Комментарий к статье Р.С. Лакотко и соавт. «Риск и значимость венозной воздушной эмболии при нейрохирургических операциях в положении сидя у взрослых»

А.Ю. Лубнин

ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, Москва, Россия

Для корреспонденции: Лубнин Андрей Юрьевич — д-р мед. наук, профессор, руководитель отдела анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, Москва; e-mail: lubnin@nsi.ru

Для цитирования: Лубнин А.Ю. Комментарий к статье Р.С. Лакотко и соавт. «Риск и значимость венозной воздушной эмболии при нейрохирургических операциях в положении сидя у взрослых». Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;1:100–104. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-1-100-104


Поступила: 28.12.2019

Принята к печати: 05.11.2019

Читать статью в PDF


Венозная воздушная эмболия (ВВЭ) и ее вторичные осложнения, такие как парадоксальная воздушная эмболия (ПВВЭ) и респираторный дистресс-синдром, бесспорно представляют собой для нейрохирургических пациентов, оперируемых в положении сидя, тяжелые интраоперационные осложнения, потенциально способные привести не только к инвалидизации, но и к гибели больного. Эти клинические ситуации неоднократно описаны в литературе и, к сожалению, имели место и в нашей практике. Это одна из актуальных тем в современной нейроанестезиологии, и поэтому, на мой взгляд, необходимо поблагодарить авторов за то, что они обратились к этой проблеме [1]. Дизайн исследования выглядит вполне адекватным. Однако количество обследованных больных — 66 пациентов за 3,5 года — невелико (в нашей клинике, пока мы не пересмотрели своего отношения к операциям в положении сидя, в год оперировалось 1000–1500 таких больных), ну, сколько уж получилось. Для ранней диагностики ВВЭ авторы статьи используют самую чувствительную модальность — транспищеводную эхокардиографию. Такой подход позволяет авторам диагностировать факт развития ВВЭ в 52 % наблюдений, что, на мой взгляд, не так уж и мало (хотя в литературе есть и более высокие цифры — до 80 %), а вот последствия ВВЭ оцениваются на основании простого клинического анализа, что, вполне естественно, не позволяет выявить каких-либо последствий осложнения. На основании полученных данных авторы делают достаточно категоричный вывод, который наиболее жестко звучит в конце резюме: «…Модель анестезиологического обеспечения, подобная нашей, эффективна в предотвращении основных осложнений, связанных с положением пациента сидя. Страх перед фатальными осложнениями представляется необоснованным». Я занимаюсь проблемой ВВЭ достаточно давно (первые мои публикации на эту тему относятся к 1991 г. [2, 3]), имею собственный многолетний клинический опыт в этом отношении, и, видимо, поэтому мне сложно согласиться с выводами авторов этой статьи. Попробую объяснить почему.

  1. Патофизиология ВВЭ. История изучения ВВЭ насчитывает не одно столетие [4], она включает и экспериментальные, и клинические исследования, и сейчас мы вправе сказать, что патофизиология ВВЭ и ПВВЭ изучена достаточно полно. Повреждение стенки венозного коллектора в ходе нейрохирургической операции (практически неустранимая причина) создает главное условие для поступления атмосферного воздуха в просвет сосуда (главным компонентом атмосферного воздуха является азот — плохо диффундирующий газ). Далее с током крови воздушный эмбол достигает правых отделов сердца, где в случае массивной эмболии возникает ситуация т. н. воздушного замка, приводящая к резкому снижению выброса крови в легочную артерию. Это проявляется снижением значений EtCO2, АД и SpO2. В тяжелых случаях развивается асистолия. При дальнейшем прохождении воздушных эмболов в систему легочной артерии возможно блокирование воздушными эмболами микроциркуляторного русла с последующим присоединением тромбоза и формированием респираторного дистресс-синдрома [5].

При ПВВЭ воздушные эмболы попадают в левые отделы сердца и большой круг кровообращения, приводя к эмболии церебральных и коронарных артерий. Поступление воздушных эмболов в большой круг кровообращения возможно двумя путями: через септальные дефекты в сердце и по анастомозам между ветвями легочной и бронхиальных артерий. Это клинически важная информация. Во-первых, частота септальных дефектов, как оказалось, достаточно высока в популяции, и они могут себя клинически никак не проявлять [6]. Авторы статьи приводят свою частоту в 36 %, причем это только овальное окно. Это неожиданно высокая цифра. Много лет назад в США было проведено простое исследование. Почти 1000 умерших по различным причинам детей были целенаправленно исследованы при вскрытии на предмет наличия септальных дефектов в сердце. Частота обнаружения только овального отверстия составила тоже немалую цифру — 25 %, но все же это не 36 %. Вряд ли наличие нейрохирургической патологии предрасполагает к более высокой частоте септальных дефектов в сердце, поэтому, как мне кажется, авторам необходимо проверить свои данные с помощью других методов. Наличие относительно высокого процента септальных дефектов, конечно же, возбудило нейроанестезиологов. Сначала было предложено всем больным, которым планируется проведение нейрохирургического вмешательства в положении сидя, в обязательном порядке проводить до операции контрастную эхокардиографию и в случае обнаружения функционирующего овального отверстия таких пациентов сидя ни в коем случае не оперировать. Позднее было предложено более эффективное решение — проводить этим пациентам до нейрохирургического вмешательства эндоваскулярную окклюзию септального дефекта [7]. Но более важным мне представляется другой факт — наличие сосудистых анастомозов, по которым воздушные эмболы могут попадать в сосуды большого круга кровообращения. Сначала это были клинические наблюдения отдельных больных, которые погибали от ПВВЭ, но у которых на секции септальных дефектов обнаружить не удавалось (например, Singbartl et al. [8]). Но были и результаты экспериментов на лабораторных животных, убедительно доказавшие принципиальную возможность такого перехода воздушных эмболов [9] и интраоперационные регистрации пассажа воздушных эмболов справа налево с помощью транспищеводной эхокардиографии [10]. Затем появились работы, в которых было показано, что некоторые фармакологические препараты, и в особенности ингаляционные анестетики (!), способствуют такому переходу воздушных эмболов (в схеме анестезии фигурировали галотан и изофлуран [4, 11]). Все это существенная информация, но, на мой взгляд, наиболее важным следствием наличия феномена пассажа воздушных эмболов является то, что отсутствие септального дефекта или его предварительное хирургическое закрытие не гарантирует устранение риска развития ПВВЭ. В этой связи все, что авторы статьи написали по поводу обнаружения септального дефекта и отказа от использования ПДКВ (об этом методе отдельно ниже), особого смысла не имеет.

Последнее, что мне хотелось бы отметить по патофизиологии ВВЭ, — это три фактора ее развития у нейрохирургических больных, оперируемых в положении сидя, что имеет непосредственное отношение к профилактике ВВЭ: 1) практически неизбежное повреждение венозных коллекторов черепа и мозга во время трепанации (неустранимый фактор); 2) наличие ригидных стенок церебральных вен, и в особенности синусов мозга, которые препятствуют их спадению в случае их ранения и развития отрицательного давления в них (в отличие от мягкостенных периферических вен, которые в этой ситуации просто спадаются); 3) отрицательное давление по отношению к атмосферному в венозных коллекторах черепа и мозга вследствие ряда причин, таких как операционная кровопотеря, исходная гиповолемия и постуральные реакции кровообращения. Обо всем этом мы тоже давно писали [12].

  1. Диагностика ВВЭ. Авторы статьи для диагностики ВВЭ использовали транспищеводную эхокардиографию и другие общепринятые методы (EtCO2, SpO2 и инвазивное АД). Доказано, что транспищеводная эхокардиография обладает исключительно высокой чувствительностью в диагностике ВВЭ, позволяя обнаруживать мельчайшие воздушные эмболы объемом 0,01 мл [4]. Однако даже этот высокочувствительный метод констатирует уже развившееся осложнение. Он позволяет анестезиологу быстро отреагировать на развитие осложнения, но даже первоначальное поступление воздуха может быть столь массивным, что вызовет асистолию.

Далее алгоритм действий анестезиолога прост: компрессия шейных вен для обнаружения источника поступления воздуха — исключительно простой и эффективный метод, приводящий также к прекращению дальнейшего поступления воздуха в сосуд. Это, конечно, не только диагностика, но уже терапия осложнения. Хотя авторы статьи считают такой маневр только диагностическим. Приводимые ими пояснения по поводу оттока крови из полости черепа в положении сидя в сторону венозных сплетений спинного мозга представляются достаточно умозрительными.

  1. Терапия ВВЭ. Для ситуации массивной ВВЭ она разработана. Это прежде всего непрямой массаж сердца, который был предложен Ericssonet al. еще в 1964 г. [13]. Действительно, несколько массажных движений разбивают большой воздушный пузырь на мелкие пузырьки, которые затем с током крови выбрасываются в легочную артерию. Так как суммарная площадь сосудистого русла легочной артерии огромна, то чаще всего это не приводит к каким-либо серьезным последствиям. У трех пациентов в обсуждаемой статье развилась клиническая симптоматика ВВЭ. К сожалению, из текста статьи я так и не понял, использовали авторы непрямой массаж сердца у этих больных или нет. Дальнейшая терапия включает в себя переход на 100% О2, форсированную внутривенную инфузию коллоидов, гормоны и вазопрессоры по необходимости и, конечно, максимально оперативное закрытие дефекта в стенке венозного коллектора любым доступным способом. Из текста обсуждаемой работы остается непонятным, какие действия предпринимали авторы в случае констатации факта развития ВВЭ, в частности, у этих трех пациентов с клиническими симптомами ВВЭ.

Предложенный Bunegin и Albin метод эвакуации воздуха из правых отделов сердца через заранее установленный туда специальный многопросветный катетер показал себя эффективным в эксперименте [14], но клинически оказался достаточно трудоемким и поэтому не получил широкого распространения.

  1. Профилактика ВВЭ. Для целей профилактики ВВЭ у нейрохирургических больных, оперируемых в положении сидя, предложено несколько методов, направленных на повышение давления в синусах мозга выше атмосферного (это единственная из причин ВВЭ, на которую мы можем хоть как-то реально повлиять). Вот они: 1) надувной шейный турникет; 2) управляемая умеренная гиперкапния; 3) положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) — о которых мы также давно писали [15, 16]. Эффективность первых двух методов доказана клинически с помощью непрерывной регистрации величины внутрисинусного давления. Метод ПДКВ, наоборот, показал свою неэффективность, а в эксперименте он увеличивал частоту гемодинамической нестабильности и ПВВЭ за счет формирования градиента давлений [7]. Другие методы, такие как высокое поднятие ножного конца операционного стола, военные противошоковые брюки, внутривенная волемическая нагрузка коллоидными растворами в начале операции, доказанной эффективности не имеют и могут рассматриваться только как вспомогательные. Из текста обсуждаемой работы в отношении использованных авторами методов профилактики ВВЭ не понятно, использовали они что-либо или нет.
  2. Главное. По результатам своего достаточно ограниченного исследования авторы считают страх перед развитием фатальных осложнений ВВЭ необоснованным. И это то главное, с чем я никак согласиться не могу по ряду серьезных причин. Во-первых, тяжелые осложнения ВВЭ реально есть, они описаны в литературе, и, увы, мы сами сталкивались с ними [17]. Если авторы статьи у своих 66 пациентов с этим не столкнулись, то и слава богу. Но, когда количество пациентов увеличится до 600 или 6000, боюсь, статистика осложнений неизбежно станет другой. Во-вторых, еще в 2013 г. в журнале «Анестезиология и реаниматология» мы опубликовали результаты нашего исследования [18], которое достаточно странно цитируют авторы обсуждаемой статьи. На предмет осложнений и прежде всего ВВЭ были сравнены две группы нейрохирургических больных с патологией задней черепной ямки, по 100 пациентов в каждой группе, оперированных лежа и сидя соответственно [18]. Частота развития ВВЭ (диагностирована с помощью транспищеводного и прекордиального допплера) в группе пациентов, оперированных сидя, была в 28 раз (!!!) выше, чем в группе оперированных лежа. Мне кажется, к этому сложно что-то добавить. Отказ от проведения хирургических вмешательств в положении сидя, по-видимому, и является самой эффективной профилактикой ВВЭ у нейрохирургических больных.

В-третьих, и это мне представляется особенно грустным, анализ серии публикаций последнего времени свидетельствует о какой-то малопонятной «расслабленности» в отношении ВВЭ в положении сидя в нейрохирургии. Кто-то изобретает новую терминологию: вместо положения сидя — «положение полусидя» или «положение молящегося», кто-то считает, что угол наклона самой головы в положении сидя не в 60, а в 30 градусов может что-то серьезно изменить [19–22]. Но, глядя на фото пациентов из этих работ, отчетливо видно, что это и есть самое настоящее положение сидя. Кто-то поднимает ноги пациента к потолку в надежде, что это спасет от ВВЭ. Но чаще отмечается игнорирование проблемы, потому что «серьезных осложнений немного и от них редко погибают» [16, 21, 23–25]. Все как у авторов обсуждаемой работы. А я вот хорошо помню всех наших больных, погибших от ВВЭ и ее вторичных осложнений, и эта цена за удобство оперирования мне кажется необоснованно высокой. Это удобство того стоит? Не уверен.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Вклад автора. Лубнин А.Ю. — написание статьи.

ORCID автора

Лубнин А.Ю. — 0000-0003-2595-5877


Литература

  1. Лакотко Р.С., Аверьянов Д.А., Щеголев А.В. Риск и значимость венозной воздушной эмболии при нейрохирургических операциях в положении сидя у взрослых. Вестник интенсивной терапии им.А.И.Салтанова. 2019; 4: 68–72. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-4-68-72.  [Lakotko R.S., Averyanov D.A., Shchyogolev A.V. Risk and significance of venous air embolism at neurosurgical operations in the position of sitting at adults. Article. Annals of Critical Care. 2019; 4:68–72. (In Russ)]

  1. Лубнин А.Ю. Повторная массивная воздушная эмболия у пациента, оперированного в положении сидя. Анестезиология и реаниматология. 1991; 4: 36–37. [Lubnin A.Yu. Povtornaya massivnaya vozdushnaya emboliya u pacienta, operirovannogo v polozhenii sidya. Anesteziologiya i reanimatologiya. 1991; 4: 36–37. (In Russ)]

  1. Лубнин А.Ю., Ананов М.В. Массивная воздушная эмболия как осложнение при хирургической коррекции сагиттального краниостеноза. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 1992; 5: 36–38. [Lubnin A.Yu., Ananov M.V. Massivnaya vozdushnaya emboliya kak oslozhnenie pri hirurgicheskoj korrekcii sagittalʼnogo kraniostenoza. Problems of neurosurgery named after N.N. Burdenko. 1992; 5: 36–38. (In Russ)]

  1. Albin M.S. Air embolism. In: Textbook of Neuroanesthesia and neuroscience perspectives. Ed. M.S. Albin. 1997. NY: McGraw-Hill Co. P. 1009–1026.

  2. Saigal D., Ganjoo P., Tetarway M., Kiro K. Acute pulmonary edema and thrombocytopenia following venous air embolism during sitting position neurosurgery. Asian J. Neurosurg. 2017; 12: 214–216. DOI: 10.4103/1793–5482.150223

  3. Hagen P.T., Scholz D.G., Edwards W.D. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin. Proc. 1984; 59: 17–20.

  4. Fathi A.R., Esthehardi P., Mier B. Patent foramen ovale and neurosurgery in sitting position: a systematic review. Br. J. Anaesth. 2009; 102: 588–596. DOI: 10.1093/bja/aep063

  5. Singbartl G., Metzger G., Stogbauer R., Haarman W. Paradoxe luftembolie bei geschlossenem foramen ovale. Anaesthesist. 1990; 39: 44–49.

  6. Butler B.D., Hills B.A. Transpulmonary passage of venous air emboli. J. Appl. Physiol. 1985; 59: 543–547.

  7. Maragkos G.A., Davanzo J., Roberts S.M., et al. Paradoxical Air Embolism Without Patent Foramen Ovale During Craniotomy in the Sitting Position. Cureus. 2019; 11(4): e4355. DOI: 10.7759/cureus.4355

  8. Booke M., Bone H.G., VanAken H., et al. Die Venose paradoxe Luftembolie. Anaesthesist. 1999; 48: 236–241.

  9. Лубнин А.Ю., Осканова М.Ю. Воздушная эмболия при нейрохирургических вмешательствах. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 1995; 4: 60–68. [Lubnin A.Yu., Oskanova M.Yu. Vozdushnaya emboliya pri nejrohirurgicheskih vmeshatelʼstvah. Problems of neurosurgery named after N.N. Burdenko. 1995; 4: 60–68. (In Russ)]

  1. Ericsson J.A., Gottlieb J.D., Sweet R.B. Closed-chest cardiac massage in the treatment of venous air embolism. N. Engl. J. Med. 1964; 270: 1353–1354.

  2. Colley P.S., Artru A.A. Bunegin-Albin catheter improves air retrieval and resuscitation from lethal venous air embolism in dogs. Anesth. Analg. 1987; 66: 991–994.

  3. Лубнин А.Ю., Осканова М.Ю. Профилактика воздушной эмболии у нейрохирургических больных, оперируемых в положении сидя: сравнительное изучение трех методов. Анестезиология и реаниматология. 1994; 5: 22–25. [Lubnin A.Yu., Oskanova M.Yu. Profilaktika vozdushnoj embolii u nejrohirurgicheskih bolʼnyh, operiruemyh v polozhenii sidya: sravnitelʼnoe izuchenie trekh metodov. Anesteziologiya i reanimatologiya. 1994; 5: 22–25. (In Russ)]

  1. Лубнин А.Ю., Лукьянов В.И., Осканова М.Ю. Профилактика воздушной эмболии у нейрохирургических больных, оперируемых в положении сидя: Метод управляемого внутрисинусного давления. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 1994; 4: 14–17. [Lubnin A.Yu., Lukʼyanov V.I., Oskanova M.Yu. Profilaktika vozdushnoj embolii u nejrohirurgicheskih bolʼnyh, operiruemyh v polozhenii sidya: Metod upravlyaemogo vnutrisinusnogo davleniya. Problems of neurosurgery named after N.N. Burdenko. 1994; 4: 14–17. (In Russ)]

  1. Ананьев Е.П., Полупан А.А., Савин И.А. и др. Парадоксальная воздушная эмболия, приведшая к острому инфаркту миокарда и массивному ишемическому повреждению мозга у пациента, оперированного в положении сидя. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2016; 2: 77–84. DOI: 10.17116/neiro201680284-92.[Anan’ev E.P., Polupan A.A, Savin I.A. et al. Paradoxical air embolism resulted in acute myocardial infarction and massive ischemic brain injury in a patient operated on in a sitting position. Problems of neurosurgery named after N.N. Burdenko. 2016; 2: 77–84. (In Russ)]

  1. Исраелян Л.А., Шиманский В.Н., Одаманов Д.А. и др. Положение больного на операционном столе в нейрохирургии: сидя или лежа. Анестезиология и реаниматология. 2013; 4: 18–26.[Israelyan L.A., Shimanskiy V.N., Otamanov D.A. et al. Patient positioning on the operating table in neurosurgery: sitting or lying. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2013; 4: 18–26. (In Russ)]

  1. Choque-Velasquez J., Colasanti R., Rezendiz-Nieves J.C., et al. Venous air emdolism and sitting position in Helsinki pineal region surgery. Surg. Neurol. Int. 2018; 9: 160. DOI: 10.4103/sni.sni_128_18

  2. Feigl G.C., Decker K., Wurms M., et al. Neurosurgical procedures in the semisitting position: Evaluation of the risk of paradoxical venous air embolism in patients with patent foramen ovale. World Neurosurg. 2014; 12: 739–744. DOI: 10.1016/j.wneu.2013.01.003

  3. Klein J., Jurati T.A., Weise M., et al. A systematic review of the semi-sitting position in neurosurgical patients with patent foramen ovale: How frequent is paradoxical embolism? World Neurosurg. 2018; 16: 198–200. DOI: 10.1016/j.wneu.2018.04.114

  4. Ture H., Harput M.W., Bekiroglu N., et al. Effect of the degree of head elevation on the incidence and severity of venous air embolism in cranial neurosurgical procedures with patients in the semisitting position. J. Neurosurg. 2018; 128(5): 1560–1569. DOI: 10.3171/2017.1.JNS162489

  5. Gracia I., Fabregas N. Craniotomy in sitting position: Anesthesiology management. Curr. Opin. Anesthesiol. 2014; 27: 474–483. DOI: 10.1097/ACO.0000000000000104

  6. Himes B.T., Mallory G.W., Absejo A., et al. Contemporary analysis of intraoperative and perioperative complications of neurosurgical procedures performing in the sitting position. J. Neurosurg. 2017; 127: 182–188. DOI: 10.3171/2016.5.JNS152328

  7. Dallier F.D., Di Roio C. Sitting position for pineal surgery: Some anesthetic considerations. Neurochirurgie. 2015; 61: 164–167. DOI:10.1016/j.neurochi..2014.10.110

Метаболизм железа в условиях инфекции. Обзор литературы

Ю.П. Орлов, Н.В. Говорова, В.Н. Лукач, Г.А. Байтугаева, А.В. Клементьев, Е.Н. Какуля

ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Омск, Россия

Для корреспонденции: Орлов Юрий Петрович — д-р мед. наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск; e-mail: orlov-up@mail.ru

Для цитирования: Орлов Ю.П., Говорова Н.В., Лукач В.Н., Байтугаева Г.А., Клементьев А.В., Какуля Е.Н. Метаболизм железа в условиях инфекции. Обзор литературы. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;1:90–99. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-1-90-99


Реферат

Цель написания обзора. Анализ публикаций о роли метаболизма железа в манифестации сепсиса и зависимости активности бактериальной флоры от условий их доступа к железу. Методы. Проанализировано более 200 публикаций в базах данных медицинской литературы Pubmed, Medline, EMBASE в период с 2000 по 2018 г. с использованием поисковых слов: «железо и инфекция», «железо и сепсис», «обмен железа», «железо и бактерии» — включительно и доступные работы в отечественной (e-library) литературе. Результаты. В обзоре использованы материалы из 68 публикаций, отвечающих задачам поиска и отражающих как связь обмена железа с развитием септического процесса, так и важность для врачебного сообщества понимания выявленных взаимосвязей для поиска будущих терапевтических подходов.

Заключение. В представленном обзоре приведены доказательства прямого участия железа в манифестации септического процесса, вызванного различной бактериальной (+/−) и грибковой флорой. Введение хелатирующих железо агентов и сидерофор — конъюгированных препаратов септическим пациентам представляется сегодня биологически приемлемым подходом в качестве вспомогательной терапии при лечении сепсиса, вызванного патогенами, зависящими от снабжения хозяина железом (многими бактериальными и грибковыми патогенами), но, безусловно, поднимаемая проблема требует продолжения экспериментальных и клинических исследований.

Ключевые слова: обмен железа, инфекция, сепсис, железо и сепсис, железо и бактерии, сидерофоры

Поступила: 14.12.2019

Принята к печати: 02.03.2020

Читать статью в PDF


Введение

Нарушение гомеостаза железа является основной стратегией взаимодействия хозяина и патогена. Области научного интереса колеблются от лучшего понимания молекулярных механизмов, лежащих в основе функции метаболизма железа, до потенциальной неблагоприятной роли железа, которая может быть сыграна при ряде критических состояний.

Поэтому современный обзор гомеостаза железа был бы неполным без рассмотрения влияния железа на микробиом и на сепсис, так как большинство бактерий требуют железа для роста и выживания, при этом для некоторых бактерий характерна абсолютная потребность в железе. В настоящем обзоре представлены доказательства автокаталитического участия железа, ведущего, в частности, к манифестации сепсиса. Этот факт ставит ряд вопросов, которые возникают перед клиницистом в период лечения пациентов с сепсисом, где для коррекции анемии часто используют препараты железа и переливание крови. Конечно, точные молекулярные механизмы, каскады и сети, задействованные в метаболизме железа, зависят и от многих других факторов, но тем не менее существуют обширные доказательства участия железа в развитии сепсиса, которые очень трудно игнорировать.

Природная суть железа и механизмы безопасности для организма

Ценность железа для организма можно объяснить тем, что его метаболизм до минимума исключает потери, а количество всасываемого микроэлемента, напротив, строго лимитировано [1, 2]. Организм человека содержит 3–5 г железа, большая часть которого внутриклеточная, и 65–75 % железа организма связано с порфириновым гемом (в виде гемоглобина) в эритроцитах. Каждый эритроцит может содержать до 280 млн молекул гемоглобина, в результате чего емкость железа составляет более 1 млрд атомов на клетку. Гемоглобин в стареющих эритроцитах тщательно перерабатывается макрофагами в ретикулоэндотелиальной системе, а гемоксигеназа (HO-1) высвобождает железо и монооксид углерода из протопорфиринового кольца, что приводит к образованию биливердина и перемещению железа обратно, в бассейны деятельности трансферрина или ферритина [3].

Сложная система транспортеров регулирует гомеостаз железа у человека, который поддерживается за счет тщательной координации дуоденальной абсорбции и утилизации запасов железа. Баланс железа жестко регулируется для предотвращения пагубных последствий не столько его дефицита, сколько перегрузки железом [4, 5].

На клеточном уровне регуляторные молекулы, такие как ферропортин и гепсидин, вносят вклад в регуляцию железа. Гепсидин — это «антибактериальный» пептидный гормон, вырабатываемый главным образом в печени, и его синтез жестко контролируется на транскрипционном уровне в ответ на уровень поступающего железа, потребности для эритропоэза, и особенно при воспалении или гипоксии [6]. Гепсидин регулирует доступность железа для использования в гемоглобине [7], но может подавлять экспорт железа на уровне тканей, и, наоборот, в ответ на дефицит железа организм может синтезировать дополнительные белковые субстанции для увеличения всасывания и транспортировки железа к местам его потребления [8]. Увеличение общего объема запасов железа в организме запускает выработку гепсидина, который впоследствии вызывает интернализацию и деградацию ферропортина. Поскольку ферропортин присутствует на поверхности макрофагов, гепсидин также уменьшает экспорт железа после рециркуляции ретикулоэндотелиальной системой [9].

Природа включает все механизмы безопасности, так как «знает» железо с «плохой стороны»: как активатора свободно-радикального окисления (СРО) [10], источник энергетического потенциала для бактерий и мембраноагрессора [11–13]. Например, инкубирование эритроцитов от здоровых доноров с плазмой крови больных с септическим шоком индуцировало гидролиз фосфатидилхолина мембраны эритроцитов до лизофосфатидилхолина, что повышало экспрессию фосфатидилсерина эритроцитов [13] и сокращало продолжительность жизни эритроцитов.

Взаимосвязь с миром бактерий только за счет потребления железа

Железо является важнейшим микроэлементом не только для людей, но и для бактерий, вирусов, грибков [14, 15]. Внеклеточное и несвязанное железо быстро извлекается трансферрином, ферритином, лактоферрином и другими железопротеинами только с целью безопасности — ограничить доступ железа для бактерий. При воспалении, и тем более при развитии генерализации процесса, у человека повышается синтез ферритина и лактоферрина, в результате возникает «железное голодание» для микробов, ограничивающее их рост, позволяя хозяину вовремя искоренить инфекцию с помощью иммунных механизмов, и конечно, антибиотиков [4, 14–16]. Условия «условной стерильности» тканей жестко привязаны к железу. Для роста бактериальных клеток требуется концентрации железа в среде от 0,4 до 4 мкмолей. Константа же связывания железа трансферрином составляет 1030, а количество свободного железа в равновесии с трансферрином составляет 6 × 10–9мкмолей, что в 108 раз меньше, чем требуется для роста бактерий [17].

Таким образом, во время сепсиса организм использует природную, эволюционно разработанную способность поглощать меньше железа, чтобы лишить вторгающиеся бактерии доступа к железу, которое им необходимо для роста и размножения [14, 17, 18]. Это врожденный иммунный механизм против вторжения патогенов, характерный не только для сепсиса, но и для различных критических состояний [19, 20].

Какие же стратегии используют патогены человека для преодоления всех многочисленных защитных барьеров, созданных природой, чтобы уберечь организм от развития инфекционного процесса и манифестации сепсиса?

Методы и стратегии бактериального «железного пиратства»

Патогены развили сложные стратегии, чтобы обойти «питательный иммунитет» хозяина. Существует несколько механизмов, с помощью которых бактерии реагируют на изменения концентраций Fe в окружающей среде. Самый общий механизм — через отрегулированное выражение системы поглощения железа, включает в себя регулятор поглощения железа (Fur), и небольшие РНК [21–23]. В связи с этим Fur служат в качестве датчиков, которые регулируют факторы вирулентности в дополнение к системам получения железа. Попав в организм хозяина и оценив Fe-окружающую среду, S. aureus реализует много факторов вирулентности, но наиболее активен альфа-токсин (Hla), который и приводит к гемолизу эритроцитов [24, 25].

Для того чтобы высвободить гемоглобин из эритроцитов, многие бактерии выделяют гемолизины. Эти протеины повреждают мембрану эритроцита, приводя к осмотическому лизису, позволяя патогену получить доступ к свободному гемоглобину, и транспортируют эту молекулу в цитоплазму — с целью повредить кольцо гема, для того чтобы получить свободное Fe2+ [26]. В ряде исследований было обнаружено, что S. pneumoniaе уклоняются от «убийства» антибиотиками, нейтрофилами и H2O2 в присутствии эритроцитов человека. Наше собственное исследование показало, что измеренная в первый день течения тяжелого сепсиса концентрация свободного гемоглобина, как следствие гемолиза эритроцитов, выше средней величины и прямо связана с увеличением 30-дневной летальности; уровень свободного гемоглобина в 1-е сутки заболевания характеризуется высокой чувствительностью, специфичностью и с точностью до 96,7 % может определить исход сепсиса [27].

Например, активность P. aeruginosa прямо зависит от приобретения железа у своего хозяина, и во время манифестации сепсиса бактерии могут активно использовать несколько различных систем для сбора железа: с помощью сидерофора пиовердина и путем утилизации гема [28]. Бактерии, используя свои рецепторы внешней мембраны, могут связывать и хелатировать железо непосредственно из трансферрина. Кроме того, бактерии могут синтезировать белки гемофоры, которые способны связывать гем и транспортировать белок хозяина в микробную среду через рецепторное поглощение [29]. Гемофоры, присущие как грамотрицательным (например, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae), так и грамположительным бактериям (например, золотистый стафилококк), применяют и второй способ получения железа — путем синтеза и секреции различных сидерофоров [30]. Это приводит к распространению бактерий в периферические органы, при этом активируется секреция провоспалительных цитокинов — интерлейкин-6 (ИЛ-6), нейтрофильные хемоаттрактанты (CXCL1 и CXCL2), которые рекрутируют нейтрофилы в место септического очага, что является демонстрацией неканонической роли сидерофоров в естественных условиях во время клебсиеллезного сепсиса. В дополнение к обеспечению железом возбудителя сидерофоры также способствуют распространению K. pneumoniae в селезенку путем индукции и стабилизации (гипоксия-индуцирующий фактор) HIF-1 в легочных эпителиальных клетках [31, 32].

Таким образом, микроорганизмы, в свою очередь, эволюционировали и приобрели множество стратегий, включая сложные системы транспортеров и регуляторов, для того чтобы получить важный металл, и приобретают железо для своих собственных нужд, как из окружающей среды, так и «похищая» металлы из ресурсов макроорганизма. Для многих типичных грамотрицательных и грамположительных бактерий и патогенных грибов именно гем — самый «богатый» источник железа [33].

Железо и сепсис

Сепсис представляет собой системный иммунный ответ на инфекцию. На сегодняшний день специфического лечения сепсиса пока нет. В настоящее время большое количество публикаций по тематике «обмен железа и сепсис» касается решения вопроса о целесообразности назначения таким пациентам препаратов железа или проведения гемотрансфузии, так как все пациенты с сепсисом имеют анемию воспаления. Как отмечено выше, рост бактерий, вирусов и грибков прямо зависит от наличия железа [34]. Как только насыщение трансферрина в организме человека превышает критический порог, свободное железо сразу становится доступным для использования бактериями [35].

В ряде исследований отмечено, что содержание гепсидина, эритропоэтина и ИЛ-6 в плазме крови больных сепсисом при поступлении в ОРИТ было достоверно выше (при р < 0,05), чем у здоровых добровольцев, и постепенно снижалось на протяжении всего исследования, но на 7-е сутки оставалось достоверно выше (при р < 0,05), чем у здоровых. Плазменный ферритин и (sTfR) трансферриновый рецептор, как и объем эритроцитов на 3-и и 7-е сутки поступления в ОРИТ, были достоверно повышены по сравнению с таковыми у здоровых добровольцев. Кроме того, уровень ферритина плазмы был выше в 3-и и 7-е сутки, чем в 1-е сутки. При прогнозировании 28-дневной летальности плазменный гепсидин имел площадь под кривой 0,808 и специфичность 87,3 %, что было самым высоким показателем среди всех исследуемых параметров, ассоциированных с воспалительной анемией у пациентов с сепсисом [36].

