Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»

И.Б. Заболотских 1, М.Ю. Киров 2, К.М. Лебединский 3,10, Д.Н. Проценко 4,8, С.Н. Авдеев 5, А.А. Андреенко 6, Л.В. Арсентьев 6, В.С. Афончиков 7, И.И. Афуков 8, А.А. Белкин 9, Е.А. Боева 10, А.Ю. Буланов 11, Я.И. Васильев 3, А.В. Власенко 12, В.И. Горбачев 13, Е.В. Григорьев 14, С.В. Григорьев 1, А.И. Грицан 15, А.А. Еременко16, Е.Н. Ершов 6, М.Н. Замятин 17, А.Н. Кузовлев 10, А.В. Куликов 9, Р.Е. Лахин 6, И.Н. Лейдерман 18, А.И. Ленькин 3, В.А. Мазурок 18, Т.С. Мусаева 1, Э.М. Николаенко 19, Ю.П. Орлов 20, С.С. Петриков 21, Е.В. Ройтман 8, А.М. Роненсон 22, А.А. Смёткин 2, А.А. Соколов 6, С.М. Степаненко 8, В.В. Субботин 23, Н.Д. Ушакова 24, В.Э. Хороненко 25, С.В. Царенко 11, Е.М. Шифман 26, Д.Л. Шукевич 27, А.В. Щеголев 6, А.И. Ярошецкий 8, М.Б. Ярустовский 28

1 ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия

2 ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск, Россия

3 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

4 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 40», ДЗМ, Москва, Россия

5 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

6 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия

7 ГБУ «СП НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия

8 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

9 ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург, Россия

10 НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» (ФНКЦ РР), Москва, Россия

11 ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница № 52 ДЗМ», Москва, Россия

12 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

13 ИГМАПО — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Иркутск, Россия

14 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия

15 ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия

16 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского»

17 ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

18 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

19 НЧУЗ «Научный клинический центр открытого акционерного общества «Российские железные дороги», Москва, Россия

20 ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия

21 НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ, Москва, Россия

22 ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», Тверь, Россия

23 ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

24 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии» Минздрава России, Москва, Россия

25 Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва, Россия

26 ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

27 ФГБНУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

28 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева», Москва, Россия

Для корреспонденции: Заболотских Игорь Борисович — д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ МЗ РФ, Краснодар; e-mail: pobeda_zib@ mail.ru

Для цитирования: Заболотских И.Б., Киров М.Ю., Лебединский К.М., Проценко Д.Н., Авдеев С.Н., Андреенко А.А., Арсентьев Л.В., Афончиков В.С., Афуков И.И., Белкин А.А., Боева Е.А., Буланов А.Ю., Васильев Я.И., Власенко А.В., Горбачев В.И., Григорьев Е.В., Григорьев С.В., Грицан А.И., Еременко А.А., Ершов Е.Н., Замятин М.Н., Кузовлев А.Н., Куликов А.В., Лахин Р.Е., Лейдерман И.Н., Ленькин А.И., Мазурок В.А., Мусаева Т.С., Николаенко Э.М., Орлов Ю.П., Петриков С.С., Ройтман Е.В., Роненсон А.М., Смёткин А.А., Соколов А.А., Степаненко С.М., Субботин В.В., Ушакова Н.Д., Хороненко В.Э., Царенко С.В., Шифман Е.М., Шукевич Д.Л., Щеголев А.В., Ярошецкий А.И., Ярустовский М.Б. Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;S1:9–120.

https://doi.org/10.21320/1818-474X-2020-S1-9-120


Реферат

В статье приводятся основные положения методических рекомендаций по анестезиолого-реанимационному обеспечению больных новой коронавирусной инфекцией (НКИ) COVID-19, разработанных Федерацией анестезиологов и реаниматологов России. В процессе разработки рекомендаций были проанализированы публикации официальных сайтов Российской Федерации, электронных баз данных РИНЦ, PubMed, MEDLINE, EMBASE и Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) разработчиками независимо друг от друга. Дата последнего поискового запроса — 29 июня 2020 г. Для разработки Положений рекомендаций были использованы документы, как непосредственно описывающие особенности ведения пациентов с НКИ COVID-19 (руководства и гайдлайны — 16; рандомизированные клинические исследования и Кокрейновские обзоры — 8; наблюдательные и сравнительные исследования — 77; прочие документы, заметки и комментарии — 54), так и описывающие анестезиолого-реанимационное обеспечение в общей популяции пациентов. Положения рекомендаций освещают особенности проведения анестезии, интенсивной терапии, реанимационных мероприятий, проведения манипуляций, предупреждения распространения НКИ COVID-19 при осуществлении данных видов деятельности. Рассмотрены методы защиты персонала от заражения НКИ COVID-19 при проведении манипуляций, анестезии и интенсивной терапии. Описаны особенности респираторной поддержки, экстракорпоральной детоксикации, экстракорпоральной мембранной оксигенации, тромбопрофилактики. Рассмотрены особенности ведения беременных, детей разных возрастных групп, пациентов с сопутствующими заболеваниями, вопросы транспортировки пациентов.

Ключевые слова: новая коронавирусная инфекция, COVID-19, мониторинг, особенности интубации трахеи, особенности респираторной поддержки, особенности анестезии, особенности интенсивной терапии, особенности экстракорпоральной детоксикации, особенности экстракорпоральной мембранной оксигенации, особенности ведения пациентов с сопутствующими заболеваниями, особенности тромбопрофилактики, средства индивидуальной защиты, транспортировка пациентов

Поступила: 25.06.2020

Принята к печати: 10.08.2020

Читать статью в PDF

Статистика Plum русский


Методология разработки рекомендаций

Рекомендации разработаны в соответствии с приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрировано в Минюсте России 08.05.2019 № 54 588).

Шкалы оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации (диагностических, профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) и шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) представлены в таблицах 1–4.

 

Таблица 1. Шкала оценки УДД для диагностических вмешательств

УДД

Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5

1

Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом

2

Отдельные исследования с контролем референсным методом

3

Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода

4

Несравнительные исследования, описание клинического случая

5

Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

 

Таблица 2. Шкала определения УУР для диагностических вмешательств УУР

УУР

Расшифровка

А

Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

В

Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

С

Низкая (слабая) рекомендация — отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

 

Таблица 3. Шкала определения УДД для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств

УДД

Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5

1

Систематический обзор РКИ с применением метаанализа

2

Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна (помимо РКИ) с применением метаанализа

3

Нерандомизированные сравнительные исследования, в т. ч. когортные исследования

4

Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай–контроль»

5

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

 

Таблица 4. Шкала определения УУР для лечебных, реабилитационных, профилактических, вмешательств

УУР

Расшифровка

А

Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

В

Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

С

Низкая (слабая) рекомендация — отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

 

Скрининг и сортировка пациентов

Стандартное определение случая заболевания НКИ COVID-19

Вероятный случай НКИ COVID-19

  • наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), сепсиса в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза:
  • возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов;
  • наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2, которые в последующем заболели;
  • наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз НКИ COVID-19;
  • наличие характерных изменений в легких по данным компьютерной томографии (КТ).

Подтвержденный случай НКИ COVID-19

Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) вне зависимости от клинических проявлений.

Комплекс клинического обследования пациента при подозрении на НКИ COVID-19

1.Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза.

При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие зарубежных поездок за 14 дней до первых симптомов, а также наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.

2Физикальное обследование с установлением степени тяжести состояния пациента, обязательно включающее:

  • осмотр видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей;
  • исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки;
  • термометрию;
  • оценку уровня сознания;
  • измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), частоты дыхательных движений (ЧДД).

3Лабораторная диагностика общая:

  • общий (клинический) анализ крови с определением количества эритроцитов, величины гематокрита, количества тромбоцитов, количества лейкоцитов, лейкоцитарной формулы;
  • биохимический анализ крови (концентрация мочевины, концентрация креатинина, концентрация электролитов, активность печеночных ферментов, концентрация билирубина, концентрация глюкозы, концентрация альбумина, концентрация тропонина, концентрация ферритина, концентрация прокальцитонина). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования;
  • исследование концентрации С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Концентрация СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;повышение прокальцитонина при коронавирусной инфекции свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции и коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при бактериальных осложнениях [1];
  • исследование свертывания крови (коагулограмма) с определением активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), активности протромбина по Квику с представлением результатов в виде протромбинового отношения (ПО) или МНО, концентрации фибриногена и концентрации D-димера;
  • пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать ее эффективность;
  • пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (SpО2< 90 % по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.

4Лабораторная диагностика специфическая:

  • выявлениеРНК SARS-CoV-2 методом ПЦР;
  • выявление иммуноглобулинов класса M и класса G к SARS-CoV-2 [2].

5Инструментальная диагностика:

  • КТ легких рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию; классификация специфических изменений картины КТ может учитываться при маршрутизации пациентов с НКИ COVID-19;
  • при отсутствии возможности выполнения КТ — обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях. Компьютерная томография легких является более чувствительным методом для диагностики вирусной пневмонии. При рентгенографии грудной клетки основными проявлениями пневмонии являются двусторонние инфильтраты в виде «матового стекла» или консолидации, имеющие преимущественное распространение в нижних и средних зонах легких. Также может присутствовать и небольшой плевральный выпот;
  • УЗИ легких у пациентов с предполагаемой/известной COVID-19 пневмонией является дополнительным методом визуализации, который не заменяет и не исключает проведение РГ и КТ. Данное исследование отличается высокой чувствительностью в выявлении интерстициальных изменений и консолидаций в легочной ткани, но только при их субплевральном расположении [3];
  • электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем пациентам. Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония, помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний, увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов.
Формы клинического течения заболевания

У пациентов с НКИ COVID-19 возможны следующие формы течения инфекции (Приложения 1 и 2):

  1. Бессимптомная инфекция (носительство) (1–30 %): положительный результат лабораторного обследования без симптоматики.
  2. Легкая форма течения: слабо выраженные симптомы (температура тела ниже 38,5 °C, кашель, слабость, боли в горле) и отсутствие пневмонии по данным рентгенографии органов грудной клетки и КТ.
  3. Среднетяжелое течение: лихорадка выше 38,5 °C, ЧДД > 22/мин, одышка при физических нагрузках, SpO2 < 95 %, СРБ сыворотки крови > 10 мг/л.
  4. Тяжелое течение (10–15 %): острая дыхательная недостаточность (ЧДД > 30/мин, SpO2≤93 %, PaO2/FiO2 ≤ 300 мм рт. ст., прогрессирование изменений в легких по данным рентгенографии органов грудной клетки, КТ, УЗИ (увеличение в объеме изменений в легких более чем на 50 % через 24–48 ч) очаги диффузных инфильтративных изменений > 50 % легочной ткани, появившиеся через 24–48 ч от начала болезни); снижение уровня сознания, ажитация; нестабильная гемодинамика (систолическое АД < 90 мм рт. ст. или диастолическое АД < 60 мм рт. ст., диурез < 20 мл/ч); лактат артериальной крови > 2 ммоль/л; qSOFA > 2 баллов.
  5. Крайне тяжелое течение (3–5 %): острая дыхательная недостаточность, требующая проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ); септический шок, полиорганная недостаточность [4–11].

Частыми клиническими признаками заболевания (> 10 %) являются:

  • лихорадка (40 % исходно, 80 % при наблюдении, до 100 % при тяжелом течении);
  • лихорадка > 39°С (15 %);
  • кашель (70–80 %);
  • астения (40 %);
  • мокрота (30 %);
  • одышка (30 %);
  • боли в горле (15 %);
  • миалгия (15 %);
  • головная боль (15 %).

Нечастыми признаками (> 10 %) являются:

  • диарея (5–10 %);
  • тошнота и рвота (5 %);
  • кровохарканье (5 %);
  • ринорея (5 %);
  • пневмоторакс (1 %);
  • потливость (10 %);
  • сыпь (> 1 %);
  • конъюнктивит (> 1 %);
  • аденопатии (< 1 %)[8, 9, 11, 12].

Для пациентов с тяжелым течением характерны:

  • стойкая лихорадка, сохраняющаяся > 7 суток;
  • кашель (75–80 %);
  • одышка (60 %).

Пациенты с тяжелым течением нуждаются в оксигенотерапии (включая высокопоточную оксигенотерапию) и ИВЛ.

Динамика инфильтративных изменений в легких

Даже при легком течении COVID-19 при проведении КТ легких у большинства пациентов отмечены инфильтративные изменения — так, положительная ПЦР из носоглоточных смывов составила 59 %, а наличие инфильтративных изменений на КТ легких — у 88 % пациентов с вероятной НКИ COVID-19 [13].

Чувствительность КТ легких у пациентов с предполагаемой НКИ COVID-19 на основе положительной ПЦР из носоглоточных смывов составила 97 %. У 75 % пациентов с отрицательным результатом ПЦР обнаружены характерные для НКИ COVID-19 изменения в легких [13].

В КТ-исследовании у пациентов с НКИ COVID-19, проведенном в первые 2 дня заболевания, у 56 % пациентов отмечена нормальная картина, «матовое стекло» — у 27 %, консолидация — у 17 %. При проведении КТ на 3-и — 5-е сутки «матовое стекло» отмечено у 88 % пациентов, консолидация — у 55 % пациентов и только 9 % пациентов не имели изменений. При оценке на 6–12-е сутки «матовое стекло» отмечено у 88 % пациентов, консолидация — у 60 % пациентов и отсутствие изменений — у 4 % пациентов.

Двустороннюю инфильтрацию легочной ткани наблюдали у 28 % пациентов в первые 2 дня, у 76 % пациентов — на 3-и — 5-е сутки и у 88 % пациентов — на 6–12-е сутки [14].

Особенности ОРДС при НКИ COVID-19

ОРДС при НКИ COVID-19 диагностирован в среднем на 8-е сутки от начала заболевания, частота развития ОРДС — 61 %, индекс PaO2/FiO2 при поступлении в ОРИТ — 136 (103–234) мм рт. ст. [15].

У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 описаны 2 различных варианта поражений легких [16]:

  1. Малорекрутабельные легкие (собственно вирусная пневмония, более ранняя стадия): нормальная податливость легочной ткани, участки только «матового стекла» на КТ легких, локализованные субплеврально и вдоль междолевых щелей, низкая рекрутабельность легких.
  2. Рекрутабельные легкие (собственно ОРДС): низкая податливость респираторной системы, коллапс и ателектазирование альвеол, увеличение массы легочной ткани («влажные легкие»), высокая рекрутабельность легких.
Дисфункция других органов

При метаанализе 4 исследований в Китае (n = 341) установлено, что у пациентов с тяжелым течением НКИ COVID-19 отмечено повышение уровня тропонинов по сравнению с пациентами со среднетяжелым и легким течением заболевания [17].

Повышение тропонина у этих пациентов с высокой вероятностью связано с развитием миокардита и/или ишемии миокарда [18–20].

Частота развития повреждения миокарда при НКИ COVID-19 достигала 28 % [21].

У пациентов с НКИ COVID-19 и повышением тропонина летальность была значительно выше (59,6 vs 8,9 % соответственно; p < 0,001).

Также у пациентов после перенесенной НКИ COVID-19 описана серия тяжелых миокардитов [19, 20].

В когортном исследовании (n = 710) установлена высокая частота поражения почек при поступлении пациентов с COVID-19 на 7–13-е сутки от начала болезни в виде [21]:

  • протеинурии (44 %);
  • гематурии (26,9 %);
  • повышения сывороточного креатинина (15,5 %).

По данным ряда клинических исследований, у больных с инфекцией COVID-19 могут наблюдаться многообразные поражения кожи, которые могут быть ранними признаками коронавирусной инфекции (ангииты кожи, папулосквамозные сыпи, кореподобные сыпи, инфекционные эритемы, папуловезикулезные высыпания) [22].

У пациентов с тяжелым течением частота развития шока составляет 30 % [15]. У пациентов с неблагоприятным прогнозом отмечено нарастание в динамике тропонина, креатинина, лейкоцитов, прогрессирующая лимфопения, D-димера [15, 24].

Санитарно-эпидемиологический режим в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ)

Особенности защиты персонала ОАРИТ от заражения

Рекомендация 1. При поступлении пациента с клиническими проявлениями острого респираторного вирусного заболевания с характерными для НКИ COVID-19 симптомами и данными эпидемиологического анамнеза рекомендовано проводить комплекс первичных противоэпидемических мероприятий (УДД — 5, УУР — С) [25].

Комментарий. Комплекс первичных противоэпидемических мероприятий при поступлении пациента с клиническими проявлениями острого респираторного вирусного заболевания с характерными для НКИ COVID-19 симптомами и данными эпидемиологического анамнеза:

  • Медицинский работник, не выходя из помещения, в котором выявлен пациент, с использованием имеющихся средств связи извещает руководителя медицинской организации о выявленном пациенте и его состоянии для решения вопроса об изоляции по месту выявления (бокс приемного отделения) до госпитализации в специализированный инфекционный стационар.
  • Медицинский работник должен использовать средства индивидуальной защиты (шапочка, средства для защиты глаз, противочумный (хирургический) халат, респиратор типа NIOSH-certified № 95 или FFP3), предварительно обработав руки и открытые части тела дезинфицирующими средствами.
  • Медицинские работники, выявившие пациента с клиническими проявлениями острого респираторного вирусного заболевания с характерными для НКИ COVID-19 симптомами, должны осуществлять наблюдение пациента до приезда и передачи его специализированной выездной бригаде скорой медицинской помощи.
  • После медицинской эвакуации пациента медицинский работник, выявивший пациента, снимает средства индивидуальной защиты, помещает их в бачок с дезинфицирующим раствором, обрабатывает дезинфицирующим раствором обувь и руки, полностью переодевается в запасной комплект одежды. Открытые части тела обрабатываются кожным антисептиком, в нос и в глаза закапывают 2 % раствор борной кислоты.

Рекомендация 2. При проведении аэрозоль-генерирующих процедур[1] персоналу отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии рекомендуется использовать средства индивидуальной защиты 3-го уровня (Приложение 3):

  • респираторы типа NIOSH-certified N95 или FFP3 классов защиты (в Европе стандарту N95 соответствует стандарт EN 149:2001+А1:2009 “Respiratory protective devices — Filtering half masks to protect against particles”) или электроприводной воздухоочистительный респиратор с капюшоном (powered air-purifying respirator, PAPR);
  • двойные перчатки — один комплект синих нитриловых перчаток (внутренняя перчатка) соответствующего размера и один комплект хирургических перчаток с длинными манжетами (внешняя перчатка) соответствующего размера;
  • медицинская шапочка одноразовая;
  • водонепроницаемый халат с длинным рукавом + фартук, или защитный комбинезон с капюшоном, или противочумный костюм;
  • средства защиты глаз и кожи лица (полнолицевая защитная маска, защитный экран + защитные очки закрытого типа);
  • обувь, непроницаемая для жидкостей, с возможностью дезинфекции, бахилы.

[1] Процедуры, связанные с образованием аэрозоля. Включают преоксигенацию, высокопоточную оксигенацию, масочную вентиляцию перед интубацией через негерметично прижатую маску, открытую аспирацию, назначение небулайзерной терапии, отключение пациента от аппарата ИВЛ, неинвазивную вентиляцию с положительным давлением, сердечно-легочную реанимацию. Процедуры, опасные в плане потенциального образования аэрозоля, — ларингоскопия, интубация, бронхоскопия/гастроскопия, трахеостомия, крикотиреототомия.

Ассистенты при выполнении данных процедур должны надевать респираторы N95, FFP3 или аналогичные, шапочки, водонепроницаемый халат с длинным рукавом, средства защиты глаз и двойные перчатки (УДД — 5, УУР — С) [26–33].

Комментарий. Респираторы сконструированы так, чтобы задерживать 95–99 % частиц аэрозоля. В США это маски класса N95, в Евросоюзе — FFP3. Маска должна плотно прилегать к лицу персонала.

Хирургические (так называемые медицинские маски) сконструированы для того, чтобы задерживать крупные частицы, капли и спреи, и менее эффективны в блокировании мелких частиц аэрозоля (< 5 мкм).

Показано, что строгое следование правилам применения средств индивидуальной защиты является эффективным методом снижения риска инфицирования персонала при выполнении процедур, опасных в плане возникновения вирус-содержащего аэрозоля.

Anesthesia Patient Safety foundation поддерживает применение фильтрующих средств индивидуальной защиты органов дыхания с устройством принудительной подачи воздуха (powered air-purifying respirator, PAPR), основываясь на данных об инфицировании во время эпидемии SARS медицинских работников, применявших респираторы N95. В настоящее время убедительных данных о неэффективности правильно применяемых респираторов N95 нет, и требуются дополнительные исследования. Центр по контролю за заболеваниями и ВОЗ считают респираторы N95 эффективными средствами и рекомендуют их применение. Однако крайне важно применять верный размер респираторов и правильно их размещать на лице, проводить проверку герметичности.

Также показано, что применение двойных перчаток создает эффективную защиту кожных покровов во время интубации. Для решения проблемы запотевания очков и защитных масок (экранов), возникающей по имеющемуся опыту у более 80 % врачей, следует применять специальные растворы, йодофор или твердое мыло.

Рекомендация 3. Для персонала отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, выполняющего обычный уход за пациентами с НКИ COVID-19, которые находятся на самостоятельном дыхании, получают оксигенотерапию в любом варианте или неинвазивную вентиляцию, рекомендуется ношение средств индивидуальной защиты 3-го уровня (УДД — 5, УУР — С) [26, 28, 30, 32].

Комментарий. Имеющийся в настоящее время международный опыт и рекомендации предлагают рассматривать палаты отделений реанимации и интенсивной терапии, в которых находятся пациенты с COVID-19 на самостоятельном дыхании, как зоны высокого риска, поскольку данные пациенты кашляют, получают респираторную терапию, т. е. осуществляются аэрозоль-генерирующие процедуры.

Рекомендация 4. Для персонала отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, выполняющего неаэрозольные процедуры пациентам с НКИ COVID-19, которым проводится ИВЛ с замкнутым контуром, рекомендуется использовать хирургические /медицинские маски или респираторные маски, в дополнение к другим средствам индивидуальной защиты (перчатки, халат и защитная маска или защитные очки) (УДД — 5, УУР — С) [26, 28, 30–32, 34, 35–37].

Комментарий. Данные рекомендации основаны на последних международных рекомендациях, относящих уход за пациентами, находящимися на инвазивной респираторной поддержке, к процедурам без высокого риска образования аэрозоля. В данной ситуации допустимо применение средств защиты от контактного и капельного пути контаминации персонала. Существует сообщение из Гонконга о применении персоналом респираторов лишь во время аэрозоль-генерирующих процедур и ношении в остальное время медицинских масок, при этом не было ни одного случая заражения. В то же время, если происходит дисконнекция контура, осуществляется санация трахеобронхиального дерева без применения закрытых аспирационных систем, санационная бронхоскопия, риск возникновения аэрозоля возрастает, и на данные процедуры следует обеспечивать повышение уровня защиты персонала до 3-го уровня.

Рекомендация 5. Рекомендуется незамедлительно прекратить использование респиратора и заменить на новый в случае контаминации его секретом, кровью и другими биологическими жидкостями пациента, после контакта с пациентом с иной инфекцией, при наличии видимых повреждений или появлении затруднения при дыхании через респиратор (УДД — 5, УУР — С) [25, 38].

Рекомендация 6. Рекомендуется обрабатывать руки до и после прикосновения к респиратору (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 7. В случае дефицита респираторов с требуемым уровнем защиты в ОРИТ следует предпринять ряд мер, направленных на снижение риска контаминации персонала ОРИТ (УДД — 5, УУР — С) [25, 38, 39].

Комментарий.

Меры индивидуальной защиты органов дыхания персонала:

  • Использование респираторов сверх установленного производителем срока годности для оказания медицинской помощи — со временем такие компоненты, как тесемки и участок респиратора, прилегающий к переносице, могут изнашиваться, что влияет на их эксплуатационные характеристики. При применении просроченных респираторов следует проверить качество их прилегания к лицу и герметичность.
  • Использование респираторов, утвержденных в соответствии со стандартами, применяемыми в других странах, аналогичных утвержденным NIOSH респираторам N95.
  • Использование просроченных респираторов в качестве дополнительных респираторов.
  • Применение респираторов или масок с учетом типа активности персонала ОРИТ и степени контакта с пациентом.

Административные меры:

  • Исключить персонал с более высоким риском тяжелого течения НКИ COVID-19 из контактов с пациентами с НКИ COVID-19 или подозрением на НКИ COVID-19.
  • Назначение выздоравливающих или переболевших из числа персонала ОРИТ для оказания помощи пациентам с установленным диагнозом НКИ COVID-19 или при подозрении на него. Предполагается, что у них может развиваться иммунитет к НКИ COVID-19, однако это предположение еще не было подтверждено.

Инженерные меры:

  • Обеспечение изоляции пациентов.
  • Применение портативных устройств с высокоэффективной фильтрацией частиц (HEPA) может увеличить эффективную замену воздуха в палате, снижая риск заражения людей без защиты органов дыхания в помещениях.

Вентилируемые изголовья.

NIOSH разработал вентилируемое изголовье, которое втягивает выдыхаемый воздух от пациента в постели в HEPA-фильтр, снижая риск воздействия сгенерированного пациентом аэрозоля на персонал.

Средства индивидуальной защиты и защиты органов дыхания.

Использование персоналом масок, не одобренных NIOSH, или самодельных масок. В условиях невозможности использования респираторов N95 в связи с их отсутствием и недоступности хирургических масок в качестве крайней меры для персонала может потребоваться применение самодельных масок. Данных об эффективности их применения у пациентов с НКИ COVID-19 нет. При рассмотрении этого варианта следует соблюдать осторожность.

Рекомендация 8. При заборе биоматериала из дыхательных путей пациентов с подозрением на НКИ COVID-19 или с подтвержденным диагнозом персоналу рекомендуется пользоваться средствами полнолицевой защиты в соответствии со 2-м уровнем защиты (Приложение 3) (УДД — 5, УУР — С) [40].

Рекомендация 9. Надевание средств индивидуальной защиты рекомендуется по алгоритму, изложенному в Приложении 4 (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 10. Снятие средств индивидуальной защиты рекомендуется по алгоритму, изложенному в Приложении 5 (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 11. Рекомендуется выполнять процедуры, связанные с образованием аэрозоля, у пациентов отделения интенсивной терапии с НКИ COVID-19 в помещениях (изоляторах) с отрицательным давлением и буферной комнатой. Там, где это невозможно, рекомендуются помещения с нормальным давлением и закрытыми дверями. Следует избегать помещений с положительным давлением (обычно операционных) из-за повышенной дисперсии аэрозоля, содержащего вирус (УДД — 5, УУР — С) [31, 41–43].

Комментарий. Проведение процедур, связанных с образованием аэрозоля (интубация трахеи, бронхоскопия, неинвазивная вентиляция и т. п.), в помещениях с отрицательным давлением препятствует распространению частиц аэрозоля в соседние помещения и их контаминации.

Отрицательное давление создается и поддерживается системой вентиляции, которая обеспечивает отведение воздуха напрямую наружу или пропускание воздуха через высокоэффективные фильтры от частиц (HEPA-фильтр) непосредственно перед рециркуляцией. Кроме того, необходимо обеспечить присутствие минимально необходимого состава персонала.

Помещения с отрицательным давлением показали себя как эффективная мера для предотвращения перекрестной контаминации при эпидемии SARS. Рекомендации ВОЗ по COVID-19 рекомендуют применение помещений с отрицательным давлением со сменой воздуха не менее 12 раз за час или как минимум 160 л/с на пациента в помещениях с естественной вентиляцией. При отсутствии помещений с отрицательным давлением проведение бронхоскопии и других генерирующих аэрозоль процедур следует свести к минимуму.

В случае недоступности помещений с отрицательным давлением везде, где применимо, следует использовать мобильные HEPA-фильтры.

Рекомендация 12. Всем пациентам ОРИТ с сохраненным самостоятельным дыханием, получающим оксигенацию через назальные канюли без высокого потока (до 6 л/мин) или не получающим оксигенотерапию, рекомендуется надевать медицинские маски со сменой каждые 2 ч (УДД — 5, УУР — С) [25].

Рекомендация 13. Рекомендуется инструктировать всех пациентов прикрывать нос и рот при кашле или чихании тканью (салфеткой) или согнутой в локте рукой и далее обрабатывать кожу дезинфектантами, а использованные салфетки сбрасывать в специально отведенную емкость для отходов класса В (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 14. Всем категориям персонала ОРИТ запрещено касаться своих волос, лица и глаз весь период пребывания в помещениях с пациентами (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 15. При временных трудностях с достаточным снабжением средствами индивидуальной защиты рекомендуется применять организационные меры, позволяющие не только снизить риск внутрибольничного распространения инфекции, но и существенно сократить потребность в респираторах (УДД — 5, УУР — С) [25, 27, 44, 45].

Комментарий:

  • обучение персонала принципам правильного использования респираторов, в том числе исключение ношения их на шее или лбу во время перерывов в работе, правильное бережное хранение, повышает не только эффективность их использования, но и продлевает их срок службы;
  • проведение оценки риска на основании анализа потоков пациентов, посетителей, лабораторных образцов и персонала;
  • максимальное разобщение потоков для выделения зон низкого риска (где использование средств индивидуальной защиты органов дыхания [СИЗОД] не требуется) и высокого риска (где использование СИЗОД необходимо). Зоны высокого риска должны быть обозначены специальными предупреждающими знаками, запрещающими доступ туда посторонним лицам без средств защиты;
  • выделение зон отдыха персонала и помещений для офисной работы в максимально изолированных помещениях, куда исключен переток инфицированного воздуха из зон высокого риска. Использование СИЗОД в этих помещениях не требуется;
  • выделение на основе оценки риска более узких групп персонала, который работает в условиях наиболее высокого риска, где требуется применение СИЗОД. Прочий персонал при этом для работы в условиях низкого или среднего уровня риска может эффективно использовать перечисленные организационные меры по его снижению и меры контроля среды обитания (проветривание, ультрафиолетовые излучатели);
  • обязательное круглосуточное применение медицинских масок пациентами, представляющими риск распространения инфекции, вдвое снижает риск для окружающих;
  • применение максимально возможных режимов естественной вентиляции (постоянного максимально возможного проветривания) позволяет достичь резкого снижения концентрации инфекционного аэрозоля в воздухе помещений и,соответственно, резко снизить риск распространения инфекций через воздух;
  • в зонах высокого риска распространения инфекции, вызванной НКИ COVID-19, использование кондиционеров комнатного типа (сплит-систем) должно быть исключено, поскольку они фактически повышают риск инфицирования, так как способствуют поддержанию высоких концентраций инфекционного аэрозоля при блокированной естественной вентиляции;
  • применение различного рода воздухоочистителей — рециркуляторов, в том числе с источником ультрафиолетового бактерицидного излучения внутри, не является эффективной мерой снижения риска распространения воздушных инфекций, включая НКИ COVID-19, из-за недостаточной производительности (кратности воздухообмена в помещении), поэтому предпочтение нужно отдавать эффективной механической вентиляции или максимальному постоянному проветриванию.
Правила использования респиратора
  1. Правильное надевание — наиболее важное условие эффективности его применения для защиты от инфицирования. Правильное надевание абсолютно необходимо для обеспечения максимально герметичного прилегания краев полумаски респиратора к лицу для исключения возможности утечки неотфильтрованного инфицированного воздуха в зону дыхания, минуя высокоэффективный фильтр, каковым и является полумаска респиратора. Крайне важно ознакомиться и тщательно каждый раз выполнять требования инструкции по правильному надеванию респиратора в текстовом или графическом виде в соответствии с вышеперечисленными стандартами, которая всегда находится на упаковке респиратора или во вкладыше.
  2. После каждого надевания респиратора перед входом в зону высокого риска инфицирования необходимо проводить его проверку на утечку: сделать 2–3 форсированных вдоха-выдоха, при этом убедиться, что отсутствует подсос и выход воздуха по краям респиратора, а на вдохе респиратор плотно прижимается к лицу без утечки воздуха по краям.
  3. Если при этом выявлена утечка воздуха под полумаску, нужно проверить правильность надевания респиратора, повторно надеть его.
  4. Длительность использования респиратора в течение рабочего дня ограничена эпидемиологическими и гигиеническими соображениями (необходимость приема пищи, появление избыточной влажности под полумаской в жаркую погоду и т. п.), поскольку эффективность фильтрации со временем только повышается при условии, что респиратор не поврежден и обеспечивает хорошее прилегание к лицу.
  5. Безопасное снятие респиратора необходимо для исключения риска инфицирования с наружной поверхности респиратора в результате ее контакта с кожей в случае, если она контаминирована инфицированными биологическими жидкостями. Респиратор снимают в перчатках за резинки, не касаясь наружной и внутренней поверхностей полумаски респиратора.

 

Рекомендация 16. Не рекомендуется обработка латексных и нитриловых перчаток антисептиком ввиду высокого риска нарушения их структуры (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 17. Дезинфекцию рук водно-спиртовым раствором рекомендуется проводить до и после контакта с пациентом (УДД — 5, УУР — В).

Рекомендация 18. Состав персонала, задействованного в операции, рекомендуется сократить до минимума, в идеале он не должен ни выходить из операционной, ни сменяться во время всей процедуры (УДД — 5, УУР — В) [46–48].

Рекомендация 19. Медперсонал операционного блока должен быть одет в средства индивидуальной защиты 3-го уровня, как при проведении аэрозоль-генерирующих процедур (УДД — 5, УУР — В) [32, 41–43, 45–47].

Рекомендация 20. В конце процедуры перчатки должны быть немедленно сняты, а руки необходимо продезинфицировать водно-спиртовым раствором, прежде чем снимать средства индивидуальной защиты. После снятия средств индивидуальной защиты медперсонал должен избегать любых контактов рук с волосами и лицом до повторной дезинфекции рук водно-спиртовым раствором (УДД — 5, УУР — В).

Уход за пациентами с НКИ COVID-19 в ОРИТ

Рекомендация 21. Рекомендуется обязательное круглосуточное применение медицинских масок пациентами, представляющими риск распространения инфекции (УДД — 5, УУР — С) [25].

Рекомендация 22. Пациентов с подозрением на НКИ COVID-19 и с подтвержденным диагнозом рекомендуется размещать в разных палатах (УДД — 5, УУР — С) [25].

Рекомендация 23. Пациенты с подозрением на коронавирус в идеальном варианте должны размещаться в отдельные одноместные помещения. Каждое такое помещение должно быть оборудовано собственным санузлом, и такой пациент не должен покидать эту изоляционную палату (УДД — 5, УУР — С) [25].

Рекомендация 24. Пациентов с подтвержденным диагнозом НКИ COVID-19 можно размещать в одной комнате с установкой коек на расстоянии не менее 1,2 м (УДД — 5, УУР — С) [25].

Рекомендация 25. Слюну, назальный секрет и мокроту пациента рекомендуется убирать бумажной салфеткой и помещать в герметичный контейнер с хлорсодержащим дезинфицирующим средством (2500 мг/л). Альтернативой является удаление выделений с помощью аспиратора и помещение их в сборник мокроты с хлорсодержащим дезинфицирующим средством (2500 мг/л) (УДД — 5, УУР — С) [49].

Рекомендация 26. В случае дефицита специализированных аппаратов для ИВЛ можно применять для этих же целей наркозно-дыхательные аппараты, с учетом их возможностей для обеспечения адекватных режимов вентиляции (УДД — 5, УУР — С) [50].

Рекомендация 27. Для уменьшения образования конденсата рекомендуется применение одноразовых дыхательных контуров с нагреваемым активным увлажнителем и размещением внутри шланга вдоха тепловыделяющего элемента (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 28. Чтобы быстро слить конденсат в закрытый контейнер с хлорсодержащим дезинфицирующим средством (2500 мг/л), необходима совместная работа двух медсестер (УДД — 5, УУР — С) [49].

Рекомендация 29. Контейнер рекомендуется затем очищать в машине для очистки, которая может нагревать его до 90 °C для автоматической очистки и дезинфекции (УДД — 5, УУР — С) [49].

Рекомендация 30. В случае непреднамеренного контакта с возбудителем НКИ COVID-19 рекомендуется следовать установленному алгоритму (Приложение 6) (УДД — 5, УУР — С) [25].

Комментарий. Виды контакта персонала с возбудителем НКИ:

1) контакт с кожей: явное и прямое попадание на кожу большого количества биологических жидкостей, крови, выделений или экскрементов пациента;

2) контакт со слизистой: явное и прямое попадание на слизистую, например, в глаза или дыхательные пути, биологических жидкостей, крови, выделений или экскрементов пациента;

3) ранение острым предметом: ранение острым предметом со следами биологических жидкостей, крови, выделений или экскрементов пациента;

4) прямое воздействие на дыхательные пути: падение маски, в результате чего маска не покрывает рот или нос в присутствии пациента с подтвержденным диагнозом (дистанция от него менее 1 м).

Обследование пациентов с НКИ COVID-19

Рекомендация 31. У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется проводить физикальное обследование с установлением степени тяжести состояния пациента, включающее:

  • осмотр видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей;
  • аускультацию легких;
  • пальпацию лимфатических узлов;
  • исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки;
  • термометрию;
  • оценку уровня сознания;
  • измерение ЧСС, АД, ЧДД (УДД — 4, УУР — С) [25].

Комментарий. Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5–7 суток. Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции:

  • повышение температуры тела (> 90 %);
  • кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80 % случаев;
  • одышка (55 %);
  • утомляемость (44 %);
  • ощущение заложенности в грудной клетке (> 20 %).

Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита.

Наиболее тяжелая одышка развивается к 6–8-му дню от момента инфицирования. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11 %), спутанность сознания (9 %), головные боли (8 %), кровохарканье (5 %), диарея (3 %), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.

Клинические варианты и проявления НКИ COVID-19:

  • острая респираторная вирусная инфекция (поражение только верхних отделов дыхательных путей);
  • пневмония без дыхательной недостаточности;
  • пневмония с острой дыхательной недостаточностью;
  • ОРДС;
  • сепсис;
  • септический (инфекционно-токсический) шок.

Гипоксемия (снижение SpO2 < 88 %) развивается более чем у 30 % пациентов.

Классификация НКИ COVID-19 по степени тяжести (указана в разделе «Формы клинического течения заболевания»).

Рекомендация 32. У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется провести следующую лабораторную диагностику: общий (клинический) анализ крови, биохимический анализ крови, исследование свертывания крови (коагулограмма), исследование концентрации СРБ и дополнительные исследования с учетом показателей пульсоксиметрии (УДД — 4, УУР — С).

Комментарий. Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (SpO2 < 90 % по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газовой артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, гидрокарбоната, лактата.

Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности рекомендуется исследование свертывания крови (коагулограмма) с определением АЧТВ и тестом «Протромбиновое время» с представлением результатов последнего в виде протромбинового отношения (предпочтительно) или МНО.

Основные клинические признаки

Рекомендация 33. Рекомендуется подозревать НКИ COVID-19 при наличии эпидемиологического анамнеза и следующих симптомов: лихорадка и/или признаки острого респираторного заболевания; признаки пневмонии на рентгенограмме органов грудной клетки; на ранней стадии — нормальное или уменьшенное общее количество лейкоцитов и уменьшение количества лимфоцитов (УДД — 2, УУР — С) [10, 51].

Комментарий. При установлении диагноза необходимо осуществлять дифференциальную диагностику с вирусной пневмонией, вызванной вирусом гриппа, аденовирусом или респираторно-синцитиальным вирусом и микоплазменной пневмонией; а также неинфекционными заболеваниями (васкулит, дерматомиозит).

Рекомендация 34. Всех пациентов с НКИ COVID-19 или подозрением на эту инфекцию рекомендуется оценивать по шкале NEWS (National Early Warning Score) и рассмотреть целесообразность госпитализации в ОРИТ при сумме баллов ≥ 5 — см. Приложение 7 (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Для перевода в ОРИТ взрослых пациентов используются следующие критерии (достаточно одного из критериев): начальные проявления и клиническая картина быстро прогрессирующей острой дыхательной недостаточности (нарастающая и выраженная одышка; цианоз; частота дыхания > 30/мин; SpO2 < 90 %); АД сист. < 90 мм рт. ст.; шок (мраморность конечностей, акроцианоз, холодные конечности, симптом замедленного сосудистого пятна (> 3 с), лактат > 3 ммоль/л); дисфункция центральной нервной системы (оценка по шкале комы Глазго < 15 баллов); острая почечная недостаточность (мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 ч или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения); печеночная дисфункция (увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение уровня трансаминаз в два раза от нормы и более); развитие тромбоцитопении (число тромбоцитов < 100 тыс./мкл или их снижение на 50 % от наивысшего значения в течение 3 дней).

Для перевода в ОРИТ детей применяются следующие критерии (достаточно одного из критериев): нарастание цианоза и одышки в покое; показатели пульсоксиметрии ниже 92–94 %; одышка (дети до 1 года — > 60/мин, дети до 5 лет — > 40/мин, старше 5 лет — > 30/ мин); появление кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди; появление признаков геморрагического синдрома; изменения психического состояния, спутанность сознания или возбуждение, судороги; повторная рвота; снижение АД и уменьшение мочеотделения; сохранение высокой лихорадки (> 4–5 суток) с рефрактерностью к жаропонижающим средствам и развитием тяжелых осложнений [25].

Мониторинг

Контроль быстрого прогрессирования дыхательной недостаточности

Рекомендация 35. Когда определение РaO2 недоступно, рекомендуется использовать показатель SpO2/FiO2. Если его максимально достижимое значение ≤ 315, это свидетельствует об ОРДС (в том числе у пациентов без ИВЛ) (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. Кривая диссоциации оксигемоглобина характеризуется жестким соответствием между SaO2 и PaO2 при SpO2 < 97 % [54] — величине SpO2 90 % примерно соответствует PaO2 60 мм ртст., величине SpO2 80 % примерно соответствует PaO2 40 мм ртст. (с поправкой на рН и рСО2). Соответственно, при снижении SpO2 при дыхании атмосферным воздухом < 90 % индекс PaO2/FiO2 будет ниже 300 мм ртст., а при снижении SpO2 < 80 % — < 200 мм ртст.

Тест ориентировочной исходной оценки индекса PaO2/FiO2 по SpO2 у пациентов с самостоятельным дыханием рекомендуется для повседневной практики с соблюдением обязательного условия — дыхание пациента воздухом без добавки кислорода в течение нескольких минут.

Обсервационное исследование у пациентов с ОРДС (n = 672, 2673 измерения и 2031 проверочное измерение) продемонстрировало, что взаимосвязь между SpO2/FiO2 и PaO2/FiO2 можно описать следующим уравнением: SpO2/FiO2 = 64 + 0,84 × (PaO2/FiO2) (p < 0,0001; r = 0,89). Величина SpO2/FiO2 235 соответствует PaO2/FiO200 (чувствительность 85 %, специфичность 85 %), а SpO2/FiO2 315 соответствует PaO2/FiO300 (чувствительность 91 %, специфичность 56 %) [54].

Рекомендация 36. У пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии в связи с дыхательной недостаточностью, рекомендуется мониторировать следующие показатели: ЭКГ с подсчетом ЧСС, неинвазивное измерение АД, насыщение гемоглобина кислородом, температуру тела (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 37. При проведении ИВЛ дополнительно рекомендуется мониторировать содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2), кислотно-основное состояние артериальной и венозной крови, содержание углекислого газа в конце выдоха (EtCO2) и давление в дыхательных путях (УДД — 5, УУР — С).

Мониторинг гемодинамики

Рекомендация 38. У пациентов с НКИ COVID-19 и шоком предлагается использовать комплексный мониторинг гемодинамики согласно рекомендациям Европейского общества медицины критических состояний (УДД — 5, УУР — С) [55].

Рекомендация 39. Для взрослых с НКИ COVID-19 и шоком для оценки чувствительности к волемической нагрузке рекомендуется использовать не статические, а динамические параметры (вариации ударного объема (SVV) и вариации пульсового давления (PPV)), температуру кожи, время наполнения капилляров и/или лактат (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Нет прямых доказательств оптимальной стратегии реанимации для пациентов с НКИ COVID-19 и шоком. В систематическом обзоре и метаанализе 13 рандомизированных клинических исследований, не относящихся к НКИ COVID-19 (n = 1652), применение инфузионной терапии, контролируемой по двум динамическим параметрам, снизило смертность (отношение рисков 0,59; 95%-й доверительный интервал [95% ДИ] 0,42–0,83), длительность пребывания в отделении интенсивной терапии (средняя продолжительность — 1,16 дня; 95% ДИ –1,97  –0,36) и продолжительность ИВЛ (средневзвешенная разница — 2,98 ч; 95% ДИ –5,08  –0,89). Динамические параметры, использованные в этих испытаниях, включали изменение ударного объема (SVV), изменение пульсового давления (PPV) и изменение ударного объема при пассивном подъеме ног или нагрузке жидкостью. Пассивное поднятие ног с измерением SVV и PPV, по-видимому, с наибольшей точностью выявляет пациентов с положительным ответом на волемическую нагрузку. Статические параметры включали центральное венозное давление и среднее АД [56, 57].

Интенсивная терапия пациентов с шоком, но без COVID-19, основанная на контроле концентрации лактата в сыворотке, была обобщена в систематическом обзоре и метаанализе 7 рандомизированных клинических исследований (= 1301). По сравнению с терапией, контролируемой по насыщению гемоглобина кислородом в центральной венозной крови (ScVO2), терапия с оценкой клиренса лактата ассоциировалась со снижением смертности (отношение шансов 0,68; 95% ДИ 0,56–0,82), более короткой продолжительностью пребывания в отделении интенсивной терапии (средняя разница — 1,64, дни; 95% ДИ –3,23  –0,05) и более короткой продолжительностью ИВЛ (средняя разница — 10,22 ч; 95% ДИ –15,94  –4,50) [58].

Оценка тяжести и мониторинг органной дисфункции

Рекомендация 40. У пациентов с НКИ COVID-19 и множественной органной дисфункцией рекомендуется использовать шкалу SOFA для количественной оценки тяжести полиорганной недостаточности (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Шкала последовательной оценки тяжести органной дисфункции (sequential organ failure assessment, SOFA) долгое время используется для оценки тяжести органной дисфункции у пациентов в критических состояниях и у пациентов с сепсисом, в частности. Динамическая оценка пациентов с помощью этой шкалы позволяет своевременно диагностировать множественную органную дисфункцию и количественно оценить ее динамику.

Рекомендация 41. У пациентов с НКИ COVID-19 и множественной органной дисфункцией рекомендуется мониторировать суточный и кумулятивный гидробаланс и избегать гипергидратации (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Во многих исследованиях было продемонстрировано, что положительный кумулятивный гидробаланс (> 10 % от исходной массы тела) и гипергидратация сопровождаются ухудшением органной функции и клинических исходов у реанимационных пациентов. В связи с этим у пациентов с гипергидратацией целесообразно применение дегидратационной терапии диуретиками или посредством заместительной почечной терапии при олиго-анурическом варианте течения острого почечного повреждения.

Принципы упреждающей интенсивной терапии

Особенности процедуры обеспечения проходимости верхних дыхательных путей
Подготовка персонала, оборудования и расходного имущества к процедуре интубации трахеи пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19

Рекомендация 42. Рекомендуется планировать интубацию трахеи заранее, поскольку необходимо время для сбора команды и надевания средств индивидуальной защиты (УДД — 5, УУР — С) [33, 59, 60].

Рекомендация 43. Рекомендуется минимизировать число участников процедуры интубации трахеи.

Все потенциально необходимые специалисты, не участвующие в интубации с самого ее начала, должны находиться в готовности в другом помещении с надетыми средствами индивидуальной защиты (УДД — 5, УУР — С) [33, 59, 60].

Комментарий. Убедитесь в наличии всего необходимого оборудования для доступа к дыхательным путям. Убедитесь, что все необходимые средства индивидуальной защиты доступны для каждого сотрудника, входящего в комнату во время интубации. Убедитесь, что смежное помещение соответствующим образом подготовлено: открыты контейнеры для утилизации и контейнер для использованных капюшонов PAPR, имеются спиртовые гели для обработки при снятии средства индивидуальной защиты.

Рекомендация 44. Выполнять интубацию трахеи пациентам с НКИ COVID-19 рекомендуется анестезиологу-реаниматологу, обладающему наибольшим опытом работы, чтобы свести к минимуму количество попыток и риск передачи инфекции (УДД — 5, УУР — С) [31, 33, 42].

Рекомендация 45. При наличии возможности в стационаре рекомендуется формировать на каждые сутки дежурную команду для выполнения интубации трахеи из числа наиболее опытных врачей, владеющих всем спектром оборудования и обученных правильному применению средств индивидуальной защиты (УДД — 5, УУР — С) [59, 60].

Рекомендация 46. Рекомендуется исключить участие в интубации трахеи врачей старше 60 лет, страдающих выраженной сопутствующей патологией, с иммуносупрессией и беременных (УДД — 5, УУР — С) [60].

Рекомендация 47. Рекомендуется использовать медицинское оборудование одноразового использования (одноразовые клинки ларингоскопа или видеоларингоскопа, одноразовые бронхоскопы и т. д.) (УДД — 5, УУР — С) [33, 59–61].

Комментарий. Использование многоразового оборудования сопряжено с риском перекрестной контаминации, требует времени для проведения обработки перед повторным использованием. В то же время в ряде случаев одноразовые клиники ларингоскопов, одноразовые фибробронхоскопы характеризуются более низким качеством изображения и иными эксплуатационными характеристиками в сравнении с многоразовыми аналогами. Поэтому в каждом конкретном случае следует находить компромисс между инфекционной безопасностью и качеством применяемого одноразового оборудования.

Рекомендация 48. Рекомендуется подготовить следующий набор для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей:

  • маска для мешка Амбу (размеры 4 и 5);
  • ларингоскоп (оптимально одноразовый или с одноразовыми клинками Макинтоша разных размеров);
  • при наличии возможности — видеоларингоскоп с клинками Макинтоша разных размеров и специальными клинками с высокой кривизной (оптимально одноразовыми);
  • набор эндотрахеальных трубок (ЭТТ) разного размера, включая ЭТТ с каналом для санации надманжеточного пространства;
  • мешок Амбу с клапаном для создания положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), возможностью подключения к источнику кислорода;
  • интубационные стилеты и проводники для ЭТТ;
  • орофарингеальные воздуховоды;
  • шприцы для раздувания манжеты ЭТТ;
  • манометр для контроля давления в манжете ЭТТ;
  • надгортанные воздуховоды (НГВ) 2-го поколения с раздуваемой манжетой (манжетами), НГВ с раздуваемой манжетой (манжетами) с дренажным каналом и возможностью выполнения интубации трахеи через них;
  • назогастральные зонды разных размеров;
  • набор для хирургической крикотиреотомии — скальпель 10-го размера, ЭТТ размера 6,0 с манжетой, интубационный буж, хирургический маркер, флакон с бетадином;
  • санационные катетеры;
  • системы для закрытой санации трахеобронхиального дерева;
  • приспособления для фиксации ЭТТ;
  • гель на водной основе для смазывания ЭТТ;
  • переходник/трубка-коннектор (с установленным бактериально-вирусным фильтром);
  • работающий аспиратор (УДД — 5, УУР — С) [59, 60, 62, 63].

 

Рекомендация 49. При прогнозировании «трудных дыхательных путей» рекомендуется заранее подготовить бронхоскоп или обеспечить присутствие в соседнем помещении врача-эндоскописта в заранее надетых средствах индивидуальной защиты. Набор для интубации трахеи не рекомендуется перемещать из ОРИТ (УДД — 5, УУР — С) [59, 60, 62, 63].

Комментарий. Наличие специально укомплектованного отдельного набора для интубации пациентов с подозрением или наличием COVID-19, размещенного на территории ОРИТ, обеспечивает удобство применения. В составе набора акцент делается на наличие всех групп необходимых устройств и расходного имущества, особенно видеоларингоскопов (в идеале, с одноразовыми клинками и отдельно стоящим экраном), надгортанных устройств 2-го поколения с манжетой и обязательно надгортанных устройств с возможностью выполнения интубации трахеи через них.

Рекомендация 50. Рекомендуется провести оценку верхних дыхательных путей пациента, сформулировать основной и резервный план обеспечения проходимости верхних дыхательных путей, обеспечить при необходимости наличие дополнительных специалистов в средствах индивидуальной защиты в соседнем помещении и соответствующего оборудования (см. Приложение 8 — чек-лист) (УДД — 4, УУР — В) [59, 61, 63].

Комментарий. Задайте следующие вопросы:

♦          Есть ли у пациента проблема «трудных дыхательных путей»?

♦          Какую респираторную поддержку получает пациент сейчас?

♦          Есть ли у пациента тяжелая сопутствующая патология?

♦          Есть ли у пациента аллергия? Является ли пациент гемодинамически стабильным?

♦          Какой внутривенный доступ имеет пациент?

Выделите одного из членов дежурной бригады за пределами комнаты, чтобы он мог помочь при необходимости, а также контролировал надевание и снятие средств индивидуальной защиты для обеспечения правильной техники и предотвращения возможных нарушений процедуры или контаминации.

В случае прогнозируемых «трудных дыхательных путей» подготовить все необходимое для реализации быстрой последовательной индукции с так называемой двойной подготовкой (готовность отдельного члена команды выполнить экстренную крикотиреотомию). Комплект FONA (набор для крикотиреотомии) должен быть легко доступен, размещен у ног пациента. Его необходимо открыть после первой неудачной попытки интубации. При необходимости следует с применением УЗ идентифицировать и маркировать перстнещитовидную мембрану до начала индукции.

Следует по возможности избегать выполнения фиброоптической интубации в сознании под местной анестезией в связи с высоким риском распространения вируса при кашле пациента. Если выполнение интубации в сознании является наиболее безопасным вариантом в конкретной ситуации, следует применять эндоскопические маски (обеспечивают продолжение оксигенации во время процедуры без дополнительного риска возникновения аэрозоля) и на фоне адекватной местной анестезии выполнить фиброоптическую интубацию трахеи через рот. Альтернативным вариантом является выполнение интубации трахеи под местной анестезией с применением видеоларингоскопа; выполнение фиброоптической интубации трахеи через соответствующие НГВ. Первичная установка НГВ с последующей интубацией через них является методом, вызывающим, по мнению экспертов, наименьшее образование аэрозоля. В случае неудачи рекомендуется выполнение трахеостомии в условиях местной анестезии ЛОР-врачами.

Проведение преоксигенации перед выполнением интубации трахеи пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19

Рекомендация 51. Не рекомендуется применение стандартных назальных канюль, канюль для высокопоточной оксигенации, а также неинвазивной ИВЛ (НИВЛ) как метода преоксигенации пациентов с учетом высокого риска образования аэрозоля, содержащего вирус (УДД — 5, УУР — С) [34, 59–61, 64, 65].

Рекомендация 52. Не рекомендуется проведение назальной оксигенации как единственного метода апнейстической оксигенации перед интубацией трахеи (УДД — 5, УУР — С) [59, 61].

Комментарий. Если пациент получал высокопоточную оксигенацию через назальные канюли, оксигенацию через лицевую маску, неинвазивную вентиляцию, эти процедуры должны быть прекращены сразу после принятия решения о выполнении интубации трахеи и переводе на инвазивную ИВЛ. Следует отключить высокий поток кислорода, затем снять канюли или маску и начать преоксигенацию по установленной методике через лицевую маску.

Хотя некоторые центры, в которых проходили лечение пациенты с SARS, сообщали о безопасности методов постоянного положительного давления в дыхательных путях/двухуровневого положительного давления в дыхательных путях (CPAP/BiPAP соответственно), есть данные о случаях значительного риска передачи SARS на больших расстояниях при использовании BiPAP многим пациентам. Устройства CPAP/BiPAP с фильтром выдоха теоретически могут применяться для помощи 2019-nCoV-положительным пациентам с дыхательной недостаточностью в условиях соответствующей воздушной изоляции; однако высокий уровень негерметичности масок при CPAP/BiPAP может привести к неполной фильтрации. Использование CPAP/BiPAP может увеличить риск отсроченного ухудшения состояния, создающего показания для неотложной интубации и повышенного риска ошибок при использовании средств индивидуальной защиты из-за нехватки времени для реанимации.

Рекомендация 53. Рекомендуется проводить предварительную оксигенацию 100 % кислородом с потоком не более 10 л/мин в положении с приподнятым головным концом кровати на 45 градусов, с использованием тщательно подобранной и герметично прижатой лицевой маски, соединенной с мешком Амбу и источником кислорода или с респиратором в ОРИТ (УДД — 3, УУР — В) [59, 61].

Комментарий. Для снижения риска возникновения и распространения аэрозоля следует обеспечивать герметичное прижатие маски (по методу VE для снижения риска утечки). Бактериально-вирусный фильтр ДОЛЖЕН быть вставлен между лицевой маской и мешком Амбу (контуром респиратора) для минимизации риска создания аэрозоля. Фильтр следует соединять непосредственно с лицевой маской, так как увеличенное количество соединений между маской и фильтром увеличивает возможность разъединения на стороне пациента с последующей аэрозолизацией вируса. При применении для преоксигенации респиратора или наркозно-дыхательного аппарата следует контролировать герметичность контура путем оценки показателей манометрии, волюметрии и капнометрии.

Рекомендация 54. Рекомендуется проводить преоксигенацию не менее 5 мин или до достижения максимально возможного уровня EtO2 (оптимально выше 90 %) и SpO2 (УДД — 3, УУР — В) [59–61, 63].

Комментарий. Пациенты с критическими нарушениями газообмена, которым показана интубация трахеи и перевод на инвазивную ИВЛ, относятся к категории высокого риска прогрессирования гипоксемии во время интубации трахеи. Достижение целевых значений EtO2 (обычно выше 90 %) может быть невозможно в силу особенностей состояния у значительной части пациентов, поэтому критерием прекращения преоксигенации может служить достижение максимально возможных значений целевых показателей и отсутствие их дальнейшего роста. Оптимизация методики преоксигенации может включать аккуратное применение ПДКВ на уровне 5–8 см вод. ст. или применение режима PSV 10 см вод. ст. через плотно прижатую маску с контролем герметичности контура. Возможно рассмотрение комбинированного варианта проведения преоксигенации путем сочетания стандартных назальных канюль (или высокопоточной оксигенации через назальные канюли) с лицевой маской, максимально плотно прижатой к лицу пациента. Данный вариант потенциально может повысить эффективность преоксигенации, однако увеличивает риск генерации аэрозоля, требует нахождения персонала в средствах индивидуальной защиты 3-го уровня, может применяться в случае пребывания пациента в отдельной палате или рядом с пациентами с однотипной инфекцией.

Проведение индукции и интубации трахеи пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19

Рекомендация 55. У всех пациентов с НКИ COVID-19 или подозрением на НКИ COVID-19 при отсутствии прогнозируемых «трудных дыхательных путей» рекомендуется применять методику быстрой последовательной индукции (УДД — 5, УУР — С) [59–61, 63].

Комментарий. Выбор гипнотика следует осуществлять с учетом состояния пациента (кетамин, пропофол, бензодиазепины), дозировки миорелаксантов составляют 1,5–2 мг/кг для сукцинилхолина или 1,2 мг/кг для рокурониума. При нестабильной гемодинамике рекомендуется обеспечить вазопрессорную поддержку до начала индукции. Необходимо строго контролировать время от введения миорелаксантов до развития тотальной миоплегии (при наличии — с помощью нервно-мышечного мониторинга) для минимизации развития кашля на фоне преждевременных попыток ларингоскопии или десатурации на фоне необоснованно затянувшейся паузы апноэ. При наличии высокого риска аспирации следует применять прием Селлика. После выключения сознания следует проводить апнейстическую оксигенацию через плотно прижатую лицевую маску с потоком не выше 6 л/мин. Проведение ИВЛ во время индукции следует минимизировать, использовать лишь при риске развития десатурации (SpO2 < 92 %). Следует применять VE-метод прижатия лицевой маски, использовать сниженное давление в дыхательных путях, своевременно применять орофарингеальные воздуховоды.

Рекомендация 56. Рекомендуется выполнять интубацию трахеи с помощью видеоларингоскопа (в идеале с экраном, размещенным отдельно от ларингоскопа, и одноразовым клинком) с целью снижения риска попадания аэрозоля на врача и повышения вероятности успешной интубации с первой попытки (УДД — 4, УУР — В) [33, 52, 53, 59–63].

Комментарий. Нет прямых доказательных данных для этой рекомендации у пациентов с НКИ COVID-19. Так как SAR-CoV-2 в основном распространяется с большими каплями жидкости, образование аэрозоля при интубации трахеи способствует повышению риска инфицирования медицинского персонала.

Видеоассистированная ларингоскопия позволяет уменьшить прямое взаимодействие незащищенных частей тела медперсонала с аэрозолем, снижает количество попыток ларингоскопии и обеспечивает успешную интубацию с первой попытки, потенциально снижает риск гипоксемии у пациентов.

Рекомендация 57. При «трудных дыхательных путях» рекомендуется применить видеоларингоскоп со специальным клинком высокой кривизны либо выполнить интубацию с использованием гибкого интубационного фибро- или видеоэндоскопа (оптимально с одноразовым бронхоскопом) с удаленным от пациента дисплеем (УДД — 4, УУР — В) [59–63].

Рекомендация 58. При отсутствии устройств для непрямой ларингоскопии рекомендуется минимизировать приближение головы врача к голове пациента во время прямой ларингоскопии (УДД — 4, УУР — В) [59–63].

Рекомендация 59. Во всех случаях рекомендуется применение проводников ЭТТ для повышения вероятности первой успешной попытки интубации трахеи (УДД — 4, УУР — В) [59–63].

Комментарий. У пациентов с COVID-19 рекомендуется применять эту технологию максимально широко.

Рекомендация 60. Рекомендуется сразу вводить ЭТТ на необходимую глубину 21–23 см (УДД — 4, УУР — В).

Комментарий. Проведение ЭТТ на указанную глубину во время интубации трахеи крайне важно для избегания необходимости изменения глубины нахождения ЭТТ и сопровождающих ее повторных сдуваний и раздуваний манжеты. Давление в манжете следует контролировать манометром. Механическая вентиляция легких с положительным давлением может быть использована только после раздувания манжеты ЭТТ.

