Биомеханика дыхания и газообмен в процессе респираторной поддержки у пациентов с некротическим панкреатитом в зависимости от исхода лечения

Д.В. Гайгольник1, К.Ю. Беляев1, Е.А.Грицан2, А.И. Грицан1,2

1 КГБУЗ «Краевая клиническая больница», Красноярск

2 ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ, Красноярск

Для корреспонденции: Грицан Алексей Иванович, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ИПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск; e-mail: gritsan67@mail.ru

Для цитирования: Гайгольник Д.В., Беляев К.Ю., Грицан Е.А., Грицан А.И. Биомеханика дыхания и газообмен в процессе респираторной поддержки у пациентов с некротическим панкреатитом в зависимости от исхода лечения. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;1:65–77.

DOI: 10213/1818-474X-2019-1-65-77


Цель исследования. Сравнить в динамике параметры вентиляции, механических свойств легких и газообмена в процессе респираторной поддержки у пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом интенсивной терапии некротического панкреатита.

Материалы и методы. В основу работы положены результаты одноцентрового обсервационного исследования. Проанализированы результаты лечения 94 пациентов в возрасте от 25 до 65 лет с некротическим панкреатитом, осложненным острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) и сепсисом. Все пациенты были распределены в две группы: 1-я группа (68 пациентов с тяжелым сепсисом), 2-я группа (26 пациентов с тяжелым сепсисом, осложненным септическим шоком). Внутри каждой группы пациенты были разделены на две подгруппы: группа сепсиса — пациенты с благоприятным исходом (28 пациентов) и неблагоприятным исходом (40 пациентов), в группе септического шока — пациенты с благоприятным исходом (5 пациентов) и неблагоприятным исходом (21 пациент). Всем пациентам осуществляли комплексную терапию согласно международным и российским рекомендациям по лечению панкреонекроза, сепсиса и ОРДС. Оценку механических свойств легких проводили у больных на основании регистрируемых в карте искусственной вентиляции легких (ИВЛ) параметров: F, Vt, MV, PIP, PEEP, СРАР, Clt, Flow.

Динамическую оценку газообмена осуществляли путем постоянного мониторинга SpO2, PetCО2, плетизмографии и по данным газового анализа. Данные регистрировали в карте ИВЛ с последующим расчетом некоторых показателей: FiO2, PaO2, PaCO2, pH, AaDO2, PaO2/FiO2.

Результаты. У пациентов с некротическим панкреатитом с благоприятным исходом в процессе проведения ИВЛ для обеспечения достаточной оксигенации при септическом шоке используются статистически значимо более высокие (на 16,0–18,3 %) уровни PIP и PEEP, чем при сепсисе, а также имеют место более значимые расстройства газообмена в легких (по AaDO2 и PaO2/FiO2) по сравнению с сепсисом. При сепсисе и септическом шоке с неблагоприятным исходом (в сравнении с благоприятным) при проведении респираторной поддержки наблюдаются более выраженные расстройства кислородного статуса, что свидетельствует о наличии более тяжелого ОРДС. При сепсисе с благоприятным исходом, в отличие от неблагоприятного, имеется прямая зависимость между положительными изменениями кислородного статуса (PaO2/FiO2) и уровнями Vt, PIP, PEEP, тогда как при септическом шоке такая взаимосвязь отсутствует.

Заключение. Полученные результаты позволили предложить стартовую схему респираторной поддержки при ОРДС у пациентов с некротическим панкреатитом.