У пациентов с сепсисом, поступающих в ОРИТ, по мнению ряда авторов, быстро развивается анемия, что подтвердили другие исследования [37–39]. Анемия воспаления часто встречается у пациентов с сепсисом в условиях ОРИТ, что подтверждается снижением уровня гемоглобина вместе с изменениями параметров, связанных с анемией воспаления. Однако диагностировать дефицит железа в контексте анемии воспаления очень трудно, главным образом потому, что не существует общепринятого «золотого стандарта» для диагностики дефицита железа в контексте воспаления [40]. Кроме того, традиционные переменные, такие как sTfR и ферритин плазмы, не являются точными для диагностики дефицита железа у пациентов с сепсисом и, по мнению некоторых авторов, даже могут иметь противоположные изменения при железодефицитной анемии без воспаления [41, 42].

В литературе отмечено, что эритропоэз сильно страдает от воспаления, и воспалительные ассоциированные аномалии в эритропоэзе способствуют ранней анемии, выявленной у пациентов с септическим шоком [43]. Эритропоэз строго регулируется эритропоэтином [44], который индуцирует выработку эритроферрона (гликопротеинового гормона, секретируемого эритробластами) и подавляет синтез гепсидина, а значит, облегчает доставку железа во время стрессового эритропоэза [45]. Но оказалось, что воспаление само по себе может ингибировать эритропоэтические эффекты эритропоэтина. Кроме того, эритропоэтин плазмы обычно увеличивается в ответ на анемию и гипоксемию. Однако плазменный эритропоэтин оказался не столь высоким, как ожидалось, и, по данным некоторых авторов, быстро снижался. Это может быть связано с сочетанием нарушения функции почек (что снижает продукцию эритропоэтина) и ингибированием продукции эритропоэтина провоспалительными цитокинами у пациентов с сепсисом [46, 47].

По данным F. Tacke (2016), дисбаланс в метаболизме железа быстро возникает после поступления в ОРИТ наряду с воспалительным процессом, о чем свидетельствует снижение содержания железа и повышение ферритина, уровня sTfR гепсидина и ИЛ-6 в плазме в первую неделю после поступления в ОРИТ [38]. Однако влияние низкого содержания железа в плазме крови на пациентов с сепсисом представляется противоречивым.

С одной стороны, низкий уровень железа может оказывать защитное действие [38], так как железо является незаменимым микронутриентом практически для всех микроорганизмов и, следовательно, низкий уровень железа ограничивает «вредность» микроорганизмов для пациента. Свободное железо токсично, поскольку оно приводит к образованию активных форм кислорода, перекисному окислению липидов и повреждению эндотелия. Кроме того, содержание железа в макрофагах регулирует продукцию ими цитокинов [48, 49].

С другой стороны, слишком низкий уровень железа может привести к низкой доступности железа и железодефицитной анемии и, таким образом, ассоциироваться с неблагоприятными исходами у пациентов с сепсисом [41]. Таким образом, противоречивое влияние низкого уровня железа может объяснить противоречивые результаты (вредные, эффективные или неэффективные), полученные во многих исследованиях по добавкам железа (пероральным или внутривенным) у тяжелобольных пациентов [50, 51]. Кроме того, мы должны учитывать сложность механизмов сепсиса, связанных с анемией [52, 53]. Следовательно, некоторые терапевтические стратегии, такие как гемотрансфузии, добавление железа или антагонизм, использование гепсидина, могут не улучшить эту анемию, а наоборот, вызвать серьезные побочные эффекты.

В исследовании F. Tacke et al. (2016) параметры железа в сыворотке крови при поступлении коррелировали с кратковременной и долгосрочной летальностью у пациентов в ОРИТ. Концентрации гепсидина и ферритина были значительно повышены у пациентов по сравнению с донорами крови и самыми высокими — у пациентов с сепсисом. Напротив, уровни сывороточного железа и трансферрина с самыми низкими значениями отмечались у пациентов ОРИТ с сепсисом. Значения гепсидина коррелировали с уровнями ферритина, а сывороточное железо сильно коррелировало с насыщением трансферрина. Была отмечена умеренная корреляция гепсидина, ферритина и трансферрина с показателями воспаления. Все выжившие пациенты демонстрировали более высокие уровни ферритина и более низкое насыщение трансферрина. В анализах выживших имели место низкие уровни железа (отсечка 10,5 мкмоль/мл), низкое насыщение трансферрина (отсечка 55 %), высокие концентрации трансферрина в сыворотке крови (отсечка 1,6 г/л), которые были связаны с кратковременной и долгосрочной выживаемостью [38]. В подгруппе пациентов с сепсисом, имевших низкие уровни железа и насыщение трансферрина, вообще не отмечалось летальных исходов. Авторы делают выводы, что параметры метаболизма железа, в частности насыщение трансферрина, которые отражают доступность железа в сыворотке крови, являются сильными предикторами исхода у пациентов ОРИТ [38]. Эти данные свидетельствуют о том, что сбой в гомеостазе железа с повышенной доступностью железа в сыворотке происходит у пациентов с сепсисом, что требует проведения проспективных клинических испытаний, оценивающих полезность применения хелатообразующей железа при критических заболеваниях и сепсисе [38].

В контексте сепсиса метаболизм железа является важной терапевтической целью по нескольким причинам. Во-первых, железо необходимо патогену. Во-вторых, дисрегуляция обмена железа может привести (и наверно всегда приводит) к анемии. И, в-третьих, железо само по себе за счет своей токсичности может способствовать развитию патологии. Таким образом, для планирования эффективных терапевтических мероприятий необходимо более глубокое понимание метаболизма железа в организме пациента, тем более в критическом состоянии.

Сегодня перспективный подход к лечению сепсиса чаще рассматривается с осознанием того факта, что железо необходимо как для человека, так и для микробов и это имеет большое значение во многих физиологических и биохимических процессах [54]. Поскольку железо активно участвует в бактериальной пролиферации и иммунной дисрегуляции, можно предположить, что ограничение уровня железа хозяина путем применения хелаторов железа будет способствовать ослаблению бактериального роста и улучшению дисрегуляции внутриклеточной иммунной реакции в ответ на сепсис [55].

Хелатирование железа было предложено в качестве потенциальной терапии полибактериального абдоминального сепсиса [56]. Известно, что лечение хелатированием железа способно ослаблять рост бактерий [57]. Предполагается, что различные типы бактерий будут проявлять различия в их чувствительности к хелатированию железа на основе различий в их метаболизме железа [58]. Грамположительные и грамотрицательные бактерии, как известно, обладают различными системами приобретения железа, могущими повлиять на их реакцию к хелатированию. Новые хелаторы железа, которые не действуют как ксеносидерофоры, могут быть эффективными в лишении этих бактерий железа. Это имеет значение для лечения полибактериального сепсиса, эффективность которого может быть усилена, если известна чувствительность к хелатированию железа первичных возбудителей [59].

Поскольку патогены глубоко нуждаются в железе, чтобы выжить, введение хелаторов выглядит правдоподобной стратегией для лечения сепсиса и преодоления растущей устойчивости, развитой патогенами, к доступным лекарственным средствам. В ряде исследований показано, что хелаторы железа повышают эффективность химиотерапевтических средств против Candida albicans, золотистого стафилококка и полимикробного сепсиса [60, 61, 62].

Учитывая потребность хозяина в железе для его собственных метаболических потребностей, одной из важных проблем, связанных с терапией хелатирования железа, является разработка адекватных стратегий, которые могут гарантировать истощение железа для патогена без сопутствующего дефицита железа у хозяина.

С учетом вышесказанного проясняется другая проблема, которая имеет место в условиях сепсиса — развитие анемии. Эта анемия — результат борьбы микро- и макроорганизмов за выживание. Взаимосвязь между запасами железа у пациента с сепсисом (измеряемыми рутинно по уровню сывороточного железа) и инфекцией является сложной и в настоящее время широко обсуждается под эгидой главного вопроса: приводит ли назначение железа к бактериальному росту и есть ли риск прогрессирования инфекции? При этом нельзя забывать о том, что анемия, вызванная дефицитом железа, встречается у тяжелобольных пациентов только в 9 % [63, 64]. Очень часто эта анемия может носить ятрогенный характер, так как количество суточного забора крови у тяжелобольных пациентов колеблется от 23 до 40 мл в сутки [65] и более.

Существующая сегодня практически повсеместная, а у пациентов с сепсисом — в обязательном порядке, железодефицитная анемия является, по всей видимости, следствием эволюционных механизмов адаптации к постоянной инфекционной угрозе на фоне еще «слабых» побед антибактериальной терапии при сепсисе.

Решит ли трансфузия крови проблему анемии и метаболизма железа у пациентов с сепсисом?

Железо является необходимым питательным веществом почти для всех живых организмов, но его нелегко сделать доступным. Хозяева и патогены вступают в борьбу за металл во время инфекции, что приводит к серьезным изменениям в метаболизме железа хозяина. Указанное взаимодействие может приводить к важным патологическим последствиям, в том числе сепсису, анемии. В свою очередь, анемия, как частое осложнение сепсиса, может быть связана с неблагоприятными исходами.

В противовес сказанному другие исследования показали, наоборот, рост заболеваемости и смертности у пациентов, получающих переливание крови [56]. В исследование Р. Lan (2018) был включен 1891 больной с диагнозом «сепсис» по критериям сепсис-3, из которых у 324 был септический шок. После корректировки для смешанных переменных более высокий квартиль железа был связан с увеличением 90-дневной смертности в регрессионном анализе. Более того, при повышении уровня железа в сыворотке крови у больных с сепсисом наблюдалось поэтапное повышение риска 90-дневной смертности. Авторы сделали заключение, что более высокие уровни железа в сыворотке крови независимо связаны с увеличением 90-дневной смертности в этой большой когорте пациентов с сепсисом [56].

В недавнем исследовании К. Kristof et al. (2018) также отмечено, что у пациентов, получавших трансфузию эритроцитов между 28 днями до развития сепсиса и 28 днями после него (= 302), отмечалась достоверно более высокая 90-дневная летальность (34,1 % vs 19,6 %; p = 0,004, анализ Каплана—Мейера). Эта ассоциация оставалась значимой после корректировки в многофакторном регрессионном анализе (отношение рисков 1,68; 95 %-й доверительный интервал 1,03–2,73; p = 0,035). У пациентов, получавших трансфузии, также наблюдались достоверно более высокие показатели заболеваемости, такие как баллы по шкале SOFA и длительность пребывания в ОРИТ, по сравнению с пациентами без переливаний (= 133). Авторы делают вывод о том, что анемия и трансфузия ассоциированы с неблагоприятными исходами у пациентов с сепсисом [66].

В метаанализе N. Nielsen et al. (2017), куда были включены 17 исследований, отмечено, что в целом большинство исследований (11 из 17) пришли к следующему выводу: трансфузия в целом не улучшает оксигенацию тканей или микроциркуляцию. Однако межиндивидуальные эффекты были весьма вариабельны, и более тщательный обзор подгрупп, доступных в 9 исследованиях, показал, что пациенты с аномальной оксигенацией тканей или микроциркуляторными показателями до переливания имели улучшение этих показателей с переливанием, независимо от метода оценки [67]. То есть кому-то стало лучше, а кому-то нет. Этот вывод предлагает новую стратегию для будущих исследований в ОРИТ: использование параметров оксигенации тканей/микроциркуляции для определения потребности в трансфузии, а не произвольной оценки концентрации гемоглобина без учета состояния метаболизм железа.

Авторы обзора С. Dupuis et al. (2017) также констатируют, что на сегодняшний день «…данные о переливаниях эритроцитов у пациентов с сепсисом скудны, а высокая гетерогенность пациентов не позволяет сделать окончательные выводы» [68].

Заключение

Таким образом, данные, представленные в обзоре, позволяют резюмировать, что метаболизм железа должен контролироваться в ОРИТ, и особенно пристально — у пациентов с сепсисом.

Патофизиология расстройств метаболизма железа у пациентов с сепсисом многофакторна. Она включает:

  • индуцирование гидролиза фосфатидилхолина мембраны эритроцитов до лизофосфатидилхолина, что повышает экспрессию фосфатидилсерина эритроцитов и сокращает продолжительность жизни эритроцитов;
  • укорочение продолжительности жизни эритроцитов, вызванную эритрофагоцитозом, а также сниженным за счет гипоксии эритропоэзом;
  • эритропоэз, в свою очередь, нарушен из-за активации воспалительных цитокинов, которые уменьшают пролиферацию предшественника эритроида и уровня эритропоэтина;
  • уровни железа сыворотки, низкие за счет увеличения уровня гепсидина в ответ на воспалительные цитокины;
  • гепсидин вызывает деградацию ферропортина — экспортера железа, что приводит к секвестрации железа внутри клеток и последующему низкому содержанию железа в плазме;
  • в отличие от железодефицитной анемии, пациенты с сепсисом и сопутствующей анемией воспаления имеют не недостаток железа, а скорее сниженную доступность железа.

Так что же несет самый большой риск, когда мы должны переливать и когда мы должны воздержаться? Когда мы должны использовать препараты железа? Должны ли мы иметь фиксированные триггеры для переливания, и если да, то одинаковые у всех пациентов или дифференцированные для разных групп пациентов? Действительно, это более сложные решения, чем первоначально представлялось. Пациенты с сепсисом в ОРИТ очень неоднородны и по-разному реагируют на одно и то же вмешательство.

Для решения этого вопроса разумно будет использовать нижеприведенный алгоритм, построенный с учетом данных, представленных в обзоре.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. Алгоритм оценки метаболизма железа у пациента с сепсисом

 

Как таковые, решения о переливании должны быть строго индивидуализированы с учетом указанных факторов, приведенных в алгоритме, и факторов пациента, таких как возраст и сопутствующие патологии, физиологические переменные, а также значение гемоглобина. Этот подход обеспечит лечение анемии не как симптома, а как гипоксического синдрома (имеющего свои симптомы: снижение Sv, тахипноэ, тахикардию, высокий уровень лактата), когда это необходимо, избегая ненужного использования аллогенных эритроцитов.

Приведенные в обзоре факты являются подтверждением возрастающего интереса к проблеме сепсиса и его связей с железом. Поэтому крайне важно, чтобы фундаментальные исследования продолжали развиваться, с целью более глубокого понимания специфических изменений, происходящих в гомеостазе железа хозяина в ответ на септическую агрессию.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Орлов Ю.П. — научное руководство, редактирование статьи; Говорова Н.В., Лукач В.Н., — редактирование статьи; Байтугаева Г.А., Клементьев А.В., Какуля Е.Н. — набор и обработка материала, написание обзора.

ORCID авторов

Орлов Ю.П. — 0000-0002-6747-998X

Говорова Н.В. — 0000-0002-0495-902X

Лукач В.Н. — 0000-0002-9440-3235

Байтугаева Г.А. — 0000-0002-6479-7915

Клементьев А.В. — 0000-0002-7545-4782

Какуля Е.Н. — 0000-0002-2811-6051


Литература

  1. Słomka A., Zekanowska E., Piotrowska K., Kwapisz J. Iron metabolism and maternal-fetal iron circulation. Postepy Hig Med Dosw (Online). 2012; 66: 876–887. DOI: 10.5604/17322693.1019651

  2. Tandara L., Salamunic I. Iron metabolism: current facts and future directions. Biochem. Med. (Zagreb). 2012; 22 (3): 311–328.

  3. Anderson G.J., Fraser D.M. Current understanding of iron homeostasis. Am J ClinNutr. 2017; 106(6): 1559S–1566S. DOI: 10.3945/ajcn.117.155804

  4. Zhang D.L., Ghosh M.C., Rouault T.A. The physiological functions of iron regulatory proteins in iron homeostasis — an update. Front. Pharmacol. 2014; 5: 124. DOI: 10.3389/fphar.2014.00124

  5. Kohgo Y., Ikuta K., Ohtake T., et al. Body iron metabolism and pathophysiology of iron overload. Int J Hematol. 2008; 88(1): 7–15. DOI: 10.1007/s12185-008-0120-5

  6. Schmidt P.J. Regulation of Iron Metabolism by Hepcidin under Conditions of Inflammation. J Biol Chem. 2015; 290(31):18975–18983. DOI: 10.1074/jbc.R115.650150

  7. Ganz T. Hepcidin, a key regulator of iron metabolism and mediator of anemia of inflammation. Blood. 2003; 102(3): 783–788.

  8. Nemeth E., Ganz T. Regulation of iron metabolism by hepcidin. Annu Rev Nutr. 2006; 26: 323–342.

  9. Nemeth E., Tuttle M.S., Powelson J., et al. Hepcidin regulates cellular iron efflux by binding to ferroportin and inducing its internalization. Science. 2004; 306(5704): 2090–2093.

  10. Imam M.U., Zhang S., Ma J., et al. Antioxidants Mediate Both Iron Homeostasis and Oxidative Stress. Nutrients. 2017; 9(7): pii: E671. DOI: 10.3390/nu9070671

  11. Olsson M.G., Allhorn M., Bülow L., et al. Pathological conditions involving extracellular hemoglobin: molecular mechanisms, clinical significance, and novel therapeutic opportunities for α(1)-microglobulin. Redox Signal. 2012; 17(5): 813–846. DOI: 10.1089/ars.2011.4282

  12. Runyen-Janecky L.J. Role and regulation of heme iron acquisition in gram-negative pathogens. Front. CellInfect. Microbiol. 2013; 3: 55. DOI: 10.3389/fcimb.2013.00055

  13. Dinkla S., van Eijk L.T., Fuchs B., et al. Inflammation-associated changes in lipid composition and the organization of the erythrocyte membrane. BBA Clin. 2016; 5: 186–192.

  14. Dutra F.F., Bozza M.T. Heme on innate immunity and inflammation. Front Pharmacol. 2014; 5: 115. DOI: 10.3389/fphar.2014.00115

  15. Gozzelino R., Arosio P. Iron Homeostasis in Health and Disease. Int. J. Mol. Sci. 2016; 17(1): 130. DOI: 10.3390/ijms17010130

  16. Spitalnik S.L. Stored red blood cell transfusions: iron, inflammation, immunity, and infection. Transfusion. 2014; 54(10): 2365–2371. DOI: 10.1111/trf.12848

  17. Bullen J.J. The significance of iron in infection. Rev Infect Dis. 1981; 3(6): 1127–1138.

  18. Cassat J.E., Skaar E.P. Iron in infection and immunity. Cell Host Microbe. 2013; 13: 509–519. DOI: 10.1016/j.chom.2013.04.010

  19. Орлов Ю.П., Лукач В.Н., Долгих В.Т. и др. Критические состояния как логическая и закономерная цепь событий в нарушении метаболизма железа (обобщение экспериментальных исследований). Биомедицинская химия. 2013; 59(6): 700–709.[Orlov Yu.P., Lukach V.N., Dolgih V.T., et al. Kriticheskie sostoyaniya kak logicheskaya i zakonomernaya tsep sobyitiy v narushenii metabolizma zheleza (obobschenie eksperimentalnyih issledovaniy). Biomeditsinskaya himiya. 2013; 59(6): 700–709. (InRuss)]

  1. Saito H. Storage Iron Turnover from a New Perspective. Acta Haematol. 2019; 141(4): 201–208. DOI: 10.1159/000496324

  2. Becker K.W., Skaar E.P. Metal limitation and toxicity at the interface between host and pathogen. FEMS Microbiol Rev. 2014; 38(6): 1235–1249. DOI: 10.1111/1574-6976.12087

  3. Weiss G., Carver P.L. Role of divalent metals in infectious disease susceptibility and outcome. Clin Microbiol Infect. 2018; 24(1): 16–23. DOI: 10.1016/j.cmi.2017.01.018

  4. Agranoff D., Krishna S. Metal ion transport and regulation in Mycobacterium tuberculosis. Front Biosci. 2004; 9: 2996–3006.

  5. Schmitt M.P., Holmes R.K. Iron-dependent regulation of diphtheria toxin and siderophore expression by the cloned Corynebacterium diphtheriae repressor gene dtxR in C. diphtheriae C7 strains. Infect Immun. 1991; 59(6): 1899–1904.

  6. Torres V.J., Attia A.S., Mason W.J, et al. Staphylococcus aureus fur regulates the expression of virulence factors that contribute to the pathogenesis of pneumonia. Infect Immun. 2010; 78(4): 1618–1628. DOI: 10.1128/IAI.01423-09

  7. Mazmanian S.K., Skaar E.P., Gaspar A.H., et al. Passage of heme-iron across the envelope of Staphylococcus aureus. Science. 2003; 299(5608): 906–909.

  8. Орлов Ю.П., Долгих В.Т., Глущенко А.В. Может ли свободный гемоглобин быть маркером тяжести общего состояния при сепсисе? Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2018; 1: 48–54. [Orlov Yu.P., Dolgih V.T., Gluschenko A.V. Mozhet li svobodnyiy gemoglobin byit markerom tyazhesti obschego sostoyaniya pri sepsise? Vestnik intensivnoy terapii imeni A.I. Saltanova. 2018; 1; 48–54. (In Russ)]

  1. Bonneau A., Roche B., Schalk I.J. Iron acquisition in Pseudomonas aeruginosa by the siderophorepyoverdine: an intricate interacting network including periplasmic and membrane proteins. Sci Rep. 2020; 10(1): 120. DOI: 10.1038/s41598-019-56913-x

  2. Wilson B.R., Bogdan A.R., Miyazawa M., et al. Siderophores in Iron Metabolism: From Mechanism to Therapy Potential. Trends Mol Med. 2016; 22(12): 1077–1090. DOI: 10.1016/j

  3. Li N., Zhang C., Li B., et al. Unique iron coordination in iron-chelating molecule vibriobactin helps Vibrio cholerae evade mammalian siderocalin-mediated immune response. J Biol Chem. 2012; 287(12): 8912–8919. DOI: 10.1074/jbc.M111. 316034

  4. Behnsena J., Raffatellu M. Siderophores: More than Stealing Iron. mBio. 2016; 7(6): e01906– e01916. DOI: 10.1128/mBio.01906-16

  5. Hartmann H., Eltzschig H.K., Wurz H., et al. Hypoxia-independent activation of HIF-1 by enterobacteriaceae and their siderophores. Gastroenterology. 2008; 134: 756–767. DOI: 10.1053/j.gastro.2007.12.008/

  6. Holden V.I., Bachman M.A. Diverging roles of bacterial siderophores during infection. Metallomics. 2015; 7: 986–995. DOI: 10.1039/c4mt00333k

  7. Butt A.T., Thomas M.S. Iron Acquisition Mechanisms and Their Role in the Virulence of Burkholderia Species. Front. Cell. Infect. Microbiol. 2017; 7: 460. DOI: 10.3389/fcimb.2017.00460

  8. Ali M.K., Kim R.Y., Karim R., et al. Role of iron in the pathogenesis of respiratory disease. Int J Biochem Cell Biol. 2017; 88: 181–195. DOI: 10.1016/j.biocel.2017.05.003

  9. Jiang Y., Jiang F., Kong F., et al. Inflammatory anemia-associated parameters are related to 28-day mortality in patients with sepsis admitted to the ICU: a preliminary observational study. Ann. Intensive Care. 2019; 9: 67. DOI: 10.1186/s13613-019-0542-7

  10. Darveau M., Denault A.Y., Blais N., NotebaertE. Bench-to-bedside review: iron metabolism in critically ill patients. Crit Care. 2004; 8(5): 356–362. DOI: 10.1186/cc2862

  11. Tacke F., Nuraldeen R., Koch A., et al. Iron parameters determine the prognosis of critically Ill patients. Crit Care Med. 2016; 44(6): 1049–1058. DOI: 10.1097/CCM.0000000000001607

  12. Boshuizen M., Binnekade J.M., Nota B., et al. Iron metabolism in critically ill patients developing anemia of inflammation: a case control study. Ann Intensive Care. 2018; 8(1): 56. DOI: 10.1186/s13613-018-0407-5

  13. Weiss G., Ganz T., Goodnough L.T. Anemia of inflammation. Blood. 2019; 133(1): 40–50. DOI: 10.1182/blood-2018-06-856500

  14. Lasocki S., Lefebvre T., Mayeur C., et al. Iron deficiency diagnosed using hepcidin on critical care discharge is an independent risk factor for death and poor quality of life at one year: an observational prospective study on 1161 patients. Crit Care. 2018; 22(1): 314. DOI: 10.1186/s13054-018-2253-0

  15. Lasocki S., Baron G., Driss F., et al. Diagnostic accuracy of serum hepcidin for iron deficiency in critically ill patients with anemia. Intensive Care Med. 2010; 36(6): 1044–1048. DOI: 10.1007/s00134-010-1794-8

  16. Claessens Y.E., Fontenay M., Pene F., et al. Erythropoiesis abnormalities contribute to early-onset anemia in patients with septic shock. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 174(1): 51–57. DOI: 10.1164/rccm.200504–561OC

  17. Van Iperen C.E., Gaillard C.A., Kraaijenhagen R.J., et al. Response of erythropoiesis and iron metabolism to recombinant human erythropoietin in intensive care unit patients. Crit Care Med. 2000; 28(8): 2773–2778. DOI: 10.1097/00003246-200008000-00015

  18. Ganz T. Erythropoietic regulators of iron metabolism. Free Radic Biol Med. 2019; 133: 69–74. DOI: 10.1016/j.freeradbiomed.2018.07.003

  19. Rogiers P., Zhang H., Leeman M., et al. Erythropoietin response is blunted in critically ill patients. Intensive Care Med. 1997; 23(2): 159–162. DOI: 10.1007/s001340050310

  20. Elliot J.M., Virankabutra T., Jones S., et al. Erythropoietin mimics the acute phase response in critical illness. Crit Care. 2003; 7(3): R35–R40. DOI: 10.1186/cc2185

  21. Ganz T., Nemeth E. Iron homeostasis in host defence and inflammation. Nat Rev Immunol. 2015; 15(8): 500–510. DOI: 10.1038/nri3863

  22. Rodriguez R.M., Corwin H.L., Gettinger A., et al. Nutritional deficiencies and blunted erythropoietin response as causes of the anemia of critical illness. J Crit Care 2001; 16(1): 36–41.

  23. Shah A., Roy N.B., McKechnie S., et al. Iron supplementation to treat anaemia in adult critical care patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2016; 20(1): 306. DOI: 10.1186/s13054-016-1486-z

  24. Weiss G., Ganz T., Goodnough L.T. Anemia of inflammation. Blood. 2019; 133(1): 40–50. DOI: 10.1182/blood-2018-06-856500

  25. Shah A., Roy N.B., McKechnie S., et al. Iron supplementation to treat anaemia in adult critical care patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2016; 20(1): 306. DOI: 10.1186/s13054-016-1486-z

  26. Vincent J.L., Baron J.F., Reinhart K., et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA. 2002; 288(12): 1499–1507. DOI: 10.1001/jama.288.12.1499

  27. Islam S., Jarosch S., Zhou J., et al. Anti-inflammatory and anti-bacterial effects of iron chelation in experimental sepsis. J SurgRes. 2016; 200(1): 266–273. DOI: 10.1016/j.jss.2015.07.001

  28. Xia Y., Farah N., Maxan A., et al. Therapeutic iron restriction in sepsis. Med Hypotheses. 2016; 89: 37–39. DOI: 10.1016/j.mehy.2016.01.018

  29. Lan P., Pan K.H., Wang S.J., et al. High Serum Iron level is Associated with Increased Mortality in Patients with Sepsis. Sci Rep. 2018; 8(1): 11072. DOI: 10.1038/s41598-018-29353-2

  30. Gomes A.C., Moreira A.C., Mesquita G., Gomes M.S. Modulation of Iron Metabolism in Response to Infection: Twists for All TastesPharmaceuticals (Basel). 2018; 11(3). DOI: 10.3390/ph11030084

  31. Ang M.T.C., Gumbau-Brisa R., Allan D.S., et al. DIBI, a 3-hydroxypyridin-4-one chelator iron-binding polymer with enhanced antimicrobial activity. Medchemcomm. 2018; 9(7): 1206–1212. DOI: 10.1039/c8md00192h

  32. Thorburn T., Aali M., Kostek L., et al. Anti-inflammatory effects of a novel iron chelator, DIBI, in experimental sepsis. Clin Hemorheol Microcirc. 2017; 67(3–4): 241–250. DOI: 10.3233/CH-179205

  33. Savage K.A., del Carmen Parquet M., Allan D.S., et al. Iron Restriction to Clinical Isolates of Candida albicans by the Novel Chelator DIBI Inhibits Growth and Increases Sensitivity to Azoles In Vitro and In Vivo in a Murine Model of Experimental Vaginitis. Antimicrob Agents Chemother. 2018; 62. DOI: 10.1128/AAC.02576-17

  34. Richter K., Thomas N., Zhang G., et al. Deferiprone and Gallium-Protoporphyrin Have the Capacity to Potentiate the Activity of Antibiotics in Staphylococcus aureus Small Colony Variants. Front. Cell. Infect. Microbiol. 2017; 7: 280. DOI: 10.3389/fcimb.2017.00280

  35. Islam S., Jarosch S., Zhou J., et al. Anti-inflammatory and anti-bacterial effects of iron chelation in experimental sepsis. J. Surg. Res. 2016; 200: 266–273. DOI: 10.1016/j.jss.2015.07.001.j.jinorgbio.2013 .01.002

  36. Dupuis C., Sonneville R., Adrie C., et al. Impact of transfusion on 2017. Ann Intensive Care. 2017; 7(1): 5. DOI: 10.1186/s13613-016-0226-5

  37. Rodriguez R.M., Corwin H.L., Gettinger A., et al. Nutritional deficiencies and blunted erythropoietin response as causes of the anemia of critical illness. J CritCare 2001; 16(1): 36–41.

  38. Salisbury A.C., Reid K.J., Alexander K.P., et al. Diagnostic blood loss from phlebotomy and hospital-acquired anemia during acute myocardial infarction. Archivesofinternal medicine. 2011; 171(18): 1646–1653. DOI: 10.1001/archinternmed.2011.361

  39. Kristof K., Büttner B., Grimm A., et al. Anaemia requiring red blood cell transfusion is associated with unfavourable 90-day survival in surgical patients with sepsis. BMC Res Notes. 2018; 11(1): 879. DOI: 10.1186/s13104-018-3988-z

  40. Nielsen N.D., Martin-Loeches I., Wentowski C. The Effects of red Blood Cell Transfusion on Tissue Oxygenation and the Microcirculation in the Intensive Care Unit: A Systematic Review. Transfus Med Rev. 2017; 31(4): 205–222. DOI: 10.1016/j.tmrv.2017.07.003

  41. Dupuis C., Sonneville R., Adrie C., et al. Review Impact of transfusion on patients with sepsis admitted in intensive care unit: a systematic review and meta-analysis. Ann Intensive Care. 2017; 7(1):5.

Особенности механики дыхания и газообмена при робот-ассистированной радикальной простатэктомии. Обзор литературы

И.И. Лутфарахманов1, И.А. Мельникова2, Е.Ю. Сырчин1, В.Ф. Асадуллин1, Ю.А. Корелов1, П.И. Миронов1

1 ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Уфа, Россия

2 МАУЗ «Городская клиническая больница № 40», Екатеринбург, Россия

Для корреспонденции: Лутфарахманов Ильдар Ильдусович — д-р мед. наук, доцент, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом ИДПО, ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа; e-mail: lutfarakhmanov@yandex.ru

Для цитирования: Лутфарахманов И.И., Мельникова И.А., Сырчин Е.Ю., Асадуллин В.Ф., Корелов Ю.А., Миронов П.И. Особенности механики дыхания и газообмена при робот-ассистированной радикальной простатэктомии. Обзор литературы. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;1:75–89. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-1-75-89


Реферат

Актуальность. Рак простаты остается самым распространенным урологическим злокачественным новообразованием, а робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП) является самым эффективным вариантом лечения. Специальные условия проведения операции (положение Тренделенбурга и пневмоперитонеум) увеличивают давление в дыхательных путях и снижают функциональную остаточную емкость легких.

Цель исследования. Обзор факторов риска нарушений и различных вмешательств для улучшения легочной функции и уменьшения неблагоприятных физиологических последствий РАРП под общей анестезией.

Материалы и методы. Обзор литературы был проведен с использованием поисковой системы PubMed в электронных базах данных Medline, Embase, Cochrane Library по май 2019 г.