Мероприятия, проводимые после интубации трахеи

Рекомендация 61. Для оценки расположения ЭТТ рекомендуется наблюдение за дыхательными экскурсиями грудной клетки, определение парциального давления углекислого газа в конце выдоха (EtCO2), наблюдение за показателями давления в дыхательном контуре (Ppeak) и выдыхаемого объема (Vet) (УДД — 5, УУР — С) [33, 59–61, 63, 66].

Комментарий. Средства индивидуальной защиты могут препятствовать аускультации, помогающей подтвердить правильное размещение трубки. Тщательное наблюдение за двусторонним подъемом грудной клетки должно помочь в обеспечении правильной глубины размещения трубки. В качестве альтернативы для определения глубины введения ЭТТ и проведения двухсторонней вентиляции легких можно использовать ультразвук.

Рекомендация 62. Для снижения риска контаминации после интубации трахеи рекомендуется:

  • разместить два бактериально-вирусных HME-фильтра — непосредственно на ЭТТ и на линии выдоха аппарата;
  • избегать необоснованных дисконнекций контура аппарата;
  • перед отсоединением от контура переводить аппарат в режим ожидания;
  • снимать средства индивидуальной защиты следует согласно существующим рекомендациям;
  • помещение, где проводилась интубация, должно быть дезинфицировано в течение 20 мин после прекращения процедуры (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. При размещении бактериально-вирусного фильтра непосредственно на ЭТТ важно усилить контроль за проходимостью фильтра и аэродинамическим сопротивлением [48, 59–62].

Рекомендация 63. Для обеспечения синхронизации пациентов с респиратором, снижения риска кашля и нарушений газообмена рекомендуется обеспечить адекватный режим седации (и миорелаксации при наличии показаний) с учетом гемодинамического профиля, особенностей респираторной поддержки и позиционирования пациента (УДД — 5, УУР — С) [59–61].

Комментарий. У гемодинамически нестабильных пациентов следует применять кетамин 1–2 мг/кг/ч, дексмедетомидин 0,5–0,7 мкг/кг/ч, комбинацию мидазолама 0,1 мг/кг в качестве стартового болюса плюс фентанил до 3 мкг/кг/ч или морфин 0,1 мг/кг/ч. У стабильных пациентов возможно применение пропофола в дозе 3–6 мг/кг/ч.

Целевой уровень АД ср. > 65 мм рт. ст.

Рекомендация 64. После интубации трахеи рекомендуется осуществлять уход за пациентами в отделении интенсивной терапии с учетом требований эпидемиологической безопасности (УДД — 5, УУР — С) [59–61].

Комментарий. Во время проведения респираторной поддержки при использовании увлажнителя необходимо помнить о том, что фильтр, установленный еще во время интубации, может становиться влажным и непригодным для выполнения возложенной на него задачи.

В «сухом» контуре можно оставить бактериально-вирусный тепловлагосберегающий фильтр (heat and moisture exchanger filter, HMEF), но это также означает, что при необходимости использования небулайзера придется разобщить дыхательный контур.

Если фильтр был удален, то аппарат ИВЛ следует поставить в режим ожидания для сведения к минимуму риска аэрозолизации помещения. Следует внимательно следить за тем, чтобы респираторная поддержка была возобновлена после повторного подключения контура.

Следует тщательно мониторировать давление в манжете ЭТТ для исключения утечки; оно должно быть как минимум на 5 см водст. выше максимального уровня давления в контуре.

Следует тщательно контролировать положение ЭТТ в трахее для минимизации риска ее смещения и необходимости сдувания манжеты для коррекции позиции ЭТТ.

Рекомендовано применять закрытую систему для аспирации, включающую закрытый катетер и закрытую одноразовую емкость для сбора, чтобы уменьшить образование аэрозоля и капель.

В случае развития утечки вследствие разрыва манжеты ЭТТ следует незамедлительно тампонировать ротоглотку для минимизации генерации аэрозоля, выполнить переинтубацию трахеи по установленной методике; во время интубации трахеи аппарат перевести в режим ожидания.

В случае выполнения любых манипуляций с пациентом (повороты в прон-позицию, уход и т. п.), требующих отсоединения его от контура респиратора, следует убедиться в адекватной глубине нервно-мышечного блока (для исключения кашля пациента), на момент отсоединения перевести респиратор в режим ожидания и выключить поток свежего газа, пережать ЭТТ, отсоединить контур респиратора (фильтр остается на ЭТТ!!!), далее — выполнить все действия в обратном порядке по окончании манипуляции с пациентом.

При случайном отсоединении пациента от контура респиратора следует перевести респиратор в режим ожидания, пережать ЭТТ, восстановить соединение и разблокировать ЭТТ, включить респиратор.

При случайной экстубации следует выполнять обычный протокол с учетом требований защиты персонала и методики выполнения интубации. Недопустимо выполнять манипуляцию без средств индивидуальной защиты независимо от степени срочности ситуации!!!

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19 во время экстренных оперативных вмешательств

Рекомендация 65. Требования к защите персонала при проведении анестезии пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19 аналогичны таковым при выполнении процедур с повышенным риском образования аэрозолей с вирусом.

Весь персонал должен надевать свои средства индивидуальной защиты в буферной комнате, прежде чем войти в операционную (УДД — 5, УУР — С) [42, 46, 48, 59–61].

Комментарий. Во время вспышки SARS хирургические процедуры проводились в зонах воздушной изоляции в палатах ОРИТ, что исключало риск внутрибольничного распространения инфекции и помогло избежать необходимости модифицировать операционные комнаты. При необходимости следует определить операционную (операционные) для выполнения оперативных вмешательств пациентам с COVID-19 или подозрением на наличие COVID-19. На дверях следует указать предназначение операционной и определить круг лиц, работающих в ней. Большинство современных операционных — помещения с избыточным давлением. Хотя в идеале этого следует избегать, его нельзя отключить, а высокая скорость обмена воздуха в операционных залах ограничивает рассеивание аэрозолей за пределами операционной, несмотря на положительное давление. Обсудите с вашим техническим отделом, как оптимизировать вентиляцию в оперблоке. В условиях ОРИТ предпочтительнее использовать внутривенную анестезию.

Рекомендация 66. Всем пациентам на самостоятельном дыхании без нарушений газообмена во время транспортировки в операционную рекомендуется надевать лицевые маски (УДД — 5, УУР — С) [47, 48].

Рекомендация 67. Если пациенту проводится ИВЛ во время транспортировки из ОРИТ в операционную, рекомендуется разместить бактериально-вирусный тепловлагосберегающий фильтр (HMEF) повышенной эффективности, предназначенный для удаления не менее 99,97 % частиц в воздухе размером 0,3 мкм, между ЭТТ и контуром транспортного аппарата ИВЛ или мешком Амбу (УДД — 5, УУР — С) [47, 48].

Рекомендация 68. Перед переключением пациента на контур наркозно-дыхательного аппарата рекомендуется перекрыть ЭТТ зажимом во время выдоха, фильтр должен остаться на ЭТТ (УДД — 5, УУР — С) [47, 48].

Комментарий. Для защиты наркозно-дыхательного аппарата от контаминации следует разместить бактериально-вирусный тепловлагосберегающий фильтр (HMEF) повышенной эффективности с боковым портом Luer-Lock для капнографии между ЭТТ и контуром аппарата. Разместить второй аналогичный фильтр на линии выдоха в месте крепления шланга выдоха к наркозно-дыхательному аппарату.

При использовании НМEF-фильтров следует снизить поток свежей смеси до 2 л/мин для сохранения влаги в контуре.

Следует менять влагосборник и линию системы газоанализа после каждого пациента с COVID-19 или подозрением на наличие COVID-19. Одноразовые предметы должны быть выброшены и не использоваться между пациентами. Практика использования HMEF-фильтров и повторного использования дыхательного контура между пациентами нежелательна отчасти потому, что практически невозможно дезинфицировать внешние поверхности контура. Обработка внутренних компонентов контура наркозно-дыхательного аппарата не требуется. Данный вопрос следует рассмотреть лишь при отсутствии или дефектности вирусного фильтра или выходе его из строя вследствие попадания на него большого количества секрета пациента.

Рекомендация 69. Выбор метода анестезии и способа обеспечения проходимости верхних дыхательных путей рекомендуется осуществлять по общим правилам с учетом особенностей пациентов с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19 (УДД — 5, УУР — С) [47, 48, 67].

Комментарий. Поскольку отсутствуют убедительные данные в пользу того или иного вида анестезии (регионарная или общая анестезия), а также в пользу использования тех или иных средств для обеспечения проходимости дыхательных путей (лицевая маска, НГВ, ЭТТ) следует руководствоваться общими принципами с учетом некоторых особенностей:

— регионарная анестезия позволяет избежать манипуляций на верхних дыхательных путях, но оставляет дыхательные пути незащищенными на время процедуры. Сведите к минимуму использование дополнительной кислородной поддержки, если в этом нет необходимости, используйте минимальную седацию (для снижения риска экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей) и поддерживайте безопасное минимальное расстояние от дыхательных путей пациента;

— в ситуациях, когда требуется общая анестезия, применение миорелаксантов (в соответствии с вышеизложенными принципами) обеспечивает апноэ и профилактику кашля во время вмешательств на верхних дыхательных путях, тем самым сводя к минимуму риск образования вирусных аэрозолей в то время, когда интубационная бригада находится в непосредственной близости от дыхательных путей пациента;

— интубация трахеи обеспечивает наилучший уровень герметичности дыхательных путей, ограничивая аэрозолизацию при вентиляции с положительным давлением, одновременно с этим во время экстубации может возникнуть кашель. Для предотвращения этого может потребоваться экстубация во сне, использование опиоидов, лидокаина или дексмедетомидина;

— использование НГВ позволяет обходиться без миорелаксантов и вентиляции с положительным давлением, а также снижает риск возникновения кашля, однако не обеспечивает идеальной герметичности в отличие от ЭТТ. И наоборот, отсутствие миорелаксации может увеличить риск возникновения кашля во время проведения каких-либо вмешательств на дыхательных путях в экстренных случаях;

— необходимо избегать вентиляции с положительным давлением через лицевую маску или надгортанные устройства ввиду увеличения риска распространения вирусных аэрозолей.

Рекомендация 70. По окончании анестезии не рекомендуется переводить пациентов в палату пробуждения (УДД — 5, УУР — С) [47, 48].

Рекомендация 71. Экстубировать пациентов рекомендуется по окончании операции в операционной или транспортировать на ИВЛ через ЭТТ с установленным бактериально-вирусным тепловлагосберегающим фильтром (HMEF) повышенной эффективности в палату ОРИТ в состоянии седации и миоплегии (УДД — 5, УУР — С) [47, 48, 68, 69].

Комментарий. Существуют общие рекомендации по экстубации. Их следует соблюдать в тех случаях, когда они не противоречат особенностям при экстубации пациентов НКИ COVID-19, изложенным ниже. В ситуациях, когда пациент несет риск передачи вируса окружающим, необходимо соблюдать следующие рекомендации:

  • при проведении экстубации следует использовать те же средства индивидуальной защиты, которые используются анестезиологом, его ассистентом и руководителем группы во время интубации;
  • по окончании оперативного вмешательства до пробуждения пациента и восстановления защитных рефлексов дыхательных путей следует провести санацию ротовой полости и трахеи (при необходимости), соблюдая осторожность и не допуская возникновения кашля;
  • до пробуждения пациента на его лице следует разместить назальные канюли (для проведения оксигенации после экстубации в случае необходимости с потоком кислорода не более 8 л/мин) и медицинскую маску;
  • после проверки эффективности самостоятельного дыхания и восстановления сознания пациентов следует экстубировать и извлекать ЭТТ из ротоглотки, не снимая медицинскую маску с лица для уменьшения риска передачи вируса с аэрозолем или секретом в случае возникновения кашля пациента;
  • альтернативным вариантом является размещение сразу после экстубации на лице пациента лицевой маски, с плотным ее прижатием и подачей кислорода при необходимости до стабилизации состояния пациента, с последующей сменой лицевой маски на медицинскую перед транспортировкой пациента из операционной;
  • по возможности следует избегать НИВЛ и высокопоточную оксигенацию;
  • следует провести обработку помещения в течение 30 мин после окончания операции.
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19 во время проведения сердечно-легочной реанимации в стационаре

Рекомендация 72. При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации персоналу рекомендуется применять аэрозоль-изолирующие средства индивидуальной защиты, аналогичные таковым при выполнении интубации трахеи (УДД — 5, УУР — С) [70–73, 75].

Комментарий. Текущие рекомендации заключаются в том, что перед началом компрессий сотрудникам, как минимум, требуются халат, защита глаз, перчатки и респиратор FFP3. Пока персонал не надел средства индивидуальной защиты, необходимо выполнять только компрессии.

Ограничьте количество персонала в палате (если палата одноместная). Обеспечьте присутствие у входа в палату сотрудника, не допускающего посторонних лиц, закройте двери палаты для минимизации распространения аэрозоля.

Рекомендация 73. При проведении сердечно-легочной реанимации рекомендуется максимально быстро обеспечить изоляцию дыхательных путей пациента наиболее эффективным из доступных методов. В ОРИТ методом выбора является выполнение оротрахеальной интубации (УДД — 5, УУР — С) [42, 70–75].

Комментарий. Защита персонала является приоритетом! Не рекомендуется приближать свое лицо к пациенту для оценки наличия самостоятельного дыхания! Избегайте проведения искусственного дыхания «рот в рот» и использования предназначенных для него карманных масок. Если пациент уже получает кислород через маску, оставьте маску на лице пациента во время компрессии, чтобы ограничить распространение аэрозоля и продолжить оксигенацию в случае отсутствия у персонала навыка проведения ИВЛ и выполнения лишь компрессий грудной клетки. В случае отсутствия маски в данной ситуации следует ее разместить и начать подачу кислорода.

Работники должны выполнять только те действия по обеспечению проходимости верхних дыхательных путей и вентиляции (например, масочная вентиляция мешком), которым они обучены. Для большинства медицинских работников это означает применение двумя лицами техники масочной вентиляции мешком Амбу через плотно прижатую лицевую маску оптимально с применением орофарингеальных воздуховодов. В таком случае следует прерывать компрессии на время осуществления вдохов. На время ожидания специалиста, готового выполнить интубацию трахеи, возможна установка НГВ (типа ларингеальной маски или ларингеальной трубки, лучше 2-го поколения, с каналом для дренирования желудка и раздуваемой манжетой или манжетами) обученным этой манипуляции специалистом с целью минимизации образования аэрозоля, при этом можно разместить на лице пациента респиратор, дистальную часть НГВ вывести через вновь созданное отверстие в центре респиратора. В данном случае также следует делать перерывы в компрессиях грудной клетки во время искусственных вдохов для минимизации утечки воздуха из ротоглотки. Интубацию трахеи (установку НГВ в случае неудачной интубации) должны выполнять компетентные в этой процедуре специалисты. Любое устройство, присоединенное к пациенту, должно быть снабжено вирусно-бактериальным фильтром. Во время выполнения интубации трахеи следует приостановить компрессии грудной клетки для снижения риска образования аэрозоля, содержащего вирус. При применении всех указанных вариантов следует размещать вирусный фильтр как можно ближе к пациенту (на лицевой маске, НГВ, ЭТТ). После интубации выключить на вентиляторе триггер, установить частоту аппаратных вдохов на 10 в минуту, установить дыхательный объем на уровне не более 6 мл/кг.

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей у пациентов с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19 при возникновении непрогнозируемых ситуаций «трудных дыхательных путей»

Рекомендация 74. В случае возникновения непрогнозируемых «трудных дыхательных путей» рекомендуется следовать «Алгоритму Общества трудных дыхательных путей» (Difficult Airway Society, DAS) для пациентов в критическом состоянии» от 2018 г. с учетом особенностей пациентов с коронавирусной инфекцией (УДД — 5, УУР — С) [59–63].

Комментарий. Следует минимизировать число попыток в рамках каждого метода. Вместо проведения масочной вентиляции между попытками интубации трахеи следует отдать приоритет ранней установке НГВ 2-го поколения (в идеале — с возможностью интубации трахеи через них) для обеспечения респираторной поддержки и выполнения интубации трахеи через НГВ или выполнения трахеостомии на фоне вентиляции через НГВ. При установке НГВ для минимизации образования и распространения аэрозоля следует разместить на лице пациента респиратор и вывести дистальную часть НГВ через отверстие в респираторе либо обернуть НГВ полотенцем на уровне рта пациента. В ситуации «Не могу интубировать, не могу вентилировать» рекомендовано незамедлительное использование техники «скальпель-буж» для минимизации риска вирусной аэрозолизации при инсуффляции кислорода под высоким давлением через канюлю с небольшим отверстием.

Респираторная терапия

Рекомендация 75. Пациентам с ОРДС и подозреваемой/подтвержденной НКИ COVID-19 для выбора тактики респираторной терапии и настройки параметров респираторной поддержки рекомендуется использовать Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов (ФАР) «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома», в которых изложены базовые принципы диагностики и лечения ОРДС (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Рекомендация основана на представленных ниже исследованиях и исследованиях, включенных в Клинические рекомендации ФАР «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома».

Рекомендация 76. У пациентов с высоко вероятной или подтвержденной НКИ COVID-19 с кислородозависимостью рекомендуется выполнение КТ легких при доступности метода и транспортабельности пациента, так как КТ легких имеет важное значение в выборе тактики респираторной поддержки; при отсутствии КТ рекомендовано использовать обзорную рентгенографию органов грудной клетки и ультразвуковой мониторинг состояния ткани легких (УДД — 5, УУР — С) [76, 77].

Комментарий. Рандомизированных исследований по изучению роли КТ легких у пациентов с COVID-19 не проводили. В период пандемии коронавирусной инфекции при наличии характерной клинической картины НКИ COVID-19 высока вероятность ее наличия у пациента. Томографическая картина легких при НКИ COVID-19 имеет прогностическое значение и может влиять на выбор тактики респираторной поддержки — инвазивной или неинвазивной респираторной поддержки, оценка рекрутабельности альвеол для выбора оптимального РЕЕР и оценки риска/пользы рекрутирования альвеол.

У малотранспортабельного пациента в условиях массового поступления риск ухудшения состояния пациента, инфицирования здоровых лиц и медицинского персонала, а также повышенный расход средств индивидуальной защиты в условиях ограниченного резерва могут превышать пользу от выполнения исследования. УЗ-картина легких хорошо коррелирует с картиной КТ.

Рекомендация 77. У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 рекомендуется использовать пошаговый подход в выборе методов респираторной терапии для улучшения результатов лечения:

1-й шаг — при SpO2 < 92 % начать обычную О2-терапию (через лицевую маску или назальные канюли, лучше маска с расходным мешком) потоком до 15 л/мин до SpO2 96–98 %; у пациентов с сопутствующими заболеваниями — ХОБЛ, хронической сердечной недостаточностью — вместо шага 1 следует сразу переходить к шагу 2;

2-й шаг — при неэффективности шага 1 — прон-позиция не менее 12–16 ч в сутки с высокопоточной оксигенацией (рекомендуется надеть на пациента защитную маску) потоком 30–60 л/мин или НИВЛ (Pressure Support, S, S/T, BIPAP) в режиме СРАР 7–10 см вод. ст. (см. клинические рекомендации ФАР «Применение неинвазивной вентиляции легких»);

3-й шаг — при сохранении гипоксемии (SpO2 < 92 %), признаках повышенной работы дыхания (участие вспомогательной мускулатуры, частое глубокое дыхание), усталости пациента, нарушении сознания, нестабильной динамике, появлении «провалов» давления на 2 и более см вод. ст. ниже уровня СРАР на фоне шага 2 показана интубация трахеи и инвазивная ИВЛ в сочетании с прон-позицией (УДД — 4, УУР — С).

Комментарий. Рекомендация основана на представленных ниже исследованиях и исследованиях, включенных в Клинические рекомендации ФАР «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома» Алгоритм приведен в Приложении 9.

Рекомендация 78. При наличии показаний у пациентов с ОРДС не рекомендуется задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ, так как отсрочка интубации трахеи при ОРДС ухудшает прогноз. Показаниями для интубации трахеи являются: гипоксемия (SpO2 < 92 %) несмотря на высокопоточную оксигенотерапию или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO2 100 %, нарастание видимой экскурсии грудной клетки и/или участие вспомогательных дыхательных мышц, несмотря на высокопоточную оксигенотерапию или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO2 100 %, возбуждение или угнетение сознания, остановка дыхания, нестабильная гемодинамика (УДД — 2, УУР — В) [78].

Комментарий. Изучение показаний к респираторной поддержке по этическим соображениям при ОРДС (в том числе НКИ COVID-19) в РКИ не исследовалось. В крупном мультицентровом когортном исследовании у 85 % пациентов с ОРДС была интубирована трахея и начата ИВЛ, у большинства из них — в первые сутки. Показатель PaO2/FiO2 у этих пациентов перед интубацией составил 146 ± 84 мм рт. ст., у 74 % был шок или необходимость в катехоламиновой поддержке, другие факторы имели меньшую значимость [78]. В другом мультицентровом когортном исследовании у пациентов с ОРДС трахея была интубирована изначально у 70 % пациентов, оставшимся 30 % пациентов проводили НИВЛ, из которых у 46 % пациентов НИВЛ была неэффективна; таким образом, частота интубации трахеи в целом составила 84 % [79]. В мультицентровом ретроспективном исследовании у пациентов с ОРДС вследствие коронавирусной инфекции MERS (Middle East Respiratory Syndrome) у 92,4 % пациентов НИВЛ была неэффективна, что потребовало интубации трахеи и применения инвазивной ИВЛ; пациенты, получавшие НИВЛ, имели большую летальность [80].

В обсервационных исследованиях во время эпидемии НКИ COVID-19 в Китае НИВЛ получали от 4 до 13 % пациентов, 2,3–12 % от всех заболевших нуждались в инвазивной ИВЛ [9].

Частота гипоксемической острой дыхательной недостаточности при COVID-19 неизвестна, приблизительно 14 % пациентов нужна оксигенотерапия и 5 % нуждаются в ИВЛ [81]. В другом исследовании у 52 пациентов с COVID-19, нуждающихся в госпитализации в ОРИТ, ОРДС развился у 67 %, 63,5 % получали высокопоточную оксигенацию, 56 % — инвазивную ИВЛ и 42 % — НИВЛ [24].

Изучение отсрочки интубации трахеи по сравнению с ранней интубацией трахеи по этическим соображениям при ОРДС (в том числе COVID-19) в РКИ не исследовалось. В крупном мультицентровом когортном исследовании (n = 457) поздняя интубация трахеи при ОРДС (2–4-е сутки от диагностики ОРДС) приводила к увеличению летальности с 36 до 56 % [78].

Рекомендация 79. У пациентов с НКИ COVID-19 и SpO2 < 92 % рекомендуется начать оксигенотерапию до достижения величины 96 % (УДД — 4, УУР — С).

Комментарий. В обсервационном исследовании у пациентов с COVID-19 (n = 1009) в Китае 41 % всех госпитализированных пациентов и 70 % тяжелых пациентов нуждались в ингаляции кислорода [9]. В МРКИ LOCO2, сравнивающем целевое значение PaO2 55–70 мм ртст. (SpO2 88–92 %) с РaO2 90–105 мм ртст. (SpO2 96 %) у пациентов с ОРДС (преимущественно, первичным) использование более низкой цели по оксигенации было ассоциировано с повышенной летальностью [82].

Рекомендация 80. У пациентов с острой дыхательной недостаточностью вследствие НКИ COVID-19 на первом этапе следует рассмотреть возможность применения высокопоточной оксигенотерапии вместо стандартной оксигенотерапии, так как она имеет преимущества в обеспечении адекватной оксигенации и не увеличивает риск передачи инфекции; при использовании высокопоточной оксигенотерапии рекомендовано надеть на пациента защитную маску (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. Исследования по сравнительной оценке методов оксигенотерапии у пациентов с НКИ COVID-19 не проводили. В основе клинической эффективности высокопоточной оксигенации лежит возможность создания высокой скорости потока газа (до 60 л/мин), что обеспечивает следующее:

  • высокая скорость потока газа, равная или превышающая скорость потока при вдохе больного, минимизирует «примешивание» комнатного воздуха ипозволяет поддерживать заданную высокую фракцию кислорода;
  • высокая скорость потока газа соответствует высокой скорости газа при вдохе больных сострой дыхательной недостаточностью, в результате чего уменьшается частота дыхания, увеличивается дыхательный объем, это приводит к уменьшению гиперкапнии, снижению работы дыхания, увеличению оксигенации и снижению степени острой дыхательной недостаточности;
  • высокая скорость потока газа улучшает элиминацию углекислого газа иальвеолярную вентиляцию, уменьшая объем анатомического мертвого пространства, что приводит к уменьшению гиперкапнии, снижению работы дыхания, увеличению оксигенации и снижению степени острой дыхательной недостаточности;
  • высокая скорость потока газа обеспечивает улучшение газообмена засчет генерирования невысокого (1–4 мбар) положительного давления в гортаноглотке и трахее (СРАР-подобный эффект);
  • высокая скорость потока газа снижает работу дыхания пациента;
  • положительные респираторные эффекты высокой скорости потока газа несопровождаются ухудшением кардиогемодинамики.

В мультицентровом рандомизированном исследовании, включившем пациентов с первичной патологией легких (внебольничная пневмония — более 60 % пациентов, госпитальная пневмония) а также иммуносупрессией, продемонстрировано снижение частоты интубации трахеи и летальности при применении высокопоточной оксигенации по сравнению со стандартной оксигенотерапией и НИВЛ [51]. В мультицентровом рандомизированном исследовании продемонстрировано снижение частоты интубации трахеи и летальности при применении высокопоточной оксигенации не только по сравнению со стандартной оксигенотерапией, но и по сравнению с НИВЛ [6483].

Исследования не подтвердили более высокого распространения инфекции при применении высокопоточной оксигенации у пациентов SARS [84].

При высоком потоке газовой смеси (выше 40 л/мин) возможно усиление аэрозольного распространения коронавируса — рекомендовано надеть на пациента защитную маску.

В работе Leonard et al. [85] было показано, что при проведении высокопоточной назальной оксигенации с потоком 40 л/мин применение медицинской маски приводило к задержке до 83,2 % частиц, хотя остается неясной эффективность применения маски на фоне более высоких потоков.

Рекомендация 81. У пациентов с острой дыхательной недостаточностью вследствие НКИ COVID-19 при неэффективности оксигенотерапии рекомендовано использование НИВЛ (в том числе и аппаратами для домашнего использования) в режиме СРАР 7–12 см вод. ст. и FiO2 60–100 % в сочетании с прон-позицией (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. В обсервационных исследованиях продемонстрирована высокая эффективность применения НИВЛ в сочетании с самостоятельной прон-позицией у пациентов с НКИ COVID-19 [86]. В МРКИ по сравнению с высокопоточной оксигенацией и НИВЛ в режиме BIPAP у пациентов с гипоксемической острой дыхательной недостаточностью вследствие преимущественно бактериальной пневмонии продемонстрировано улучшение прогноза при применении НИВЛ и высокопоточной оксигенации по сравнению со стандартной оксигенотерапией [87]. Изолированное использование СРАР позволяет поддерживать альвеолы открытыми при сохранении комфорта пациента. Уровень СРАР соответствует уровню оптимального РЕЕР.

Рекомендация 82. У пациентов с острой дыхательной недостаточностью вследствие НКИ COVID-19 при применении НИВЛ следует рассмотреть возможность применения шлемов вместо масок, если это более комфортно для пациента и уменьшает утечки через маску (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Исследования по сравнительной оценке интерфейсов НИВЛ у пациентов с НКИ COVID-19 не проводили. Использование шлемов по сравнению с масками может уменьшить аэрозольное распространение коронавирусной инфекции [88].

Рекомендация 83. У пациентов с НКИ COVID-19, нуждающихся в дополнительном кислороде, рекомендуется сочетание оксигенотерапии или НИВЛ с положением пациента лежа на животе для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности (УДД — 4, УУР — С) [89, 90].

Комментарий. В нескольких обсервационных исследованиях продемонстрировано, что сочетанное применение оксигенотерапии со спонтанной (выполненной пациентом самостоятельно) прон-позицией улучшает оксигенацию, уменьшает работу дыхательных мышц и риск интубации трахеи [86, 89, 91, 92].

Основные механизмы действия прон-позиции: расправление гравитационно-зависимых ателектазов, улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений, улучшение дренажа секрета дыхательных путей.

Противопоказания к самостоятельной прон-позиции: нарушение сознания (угнетение или ажитация), гипотензия, недавняя операция на брюшной или грудной полостях, выраженное ожирение, массивное кровотечение, повреждения спинного мозга, нарушения ритма, могущие потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца. У пациентов с выраженным ожирением вместо прон-позиции предпочтительнее использовать положение лежа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки.

Рекомендация 84. У пациентов с НКИ COVID-19 и наличием критериев для начала экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) рекомендовано как можно раньше начинать ее применение, так как это приводит к снижению летальности; критериями начала ЭКМО являются: PaO2/FiO2 < 80 мм рт. ст. (при РЕЕР > 15 см вод. ст. и ИВЛ в положении лежа на животе; рН < 7,2; оценка по шкале повреждения легких (LIS) — более 3 баллов, PaCO2 > 60 мм рт. ст.) (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Рандомизированные исследования по сравнительной оценке ИВЛ и ЭКМО при тяжелом ОРДС вследствие НКИ COVID-19 не проводили. По результатам многоцентрового рандомизированного исследования EOLIA при раннем применении ЭКМО у пациентов с ОРДС тяжелой степени (PaO2/FiO2 < 80 мм. рт. ст. в течение 6 ч и более, PaCO2 > 60 мм. рт. ст., pH < 7,25) вследствие первичного повреждения легких и включившего большую долю пациентов с вирусными пневмониями, отмечено стойкое снижение летальности, сохраняющееся в течение 2 месяцев [93].

Рекомендация 85. У пациентов с острой дыхательной недостаточностью вследствие НКИ COVID-19 не рекомендовано интубировать трахею и начинать инвазивную ИВЛ только по данным субтотальной инфильтрации легочной ткани при КТ (КТ 3–4) или изолированной гипоксемии тяжелой степени, корригируемой ингаляцией кислорода или НИВЛ (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Тахипноэ — это ожидаемый ответ на воспаление легких, которое вызывает стимуляцию раздражаемых, растягиваемых и J-рецепторов, частота дыхания — от 25 до 35 в минуту должна рассматриваться не как оправдание для интубации, а скорее, как ожидаемая физиологическая реакция на воспаление легких [94], поэтому тахипноэ в виде изолированного проявления не должно быть основной причиной интубации [95]. Нельзя расценивать тахипноэ и как признак повышенной работы дыхания, наиболее ранним признаком усиленной работы дыхания при физикальном обследовании является выявление фазового (не тонического) сокращения грудино-сосцевидной мышцы [96].

Инфильтраты сами по себе не являются показателем для начала искусственной вентиляции легких; только тогда, когда легочные инфильтраты сопровождаются нарушением газообмена или усилением работы дыхания, интубация становится необходимой [95].

Рекомендация 86. У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендуется мониторинг разницы между давлением плато и РЕЕР («движущего» давления) или статической податливости респираторной системы для оценки гомогенности повреждения альвеол, рекрутабельности альвеол и выбора дальнейшей тактики респираторной поддержки (УДД — 4, УУР — С).

Комментарий. По данным клинических наблюдений, у многих пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 отмечены невысокое движущее давление (< 15 см водст.) и относительная высокая податливость респираторной системы (> 40 мл/см водст), что отражает наличие очагов локального повреждения альвеол, в том числе ателектазирования дорсальных отделов легких, не влияющих на оценку податливости легочной ткани [77]. Это следует использовать для оценки эффективности применения РЕЕР, риска перераздувания альвеол и прон-позиции. Такая биомеханика дыхания при НКИ COVID-19 объясняет больший успех от применения прон-позиции и умеренного РЕЕР ивозможно, ингаляции оксида азота, чем от маневров рекрутирования альвеол и высокого РЕЕР (низкая рекрутабельность). Напротив, при движущем давлении > 15 см водст. или статической податливости респираторной системы < 40 мл/см водст. рекомендовано оценить эффект от применения высокого РЕЕР (15–20 см водст.) в сочетании с ИВЛ в прон-позиции [16].

Рекомендация 87. При ИВЛ у пациентов с НКИ COVID-19 с ОРДС рекомендуется использовать дыхательный объем 6–8 мл/кг идеальной массы тела, так как применение дыхательного объема > 9 мл/кг ИМТ приводит к увеличению осложнений и летальности; при гиперкапнии (PaCO2 > 60 мм рт. ст.) возможно увеличение дыхательного объема до 10 мл/кг ИМТ в сочетании с увеличением частоты дыханий максимум до 30 в минуту (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. Исследования по сравнительной оценке величины дыхательного объема у пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 не проводили. У здорового человека величина дыхательного объема составляет примерно 6 мл/кг идеальной массы тела. Для расчета ИМТ используют следующие формулы: для мужчин ИМТ (кг) = 50 + 0,91 (Рост [см 152,4); для женщин ИМТ (кг) = 45,5 + 0,91 (Рост [см 152,4).

  • Крупное МРКИ (n = 861) продемонстрировало снижение летальности на 8 % при использовании дыхательного объема 6 мл/кг ИМТ по сравнению с дыхательным объемом 12 мл/кг [97]).
  • Обсервационное исследование продемонстрировало увеличение частоты развития ОРДС с увеличением дыхательного объема > 9 мл/кг ИМТ [83].
  • Метаанализ исследований искусственной вентиляции здоровых легких продемонстрировал снижение частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, ателектазов и летальности при использовании дыхательного объема 6 мл/кг ИМТ по сравнению с большими дыхательными объемами[98].

Рекомендация 88. У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 рекомендовано использовать РЕЕР 10–12 см вод. ст. и выше 12 см вод. ст. при ожирении и высокорекрутабельных легких (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. Сравнительные исследования по оценке величины оптимального РЕЕР при НКИ COVID-19 не проводили. В обсервационных исследованиях продемонстрировано, что применение высокого РЕЕР (выше 15 см водст.) у пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 улучшило оксигенацию без значимых побочных эффектов [77].

В МРКИ, включившем большую долю пациентов с вирусными пневмониями, величина оптимального РЕЕР составила в среднем 13 см водст. [99].

В обсервационном исследовании с использованием расширенного мониторинга физиологии дыхания и газообмена у пациентов с ОРДС вследствие гриппа А H1N1pdm2009 величина оптимального PEEP, выбранного как баланс между открытием коллабированных и перераздуванием уже открытых альвеол составила 15–18 см водст. [100].

Рекомендация 89. При проведении ИВЛ у пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 рекомендовано использование положения лежа на животе в течение не менее 16 ч в сутки для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности (УДД — 4, УУР — С).

Комментарий. Исследования по сравнительной оценке величины дыхательного объема у пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 не проводили. У здорового человека величина дыхательного объема составляет примерно 6 мл/кг идеальной массы тела. Для расчета ИМТ используют следующие формулы: для мужчин ИМТ (кг= 50 + 0,91 (Рост [см 152,4); для женщин ИМТ (кг= 45,5 + 0,91 (Рост [ 152,4).

Крупное МРКИ (n = 861) продемонстрировало снижение летальности на 8 % при использовании дыхательного объема 6 мл/кг ИМТ по сравнению с использованием дыхательного объема 12 мл/кг [97].

Обсервационное исследование продемонстрировало увеличение частоты развития ОРДС с увеличением дыхательного объема более 9 мл/кг ИМТ [83]. Метаанализ исследований искусственной вентиляции здоровых легких продемонстрировал снижение частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, ателектазов и летальности при использовании дыхательного объема 6 мл/кг ИМТ по сравнению с использованием больших дыхательных объемов [98].

Рекомендация 90. Для выбора уровня РЕЕР при проведении инвазивной ИВЛ у пациентов с НКИ COVID-19 рекомендовано выбирать уровень РЕЕР в соответствии с максимальной SpO2 и минимальным «движущим давлением»; ввиду низкой рекрутабельности альвеол оптимум РЕЕР у многих пациентов с НКИ COVID-19 составляет 8–12 см вод. ст. (УДД — 3, УУР — С).

Комментарий. Сравнительные исследования по оценке величины оптимального РЕЕР при COVID-19 не проводили. В обсервационных исследованиях, оценивавших рекрутабельность альвеол, продемонстрировано, что у многих пациентов (до 83 %) легкие малорекрутабельны, перераздувание уже открытых альвеол начинается при РЕЕР > 10 см вод. ст., а величина оптимального РЕЕР составила 8–12 см вод. ст. [101–103], соответственно, использование таблиц PEEP/FiO2, применяемых для настройки РЕЕР при ОРДС, неправомочно.

В МРКИ, включившем большую долю пациентов с вирусными пневмониями, величина оптимального РЕЕР составила в среднем 13 см вод. ст. [99].

Рекомендация 91. При проведении ИВЛ у пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 рекомендовано использование положения лежа на животе в течение не менее 16 ч в сутки для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности (УДД — 2, УУР — А).

Комментарий. Рандомизированные исследования по сравнительной оценке ИВЛ в положении лежа на животе при ОРДС вследствие НКИ COVID-19 не проводили. Обсервационные исследования по применению прон-позиции у пациентов с НКИ COVID-19 в Китае и Италии продемонстрировали ее высокую эффективность [77, 101].

В МРКИ, включавших большую долю пациентов с ОРДС вследствие вирусных пневмоний, показано значительно уменьшение летальности при применении ИВЛ в прон-позиции не менее 16 ч в сутки у пациентов с индексом PaO2/FiO2 < 150 мм ртст. [104, 105]. Следует уделять особое внимание необходимости контроля кожных покровов лица, лба, головы, ухода за глазами, санации трахеобронхиального дерева при ИВЛ в прон-позиции

Критерий прекращения прон-позиции: увеличение PaO2/FiO2 > 200 мм рт. ст. при PEEP/СРАР < 10 см вод. ст., сохраняющееся в течение более 4 ч после последнего сеанса прон-позиции.

Рекомендация 92. У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 рутинное применение маневров рекрутирования альвеол не рекомендовано из-за невысокой рекрутабельности и высокого риска острого легочного сердца (УДД — 4, УУР — С) [106].

Комментарий. Рандомизированные исследования по сравнительной оценке применения/ неприменения маневров рекрутирования альвеол при ОРДС вследствие НКИ COVID-19 не проводили. По результатам МРКИ ART применение маневров рекрутирования альвеол у пациентов с первичным ОРДС (2 5% — вирусная пневмония) привело к увеличению летальности [106].

Рекомендация 93. У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 рекомендовано продлевать респираторную поддержку (до 14 суток и более) даже при положительной динамике оксигенирующей функции легких, так как при COVID-19 возможно повторное ухудшение течения ОРДС (УДД — 4, УУР — С) [77].

Комментарий. В наблюдениях у пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 отмечено, что попытка раннего снижения уровня респираторной поддержки, РЕЕР или отлучения от респиратора часто приводит к ухудшению состояния и даже летальному исходу.

Рекомендация 94. При ИВЛ у пациентов с ОРДС рутинное применение ингаляционного оксида азота (NO) не рекомендовано (УДД — 5, УУР — С) [77].

Комментарий. В клинических наблюдениях у пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 отмечено, что эффективность применения оксида азота (NO) при рефрактерной гипоксемии невысока, но может быть использована как временная мера обеспечения оксигенации при критической гипоксемии перед подключением экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

Поддержание гемодинамики

Рекомендация 95. У пациента с НКИ COVID-19 и гипотензией (систолическое АД < 90 мм рт. ст. или среднее АД менее 65 мм рт. ст.) рекомендуется провести скрининговое обследование, направленное на выявление возможных очагов инфекции, включая бактериальную суперинфекцию (УДД — 3, УУР — В) [15, 107–109].

Комментарий. Данные отчетов о частоте развития гипотензии и шока при НКИ COVID-19 сильно разнятся — от 1 до 35 %. Частота диагностики шока зависит от определения, которое использовали авторы сообщений при составлении отчета — от тяжелой гипоксемии и/или наличия органной недостаточности до тяжелого шока. На момент госпитализации гипотензия была редким состоянием и наблюдалась у 1 % пациентов. Частота шока у пациентов, госпитализированных в ОРИТ, значимо выше и достигает 6,2 %, по данным систематического обзора 660 опубликованных на конец февраля 2020 г. сообщений, и 20–35 % — по данным отдельных публикаций. При этом отмечается, что частота септического шока у умерших пациентов может достигать 70 %, а частота вторичной инфекции у этой категории больных может достигать 50 %.

Рекомендация 96. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией, продемонстрировавших положительный результат одного из динамических тестов на инфузионную нагрузку, рекомендуется придерживаться консервативной (ограничительной) тактики инфузионной терапии с динамической оценкой ее эффективности (по ответу показателей гемодинамики, клиренсу лактата, изменению времени заполнения капилляров и т. д.) (УДД — 1, УУР — А) [110–112].

Комментарий. В настоящий момент нет данных об оптимальной стратегии инфузионной терапии у пациентов с НКИ COVID-19. В то же время нет сообщений о развитии застойной сердечной недостаточности вследствие заболевания НКИ COVID-19. Ведущей теорией быстрого ухудшения состояния пациента с COVID-19 является развитие ОРДС на фоне «цитокинового шторма». Принимая во внимание, что патофизиологически данное состояние не сопровождается дистрибутивными нарушениями или гиповолемией, как при бактериальном сепсисе, а отек легочной ткани является основным угрожающим жизни состоянием при тяжелом НКИ COVID-19, рекомендуется персонифицированный подход к инфузионной нагрузке в каждом конкретном случае. В сообщениях, где проводилась ультразвуковая оценка состояния легких у пациентов с НКИ COVID-19, отмечались признаки отека и консолидации легочной ткани.

В ряде крупных метаанализов ограничительного и либерального подходов к инфузионной нагрузке у пациентов с сепсисом и/или ОРДС было продемонстрировано улучшение или тенденция к улучшению исходов, включая летальность, длительность ИВЛ и продолжительность пребывания в ОРИТ, при использовании консервативной (ограничительной) стратегии.

Хотя нет прямых доказательств в пользу ограничительной или либеральной инфузионной стратегии, есть мнение, что применение принципов лечения пациентов с сепсисом и ОРДС должно улучшить результаты лечения НКИ COVID-19.

Рекомендация 97. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией при проведении инфузионной нагрузки с целью стабилизации гемодинамики рекомендуется отдать предпочтение сбалансированным кристаллоидным препаратам, нежели несбалансированным кристаллоидам или коллоидам (УДД — 1, УУР — А) [113, 114].

Комментарий. Систематический обзор и метаанализ 21 РКИ, в которых сравнивалось использование сбалансированных кристаллоидных препаратов с 0,9 % раствором натрия хлорида, не выявили различий в госпитальной летальности и частоте развития острого повреждения почек у взрослых и детей. Однако сбалансированные кристаллоиды могут обеспечить схожий волемический эффект без дополнительного риска осложнений, что делает их более предпочтительными при коррекции волемического статуса у пациентов с шоком. Тем не менее в условиях ограниченного доступа к сбалансированным кристаллоидам 0,9 % раствор натрия хлорида остается приемлемой альтернативой.

Систематический обзор 69 РКИ, в котором сравнивалось использование кристаллоидных препаратов с коллоидными препаратами у пациентов в критическом состоянии, не выявил преимуществ коллоидов в отношении исходов. Принимая во внимание, что некоторые коллоиды обладают значимыми побочными эффектами, а также то, что доступность коллоидных препаратов может быть ограниченной, для волемической терапии у пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией/шоком рекомендуется использовать кристаллоиды.

Рекомендация 98. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией при проведении инфузионной нагрузки с целью стабилизации гемодинамики не рекомендуется использовать гидроксиэтилкрахмалы (УДД — 1, УУР — А) [114].

Комментарий. Систематический обзор 69 РКИ, в котором сравнивалось использование кристаллоидных и коллоидных препаратов у пациентов в критическом состоянии, среди которых в 24 РКИ сравнивали кристаллоиды и гидроксиэтилкрахмалы, выявил более высокий риск гемотрансфузии и необходимости заместительной почечной терапии при использовании гидроксиэтилкрахмалов. Учитывая риск клинически значимых побочных эффектов и отсутствие преимуществ при использовании гидроксиэтилкрахмалов, при проведении волемической терапии у пациентов с НКИ COVID-19 и шоком следует избегать данных препаратов. Кроме того, согласно действующему приказу Министерства здравоохранения РФ, применение растворов гидроксиэтилкрахмалов в РФ ограничено фактически случаями острой массивной кровопотери.

Рекомендация 99. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией при проведении инфузионной нагрузки с целью стабилизации гемодинамики не рекомендуется использовать декстраны (УДД — 1, УУР — А) [114].

Комментарий. Систематический обзор, включавший 19 исследований, в которых сравнивались кристаллоидные препараты и декстраны у пациентов в критическом состоянии, выявил тенденцию к более высокому риску гемотрансфузии при использовании декстранов. Учитывая вероятный повышенный риск потребности в гемотрансфузии (риск кровопотери) и более высокую стоимость декстранов, не рекомендуется использовать данные препараты для волемической терапии у пациентов с НКИ COVID-19 и шоком.

Рекомендация 100. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией при проведении инфузионной нагрузки с целью стабилизации гемодинамики не рекомендуется рутинно использовать желатины (УДД — 1, УУР — В) [114].

Комментарий. Систематический обзор 69 РКИ, в котором сравнивалось использование кристаллоидных и коллоидных препаратов у пациентов в критическом состоянии, среди которых в 6 РКИ сравнивали кристаллоиды и желатины, не выявил значительных различий в летальности, в том числе 30- и 90-дневной летальности. Таким образом, принимая во внимание отсутствие каких-либо преимуществ желатинов, а также их высокую стоимость, не рекомендуется рутинное использование данных препаратов для волемической терапии у пациентов с НКИ COVID-19 и шоком.

Рекомендация 101. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией при проведении инфузионной нагрузки с целью стабилизации гемодинамики не рекомендуется рутинно использовать альбумин (УДД — 1, УУР — В) [114].

Комментарий. Систематический обзор и метаанализ 20 РКИ, в которых сравнивалось использование альбумина и кристаллоидных препаратов, не выявили значительных различий в летальности, в том числе 30- и 90-дневной. Также не выявлено увеличение рисков гемотрансфузии или необходимости заместительной почечной терапии. Таким образом, принимая во внимание отсутствие каких-либо преимуществ желатинов, а также их высокую стоимость, не рекомендуется рутинное использование данных препаратов для волемической терапии у пациентов с НКИ COVID-19 и шоком.

Рекомендация 102. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией, которым инфузионная нагрузка не требуется (отрицательный результат динамических тестов на инфузионную нагрузку) или проведение инфузионной нагрузки не сопровождается быстрой стабилизацией гемодинамики, рекомендуется начать введение вазоактивных препаратов с целью поддержания среднего АД в пределах 60–65 мм рт. ст. (УДД — 5, УУР — С) [115, 116].

Комментарий. В ряде ретроспективных исследований было продемонстрировано увеличение летальности при отсрочке с началом вазопрессорной/инотропной терапии у пациентов с септическим шоком.

Метаанализ 2 РКИ, в котором оценивалось использование вазопрессоров для поддержания АД у взрослых пациентов с шоком на более высоких и более низких значениях, не выявил различий в 28- и 90-дневной летальности, частоте повреждения миокарда или ишемии конечностей. При этом риск возникновения аритмии был выше в группе поддержания более высокого АД. Вместе с тем в недавно опубликованном МРКИ, в котором сравнивали подходы по поддержанию среднего АД в пределах 60–65 мм рт. ст. с поддержанием более высокого значения у пациентов в ОРИТ старше 65 лет, не выявлено различий в 90-дневной летальности, однако отмечена большая частота развития острого повреждения почек в группе поддержания более низкого значения среднего АД.

Рекомендация 103. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией в качестве вазоактивного препарата первой линии рекомендуется использовать норэпинефрин (УДД — 1, УУР — В) [117].

Комментарий. Систематический обзор 28 РКИ, в котором оценивались эффективность и безопасность различных вазоактивных препаратов у пациентов с шоком, выявил наилучший профиль безопасности у норэпинефрина.

Рекомендация 104. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией при недоступности норэпинефрина в качестве вазоактивного препарата первой линии рекомендуется использовать эпинефрин (УДД — 1, УУР — В) [117].

Комментарий. В систематическом обзоре 28 РКИ норэпинефрин сравнивался с вазопрессином и эпинефрином, однако отсутствуют исследования, в которых бы сравнивали вазопрессин и эпинефрин между собой. При недоступности норэпинефрина рекомендуется использовать вазопрессин или эпинефрин в качестве вазопрессорного препарата первой линии, так как в доступных РКИ не было продемонстрировано явного вреда при применении этих препаратов. Выбор препарата может определяться его доступностью и наличием противопоказаний — периферическая ишемия для вазопрессина; тахикардия и избыточная продукция лактата для эпинефрина. Следует отметить, что вазопрессин не зарегистрирован в РФ.

Рекомендация 105. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией при доступности норэпинефрина не рекомендуется использовать допамин (УДД — 5, УУР — С) [117].

Комментарий. Систематический Кокрейновский обзор, включивший 6 РКИ, в которых сравнивались эффективность и безопасность допамина и норэпинефрина у пациентов с шоком, не выявил различий в летальности, но лучший профиль безопасности был отмечен у норэпинефрина, повышенный риск развития аритмий — при использовании допамина.

С учетом высокого риска побочных эффектов, включая возможно более высокий риск летального исхода, не рекомендуется использовать допамин у пациентов с НКИ COVID-19 и шоком, когда доступен для использования норадреналин или альтернативные препараты.

Систематический обзор 25 РКИ, в котором сравнивали изолированную терапию катехоламинами с комбинированной терапией катехоламинами и вазопрессином или его аналогами при дистрибутивном шоке, выявил снижение риска летального исхода, снижение риска фибрилляции предсердий и увеличение риска периферической ишемии конечностей при использовании комбинированной терапии. В другом недавнем систематическом обзоре были сделаны схожие выводы.

Рекомендация 106. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией с признаками миокардиальной дисфункции и сохраняющейся гипоперфузией, несмотря на инфузионную нагрузку и использование норэпинефрина, рекомендуется добавить добутамин, нежели увеличивать дозу норэпинефрина (УДД — 5, УУР — С) [118].

Комментарий. Согласно выводам систематического обзора и метаанализа 2018 г., не рекомендуется рутинное использование добутамина; при этом в случае необходимости использования инотропного препарата у пациентов с септическим шоком предпочтение необходимо отдавать добутамину, нежели левосимендану или эпинефрину. В то же время, руководствуясь физиологическим обоснованием, у пациентов с НКИ COVID-19 и шоком, сопровождающимся признаками дисфункции миокарда и сохраняющейся гипоперфузией тканей, несмотря на восстановление волемического статуса и высокие дозы норэпинефрина, рациональным является подключение добутамина к терапии.

Рекомендация 107. У пациентов с НКИ COVID-19 и рефрактерным шоком рекомендуется использовать низкие дозы кортикостероидов (УДД — 1, УУР — В) [119].

Комментарий. Систематический обзор 22 РКИ, в котором сравнивалась терапия низкими дозами кортикостероидов с отсутствием данной терапии у пациентов с септическим шоком, не выявил влияния кортикостероидов на краткосрочную и отсроченную летальность, однако была отмечена большая частота побочных эффектов, а также сокращение продолжительности шока, длительности ИВЛ и сроков нахождения в ОРИТ.

Учитывая, что сроки разрешения шока и продолжительность пребывания в ОРИТ существенно влияют на общие затраты на лечение, рекомендуется использовать низкие дозы кортикостероидной терапии у пациентов с НКИ COVID-19 и рефрактерным шоком.

Типичным режимом кортикостероидной терапии при септическом шоке является внутривенное введение 200 мг в день гидрокортизона в виде непрерывной инфузии или болюсом, с разделением на четыре равные дозы. Альтернативным режимом кортикостероидной терапии при наличии ОРДС может быть назначение метилпреднизолона в виде стартовой дозы 0,75–1,5 мг/кг внутривенно 1 раз в день с последующим введением этой дозы дважды в день и снижением дозировок вдвое через каждые 3–5 суток соответственно клинической картине.

Лекарственная терапия

Рекомендация 108. У пациентов в критическом состоянии с НКИ COVID-19 без ОРДС на ИВЛ рутинное использование кортикостероидов не рекомендуется (УДД — 1, УУР — В).

Рекомендация 109. У пациентов с НКИ COVID-19 и ОРДС на ИВЛ недостаточно данных для рекомендации к использованию системных кортикостероидов (УДД — 2, УУР — С).

Комментарий. 26 пациентов с тяжелой формой НКИ COVID-19 получали метилпреднизолон в дозе 1–2 мг /кг/день в течение 5–7 дней, что ассоциировалось с более короткой продолжительностью оксигенотерапии (8,2 vs 13,5 дня; р < 0,001) и улучшением результатов на рентгенографии. Вместе с тем кортикостероиды имеют ряд побочных эффектов. В отношении вирусной пневмонии в отделении интенсивной терапии несколько исследований показали увеличение выделения вируса при использовании кортикостероидов, что может указывать на репликацию вируса, но клиническое значение этого остается неопределенным.

Учитывая вышеизложенное, группа экспертов выдвинула предложение против рутинного использования системных кортикостероидов при дыхательной недостаточности при НКИ COVID-19 и предлагает использовать кортикостероиды лишь у тяжелых пациентов [120–131].

Вероятно, целесообразно использовать кортикостероиды у наиболее тяжелых пациентов с НКИ COVID-19 и ОРДС, применяя при этом наименьшие дозы и короткие курсы введения препарата. Однако из-за очень низкого качества доказательств некоторые эксперты предпочли воздержаться от данной рекомендации, пока не будут получены прямые доказательства более высокого качества. Вместе с тем на сегодняшний день опубликованы предварительные результаты исследования дексаметазона по 6 мг/сут в течение 10 дней, показавшие возможность снижения летальности у больных с НКИ COVID-19, получающих ИВЛ, на 35 % (RECOVERY trial, http://www.ox.ac.uk/news/2020-06-16-low-cost-dexamethasone-reduces-death-one-third-hospitalised-patients-severe).

Рекомендация 110. У госпитализированных пациентов с НКИ COVID-19 в отсутствие критического состояния не рекомендуется рутинное использование кортикостероидов (УДД — 2, УУР — В ) [132].

Рекомендация 111. У госпитализированных пациентов с НКИ COVID-19, уже получающих кортикостероиды (перорально или ингаляционно), не рекомендуется их отмена (УДД — 2, УУР — C) [122, 129, 133, 134].

Комментарий. Использование кортикостероидов при вирусных инфекциях достаточно противоречиво, т.к., с одной стороны, они обладают выраженным противовоспалительным эффектом, с другой стороны, способствуют развитию вторичных бактериальных инфекций и повышению летальности.

Рекомендация 112. У госпитализированных пациентов с НКИ COVID-19, которые уже принимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или ингибиторы рецептора ангиотензина, рекомендуется продолжить их прием (УДД — 2, УУР — С).

Рекомендация 113. У госпитализированных пациентов с НКИ COVID-19 не рекомендовано назначать иАПФ или ингибиторы рецептора ангиотензина для лечения НКИ COVID-19 (УДД — 2, УУР — С) [135–137].

Рекомендация 114. У госпитализированных пациентов с НКИ COVID-19, которые уже принимают статины, рекомендуется продолжить их прием (УДД — 2, УУР — С).

Рекомендация 115. У госпитализированных пациентов с НКИ COVID-19 не рекомендовано назначать статины для лечения НКИ COVID-19 (УДД — 2, УУР — С) [138].

Рекомендация 116. У пациентов с НКИ COVID-19 с дыхательной недостаточностью и признаками бактериальной инфекции рекомендуется использовать эмпирические антибактериальные средства (УДД — 4, УУР — С) [108, 139–143].

Комментарий. При начале эмпирической антибиотикотерапии необходима ежедневная оценка потенциала для деэскалации и необходимости продолжения дальнейшей антибиотикотерапии на основе клинического статуса пациента и результатов микробиологических исследований.

Рекомендация 117. У пациентов с НКИ COVID-19 в критическом состоянии при развитии лихорадки рекомендуется использовать ацетаминофен (парацетамол) для снижения температуры тела (УДД — 2, УУР — С) [144–155, 156, 157].

Комментарий. Для контроля температуры тела у пациентов с НКИ COVID-19 также можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты. Нет доказательных данных, связывающих применение нестероидных противовоспалительных препаратов и более тяжелое течение НКИ COVID-19.

Терапия, направленная на лечение НКИ COVID-19 как инфекционного заболевания

Назначение пациентам ОРИТ противоинфекционного лечения — противовирусной, антибактериальной и иммунозаместительной терапии — является по общему правилу прерогативой врачей-инфекционистов или клинических фармакологов. В случае НКИ COVID-19 ситуация значительно осложняется тем, что специфической противовирусной терапии, как и иммунопрофилактики, направленной именно против SARS-CoV-2, в настоящее время нет, а опыт применения препаратов, способных подавлять репродукцию вируса или вторичные инфекционные процессы, пока крайне ограничен. Тем не менее мы посчитали полезным отразить в настоящих методических рекомендациях имеющиеся доказательные данные с тем, чтобы облегчить коллегам выбор и обоснование тактики в спорных и затруднительных случаях.

Рекомендация 118. У пациентов с НКИ COVID-19 в критическом состоянии нет достаточных доказательств для рекомендаций рутинно использовать:

  • стандартные внутривенные иммуноглобулины (УДД— 2, УУР — С) [158–162];
  • антицитокиновые препараты (ингибиторы ИЛ-1, ИЛ-6) иингибиторы JANUS-киназы [163–171];
  • плазму реконвалесцентов (УДД— 3, УУР — С) [172–180];
  • рекомбинантные интерфероны, отдельно или вкомбинации с противовирусными препаратами (УДД — 5, УУР — С) [181–185];
  • антицитокиновые препараты (ингибитор ИЛ-1 анакинра, ингибиторы ИЛ-6 тоцилизумаб, сарилумаб иолокизумаб) и ингибиторы JANUS-киназ (барицитиниб) (УДД — 5, УУР — С) [106, 163–171, 186–192];
  • нафамостат (УДД— 2, УУР — С) [193–195];
  • нитазоксанид (УДД— 5, УУР — С) [193];
  • арбидол (УДД – 4, УУР— В);
  • фавипиравир (УДД— 4, УУР — В) [196–198].

Комментарий. На сегодняшний момент не существует терапии НКИ COVID-19, одобренной FDA, вследствие ограниченного набора доказательств.

Тем не менее назначение этих препаратов может быть рассмотрено у пациентов высокого риска (возраст старше 65 лет, иммуносупрессия, активная фаза злокачественных опухолей, структурные изменения легких, хронические заболевания почек, гипертензия, ишемическая болезнь сердца, диабет, ИМТ > 40) с учетом механизма действия, показаний и противопоказаний. В авторитетном журнале JAMA [194] приведен обзор литературы, в котором расставлены акценты относительно дозировок, форм выпуска и побочных эффектов препаратов.

Минздравом России 29.05.2020 разрешен к применению препарат, имеющий в качестве действующего вещества Фавипиравир, клинические исследования которого продолжаются в настоящее время. В китайском исследовании была доказана эффективность данного противовирусного препарата в отношении более быстрого разрешения признаков НКИ COVID-пневмонии по данным КТ.

Основные характеристики препаратов, рассматриваемых для лечения НКИ COVID-19 [194]
Умифеновир

Дозировки: 200 мг каждые 6 ч перорально 7–14 дней. Таблетки по 50 мг и 100 мг, капсулы и гранулы.

Коррекция дозы: при заболеваниях почек: не требуется коррекция. Печень: нет специфических рекомендаций, следует соблюдать осторожность при нарушениях функции печени.

Биодоступность — 40 %.

Противопоказания: известна повышенная чувствительность к умифеновиру.

Токсичность: аллергические реакции, желудочно-кишечные расстройства, повышение трансаминаз.

Особые указания: противопоказан детям до 2 лет (повышенная чувствительность).

Тоцилизумаб [199]

Дозировки: 400 мг в/в или 8 мг /кг × 1–2 дозы. Вторая доза через 8–12 ч после первого введения при адекватном ответе. Доза: 400 мг (мировой опыт), вторая инфузия 400 мг (при сохранении лихорадки).

Внутривенная инфузия: 80 мг/4 мл (20 мг/мл); 200 мг/ 10 мл (20 мг/мл); 400 мг/ 20 мл (20 мг/мл) в однодозовых флаконах для дальнейшего разведения и инфузии. Коррекция дозы: Почки: не рекомендована коррекция дозы при легкой или средней степени тяжести. Не исследована у пациентов с тяжелыми нарушениями. Печень: не рекомендуется коррекция дозы (не изучено).

Назначение: инфузия > 60 мин, не следует вводить одновременно с другими препаратами.

Противопоказания: известна повышенная чувствительность к тоцилизумабу и компонентам состава. у пациентов с нейтропенией (< 500 клеток/мкл) или тромбоцитопенией (< 50000/мкл).

Токсическое действие:

Общие: увеличение частоты возникновения инфекций со стороны верхних дыхательных путей, ринофарингит, головная боль, гипертония, увеличение АСТ, постинфузионные реакции.

Значимые: гематологические эффекты, инфекции, гепатотоксичность, желудочно-кишечные язвы, реакции гиперчувствительности.

Особые указания: Безопасность применения при беременности неизвестна, может причинить вред плоду.

Показания к назначению:

  1. 1. Лихорадка 38–39 °С в сочетании с повышением СРБ (более чем в 3раза выше нормы), повышение уровня ИЛ-6, интерстициальным поражением легких.
  2. 2. Лихорадка в сочетании с повышением СРБ (более чем в 3раза выше нормы), повышение уровня ИЛ-6, интерстициальным поражением легких с дыхательной недостаточностью.
  3. 3. Прогрессирование интерстициального поражения легких по данным КТ органов грудной клетки, дыхательная недостаточность в сочетании с повышением СРБ, повышением уровня ИЛ-6, лихорадкой 38–39°С.

Обязательно: исключить инфекционный процесс (скрининг: сифилис, ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, КТ органов грудной клетки).

Рекомбинантный антагонист рецепторов интерлейкина-1 (ИЛ-1) человека

Обоснование использования: синдром высвобождения цитокинов может быть компонентом тяжелого заболевания у пациентов с НКИ COVID-19.