Ключевые слова: некротический панкреатит, сепсис, острый респираторный дистресс-синдром, респираторная поддержка, биомеханика дыхания, газообмен

Поступила: 05.11.2018


Литература

  1. Greer S.E., Burchard K.W. Acute pancreatitis and critical illness: a pancreatic tale of hypoperfusion and inflammation. Chest. 2009; 136 5): 1413–1419. DOI: 10.1378/chest.08-2616
  2. Johnson C.D., Besselink M.G., Carter R. Acute pancreatitis. BMJ. 2014; 349: g4859. DOI: 10.1136/bmj.g4859
  3. Pierrakos C. The changing pattern of acute respiratory distress syndrome over time: a comparison of two periods. C. Pierrakos, J.L. Vincent. Eur. Respir. J. 2012; 40(3): 589–595. DOI: 10.1183/09031936.00130511
  4. Chen Q., De-chao L.V., Bin C.A.O., et al. Study on risk factors of severe pancreatitis complicated with lung injury [Electronic resource]. J. Hepatopancr. Surg. 2012; 6. URL: http://en.cnki.com.cn/Article_en/CJFDTotal-GDYW201206005.htm
  5. Wolff C.B. Oxygen delivery: the principal role of the circulation. Adv. Exp. Med. Biol. 2013; 789: 37–42. DOI: 10.1007/978-1-4614-7411-1_6
  6. Shields C.J., Winter D.C., Redmond H.P. Lung injury in acute pancreatitis: mechanisms, prevention, and therapy. Curr. Opin. Crit. Care. 2002; 8(2): 158–163. DOI:10.4172/2165–7092.1000e149
  7. Elder A.S., Saccone G.T., Dixon D.L. Dixon injury in acute pancreatitis: mechanisms underlying augmented secondary injury. Pancreatology. 2012; 12(1): 49–56.
  8. Lundberg A.H., Granger D.N., Russell J., et al. Quantitative measurement of P- and E-selectin adhesion molecules in acute pancreatitis: correlation with distant organ injury. Ann. Surg. 2000; 231(2): 213–222.
  9. Власенко А.В. Дифференциальная диагностика и лечение вариантов острого респираторного дистресс-синдрома: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.01.20. М., 2012.
  10. [Vlasenko A.V. Differential diagnosis and treatment of variants of acute respiratory distress syndrome: Author. dis. … Dr. med Sciences: 14.01.20. M., 2012. (In Russ)]
  11. Мороз В.В., Голубев А.М. Классификация острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматология. 2007; 3(5–6): 7–9. [Moroz V.V., Golubev A.M. Classification of acute respiratory distress syndrome. General reanimatology. 2007; 3(5–6): 7–9. (In Russ)]
  12. Pezzilli R., Bellacosa L., Felicani C. Lung injury in acute pancreatitis. JOP. 2009; 10(5): 481–484.
  13. Кассиль В.Л., Сапичева Ю.Ю, Хапий Х.Х. Острый респираторный дистресс-синдром и гипоксемия. М: МЕДпресс-информ, 2014.
  14. [Kassil V.L., Sapicheva Yu.Y., Hapiy Kh.Kh. Acute respiratory distress syndrome and hypoxemia. M: MEDpress-inform, 2014. (In Russ)]
  15. Багненко С.Ф., Шах Б.Н., Лапшин В.Н. и др. Коррекция расстройств микроциркуляции и профилактика реперфузионных нарушений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой. Клин. физиология кровообращения. 2007; 4: 49–55.
  16.             [Bagnenko S.F., Shah B.N., Lapshin V.N. Correction of microcirculation disorders and prevention of reperfusion disorders in victims with combined shock injury. Clinical Physiology of Circulation. 2007; 4: 49–55. (In Russ)]
  17. Raghu M.G., Wig J. D., Kochhar R. et al. Lung complications in acute pancreatitis. JOP. 2007; 8(2): 177–185.
  18. Esteban A., Alia I., Gordo F. Prospective randomized trial comparing pressure-controlled ventilation and volume-controlled ventilation in ARDS. For the Spanish Lung Failure Collaborative Group. Chest. 2000; 117(6): 1690–1696. DOI.org/10.1378/chest.117.6.1690
  19. Bernard G.R., et al. Report of the American — European Consensus Conference on Acute Respiratory Distress Syndrome: Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. J. Crit. Care. 1994; 9: 72–81.