Результаты. В общей сложности было включено 22 исследования, в том числе 9 рандомизированных контролируемых исследований. Фактором, способным ухудшить газообмен во время РАРП, был индекс массы тела < 30 кг/м2. Улучшить газообмен возможно с помощью маневров рекрутмента. Положительное конечно-экспираторное давление 5–10 см вод. ст. улучшает оксигенацию, но требует настороженности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью легких.

Выводы. Основные факторы риска периоперационных нарушений механики дыхания и оксигенации при РАРП — пневмоперитонеум и крутое положение Тренделенбурга. Не доказана эффективность режимов ИВЛ для профилактики нарушений газообмена. Использование маневра рекрутмента и повышение положительного конечно-экспираторного давления не улучшает дыхательную функцию легких. Необходимы дальнейшие исследования с более длительным периодом наблюдения для определения клинической эффективности и безопасности РАРП.

Ключевые слова: рак простаты, робот-ассистированная простатэктомия, механика дыхания, газообмен

Поступила: 07.11.2019

Принята к печати: 02.03.2020

Читать статью в PDF


Введение

Рак простаты остается самым распространенным урологическим злокачественным новообразованием и второй ведущей причиной смерти от рака среди мужчин в США [1]. В России распространенность рака простаты составляет 150 на 100 000 населения, занимая третье место после злокачественных новообразований молочной железы и тела матки [2]. Из-за широкого использования простат-специфических тестов рак все чаще диагностируется на начальных стадиях, а радикальная простатэктомия является самым эффективным вариантом лечения. Впервые внедренная Binder и Kramer в 2001 г. робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП) революционизировала хирургическую технику и в последние годы стала доминирующим хирургическим подходом. В России робот-ассистированные оперативные вмешательства (da Vinci S HD Surgical System; Intuitive Surgical, Inc, Sunnyvale, California, США) проводятся на 26 роботических системах в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Уфе и др. В сравнении с традиционной открытой простаэктомией преимущества РАРП — это более точные манипуляции с сосудами и нервами, снижение интраоперационной кровопотери, меньше послеоперационной боли, меньшее количество осложнений, лучшие функциональные результаты и укорочение сроков пребывания в стационаре [3]. В сравнении с лапароскопической операцией РАРП сопровождается вдвое меньшей кровопотерей и потребностью в гемотрансфузии, но большей длительностью анестезии и интраоперационной потребностью в опиатах, а также вдвое большей частотой послеоперационной тошноты и рвоты [4]. Несмотря на преимущества, операция РАРП требует специального позиционирования тела пациента в крутом (25–45°) положении Тренделенбурга (ПТр) с согнутой головой и пневмоперитонеума. Действие гравитации позволяет отделить органы брюшной полости от полости таза и обеспечивает лучший хирургический доступ к простате. Это нефизиологическое положение в течение длительного времени увеличивает внутрибрюшное и внутригрудное давление, тем самым повышая давление в дыхательных путях и снижая функциональную остаточную емкость легких.

Высокое давление пневмоперитонеума вместе с крутым ПТр в процессе РАРП привело к неблагоприятным последствиям в 5,1–8,8 % случаев [5, 6]. Weber E. et al. (2007) впервые сообщили о развитии задней ишемической оптической нейропатии [7]. В качестве причины осложнения авторы выделили два фактора: длительное время операции и крутое ПТр. Внутриглазное давление достигало пикового значения при 25° ПТр и 15 мм рт. ст. пневмоперитонеуме в среднем на 13,3 мм рт. ст. выше исходного значения [8]. Давление в среднем ухе было значимо выше исходного начиная со второго часа 15 ± 5 мм рт. ст. пневмоперитонеума в крутом ПТр параллельно с повышением давления углекислого газа [9]. Ранее сообщалось о 0–0,56%-й частоте сердечно-легочных осложнений с летальностью до 0,55 % [4, 10, 11]. Были описаны случаи постэкстубационного отека верхних дыхательных путей, приведшие к дыхательной недостаточности с потребностью в установке назофарингеального воздуховода или повторной интубации трахеи. Отек гортани, вероятнее всего, был вызван уменьшением венозного оттока от головы, обусловленным пневмоперитонеумом и длительным (3–4,5 ч) 40–45° ПТр [12, 13]. Было сообщение о 17 % случаев газовой эмболии по данным чреспищеводной эхокардиографии при выделении глубокого дорсального венозного комплекса при 30° ПТр и 15 мм рт. ст. пневмоперитонеуме [14]. Был описан случай фатального инфаркта миокарда у пациента с ишемической болезнью сердца вследствие интраоперационных проблем — ПТр и пневмоперитонеума [15]. Также было сообщение о пациенте, у которого отек легких развился после 4-часового пневмоперитонеума с высоким внутрибрюшным давлением и 30° ПТр [16].

Здесь мы предлагаем обзор факторов риска нарушений и различных вмешательств для улучшения легочной функции и уменьшения неблагоприятных физиологических последствий РАРП под общей анестезией.

Методы исследования

Мы включили в обзор только изданные статьи, в которых описывались исследования влияния факторов риска нарушений легочной функции и исследования эффектов различных вмешательств для улучшения механики дыхания и газообмена во время РАРП под общей анестезией. Поиск статей велся в электронных базах данных PubMed, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Web of Science, Google Scholar по май 2019 г. по следующим ключевым словам: prostatectomy, robotic surgery, robotic assisted, robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy, pneumoperitoneum, Trendelenburg position, respiratory mechanics, airway pressure, airway resistance, inspiratory to expiratory ratio, lung compliance, dead space, arterial oxygenation, gas exchange, carbon dioxide, hemodynamics, mechanical ventilation, pressure-controlled ventilation, volume-controlled ventilation, equal ratio ventilation, lung recruitment maneuver, positive end-expiratory pressure. После того как 2 исследователя выбрали подходящие статьи, все разногласия по поводу первичного отбора разрешались путем обсуждения с рецензентом. Окончательно выбранный список статей также обсуждался для подтверждения потенциально приемлемых исследований.

Статьи были включены в обзор, если удовлетворяли следующим критериям:

  • вид статьи: сравнительные исследования во всех публикуемых международных журналах без языковых или национальных ограничений;
  • субъекты: пациенты с раком простаты, подвергшиеся РАРП;
  • вмешательства: исследования, сравнивающие факторы риска или вмешательства для улучшения механики дыхания и газообмена во время РАРП.

Из выбранных статей другие два исследователя независимо извлекали следующие данные: фамилию, имя, отчество (при наличии) первого автора; страна; год публикации; дизайн исследования; количество пациентов (n), их характеристики: функциональный класс Американского общества анестезиологов (ASA), индекс массы тела (ИМТ), критерии исключения, осложнения; режимы искусственной вентиляции легких (ИВЛ): вентиляция с контролем по давлению (ВКД), вентиляция с контролем по объему (ВКО), вентиляция с контролем по давлению и гарантированным дыхательным объемом (ВКД-ГО), вентиляция с контролем по давлению (объему) и реверсным соотношением времени вдоха ко времени выдоха (ВКД(О)-РС); базовые и переменные параметры вентиляции: дыхательный объем (ДО), частота дыхания (ЧД), соотношение времени вдоха ко времени выдоха (I:E ratio), инспираторная пауза (ИП), фракция вдыхаемого кислорода (FiO2), наличие положительного конечно-экспираторного давления (PEEP); показатели газообмена: парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO2), парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (РаCO2), парциальное давление конечно-экспираторного углекислого газа (EtCО2), насыщения крови кислородом (SpO2), респираторный индекс (PaO2/FiO2); механику дыхания: пиковое давление в дыхательных путях (APpeak), среднее давление в дыхательных путях (APmean), давление плато в дыхательных путях (APplat), вентиляционное давление в дыхательных путях (APdriv — разница между давлением плато и конечно-экспираторным давлением), динамическая податливость респираторной системы (Cdyn) или легких (Clung), физиологическое «мертвое» пространство (МПфиз); наличие и характеристики маневра рекрутмента (МР). Пропущенные значения обозначены аббревиатурой НД — «нет данных».

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, протокол № 10 от 05.12.2018.

Результаты исследования

Мы нашли пять полнотекстовых статей, описывающих сравнительные исследования влияния факторов риска нарушений легочной функции [17–21] (табл. 1) и девять полнотекстовых статей, описывающих сравнительные исследования эффектов различных вмешательств для улучшения легочной функции при РАРП [22–30] (табл. 2). Включенные статьи состояли из трех одноцентровых [17, 18, 21], одного многоцентрового [19] проспективных и одного ретроспективного [20] исследований; восьми рандомизированных исследований с параллельными группами [22–25, 27–30] и одного рандомизированного перекрестного исследования [26]. В качестве факторов риска нарушений легочной функции были угол наклона операционного стола при ПТр [17], возраст [18], ИМТ [19–21]. В качестве вмешательства для улучшения легочной функции были три исследования режимов ИВЛ [22–24], три исследования различных соотношений времени вдоха ко времени выдоха [25–27] и три исследования эффективности маневра рекрутмента [28–30]. В качестве временных точек сравнения переменных нами были выбраны: Тисх — после индукции анестезии и интубации трахеи в горизонтальном положении пациента, Тмакс/мин — максимальное/минимальное значение за время операции, Ткон — после десуффляции газа из брюшной полости в горизонтальном положении пациента. Мы не включили в обзор три статьи, описывающие факторы риска дыхательных нарушений, в которых не использовались переменные дыхательной механики и газообмена [31], не было групп сравнения [32, 33] и не было интраоперационного измерения дыхательной механики [34]; две статьи, описывающие нереспираторные методы улучшения дыхательной механики ввиду отсутствия групп сравнения [36, 37]; одну статью, в которой не описывались параметры дыхательной механики [38]; и одну статью, в которой было более двух групп сравнения [39].

 

Таблица 1. Обзор сравнительных исследований влияния факторов риска на дыхательную механику и газообмен при РАРП

Страна, год, источник Япония, 2013 [17] Южная Корея, 2012 [18] Германия, 2006 [19] США, 2015 [20] Германия, 2019 [21]
Дизайн исследования Одноцентровое проспективное контролируемое Одноцентровое проспективное контролируемое Многоцентровое проспективное контролируемое Одноцентровое обсервационное Одноцентровое проспективное нерандомизированное
Пациенты ASA I–II класс (n = 35) ASA I–II класс (n = 92) ASA I–III класс (n = 30) ASA II–III класс (n = 32) ASA I–III класс (n = 51)
Критерии исключения Клапанная сердечная патология, инфаркт миокарда, ХОБЛ, рестриктивные болезни легких, курильщики, почечная дисфункция, неврологические болезни Сердечно-легочные болезни, ненормальная спирография Тяжелые легочные или сердечные болезни Возраст > 72 лет, ИМТ > 38 кг/м2 Глазные болезни, возраст > 80 лет, ИМТ > 40 кг/м2, ASA > III класса, сердечная недостаточность, ХОБЛ, легочная гипертензия
Цель исследования Исследовать влияние 20°, 25° и 30° ПТр на сердечно-сосудистую и дыхательную системы Оценить взаимосвязь между возрастом и артерио-альвеолярным градиентом углекислого газа Оценить гемодинамику и газообмен у пациентов с нормальным и избыточным ИМТ Оценить повреждение оксигенации и вентиляции у пациентов с нормальным и избыточным ИМТ Оценить влияние ИМТ > 30 кг/м2 на легочную функцию
Базовые параметры вентиляции ДО 10 мл/кг; целевое EtСO2 30–40 мм рт. ст.; I:E ratio 1:2; PEEP 0 см вод. ст.; FiO2 0,33–0,5; целевая SpO2 > 98% ВКО: ДО 10 мл/кг; целевое EtСO2 30–38 мм рт. ст.; I:E ratio 1:2; FiO2 0,5 Целевые параметры: рН 7,35–7,45; BE ± 3 ммоль/л; НСО3 21–27 ммоль/л; PaСО2 35–40 мм рт. ст. PEEP 5 см вод. ст.; FiO2 0,5 ВКД: ДО 6 мл/кг; ЧД 10 в мин; I:E ratio 1:1; PEEP 5 см вод. ст.; APpeak ≤ 40 см вод. ст.; FiO2 1,0 ВКО: ДО 8 мл/кг; ЧД 10 в мин; целевое EtСО2 30–40 мм рт. ст.; I:E ratio 1:1; PEEP 5–8 см вод. ст.; целевые SpO2 > 96% / PaO2 > 90 мм рт. ст.
Давление пневмоперитонеума, мм рт. ст. 12 10–13 12 15 15
Длительность операции, мин 212 ± 27 218 ± 32 218 ± 44 215 ± 44 212 ± 44 415 ± 151 465 ± 134 ≈ 180 210 ± 61 230 ± 54
Переменные Наклон операционного стола, градус 20 (n = 11) 25 (n = 12) 30 (n = 12) 30 30 30 45
Возраст, лет 63,8 ± 4,7 64,4 ± 5,7 65,7 ± 4,3 45–65 (n = 46) > 65 (n = 46) 61 ± 8 60 ± 4 61,6 ± 7,4 58,9 ± 7,6 64,0 ± 8,3 63,0 ± 6,3
Индекс массы тела, кг/м2 23,2 ± 2,4 24,2 ± 2,2 24,2 ± 2,2 25 ± 2 24 ± 2 < 25 (n = 15) ≥25 (n = 15) < 25 (n = 14) ≥25 (n = 18) < 30 (n = 32) ≥30 (n = 19)
APpeak, см вод. ст. Тисх 14,0 ± 1,6 14,5 ± 1,8 14,9 ± 2,1 13,4 ± 1,9 13,8 ± 2,4 15 ± 1 19 ± 3# 15,3 ± 2,0 18,3 ± 2,7# 15,0 ± 2,2 19,3 ± 3,3#
Тмакс 23,5 ± 2,6* 24,3 ± 2,6* 25,7 ± 2,1* 29,5 ± 2,9* 29,7 ± 4,4* 26 ± 3* 29 ± 3* 30,6 ± 4,2 37,3 ± 3,2# 31,4 ± 4,8* 36,8 ± 3,8*#
Ткон 14,2 ± 1,7 15,4 ± 2,1 15,4 ± 2,0 НД НД 19 ± 2* 24 ± 3*# 18,3 ± 4,4 19,1 ± 4,0 24,7 ± 3,8#
APdriv, см вод. ст. Тисх НД НД Численные значения не представлены НД 8,8 ± 2,2 12,6 ± 3,2#
Тмакс 24,5 ± 4,8* 29,8 ± 3,6*#
Ткон 12,3 ± 4,0 17,7 ± 3,6#
Cdyn, мл/см вод. ст. Тисх 38,9 ± 5,1 40,3 ± 5,8 37,8 ± 4,3 52,2 ± 7,6 50,0 ± 8,0 Численные значения не представлены НД 60,7 ± 11,7 45,3 ± 9,0#
Тмин 23,1 ± 2,8* 21,6 ± 3,7* 18,3 ± 3,4*# 23,7 ± 3,6* 23,0 ± 3,6* 24,3 ± 5,0* 18,9 ± 3,1*#
Ткон 40,9 ± 6,0 42,7 ± 8,5 42,5 ± 7,2 НД НД 45,5 ± 8,7 32,4 ± 5,9#
EtСО2, мм рт. ст. Тисх 32,3 ± 1,4 31,1 ± 2,4 31,3 ± 3,2 30,5 ± 2,7 30,2 ± 2,5 Численные значения не представлены 30,0 ± 3,5 27,3 ± 3,2 НД
Тмакс 36,4 ± 2,1* 37,5 ± 4,3* 38,2 ± 5,6* 30,3 ± 1,6 30,8 ± 2,1 34,4 ± 4,0 3,27 ± 4,1
Ткон 33,9 ± 3,0 33,8 ± 4,2 32,6 ± 3,7 НД НД 33,8 ± 5,8
Осложнения Не было осложнений анестезии и операции НД Не было сердечно-сосудистых осложнений Не было гипоксемии, ателектаза, пневмонии Не было дыхательных осложнений
Выводы ПТр влияет на сердечно-сосудистую и дыхательную системы; податливость легких уменьшается при увеличении угла наклона С возрастом увеличивается артерио-альвеолярный градиент углекислого газа Превышение ИМТ 25–29,9 кг/м2 ведет к худшей оксигенации и большему альвеолярно-артериальному градиенту кислорода У пациентов с ИМТ > 25 кг/м2 значимо повышено давление в дыхательных путях Увеличение давления в дыхательных путях и уменьшение податливости легких коррелируют с ИМТ ≥ 30 кг/м2

*— статистически значимые различия Тисх–Тмакс/мин в пределах одной группы пациентов;

# — статистически значимые различия между группами пациентов в пределах одной временной точки сравнения.

Данные представлены как среднее ± стандартное отношение.

ВКД — вентиляция с контролем по давлению; ВКО — вентиляция с контролем по объему; ДО — дыхательный объем; ИМТ — индекс массы тела; НД — нет данных; ПТр — положение Тренделенбурга; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнью легких; ЧД — частота дыханий; APdriv — вентиляционное давление в дыхательных путях; APpeak — пиковое давление в дыхательных путях; ASA — Американское общество анестезиологов; BE — избыток (дефицит) оснований крови; Cdyn — динамическая податливость респираторной системы; EtСO2 — парциальное давление конечно-экспираторного углекислого газа; НСО3 — гидрокарбонаты крови; I:E ratio — соотношение времени вдоха ко времени выдоха; FiO— фракция вдыхаемого кислорода; n — количество пациентов; PaCO— парциальное давление углекислого газа в артериальной крови; PaO— парциальное давление кислорода в артериальной крови; PEEP — положительное конечно-экспираторное давление; SpO— насыщение крови кислородом.

  

Таблица 2. Обзор сравнительных исследований дыхательной механики и газообмена при РАРП

Страна, год, источник Южная Корея, 2011 [22] Индия, 2017 [23] Южная Корея, 2018 [24] Япония, 2018 [25] Южная Корея, 2018 [26] Южная Корея, 2015 [27] Южная Корея, 2016 [28] Южная Корея, 2017 [29] Япония, 2019 [30]
Дизайн исследования1 Рандомизированное слепое Рандомизированное Рандомизированное двойное слепое Рандомизированное Рандомизированное двойное слепое перекрестное Рандомизированное двойное слепое Рандомизированное слепое Рандомизированное слепое Рандомизированное слепое
Цель исследования Исследовать преимущества ВКД над ВКО по дыхательной механике и гемодинамике Исследовать эффекты ВКО и ВКД на дыхательную механику и гемодинамику Сравнить эффекты ВКД-ГО и ВКО-РС на газообмен, дыхательную механику и гемодинамику Изучить влияние ВКД-РС на компоненты «мертвого» пространства Изучить эффекты удлиненного времени вдоха на газообмен Изучить эффекты удлиненного времени вдоха на дыхательную механику и гемодинамику Сравнить эффекты маневра рекрутмента на системную оксигенацию и податливость легких Оценить эффективность маневра рекрутмента на оксигенацию, дыхательную механику и легочные осложнения Оценить эффекты маневра рекрутмента на податливость легких и газы крови
Пациенты ASA I–II класс 20–70 лет, ИМТ 18–30 кг/м2, ASA I–II класс 20–80 лет 18–85 лет, ASA I–II класс ≥ 20 лет, ASA I–III класс ASA I–II класс 20–75 лет 60–80 лет, ASA I–II класс 20–70 лет, ASA I–II класс
Критерии исключения Инфаркт миокарда, клапанная сердечная патология, ХОБЛ, рестриктивные болезни легких, курильщики, неврологические болезни, почечная дисфункция, ИМТ > 31 кг/м2 Морбидное ожирение, астма, ХОБЛ, рестриктивные болезни легких, легочное сердце, гепаторенальная дисфункция, острые сердечные болезни ХОБЛ, ОРЗ, другие легочные болезни, ФВЛЖ< 50%, ИМТ > 30 кг/м2 Пневмоторакс, операции на легких Патология верхних дыхательных путей, тяжелый сколиоз, пневмонэктомия, ХОБЛ, ИБС; сердечная, почечная, печеночная недостаточность; ИМТ > 30 кг/м2 Патология верхних дыхательных путей, ОРЗ, хронические легочные болезни, ИБС, сердечная недостаточность, ИМТ > 30 кг/м2 ХОБЛ, дыхательная недостаточность, ненормальная спирография; почечная, печеночная дисфункция; экстренная операция Инфаркт миокарда, ХОБЛ, рестриктивные болезни легких, курильщики; сердечные, нейромышечные, неврологические, легочные, почечные болезни; деменция, ИМТ > 31 кг/м2 ХОБЛ, курильщики; почечная, сердечная недостаточность; ИМТ ≥ 30 кг/м2
Базовые параметры вентиляции ДО 8 мл/кг; целевое EtСО2 38 ± 2 мм рт. ст.; I:E ratio 1:2; PEEP 0 см вод. ст.; FiO2 0,5 ДО 8 мл/кг; целевое EtСО2 35–40 мм рт. ст.; I:E ratio 1:2; PEEP 4 см вод. ст.; FiO2 0,5 ДО 8 мл/кг; целевое EtСО2 35–45 мм рт. ст.; ИП 10%; PEEP 0 см вод. ст.; FiO2 0,5 ДО 8–10 мл/кг; ЧД 10–12 в мин; PEEP 4 см вод. ст.; FiO2 0,5 ВКО: ДО 7 мл/кг; целевое EtСО2 35–40 мм рт. ст.; ИП 20%; PEEP 5 см вод. ст.; FiO2 0,5 ВКО: ДО 8 мл/кг; целевое EtСО2 38 ± 2 мм рт. ст.; ИП 10%; PEEP 0 см вод. ст.; FiO2 0,5 ВКО: ДО 6 мл/кг; ЧД 8–12 в мин; PEEP 15 см вод. ст.; FiO2 0,4 ВКД: ДО 6–8 мл/кг; целевое EtСО2 40–60 мм рт. ст.; I:E ratio 1:2; PEEP 5 см вод. ст.; FiO2 0,4 ВКО: ДО 7 мл/кг; целевое EtСО2 40–50 мм рт. ст.; I:E ratio 1:2; ИП 10%; PEEP 0 см вод. ст.; FiO2 0,5
Переменные вентиляции ВКД: (n = 17) ВКО: (n = 17) ВКД: (n = 30) ВКО: (n = 30) ВКД-ГО: I:E ratio 1:2 (n = 39) ВКО-РС: I:E ratio 1:1 (n = 39) ВКД-РС: I:E ratio 1:1 – 2:1 (n = 6) ВКО: I:E ratio 1:2 (n = 7) ВКД: I:E ratio 1:2 (n = 7) I:E ratio: 1:2 → 1:1 (n = 15) I:E ratio: 1:1 → 1:2 (n = 17) I:E ratio: 1:1 (n = 39) I:E ratio: 1:2 (n = 40) МР: 40 см вод. ст. (n = 30) Нет (n = 30) МР: 16 см вод. ст. (n = 26) Нет (n = 25) МР: 30 см вод. ст. (n = 10) PEEP: 5 см вод. ст. (n = 9)
APpeak, см вод. ст. Тисх 12,3 ± 1,6 12,9 ± 2,0 18,4 17,1 14 (13–15) 14 (13–15) НД 15,7 ± 1,8 15,5 ± 2,1 12,8 ± 2,2 13,2 ± 1,9 НД 13,1 ± 3,9 12,4 ± 2,5 НД
Тмакс 29,0 ± 5,8*# 35,7 ± 4,7* 28,1# 32,3 28 (26–32) 29 (27–33) 24,7 ± 2,5 28,9 ± 2,9* 30,5 ± 3,4* 28,4 ± 4,0*# 32,8 ± 5,2* 28,3 ± 3,6* 28,2 ± 3,0*
Ткон 15,1 ± 1,8* 17,0 ± 1,8* 18,4 17,5 17 (16–19) 18 (17–19) НД 15,8 ± 2,0 18,3 ± 4,3* 17,1 ± 2,9*# 18,7 ± 2,6* НД
APplat (APmean [22, 23, 27]), см вод. ст. Тисх 3,8 ± 0,8 3,5 ± 1,2 7,6 7,6 4,0 (4,0–4,3) 4,0 (4,0–4,0) НД НД 13,5 ± 1,5 13,1 ± 2,5 11,9 ± 2,1 12,9 ± 1,9 НД 12,9 ± 3,1 12,4 ± 2,6 9 ± 2 10 ± 1
Тмакс 10,2 ± 2,0* 9,5 ± 1,5* 11,97 11,97 9,0 (8,0–9,0)# 10,0 (9,0–11,0) 20,8 ± 2,5# 21,7 ± 2,7 26,5 ± 3,2* 29,3 ± 3,9* 27,7 ± 4,3*# 30,9 ± 5,3* 23,1 ± 3,9* 23,2 ± 3,0* 22 ± 3* 22 ± 2*
Ткон 4,4 ± 0,6* 4,5 ± 0,5* 7,7 8,1 5,0 (4,0–5,0) 5,0 (5,0–6,0) НД НД 14,4 ± 1,6 16,1 ± 3,8 15,3 ± 2,6* 16,7 ± 3,1* НД 14 ± 2* 15 ± 2*
Cdyn, мл/см вод. ст. Тисх 42,8 ± 6,3 43,1 ± 6,0 36,0 40,0 41,2 (37,0–45,1) 43,4 (36,7–47,4) НД 43,7 ± 7,9 45,1 ± 7,6 51,3 ± 8,4 49,2 ± 8,1 36,9 ± 6,7 33,8 ± 5,4 33,6 ± 8,9 34,8 ± 7,2 45 ± 6 43 ± 3
Тмин 18,6 ± 3,6*# 15,5 ± 1,8* 21,6# 18,2 19,2 (17,4–21,6) 18,1 (16,4–20,9) 19,4 ± 2,0* 18,3 ± 3,4* 20,2 ± 3,4* 18,6 ± 3,7* 22,0 ± 4,3* 21,3 ± 4,3* 17,8 ± 4,9* 17,5 ± 2,6* 22 ± 3* 23 ± 4*
Ткон 34,8 ± 4,0* 32,4 ± 4,0* 35,4 36,7 37,0 (32,1–39,9) 35,7 (31,0–38,9) 43,1 ± 10,6 37,6 ± 8,8* 37,1 ± 5,3* 36,1 ± 9,2* 36,0 ± 5,7 33,5 ± 6,9 НД 47 ± 7 45 ± 3
PaO2 (PaO2/FiO2 [25]), мм рт. ст. Тисх 196 ± 36 187 ± 39 189 ± 62 195 ± 45 186 (160–218) 178 (152–209) НД 211 ± 49 243 ± 77 205 ± 38 204 ± 44 214 ± 55 226 ± 48 153 ± 61 143 ± 45 145 ± 37 144 ± 37
Тмин 165 ± 42* 168 ± 48* НД 177 (143–196) 181 (159–204) 419 ± 88# 401 ± 88 412 ± 89 161 ± 45* 176 ± 51* 167 ± 36* 153 ± 35* 214 ± 42# 188 ± 41* 144 ± 40* 136 ± 39* 137 ± 45 153 ± 31
Ткон     198 ± 68 182 ± 47 189 (162–203) 197 (171–210) НД 192 ± 69 183 ± 43* 170 ± 30* 159 ± 34* 224 ± 41 211 ± 39 НД 181 ± 37* 175 ± 26*
EtCO2 (PaCO2 [30]), мм рт. ст. Тисх НД 36,1 ± 4,6 36,6 ± 4,1 34 (32–36) 34 (33–36) НД 32,5 ± 2,7 32,8 ± 2,3 32,8 ± 2,2 32,8 ± 2,5 НД 32,8 ± 2,7 33,7 ± 2,8 40 ± 4 38 ± 6
Тмакс НД 39 (37–43) 42 (37–45) 39,5 ± 5,1# 42,3 ± 5,4 41,4 ± 5,2 33,7 ± 4,6 35,6 ± 7,5 39,8 ± 4,1* 40,8 ± 4,4* 35,6 ± 2,8 35,4 ± 2,8 46 ± 7 47 ± 6*
Ткон   41,1 ± 7,3# 44,7 ± 6,2 41 (39–45) 43 (39–47) НД 33,6 ± 3,96 35,6 ± 4,1 39,3 ± 4,6* 39,8 ± 4,8*   НД 43 ± 4 40 ± 6
МПфиз, % Тисх 6,3 ± 5,8 6,5 ± 4,6 НД НД НД НД НД НД НД НД
Тмакс 15,5 ± 9,1* 15,9 ± 9,8* 29,2 ± 4,7# 43 ± 8,5 35,9 ± 3,9
Ткон 9,1 ± 6,2 10,5 ± 9,2* НД
Осложнения Не было SpO2 < 95 % НД Послеоперационная лихорадка у 24,4 % пациентов Не было APpeak или APplat > 30 см вод. ст., SpO2 < 95 %, других легочных осложнений Субсегментарные ателектазы у 12,5 % пациентов Не было SpO2 < 95 % или APpeak > 40 см вод. ст. Острое повреждение легких1 у 18,3 % пациентов SpO2 < 95 %, ателектазы2 у 35,3 % пациентов Не было периоперационных осложнений
Выводы Преимущество ВКД над ВКО в большей Cdyn меньшем APpeak, но не оксигенации или гемодинамике Меньшее APpeak и ЦВД, лучшая Cdyn при ВКД. Равная эффективность в оксигенации Хотя ВКД снижает APmean, нет различий в оксигенации между ВКД-ГО и ВКО-РС ВКД-РС уменьшает физиологическое «мертвое» пространство в сравнении с другими режимами Нет различий в оксигенации и концентрации углекислого газа, Cdyn или гемодинамике Отношение 1:1 ассоциировано с меньшим APpeak, без гемодинамической нестабильности. Нет различий в оксигенации PaO2 выше без гемодинамических нарушений в группе МР. Нет различий в Cdyn Маневр рекрутмента предотвращает легочные осложнения и управляет интраоперационной оксигенацией Маневр рекрутмента эффективен в улучшении податливости легких и устранении ателектазов

* — статистически значимые различия Тисх–Тмакс/мин в пределах одной группы пациентов;

# — статистически значимые различия между группами пациентов в пределах одной временной точки сравнения.

Данные представлены как среднее ± стандартное отношение или медиана (межквартильный интервал).

1 Критерии: PaO2/FiO2 < 300 мм рт. ст., двусторонние легочные инфильтраты (по данным рентгенографии) без клинических признаков повышения давления в левом предсердии.

2 По данным компьютерной томографии.

ВКД — вентиляция с контролем по давлению; ВКД-ГО — вентиляция с контролем по давлению и гарантированным дыхательным объемом; ВКД(О)-РС — вентиляция с контролем по давлению (объему) и реверсным соотношением времени вдоха ко времени выдоха; ВКО — вентиляция с контролем по объему; ДО — дыхательный объем; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ИМТ — индекс массы тела; ИП — инспираторная пауза; МПфиз — физиологическое «мертвое» пространство; МР — маневр рекрутмента; НД — нет данных; ОРЗ — острое респираторное заболевание; ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнью легких; ЦВД — центральное венозное давление; ЧД — частота дыханий; APmean — среднее давление в дыхательных путях; APpeak — пиковое давление в дыхательных путях; APplat — давление плато в дыхательных путях; ASA — Американское общество анестезиологов; Cdyn — динамическая податливость респираторной системы; EtCО2 — парциальное давление конечно-экспираторного углекислого газа; I:E ratio — соотношение времени вдоха ко времени выдоха; FiO2 — фракция вдыхаемого кислорода; n — количество пациентов; PaCO2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови; PaO2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови; PEEP — положительное конечно-экспираторное давление; SpO2 — насыщение крови кислородом.

Факторы риска нарушений легочной функции при РАРП

Поскольку новые малоинвазивные методы оперативного лечения становятся все более популярными, пациенты и медработники сталкиваются с послеоперационными осложнениями, которые связаны с экстренной интубацией и ИВЛ, а также с более длительным пребыванием в стационаре. Поэтому врачи анестезиологи-реаниматологи должны понимать физиологические изменения, связанные с пневмоперитонеумом и ПТр во время РАРП, оценивать факторы риска ожидаемых осложнений и принимать соответствующие решения для предотвращения дальнейшего ухудшения состояния пациентов [40].

В обсервационном исследовании было показано, что пациенты после РАРП имеют более высокий риск послеоперационной дыхательной недостаточности. Общая частота отсроченной (> 48 ч) экстубации трахеи составила 27,5 %, что является относительно высоким показателем. В мультифакторном анализе оператор-зависимые интраоперационная гемотрансфузия и длительность ПТр 400 мин и более, но не пациент-зависимый ИМТ 23 кг/м2 и более показали себя значимыми факторами риска послеоперационных легочных осложнений [31].