Механизм действия: Рекомбинантный антагонист рецепторов ИЛ-1 человека действует аналогично антагонисту рецептора интерлейкина-1 (ИЛ-1Ra), конкурентно ингибируя связывание ИЛ-1, в частности, ИЛ-1α и ИЛ-1β, с рецепторами интерлейкина-1 типа 1 (ИЛ-1R1). ИЛ-1 является провоспалительным цитокином, который опосредует различные воспалительные и иммунологические ответы, включая активацию ИЛ-6.

Опыт использования: из-за отсутствия клинических данных нет рекомендаций за/против использования НКИ COVID-19. Данные относительно клинической эффективности для COVID-19 в настоящее время оцениваются.

Особые указания: использовать с осторожностью у пациентов с тромбоцитопенией и нейтропенией [107, 195200].

Следует упомянуть и о препаратах, проходящих стадию клинических исследований.

Ремдесивир (в России не зарегистрирован)

У пациентов с НКИ COVID-19 в критическом состоянии (требующем кислородотерапии или различных вариантов респираторной поддержки) рекомендовано применение Ремдесивира для лечения НКИ COVID-19 (УДД — 2, УУР — B).

Комментарий. Данные исследования Национального института здоровья США доказали, что применение ремдесивира (200 мг в первые сутки, далее по 100 мг/сут, внутривенно) сопровождается более быстрым разрешением НКИ COVID-19 по сравнению с группой плацебо (11 дней vs 15 дней, HR 1,31; 95% ДИ 1,12–1,54, p < 0,001). В китайском двойном слепом, рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании (было остановлено ранее запланированного срока в связи с прекращением эпидемического процесса в Китае — в связи с этим выборка данного исследования слишком мала для получения достоверных результатов) было доказано следующее: не было различий сроках клинического улучшения (21 сут vs 23 сут, HR 1,23; 95% ДИ 0,87–1,75), при начале применения ремдесивира в первые 10 сут от начала симптомов заболевания разрешение клинических симптомов происходило более быстро в группе ремдесивира (18 сут vs 23 сут, HR 1,52, 95% ДИ 0,95–2,43); виремия, летальность и частота побочных эффектов в группах были сравнимы. В исследовании Goldman J. и соавт. (2020) не было показано достоверных различий между курсом лечения ремдесивиром продолжительностью 5 сут и 10 сут. В исследовании Grein J. и соавт. (2020) было доказано, что при тяжелой НКИ COVID-19 применение ремдесивира сопровождается клиническим улучшением в 68% случаев (исследование продолжается) [193201–210].

Рекомендация 119. Рекомендуется рассмотреть индивидуальное назначение этих препаратов совместно с клиническим фармакологом, инфекционистом и пульмонологом с позиций риск/польза (УДД — 5, УУР — С).

Миорелаксация и седация

Рекомендация 120. У пациентов с НКИ COVID-19 для обеспечения протективной вентиляции при умеренном или тяжелом течении ОРДС рекомендуется использовать болюсы мышечных релаксантов вместо их продленной инфузии (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Специфических рекомендаций по использованию нейромышечных релаксантов и седативных средств при ОРДС вследствие НКИ COVID-19 не существует.

Есть рекомендации нескольких профессиональных сообществ (европейских, британских и скандинавских) в пользу использования нейромышечных релаксантов у пациентов со средней и тяжелой степенью ОРДС, у которых применение нейромышечных релаксантов приводило к снижению 90-дневной летальности без усиления продленной мышечной слабости [211–215].

Однако исследование ROSE 2019 г. не подтвердило положительных результатов использования нейромышечных релаксантов у данной категории пациентов. В частности, продленная инфузия цисатракурия не улучшала клинические исходы у пациентов. Согласно представленным данным, продленную инфузию нейромышечных релаксантов следует использовать у пациентов, нуждающихся в длительной релаксации, когда болюсное их введение может оказаться недостаточным [216].

При назначении препаратов этих групп, однако следует учесть возможное изменение их эффектов в условиях специфической терапии гидроксихлорохином и противовирусными препаратами. В отношении лопинавира/ритонавира основная проблема связана с угнетением метаболизма субстратов CYP3A4. В итоге есть вероятность удлинения эффектов диазепама, феназепама, мидазолама и других бензодиазепинов. С миорелаксантами значимых взаимодействий у лопинавира и ритонавира нет.

Гидроксихлорохин может удлинять интервал QT, вызывать судороги и атаксию, среди редких осложнений — кардиомиопатия. Лекарственные взаимодействия также в основном связаны с удлинением интервала QT: в комбинации с амиодароном, дроперидолом, лево/моксифлоксацином, азитромицином, соталолом, прокаинамидом, тиоридазином и, собственно, с лопинавиром и ритонавиром.

Рекомендация 121. В случае сохраняющейся десинхронизации взаимодействия «пациент–респиратор», необходимости глубокой седации, проведении респираторной поддержки в положении на животе, а также потребности в высоком давлении плато рекомендуется продленная инфузия мышечных релаксантов продолжительностью до 48 ч (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Специфических рекомендаций по использованию нейромышечных релаксантов и седативных средств при ОРДС вследствие НКИ COVID-19 не существует. При назначении препаратов этих групп, однако, следует учесть возможное изменение их эффектов в условиях специфической терапии гидроксихлорохином и противовирусными препаратами. В отношении лопинавира/ритонавира основная проблема связана с угнетением метаболизма субстратов цитохрома CYP3A4.

Есть рекомендации нескольких профессиональных сообществ (европейских, британских и скандинавских) в пользу использования нейромышечных релаксантов у пациентов со средней и тяжелой степенью ОРДС, у которых применение нейромышечных релаксантов приводило к снижению 90-дневной летальности без усиления продленной мышечной слабости. Однако исследование ROSE 2019 г. не подтвердило положительных результатов использования нейромышечных релаксантов у данной категории пациентов. В частности, продленная инфузия цисатракурия не улучшала клинические исходы у пациентов. Согласно представленным данным, продленную инфузию нейромышечных релаксантов следует использовать у пациентов, нуждающихся в длительной релаксации, когда болюсное их введение может оказаться недостаточным. Кроме того, продленную инфузию миорелаксантов следует использовать в случае выраженной десинхронизации пациента с аппаратом ИВЛ, при длительной седации при вентиляции в позиции на животе и необходимости использования жестких параметров вентиляции, высоком давлении плато.

Влияние использования нейромышечных релаксантов на отдаленные исходы неизвестно [216].

Нутритивная поддержка и гликемический контроль

Качественная поддерживающая терапия остается краеугольным камнем в лечении критически больных пациентов с НКИ COVID-19. Одним из неотъемлемых компонентов этих вспомогательных мер является необходимость решения вопроса о проведении адекватной нутритивной поддержки. Лечебное питание пациента в ОРИТ с НКИ COVID-19 в целом похоже на искусственно лечебное питание любого другого пациента в ОРИТ, поступившего с дыхательной недостаточностью. Учитывая отсутствие прямых данных о пациентах с НКИ COVID-19, особенно с шоком, большая часть этих рекомендаций основана на данных о пациентах ОРИТ в целом, а также пациентов с сепсисом и ОРДС.

Рекомендация 122. У пациентов с НКИ COVID-19, находящихся в ОРИТ > 24 ч, при отсутствии известных противопоказаний рекомендуется начинать нутритивную поддержку (УДД — 1, УУР — B) [217–219].

Комментарий. На сегодняшний день нет исследований, непосредственно обсуждающих влияние продолжительности голодания на исход у критических пациентов. Такие исследования могут считаться неэтичным, так как потребление энергии и белка является основой выживания человека. Рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) 2019 г., Американского общества парентерального и энтерального питания 2016 г. идентично обозначают время начала нутритивной поддержки в ОРИТ — в течение 24–36 ч от момента поступления.

Рекомендация 123. Потребности в энергии и белке пациентов c НКИ СOVID-19 рекомендуется определять эмпирически: потребность в энергии — 25–30 ккал/кг, потребность в белке — 1,2–1,5 г/кг/сут (УДД — 2, УУР — B) [218, 220, 221].

Комментарий. Исследование группы P. Weis, прицельно проведенное у пациентов ОРИТ на продленной ИВЛ, убедительно продемонстрировало, что достоверное снижение 28-суточной летальности было выявлено в группе пациентов, получавших 1,3 г/кг белка, по сравнению с группой пациентов ОРИТ, получавших белок в средней дозировке 0,8 г/кг/сут. В проспективном обсервационном исследовании, проведенном в смешанном ОРИТ (n = 113) Allingstrup и соавт. получили результаты, показывающие, что увеличение суточной дозировки белка с 0,8 до 1,1 г/кг привело к снижению госпитальной летальности, однако увеличение доставки белка с 1,1 до 1,5 г/кг не привело к дальнейшему снижению частоты неблагоприятных исходов. Введение высоких доз белка опасно у пациентов на длительной ИВЛ. Как было показано в исследовании PROTINVENT лучший клинический исход был выявлен при увеличении доставки белка < 0,8 г/кг/сут с 1-х по 2-е сутки пребывания в ОРИТ, 0,8–1,2 г/кг/сут с 3-го по 5-й день и > 1,2 г/кг/сут после 5-го дня от момента поступления в ОРИТ. При критическом состоянии 1,2–1,5 г/кг белка в сутки может быть доставлено в режиме постепенного увеличения в течение 3–5 суток от момента поступления в ОРИТ (“start low, go slow”) с целью профилактики рефидинг-синдрома. Было показано, что данный подход улучшает выживаемость, главным образом у наиболее тяжелых пожилых пациентов. Для лиц с ожирением рекомендуется введение 1,3 г /кг «массы тела с поправкой» белка в сутки. Скорректированная масса тела рассчитывается по формуле: идеальная масса тела + (фактическая масса тела — идеальная масса тела) × 0,33.

Рекомендация 124. Раннее энтеральное питание следует проводить всем пациентам, неспособным поддерживать самостоятельный пероральный прием пищи (УДД — 2, УУР — B) [222–224].

Комментарий. В соответствии с рекомендациями SCCM/ASPEN 2016 г., как и в соответствии с рекомендациями ESPEN 2019 г., раннее энтеральное питание является ключевым методом нутритивной поддержки при критических состояниях. Метаанализы РКИ, проведенных в период с 1979 по 2012 г., показывают, что раннее начало энтеральго питания у пациентов ОРИТ снизило уровень летальности и количество инфекций по сравнению с контрольными группами, для которых нутритивная терапия была отсрочена или отменена. Было показано, что большинство пациентов с сепсисом или шоком хорошо переносят раннее трофическое энтеральное питание. НКИ COVID-19 с шоком не должна рассматриваться как абсолютное противопоказание к трофическому энтеральному питанию, если только возрастающие дозы адреномиметиков не сочетаются с непереносимостью энтерального питания с проявлениями кишечной недостаточности (вздутие живота, рвота). Энтеральное питание может быть начато или возобновлено после адекватной стабилизации состояния пациента и/или стабильной дозе адреномиметиков с устойчивым средним АД > 65 мм ртст. В раннем периоде стабилизации энтеральное питание может быть начато в низких (трофических) дозах на фоне контролируемого инфузией и адреномиметиками нерефрактерного шока. Переход к полному обеспечению потребности следует осуществлять постепенно (в течение 3–5 суток), особенно у пожилых пациентов, нуждающихся в ИВЛ и получающих адреномиметики. Энтеральное питание следует отложить при наличии рефрактерного шока и неудовлетворительных показателях гемодинамики и тканевой перфузии, а также в случае неконтролируемой угрожающей жизни гипоксемии, гиперкапнии или ацидоза.

Рекомендация 125. При проведении НИВЛ и ИВЛ в прон-позиции рекомендуется применять метод энтерального зондового питания (УДД — 2, УУР — B) [225, 226].

Комментарий. Обсервационное исследование Ривза и соавт. показало, что пероральный прием пищи во время НИВЛ был неадекватным: в общей сложности 78 % пациентов на НИВЛ не получали необходимого количества нутриентов. Из 150 пациентов, которым требовалась неинвазивная вентиляция в течение > 48 ч, 107 были неспособны к пероральному приему и получали энтеральное зондовое питание. При проведении высокопоточной назальной оксигенации у 78 % из 50 пациентов осуществлялось энтеральное питание, в то время как 22 % продолжали голодать. В большинстве случае непосредственно во время интубации трахеи может быть установлен назогастральный или орогастральный зонд большого диаметра. Через этот зонд и следует начинать энтеральное питание. Подтверждающая рентгенография брюшной полости должна быть проведена вместе с очередной рентгенограммой органов грудной клетки. Установка любого устройства для энтерального доступа может спровоцировать кашель и должна рассматриваться как процедура с возникновением аэрозоля. Если есть возможность, то держите рот пациента закрытым во время назальной установки зонда для энтерального питания и следуйте рекомендациям Минздрава России относительно использования респираторов.

Рекомендация 126. Постпилорический доступ для энтерального зондового питания следует использовать у пациентов с непереносимостью желудочного кормления или при наличии высокого риска аспирации (УДД — 2, УУР — B) [217, 218, 227].

Комментарий. Существует несколько клинических ситуаций, в которых постпилорическое кормление предпочтительнее внутрижелудочного пути. Одним из наиболее распространенных показаний является гастропарез, который не регрессирует после назначения прокинетиков. BoultonJones и соавт. исследовали постпилорическое питание у 138 критически больных пациентов различного профиля. Результаты этого исследования продемонстрировали существенное повышение переносимости энтерального питания при введении в назоинтестинальный зонд. Постпилорические зонды для энтерального питания, как правило, имеют меньший диаметр и поэтому с большей вероятностью их проходимость может нарушиться при более редком промывании по сравнению с большими по диаметру назогастральными/орогастральными зондами. Это может ограничить контакт с пациентом. Однако размещение постпилорических зондов для энтерального питания может занять больше времени, чем желудочных, что увеличивает время контакта врача с пациентом.

Рекомендация 127. Раннее энтеральное питание следует начинать со стандартных полисубстратных энтеральных диет (тип «Стандарт»), а у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом — с энтеральных смесей типа «Диабет» (УДД — 2, УУР — B) [217, 218].

Комментарий. По мере улучшения состояния пациента и снижения потребности в адреномиметиках следует рассмотреть возможность добавления диет, содержащих пищевые волокна. Если существует значительная дисфункция ЖКТ, то формула без клетчатки может лучше переноситься. Как только функция ЖКТ улучшится, сразу же следует попробовать использовать формулу или пероральное дополнительное питание, содержащее пищевые волокна, с целью получения ненутритивных преимуществ для кишечной микробиоты. В то время как описываются теоретические преимущества других типов формул для повышения толерантности к энтеральному питанию (пептидные формулы и т. п.), неспособность улучшить результат лечения в аналогичной популяции пациентов в терапевтических ОРИТ не оправдывает дополнительных затрат на их использование.

Рекомендация 128. При введении энтерального питания в прон-позиции следует держать изголовье кровати приподнятым (обратный Тренделенбург) по крайней мере на 10–25 градусов, чтобы уменьшить риск аспирации желудочного содержимого, отека лица и внутрибрюшной гипертензии (УДД — 3, УУР — B) [228, 229].

Комментарий. SARS-CoV-2 может привести к развитию ОРДС, требующего инвазивной искусственной вентиляции с щажением легких и достижением состояния открытого легкого. Несмотря на эти меры, у некоторых пациентов с ОРДС развивается рефрактерная гипоксемия, а прон-позиция является малозатратным способом улучшения оксигенации и увеличения клиренса бронхиальной секреции. Несколько ретроспективных и небольших проспективных исследований показали, что энтеральное питание в прон-позиции не связано с повышенным риском желудочно-кишечных или легочных осложнений, поэтому мы рекомендуем пациенту, нуждающемуся в положении лежа на животе, получать раннее энтеральное питание. Большинство пациентов хорошо переносят энтеральное питание, вводимое в желудок, находясь в прон-позиции, но в некоторых случаях может потребоваться постпилорическое размещение зонда.

Рекомендация 129. У пациентов с высоким риском аспирации или явной непереносимостью энтерального питания следует проводить парентеральное питание (УДД — 2, УУР — B) [230, 231].

Комментарий. Рекомендации ESPEN определяют необходимость использования парентерального питания в течение 24–48 ч у пациентов, которые, как ожидается, не будут способны переносить энтеральное питание в течение 72 ч после поступления в ОРИТ. В исследовании Oshima и соавт. группа пациентов, где не проводили парентерального питания при непереносимости энтерального питания, получала 77 % от целевых показателей в энергии и белке и продемонстрировала достоверно большую частоту поздних нозокомиальных инфекций, больший расход антибактериальных препаратов и большую длительность ИВЛ по сравнению с группой с оптимальным уровнем доставки энергии. Раннее энтеральное питание зачастую может не быть реализовано в подгруппе пациентов с НКИ COVID-19 с поражениями ЖКТ. Перед появлением респираторных симптомов у некоторых пациентов первоначально присутствуют диарея, тошнота, рвота, дискомфорт в животе и в некоторых случаях желудочно-кишечное кровотечение. Некоторые данные свидетельствуют о том, что развитие гастроинтестинальных симптомов указывает на большую тяжесть заболевания. Наличие компонентов вирусной РНК было задокументировано в фекалиях и респираторных образцах таких пациентов (одно исследование показало 53 % положительных результатов только при исследовании стула). Далее поражение ЖКТ было подтверждено наличием белка ACE2 (клеточный рецептор для SARS-CoV-2), обнаруженного в железистых клетках при биопсии пищевода, желудка, слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и прямой кишки. Эти данные указывают на фекально-оральный путь передачи вируса SARS-CoV-2 и возможный способ проникновения в клетки организма. Хотя точный механизм НКИ COVID-19-индуцированных гастроинтестинальных симптомов в значительной степени остается до конца не понятным, при раннем парентеральном питании следует рассмотреть возможность перехода на энтеральное питание, как только произойдет регресс гастроинтестинальных симптомов.

Рекомендация 130. У пациентов на ИВЛ при проведении парентерального питания на фоне длительной седации пропофолом рекомендуется существенно сократить количество вводимой жировой эмульсии (УДД — 3, УУР — B) [232, 233].

Рекомендация 131. У пациентов на ЭКМО рекомендуется начинать раннее трофическое (25–30 мл/ч) энтеральное питание с тщательным мониторингом толерантности к нему и медленным увеличением его объемов в течение первой недели критического состояния (УДД — 3, УУР — B) [234–236].

Комментарий. Отсутствуют данные о проведении нутритивной поддержки во время ЭКМО при НКИ COVID-19. Одним из основных барьеров для энтерального питания во время ЭКМО является представление, что пациенты на ЭКМО подвергаются риску замедленного опорожнения желудка и ишемии кишечника. Ridley и соавт. обнаружили ишемию кишечника у 4,5 % из 107 пациентов на ЭКМО, получавших энтеральное питание. Другие данные наблюдений указывают на безопасность и переносимость энтерального питания, вводимого в желудок во время ЭКМО. При экстраполяции данных наблюдений, полученных во время пандемии H1N1, было выявлено, что большинство пациентов хорошо переносили раннее энтеральное питание в течение 24 ч после начала ЭКМО. В самом крупном обсервационном исследовании энтерального питания при вено-артериальной ЭКМО Ohbe и соавт. обнаружили, что раннее энтеральное питание по сравнению с отсроченным было связано со снижением уровня 28-суточной летальности и нулевой частотой возникновения ишемии кишечника.

Контроль гликемии

Рекомендация 132. У пациентов с гипергликемией рекомендуется определять концентрацию глюкозы крови каждые 4 ч с момента поступления в ОРИТ (УДД — 2, УУР — B) [237, 238].

Комментарий. Ряд обсервационных исследований подтвердил сильную связь между тяжелой гипергликемией (> 11 ммоль/л), выраженной гликемической вариабельностью, легкой гипогликемией (< 3,9 ммоль/л) и повышенной смертностью. Тем не менее проспективные исследования остаются неубедительными из-за различий в практике и трудностей в достижении безопасного и эффективного контроля гликемии. «Гликемическая мишень», связанная с наилучшими скорректированными результатами, колеблется в диапазоне 7,8–10 ммоль/л.

Рекомендация 133. Коррекцию уровня глюкозы крови инсулином рекомендуется проводить при величинах > 10 ммоль/л (УДД — 2, УУР — B) [239–241].

Комментарий. Имеющиеся клинические рекомендации предлагают начинать инсулинотерапию, когда уровень глюкозы в крови превышает 10 ммоль/л. Контроль уровня глюкозы в крови имеет важное значение и должен быть нацелен на концентрацию 7–8 ммоль/л, которая, как было показано, коррелирует с улучшением показателей клинического исхода в ОРИТ.

Место ЭКМО

Особенности проведения ЭКМО у пациентов с НКИ COVID-19

Рекомендация 134. Не рекомендуется создавать новые центры ЭКМО только с единственной целью лечения пациентов с НКИ COVID-19 (УДД — 5, УУР — С) [242–244].

Рекомендация 135. У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется проводить интенсивную терапию с применением ЭКМО в медицинских организациях, где уже есть центр ЭКМО и опыт проведения ЭКМО (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Ответственность за решение о необходимости организации проведения ЭКМО в лечебном учреждении лежит на местной и региональной администрации. Факторы, которые должны учитываться: количество пациентов, укомплектованность персоналом, материальные возможности [242–244].

Рекомендация 136. У пациентов с НКИ COVID-19 применение ЭКМО не рекомендуется:

  • при ограниченных ресурсах лечебного учреждения;
  • у пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями или полиорганной недостаточностью;
  • при наличии значительных сопутствующих заболеваний (УДД — 5, УУР — С) [242, 245].

Рекомендация 137. При отсутствии восстановления функции легких или сердца после 21 дня использования ЭКМО может быть рассмотрен переход на традиционную терапию (УДД — 5, УУР — С) [242, 245].

Рекомендация 138. При проведении ЭКМО рекомендуется соблюдать соотношение 1 пациент: 1 медсестра (УДД — 5, УУР — С) [243].

Комментарий. При ограниченных возможностях лечебного учреждения допускается соотношение 2 пациента — 1 ЭКМО-специалист. Возможно привлечение перфузиологов для ведения пациентов с применением ЭКМО.

Показания к ЭКМО

Показания к ЭКМО:

  1. По PaO2/FiO2 при оптимизации респираторной терапии:
  • PaO2/FiO2 <80 мм рт. ст. с FiO2 ≥ 80 % более 6 ч;
  • PaO2/FiO2 <50 мм рт. ст. c FiO2 ≥ 80 % более 3 ч.
  1. Респираторный ацидоз pH <7,25 с PaCO2 ≥ 60 мм рт. ст. более 6 ч и Рплато ≤ 32 см Н2О;
  2. Шкала Мюррея ≥ 3 баллов.

Алгоритм отражен в Приложении 10.

Рекомендация 139. Использование ЭКМО рекомендуется рассмотреть в тех случаях, когда стандартная респираторная и дополнительная терапия (протективная вентиляция легких с дыхательным объемом 6 мл/кг с поддержанием Рплато < 30 см H2O и ПДКВ > 10 см H2O, рекрутмент-маневр, прон-позиция, мышечная релаксация и седация) неэффективны для коррекции дыхательной недостаточности (УДД — 5, УУР — С) [242–249].

Рекомендация 140. Рекомендуется соблюдать следующие критерии начала ЭКМО: PaO2/FiO2 < 80 мм рт. ст. с FiO2 > 80 % более 6 ч или PaO2/FiO2 < 50 мм рт. ст. с FiO2 > 80 % более 3 ч, респираторный ацидоз: рН < 7,25, РаСО2 > 60 мм рт. ст. более 6 ч с Рплато > 32 см Н2О; оценка по шкале повреждения (LIS) 3 балла и более, ACT ≥ 180 с (УДД — 2, УУР — В).

Противопоказания к ЭКМО

Рекомендация 141. В условиях пандемии при ограниченных ресурсах лечебного учреждения рекомендуется руководствоваться абсолютными и относительными противопоказаниями к проведению ЭКМО (УДД — 5, УУР — С).

Абсолютные противопоказания для ЭКМО
  • пожилой возраст;
  • категория 3 и выше по клинической шкале старческой астении (Clinical Frailty Scale);
  • ИВЛ > 10 дней;
  • значимая сопутствующая патология:
  • ХБП ≥ III;
  • цирроз печени;
  • деменция;
  • исходное неврологическое заболевание, которое исключает реабилитационный потенциал;
  • распространенное злокачественное новообразование;
  • прогрессирующее заболевание легких;
  • некорригированный сахарный диабет с хронической дисфункцией органов-мишеней;
  • тяжелое ухудшение физического состояния;
  • белково-энергетическая недостаточность;
  • тяжелое заболевание периферических сосудов;
  • другие предшествующие медицинские состояния, ограничивающие жизнедеятельность;
  • неходячий или неспособный к повседневной активности пациент;
  • тяжелая полиорганная недостаточность;
  • тяжелое острое повреждение ЦНС, в том числе гипоксическое и ОНМК;
  • неконтролируемое кровотечение;
  • противопоказания к антикоагулянтной терапии гепаринами;
  • невозможность переливания компонентов крови;
  • проведение реанимационных мероприятий.
Относительные противопоказания для ЭКМО
  • ИВЛ с жесткими параметрами (FiO2 > 0,9, Рплато > 30 см Н2О) > 7 дней;
  • возраст ≥ 65 лет;
  • выраженная фармакологическая иммуносупрессия (абсолютное количество нейтрофилов <400/мм3);
  • ожирение ИМТ > 40;
  • прогрессирование хронической систолической сердечной недостаточности;
  • необходимость использования высоких доз вазопрессоров (если не показана вено-артериальная или вено-венозная ЭКМО) [12,109, 242–256].
  • врожденные или приобретенные геморрагические заболевания или состояния.
Вено-венозная ЭКМО

Рекомендация 142. Не рекомендуется начинать ЭКМО, если максимально не были использованы традиционные методы лечения ОРДС, особенно прон-позиция (УДД — 5, УУР — С) [243, 245].

Вено-артериальная ЭКМО

Рекомендация 143. Рекомендуется своевременное начало вено-артериальной ЭКМО — до развития полиорганной недостаточности (УДД — 5, УУР — С) [243].

Рекомендация 144. Рекомендуется рассмотреть применение вено-артериальной ЭКМО у пациентов с рефрактерным кардиогенным шоком (стойкая гипоперфузия тканей, АДсист < 90 мм рт. ст., СИ < 2,2 л/мин/м2 при инфузии норадреналина > 0,5 мкг/кг/мин, добутамина > 20 мкг/кг/мин или эквивалентных доз инотропных средств) (УДД — 5, УУР — С) [243, 244].

Экстракорпоральная сердечно-легочная реанимация (Э-СЛР)

Рекомендация 145. Не рекомендуется проводить Э-СЛР в центрах без опыта Э-СЛР и при отсутствии программы Э-СЛР до пандемии (УДД — 5, УУР — С) [243, 257].

Рекомендация 146. Не рекомендуется использовать программу Э-СЛР вне стационара при ограниченных ресурсах лечебных учреждений в условиях пандемии (УДД — 5, УУР — С) [243, 257].

Канюляция для инициации ЭКМО

Рекомендация 147. Канюляция должна проводиться в условиях, необходимых для лечения пациентов с НКИ COVID-19 (УДД — 5, УУР — С) [12, 109, 243].

Комментарий. Средства защиты, оборудованные помещения.

Рекомендация 148. Канюляция должна выполняться опытным специалистом в условиях седации и миоплегии (УДД — 5, УУР — С) [12, 109, 243].

Рекомендация 149. Для контроля и безопасности при канюляции рекомендуется использовать рентгенографию, УЗИ сосудов, ЭХО-КГ (трансторакальную или транспищеводную) или рентгеноскопию (УДД — 5, УУР — С) [12, 109, 243, 258–260].

Рекомендация 150. Канюляция при вено-венозной ЭКМО рекомендуется:

  • использовать самую большую из возможных венозных (заборных) канюль (23 Fr и более), чтобы свести к минимуму необходимость введения дополнительной венозной канюли в последующем;
  • размер артериальной (возвратной) канюли в диапазоне от 19 до 23 Fr (для взрослых);
  • избегать использования двухпросветной канюли из-за более длительного времени канюляции, высокого риска тромботических осложнений и изменения положения канюли (требуется повторная ЧПЭХО-КГ для позиционирования канюли);
  • использовать для канюляции следующие доступы: бедренная вена — бедренная вена и бедренная вена — яремная вена (УДД — 5, УУР — С)[109, 243, 246].

Рекомендация 151. Канюляция при вено-артериальной ЭКМО рекомендуется:

  • использовать для канюляции доступ бедренная вена — бедренная артерия;
  • устанавливать дополнительный катетер в бедренную артерию для перфузии и профилактики ишемии нижней конечности;
  • использовать однопросветные канюли (УДД — 5, УУР — С)[109, 243, 246, 250, 258, 261].
Респираторная поддержка при проведении ЭКМО

Рекомендация 152. Рекомендуется протективная стратегия ИВЛ: Рплато ≤ 25 см Н2О, частота дыхания 4–10/мин, ПДКВ 10–15 см Н2О, P«движущее» < 15 см Н2О, FiO2 < 50 % (УДД — 5, УУР — С) [109, 243, 246, 248, 262–264].

Трансфузия компонентов крови при проведении ЭКМО

Рекомендация 153. Рекомендуется поддерживать следующие целевые значения показателей крови: концентрация гемоглобина ≥ 70–80 г/л; количество тромбоцитов > 50 × 109; концентрация фибриногена > 1,5 г/л; АСТ > 180 с (УДД — 5, УУР — С) [109, 243, 246, 250, 265, 266].

Отлучение от ЭКМО

Рекомендация 154. Для оценки отлучения рекомендуется:

  • изменить параметры ИВЛ: дыхательный объем ≤ 6–8 мл/кг, Рплато ≤ 30 см Н2О, ПДКВ ≤ 16 см Н2О, FiO2≤ 50 %;
  • выключить поток воздушно-кислородной смеси, подаваемой на оксигенатор;
  • прекратить проведение ЭКМО, если pH > 7,3, SaO2> 88 %, PaCO2 = 35–45 мм рт. ст. > 2–4 ч (УДД — 5, УУР — С) [109, 243, 246, 267, 268].

Рекомендация 155. Отлучение от вено-артериальной ЭКМО проводится по общим рекомендациям (УДД — 5, УУР — С) [109, 243, 250, 269].

Особенности течения заболевания и интенсивной терапии при сопутствующей патологии

Хронический болевой синдром

Пациенты с хроническим болевым синдромом имеют повышенный риск инфицирования SARS-CoV2, так как у них наблюдается, как правило, выраженная коморбидность и, возможно, присутствует иммуносупрессия [270, 271].

Рекомендация 156. У пациентов с НКИ COVID-19 и хроническим болевым синдромом, постоянно получающих опиоиды, не рекомендуется изменять схему противоболевой терапии (УДД — 5, УУР — С) [272–274].

Комментарий. Однако существует мнение, что опиоиды могут способствовать развитию иммуносупрессии. Кроме того, следует учитывать, что терапия опиоидами может вызывать угнетение дыхания у больных НКИ COVID-19.

Рекомендация 157. Рекомендуется активное наблюдение за пациентами с НКИ COVID-19, получающими опиоиды трансдермально, так как при лихорадке может усиливаться абсорбция препаратов через кожу (УДД — 5, УУР — С) [275].

Коррекция ранее получаемой терапии сопутствующих заболеваний

Рекомендация 158. У пациентов с НКИ COVID-19 с выраженной неврологической симптоматикой рекомендуется подозревать развитие вирусного энцефалита (УДД — 4, УУР — С) [276, 277].

Комментарий. Пациенты с цереброваскулярными заболеваниями имеют повышенный риск тяжелых осложнений и смерти. Возможно, это обусловлено нейротропностью SARS-CoV-2. По последним данным, коронавирус имеет способность проникать в ЦНС по нервным волокнам или гематогенным путем, что может приводить к развитию энцефалита. В этом случае РНК коронавируса обнаруживается в ликворе.

Рекомендация 159. Пациентам с хроническими заболеваниями, которые требуют постоянного приема оральных или ингаляционных глюкокортикоидов, рекомендуется продолжать плановую терапию (УДД — 4, УУР — С) [131].

Рекомендация 160. У пациентов с НКИ COVID-19 или вероятной НКИ COVID-19 рекомендуется обсудить возможность изменения или отмены терапии глюкокортикоидами и другими иммунодепрессантами, включая биологические агенты, с профильным специалистом (УДД — 5, УУР — С) [278–280].

Рекомендация 161. У пациентов с НКИ COVID-19 не рекомендуется избегать применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), когда это клинически обоснованно (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Появились предположения, что использование НПВС на ранних стадиях коронавирусной инфекции может оказать негативное влияние на исход заболевания, поэтому для снижения температуры может применяться только ацетаминофен. Однако нет научно-обоснованных данных, подтверждающих это предположение. ВОЗ и европейское медицинское агентство рекомендуют не избегать кратковременных курсов применения НПВС, когда это клинически обоснованно [281–283].

Рекомендация 162. Не рекомендуется продолжать терапию препаратами, удлиняющими интервал QTc (антиаритмические препаратов Ia, Ic и III классов, трициклические антидепрессанты, нейролептики фенотиазинового ряда, некоторые противовирусные и противогрибковые препараты) на фоне этиотропной терапии НКИ COVID-19 следующими лекарственными средствами: хлорохином, гидроксихлорохином, азитромицином, так существует риск развития синдрома удлиненного QTc и угрозы полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de pointes) (УДД — 3, УУР — В) [284, 285].

Рекомендация 163. Не рекомендуется продолжать терапию ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы при этиотропном лечении НКИ COVID-19 комбинацией лопинавир/ритонавир (высокий риск рабдомиолиза), с осторожностью следует продолжать терапию блокаторами кальциевых каналов (риск усиления побочных эффектов) УДД — 3, УУР — В [286–288].

Комментарий. Комбинация лопинавир + ритонавир in vitro и in vivo является ингибитором изоферментов CYP3A. Поэтому совместное применение с препаратами, которые метаболизируются CYP3A, может привести к повышению их концентрации в плазме и усилению их побочных эффектов.

Бронхиальная астма, ХОБЛ

Рекомендация 164. Пациентам с бронхиальной астмой и ХОБЛ рекомендуется продолжать терапию ингаляционными препаратами, включая ингаляционные ГКС (УДД — 5, УУР — С) [289, 290].

Рекомендация 165. При тяжелом течении/обострении ХОБЛ и бронхиальной астмы, требующих назначения ГКС перорально, следует продолжить их прием, при этом снизив дозу до минимально эффективной (УДД — 5, УУР — С) [289, 291].

Рекомендация 166. Рекомендуется отказаться от использования небулайзеров или минимизировать их применение, если возможно, даже при тяжелых обострениях БА и ХОБЛ, так как высок риск контаминации воздуха помещения SARS-CoV2 (УДД — 5, УУР — С) [292].

Сердечно-сосудистая система

Пациенты старше 60 лет с сердечно-сосудистой патологией и сахарным диабетом имеют повышенный риск тяжелого течения НКИ COVID-19 и летального исхода.

НКИ COVID-19 ассоциируется с острым повреждением миокарда, как по ишемическому типу, так и вследствие развития миокардита.

По последним данным, острое повреждение миокарда развивается у 7,2 % больных, шок — у 8,7 %, аритмии — у16,7 %. Острое повреждение миокарда наиболее характерно для тяжелых больных в ОРИТ — 20 % случаев. Для острого повреждения миокарда при НКИ COVID-19 характерны повышение уровня тропонина I, ЭКГ и эхокардиографические признаки дисфункции миокарда.

Рекомендация 167. Пациентам с НКИ COVID-19 и с атеросклерозом и стентированием коронарных артерий рекомендуется продолжать принимать антиагреганты для профилактики сердечно-сосудистых осложнений (УДД — 5, УУР — С) [293–295].

Комментарий. Системный воспалительный ответ, в частности возникающий при НКИ COVID-19, увеличивает вероятность повреждения воспалительными цитокинами атеросклеротической бляшки, а усиление гемокоагуляции, в свою очередь, приводит к увеличению вероятности развития тромбоза.

Рекомендация 168. Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые принимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II, рекомендуется продолжить прием этих препаратов, так как их отмена может привести к декомпенсации заболеваний сердечно-сосудистой системы и усугубить течение НКИ COVID-19 (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Существует предположение, что пациенты НКИ COVID-19, принимающие иАПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину, могут иметь более высокий риск тяжелых осложнений. Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) — рецептор для вируса SARS-CoV-2, и прием данных препаратов повышает уровень АПФ, который обнаруживается преимущественно в легких и сердце. Однако в настоящее время нет убедительных доказательств негативных последствий приема иАПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину. Нет данных о том, как повышенный уровень АПФ влияет на количество вирусных частиц, проникающих в организм и на тяжесть течения заболевания. По некоторым источникам, данные препараты могут, наоборот, снижать тяжесть течения НКИ COVID-19.

Рекомендация 169. Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику между острым повреждением миокарда, обусловленным НКИ COVID-19, и острым коронарным синдромом, так как клинические проявления и данные лабораторно-инструментальных исследований могут быть похожи (УДД — 4, УУР — С) [17, 296, 297].

Комментарий. Причинами повреждения миокарда, которые могут наблюдаться при НКИ COVID-19, являются миокардит вследствие непосредственного вирусного поражения, стрессовая кардиомиопатия (кардиомиопатия Такоцубо), цитокиновый шторм и ОКС. Учитывая то, что при повреждении миокарда обнаруживается неспецифическое повышение уровня тропонина, для подтверждения диагноза острого коронарного синдрома (ОКС) на фоне COVID-10 требуется более тщательное обследование. В целом тактика ведения пациентов с подозрением на ОКС не должна отличаться от стандартно принятой. Пациенты с НКИ COVID-19 и с подозрением на ОКС должны направляться в стационары, имеющие возможность проведения чрескожного коронарного вмешательства [298299].

Рекомендация 170. Рекомендуется рассмотреть возможность применения в комплексной терапии миокардитов и/или повреждения миокарда, ассоциированного с вирусной инфекцией, фосфокреатина натриевой соли из расчета 1 г дважды в сутки в/в в течение 7–10 дней (УДД — 5, УУР — С) [297–302].

Комментарий. На основании мнения экспертов об эффективности использования адъювантной кардиопротекции в комплексе интенсивной терапии различных вариантов острой сердечной недостаточности, прежде всего в отношении острого миокардита вирусной этиологии и повреждения миокарда, ассоциированного с НКИ, представленного в описании серии случаев и без проведения РКИ, а также на основании метаанализов по эффективности и безопасности применения препарата, у пациентов после кардиохирургических операций, стентирований коронарных артерий (сведения о суррогатных критериях эффективности — повышение фракции изгнания левого желудочка, улучшение сократимости и снижение частоты жизнеугрожающих нарушений ритма).

Согласно инструкции по применению препарат не взимодействует с атазанавиром, лопинавиром/ритонавиром, гидроксихлорохином, рибавирином тоцилизумабом.

Сахарный диабет

Пациенты с сахарным диабетом имеют повышенный риск тяжелых осложнений, включая ОРДС и полиорганную недостаточность. В разных странах от 20 до 50 % пациентов с НКИ COVID-19 страдали сахарным диабетом [303, 304].

Рекомендация 171. У пациентов с НКИ COVID-19 и сахарным диабетом рекомендуется:

  • мониторинг уровня глюкозы в крови, концентраций электролитов, pH;
  • раннее начало внутривенной инсулинотерапии, особенно у пациентов с ОРДС и выраженной системной воспалительной реакцией;
  • поддерживать целевые параметры — концентрацию глюкозы в крови 5–10 ммоль/л, концентрацию гликированного гемоглобина (HbA1) <7 %;
  • профилактировать гипогликемию (концентрация глюкозы крови <3,9 ммоль/л) (УДД — 3, УУР — B) [304].

Комментарий. Повышенный гликированный гемоглобин у пациентов с диабетом 1-го типа нарушает иммунную функцию, делая их более восприимчивыми к любым инфекциям. Этим пациентам потребуется более интенсивный мониторинг и поддерживающая терапия для снижения риска метаболической декомпенсации, включая кетоацидоз [305].

Лактатацидоз, связанный с метформином, является редким явлением. Однако важно прекратить прием этих препаратов у пациентов с тяжелыми симптомами НКИ COVID-19, чтобы снизить риск острой метаболической декомпенсации [306].

Рекомендация 172. У пациентов с НКИ COVID-19 и сахарным диабетом рекомендуется контролировать концентрацию липидов у всех пациентов с COVID-19 (УДД — 4, УУР — B) [307].

Рекомендация 173. У пациентов с НКИ COVID-19 и сахарным диабетом рекомендуется контролировать баланс калия (УДД — 4, УУР — B).

Комментарий. Гипокалиемия является общей чертой пациентов с НКИ COVID-19. Она связана с гиперальдостеронизмом, вызванным высокими концентрациями ангиотензина 2 и может усугубляться после введения инсулина [308].

Рекомендация 174. Пациентам с сахарным диабетом 2-го типа со среднетяжелым или тяжелым течением НКИ COVID-19 рекомендуется временно прекратить прием метформина и ингибиторов SGLT-2 ввиду их возможных негативных метаболических эффектов. Также можно рассмотреть отмену аналогов GLP-1 ввиду их нежелательных побочных эффектов — тошноты и рвоты (УДД — 5, УУР — С) [309–311].

Рекомендация 175. У пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, получающих пролонгированный инсулин или терапию инсулиновой помпой, дозы инсулина следует титровать с помощью частого мониторинга уровня глюкозы и кетоновых тел, чтобы избежать гипогликемии при сниженном потреблением пищи и своевременно корректировать постпрандиальную гипергликемию (УДД — 5, УУР — С) [310, 312].

Онкологические заболевания

Пациенты, перенесшие за последний месяц химиотерапию или операцию, имеют очень высокий риск развития тяжелого течения и осложнений НКИ COVID-19.

Среди онкологических пациентов возраст старше 65 лет является отягчающим фактором. Наличие онкологического заболевания в анамнезе повышает риск заболевания и тяжелого течения НКИ COVID-19.

Рак легких не повышает риск тяжелых осложнений НКИ COVID-19 и развития дыхательной недостаточности по сравнению со злокачественными опухолями других локализаций.

Рекомендация 176. Для онкологических пациентов рекомендуется обеспечить строгие карантинные меры и средства индивидуальной защиты (УДД — 3, УУР — В) [313].

Рекомендация 177. У онкологических пациентов с респираторными симптомами и/или лихорадкой рекомендуется исключить НКИ COVID-19, а уже потом проводить дифференциальную диагностику между токсичностью химиотерапии, послеоперационными осложнениями, прогрессией опухолевого процесса и другими причинами (УДД — 4, УУР — С) [313, 314].

Рекомендация 178. У онкологических пациентов с вероятной или подтвержденной НКИ COVID-19 рекомендуется отложить плановое хирургическое лечение (УДД — 3, УУР — С) [315, 316].

Рекомендация 179. Рак легких повышает риск тяжелого течения НКИ COVID-19 (УДД — 4, УУР — В) [317, 318].

Комментарий. В небольшом когортном исследовании наиболее частым онкологическим заболеванием, которое наблюдалось у больных НКИ COVID-19, был рак легких (28 % больных).

Нарушения ритма и остановка кровообращения

Часто встречаемое осложнение, при этом специфичных для НКИ COVID-19 нарушений сердечного ритма нет, все эпизоды вторичны (гипоксия, воспаление, миокардиты, исходная сердечная патология) Новый эпизод аритмии, особенно в сочетании с повышением уровня тропонинов и эхокардиографической картиной, может быть признаком миокардита.

Кардиомиопатия наблюдается у 1/3 пациентов с НКИ COVID-19 и повышает риск летального исхода. Неясно, что превалирует: ухудшение исходной хронической сердечной недостаточности или появление сердечной недостаточности de novo.

Легочная артериальная гипертензия может наблюдаться как следствие пневмонии и ОРДС.

Рекомендация 180. При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации рекомендуется ограничить количество персонала до минимально достаточного (УДД — 5, УУР — С) [316, 319, 320].

Рекомендация 181. При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации персоналу рекомендуется применять аэрозоль-изолирующие средства индивидуальной защиты, аналогичные таковым при выполнении интубации трахеи (УДД — 5, УУР — С) [84, 292, 316, 319–325].

Комментарий. Наложение ручных или самоклеящихся электродов дефибриллятора сопровождается низким риском генерации аэрозоля.

Рекомендация 182. При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации рекомендуется максимально быстро обеспечить изоляцию дыхательных путей пациента с НКИ COVID-19 наиболее эффективным из доступных методов. В ОРИТ методом выбора является выполнение оротрахеальной интубации (УДД — 5, УУР — С) [84, 316, 319–324].

Рекомендация 183. При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации рекомендуется использовать устройства для механических компрессий грудной клетки при наличии такой возможности с целью защиты персонала (УДД — 5, УУР — С) [316].

Рекомендация 184. При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации у пациента с НКИ COVID-19 в положении на спине рекомендуется проводить компрессии грудной клетки по стандартной методике (УДД — 5, УУР — С) [316].

Рекомендация 185. При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации у интубированного пациента с НКИ COVID-19 в прон-позиции рекомендуется проводить компрессии грудной клетки путем надавливания на позвоночник в межлопаточной области (УДД — 5, УУР — С) [316].

Комментарий. В случае проведения мероприятий сердечно-легочной реанимации у неинтубированного пациента НКИ COVID-19 в прон-позиции пациента необходимо повернуть на спину и только после этого начать компрессии грудной клетки по стандартной методике.

Методика проведения компрессий грудной клетки пациенту в прон-позиции: надавливания на грудную клетку проводятся между лопатками на глубину 5–6 см, с частотой 100–120/мин. Пациента нужно повернуть на спину, если компрессии в прон-позиции неэффективны. Дефибрилляцию можно проводить пациенту в прон-позиции при условии наложения электродов в переднезаднем или биаксиллярном положении [314].

Тромбопрофилактика

Следует обратить внимание на высокую частоту венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), диагностированных только на аутопсии и при отсутствии явных клинических и лабораторных проявлений, а также на вероятно значимый фактор недиагностированной постэмболической легочной артериальной гипертензии в отношении тяжести состояния пациентов с пневмонией, тяжелого течения вирусной инфекции и отдаленных последствий инфекции.

Известно, что новая коронавирусная инфекция за счет сочетания системной воспалительной реакции, гипериммунного ответа и «цитокинового шторма» предрасполагает к развитию протромботического состояния с повышением уровня D-димеров, активности фактора фон Виллебранда, активности толл-подобных рецепторов и развитию фатальных и нефатальных ВТЭО. Данные аутопсийного материала (исследования в этом направлении ограничены фактом необязательности патологоанатомических исследований у большинства больных из-за особенностей организации работ служб разных стран) подтверждают вероятность аутопсийных «находок» в виде ТЭЛА и тромбоза глубоких вен без клинических проявлений [317, 318, 326, 327]. Частота ВТЭО у пациентов с НКИ COVID-19 достигает 27–69 % [328].

Оптимальный режим тромбопрофилактики для пациентов с COVID-19 еще не известен и все рекомендации могут носить временный характер.

Рекомендация 186. У всех пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется учитывать факторы риска развития ВТЭО (оценка по шкалам PADUA, CAPRINI и IMPROVE — см. Приложение 11) (УДД — 5, УУР — С) [329–333].

Рекомендация 187. У пациентов в критическом состоянии (тяжелое и крайне тяжелое течение НКИ COVID-19) на фоне применения антикоагулянтов и/или дезагрегантов рекомендуется использовать следующие тесты системы гемостаза: определение количества тромбоцитов, определение концентрации фибриногена, тест «Протромбиновое время» (ПВ) с выражением результатов как «ПВ, с; ПО, у.е.» или «ПВ, с; МНО, у.е.», АЧТВ, определение концентрации D-димера, определение анти-Ха-активности и, при возможности, постановка ТЭГ, РОТЭМ (УДД — 5, УУР — С) [330, 334–336].

Рекомендация 188. Не рекомендуется использовать пороговые значения биомаркеров, таких как повышенный D-димер, в качестве единственной причины, вызывающей эскалацию дозы антикоагулянтов вне рамок клинического испытания (УДД — 5, УУР — С) [330, 337].

Рекомендация 189. У пациентов с НКИ COVID-19 в критическом состоянии (тяжелое и крайне тяжелое течение) при отсутствии противопоказаний рекомендуется тромбопрофилактика антикоагулянтами (низкомолекулярный гепарин (НМГ), нефракционированный гепарин (НФГ) и фондапаринукс) (УДД — 5, УУР — С) [330, 333, 334, 337–342].

Рекомендация 190. У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется использовать стандартную профилактическую или лечебную дозу НМГ, а не промежуточные дозы (или повышенную дозу на основе веса пациента, если это не указано в инструкции к препарату) (УДД — 5, УУР — С) [337, 338].

 

Рекомендуемые дозы НМГ

Препарат

Профилактическая доза*

Лечебная доза*

Надропарин кальция

Вес менее 60 кг — 0,3 × 1 раз в сутки

Вес более 60 кг — 0,6 × 1 раз в сутки

0,6 × 2 раза в сутки

Эноксапарин натрия

40 мг × 1 раз в сутки

1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Далтепарин натрия

по 5000 МЕ п/к 1 раз в сутки

100 МЕ/кг п/к 2 раза в сутки

Фондапаринукс натрия

2,5 мг

Вес до 50 кг — 5,0 мг

50–100 кг — 7,5 мг

Более 100 кг — 10,0 мг

*По результатам лабораторного контроля возможно превышение данной дозы и увеличение кратности введения до 2 раз в сутки.

 

Особенности использования антикоагулянтов при почечной недостаточности*

Антикоагулянт

Режим применения при почечной недостаточности

Нефракционированный гепарин

Профилактическая доза: при выраженной почечной недостаточности возможно уменьшение дозы до 5000 ЕД 2 раза в сутки.

Лечебная доза: коррекции дозы не предусмотрена; подбор дозы под контролем АЧТВ

Далтепарин натрия

Профилактическая доза: при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 можно применять в течение 10 сут без опасности кумуляции.

Лечебная доза: при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 производитель рекомендует корригировать дозу под контролем анти-Ха активности в крови

Надропарин кальция

Профилактическая доза: при СКФ < 50 мл/мин/1,73 м2 уменьшить дозу на 25–33 %.

Лечебная доза: при СКФ 30–50 мл/мин/1,73 м2 уменьшить дозу на 25–33 %; при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 противопоказан

Эноксапарин натрия

Профилактическая доза: при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 уменьшить дозу до 20 мг 1 раз в сутки.

Лечебная доза: при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 уменьшить дозу до 1 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс натрия

Профилактическая доза: при СКФ от 20 до 30 мл/мин необходимо использовать специальную дозировку — 1,5 мг 1 раз в сутки — или вводить 2,5 мг через день; при СКФ < 20 мл/мин/1,73 м2 противопоказан.

Лечебная доза: коррекции не предусмотрено; при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 противопоказан

*Во время проведения процедур заместительной почечной терапии используются другие дозировки антикоагулянтов.

 

Рекомендация 191. Назначение терапевтических доз антикоагулянтов у пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется рассмотреть у пациентов с признаками гиперкоагуляционной коагулопатии, ключевым диагностическим маркером которой является гиперфибриногенемия (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 192. Рекомендуется придерживаться общих положений протокола тромбопрофилактики при коронавирусной инфекции в рамках стационарного лечения:

  • назначение НМГ впрофилактических дозах показано всем пациентам;
  • при концентрации фибриногена свыше 5,0г/л целесообразна лабораторная оценка эффекта НМГ по тесту «Определение анти-фХа-активности» с возможной последующей коррекцией дозы НМГ в сторону увеличения;
  • при концентрации фибриногена свыше 7,0г/л показано назначение терапевтических доз НМГ или НФГ;
  • при превышении содержания фибриногена 10г/л дозирование гепаринов происходит в индивидуальном порядке (с возможным превышением их доз, рекомендованных выше);
  • тромбопрофилактика НМГ назначается навесь период госпитализации и должна быть продолжена после выписки пациента из стационара.

НФГ в лечебной дозе назначают в виде постоянной в/в инфузии под контролем АЧТВ, целевые значения которого составляют 1,5–2,5 от исходного уровня (УДД — 5, УУР — С) [343, 344].

Комментарий. Течение НКИ COVID-19 в большинстве случаев сопровождается гиперкоагуляцией. Основным известным на сегодняшний день механизмом ее развития является системное воспаление с гиперфибриногенемией. Длительная иммобилизация усиливает риск развития тромботических и тромбоэмболических осложнений, случаи тромбозов и ТЭЛА при НКИ COVID-19 неоднократно зарегистрированы. Есть данные о резистентности к стандартным дозам гепаринов у пациентов с высоким содержанием фибриногена, что говорит о целесообразности лабораторной оценки эффекта гепаринов (НФГ и НМГ) при гиперфибриногенемии с вероятным последующим увеличением дозы.

Ретроспективный анализ данных 2773 пациентов из одного центра в США показал внутрибольничную летальность у 22,5 % пациентов, получавших терапевтические дозы НМГ, и у 22,8 % пациентов, не получавших НМГ. В исследовании также обнаружено, что в подгруппе из 395 пациентов, находящихся на ИВЛ, у получавших НМГ летальность составила 29,1 %, а у тех, кто не получал тромбопрофилактику, — 62,7 % [345].

По данным некоторых исследований, частота встречаемости тромбоцитопении (тромбоциты < 50 × 109) у пациентов с НКИ COVID-19 в ОРИТ может достигать 41 % случаев [346].

Препаратом выбора у этой группы пациентов может быть фондапаринукс натрия, так как этот препарат не влияет на количество тромбоцитов ввиду принципиально иного механизма действия по сравнению с НМГ.

Согласно рекомендациям Национального института здоровья Нидерландов, лечебные дозы антикоагулянтов назначают при значении D-димера > 2000 нг/мл.

В рекомендациях Американского венозного форума профилактические дозы гепаринов назначают при оценке по шкале Каприни < 8 баллов, ИМТ < 35, D-димера < 3 норм; промежуточные  — при оценке < 8 баллов по шкале Каприни, ИМТ > 35, D-димера < 3 норм; лечебные — при значении D-димера > 3 норм.

Рекомендация 193. Пациентам с НКИ COVID-19 и ВТЭО в анамнезе или с подозрением на наличие ВТЭО, если визуализация в данный момент невозможна, рекомендуется назначать терапевтические дозы антикоагулянтной терапии в соответствии со стандартом лечения для пациентов без COVID-19 (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Частота развития ТЭЛА у пациентов с НКИ COVID-19 в ОРИТ может достигать 23 %. Среднее время развития ТЭЛА у этих пациентов — на 12-й день после появления симптомов. Для оценки вероятности развития ТЭЛА у пациентов с НКИ COVID-19 с тяжелыми клиническими признаками рекомендуется проводить КТ с контрастированием [347].

Рекомендация 194. У пациентов с НКИ COVID-19 в критическом состоянии (тяжелое и крайне тяжелое течение) не рекомендуется применение антиагрегантов для предотвращения ВТЭО (УДД — 5, УУР — С) [338, 348].

Рекомендация 195. У пациентов с НКИ COVID-19 в критическом состоянии (тяжелое и крайне тяжелое течение) при противопоказаниях к фармакологической тромбопрофилактике рекомендуется использовать механическую тромбопрофилактику (УДД — 5, УУР — С) [338].

Рекомендация 196. У пациентов с НКИ COVID-19 в критическом состоянии (тяжелое и крайне тяжелое течение) с COVID-19 не рекомендуется рутинное УЗИ для выявления бессимптомного тромбоза глубоких вен (ТГВ) (УДД — 5, УУР — С) [330, 338].

Рекомендация 197. Для пациентов с НКИ COVID-19 и проксимальным тромбозом вен голени (ТВГ) или тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) рекомендуется начать терапию антикоагулянтами (подкожно — НМГ, внутривенно — НФГ) в лечебных дозах (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 198. У пациентов с НКИ COVID-19 и проксимальным ТВГ или ТЭЛА при условии отсутствия несовместимости с этиотропными препаратами рекомендуется начать пероральную терапию апиксабаном или ривароксабаном, а дабигатран может быть использован после начальной парентеральной терапии НМГ и НФГ (УДД — 5, УУР — С) [330, 338].

Рекомендация 199. У пациентов в критическом состоянии (тяжелое и крайне тяжелое течение) с COVID-19 с проксимальным ТГВ или ТЭЛА рекомендуется проводить парентеральную, а не пероральную терапию антикоагулянтами (НМГ или фондапаринукс, но не НФГ) (УДД — 5, УУР — С) [333, 338, 349].

Рекомендация 200. У большинства пациентов с НКИ COVID-19 и острой, объективно подтвержденной ТЭЛА без артериальной гипотензии (АДсист. < 90 мм рт. ст. или снижение АД ≥ 40 мм рт. ст., продолжающееся более 15 мин) не рекомендуется проведение системной тромболитической терапии (УДД — 5, УУР — С) [333, 338, 350, 351].

Рекомендация 201. У пациентов с НКИ COVID-19 и острой, объективно подтвержденной ТЭЛА и артериальной гипотензией или признаками обструктивного шока из-за ТЭЛА, у которых нет высокого риска кровотечений и отсутствует эффект от начальной терапии антикоагулянтами, рекомендуется проведение системной тромболитической терапии (УДД — 5, УУР — С) [333, 337, 338, 351].

Рекомендация 202. У пациентов с НКИ COVID-19 без объективно подтвержденной ВТЭО не рекомендуется использовать системный тромболизис, катетер-направленный тромболизис или тромбэктомию (УДД — 5, УУР — С) [337, 338].

Рекомендация 203. У пациентов с НКИ COVID-19 и рецидивирующим ВТЭО, несмотря на применение стандартных лечебных доз антикоагулянтов (НМГ), рекомендуется увеличить дозу НМГ на 25–30 % (УДД — 5, УУР — С) [338].

Рекомендация  204. На фоне приема антикоагулянтов рекомендуется оценивать факторы риска геморрагических осложнений у пациентов в критическом состоянии (тяжелое и крайне тяжелое течение) с НКИ COVID-19: возраст > 85 лет, предыдущий эпизод кровотечения, нарушения системы гемостаза (количество тромбоцитов < 50 × 109/л, врожденные геморрагическиее нарушения), активное кровотечение любой локализации, неконтролируемая артериальная гипертензия (АДсист > 180 мм рт. ст. и/или АДдиаст. > 110 мм рт. ст.), острый инсульт (в течение 3 мес.), серьезное повреждение головного или спинного мозга, сахарный диабет, злокачественные опухоли, почечная дисфункция или недостаточность, инвазивные процедуры: за 4 ч до и спустя 12 ч после хирургического вмешательства, люмбальной пункции или эпидуральной анестезии (УДД — 5, УУР — С) [333].

Рекомендация 205. Трансфузионные (СЗП, концентрат тромбоцитов, криопреципитат) и лекарственные средства (концентраты факторов свертывания, ингибиторы фибринолиза, рекомбинантный активированный VII фактор свертывания, концентрат антитромбина) для коррекции нарушений системы гемостаза у пациентов с COVID-19 назначаются по общим правилам и особенностей при данной патологии не имеют (УДД — 5, УУР — С) [352].

Комментарий. В медицинском сообществе обсуждается возможное наличие проявлений тромботической микроангиопатии или ДВС-синдрома в инициальных механизмах COVID-ассоциированной коагулопатии, однако в имеющихся научных публикациях обоснований этого не обнаружено. Так, в результатах опубликованного анализа публикаций по COVID-ассоциированным нарушениям гемостаза G.C. Lee подчеркивает факт отсутствия специфических показаний к трансфузионной терапии при новой коронавирусной инфекции, за исключением применения реконвалесцентной плазмы.

Анестезия у пациентов с НКИ COVID-19

Организационные вопросы

Рекомендация 206. Рекомендуется подготовить и запротоколировать план работы бригады анестезиологов, который должен иметь четкие определения и ясную постановку задачи (УДД — 4, УУР — В) [353].

Комментарий. Сотрудники и оборудование должны быть подготовлены заранее. Чтобы избежать ошибок во время производимых действий, необходимо проведение тренировки персонала до работы с первым пациентом.

Рекомендация 207. Рекомендуется освободить коридоры и лифты от всех, кто не участвует в перевозке (УДД — 5, УУР — В) [46, 354].

Рекомендация 208. Рекомендуется обеспечить отрицательное давление в операционной (УДД — 4, УУР — В) [46, 354, 355].

Рекомендация 209. Количество персонала, задействованного в операции, рекомендуется свести к минимуму. Смена персонала во время анестезии не рекомендуется (УДД — 4, УУР — В) [76].

Рекомендация 210. Вирусно-бактериальный тепловлагосберегающий фильтр рекомендуется расположить между вентиляционным каналом и лицевой маской со стороны пациента и/или между трахеальной трубкой и Y-коннектором. Линия сброса газа из аппарата для анестезии должна быть подключена выше фильтра со стороны аппарата, чтобы избежать заражения резервуара с газом и, как следствие, самого аппарата для анестезии. Дополнительный фильтр на уровне клапана выдоха рекомендован в связи с риском заражения блока пациента во время ежедневного отсоединения и замены фильтра, соединенного с Y-коннектором (Приложение 12) (УДД — 2, УУР — С) [76].

Комментарий. Для защиты наркозно-дыхательного аппарата от контаминации следует разместить вирусно-бактериальный тепловлагосберегающий фильтр (HMEF) повышенной эффективности с боковым портом Luer-Lock для капнографии между ЭТТ и Y-коннектором. При отсутствии бокового порта для капнографии на фильтре пробоотборник должен быть расположен после фильтра со стороны контура аппарата для защиты контура аппарата в случае возвращения проб газа в контур или окружающей среды при сбросе проб газа в окружающую среду (в т. ч. через систему активной эвакуации отработанных газов). Рекомендуется разместить второй вирусно-бактериальный фильтр на линии выдоха в месте крепления шланга выдоха к наркозно-дыхательному аппарату для повышения степени защиты и страховки первого фильтра в случае утраты им своих защитных свойств. При использовании НМЕ-фильтров без тепловлагообменника следует снизить поток свежей смеси до 2 л/мин для сохранения увлажнения в контуре.

Рекомендация 211. Не обнаружено никаких дополнительных преимуществ механических фильтров перед электростатическими против COVID-19. Фильтры рекомендуется менять ежедневно и после каждого пациента с COVID-19: сначала — фильтр между трахеальной трубкой и Y-коннектором, после этого — фильтр на уровне клапана выдоха (УДД — 2, УУР — С).