  20. Ranieri V.M., Rubenfeld G.D., Thompson B.T., et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012; 307(23): 2526–2533. DOI: 10.1001/jama.2012.5669
  21. The Third International Consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). Singer M., et al. JAMA. 2016; 315(8): 801–810. DOI:10.1001/jama.2016.0287
  22. Агаев Б.А., Джафарли З.Е. Комплексное лечение острого панкреатита/ Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 2010; 4: 63–66.
  23. [Agaev B.A., Jafarli Z.E. Comprehensive treatment of acute pancreatitis. Surgery. Journal named N.I. Pirogov. 2010; 4: 63–66. (In Russ)]
  24. Деструктивный панкреатит. Доказательные методы диагностики и лечения. Под ред. В.С. Савельева. М.: РАСХИ, 2010: 12. [Destructive pancreatitis. Evidence-based diagnostic and treatment methods. ed. Saveliev V.S. M.: RASHI, 2010: 12. (In Russ)]
  25. Вычужанин Д.В., Егоров А.В., Левкин В.В. и др. Диагностика и профилактика послеоперационного панкреатита. Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 2012; 4: 63–69.                [Vychuzhanin D.V., Egorov A.V., Levkin V.V., et al. Diagnosis and prevention of postoperative pancreatitis.Surgery. Journal named N.I. Pirogov. 2012; 4: 63–69. (In Russ)]
  26. Стяжкина С.Н., Ситников В.А., Леднева А.В. и др. Острый деструктивный панкреатит: диагностика и лечение. Междунар. журн. приклад. и фунд. исслед. 2011; 5: 110–112.
  27. [Styazhkina S.N., Sitnikov V.A., Ledneva A.V., et al. Acute destructive pancreatitis: diagnosis and treatment. International Journal of Applied and Fundamental Research. 2011; 5: 110–112. (In Russ)]
  28. Самигулина Г.Р., Спиридонова Е.А., Ройтман Е.В. и др. Острый деструктивный панкреатит: этиология, классификация, особенности течения. Вестн. интенсив. терапии. 2012; 4: 10–13.             [Samigulina G.R., Spiridonova E.A., Roitman E.V., et al. Acute destructive pancreatitis: etiology, classification, particularities of the course. Vestnik intensive therapy. 2012; 4: 10–13. (In Russ)]
  29. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A., et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit. Care Med. 2013; 41(2): 580–637. DOI: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af
  30. Грицан А.И., Колесниченко А.П., Власенко А.В. и др. Диагностика и интенсивная терапия острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома. Сборник материалов III Международного конгресса по респираторной поддержке. Красноярск. 2009.   [Gritsan A.I., Kolesnichenko A.P., Vlasenko A.V. et al. Diagnosis and intensive care for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Collection of materials of the III International Congress on respiratory support, Krasnoyarsk. 2009. (In Russ)]
  31. Грицан А.И., Ярошецкий А.И., Власенко А.В. и др. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. Клинические рекомендации ФАР. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(1): 62–70. DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-62-70
  32. [Gritsan A.I., Yaroshetzkiy A.I., Vlasenko A.V. et al. Diagnostics and intensive therapy of acute respiratory distress syndrome. FARʼs clinical guidelines. 2016; 61(1): 62–70. DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-62-70. (In Russ)]
  33. Chiumello D., Marino A., Brioni M., et al. Visual anatomical lung CT scan assessment of lung recruitability. Intensive Care Med. 2013; 39(1): 66–73. DOI: 10.1007/s00134-012-2707-9
  34. Suzumura E.A., Amato M.B.P., Cavalcanti A.B. Understanding recruitment maneuvers. Intensive Care Med. 2016; 42(5): 908–911. DOI: 10.1007/s00134-015-4025-5
  35. Murray J.F., Matthay M.A., Luce J.M., et al. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am. Rev. Respir. Dis. 1988; 138: 720–723; erratum 1989; 139: 1065.