После перевода пациентов в крутое 40° ПТр и наложения 12 мм рт. ст. пневмоперитонеума вентиляция «мертвого» пространства увеличилась на 50 % и вернулась к базовым значениям после устранения ПТр. Несмотря на ожидаемое нарастание ателектаза и снижение функциональной остаточной емкости легких, легочный газообмен оставался адекватным [32].

В обсервационном исследовании было показано, что 40° ПТр в комбинации с пневмоперитонеумом значительно изменяло дыхательную механику и газообмен. Через 2 ч операции EtCО2 увеличилось с 30,9 до 35,9 мм рт. ст., APplat увеличилось с 14 до 26 см вод. ст. и податливость респираторной системы уменьшилась с 50 до 23 мл/см вод. ст. В целом комбинация ПТр и пневмоперитонеума хорошо переносилась пациентами, и гемодинамические и легочные переменные оставались в клинически приемлемых пределах [33].

Исследование влияния 20°, 25° и 30° угла ПТр в условиях пневмоперитонеума на дыхательную механику и газообмен продемонстрировало, что по мере увеличения угла наклона EtCО2 и APpeak имели тенденцию к увеличению, а Cdyn имела тенденцию к уменьшению. Таким образом, отрицательные эффекты ПТр и пневмоперитонеума на дыхательную систему были сильнее при более глубоком угле наклона [17].

Парциальное давление углекислого газа и артерио-альвеолярный градиент углекислого газа прогрессивно увеличивались по мере нахождения пациентов в условиях крутого ПТр и пневмоперитонеума, гораздо выше у пациентов старшей возрастной группы по сравнению с пациентами среднего возраста [18].

Сопротивление верхних и нижних дыхательных путей и носовой поток воздуха были оценены у пациентов в крутом ПТр. Максимальный поток вдоха и выдоха увеличился, а носовой поток воздуха уменьшился непосредственно после операции и нормализовался через 24 ч. У пациентов без легочных заболеваний жизненная емкость легких и объем форсированного выдоха уменьшились к концу 1-х суток и восстановились к 5-му дню, тогда как у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) подобные изменения продолжались более 5 дней [34].

С другой стороны, динамика чувствительности барорефлекса при лапароскопической колоректальной хирургии у пациентов с различной чувствительностью периферического хеморефлекса, оцениваемой с помощью пробы с пороговой задержкой дыхания, не была подвержена пневмоперитонеумом [35].

Влияние избыточной массы тела на артериальную оксигенацию и гемодинамику было изучено у пациентов в условиях длительного пневмоперитонеума. Результаты исследования показали, что пациенты даже с умеренным превышением ИМТ в 25–29,9 кг/м2 имели худшую оксигенацию и более высокий альвеолярно-артериальный градиент кислорода после начала анестезии и перевода в ПТр. Разумное объяснение этому авторы нашли в перераспределении легочного кровотока от хуже вентилируемых за счет ателектазов к лучше вентилируемым областям легких [19].

Несмотря на то что PaO2 неизменно снижалось с 395 до 316 мм рт. ст., а разница РаCO2 — EtCО2 нарастала с 10,0 до 13,4 мм рт. ст., ни у одного из пациентов, перенесших РАРП, не было периоперационных дыхательных осложнений. Единственным отличием дыхательной механики пациентов с ИМТ > 25 кг/м2 было значимое превышение APpeak сразу после интубации трахеи [20].

Возможную корреляцию между 45° ПТр в сочетании с пневмоперитонеумом и изменениями дыхательной механики оценивали у пациентов с различным ИМТ. Результаты исследования показали, что увеличение APpeak > 35 см вод. ст., APdriv > 30 см вод. ст. и снижение Clung более чем на 50 % напрямую коррелировали с ИМТ 30 кг/м2 и выше [21]. Данные находки очень важны для анестезиолога, поскольку актуализируют потенциальный риск легочного повреждения из-за повышенного давления в дыхательных путях вследствие улучшения операционного доступа.

Таким образом, РАРП выполняется в основном пациентам средней или старшей возрастной группы с присущими им сопутствующими заболеваниями. Абсолютные противопоказания включают выраженные нарушения в системе гемостаза и повышение внутричерепного давления, к относительным противопоказаниям относятся сердечная недостаточность, ХОБЛ тяжелой степени. Особое внимание следует обратить на тучных пациентов с ИМТ > 30 кг/м2, поскольку ожирение само по себе влечет серьезные физиологические нарушения в системах дыхания и кровообращения, прежде всего снижение жизненной емкости легких, гиповентиляцию, гиперкапнию и гипоксемию. В ПТр эти нарушения усугубляются до того, что остаточный объем закрытия мелких дыхательных путей становится равным или превышает функциональную остаточную емкость легких, что сопровождается нарушением вентиляционно-перфузионного соотношения и увеличением внутрилегочного шунтирования.

Нереспираторные вмешательства для улучшения легочной функции при РАРП

Инсуффляция углекислого газа в брюшную полость оказывает влияние на различные органы и системы. Повышенное внутрибрюшное давление влияет на венозный возврат, системное сосудистое сопротивление и функцию миокарда. Первоначально вследствие аутотрансфузии депонированной крови из спланхнического кровообращения происходит увеличение объема циркулирующей крови, что приводит к увеличению венозного возврата и сердечного выброса. Однако дальнейшее увеличение внутрибрюшного давления ведет к компрессии нижней полой вены, снижению венозного возврата и последующему снижению сердечного выброса. Объем легких уменьшается, среднее артериальное давление увеличивается, тогда как сердечный индекс уменьшается, а поглощение углекислого газа вызывает гиперкапнию и сопутствующее снижение рН крови [20, 41]. Любой из этих факторов может привести к осложнениям со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Безгазовая лапароскопическая операция проводится для уменьшения отрицательных эффектов карбоксиперитонеума. Брюшная стенка приподнимается с помощью системы пневмолифтинга, чтобы создать пространство для работы хирурга без наложения карбоксиперитонеума. В обсервационном исследовании поднятие брюшной стенки имитировало безгазовую РАРП, увеличивая внутрибрюшное пространство у пациентов в ПТр и позволило снизить APpeak с 34 до 29 см вод. ст. [36].

Влияние низкого (8 мм рт. ст.) давления пневмоперитонеума, созданного с помощью бесклапанной системы AirSeal, на дыхательную механику было оценено при 45° ПТр. В течение операции только APmean показало статистически значимое изменение в сравнении с исходным значением. Хотя при наложении пневмоперитонеума и перевода пациента в крутое ПТр наблюдались другие значительные гемодинамические и дыхательные изменения, они всегда оставались в пределах, безопасных для пациента [37].

Таким образом, пневмолифтинг, хотя не устраняет все побочные эффекты карбоксиперитонеума и высокого абдоминального давления, полезен для улучшения вентиляции пациента и уменьшения осложнений высокого давления в дыхательных путях, таких как баротравма, пневмоторакс и вентилятор-ассоциированное повреждение легких. Также сочетание крутого ПТр, пневмоперитонеума низкого давления и опыта хирурга позволяет безопасно выполнять РАРП.

Режимы искусственной вентиляции легких

В последние годы были исследованы несколько режимов ИВЛ, направленных на улучшение дыхательной механики и газообмена у пациентов во время РАРП. Вентиляция с контролем по объему широко используется при общей анестезии, но повышает давление в дыхательных путях при пневмоперитонеуме и ПТр. С другой стороны, ВКД не только снижает APpeak, но и улучшает артериальную оксигенацию у пациентов с риском баротравмы вследствие острого респираторного дистресс-синдрома или однолегочной вентиляции легких, поскольку обеспечивает больший начальный поток и лучшее альвеолярное распределение [42, 44]. Ранее было показано, что при лапароскопических операциях ВКД была лучшим режимом по сравнению с ВКО за счет лучшей дыхательной механики [45]. Вентиляция с контролем по давлению и гарантированным дыхательным объемом является вариантом вентиляции легких с регулированием по давлению и контролем по объему и может обеспечить постоянный дыхательный объем с постоянным давлением на вдохе и нисходящей кривой потока. В лапароскопической хирургии ВКД-ГО может быть рекомендована для поддержания достаточного дыхательного объема и оксигенации против увеличения давления в дыхательных путях в условиях ПТр и пневмоперитонеума. Поэтому есть необходимость исследовать эффекты ВКД-ГО, которая сочетает в себе преимущества ВКО и ВКД на оксигенацию и механику дыхания в робот-ассистированной хирургии.

Преимущество ВКД над ВКО в условиях 30° ПТр и пневмоперитонеума было в увеличении Cdyn и снижении APpeak, но не APmean, которое, по мнению авторов, является отражением рекрутмента коллабированных альвеол и перераспределения легочного кровотока и, таким образом, является важнейшей клинической детерминантой газообмена при вентиляции с положительным давлением [22].

Более низкое APpeak и лучшая Cdyn в условиях пневмоперитонеума и ПТр при одном и том же дыхательном объеме были принципиальным открытием в группе пациентов с ВКД. При этом оба режима вентиляции были одинаково эффективными с точки зрения оксигенации по параметрам PaO2 и SpO2 [23].

Сравнение влияния двух режимов ИВЛ — ВКД-ГО и ВКО-РС — на дыхательную механику, газообмен и гемодинамику после наложения пневмоперитонеума и ПТр показало, что, хотя APmean было ниже при первом режиме ИВЛ, не было никаких различий в дыхательной механике, газообмене и гемодинамике независимо от используемого режима ИВЛ [24].

Таким образом, было проведено несколько исследований эффективности и безопасности ИВЛ при РАРП, и ВКД была найдена в качестве подходящего режима. Режим ВКД генерирует постоянный поток на вдохе, что теоретически приводит к более равномерному распределению дыхательного объема, облегчая рекрутмент недостаточно вентилируемых легочных сегментов и улучшая оксигенацию. Хотя разница минимальная, ВКД — более эффективный режим ИВЛ по сравнению с ВКО в снижении инспираторного давления в дыхательных путях, но его влияние на улучшение оксигенации ограничено. Этому есть следующее объяснение. Оба режима ИВЛ производят высокое среднее давление в дыхательных путях, и в отсутствие рекрутмента сжатие внутриальвеолярных сосудов во время принудительного вдоха скорее увеличивает внутрилегочный шунт.

Инверсия отношения времени вдоха ко времени выдоха

ИВЛ с длительным вдохом стала альтернативным режимом для улучшения газообмена и механики дыхания не только у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом, но также у хирургических пациентов со сниженной податливостью легких [46, 47]. Напротив, этот метод может привести к снижению сердечного выброса из-за повышения внутригрудного давления, что уменьшает венозный возврат [48], поэтому метод должен применяться осторожно, особенно у пожилых людей со значительной индивидуальной изменчивостью и ограниченными физиологическими резервами. Тем не менее в настоящее время отсутствует информация о соответствующем I:E ratio при РАРП.

Режим ВКД с индивидуально подобранной инверсией I:E ratio в пределах от 1:1 до 2:1 на фоне PEEP 4 см вод. ст. значимо уменьшал МПфиз по сравнению с режимом ИВЛ с обычным дыхательным циклом у пациентов со здоровыми легкими [25].

В рандомизированном перекрестном исследовании было изучено, может ли I:E ratio 1:1 против 1:2 смягчить нарушения газообмена, включая гиперкапнию, в условиях пневмоперитонеума и ПТр. Наблюдались значительное снижение PaO2 и увеличение РаCO2 в группе стандартного I:E ratio 1:2, однако эффект вентиляции с равным I:E ratio дольше, чем один час, еще предстоит определить [26].

С другой стороны, I:E ratio 1:1 было связано со значительным снижением APpeak по сравнению с I:E ratio 1:2 без гемодинамической нестабильности во время пневмоперитонеума в крутом ПТр. Тем не менее не было существенной разницы между группами пациентов по PaO2, что не поддерживает использование данного режима в улучшении оксигенации [27].

Таким образом, ИВЛ с удлиненным I:E ratio может быть полезна для улучшения оксигенации и уменьшения давления в дыхательных путях после наложения пневмоперитонеума по сравнению с обычным I:E ratio 1:2. Потенциальные механизмы улучшения оксигенации при ИВЛ с длительным I:E ratio — это улучшение внутрилегочного распределения вдыхаемого воздуха из-за более медленного инспираторного потока и внутреннего PEEP из-за короткого времени выдоха. Учитывая потенциальные осложнения ИВЛ с пролонгированным I:E ratio во время РАРП, следует детально рассмотреть риски и преимущества в зависимости от состояния пациента и хирургической ситуации.

Положительное давление в конце выдоха и маневры рекрутмента

В нескольких клинических исследованиях были изучены дыхательные и гемодинамические эффекты PEEP во время длительного пневмоперитонеума. Применение PEEP 5 или 10 см вод. ст. сохраняло артериальную оксигенацию во время пневмоперитонеума и ПТр [49, 50]. Однако пациенты с раком предстательной железы — обычно пожилые люди и часто имеют сердечно-сосудистые заболевания и дыхательную дисфункцию. PEEP увеличивает внутригрудное давление, тем самым уменьшая пред- и постнагрузку левого желудочка, в том числе у пациентов с кардиомиопатией [51]. Поэтому очень важно определить уровень PEEP, который обеспечивает максимальное влияние на транспорт кислорода и минимизирует сердечно-легочные побочные эффекты РАРП. Недавние клинические исследования показали, что ИВЛ с использованием PEEP и маневра рекрутмента может улучшить артериальную оксигенацию и легочную податливость и уменьшить фракцию легочного шунта [52, 53]. Тем не менее отсутствуют доказательства влияния МР на легочную функцию и клинические исходы хирургических пациентов со здоровыми легкими, кому проводилась интраоперационная протективная ИВЛ при более высоком PEEP [54, 55].

Было изучено влияние длительного пневмоперитонеума на оксигенацию и гемодинамику при вентиляции легких с PEEP 5 см вод. ст. и без него (PEEP 0 см вод. ст.). Применение PEEP привело к значительно более высоким значениям PaO2 через 3 и 4 ч пневмоперитонеума, но после десуффляции значения оксигенации артериальной крови снизились значительно ниже значений до инсуффляции. Таким образом, применение PEEP 5 см вод. ст. сохраняет приемлемую оксигенацию при длительном пневмоперитонеуме [38].

Было показано, что механика дыхания и оксигенация пациентов улучшаются вместе с оптимизацией PEEP. Уровень PEEP 7 см вод. ст. был оптимальным, поскольку происходило улучшение оксигенации без чрезмерного повышения APpeak [39].

В рандомизированном контролируемом исследовании оценивали влияние МР при давлении 40 см вод. ст. в течение 40 секунд на системную оксигенацию и податливость легких при уровне PEEP 15 см вод. ст. Отмечалось, что PaO2 было значительно выше без гемодинамических нарушений, однако это благоприятное влияние на оксигенацию длилось недолго, так же как не было различий по другим дыхательным переменным, включая динамическую и статическую податливость легких [28].

По сравнению с только PEEP, МР возрастающим давлением 4–6–8–16 см вод. ст. на фоне PEEP имел потенциал в качестве метода управления интраоперационной оксигенацией и позволял предотвратить легочные осложнения в периоперационном периоде [29].

В небольшом рандомизированном клиническом исследовании были оценены эффекты МР при давлении 30 см вод. ст. длительностью 30 секунд на системную оксигенацию и податливость легких. Основным выводом было то, что стратегия «открытого легкого» эффективна в улучшении податливости легких и что только PEEP 5 см вод. ст. может быть недостаточно для устранения ателектаза [30].

Таким образом, ИВЛ с PEEP ассоциируется с улучшением оксигенации и податливости легких без излишнего возрастания давления в дыхательных путях или сердечно-сосудистой дисфункции. Кроме того, несмотря на кратковременный эффект, маневры рекрутмента недостаточно вентилируемых участков легких во время длительного ПТр и пневмоперитонеума, по-видимому, уменьшают альвеолярное «мертвое» пространство и улучшают газообмен, и этому может способствовать замедление инспираторного потока. Эти эффекты PEEP и МР могут улучшить клинические исходы после РАРП.

Выводы

  1. Основные факторы риска периоперационных нарушений механики дыхания и оксигенации при РАРП — пневмоперитонеум и крутое ПТр, которые проявляются особенно значимо при индексе массы тела >30 кг/м2.
  2. Ни в одном из исследований не была доказана эффективность какого-либо режима ИВЛ для профилактики нарушений газообмена при РАРП.
  3. Использование маневра рекрутмента и повышение положительного конечно-экспираторного давления до 5–10 смводст. улучшает оксигенацию, но не улучшает послеоперационную дыхательную функцию легких.
  4. Представленные данные обеспечивают лишь пилотную оценку доказательств эффективности различных режимов и параметров ИВЛ при РАРП и свидетельствуют о целесообразности дальнейших исследований с более длительным периодом наблюдения и массивом данных для определения клинической эффективности и безопасности общей анестезии при РАРП.

Конфликт интересов. Авторы заявляет об отсутствии конфликта интересов.

ORCID авторов

Лутфарахманов И.И. — 0000-0002-5829-5054

Мельникова И.А. — 0000-0002-4427-4439

Сырчин Е.Ю. — 0000-0002-0027-6491

Асадуллин В.Ф. — 0000-0002-8741-5940

Корелов Ю.А. — 0000-0003-1524-5628

Миронов П.И. — 0000-0002-9016-9461


Литература

  1. Siegel R., Ma J., Zou Z., Jemal A. Cancer statistics, 2018. CA Cancer J Clin. 2018; 68(1): 7–30. DOI: 10.3322/caac.21442

  2. Каприн А.Д., Старински В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2018: 236 с. [Kaprin A.D., Stariski V.V., Petrova G.V. Status of cancer care to the population of Russia in 2017. Moscow: P. Hertsen MORI — branch of the FSBI NMRRC MH RF; 2018: 236 p. (in Russ)]

  1. Yonekura H., Hirate H., Sobue K. Comparison of anesthetic management and outcomes of robot-assisted vs pure laparoscopic radical prostatectomy. J Clin Anesth. 2016; 35: 281–286. DOI: 10.1016/j.jclinane.2016.08.014

  2. Hu J.С., Nelson R.A., Wilson T.G., et al. Perioperative Complications of Laparoscopic and Robotic Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy. J Urol. 2006; 175(20): 541–546. DOI: 10.1016/s0022-5347(05)00156-4

  3. Coelho R.F., Palmer K.J., Rocco B., et al. Early Complication Rates in a Single-Surgeon Series of 2500 Robotic-Assisted Radical Prostatectomies: Report Applying a Standardized Grading System. Eur Urol. 2010; 57(6): 945–952. DOI: 10.1016/j.eururo.2010.02.001

  4. Lebeau T., Roupret M., Ferhi K., et al. Assessing the complications of laparoscopic robot-assisted surgery: the case of radical prostatectomy. Surg Endosc. 2011; 25(2): 536–542. DOI: 10.1007/s00464-010-1210-z

  5. Weber E., Colyer M., Lesser R., Subramanian P. Posterior Ischemic Optic Neuropathy After Minimally Invasive Prostatectomy. J Neuro Ophthalmol. 2007; 27(4): 285–287. DOI: 10.1097/wno.0b013e31815b9f67

  6. Awad H., Santilli S., Ohr M., et al. The Effects of Steep Trendelenburg Positioning on Intraocular Pressure During Robotic Radical Prostatectomy. Anesth Analg. 2009; 109(2): 473–438. DOI: 10.1213/ane.0b013e3181a9098f

  7. Bozkirli F., Bedirli N., Akçabay M. Effects of steep Trendelenburg position and pneumoperitoneum on middleear pressure in patients undergoing robotic radical prostatectomy. Turk J Med Sci. 2017; 47(1): 295–299. DOI: 10.3906/sag-1601-113

  8. Patel V.R., Palmer K.J., Coughlin G., Samavedi S. Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: perioperative outcomes of 1500 cases. J Endourol. 2008; 22(10): 2299–2305. DOI: 10.1089/end.2008.9711

  9. Tooher R., Swindle P., Woo H., et al. Laparoscopic radical prostatectomy for localized prostate cancer: a systematic review of comparative studies. J Urol. 2006; 175(6): 2011–2017. DOI: 10.1016/s0022-5347(06)00265-5

  10. Phong S.V., Koh L.K. Anaesthesia for robotic-assisted radical prostatectomy: considerations for laparoscopy in the Trendelenburg position. Anaesth Intensive Care. 2007; 35(2): 281–285. DOI: 10.1177/0310057×0703500221

  11. Rewari V., Ramachandran R. Prolonged steep Trendelenburg position: risk of postoperative upper airway obstruction. J Robot Surg. 2013; 7(4): 405–406. DOI: 10.1007/s11701-013-0407-2.

  12. Hong J.Y., Kim W.O., Kil H.K. Detection of subclinical CO2 embolism by transesophageal echocardiography during laparoscopic radical prostatectomy. Urology. 2010; 75(3): 581–584. DOI: 10.1016/j.urology.2009.04.064

  13. Thompson J. Myocardial infarction and subsequent death in a patient undergoing robotic prostatectomy. AANA J. 2009; 77(5): 365–371.

  14. Hong J.Y., Oh Y.J., Rha K.H., et al. Pulmonary edema after da Vinci-assisted laparoscopic radical prostatectomy: a case report. J Clin Anesth. 2010; 22(5): 370–372. DOI:  10.1016/j.jclinane.2009.05.010

  15. Kadono Y., Yaegashi H., Machioka K., et al. Cardiovascular and respiratory effects of the degree of head-down angle during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Int J Med Robot. 2013; 9(1): 17–22. DOI: 10.1002/rcs.1482

  16. Choi D.K., Lee I.G., Hwang J.H. Arterial to end-tidal carbon dioxide pressure gradient increases with age in the steep Trendelenburg position with pneumoperitoneum. Korean J Anesthesiol. 2012; 63(3): 209–215. DOI: 10.4097/kjae.2012.63.3.209

  17. Meininger D., Zwissler B., Byhahn C., et al. Impact of overweight and pneumoperitoneum on hemodynamics and oxygenation during prolonged laparoscopic surgery. World J Surg. 2006; 30(4): 520–526. DOI: 10.1007/s00268-005-0133-7

  18. Lebowitz P., Yedlin A., Hakimi A.A., et al. Respiratory gas exchange during robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy. J Clin Anesth. 2015; 27(6): 470–475. DOI: 10.1016/j.jclinane.2015.06.001

  19. Blecha S., Harth M., Zeman F., et al. The impact of obesity on pulmonary deterioration in patients undergoing robotic-assisted laparoscopic prostatectomy. J Clin Monit Comput. 2019; 33: 133–143. DOI: 10.1007 %2Fs10877-018-0142-3

  20. Choi E.M., Na S., Choi S.H., et al. Comparison of volume-controlled and pressure-controlled ventilation in steep Trendelenburg position for robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. J Clin Anesth. 2011; 23(3): 183–188. DOI: 10.1016/j.jclinane.2010.08.006

  21. Jaju R., Jaju P.B., Dubey M., et al. Comparison of volume controlled ventilation and pressure controlled ventilation in patients undergoing robot-assisted pelvic surgeries: An open-label trial. Indian J Anaesth. 2017; 61(1): 17–23. DOI: 10.4103/0019-5049.198406

  22. Kim M.S., Soh S., Kim S.Y., et al. Comparisons of Pressure-controlled Ventilation with Volume Guarantee and Volume-controlled 1:1 Equal Ratio Ventilation on Oxygenation and Respiratory Mechanics during Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy: a Randomized-controlled Trial. Int J Med Sci. 2018; 15(13): 1522–1529. DOI: 10.7150/ijms.28442

  23. Hirabayashi G., Ogihara Y., Tsukakoshi S., et al. Effect of pressure-controlled inverse ratio ventilation on dead space during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: A randomised crossover study of three different ventilator modes. Eur J Anaesthesiol. 2018; 35(4): 307–14. DOI: 10.1097/eja.0000000000000732

  24. Hur M., Park S.K., Jung D.E. et al. Effect of prolonged inspiratory time on gas exchange during robot-assisted laparoscopic urologic surgery. Anaesthesist. 2018; 67(11): 859–867. DOI: 10.1007/s00101-018-0486-6

  25. Kim M.S., Kim N.Y., Lee K.Y., et al. The impact of two different inspiratory to expiratory ratios (1:1 and 1:2) on respiratory mechanics and oxygenation during volume-controlled ventilation in robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: a randomized controlled trial. Can J Anaesth. 2015; 62(9): 979–987. DOI: 10.1007/s12630-015-0383-2

  26. Ahn S., Byun S.H., Chang H., et al. Effect of recruitment maneuver on arterial oxygenation in patients undergoing robot-assisted laparoscopic prostatectomy with intraoperative 15 cm H2O positive end expiratory pressure. Korean J Anesthesiol. 2016; 69(6): 592–598. DOI: 10.4097/kjae.2016.69.6.592

  27. Choi E.S., Oh A.Y., In C.B., et al. Effects of recruitment manoeuvre on perioperative pulmonary complications in patients undergoing robotic assisted radical prostatectomy: A randomised single-blinded trial. PLoS ONE 2017; 12(9): e0183311. DOI: 10.1371/journal.pone.0183311

  28. Kudoh O., Satoh D., Hori N., et al. The effects of a recruitment manoeuvre with positive end-expiratory pressure on lung compliance in patients undergoing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. J Clin Monit Comput. 2019. DOI: 10.1007/s10877-019-00306-y

  29. Lee J.Y., Lee J.Y., Hong S.J., et al. The Risk Factors of Postoperative Respiratory Insufficiency after Prolonged Robotic Radical Prostatectomy. Korean J Crit Care Med. 2010; 25(3): 130–135. DOI: 10.4266/kjccm.2010.25.3.130

  30. Schrijvers D., Mottrie A., Traen K., et al. Pulmonary gas exchange is well preserved during robot assisted surgery in steep Trendelenburg position. Acta Anaesthesiologica Belgica. 2009; 60: 229–233.

  31. Kalmar A.F., Foubert L., Hendrickx J.F.A., et al. Influence of steep Trendelenburg position and CO2 pneumoperitoneum on cardiovascular, cerebrovascular, and respiratory homeostasis during robotic prostatectomy. Br J Anaesth. 2010; 104(4): 433–439. DOI: 10.1093/bja/aeq018

  32. Kilic O.F., Börgers A., Köhne W., et al. Effects of steep Trendelenburg position for robotic-assisted prostatectomies on intra- and extrathoracic airways in patients with or without chronic obstructive pulmonary disease. Br J Anaesth. 2015; 114(1): 70–76. DOI: 10.1093/bja/aeu322

  33. Trembach N., Zabolotskikh I. The pathophysiology of complications after laparoscopic colorectal surgery: Role of baroreflex and chemoreflex impairment // Pathophysiology. 2019; 26(2): 115–120. DOI: 10.1016/j.pathophys.2019.05.004

  34. Kakde A.S., Wagh H.D. An observational study: Effects of tenting of the abdominal wall on peak airway pressure in robotic radical prostatectomy surgery. Saudi J Anaesth. 2017; 11(3): 279–282. DOI: 10.4103/sja.sja_560_16

  35. La Falce S., Novara G., Gandaglia G., et al. Low Pressure Robot-assisted Radical Prostatectomy With the AirSeal System at OLV Hospital: Results From a Prospective Study. Clin Genitourin Cancer. 2017; 15(6): 1029–1037. DOI: 10.1016/j.clgc.2017.05.027

  36. Meininger D., Byhahn C., Mierdl S., et al. Positive end-expiratory pressure improves arterial oxygenation during prolonged pneumoperitoneum. Acta Anaesthesiol Scand. 2005; 49(6): 778–83. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2005.00713.x

  37. Lee H.J., Kim K.S., Jeong J.S., et al. Optimal positive end-expiratory pressure during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Korean J Anesthesiol. 2013; 65(3): 244–250. DOI: 10.4097/kjae.2013.65.3.244

  38. Казаков А.С., Колонтарев К.Б., Пушкарь Д.Ю., Пасечник И.Н. Анестезиологическое обеспечение робот-ассистированной радикальной простатэктомии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015; 2: 56–62. DOI:10.17116/hirurgia2015256–62.[Kazakov A.S., Kolontarev K.B., Pushkarʼ D.I., Pasechnik I.N. Anesthetic management of robot-assisted radical prostatectomy. Khirurgiia (Mosk). 2015; (2): 56–62. (in Russ)]

  1. Goodale R.L., Beebe D.S., McNevin M.P., et al. Hemodynamic, respiratory, and metabolic effects of laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg. 1993; 166(5): 533–537. DOI: 10.1016/s0002-9610(05)81148-1

  2. Al-Saady N., Bennett E.D. Decelerating inspiratory flow waveform improves lung mechanics and gas exchange in patients on intermittent positive-pressure ventilation. Intensive Care Med. 1985; 11(2): 68–75. DOI: 10.1007/bf00254777

  3. Tuğrul M., Camci E., Karadeniz H., et al. Comparison of volume controlled with pressure controlled ventilation during one-lung anaesthesia. Br J Anaesth. 1997; 79(3): 306–310. DOI: 10.1093/bja/79.3.306

  4. Prella M., Feihl F., Domenighetti G. Effects of short-term pressure-controlled ventilation on gas exchange, airway pressures, and gas distribution in patients with acute lung injury / ARDS: comparison with volume-controlled ventilation. Chest. 2002; 122(4): 1382–1388. DOI: 10.1378/chest.122.4.1382

  5. Wang J.P., Wang H.B., Liu Y.J., et al. Comparison of pressure- and volume-controlled ventilation in laparoscopic surgery: A meta-analysis of randomized controlled trial. Clin Invest Med. 2015; 38(3): E119–E141. DOI: 10.25011/cim.v38i3.22707

  6. Kim W.H., Hahm T.S., Kim J.A., et al. Prolonged inspiratory time produces better gas exchange in patients undergoing laparoscopic surgery: a randomised trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2013; 57(5): 613–622. DOI: 10.1111/aas.12104

  7. Sinha M., Chiplonkar S., Ghanshani R. Pressure-controlled inverse ratio ventilation using laryngeal mask airway in gynecological laparoscopy. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012; 28(3): 330–333. DOI: 10.4103/0970–9185.98327

  8. Kim S.H., Choi Y.S., Lee J.G., et al. Effects of a 1:1 inspiratory to expiratory ratio on respiratory mechanics and oxygenation during one-lung ventilation in the lateral decubitus position. Anaesth Intensive Care. 2012; 40(6): 1016–1022. DOI: 10.1177/0310057X1204000613

  9. Maracajá-Neto L.F., Verçosa N., Roncally A.C., et al. Beneficial effects of high positive end-expiratory pressure in lung respiratory mechanics during laparoscopic surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53(2): 210–217. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2008.01826.x

  10. Hazebroek E.J., Haitsma J.J., Lachmann B., Bonjer H.J. Mechanical ventilation with positive end-expiratory pressure preserves arterial oxygenation during prolonged pneumoperitoneum. Surg Endosc. 2002; 16(4): 685–689. DOI: 10.1007/s00464-001-8174-y

  11. Fellahi J.L., Valtier B., Beauchet A., et al. Does positive end-expiratory pressure ventilation improve left ventricular function? A comparative study by transesophageal echocardiography in cardiac and noncardiac patients. Chest. 1998; 114(2): 556–562. DOI: 10.1378/chest.114.2.556

  12. Hartland B.L., Newell T.J., Damico N. Alveolar recruitment maneuvers under general anesthesia: a systematic review of the literature. Respir Care. 2015; 60(4): 609–620. DOI: 10.4187/respcare.03488

  13. Spadaro S., Karbing D.S., Mauri T., et al. Effect of positive end-expiratory pressure on pulmonary shunt and dynamic compliance during abdominal surgery. Br J Anaesth. 2016; 116(6): 855–861. DOI: 10.1093/bja/aew123

  14. Goldenberg N.M., Steinberg B.E., Lee W.L., et al. Lung-protective ventilation in the operating room: time to implement? Anesthesiology. 2014; 121(1): 184–188. DOI: 10.1097/ALN.0000000000000274

  15. Serpa Neto A., Schultz M.J., Gama de Abreu M. Intraoperative ventilation strategies to prevent postoperative pulmonary complications: Systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2015; 29(3): 331–340. DOI: 10.1016/j.bpa.2015.09.002

Кардиодепрессия при тяжелом остром панкреатите: механизмы развития и возможные подходы к лечению. Обзор литературы

А.В. Ершов1,2, В.С. Андреенков1, З.Ш. Манасова2

1 НИИ общей реаниматологии имени В.А. Неговского, ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии», Москва, Россия

2 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Для корреспонденции: Андреенков Вячеслав Сергеевич — ординатор, Институт высшего и дополнительного профессионального образования, Москва; e-mail: slav-and@yandex.ru

Для цитирования: Ершов А.В., Андреенков В.С., Манасова З.Ш. Кардиодепрессия при тяжелом остром панкреатите: механизмы развития и возможные подходы к лечению. Обзор литературы. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;1:66–74. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-1-66-74


Реферат

Кардиодепрессия, известная также как миокардиальная депрессия, является одним из характерных осложнений тяжелого острого панкреатита. В обзоре изложены современные взгляды на механизм развития этого феномена; обсуждено место термина «фактор депрессии миокарда» на текущей стадии изучения этой проблемы; выявлены патогенетические факторы миокардиальной депрессии, требующие дальнейшего изучения. Была предпринята попытка рассмотреть кардиодепрессию как явление, вовлекающее целостную сердечно-сосудистую систему, а не только сердце. Каждый патогенетический фактор рассмотрен с точки зрения значимости в прогрессировании заболевания и возможности его коррекции.