Рекомендация 212. Рекомендуется использовать закрытые аспирационные системы для санации трахеобронхиального дерева (УДД — 2, УУР — С) [46].

Комментарий. Следует применять вирусно-бактериальные фильтры в контуре наркозно-дыхательных аппаратов, установленные согласно имеющимся рекомендациям, с целью снижения риска контаминации окружающей среды за счет фильтрации выдыхаемого воздуха, удаляемого из контура наркозно-дыхательного аппарата различными способами, включая системы для активной эвакуации газов.

Рекомендация 213. Рекомендуется использовать один и тот же наркозный аппарат только для случаев COVID-19 (УДД — 2, УУР — С) [46, 354].

Рекомендация 214. Оборудование, которое не может быть использовано однократно, обрабатывается смесью этанола и хлоргексидина (УДД — 4, УУР — В) [53].

Рекомендация 215. После анестезии, весь материал, не защищенный гидрофобным фильтром, использованный для вентиляции, и материал для интубации рекомендуется продезинфицировать стандартным дезинфицирующим средством перед утилизацией (УДД — 2, УУР — С).

Управление анестезией

Рекомендация 216. Для пациентов с подозрением или подтверждением на НКИ COVID-19 рекомендуется общая анестезия, другие виды анестезии могут быть выбраны в зависимости от типа операции и потребности отдельного пациента (УДД — 2, УУР — С) [356].

Рекомендация 217. Для снижения риска контаминации медперсонала в ходе масочной вентиляции рекомендуется преоксигенация чистым кислородом и быстрая последовательная индукция (УДД — 4, УУР — С) [354].

Рекомендация 218. В том случае, если быстрая последовательная индукция невозможна, рекомендуется масочная вентиляция с малым дыхательным объемом. В случае масочной вентиляции лицевую маску рекомендуется держать обеими руками, чтобы минимизировать утечку (УДД — 4, УУР — С).

Рекомендация 219. Интубация с использованием фиброскопа не рекомендуется из-за риска кашля (УДД — 5, УУР — А) [357].

Рекомендация 220. Рекомендуется использование видеоларингоскопии, которая отдаляет анестезиолога от пациента (УДД — 5, УУР — А) [46, 358].

Рекомендация 221. В период индукции анестезии персоналу операционной рекомендуется находиться не ближе 2 м от пациента (УДД — 3, УУР — А) [46].

Рекомендация 222. Использование трахеальной интубации предпочтительнее ларингеальной маски (УДД — 2, УУР — С) [76, 357].

Рекомендация 223. Механическая вентиляция легких с положительным давлением рекомендуется только после раздувания манжеты интубационной трубки (УДД — 2, УУР — С) [357].

Рекомендация 224. Для профилактики и купирования кашля и распространения контаминирующего аэрозоля рекомендуется интубация трахеи с использованием миорелаксантов (УДД — 2, УУР — С) [357].

Рекомендация 225. Использование опиоидов рекомендуется после введения миорелаксантов в связи с возможностью опиоидов провоцировать кашель (УДД — 2, УУР — А) [359].

Рекомендация 226. С целью сокращения периода от утраты сознания до начала эффективной вентиляции в условиях дыхательной недостаточности рекомендуется выполнение интубации трахеи в течение 20–60 с (УДД — 2, УУР — В).

Рекомендация 227. Если есть показания к экстубации, рекомендуется ее проводить в операционной. Перед экстубацией рекомендуется использовать два слоя мокрой марли, покрывающие нос и рот пациента, чтобы свести к минимуму аэрозольное распространение вируса во время экстубации (УДД — 2, УУР — С) [354].

Рекомендация 228. При пробуждении пациента рекомендуется рассмотреть возможность легкой седации дексмедетомидином 0,4 мкг/кг/час (УДД — 5, УУР — С).

Особенности течения заболевания и интенсивной терапии у беременных и родильниц

Рекомендация 229. При оценке состояния у беременных, рожениц и родильниц рекомендуется учитывать физиологические изменения со стороны органов дыхания и газообмена, иммунного статуса и системы гемостаза для правильной интерпретации диагностических исследований и построения лечебной и анестезиологической тактики (УДД — 5, УУР — С) [360].

Комментарий. В настоящее время отсутствуют данные о большей восприимчивости беременных женщин к НКИ COVID-19. Однако беременные женщины относятся к группе риска заражения вирусными инфекциями в целом из-за изменений в иммунной системе, и это должно относиться к случаям с НКИ COVID-19 [361, 362].

Рекомендация 230. Рекомендуется соблюдать социальное дистанцирование и использовать лицевую маску при посещении женских консультаций и стационаров. Необходимо выполнять требования дородового наблюдения (скрининг), так как отказ от него приводит к высокому риску материнской и перинатальной смертности (УДД — 5, УУР — С) [362].

Рекомендация 231. Беременным с легкими/умеренными признаками НКИ COVID-19 рекомендуется соблюдать режим самоизоляции дома (УДД — 5, УУР — С) [362].

Рекомендация 232. У беременных с вероятной или верифицированной НКИ COVID-19 рекомендуется проведение ультразвуковых (УЗИ), рентгенологических (включая KT) методов исследования и магниторезонансную томографию (МРТ) для диагностики и дифференциальной диагностики поражения легких (пневмония, ТЭЛА, эмболия околоплодными водами, туберкулез и т. д.) (УДД — 3, УУР — В) [363–365].

Комментарий. В настоящее время нет никаких доказательств, что диагностическое ультразвуковое исследование во время беременности оказывает вредное воздействие на плод [366].

Однако рекомендуется придерживаться того, чтобы механические и тепловые индексы составляли менее 1,[367].

Магнитно-резонансная томография без использования внутривенного введения контраста гадолиния может быть выполнена на любом сроке беременности [364, 365, 368, 369].

Рекомендация 233. Беременным, роженицам и родильницам с признаками дыхательной недостаточности рекомендуется проведение эхокардиографии (УДД — 5, УУР — С) [251, 370].

Комментарий. Учитывая высокую частоту поражения сердечно-сосудистой системы при НКИ COVID-19, нередко у беременных, рожениц и родильниц наблюдается развитие перипартальной кардиомиопатии.

Рекомендация 234. При сроке до 12 нед. гестации на фоне тяжелого и среднетяжелого течения НКИ COVID-19 в связи с высоким риском перинатальных осложнений рекомендуется прерывание беременности после излечения инфекционного процесса. При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хориона для выявления хромосомных аномалий плода (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. В критических ситуациях пролонгирование беременности может поставить под угрозу жизнь матери и ее плода. В таких случаях роды могут быть показаны, даже если ребенок недоношенный, а прерывание беременности следует рассматривать как вариант до достижения жизнеспособного состояния плода (чтобы спасти жизнь беременной) после тщательной консультации с пациенткой и ее семьей.

Рекомендация 235. У беременных, рожениц и родильниц рекомендуется контролировать признаки декомпенсации дыхательной недостаточности (увеличение FiO2 > 40 %, частота дыхания > 30/мин, олигурия, сонливость, даже при нормальной SpO2) и своевременно начинать кислородотерапию для поддержания SpO2 > 94 % (УДД — 5, УУР — С) [355].

Рекомендация 236. У беременных, рожениц и родильниц с НКИ COVID-19 рекомендуется индивидуальный подход к назначению противовирусной терапии с учетом противопоказаний во время беременности и грудного вскармливания (УДД — 5, УУР — С) [25].

Рекомендация 237. При невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном шоке по жизненным показаниям в интересах матери рекомендуется досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения (Приложение 13) (УДД — 2, УУР — А).

Комментарий. Существует мнение экспертов, что не стоит назначать беременным с НКИ COVID-19 кортикостероиды для профилактики ОРДС плода, так как это может утяжелить течение пневмонии.

Рекомендация 238. Рекомендуется учитывать такие же особенности ИВЛ, как и при ведении беременных, рожениц и родильниц с пневмонией H1N1 (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 239. Беременных с НКИ COVID-19 рекомендуется госпитализировать в помещение с отрицательным давлением (если пациентке требуется инсуффляция кислорода, то необходимо поместить носовые канюли под хирургическую маску для лица) (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 240. Рекомендуется провести консилиум в составе акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, неонатологов и операционной бригады (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 241. Рекомендуется ежедневная оценка состояния плода, которое должно соответствовать обычным показателям согласно сроку беременности. Мониторирование проводится обычным способом: кардиотокография (КТГ), УЗИ плода + допплерография (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 242. Не рекомендуется применять тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды (противопоказаны во время беременности) (УДД — 5, УУР — С) [25].

Рекомендация 243. У беременных с вероятным или верифицированным НКИ COVID-19 выбор метода и сроков родоразрешения рекомендуется определять в зависимости от акушерской ситуации (преимущество за родами через естественные родовые пути) (УДД — 5, УУР — С) [362].

Рекомендация 244. У рожениц с вероятным или верифицированным НКИ COVID-19 во время родов рекомендуется постоянный мониторинг состояния плода (КТГ) и SpO2 у матери (SpO2 должна быть > 94 %) (УДД — 5, УУР — С) [362].

Рекомендация 245. Роженицам с НКИ COVID-19 и высоким риском оперативного родоразрешения рекомендуется рассмотреть целесообразность ранней установки эпидурального катетера (УДД — 5, УУР — С) [362].

Комментарий. Нет доказательств того, что эпидуральная или спинальная анальгезия противопоказана при наличии НКИ COVID-19. Все обычные противопоказания к нейроаксиальной анальгезии применяются и при НКИ COVID-19. Эпидуральная анальгезия родов должна быть рекомендована для рожениц с подозрением (подтвержденным) НКИ COVID-19, чтобы минимизировать потребность в общей анестезии, если потребуется срочное родоразрешение. Приблизительно у трети пациентов в серии случаев из гУханя развилась тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 150 × 109), поэтому целесообразно проверить количество тромбоцитов до выполнения эпидуральной или спинальной анальгезии и, возможно, до удаления эпидурального катетера (Приложение 14).

Рекомендация 246. Роженицам с НКИ COVID-19 в случае проведения операции кесарева сечения при отсутствии дыхательной недостаточности, требующей ИВЛ, рекомендуется использовать нейроаксиальную анестезию (УДД — 5, УУР — С) [354].

Комментарий. Следует минимизировать возможность проведения общей анестезии, за исключением случаев, когда это абсолютно необходимо при стандартных показаниях. Осмотр анестезиологом-реаниматологом и согласие на анестезию необходимо провести в операционной.

Возможно, потребуется пересмотреть локальные протоколы анестезиологического обеспечения кесарева сечения I категории срочности. Надевание специального костюма является обязательным и отнимает много времени, что, несомненно, будет влиять на время извлечения новорожденного при кесаревом сечении I категории срочности, независимо от того, какой метод анестезии используется. Роженицы должны быть уведомлены об этой задержке.

Рекомендация 247. У рожениц с НКИ COVID-19 рекомендуется использовать активную тактику профилактики артериальной гипотонии при кесаревом сечении с применением внутривенного микроструйного введения норэпинефрина или фенилэфрина (мезатона) (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. Почти 86 % рожениц с НКИ COVID-19, которым была проведена эпидуральная анестезия для кесарева сечения, имели артериальную гипотонию.

Рекомендация 248. У рожениц с НКИ COVID-19 при любом способе родоразрешения рекомендуется использовать минимально эффективные дозы утеротоников (окситоцина, карбетоцина, метилэргобревина) с профилактической и лечебной целью и исключить простагландины из схемы профилактики и лечения послеродовых кровотечений, поскольку они могут провоцировать бронхоспазм и усиливать одышку (УДД — 5, УУР — С) [371].

Рекомендация 249. Родильницам с НКИ COVID-19 в послеродовом (послеоперационном) периоде рекомендуется назначать НМГ по общим правилам (УДД — 3, УУР — A) [372].

Рекомендация 250. У пациенток с НКИ COVID-19 при нарастании дыхательной недостаточности на фоне тяжелой преэклампсии рекомендуется отменить магнезиальную терапию (УДД — 5, УУР — С) [371].

Рекомендация 251. У беременных и родильниц с НКИ COVID-19 в тяжелом или крайне тяжелом состоянии не рекомендуется использовать НПВС (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 252. У беременных и родильниц с НКИ COVID-19 не рекомендуется использовать наркотические анальгетики для рутинного обезболивания в связи с высоким риском развития депрессии дыхания (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 253. У беременных и родильниц с НКИ COVID-19 рекомендуется использовать проводниковые методы анальгезии (TAP-, QL-блок) (УДД — 5, УУР — С) [373, 374].

Комментарий. Изменения в системе гемостаза во время беременности, способствующие развитию венозных тромбоэмболических осложнений, могут усиливаться на фоне воспалительной реакции при НКИ COVID-19.

Особенности течения заболевания и интенсивной терапии у детей разных возрастных групп

Рекомендация 254. У детей для подтверждения диагноза тяжелой пневмонии и исключения или подтверждения легочных осложнений рекомендуется рентгенологическое или КТ-исследование (УДД — 3, УУР — А) [375, 376].

Комментарий. Тяжелая пневмония при НКИ COVID-19 у детей наблюдается довольно редко, и о клинических характеристиках ее течения можно судить из единичных источников. При этом характерен кашель или затрудненное дыхание, а также по крайней мере один из следующих признаков: центральный цианоз или SpO2 < 90 %; тяжелый респираторный дистресс (шумное дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки); отказ от еды, вялость или отсутствие сознания, судороги.

Признаки тяжелой пневмонии могут включать в себя вздутую грудную клетку, тахипноэ (у детей < 2 мес. ≥ 60/мин; 2–11 мес. ≥ 50/мин; 1–5 лет ≥ 40/мин).

Аускультативно у детей могут выслушиваться хрипы (сухие или влажные), но нет явных признаков дыхательной недостаточности (одышка) и гипоксемии.

В некоторых случаях может не быть явных клинических симптомов поражения нижних дыхательных путей, но на КТ грудной клетки выявляются незначительные изменения в легких.

Рекомендация 255. У детей для оценки тяжести легочных повреждений целесообразно выполнение КТ-исследования (УДД — 3, УУР — А) [376].

Комментарий. Степень и тяжесть легочного повреждения позволяет оценить КТ-исследование. При этом клинические симптомы остаются значимыми для подтверждения течения тяжелой пневмонии.

Рекомендация 256. При невозможности измерения РаОрекомендуется оценивать индекс насыщения кислородом (OSI) для достижения SpO2 97 % (УДД — 5, УУР — А) [376].

Рекомендация 257. У детей в экстренных ситуациях (апноэ, затрудненное или парадоксальное дыхание, тяжелый респираторный дистресс, центральный цианоз, шок, кома или судороги) рекомендуется обеспечить проходимость дыхательных путей и начать кислородотерапию для обеспечения целевого уровня SpO2 94 % и более; в остальных случаях целевой уровень SpO2 должен составлять 90 % и более (УДД — 5, УУР — А) [377].

Рекомендация 258. У детей раннего возраста рекомендуется использование назальных канюль в связи с их лучшей переносимостью; при этом не исключается проведение кислородотерапии другими методами (носовая канюля, простая лицевая маска и маска с резервуарным мешком) (УДД — 5, УУР — А) [378, 379].

Комментарий. При проведении кислородотерапии важно соблюдать принцип снижения эффекта аэрозоля (увеличение распространения вируса аэрозольным путем). В этой связи нецелесообразно использовать поток кислорода > 10 л/мин. Для младенцев можно ограничить поток 4 л/мин, для младших школьников — 6 л/мин.

Рекомендация 259. У детей любого возраста перед интубацией трахеи в связи с возможной быстрой десатурацией рекомендуется преоксигенация 100 % кислородом в течение 5 мин (УДД — 5, УУР — А) [258].

Рекомендация 260. После оценки состояния дыхательных путей для снижения риска трудной интубации трахеи рекомендуется быстрая последовательная индукция масочным способом (УДД — 5, УУР — А) [377].

Рекомендация 261. При развитии у детей ОРДС на фоне НКИ COVID-19 рекомендуется применение прон-позиции, что требует наличия опытного персонала с целью соблюдения безопасности применения этой методики (УДД — 5, УУР — А) [378].

Рекомендация 262. Прон-позицию рекомендуется применять у детей в течение 12–16 ч в условиях глубокой седации и миоплегии (УДД — 5, УУР — А).

Комментарий. Механическую вентиляцию легких необходимо осуществлять с низким дыхательным объемом и низким инспираторным давлением. Аналогия проведения ИВЛ у детей с НКИ COVID-19 сравнима с таковой при ОРДС. У детей желательно использовать давление плато < 28 см водст. и поддержания рН 7,15–7,30. Дыхательный объем должен быть адаптирован к тяжести состояния пациента: 3–6 мл/кг в случае низкого комплайнса легочной ткани и 5–8 мл/кг при более высокой растяжимости легочной ткани. Постепенное увеличение РЕЕР (от 5, затем до 10 и до 15) при ИВЛ приводит к расправлению ателектазов и повышению рекрутабельности легких. У пациентов со средним или с тяжелым ОРДС предпочтительно использовать высокий РЕЕР, но не более 15 мбар. Подобное лечение является аналогом лечения ОРДС у детей. В связи с неоднозначным отношением к РЕЕР выше 15 мбар не рекомендуются использовать высокий РЕЕР у детей раннего возраста.

Рекомендация 263. У детей с НКИ COVID-19 рекомендуется учитывать возможность быстрого прогрессирования дыхательной недостаточности и развитие сепсиса — с целью своевременного проведения эскалации терапии (УДД — 3, УУР — А) [380].

Рекомендация 264. У детей с ОРДС рекомендуется придерживаться консервативной (рестриктивный режим) инфузионной терапии с поддержанием адекватной перфузии, что позволяет уменьшить количество дней нахождения пациента на ИВЛ (УДД — 3, УУР — А) [379, 381, 382].

Рекомендация 265. У детей может развиваться мультисистемный воспалительный синдром, связанный с НКИ COVID-19, который представляет собой смесь симптомов болезни Кавасаки и синдрома токсического шока. Детский мультисистемный воспалительный синдром рекомендуется рассматривать как одно из осложнений НКИ COVID-19 (УДД — 3, УУР — А) [383–385].

Комментарий. Основными симптомами детского мультисистемного воспалительного синдрома являются длительная лихарадка, боль в животе, сыпь, коньюнктивит, увеличение лимфатических узлов, особенно шейных, явления шока токсической или миокардиальной этиологии, требующего проведения инотропной и жидкостной реанимации, асептический менингит. Значительное повышение уровней тропонина и натрий-уретического пептида, ферритина, СРБ, лимфопения, гипоальбуминемия характерны для Кавасаки-подобного течения НКИ COVID-19. По данным Эхо-КГ, примерно в 20 % случаев обнаруживаются аневризмы коронарных артерий, более чем в 40 % случаев — снижение фракции выброса левого желудочка (в среднем до 35 %).

Рекомендация 266. При развитии у детей мультисистемного воспалительного синдрома рекомендуется применять внутривенные иммуноглобулины из расчета 2 г/кг, при неэффективности однократного введения — повторное введение в той же дозировке (УДД — 3, УУР — А) [386–390].

Рекомендация 267. При развитии у детей мультисистемного воспалительного синдрома рекомендуется применять препараты ацетилсалициловой кислоты (УДД — 3, УУР — А) [386–390].

Комментарий. Применение внутривенных иммуноглобулинов и антиагрегантов (аспирин) проводилось в 100 % случаев мультисистемного воспалительного синдрома. Применение кортикостероидной терапии, а также противовирусной терапии, моноклональных антител проводилось, по разным данным, в 15–50 % случаев.

Лекарственные взаимодействия при анестезиолого-реанимационном обеспечении пациентов с НКИ COVID-19

Рекомендация 268. У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется пользоваться известными сведениями о совместимости препаратов (Приложение 15) (УДД — 5, УУР — С).

Адаптировано на основе ресурса http://www.covid19-druginteractions.org/

Комментарий. Подробности о взаимодействии препаратов для лечения НКИ COVID-19 (атазанавир, лопинавир /ритонавир, ремдесивир, фавипиравир, хлорохин, гидроксихлорохин, рибавирин, тоцилизумаб, интерферон β) и многими другими лекарственными средствами приведены в Приложении 15.

Компания Janssen заявила об отсутствии доказательств для лечения НКИ COVID-19 у производимого ею препарата дарунавир/кобицистат.

Методы экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении пациентов с НКИ COVID-19

У пациентов с НКИ COVID-19 показаниями к экстракорпоральному лечению являются: клинические признаки прогрессирующей дыхательной недостаточности; признаки тяжелого течения коронавирусной инфекции (частота дыхания ≥ 30/мин и/или сатурация по пульсоксиметру ≤ 93 % и/или индекс РО2/FiO2 ≤ 300 мм рт. ст.; выявление прогрессирования поражения легких с использованием одного из методов визуализации ≥ 10 % в сутки; прогрессивное повышение уровня маркеров воспаления (СРБ, ИЛ-6 или др.) [49, 391, 392].

Фильтрационные технологии

Рекомендация 269. Для купирования цитокинового шторма и лечения острого почечного повреждения при НКИ COVID-19 рекомендуется рассмотреть применение заместительной почечной терапии с использованием мембран с повышенной адсорбционной способностью и высокой точкой отсечки (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Синдром высвобождения цитокинов, также называемый «цитокиновым штормом», может возникать при различных состояниях, включая сепсис, гемофагоцитарный синдром и терапию Т-клетками химерного рецептора антигена. Цитокиновый шторм регистрировался уже у первых пациентов с НКИ COVID-19. У пациентов с цитокиновым штормом острое почечное повреждение может возникнуть в результате внутрипочечного воспаления, повышенной проницаемости сосудов, снижения объема и кардиомиопатии, что может привести к кардиоренальному синдрому 1-го типа. Синдром включает системное повреждение эндотелия, которое клинически проявляется в виде плеврального выпота, отека, внутрибрюшной гипертензии, потери жидкости в третье пространство, снижения внутрисосудистого объема и гипотензии. ИЛ-6 является главным провоспалительным цитокином при развитии цитокинового шторма. У пациентов с НКИ COVID-19 концентрация ИЛ-6 в плазме повышается при развитии ОРДС. Экстракорпоральная терапия также была предложена для удаления цитокинов у пациентов с сепсисом и потенциально может быть полезна у критически больных пациентов с НКИ COVID-19. Основанием для использования этих методов является то, что удаление цитокинов может предотвратить вызванное ими повреждение органов. Фильтры для заместительной почечной терапии со специальной мембраной — акрилонитрил и сополимер металлил сульфоната натрия + полиэтиленимин (oXiris), а также фильтры с мембраной на основе полиметилметакрилата (ПММА) адсорбируют цитокины. Эти фильтры рекомендуется менять каждые 4–6 ч из-за насыщения адсорбционных участков. Гемодиафильтры с высокой точкой отсечки — High Cutoff Filters (EMiC2, Theranova, Septex) позволяют удалять цитокины посредством диффузионного массопереноса [391, 393].

По итогам опыта интенсивной терапии, направленной против тяжелой пневмонии и осложнений, вызванных коронавирусом SARS-CoV2, были выпущены университетские и национальные рекомендации по лечению в интенсивной терапии, включающие PMX-гемоперфузию и применение фильтров на основе ПММА в Японии и Италии [394–396].

Плазмотехнологии

Рекомендация 270. У пациентов с НКИ COVID-19 при наличии признаков гемофагоцитарного синдрома, ДВС-синдрома, антифосфолипидного синдрома, тромботической микроангиопатии рекомендуется рассмотреть использование плазмообмена с замещением свежезамороженной донорской плазмой (СЗП), а при отсутствии достаточного объема СЗП — плазмообмена с плазмосорбцией (УДД — 4, УУР — С).

Комментарий. Плазмообмен — плазмаферез с объемом эксфузии плазмы > 70 % объема циркулирующей плазмы. Диагноз вторичного гемофагоцитарного синдрома может быть поставлен на основе шкалы HSсore (см. Приложение 16), имеющей чувствительность 93 %, специфичность 86 %. Вторичный гемофагоцитарный синдром (синоним — синдром активации макрофагов) характеризуется молниеносной гиперцитокинемией, вызывающей полиорганную недостаточность. Около 50 % больных имеют поражение легких, включая ОРДС (основная причина смерти пациентов с коронавирусной инфекцией), около 30 % — поражение почек.

Использование плазмообмена в настоящее время включено в клинические рекомендации по лечению НКИ COVID-19 в ряде стран (Китай, США и др.), входит в рекомендации Американского общества афереза 2019 г., подтвержденные публикациями, при лечении гемофагоцитарного синдрома и тромботических микроангиопатий. Имеются отдельные исследования об использовании плазмообмена в комплексном лечении диссеминированных вирусных инфекций, в том числе при пандемии гриппа H1N[49, 397–404].

Рекомендация 271. У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется рассмотреть применение плазмообмена до развития выраженных органных дисфункций (УДД — 5, УУР — С) [49].

Комментарий. При наличии возможностей с целью повышения удаления факторов патогенеза, селективности и безопасности вместо плазмообмена могут быть выполнены селективная плазмофильтрация или каскадная плазмофильтрация. При селективной плазмофильтрации более эффективно удаляются цитокины (ИЛ-6) и небольшие белки с молекулярной массой < 60 кДа, при каскадной плазмофильтрации — крупные молекулы (СРБ, ферритин и др.), бактерии, вирусы и вирус-содержащие частицы.

Рекомендация 272. У пациентов с НКИ COVID-19 при плазмообмене, каскадной плазмофильтрации, селективной плазмофильтрации наряду со свежезамороженной донорской плазмой от обычных доноров рекомендуется рассмотреть применение свежезамороженной донорской плазмы от доноров-реконвалесцентов COVID-19 в дозе, не превышающей 20 мл/кг/сут (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. Имеются исследования, подтверждающие эффективность гипериммунной плазмы при лечении различных тяжелых инфекций. Трансфузия плазмы доноров-реконвалесцентов НКИ COVID-19 в настоящее время включена в клинические рекомендации по лечению НКИ COVID-19 в ряде стран (Китай, США и др.) [178, 179, 405–411].

Селективные сорбционные технологии

Рекомендация 273. При тяжелом течении коронавирусной инфекции и прогрессирующей дыхательной недостаточности рекомендуется рассмотреть возможность применения селективной гемосорбции цитокинов (УДД — 4, УУР — В).

Комментарий. Синдром цитокинового шторма — важный патофизиологический триггер для прогрессирования НКИ COVID-19 и развития полиорганной недостаточности за счет дисфункции иммунной системы, чрезмерной продукции провоспалительных цитокинов, приводящих к диффузному альвеолярному повреждению, образованию гиалиновых мембран, экссудации фибрина и других проявлений травмы легких. Высокие сывороточные концентрации про- и противовоспалительных цитокинов у больных тяжелой НКИ COVID-19 ассоциированы с неблагоприятным прогнозом [12]. Рекомендовано использовать схему 2 + 1+1 колонки НА330 в 1-е сутки со сменой через 12 ч, во 2-е и 3-и сутки — по 1 колонке со сменой через 24 ч. Другая схема включает использование колонки CytoSorb продолжительностью 24 ч в течение 3 суток [12, 391].

Рекомендация 274. Применение селективной гемосорбции липополисахаридов рекомендуется рассмотреть при осложнении клинического течения НКИ клиникой бактериального сепсиса и септического шока (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. PMX-гемоперфузия способна адсорбировать не только эндотоксин, но и активированные нейтрофилы, оказывая воздействие на пациентов с цитокиновым штормом посредством поглощения активированных нейтрофилов. Адсорбционную терапию PMX-гемоперфузией рекомендовано применять для ингибирования синдрома цитокинового шторма, предупреждения и лечения вторичной инфекции и воспаления, предупреждения полиорганной недостаточности. Показания к терапии: острая дыхательная недостаточность при отсутствии сердечной недостаточности или перегрузки жидкостью; наличие диффузного альвеолярного повреждения (Diffuse alveolar damage, DAD) (выявленные при КТ высокого разрешения); PaO2 / FiO2  300 мм рт. ст. Продолжительность: > 6–24 ч на колонку со скоростью кровотока 80–120 мл/мин. Рекомендовано проводить перед применением ECMO на двух или трех картриджах, каждый раз по 3–24 ч на картридж [391, 394412].

Транспортировка пациентов с НКИ COVID-19

Общие принципы транспортировки

Рекомендация 275. Транспортировка пациента с НКИ COVID-19 или подозрением на заражение рекомендуется в медицинские организации, имеющие в своем составе мельцеровские боксы, либо в медицинские организации, перепрофилированные под специализированные учреждения (УДД — 5, УУР — А) [25, 413].

Комментарий. Требования к работе в инфекционных стационарах, изоляторах и обсерваторах в очагах заболеваний, вызванных микроорганизмами I–II групп патогенности, указаны в СП 1.3.3118–13 «Безопасность работы с микроорганизмами I–II групп патогенности (опасности)».

Рекомендация 276. Персонал и водителя, контактирующих с пациентами с НКИ COVID-19 (при подозрении на инфекцию), рекомендуется обеспечивать средствами индивидуальной защиты (УДД — 5, УУР — А) [25, 215, 392, 413].

Рекомендация 277. При проведении транспортировки пациента на самостоятельном дыхании пациенту рекомендуется находиться в маске (УДД — 5, УУР — А) [25, 215, 392, 413].

Рекомендация 278. Кислородную ингаляцию (через канюли или маску) рекомендуется использовать, только если есть медицинские показания (УДД — 5, УУР — В) [25, 215, 392].

Рекомендация 279. Если установлены назальные канюли, то поверх них рекомендуется надеть маску для лица (УДД — 5, УУР — В) [25, 215, 392].

Рекомендация 280. Аппараты ручной и аппаратной вентиляции рекомендуется оснастить вирусно-бактериальными фильтрами (УДД — 5, УУР — А) [25, 215, 392].

Комментарий. Вирусно-бактериальные фильтры необходимы для создания замкнутой системы и ограничения передачи вируса.

Если вентилятор используется с двухтрубной системой, то вирусные фильтры могут быть размещены непосредственно у пациента, в одной линии с портом выдоха или в линиях вдоха и выдоха.

Если аппарат вентиляции работает с однотрубной системой (например, при неинвазивной вентиляции), то вирусный фильтр должен быть прикреплен непосредственно к маске.

Мешок Амбу должен быть соединен с коннектором (трубкой-переходником), вирусным фильтром и дыхательной маской (Приложение 12).

Рекомендация 281. В отношении членов бригады, проводившей медицинскую эвакуацию, устанавливается карантин на срок 14 дней (УДД — 5, УУР — А) [25, 413].

Особенности транспортировки пациента с инфекционным заболеванием с применением транспортировочного изолирующего бокса

Рекомендация 282. Пациентов или лиц с подозрением на НКИ COVID-19 рекомендуется при наличии возможности перевозить с использованием транспортировочного изолирующего бокса (ТИБ), оборудованного фильтровентиляционными установками, окнами для визуального мониторинга состояния пациента, двумя парами встроенных перчаток для проведения основных процедур во время транспортирования (УДД — 5, УУР — С) [25].

Рекомендация 283. Для медицинской эвакуации пациента рекомендуется медицинская бригада в составе 3 специалистов (1 врач-специалист, 1 фельдшер, 1 санитар и водитель), обученных требованиям соблюдения противоэпидемического режима и прошедших дополнительный инструктаж по вопросам дезинфекции (УДД — 5, УУР — С) [25].

Рекомендация 284. Порядок действий бригады при перевозке пациента в ТИБ рекомендуется согласно Приложению 17 (УДД — 5, УУР — С) [25].

Рекомендация 285. Фильтрующие элементы ТИБ и другие медицинские отходы рекомендуется утилизировать в установленном порядке (УДД — 5, УУР — С) [25].

Рекомендация 286. Всем членам бригады рекомендуется пройти санитарную обработку в специально выделенном помещении инфекционного стационара (УДД — 5, УУР — С) [25].

Формирование перечня лекарственных препаратов и расходных материалов для анестезиолого-реанимационного обеспечения пациентов с НКИ COVID-19

Рекомендация 287. Рекомендуется формировать запас препаратов и изделий медицинского назначения согласно Приложению 18 (УДД — 5, УУР — С).

Потребность в изделиях медицинского назначения

Модель: 6 взрослых пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии с вирусной пневмонией, требующих респираторной поддержки.

Принцип расчета: экспертная группа формирует перечень необходимых изделий медицинского назначения (ИМН), суточную потребность в каждом ИМН и коэффициент применения. Коэффициент формируется из представления о том, какому количеству пациентов потребуется данное ИМН (от общего количества пациентов) и какое количество дней используется данное средство от общего количества дней пребывания в ОРИТ с респираторной поддержкой.

Принцип расчета потребности в ИМН на 1 пациента приведен в Приложении 18.

Потребность в ИМН для работы отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии на 6 коек (расчет на 6 ИВЛ/койко-дней) приведена в Приложении 18.

Мы рекомендуем для стационаров скорой медицинской помощи с коечной мощностью 1000 коек иметь запас приведенных выше ИМН исходя из расчета на 300 койко-дней пациентов ОРИТ, находящихся на ИВЛ/ВВЛ.

Потребность в лекарственных средствах

Модель: 6 взрослых пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии с вирусной пневмонией, требующих респираторной поддержки.

Принцип расчета: экспертная группа формирует перечень необходимых лекарственных средств, суточную дозировку каждого лекарственного вещества и коэффициент применения. Коэффициент формируется из представления о том, какому количеству пациентов потребуется данное лекарственное средство (от общего количества пациентов) и какое количество дней используется данное средство от общего количества дней пребывания в ОРИТ с респираторной поддержкой.

Таблица с принципами расчета потребности в лекарственных средствах на 1 пациента приведена в Приложении 18.

Потребность в лекарственных средствах для работы отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии на 6 коек (расчет на 6 ИВЛ/койко-дней) приведена в Приложении 18.

Мы рекомендуем для стационаров скорой медицинской помощи с коечной мощностью 1000 коек иметь запас приведенных выше лекарственных средств исходя из расчета на 300 койко-дней пациентов ОРИТ, находящихся на ИВЛ/ВВЛ.

Профилактика иммобилизационных осложнений пациентов с НКИ COVID-19 в отделении реанимации и интенсивной терапии

Рекомендация 288. У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется обеспечивать выполнение раздела «Позиционирование и мобилизация» клинических рекомендаций ФАР по ранней реабилитации в условиях ОРИТ (УДД — 3, УУР — В) [393, 395, 396, 412].

Комментарий. Нет специальных рекомендаций по ранней мобилизации и профилактике синдрома «последствий интенсивной терапии» для пациентов с НКИ. Опыт отделений ОРИТ, в которых есть персонал для проведения ранней реабилитации, предостерегает от выполнения маневров мобилизации, провоцирующих кашель. В целях защиты персонала не рекомендуется привлекать других участников мультидисциплинарной бригады (логопеды, психологи) в случаях лечения пациентов с острой церебральной недостаточностью.

Рекомендация 289. При ИВЛ в прон-позиции в дополнение к стандартным приемам ухода за пациентом рекомендуется использовать чек-лист (Приложение 19) мероприятий по профилактике развития пролежней и прочих иммобилизационных осложнений (УДД — 1, УУР — В) [414, 415].

Комментарий. Использование чек-листа после пронирования нацелено на снижение последующих осложнений. Это пример чек-листа после пронирования для использования медсестрами. Чек-лист должен быть индивидуальным для учреждения и модифицироваться в соответствии с вопросами безопасности пациента в конкретном отделении.

Нормативно-правовые документы, касающиеся деятельности медицинских работников в связи с распространением новой коронавирусной инфекции на территории РФ

Нормативно-правовые документы, касающиеся деятельности медицинских работников в связи с распространением коронавирусной инфекции на территории Российской Федерации.

Федеральные законы

  • Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-ФЗ (ред. от 18.02.2020). Статья 236 «Нарушение санитарно-эпидемиологических правил».
  • Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18.12.2001 № 174-ФЗ (ред. от 18.02.2020).
  • Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (ред. от 26.03.2020). Статья 55 «Порядок розничной торговли лекарственными препаратами» (дополнена пп. 1 и 9. Первый из них разрешает онлайн-продажу лекарств за исключением рецептурных, а также подлежащих предметно-количественному учету и спиртосодержащих лекарственных препаратов с объемной долей этилового спирта свыше 25 %).
  • Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (ред. от 26.07.2019).
  • Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 26.03.2020).
  • Федеральный закон от 01.04.2020 № 100-ФЗ «О внесении изменений в Уголовный кодекс Российской Федерации и статьи 31 и 151 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации».
  • Федеральный закон от 01.04.2020 № 98-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций».
  • Федеральный закон от 22.04.2020 № 121-ФЗ «О внесении изменений в часть вторую Налогового кодекса Российской Федерации».

Указы Президента Российской Федерации

  • Указ Президента РФ от 28.03.2020 № Пр-586 «Перечень поручений по итогам обращения Президента в связи с распространением коронавирусной инфекции на территории страны».
  • Указ Президента РФ от 25.03.2020 № 206 «Об объявлении в Российской Федерации нерабочих дней».
  • Обращение Президента России от 25.03.2020 «Обращение к гражданам России».
  • Перечень поручений по итогам совещания с полномочными представителями Президента в федеральных округах по итогам совещания от 30.03.2020 (09.04.2020).
  • Указ Президента РФ от 02.04.2020 № 239 «О мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения на территории Российской Федерации в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (СOVID-19)».
  • Указ Президента РФ от 06.05.2020 № 313 «О предоставлении дополнительных страховых гарантий отдельным категориям медицинских работников».

Постановления Правительства Российской Федерации

  • Постановление Правительства РФ от 19.08.2005 № 529 «Об организации и контроле за введением и отменой ограничительных мероприятий (карантина) по предписанию территориального органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор».
  • Постановление Правительства РФ от 27.12.2012 № 1416 «Об утверждении Правил государственной регистрации медицинских изделий» (ред. от 18.03.2020).
  • Постановление Правительства РФ от 30.09.2015 № 1042 «Об утверждении перечня медицинских товаров, реализация которых на территории Российской Федерации и ввоз которых на территорию Российской Федерации и иные территории, находящиеся под ее юрисдикцией, не подлежат обложению (освобождаются от обложения) налогом на добавленную стоимость» (с изм. и доп. от: 9.04.2016, 31.12.2016, 22.11.2017, 20.03.2018, 15.08.2019, 02.04.2020) (V. Медицинские товары для предупреждения и предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)).
  • Постановление Правительства РФ от 14.03.2020 № 285 «О Координационном совете при Правительстве Российской Федерации по борьбе с распространением новой коронавирусной инфекции на территории Российской Федерации».
  • Поручение Правительства РФ от 14.03.2020 «О решениях по итогам совещания у Михаила Мишустина о комплексе мер по борьбе с распространением новой коронавирусной инфекции».
  • Постановление Правительства РФ от 18.032020 № 294 «Об утверждении Временных правил оформления листков нетрудоспособности, назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности в случае карантина».
  • Информация Правительства РФ от 19.03.2020 «О мерах по защите здоровья населения от новой коронавирусной инфекции».
  • Поручение Правительства РФ от 23.03.2020 «О решениях по итогам заседания президиума Координационного совета при Правительстве Российской Федерации по борьбе с распространением новой коронавирусной инфекции».
  • Постановление Правительства РФ от 27.03.2020 № 358 «О внесении изменения в Положение о Координационном совете при Правительстве Российской Федерации по борьбе с распространением новой коронавирусной инфекции на территории Российской Федерации».
  • Постановление Правительства РФ от 31.03.2020 № 373 «Об утверждении Временных правил учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».
  • Распоряжение Правительства Российской Федерации от 21.03.2020 № 710-р «О приостановлении проведения Всероссийской диспансеризации взрослого населения Российской Федерации в соответствии с распоряжением Правительства РФ от 27.06.2019 № 1391-р».
  • Поручение Правительства РФ от 31.03.2020 «О решениях по итогам заседания президиума Координационного совета при Правительстве Российской Федерации по борьбе с распространением новой коронавирусной инфекции на территории Российской Федерации».
  • Постановление Правительства РФ от 01.04.2020 № 402 «Об утверждении Временных правил оформления листков нетрудоспособности, назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности в случае карантина застрахованным лицам в возрасте 65 лет и старше».
  • Постановление Правительства РФ от 02.04.2020 № 417 «Об утверждении Правил поведения, обязательных для исполнения гражданами и организациями, при введении режима повышенной готовности или чрезвычайной ситуации».
  • Постановление Правительства РФ от 02.04.2020 № 415 «Об утверждении Правил предоставления в 2020 году иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов РФ, источником финансового обеспечения которых являются бюджетные ассигнования резервного фонда Правительства РФ, в целях софинансирования, в том числе в полном объеме, расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении выплат стимулирующего характера за особые условия труда и дополнительную нагрузку медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция, и лицам из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией».
  • Распоряжение Правительства РФ от 02.04.2020 № 844-р «О перепрофилировании ЛПУ для оказания медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19».
  • Постановление Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией».
  • Постановление Правительства РФ от 03.04.2020 № 440 «О продлении действия разрешений и иных особенностях в отношении разрешительной деятельности в 2020 году».
  • Поручение Правительства РФ от 09.04.2020 «Михаил Мишустин подписал поручения, направленные на реализацию указаний Президента Российской Федерации, которые были даны на совещании с главами регионов по борьбе с распространением коронавируса 08.04.2020».
  • Постановление Правительства РФ от 12.04.2020 № 484 «Об утверждении Правил предоставления в 2020 году иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых являются бюджетные ассигнования резервного фонда Правительства Российской Федерации, в целях софинансирования в полном объеме расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении выплат стимулирующего характера за выполнение особо важных работ медицинским и иным работникам, непосредственно участвующим в оказании медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19».
  • Постановление Правительства РФ от 15.04.2020 № 507 «О временном порядке распределения в Российской Федерации тест-систем для диагностики новой коронавирусной инфекции».
  • Распоряжение Правительства РФ от 24.04.2020 № 1131-р. «Утвержден предварительный перечень медицинских организаций, которые перепрофилируют для оказания помощи пациентам с коронавирусом или подозрением на него в регионах».
  • Распоряжение Правительства РФ от 26.04.2020 № 1142-р. «Расширен перечень препаратов для лечения болезней из программы высокозатратных нозологий».
  • Распоряжение Правительства РФ от 15.05.2020 № 1272-р «В соответствии с пунктом 2 Указа Президента Российской Федерации от 6.05.2020 № 313 «О предоставлении дополнительных страховых гарантий отдельным категориям медицинских работников» утвердить прилагаемый перечень заболеваний (синдромов) или осложнений, вызванных подтвержденной лабораторными методами исследования новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)».

Министерство здравоохранения Российской Федерации

  • Письмо Минздрава России от 06.03.2020 № 30-4/И2-2702 «Об алгоритме оказания медицинской помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями».
  • Приказ Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» (зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ 19.03.2020 № 57786).
  • Приказ Минздрава России от 27.03.2020 № 246н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2020 г. № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» (зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ 27.03.2020 № 57860).
  • Письмо Минздрава России от 24.03.2020 № 30-1/10/2-24 «О минимальных требованиях к зданиям и помещениям, где планируется организация дополнительных инфекционных коек» (вместе с «Минимальным стандартом медицинской организации для лечения пациентов с COVID-19»).
  • Письмо Минздрава России от 25.03.2020 № 25-3/И/2-3533 «Об организации мер по профилактике и недопущению распространения коронавирусной инфекции в режиме повышенной готовности».
  • Письмо Минздрава России, ФФОМС от 25.03.2020 № 11-8/и/2-3524/4059/30/и «Об оказании медицинской помощи в случае заболевания, вызванного COVID-19».
  • Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 6 (24.04.2020) (утв. Минздравом России).
  • Методические рекомендации «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей». Версия 1 (24.04.2020) (утв. Минздравом России).
  • Приказ Минздрава России от 27.03.2020 № 20-1/и/2-3651 «По вопросам проведения клинических исследований лекарственных препаратов в условиях пандемии коронавируса COVID-19».
  • Письмо Минздрава России от 29.03.2020 № 16-0/10/2-39 «О порядке привлечения обучающихся, получающих высшее и среднее профессиональное медицинское и фармацевтическое образование, к оказанию медицинской помощи в условиях предупреждения распространения коронавирусной инфекции».
  • Приказ Минздрава России от 02.04.2020 № 264н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2020 г. № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции СOVID-19» (зарегистрирован в Министерстве юстиции РФ 03.04.2020 № 57956).
  • Приказ Минздрава России от 06.04.2020 № 282 «О мерах по реализации Указа Президента Российской Федерации от 2 апреля 2020 года № 239 «О мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения на территории Российской Федерации в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (СOVID-19)» организациями, подведомственными Министерству здравоохранения РФ и реализующими профессиональные образовательные программы медицинского образования и фармацевтического образования».
  • Приказ Минздрава России От 06.04.2020 № 288 «Об утверждении правил оценки готовности медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, их структурных подразделений и частных медицинских организаций, к оказанию медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в стационарных условиях».
  • Приказ Минздрава России от 14.04.2020 № 327н «Об особенностях допуска физических лиц к осуществлению медицинской деятельности и (или) фармацевтической деятельности без сертификата специалиста или свидетельства об аккредитации специалиста и (или) по специальностям, не предусмотренным сертификатом специалиста или свидетельством об аккредитации специалиста» (зарегистрирован в Министерстве юстиции РФ 15.04.2020 № 58101).
  • Методические рекомендации «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19». Версия 1 (24.04.2020).
  • Приказ Минздрава России № 378, Минобрнауки РФ № 619 от 27.04.2020 «Об организации практической подготовки обучающихся по образовательным программам высшего медицинского образования в условиях борьбы с распространением новой коронавирусной инфекции на территории Российской Федерации».
  • Приказ Минздрава России от 30.04.2020 № 394н «Особенности прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими работниками аттестации для получения квалификационной категории» (зарегистрирован 30.04.2020 № 58256).
  • Приказ Минздрава России от 18.05.2020 № 459н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» (зарегистрирован 25.05.2020 № 58449).

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

  • Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 10.03.2020 № 02/3853-2020-27 «О мерах по профилактике новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».
  • Временное руководство «Оперативные рекомендации по ведению случаев COVID-19 в медицинских учреждениях и обществе» (утв. Роспотребнадзором 19.03.2020).
  • Письмо Роспотребнадзора от 22.03.2020 № 02/4709-2020-27 «Разъяснения к постановлению Главного государственного санитарного врача РФ от 18.03.2020 № 7».
  • Информация Роспотребнадзора «Персистенция COVID-19: способы передачи и меры предосторожности» от 02.04.2020.

Министерство экономического развития

  • Информация Министерства экономического развития РФ от 26.03.2020 «Поставку медицинских товаров в Россию освобождают от таможенных пошлин».

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

  • «Рекомендации работодателям в отношении применения (распространения) на работников режима нерабочих дней с 30 марта по 3 апреля 2020 г.» (одобрены поручением Правительства РФ от 26.03.2020).
  • Письмо ФОМС от 26.03.2020 № 4124/30н «О внесении изменений в территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021–2022 годов и заключенные тарифные соглашения».
  • Письмо Министерства финансов РФ, МЧС РФ и ФАС РФ от 03.04.2020 № 24-06-05/26575 / № 219-АГ-70 / МЕ/28039/20 «Об осуществлении закупок в связи с распространением коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV».

Главный государственный санитарный врач РФ

  • Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 24.01.2020 № 2 «О дополнительных мероприятиях по недопущению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV».
  • Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 31.01.2020 № 3 «О проведении дополнительных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по недопущению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV».
  • Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 02.03.2020 № 5 «О дополнительных мерах по снижению рисков завоза и распространения новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)».
  • Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 13.03.2020 № 6 «О дополнительных мерах по снижению рисков распространения COVID-2019» (зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ 16.03.2020 № 57744).
  • Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18.03.2020 № 7 «Об обеспечении режима изоляции в целях предотвращения распространения COVID-2019» (зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ 18.03.2020 № 57771).
  • Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 30.03.2020 № 9 «О дополнительных мерах по недопущению распространения COVID-2019» (зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ 31.03.2020 № 57920).
  • Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 30.03.2020 № 9 «О дополнительных мерах по недопущению распространения COVID-2019» (зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ 03.04.2020 № 57955).
  • Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 30.03.2020 № 9 «О дополнительных мерах по недопущению распространения COVID-2019» (ред. от 13.04.2020) (зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ 31.03.2020 № 57920).
  • Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22.05.2020 № 15 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3597-20 «Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ 26.05.2020 № 58465).

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения

  • Поручение Руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения А.В. Самойловой от 10.04.2020 № 01ВП-26/20.

Федеральная служба по труду и занятости

  • Письмо Федеральной службы по труду и занятости от 10.04.2020 № 550-ПР «О расследовании случаев заражения медицинских работников коронавирусной инфекцией при исполнении должностных обязанностей».

Другие документы

  • Временное руководство Всемирной Организации Здравоохранения от 04.03.2020 «Оценка и контроль риска воздействия на работников здравоохранения вируса COVID-19».
  • Решение Совета Евразийской экономической комиссии от 16.03.2020 № 21 «О внесении изменений в некоторые решения Комиссии Таможенного союза и об утверждении перечня товаров, ввозимых на таможенную территорию Евразийского экономического союза в целях реализации государствами — членами Евразийского экономического союза мер, направленных на предупреждение и предотвращение распространения коронавирусной инфекции 2019-nCoV».
  • Временное руководство Всемирной Организации Здравоохранения от 19.03.2020 «Оперативные рекомендации по ведению случаев COVID-19 в медицинских учреждениях и обществе».
  • Временное руководство Всемирной Организации Здравоохранения от 19.03.2020 «Рекомендации по помещению людей в карантин в контексте сдерживания вспышки коронавирусной болезни (COVID-19)».
  • Временное руководство Всемирной Организации Здравоохранения от 19.03.2020 «Лабораторные указания по биобезопасности, связанные с новым коронавирусом (2019-nCoV)».
  • Временное руководство Всемирной Организации Здравоохранения от 19.03.2020 «Коронавирусная болезнь (COVID-19): права, роль и ответственность медицинских работников, включая основные рекомендации по профессиональной безопасности и здоровью».
  • Руководство Всемирной Организации Здравоохранения от 19.03.2020 «Профилактика и контроль инфекций при оказании медицинской помощи при подозрении на COVID-19».
  • Временное руководство Всемирной Организации Здравоохранения от 24.03.2020 «Профилактика и контроль инфекций для безопасного обращения с трупами в контексте COVID-19».
  • Распоряжение Совета Евразийской экономической комиссии от 25.03.2020 № 11 «О реализации мер, направленных на предотвращение распространения коронавирусной инфекции COVID-19».
  • Руководство Всемирной Организации Здравоохранения от 26.03.2020 «Руководящие принципы проведения мероприятий по иммунизации во время пандемии COVID-19».
  • Временное руководство Всемирной Организации Здравоохранения от 01.04.2020 «Рекомендации государствам-членам по улучшению практики гигиены рук для предотвращения трансмиссии вируса COVID-19».
  • Руководство Всемирной Организации Здравоохранения от 06.04.2020 «Рекомендации по использованию масок в контексте COVID-19. Временное руководство ВОЗ от 06.04.2020» (Предыдущая версия от 19.03. 2020).

Распорядительные акты региональных органов власти, органов управления здравоохранения, администрации медицинских организаций (в зависимости от региона)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1

При проведении аэрозоль-генерирующих процедур персоналом отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии использованы средства индивидуальной защиты 3-го уровня

5

С

2

У пациентов с НКИ COVID-19 выполнены общий (клинический) анализ крови, биохимический анализ крови, исследование уровня С-реактивного белка и дополнительные исследования с учетом показателей пульсоксиметрии

4

В

3

У пациентов с НКИ COVID-19, находящихся в отделении интенсивной терапии в связи с дыхательной недостаточностью, осуществлен мониторинг ЭКГ с подсчетом ЧСС, неинвазивного измеряемого артериального давления, насыщения гемоглобина кислородом, температуры тела

5

С

4

У пациентов с НКИ COVID-19 и множественной органной дисфункцией проведен мониторинг суточного и кумулятивного гидробаланса

5

С

5

Интубация трахеи пациентам с НКИ COVID-19 проведена анестезиологом-реаниматологом, обладающим наибольшим опытом работы

5

С

6

У пациентов с НКИ COVID-19 и SpO2 < 92 % начата оксигенотерапия до достижения величины 96 %

4

С

7

При искусственной вентиляции легких у пациентов с НКИ COVID-19 и ОРДС использован дыхательный объем 6–8 мл/кг идеальной массы тела

2

В

8

При проведении энтерального питания в прон-позиции изголовье кровати было приподнятым (обратный Тренделенбург) не менее чем на 10–25 градусов

3

В

9

У пациентов с гипергликемией глюкоза крови определялась каждые 4 ч с момента поступления в ОРИТ

2

В

10

Пациентам с НКИ COVID-19 для профилактики ТЭЛА назначены низкомолекулярный или нефракционированный гепарин и механическая профилактика

5

С

11

У пациентов с НКИ COVID-19 учтены известные сведения о совместимости препаратов

5

С

 

ORCID авторов:

Заболотских И.Б. — 0000-0002-3623-2546

Киров М.Ю. — 0000-0002-4375-3374

Лебединский К.М. — 0000-0002-5752-4812

Проценко Д.Н. — 0000-0002-5166-3280

Авдеев С.Н. — 0000-0002-5999-2150

Андреенко А.А. — 0000-0002-5542-9280

Арсентьев Л.В. — 0000-0002-5886-9900 

Афончиков В.С. — 0000-0003-4851-0619

Афуков И.И. — 0000-0001-9850-6779

Белкин А.А. — 0000-0002-0544-1492

Боева Е.А. — 0000-0002-0422-5018

Буланов А.Ю. — 0000-0001-6999-8145

Васильев Я.И. — 0000-0001-9758-2390

Горбачев В.И. — 0000-0001-6278-9332

Григорьев Е.В. — 0000-0002-3898-0740

Григорьев С.В. — 0000-0002-9753-7351

Грицан А.И. — 0000-0002-0500-2887

Ершов Е.Н. — 0000-0002-9572-6802

Замятин М.Н. — 0000-0002-2072-7798

Кузовлев А.Н. — 0000-0002-5930-0118

Куликов А.В. — 0000-0002-7768-4514

Лахин Р.Е. — 0000-0001-6819-9691

Лейдерман И.Н. — 0000-0001-8519-7145

Ленькин А.И. — 0000-0003-3099-9276

Мазурок В.А. — 0000-0003-3917-0771

Мусаева Т.С. — 0000-0001-9285-852X

Николаенко Э.М. — 0000-0002-0246-7574

Орлов Ю.П. — 0000-0002-6747-998X

Петриков С.С. — 0000-0003-1141-2919

Ройтман Е.В. — 0000-0002-3015-9317

Роненсон А.М. — 0000-0002-2468-297X

Смёткин А.А. — 0000-0003-4133-4173

Соколов А.А. — 0000-0001-7004-0903

Степаненко С.М. — 0000-0001-5985-4869

Субботин В.В. — 0000-0002-0921-7199

Ушакова Н.Д. — 0000-0002-0068-0881

Хороненко В.Э. — 0000-0001-8845-9913

Царенко С.В. — 0000-0002-7065-5331

Шифман Е.М. — 0000-0002-6113-8498

Шукевич Д.Л. — 0000-0001-5708-2463

Щеголев А.В. — 0000-0001-6431-439X

Ярошецкий А.И. — 0000-0002-1484-092X

Ярустовский М.Б. — 0000-0002-1849-4745


Литература

  1. Han J., Gatheral T., Williams C. Procalcitonin for patient stratification and identification of bacterial co-infection in COVID-19. Clin Med (Lond). 2020; 20(3): e47. DOI: 10.7861/clinmed.Let.20.3.3
  2. Sethuraman N., Stanleyraj S., Ryo A. Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2. JAMA. 2020. DOI: 10.1001/jama.2020.8259
  3. Denault A.Y., Delisle S., Canty D., Royse A., Royse C., et al. A proposed lung ultrasound and phenotypic algorithm for the care of COVID-19 patients with acute respiratory failure. Can J Anesth/J Can Anesth. 2020. URL: https://doi.org/10.1007/s12630-020-01704-6
  4. Китайский центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC), 02.2020. [China Center for Disease Control and Prevention (CDC), 02/2020. (In Russ)]
  5. Lauer S.A., et al. The incubation period of Coronavirus Disease (COVID-19) from publicity reported confirmed cases: Estimation and application. Ann Intern Med. 2020; 172(9): 577–582. DOI: 10.7326/M20-0504
  6. Ferguson N. Impact of non-pharmacological intervention to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand. Imperial College COVID-19 Response Team. 16 March 2020.
  7. Yang L., et al. Viral dynamics in mild and severe cases of COVID-19. The Lancet. 19 Mar 2020; DOI: 10.1016/S1473-3099(20)30232-2
  8. Young B.E., Ong S.W., Kalimuddin S., et al. Epidemiologic features and clinical course of patients infected with SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA. 2020. DOI:10.1001/jama.2020.32044
  9. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y., et al., for the China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032
  10. Diagnosis and Treatment Plan for COVID-19 (Trial Version 6). Chin Med J. DOI: 10.1097/CM9.0000000000000819
  11. Chen N., Zhou M., Dong X., et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020; 395:507–513.
  12. Huang C., Wang Y., Li X., et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5
  13. Ai T., Yang Z., Hou H., et al. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology. 2020; 200642. DOI: 10.1148/radiol.2020200642
  14. Bernheim A., et al. Chest CT Findings in Coronavirus Disease-19 (COVID-19): Relationship to Duration of Infection. Radiology. 2020. [in press].
  15. Wang D., Hu B., Hu C., et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020. DOI: 10.1001/jama.2020.1585
  16. Gattinoni L., Chiumello D., Caironi P., et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatment for different phenotypes? Intensive Care Med. 2020. DOI: 10.1007/s00134-020-06033-2
  17. Lippi G., Lavie C.J., Sanchis-Gomar F. Cardiac troponin I in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19): Evidence from a meta-analysis. Progress in Cardiovascular Diseases. 2020, in press.
  18. Xu Z., Shi L., Wang Y., et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. 2020: S2213-2600(20)30076-X. DOI: 10.1016/S2213-2600(20) 30076-X
  19. Inciardi R.M., Lupi L., Zaccone G., et al. Cardiac involvement 1 with coronavirus 2019 (COVID-19) infection. JAMA Cardiol. 2020. DOI: 10.1001/jamacardio.2020.109667
  20. Hu H., Ma F., Wei X., Fang Y. Coronavirus fulminant myocarditis saved with glucocorticoid and human immunoglobulin. Eur Heart J. 2020: ehaa190. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa190
  21. Cheng Y., Luo R., Wang K., et al. Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19 Kidney Int. 2020; 97(5): 829–838. DOI: 10.1016/j.kint.2020.03.005
  22. Classification of the cutaneous manifestations of COVID‐19: a rapid prospective nationwide consensus study in Spain with 375 cases. Brit J Dermatol. 2020. DOI: 10.1111/bjd.19163
  23. Guo T., Fan Y., Chen M., et al. Association of cardiovascular disease and myocardial injury with outcomes of patients hospitalized with 2019-coronavirus disease (COVID-19). JAMA Cardiol. Published online March 27, 2020. DOI: 10.1001/jamacardio.2020.1017
  24. Yang X., Yu Y., Xu J., et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020. DOI: 10.1016/S2213-2600(20)30079-5
  25. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика илечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (03.06.2020). [Temporary guidelines. Prevention, diagnosis and treatment of new coronavirus infection (COVID-19). Version 7 (03/06/2020). (In Russ)]
  26. Guidance “COVID-19: infection prevention and control (IPC)”. Last updated 12 April 2020. https://www.gov.uk/government/publications/wuhan-novel-coronavirus-infection-prevention-and-control
  27. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Healthcare Settings. Updated March 10, 2020. Accessed March 22, 2020.
  28. Updated guidance on Personal Protective Equipment (PPE) for clinicians. 11 April 2020. https://icmanaesthesiacovid-19.org/personal-protective-equipment-ppe-for-clinicians
  29. World Health Organization. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: interim guidance. Published Jan 25, 2020; accessed Feb 17, 2020. https://apps.who.int/iris/handle/10665/330674
  30. The Use of Personal Protective Equipment by Anesthesia Professionals during the COVID-19 Pandemic Joint Position Statement. https://www.asahq.org/about-asa/newsroom/news-releases/2020/03/the-use-of-personal-protective-equipment-by-anesthesia-professionals-during-the-covid-19-pandemic
  31. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. Available at: https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov
  32. Public Health England. COVID-19 personal protective equipment (PPE). 2 Apr 2020. https://www.gov.uk/government/publications/wuhan-novel-coronavirus-infection-prevention-and-control/covid-19-personal-protective-equipment-ppe
  33. Yao W., Wang T., Jiang B., et al. Emergency tracheal intubation in 202 patients with COVID-19 in Wuhan, China: lessons learnt and international expert recommendations. Br J Anaesth. 2020; Apr 10: pii: S0007-0912(20)30203-8. DOI: 10.1016/j.bja.2020.03.026
  34. Chang D., Xu H., Rebaza A., et al. Protecting health-care workers from subclinical coronavirus infection. Lancet Respir Med. 2020; published online Feb 13. DOI: 10.1016/S2213-2600(20)30066-7
  35. Bartoszko J.J., Farooqi M.A., Alhazzani W., Loeb M. Medical masks vs N95 respirators for preventing COVID-19 in healthcare workers: A systematic review and meta-analysis of randomized trials. Influenza Other Respir Viruses. 2020; 14(4):365–373.
  36. Offeddu V., Yung C.F., Low M.S.F., Tam C.C. Effectiveness of Masks and Respirators Against Respiratory Infections in Healthcare Workers: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Infect Dis. 2017; 65:1934.
  37. Cheng V.C., Wong S.C., Chen J.H.K., et al. Escalating infection control response to the rapidly evolving epidemiology of the coronavirus disease 2019 (COVID-19) due to SARS-CoV-2 in Hong Kong. Infect Control Hosp Epidemiol. 2020; 41:493.
  38. Recommended Guidance for Extended Use and Limited Reuse of N95 Filtering Facepiece Respirators in Healthcare Settings. https://www.cdc.gov/niosh/topics/hcwcontrols/recommendedguidanceextuse.html
  39. Strategies for Optimizing the Supply of N95 Respirators: Crisis/Alternate Strategies. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/respirators-strategy/crisis-alternate-strategies.html
  40. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. Interim guidance. March 13, 2020. WHO/2019-nCoV/clinical/2020.4. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/infection-prevention-and-control
  41. Cheung J.C., Ho L.T., Cheng J.V., et al. Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet respiratory Medicine. Published: February 24, 2020. DOI: 10.1016/S2213-2600(20)30084-9 (Accessed March 13, 2020.)
  42. Wax R.S., Chrisitan M.D. Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients. Canadian Journal of Anesthesia. 2020. DOI: 10.1007/s12630-020-01591-x (Accessed March 13, 2020.)
  43. Coronavirus — guidance for anaesthesia and perioperative care providers. https://www.wfsahq.org/resources/coronavirus
  44. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Strategies for Optimizing the Supply of N95 Respirators: Crisis/Alternate Strategies. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/respirators-strategy/crisis-alternate-strategies.html. Updated March 17, 2020. Accessed March 19, 2020.
  45. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Checklist for Healthcare Facilities: Strategies for Optimizing the Supply of N95 Respirators during the COVID-19 Response. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/checklist-n95-strategy.html. Updated March 5, 2020. Accessed March 19, 2020.
  46. Ti L.K., Ang L.S., Foong T.W., Ng B.S.W. What we do when a COVID-19 patient needs an operation: operating room preparation and guidance. Can J Anaesth. 2020; 67(6):756–758. DOI: 10.1007/s12630-020-01617-4
  47. Wong J., Goh Q.Y., Tan Z., et al. Preparing for a COVID-19 pandemic: a review of operating room outbreak response measures in a large tertiary hospital in Singapore. Can J Anesth. 2020; 67(6):732–745. DOI: 10.1007/s12630-020-01620-9
  48. Zucco L., Levy N., Ketchandji D., et al. Perioperative considerations for the 2019 novel coronavirus (COVID-19); 12.02.2020. https://www.apsf.org/news-updates/perioperative-considerations-for-the-2019-novel-coronavirus-covid-19/
  49. Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment Compiled According to Clinical Experience The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine.
  50. APSF/ASA Guidance on Purposing Anesthesia Machines as ICU Ventilators. 2020. https://www.asahq.org/-/media/files/spotlight/anesthesia-machines-as-icu-ventilators416.pdf?la=en&hash=21BD7C35FAA31F2F8E06B9A547DCD6A193B37352
  51. Adhikari S.P., Meng S., Wu Y.J., et al. Epidemiology, causes, clinical manifestation and diagnosis, prevention and control of coronavirus disease (COVID-19) during the early outbreak period: a scoping review. Infect Dis Poverty. 2020; 9(1): 29. DOI: 10.1186/s40249-020-00646-x
  52. Hall D., Steel A., Heij R., et al. Videolaryngoscopy increases ‘mouth-to-mouthʼ distance compared with direct laryngoscopy. Anaesthesia. Mar 27, 2020. DOI: 10.1111/anae.15047
  53. Meng L., Qiu H., Wan L., et al. Intubation and Ventilation amid the COVID-19 Outbreak: Wuhanʼs Experience. Anesthesiology. Mar 26, 2020. DOI: 10.1097/ALN.0000000000003296
  54. Rice T.W., Wheeler A.P., Bernard G.R., et al. Comparison of the SpO2/FIO2 ratio and the PaO2/FIO2 ratio in patients with acute lung injury or ARDS. Chest. 2007; 132(2): 410–417.
  55. Cecconi M., De Backer D., Antonelli M., et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014; 40(12):1795–815. DOI: 10.1007/s00134-014-3525-z
  56. Bednarczyk J.M., Fridfinnson J.A., Kumar A., et al. Incorporating dynamic assessment of fluid responsiveness into goal-directed therapy: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2017; 45(9):1538–1545. DOI: 10.1097/CCM.0000000000002554
  57. Bentzer P., Griesdale D.E., Boyd J., et al. Will this hemodynamically unstable patient respond to a bolus of intravenous fluids? JAMA. 2016; 316(12):1298–1309. DOI: 10.1001/jama.2016.12310
  58. Pan J., Peng M., Liao C., et al. Relative efficacy and safety of early lactate clearance-guided therapy resuscitation in patients with sepsis: a meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019; 98(8): e14453. DOI: 10.1097/MD.0000000000014453
  59. Zuo M.Z., Huang Y.G., Ma W.H., et al.; Chinese Society of Anesthesiology Task Force on Airway Management: Expert recommendations for tracheal intubation in critically ill patients with noval coronavirus disease 2019. Chin Med Sci J. 2020. [Epub ahead of print]. DOI: 10.24920/003724
  60. Brewster D.J., Chrimes N.C., Do T.B.T., et al. Consensus statement: Safe Airway Society principles of airway management and tracheal intubation specific to the COVID-19 adult patient group. Med J Aust 2020; https://www.mja.com.au/journal/2020/consensus-statement-safe-airway-society-principles-airway-management-and-tracheal [Preprint, 1 April 2020].
  61. COVID-19 airway management principles https://icmanaesthesiacovid-19.org/covid-19-airway-management-principles
  62. Luo M., Cao S., Wei L., et al. Precautions for Intubating Patients with COVID-19. Anesthesiology. Mar 25, 2020. DOI: 10.1097/ALN.0000000000003288
  63. Higgs A., McGrath B.A., Goddard C., et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth. 2018; 120: 323–352.
  64. Tran K., Cimon K., Severn M., et al. (2012) Aerosol Generating Procedures and Risk of Transmission of Acute Respiratory Infections to Healthcare Workers: A Systematic Review. PLoS ONE 7(4): e35797. DOI: 10.1371/journal.pone.0035797
  65. Li Y., Huang X., Yu I.T., et al. Role of air distribution in SARS transmission during the largest nosocomial outbreak in Hong Kong. Indoor Air. 2005; 15: 83–95.
  66. Cook T.M., Harrop-Griffiths W.G. Capnography prevents avoidable deaths. BMJ. 2019; 364: 1439. DOI: 10.1136/bmj.l439
  67. Guay J., Choi P., Suresh S., et al. Neuraxial blockade for the prevention of postoperative mortality and major morbidity: an overview of Cochrane systematic reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD010108. DOI: 10.1002/14651858.CD010108.pub2
  68. Kristensen M.S., Sloth E., Jensen T.K. Relationship between anesthetic procedure and contact of anesthesia personnel with patient body fluids. Anesthesiology. 1990; 73: 619e24.
  69. D’Silva D.F., McCulloch T.J., Lim J.S., Smith S.S., Carayannis D. Extubation of patients with COVID-19. Br J Anaesth. 2020. URL: https://doi.org/10.1016/j.bja.2020.03.016. S0007-0912(20)30172-0 [online ahead of print]
  70. Resuscitation Council. Resuscitation Council UK Statement on COVID-19 in relation to CPR and resuscitation in healthcare settings. March 2020. https://www.resus.org.uk/media/statements/resuscitation-council-uk-statements-on-covid-19-coronavirus-cpr-and-resuscitation/covid-healthcare (Accessed 13 March 2020.)
  71. Interim guidance to reduce COVID-19 transmission during resuscitation care [press release]. Dallas, Texas: American Heart Association. https://newsroom.heart.org/news/interim-guidance-to-reduce-covid-19-transmission-during-resuscitation-care. Published March 19, 2020. Accessed March 24, 2020.
  72. COVID-19: Protected Controlled Intubation & Cardiac Arrest. https://www.bcemergencynetwork.ca/clinical_resource/covid-19-patients-protected-controlled-intubation-cardiac-arrest/?fbclid=IwAR0bI711iDmk5kPl0qX-aPDxGWEPJRtbdM-5G5o0O5eENlwxvb0o9pPLenUhttps://www.cdc.gov/ coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-for-ems.html
  73. COVID-19 infection risk to rescuers from patients in cardiac arrest. https://costr.ilcor.org/document/covid-19-infection-risk-to-rescuers-from-patients-in-cardiac-arrest (accessed April 19th 2020)
  74. Couper K., Taylor-Phillips S., Grove A., et al. COVID-19 in cardiac arrest and infection risk to rescuers: a systematic review. Resuscitation. URL: https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2020.04.022
  75. Perkins G.D., et al. International Liaison Committee on Resuscitation: COVID-19 Consensus on Science, Treatment Recommendations and Task Force Insights. Resuscitation. 2020. [in press]
  76. Peng P.W., Ho P.L., Hota S.S. Outbreak of a new coronavirus: what anaesthetists should know. Br J Anaesth. 2020 Feb 27. pii: S0007-0912(20)30098-2. DOI: 10.1016/j.bja.2020.02.008
  77. Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine http://giviti.marionegri.it/covid-19-en/; Johns Hopkins COVID-19 Clinician Pocket Reference Guide v1.3.
  78. Kangelaris K.N., Ware L.B., Wang C.Y., et al. Timing of intubation and clinical outcomes in adults with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2016; 44(1): 120–129.
  79. Antonelli M., Conti G., Esquinas A., et al. A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2007; 35(1):18–25.
  80. Alraddadi B.M., et al. Noninvasive ventilation in critically ill patients with the Middle East respiratory syndrome. Influenza Other Respir Viruses. 2019; 13:382–390.
  81. Wu Z., McGoogan J.M. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020. DOI: 10.1001/jama.2020.2648
  82. Barrot L., Asfar P., Mauny F., et al. Liberal or Conservative Oxygen Therapy for Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2020; 382(11): 999.
  83. Gajic O., Dara S.I., Mendez J.L., et al. Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation. Crit Care Med. 2004; 32(9): 1817–1824.
  84. Raboud J., Shigayeva A., McGeer A., et al. Risk factors for SARS transmission from patients requiring intubation: a multicentre investigation in Toronto, Canada. PLoS One. 2020; 5: e10717.
  85. Leonard S., Atwood C.W. Jr, Walsh B.K., et al. Preliminary findings of сontrol of dispersion of aerosols and droplets during high velocity nasal insufflation therapy using a simple surgical mask: implications for high flow nasal cannula. Chest. 2020. URL: https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.03.043
  86. Sartini C., et al. Respiratory Parameters in Patients With COVID-19 After Using Noninvasive Ventilation in the Prone Position Outside the Intensive Care Unit. JAMA. 2020. DOI: 10.1001/jama.2020.7861
  87. Frat J.-P., Thille A.W., Mercat A., et al. High-Flow Oxygen through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. N Engl J Med. 2015; 372(23): 2185–2196.
  88. Hui D.S., et al. Exhaled Air Dispersion During Noninvasive Ventilation via Helmets and a Total Facemask. Chest. 2015; 147(5):1336–1343.
  89. Sun Q., Qiu H., Huang M., Yang Y. Lower mortality of COVID-19 by early recognition and intervention: experience from Jiangsu Province. Ann Intensive Care. 2020; 10(1): 33. DOI: 10.1186/s13613-020-00650-2
  90. Caputo N.D., Strayer R.J., Levitan R. Early self-proning in awake, non-intubated patients in emergency department: a single ED’s experience during the COVID-19 pandemic. Acad Emerg Med. 2020; Accepted Author Manuscript. DOI: 10.1111/acem.13994
  91. Elharrar X., et al. Use of Prone Positioning in Nonintubated Patients With COVID-19 and Hypoxemic Acute Respiratory Failure. JAMA. 2020. DOI: 10.1001/jama.2020.8255
  92. Telias I., Katira B.H., Brochard L. Is the Prone Position Helpful During Spontaneous Breathing in Patients With COVID-19? JAMA. 2020. DOI: 10.1001/jama.2020.8539
  93. Combes A., Hajage D., Capellier G., et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2018; 378(21):1965–1975.
  94. Tobin M.J., Gardner W.N. Monitoring of the control of ventilation. In: Tobin, M.J. (ed). Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. McGraw-Hill, Inc. New York. 1998. P. 415–464.
  95. Laghi F., Tobin M.J. Indications for mechanical ventilation. In: Tobin, M.J. (ed). Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 3rd ed. McGraw-Hill Inc. N Y. 2012. P. 129–162.
  96. Tobin M.J. Why physiology is critical to the practice of medicine: a 40-year personal perspective. Clin Chest Med. 2019; 40(2):243–257.
  97. Protti A., Andreis D.T., Iapichino G.E., et al. Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared with Traditional Tidal Volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. BioMed Central. 2000; 342(18): 1301–1308.
  98. Serpa Neto A., Cardoso S.O., Manetta J.A., et al. Association Between Use of Lung-Protective Ventilation With Lower Tidal Volumes and Clinical Outcomes Among Patients Without Acute Respiratory Distress Syndrome. JAMA. 2012; 308(16):1651.
  99. Beitler J.R., Sarge T., Banner-Goodspeed V., et al. Effect of Titrating Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) with an Esophageal Pressure-Guided Strategy vs an Empirical High PEEP 2 Strategy on Death and Days Free from Mechanical Ventilation among Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019: 846–857.
  100. ЯрошецкийА.И., Проценко Д.Н., Бойцов П.В. и др. Оптимальное положительное конечно-экспираторное давление при ОРДС у больных гриппом а(H1N1)pdm09: баланс между максимумом конечно-экспираторного объема и минимумом перераздувания альвеол. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(6): 425–432.
    [Optimum level of positive end-expiratory pressure in acute respiratory distress syndrome caused by influenza A(H1NI)PDM09: balance between maximal end-expiratory volume and minimal alveolar overdistension Anesteziol Reanimatol. 2016; 61(6): 425–432. (In Russ)]
  101. Pan C., Chen L., Lu C., et al. Lung Recruitability in SARS-CoV-2 Associated Acute Respiratory Distress Syndrome: A Single-center Observational Study. Am J Respir Crit Care Med. 2020. DOI: 10.1164/rccm.202003-0527LE
  102. Ziehr D., et al. Respiratory Pathophysiology of Mechanically Ventilated Patients with COVID-19: A Cohort Study. Am J Respir Crit Care Med. 2020. DOI: 10.1164/rccm.202004-1163LE
  103. Bos L.D.J., et al. Subphenotyping ARDS in COVID-19 Patients: Consequences for Ventilator Management. Annals ATS. 2020. DOI: 10.1513/AnnalsATS.202004-376RL
  104. Guérin C., Reigner J., Richard J.-C., et al., for the PROCEVA Study Group. Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2013; 368(23):2159–2168. DOI: 10.1056/NEJMoa1214103
  105. Sud S., Friedrich J.O., Taccone P., et al. Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and severe hypoxemia: Systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2010: 585–599.
  106. Cavalcanti A.B., Suzumura É.A., Laranjeira L.N., et al. Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome. JAMA. 2017; 318(14): 1335.
  107. Zhou F., Yu T., Du R., et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020; 395:1054–1062. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3
  108. Rodriguez-Morales A.J., Cardona-Ospina J., Gutiérrez-Ocampo E., et al. Clinical, laboratory and imaging features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Travel Med Infect Dis. 2020 Mar 13: 101623. DOI: 10.1016/j.tmaid.2020.101623
  109. Extracorporeal Life Support Organisation (ELSO). Guidelines for all ECLS Cases August, 2017.
  110. Meyhoff T.S., Møller M.H., Hjortrup P.B., et al. Lower vs Higher Fluid Volumes During Initial Management of Sepsis: A Systematic Review With Meta-Analysis and Trial Sequential Analysis. Chest. 2020 Jan 23. pii: S0012-3692(20)30123-9. DOI: 10.1016/j.chest.2019.11.050
  111. Silversides J.A., Major E., Ferguson A.J., et al. Conservative fluid management or deresuscitation for patients with sepsis or acute respiratory distress syndrome following the resuscitation phase of critical illness: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2017; 43(2): 155–170. DOI: 10.1007/s00134-016-4573-3
  112. Maitland K., Kiguli S., Opoka R.O., et al. Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. N Engl J Med. 2011; 364(26): 2483–2495. DOI: 10.1056/NEJMoa1101549
  113. Antequera Martín A.M., Barea Mendoza J.A., Muriel A., et al. Buffered solutions versus 0.9 % saline for resuscitation in critically ill adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2019; 7: CD012247. DOI: 10.1002/14651858.CD012247.pub2
  114. Lewis S.R., Pritchard M.W., Evans D.J., et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 8: CD000567. DOI: 10.1002/14651858.CD000567.pub7
  115. Colon Hidalgo D., Patel J., Masic D., et al. Delayed vasopressor initiation is associated with increased mortality in patients with septic shock. J Crit Care. 2020; 55: 145–148. DOI: 10.1016/j.jcrc.2019.11.004
  116. Lamontagne F., Day A.G., Meade M.O., et al. Pooled analysis of higher versus lower blood pressure targets for vasopressor therapy septic and vasodilatory shock. Intensive Care Med. 2018; 44(1): 12–21. DOI: 10.1007/s00134-017-5016-5
  117. Gamper G., Havel C., Arrich J., et al. Vasopressors for hypotensive shock. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 2: CD003709. DOI: 10.1002/14651858.CD003709.pub4
  118. Møller M.H., Granholm A., Junttila E., et al. Scandinavian SSAI clinical practice guideline on choice of inotropic agent for patients with acute circulatory failure. Acta Anaesthesiol Scand. 2018; 62(4): 420–450. DOI: 10.1111/aas.13089
  119. Rygård S.L., Butler E., Granholm A., et al. Low-dose corticosteroids for adult patients with septic shock: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Intensive Care Med. 2018; 44(7): 1003–1016. DOI: 10.1007/s00134-018-5197-6
  120. Wang Y., Jiang W., He Q., et al. Early, low-dose and short-term application of corticosteroid treatment in patients with severe COVID-19 pneumonia: single-center experience from Wuhan, China. MedRxiv. 2020. DOI: 10.1101/2020.03.06.20032342
  121. Siemieniuk R.A., Meade M.O., Alonso-Coello P., et al. Corticosteroid Therapy for Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015; 163: 519–528.
  122. Lansbury L., Rodrigo C., Leonardi-Bee J., et al. Corticosteroids as adjunctive therapy in the treatment of influenza. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 3:CD010406. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26950335
  123. Lewis S.R., Pritchard M.W., Thomas C.M., Smith A.F. Pharmacological agents for adults with acute respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2019; 7: CD004477.
  124. Villar J., Ferrando C., Martinez D., et al. Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2020; 8: 267–276.
  125. Ranieri V.M., Pettila V., Karvonen M.K., et al. Effect of Intravenous Interferon beta-1a on Death and Days Free From Mechanical Ventilation Among Patients With Moderate to Severe Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020. DOI: 10.1001/jama.2019.22525
  126. Wu C., Chen X., Cai Y., et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med. 2020. DOI: 10.1001/jamainternmed.2020.0994
  127. Rochwerg B., Oczkowski S.J., Siemieniuk R.A., et al. Corticosteroids in Sepsis: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med. 2018; 46: 1411–1420.
  128. Lian X.J., Huang D.Z., Cao Y.S., et al. Reevaluating the Role of Corticosteroids in Septic Shock: An Updated Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Biomed Res Int. 2019: 3175047.
  129. Arabi Y.M., Mandourah Y., Al-Hameed F., et al. Corticosteroid Therapy for Critically Ill Patients with Middle East Respiratory Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2018; 197: 757–767. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29161116
  130. Hui D.S. Systemic Corticosteroid Therapy May Delay Viral Clearance in Patients with Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Infection. Am J Respir Crit Care Med. 2018; 197: 700–701.
  131. Lee N., Allen Chan K.C., Hui D.S., et al. Effects of early corticosteroid treatment on plasma SARS-associated Coronavirus RNA concentrations in adult patients. J Clin Virol. 2004; 31: 304–309.
  132. Kaiser U.B., Mirmira R.G., Stewart P.M. Our Response to COVID-19 as Endocrinologists and Diabetologists. J Clin Endocrinol Metab. 2020; 105(5): pii: dgaa148. DOI: 10.1210/clinem/dgaa148
  133. Stockman L.J., Bellamy R., Garner P. SARS: systematic review of treatment effects. PLoS Med. 2006; 3(9):e343. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16968120
  134. Siddiqi H.K., Mehra M.R. COVID-19 Illness in Native and Immunosuppressed States: A Clinical-Therapeutic Staging Proposal. J Heart Lung Transplant . 2020. [In Press]. URL: https://www.jhltonline.org/article/S1053-2498(20)31473-X/fulltext
  135. Fang L., Karakiulakis G., Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med. 2020; 8(4):e21. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32171062
  136. Patel A.B., Verma A. COVID-19 and angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: what is the evidence? JAMA. 2020. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32208485
  137. American College of Cardiology. HFSA/ACC/AHA statement addresses concerns Re: using RAAS antagonists in COVID-19. 2020. URL: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/17/08/59/hfsa-acc-aha-statement-addresses-concerns-re-using-raas-antagonists-in-covid-19
  138. Fedson D.S., Opal S.M., Rordam O.M. Hiding in plain sight: an approach to treating patients with severe COVID-19 infection. mBio. 2020; 11(2). URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32198163
  139. Uyeki T.M., Bernstein H.H., Bradley J.S., et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenzaa. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2019; 68: 895–902.
  140. Arabi Y.M., Al-Omari A., Mandourah Y., et al. Critically Ill Patients With the Middle East Respiratory Syndrome: A Multicenter Retrospective Cohort Study. Crit Care Med. 2017; 45: 1683–1695.
  141. Rice T.W., Rubinson L., Uyeki T.M., et al. Critical illness from 2009 pandemic influenza A virus and bacterial coinfection in the United States. Crit Care Med. 2012; 40: 1487–1498.
  142. Shieh W.J., Blau D.M., Denison A.M., et al. 2009 pandemic influenza A(H1N1): pathology and pathogenesis of 100 fatal cases in the United States. Am J Pathol. 2010; 177: 166–175.
  143. McCullers J.A. Do specific virus-bacteria pairings drive clinical outcomes of pneumonia? Clin Microbiol Infect. 2013; 19: 113–118.
  144. Schulman C.I., Namias N., Doherty J., et al. The effect of antipyretic therapy upon outcomes in critically ill patients: a randomized, prospective study. Surg Infect (Larchmt). 2005; 6: 369–375.
  145. Young P., Saxena M., Bellomo R., et al. Acetaminophen for Fever in Critically Ill Patients with Suspected Infection. N Engl J Med. 2015; 373: 2215–2224.
  146. Haupt M.T., Jastremski M.S., Clemmer T.P., et al. Effect of ibuprofen in patients with severe sepsis: a randomized, double-blind, multicenter study. The Ibuprofen Study Group. Crit Care Med. 1991; 19: 1339–1347.
  147. Bernard G.R., Wheeler A.P., Russell J.A., et al. The effects of ibuprofen on the physiology and survival of patients with sepsis. The Ibuprofen in Sepsis Study Group. N Engl J Med. 1997; 336: 912–918.
  148. Gozzoli V., Schottker P., Suter P.M., Ricou B. Is it worth treating fever in intensive care unit patients? Preliminary results from a randomized trial of the effect of external cooling. Arch Intern Med. 2001; 161: 121–123.
  149. Memis D., Karamanlioglu B., Turan A., et al. Effects of lornoxicam on the physiology of severe sepsis. Crit Care. 2004; 8: R474–482.
  150. Honarmand H., Abdollahi M., Ahmadi A., et al. Randomized trial of the effect of intravenous paracetamol on inflammatory biomarkers and outcome in febrile critically ill adults. Daru. 2012; 20: 12.
  151. Schortgen F., Clabault K., Katsahian S., et al. Fever control using external cooling in septic shock: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2012; 185: 1088–1095.
  152. Niven D.J., Stelfox H.T., Leger C., et al. Assessment of the safety and feasibility of administering antipyretic therapy in critically ill adults: a pilot randomized clinical trial. J Crit Care. 2013; 28: 296–302.
  153. Yang Y.L., Liu D.W., Wang X.T., et al. Body temperature control in patients with refractory septic shock: too much may be harmful. Chin Med J (Engl). 2013; 126: 1809–1813.
  154. Janz D.R., Bastarache J.A., Rice T.W., et al. Randomized, placebo-controlled trial of acetaminophen for the reduction of oxidative injury in severe sepsis: the Acetaminophen for the Reduction of Oxidative Injury in Severe Sepsis trial. Crit Care Med. 2015; 43: 534–541.
  155. Schortgen F., Charles-Nelson A., Bouadma L., et al. Respective impact of lowering body temperature and heart rate on mortality in septic shock: mediation analysis of a randomized trial. Intensive Care Med. 2015; 41: 1800–1808.
  156. Bancos S., Bernard M.P., Topham D.J., Phipps R.P. Ibuprofen and other widely used non-steroidal anti-inflammatory drugs inhibit antibody production in human cells. Cell Immunol. 2009; 258(1):18–28. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19345936
  157. Food and Drug Administration. FDA advises patients on use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for COVID-19. 2020. Available at: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-advises-patients-use-non-steroidal-anti-inflammatory-drugs-nsaids-covid-19. Accessed April 8, 2020
  158. Wu J., Liu J., Zhao X., et al. Clinical Characteristics of Imported Cases of COVID-19 in Jiangsu Province: A Multicenter Descriptive Study. Clinical Infectious Diseases. 2020. DOI: 10.1093/cid/ciaa199
  159. Stiehm E.R. Adverse effects of human immunoglobulin therapy. Transfus Med Rev. 2013; 27: 171–178.
  160. Davey R.T. , Fernández-Cruz E., Markowitz N., et al. Anti-influenza hyperimmune intravenous immunoglobulin for adults with influenza A or B infection (FLU-IVIG): a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. The Lancet Respiratory Medicine. 2019; 7: 951–963.
  161. Beigel J.H., Nam H.H., Adams P.L., et al. Advances in respiratory virus therapeutics — A meeting report from the 6th isirv Antiviral Group conference. Antiviral research. 2019; 167: 45–67.
  162. Arabi Y.M., Fowler R., Hayden F.G. Critical care management of adults with community acquired severe respiratory viral infection. Intensive Care Med. 2020; 46: 315–328.
  163. Aouba A., Baldolli A., Geffray L., et al. Targeting the inflammatory cascade with anakinra in moderate to severe COVID-19 pneumonia: case series. Ann Rheum Dis. 2020. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32376597
  164. Fisher C.J., Jr., Dhainaut J.F., Opal S.M., et al. Recombinant human interleukin 1 receptor antagonist in the treatment of patients with sepsis syndrome. Results from a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Phase III rhIL-1ra Sepsis Syndrome Study Group. JAMA. 1994; 271(23):1836–1843. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8196140
  165. Fisher C.J., Jr., Slotman G.J., Opal S.M., et al. Initial evaluation of human recombinant interleukin-1 receptor antagonist in the treatment of sepsis syndrome: a randomized, open-label, placebo-controlled multicenter trial. Crit Care Med. 1994; 22(1):12–21. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8124953
  166. Opal S.M., Fisher C.J., Jr., Dhainaut J.F., et al. Confirmatory interleukin-1 receptor antagonist trial in severe sepsis: a phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. The Interleukin-1 Receptor Antagonist Sepsis Investigator Group. Crit Care Med. 1997; 25(7):1115–1124. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9233735
  167. Winthrop K.L., Mariette X., Silva J.T., et al. ESCMID Study Group for Infections in Compromised Hosts (ESGICH) Consensus Document on the safety of targeted and biological therapies: an infectious diseases perspective (Soluble immune effector molecules [II]: agents targeting interleukins, immunoglobulins and complement factors). Clin Microbiol Infect. 2018; 24(Suppl 2):S21–S40. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29447987
  168. Flint J., Panchal S., Hurrell A., et al. BSR and BHPR guideline on prescribing drugs in pregnancy and breastfeeding-Part II: analgesics and other drugs used in rheumatology practice. Rheumatology (Oxford). 2016; 55(9):1698–1702. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26750125
  169. Genovese M.C., Kremer J., Zamani O., et al. Baricitinib in Patients with Refractory Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med. 2016; 374(13):1243–1252. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27028914
  170. Smolen J.S., Genovese M.C., Takeuchi T., et al. Safety profile of baricitinib in patients with active rheumatoid arthritis with over 2 years median time in treatment. J Rheumatol. 2019; 46(1):7–18. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30219772
  171. Dougados M., van der Heijde D., Chen Y.C., et al. Baricitinib in patients with inadequate response or intolerance to conventional synthetic DMARDs: results from the RA-BUILD study. Ann Rheum Dis. 2017; 76(1):88–95. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27689735
  172. Ahn J.Y., Sohn Y., Lee S.H., et al. Use of convalescent plasma therapy in two COVID-19 patients with acute respiratory distress syndrome in Korea. J Korean Med Sci. 2020; 35(14):e149. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32281317
  173. Pei S., Yuan X., Zhang Z., et al. Convalescent plasma to treat COVID-19: Chinese strategy and experiences. medRxiv. 2020. [Preprint]. Available at: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.07.20056440v1
  174. Ye M., Fu D., Ren Y., et al. Treatment with convalescent plasma for COVID-19 patients in Wuhan, China. J Med Virol. 2020. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32293713
  175. Zeng Q., Yu Z., Gou J., et al. Effect of convalescent plasma therapy on viral shedding and survival in COVID-19 patients. J Infect Dis. 2020. Available at: https://academic.oup.com/jid/advance-article/doi/10.1093/infdis/jiaa228/5826985
  176. Duan K., Liu B., Li C., et al. Effectiveness of convalescent plasma therapy in severe COVID-19 patients. Proc Natl Acad Sci USA. 2020. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32253318
  177. Burnouf T., Radosevich M. Treatment of severe acute respiratory syndrome with convalescent plasma. Hong Kong Med J. 2003; 9(4):309. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12904626
  178. Cheng Y., Wong R., Soo Y.O., et al. Use of convalescent plasma therapy in SARS patients in Hong Kong. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005; 24(1):44–46. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15616839
  179. Mair-Jenkins J., Saavedra-Campos M., Baillie J.K., et al. The effectiveness of convalescent plasma and hyperimmune immunoglobulin for the treatment of severe acute respiratory infections of viral etiology: a systematic review and exploratory meta-analysis. J Infect Dis. 2015; 211(1):80–90. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25030060
  180. Narick C., Triulzi D.J., Yazer M.H. Transfusion-associated circulatory overload after plasma transfusion. Transfusion. 2012; 52(1):160–165. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21762464
  181. Falzarano D., de Wit E., Martellaro C., et al. Inhibition of novel beta coronavirus replication by a combination of interferon-alpha2b and ribavirin. Scientific reports. 2013; 3: 1686.
  182. Falzarano D., de Wit E., Rasmussen A.L., et al. Treatment with interferon-alpha2b and ribavirin improves outcome in MERS-CoV-infected rhesus macaques. Nature medicine. 2013; 19: 1313–1317.
  183. Momattin H., Mohammed K., Zumla A., et al. Therapeutic options for Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV)-possible lessons from a systematic review of SARS-CoV therapy. International journal of infectious diseases: IJID: official publication of the International Society for Infectious Diseases. 2013; 17: e792–798.
  184. Hart B.J., Dyall J., Postnikova E., et al. Interferon-beta and mycophenolic acid are potent inhibitors of Middle East respiratory syndrome coronavirus in cell-based assays. The Journal of general virology. 2014; 95: 571–577.
  185. Arabi Y.M., Shalhoub S., Mandourah Y., et al. Ribavirin and Interferon Therapy for Critically Ill Patients With Middle East Respiratory Syndrome: A Multicenter Observational Study. Clinical infectious diseases. 2019. DOI: 10.1093/cid/ciz544
  186. Brunner H.I., Ruperto N., Zuber Z., et al. Efficacy and safety of tocilizumab in patients with polyarticular-course juvenile idiopathic arthritis: results from a phase 3, randomised, double-blind withdrawal trial. Annals of the Rheumatic Diseases. 2015; 74: 1110–1117.
  187. Genovese M.C., van Adelsberg J., Fan C., et al. Two years of sarilumab in patients with rheumatoid arthritis and an inadequate response to MTX: safety, efficacy and radiographic outcomes. Rheumatology (Oxford). 2018; 57: 1423–1431.
  188. Yokota S., Imagawa T., Mori M., et al. Efficacy and safety of tocilizumab in patients with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis: a randomised, double-blind, placebocontrolled, withdrawal phase III trial. Lancet. 2008; 371: 998–1006.
  189. Le R.Q., Li L., Yuan W., et al. FDA approval summary: tocilizumab for treatment of chimeric antigen receptor T cell- induced severe or life-threatening cytokine release syndrome. The oncologist. 2018; 23: 943.
  190. Campbell L., Chen C., Bhagat S.S., et al. Risk of adverse events including serious infections in rheumatoid arthritis patients treated with tocilizumab: a systematic literature review and meta-analysis of randomized controlled trials. Rheumatology (Oxford). 2011; 50: 552–562.
  191. Chen X., Zhao B., Qu Y., et al. Detectable serum SARS-CoV-2 viral load (RNAaemia) is closely associated with drastically elevated interleukin 6 (IL-6) level in critically ill COVID-19 patients. MedRxiv. 2020. DOI: 10.1101/2020.02.29.20029520
  192. Geng Z., Yu Y., Hu S., Dong L., Ye C. Tocilizumab and the risk of respiratory adverse events in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Clinical and experimental rheumatology. 2019; 37: 318–323.
  193. Wang M., Cao R., Zhang L., et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res. 2020; 30(3):269–271. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32020029
  194. Sanders M. Pharmacological treatments for coronavirus Disease 2019 (COVID-19) A Rewiew. JAMA. 2020: E1–E13.
  195. Haffizulla J., Hartman A., Hoppers M., et al. Effect of nitazoxanide in adults and adolescents with acute uncomplicated influenza: a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 2b/3 trial. The Lancet Infectious diseases. 2014; 14: 609–618.
  196. Chen H., Zhang Y., Huang J., et al. Favipiravir versus Arbidol for COVID 19: A Randomized Clinical Trial. DOI: 10.1101/2020.03.17.20037432
  197. Furuta Y., Komeno T., Nakamura T. Favipiravir (T 705), a broad spectrum inhibitor of viral RNA polymerase. Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci. 2017; 93(7):449–463. DOI: 10.2183/pjab.93.027
  198. Cai Q., Yang M., Liu D., et al. Experimental Treatment with Favipiravir for COVID 19: An Open-Label Control Study, Engineering. 2020. DOI: 10.1016/j.eng.2020.03.007
  199. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/immune-based-therapy/interleukin-6-inhibitors/
  200. Zhang C., Wu Z., Li J.W., et al. The cytokine release syndrome (CRS) of severe COVID-19 and Interleukin-6 receptor (IL-6R) antagonist tocilizumab may be the key to reduce the mortality. Int J Antimicrob Agents. 2020. [Epub ahead of print] PMID: 3223446790.
  201. Beigel J.H., Tomashek K.M., Dodd L.E., et al. Remdesivir for the Treatment of Covid-19—Preliminary Report. N Engl J Med. . 2020 May 22. DOI: 10.1056/NEJMoa2007764
  202. Goldman J.D., Lye D.C.B., Hui D.S., et al. Investigators Remdesivir for 5 or 10 Days in Patients with Severe Covid-19. N Engl J Med. 2020 May 27. DOI: 10.1056/NEJMoa2015301
  203. Grein J., Ohmagari N., Shin D., et al. Compassionate Use of Remdesivir for Patients with Severe Covid-19. N Engl J Med. 2020; 382(24):2327–2336. DOI: 10.1056/NEJMoa2007016
  204. Sheahan T.P., Sims A.C., Graham R.L., et al. Broad-spectrum antiviral GS-5734 inhibits both epidemic and zoonotic coronaviruses. Sci Transl Med. 2017; 9(396). Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28659436
  205. Sheahan T.P., Sims A.C., Leist S.R., et al. Comparative therapeutic efficacy of remdesivir and combination lopinavir, ritonavir, and interferon beta against MERS-CoV. Nat Commun. 2020; 11(1):222. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31924756
  206. de Wit E., Feldmann F., Cronin J., et al. Prophylactic and therapeutic remdesivir (GS-5734) treatment in the rhesus macaque model of MERS-CoV infection. Proc Natl Acad Sci USA. 2020; 117(12):6771–6776. DOI: 10.1073/pnas.1922083117
  207. Williamson B.N., Feldmann F., Schwarz B., et al. Clinical benefit of remdesivir in rhesus macaques infected with SARS-CoV-2. bioRxiv. 2020 [Preprint]. Available at: https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.04.15.043166v2.full.pdf
  208. Food and Drug Administration. Fact sheet for health care providers emergency use authorization (EUA) of remdesivir (GS-5734™). 2020. Available at: https://www.fda.gov/media/137566/download. Accessed: May 8, 2020
  209. Wang Y., Zhang D., Du G., et al. Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. The Lancet. 2020. Available at: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31022-9/fulltext#seccestitle10
  210. Mulangu S., Dodd L.E., Davey R.T., Jr., et al. A Randomized, controlled trial of ebola virus disease therapeutics. N Engl J Med. 2019; 381(24):2293–2303. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31774950
  211. Rhodes A., Evans L.E., Alhazzani W., et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017; 43: 304–377.
  212. Murray M.J., DeBlock H., Erstad B., et al. Clinical Practice Guidelines for Sustained Neuromuscular Blockade in the Adult Critically Ill Patient. Crit Care Med. 2016; 44: 2079–2103.
  213. Griffiths M., Fan E., Baudouin S.V. New UK guidelines for the management of adult patients with ARDS. Thorax. 2019; 74: 931–933.
  214. Claesson J., Freundlich M., Gunnarsson I., et al. Scandinavian clinical practice guideline on fluid and drug therapy in adults with acute respiratory distress syndrome. Acta Anaesthesiol Scand. 2016; 60: 697–709.
  215. Papazian L., Aubron C., Brochard L., et al. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Ann Intensive Care. 2019; 9: 69.
  216. The National Heart, Lung, and Blood Institute PETAL Clinical Trials Network. Early Neuromuscular Blockade in the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2019; 380: 1997–2008.
  217. Martindale R., Patel J.J., Taylor B., et al. Nutrition Therapy in the Patient with COVID-19 Disease Requiring ICU Care. Updated April 1, 2020. Reviewed and Approved by the Society of Critical Care Medicine and the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition.
  218. Singer P., Reintam A., Berger M., et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition. 2019; 38: 48–79.
  219. Руководство попрофилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19. Первая академическая клиника Университетской школы медицины провинции Чжэцзян. Составлено на основе клинической практики. Перевод на русский язык выполнен МИА «Россия сегодня» с согласия авторов руководства. Научными консультантами выступили специалисты Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова. 96 с. [Guidelines for the prevention and treatment of new coronavirus infection COVID-19. The first academic clinic of Zhejiang University School of Medicine. Compiled on the basis of clinical practice. The translation into Russian was made by MIA Russia Today with the consent of the authors of the manual. Scientific consultants were specialists of the First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov. 96 p. (In Russ)]
  220. Allingstrup M.J., et al. Provision of protein and energy in relation to measured requirements in intensive care patients. Clin Nutr. 2012; 31: 462–468.
  221. Weijs P.J., Stapel S.N., de Groot S.D., et al. Optimal protein and energy nutrition decreases mortality in mechanically ventilated, critically ill patients: a prospective observational cohort study. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012; 36(1): 60–68.
  222. Reeves A., White H., Sosnowski K., et al. Energy and protein intakes of hospitalized patients with acute respiratory failure receiving non-invasive ventilation. Clin Nutr/ 2014; 33: 1068–1073.
  223. Kogo M., Nagata K., Morimoto T., et al. Enteral nutrition is a risk factor for airway complications in subjects undergoing noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Respir Care. 2017; 62: 459–467.
  224. Ledr S.B., Siner J.M., Bizzaro M.J., et al. Oral alimentation in neonatal and adult populations requiring high-flow oxygen via nasal canula. Dysphagia/ 2016; 31: 154–159.
  225. Boulton-Jones J.R., Lewis J., Jobling J.C., Teahon K. Experience of post-pyloric feeding in seriously ill patients in clinical practice. Clin Nutr. 2004; 23: 35–41.
  226. Montejo J.C., Grau T., Acosta J., et al. Multicenter, prospective, randomized, single-blind study comparing the efficacy and gastrointestinal complications of early jejunal feeding with early gastric feeding in critically ill patients. Crit Care Med. 2002; 30: 796–800.
  227. Barazzoni R., Bischoff S., Breda J., et al. ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection, Clinical Nutrition. DOI: 10.1016/j.clnu.2020.03.022
  228. Reignier J., Dimet J., Martin-Lefevre L., et al. Before-after study of a standardized ICU protocol for early enteral feeding in patients turned in the prone position. Clin Nutr. 2010; 29(2): 210–216. DOI: 10.1016/j.clnu.2009.08.004
  229. Saez de la Fuente I., Saez de la Fuente J., Quintana Estelles M.D., et al. Enteral Nutrition in Patients Receiving Mechanical Ventilation in a Prone Position. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016; 40(2): 250–255. DOI: 10.1177/0148607114553232
  230. Doig G.S., Simpson F., Sweetman E.A., et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial. JAMA. 2013; 309: 2130–2138.
  231. Oshima Т., Heidegger С.Р. Supplemental Parenteral Nutrition Is the Key to Prevent Energy Deficits in Critically Ill Patients Nutrition in Clinical Practice. 2016; 31: 432–437.
  232. McClave S.A., Taylor B.E., Martindale R.G., et al. Society of Critical Care Medicine; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016; 40(2): 159–211.
  233. Gupta A., Govil D.; Bhatnagar S., et al. Efficacy and safety of parenteral omega 3 fatty acids in ventilated patients with acute lung injury. Indian J. Crit. Care Med. 2011, 15, 108.
  234. Ridley E.J., Davies A.R., Robins E.J., et al. Nutrition therapy in adult patients receiving extracorporeal membrane oxygenation: a prospective, multicenter, observational study. Critical Care and Resuscitation. 2015; 17(3): 183–189.
  235. Bear D.E., Smith E., Barrett N.A. Nutrition support in adult patients receiving extracorporeal membrane oxygenation. Nutr Clin Pract. 2018; 33(6): 738–746.
  236. Ohbe H., Jo T., Yamana H., et al. Early enteral nutrition for cardiogenic or obstructive shock requiring venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: a nationwide inpatient database study. Intensive Care Medicine. 2018; 44(8): 1258–1265.
  237. Hermanides J., Vriesendorp T.M., Bosman R.J., et al. Glucose variability is associated with intensive care unit mortality. Crit Care Med. 2010; 38: 1430–1434.
  238. Egi M., Krinsley J.S., Maurer P., et al. Premorbid glycemic control modifies the interaction between acute hypoglycaemia and mortality. Intensive Care Med. 2016; 42: 562–571.
  239. Preiser J.C., Devos P., Ruiz-Santana S., et al. A prospective randomised multi-centre controlled trial on tight glucose control by intensive insulin therapy in adult intensive care units: the Glucontrol study. Intensive Care Med. 2009; 35: 1738–1748.
  240. Finfer S., Chittock D.R., Su S.Y., et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009; 360: 1283e97.
  241. Krinsley J.S., Preiser J.C. Time in blood glucose range 70 to 140 mg/dl > 80 % is strongly associated with increased survival in non-diabetic critically ill adults. Crit Care. 2015; 19: 179.
  242. Bartlett R.H., Ogino M.T., Brodie D., et al. Initial ELSO Guidance Document: ECMO for COVID-19 Patients with Severe Cardiopulmonary Failure. ASAIO J. 2020 Mar 30. DOI: 10.1097/MAT.0000000000001173
  243. ELSO COVID-19 Interim Guidelines (2020). https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/guidelines%20elso%20covid%20for%20web_Final.pdf
  244. Guidance Document: ECMO for COVID-19 Patients with Severe Cardiopulmonary Failure. 23 March 2020. http://covid19.elso.org
  245. Brodie D., Slutsky A.S., Combes A. Extracorporeal Life Support for Adults With Respiratory Failure and Related Indications: A Review. JAMA. 2019; 322(6): 557–568.
  246. Extracorporeal Life Support Organisation (ELSO). Guidelince for Adult Respiratory Failure. 2017. https://www.elso.org/Resources/Guidelines.aspx
  247. Combes A., Hajage D., Capellier G., et al. EOLIA Trial Group, REVA, and ECMONet. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2018; 378(21): 1965–1975.
  248. Li M., Gu S.-C., Wu X.-J., et al. Extracorporeal membrane oxygenation support in 2019 novel coronavirus disease: indications, timing, and implementation. Chinese Medical Journal. February 2020. DOI: 10.1097/CM9.0000000000000778
  249. Combes A., Brodie D., Bartlett R., et al. Position paper for the organization of extracorporeal membrane oxygenation programs for acute respiratory failure in adult patients. Am J Respir Crit Care Med. 2014; 190(5): 488–496.
  250. Extracorporeal Life Support Organisation (ELSO). Guidelines for Adult Cardiac Failure. https://www.elso.org/Portals/0/IGD/Archive/FileManager/e76ef78eabcusersshyerdocumentselsoguidelinesforadultcardiacfailure1.3.pdf
  251. Grasselli G., Zangrillo A., Zanella A., et al. Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. JAMA. 2020 Apr 6. DOI: 10.1001/jama.2020.5394
  252. Arentz M., Yim E., Klaff L., et al. Characteristics and Outcomes of 21 Critically Ill Patients With COVID-19 in Washington State. JAMA. Published online March 19, 2020. DOI: 10.1001/jama.2020.4326
  253. Report on 2249 patients critically ill with COVID-19 Accessed on https://www.icnarc.org/About/Latest-News/2020/04/04/Report-On-2249-Patients-Critically Ill-With-Covid-19 (Accessed 07.04.2020.)
  254. Schmidt M., Bailey M., Sheldrake J., et al. Predicting survival after extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory failure. The Respiratory Extracorporeal Membrane Oxygenation Survival Prediction (RESP) score. Am J Respir Crit Care Med. 2014; 189(11): 1374–1382.
  255. Schmidt M., Burrell A., Roberts L., et al. Predicting survival after ECMO for refractory cardiogenic shock: the survival after veno-arterial-ECMO (SAVE)-score. Eur Heart J. 2015; 36(33): 2246–2256.
  256. Schmidt M., Zogheib E., Roze H., et al. The PRESERVE mortality risk score and analysis of long-term outcomes after extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 2013; 39(10): 1704–1713.
  257. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). Guidelines for ECPR Cases.
  258. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). Ultrasound Guidance for Extra-corporeal Membrane Oxygenation.
  259. Extracorporeal Life Support Organisation (ELSO). Ultrasound Guidance for Extra-corporeal Membrane Oxygenation Veno-Venous ECMO specific guidelines.
  260. Platts D.G., Sedgwick J.F., Burstow D.J., et al. The Role of Echocardiography in the Management of Patients Supported by Extracorporeal Membrane Oxygenation. Journal of the American Society of Echocardiography. 2012; 25(2): 131–141.
  261. Extracorporeal Life Support Organisation (ELSO). Ultrasound Guidance for Extra-corporeal Membrane Oxygenation Veno-Arterial ECMO specific guidelines.
  262. Brower R.G., Matthay M.A., Morris A., et al. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000; 342(18): 1301–1308.
  263. Abrams D., Schmidt M., Pham T., et al. Mechanical Ventilation for Acute Respiratory Distress Syndrome during Extracorporeal Life Support. Research and Practice. Am J Respir Crit Care Med. 2020; 201(5): 514–525.
  264. Peek G.J., Mugford M., Tiruvoipati R., et al.; CESAR trial collaboration. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2009; 374: 1351–1363.
  265. Agerstrand C.L., Burkart K.M., Abrams D.C., et al. Blood conservation in extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome. Ann Thorac Surg. 2015; 99(2): 590–595. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2014.08.039
  266. Extracorporeal Life Support Organisation (ELSO). Anticoagulation Guideline. https://www.elso.org/Portals/0/Files/elsoanticoagulationguideline8-2014-table-contents.pdf
  267. Vasques F., Romitti F., Gattinoni L., Camporota L. How I wean patients from veno-venous extra-corporeal membrane oxygenation. Critical Care. 2019; 23(1): 316.
  268. Broman L.M., Malfertheiner M.V., Montisci A., Pappalardo F. Weaning from veno-venous extracorporeal membrane oxygenation: how I do it. J Thorac Dis. 2018; 10(Suppl 5): S692–S697.
  269. Aissaoui N., Luyt C.E., Leprince P., et al. Predictors of successful extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) weaning after assistance for refractory cardiogenic shock. Intensive Care Med. 2011; 37(11): 1738–1745.
  270. Barnett K., Mercer S.W., Norbury M., et al. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet. 2012; 380(9836):37–43. Epub 2012 May 10. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)60240-2
  271. Mills S.E., Nicolson K.P., Smith B.H. Chronic pain: a review of its epidemiology and associated factors in population-based studies. Br J Anaesth. 2019; 123(2):e273–e83. Epub 2019 May 10. DOI: 10.1016/j.bja.2019.03.023
  272. Franchi S., Moschetti G., Amodeo G., Sacerdote P. Do all opioid drugs share the same immunomodulatory properties? A review from animal and human studies. Front Immunol. 2019; 10:2914. DOI: 10.3389/fimmu.2019.02914
  273. Sacerdote P. Opioids and the immune system. Palliat Med. 2006; 20(Suppl 1):s9–15.
  274. Ren K., Dubner R. Interactions between the immune and nervous systems in pain. Nat Med. 2010; 16(11):1267–76. Epub 2010 Oct 14. DOI: 10.1038/nm.2234
  275. A Joint Statement by American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) and European Society of Regional Anesthesia and Pain Therapy (ESRA). URL: https://www.asra.com/page/2903/recommendations-on-chronic-pain-practice-during-the-covid-19-pandemic
  276. Desforges M., Le Coupanec A., Stodola J.K., et al. Human coronaviruses: viral and cellular factors involved in neuroinvasiveness and neuropathogenesis. Virus Res. 2014; 194: 145–158.
  277. Sun T., Guan J. Novel coronavirus and central nervous system. Eur J Neurol. 2020. Accepted Author Manuscript. DOI: 10.1111/ene.14227
  278. The European League Against Rheumatism. EULAR Guidance for patients COVID-19 outbreak. https://www.eular.org/eular_guidance_for_patients_covid19_outbreak.cfm (Accessed on March 18, 2020.)
  279. The American Academy of Dermatology. https://assets.ctfassets.net/1ny4yoiyrqia/PicgNuD0IpYd9MSOwab47/023ce3cf6eb82cb304b4ad4a8ef50d56/Biologics_and_COVID-19.pdf (Accessed on March 18, 2020.)
  280. American College of Rheumatology. https://www.rheumatology.org/announcements (Accessed on March 18, 2020.)
  281. Actualisation recommendations Covid-19. https://dgs-urgent.sante.gouv.fr/dgsurgent/inter/detailsMessageBuilder.do?id=30500&cmd=visualiserMessage (Accessed on March 19, 2020.)
  282. Updated: WHO Now Doesnʼt Recommend Avoiding Ibuprofen ForCOVID-19 Symptoms. Available at https://www.sciencealert.com/who-recommends-to-avoid-taking-ibuprofen-for-covid-19-symptoms
  283. European Medicines Agency. EMA gives advice on the use of non-steroidal anti-inflammatories for COVID-19. https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti-inflammatories-covid-19
  284. Giudicessi J.R., Noseworthy P.A., Friedman P.A., et al. Urgent guidance for navigating and circumventing the QTc prolonging and torsadogenic potential of possible pharmacotherapies for COVID-19. Mayo Clin Proc. 2020.
  285. Wu C.-I., Postema P.G., Arbelo E., et al. SARS-CoV-2, COVID-19, and inherited arrhythmia syndromes. Heart Rhythm. 2020.
  286. FDA Drug Safety Communication: Interactions between certain HIV or hepatitis C drugs and cholesterol-lowering statin drugs can increase the risk of muscle injury. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-interactions-between-certain-hiv-or-hepatitis-c-drugs-and-cholesterol
  287. van der Lee M., Sankatsing R., Schippers E., et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of combined use of lopinavir/ritonavir and rosuvastatin in HIV-infected patients. Antivir Ther. 2007; 12(7): 1127–1132.
  288. Glesby M.J., Aberg J.A., Kendall M.A., et al. Pharmacokinetic interactions between indinavir plus ritonavir and calcium channel blockers. Clinical Pharmacology & Therapeutics/ 2005; 78: 143–153. DOI: 10.1016/j.clpt.2005.04.005
  289. Levin M., Morais-Almeida M., Ansotegui I.J., et al. Acute asthma management during SARS-CoV2-pandemic 2020 [ahead of print, 2020 May 14]. World Allergy Organ J. 2020; 100125. DOI: 10.1016/j.waojou.2020.100125
  290. Attaway A. Management of patients with COPD during the COVID-19 pandemic. Clev Clin J Med. 2020 May 11;ccc007; DOI: 10.3949/ccjm.87a.ccc007
  291. Global initiative for asthma. Covid-19: GINA Answers to Frequently Asked Questions on Asthma Management [Internet]; 2020. Available from: https://ginasthma.org/covid19-gina-answers-to-frequently-asked-questions-on-asthmamanagement
  292. Simonds A.K., Hanak A., Chatwin M., et al. Evaluation of droplet dispersion during non-invasive ventilation, oxygen therapy, nebuliser treatment and chest physiotherapy in clinical practice: implications for management of pandemic influenza and other airborne infections. Health Technol Assess. 2010; 14(46):131–172.
  293. Bansal M. Cardiovascular disease and COVID-19 [published online ahead of print, 2020 Mar 25]. Diabetes Metab Syndr. 2020; 14(3): 247–250. DOI: 10.1016/j.dsx.2020.03.013
  294. Libby P., Simon D.I. Inflammation and thrombosis: the clot thickens. Circulation. 2001; 103: 1718–1720.
  295. Driggin E., Madhavan M.V., Bikdeli B., et al. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. J Am Coll Cardiol. 2020 Mar 18. pii: S0735-1097(20)34637-4. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.03.031
  296. Xiong T.-Y., Redwood S., Prendergast B., Chen M. Coronaviruses and the cardiovascular system: acute and long-term implications. Eur Heart J. 2020 Mar 18. pii: ehaa231. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa231
  297. Landoni G., Zangrillo A., Lomivorotov V.V., et al. Cardiac protection with phosphocreatine: a meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016; 23(4): 637–646. DOI: 10.1093/icvts/ivw171
  298. Böhm M., Frey N., Giannitsis E., et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and its implications for cardiovascular care: expert document from the German Cardiac Society and the World Heart Federation. Clin Res Cardiol. 2020 May 27:1–14. DOI: 10.1007/s00392-020-01656-3
  299. Asokan I., Rabadia S.V., Yang E.H. The COVID-19 Pandemic and its Impact on the Cardio-Oncology Population. Curr Oncol Rep. 2020; 22(6):60. DOI: 10.1007/s11912-020-00945-4
  300. Mingxing F., Landoni G., Zangrillo A., et al. Phosphocreatine in Cardiac Surgery Patients: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018; 32(2): 762–770. DOI: 10.1053/j.jvca.2017.07.024. Epub 2017 Jul 24.
  301. Yang Dezhi, Han Hui, Chen Gui. Clinical effect observation of coenzyme in the treatment of children with viral myocarditis [J]. Internal Medicine. 2018; 13(04): 568–570.
  302. Li Wenhui, Wen Zhizhi, Li Bailin, et al. Coenzyme Q10, creatine phosphate, and salvia injection combined to treat patients with viral myocarditis Observation of clinical effect [J]. Drugs and Clinics. 2019; 1: 71–72.
  303. Remuzzi A., Remuzzi G. COVID-19 and Italy: what next? Lancet. 2020; 395: 1225–1228.
  304. Bornstein S., Rubino F., Khunt K., et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020. Published Online April 23 2020. DOI: 10.1016/ S2213-8587(20)30152-2
  305. Luzi L., Radaelli M.G. Influenza and obesity: its odd relationship and the lessons for COVID-19 pandemic. Acta Diabetol 2020. Published online April 5. DOI:10.1007/s00592-020-01522-8
  306. Hartmann-Boyce J., Morris E., Goyder C., et al. Managing diabetes during the COVID- 19 epidemic. 2020. https://www.cebm.net/ covid-19/managing-diabetes-during-the-covid-19-pandemic/ (Accessed April 15, 2020.)
  307. Wu Q., Zhou L., Sun X., et al. Altered lipid metabolism in recovered SARS patients twelve years after infection. Sci Rep 2017; 7: 9110.
  308. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A., et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580–637.
  309. Hsia D.S., Grove O., Cefalu W.T. An update on sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors for the treatment of diabetes mellitus. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2017; 24(1):73–79. DOI: 10.1097/MED.0000000000000311
  310. Cristelo C., Azevedo C., Moreira Marques J., et al. SARS-CoV-2 and Diabetes: New Challenges for the Disease [online ahead of print, 2020 May 21]. Diabetes Res Clin Pract. 2020; 108228. DOI: 10.1016/j.diabres.2020.108228
  311. Filippatos T.D., Panagiotopoulou T.V., Elisaf M.S. Adverse Effects of Glp-1 Receptor Agonists. The Review of Diabetic Studies. 2014; 11(3–4):202–230. DOI: 10.1900/RDS.2014.11.202
  312. Critchley J.A., Carey I.M., Harris T., et al. Glycemic control and risk of infections among people with type 1 or type 2 diabetes in a large primary care cohort study. Diabetes Care. 2018; 41:2127–35.
  313. Lambertini M., Toss A., Passaro A., et al. Cancer care during the spread of coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Italy: young oncologists’ perspective. ESMO Open 2020; 5: e000759. DOI: 10.1136/esmoopen-2020-000759
  314. Kutikov A., Weinberg D.S., Edelman M.J., et al. A War on Two Fronts: Cancer Care in the Time of COVID-19. Ann Intern Med. 2020.
  315. Ueda M., Martins R., Hendrie P.C., et al. Managing Cancer Care During the COVID-19 Pandemic: Agility and Collaboration Toward a Common Goal. J Natl Compr Canc Netw. 2020: 1.
  316. Couper K., Taylor-Phillips S., Grove A., et al. COVID-19 infection risk to rescuers from patients in cardiac arrest. Consensus on Science with Treatment Recommendations [Internet] Brussels, Belgium: International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). 2020 March 30. Available from: http://ilcor.org
  317. Al‐Shamsi H.O., Alhazzani W., Alhuraiji A., et al. A Practical Approach to the Management of Cancer Patients During the Novel Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic: An International Collaborative Group. The Oncol. 2020. DOI: 10.1634/theoncologist.2020-0213
  318. Liang W., Guan W., Chen R., et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: A nationwide analysis in China. Lancet Oncol. 2020; 21:335–337.
  319. Chalumeau M., Bidet P., Lina G., et al. Transmission of Panton-Valentine leukocidin-producing Staphylococcus aureus to a physician during resuscitation of a child. Clinical Infectious Diseases. 2005; 41: e29–30.
  320. Nam H.S., Yeon M.Y., Park J.W., et al. Healthcare worker infected with Middle East Respiratory Syndrome during cardiopulmonary resuscitation in Korea, 2015. Epidemiol Health. 2017; 39: e2017052.
  321. Loeb M., McGeer A., Henry B., et al. SARS among critical care nurses, Toronto. Emerging infectious diseases. 2004; 10: 251–255.
  322. Christian M.D., Loutfy M., McDonald L.C., et al. Possible SARS coronavirus transmission during cardiopulmonary resuscitation. Emerg Infect Dis. 2004; 10: 287–293.
  323. Kim W.Y., Choi W., Park S.W., et al. Nosocomial transmission of severe fever with thrombocytopenia syndrome in Korea. Clinical Infectious Diseases. 2015; 60: 1681–1683.
  324. Knapp J., Weigand M.A., Popp E. Transmission of tuberculosis during cardiopulmonary resuscitation. Focus on breathing system filters. [German]. Notfall und Rettungsmedizin. 2016; 19:48–51.
  325. Shin H., Oh J., Lim T.H., et al. Comparing the protective performances of 3 types of N95 filtering facepiece respirators during chest compressions: A randomized simulation study. Medicine. 2017; 96: e8308.
  326. Bikdeli B., Madhavan M.V., Jimenez D., et al. COVID-19 and thrombotic or thromboembolic disease: implications for prevention, antithrombotic therapy, and follow-up. J Am Coll Cardiol. 2020. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.04.031
  327. Wichmann D., et al. Autopsy findings and venous thromboembolism in patients with COVID-19. Ann Intern Med. DOI: 10.7326/M20-2003
  328. Hippensteel J.A., Burnham E.L., Jolley S.E. Prevalence of Venous Thromboembolism in Critically Ill Patients with COVID-19. Br J Haematol. 2020; 10.1111/bjh.16908. DOI: 10.1111/bjh.16908
  329. Tal S., Spectre G., Kornowski R., Perl L. Venous Thromboembolism Complicated with COVID-19: What Do We Know So Far? Acta Haematol. 2020:1-8. DOI: 10.1159/000508233
  330. Spyropoulos A.C., Levy J.H., Ageno W., et al. Scientific and Standardization Committee Communication: Clinical Guidance on the Diagnosis, Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients with COVID-19. J Thromb Haemost. 2020; 10.1111/jth.14929. DOI: 10.1111/jth.14929
  331. Al-Ani F., Chehade S., Lazo-Langner A. Thrombosis risk associated with COVID-19 infection. A scoping review. Thromb Res. 2020; 192:152–160. DOI: 10.1016/j.thromres.2020.05.039
  332. Zhang L., Feng X., Zhang D., et al. Deep Vein Thrombosis in Hospitalized Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Wuhan, China: Prevalence, Risk Factors, and Outcome. Circulation. 2020. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046702
  333. Zhai Z., Li C., Chen Y., et al. Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Coronavirus Disease 2019 Infection: A Consensus Statement before Guidelines. Thromb Haemost. 2020; 120(6):937–948. DOI: 10.1055/s-0040-1710019
  334. Casini A., Alberio L., Angelillo-Scherrer A., et al. Thromboprophylaxis and laboratory monitoring for in-hospital patients with COVID-19 — a Swiss consensus statement by the Working Party Hemostasis. Swiss Med Wkly. 2020; 150:w20247. DOI: 10.4414/smw.2020.20247
  335. Thachil J., Tang N., Gando S., et al. Laboratory haemostasis monitoring in COVID-19. J Thromb Haemost. 2020. DOI: 10.1111/jth.14866
  336. Favaloro E.J., Lippi G. Recommendations for Minimal Laboratory Testing Panels in Patients with COVID-19: Potential for Prognostic Monitoring. Semin Thromb Hemost. 2020; 46(3):379–382. DOI: 10.1055/s-0040-1709498
  337. Barnes G.D., Burnett A., Allen A., et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the anticoagulation forum. J Thromb Thrombolysis. 2020:1–10. DOI: 10.1007/s11239-020-02138-z
  338. Moores L.K., Tritschler T., Brosnahan S., et al. Prevention, diagnosis and treatment of venous thromboembolism in patients with COVID-19: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2020;S0012-3692(20)31625-1. DOI: 10.1016/j.chest.2020.05.559
  339. Linnemann B., Bauersachs R., Grebe M., et al. Venous thromboembolism in patients with COVID-19 (SARS-CoV-2 infection) — a position paper of the German Society of Angiology (DGA). Vasa. 2020:1–5. DOI: 10.1024/0301-1526/a000885
  340. Skeik N., Mirza A., Manunga J. Management of venous thromboembolism during the COVID-19 pandemic. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020;S2213-333X(20)30307-3. DOI: 10.1016/j.jvsv.2020.05.005
  341. Porfidia A., Pola R. Venous thromboembolism in COVID-19 patients. J Thromb Haemost. 2020; 18(6):1516–1517. DOI: 10.1111/jth.14842
  342. Criel M., Falter M., Jaeken J., et al. Venous thromboembolism in SARS-CoV-2 patients: only a problem in ventilated ICU patients, or is there more to it? Eur Respir J. 2020; 2001201. DOI: 10.1183/13993003.01201-2020
  343. БулановА.Ю., Ройтман Е.В. Новая коронавирусная инфекция, система гемостаза и проблемы дозирования гепаринов: это важно сказать сейчас. Тромбоз, гемостаз, реология. 2020; 2: 11–18.
  344. Connors J.M., Levy J.H. Thromboinflammation and the hypercoagulability of COVID-19. First published: 17 April 2020. DOI: 10.1111/jth.14849
  345. Paranjpe I., Fuster V., Lala A., et al. Association of treatment dose anticoagulation with in-hospital survival among hospitalized patients with COVID-19. J Am Coll Cardiol. 2020; 76(1):122–124. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.05.001
  346. Liu X., et al. Heparin-induced thrombocytopenia is associated with a high risk of mortality in critical COVID-19 patients receiving heparin-involved treatment. Posted 2020 April 28. DOI: 10.1101/2020.04.23.20076851
  347. Grillet F., et al. Acute Pulmonary Embolism Associated with COVID-19 Pneumonia Detected by Pulmonary CT Angiography Radiology Published online: 2020 Apr 23. DOI: 10.1148/radiol.2020201544
  348. Watson R.A., Johnson D.M., Dharia R.N., et al. Anti-Coagulant and Anti-Platelet Therapy in the COVID-19 Patient: A Best Practices Quality Initiative Across a Large Health System. Hosp Pract (1995). 2020. DOI: 10.1080/21548331.2020.1772639
  349. Poggiali E., Bastoni D., Ioannilli E., et al. Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism: Two Complications of COVID-19 Pneumonia? Eur J Case Rep Intern Med. 2020; 7(5):001646. DOI: 10.12890/2020_001646
  350. Porres-Aguilar M., Ayala A., Mukherjee D., Tapson V.F. Pulmonary embolism response teams in the challenging era of venous thromboembolism associated with COVID-19. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020; S2213-333X(20)30320-6. DOI: 10.1016/j.jvsv.2020.04.032
  351. Qanadli S.D., Gudmundsson L., Rotzinger D.C. Catheter-directed thrombolysis in COVID-19 pneumonia with acute PE: Thinking beyond the guidelines. Thromb Res. 2020; 192:9–11. DOI: 10.1016/j.thromres.2020.05.007
  352. Lee G.C., Fralick M., Sholzberg M. Coagulopathy, associated with COVID-19. CMAJ. 2020; 193:E583.
  353. Montravers P., Lucet J.C. Propositions pour la prise en charge anesthésique d’un patient suspect ou infecté à Coronavirus COVID-19. https://sfar.org/propositions-pour-la-prise-en-charge-anesthesique-dun-patient-suspect-ou-infecte-a-coronavirus-covid-19/
  354. Chen X., Liu Y., Gong Y., et al. Chinese Society of Anesthesiology, Chinese Association of Anesthesiologists. Perioperative Management of Patients Infected with the Novel Coronavirus: Recommendation from the Joint Task Force of the Chinese Society of Anesthesiology and the Chinese Association of Anesthesiologists. Anesthesiology. 2020 Mar 26. DOI: 10.1097/ALN.0000000000003301
  355. Wen X., Li Y. Anesthesia Procedure of Emergency Operation for Patients with Suspected or Confirmed COVID-19. Surg Infect (Larchmt). 2020; 21(3):299. DOI: 10.1089/sur.2020.040
  356. БулановА.Ю. Новая коронавирусная инфекция и проблемы гемостаза: это нужно сказать сегодня. Тромбоз, гемостаз и реология, 2020. [Epub ahead of print.]
    [Bulanov A.Yu. A new coronavirus infection and hemostasis problems: this must be said today. Thrombosis, hemostasis and rheology. 2020. (In Russ)]
  357. Greenland J.R., Michelow M.D., Wang L., London M.J. COVID-19 Infection: Implications for Perioperative and Critical Care Physicians. Anesthesiology. 2020 Mar 27. DOI: 10.1097/ALN.0000000000003303
  358. Zhang H.F., Bo L., Lin Y., et al. Response of Chinese Anesthesiologists to the COVID-19 Outbreak. Anesthesiology. 2020 Mar 30. DOI: 10.1097/ALN.0000000000003300
  359. Böhrer H., Fleischer F., Werning P. Tussive effect of a fentanyl bolus administered through a central venous catheter. Anaesthesia. 1990; 45:18–21.
  360. Chestnutʼs Obstetric Anesthesia: Principles and Practice 6th Edition. D.H. Chestnut et al. Elsevier; 2019.
  361. Liu H., Wang L.L., Zhao S.J., et al. Why are pregnant women susceptible to COVID-19? An immunological viewpoint. J Reprod Immunol. 2020 Mar 19; 139: 103122. DOI: 10.1016/j.jri.2020.103122
  362. Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy Information for healthcare professionals. Version 7: Published Thursday 9 April 2020. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-04-09-coronavirus-covid-19-infection-in-pregnancy.pdf
  363. Kalafat E., Yaprak E., Cinar G., Varli B., et al. Lung ultrasound and computed tomographic findings in pregnant woman with COVID-19. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020 Apr 6. DOI: 10.1002/uog.22034
  364. Liu H., Liu F., Li J., Zhang T., et al. Clinical and CT imaging features of the COVID-19 pneumonia: Focus on pregnant women and children. J Infect. 2020 Mar 20. pii: S0163-4453(20)30118-3. DOI: 10.1016/j.jinf.2020.03.007
  365. Mathur S., Pillenahalli Maheshwarappa R., Fouladirad S., et al. Emergency Imaging in Pregnancy and Lactation. Can Assoc Radiol J. 2020; 71(3):396–402. DOI: 10.1177/0846537120906482
  366. Wang P.S., Rodgers S.K., Horrow M.M. Ultrasound of the First Trimester. Radiol Clin North Am. 2019; 57(3): 617–633. DOI: 10.1016/j.rcl.2019.01.006
  367. Tirada N., Dreizin D., Khati N.J., et al. Imaging Pregnant and Lactating Patients. Radiographics. 2015; 35(6): 1751–1765. DOI: 10.1148/rg.2015150031
  368. ГОСТ РМЭК 60601-2-33-2013: Изделия медицинские электрические. Часть 2–33. Частные требования безопасности с учетом основных функциональных характеристик к медицинскому диагностическому оборудованию, работающему на основе магнитного резонанса.
    [GOST R IEC 60601-2-33-2013: Medical electrical equipment. Part 2–33. Particular safety requirements, taking into account the basic functional characteristics of medical diagnostic equipment operating on the basis of magnetic resonance. (In Russ)]
  369. СанПиН6.1.1192-03. Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований.
    [SanPiN 2.6.1.1192–03. Hygienic requirements for the design and operation of X-ray rooms, apparatuses and X-ray studies. (In Russ)]
  370. Juusela A., Nazir M., Gimovsky M. Two Cases of COVID-19 Related Cardiomyopathy in Pregnancy. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 3 April 2020. In Press. Journal Pre-proof. DOI: 10.1016/j.ajogmf.2020.100113
  371. Bauer M., Bernstein K., Dinges E., et al. Obstetric Anesthesia During the COVID-19 Pandemic. Anesth Analg. 2020 Apr 6. DOI: 10.1213/ANE.0000000000004856
  372. Thachil J., Tang N., Gando S., et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost. 2020. Accepted Author Manuscript. DOI: 10.1111/jth.14810
  373. Mei H., Hu Y. Characteristics, causes, diagnosis and treatment of coagulation dysfunction in patients with COVID-19. Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. 2020; 41(0): E002. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2020.0002
  374. Tang N., Li D., Wang X., Sun Z. Abnormal Coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. 2020; 18(4): 844–847. DOI: 10.1111/jth.14768
  375. Xia W., Shao J., Guo Y., et al. Clinical and CT features in pediatric patients with COVID-19 infection: Different points from adults. Pediatr Pulmonol. 2020; 55(5): 1169–1174. DOI: 10.1002/ppul.24718. [Epub 2020 Mar 5]
  376. Liu W., Zhang Q., Chen J., et al. Detection of Covid-19 in Children in Early January 2020 in Wuhan, China. N Engl J Med. 2020; 382(14): 1370–1371. DOI: 10.1056/NEJMc2003717
  377. Wei M., Yuan J., Liu Y., et al. Novel Coronavirus Infection in Hospitalized Infants Under 1 Year of Age in China. JAMA. 2020 Feb 14. DOI: 10.1001/jama.2020.2131
  378. Coronavirus (COVID-19): evidence relevant to critical care. [Cochrane special collection]. URL: https://www.cochrane.org/news/special-collection-coronavirus-covid-19-evidence-relevant-critical-care
  379. Dong Y., Mo X., Hu Y., et al. Epidemiological characteristics of 2143 pediatric patients with 2019 coronavirus disease in China. Pediatrics. 2020. DOI: 10.1542/peds.2020-0702. [Epub ahead of print]: https://pediatrics.aappublications.org/content/early/2020/03/16/peds.2020-0702.long
  380. Sun D., Li H., Lu X.X., et al. Clinical features of severe pediatric patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan: a single centerʼs observational study. World J Pediatr. 2020 Mar 19. DOI: 10.1007/s12519-020-00354-4
  381. Zeng L., Xia S., Yuan W., et al. Neonatal Early-Onset Infection With SARS-CoV-2 in 33 Neonates Born to Mothers With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Pediatr. Published online March 26, 2020. DOI: 10.1001/jamapediatrics.2020.0878
  382. Wang J., Qi H., Bao L., Li F., Shi Y. A contingency plan for the management of the 2019 novel coronavirus outbreak in neonatal intensive care units. Lancet Child Adolesc Health. 2020. DOI: 10.1016/S2352-4642(20)30040-7
  383. Pouletty M., Borocco C., Ouldali N., et al. Paediatric multisystem inflammatory syndrome temporally associated with SARS-CoV-2 mimicking Kawasaki disease (Kawa-COVID-19): a multicentre cohort. Ann Rheum Dis. 2020; 0:1–8. DOI: 10.1136/annrheumdis-2020-217960
  384. Verdoni L., Mazza A., Gervasoni A. An Outbreak of Severe Kawasaki-like Disease at the Italian Epicentre of the SARS-CoV-2 Epidemic: An Observational Cohort Study. Lancet. 2020; 395(10239):1771–1778. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)31103-X
  385. Toubiana J., Poirault C., Corsia A., et al. Kawasaki-like multisystem inflammatory syndrome in children during the covid-19 pandemic in Paris, France: prospective observational study. BMJ. 2020; 369. DOI: 10.1136/bmj.m2094
  386. Suggested citation: European Centre for Disease Prevention and Control. Paediatric inflammatory multisystem syndrome and SARS-CoV-2 infection in children. 2020 May 15. ECDC: Stockholm; 2020.
  387. Belot A., Antona D., Renolleau S., et al. SARS-CoV-2-related paediatric inflammatory multisystem syndrome, an epidemiological study. France, 1 March to 17 May 2020. Euro Surveill. 2020; 25(22):pii=2001010. DOI: 10.2807/1560-7917.ES.2020.25.22.2001010
  388. Whittaker E., Bamford A., Kenny J., et al. Clinical Characteristics of 58 Children With a Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally Associated With SARS-CoV-2. JAMA. 2020 June 8. DOI: 10.1001/jama.2020.10369
  389. Cheung E.W., Zachariah P., Gorelik M., et al. Multisystem Inflammatory Syndrome Related to COVID-19 in Previously Healthy Children and Adolescents in New York City. JAMA. 2020 June 8. DOI: 10.1001/jama.2020.10374
  390. Son M.B. Pediatric inflammatory syndrome temporally related to covid-19. BMJ. 2020; 369:m2123. DOI: 10.1136/bmj.m2123
  391. Ronco C., Reis T., De Rosa S. Coronavirus Epidemic and Extracorporeal Therapies in Intensive Care: si vis pacem para bellum. Blood Purif. 2020 Mar 13: 1–4. DOI: 10.1159/000507039.
  392. Interim Guidance for Emergency Medical Services (EMS) Systems and 911 Public Safety Answering Points (PSAPs) for COVID-19 in the United States. https://www.cdc.gov/ coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-for-ems.html
  393. Thomas P., Baldwin C., Bissett B., et al. Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting. J Physiother. 2020; 66(2):73–82. DOI: 10.1016/j.jphys.2020.03.011. 2020
  394. https://www.mhlw.go.jp/content/000609467.pdf
  395. Recommendations to guide clinical practice. Version 1.0, published 23 March 2020.
  396. Green M., Marzano V., Leditschke I.A., et al. Mobilization of intensive care patients: a multidisciplinary practical guide for clinicians. Multidiscip Healthc. 2016; 9: 247–256.
  397. Aoyagi J., Kanai T., Maru T., et al. Efficacy of plasma exchange with a high dose of acyclovir for disseminated varicella infection. CEN Case Rep. 2020; 9(1): 15–18. DOI: 10.1007/s13730-019-00415-2
  398. Zhang X.Y., Ye X.W., Feng D.X., et al. Hemophagocytic Lymphohistiocytosis Induced by Severe Pandemic Influenza A(H1N1) 2009 Virus Infection: A Case Report. Case Rep Med. 2011; 2011: 951910. DOI: 10.1155/2011/951910
  399. Demirkol D., Yildizdas D., Bayrakci B., et al.; Turkish Secondary HLH/MAS Critical Care Study Group. Hyperferritinemia in the critically ill child with secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis/sepsis/multiple organ dysfunction syndrome/macrophage activation syndrome: what is the treatment? Crit Care. 2012; 16(2): R52. DOI: 10.1186/cc11256
  400. Pandey P.K., Kaul E., Agarwal N., Goel S. Effectiveness of therapeutic plasma exchange in a critically ill child with secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis. Asian J Transfus Sci. 2019; 13(2): 145–147. DOI: 10.4103/ajts.AJTS_45_18
  401. EVMS critical care COVID-19 management protocol. 2020. Available at https://www.evms.edu/media/evms_public/departments/internal_medicine/EVMS_Critical_Care_COVID-19_Protocol.pdf
  402. Keith P., Day M., Perkins L., et al. A novel treatment approach to the novel coronavirus: an argument for the use of therapeutic plasma exchange for fulminant COVID-19. Crit Care. 2020; 24(1): 128. DOI: 10.1186/s13054-020-2836-4
  403. Xu K., Cai H., Shen Y., et al. [Management of corona virus disease-19 (COVID-19): the Zhejiang experience.] Zhejiang Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2020 Feb 21; 49(1): 0.
  404. Zhang C., Huang S., Zheng F., Dai Y. Controversial treatments: An updated understanding of the coronavirus disease 2019. J Med Virol. Mar 26, 2020. DOI: 10.1002/jmv.25788
  405. Casadevall A., Pirofski L.A. The convalescent sera option for containing COVID-19. The Journal of clinical investigation. 2020. DOI: 10.1172/JCI138003
  406. Hung I.F., To K.K., Lee C.K., et al. Hyperimmune IV immunoglobulin treatment: a multicenter double-blind randomized controlled trial for patients with severe 2009 influenza A(H1N1) infection. Chest. 2013; 144: 464–473.
  407. Hung I.F., To K.K., Lee C.K., et al. Convalescent plasma treatment reduced mortality in patients with severe pandemic influenza A(H1N1) 2009 virus infection. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2011; 52: 447–456.
  408. Brown J.F., Rowe K., Zacharias P., et al. Apheresis for collection of Ebola convalescent plasma in Liberia. J Clin Apher. 2017; 32(3): 175–181. DOI: 10.1002/jca.21482
  409. Shen C., Wang Z., Zhao F., et al. Treatment of 5 Critically Ill Patients With COVID-19 With Convalescent Plasma. JAMA. 2020 Mar 27. DOI: 10.1001/jama.2020.4783
  410. Soo Y.O., Cheng Y., Wong R., et al. Retrospective comparison of convalescent plasma with continuing high-dose methylprednisolone treatment in SARS patients. Clin Microbiol Infect. 2004; 10(7): 676–678.
  411. Lim V.W., Tudor Car L., Leo Y.S., et al. Passive immune therapy and other immunomodulatory agents for the treatment of severe influenza: Systematic review and meta-analysis. Influenza Other Respir Viruses. 2020; 14(2): 226–236. DOI: 10.1111/irv.12699
  412. БелкинА.А., Давыдова Н.С., Лейдерман И.Н. и др. Реабилитация в интенсивной терапии Клинические рекомендации. В кн.: Анестезиология и реаниматология. Под ред. И.Б. Заболотских? Е.М. Шифмана. М.; ГЭОТАР-медиа, 2016. С. 833–858.
    [Belkin A.A., Davydova N.S., Lejderman I.N., et al. Reabilitaciya v intensivnoj terapii Klinicheskie rekomendacii. In.: Anesteziologiya i reanimatologiya. Eds. I.B. Zabolotskih, E.M. SHifman. M.; GEOTAR-media, 2016. S. 833–858. (In Russ)]
  413. Приказ Министерства здравоохранения России от 19.03.2020 №198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» (в ред. от 27.03.2020 и от 04.2020).
    [Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya Rossii ot 19.03.2020 № 198n “O vremennom poryadke organizacii raboty medicinskih organizacij v celyah realizacii mer po profilaktike i snizheniyu riskov rasprostraneniya novoj koronavirusnoj infekcii COVID-19” (v red. ot 27.03.2020 i ot 02.04.2020). (In Russ)]
  414. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. [Recommendations for Respiratory Rehabilitation of Coronavirus Disease 2019 in Adult]. [Article in Chinese]. 2020; 43(4): 308–314. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20200228-00206
  415. Bein T., Bischoff M., Brückner U., et al. S2e guideline: positioning and early mobilisation in prophylaxis or therapy of pulmonary disorders Revision. Anaesthesist. 2015; 64: 1–26. DOI: 10.1007/s00101-015-0071-1
  416. Romaguera R., et al. Consideraciones sobre el abordaje invasivo de la cardiopatía isquémica y estructural durante el brote de coronavirus COVID-19.REC Interv Cardiol. 2020. DOI: 10.24875/RECIC.M20000119