Ключевые слова: острый панкреатит, миокард, гемодинамика, шок, цитокины, трипсин, гиповолемия, электролиты

Поступила: 28.11.2019

Принята к печати: 02.03.2020

Читать статью в PDF


Острый панкреатит (ОП) — заболевание, характеризующееся одновременно высокой заболеваемостью (34 случая заболевания на 100 000 населения в год) и летальностью (15 % в группе тяжелого панкреатита) [1, 2]. Причины смерти при тяжелом ОП комплексные: развитие синдрома системной воспалительной реакции, коагулопатии, шока и в итоге — полиорганной недостаточности. Ключевым фактором развития полиорганной недостаточности являются нарушения сердечно-сосудистой системы, в том числе миокардиальная депрессия (МД) [3]. Этот феномен может стать одной из мишеней лечения шока, что требует детального изучения патогенетических факторов МД при ОП.

История изучения феномена: «фактор депрессии миокарда»

Характерный для ОП феномен угнетения сократительной и метаболической активности миокарда, известный также как кардиодепрессия (КД) или МД, вызвал пристальное внимание в начале 80-х гг. прошлого века [4–6]. Однако, несмотря на многочисленные исследования этой проблемы, единой концепции патогенеза нарушения сократимости миокарда при ОП в настоящее время не разработано [3]. Первые крупные исследования, посвященные этой проблеме, объединяли патогенетические факторы, воздействующие на миокард под общим термином «фактор депрессии миокарда» [6].

Термин «фактор депрессии миокарда» был введен в 1947 г. и первоначально был применен к геморрагическому шоку [7]. Более поздние исследования ссылаются на него при объяснении причин КД при сепсисе, ОП и ряде других заболеваний [3]. Обычно под этим названием кроется субстанция, циркулирующая в крови и вызывающая КД при действии на миокард [3, 8]. Несмотря на длительный период изучения, структура этого вещества или смеси веществ остается неизвестной, а точки приложения его неясны [9–11].

Вопрос о том, что может скрываться под этим «фактором», заслуживает отдельной дискуссии. Известно, что этот «фактор» циркулирует в крови при ряде критических состояний. Это подтверждается тем, что плазма крови больного животного, перелитая здоровому, вызывает у последнего МД [6]. В связи с этим маловероятно, что нарушения автономной нервной системы, гиповолемия и интраабдоминальная гипертензия являются этим фактором. Известно также, что «фактор миокардиальной депрессии» имеет высокую биологическую активность даже в минимальных дозах [8], что делает электролитные нарушения не подходящими под это определение.

На наш взгляд, под таким названием может скрываться уже известное соединение. Исходя из описания, «фактором депрессии миокарда», выделяющимся в результате ОП, могут быть те же соединения, которые циркулируют в крови при сепсисе: цитокины или бактериальные эндотоксины [7]. При этом не исключена роль ряда других соединений, ответственных за КД при сепсисе [12]. Дополнительной субстанцией, подходящей под описание «фактора депрессии миокарда» при ОП, являются панкреатогенные ферменты [3].

Цитокины и бактериальные эндотоксины: острый панкреатит и сепсис

Действие на миокард цитокинов является наиболее изученным патогенетическим фактором МД. В ответ на ферментативное повреждение поджелудочной железы активируется секреция иммунными клетками провоспалительных цитокинов [13]. При выходе их в системный кровоток происходит как прямое, так и опосредованное повреждение миокарда.

Прямое действие циркулирующих в плазме цитокинов на миокард хорошо изучено. Однако большинство исследований в этой области относится к модели сепсиса, что не позволяет полностью перенести их результаты на ОП. Вместе с тем сепсис и тяжелый ОП имеют ряд общих звеньев патогенеза и похожий профиль гемодинамических нарушений [3], из чего логично предположить, что цитокины могут иметь сходное действие на миокард при этих двух заболеваниях. Поэтому далее речь пойдет об опосредованной цитокинами КД не только при ОП, но и при сепсисе.

Данные о действии цитокинов на миокард при сепсисе противоречивы. В результате ряда исследований было показано, что провоспалительные цитокины могут вызывать гемодинамические нарушения. Фактор некроза опухоли альфа и интерлейкин-1, являясь центральным звеном в активации системного воспаления, вызывают значительные гемодинамические нарушения в модели сепсиса. Ряд исследований подтверждает роль интерлейкинов в МД при сепсисе [9, 12]. Одно из исследований гемодинамических показателей при тяжелом ОП подтверждает гипотезу о действии цитокинов на миокард при сепсисе и тяжелом ОП: концентрация интерлейкина-6 по его результатам имеет корреляцию с гемодинамическими нарушениями при деструктивном панкреатите [3]. Удаление из плазмы цитокинов при ОП путем гемосорбции в результате ряда экспериментов приводило к быстрому улучшению состояния пациента и стабилизации гемодинамики [14–17], что может свидетельствовать об их важной роли в патогенезе КД.

Группой исследователей предположено, что действие цитокинов на миокард должно приводить к диастолической дисфункции сердца [18]. Профиль нарушений функции миокарда при ОП подтверждает высказанное предположение [18–19]. Таким образом, последствия выделения в системный кровоток цитокинов на миокард требуют дальнейшего изучения.

Опосредованное цитокинами системное воспаление обладает непрямым повреждающим действием на миокард, реализующимся через несколько механизмов. Так, в ответ на системное воспаление при ОП ряд цитокинов вырабатывается в самом миокарде, что вызывает его дегенеративные и воспалительные изменения [20, 22]. Другим механизмом опосредованной КД является действие цитокинов на эндотелий сосудов. В одном из исследований показано, что в результате такого воздействия развивается диффузное нарушение микроциркуляции [23], что также может оказывать кардиодепрессивный эффект.

Системное воспаление приводит также к ряду изменений системы гемостаза: активации свертывающей и нарушению работы противосвертывающей системы крови, торможению фибринолиза и повышенной агрегации тромбоцитов [24, 25]. Результатом этого является гиперкоагуляция, которая может вызывать тромбоз коронарных артерий [26]. С целью коррекции микроциркуляторных нарушений и профилактики тромбозов при тяжелом ОП рядом авторов предложено использование препаратов гепарина. Проведенные исследования этого метода лечения подтверждают его эффективность, что связывают с улучшением микроциркуляции за счет профилактики образования микротромбов и противовоспалительным действием гепарина [24, 26–29].

На выделении цитокинов сходство сепсиса и тяжелого ОП не заканчивается. В результате ОП происходит нарушение барьерной функции кишечника. Это приводит к попаданию в кровь бактериальных эндотоксинов [30–32], что является одним из общих патогенетических факторов развития этих состояний. Вероятно, механизм действия эндотоксинов при ОП также сходен с таковым при сепсисе: эндотоксины, действуя на Toll-подобные рецепторы, вызывают активацию ядерного фактора каппа-би (NFκB), что приводит к усилению воспаления и МД [7, 9, 12]. Доказательством роли бактериальных эндотоксинов при ОП может быть изменение гемодинамики, по ряду параметров похожее на таковое при сепсисе [3, 33].

Наличие в крови пациентов с ОП субстанций, вызывающих МД, таких как цитокины и бактериальные эндотоксины, позволяет использовать их в качестве мишеней для предотвращения и купирования КД. Как было упомянуто выше, способом воздействия на цитокины и бактериальные эндотоксины являются методы экстракорпорального очищения крови, и в первую очередь — гемофильтрация, гемосорбция и плазмаферез. Данные исследований подтверждают, что очищение крови путем гемофильтрации способно снизить концентрацию провоспалительных цитокинов и активность эндотоксина [34, 35]. Метаанализ исследований, посвященных эффективности применения высокообъемной гемофильтрации, показал достоверное улучшение ряда показателей при ОП, в том числе снижение летальности и уменьшение оценки по шкале APACHE II [36]. Другой метод очищения крови, гемосорбция, также показывает положительный результат при применении в целях сорбции цитокинов при ОП [14–17, 37]. Отечественными учеными также показана эффективность плазмафереза при инфицированном панкреонекрозе [38]. Однако эффективность и гемофильтрации, и гемосорбции, и плазмафереза при ОП имеет очень скудную доказательную базу, что не позволяет рекомендовать их как обязательный элемент лечения тяжелого ОП и указывает на необходимость проведения крупных рандомизированных исследований [39, 40].

Протеолитические ферменты: цель терапии?

В системный кровоток, помимо цитокинов и бактериальных эндотоксинов, при тяжелом ОП попадают протеолитические ферменты поджелудочной железы, что является результатом разрушения микро- и макроструктуры ее ткани [13]. Среди панкреатических ферментов наиболее изучено действие на миокард трипсина. В эксперименте он и другие протеолитические ферменты вызывают фокальный некроз скелетной и сердечной мускулатуры, мембранодеструкцию кардиомиоцитов. Деструктивные эффекты протеолитических ферментов на миокард подтверждаются также повышением концентрации аспартатаминотрансферазы в перфузате в ходе эксперимента на изолированном сердце [10]. Эти эффекты трипсина и других ферментов могут быть как непосредственным следствием протеолитической активности, так и опосредоваться активацией воспалительного ответа нейтрофилами [41–43]. Следствием их активации является высвобождение реактивных форм кислорода, в результате которого повышается проницаемость мембран митохондрий и снижается выработка аденозинтрифосфата [44]. Этот механизм универсален и действует на все органы и ткани, в том числе и на миокард. Действие трипсина опосредуется также нарушением микроциркуляции в результате активации системы комплемента, свертывающей и фибринолитической систем крови. В условиях такого нарушения, потенцированного действием иных повреждающих факторов, создаются предпосылки для активации свободнорадикального окисления и перекисного окисления липидов [10, 24]. Активация трипсином рецептора, активируемого протеазами-2 (PAR2), в эксперименте приводит к развитию гипотензии (за счет снижения тонуса сфинктеров артериол) и усиливает воспаление [45]. Последнее может объяснить связь повышения концентрации этого фермента с нарушениями гемостаза [24].

Важность концентрации активированных ферментов для диагностики ОП бесспорна: повышение концентрации амилазы и липазы фигурирует во всех современных рекомендациях по диагностике и лечению ОП [2]. Однако роль ферментов поджелудочной железы в развитии гемодинамических нарушений и развитии МД часто оценивается как минимальная [46]. Это мнение имеет основание: ингибиторы сериновых протеаз, по данным ряда метаанализов, не показали своей клинической эффективности [47]. Вместе с тем возможным методом лечения гиперферментемии может стать плазмаферез [48], однако доказательная база этого метода минимальна и противоречива. Таким образом, панкреатогенные ферменты являются важной составляющей для диагностики ОП, но доказавших свою эффективность способов лечебного воздействия на них нет.

Пути связи сердца и поджелудочной железы

Обычно исследователи рассматривали передачу гуморальных факторов, вызывающих депрессию миокарда, только через системный кровоток. Однако гуморальные факторы, выделяющиеся при ОП из поджелудочной железы, могут попадать в системный кровоток не напрямую, а через лимфатическую систему, тем самым минуя инактивацию в печени, о чем постулирует гипотеза «кишечник–лимфа» [49, 50]. Одной из тканей, которые должны быть подвержены влиянию такой лимфы, является миокард: он первым встречается на пути оттока лимфы в системный кровоток. Это предположение подтверждается исследованием, в ходе которого был смоделирован ОП. Особенностью модели стало исключение гипотензии как фактора КД. В результате такого ОП наблюдалось снижение сердечного выброса, сократимости и расслабления желудочков. Более того, лигирование грудного протока предотвращало появление подобных изменений. Гистологически в миокарде после такого эксперимента был обнаружен отек, что, по мнению авторов, и могло послужить причиной КД [51].

Другим путем передачи гуморальных факторов, вызывающих КД, является паракринный. Исходя из этого выдвинуто предположение, что воспаление, начавшееся в поджелудочной железе, может передаваться трансдиафрагмально на миокард, вызывая его повреждение. Эти данные подтверждаются преимущественной локализацией ишемических изменений в миокарде на электрокардиограмме при ОП на нижней стенке [41].

Путь передачи веществ, вызывающих МД, через лимфу имеет клиническое значение: существует метод экстракорпоральной детоксикации, воздействующий на лимфу, — лимфосорбция [52]. Применение этого способа детоксикации представляется патофизиологически обоснованным, однако высокая травматичность доступа к грудному лимфатическому протоку и слабая доказательная база препятствуют внедрению метода в практику [50].

Электролитные нарушения

Патогенез ОП тесно связан также с электролитными нарушениями. Причины таких нарушений ясны не до конца. Однако известно, что типичными для ОП являются нарушения электролитного состава в виде гипокальциемии, гипофосфатемии, гипо- или гиперкалиемии, гипомагниемии [3, 41, 27, 53]. Механизм развития гипокальциемии на ранних стадиях ОП достоверно неизвестен, однако предложено несколько гипотез, объясняющих развитие этого явления: связывание ионизированого кальция свободными жирными кислотами, выделяющимися при аутолизе мезентериальной клетчатки панкреатическими ферментами; развитие транзиторного гипопаратиреоидизма и гипомагниемии [53]. Гипокальциемия приводит к повышению проницаемости мембран кардиомиоцитов для ионов натрия, что вызывает прогрессирующую деполяризацию и может вызывать повреждение миокарда [42, 46]. Снижение трансмембранного потока ионов кальция при гипокальциемии вызывает снижение сократимости миокарда [53]. Потенциальный механизм развития гипомагниемии при ОП — реакция омыления между свободным магнием плазмы и липидами некротизированной мезентериальной клетчатки, в результате чего свободный магний оказывается связанным [54]. Механизмы повреждения миокарда при гипомагниемии множественны. Гипомагниемия может вызывать повреждение миокарда за счет коронарного вазоспазма [41, 43]. Кроме того, синусовая тахикардия, вызванная этим электролитным нарушением, способна усугублять ишемию миокарда, вызванную иными причинами [19, 55]. Увеличение интервала QT на электрокардиограмме, характерное для гипомагниемии, может косвенно свидетельствовать о нарушении диастолического расслабления миокарда, что характерно для МД при ОП, однако это утверждение требует дальнейших исследований [54, 56]. Гипофосфатемия может угнетать сократимость миокарда при помощи ряда механизмов, и в первую очередь — за счет замедления синтеза аденозинтрифосфата [57]. Случаи тяжелой гипофосфатемии описаны для ОП, связанного с хроническим алкоголизмом. Вместе с тем значимая гипофосфатемия в отсутствие алкоголизма редка [58].

Электролитные нарушения, приводящие к КД, могут также иметь не системный, а локальный характер. Так, причиной КД при ОП может являться повреждение ионных насосов, ответственных за выведение ионов кальция из саркоплазматического ретикулума, и, таким образом, расслабление миокарда [19]. Следствием этого должно быть нарушение диастолического расслабления миокарда, что подтверждается как в эксперименте, так и клинически [18, 19, 43].

Миокардиальная депрессия в условиях целостного организма

Во многих исследованиях, приведенных выше, сердце рассматривается как изолированная система, при действии на которую определенных гуморальных факторов происходят морфологические и гемодинамические нарушения. Однако многие расстройства гемодинамики при ОП появляются на фоне интактного миокарда. Это создало предпосылки для изучения МД не как явления, в которое вовлечен только миокард, но как явления, в которое вовлечена вся сердечно-сосудистая система. К наиболее изученным из таких явлений относятся гипотензия, гиповолемия, интраабдоминальная гипертензия и активация блуждающего нерва.

Системным явлением, ярко отражающимся как на системной гемодинамике, так и на функциональных свойствах миокарда, является гиповолемия. Гиповолемия при ОП связана с секвестрацией жидкости «в третье пространство», внешними потерями (рвота и диарея) и повышением капиллярной проницаемости на фоне системного воспаления [59–61]. Одним из ключевых факторов, вызывающих депрессию миокарда при ОП, может быть гипотензия, связанная c гиповолемией, следствием чего является ишемия миокарда [10, 18, 42]. Объем и состав используемых инфузионных сред при тяжелом ОП — одна из самых дискутабельных тем, касающихся лечения этого заболевания [3, 60, 62–64]. Результаты исследований в этой области имеют очень противоречивый характер, что связано в первую очередь с отличиями в дизайне экспериментов. На наш взгляд, рекомендации Всемирного общества неотложной хирургии наиболее точно отражают требования к инфузионной терапии при ОП: объем инфузии должен быть выбран индивидуально с целью поддержания адекватной перфузии тканей (которая определяется как клиническими, так и лабораторными признаками), а средой выбора являются изотонические сбалансированные кристаллоиды [2].

Другое характерное для ОП явление — интраабдоминальная гипертензия — также влечет за собой нарушение гемодинамики. Она способна вызывать снижение сердечного выброса, артериального давления и органной перфузии. Эти эффекты опосредованы через снижение венозного возврата и увеличение постнагрузки на левый желудочек [65, 66]. Существует ряд методов контроля внутрибрюшного давления. Наиболее простой способ — это снижение объема инфузионных сред, доз седативных и вазоактивных препаратов [2]. В ряде исследований показано, что интраабдоминальное давление может быть снижено применением гемофильтрации, что объясняется удалением избытка жидкости и снижением концентрации цитокинов [67, 68]. Кроме того, снижения внутрибрюшного давления можно добиться чрескожным дренированием жидкостных образований, нередко осложняющих тяжелый ОП. Миорелаксация и хирургическая декомпрессия рассматриваются как способ снижения внутрибрюшного давления в случае неэффективности других методов [2, 66].

Еще одно явление, вовлекающее сердечно-сосудистую систему и характерное для ОП, — стимуляция блуждающего нерва. Она может приводить к повреждению миокарда как в результате прямого, так и непрямого (уменьшение коронарного кровотока и усиление секреции трипсина) воздействия [42, 43, 46]. Вместе с тем в ряде исследований стимуляция блуждающего нерва имеет протекторное влияние на миокард [69]. Таким образом, суммарное влияние стимуляции блуждающего нерва остается неясным.

Заключение

За последние годы было открыто и изучено множество механизмов МД. В связи с появлением новых диагностических методик стало возможным изучение миокардиальной экспрессии цитокинов и действия на миокард бактериальных эндотоксинов. Благодаря новым данным в области патогенеза КД термин «фактор миокардиальной депрессии» можно считать «собирательным понятием», объединяющим эффекты ряда неспецифических веществ. Однако вклад того или иного механизма в кардиальную депрессию остается неизученным. Результаты этих исследований зачастую противоречивы и требуют дополнительных экспериментов и клинических исследований. Как мы указали в обзоре, ряд патогенетических факторов может рассматриваться как цель для интенсивной терапии тяжелого ОП, однако доказательная база методов, направленных на эти факторы, минимальна. Методы патогенетической терапии КД представлены на рис. 1 [2, 14, 13, 17, 28, 32, 37, 50, 51, 63, 65].

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. Патогенез кардиодепресии при остром панкреатите и потенциальные методы ее коррекции

ИП — ингибиторы протеаз; ПЖ — поджелудочная железа; ПФ — протеолитические ферменты.

 

Несмотря на совершенствование методов лечения, ОП остается заболеванием с высокой летальностью, весомый вклад в которую вносит кардиодепрессия. Это требует дальнейшего изучения патогенеза миокардиальной депрессии с целью дальнейшего поиска возможностей по ее предотвращению.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ORCID авторов

Ершов А.В. — 0000-0001-5758-8552

Андреенков В.С. — 0000-0002-4388-6601

Манасова З.Ш. — 0000-0002-3003-4362


Литература

  1. Petrov M.S., Yadav D. Global epidemiology and holistic prevention of pancreatitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2019; 16(3): 175–184. DOI: 10.1038/s41575-018-0087-5

  2. Leppäniemi A., Tolonen M., Tarasconi A., et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg. 2019; 14(1): 17–27. DOI: 10.1186/s13017-019-0247-0

  3. Yegneswaran B., Kostis J.B., Pitchumoni C.S. Cardiovascular manifestations of acute pancreatitis. J Crit Care. 2011; 26(2): 225.e11–225.e18. DOI: 10.1016/j.jcrc.2010.10.013

  4. Lee W.K., Frasca M., Lee C., et al. Depression of myocardial function during acute pancreatitis. Circ Shock. 1981; 8(3): 369–374

  5. Bradley III E.L., Hall J.R., Lutz J., et al. Hemodynamic consequences of severe pancreatitis. Ann Surg. 1983; 198(2): 130–133. DOI: 10.1097/00000658-198308000-00002

  6. Pitchumoni C.S., Agarwal N., Jain N.K. Systemic Complications of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 1988; 83(6): 597–606. DOI: 10.1111/j.1572-0241.1988.tb02431.x

  7. Fernandes Jr. C.J., De Assuncao M.S.C. Myocardial dysfunction in sepsis: A large, unsolved puzzle. Crit Care Res Pract. 2012; 2012: 1–9. DOI: 10.1155/2012/896430

  8. Parrillo J.E., Burch C., Shelhamer J.H., et al. A circulating myocardial depressant substance in humans with septic shock. Septic shock patients with a reduced ejection fraction have a circulating factor that depresses in vitro myocardial cell performance. J Clin Invest. 1985; 76(4): 1539–1553. DOI: 10.1172/JCI112135

  9. Antonucci E., Fiaccadori E., Donadello K., et al. Myocardial depression in sepsis: From pathogenesis to clinical manifestations and treatment. J Crit Care. 2014; 29(4): 500–511. DOI:10.1016/j.jcrc.2014.03.028

  10. Ершов А.В., Долгих В.Т. Влияние панкреатогенных факторов на сократимость и метаболизм изолированного сердца крысы. Сибирский медицинский журнал. 2015; 137(6): 62–68. [Ershov A.V., Dolgikh V.T. Vliyanie pankretogennykh faktorov na sokratimostʼ i metabolizm izolirovannogo serdtsa krysy. Sibirskii meditsinskii zhurnal. 2015; 137(6): 62–68. (In Russ)]

  1. Buğdacı M.S., Tüzün A., Koca H., et al. QT interval changes and reversibility of QT dispersion in patients with acute pancreatitis. Turk J Gastroenterol. 2014; 25: 59–62. DOI: 10.5152/tjg.2014.4960

  2. Lv X., Wang H. Pathophysiology of sepsis-induced myocardial dysfunction. Mil med res. 2016; 3(1): 30–40. DOI: 10.1186/s40779-016-0099-9

  3. Garg P.K., Singh V.P. Organ Failure Due to Systemic Injury in Acute Pancreatitis. Gastroenterology. 2019; 156(7): 2008–2023. DOI: 10.1053/j.gastro.2018.12.041

  4. Bonavia A., Groff A., Karamchandani K., et al. Clinical utility of extracorporeal cytokine hemoadsorption therapy: A literature review. Blood Purif. 2018; 46(4): 337–349. DOI: 10.1159/000492379

  5. Huber W., Algül H., Lahmer T., et al. Pancreatitis cytosorbents (CytoSorb) inflammatory cytokine removal: A Prospective Study (PACIFIC). Medicine (Baltimore). 2019; 98(4): e13044. DOI: 10.1097/MD.0000000000013044

  6. Tomescu D., Popescu M., David C., et al. Clinical effects of hemoadsorption with CytoSorb® in patients with severe acute pancreatitis: A case series. Int J Artif Organs. 2019; 42(4): 190–193. DOI: 10.1177/0391398818823762

  7. Исмаилов Е., Ералина С., Текесбаев Б. и др. Методы экстракорпоральной детоксикации в лечении деструктивного панкреатита. Общая реаниматология. 2015; 11(3): 65–74. DOI: 10.15360/1813-9779-2015-3-65-74. [Ismailov E.L., Eralina S.N., Tekesbaev B.B., et al. Extracorporeal detoxification methods in the treatment of destructive pancreatitis. General Reanimatology. 2015; 11(3): 65–74. (In Russ)]

  1. Thandassery R.B., Choudhary N., Bahl A., et al. Characterization of cardiac dysfunction by echocardiography in early severe acute pancreatitis. Pancreas. 2017; 46(5): 626–630. DOI: 10.1097/MPA.0000000000000820

  2. Ершов А., Долгих В., Корпачева О. и др. Патогенетические факторы кардиодепрессии при остром деструктивном панкреатите. Общая реаниматология. 2016; 12(1): 16–25. DOI: 10.15360/1813-9779-2016-1-16-25. [Ershov A.V., Dolgikh V.T., Korpacheva O.V., et al. Pathogenesis of Cardiac Depression in Acute Destructive Pancreatitis. General Reanimatology. 2016; 12(1): 16–25. (In Russ)]

  1. Meyer A., Kubrusly M.S., Salemi V.M., et al. Severe acute pancreatitis: A possible role of intramyocardial cytokine production. J Pancreas. 2014; 15(3): 237–242. DOI: 10.6092/1590–8577/2171

  2. Landesberg G., Levin P.D., Gilon D., et al. Myocardial dysfunction in severe sepsis and septic shock: No correlation with inflammatory cytokines in real-life clinical setting. Chest. 2015; 148(1): 93–102. DOI: 10.1378/chest.14-2259

  3. Amaral R.C., Barbeiro D.F., Koike M.K., et al. Cytokine and chemokine levels in the heart tissue of aged rats following severe acute pancreatitis. Eur J Inflamm. 2017; 15(2): 102–106. DOI: 10.1177/1721727X17712398

  4. Tomkötter L., Erbes J., Trepte C., et al. The Effects of Pancreatic Microcirculatory Disturbances on Histopathologic Tissue Damage and the Outcome in Severe Acute Pancreatitis. Pancreas. 2016; 45(2): 248–253. DOI: 10.1097/MPA.0000000000000440

  5. Dumnicka P., Maduzia D., Ceranowicz P., et al. The interplay between inflammation, coagulation and endothelial injury in the early phase of acute pancreatitis: Clinical implications. Int J Mol Sci. 2017; 18(2). DOI: 10.3390/ijms18020354

  6. Самигулина Г., Спиридонова Е., Ройтман Е. и др. Анализ прокоагулянтной, антикоагулянтной и фибринолитической активности крови на ранних стадиях течения острого деструктивного панкреатита. Вестник интенсивной терапии. 2014; 1: 40–44. [Samigulina G.R., Spiridonova E.A., Roitman E.V., et al. Analiz prokoagulyantnoi, antikoagulyantnoi i fibrinoliticheskoi aktivnosti krovi na rannikh stadiyakh techeniya ostrogo destruktivnogo pankreatita. Vestnik intensivnoi terapii. 2014; 1: 40–44. (In Russ)].

  1. Sanghvi S., Waqar F., Effat M. Coronary thrombosis in acute pancreatitis. J Thromb Thrombolysis. 2019; 47(1): 157–161. DOI: 10.1007/s11239-018-1741-z

  2. Adeel M.Y., Clarke J.-D., Shetty S., et al. Severe hypocalcemia mimicking acute inferior ST-segment elevation myocardial infarction. Oxf Med Case Rep. 2018; 12: 438–441. DOI: 10.1093/omcr/omy103

  3. Kambhampati S., Park W., Habtezion A. Pharmacologic therapy for acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 2014; 20(45): 16868–16880. DOI: 10.3748/wjg.v20.i45.16868

  4. Tozlu M., Kayar Y., Ince AT., et al. Low molecular weight heparin treatment of acute moderate and severe pancreatitis: A randomized, controlled, open-label study. Turk J Gastroenterol. 2019; 30(1): 81–87. DOI: 10.5152/tjg.2018.18583

  5. Shen Q.-X., Xu G.-X., Shen M-H. Effect of early enteral nutrition (EN) on endotoxin in serum and intestinal permeability in patients with severe acute pancreatitis. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2017; 21(11): 2764–2768.

  6. Xu H., Zeng Y. Mechanism of gut barrier failure associated with severe acute pancreatitis. World Chin J Dig. 2016; 24(17): 2661–2666. DOI: 10.11569/wcjd.v24.i17.2661

  7. Schietroma M., Pessia B., Carlei F., et al. Intestinal permeability and systemic endotoxemia in patients with acute pancreatitis. Ann Ital Chir. 2016; 87(2): 138–144.

  8. Wilkman E., Kaukonen K.-M., Pettilä V., et al. Early hemodynamic variables and outcome in severe acute pancreatitis: A retrospective single-center cohort study. Pancreas. 2013; 42(2): 272–278. DOI: 10.1097/MPA.0b013e318264c9f7

  9. Liu C., Li M., Cao S., et al. Effects of HV-CRRT on PCT, TNF-α, IL-4, IL-6, IL-8 and IL-10 in patients with pancreatitis complicated by acute renal failure. Exp Ther Med. 2017; 14(4): 3093–3097. DOI: 10.3892/etm.2017.4843

  10. Dai S.R., Li Z., Zhang J.B. Serum interleukin 17 as an early prognostic biomarker of severe acute pancreatitis receiving continuous blood purification. Int J Artif Organs 2015; 38(4): 192–198. DOI: 10.5301/ijao.5000406

  11. Hu Y., Xiong W., Li C., et al. Continuous blood purification for severe acute pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019; 98(12): e14873. DOI: 10.1097/MD.0000000000014873

  12. Atan R., Crosbie D., Bellomo R. Techniques of extracorporeal cytokine removal: A systematic review of the literature on animal experimental studies. Int J Artif Organs. 2013; 36(3): 149–158. DOI:10.5301/ijao.5000128

  13. Млинник Р.А., Тезяева С.А., Сидоров М.А. Опыт применения комплекса современных методов эфферентной терапии в лечении больных с инфицированным панкреонекрозом. Общая реаниматология. 2011; 7(1): 72–76. DOI: 10.15360/1813-9779-2011-1-72. [Mlinnik R.A., Tezyaeva S.A., Sidorov M.A. Experience in Using a Set of Current Efferent Methods in the Treatment of Patients with Infectious Pancreonecrosis. General Reanimatology. 2011; 7(1): 72–76. (In Russ)]

  1. Cheng Y., Gong J., Ding X., et al. Continuous veno-venous hemofiltration for severe acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 2018(2). DOI: 10.1002/14651858.CD012959

  2. De Waele E., Malbrain M.L.N.G., Spapen H.D. How to deal with severe acute pancreatitis in the critically ill. Curr Opin Crit Care. 2019; 25(2): 150–156. DOI: 10.1097/MCC.0000000000000596

  3. Yu E.S., Lange J.J., Broor A., et al. Acute pancreatitis masquerading as inferior wall myocardial infarction: A review. Case Rep Gastroenterol. 2019; 13(2): 321–335. DOI: 10.1159/000501197

  4. Kumar A.V., Mohan Reddy G., Anirudh Kumar A. Acute pancreatitis complicated by acute myocardial infarction — A rare association. Indian Heart J. 2013; 65(4): 474–477. DOI: 10.1016/j.ihj.2013.06.009

  5. Prasada R., Dhaka N., Bahl A., et al. Prevalence of cardiovascular dysfunction and its association with outcome in patients with acute pancreatitis. Indian J Gastroenterol. 2018; 37(2): 113–119. DOI: 10.1007/s12664-018-0826-0

  6. Singh P., Garg P.K. Pathophysiological mechanisms in acute pancreatitis: Current understanding. Indian J Gastroenterol. 2016; 35(3): 153–166. DOI: 10.1007/s12664-016-0647-y

  7. Heuberger D.M., Schuepbach R.A. Protease-activated receptors (PARs): mechanisms of action and potential therapeutic modulators in PAR-driven inflammatory diseases. Thrombosis J. 2019; 17(1). DOI:10.1186/s12959-019-0194-8

  8. Antonelli D., Rozner E., Turgeman Y. Unusual electrocardiographic changes during acute pancreatitis. Cor Vasa. 2017; 59(5): e446–e449. DOI: 10.1016/j.crvasa.2016.07.001

  9. Seta T., Noguchi Y., Shikata S., et al. Treatment of acute pancreatitis with protease inhibitors administered through intravenous infusion: An updated systematic review and meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2014; 14(1). DOI: 10.1186/1471-230X-14-102

  10. Хорошилов С.Е., Никулин А.В., Марухов А.В. Применение плазмафереза в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита. Общая реаниматология. 2013; 9(6): 53–60. DOI: 10.15360/1813-9779-2013-6-53. [Khoroshilov S.E., Nikulin A.V., Marukhov A.V. Use of Plasmapheresis in the Enzymatic Phase of Severe Acute Pancreatitis. General Reanimatology. 2013; 9(6): 53–60. (In Russ)]

  1. Deitch E.A. Gut lymph and lymphatics: A source of factors leading to organ injury and dysfunction. Ann New York Acad Sci. 2010; 1207: E103–E111. DOI: 10.1111/j.1749-6632.2010.05713.x

  2. Windsor J.A., Escott A., Brown L., et al. Novel strategies for the treatment of acute pancreatitis based on the determinants of severity. J Gastroenterol Hepatol. 2017; 32(11): 1796–1803. DOI: 10.1111/jgh.13784

  3. Shanbhag S.T., Choong B., Petrov M., et al. Acute pancreatitis conditioned mesenteric lymph causes cardiac dysfunction in rats independent of hypotension. Surgery. 2018; 163(5): 1097–1105. DOI: 10.1016/j.surg.2017.12.013

  4. Рожков А., Карандин В., Петров В. и др. Детоксикация лимфы и крови в лечении больных острым панкреатитом. Анналы хирургической гепатологии. 2007; 12(2): 38–45.[Rozhkov A.G., Karandin V.I., Petrov V.P., et al. Detoksikatsiya limfy i krovi v lechenii bolʼnykh ostrym pankreatitom. Annaly khirurgicheskoi gepatologii. 2007; 12(2): 38–45. (In Russ)]

  1. Ahmed A., Azim A., Gurjar M., et al. Hypocalcemia in acute pancreatitis revisited. Indian J Crit Care Med. 2016; 20(3): 173–177. DOI: 10.4103/0972-5229.178182

  2. Huang L., Ma B.W., He F., et al. Electrocardiographic, cardiac enzymes, and magnesium in patients with severe acute pancreatitis. Gastroenterol Nurs. 2012; 35(4): 256–260. DOI: 10.1097/SGA.0b013e31826092a6

  3. Agus Z.S. Mechanisms and causes of hypomagnesemia. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2016; 25(4): 301–307. DOI: 10.1097/MNH.0000000000000238

  4. Birda C.L., Kumar S., Bhalla A., et al. Prevalence and prognostic significance of prolonged QTc interval in emergency medical patients: A prospective observational study. Intl J Crit Illn Inj Sci. 2018; 8(1): 28–35. DOI: 10.4103/IJCIIS.IJCIIS_59_17

  5. Ariyoshi N., Nogi M., Ando A., et al. Cardiovascular consequences of hypophosphatemia. Panminerva Med. 2017; 59(3): 230–240. DOI: 10.23736/S0031-0808.17.03331-6

  6. Rizos E., Alexandrides G., Elisaf M.S. Severe hypophosphatemia in a patient with acute pancreatitis. J Pancreas. 2000; 1(4): 204–207. DOI: 10.6092/1590-8577/377

  7. Braha J., Tenner S. Fluid collections and pseudocysts as a complication of acute pancreatitis. Gastrointest Endosc Clin North Am. 2018; 28(2): 123–130. DOI: 10.1016/j.giec.2017.11.001

  8. De-Madaria E., Garg P.K. Fluid therapy in acute pancreatitis — Aggressive or adequate? Time for reappraisal. Pancreatology. 2014; 14(6): 433–435. DOI: 10.1016/j.pan.2014.09.008

  9. Türkvatan A., Erden A., Seçil M., et al. Fluid collections associated with acute pancreatitis: A pictorial essay. Can Assoc Radiol J. 2014; 65(3): 260–266. DOI: 10.1016/j.carj.2013.08.003

  10. Köksal A.S., Parlak E. Fluid resuscitation in acute pancreatitis. Turk J Gastroenterol. 2017; 28(4): 322–323. DOI: 10.5152/tjg.2017.17324

  11. Орлов Ю., Говорова Н., Глущенко А. и др. Острый панкреатит глазами анестезиолога-реаниматолога: комментарии к российским рекомендациям по лечению острого панкреатита. Вестник интенсивной терапии. 2016; 4: 34–40.[Orlov Yu.P., Govorova N.V., Glushchenko A.V., et al. Ostryi pankreatit glazami anesteziologa-reanimatologa: kommentarii k rossiiskim rekomendatsiyam po lecheniyu ostrogo pankreatita. Vestnik intensivnoi terapii. 2016; 4: 34–40. (In Russ)]

  1. Никифоров Ю.В., Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В. и др. Комплексное лечение стерильного панкреонекроза. Общая реаниматология. 2009; 5(3): 57–64. DOI: 10.15360/1813-9779-2009-3-57. [Nikiforov Y.V., Mikhailusov S.V., Moiseyenkova Y.V., et al. Complex Treatment for Sterile Pancreonecrosis. General Reanimatology. 2009; 5(3): 57–64. (In Russ)]

  1. Trikudanathan G., Vege S.S. Current concepts of the role of abdominal compartment syndrome in acute pancreatitis — An opportunity or merely an epiphenomenon. Pancreatology. 2014; 14(4): 238–243. DOI: 10.1016/j.pan.2014.06.002

  2. Mifkovic A., Skultety J., Sykora P., et al. Intra-abdominal hypertension and acute pancreatitis. Bratislava Med J. 2013; 114(3): 166–171. DOI: 10.4149/BLL_2013_036

  3. Xu J., Tian X., Zhang C., et al. Management of abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis patients with early continuous veno-venous hemofiltration. Hepato-Gastroenterology. 2013; 60(127): 1749–1752. DOI: 10.5754/hge13351

  4. Xu J.-M., Yang H.-D., Tian X.-P. Effects of early hemofiltration on organ function and intra-abdominal pressure in severe acute pancreatitis patients with abdominal compartment syndrome. Clin Nephrol. 2019; 92(5): 243–249. DOI: 10.5414/CN109435

  5. Nuntaphum W., Pongkan W., Wongjaikam S., et al. Vagus nerve stimulation exerts cardioprotection against myocardial ischemia/reperfusion injury predominantly through its efferent vagal fibers. Basic Res Cardiol 2018; 113(4): 22. DOI: 10.1007/s00395-018-0683-0

Алкогольный делирий: ранняя диагностика и принципы интенсивной терапии. Обзор литературы

А.Е. Муронов

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Краснодар, Россия

Для корреспонденции: Муронов Алексей Евгеньевич — канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Краснодар; e-mail: aemuronov@mail.ru

Для цитирования: Муронов А.Е. Алкогольный делирий: ранняя диагностика и принципы интенсивной терапии. Обзор литературы. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;1:53–65. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-1-53-65


Реферат

Алкогольный делирий — грозное осложнение тяжелого алкогольного абстинентного синдрома. Он нередко формируется у пациентов стационаров и отделений анестезиологии и реанимации в результате вынужденного прекращения употребления алкоголя. Его формирование связано с увеличением сроков пребывания в стационаре и летальности. В обзоре рассматриваются современные подходы к диагностике, особенно ранней, этого состояния, его интенсивной терапии и методам немедикаментозной коррекции.

Ключевые слова: алкогольный абстинентный синдром, алкогольный делирий, интенсивная терапия, бензодиазепины, пропофол, фенобарбитал, галоперидол, дексмедетомидин

Поступила: 24.01.2020

Принята к печати: 02.03.2020

Читать статью в PDF


Введение

Алкоголь — наиболее широко используемое психоактивное вещество, к употреблению которого в современном обществе сохраняется относительно толерантная позиция [1]. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, 76,3 млн человек страдают расстройствами, связанными с пагубным употреблением алкоголя [2], что составляет приблизительно 14 % населения планеты [3]. Каждый год умирает около 1,8 млн человек, относящихся к этой популяции [2]. По оценкам специалистов, до 42 % пациентов, поступивших в больницы общего профиля, и одна треть пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии, страдают расстройствами, связанными с пагубным употреблением алкоголя [4]. Примерно у половины пациентов с пагубным употреблением алкоголя развивается алкогольный абстинентный синдром (ААС), и части из них обычно требуется медицинская помощь [5]. Среди госпитализированных лиц с пагубным употреблением алкоголя ААС встречается примерно в 8 % случаев [6]. По другим данным, тяжелый ААС, проявляющийся судорогами, развитием белой горячки, отмечается у 15 % таких пациентов и требует проведения лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, в два раза увеличивая продолжительность пребывания в стационаре [7, 8]. Встречаемость тяжелых форм алкогольной зависимости, по данным ряда статистических исследований, наиболее высока в лечебно-профилактических учреждениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии [9–14].

Установлено, что продолжительность пребывания в стационаре, длительность нахождения в отделении реанимации и летальность у пациентов с белой горячкой выше, чем у больных, не имеющих алкогольной зависимости и алкогольного делирия [15]. Смертность при алкогольном делирии, по мнению некоторых специалистов, сопоставима со смертностью пациентов, страдающих тяжелыми злокачественными заболеваниями. Этому в значительной степени способствует также высокий уровень сопутствующих заболеваний в этой группе населения [16]. Так, среди пациентов с алкогольным делирием, поступивших в хирургические отделения, летальность составляет 13 % [17], а при черепно-мозговой травме — 11 % [15]. Пациенты с алкогольным делирием в анамнезе имеют более высокую смертность, чем те, у кого отмечается только алкогольная зависимость и не было зафиксировано проявлений делирия [9]. В среднем летальность колеблется от 1 до 5 % и может быть дополнительно уменьшена путем эффективной и своевременной терапии [18, 19]. Так, при раннем выявлении и своевременном лечении она снижается до 1 % и менее [20]. Наиболее частыми причинами смерти при алкогольном делирии являются гипертермия, витальные нарушения сердечного ритма, осложнения, развивающиеся в результате судорог или сопутствующих органных расстройств [9].

Методы исследования

Проведен поиск литературы в PubMed по ключевым словам: alcohol withdrawal syndrome, delirium tremens — с 1945 по 2019 г. Из обнаруженных 2117 источников для обзора литературы были отобраны 151, опубликованные преимущественно за последние 20 лет. В обзор были включены те статьи, в которых рассматривались методики диагностики, интенсивной терапии тяжелой алкогольной зависимости и белой горячки, а также профилактика их развития при ААС.

Диагностические критерии алкогольного делирия

Алкогольный делирий, или белая горячка (в настоящее время эти термины используются как синонимы), — тяжелая форма синдрома отмены алкоголя [18]. Для последнего характерно появление тремора, постепенное развитие и утяжеление состояния без адекватной терапии до судорог и белой горячки [7, 21]. При диагностике необходимо учитывать, что делирий формируется на фоне тяжелой алкогольной абстиненции (табл. 1). В верификации последней определяющую роль играет наличие двух условий:

  • факт прекращения или сокращения длительного и обильного употребления алкоголя;
  • наличие симптомов абстиненции, которые не связанны с прекращением приема какого-либо другого психоактивного вещества [22].

 

Таблица 1. Диагностические критерии Всемирной организации здравоохранения и Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, используемые для верификации алкогольной абстиненции и делирия [9]

Диагностическая система

ICD-10

DSM-5

Прекращение или уменьшение употребления алкоголя после многократного и, как правило, длительного потребления его в высоких дозах

Должно присутствовать

Симптомы алкогольной абстиненции

Должны присутствовать для установления диагноза из ниже представленных симптомов

3 из 10

2 из 8

Тремор языка, век, вытянутых рук

+

Тремор рук

Потливость

+

Тошнота, позывы на рвоту или рвота

+

+

Тахикардия и/или гипертензия

+

+

Психомоторное возбуждение

+

+

Головная боль

+

Бессонница (инсомния)

+

+

Недомогание или слабость

+

Транзиторные зрительные, слуховые или тактильные галлюцинации или иллюзии

+

+

Судороги (генерализованные или тонико-клонические)

+

+

Беспокойство (страх)

+

Симптомы делирия

Качественное изменение сознания, снижение способности концентрировать, поддерживать или переключать внимание

+

+

Нарушение познания

+

+

Психомоторные нарушения (возбуждение, беспокойство)

+

Нарушение сна или цикла сон–бодрствование

+

Быстрое начало и колебания симптомов в течение дня

+

+

«+» — симптомы, подтвержденные одной из диагностических систем; «–» — симптомы, не подтвержденные одной из диагностических систем; DSM-5 — Пятое диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (5th Editionof Diagnostic and Statistical Manual); ICD-10 — Международная классификация болезней (МКБ-10) (International Classification of Diseases, 10th Revision).

 

Делирий как клинический синдром характеризуется совокупностью остро развивающихся нарушений, среди которых выделяют:

  • качественное нарушение сознания (спутанность сознания, психоз, нарушение процессов активации, удерживания и переключения внимания);
  • нарушение познавательной деятельности (нарушения памяти, дезориентация);
  • нарушения восприятия (иллюзии, галлюцинации);
  • неустойчивость симптоматики в течение суток (нарушение нормального ритма сна и бодрствования). Обычно к клинической картине делирия относят также соматические симптомы, расстройства вегетативной и центральной нервной системы [20].

Алкогольный абстинентный синдром

Белая горячка развивается обычно при тяжелом ААС [23]. Количественная оценка выраженности отдельных симптомов положена в основу формирования оценочных шкал тяжести этого состояния и клинических подходов к ведению пациентов. Их использование позволяет снизить высокую заболеваемость и летальность при ААС. Эти оценочные инструменты помогают медицинскому персоналу распознавать ААС на ранних стадиях и предотвращать его прогрессирование. Наиболее изученная и используемая оценочная шкала тяжести ААС — шкала оценки состояния отмены алкоголя Клинического института фонда исследований зависимостей (Clinical Institute Withdrawal Assessment Scale — Revised (CIWA-Ar)) (табл. 2) [24, 25]. Установлено, что риск формирования тяжелого ААС с развитием судорог и делирия особенно высок при сумме баллов, набранных при использовании шкалы CIWA-Ar, более 15. Риск осложнений имеет прямую корреляционную связь с количеством баллов шкалы CIWA-Ar [26]. Для определения степени тяжести ААС могут быть использованы и другие оценочные шкалы, не уступающие CIWA-Ar, например Alcohol withdrawal syndrome (AWS), которую считают более эффективной в состояниях, при которых пациент не может сотрудничать с медицинским персоналом (табл. 3) [27].

 

Таблица 2. Шкала оценки состояния отмены алкоголя Клинического института фонда исследований зависимостей (Clinical Institute Withdrawal Assessment Scale — Revised CIWA-Ar)

Симптом

Степень выраженности симптомов

Балл

Тошнота, рвота

Минимальная

Отсутствие

0

Максимальная

Постоянная тошнота, частые позывы на рвоту, наличие рвоты

7

Тремор

Минимальная

Отсутствие

0

Максимальная

Сильный тремор (даже если руки пациента не вытянуты)

7

Потливость

Минимальная

Пот не заметен

0

Максимальная

Профузная потливость

7

Тревожность

Минимальная

Пациент чувствует себя непринужденно (отсутствие тревожности)

0

Максимальная

Эквивалент острого панического состояния, как при тяжелом делирии или острых шизофренических реакциях

7

Возбуждение

Минимальная

Нормальная активность

0

Максимальная

Пациент постоянно ходит вперед-назад при опросе или мечется

7

Расстройство тактильного ощущения

Минимальная

Отсутствует

0

Максимальная

Постоянные выраженные тактильные галлюцинации

7

Слуховые галлюцинации

Минимальная

Отсутствуют

0

Максимальная

Постоянные тяжелые, пугающие галлюцинации

7

Зрительные расстройства, ощущение света

Минимальная

Отсутствуют

0

Максимальная

Постоянные экстремально тяжелые галлюцинации

7

Цефалгия

Минимальная

Отсутствует

0

Максимальная

Чрезвычайно тяжелая

7

Нарушения ориентации и восприятия

Минимальная

Пациент ориентирован, может выполнить несколько сложений

0

Максимальная

Пациент ошибается в указании места и/или лица, ведущего опрос

4

Интерпретация результата. < 8 — легкий ААС; 8–15 — ААС средней тяжести; > 15 — тяжелый ААС (возможно формирование судорог и алкогольного делирия).

 

Таблица 3. Шкала тяжести алкогольного абстинентного синдрома (Alcohol withdrawal syndrome — AWS scale)

Соматические симптомы (С)

Баллы

0

1

2

3

Частота пульса (мин–1)

< 100

101–110

111–120

> 120

Диастолическое артериальное давление

(мм рт. ст.)

< 95

95–100

101–105

> 105

Температура (о С)

< 37,0

37,0–37,5

37,6–38,0

> 38,0

Частота циклов дыхания (мин–1)

< 20

20–24

> 24

Потоотделение

Обычная влажность кожных покровов

Легкая потливость (потные ладони)

Умеренная потливость (потный лоб)

Обильная (профузная) потливость

Тремор

Отсутствует

Легкий (определяется при протянутых перед собой руках с раздвинутыми пальцами)

Умеренный (только пальцы рук)

Тяжелый (спонтанный)

 

Мышление (М)

Баллы

0

1

2

3

4

Ажитация

Отсутствует

Замкнутость

Беспокойство (в пределах койки)

Беспокойство (стремление уйти)

Выраженная ярость

Контактность

Возможна короткая беседа

Легко отвлекается (на посторонние стимулы)

Неустойчивое внимание и контакт

Диалог невозможен

Ориентация (время, место, ситуация, личность)

Ориентирован

Не ориентируется в одной позиции (чаще времени)

Нарушение ориентации по двум позициям

Полностью дезориентирован

Галлюцинации (зрительные, слуховые, тактильные)

Отсутствуют

Начальные проявления

Наличие галлюцинаций одного вида (чаще зрительные)

Два вида галлюцинаций (зрительные, тактильные)

Все виды. Яркие картины и сцены

Тревога, беспокойство, страх

Отсутствует

Легкая (только если спросить)

Тяжелая (предъявляет жалобы)

 

 

Интерпретация результата. Сумма баллов «соматические симптомы (С)» и «мышление (М)»: > 5 — легкий ААС; 6–9 — ААС средней тяжести; > 9 — тяжелый ААС.

                   

 

Предикторами развития белой горячки, наряду с высокими балами, определяющими тяжелый ААС, могут быть анамнестические, лабораторные и клинические данные, полученные в ходе обследования пациента (табл. 4). Факторами, не имеющими прогностического значения, в отношении развития алкогольного делирия у пациентов с ААС являются пол, наличие заболеваний печени и характер употребления алкоголя [28].

Для тяжелого ААС характерны тремор, галлюцинации, судороги, повышенная психомоторная активность [7, 21]. Первые симптомы ААС часто начинают появляться через 1–3 дня после прекращения длительного и обильного употребления алкоголя [6], но при тяжелых формах начальные проявления синдрома могут быть отмечены уже через 6 ч [20, 32]. Абстинентный синдром характеризуется определенной стадийностью появления симптоматики, что может помочь клиницисту остановить прогрессирование на ранних сроках его развития [9].

 

Таблица 4. Предикторы развития белой горячки у лиц с алкогольным абстинентным синдромом

Группы признаков

Признак

Авторы

Демографические

Пожилой возраст

[18]

Анамнестические

Наличие в анамнезе алкогольного делирия

[28]

Лабораторные

Тромбоцитопения

[28, 29]

Гипокалиемия

[28–30]

Гипомагниемия

[18]

Высокий уровень гомоцистеина в крови

[18]

Низкий уровень пиридоксина

[18]

Повышение в 1,5 раза сывороточных уровней аланинаминотрансаминазы и гамма-глутамилтранспептидазы

[7, 28]

Клинические

Наличие в клинической картине абстинентного синдрома судорог

[31]

Сопутствующие соматические заболевания (особенно респираторные инфекции и кардиальная патология)

[31]

Наличие структурных повреждений центральной нервной системы

[29]

Ранние проявление симптомов абстиненции

[31]

Тяжесть раннего алкогольного абстинентного синдрома (с систолическим артериальным давлением > 150 мм рт. ст. и частотой пульса > 100 уд./мин)

[18]

 

Тремор. Одним из наиболее ранних симптомов ААС является тремор, появление которого может быть зафиксировано в первые 6 ч после прекращения употребления алкоголя [11].

Галлюцинации. Иллюзии. В период между 12 и 24 ч отмечается появление иллюзии или галлюцинаций [11]. Они могут начаться как после прекращения, так и на фоне продолжающегося употребления алкоголя [16], быть зрительными (отмечаются наиболее часто), слуховыми или тактильными, яркими, анималистическими, иногда они носят характер «лилипутских» [9, 33–35]. Наличие в клинической картине галлюцинаций и иллюзий считают характерным для умеренной степени тяжести ААС. Обычно они длятся до 6 дней [36] и наблюдаются у незначительного числа лиц с алкогольным делирием [9].

Судороги. Возникают в основном на ранних сроках прекращения употребления алкоголя и связаны со снижением судорожного порога. Обычно в 90 % случаев они появляются через 6–48 ч после последнего приема алкоголя [36–38]. Для тяжелых вариантов ААС характерно их появление в первые 24 ч [39, 40]. Приступы могут возникать при отсутствии других признаков пагубного употребления алкоголя. У более чем 50 % людей возникают повторные судорожные приступы. В 5 % случаев отмечается прогрессирование патологии с формированием эпилептического статуса [41]. Более 50 % абстинентных судорог связаны с сопутствующими факторами риска (эпилепсия, структурные поражения центральной нервной системы, прием лекарств) [37, 41]. Появление судорог в клинической картине ААС характеризуется четырехкратным повышением риска летального исхода, что в большей степени связано с сопутствующими заболеваниями и осложнениями тяжелой формы АС [41–43]. Судороги при ААС — сильный прогностический фактор перехода в состояние тяжелой абстиненции с последующим развитием алкогольного делирия, который отмечается при таком развитии событий в 30 % случаев [38]. Внезапные судороги, возникающие спустя 48 ч после последнего употребления алкоголя, указывают на наличие других причин, которыми могут быть черепно-мозговая травма, синдром отмены других психоактивных препаратов, эпилепсия и др. [36, 42, 43].

Алкогольный делирий — тяжелая форма ААС, возникает через 48–72 ч после прекращения употребления алкоголя [16, 39, 40]. Обычная его продолжительность составляет 3–4 дня, но может длиться до 2 недель [16–18, 20, 33]. Классически алкогольный делирий заканчивается длительным сном [17, 18, 20, 33]. Для него характерно психомоторное возбуждение (гиперактивный делирий) [18, 44], но может формироваться и гипоактивный вариант со сниженной психомоторной активностью, доля которого может достигать 20 % [45]. Обычно этот вариант делирия связан с худшим прогнозом из-за задержки диагностики и начала адекватного лечения [20]. В случаях диагностики гипоактивного делирия коморбидные или другие медицинские проблемы должны быть обязательно исключены (табл. 5). Особенно это важно в случаях, когда ранее у пациента алкогольный делирий не отмечался [16, 18, 46–48].

 

Таблица 5. Дифференциальная диагностика тяжелого алкогольного абстинентного синдрома и белой горячки [16]

Заболевания / патологические состояния

Симптомы, позволяющие исключить наличие белой горячки и алкогольного абстинентного синдрома

Гипонатриемия

Клинически выглядит как гипоактивный делирий. Характерная лабораторная картина

Печеночная энцефалопатия

Желтуха, рвота с кровью, мелена, крупный тремор, асцит, нарушение ритмов сна и бодрствования. Лабораторные данные: цитолиз, холестаз

Пневмония

Лихорадка, физикальные симптомы патологического процесса в легких (кашель, хрипы) гипоксемия, формирование делирия до прекращения употребления алкоголя

Энцефалит / менингит

Лихорадка, менингеальные признаки и очаговые неврологические нарушения; верификации патологии мозга и оболочек на основании данных компьютерной и магнитно-резонансной томографии

Черепно-мозговая травма

Количественное нарушение сознания (оглушение — кома), кровотечение из уха или носа, неврологические нарушения

Тиреотоксикоз

Анамнез с указанием на заболевания щитовидной железы; тиреомегалия, экзофтальм, лагофтальм. Исследование гормонов

Отравление солями лития

Анамнез с указанием на наличие психиатрического заболевания или злоупотребление лекарственными препаратами, диарея, лихорадка, использование нестероидных противовоспалительных препаратов или диуретиков

Отравление атропином / трициклическими антидепрессантами

Лихорадка, сухость кожи, мидриаз

Психоз

Галлюцинации / длительно существующий бред, отсутствие нарушения сознания

Отравление антидепрессантами

Анамнестические данные об употреблении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, диарея, миоклонусы, нервозность, судороги, измененное сознание

 

Для скрининга делирия специалистам, не занятым в сфере психиатрии, рекомендуют использовать метод оценки спутанности сознания (Confusion Assessment Methods), а для пациентов, находящихся в отделениях реанимации, предложен ее вариант САМ-ICU (Confusion Assessment Methods — Intensive Care Unit) [9, 49, 50]. С помощью CAM-ICU наличие делирия можно установить в случае, если будут выявлены следующие события:

  • резкое или волнообразное изменения психического статуса;
  • нарушения внимания (устанавливают при проведении вербального или визуального теста);
  • нарушение сознания (его качественной составляющей, оцениваемой посредством Ричмондской шкалы ажитации-седации (Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS));
  • нарушения мышления.

Привлекательной стороной CAM-ICU является ее краткость; считается, что обученному персоналу требуется около 2 минут для проведения скрининга [51, 52]. Для диагностики и мониторинга тяжести делирия может быть использована шкала оценки тяжести делирия (Delirium Rating Scale — R-98 (DRS-R-98)). Последняя состоит из трех диагностических пунктов и 13 пунктов, на основании которых решается вопрос о тяжести делирия. DRS-R-98 — это диагностический инструмент, который должен использовать только обученный врач, так как интерпретация диагностических тестов преимущественно основана на субъективной профессиональной оценке [53].

Детальное исследование клиники алкогольного делирия позволило установить, что структура его симптомов, в зависимости от наличия или отсутствия других вероятных факторов развития, различается. Для белой горячки характерны расстройства внимания, дезориентация, двигательное возбуждение, нарушения циклов сна и бодрствования и краткосрочной памяти [54].

Интенсивная терапия алкогольного делирия должна проводиться в условиях отделения интенсивной терапии. Ее необходимо начинать незамедлительно, как только диагностирована белая горячка [45]. Основными задачами являются: снижение/устранение возбуждения и других симптомов делирия, диагностика и лечение сопутствующих заболеваний, адекватное, протокольное лечение ААС [18, 55]. Учитывая высокую вероятность присутствия сопутствующей патологии, необходимо тщательное клиническое и лабораторное исследование, обязательно включающее оценку электролитного состава крови и нутриционного статуса, а также мониторинг жизненно важных функций. Инфузионная терапия должна проводиться осторожно, из-за риска перегрузки объемом в связи с высокой вероятностью присутствия сопутствующей кардиальной патологии [56–59]. Расширенную инфузионную терапию рационально использовать при гипертермии, обильном потоотделении, рвоте [9, 61]. При алкогольном делирии, несмотря на отсутствие признаков сопутствующих заболеваний и энцефалопатии Вернике, рекомендуют введение 500 мг тиамина в течение 30 мин 1–2 раза/сут на протяжении трех дней [62, 63]. Рациональным является также введение мультивитаминых препаратов [63], так как у пациентов с алкогольной зависимостью отмечается дефицит ряда витаминов [64]. При наличии признаков энцефалопатии Вернике, риск которой достаточно велик при алкогольном делирии в анамнезе [62], вводят 500 мг тиамина 3 раза/сут в течение 5 дней в сочетании с поливитаминными препаратами. В качестве базового раствора для введения тиамина и других витаминов рекомендуют использовать изотонический солевой раствор [65]. Не следует вводить декстрозу/глюкозу до использования тиамина, так как это может провоцировать ускорение развития энцефалопатии Вернике и тиаминзависимой кардиомиопатии [66].

Устранение ажитации является важным компонентом терапии белой горячки, так как способствует снижению риска развития судорог, травм и летальности [20, 67, 68]. При проведении седации желательно добиться такого ее уровня, при котором достигается хороший клинический эффект, а пациент остается «разбудимым» [9].

Препараты первой линии при лечении алкогольного делирия — бензодиазепины (табл. 6). Наиболее предпочтительным вариантом считают использование препаратов длительного действия из-за их способности при постепенном снижении дозы сохранять ее относительно постоянный уровень в плазме крови, что уменьшает риск возобновления симптомов отмены [9]. Наиболее предпочтительный вариант — диазепам, за исключением тех случаев, когда у пациента присутствует выраженная дисфункции печени или отсутствует возможность использования внутривенного доступа, так как эффект от внутримышечного введения является чрезвычайно неустойчивым [6]. При наличии у пациента тяжелой печеночной недостаточности может быть использован лоразепам, так как он не метаболизируется в печени [55]. Параллельно необходимо устранить гипомагниемию, так как на ее фоне может отмечаться сохранение судорог и алкогольного делирия, несмотря на использование бензодиазепинов [69]. Гипомагниемия снижает также эффекты введения тиамина и может затруднить проведение эффективной терапии энцефалопатии Вернике [18].

 

Таблица 6. Медикаментозная терапия алкогольного делирия [9]

Препарат

Доза

Комментарии

Препараты первой линии

Режим нагрузочных доз

Диазепам

Внутривенный болюс

Оценка эффекта через 10 мин

Цель: достичь легкого седативного эффекта (пациент спокоен и реагирует на вербальные стимулы) или CIWA-Ar < 8

5 мг

Не достигнут

5 мг

Не достигнут

10 мг

Не достигнут

10 мг

Не достигнут

20 мг

Не достигнут

Затем 5–20 мг/ч до достижения эффекта

Режим, основанный на клинических симптомах

Диазепам

10–20 мг в/в каждые 1–4 ч

Цель: CIWA-Ar < 8

Лоразепам

4 мг в/в, повторять каждые 10 мин

Цель: достичь легкого седативного эффекта или

CIWA-Ar < 8

Болюс в/в 8 мг

При стойком алкогольном делирии после введения 16 мг

Препараты второй линии

Устойчивый балл CIWA-Ar > 25, сохранение алкогольного делирия при использовании диазепама ≥ 200 мг в первые 3 ч или ≥ 400 мг в первые 8 ч или лоразепама ≥ 30 мг в первые 3 ч или ≥ 60 мг в первые 8 ч

Фенобарбитал

60 мг в/в болюсно каждые 15 мин

Дозу бензодиазепинов необходимо снизить вдвое, если не обеспечен надежный контроль проходимости дыхательных путей. Интубация трахеи при угнетении дыхания и необходимости продолжать терапию бензодиазепинами

Пропофол

5–110 мкг/кг/мин.

Максимальная продолжительность применения 48 ч

Цель: RASS — (3) — (4)

(при резистентности к фенобарбиталу)

Дексмедетомидин

До 0,7 мкг/кг/ч

Используется как альтернатива пропофолу, если нет возможности обеспечить респираторную поддержку

Альтернативные препараты

Кетамин

Инфузионно 0,2 мг/кг/ч

 

Галоперидол

0,5–5,0 мг в/в или в/м каждые 30–60 мин; не более 20 мг.

0,5–5,0 мг перорально каждые 4 ч до 30 мг

При трудно купируемых возбуждении или галлюцинациях

 

Из трех режимов введения бензодиазепинов для лечения алкогольного делирия могут быть использованы два: режимы нагрузочных доз и введения препаратов на основании оценки выраженности симптомов ААС. Режим введения фиксированных доз при лечении алкогольного делирия не используется [9]. Режим нагрузочных доз считают наиболее оптимальным в сравнении с двумя другими, так как при его использовании достаточно быстро может быть получен адекватный клинический эффект [18, 40, 70]. Для его реализации используют начальные высокие дозы бензодиазепинов длительного действия с быстрым наступлением эффекта (наиболее часто — диазепам) [55, 71]. Необходимо помнить о возможности возникновения осложнений данного вида терапии, таких как формирование центрогенной, обструктивной дыхательной недостаточности, риск возникновения которых достаточно велик при использовании высоких доз бензодиазепинов. В связи с этим необходимо быть готовым к обеспечению проходимости верхних дыхательных путей и механической вентиляции легких [55]. Учитывая это, использование данного вида терапии не рекомендуют у пациентов с подозрением на черепно-мозговую травму, а также при наличии дисфункции печени, являющейся частым спутником алкогольной зависимости [72, 73]. В этой ситуации рационально использовать режим введения бензодиазепинов, ориентированный на выраженность симптомов ААС — тяжести клинического состояния, оцененной посредством использования шкал CIWA-Ar или AWS [9]. Доза и сроки приема бензодиазепинов зависят от тяжести ААС, оцененной по шкалам [6], а в качестве препаратов могут быть использованы как диазепам, так и лоразепам [9, 70].