Приложения

Приложение 1. Варианты течения НКИ COVID-19, длительность и исходы


Приложение 2. Динамика состояния при тяжелом и крайне тяжелом течении НКИ COVID-19

Инкубационный период / симптомы 3 дня назад

 

Первая неделя

Вторая неделя

ООП

ООП

ОРИТ

4-й день болезни

5-й день болезни

6-й день болезни

7-й день болезни

8-й день болезни

9-й день болезни

10-й день болезни

11-й день болезни

Результаты rRT-PCR назофарингеальных и трахеальных аспиратов (у интубированных) на COVID-19

Значительное вирусовыделение

Снижение вирусовыделения иногда связано с временным нарастанием дыхательной недостаточности

Дыхательная недостаточность, повышение вирусовыделения и виремия

или

Снижение вирусовыделения и возникновение суперинфекций

Продолжительность выделения вируса неизвестна

Оксигенотерапия и ИВЛ

Нет

Стандартная оксигенотерапия

ВПО

ВПО,

начало ИВЛ

ИВЛ

ИВЛ

Органная дисфункция

Типичные симптомы по данным текущих публикаций:

лихорадка, кашель, одышка (15 %);

двусторонняя пневмония (75 %);

лимфопения (35 %);

тромбоцитопения (12 %);

снижение протромбинового времени (30 %);

повышение печеночных ферментов (около 30 %)

Нарастание дыхательной недостаточности, часто спонтанно регрессирующей

ОРДС.

Шок часто вызван суперинфекцией.

Возможна почечная недостаточность.

Угнетение ЦНС — редко.

Расстройства гемостаза

Да

Ко-инфекция / суперинфекция

Редко

Высокий риск НП/ВАП, других нозокомиальных инфекций

Глубокое угнетение иммунной системы и возникновение поздних инфекций

ВАП — вентилятор-ассоциированная пневмония; ВПО — высокопоточная оксигенотерапия; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; НП — нозокомиальная пневмония; ООП — отделение общего профиля; ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ЦНС — центральная нервная система.

Использование иммуномодулирующей терапии, включая кортикостероиды, маловероятно, хотя и обсуждается.


Приложение 3. Средства и уровень индивидуальной защиты от НКИ COVID-19

Уровень защиты

Средства защиты

Сфера применения

1-й уровень защиты

Медицинская шапочка одноразовая.

Хирургическая маска одноразовая.

Рабочая форма.

Одноразовые латексные перчатки и/или одноразовый изоляционный костюм при необходимости

Предварительный осмотр и сортировка больных, амбулаторное отделение общего профиля

2-й уровень защиты

Медицинская шапочка одноразовая.

Медицинская защитная маска (класс N95 или FFP3).

Рабочая форма.

Медицинская защитная форма одноразовая.

Одноразовые латексные перчатки.

Защитные очки

Отделение для пациентов с повышенной температурой.

Зона инфекционного отделения (включая изолированные палаты интенсивной терапии).

Анализ биоматериала, не связанного с выделениями дыхательной системы, взятого у пациентов с подозрением на инфекцию или с подтвержденным диагнозом.

Томография пациентов с подозрением на инфекцию или с подтвержденным диагнозом.

Очистка хирургического инструмента, использовавшегося на пациентах с подозрением на инфекцию или с подтвержденным диагнозом

3-й уровень защиты

Медицинская шапочка одноразовая.

Медицинская защитная маска (класс N95 или FFP3) или респираторное защитное устройство класса защиты Р100 (HEPA), закрывающее лицо целиком, или фильтрующий респиратор с принудительной подачей воздуха.

Рабочая форма.

Медицинская защитная форма одноразовая.

Одноразовые латексные перчатки — 2 пары

При проведении персоналом таких операций, как интубация трахеи, трахеотомии, фибробронхоскопии, гастроэнтерологической эндоскопии и т. д., в ходе которых может происходить выброс секрета дыхательных путей, биологических жидкостей/крови, у пациентов с подозрением на инфекцию или с подтвержденным диагнозом.

При проведении персоналом операций и аутопсий на пациентах с подозрением на инфекцию или с подтвержденным диагнозом.

При проведении персоналом NAT-тестирования на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19


Приложение 4. Регламент надевания средств индивидуальной защиты


Приложение 5. Регламент снятия средств индивидуальной защиты


Приложение 6. Алгоритм действий при контакте с НКИ COVID-19 при осуществлении трудовой деятельности


Приложение 7. Оценка тяжести пациента по шкале NEWS[1]

Параметр

Баллы

3

2

1

0

1

2

3

Частота дыханий в минуту

≤ 8

 

9–11

12–20

 

21–24

≥ 25

SpO2 (%)

≤ 91

92–93

94–95

≥ 96

 

 

 

SpO2 (%) + ХОБЛ

≤ 83

84–85

86–87

88–92,

≥ 93 без O2

93–94 + O2

95–96 + O2

≥ 97 + O2

Необходимость в инсуффляции кислорода

 

Да

 

Нет

 

 

 

Систолическое артериальное давление, мм рт. ст.

≤ 90

91–100

101–110

111–219

 

 

≥ 220

Пульс, уд. в минуту

≤ 40

 

41–50

51–90

91–110

111–130

≥ 131

Изменение уровня сознания

 

 

 

Нет

 

 

Есть

Температура тела

≤ 35,0

 

35,1–36,0

36,1–38,0

38,1–39,0

≥ 39,1

 

Пациент с COVID-19

 

 

 

ДА / НЕТ

 

 

 

[1] https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2

Клиническая реакция на оценку баллов NEWS (пороговые значения баллов)

Баллы NEW

Частота мониторинга

Клиническая реакция

0 баллов

Минимум каждые 12 ч

Продолжить рутинную оценку по шкале NEWS

Сумма баллов 1–4

Минимум каждые 4–6 ч

Информировать медсестру, которая наблюдает пациента.

Медсестра принимает решение, нужно ли увеличить частоту оценки и/или усилить проводимое лечение

Оценка 3 балла для любого отдельного параметра

Ежечасно

Медсестра уведомляет врача, который оценит ситуацию и решит, есть ли необходимость в усилении терапии

Оценка 5 баллов и более

Порог срочной реакции

Ежечасно

Медсестра немедленно уведомляет врача, который ведет пациента.

Медсестра запрашивает срочную оценку состояния пациента врачом, компетентным в оказании экстренной помощи

Оценка 7 баллов и более

Порог экстренной реакции

Постоянный мониторинг жизненно важных функций

Медсестра немедленно уведомляет врача, который ведет пациента.

Экстренная оценка командой, компетентной в оказании экстренной помощи, включая расширенные навыки обеспечения проходимости дыхательных путей.

Принятие решения о переводе в палату интенсивной терапии или ОРИТ.

Интенсивная терапия в условиях постоянного мониторинга


Приложение 8. Чек-листы «Процедура интубации пациентов, потенциально зараженных НКИ COVID-19 или MERS»

Подготовить пациента

Подготовить оборудование

Подготовить команду

Подготовьтесь к трудностям

√ Имеется ли надежный внутривенный доступ?

√ Оптимизировано ли положение пациента?

√ Пальпируется ли перстнещитовидная связка?

√ Оптимальная преоксигенация?

√ Есть ли аллергия?

√ Назальные канюли для высокопоточной оксигенации отключены или лицо закрыто маской?

 

√ Подключить мониторы

√ Проверить оборудование:

o   Трахеальные трубки ×2, манжеты проверены?

o   Видеоларингоскоп работает?

o   Стилет глайдоскопа вставлен в эндотрахеальную трубку?

o   Буж в наличии?

o   Отсос работает?

o   Установлен ли вирусный фильтр на дыхательный контур/переходник?

o   Доступны ли орофарингеальные воздуховоды?

o   Подготовлен ли комплект для хирургической коникотомии?

√ Проверить медикаменты:

o   Проверить наличие препаратов

o   Проверить дозировку

o   Вазопрессоры / инотропные средства?

√ Распределите роли

(один человек может выполнять более одной роли):

o   Руководитель группы

o   1-й интубатор

o   2-й интубатор

o   Человек, фиксирующий перстневидный хрящ

o   Помощник интубатора

o   Ответственный за медикаменты

o   Мониторинг пациента

o   Кто будет выполнять хирургическую коникотомию?

√ Как мы зовем на помощь?

√ Вербализация «План доступа к дыхательным путям — это…»

√ План А:

лекарства и видеоларингоскопия

 

√ План Б:

хирургическая коникотомия

 

√ Есть ли у кого-нибудь вопросы или сомнения?

 


Приложение 9. Пошаговый подход в выборе респираторной терапии НКИ COVID-19


Приложение 10. Показания к проведению ЭКМО


Приложение 11. Оценка факторов риска ВТЭО

Таблица П11.1. Шкала PADUA для расчета риска тромбоэмболических осложнений у госпитализированных взрослых пациентов

Состояние

Баллы

Онкологическое заболевание (активное или леченное химиотерапией/лучевой терапией в предыдущие 6 мес.)

3

Тромботические осложнения в анамнезе (кроме тромбоза поверхностных вен)

3

Предсуществующее гиперкоагуляционное состояние

3

Травмы или операции в пределах 1 мес.

2

Возраст ≥ 70 лет

1

Дыхательная или сердечная недостаточность

1

Инсульт или острый инфаркт

1

Острое инфекционное или ревматологическое заболевание

1

Ожирение, ИМТ ≥ 30 кг/м2

1

Гормональная заместительная терапия

1

 

Интерпретация

Баллы

Риск симптоматического венозного тромбоэмболического осложнения

0–3 балла

Низкий (0,3 %)

4–20 баллов

Высокий (11 %)

 

Таблица П11.2. Шкала IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism/Международный реестр медицинской профилактики венозной тромбоэмболии) для оценки риска ТГВ/ТЭЛА у нехирургических больных

Показатель

Баллы

Венозные тромбоэмболические осложнения в анамнезе

3

Известная тромбофилия (дефицит протеина С или S, фактор V Лейден, волчаночный антикоагулянт)

2

Парез или паралич нижних конечностей

2

Злокачественное новообразование (кроме не меланомы кожи) в любое время последние 5 лет

2

Пребывание в отделении (блоке) интенсивной терапии

1

Полная иммобилизация > 7 дней (нахождение в кровати или на стуле с выходом в туалет или без него)

1

Возраст > 60 лет

2

 

Таблица П11.3. Модель индивидуальной оценки риска развития ВТЭО по Caprini

1 балл

• Возраст 41–60 лет.

• Отек нижних конечностей.

• Варикозные вены.

• Индекс массы тела >25 кг/м2.

• Малое хирургическое вмешательство.

• Сепсис (давностью до 1 мес.).

• Серьезное заболевание легких (в т. ч. пневмония давностью до 1 мес.).

• Прием оральных контрацептивов, гормонозаместительная терапия.

• Беременность и послеродовой период (до 1 мес.).

• В анамнезе: необъяснимые мертворождения, выкидыши (≥ 3), преждевременные роды с токсикозом или задержка внутриутробного развития.

• Острый инфаркт миокарда.

• Хроническая сердечная недостаточность (давностью до 1 мес.).

• Постельный режим у нехирургического пациента.

• Воспалительные заболевания толстой кишки в анамнезе.

• Большое хирургическое вмешательство давностью до 1 мес. в анамнезе.

• Хроническая обструктивная болезнь легких

2 балла

• Возраст 61–74 года.

• Артроскопическая хирургия.

• Злокачественное новообразование.

• Лапароскопическое вмешательство (длительностью > 45 мин).

• Постельный режим > 72 ч.

• Иммобилизация конечности (давностью до 1 мес.).

• Катетеризация центральных вен.

• Большая хирургия (длительностью > 45 мин)

3 балла

• Возраст ≥ 75 лет.

• Личный анамнез ВТЭО.

• Семейный анамнез ВТЭО.

• Мутация типа Лейден.

• Мутация протромбина 20210А.

• Гипергомоцистеинемия.

• Гепарин-индуцированная тромбоцитопения.

• Повышенный уровень антител к кардиолипину.

• Волчаночный антикоагулянт

5 баллов

• Инсульт (давностью до 1 мес.).

• Множественная травма (давностью до 1 мес.).

• Эндопротезирование крупных суставов.

• Перелом костей бедра и голени (давностью до 1 мес.).

• Травма спинного мозга/паралич (давностью до 1 мес.)

Стратификация риска: низкий — 0–1 балл; умеренный — 2 балла; высокий — 3–4 балла; крайне высокий риск: ≥ 5 баллов.


Приложение 12. Схема размещения вирусных фильтров в дыхательном контуре

Рис. П8.1. Схема размещения вирусного фильтра в дыхательном контуре: А — двухтрубный контур, вариант с размещением вирусного фильтра непосредственно около пациента; Б — двухтрубный контур, вариант с размещением вирусного фильтра только в контуре выдоха; В — двухтрубный контур, вариант с размещением вирусного фильтра только в контуре вдоха и контуре выдоха; Г — однотрубный контур; Д — мешок Амбу

Рис. П8.2. Дополнительный фильтр (желтый) на уровне клапана выдоха рекомендован в связи с риском заражения блока пациента во время ежедневного отсоединения и замены фильтра в области Y-коннектора


Приложение 13. Алгоритм анестезиологического обеспечения у беременных и рожениц с НКИ COVID-19 при операции кесарева сечения


Приложение 14. Схема принятия решения об обезболивании родов


Приложение 15. Схема совместимости препаратов


Приложение 16. Шкала HScore для диагностики вторичного гемофагоцитарного синдрома на основе клинических показателей

Показатель

Баллы

Температура, °С

 

< 38,4

0

38,4–39,4

33

> 39,4

49

Органомегалия

 

Отсутствует

0

Гепатомегалия или спленомегалия

23

Гепатомегалия и спленомегалия

38

Число угнетенных ростков кроветворения*

 

Один

0

Два

24

Три

34

Триглицериды, ммоль/л

 

< 1,5

0

1,5–4

44

> 4

64

Фибриноген, г/л

 

> 2,5

0

≤ 2,5

30

Ферритин, нг/мл

 

< 2000

0

2000–6000

35

> 6000

50

АсАТ сыворотки, МЕ/л

 

> 30

0

≤ 30

19

Гемофагоцитоз в аспирате костного мозга

 

Нет

0

Есть

35

Необъяснимая иммуносупрессия**

 

Нет

0

Есть

18

*Эритроцитарный росток — концентрация гемоглобина крови 92 г/л или меньше, лейкоцитарный росток — число лейкоцитов в периферической крови 5 × 109/л и меньше, тромбоцитарный росток — число тромбоцитов 110 × 109/л и меньше.

**Отсутствует инфекция ВИЧ или длительный прием цитостатиков (глюкокортикостероиды, циклоспорин, азатиоприн и др.).

Интерпретация. Сумма баллов больше 169 с 93%-й чувствительностью и 86%-й специфичностью подтверждает диагноз гемофагоцитарного синдрома.


Приложение 17. Порядок действий при перевозке пациента в транспортировочном изолирующем боксе

  • Пациента размещают внутри камеры транспортировочного модуля в горизонтальном положении на спине и фиксируют ремнями; в ТИБ помещают необходимое для транспортирования и оказания медицинской помощи оборудование и медикаменты; после этого закрывают застежку-молнию.
  • Проверяют надежность крепления фильтров, включают фильтровентиляционную установку на режим отрицательного давления.
  • После помещения пациента в ТИБ медицинский персонал бригады:
  • протирает руки в резиновых перчатках и поверхность клеенчатого фартука, орошает наружную поверхность транспортировочного модуля дезинфицирующим раствором с экспозицией в соответствии с инструкцией по применению;
  • проводит обработку защитных костюмов методом орошения дезинфицирующим раствором в соответствии с инструкцией по применению, затем снимает защитные костюмы и помещает их в мешки для опасных отходов;
  • орошает дезинфицирующим средством наружную поверхность мешков с использованными защитными костюмами и относит на транспортное средство.

В боксе инфекционного стационара пациента из ТИБ передают медицинским работникам стационара.


Приложение 18. Принцип расчета потребности в изделиях медицинского назначения

Таблица П18.1. Принцип расчета потребности в изделиях медицинского назначения на 1 пациента

Изделие медицинского назначения

Суточная потребность

Коэффициент применения

Итого (значения округляются до целых величин)

Средства индивидуальной защиты персонала

1

Перчатки медицинские стерильные (пар)

6

1,0

6

2

Перчатки медицинские нестерильные (пар)

50

1,0

50

3

Маски медицинские

48 на 6 коек

1,0

48 на 6 коек

4

Халаты хирургические одноразовые

18 на 6 коек

1,0

18 на 6 коек

5

Очки защитные медицинские

8 на 6 коек

1,0

8 на 6 коек

6

Респиратор типа NIOSH — sertified № 95, респиратор EU FFP2

12 на 6 коек

1,0

12 на 6 коек

7

Бахилы одноразовые

12 пар на 6 коек

1,0

12 пар на 6 коек

8

Фартуки полиэтиленовые (непромокаемые)

30

1,0

30

Изделия обеспечения искусственной и вспомогательной вентиляции легких

1

Трубка интубационная (ø 6,0; 6,5; 7,0; 7,5; 8,0; 8,5; 9,0)

1

1,0

1

2

Канюля трахеостомическая (ø 6,0; 6,5; 7,0; 7,5; 8,0; 8,5; 9,0)

1

0,7

1

3

Канюля трахеостомическая с манжетой большого объема и низкого давления (ø 6,0; 6,5; 7,0; 7,5; 8,0; 8,5; 9,0)

1

0,4

1

4

Контур дыхательный для аппарата ИВЛ (однократного применения)

1 на 3 суток

1,0

1

5

Фильтр бактериально-вирусный для дыхательного контура аппарата ИВЛ

4

1,0

4

6

Катетеры для закрытой санации трахеобронхиального дерева

1

1,0

1

7

Коннекторы для соединения дыхательного контура с интубационной трубкой, одноразового применения

1

1,0

1

8

Маска для НИВЛ (размеры S, M, L)

1

0,4

1

9

Маска ларингеальная

1

0,1

1

10

Проводники для интубации трахеи

1

0,2

1

11

Носовые канюли для инсуффляции кислорода

1

0,7

1

12

Маски лицевые для подачи кислорода с магистралями

1

0,6

1

Изделия обеспечения инфузионной терапии

1

Системы для капельной инфузии

2

1,0

2

2

Системы для переливания компонентов крови

1

0,1

1

3

Катетеры венозные периферические (G14, 16, 18, 22)

2

1,0

2

4

Наборы для катетеризации центральных вен

1

0,9

1

5

Катетеры для катетеризации периферических артерий

1

0,2

1

6

Набор датчиков для инвазивного измерения артериального давления

1

0,2

1

7

Наклейки стерильные с прозрачным окном для в/в катетеров

1

1,0

1

8

Кран трехходовой инфузионный (устройство для регулирования направления инфузионных потоков)

1

1,0

1

9

Шприц 50 мл

1

0,4

1

10

Шприц 20 мл

12

1,0

12

11

Шприц 10 мл

12

1,0

12

12

Шприц 5 мл

4

1,0

4

13

Шприц 2 мл

8

1,0

8

14

Шприц инсулиновый

1

1,0

1

15

Удлиннитель перфузионный (150–200 см)

2

1,0

2

16

Фильтр типа «Мини-спайк»

1

1,0

1

Иные изделия медицинского назначения

1

Катетер мочевой Нелатона

1

0,3

1

2

Катетер мочевой Фоли

1

0,8

1

3

Закрытая система для сбора мочи

1

1,0

1

4

Зонд желудочный (пвх)

1

0,8

1

5

Зонд желудочный длительного стояния для зондового энтерального питания

1

0,3

1

6

Пакеты для зондового энтерального питания

1

1,0

1

7

Системы для зондового энтерального питания (адаптированные для перистальтического насоса)

1

1,0

1

8

Шприц Жане

1

0,8

1

9

Электроды на пенной основе

8

1,0

8

Лабораторная диагностика

1

Пробирки для биохимического анализа крови с активатором свертывания (10 мл)

1

1,0

1

2

Пробирки для клинического анализа крови с Na EDTA (4 мл)

2

1,0

2

3

Пробирки для коагулологических исследований с цитратом натрия (4,5 мл)

2

1,0

2

4

Пробирки с лития гепаринатом (4,0 мл)

1

1,0

1

           

 

Таблица П18.2. Потребность в изделиях медицинского назначения для работы отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии на 6 коек (расчет на 6 ИВЛ/койко-дней)

Изделие медицинского назначения

Суточная потребность на 6 коек

Средства индивидуальной защиты персонала

1

Перчатки медицинские стерильные (пар)

36

2

Перчатки медицинские нестерильные (пар)

300

3

Маски медицинские

48

4

Халаты хирургические одноразовые

18

5

Очки защитные медицинские

8

6

Респиратор типа NIOSH — sertified № 95, респиратор EU FFP2

12

7

Бахилы одноразовые

12

8

Фартуки полиэтиленовые (непромокаемые)

180

Изделия обеспечения искусственной и вспомогательной вентиляции легких

1

Трубка интубационная (ø 6,0; 6,5; 7,0; 7,5; 8,0; 8,5; 9,0)

6

2

Канюля трахеостомическая (ø 6,0; 6,5; 7,0; 7,5; 8,0; 8,5; 9,0)

4

3

Канюля трахеостомическая с манжетой большого объема и низкого давления (ø 6,0; 6,5; 7,0; 7,5; 8,0; 8,5; 9,0)

2

4

Контур дыхательный для аппарата ИВЛ (однократного применения)

2

5

Фильтр бактериально-вирусный для дыхательного контура аппарата ИВЛ

24

6

Катетеры для закрытой санации трахеобронхиального дерева

6

7

Коннекторы для соединения дыхательного контура с интубационной трубкой, одноразового применения

6

8

Маска для НИВЛ (размеры S, M, L)

3

9

Маска ларингеальная

1

10

Проводники для интубации трахеи

1

11

Носовые канюли для инсуффляции кислорода

4

12

Маски лицевые для подачи кислорода с магистралями

4

Изделия обеспечения инфузионной терапии

1

Системы для капельной инфузии

12

2

Системы для переливания компонентов крови

1

3

Катетеры венозные периферические (G14, 16, 18, 22)

12

4

Наборы для катетеризации центральных вен

5

5

Катетеры для катетеризации периферических артерий

1

6

Набор датчиков для инвазивного измерения артериального давления

1

7

Наклейки стерильные с прозрачным окном для в/в катетеров

6

8

Кран трехходовой инфузионный (устройство для регулирования направления инфузионных потоков)

6

9

Шприц 50 мл

2

10

Шприц 20 мл

72

11

Шприц 10 мл

72

12

Шприц 5 мл

24

13

Шприц 2 мл

48

14

Шприц инсулиновый

6

15

Удлиннитель перфузионный (150–200 см)

12

16

Фильтр типа «Мини-спайк»

6

Иные изделия медицинского назначения

1

Катетер мочевой Нелатона

2

2

Катетер мочевой Фоли

5

3

Закрытая система для сбора мочи

6

4

Зонд желудочный (пвх)

5

5

Зонд желудочный длительного стояния для зондового энтерального питания

2

6

Пакеты для зондового энтерального питания

6

7

Системы для зондового энтерального питания (адаптированные для перистальтического насоса)

6

8

Шприц Жане

5

9

Электроды на пенной основе

48

Лабораторная диагностика

1

Пробирки для биохимического анализа крови с активатором свертывания (10 мл)

6

2

Пробирки для клинического анализа крови с Na EDTA (4 мл)

12

3

Пробирки для коагулологических исследований с цитратом натрия (4,5 мл)

12

4

Пробирки с лития гепаринатом (4,0 мл)

6

 

Таблица П18.3. Принцип расчета потребности в лекарственных средствах на 1 пациента

МНН препарата

Форма выпуска

Суточная потребность

Коэффициент применения

Итого (значения округляются до целых величин)

1

Пипекурония бромид

Флаконы по 4 мг

20 флаконов

0,5

10 флаконов

2

Пропофол

Ампулы по 20 мл (200 мг)

30 ампул

0,6

18 ампул

3

Мидазолам

Ампулы по 1 мл (5 мг)

25 ампул

0,5

12 ампул

4

Норадреналин

Ампулы по 4 мл (16 мг)

6 ампул

0,3

2 ампулы

5

Омепразол

Флаконы по 40 мг

2 флакона

1,0

2 флакона

6

Низкомолекулярные фракционированные гепарины

Шприцы по 0,4

2 шприца

1,0

2 шприца

7

Нефракционированный гепарин

Флаконы по 5 мл (25 000 Ед)

1 флакон на пациента

8

Амиодарон

Ампулы по 3 мл (150 мг)

8 ампул

0,4

3 ампулы

9

Верапамил

Ампулы по 2 мл (5 мг)

2 ампулы

0,2

1 ампула

10

Панангин

Ампулы по 10 мл

20 ампул

0,8

16 ампул

11

Парацетамол для в/в введения

Флаконы по 1000 мг

4 флакона

0,8

3 флакона

12

Эсмолол

Флаконы по 10 мл

20 флаконов

0,3

6 флаконов

13

Натрия оксибутират

Ампулы по 5 мл (1000 мг)

30 ампул

0,7

20 ампул

14

Меропенем

Флаконы по 1000 мг

6 флаконов

0,4

3 флакона

15

Ванкомицин

Флаконы по 1000 мг

2 флакона

0,2

1 флакон

16

Линезолид

Раствор для инфузии 300 мл (600 мг)

2 пакета

0,2

1 пакет

17

Метронидазол

Таблетки по 250 мг

8 таблеток

0,2

3 таблетки

18

Ванкомицин для энтерального введения

 

1000 мг/сут

0,2

1 флакон

19

Полимиксин

Флаконы по 50 мг

3 флакона/сут

0,2

1 флакон

20

Ацетилцистеин

Ампулы по 3 мл

4 ампулы

1,0

4 ампулы

21

Инсулин короткого действия

Флаконы 100 Ед/мл

1 флакон на пациента

 

 

22

Беродуал для ингаляций

Аэрозольный баллончик

1 на пациента

 

 

23

Хлоргексидин

Флаконы по 100 мл

3 флакона

1,0

3 флакона

24

Энтеральная смесь для зондового питания

Пакеты (флаконы) по 500 мл

3 пакета (флакона)

0,8

3 пакета (флакона)

 

Таблица П18.4. Потребность в лекарственных средствах для работы отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии на 6 коек (расчет на 6 ИВЛ/койко-дней)

МНН препарата

Форма выпуска

Суточная потребность 1 пациента

Коэффициент применения

Итого на 6 пациентов в сутки

1

Пипекурония бромид

Флаконы по 4 мг

20 флаконов

0,5

60 флаконов

2

Пропофол

Ампулы по 20 мл (200 мг)

30 ампул

0,6

36 ампул

3

Мидазолам

Ампулы по 1 мл (5 мг)

25 ампул

0,5

153 ампулы

4

Норадреналин

Ампулы по 4 мл (16 мг)

6 ампул

0,3

11 ампул

5

Омепразол

Флаконы по 40 мг

2 флакона

1,0

12 флаконов

6

Низкомолекулярные фракционированные гепарины

Шприцы по 0,4

2 шприца

1,0

12 шприцов

7

Нефракционированный гепарин

Флаконы по 5 мл (25 000 Ед)

 

2 флакона

8

Амиодарон

Ампулы по 3 мл (150 мг)

8 ампул

0,4

19 ампул

9

Верапамил

Ампулы по 2 мл (5 мг)

2 ампулы

0,2

2 ампулы

10

Панангин

Ампулы по 10 мл

20 ампул

0,8

96 ампул

11

Парацетамол для в/в введения

Флаконы по 1000 мг

4 флакона

0,8

19 флаконов

12

Эсмолол

Флаконы по 10 мл

20 флаконов

0,3

36 флаконов

13

Натрия оксибутират

Ампулы по 5 мл (1000 мг)

30 ампул

0,7

126 ампул

14

Меропенем

Флаконы по 1000 мг

6 флаконов

0,4

14 флаконов

15

Ванкомицин

Флаконы по 1000 мг

2 флакона

0,2

2 флакона

16

Линезолид

Раствор для инфузии 300 мл (600 мг)

2 пакета

0,2

2 пакета

17

Метронидазол

таблетки по 250 мг

8 таблеток

0,2

10 таблеток

18

Ванкомицин для энтерального введения

 

1000 мг/сут

0,2

1 флакон

19

Полимиксин

Флаконы по 50 мг

3 флакона/сут

0,2

3 флакона

20

Ацетилцистеин

Ампулы по 3 мл

4 ампулы

1,0

24 ампулы

21

Инсулин короткого действия

Флаконы 100 Ед/мл

 

 

2 флакона

22

Беродуал для ингаляций

Аэрозольный баллончик

1 на пациента

 

6 ингаляторов*

23

Хлоргексидин

флаконы по 100 мл

3 флакона

1,0

18 флаконов

24

Энтеральная смесь для зондового питания

Пакеты (флаконы) по 500 мл

3 пакета (флакона)

1,0

18 пакетов (флаконов)

*На 6 пациентов на 3 суток пребывания в ОРИТ (с учетом их несменяемости для ингалятора беродуал).


Приложение 19. Чек-лист мероприятий по профилактике развития пролежней и прочих иммобилизационных осложнений

Часть тела

Контрольные моменты

Проверено

Голова и лицо

Контроль ЭТТ/трахеостомы — доступность, нет перегибов

 

Все соединения между ЭТТ и дыхательным контуром надежны

 

Контроль давления в манжетке ЭТТ/трахеотомы

 

ЭТТ не давит на губы

 

Прокладки для защиты кожи под тесемками, фиксирующими ЭТТ

 

Ушные раковины не загнуты

 

Глаза защищены салфетками

 

Нет прямого давления на глаза

 

Ножной конец опущен на 30 градусов — обратное положение Тренделенбурга

 

Повороты головы пациента каждые 2 ч для уменьшения давления

 

Назогастральный зонд надежно установлен и не смещен

 

Назогастральный зонд не сдавливает ноздри

 

Шея

Нет переразгибания в шейном и поясничном отделах

 

Передняя поверхность шеи не сдавлена

 

Центральный венозный катетер в порядке

 

Грудная клетка

Плевральные дренажи функционируют

 

Молочные железы поддерживаются, не сдавлены

 

Живот

Нет давления на живот

 

Таз

Подушка поддерживает таз           

 

Член расположен между ног

 

Мочевой катетер не сдавлен, находится между бедрами

 

Верхние конечности

Расположены по бокам от туловища

 

Плечи не ротированы

 

Нет давления на локти

 

Запястья в нейтральном положении

 

Кисти лежат свободно

 

Изменения направления «Положения пловца» каждые 2–4 ч

 

Периферические венозные катетеры не расположены под пациентом

 

Нижние конечности

Подушки подложены под голени для предотвращения разгибания

 

 

 

Периоперационное обезболивание пациентки с морбидным ожирением при бариатрической операции. Клиническое наблюдение и обзор литературы

Е.Ю. Сырчин1, Р.Е. Лахин2, Э.М. Давлетшина1, А.А. Гражданкин1

1 ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Уфа, Россия

2 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия

Для корреспонденции: Лахин Роман Евгеньевич — д-р мед. наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург; e-mail: doctorlahin@yandex.ru

Для цитирования: Сырчин Е.Ю., Лахин Р.Е., Давлетшина Э.М., Гражданкин А.А. Периоперационное обезболивание пациентки с морбидным ожирением при бариатрической операции. Клиническое наблюдение и обзор литературы. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;2:146–153. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-2-146-153


Реферат

Обоснование. Анестезиологическое обеспечение пациентов с морбидным ожирением при бариатрических операциях представляет собой ряд проблем, включая «трудный» сосудистый доступ, «трудные» дыхательные пути, повышенный риск аспирации, изменение фармакокинетики анестезиологических препаратов, повышенный риск развития послеоперационной депрессии дыхания, связанной с опиоидами.

Методы. Описание клинического случая. Пациентке 32 лет, рост — 162 см, масса тела — 200 кг (индекс массы тела — 76,2 кг/м²), выполнено хирургическое лечение по поводу морбидного ожирения (гастроэнтерошунтирование) с применением сочетанной анестезии (общая анестезия с десфлураном в сочетании с эпидуральной анальгезией ропивакаином 2 мг/мл).

Результаты. Для катетеризации периферической вены и установки эпидурального катетера был использован ультразвуковой контроль. Также в связи с высоким риском «трудных» дыхательных путей (по шкале МОСКВА TD — 4 балла) пациентке выполнена фибробронхоскопом оротрахеальная интубация в сознании с седацией дексмедетомидином до уровня –1 по Ричмондской шкале возбуждения-седации. Ранняя активизация пациентки достигалась управляемой анестезией и мультимодальным обезболиванием в послеоперационном периоде. Анальгезия после операции с помощью продленного эпидурального введения 0,2 % ропивакаина со скоростью 4–8 мл/ч и парацетамола внутривенно 1,0 каждые 8 часов. Через 2 часа после окончания операции пациентка села на кровать с опущенными ногами, а впервые встала на ноги через 6 часов. На вторые сутки переведена в профильное отделение с продленной эпидуральной анальгезией, длительность которой составила 72 часа. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали. Пациентка была выписана из клиники на восьмые сутки после оперативного вмешательства в удовлетворительном состоянии без активных жалоб.

Заключение. В данном клиническом случае выбранная тактика послеоперационного обезболивания позволила достичь хорошей анальгезии, провести раннюю активизацию пациентки и начать процедуры ранней реабилитации.

Ключевые слова: морбидное ожирение, ультразвуковой контроль, анестезия, интубация трахеи, гастроэнтерошунтирование, десфлуран, ропивакаин, эпидуральная, реабилитация

Поступила: 12.11.2019

Принята к печати: 02.06.2020

Читать статью в PDF


Введение

Морбидное ожирение — результат формирования аномальных или чрезмерных жировых отложений, которые могут наносить вред здоровью. Под морбидным ожирением понимают избыточное отложение жировой массы с индексом массы тела (ИМТ) ≥ 40 кг/м2 или с ИМТ ≥ 35 кг/м2 при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением [1, 2]. Количество людей с морбидным ожирением растет год от года. Во всем мире в 2016 г. более 1,9 млрд взрослых старше 18 лет (39 %) имели избыточный вес. Из них свыше 650 млн страдали ожирением. В России в среднем 30 % лиц трудоспособного возраста страдают ожирением [3]. Несмотря на значительные экономические затраты по профилактике и лечению данного заболевания в мире, летальность в возрасте 20–35 лет с морбидным ожирением превышает среднестатические показатели в 12 раз, в основном от сердечно-сосудистых и респираторных осложнений [3, 4]. Ожирение и связанные с ним метаболические нарушения являются серьезной проблемой современной медицины, поскольку приводят к развитию целого ряда заболеваний и осложнений. К серьезным осложнениям (ассоциированным заболеваниям), связанным с ожирением, относятся: сахарный диабет 2-го типа (СД 2-го типа) и предиабетические нарушения углеводного обмена; сердечно-сосудистые заболевания; дислипидемия; синдром обструктивного апноэ сна; синдром Пиквика; хроническая обструктивная болезнь легких; нарушения опорно-двигательной системы; злокачественные опухоли отдельных локализаций; неалкогольная жировая болезнь печени; репродуктивные нарушения [1, 3–7].

Анестезиологическое обеспечение пациентов с морбидным ожирением при бариатрических операциях представляет собой ряд проблем, включая «трудный» сосудистый доступ, «трудные» дыхательные пути, повышенный риск аспирации, изменение фармакокинетики анестезиологических препаратов, повышенный риск развития послеоперационной депрессии дыхания, связанной с опиоидами [5, 8]. Обезболивание пациента с морбидным ожирением может быть сложной задачей, требующей индивидуального подхода [5, 9, 10]. Регионарные методики обезболивания у таких пациентов в последние годы получили новое развитие из-за внедрения ультразвукового контроля манипуляций [10–12]. Мультимодальные стратегии обезболивания, включающие нейроаксиальные техники обезболивания, могут снизить частоту развития осложнений, особенно респираторных, в раннем послеоперационном периоде и улучшить исходы лечения пациентов с морбидным ожирением [5, 10, 11, 13–16].

В представленном клиническом случае использован мультимодальный подход к периоперационному обезболиванию, направленный на раннюю активизацию пациентки и профилактику респираторных осложнений.

Подходы к периоперационному обезболиванию пациентов с морбидным ожирением

Главная цель периоперационного ведения — ранняя активизация и реабилитация пациентов для предотвращения послеоперационных осложнений. Эту цель в свою основу положили концепции Fast Track хирургии («быстрый путь в хирургии») и ERAS (early rehabilitation after surgery — ранняя реабилитация после операции). В отношении периоперационного обезболивания эти концепции требуют отказа от «традиционной» премедикации, включения в схемы обезболивания регионарных блокад, использования в ходе анестезии препаратов с быстрым началом и короткой продолжительностью действия, безопиоидной послеоперационной терапии боли [5, 10, 11, 15–17].

Низкие функциональные резервы диктуют необходимость в ограничении использования препаратов, вызывающих длительную седацию и способных угнетать дыхание, поэтому опиоиды в премедикацию не назначают. Непосредственная задача премедикации решается за счет назначения бензодиазепинов или дексмедетомидина, хотя нужно помнить, что у пациентов, страдающих синдромом сонного апноэ или гиповентиляционным синдромом, проведение седации даже бензодиазепинами в палате перед операцией небезопасно в связи возможностью депрессии дыхания [5, 10, 13, 14, 18].

При проведении анестезии у пациентов с морбидным ожирением следует использовать анестетики с низкой растворимостью в крови и низкой липофильностью, поскольку на этапе пробуждения применение анестетиков с высокой липофильностью приводит к замедленному пробуждению [5, 10, 18–20]. Препараты выбора у таких пациентов — десфлуран и севофлуран. Анестезия десфлураном может оказаться более предпочтительной по сравнению севофлураном, поскольку десфлуран практически не кумулируется в организме независимо от продолжительности наркоза, так как метаболизм этого препарата очень низок и обладает благоприятным профилем пробуждения [5, 18–20]. Именно поэтому десфлуран приобрел популярность в бариатрической хирургии. Для вводного наркоза в современной анестезиологической практике используют пропофол [21]. Следует помнить, что у пациентов с обструктивным сонным апноэ применение пропофола и бензодиазепинов для седации в премедикации связано с риском гипоксемии [5, 18, 19, 21].

Адекватное послеоперационное обезболивание — один из важнейших факторов быстрой послеоперационной реабилитации. По современным представлениям о механизмах развития боли, очень большое значение придается мультимодальности (многокомпонентности) в подходах к решению этой проблемы. Большинство авторов считает, что купирование послеоперационной боли необходимо достигать сочетанием регионарных методов анестезии, опиоидов, использованием нестероидных противовоспалительных препаратов и парацетамола. Хотя нужно помнить, что парацетамол возможно применять только при отсутствии у пациента явлений печеночной дисфункции [5, 10, 11, 13, 15–17].

Минимизация использования или даже полный отказ от опиоидов в послеоперационном периоде обусловлены не только депрессией дыхания, но и развитием отрицательных побочных эффектов: тошнота и рвота, кожный зуд, илеус, задержка мочи, седация и связанная с этим гиподинамия и необходимость нахождения пациента в постели. Кроме этого, развитие толерантности с необходимостью увеличения дозы опиоида для достижения эффекта и гиперальгезии в виде увеличения чувствительности к болевой стимуляции требует увеличения количества и кратности применения опиоидов, при этом формируются порочные круги побочных эффектов, ведущих к развитию осложнений и возможности появления наркотической зависимости [10, 13, 15, 17].

Анальгетики не следует вводить внутримышечно, так как попадание иглой в мышечный массив плохо предсказуемо и по внешним ориентирам практически неопределимо, поэтому биодоступность препаратов остается неясной [10].

Послеоперационное обезболивание с помощью опиоидных трансдермальных терапевтических систем пока не нашло широкого применения в бариатрической хирургии, вероятнее всего, по той же причине плохой предсказуемости биодоступности, хотя в других видах хирургии используется с хорошими результатами [10, 22, 23].

Описание клинического случая

В ноябре 2018 г. в отделение хирургии [заслеплено редакцией] обратилась за консультативной помощью пациентка Ж., 31 год, с жалобами на избыточную массу тела, слабость, одышку при малейшей физической нагрузке. Распределение жировых отложений имеет смешанный характер, рост — 162 см, масса тела — 200 кг (ИМТ — 76,2 кг/м²). Курила до 20 сигарет в день. После утренней сигареты появлялся кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой. Отмечался незначительный акроцианоз. Сатурация крови при осмотре в положении сидя составляла 89 %, в положении лежа возникало чувство нехватки воздуха, а сатурация снижалась до 86 %. Частота дыхания — 19 в минуту. При аускультации над легкими, на фоне везикулярного дыхания, выслушивались единичные свистящие хрипы. В нижних отделах дыхание было ослаблено. По шкале STOP-Bang — высокий риск обструктивного апноэ [24]. Был установлен синдром Пиквика (имелась дневная сонливость, полицитемия). При осмотре верхних дыхательных путей трудность интубации по шкале МОСКВА TD оценивали в 4 балла [25]. При измерении артериального давления — артериальная гипертензия: 170 и 100 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений — 100 ударов в мин соответствовала пульсу. Пациентка нерегулярно принимала каптоприл в дозировке 50 мг два раза в сутки. В лабораторных данных: глюкоза крови — 6,08 ммоль/л, холестерин — 6,34 ммоль/л. При ультразвуковом дуплексном сканировании сосудов и вен нижних конечностей — без особенностей, поверхностные и глубокие вены нижних конечностей проходимы. При эхокардиографии камеры сердца не увеличены, гипертрофия миокарда левого желудочка, фракция выброса — 68 %, конечно-диастолический объем левого желудочка — 108 мл. По данным спирографии было выявлено нарушение дыхательной функции легких обструктивно-рестриктивного типа тяжелой степени: жизненная емкость легких — 2,04 л (56,81 %); форсированная жизненная емкость легких — 1,77 л (50,98 %); объем форсированного выдоха за первую секунду — 1,08 л (35,52 %); индекс Р. Тиффно фактический — 60,7 % (71,8 % от должного). Пациентке был установлен основной диагноз: морбидное ожирение (ИМТ > 40 кг/м²); сопутствующий диагноз: хроническая обструктивная болезнь легких, дыхательная недостаточность II степени, гипертоническая болезнь 2-й степени, общий сердечно-сосудистый риск — IV (очень высокий), нарушение толерантности к глюкозе; дислипидемия; синдром Пиквика. Для подготовки пациентки к плановому оперативному вмешательству даны следующие рекомендации: полный отказ от курения; мониторинг уровня глюкозы крови; коррекция респираторной терапии под контролем пульмонолога; коррекция артериальной гипертензии под контролем терапевта (кардиолога); диета для снижения массы тела.