У части пациентов с алкогольным делирием могут потребоваться необычно высокие дозы бензодиазепинов для купирования симптомов ААС и возбуждения [74, 75]. Это наиболее часто отмечается при повторных случаях развития ААС и связано, как считают, со снижением чувствительности гамкергических рецепторов класса А к бензодиазепинам [76]. В клинико-фармакологическом аспекте такое состояние рассматривается как рефрактерный алкогольный делирий. Лечение этого состояния необходимо проводить в отделении реанимации. Клинико-фармакологическими критериями рефрактерного алкогольного делирия считают:

  • сочетание стойкого сохранения баллов шкалы CIWA-Ar >25, клиники делирия, симптомов ААС, несмотря на прием бензодиазепинов;
  • необходимость применения 200 мг диазепама / 30 мг лоразепама в течение первых 3 ч или 400 мг диазепама / 60 мг лоразепама в течение первых 8 ч терапии.

Использование больших доз бензодиазепинов может сопровождаться формированием респираторных осложнений: обструктивные нарушения проходимости верхних дыхательных путей, центрогенная дыхательная недостаточность. Для предотвращения этих осложнений необходимо осуществлять мониторинг вентиляционной и оксигенационной функций системы внешнего дыхания [1, 9].

При отсутствии эффекта от бензодиазепинов необходимо рассмотреть использование фенобарбитала [68, 70, 78]. Он является препаратом первого выбора после использования бензодиазепинов. Его применение позволяет снизить продолжительность пребывания в отделении реанимации, потребность в проведении механической вентиляции и уменьшить риски формирования внутрибольничных инфекционных осложнений [79].

Если выраженность ажитации не уменьшается на фоне применения фенобарбитала, следующим шагом интенсивной терапии рационально рассмотреть использование пропофола [77]. Пропофол, имея отличный от бензодиазепинового сайт связывания с гамкергическими рецепторами класса А, является эффективным препаратом при формировании толерантности к бензодиазепинам [80, 81]. Использование препарата сопровождается увеличением продолжительности респираторной поддержки и сроков госпитализации, что, впрочем, отчасти считают результатом более тяжелого уровня абстиненции и алкогольного делирия у пациентов, которым его назначают [80]. Показаниями для использования пропофола считают также наличие в клинической картине судорог и необходимости проведения аппаратной вентиляционной поддержки [9]. Необходимо помнить, что использование пропофола может приводить к формированию гипотензии, что требует проведения мониторинга гемодинамики [80]. Имеются сообщения об эффективном применении для купирования рефрактерного алкогольного делирия сочетания кетамина и бензодиазепинов (мидазолам) [82, 83].

При выраженной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы к терапии алкогольного делирия могут быть подключены центральные α2-адреноагонисты — дексмедетомидин, клофелин. Применение дексмедетомидина снижает выраженность вегетативных симптомов и эффективную дозу бензодиазепинов [80, 84]. Дексмедетомидин не предотвращает развитие судорог, в связи с чем не используется в качестве препарата для монотерапии как ААС, так и алкогольного делирия. [85] Несмотря на снижение эффективной дозы бензодиазепинов применение дексмедетомидина не влияет на необходимость использования аппаратной механической поддержки дыхания и продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии. На фоне введения дексмедетомидина часто возникает брадикардия [80], поэтому использование препарата требует осуществления мониторинга ритма сердца, а у пациентов с блокадами проводящей системы сердца его применение опасно [86, 87].

При необходимости использования в схеме терапии алкогольного делирия галоперидола следует помнить, что препарат может снижать судорожный порог [88], приводить к удлинению интервала QT на электрокардиограмме; его использование опасно при низких концентрациях калия и магния в крови и требует проведения анализа ее электролитного состава и мониторинга электрической активности сердца [89].

Наряду с медикаментозными средствами лечения алкогольного делирия значительный вклад в успех терапии вносит рациональный уход за пациентами. К мерам такой немедикаментозной седации относят: уважение к личной неприкосновенности [89, 90], мероприятия по оптимизации лечебной обстановки (удобное место, спокойная обстановка, достаточное освещение без излишне яркого света, наличие настольных часов, календаря), лечебно-охранительный режим (беруши, маска для глаз, борьба с шумом, обсуждение фармакологической тактики, обеспечение надлежащего ухода за пациентом, присутствие семьи и уход с привлечением родственников (желательно, чтобы родственники не менялись часто)), обеспечение обычного суточного ритма (максимально поддерживать дневной и ночной ритмы (без мытья ночью и в утренние часы, без «рутинных» рентгеновских снимков ночью), предоставлять периоды отдыха между осмотрами и физиотерапией), мягкий дизайн помещений (избегать холодных красок, кафельной плитки) [9, 91, 92].

Заключение

Проблема патологического употребления алкоголя и связанных с ним осложнений остается актуальной в современной медицине. Длительное и обильное употребление спиртных напитков приводит к увеличению заболеваемости и смертности, риск которых значительно возрастает на фоне алкогольного абстинентного синдрома. Наиболее тяжелой его формой является алкогольный делирий, своевременное выявление и лечение которого способно значительно снизить летальность и экономические затраты на лечение. Мониторинг клинического состояния пациента посредством использования специально разработанных шкал оценки тяжести алкогольного абстинентного синдрома (CIWA-Ar, AWS), знание предикторов, использование простых современных методов диагностики делирия (CAM-ICU, RASS) позволяют на ранних стадиях выявлять это грозное осложнение. Препаратами первой линии для профилактики и лечения алкогольного делирия на протяжении многих лет остаются бензодиазепины, использование которых в нагрузочных дозах позволяет достаточно успешно контролировать симптомы. В случаях неэффективности бензодиазепинов препаратами выбора являются фенобарбитал и пропофол. С целью контроля гиперактивности симпатических отделов вегетативной нервной системы и на фоне выраженного психоза используют α2-адреномиметики и галоперидол соответственно. Тяжесть состояния пациентов и арсенал медикаментозных средств, используемых для лечения, предполагают госпитализацию пациентов в реанимационное отделение и проведение тщательного мониторинга витальных функций. Дополнительным положительным фактором лечения пациентов с алкогольным делирием являются немедикаментозные меры уменьшения возбуждения. Использование всего комплекса диагностических и лечебных мер позволяет достичь хороших результатов в лечении пациентов с белой горячкой.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Вклад автора. Муронов А.Е. — литературный поиск, подготовка обзора литературы, оформление в соответствии с правилами журнала.

ORCID автора

Муронов А.Е. — 0000-0002-5156-4469


Литература

  1. Bryson E.O., Frost E.A.M. Perioperative Addiction. Clinical Management of the Addicted Patient. Springer Science+Business Media, LLC; 2012.

  2. World Health Organization. Management of substance abuse: alcohol. http://wwwwhoint/substance_abuse/facts/alcohol/en/indexhtml. Accessed February 5, 2020.

  3. Poznyak V., Fleischmann A., Rekve D., et al. The world health organizationʼs global monitoring system on alcohol and health. Alcohol Res. 2014; 35(2): 244.

  4. de Wit M., Jones D.G., Sessler C.N., et al. Alcohol-use disorders in the critically ill patient. Chest. 2010; 138: 994–1003. DOI: 10.1378/chest.09-1425

  5. Saitz R. Clinical practice. Unhealthy alcohol use. N Engl J Med. 2005; 352(6): 596–607. DOI: 10.1056/NEJMcp042262

  6. Perry E.C. Inpatient management of acute alcohol withdrawal syndrome. CNS Drugs. 2014; 28: 401–410. DOI: 10.1007/s40263-014-0163-5

  7. Mennecier D., Thomas M., Arvers P., et al. Factors predictive of complicated or severe alcohol withdrawal in alcohol dependent inpatients. Gastroenterol Clin Biol. 2008; 32(8–9): 792–977. DOI: 10.1016/j.gcb.2008.06.004

  8. 8. Chan G.M., Hoffman R.S., Gold J.A., et al. Racial variations in the incidence of severe alcohol withdrawal. J Med Toxicol. 2009; 5: 8–14. DOI: 10.1007/bf03160974

  9. Grover S., Ghosh A. Delirium Tremens: Assessment and Management. J Clin Exp Hepatol. 2018; 8(4): 460–470. DOI: 10.1007/bf03160974

  10. Soyka M. Prevalence of delirium tremens. Am J Addict. 2008; 17(5): 452. DOI: 10.1080/10550490802268868

  11. Perälä J., Kuoppasalmi K., Pirkola S., et al. Alcohol-induced psychotic disorder and delirium in the general population. Br J Psychiatry. 2010; 197(3): 200–206. DOI: 10.1192/bjp.bp.109.070797

  12. Moore D.T., Fuehrlein B.S., Rosenheck R.A. Delirium tremens and alcohol withdrawal nationally in the Veterans Health Administration. Am J Addict. 2017; 26(7): 722–730. DOI: 10.1111/ajad.12603

  13. Freyer-Adam J., Coder B., Baumeister S.E., et al. Brief alcohol intervention for general hospital inpatients: a randomized controlled trial. Drug Alcohol Depend. 2008; 93: 233–243. DOI: 10.1016/j.drugalcdep.2007.09.016

  14. Saitz R., Freedner N., Palfai T.P., et al. The severity of unhealthy alcohol use in hospitalized medical patients. The spectrum is narrow. JGIM. 2006; 21: 381–385. DOI: 10.1111/j.1525-1497.2006.00405.x

  15. Salottolo K., McGuire E., Mains C.W., et al. Occurrence, predictors, and prognosis of alcohol withdrawal syndrome and delirium tremens following traumatic injury. Crit Care Med. 2017; 45(5): 867–874. DOI: 10.1097/CCM.0000000000002371

  16. Jesse S., Bråthen G., Ferrara M., et al. Alcohol withdrawal syndrome: mechanisms, manifestations, and management. Acta Neurol Scand. 2017; 135(1): 4–16. DOI: 10.1111/ane.12671

  17. Grover S., Sharma A., Kate N., et al. Symptom profile and outcome of delirium associated with alcohol withdrawal syndrome: a study from India. Am J Addict. 2013; 22(5): 503–509. DOI: 10.1111/j.1521-0391.2013.12063.x

  18. Schuckit M.A. Recognition and management of withdrawal delirium (delirium tremens). N Engl J Med. 2014; 371(22): 2109–2113. DOI: 10.1056/NEJMra1407298

  19. Calvo M.E., Gunnarsson T., Smith L., Hao M. Delirium tremens in an AUD patient after an intrathecal baclofen pump induced total alcohol abstinence. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2018; 22(16): 5371–5376. DOI: 10.26355/eurrev_201808_15738

  20. Mainerova B., Prasko J., Latalova K., et al. Alcohol withdrawal delirium — diagnosis, course and treatment. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015; 159: 44–52. DOI: 10.5507/bp.2013.089

  21. Martin C.S., Vergés A., Langenbucher J.W., et al. Algorithm Analysis of the DSM-5 Alcohol Withdrawal Symptom. Alcohol Clin Exp Res. 2018; 42(6): 1073–1083. DOI: 10.1111/acer.13633

  22. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). Washington, DC: American Psychiatric Association.

  23. Schmidt K.J., Doshi M.R., Holzhausen J.M., et al. Treatment of Severe Alcohol Withdrawal. Ann Pharmacother. 2016; 50(5): 389–401. DOI: 10.1177/1060028016629161

  24. Sullivan J.T., Sykora K., Schneiderman J., et al. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict. 1989; 84: 1353–1357. DOI: 10.1111/j.1360-0443.1989.tb00737.x

  25. Littlefield A.J., Heavner M.S., Eng C.C., et al. Correlation Between mMINDS and CIWA-Ar Scoring Tools in Patients With Alcohol Withdrawal Syndrome. Am J Crit Care.2018; 27(4): 280–286. DOI: 10.4037/ajcc2018547

  26. Foy A., March S., Drinkwater V. Use of an objective clinical scale in the assessment and management of alcohol withdrawal in a large general hospital. Alcohol Clin Exp Res.1988; 12(3): 360–364. DOI: 10.1111/j.1530-0277.1988.tb00208.x

  27. Wetterling T., Kanitz R.D., Besters B., et al. A new rating scale for the assessment of the alcohol-withdrawal syndrome (AWS scale). Alcohol Alcohol. 1997; 32: 753–760. DOI: 10.1093/oxfordjournals.alcalc.a008326

  28. Goodson C.M., Clark B.J., Douglas I.S. Predictors of severe alcohol withdrawal syndrome: a systematic review and meta-analysis. Alcohol Clin Exp Res. 2014; 38(10): 2664–2677. DOI: 10.1111/acer.12529

  29. Eyer F., Schuster T., Felgenhauer N., et al. Risk assessment of moderate to severe alcohol withdrawal-predictors for seizures and delirium tremens in the course of withdrawal. Alcohol Alcohol. 2011; 46(4): 427–433. DOI: 10.1093/alcalc/agr053

  30. Kim D.W., Kim H.K., Bae E.K., et al. Clinical predictors for delirium tremens in patients with alcohol withdrawal seizures. Am J Emerg Med. 2015; 33(5): 701–704. DOI: 10.1016/j.ajem.2015.02.030

  31. Thiercelin N., Rabiah Lechevallier Z., Rusch E., Plat A. Risk factors for delirium tremens: a literature review. Rev Med Interne. 2012; 33(1): 18–22. DOI: 10.1016/j.revmed.2011.08.002

  32. Kattimani S., Bharadwaj B. Clinical management of alcohol withdrawal: A systematic review. Ind Psychiatry J. 2013; 22: 100–108. DOI: 10.4103/0972–6748.132914

  33. Stephane M., Arnaout B., Yoon G. Alcohol withdrawal hallucinations in the general population, an epidemiological study. Psychiatry Res. 2018; 262: 129–134. DOI: 10.1016/j.psychres.2018.02.021

  34. Ikeda H., Yamamoto M., Hashimoto E., Saito T. Alcohol hallucinosis. Ryoikibetsu Shokogun Shirizu. 2003; (40): 441–444.

  35. Platz W.E., Oberlaender F.A., Seidel M.L. The phenomenology of perceptual hallucinations in alcohol-induced delirium tremens. Psychopathology. 1995; 28(5): 247–255. DOI: 10.1159/000284935

  36. Beghi E., Carpio A. Forsgren L., et al. Recommendation for a definition of acute symptomatic seizure. Epilepsia. 2010; 51: 671–675. DOI: 10.1111/j.1528-1167.2009.02285.x

  37. McMicken D., Liss J.L. Alcohol-related seizures. Emerg Med Clin North Am. 2011; 29(1): 117–124. DOI: 10.1016/j.emc.2010.08.010

  38. Lutz U.C., Batra A. Diagnostics and therapy of alcohol withdrawal syndrome: focus on delirium tremens and withdrawal seizure. Psychiatr Prax. 2010; 37(6): 271–278. DOI: 10.1055/s-0030-1248443

  39. Muncie JrHL, Yasinian Y., Oge’ L. Outpatient management of alcohol withdrawal syndrome. Am Fam Physician. 2013; 88(9): 589–595.

  40. Mayo-Smith M.F. Pharmacological management of alcohol withdrawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline. American Society of Addiction Medicine Working Group on Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal. JAMA. 1997; 278(2): 144–151. DOI: 10.1001/jama.278.2.144

  41. Rathlev N.K., Ulrich A.S., Delanty N., D’Onofrio G. Alcohol-related seizures. J Emerg Med. 2006; 31: 157–163. DOI: 10.1016/j.jemermed.2005.09.012

  42. Kim D.W., Kim H.K., Bae E.K., et al. Clinical predictors for delirium tremens in patients with alcohol withdrawal seizures. Am J Emerg Med. 2015; 33(5): 701–704. DOI: 10.1016/j.ajem.2015.02.030

  43. Jackson A., Teo L., Seneviratne U. Challenges in the first seizure clinic for adult patients with epilepsy. Epileptic Disord. 2016; 18(3): 305–314. DOI: 10.1684/epd.2016.0853

  44. Driessen M., Lange W., Junghanns K., Wetterling T. Proposal of a comprehensive clinical typology of alcohol withdrawal–a cluster analysis approach. Alcohol Alcohol. 2005; 40: 308–313. DOI: 10.1093/alcalc/agh167

  45. Sarkar S., Choudhury S., Ezhumalai G., Konthoujam J. Risk factors for the development of delirium in alcohol dependence syndrome: Clinical and neurobiological implications. Indian J Psychiatry. 2017; 59(3): 300–305. DOI: 10.4103/psychiatry.IndianJPsychiatry_67_17

  46. Inouye S.K., Westendorp R.G., Saczynski J.S. Delirium in elderly people. Lancet. 2014; 383(9920): 911–922. DOI: 10.1016/S0140–6736(13)60688-1

  47. Lawlor P.G., Bush S.H. Delirium diagnosis, screening and management. Curr Opin Support Palliat Care. 2014; 8(3): 286–295. DOI: 10.1097/SPC.0000000000000062

  48. Grover S., Ghormode D., Ghosh A., et al. Risk factors for delirium and inpatient mortality with delirium. J Postgrad Med. 2013; 59(4): 263–270. DOI: 10.4103/0022–3859.123147

  49. Inouye S.K., vanDyck C.H., Alessi C.A., et al. Clarifying confusion: The Confusion Assessment Method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med. 1990; 113: 941–948. DOI: 10.7326/0003-4819-113-12-941

  50. Grover S., Kate N. Assessment scales for delirium: a review. World J Psychiatry. 2012; 2(4): 58–70. DOI: 10.5498/wjp.v2.i4.58

  51. Ely E.W., Inouye S.K., Bernard G.R., et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM–ICU). JAMA. 2001; 286: 2703–2710; 51. DOI: 10.1001/jama.286.21.2703

  52. Ely E.W., Margolin R., Francis J., et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med. 2001; 29: 1370–1379. DOI: 10.1097/00003246-200107000-00012

  53. Trzepacz P.T., Mittal D., Torres R., et al. Validation of the Delirium Rating Scale-revised-98: comparison with the delirium rating scale and the cognitive test for delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2001; 13: 229–242. DOI: 10.1176/jnp.13.2.229

  54. Grover S., Kate N., Sharma A., et al. Symptom profile of alcohol withdrawal delirium: factor analysis of Delirium Rating Scale-Revised-98 version. Am J Drug Alcohol Abuse. 2016; 42(2): 196–202. DOI: 10.3109/00952990.2015.1130711

  55. Schmidt K.J., Doshi M.R., Holzhausen J.M., et al. A review of the treatment of severe alcohol withdrawal. Ann Pharmacother. 2016; 50(5): 389–401. DOI: 10.3109/00952990.2015.1130711

  56. Roerecke M., Rehm J. Chronic heavy drinking and ischaemic heart disease: a systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2014; 1(1): e000135. DOI: 10.1136/openhrt-2014-000135

  57. Mukamal K.J., Tolstrup J.S., Friberg J., et al. Alcohol consumption and risk of atrial fibrillation in men and women: the Copenhagen City Heart Study. Circulation. 2005; 112(12): 1736–1742. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.547844

  58. Piano M.R. Alcoholʼs effects on the cardiovascular system. Alcohol Res. 2017; 38(2): 219–241.

  59. Shield K.D., Gmel G., Mäkelä P., et al. Risk, individual perception of risk and population health. Addiction. 2017; 112(12): 2272– 2273. DOI: 10.1111/add.14011

  60. Rehm J., Gmel G.E. Sr., Gmel G., et al. The relationship between different dimensions of alcohol use and the burden of disease-an update. Addiction. 2017; 112(6): 968–1001. DOI: 10.1111/add.13757

  61. Russell M., Chu B.C., Banerjee A., et al. Drinking patterns and myocardial infarction: a linear dose-response model. Alcohol Clin Exp Res. 2009; 33(2): 324–331. DOI: 10.1111/j.1530-0277.2008.00836.x

  62. Thomson A.D., Cook C.C.H., Touquet R., Henry J.A. The Royal College of Physicians report on alcohol: guidelines for managing Wernickeʼs encephalopathy in the accident and emergency department. Alcohol Alcohol. 2002; 37: 513–521. DOI: 10.1093/alcalc/37.6.513

  63. Cook C.C.H., Hallwood P.M., Thomson A.D. B vitamin deficiency and neuropsychiatric syndromes in alcohol misuse. Alcohol Alcohol. 1998; 33: 317–336. DOI: 10.1093/oxfordjournals.alcalc.a008400

  64. Marik P.E., Liggett A. Adding an orange to the banana bag: vitamin C deficiency is common in alcohol use disorders. Crit Care. 2019; 23(1): 165. DOI: 10.1186/s13054-019-2435-4

  65. Sechi G., Serra A. Wernickeʼs encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and management. Lancet Neurol. 2007; 6(5): 442–455. DOI: 10.1016/S1474-4422(07)70104-7

  66. Marinella M.A. Pharmacologic treatment of alcohol withdrawal. JAMA. 1997; 278(16): 1317. DOI: 10.1001/jama.278.16.1317b

  67. DeCarolis D.D., Rice K.L., Ho L., et al. Symptom-driven lorazepam protocol for treatment of severe alcohol withdrawal delirium in the intensive care unit. Pharmacotherapy. 2007; 27(4): 510–518. DOI: 10.1592/phco.27.4.510

  68. DeBellis R., Smith B.S., Choi S., Malloy M. Management of delirium tremens. J Intensive Care Med. 2005; 20(3): 164–173. DOI: 10.1177/0885066605275353

  69. Sarai M., Tejani A.M., Chan A.H., et al. Magnesium for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (6): CD008358. DOI: 10.1002/14651858.CD008358.pub2

  70. Mayo-Smith M.F., Beecher L.H., Fischer T.L., et al. Working Group on the Management of Alcohol Withdrawal Delirium, Practice Guidelines Committee, American Society of Addiction Medicine. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence-based practice guideline. Arch Intern Med. 2004; 164(13): 1405–1412. DOI: 10.1001/archinte.164.13.1405

  71. Muzyk A.J., Leung J.G., Nelson S., et al. The role of diazepam loading for the treatment of alcohol withdrawal syndrome in hospitalized patients. Am J Addict. 2013; 22(2): 113–118. DOI: 10.1111/j.1521-0391.2013.00307.x

  72. Guirguis J., Chhatwal J., Dasarathy J., et al. Clinical impact of alcohol-related cirrhosis in the next decade: estimates based on current epidemiological trends in the United States. Alcohol Clin Exp Res. 2015; 39(11): 2085–2094. DOI: 10.1111/acer.12887

  73. Osna N.A., Donohue T.M. Jr., Kharbanda K.K. Alcoholic liver disease: pathogenesis and current management. Alcohol Res. 2017; 38(2): 147–161.

  74. Gold J.A., Rimal B., Nolan A., Nelson L.S. A strategy of escalating doses of benzodiazepines and phenobarbital administration reduces the need for mechanical ventilation in delirium tremens. Crit Care Med. 2007; 35(3): 724–730. DOI: 10.1097/01.CCM.0000256841.28351.80

  75. Hack J.B., Hoffmann R.S., Nelson L.S. Resistant alcohol withdrawal: does an unexpectedly large sedative requirement identify these patients early? J Med Toxicol. 2006; 2(2): 55–60. DOI: 10.1007/bf03161171

  76. Cagetti E., Liang J., Spigelman I., Olsen R.W. Withdrawal from chronic intermittent ethanol treatment changes subunit composition, reduces synaptic function, and decreases behavioral responses to positive allosteric modulators of GABAA receptors. Mol Pharmacol. 2003; 63(1): 53. DOI: 10.1124/mol.63

  77. Lorentzen K., Lauritsen A.Ø., Bendtsen A.O. Use of propofol infusion in alcohol withdrawal-induced refractory delirium tremens. Dan Med J. 2014; 61: A4807.

  78. Hjermø I., Anderson J.E., Fink-Jensen A., et al. Phenobarbital versus diazepam for delirium tremens — a retrospective study. Dan Med Bull. 2010; 57: A4169.

  79. Gold J.A., Rimal B., Nolan A., Nelson L.S. A strategy of escalating doses of benzodiazepines and phenobarbital administration reduces the need for mechanical ventilation in delirium tremens. Crit Care Med. 2007; 35(3): 724–730. DOI: 10.1097/01.CCM.0000256841.28351.80

  80. Brotherton A.L., Hamilton E.P., Kloss H.G., Hammond D.A. Propofol for treatment of refractory alcohol withdrawal syndrome: a review of the literature. Pharmacotherapy. 2016; 36(4): 433–442. DOI: 10.1002/phar.1726

  81. Dixit D., Endicott J., Burry L., Ramos L., et al. Management of acute alcohol withdrawal syndrome in critically ill patients. Pharmacotherapy. 2016; 36(7): 797–822. DOI: 10.1002/phar.1770

  82. Wong A., Benedict N.J., Armahizer M.J., Kane-Gill S.L. Evaluation of adjunctive ketamine to benzodiazepines for management of alcohol withdrawal syndrome. Ann Pharmacother. 2015; 49(1): 14–19. DOI: 10.1177/1060028014555859

  83. Stewart R., Perez R., Musial B., et al. Outcomes of patients with alcohol withdrawal syndrome treated with high-dose sedatives and deferred intubation. Ann Am Thorac Soc. 2016; 13(2): 248–252. DOI: 10.1513/AnnalsATS.201507-448BC

  84. Linn D.D., Loeser K.C. Dexmedetomidine for alcohol withdrawal syndrome. Ann Pharmacother. 2015; 49(12): 1336–1342. DOI: 10.1177/1060028015607038

  85. Wong A., Benedict N.J., Armahizer M.J., Kane-Gill S.L. Evaluation of adjunctive ketamine to benzodiazepines for management of alcohol withdrawal syndrome. Ann Pharmacother. 2015; 49(1): 14–19. DOI: 10.1177/1060028014555859

  86. Rayner S.G., Weinert C.R., Peng H., et al. Study Institution. Dexmedetomidine as adjunct treatment for severe alcohol withdrawal in the ICU. Ann Intensive Care. 2012; 2(1): 12. DOI: 10.1186/2110-5820-2-12

  87. Muzyk A.J., Fowler J.A., Norwood D.K., Chilipko A. Role of a2-agonists in the treatment of acute alcohol withdrawal. Ann Pharmacother. 2011; 45: 649–657. DOI: 10.1345/aph.1P575

  88. Hedges D., Jeppson K., Whitehead P. Antipsychotic medication and seizures: a review. Drugs Today (Barc). 2003; 39(7): 551–557. DOI: 10.1358/dot.2003.39.7.799445

  89. Kuchly B., Tiksrail A., Baglioni P. Electrolyte disturbances in chronic alcohol-use disorder. N Engl J Med. 2018; 378(2): 203. DOI: 10.1056/NEJMc1714331

  90. Bannon L., McGaughey J., Clarke M., et al. Impact of non-pharmacological interventions on prevention and treatment of delirium in critically ill patients: protocol for a systematic review of quantitative and qualitative research. Syst Rev. 2016; 5: 75. DOI: 10.1186/s13643-016-0254-0

  91. Vagts D.A., Iber T., Nöldge-Schomburg G.F. Alcohol-a perioperative problem of anaesthesia and intensive care medicine. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2003; 38(12): 747–761. DOI:10.1055/s-2003-45400

  92. Острые психотические расстройства в интенсивной терапии: практическое руководство для анестезиологов-реаниматологов, хирургов, неврологов, психиатров. Под ред. акад. РАН проф. Б.Р. Гельфанда и проф. В.Н. Краснова. М.: ООО «Издательство “Медицинское информационное агентство”», 2014. [Ostrye psihoticheskie rasstrojstva v intensivnoj terapii: Prakticheskoe rukovodstvo dlya anesteziologov-reanimatologov, hirurgov, nevrologov i psihiatrov. Pod red. akad. RAN prof. B.R. Gelʼfanda I prof. V.N. Krasnova. M.: OOO “Izdatelʼstvo ‘Medicinskoe informacionnoe agentstvo»’, 2014. (In Russ)]

Преэклампсия. Эклампсия. Анестезия и интенсивная терапия в родах и послеродовом периоде. Обзор литературы

Н.Ю. Пылаева1, Е.М. Шифман2, А.В. Куликов3, Н.В. Артымук4, Т.Е. Белокриницкая5, О.С. Филиппов6, Т.Ю. Бабич1

1 ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, Симферополь, Россия

2 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

3 ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет», Екатеринбург, Россия

4 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия», Кемерово, Россия

5 ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия», Чита, Россия

6 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова», Москва, Россия

Для корреспонденции: Пылаева Наталья Юрьевна — канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи Медицинской академии им. С.И. Георгиевского Крымского федерального университета им. В.И. Вернадского, Симферополь, Россия; e-mail: natalja.pylaewa@yandex.ua

Для цитирования: Пылаева Н.Ю., Шифман Е.М., Куликов А.В., Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е., Филиппов О.С., Бабич Т.Ю. Преэклампсия. Эклампсия. Анестезия и интенсивная терапия в родах и послеродовом периоде. Обзор литературы. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;1:41–52. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-1-41-52


Реферат

В обзоре рассматриваются возможности прогнозирования преэклампсии (ПЭ) и ее осложнений, современные критерии диагностики гипертензивных гестационных нарушений, а также тактика их интенсивной терапии. Особое внимание уделяется обеспечению анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении у пациенток с ПЭ и ее осложнениями. Информация, предложенная в обзоре, дает возможность определить единую терминологию и сформировать единые доказательные междисциплинарные подходы к диагностике и лечению ПЭ, что позволит улучшить исходы лечения тяжелых форм ПЭ и эклампсии.

Ключевые слова: гипертензивные гестационные расстройства, преэклампсия, осложнения преэклампсии, эклампсия, интенсивная терапия

Поступила: 15.01.2020

Принята к печати: 02.03.2020

Читать статью в PDF


Поиск источников для данного обзора литературы проводился с использованием электронных ресурсов российской научной электронной библиотеки eLIBRARY.ru, библиографической базы статей по медицинским наукам (MEDlars onLINE) Национальной медицинской библиотеки США (U.S. National Library of Medicine, NLM), а также электронной библиотеки журнала «Obstetrics and Gynecology». Были использованы следующие ключевые слова: gestational hypertensive disorders, preeclampsia, complications of preeclampsia, eclampsia, intensive care. Глубина поиска составляла 10 лет. При отборе источников сделан акцент на данные рандомизированных контролируемых исследований, метаанализов и отечественных клинических рекомендаций по теме обзора.

Гипертензивные расстройства во время беременности встречаются с частотой около 10 % беременностей; частота преэклампсии (ПЭ) составляет 3–5 % [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, гипертензивные расстройства при беременности в 2014 г. занимали 2-е место в структуре материнской смертности в мире, составив 14 % [2].

Частота артериальной гипертензии (АГ) среди беременных в Российской Федерации составляет 5–30 %. По данным Минздрава России, в течение последнего десятилетия гипертензивные осложнения при беременности занимают 4-е место в списке причин материнской смертности и в 2014 г. составили 15,7 % в структуре материнских потерь [3]. В 2016–2018 гг. гипертензивные гестационные нарушения, наряду с акушерскими кровотечениями и сепсисом, вошли в тройку предотвратимых причин 40,3 % материнской смертности в Российской Федерации. Кроме того, они являются причиной тяжелой заболеваемости, а также инвалидизации матерей и их детей [4]. Вместе с тем при надлежащем междисциплинарном менеджменте большинство случаев неблагоприятных исходов являются предотвратимыми [5].

Критерии диагностики преэклампсии

Критерии артериальной гипертензии во время беременности

Критерии диагностики АГ: систолическое артериальное давление (АД) ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ≥ 90 мм рт. ст., определенное как среднее в результате как минимум двух измерений, проведенных на одной руке через 15 минут [6].

Диагностировать АГ во время беременности следует на основании среднего значения по крайней мере двух показателей АД в результате измерений, проведенных на одной руке через 15 минут [6]. В сомнительной ситуации желательно проведение суточного мониторирования АД. При регистрации диастолического АД > 110 мм рт. ст. достаточно однократного измерения.

Клинически значимая протеинурия

«Золотой стандарт» для диагностики протеинурии — количественное определение белка в суточной порции. Граница нормы суточной протеинурии во время беременности определена как 0,3 г/л [6].

Выраженная протеинурия — это уровень белка > 5 г/24 ч или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 ч, или значение «3+» по тест-полоске.

При наличии симптомов критического состояния (тяжелая АГ, тромбоцитопения, церебральная, почечная, печеночная дисфункция, отек легких) наличие протеинурии необязательно для постановки диагноза «тяжелая преэклампсия» [6, 7].