Повторно пациентка обратилась в конце мая 2019 г. Вес пациентки, несмотря на попытку соблюдать диету, не изменился: 200 кг при росте 162 см. Рекомендации специалистов были выполнены частично. Пациентка продолжала курить, но количество потребляемых сигарет за сутки было уменьшено вдвое. При обследовании был уточнен терапевтический диагноз: гипертоническая болезнь II стадии, I степени медикаментозно достигнутая, общий сердечно-сосудистый риск — IV; с сопутствующей патологией: хроническая обструктивная болезнь легких средней степени тяжести, стадия неполной ремиссии, дыхательная недостаточность I–II стадии; синдром Пиквика. Пациентка получала лечение: 1) лозартан 100 мг вечером; 2) индапамид 2,5 мг утром; 3) бисопролол 2,5 мг утром; 4) розувастатин 10 мг вечером; 5) тиотропия бромид 18 мг 1 вдох 1 раз в день. На фоне назначенного лечения отмечала улучшение общего самочувствия, улучшилась переносимость физической нагрузки, уменьшились интенсивность кашля, количество мокроты. Уровень глюкозы в крови перед операцией составлял 5,3 ммоль/л.

Было принято решение о проведении хирургической операции гастроэнтерошунтирования. При осмотре пациентки перед операцией: кожный покров физиологической окраски, дыхание через нос свободное, при аускультации легких — дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Сатурация крови сидя — 98 %, лежа — снижалась до 93 % с возникновением чувства нехватки воздуха. Артериальное давление — 140 и 80 мм рт. ст., пульс — 84 в мин. Учитывая положительную динамику на фоне проводимой терапии, решено провести плановое оперативное вмешательство под сочетанной анестезией: общая комбинированная, ингаляционный компонент десфлураном и эпидуральной анальгезией ропивакаином. Выбор десфлурана по сравнению с севофлураном для анестезии у пациентов с морбидным ожирением позволяет быстрее достичь вербального контакта и выполнить экстубацию трахеи [26]. Физический статус пациентки по классификации ASA (American Society of Anesthesiologists) — IV [27].

Премедикация: октреотид 300 мкг внутривенно, дексаметазон 8 мг внутривенно, ранитидин 50 мг внутривенно.

Проведение анестезии. При поступлении в операционную артериальное давление — 140 и 83 мм рт. ст., пульс — 94 в минуту. Под ультразвуковым контролем катетеризирована левая v. basilica с первой попытки катетером 18 G (рис. 1).

Рис. 1. Обеспечение сосудистого доступа катетеризацией периферической вены под контролем ультразвука

Fig. 1. Providing vascular access by peripheral vein catheterization under ultrasound control

 

В положении сидя с помощью ультразвуковой визуализации проведено определение ориентиров нейроаксиальных структур, осуществлена ультразвуковая разметка срединного доступа для катетеризации эпидурального пространства (рис. 2). С соблюдением правил асептики и антисептики проведена пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Th9–Th10. Глубина залегания эпидурального пространства составила 10 см. Катетер проведен краниально на 6 см. После этого проведена тест-доза 2 % лидокаином 60 мг. Показатели гемодинамики в течение 5 мин не изменились, признаков спинальной анестезии не было. Для развития эпидуральной анестезии в катетер введено 8 мл 0,5 % раствора ропивакаина.

Рис. 2. Ультразвуковая визуализация доступа к эпидуральному пространству

Fig. 2. Ultrasound visualization of access to the epidural space

 

Учитывая прогнозируемый высокий риск «трудных» дыхательных путей, было принято решение о выполнении фиброоптической интубации трахеи в сознании на фоне сохранения самостоятельного дыхания. Для комфорта пациентки, снижения эмоционального стресса, обеспечения гемодинамической стабильности перед интубацией была выполнена седация дексмедетомидином (0,5 мкг/кг идеальной массы тела). После достижения необходимого уровня седации, позволяющего сохранить сотрудничество пациентки, который составил 1 по Ричмондской шкале возбуждения-седации (RASS — Richmond Agitation-Sedation Scale) [28] на фоне инсуффляции кислородом со скоростью 8 л/мин, выполнена оротрахеальная интубация с помощью фибробронхоскопа (рис. 3).

Рис. 3. Фиброоптическая интубация трахеи

Fig. 3. Fibrooptic tracheal intubation

 

После интубации произведена индукция в анестезию: внутривенно пропофол 150 мг, фентанил 200 мкг, с целью миоплегии — рокурония бромид 50 мг. Пациентка уложена в HELP (head-elevated laryngoscopy position) — положение на спине с возвышенным головным концом. Перед началом оперативного вмешательства был налажен мониторинг биспектрального индекса (BIS), глубины нейромышечного блока (TOF) в дополнение к стандартному (неинвазивное измерение артериального давления, пульса, сатурации, ЭКГ, температуры тела). Время от поступления пациентки в операционную до начала хирургической операции составило 60 мин.

Во время оперативного вмешательства поддержание анестезии достигали ингаляцией десфлурана на уровне 0,7–0,9 минимальной альвеолярной концентрации, удерживая показатель BIS в пределах 40–50; анальгезию внутривенным дробным введением фентанила, общий расход которого составил 500 мкг; постоянной инфузией в эпидуральный катетер с помощью шприцевого инфузамата 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 8–10 мл/ч. Миорелаксацию поддерживали введением рокурония бромида под контролем TOF-мониторинга, общий расход составил 100 мг. Респираторная поддержка осуществлялась аппаратом Drager Primus в режиме принудительной вентиляции по объему с положительным давлением в конце выдоха 12–14 см вод. ст. Концентрация кислорода на вдохе поддерживалась на уровне 70–80 %. Поток свежего газа составил 2 л/мин. Частота аппаратного дыхания подбиралась по концентрации углекислого газа на выдохе. Продолжительность оперативного вмешательства составила 180 мин. Интраоперационная кровопотеря — 200 мл, инфузионная терапия — раствор стерофундин изотонический 1000 мл, мочи за время операции получено 200 мл светло-желтого цвета.

Для реверсии остаточного действия миорелаксанта внутривенно использован сугаммадекс 200 мг при показателях TOF 75 %. Пациентка экстубирована в операционной при показателях TOF 99 % и BIS 90 % (рис. 4).

Рис. 4. Экстубация на операционном столе

Fig. 4. Extubation on the operating table

 

После экстубации пациентка самостоятельно переместилась на многофункциональную реанимационную кровать. При контроле болевого синдрома сразу после перекладывания по цифровой рейтинговой шкале уровень боли составил 2 балла.

В послеоперационном периоде продолжено продленное эпидуральное введение 0,2% ропивакаина со скоростью 4–8 мл/ч, а также парацетамол внутривенно 1 г каждые 8 часов. На фоне этой противоболевой терапии уровень боли не превышал 2–3 баллов по цифровой рейтинговой шкале даже при движении и кашле. Через 2 часа после окончания операции пациентка села на кровать с опущенными ногами, а впервые встала на ноги через 6 часов. В первые сутки после оперативного вмешательства для профилактики респираторных осложнений проводили 2 сеанса неинвазивной вентиляции легких на протяжении 2 часов каждый аппаратом «Зислайн» с положительным давлением в конце выдоха 8 см вод. ст. Сатурация кислорода при этом возрастала с 92–94 % до 98 % в положении лежа, с возвышенным головным концом. Пациентка переведена в профильное отделение на вторые сутки с продленной эпидуральной анальгезией, которая продолжалась 72 часа. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали. Пациентка была выписана из клиники на восьмые сутки после оперативного вмешательства.

Обсуждение

Периоперационное ведение пациентов с морбидным ожирением всегда сопровождается комплексом проблем, требующих внимания на всех этапах [29]. Вопросы компенсации патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем перед операцией, «трудный» сосудистый доступ, «трудные» дыхательные пути, изменение фармакокинетики анестезиологических препаратов во время операции и анестезии [4, 5, 10, 15, 18, 19]. Перевод пациента с морбидным ожирением на самостоятельное дыхание, повышенный риск развития послеоперационной депрессии дыхания, связанной с опиоидами, обструктивным апноэ, развитие осложнений в виде пневмонии, особенно на фоне застойных изменений в легких, усугубление расстройств сердечно-сосудистой системы, диабета и других [5, 8, 10, 13, 16, 18, 19].

Выполнение инвазивных манипуляций под ультразвуковым контролем позволило повысить их успешность и снизить количество осложнений [12, 30, 31]. В представленном клиническом случае с помощью ультразвука была катетеризирована периферическая вена, пункция которой по внешним ориентирам была бы невозможна. При необходимости анестезиологическая бригада была готова выполнить катетеризацию внутренней яремной вены, предварительный осмотр которой также был проведен. Катетеризация эпидурального пространства у пациентов с морбидным ожирением также является технически сложной манипуляцией [9, 10, 11, 19, 31]. Большой слой подкожного жира, затрудняющий пальпацию, несоответствие внешних ориентиров и отростков позвоночника, высокая глубина залегания твердой мозговой оболочки — все это требует ультразвукового контроля для успешного выполнения манипуляции [12, 19]. Мы выполнили ультразвуковую разметку, определив точку вкола, угол продвижения иглы и глубину нахождения твердой мозговой оболочки. Поскольку глубина расположения твердой мозговой оболочки составила 10 см, была подобрана эпидуральная игла длиной 12 см. Пункцию эпидурального пространства проводили методикой потери сопротивления. Кроме сложности манипуляции, особенностью эпидуральной анестезии у пациентов с морбидным ожирением является более высокая частота развития артериальной гипотензии [9, 31]. Поэтому после нагрузочной дозировки мы приняли решение о поддержании анестезии низкоконцентрированным раствором местного анестетика — 0,2% раствором ропивакаина. В представленном клиническом случае постоянная инфузия ропивакаина в эпидуральное пространство не привела к развитию артериальной гипотензии, но позволила добиться как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде хорошей анальгезии и обойтись без наркотических анальгетиков. Качественное обезболивание стало основой ранней активизации пациентки и ее быстрой реабилитации по принципам Fast Track хирургии и ERAS [5, 15–17]. Мы считаем, что именно адекватная мультимодальная анальгезия в послеоперационном периоде и подготовка на догоспитальном этапе к ранним реабилитационным процедурам после операции позволил быстро активизировать пациентку и избежать осложнений, в первую очередь связанных с гиподинамией.

Заключение

Регионарная анестезия, популяризированная для Fast Track и ERAS хирургии, не является рутинной у пациентов с морбидным ожирением. Трудности выполнения манипуляции, возможные осложнения заставляют работать по принципам индивидуального подхода. Ультразвуковые технологии расширили возможности анестезиологов-реаниматологов, предоставив возможность выполнять блокады в тех случаях, в которых стандартные методики блокад по внешним ориентирам становятся невозможными. В данном клиническом случае выбранная тактика послеоперационного обезболивания позволила достичь хорошей анальгезии, провести быструю активизацию пациентки и начать процедуры ранней реабилитации.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Информация об информированном согласии. Информированное согласие пациентки на публикацию случая ее болезни получено.

Вклад авторов. Сырчин Е.Ю., Лахин Р.Е., Давлетшина Э.М., Гражданкин А.А. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

ORCID авторов

Сырчин Е.Ю. — 0000-0002-0027-6491

Лахин Р.Е. — 0000-0001-6819-9691

Давлетшина Э.М. — 0000-0002-8393-3919

Гражданкин А.А. — 0000-0002-5874-8543


Литература

  1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Шестакова М.В. и др. Лечение морбидного ожирения у взрослых. Ожирение и метаболизм. 2018; 15(1): 53–70. DOI: 10.14341/OMET2018153-70. [Dedov I.I., Melnichenko G.A., Shestakova M.V., et al. Morbid obesity treatment in adults. Obesity and metabolism. 2018; 15(1): 53–70. (In Russ)]
  2. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. 1997, Geneva: WHO [Internet] Available from: http://www.who.int/nutrition/publications/obesity/ WHO_TRS_894/en/ (accessed 15.12.2019).
  3. World Health Organization. Obesity and overweight. Fact sheets [Internet] Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight (accessed 15.12.2019).
  4. Степанова Е.В., Лоранская И.Д., Ракитская Л.Г., Мамедова Л.Д. Ожирение как универсальный фактор риска серьезных заболеваний. Эффективная фармакотерапия. 2019; 15(18): 68–77. DOI: 10.33978/2307-3586-2019-15-18-68-77. [Stepanova Ye.V., Loranskaya I.D., Rakitskaya L.G., Mamedova L.D. Obesity as the Omni-Factor for Serious Diseases. Effective Pharmacotherapy. 2019; 15(18): 68–77. (In Russ)]
  5. Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Анисимов М.А. и др. Периоперационное ведение больных с сопутствующим морбидным ожирением (второй пересмотр). Клинические рекомендации. Тольяттинский медицинский консилиум. 2016; 5–6: 38–56. [Zabolotskikh I.B., Lebedinskii K.M., Anisimov M.A., et al. Perioperative management in morbid obesity patients (second revision). Clinical recommendations. Togliatti medical Council. 2016; 5–6: 38–56. (In Russ)]
  6. Guh D.P., Zhang W., Bansback N., et al. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: A systematic review and metaanalysis. BMC Public Health. 2009; 9(1). DOI: 10.1186/1471-2458-9-88.
  7. Lenz M., Richter T., Muhlhauser I. The morbidity and mortality associated with overweight and obesity in adulthood: a systematic review. Dtsch Arztebl Int. 2009; 106(40): 641–648. DOI: 10.3238/arztebl. 2009.0641.
  8. De Jong A., Verzilli D., Geniez M., et al. Why is the morbidly obese patient at high risk of anesthetic complications? Presse Med. 2018; 47(5): 453–463. DOI: 10.1016/j.lpm.2018.01.016
  9. Ingrande J., Brodsky J.B., Lemmens H.J. Regional anesthesia and obesity. Curr Opin Anaesthesiol. 2009; 22(5): 683–686. DOI: 10.1097/ACO.0b013e32832eb7bd
  10. Эпштейн С.Л. Периоперационное анестезиологическое обеспечение больных с морбидным ожирением. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2012; 6(3): 5–27. [Epshtein S.L. Perioperative anesthetic management in morbidly obese patients. Regional anesthesia and treatment of acute pain. 2012; 6(3): 5–27. (In Russ)]
  11. Неймарк М.И., Киселев Р.В., Пантюшин А.А. Сравнительная оценка вариантов сочетанной анестезии с использованием ингаляционных анестетиков при хирургическом лечении морбидного ожирения. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2015; 12(1): 17–24. [Neimark M.I., Kiselev R.V., Pantyushin A.A. Comparative assessment of concomitant inhalational anesthesia modes in the surgical treatment of morbid obesity. Bulletin of Anesthesiology and Intensive Care. 2015; 12(1): 17–24. (In Russ)]
  12. Shaylor R., Saifi F., Davidson E., Weiniger C.F. High success rates using ultrasound for neuraxial block in obese patients. Isr Med Assoc J. 2016; 18(1): 36–39.
  13. Неймарк М.И., Киселев Р.В. Мультимодальная анальгезия в бариатрической хирургии Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2016; 10(4): 254–261. [Neimark M.I., Kiselev R.V. Multimodal analgesia in bariatric surgery. Regional anesthesia and treatment of acute pain. 2016; 10(4): 254–261. (In Russ)]
  14. de Raaff C.A.L., Gorter-Stam M.A.W., de Vries N., et al. Perioperative management of obstructive sleep apnea in bariatric surgery: a consensus guideline. Surg Obes Relat Dis. 2017; 13(7): 1095–1109. DOI: 10.1016/j.soard.2017.03.022
  15. Belcaid I., Eipe N. Perioperative Pain Management in Morbid Obesity. Drugs. 2019; 79(11): 1163–1175. DOI: 10.1007/s40265-019-01156-3
  16. Budiansky A.S., Margarson M.P., Eipe N. Acute pain management in morbid obesity — an evidence based clinical update. Surg Obes Relat Dis. 2017; 13(3): 523–532. DOI: 10.1016/j.soard.2016.09.013
  17. Агеенко А.М., Садовой М.А., Шелякина О.В., Овтин М.А. Технология ускоренной реабилитации после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов (обзор литературы). Травматология и ортопедия России. 2017; 23(4): 146–155. [Ageenko A.M., Sadovoy M.A., Shelyakina O.V., Ovtin M.A. Fast-track Hip and Knee Arthroplasty (Literature Review). Travmatologiya i ortopediya Rossii. 2017; 23(4): 146–155. (In Russ)] DOI: 10.21823/2311-2905-2017-23-4-146-155
  18. Bazurro S., Ball L., Pelosi P. Perioperative management of obese patient. Curr Opin Crit Care. 2018, 24(6): 560–567. DOI: 10.1097/MCC.0000000000000555
  19. Lang L.H., Parekh K., Tsui B.Y.K., Maze M. Perioperative management of the obese surgical patient. Br Med Bull. 2017; 124(1): 135–155. DOI: 10.1093/bmb/ldx041
  20. Juvin P., Vadam C., Malek L., et al. Postoperative recovery after desflurane, propofol, or isoflurane anesthesia among morbidly obese patients: a prospective, randomized study. Anesth. Analg. 2000; 91: 714–719.
  21. Gaszyński T., Wieczorek A. A comparison of BIS recordings during propofol-based total intravenous anaesthesia and sevoflurane-based inhalational anaesthesia in obese patients. Anaesthesiol Intensive Ther. 2016; 48(4): 239–247.
  22. Bakeer A.H., Abdallah N.M. Transdermal fentanyl as an adjuvant to paravertebral block for pain control after breast cancer surgery: A randomized, double-blind controlled trial. Saudi J Anaesth. 2017; 11(4): 384–389. DOI: 10.4103/sja.SJA_84_17
  23. Kumar S., Chaudhary A.K., Singh P.K., et al. Transdermal Buprenorphine Patches for Postoperative Pain Control in Abdominal Surgery. J Clin Diagn Res. 2016; 10(6): UC05–8. DOI: 10.7860/JCDR/2016/18152.7982. Epub 2016 Jun 1.
  24. Amra B., Rahmati B., Soltaninejad F., Feizi A. Screening Questionnaires for Obstructive Sleep Apnea: An Updated Systematic Review. Oman Med J. 2018; 33(3): 184–192. DOI: 10.5001/omj.2018.36
  25. Андреенко А.А., Долбнева Е.Л., Стамов В.И. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр) [электронный документ]. Режим доступа: http://far.org.ru/recomendation?download = 49 %3Adaguide. Ссылка активна на 15.12.2019. [Andreenko A.A., Dolbneva E.L., Stamov V.I. Ensuring the patency of the upper respiratory tract in the hospital (second revision) [Internet]. Available from: http://far.org.ru/recomendation?download = 49 %3Adaguide (accessed 15.12.2019). (In Russ)]
  26. Singh P.M., Borle A., McGavin J., et al. Comparison of the Recovery Profile between Desflurane and Sevoflurane in Patients Undergoing Bariatric Surgery — a Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Obes Surg. 2017; 27(11): 3031–3039. DOI: 10.1007/s11695-017-2929-6
  27. ASA Physical Status Classification System [Internet] Available from: https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/asa-physical-status-classification-system?fbclid=IwAR2SgktgZwBO2L8aLwC-z7jM6JmHpbdPPROKcjaIDaWRS2FyjGsONg-mRio. (accessed 15.12.2019).
  28. Rasheed A.M., Amirah M.F., Abdallah M., et al. Ramsay Sedation Scale and Richmond Agitation Sedation Scale: A Cross-sectional Study. Dimens Crit Care Nurs. 2019; 38(2): 90–95. DOI: 10.1097/DCC.0000000000000346
  29. Эпштейн С.Л., Азарова Т.М., Сторожев В.Ю. и др. Общая анестезия без опиоидов в хирургии морбидного ожирения. зачем и как? Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2016; 1(10): 47–54. DOI: 10.18821/1993-6508-2016-10-1-47-54. [Epshtein S.L., Azarova T.M., Storozhev V.Yu., et al. General anesthesia without opioids in surgery for morbid obesity. What for and how? Regional anesthesia and treatment of acute pain 2016; 1(10): 47–54. (In Russ)]
  30. Ueda K., Hussey P. Dynamic Ultrasound-Guided Short-Axis Needle Tip Navigation Technique for Facilitating Cannulation of Peripheral Veins in Obese Patients. Anesth Analg. 2017; 124(3): 831–833. DOI: 10.1213/ANE.0000000000001653
  31. Vricella L.K., Louis J.M., Mercer B.M., Bolden N. Impact of morbid obesity on epidural anesthesia complications in labor. Am. J. Obstet. Gynecol. 2011; 205(4): 370.e1–6. DOI: 10.1016/j.ajog.2011.06.085

Внезапный отек мозга после неосложненной двухсторонней краниопластики. Клиническое наблюдение и обзор литературы

А.Ю. Лубнин, А.А. Потапов, И.В. Никитенкова, И.А. Савин, К.А. Попугаев, А.В. Ошоров

ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Для корреспонденции: Лубнин Андрей Юрьевич — д-р мед. наук, профессор, руководитель отдела анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва; е-mail: lubnin@nsi.ru

Для цитирования: Лубнин А.Ю., Потапов А.А., Никитенкова И.В., Савин И.А., Попугаев К.А., Ошоров А.В. Внезапный отек мозга после неосложненной двухсторонней краниопластики. Клиническое наблюдение и обзор литературы. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;2:137–145. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-2-137-145


Реферат

В работе приведено описание клинического наблюдения острого развития отека мозга после неосложненной двухсторонней краниопластики. В обсуждении и обзоре литературы рассматриваются механизмы развития отека мозга, возникающего после закрытия обширных костных дефектов черепа, в особенности больших и двухсторонних, а также возможная роль субгалеальных дренажей.

Ключевые слова: краниопластика, осложнения, острый отек мозга

Поступила: 03.03.2020

Принята к печати: 02.06.2020

Читать статью в PDF


Введение

Декомпрессивная краниэктомия (ДК) является достаточно часто выполняемой нейрохирургической операцией, направленной главным образом на устранение выраженной и резистентной к терапевтическим мероприятиям внутричерепной гипертензии в остром периоде у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой и церебральными сосудистыми катастрофами (злокачественный ишемический инсульт, тяжелое аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние, синус-тромбоз) [1–9]. Последствием ДК, в случае если пациент переживает острый период катастрофы, является наличие обширных костных дефектов свода черепа, иногда двухсторонних, что представляет определенную опасность для этих больных и создает косметические проблемы. Для закрытия костных дефектов после ДК обычно производится пластическая операция закрытия этих дефектов с помощью аутокости (если ее удалось сохранить), различных синтетических пластических материалов или металлических пластин [10–12]. Эта операция обычно производится отсроченно, когда состояние пациента уже стабильно, как правило, она не представляет каких-либо технических сложностей и не сопровождается какими-либо осложнениями. Однако в нашей практике мы столкнулись с редкой ситуацией — внезапным развитием массивного отека мозга в ближайшем послеоперационном периоде после неосложненной двухсторонней краниопластики. Ниже приведено описание этого наблюдения.

Клиническое наблюдение

Пациентка Т., 18 лет, поступила в нашу клинику с диагнозом: последствия перенесенной тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы, формирующееся вегетативное состояние, двухсторонние костные дефекты свода черепа. Из анамнеза известно, что за 8 мес. до настоящей госпитализации, в результате ДТП (автоавария) пациентка получила тяжелую черепно-мозговую травму: ушиб головного мозга тяжелой степени с открытым переломом костей лица, ротационным вывихом в правом межпозвонковом суставе С1–С2 и подвывихом атланто-зубовидного сустава. Была доставлена в крайне тяжелом состоянии в ближайшую больницу, где ей была произведена в тот же день двухсторонняя ДК в лобно-височно-теменных областях. В последующем пациентка получила весь комплекс мер интенсивной терапии, используемый у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой, включая трахео- и гастростомию, установку вентрикуло-перитонеального шунта в связи с развитием посттравматической гидроцефалии. Результатом проведенного лечения стало формирование вегетативного состояния. Через 3 мес. с момента получения травмы, на фоне стабильного состояния пациентки, она была переведена по настоянию родственников в реабилитационную клинику в Израиль. Проведенное там лечение особых результатов не дало, но, со слов родственников, в начале лечения по непонятной причине у пациентки развился кратковременный эпизод асистолии, который был купирован реанимационными мероприятиями. На момент поступления в нашу клинику состояние пациентки тяжелое, вегетативное состояние, контакта с ней нет, лежит с периодически открытыми глазами. Массивные двухсторонние костные дефекты как следствие произведенной ранее ДК (рис. 1). Дыхание самостоятельное, через трахеостому. Питание через гастростому, мочеиспускание по постоянному мочевому катетеру. Цель госпитализации в наш центр — закрытие костных дефектов черепа.

Рис. 1. Дооперационные КТ пациентки Т.

Видны большие двухсторонние дефекты костей свода черепа и шунт.

Fig. 1. Preoperative CT scan of patient T.

После стандартной предоперационной подготовки пациентка была взята в операционную для проведения краниопластики. Анестезиологическое обеспечение: пропофол в/в, в виде постоянной инфузии + небольшие дозы мидазолама в начале операции + фентанил болюсно по ходу операции. Миорелаксация — рокурония бромид. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) через трахеостому кислородно-воздушной смесью (FiO2 = 0,3) в режиме нормовентиляции. Течение анестезии гладкое, кровопотеря за всю операцию — не более 100 мл, инфузионная терапия — кристаллоиды.

Объем хирургического вмешательства, как и планировалось, свелся к пластическому закрытию обширных двухсторонних костных дефектов свода черепа с использованием стереолитографической модели черепа и пресс-форм имплантов. Операция была окончена ушиванием мягких тканей в области операционных ран с установкой под кожу субгалеальных активных дренажей с двух сторон. По окончании операции пациентка на ИВЛ мешком Амбу была переведена в палату пробуждения, где были продолжены ИВЛ в режиме SIMV и мониторинг основных физиологических параметров.

Все было спокойно, но через полтора часа после окончания операции у пациентки была отмечена тенденция к артериальной гипотензии и тахикардии, но самое неприятное — в этот же момент было отмечено появление двухстороннего мидриаза, свидетельствующего о какой-то остро развившейся интракраниальной катастрофе. Снижение артериального давления было устранено в/в инфузией вазопрессоров, и пациентка была переведена в отделение реанимации. Там ей была незамедлительно произведена контрольная компьютерная томография головного мозга, которая показала выраженный диффузный отек всех структур головного мозга, включая заднюю черепную ямку. Причина такого остро развившегося массивного отека мозга после неосложненной краниопластики оставалась не вполне понятной, но, учитывая высокую вероятность выраженной внутричерепной гипертензии на фоне такого отека мозга, было решено незамедлительно удалить установленные костные импланты и субгалеальные дренажи, что и было сделано в условиях операционной.

Далее пациентке проводилась интенсивная терапия в условиях отделения реанимации. На вторые сутки после операции пациентке была произведена магнитно-резонансная томография головного мозга, которая подтвердила наличие выраженного диффузного отека мозгового вещества во всех отделах мозга (рис. 2). Кроме того, были обнаружены множественные мелкие кровоизлияния практически во всех отделах мозга. Признаков тромбоза магистральных артериальных и венозных сосудов мозга отмечено не было.

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография больной Т., выполненная на 2-е сутки после операции

Видны выраженный диффузный отек мозгового вещества во всех отделах мозга и мелкоточечные кровоизлияния.

Fig. 2. MRI patient T., performed on the 2nd day after surgery

 

На фоне проводимой интенсивной терапии состояние пациентки постепенно стабилизировалось. Показатели системной гемодинамики стабильны, необходимость в вазопрессорной поддержке отсутствует. ИВЛ через трахеостому во вспомогательном режиме. Инфузионная терапия через центральный венозный катетер, питание через гастростому, диурез по постоянному мочевому катетеру. Электроэнцефалография, записанная на 4-й день после операции, выявила низкий уровень биоэлектрической активности: альфа-ритм не регистрируется, частые колебания бета-диапазона регистрируются в центрально-лобных областях, больше справа. Медленные волны дельта-диапазона низкой амплитуды, полиморфного характера, отмечаются в правом полушарии, больше в центрально-лобно-передне-височной области. Реакции на афферентные раздражения (ритмический свет, звук, болевое раздражение) не получено. Неврологически — вегетативное состояние, без какой-либо динамики. Такое состояние пациентки сохранялось в течение четырех с половиной лет: она оставалась пациенткой отделения интенсивной терапии в нашей клинике, главным образом по настоянию родственников. По прошествии этого периода времени пациентка погибла от тяжелых респираторных нарушений.

Обсуждение

Краниопластика является достаточно часто выполняемым нейрохирургическим вмешательством. Чаще всего она производится для устранения последствий ДК у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой или больных с церебральными сосудистыми катастрофами [1–9]. Выполнение краниопластики не предусматривает каких-либо воздействий на мозговое вещество, и даже твердая мозговая оболочка при этой операции не вскрывается. Состояние больных, идущих на эту операцию, как правило, стабильно, так как она производится в отсроченном периоде травмы или сосудистой катастрофы. Поэтому краниопластика редко осложняется какими-либо серьезными проблемами. Тем невероятнее кажется ситуация, с которой мы столкнулись в нашей клинической практике. Что же случилось с нашей пациенткой через полтора часа после окончания неосложненной и, по сути, внемозговой операции? Мы неоднократно обсуждали эту клиническую ситуацию, и при этом высказывались самые разные предположения.

  1. Компрессия ствола за счет ротационного вывиха в правом межпозвонковом суставе на уровне С1–С2 и подвывиха атланто-зубовидного сустава, предположительно произошедшего во время травмы? Но это старый процесс, соотносимый по времени с моментом получения травмы. Пациентке в операционной не проводилась интубация трахеи, а значит, не было момента экстензии шейного отдела позвоночника, что можно было бы рассматривать как провоцирующий фактор острой компрессии шейного отдела спинного мозга (экстензия на фоне миорелаксации — устранения «мышечного каркаса) [13, 14]. Далее, церебральная катастрофа у нашей пациентки развилась не в момент перекладывания, что также могло спровоцировать компрессию. Ну и наконец, даже если допустить ситуацию компрессии шейного отдела спинного мозга, это никак не объясняет быстрое развитие тотального (полушарного + структуры задней черепной ямки) отека мозга.
  2. Тромбоз магистральных артериальных и венозных сосудов мозга (прежде всего венозных синусов). Принципиально это, конечно, возможно. Но причина этого осложнения у нашей пациентки не очевидна. Наиболее частой причиной синус-тромбоза является тромбофилия, в особенности в сочетании с назначением гормональных контрацептивов, и локальный воспалительный процесс [15–20]. Эти ситуации отсутствовали у нашей пациентки. Тромбоз церебрального синуса, в особенности крупного и непарного (типа сагиттального), манифестирует формированием гематомы или двух симметричных в парасагиттальной области [16, 17], чего также не было у нашей больной. Но главное другое — диагноз синус-тромбоза не был подтвержден нейровизуализацией.
  3. Острое нарушение мозгового кровообращения в виде церебральной гиперперфузии после краниопластики, в особенности двухсторонней, в сочетании с установкой двух активных субгалеальных дренажей. На первый взгляд это объяснение кажется сложным и малопонятным, но попробуем в нем разобраться.

Первый фактор — краниопластика. Несмотря на свою кажущуюся простоту и относительную неинвазивность, краниопластика, оказывается, обладает выраженным эффектом на церебральную гемодинамику, причем даже односторонняя. Как было показано в серии многочисленных клинических исследований, герметизация полости черепа вызывает существенное увеличение значений линейного и объемного мозгового кровотока (последний эффект может быть результатом устранения эффекта атмосферного давления) [21–28]. Механизм этого эффекта остается до конца непонятным, но, возможно, именно он является причиной прогрессивного клинического улучшения в неврологическом статусе у этих больных после герметизации полости черепа и ликвидации эффекта атмосферного давления [21–23, 29–33].

Второй фактор — активные субгалеальные дренажи. Скопление крови в области операционной раны под кожным лоскутом является несерьезным, но неприятным осложнением любой нейрохирургической операции. Для предупреждения такого скопления и были разработаны эти простые, дешевые и эффективные устройства. Однако анализ данных литературы дал достаточно настораживающую информацию: оказывается, что в некоторых наблюдениях применение активного субгалеального дренирования приводило к таким серьезным осложнениям, как образование интракраниальной гематомы, псевдогипоксический отек мозга, разрыв не полностью клипированной аневризмы и аксиальная дислокация в краниальном направлении, сопровождающаяся рефлекторной асистолией [34–41]. Считается, что отрицательное давление, создаваемое активным субгалеальным дренажем, может определенным образом передаваться в полость черепа, создавая там условия для интракраниальной гипотензии со всеми вытекающими последствиями [34, 37–39]. В нашем наблюдении таких дренажей было использовано два, и к моменту обнаружения мидриаза оба были практически полными, а емкость каждой «груши» составляет не менее 100–150 мл.

Можно предположить, что эффекты двухсторонней краниопластики и активного субгалеального дренирования могли суммироваться и создать реальные условия для острого увеличения объемного мозгового кровотока у нашей пациентки, а дальнейшее развитие тотального отека мозгового вещества и множественных геморрагий было следствием этой церебральной гиперемии.

Анализ данных литературы показал, что наше наблюдение не является уникальным и в мире описан ряд аналогичных клинических ситуаций [40, 42–46]. В них приведено описание единичных клинических наблюдений развития тяжелого отека мозга после неосложненной краниопластики. Авторы этих работ, так же как и мы, не имеют абсолютной доказательной базы, объясняющей развитие данного осложнения, но ход их рассуждений в попытке найти объяснение этому феномену близок к нашему.

Ситуацию с нашим клиническим наблюдением и другими аналогичными существенно изменил и дополнил метаанализ, проведенный мексиканскими авторами и опубликованный в World Neurosurgery в марте 2018 г. [47]. Эта относительно свежая публикация многое, хотя и не все, объясняет, и поэтому, на наш взгляд, она достойна более детального рассмотрения.

Авторы анализа сконцентрировали свое внимание на проблеме MBSC (Massive Brain Swelling after Cranioplasty). К сожалению, здесь даже терминологически не все так просто, и авторы справедливо указывают, что для этого состояния в литературе есть и используются и другие определения: «смерть после краниопластики»; «отек мозга после краниопластики» и др. Тем не менее авторы проделали большую работу. По нескольким медицинским базам данных, начиная с 1960 и по 2017 г., они отобрали подходящие по смыслу (правда, только на английском языке) публикации, в соответствии с рекомендациями PRISMA (Preffered Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis). Сначала отобранных работ было 534 (главным образом это были описания единичных клинических наблюдений или их небольших серий), затем их количество существенно сократилось (до 19), и это позволило обобщить уже достаточно репрезентативный материал из 26 пациентов.

Возраст пациентов составлял от 14 до 77 лет. Причинами декомпрессивной трепанации были черепно-мозговая травма (52 %), острое нарушение мозгового кровообращения (44 %), но у возрастных пациентов острое нарушение мозгового кровообращения было все же ведущей причиной. Тип краниотомии был таким: у 21 пациента (81 %) это была гемикраниэктомия, у остальных — двухсторонняя краниэктомия. Шунт к моменту проведения краниопластики был имплантирован 11 пациентам (44 %). По типу краниопластического материала — в 50 % случаев это была аутокость, в остальных — различные пластические материалы.

Интерес представляют временны́е показатели. Время проведения краниопластики с момента развития церебральной катастрофы варьировало от 1 до 17 мес. (в среднем 3 мес.). Время с момента окончания операции краниопластики и до развития отека мозга варьировало от 15 мин и до 16 ч (в среднем 3,3 ч).

Клинические проявления. Самыми частыми были мидриаз и кома. Судороги развились у 30 % пациентов. Радиологическая картина была одинаковой у всех больных: диффузный отек мозга со сдавлением резервных ликворных пространств. В некоторых наблюдениях были отмечены признаки интрапаренхимальной геморрагии.

Ну и наконец, лечение и исходы. Самым частым вариантом хирургического вмешательства (65 % пациентов) было немедленное удаление костных имплантов. Однако одним пациентам противоотечная терапия проводилась, а другие (n = 4) никакого лечения не получили. При этом летальность составила 88 %, а трое выживших пациентов остались глубокими инвалидами. Таковы данные анализа этой серии наблюдений из 26 пациентов. Что же позволяет предположить данная информация?

  1. Несмотря на всю свою относительную техническую простоту и малоинвазивность (ведь в ходе краниопластики даже твердая мозговая оболочка обычно не вскрывается), краниопластика после декомпрессивной краниэктомии представляет собой в патофизиологическом отношении серьезное вмешательство, приводящее к резкому увеличению объемного мозгового кровотока и церебрального метаболизма. Причины этого увеличения мозгового кровотока наиболее вероятно связаны именно с герметизацией полости черепа, приводящей к устранению эффекта атмосферного давления на мозговой кровоток. Это скачкообразное увеличение мозгового кровотока, в особенности на фоне нарушенных механизмов его ауторегуляции, по сути, ведет к развитию синдрома церебральной гиперперфузии, хорошо известного и неоднократно описанного при других клинических состояниях — каротидной эндартерэктомии, эндоваскулярных реваскуляризирующих вмешательствах, резекции крупных полушарных артериовенозных мальформаций с большим сбросом крови [48–55]. Интересно, что и клинические проявления синдрома церебральной гиперперфузии при всех этих состояниях довольно однотипны: психомоторное возбуждение или делирий, судороги, отек мозга и геморрагии в его вещество.
  2. Наличие функционирующего шунта и наружных дренажей. Эти факторы однозначно относятся большинством авторов к высокому риску на том основании, что, хотя и различными путями, но все они ведут к снижению внутричерепного давления и тем самым способствуют увеличению объемного мозгового кровотока.
  3. Учитывая дооперационное наличие тяжелой неврологической симптоматики и быстрые темпы развития отека мозга при операциях краниопластики после декомпрессивной краниэктомии, анестезиологу следует быть крайне внимательным ко всем системным сдвигам гемодинамики (развитию тахи- или брадикардии, артериальной гипер- или гипотензии), как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Ну и конечно, необходимо оценивать в динамике неврологическую симптоматику и особенно появление мидриаза.
  4. Немедленное удаление установленных костей или их заменителей и противоотечная терапия, по-видимому, являются оправданными опциями лечения в такой ситуации. Однако исходы лечения чаще всего остаются плохими. Профилактические мероприятия пока не вполне понятны. Возможно, это отказ от использования активных дренажей; временная или постоянная блокада ликворного шунта; этапное, а не одномоментное закрытие больших и двухсторонних дефектов костей черепа.

Заключение

Достаточно широко используемая в клинической практике технически не сложная и относительно малоинвазивная операция краниопластики, оказывается, может быть связана с серьезной перестройкой мозгового кровообращения и реальной угрозой развития тяжелого специфического осложнения — острого массивного отека мозга. Хирургам, производящим такие операции, и всей хирургической бригаде следует помнить о таком варианте развития событий и быть к этому готовыми. Что же касается активных субгалеальных дренажей, то эти устройства, по-видимому, должны быть изъяты из практики и более не использоваться, так как риск связанных с ними осложнений и значимость этих осложнений для дальнейшей судьбы больного несопоставимы с их потенциальной пользой.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Лубнин А.Ю. — сбор и анализ литературы, разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; Савин И.А., Ошоров А.А., Попугаев К.А., Потапов А.А. — лечение пациентки, разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

ORCID авторов

Лубнин А.Ю. — 0000-0003-2595-5877

Савин И.А. — 0000-0003-2594-5441

Ошоров А.А. — 0000-0002-3674-252X

Попугаев К.А. — 0000-0003-1945-323X

Потапов А.А. — 0000-0002-3873-6246


Литература

  1. Arac A., Blanchard V., Steinberg G.K. Assessment of outcome following decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery infarction in patients older than 60 years of age. Neurosurg. Focus. 2009; 26: E3. DOI: 10.3171/2009.3.FOCUS0958
  2. Bohman L.E., Schuster J.M. Decompressive craniectomy for management of traumatic brain injury: an update. Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2013; 13: 392. DOI: 10.1007/s11910-013-0392-x
  3. Bor-Seng-Shu E., Figueiredo E.G., Amorium R.L., et al. Decompressive craniectomy: a meta-analysis of influences on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in the treatment of traumatic brain surgery. J. Neurosurg. 2012; 117: 589–596. DOI: 10.3171/2012.6.JNS101400
  4. Coutinho J.M. Cerebral venous thrombosis. J. Thromb. Haemost. 2015: 13(Suppl. 1): S238–S244. DOI: 10.1111/jth.12945
  5. Merenda A., DeGeorgia M. Craniectomy for acute ischemic stroke: how to apply the data to the bedside. Curr. Opin. Neurol. 2010; 23: 53–58. DOI: 10.1097/WCO.0b013e328334bdf4
  6. Rahme R., Zuccarello M., Kleindorfer D., et al. Decompressive hemicraniectomy for malignat middle cerebral artery territory infarction: is life worth living? J. Neurosurg. 2012; 117: 749–754. DOI: 10.3171/2012.6.JNS111140
  7. Raza E., Shamim M.S., Wadiwala M.F., et al. Decompressive surgery for malignant cerebral venous sinus thrombosis: a retrospective case series from Pakistan and comparative literature review. J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2014; 23: e13–e23. DOI: 10.1016/ j.jstrokecerebrovasdis.2013.07.045
  8. Sahuquillo J., Martinez-Ricarte F., Poca M.A. Decompressive craniectomy in traumatic brain injury after DECRA trial. Where do we stand? Curr. Opin. Crit. Care. 2013; 19: 101–106. DOI: 10.1097/MCC.0b013e3285eba1a
  9. Wijdicks E.F., Sheth K.N., Carter B.S., et al. AHA Stroke Council. Recommendations for management of cerebral and cerebellar infarction with swelling: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014; 45: 1222–1238. DOI: 10.1161/01.str.0000441965.15164.d6
  10. Hill C.S., Luoma A.M., Wilson S.R., Kitchen N. Titanium cranioplasty and prediction of complications. Br. J. Neurosurg. 2012; 26: 832–837. DOI: 10.3109/02688697.2012.692839
  11. Klinger D.R., Madden C., Beshay J., et al. Autologous and acrylic cranioplasty: a review of 10 eyars and 258 cases. World Neurosurg. 2014; 82: e525–e530. DOI: 10.1016/j.wneu.2013.08.005
  12. Schwarz F., Dunisch P., Walter J., et al. Cranioplasty after decompressive craniectomy: is there a rationale for an initial artificial bone-substitute implant? A single-center experience after 631 procedures. J. Neurosurg. 2015; 124: 1–6. DOI: 10.3171/2015.4.JNS159
  13. Durga P., Sahu B.P. Neurological deterioration during intubation in cervical spine disorders.Indian J.Anaesth. 2014; 58: 684–692. DOI: 10.4103/0019–5049.147132
  14. Harris E.A. Airway management for the patient with an unstable cervical spine. In: Ruskin K.J., Rosenbaum S.H., Rampil I.J. (Eds.). Fundamentals of Neuroanesthesia. 2014. Oxford Univ. Press. P. 288–303.
  15. Amoozegar F., Ronskley P.E., Sauve R., Menon B.K. Hormonal contraceptives and cerebral venous thrombosis risk: a systematic review and meta-analysis. Front. Neurol. 2015; 6, A7: 1–11. DOI: 10.3389/fneur.2015.00007
  16. Coutinho J.M., Majoie C.B., Coert B.A., Stam J. Decompressive hemicraniectomy in cerebral sinus thrombosis: consecutive case series and review of the literature. Stroke. 2009; 40: 2233–2235. DOI: 10.1161/STROKEAHA.108.543421
  17. Ferro J.M., Canhao P. Cerebral venous sinus thrombosis: update on diagnosis and management. Curr. Radiol Rep. 2014; 16: 523. DOI: 10.1007/s11886-014-0523-2
  18. Fischer C., Goldstein J., Edlow J. Cerebral venous sinus thrombosis in the emergency department: retrospective analysis of 17 cases and review of the literature. J. Emerg. Med. 2010; 38: 140–147. DOI: 10.1016./jemermed.2009.08.061
  19. Kenmur C.L., Jovin T., Jadhav A. Cerebral venous sinus thrombosis in users of a hormonal vaginal ring. Obstet. Gynecol. 2015; 126: 830–833. DOI: 10/1097/AOG.0000000000000931
  20. Siudut J., Swiat M., Undas A. Altered fibrin clot properties in patients with cerebral venous sinus thrombosis: Association with the risk of recurrence. Stroke. 2015; 46: 2666–2668. DOI: 10.1161/STROKEAHA.115.009528
  21. Agner C., Dujovny M., Gaviria M. Neurocognitive assessment before and after cranioplasty. Acta Neurochir. 2002; 144: 1033–1040.
  22. Decaminada N., Pernter P., Imondi A., Tomassini A. CT perfusion evaluation of cerebral hemodynamics before and after cranioplasty. Neuroradiol. J. 2008; 21: 459–471. DOI: 10.1177/19714009080210042
  23. Erdogan E., Duz B., Kokaoglu M., Izci Y., Nimurkaynak E. The effect of cranioplasty on cerebral hemo-dynamics: evaluation with transcranial Doppler sonography. Neurol. India. 2003; 51: 479–481.
  24. Kemmling A., Duning T., Lemcke L., et al. Case report of MR perfusion imaging in sinking skin flap syndrome: growing evidence for hemodynamic impairment. BMC Neurol. 2010; 10: 80. DOI: 10.1186/1471-2377-10-80
  25. Jelcic N., Della Puppa A., Mottaran R., et al. Case series evidence for improvement of executive functions after late cranioplasty. Brain Inj. 2013; 27: 1723–1726. DOI: 10.3109/02699052.2013.844857.
  26. Jeyaraj P. Importance of early cranioplasty in reversing the “Syndrome of the trephine/motor trephine syndrome/sinking skin flap syndrome”. J. Maxillofac. Oral. Surg. 2015; 14: 666–673. DOI: 10.1007/s12663-014-0673-1
  27. Kuo J.R., Wang C.C., Chio C.C., Cheng T.J. Neurological improvement after cranio-plasty — analysis by transcranial Doppler ultrasonography. J. Clin. Neurosci. 2004; 11: 486–489. DOI: 10.1016/j.jocn.2003.06.005
  28. Song J., Liu M., Mo X., et al. Beneficial impact of early cranioplasty in patients with decompressive craniectomy: evidence from trenscranial Doppler ultrasonography. Acta Neurochir. 2014; 156: 193–198. DOI: 10.1007/s00701-013-1908-5
  29. Winkler P.A., Stummer W., Linke R., et al. The influence of cranioplasty on postural blood flow regulation, carabrovascular reserve capacity, and cerebral glucose metabolism. Neurosurg. Focus. 2000; 8: e9. DOI: 10.3171/foc.2000.8.1.1920
  30. Sakamoto S., Eguchi K., Kiura Y., et al. CT perfusion imaging in the syndrome of the sinking flap before and after cranioplasty. Clin. Neurol. Neurosurg. 2006; 108: 583–585. DOI: 10.1016/j.clineuro.2005.03.012
  31. Annan M., De Toffol B., Hommet C., Mondon K. Sinking skin flap syndrome (or syndrome of the trephined): A review. Br. J. Neurosurg. 2015; 29: 314–318. DOI: 10.3109/02688697.2015.1012047
  32. Honeybul S. Neurological susceptibility to a skull defect. Surg. Neurol. Int. 2014; 5: 83. DOI: 10.4103/2152–7806.133886
  33. Honeybul S., Janzen C., Kruger K., Ho K.M. The incidence of neurological instability to a skull defect. World Neurosurg. 2015; pii: S1878–8750(15)01249–8. DOI: 10.1016/j.2neu.2015.09.081.
  34. Chan K.W., Datta N.N. Iatrogenic acute subdural hematoma due to drainage catheter. Surg. Neurol. 2000; 54: 444–446.
  35. Karamchandani K., Chouhan R.S., Bithal P.K., Dash H.H. Severe bradicardia and hypotension after connecting negative pressure to the subgaleal drain during craniotomy closure. Br. J. Anaesth. 2006; 96: 608–610. DOI: 10.1093/bja/ael063
  36. Mohindra S., Mukherjee K.K., Chhabra K.K., Khosla V.K. Subgaleal suction drain leading to fatal sagittal sinus hemorrhage. Br. J. Neurosurg. 2005; 19: 352–354. DOI: 10.1080/02688690500305308
  37. Prabhakar H., Bithal P.K., Chouhan R.S., Dash H.H. Rupture of intracranial aneurysm after partial clipping due to aspiration drainage system — a case report. Middle East J. Anaesthesiol. 2008; 19: 1185–1190.
  38. Roth J., Galeano E., Milla S., et al. Multiple epidural hematomas and hemodynamic collapse caused by a subgaleal drain and suction-induced intracranial hypotension: case report. Neurosurgery. 2011; 68: E271–E276. DOI: 10.1227/NEU.0b013e3181fe6165
  39. Toshniwal G.R., Bhagat H., Rath G.P. Bradycardia following negative pressure suction of subgaleal drain during craniotomy closure. Acta Neurochir. 2007; 149: 1077–1079. DOI: 10.1007/s00701-007-1246-6
  40. Van Roost D., Thees C., Brenke C., et al. Pseudohypoxic brain swelling: a newly defined complication after uneventful brain surgery, probably related to suction drainage. Neurosurgery. 2003; 53: 1315–1326. DOI: 10.1227/01.neu.0000093498.08913.9e
  41. Yadav M., Nikhar S.A., Kulkarni D.K., Gopinath R. Cardiac arrest after connecting negative pressure to the subgaleal drain during craniotomy closure. Case Rep Anesthesiol. 2014; 2014: Article ID 146870. DOI: 10.1155/2014/146870
  42. Chitale R., Tjoumakaris S., Gonzalez F., et al. Infratentorial and supratentorial strokes after cranioplasty. Neurologist. 2013; 19: 17–21. DOI: 10.1097/NRL.0b013e31827c6bb6
  43. Honeybul S. Sudden death following cranioplasty: a complication of decompressive craniectomy for head injury. Br. J. Neurosurg. 2011; 25: 343–345. DOI: 10.3109/02688697.2011.568643
  44. Lee G.S., Park S.Q., Kim R., Cho S.J. Unexpected severe cerebral edema after cranioplasty: Case report and literature review. J. Korean Neurosurg. Soc. 2015; 58: 76–78. DOI: 10.3340/jkns.2015.58.1.76
  45. Santana-Cabrera L., Perez-Ortiz C., Rodriguez-Escort C., Sanchez-Palacios M. Massive postoperative swelling following cranioplasty. Int. J. Crit. Illn. Inj. 2012; 2: 107–108. DOI: 10.4103/2229–5151.97277
  46. Zebian B., Critchley G. Sudden death following cranioplasty: a complication of decompressive craniectomy for head injury. Br. J. Neurosurg. 2011; 25: 785–786. DOI: 10.3109/02688697.2011.623801
  47. Robles A., Cuevas-Solorzano A. Massive brain swelling and death after cranioplasty: A systematic review. World Neurosurg. 2018; 111: 98–108. DOI: 10.1016/wneu2017.12.061
  48. Spetzler R.F., Wilson C.D., Weinstein P., et al. Normal perfusion pressure breakthrough theory. Clin. Neurosurg. 1978; 25: 651–672.
  49. Petrozza P.H. Hyperemic complications following resection of arterio-venous malformation: New througts. J. NS Anesth. 1995; 7: 202.
  50. Dodson B.A. Normal perfusion pressure breakthrough syndrome: Entity or excuse? J. NS Anesth. 1995; 7: 203–207.
  51. Al-Rodhan N.R.F. Occlusive hyperemia remains the most logical explanation for the hemodynamic complications of resected intracerebral arteriovenous malformations. J. NS Anesth. 1995; 7: 208–210.
  52. Moulakakis K.G., Mylonas S.N., Styroeras G.S., Andrikopoulos V. Hyperperfusion syndrome after carotid revascularization. J. Vasc. Surg. 2009; 49: 1060–1068. DOI: 10.1016/j.jvs.2008.11.026
  53. Medel R., Crowley R.W., Dumont A.S. Hyperperfusion syndrome following endovascular cerebral revascularization. A review. Neurosurg. Forum. 2009; 26: E4. DOI: 10.3171.2009.1.FOCUS08276
  54. Lieb M., Shah U., Hines G.L. Cerebral hyperperfusion syndrome after carotid intervention: A review. Cardiol. Rev. 2012; 20: 84–89. DOI: 10.1097/CRD.0b013e318237eef8
  55. Farooq M.U., Goushganian C., Min J., Gorelik P.B. Pathophysiology and management of reperfusion injury and hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy and carotid artery stenting. Exp. Transl. Stroke Med. 2016; 8: 7. DOI: 10.1186/s13231-016-0021-2

Каудально-эпидуральная блокада как компонент ранней реабилитации в детской онкохирургии

Н.В. Матинян1,2, Е.И. Белоусова1, Т.Е. Иванова1, Л.А. Мартынов1, А.П. Казанцев1, П.А. Керимов1, Д.В. Заболотский3

1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

2 ФГБАУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

3 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Для корреспонденции: Матинян Нуне Вануниевна — д-р мед. наук, профессор, заведующая отделением анестезиологии и реанимации НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Блохина» МЗ РФ, Moсква; e-mail: n9031990633@ya.ru

Для цитирования: Матинян Н.В., Белоусова Е.И., Иванова Т.Е., Мартынов Л.А., Казанцев А.П., Керимов П.А., Заболотский Д.В. Каудально-эпидуральная блокада как компонент ранней реабилитации в детской онкохирургии. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;2:129–136. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-2-129-136


Реферат

Актуальность. Преимуществом лапароскопических вмешательств при злокачественных новообразованиях брюшной полости у детей является уменьшение сроков послеоперационной реабилитации и раннее начало химиотерапии. Несмотря на большой опыт использования каудальной блокады в педиатрии, до сих пор не установлено, дает ли использование ультразвуковой навигации какое-либо клиническое преимущество в выполнении каудальных блокад при лапароскопических операциях в детской онкохирургии.

Цель исследования. Оценить влияние каудальной эпидуральной блокады, выполненной под ультразвуковым контролем, на течение периоперационного периода и частоту послеоперационной тошноты и рвоты при лапароскопических вмешательствах.

Материалы и методы. Обследовано 40 пациентов НИИ Детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, ASA II–III, оперированных в 2017–2019 гг. по поводу опухолей брюшной полости лапароскопическим методом. Все дети были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 23 ребенка, которым на фоне сочетанной анестезии применялась каудальная эпидуральная блокада, выполняемая под контролем УЗИ (группа КА, n = 23). В группу контроля вошли 17 детей, которым проводилась общая анестезия (ОА). Проведен анализ интраоперационного и послеоперационного периодов.

Результаты. Суммарная доза фентанила в группе КА составила 7,29 (6–9,25) мкг/кг, а в группе ОА — 10,7 (7,6–12,5) мкг/кг (р = 0,012). В послеоперационном периоде дополнительное обезболивание в группе КА после каудально-эпидурального введения раствора морфина не требовалось в течение 24 ч, а после каудально-эпидурального введения тримеперидина — в течение 12 ч. Энтеральное питание у детей в группе КА подключали с 4,7 ± 0,5 ч. В группе ОА энтеральное питание у 10 (59 %) пациентов подключили через 20 ч после окончания оперативного вмешательства.

Заключение. Каудальная блокада, выполненная под ультразвуковым контролем до начала оперативного вмешательства, обеспечивает эффективную анальгезию в 100 % случаев, как в интра-, так и в послеоперационном периоде длительностью более 12 ч, способствует раннему началу энтерального питания, снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты и не сопровождается развитием осложнений.

Ключевые слова: детская онкология, каудальная блокада, лапароскопические операции, детская анестезиология

Поступила: 18.03.2020

Принята к печати: 02.06.2020

Читать статью в PDF


Введение

В последние годы малоинвазивная хирургия стала стандартом при проведении операций у детей, в том числе и в онкохирургии. Преимуществом лапароскопических вмешательств при злокачественных новообразованиях брюшной полости является сокращение времени послеоперационной мобилизации, ранее начало энтерального питания и специального лекарственного лечения (полихимиотерапии) [1].

Технологии Fast Track хирургии («быстрого пути») и ERAS (early rehabilitation after surgery) подразумевают уменьшение длительности лечебного процесса и раннюю реабилитацию после операции. Подбор оптимальных методов анестезии, малоинвазивных способов хирургического вмешательства, эффективного контроля боли и активного послеоперационного восстановления (в том числе ранние энтеральное питание и мобилизация) уменьшают стрессовые реакции и дисфункцию органов, значительно сокращая время полного восстановления [2, 3]. Применение нейроаксиальных методов анестезии и анальгезии под ультразвуковой навигацией способствует раннему восстановлению пациентов и максимально раннему проведению полихимиотерапии [4].

Каудальная эпидуральная блокада является наиболее широко используемой нейроаксиальной блокадой у детей и применяется не только при операциях на нижнем этаже брюшной полости и органах малого таза, но и на верхнем этаже брюшной полости за счет введения вспомогательных веществ (адъювантов), таких как морфин и тримеперидин, которые, обладая гидрофильными свойствами в эпидуральном пространстве, обеспечивают обширную зону периоперационной анальгезии. Применение адъювантов позволяет существенно увеличить зону операционного обезболивания и длительность каудальной эпидуральной блокады. Популярность метода в педиатрической анестезии объясняется главным образом широким спектром показаний, высокими показателями успеха и относительно низкой частотой осложнений [5].

Каудальную эпидуральную анестезию применяют как самостоятельно, так и в комбинации с общей анестезией, при этом регионарная блокада является анальгетическим компонентом сочетанной анестезии. Несмотря на большой опыт использования каудальной блокады у педиатрических пациентов, до сих пор не определено, дает ли использование ультразвуковой навигации какое-либо клиническое преимущество при выполнении каудально-эпидуральных блокад при лапароскопических операциях в детской онкохирургии. Нет однозначного ответа, насколько целесообразно применение нейроаксиальных блокад при лапароскопических вмешательствах.

Цель исследования — оценить влияние каудальной эпидуральной блокады, выполненной под ультразвуковым контролем, на течение периоперационного периода, частоту возникновения послеоперационной тошноты и рвоты при лапароскопических оперативных вмешательствах в детской онкохирургии.

Материалы и методы

Исследование выполнено в рамках научно-исследовательской работы (НИР) НИИ Детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Название НИР: «Разработка новых методов общей и сочетанной анестезии в детской онкохирургии», регистрационный номер № 01201373435. На каждого пациента имеется информированное согласие от законного представителя на проведение данной методики. Дизайн исследования — проспективное, рандомизированное контролируемое, одноцентовое исследование. Проведен анализ течения интраоперационного и раннего послеоперационного периодов у 40 пациентов с физическим статусом пациентов по классификации ASA (Американского общества анестезиологов) II–III, оперированных в 2017–2019 гг., по поводу злокачественных опухолей брюшной полости лапароскопическим методом в НИИ Детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Пациенты были разделены на две группы случайным образом.

В группу общей анестезии (ОА) вошли 17 детей, которым проводилась общая анестезия. Распределение детей по полу и возрасту представлено в табл. 1. Индукция общей анестезии проводилась севофлураном (быстрая индукция), далее внутривенно вводился 0,005% раствор фентанила в дозе 0,002–0,005 мг/кг. После введения рокурония бромида 0,6 мг/кг выполняли интубацию трахеи с последующим проведением пневмонпротективной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Поддержание анестезии во всех случаях обеспечивалось севофлураном в минимальной альвеолярной концентрации 1 МАК с внутривенным введением 0,005% раствора фентанила в дозе 0,002 мг/кг. Миоплегия достигалась постоянной внутривенной инфузией рокурония бромида со скоростью 0,2 мг/кг/ч под контролем акселерометрии TOF-Watch SX (MSD).

В группу КА вошли 23 ребенка, у которых в качестве компонента сочетанной анестезии проводили каудальную эпидуральную блокаду, которая выполнялась за 15 мин до разреза. Пациентам группы КА в условиях общей анестезии и ИВЛ (севофлураном 1 МАК) проводили ультразвуковое (УЗ) исследование в латеральной или prone-позиции (у детей старшего возраста) высокочастотным линейным датчиком. Определяли каудально-эпидуральное пространство методом “out of plane” по короткой оси (рис. 1). У детей старшего возраста идентификация каудально-эпидурального пространства проводилась конвексным датчиком. После ротации ультразвукового датчика на 90 градусов между крестцово-копчиковой связкой, крестцовыми рогами и крестцом находили гиперэхогенное пространство — каудально-эпидуральное пространство. Иглу для блокады (30 мм 25G) вводили в плоскости луча сканирования и визуализировали в гиперэхогенном пространстве под очертанием крестцового рога.

Рис. 1. Ультразвуковое изображение каудально-эпидурального пространства (сагиттальный скан):

1 — крестцовые рога; 2 — крестцово-копчиковая связка (мембрана); 3 — копчик; 4 — каудально-эпидуральное пространство; 5 — игла в проекции сканирования

Fig. 1. Ultrasound image of the caudal-epidural space (sagittal scan)

1 — sacral horns; 2 — sacrococcygeal ligament (membrane); 3 — tailbone; — caudal-epidural space; — a needle in a projection of scanning.

 

После проведения стандартных тестов — аспирации на отсутствие крови и спинномозговой жидкости — вводили смесь 0,2% раствора ропивакаина в дозе до 1,25 мл/кг и 2% раствор тримеперидина в дозе 0,1 мг/кг для пролонгирования блока и достижения желаемого уровня сенсорной блокады с проведением повторной аспирации. Для обеспечения сакральной блокады объем вводимого местного анестетика (МА) составляет 0,5 мл/кг, люмбосакральной — 0,75 мл/кг, пояснично-грудной — 1,0 мл/кг (анестезия до пупка); с целью обеспечения сенсорной блокады на уровне Th8 и ниже необходим МА в объеме 1,25 мл/кг [5]. В ряде случаев использовали 1% раствор морфина гидрохлорида в дозе 0,05–0,1 мг/кг, растворяемый в 0,9% раствора хлорида натрия. Морфин в качестве адъюванта применяли у 10 (43,5 %) пациентов, а тримеперидин — у 13 (56,5 %) пациентов. При правильном положении канюли пробный болюс визуализировался как смещение заднего отдела спинномозговой оболочки вперед [6, 7]. Процедура считалась успешной при отсутствии гемодинамической реакции в виде увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) или/и среднего артериального давления (АДср) на 20 % от исходного после начала оперативного вмешательства.

В табл. 1 и табл. 2 представлены характеристика пациентов и продолжительность хирургического вмешательства.

 

Таблица 1. Характеристика пациентов

Table 1. Characteristics of patients

Показатель

КА

ОА

Мальчики/девочки (всего)

18/5 (23)

10/7 (17)

Возраст, годы

2 (1; 4)

4 (1; 6)

Масса тела, кг

13 (10; 17)

16 (9; 19)

Длительность операции, мин

150 (120; 180)

130 (120; 160)

КА — каудальная анестезия; ОА — общая анестезия.

 

Таблица 2. Распределение больных по типу оперативного вмешательства

Table 2. The distribution of patients by type of surgical intervention

Вид оперативного вмешательства

КА

ОА

Резекция печени

2 (8,7 %)

0

Адреналэктомия

7 (30,4 %)

3 (17,6 %)

Удаление опухоли забрюшинного пространства

10 (43,5 %)

13 (76,5 %)

Биопсия образования брюшной полости

4 (17,4 %)

1 (5,9 %)

КА — каудальная анестезия; ОА — общая анестезия.

 

Исследование включало пять этапов: 1 ― исходный (поступление в операционную), 2 ― разрез кожи, 3 — удаление/резекция опухоли, 4 — ревизия/ушивание, 5 — пробуждение.

В процессе операции проводился мониторинг в объеме Гарвардского стандарта, дополненный мониторингом биспектрального индекса (BIS) глубины наркоза и мониторингом нейро-мышечного блока (TOF-Watch).

Послеоперационное обезболивание проводили в отделении реанимации и интенсивной терапии до перевода ребенка в профильное отделение. При оценке интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и шкале CHIPPS (Children’s and Infants’ Postoperative Pain Scale) до 4 баллов внутривенно вводили метамизол натрия (5 мг/кг) и парацетамол (10 мг/кг), в случае интенсивной боли (4–6 баллов) дополнительно внутримышечно назначали трамадол (1–2 мг/кг 4–6 раз в сутки), при очень сильной боли (> 6 баллов) использовали внутримышечное введение тримеперидина в возрастной дозировке до достижения клинического эффекта.

Регистрация показателей в отделении реанимации производилась в течение 24 ч после оперативного вмешательства. Оценивали частоту послеоперационных осложнений, изучали расход анальгетиков.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью методов вариационной статистики с использованием пакетов прикладных программ Excel и SPSS 16.0 (SPSS, Чикаго, Иллинойс, США). Проверку данных на соответствие закону нормального распределения осуществляли с помощью теста Шапиро—Уилка. Для данных, соответствующих закону о нормальном распределении, вычисляли среднее арифметическое (M) и стандартное отклонение (SD), при непараметрическом распределении вычисляли медиану (Me) и 25-й и 75-й перцентили. Сравнение количественных данных между двумя группами проводили с помощью критерия Стьюдента для данных, соответствующих закону о нормальном распределении, и критерия Манна—Уитни при несоответствии данных нормальному закону распределения. Различия считались статистически значимыми при уровне значимости p < 0,05.

Результаты исследования

В 100 % случаев каудально-эпидуральная блокада была успешной, при помощи УЗ-навигации удалось определить необходимые анатомические ориентиры и подтвердить правильное введение местного анестетика путем визуализации его краниального распространения. Длительность наведения составила 125,9 ± 15,4 с. Хотя этот блок легко выполняется без ультразвуковой навигации, оценка корректного положения иглы при выполнении манипуляции «вслепую» остается существенной проблемой, несмотря на различные тесты. Визуализация иглы у всех пациентов в группе КА была достигнута с первой попытки, никаких осложнений во время манипуляции не было.

В табл. 3 представлены показатели частоты сердечных сокращений и артериального давления у детей, где использовалась каудальная анестезия, при этом обращает на себя внимание стабильность показателей на всех пяти этапах. На втором этапе отмечена тенденция к снижению среднего АД, что, вероятнее всего, связано с двусторонней симпатической блокадой. Снижение среднего АД более чем на 15 % от исходного уровня было зарегистрировано у 2 (8,7 %) пациентов.

Статистически значимые различия в группе ОА по сравнению с группой КА отмечались на втором этапе: АДсист составило 88 (10,4) и АДср — 65 (11,8) мм рт. ст., на третьем этапе: АДсист — 91 (13,2) мм рт. ст. (p ≤ 0,05).

 

Таблица 3. Изменение клинических показателей в группах во время операции, M (SD)

Table 3. The dynamics of clinical indicators in groups during surgery, M (SD)

Показатели

Группы исследования

Значения показателей на этапах исследования

1

2

3

4

5

АДсист (мм рт. ст.)

КА

86,7 *(13,4)

78,8 (12,9)*

79,8 (10,4)*

83,8 (9,1)

107,2 (15,9)

ОА

88,2 (9,1)

88,0 (10,4)

91 (13,2)

93 (11,3)

118,1 (14,4)

АДср (мм рт. ст.)

КА

45,8 (12)

42 (11)*

44,8 (15,1)

44,7 (10,1)

84,8 (16,9)

ОА

47,8 (9,2)

65,0 (11,8)

45,1 (11,2)

46,8 (13,4)

85,3 (14)

ЧСС (уд./мин)

КА

121,8 (12,5)

106,4 (19,5)

111,3 (16,1)

113,7 (13,2)

119,2 (20,2)

ОА

130 (9,7)

124,8 (12,2)

118,8 (10,5)

115,8 (13,4)

124,8 (19,6)

АДсист — артериальное давление систолическое; АДср — артериальное давление среднее; КА — каудальная анестезия; ОА — общая анестезия; ЧСС — частота сердечных сокращений.

*p ≤ 0,05.

 

Суммарная доза фентанила в группе КА составила 7,29 (6–9,25) мкг/кг, а в группе ОА — 10,7 (7,6–12,5) мкг/кг, при этом различия между группами были статистически значимыми (р = 0,012).

Интраоперационная инфузионная терапия в группе КА проводилась в объеме 5,4 (4–9,3) мл/кг/ч, а в группе ОА — 8,8 (7–13) мл/кг/ч. Почасовой темп диуреза в группе КА составил 2,5 (1,8–3,3) мл/кг/ч, а в группе ОА — 1,8 (1,6–2,2) мл/кг/ч (р ≤ 0,1).

Как показано в табл. 4, в группе КА после операции отмечалась большая стабильность гемодинамических показателей, более выраженная через 6–12 ч после окончания оперативного вмешательства. Более низкие показатели среднего АД у детей в группе ОА обусловлены применением препаратов для седации, поскольку, несмотря на введение наркотических анальгетиков, трамадола и парацетамола, у пациентов наблюдалась ажитация. Обращает на себя внимание достоверно более низкая ЧСС в группе КА через 1 ч после оперативного вмешательства и эффективная анальгезия по данным ВАШ и CHIPPS на протяжении 12 ч.

 

Таблица 4. Динамика показателей частоты сердечных сокращений, артериального давления и интенсивности боли в послеоперационном периоде

Table 4. Dynamics of indicators of heart rate, blood pressure and pain intensity in the postoperative period

Показатели

Значения показателей

Группа

6 ч

12 ч

24 ч

АДсист (мм рт. ст.)

КА

105 (102–117)

101 (96,5–111)

96 (91,5–101,5)

100 (94–106)

ОА

114 (104–118)

104 (91–111,5)

98 (92–103)

103 (94–110)

АДср (мм рт. ст.)

КА

72 (69–75,5)

70 (65–74,5)

72 (65–77,5)

71 (68,5–76,5)

ОА

72 (70–76)

68 (66–71)

66 (62–67,5)*

69 (68–75)*

ЧСС (уд./мин)

КА

121 (21,0)*

110 (19,2)

106,4 (13,1)

113,8 (18,4)

ОА

130 (30,3)

122 (23,4)*

108 (15,2)

118 (19,5)

Оценка по шкале ВАШ и CHIPPS

КА

2 (1–2,5)

2 (1–2)

1 (1–2)

2 (1–2,5)

ОА

4 (3–5)

4 (2,5–5)

3 (2–4)*

3 (3–4)

АДсист — артериальное давление систолическое; АДср — артериальное давление среднее; ВАШ — визуальная аналоговая шкала; КА — каудальная анестезия; ОА — общая анестезия; ЧСС — частота сердечных сокращений; CHIPPS — шкала для оценки интенсивности боли.

*p ≤ 0,05.

 

В послеоперационном периоде дополнительное обезболивание после каудально-эпидурального введения морфина в течение 24 ч не требовалось. После каудально-эпидурального введения тримеперидина у 9 из 13 пациентов через 12 ч (по окончании эпидурального анальгетического действия тримеперидина) потребовалось введение парацетамола в возрастной дозировке, а у 4 пациентов — назначение трамадола (из них у двоих пациентов — через 10 ч и у двоих пациентов — через 6 ч после окончания оперативного вмешательства). У детей из группы ОА обезболивание в послеоперационном периоде осуществляли комбинацией наркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств: внутримышечное введение тримеперидина, парацетамола и метамизола натрия у 6 (35,3 %) пациентов и трамадола с парацетамолом у 11 (64,7 %) детей.

Объем инфузионной терапии в первые сутки после операции в группе КА составил 3,4 (2,8–4) мл/кг /ч, в группе ОА — 3 (2,75–3,35) мл/кг /ч (р = 0,03), при этом почасовой темп диуреза был значительно выше в группе КА — 3,8 (2,9–4) мл/кг /ч, в то время как в группе ОА он составил всего лишь 3 (2,4–3,7) мл/кг/ч (р ≤ 0,05).

Поить детей в группе КА начинали сразу после полного пробуждения, через 3,2 (0,9) ч, в группе ОА в связи с послеоперационным парезом желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) дети начинали пить лишь через 7,6 (2,7) ч (р = 0,13). Тошноты и рвоты ни у одного пациента группы КА не отмечалось. Энтеральное питание у детей в группе КА начинали с 4,7 (0,5) ч (р = 0,03). В группе ОА энтеральное питание удалось начать через 8 ч лишь у 2 пациентов после окончания оперативного вмешательства. У 10 (59 %) пациентов энтеральное питание подключили через 20 ч после окончания оперативного вмешательства. У 5 детей развился гастростаз, для разрешения которого потребовалось проведение медикаментозной стимуляции деятельности ЖКТ.

Обсуждение

При каудально-эпидуральной блокаде такие осложнения, как внутрисосудистая инъекция и интратекальное введение местного анестетика или наркотического анальгетика, остаются серьезной проблемой. По данным литературы, у детей младше 11 мес. предполагаемая частота осложнений после каудальной блокады без применения ультразвуковой навигации составляет 1,9 % (1,7–2,1 %) [8]. В нашем исследовании при выполнении каудальной блокады под УЗ-контролем никаких осложнений не отмечено.

Расход фентанила в группе КА в периоперационном периоде был достоверно ниже на 3,41 мкг/кг, чем в группе ОА (р = 0,01). Меньший объем опиоидных анальгетиков и эффективная анальгезия способствовали более раннему пробуждению пациентов в группе КА на 2,4 (1,8; 3,7) мин по сравнению с группой ОА.

В послеоперационном периоде в связи с применением адъювантов длительность действия и анальгетическая эффективность каудальной блокады были выше, чем при использовании только МА. Это подтверждается и данными других авторов: при использовании МА длительность послеоперационной анальгезии составила 5,75 ч [9, 10]. Кроме этого, применение адъювантов способствует уменьшению объема вводимого раствора МА, что особенно важно, поскольку применение большего объема МА (более 1,5 мл/кг) может приводить к значительному снижению скорости мозгового кровотока, сопутствующему снижению объемного потока спинномозговой жидкости, а также ухудшению церебральной оксигенации сразу после введения [11, 12].

Заслуживает внимания и то, что объем инфузионной терапии в группе детей, где применялась каудально-эпидуральная анестезия, был значительно меньше, как в интра-, так и в послеоперационном периоде, при этом почасовой темп диуреза был у них выше, что может говорить об отсутствии системной гипоперфузии, синдрома гиперсекреции антидиуретического гормона и операционного стресса.

Известно, что раннее послеоперационное питание связано с более короткой продолжительностью пребывания в стационаре, снижением частоты повторных госпитализаций и инфекционных осложнений [13]. Особенно важным это представляется у онкологических пациентов детского возраста, поскольку даже в развитых странах на момент первичной постановки диагноза более чем у 5–8 % из них отмечается дефицит массы тела. В развивающихся государствах этот показатель еще выше и составляет 8–60 %. Следует отметить и то, что на фоне полихимиотерапии частота нутритивной недостаточности через 60 дней возрастает до 47 %, что свидетельствует о необходимости максимально раннего начала энтерального питания в послеоперационном периоде [14]. Благодаря эффективной периоперационной нейроаксиальной анальгезии и ранней активизации пациентов в группе, где применялась каудальная анестезия, уже через 4 ч после пробуждения все дети, находящиеся на грудном вскармливании, получили и усвоили грудное молоко, а находящиеся на искусственном вскармливании получили сбалансированные энтеральные смеси.

Послеоперационная тошнота, рвота и парез желудочно-кишечного тракта ни у одного пациента из группы КА не отмечались, что позволило сократить время послеоперационной мобилизации и максимально рано начать химиотерапию, что очень важно для детей с онкологическими заболеваниями [15].

Заключение

Каудальная блокада, выполненная под ультразвуковым контролем до начала оперативного вмешательства, обеспечивает эффективную анальгезию в 100 % случаев, как в интра-, так и в послеоперационном периодах длительностью более 12 ч, способствует раннему началу энтерального питания, снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты и не сопровождается развитием осложнений. Целесообразность данной методики состоит в том, что однократное каудально-эпидуральное введение наркотических анальгетиков при лапароскопических операциях (в 30,4 % случаев при органосохраняющих оперативных вмешательствах в нашем исследовании) позволяет обеспечить не только эффективное периоперационное обезболивание во всех случаях, способствуя быстрой активизации пациентов, но и возможность проведения раннего энтерального питания и специального лекарственного лечения у детей с онкологическими заболеваниями.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Матинян Н.В. — научное руководство, разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; Белоусова Е.И., Иванова Т.Е., Мартынов Л.А., Казанцев А.П., Керимов П.А. — сбор данных, анализ научного материала, анализ полученных данных, разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; Заболотский Д.В. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

ORCID авторов

Матинян Н.В. — 0000-0001-7805-5616

Белоусова Е.И. — 0000-0001-9602-3052

Иванова Т.Е. — 0000-0002-2994-8271

Мартынов Л.А. — 0000-0001-9013-2370

Казанцев А.П. — 0000-0001-7309-1650

Керимов П.А. — 0000-0002-3225-1109

Заболотский Д.В. — 0000-0002-6127-0798


Литература

  1. Fuchs J., Schafbuch L., Ebinger M., et al. Minimally Invasive Surgery for Pediatric Tumors — Current State of the Art. Front Pediatr. 2014; 2014: 2–48. DOI: 10.3389/fped.2014.00048
  2. Wichmann M.W., Roth M., Jauch K.W., et al. A prospective clinical study for multimodal “fasttrack” rehabilitation in elective pancreatic cancer surgery. Rozhl. Chir. 2006; 85(4): 169–175.
  3. Grigoraş I. Fast-track surgery — a new concept — the perioperative anesthetic management. Jurnalul de Chirurgie. 2007; 3(2): 89–91.
  4. Матинян Н., Заболотский Д., Мартынов Л., Летягин И. Каудально-эпидуральная анестезия у детей. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2018(1): 55–63. [Matinyan N.V., Zabolotskij D.V., Martynov L.A., Letyagin I.A. Kaudalʼno-epiduralʼnaya anesteziya u detej. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroj boli. 2018(1): 55–63. (In Russ)]
  5. Wiegele M., Marhofer P., Lönnqvist P-A. Caudal epidural blocks in paediatric patients: a review and practical considerations. British Journal of Anaesthesia. 2019; 4: 509–517. DOI: 10.1016/j.bja.2018.11.030
  6. Bosenberg A.T., Thomas J., et al. Plasma concentrations of ropivacaine following a singleshot caudal block of 1, 2 or 3 mg/kg in children. Acta Anaesthesiol Scand. 2001; 45: 1276–1280. DOI: 10.1034/j.1399-6576.2001.451017.x
  7. Park J.H., Koo B.N., Kim J.Y., et al. Determination of the optimal angle for needle insertion during caudal block in children using ultrasound imaging. Anaesthesia. 2006; 61: 946–949. DOI: 10.1111/j.1365-2044.2006.04795.x
  8. Suresh S., Long J., Birmingham P.K., et al. Are caudal blocks for pain control safe in children? an analysis of 18,650 caudal blocks from the Pediatric Regional Anesthesia Network (PRAN) database. Anesth Analg. 2015; 120: 151–156. DOI: 10.1213/ANE.0000000000000446
  9. Keplinger M., Marhofer P., Klug W., et al. Feasibility and pharmacokinetics of caudal blockade in children and adolescents with 30–50 kg of body weight. Pediatric Anesthesia. 2016; 26: 1053–1059. DOI: 10.1111/pan.12972
  10. Breschan C., Jost R., Krumpholz R., et al. A Prospective Study Comparing the Analgesic Efficacy of Levobupivacaine, Ropivacaine and Bupivacaine in Pediatric Patients Undergoing Caudal Blockade. Paediatr Anaesth. 2005.
  11. Lundblad M., Forestier J., Marhofer D., et al. Reduction of cerebral mean blood flow velocity and oxygenation after high-volume (1.5 ml kg-1) caudal block in infants. Br J Anaesth. 2014; 113: 688–694. DOI: 10.1093/bja/aeu161
  12. Lee B., Koo B.N., Choi Y.S., et al. Effect of caudal block using different volumes of local anaesthetic on optic nerve sheath diameter in children: a prospective, randomized trial. Br J Anaesth. 2017; 118(5): 781–787. DOI: 10.1093/bja/aex078 
  13. Agarwal E., Ferguson M., Banks M., et al. Nutrition care practices in hospital wards: results from the Nutrition Care Day Survey 2010. Clin. Nutr. 2012; 31: 995–1001. DOI: 10.1016/j.clnu.2012.05.014
  14. Zimmermann K., Ammann R.A., Kuehni C.E., et al. Malnutrition in pediatric patients with cancer at diagnosis and throughout therapy: A multicenter cohort study. Pediatr Blood Cancer. 2013; 60: 642–649. DOI: 10.1002/pbc.24409
  15. Волобуев А., Рябов А., Керимов П. и др. Лапароскопическая адреналэктомия при нейробластоме надпочечников у детей. Современные аспекты хирургической эндокринологии — 2009. С 49–51. [Volobuev A.V., Ryabov A.B., Kerimov P.A., et al. Laparoskopicheskaya adrenalektomiya pri nejroblastome nadpochechnikov u detej. Sovremennye aspekty hirurgicheskoj endokrinologii — 2009. S. 49–51. (In Russ)]

Применение нервно-регулируемой искусственной вентиляции легких у недоношенных новорожденных

А.М. Анурьев1, В.И. Горбачев1, Т.М. Анурьева2, И.Л. Петрова1

1 Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — филиал Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, Иркутск, Россия

2 ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск, Россия

Для корреспонденции: Горбачев Владимир Ильич — д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ИГМАПО — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, Иркутск; e-mail: gorbachevvi@yandex.ru

Для цитирования: Анурьев А.М., Горбачев В.И., Анурьева Т.М., Петрова И.Л. Применение нервно-регулируемой искусственной вентиляции легких у недоношенных новорожденных. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;2:122–128. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-2-122-128


Реферат

Актуальность. Проблема выбора адекватного режима и параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у недоношенных новорожденных остается крайне важной в неонатологии.

Цель исследования. Оценить влияние нервно-регулируемой ИВЛ на газовый состав крови, концентрацию малонового диальдегида и глутатиона у недоношенных новорожденных.

Материалы и методы. В исследование были включены 46 недоношенных детей, которым с рождения проводилась ИВЛ. Гестационный возраст детей составил 25–32 недели, вес при рождении — 520–1100 г. Было сформировано две группы исследования. Первую группу составили новорожденные с респираторной поддержкой в режиме Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV), вторую группу — дети, которым проводилась Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA). При рождении и в течение первых трех суток оценивались показатели газового состава венозной крови: рН, парциальное давление углекислого газа, парциальное давление кислорода, избыток или дефицит буферных оснований, уровень лактата. Концентрации малонового диальдегида и глутатиона определяли на первые и седьмые сутки жизни.

Результаты исследования. У детей первой группы на протяжении первых трех суток жизни отмечалась гипокапния, при этом минимальный уровень парциального давления углекислого газа (рСО2) наблюдался в первые сутки и составил 32,0 (24,9–37,8) мм рт. ст. У пациентов второй группы показатели рСО2 были близкими к референтным и составили 36,0 (32,5–42,2) мм рт. ст. (р = 0,01). Показатели избытка оснований (ВЕ) были снижены у пациентов в обеих группах и на третьи сутки составили −6,4 (−7,4 … −5,2) ммоль/л у детей первой группы и −4,7 (−6,0 … −3,1) ммоль/л у детей второй группы (р = 0,02). Статистически значимых различий в значениях парциального давления кислорода (рО2), лактата и глутатиона не наблюдалось. Значения малонового диальдегида были повышены у пациентов первой и второй группы, однако в динамике в обеих группах наблюдалось снижение его концентрации. На седьмые сутки у пациентов первой группы концентрация малонового диальдегида снизилась с 13,4 до 12,0 нмоль/л, у пациентов второй группы показатели уменьшились в два раза от исходных и составили 6,3 (5,4–7,4) нмоль/л (р = 0,01).

Заключение. Применение NAVA-вентиляции у недоношенных новорожденных обеспечивает постоянство газового состава крови, а также предупреждает активацию перекисного окисления липидов, возникшую в результате гипоксии.

Ключевые слова: NAVA, нервно-регулируемая вентиляция легких, недоношенные новорожденные, антиоксидантная система

Поступила: 25.12.2019

Принята к печати: 02.06.2020

Читать статью в PDF


Введение

За последние три десятилетия отмечается улучшение показателей выживаемости недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ) при рождении [1], однако выраженность неврологического дефицита у детей не дает оснований для оптимизма [2, 3]. Анализируя причины развития неблагоприятных неврологических последствий проведения интенсивной терапии у недоношенных новорожденных, большинство авторов определяют продленную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) как один из основных факторов развития церебральных нарушений. В ретроспективном исследовании американских неонатологов было изучено влияние длительной респираторной поддержки на частоту возникновения неврологического дефицита и летального исхода у недоношенных новорожденных. В исследование вошли случаи ИВЛ у 3651 недоношенного ребенка с гестационным возрастом менее 27 недель и весом при рождении 401–1000 г. Авторы оценивали тип респираторной поддержки (неинвазивная ИВЛ, инвазивная ИВЛ, комбинация неинвазивной и инвазивной ИВЛ), ее продолжительность, а также исход заболевания. Из 3651 новорожденного умерли или имели стойкие церебральные нарушения 1494 (40,9 %), при этом частота летального исхода в группе пациентов, получавших инвазивную респираторную поддержку более 60 суток, составила 89,1 % [4].

В неонатальной практике наиболее часто используемыми режимами ИВЛ являются режимы с контролем по давлению [5]. К ним относятся: синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation — SIMV), триггерная вспомогательная вентиляция (AssistControl) и вентиляция с поддержкой давлением (Pressure Support Ventilation — PSV). Особенностью данных режимов является постоянный уровень пикового давления, который подается ребенку вне зависимости от его потребностей. Негативные проявления этих режимов — избыточный дыхательный объем, повреждение альвеол и нередко — развитие серьезных осложнений, таких как пневмоторакс, внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция, гипокапния, бронхолегочная дисплазия [6, 7]. Снизить риски осложнений ИВЛ позволила модификация общепринятых в настоящее время режимов, в частности, использование функции гарантированного объема, который предотвращает возникновение баротравмы, контролируя дыхательный объем.

Unal S. и соавт. доказали, что инициация функции гарантированного объема в режим PSV + volume guaranteed (VG) в более короткие сроки стабилизирует дыхание пациента, снижает частоту возникновения хронических заболеваний легких, в меньшей степени влияет на системную гемодинамику в сравнении с режимом SIMV+VG [8].

Необходимость поиска оптимального режима ИВЛ у детей с ЭНМТ при рождении способствовала внедрению в неонатальную практику нервно-регулируемой вентиляции (Neurally Adjusted Ventilatory Assist — NAVA) [9, 10], в которой используется принципиально новый способ триггирования вдоха, основанный на анализе электромиограммы диафрагмы. При обнаружении электрической активности диафрагмы (Electrical Activity of the diaphragm — Edi) с помощью датчика-электрода, встроенного в модифицированный желудочный зонд, аппаратом ИВЛ производится вдох [11]. Уровень давления поддержки (support pressure) определяется пропорционально величине электрического импульса, генерируемого дыхательным центром. Таким образом, NAVA обладает самым быстрым и чувствительным триггером, который начинает поддержку вдоха одновременно с началом сокращения дыхательных мышц пациента. При этом сигнал дыхательного центра распознается аппаратом ИВЛ даже в случае минимального сокращения дыхательной мускулатуры [12, 13].

Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия — основное показание для проведения ИВЛ у недоношенных новорожденных [14]. Важным патогенетическим механизмом развития гипоксических состояний служит активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), которая ведет к нарушению структуры мембран и липидного обмена, токсическому действию на ткани [15–17]. В результате окисления жирных кислот образуются гидроперекиси, которые затем метаболизируются во вторичные (малоновый диальдегид) и третичные (шиффовы основания) продукты ПОЛ [18]. Субстратам ПОЛ придают огромное значение в нарушении структурной и функциональной целостности клеточных мембран и повышении сосудистой проницаемости [19].

Предупредить развитие гипоксии и обеспечить недоношенного ребенка адекватной респираторной поддержкой — важные задачи интенсивной терапии в неонатологии.

Цель исследования — сравнить в динамике показатели газового состава крови, малонового диальдегида и глутатиона у недоношенных новорожденных, которым проводилась ИВЛ в режиме SIMVи NAVA.

Материалы и методы

В период с февраля по октябрь 2019 г. было выполнено проспективное исследование эффективности применения NAVA-вентиляции у недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ при рождении, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии Иркутского областного перинатального центра. Гестационный возраст детей составил 25–32 недели, вес при рождении 520–1100 г. В связи с клиническими проявлениями тяжелой дыхательной недостаточности (шесть и более баллов по шкале Сильвермана), а также вследствие неэффективности неинвазивной респираторной поддержки всем детям были произведены интубация трахеи и перевод на аппаратную искусственную вентиляцию легких непосредственно в родильном зале (других причин тяжелой дыхательной недостаточности не было).

Реализация респираторного дистресс-синдрома была основной причиной развития тяжелой дыхательной недостаточности у недоношенных детей. Внелегочные причины тяжелого состояния пациентов были исключены из исследования.

После стабилизации состояния пациенты переводились в отделение реанимации и интенсивной терапии, где продолжали получать респираторную поддержку, инфузионную терапию, энтеральное питание. При использовании программы генератора случайных чисел все пациенты были распределены на две группы в зависимости от режима ИВЛ. Первую группу (23 ребенка) составили недоношенные новорожденные, которым проводилась ИВЛ в режиме SIMV. Вторую группу (23 ребенка) составили новорожденные, которым проводилась NAVA-вентиляция аппаратом MAQUET Servo-n c применением Edi-катетеров 6 Fr/49 см. Респираторная поддержка применялась у детей с момента поступления в отделение реанимации из родильного зала. Для оценки показателей газового состава проводился забор венозной крови из пуповины при рождении, а также из периферической вены в течение первых трех суток. Был выполнен анализ значений рН, парциального давления углекислого газа (рСО2), парциального давления кислорода (рО2), дефицита оснований (ВЕ) и лактата в течение первых трех суток. Интенсивность процессов ПОЛ определяли по концентрации малонового диальдегида и глутатиона на 1-е и 7-е сутки.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы STATISTICA 10.0. Количественные данные представлены в виде медианы и квартилей (25–75 % границы интерквартильного отрезка). Анализ статистической значимости различий количественных признаков для двух независимых групп проводился с помощью критерия Манна—Уитни, для сравнения значимости различий нескольких признаков в динамике использовался критерий Краскела—Уоллиса. За уровень статистической значимости принято значение р < 0,05.

Результаты

Тактика проведения респираторной поддержки заключалась в использовании максимально щадящих параметров для поддержания адекватной оксигенации и дыхательного комфорта пациента. Стартовые параметры ИВЛ у пациентов обеих групп: давление на вдохе — 20–22 см вод. ст., положительное давление в конце выдоха — 5 см вод. ст., частота дыхания — 40–60 вдохов в минуту, процентное содержание кислорода во вдыхаемой смеси — 21–40 %. В дальнейшем для достижения целевого уровня сатурации (≥ 92 %) у детей первой группы давление на вдохе выставляли в пределах 16 (15–17) см вод. ст., при этом попытки уменьшить инспираторное давление приводили к снижению сатурации. У пациентов второй группы режим NAVA позволил нам контролировать инспираторное давление, которое изменяло свое значение при каждом вдохе пациента. Благодаря высокой чувствительности триггера даже минимальная попытка вдоха ребенка поддерживалась вентилятором пропорционально его потребностям. Таким образом, инспираторное давление в этой группе полностью зависело от пациента и составило 9 (8–10) см вод. ст. (р = 0,01). Процентное содержание кислорода во вдыхаемой смеси не превышало 40 %, без значимых различий в обеих группах.

Показатели рН при рождении и в динамике у детей обеих групп соответствовали норме и статистически значимых различий не имели. Показатели рСО2 на начальном этапе исследования значимо не отличались и соответствовали нормальным значениям. В первые сутки у детей первой группы отмечалась гипокапния 32,0 (24,9–37,8) мм рт. ст., в то время как у детей второй группы показатели рСО2 были близкими к референтным и составили 36,0 (32,5–42,2) мм рт. ст. (р = 0,01). Аналогичные результаты были получены на вторые и третьи сутки. Уровень рСО2 у новорожденных первой группы на вторые сутки составил 32,0 (26,7–38,1) мм рт. ст., у детей второй группы — 35,9 (34,2–40,3) мм рт. ст. (p = 0,01). На третьи сутки значения рСО2 у детей, получавших ИВЛ в режиме SIMV, составили 33,1 (29,0–39,8) мм рт. ст., у детей, вентилируемых в режиме NAVA, — 39,9 (33,7–43,4) мм рт. ст. (p = 0,02). Динамика показателей рСО2 представлена на рис. 1.

Рис. 1. Динамика показателей рСО2

Fig.1. Changes of рСО2 values

 

Значения рО2 венозной крови при рождении у детей первой группы составили 22,4 (14,8–39,4) мм рт. ст., у детей второй группы — 19,7 (17,8–25,0) мм рт. ст., что соответствует норме, так как плод внутриутробно находится в состоянии физиологической гипоксии. В динамике достоверных различий показателей рО2 между группами отмечено не было.

Показатели ВЕ при рождении у детей обеих групп соответствовали норме, однако в динамике у детей первой группы дефицит оснований был более выраженным и достигал максимума на 3-и сутки. В первые сутки у детей первой группы значения ВЕ составили −5 (−7,1 … −2,8) ммоль/л, во второй группе −3,0 (−4,0 … −2,0) ммоль/л (р = 0,01). На вторые сутки уровень ВЕ у детей первой группы соответствовал −5,7 (−6,8 … −4,4) ммоль/л, у детей второй группы −4,0 (−5,2 … −2,7) ммоль/л (р = 0,01). На третьи сутки −6,4 (−7,4 … −5,2) ммоль/л у детей первой группы и −4,7 (−6,0 … −3,1) ммоль/л у детей второй группы (р = 0,02) (рис. 2).

Рис. 2. Показатели ВЕ по суткам

Fig. 2. Changes of BE by days

 

Уровень лактата при рождении у детей обеих групп соответствовал норме и составил 2,1 (1,5–2,6) ммоль/л у детей первой группы и 2,6 (1,7–3,7) ммоль/л у детей второй группы. В динамике отмечалось повышение его концентрации у детей, получавших ИВЛ в режиме SIMV, пик концентрации лактата приходился на первые сутки и составил 2,8 (2,5–4,0) ммоль/л в сравнении с 2,5 (2,0–2,7) ммоль/л у детей с NAVA-вентиляцией (р = 0,02). На вторые сутки значения лактата у детей, получавших респираторную поддержку в режиме SIMV, соответствовали 2,5 (1,9–3,5) ммоль/л, у детей второй группы — 2,2 (2,1–2,5) ммоль/л (р = 0,26). На третьи сутки уровень лактата составил 2,6 (2,2–2,8) ммоль/л и 2,1 (1,7–2,5) ммоль/л у детей первой и второй групп соответственно (р = 0,11). Учитывая отсутствие достоверных различий в значениях лактата у детей обеих групп, можно предположить, что гиперлактатемия, возникшая при рождении и сохраняющаяся на протяжении трех суток, не связана с ИВЛ. Ее причинами могут быть: хроническая внутриутробная гипоксия плода, функционирующий артериальный проток и др.

Малоновый диальдегид был повышен у пациентов обеих групп как на первые, так и седьмые сутки, его концентрация на первые сутки у пациентов первой группы составила 13,4 (12,7–14,0) нмоль/л, у детей второй группы — 13,2 (10,7–13,6) нмоль/л (р = 0,32). В дальнейшем наблюдалось снижение уровня диальдегида, и на 7-е сутки его уровень у детей первой группы составил 12,0 (10,3–13,0) нмоль/л, у детей второй группы — 6,3 (5,4–7,4) нмоль/л (р = 0,01) (рис. 3).

Рис. 3. Уровень малонового диальдегида на 1-е и 7-е сутки

Fig. 3. The level of malondialdehyde on days 1 and 7

 

Статистически значимых различий в значениях глутатиона в обеих группах не наблюдалось.

Длительность проведения респираторной поддержки у пациентов первой группы составила 6 (2–10) суток, у пациентов второй группы — 4 (3–6) суток (р = 0,5). Продолжительность лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии у детей первой группы составила 13 (5–35) суток, у детей второй группы — 8,5 (6–15) суток (р = 0,23). После стабилизации состояния все пациенты были переведены в отделение патологии новорожденных для дальнейшего выхаживания. Летальных исходов отмечено не было.

Обсуждение

Гипокапния, наблюдавшаяся у пациентов с респираторной поддержкой в режиме SIMV, является следствием несоответствия заданных параметров ИВЛ потребностям пациентов. Чувствительность триггера в данном режиме недостаточно совершенна для недоношенных новорожденных, в связи с чем их дыхательные попытки не регистрируются и аппарат ИВЛ подает вдохи по умолчанию. Это приводит к избыточному дыхательному объему и гипервентиляции. Динамика показателей дефицита оснований отражает компенсацию гипервентиляции, об этом говорит нормальный уровень рН у детей обеих групп. На уровень рО2 и лактата существенного влияния респираторная поддержка не оказывала. В качестве маркера оксидативного стресса был исследован малоновый диальдегид на первые и седьмые сутки. В нашем исследовании максимальная концентрации малонового диальдегида наблюдалась у пациентов первой группы в первые сутки и совпала с минимальными значениями рСО2.

Заключение

Нейро-конролируемая ИВЛ у недоношенных новорожденных позволяет избежать нежелательной гипокапнии, отмеченной при ИВЛ в режиме SIMV. Кроме того, к позитивным моментам NAVA-вентиляции можно отнести положительную динамику снижения концентрации малонового диальдегида, которая тем самым предупреждает чрезмерную активацию ПОЛ, возникшую в результате гипоксии. Синхронизация аппаратного вдоха с собственными дыхательными попытками ребенка при NAVA-режиме способствует устранению как избыточной, так и недостаточной респираторной поддержки пациента, позволяет сократить сроки пребывания пациента в отделении реанимации и успешно пройти период ранней неонатальной реабилитации.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Анурьев А.М. — дизайн исследования, разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание текста статьи, выполнение практической части исследования, проверка и утверждение текста статьи; Горбачев В.И., Анурьева Т.М., Петрова И.Л. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи. 

ORCID авторов

Анурьев А.М. – 0000-0002-6724-5067

Горбачев В.И. — 0000-0001-6278-9332

Анурьева Т.М. — 0000-0001-5593-6007

Петрова И.Л. — 0000-0001-8616-0416


Литература

  1. Hamilton B.E., Martin J.A., Ventura S.J. Births: preliminarydatafor2012. National Vital Statistics Reports. 2013; 62(3): 1–20.
  2. Stoll B.J., Hansen N., Bell E.F., Walsh M. Trends in care practices, morbidity, and mortality of extremely preterm neonates. 1993–2012. JAMA. 2015; 314(10): 1039–1051. DOI: 10.1001/jama.2015.10244
  3. Анурьев А.М., Горбачев В.И. Гипоксически-ишемические поражения головного мозга у недоношенных новорожденных. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019; 119(8): 63–69. [Anuriev A.M., Gorbachev V.I. Hypoxic-ischemic brain damage inpremature newborns. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2019; 119(8): 63–69. (In Russ)] DOI: 10.17116/jnevro201911908263
  4. Zhang H., Dysart K., Kendrick D.E. Prolonged respiratory support of any type impacts outcomes of extremely low birth weight infants. Pediatric Pulmonology. 2018; 53(10): 1447–1455. DOI: 10.1002/ppul.24124
  5. Narchi H., Chedid F. Neurally adjusted ventilator assist in very low birth weight infants: current status. World Journal of Methodology. 2015; 5(2): 62–67. DOI: 10.5662/wjm.v5.i2.62
  6. Reiterer F., Scheuchenegger A., Resch B., et al. Bronchopulmonary dysplasia in very preterm infants: Outcome up to preschool age, in a single center of Austria. Pediatrics International. 2019; 61(4): 381–387. DOI: 10.1111/ped.13815
  7. Миткинов О.Э., Горбачев В.И. Неинвазивная вентиляция легких у новорожденных. Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2014. [Mitkinov O.Eh., Gorbachev V.I. Neinvazivnaya ventilyatsiya legkikh u novorozhdennykh. Irkutsk: RIO GBOU DPO IGMAPO, 2014. (In Russ)]
  8. Unal S., Ergenekon E., Aktas S., et al. Effects of Volume Guaranteed Ventilation Combined with Two Different Modes in Preterm Infants. Respiratory Care. 2017; 62(12): 1525–1532. DOI: 10.4187/respcare.05513
  9. Stein H., Alosh H., Ethington P., White D.B. Prospective crossover comparison between NAVA and pressure control ventilation in premature neonates less than 1500 grams. Journal of Pediatrics. 2013; 33(6): 452–456. DOI: 10.1038/jp.2012.136
  10. Stein H., Howard D. Neurally adjusted ventilatory assist in neonates weighing < 1500 grams: a retrospective analysis. Journal of pediatrics. 2012; 160(5): 786–789. DOI: 10.1016/j.jpeds.2011.10.014 
  11. Gibu C.K., Cheng P.Y., Ward R.J., et al. Feasibility and physiological effects of noninvasive neurally adjusted ventilatory assist in preterm infants. Pediatric Research. 2017; 82(4): 650–657. DOI: 10.1038/pr.2017.100
  12. LoVerde B., Firestone K.S., Stein H.M. Comparing changing neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) levels in intubated and recently extubated neonates. Journal of perinatology. 2016; 36(12): 1097–1100. DOI: 10.1038/jp.2016.152
  13. Горячев А., Савин И. Основы ИВЛ. М.: Медиздат; 2009. C. 202–203. [Goryachev A.S., Savin I.A. Osnovy IVL. М.: Medizdat; 2009. P. 202–203. (In Russ)]
  14. Голосная Г.С. Нейрохирургические аспекты патогенеза гипоксических поражений мозга у новорожденных. М.: Медпрактика-М; 2009. [Golosnaya G.S. Neurosurgical aspects of the pathogenesis of hypoxic cerebral lesion in newborns. M.: Medpraktika-M. 2009. (In Russ)]
  15. Лоскутова Е.В. Роль дестабилизации процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в патогенезе гипоксии у недоношенных новорожденных. Казанский медицинский журнал. 2017; 98(5): 803–808. DOI: 10.17750/KMJ2017-803 [Loskutova E.V. Role of lipid peroxidation and antioxidant defense destabilization in the pathogenesis of hypoxia in premature infants. Kazanskij medicinskij zhurnal. 2017; 98(5): 803–808 (In Russ)]
  16. Горячкина Н., Чжоу Сян Ду, Ли Ци. Клиническое значение определения показателей оксидативного стресса в конденсате выдыхаемого воздуха у больных бронхиальной астмой. Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2011; 42: 8–12. [Goryachkina N.M. Zhou Xiang dong, Li Qi. The clinical significance of determining the parameters of oxidative stress in exhaled breath condensate in patients with bronchial asthma. Byulletenʼ fiziologii i patologii dyhaniya. 2011; 42: 8–12. (In Russ)]
  17. Миткинов О.Э., Горбачев В.И. Уровень цитокинов у недоношенных новорожденных детей при различных методах респираторной поддержки и их влияние на неонатальные исходы. Вопросы практической педиатрии. 2014; 9(3): 15–19. [Mitkinov O.Eh., Gorbachev V.I. The level of cytokines in preterm infants with various methods of respiratory support and their effect on neonatal outcomes. Voprosy prakticheskoy pediatrii. 2014; 9(3): 15–19. (In Russ)]
  18. Луцкий М.А., Куксова Т.В., Смелянец М.А., Лушникова Ю.П. Свободнорадикальное окисление липидов и белков — универсальный процесс жизнедеятельности организма. Успехи современного естествознания. 2014; 12(1): 24–28. [Lutskiy M.A., Kuksova T.V., Smelyanec M.A., Lushnikova Yu.P. Free radical oxidation of lipids and proteins is a universal process of the vital activity of the organism. Uspekhi sovremennogo estestvoznaniya. 2014; 12(1): 24–28. (In Russ)]
  19. Воробьева Е.А., Долотова Н.В., Кочерова О.Ю. Особенности перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности у детей раннего возраста с задержкой нервно-психического развития и перинатальными поражениями ЦНС в анамнезе. Вестник новых медицинских технологий. 2011; 18(1): 49–51. [Vorobʼeva E.A., Dolotova N.V., Kocherova O.Yu. Features of lipid peroxidation and antioxidant activity in infants with delayed neuro-physical development and perinatal lesions of the central nervous system in history. Vestnik novyh medicinskih tekhnologij. 2011; 18(1): 49–51. (In Russ)]

Клинические эффекты внутривенного введения низких доз кетамина в акушерстве: систематический обзор

Н.В. Шиндяпина1, Д.В. Маршалов1, Е.М. Шифман2, А.В. Кулигин1

1 ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Саратов, Россия

2 ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Для корреспонденции: Шиндяпина Наталия Вячеславовна — ассистент кафедры скорой неотложной анестезиолого-реанимационной помощи и симуляционных технологий в медицине ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» МЗ РФ, Саратов; e-mail: Natalek-1111@mail.ru

Для цитирования: Шиндяпина Н.В., Маршалов Д.В., Шифман Е.М., Кулигин А.В. Клинические эффекты внутривенного введения низких доз кетамина в акушерстве: систематический обзор. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;2:104–121. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-2-104-121


Реферат

Актуальность. За последнее десятилетие отмечается повышенное внимание к кетамину, что связано с выявлением его новых эффектов при использование низких (менее 1 мг/кг при болюсном введении и менее 20 мкг/кг/мин при продленной инфузии) доз препарата. У беременных женщин изменяется фармакокинетика большинства лекарственных препаратов, поэтому результаты исследований низких доз кетамина, полученные на других категориях пациентов, могут быть не воспроизведены в акушерской популяции.

Цель систематического обзора. Оценка клинических эффектов различных доз и схем введения кетамина в пределах субанестетического диапазона в периоперационном периоде кесарева сечения.

Материалы и методы. Поиск публикаций производился в электронных базах данных PubMed, MEDLINE, EMBASE и Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) четырьмя рецензентами независимо друг от друга. Дата последнего поискового запроса — 30 декабря 2019 г.

Результаты. Всего в обзор было включено 18 рандомизированных контролируемых исследований с участием 2703 пациенток. Результаты настоящего систематического обзора показали, что введение низких доз кетамина (в диапазоне 0,15–0,5 мг/кг) в периоперационном периоде кесарева сечения, выполняемого в условиях спинальной анестезии, способно снижать интенсивность боли и потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде. Использование низких доз кетамина при этих условиях также может быть полезным для уменьшения выраженности озноба, зуда, профилактики возникновения послеоперационной тошноты и рвоты, постпункционной головной боли и послеродовой депрессии. Дозы менее 0,5 мг/кг представляются более безопасными и сопоставимо эффективными в профилактике вышеописанных осложнений. Однако малое количество и высокая гетерогенность исследований не позволяют сделать однозначные выводы. Эффективность низких доз кетамина в профилактике указанных осложнений при проведении операции в условиях общей анестезии также остается неясной.

Выводы. Необходимы дальнейшие исследования и проведение метаанализа данных для получения окончательных выводов.

Ключевые слова: кетамин, низкие дозы, побочные эффекты, акушерство, систематический обзор

Поступила: 30.04.2020

Принята к печати: 02.06.2020

Читать статью в PDF


Введение

Синтезированный в 1962 г. кетамин прошел путь от активного внедрения, жестокой критики, относительного забвения до возрождения живейшего интереса в последнее десятилетие. Наглядно это демонстрирует рост числа публикаций, найденных в базе данных PubMed: от 500 результатов, датированных 2008 г., до 1028 опубликованных в 2018 г. Этот факт объясняется относительно недавним обнаружением у кетамина целого ряда благоприятных эффектов [1]. Обсуждается способность кетамина профилактировать послеоперационную гиперальгезию [2], дрожь [3–6], послеоперационную тошноту и рвоту (ПОТР) [7, 8], постпункционную головную боль (ППГБ) [9], снижать выраженность воспаления [10, 11], предотвращать и лечить психические нарушения, в частности послеоперационные депрессивные расстройства [12–16].

Хорошо известны побочные действия кетамина, среди которых нервно-психические нарушения, такие как галлюцинации, психомоторное возбуждение, длительная дезориентация и психоз [17, 18]. Однако описанные эффекты чаще всего возникают в ответ на введение стандартных, анестетических, доз кетамина (1–3 мг/кг), в то время как низкие дозы их демонстрируют редко [11]. Тем не менее не решенным до сих пор остается вопрос о том, какие же дозы следует считать минимально эффективными и при этом максимально лишенными побочных эффектов.

Особый интерес представляет использование кетамина в акушерской практике. Во-первых, кетамин — один из немногих анестетиков, который разрешен к использованию у беременных женщин как в Российской Федерации, так и за рубежом. Во-вторых, именно молодые женщины фертильного возраста в наибольшей степени подвержены ряду специфических периоперационных анестезиологических осложнений, например, таких как ПОТР [19]. Наконец, в-третьих, у беременных женщин может иметь место изменение фармакокинетики лекарственных препаратов [20], в связи с чем результаты исследований низких доз кетамина, полученные на других категориях пациентов, нельзя экстраполировать на акушерскую популяцию.

Цель обзора состоит в том, чтобы оценить клинические эффекты различных доз и схем внутривенного введения кетамина в пределах субанестетического диапазона в периоперационном периоде кесарева сечения.

Методы

Источники данных и стратегия поиска

Двумя исследователями независимо друг от друга был выполнен поиск статей, опубликованных на всех языках с января 2008 г. по декабрь 2019 г. в базах данных библиотек PubMed, MEDLINE, EMBASE и Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL).

Поисковый запрос включал следующие слова: «кетамин» и «акушерство», или «кесарево сечение», или «роды», или «послеродовой период», или «перипартальный период». Для включения в обзор были отобраны только рандомизированные контролируемые слепые исследования, выполненные на людях. Во всех найденных исследованиях была изучена библиография с целью выявления дополнительных, не обнаруженных ранее публикаций. Оба исследователя тщательно изучили названия и краткое содержание исследований, чтобы удалить возможные дублирующиеся результаты, которые были идентифицированы при поиске в различных базах данных.

Критерии выбора исследований

Оценка соответствия исследований критериям включения проводилась в три этапа: сначала на основе заголовка, затем на основе аннотации и, наконец, на основе полного текста статьи.

Критериями включения в обзор были:

  • дизайн исследования — рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), так как они имеют низкую вероятность возникновения системной ошибки;
  • исследования, в которых использовались низкие (< 1 мг/кг) дозы кетамина внутривенно;
  • исследования, выполненные на людях;
  • исследования, выполненные на популяции пациенток акушерского профиля.

Критерии исключения:

  • исследования, в которых кетамин использовался в дозе ≥ 1 мг/кг;
  • исследования, в которых кетамин вводился пациенткам не внутривенно, а иным путем (субарахноидально, эпидурально, инфильтрация операционной раны, подкожное введение);
  • вводился изомер кетамина — S-кетамин.

Первичными контрольными точками были:

  • выраженность клинического эффекта кетамина в сравнении с показателями контрольной группы;
  • доза и схема введения кетамина, использованные с целью получения соответствующего эффекта.

Вторичными контрольными точками были кумулятивные частоты всех побочных действий, описанных в исследованиях (например, желудочно-кишечные, неврологические, психологические и кардиореспираторные нежелательные эффекты).

Два исследователя независимо друг от друга изучили базы данных и получили потенциально релевантные исследования. Затем еще два эксперта оценивали соответствие полного текста статей критериям включения. В случае необходимости они разрешали спорные моменты путем обсуждения.

Извлечение данных и оценка качества

Данные публикаций, отвечающих критериям включения и исключения, были извлечены двумя рецензентами в соответствии с заранее определенными критериями. Нас интересовали данные, касающиеся дозы кетамина, степени выраженности благоприятного эффекта кетамина в сравнении с показателем контрольной группы, частота и характер нежелательных реакций.

Два рецензента и два исследователя независимо друг от друга оценивали и обсуждали риск систематической ошибки в каждом исследовании на основе рекомендаций, представленных в Кокрейновском справочнике по систематическим обзорам вмешательств, версия 5.1.0 (http://www.handbook.cochrane.org). В ходе работы рецензенты также оценивали метод рандомизации; степень ослепления пациентов, медицинского персонала и исследователей; наличие и полноту представленных авторами данных о результатах.

Выбор исследований

Наши поиски выявили 427 потенциально релевантных исследований. Тем не менее 409 из этих исследований были исключены после изучения резюме, так как содержали критерии исключения или не были выполнены на пациентках акушерского профиля (рис. 1).

Рис. 1. Выбор исследований PRISMA

Fig. 1. PRISMA selection of studies

 

Мы детально изучили 25 полнотекстовых публикаций, в результате чего были исключены 5 систематических обзоров [21–25] и 2 исследования, не являющихся РКИ [26, 27]. Остальные 18 исследований, которые соответствовали критериям включения, составляют основу данного обзора. Основные данные из 18 включенных в обзор РКИ приведены в (табл. 1).

 

Таблица 1. Данные исследований, включенных в обзор

Table 1. Research data included in the review

 

Фамилии исследователей, год публикации, страна

Количество пациентов, вид оперативного вмешательства, анестезия

Характеристика групп пациентов

Дозы и схемы введения кетамина

Оцениваемые эффекты

Полученные результаты

Регистрируемые побочные эффекты

Профилактика послеоперационной боли

Hajipour A. et al., 2002,

Иран

53 пациентки;

ОА (тиопентал натрия, суксаметония хлорид;

50 % О2 + N2O + галотан, атракурия безилат морфин, мидазолам)

1) группа кетамина (= 27);

2) группа контроля (= 26) — дистиллированная вода

0,2 мг/кг до индукции анестезии

Время до первого запроса анальгетика. Оценка боли по ВАШ. Суммарная доза потребления морфина за первые 24 ч.

Оценка новорожденного по шкале Апгар

Кетамин достоверно снижал:

• время до первого запроса на анальгезию;

• среднюю дозу морфина за первые 24 ч после операции;

• уровень боли по ВАШ в течение 24 ч после операции (р < 0,001 для всех показателей)

Галлюцинации.

Галлюцинации не зафиксированы ни в одной из групп

Reza F.M. et al., 2010,

Иран

60 пациенток;

ОА (тиопентал натрия, суксаметония хлорид, атракурия безилат, 50 % O2 + N2О + галотан).

После извлечения плода: фентанил и морфин

1) группа кетамина (n = 30);

2) группа контроля (n = 30) — 0,9 % раствор натрия хлорида

0,5 мг/кг в/в за 5 мин до индукции анестезии

Оценка боли по ВАШ в течение первых 2, 6, 12, 24 ч послеоперационного периода.

Суммарное потребление морфина в течение первых 2 и первых 24 ч после операции.

Показатели гемодинамики (АД, ЧСС).

Оценка новорожденного по шкале Апгар

Кетамин снижал потребление морфина в течение первых 2 ч после операции (p < 0,01).

Кетамин не влиял на:

• потребление морфина в течение 2–24 ч после операции;

• интенсивность боли в течение 2–24 ч после операции

Галлюцинации.

ПОТР

Bilgen S. et al., 2012,

Турция

140 пациенток;

ОА (пропофол; рокурония бромид 50 % О2 + N2O + севофлуран, морфин и лорноксикам)

1) группа 1 (n = 35) — 0,25 мг/кг кетамина;

2) группа 2 (n = 35) — 0,5 мг/кг кетамина;

3) группа 3 (n = 35) — 1 мг/кг кетамина (результаты, полученные в данной группе, исключены из нашего обзора);

4) группа 4 (n = 35) — 0,9 % раствор натрия хлорида

0,25 мг/кг в/в;

0,5 мг/кг в/в;

1 мг/кг в/в после преоксигенации

Оценка боли по ЦРШ и суммарное потребление морфина через 2, 6, 12, 18, 24 и 48 ч после операции.

Послеоперационная боль через 2 нед., 1 мес., 6 мес. и 1 год.

Оценка новорожденного по шкале Апгар.

Показатели гемодинамики (ЧСС, АД, SpO2)

Кетамин не влиял на уровень боли в раннем и позднем послеоперационном периоде

Тошнота.

Рвота.

Галлюцинации.

Нистагм.

Диплопия.

Седация по шкале Ramsay.

Частота побочных эффектов значимо не различалась между группами

Haliloglu M. et al., 2015,

Турция

52 пациентки;

ОА (тиопентал натрия, рокурония бромид, морфин, 50 % О2 + N2О + севофлуран)

1) группа кетамина (n = 26);

2) группа контроля (n = 26) — 0,9 % раствор натрия хлорида

В/в болюсно 0,5 мг/кг во время индукции ОА. После индукции кетамин продолжался в виде инфузии 0,25 мг/кг/ч вплоть до окончания операции

Среднее 24-часовое потребление морфина.

Оценка боли по ЦРШ через 2, 6, 12, 18, 24 ч после операции.

Необходимость использования дополнительных обезболивающих препаратов (диклофенак).

Оценка новорожденного по шкале Апгар, газы пуповинной крови

Кетамин снижал:

• среднее 24-часовое потребление морфина (p = 0,001);

• уровень боли по ЦРШ через 15 мин после операции (p = 0,001).

Кетамин не влиял на необходимость дополнительного обезболивания (р > 0,05)

Зуд.

ПОТР

Вauchat J.M. et al., 2011,

США

174 пациентки;

СА (гипербарический бупивакаин 12 мг, фентанил 15 мкг и морфин 150 мкг в виде одной инъекции)

1) группа кетамина (n = 85);

2) группа контроля (n = 89) — 0,9 % раствор натрия хлорида

10 мг кетамина, разведенного в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в инфузионно шприцевым насосом в течение 10 мин (2 мл/мин) через 5 мин после извлечения плода

Оценка боли по ЦРШ в течение первых 24 ч и через 2 нед. после операции.

Прорывная боль в первые 24 ч.

Оценка боли по ЦРШ при первом запросе анальгезии.

Время до первого запроса анальгезии.

Суммарная доза таблеток, содержащих ацетаминофен и гидрокодон, «спасательная» анальгезия за первые 24, 48, 72 ч.

Суммарная доза введенного ибупрофена.

Удовлетворенность анестезией через 24, 72 ч и 2 нед. после родоразрешения

Кетамин снижал:

• уровень боли через 2 нед. после операции (профилактика хронической боли).

Кетамин не влиял на:

• частоту прорывных болей (p = 0,86);

• уровень боли по ЦРШ в первые 24 ч после операции;

• потребность в дополнительном обезболивании (ацетаминофен и гидрокодон) в первые 24 и 72 ч после операции

Тошнота.

Рвота.

Зуд.

Жалобы .на психомиметические эффекты (спутанность сознания, головокружение, диплопия).

Психомиметические эффекты, оцененные по опроснику ARCI

Мenkiti I.D., 2012,

Нигерия

60 пациенток;

СА (гипербарический бупивакаин 0,5 % — 3 мл)

1) группа кетамина (n = 28);

2) группа контроля (n = 28) — 0,9 % раствор натрия хлорида

Кетамин в/в 0,15 мг/кг, разведенный до 2 мл раствором 0,9 % натрия хлорида после выполнения СА

Послеоперационная боль по ВАШ каждые 30 мин в течение первых 150 мин после операции.

Время до первого запроса на обезболивание в послеоперационном периоде.

Общее потребление диклофенака и пентазоцина в течение первых 24 и 48 ч после операции.

Число новорожденных, получивших менее 7 баллов по шкале Апгар

Кетамин снижал:

• уровень боли по ВАШ в течение 120 мин после операции (р = 0,022);

• потребность в обезболивании диклофенаком и пентазоцином в первые сутки после операции (p < 0,001) для обоих показателей).

Кетамин значимо увеличивал время до первого запроса на обезболивание (p < 0,001).

Кетамин не влиял на потребление диклофенака (p = 0,302) и пентазоцина (p = 0,092)

на второй послеоперационный день

Гипотензия.

Тошнота.

Седация.

Дрожь.

Рвота.

Головная боль.

Галлюцинации.

Нарушения зрения.

Частота побочных эффектов не различалась между группами

Behdad S. et al., 2013,

Иран

60 пациенток;

СА (1,5 мл 5 % лидокаина)

1) группа кетамина (n = 30) — кетамин + 1 мг мидазолама;

2) группа контроля (n = 30) — 1 мг мидазолама

30 мг кетамина сразу после выполнения СА

Оценка боли по ВАШ через 1, 2, 3 ч после операции.

Время до первого запроса анальгетика.

Общее потребление анальгетика (мг меперидина) в течение первых 24 ч после операции.

Оценка новорожденного по шкале Апгар.

Газы пуповинной крови.

Гемодинамические показатели (АД, ЧСС)

Кетамин снижал

• уровень боли по ВАШ в первые 3 ч после кесарева сечения (p = 0,00; p = 0,95; p = 0,31 соответственно);

• общую дозу меперидина в первые 24 ч (р = 0,02)

Галлюцинации.

Послеоперационная тошнота.

Не было отмечено существенных побочных эффектов у пациентов обеих групп

Milani F. et al., 2014,

Иран

60 пациенток;

СА (лидокаин 5 % + адреналин 0,2 %)

1) группа кетамина (n = 30);

2) группа контроля (n = 30) — 0,9 % р-р натрия хлорида

0,2 мг/кг после выполнения СА

Оценка боли по ВАШ через 0, 30, 60, 90, 120, 150, 180 мин, 6, 12, 18 и 24 ч после операции.

Время до первого запроса анальгетика.

Суммарная доза опиоидных (петидин) и неопиоидных (диклофенак) анальгетиков за сутки

Кетамин снижал суммарную дозу петидина за сутки (p = 0,02).

Кетамин не влиял на:

• уровень боли по шкале ВАШ в первые сутки после операции (p = 0,70);

• количество суппозиториев диклофенака за первые послеоперационные сутки (p = 0,76);

• время до первого запроса на обезболивание (p = 0,87)

Тошнота.

Рвота.

Головная боль.

Зуд.

Галлюцинации

Rahmanian M. et. al., 2015,

Иран

160 пациенток;

СА (2,5 мл 0,5 % раствора бупивакаина)

1) группа кетамина (n = 80);

2) группа контроля (n = 80) — 0,9 % раствор натрия хлорида

0,25 мг/кг кетамина в/в болюсно через 5 мин после извлечения плода

Оценка боли по ЦРШ через 1, 2, 6, 12 ч после операции.

Время до первого запроса на обезболивание.

Количество суппозиториев диклофенака и инъекций петидина за первые 24 ч

после операции

Кетамин значимо снижал:

• уровень боли по ЦРШ через 1, 2, 6, 12 ч после операции;

• количество суппозиториев диклофенака и инъекций петидина за первые 24 ч после операции (p < 0,001 для всех перечисленных характеристик).

Кетамин значимо увеличивал:

• время до первого запроса на обезболивание (p < 0,001)

Тошнота.

Рвота.

Головная боль.

Галлюцинации.

Зуд.

Побочные эффекты (включая тошноту, зуд и головную боль) значимо не различались между двумя группами

Sen S. et al., 2015,

Турция

90 пациенток;

СА (15 мг изобарического бупивакаина)

1) группа фентанила (n = 30) — интратекально в дополнение к бупивакаину вводилось 10 мкг фентанила;

2) группа кетамина (n = 30) — в/в вводилось 0,15 мг/кг кетамина;

3) группа контроля (n = 30): интратекально, в дополнение к 3 мл бупивакаина, вводилось 0,2 мл 0,9 % раствора натрия хлорида

0,15 мг/кг кетамина, разведенного до 2 мл 0,9 % раствором натрия хлорида, в/в сразу после интратекального введения бупивакаина

Оценка боли по ВАШ каждые 30 мин в течение первых 3 ч после операции.

Время первого запроса на обезболивание.

Суммарное потребление диклофенака в первые 24 и 48 ч после операции.

Высота и продолжительность сенсорного блока.

Продолжительность моторного блока.

Оценка новорожденного по шкале Апгар

Кетамин снижал:

• уровень боли по ВАШ в течение первых 3 ч после операции по сравнению с группами фентанила и контроля;

• потребность в обезболивании в первые 24 ч после операции по сравнению с группами фентанила и контроля (p = 0,02, p = 0,0001 соответственно).

Кетамин увеличивал:

• время до первого запроса на обезболивание в послеоперационном периоде по сравнению с группой контроля (p = 0,001).

Кетамин не влиял: • на потребность в обезболивании на 2-е сутки после операции

Тошнота.

Седация.

Зуд.

Постпункционная головная боль

Профилактика озноба

Kose E.A. et al., 2013,

Турция

120 пациенток;

СА (3 мл раствора Маркаин Хеви)

1) группа K-0,25 (n = 30) — кетамин 0,25 мг/кг;

2) группа К-0,5 (<