Тем не менее во многих случаях показатели протеинурии, наряду с другими маркерами, такими как, например, мочевая кислота, коррелируют с высокой вероятностью развития ПЭ, эклампсии и HELLP-синдрома (Н — hemolysis: гемолиз; EL — elevated liver enzymes: повышение активности ферментов печени; LP — 1ow platelet сount: тромбоцитопения) [8], а также перинатальными потерями [9].

Более того, выраженной протеинурии, сопровождающей ПЭ, значительно чаще, чем умеренной, сопутствуют такие осложнения со стороны матери, как HELLP-синдром, головная боль, генерализованные отеки, повышение уровня аминотрансфераз. Важно, что риск развития дыхательных расстройств среди новорожденных также значительно выше у беременных с выраженной протеинурией [10].

Отеки в настоящее время не являются диагностическим признаком ПЭ и в подавляющем большинстве случаев не отражают степень тяжести [11]. Однако внезапно появившиеся, резко нарастающие генерализованные отеки должны рассматриваться как продром или проявление тяжелой ПЭ [12].

Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации [13, 14]: боль в груди; одышка; отек легких; тромбоцитопения; повышение уровня аланинаминотрансферазы, аспартаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, развитие HELLP-синдрома; уровень креатинина > 90 мкмоль/л, диастолическое АД > 110 мм рт. ст.; влагалищное антенатальное кровотечение (любой объем); судороги (эклампсия).

Экламптические судорожные приступы являются причиной высоких показателей материнской заболеваемости вследствие развивающихся отслойки плаценты, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, острой почечной недостаточности, отека легких, аспирационной пневмонии и острой сердечно-легочной недостаточности [15].

При развитии судорожного приступа во время беременности необходимо провести дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями [16]: сосудистые заболевания центральной нервной системы (ЦНС), ишемический/геморрагический инсульт, внутримозговое кровоизлияние/аневризмы, тромбоз венозных сосудов головного мозга, опухоли головного мозга, абсцессы головного мозга, артериовенозные мальформации, инфекции (энцефалит, менингит), эпилепсия, действие препаратов (амфетамин, кокаин, теофиллин, клозапин), гипонатриемия, гипокалиемия, гипергликемия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, постпункционный синдром, острые интоксикации.

Судороги могут возникнуть во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Почти половина всех случаев эклампсии встречается во время беременности, более 1/5 случаев — до 31-й недели беременности. При доношенном сроке беременности эклампсия в 75 % случаев возникает в родах или в течение 6 ч после родов. В 16 % случаев эклампсия возникает в интервале от 48 ч до 4 недель послеродового периода [17]. До 44 % случаев эклампсии возникают в послеродовом периоде, особенно при доношенной беременности. В этой связи женщины с симптомами и признаками, свидетельствующими о ПЭ, заслуживают особого наблюдения [18].

Для оценки неврологического статуса у пациентки, находящейся на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), уже с первых часов после родоразрешения отменяются миорелаксанты, наркотические и седативные препараты и оценивается время восстановления сознания. Противосудорожный эффект обеспечивается в этих условиях назначением магния сульфата.

Недопустимо планирование продленной ИВЛ на несколько суток в условиях глубокой седации, так как в этих условиях оценка состояния ЦНС без дополнительных методов исследования крайне затруднена [18].

Дополнительные лучевые методы диагностики

Помощь в дифференциальной диагностике эклампсии могут оказать методы нейровизуализации [19].

Показания для проведения компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга: судорожный приступ, зафиксированный ранее 20-й недели беременности или в первые двое суток после родов; эклампсия, резистентная к терапии магния сульфатом при наличии грубой очаговой неврологической симптоматики; гемипарез; кома, сохраняющаяся после отмены седативной терапии в течение 24 ч.

Значение эхокардиографии и данных ультразвукового исследования в диагностике и планировании лечебной тактики ПЭ и эклампсии

Одним из эффективных современных методов ранней диагностики гестационных гипертензивных расстройств является эхокардиография. Интерпретируя полученные при данном исследовании результаты, необходимо учитывать характерные для беременности структурно-анатомические особенности. К ним относятся умеренная дилатация всех четырех камер сердца, утолщение стенки левого желудочка, увеличение массы правого и левого желудочков, связанные с ростом ударного объема и сердечного выброса во время беременности. Также для эхокардиографической картины как здоровых беременных, так и беременных с ПЭ, типичны такие изменения, как начальная, первой степени, регургитация митрального, трикуспидального и легочного клапанов сердца [20, 21]. Кроме этого, при эхокардиографическом исследовании 40 % здоровых беременных можно обнаружить транзиторный выпот в полость перикарда, исчезающий в послеродовом периоде [22].

При развитии ПЭ изменения, характерные для нормально протекающей беременности, могут проявляться в большей степени вследствие повышения постнагрузки, присущей гестационным гипертензивным нарушениям [23]. При этом наблюдаются признаки субклинической дисфункции миокарда, определяемой ухудшением продольного, окружного и радиального напряжения, а также проявления диастолической дисфункции миокарда при неизменной величине фракции выброса левого желудочка [24, 25].

Эхокардиография — также перспективный метод для прогнозирования ранней ПЭ. Так, у женщин с плацентарной недостаточностью и нарушением функции левого желудочка, выявленной при эхокардиографическом исследовании, вероятность развития ПЭ была выше, чем у женщин с нормальной работой указанной камеры сердца [23]. Однако для окончательной оценки прогностической ценности эхокардиографии требуются дополнительные исследования.

В дополнение к эхокардиографии в настоящее время все чаще используются и другие ультразвуковые методы оценки состояния акушерских пациенток для определения тактики дальнейшей терапии. Так, один из современных источников литературы [26] демонстрирует описание возрастающей роли ультразвукового исследования для акушерской анестезиологии, в том числе при:

а) диагностике трудного дыхательного пути, учитывая сложности интубации и вентиляции, характерные для беременности. При этом своевременное выявление пациенток с особенностями дыхательных путей позволяет провести подготовку согласно соответствующему протоколу или выбрать, если возможно, альтернативный метод анестезии;

б) определении объема и наличия содержимого желудка (для выявления пациенток с высоким риском регургитации и аспирации);

в) диагностике внутричерепной гипертензии — по увеличению диаметра оболочки зрительного нерва, характерного для ПЭ;

г) обеспечении сосудистого доступа, что на фоне гипергидратации тканей при беременности — сложная задача;

д) выполнении нейроаксиальных блокад и блокады поперечного пространства живота;

е) определении объема инфузионной терапии, чрезвычайно важном этапе интенсивной терапии тяжелых гипертензивных нарушений [27, 28].

Важно отметить, что использование ультразвуковых методов диагностики обеспечивает раннее выявление признаков интерстициального отека легких при ПЭ, протекающего без яркой клинической картины, но имеющего ультразвуковые признаки уплотнения легочной ткани («В-линии»), и увеличение конечно-диастолического давления в левом желудочке [27].

Послеродовая церебральная ангиопатия

  • Обратимый спазм сосудов мозга.
  • Неосложненное течение беременности и родов.
  • Дифференцировать: c субарахноидальным кровоизлиянием, диссекцией сонной или позвоночной артерий, церебральным васкулитом, тромбозом венозного синуса, нейроинфекцией, кровоизлиянием в гипофиз, PRES-синдромом (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome).
  • PRES-синдром — синдром задней обратимой энцефалопатии, может осложнять течение гестационных гипертензивных нарушений, характеризуется ассоциацией неврологических симптомов с потенциально обратимым отеком, преимущественно теменно-затылочных областей мозга [28, 29]. Клиника включает в себя головную боль, нарушение сознания, судороги, нарушения и потерю зрения, непостоянную очаговую симптоматику (парапарезы и симптомы поражения ствола мозга или мозжечка), при нейровизуализации — симметричный отек заднего белого вещества обоих полушарий головного мозга, особенно в теменно-затылочной области.

Существенно, что PRES-синдром является устранимым клинико-радиологическим синдромом, при адекватной терапии которого в подавляющем большинстве случаев можно ожидать благоприятный исход [30]. Задержка в диагностике и лечении может привести к необратимому повреждению пострадавших тканей мозга с высокими показателями летальности. Ключевым для диагностики PRES-синдрома является своевременное проведение МРТ головного мозга [31]. Пациенткам с эклампсией, имеющим очаговую неврологическую симптоматику или снижение уровня сознания, рекомендуется проведение КТ головного мозга для исключения внутричерепного кровоизлияния, PRES-синдрома. Пациентки с нормальными результатами КТ и сохраняющейся неврологической симптоматикой и нарушениями зрения должны также проходить МРТ-исследование головного мозга.

Наиболее распространенные диагностические и тактические ошибки [32]

  • Толкование любого судорожного синдрома как проявление эклампсии. Однако любой впервые возникший судорожный синдром во время беременности следует рассматривать как приступ эклампсии и продолжать поиски истинной причины судорог.
  • Недооценка тяжести состояния больных с тяжелой формой ПЭ в послеоперационном и послеродовом периодах.
  • Несвоевременная диагностика HELLP-синдрома.
  • Нераспознанные симптомы преждевременной отслойки плаценты и внутреннего кровотечения.
  • Недооценка объема кровопотери.
  • Неправильно принятое решение о медицинской эвакуации.
  • Применение бензодиазепинов и наркотических анальгетиков для лечения судорог.
  • Недопустимо планирование продленной ИВЛ на несколько суток в условиях глубокой седации, так как в этих условиях оценка состояния ЦНС без дополнительных методов исследования крайне затруднена.

Не рекомендовано для профилактики ПЭ рутинное применение: режима bed-rest (дозированного постельного режима) [33], диуретиков [34], препаратов группы гепарина, в том числе низкомолекулярных гепаринов [35], хотя в последние годы появились единичные сообщения о возможной эффективности низкомолекулярных гепаринов для профилактики ПЭ [36], витаминов Е и С [37], рыбьего жира [38], чеснока [39], прогестерона [40], сульфата магния [40], фолиевой кислоты [40].

Лечебная тактика при гипертензивных расстройствах у беременных (преэклампсии и эклампсии)

У пациентки с клиникой тяжелой ПЭ до родоразрешения основной задачей являются стабилизация состояния, профилактика развития эклампсии. Однако оптимальной профилактикой других осложнений (HELLP-синдрома, преждевременной отслойки плаценты, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания — ДВС-синдрома) является только своевременное родоразрешение [41, 42].

Этапность оказания медицинской помощи при тяжелой ПЭ/эклампсии определяется Клиническими рекомендациями (протоколом лечения) «Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях», утвержденными Минздравом РФ 2 октября 2015 г. № 15-4/10/2-5802 [41].

Ведение пациентки с тяжелой ПЭ/эклампсией должно проводиться совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом, с привлечением терапевта и, по необходимости, других смежных специалистов в условиях отделения анестезиологии-реаниматологии. Венозный доступ — только периферическая вена. Катетеризация магистральных вен (подключичной) у пациенток с ПЭ крайне опасна и может быть выполнена только при развитии осложнений — декомпенсированного шока. Не должна выполняться для контроля центрального венозного давления (ЦВД)! [43]. Рутинное измерение ЦВД при ПЭ не рекомендовано [44, 45].

Базовая терапия ПЭ включает следующие методы:

  • Родоразрешение.
  • Противосудорожная терапия магния сульфатом.
  • Антигипертензивная терапия.

Обезболивание родов и кесарева сечения

Организацию работы анестезиолога-реаниматолога и оснащение операционных и палат интенсивной терапии проводят в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденным приказом Минздрава РФ от 15 ноября 2012 г. № 919н, и Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденным приказом Минздрава РФ от 12 ноября 2012 г. № 572н [23, 24].

Во время операции кесарева сечения или родов инфузию сульфата магния не прекращать [46, 47]. При тяжелой ПЭ требуется предродовая (предоперационная) подготовка (если нет показаний, угрожающих жизни пациентов, для срочного родоразрешения) в течение 6–24 ч. Определение количества тромбоцитов должно быть проведено всем пациенткам с ПЭ, если не проведено ранее [48]. Рекомендовано раннее введение эпидурального катетера. Перед проведением нейроаксиальной анестезии рутинное проведение водной нагрузки не рекомендуется. Если нет противопоказаний, при кесаревом сечении могут применяться все методы анестезии: эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная и общая анестезия [40]. Общая анестезия должна проводиться при противопоказаниях к нейроаксиальной; необходима готовность к трудностям обеспечения проходимости дыхательных путей [49].

Нейроаксиальные методы анестезии могут применяться у женщин:

  • с ПЭ, при отсутствии коагуляционных нарушений [50];
  • с уровнем тромбоцитов ≥ 75 × 109/л для спинальной анестезии, для эпидуральной — не менее 100 × 109/л [48];
  • получающих нефракционированный гепарин в дозе <10 000 МЕ/сут подкожно, через 4 ч после последней дозы либо сразу без задержек после введения последней дозы [12];
  • получающих нефракционированный гепарин в дозе >10 000 МЕ/сут подкожно, если у них нормальные показатели активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), через 4 ч после введения последней дозы;
  • получающих гепарин внутривенно в терапевтических дозах, если у них нормальные показатели активированного АЧТВ, через 4 ч после введения последней дозы;
  • после введения низкомолекулярного гепарина в профилактической дозе через 10–12 ч, в терапевтической дозе — через 24 ч [12].

Обеспечение общей анестезии

Одним из актуальных вопросов проведения общей анестезии у беременных является проблема трудных дыхательных путей. Риск неудач при интубации трахеи вследствие трудных дыхательных путей в акушерстве составляет 1 : 300, что значительно выше, чем аналогичный риск при хирургических вмешательствах в общей группе [51].

Увеличение риска технических трудностей и неудач при интубации трахеи у акушерских пациенток связано с повышением гидрофильности тканей при ПЭ, а также с проявлениями ларингеального отека и горизонтального расположения желудка по отношению к основной оси тела. Использование современных алгоритмов действий при прогнозируемой трудной интубации в акушерстве позволяет оптимизировать безопасность техники общей анестезии у акушерских пациенток [52].

Профилактика и лечение судорожных приступов

  • Сульфат магния — препарат первой линии для профилактики и лечения судорог при ПЭ и эклампсии [6].
  • Сульфат магния вводится внутривенно в начальной дозе 4 г сухого вещества (16 мл 25% раствора) в течение 10–15 мин; затем — по 1 г/ч (4 мл/ч 25% раствора) [53].
  • Указанные дозы сульфата магния менее токсичны для матери и при этом оказывают одинаковый клинический эффект в сравнении с дозами, рекомендованными ранее: 6 г болюсом внутривенно и 2 г/ч [53].
  • Бензодиазепины и фенитоин не должны использоваться для профилактики и лечения судорог [54].
  • Магния сульфат превосходит бензодиазепины, фенитоин и нимодипин по эффективности профилактики эклампсии, не повышает частоту операций кесарева сечения, кровотечений, инфекционных заболеваний и депрессии новорожденных [32, 55].
  • У женщин с предшествующей или гестационной гипертензией сульфат магния может быть введен с целью нейропротекции у плода в сроки £31–37 недель, если роды предстоят в течение ближайших 24 ч [40, 56].
  • При экстренных показаниях со стороны матери и/или плода не следует откладывать родоразрешение для того, чтобы ввести сульфат магния с целью нейропротекции у плода [57].
  • В антенатальном периоде назначение сульфата магния должно сопровождаться непрерывным мониторированием частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода при помощи кардиотокографии (КТГ).
  • Магния сульфат — противосудорожный препарат, а не антигипертензивный, и его введение нельзя прерывать только на основании снижения АД [16, 58].
  • Магния сульфат — препарат неотложной помощи, и его плановое применение во время беременности не предотвращает развития и прогрессирования ПЭ [18, 59].

Критерии отмены магнезиальной терапии

  • Прекращение судорог.
  • Отсутствие признаков повышенной возбудимости ЦНС (гиперрефлексия, гипертонус).
  • Нормализация АД (диастолическое АД ≤ 90 мм рт. ст.).
  • Нормализация диуреза (≥50 мл/ч).

По данным Cochrane, частота судорог на фоне введения магния сульфата составляет 9,4 % по сравнению с 23,1 % — при использовании диазепама или фенитоина. Нагрузочная доза, вводимая за 15–20 минут, составляет 4 г с последующим продолжением инфузии в дозировке 2 г/ч. При этом у 10 % пациенток судороги могут развиться повторно, в таких ситуациях возможно введение дополнительного болюса в дозировке 2 г в течение 3–5 минут. Также применение сульфата магния для профилактики экламптических судорог рекомендовано при тяжелой артериальной гипертензии. Существует мнение, что назначение сульфата магния не рекомендовано на фоне ПЭ без тяжелой артериальной гипертензии и/или клинических, и/или биохимических, и/или гематологических проявлений, однако в этих случаях необходимо проведение частой клинической оценки состояния пациентки для своевременного выявления признаков прогрессирования ПЭ, при появлении которых следует немедленно начинать магнезиальную терапию. Несмотря на потенциальный риск развития атонии матки, введение магнезии следует продолжать и во время операции кесарева сечения, поскольку период полужизни препарата составляет около 5 ч, поэтому его отмена не сможет оказать мгновенный тонизирующий эффект на матку, в то время как прекращение инфузии — опасно снижением плазменной концентрации препарата в послеродовом периоде вплоть до субтерапевтического уровня, что увеличит риск развития экламптических судорог [60, 61].

При осложнении ПЭ острым повреждением почек проведение магнезиальной терапии для профилактики судорог необходимо сопровождать постоянной оценкой выраженности глубоких сухожильных рефлексов и уровня плазменной концентрации препарата, учитывая ренальный путь выведения магнезии и потенциальную возможность развития ее токсического эффекта. Игнорирование данной рекомендации опасно возникновением необходимости перевода пациентки в отделение интенсивной терапии для проведения диализа с целью элиминации препарата при его токсической концентрации в крови [62].

Бензодиазепины должны использоваться только в качестве вспомогательного седативного средства при проведении ИВЛ [63, 64].

Эффективность диазепама для профилактики рецидива судорог сомнительна. Введение болюсных доз диазепама отрицательно влияет на плод [65].

Барбитураты: применение тиопентала натрия (высшая разовая и суточная дозы тиопентала натрия внутривенно — 1,0 г) должно рассматриваться только как седация и противосудорожная терапия в условиях ИВЛ [64].

Дексмедетомидин — основной препарат для управляемой седации [66]. После интубации трахеи его можно вводить с начальной скоростью внутривенной инфузии 0,7 мкг/кг/ч, которую можно постепенно корригировать в пределах 0,2–1,4 мкг/кг/ч для достижения желаемого уровня седации. Следует отметить, что дексмедетомидин является сильнодействующим препаратом, следовательно, скорость инфузии указывается на один час. Обычно доза насыщения не требуется. Пациенткам, которым необходимо более быстрое начало седации, можно сначала вводить нагрузочную инфузию 0,5–1,0 мкг/кг массы тела в течение 20 мин, то есть начальную инфузию 1,5–3 мкг/кг/ч в течение 20 мин. Скорость начальной инфузии после нагрузочной инфузии составляет 0,4 мкг/кг/ч, которая в дальнейшем может корригироваться.

Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии приступа эклампсии (лечение в случае судорожного припадка начинается на месте) [67]

  • Разворачивают палату интенсивной терапии в родильном блоке (приемном отделении) или срочно госпитализируют беременную в отделение анестезиологии-реаниматологии.
  • Пациентку укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови, быстро освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; одновременно необходимо эвакуировать (аспирировать) содержимое полости рта; необходимо защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно.
  • При сохраненном спонтанном дыхании вводят ротоглоточный воздуховод и проводят ингаляцию кислорода, накладывая носо-лицевую маску, через систему увлажнения кислородной смеси.
  • При развитии дыхательного апноэ немедленно начинают принудительную вентиляцию носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха. Если судороги повторяются или больная остается в состоянии комы, вводят миорелаксанты и переводят пациентку на ИВЛ в режиме нормовентиляции.
  • Параллельно с проводимыми мероприятиями по возобновлению адекватного газообмена осуществляют катетеризацию периферической вены и начинают введение противосудорожных препаратов (сульфат магния — болюс 4 г на протяжении 5 мин внутривенно, затем поддерживающая терапия (1–2 г/ч) при тщательном контроле АД и ЧСС. Если судороги продолжаются, внутривенно вводят еще 2 г сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3–5 мин.
  • Только при отсутствии эффекта магния сульфата можно использовать тиопентал натрия (450–500 мг). Если судорожный приступ длится более 30 мин, это состояние расценивается как экламптический статус.
  • Если диастолическое АД остается на высоком уровне (>110 мм рт. ст.), проводят антигипертензивную терапию.
  • Катетеризируют мочевой пузырь (оставление постоянного катетера — почасовая регистрация выделения мочи и анализ протеинурии).
  • При экламптическом статусе и коме все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские манипуляции и др.) проводят под общей анестезией тиопенталом натрия. Не применяют кетамин!
  • Более подробное клиническое обследование осуществляют после прекращения судорог.
  • Выполняется непрерывный КТГ-мониторинг плода.
  • Родоразрешение проводится после наступления стабилизации [64].
  • Целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД при проведении антигипертензивной терапии [6]:
    • систолическое АД 130–150 мм рт. ст.;
    • диастолическое АД 80–95 мм рт. ст.

Тактика антигипертензивной терапии при тяжелой артериальной гипертензии

  • Антигипертензивная терапия проводится под постоянным контролем состояния плода, так как снижение плацентарного кровотока способствует прогрессированию функциональных нарушений у плода.
  • У пациенток с хронической АГ при присоединении ПЭ вероятность развития тяжелой АГ выше в сравнении с беременными, не имевшими исходно повышенного АД. В этой группе чаще применяется сочетанная антигипертензивная терапия, включающая комбинацию из двух-трех препаратов, при этом:
  • АД должно быть снижено при показателях систолического АД — более 160 мм рт. ст. и диастолического — более 110 мм рт. ст.
  • Начальная антигипертензивная терапия в стационаре должна включать нифедипин в таблетках. Антигипертензивная терапия в отдельных клинических ситуациях может включать инфузию нитропруссида натрия только при резистентной АГ (в Государственном реестре лекарственных средств Российской Федерации за 2018–2020 гг. препарат отсутствует), клонидин в таблетках. Нифедипин и магния сульфат могут применяться совместно [40].
  • В послеродовом периоде может использоваться α1-адреноблокатор урапидил [68, 69].
  • Сульфат магния не рекомендован как антигипертензивное средство [40].
  • Постоянное мониторирование состояния плода необходимо до стабилизации АД [40].

Тактика антигипертензивной терапии при умеренной артериальной гипертензии без коморбидных заболеваний [40]

Антигипертензивные препараты могут быть использованы для удержания систолического АД от 130 до 150 мм рт. ст. и диастолического АД — 80–105 мм рт. ст.

Выбор начального препарата должен быть основан на характеристике пациента, противопоказаниях к препарату, предпочтениях врача и пациента.

Основные лекарственные средства, используемые в настоящее время для лечения АГ в период беременности:

  • метилдопа, антигипертензивный препарат центрального действия, α2-адреномиметик (препарат первой линии);
  • нифедипин, блокатор кальциевых каналов (препарат второй линии);
  • β-адреноблокаторы: метопролол.

При наличии показаний возможно использование верапамила, клонидина, амлодипина.

При беременности противопоказаны: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин [70, 71].

При беременности не рекомендованы: атенолол, празозин.

Инфузионная терапия не является базовой в терапии ПЭ и эклампсии.

  • Внутривенное и пероральное поступление жидкости должно быть ограничено у женщин с ПЭ для предупреждения отека легких [40].
  • Жидкость не должна вводиться рутинно для лечения олигурии (< 15 мл/ч в течение 6 ч).
  • Для лечения олигурии не рекомендовано использовать допамин и фуросемид.

Инфузионная терапия проводится только с учетом физиологических и патологических (кровопотеря, рвота, диарея) потерь и в качестве сред-носителей препаратов. При проведении инфузионной терапии до родов следует ограничить объем вводимой внутривенно жидкости до 40–45 мл/ч (максимально 80 мл/ч) и предпочтение отдавать полиэлектролитным сбалансированным кристаллоидам. При отсутствии патологических потерь до и после родов можно ограничиться энтеральным приемом жидкости.

Синтетические (растворы гидроксиэтилкрахмалов и модифицированного желатина) и природные (альбумин) коллоиды применяются только по абсолютным показаниям (гиповолемия, кровопотеря, гипоальбуминемия) [72].

Ограничительный режим инфузионной терапии применяют и после родоразрешения (исключение — HELLP-синдром). При любом варианте развития критического состояния при ПЭ/эклампсии необходимо как можно раньше перейти к энтеральному питанию.

Показания к продленной ИВЛ при тяжелой ПЭ и эклампсии [73]

  • Нарушение сознания любой этиологии (лекарственные препараты, отек головного мозга, нарушение кровообращения, объемный процесс, гипоксия).
  • Кровоизлияние в мозг.
  • Проявления коагулопатического кровотечения.
  • Сочетание с шоком (геморрагическим, септическим, анафилактическим и т. д.).
  • Картина острого повреждения легких или острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), альвеолярный отек легких.
  • Нестабильная гемодинамика (некорригируемая АГ >160/110 мм рт. ст. либо, наоборот, артериальная гипотония, требующая применения вазопрессоров).
  • Прогрессирующая полиорганная недостаточность (церебральная, ОРДС, ДВС-синдром, почечная, печеночная недостаточность).

При продленной ИВЛ необходимо обеспечить режим нормовентиляции и уже в первые часы после родоразрешения определить степень неврологических нарушений. Для этой цели первым этапом отменяют миорелаксанты и оценивают наличие гиперрефлексии и гипертонуса. После окончания эффекта седативных препаратов определяют уровень сознания: при неосложненном течении эклампсии элементы сознания должны появляться в течение 24 ч. Для проведения управляемой седации с возможностью постоянной оценки уровня сознания применяется дексмедетомидин. Если восстановление сознания не происходит при полной отмене седативных препаратов в течение суток, то необходимо проведение КТ и МРТ головного мозга. В этой ситуации ИВЛ продолжают до уточнения диагноза [73].

Прогнозирование развития тяжелых форм преэклампсии и ее осложнений

Учитывая высокие риски гестационных гипертензивных нарушений для матери и плода, представляется актуальным максимально раннее прогнозирование ПЭ, особенно ее форм с тяжелым течением и наличием осложнений [74]. Предложено множество потенциальных предикторов ПЭ, прогностические свойства которых в настоящее время признаны достаточно высокими. Один из них — мочевая кислота [8]. Вероятное участие мочевой кислоты в патогенезе ПЭ связано с усилением синтеза продуктов пуринового обмена при взаимодействии с микрочастицами трофобласта, высвобождаемыми в кровоток преэкламптических женщин вследствие повреждения плаценты. Другим механизмом увеличения синтеза уратов является ишемия и окислительный стресс в области плацентарной площадки. Повышенный уровень мочевой кислоты и пуриновых метаболитов, в свою очередь, усугубляет локальную и системную эндотелиальную дисфункцию, образуя, таким образом, порочный круг [75]. Важно, что возможность клинического применения исследования мочевой кислоты и ее предшественников-пуринов является легко доступным лабораторным инструментом, который позволил бы прогнозировать развитие ПЭ и ее осложнений.

Другим перспективным биомаркером ПЭ является N-терминальный натрийуретический пептид B-типа (мозговой натрийуретический пептид/NT-proBNP) [76]. Основанием для использования NT-proBNP с целью ранней диагностики ПЭ являются гемодинамические изменения, характерные для гестационных гипертензивных нарушений, развивающиеся до клинической манифестации ПЭ. Даже незначительное повышение АД, умеренная дилатация всех четырех камер сердца и диастолическая дисфункция миокарда, происходящие в этот период, сопровождаются увеличением синтеза NT-proBNP [77].

Несмотря на данные многочисленных работ о свойствах других потенциальных предикторов осложнений ПЭ, поиск ее универсальных специфических маркеров на сегодняшний день представляется неоправданным. Учитывая патогенетическую гетерогенность данной патологии, можно полагать, что внимание нужно сместить на использование «системных подходов» в ранние сроки гестации для создания «многомерных моделей», объединяющих новые перспективные маркеры с уже хорошо зарекомендовавшими себя предикторами ПЭ [78, 79].

Заключение

Обобщая вышеизложенное, важно сказать, что гипертензивные гестационные нарушения остаются актуальной проблемой современной медицины, являясь причиной тяжелой заболеваемости, а также инвалидизации матерей и их детей. Однако предложенные в данном обзоре современные критерии диагностики гипертензивных гестационных нарушений и тактика их лечения открывают новые возможности для улучшения терапевтических исходов. Особенно перспективным направлением междисциплинарного менеджмента ПЭ и эклампсии являются исследование и применение новых маркеров и диагностических моделей для прогнозирования жизненно опасных осложнений гипертензивных гестационных нарушений.


Литература

  1. Mol B.W.J., Roberts C.T., Thangaratinam S., et al. Pre-eclampsia. Lancet. 2016; 5(387): 999–1011. DOI: 10.1016/S0140–6736(15)00070–7

  2. Say L., Chou D., Gemmill A., et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. The Lancet Global Health. 2014; 2(6): 323–333.

  3. Материнская смертность в Российской Федерации в 2014 г. Методическое письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.10.2015. [Maternal mortality in the Russian Federation in 2014. Methodical letter of the Ministry of Health of the Russian Federation of 09.10.2015. (In Russ)]

  1. Bokslag A., van Weissenbruch M., Mol B.W., et al. Preeclampsia; short and long-term consequences for mother and neonate. Early Hum Dev. 2016; 102: 47–50. DOI: 10.1016/j.earlhumdev.2016.09.007

  2. Cífková R., Johnson M.R., Kahan T., et al. Peripartum management of hypertension. A position paper of the ESC Council on Hypertension and the European Society of Hypertension. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2019; 16; pvz82. DOI: 10.1093/ehjcvp/pvz082

  3. Brown M.A., Magee M.A., Kenny L.C., et al. Hypertensive Disorders of Pregnancy ISSHP Classification, Diagnosis, and Management Recommendations for International Practice. Hypertension. 2018; 72:24–43. DOI: 10.1161/hypertensionaha.117.10803

  4. Tochio A., Obata S., Saigusa Y., et al. Does pre-eclampsia without proteinuria lead to different pregnancy outcomes than pre-eclampsia with proteinuria? J Obstet Gynaecol Res. 2019; 45(8): 1576–1583. DOI: 10.1111/jog.14017

  5. НаволоцкаяВ., ЛяшкоЕ., Шифман Е. и др. Мочевая кислота — «новый» старый маркер преэклампсии и ее осложнений (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2018; 24(4): 94–101. DOI: 10.17116/repro20182404194 [Navolotskaya V.K., Lyashko E.C., Shifman E.M., et al. Uric acid as an old “new” marker of preeclampsia and its commplications (a review). Problemi reprodukcii. 2018; 24(4): 94–101. (In Russ)]

  1. Dong X., Gou W., Li C., et al. Proteinuria in preeclampsia: Not essential to diagnosis but related to disease severity and fetal outcomes. Pregnancy Hypertens. 2017; 8: 60–64. DOI: 10.1016/j.preghy

  2. Пылаева Н.Ю., Шифман Е.М., Федосов М.И., Пылаев И.А. Связь протеинурии, регистрируемой при поступлении в стационар, на исход беременности и родов у пациенток с преэклампсией. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2019; 4: 98–105. [Pylaev N.Y., Shifman E.M., Fedosov M.I., Pylaev I.A. The relationship of proteinuria, recorded upon admission to the hospital, on the outcome of pregnancy and childbirth in patients with preeclampsia. Vestnik intensivnoj terapii im. AI Saltanova. 2019; 4: 98–105. (In Russ)]

  1. American College of Obstetricians and Gynecologists, Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstetrics and Gynecology. 2013; 122(5): 1122–1131.

  2. Magee L.A., Yong P.J., Espinosa V., et al. Expectant management of severe pre-eclampsia remote from term: a structured systematic review. Hypertension in Pregnancy. 2009(3): 312–347.

  3. Witcher P.M. Preeclampsia: Acute Complications and Management Priorities. AACN Adv Crit Care. 2018; 29(3): 316–326. DOI: 10.4037/aacnacc2018710

  4. Sibai B.M. Evaluation and management of severe preeclampsia before 34 weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol. 2011; 205(3): 191–198.

  5. Fong A., Chau C.T., Pan D., Ogunyemi D.A. Clinical morbidities, trends, and demographics of eclampsia: a population-based study. Am J Obstet Gynecol. 2013; 209(229): e221–е227.

  6. Hart L.A., Sibai B.M. Seizures in pregnancy: epilepsy, eclampsia, and stroke. Semin Perinatol. 2013; 37: 207–224.

  7. Thornton C., Dahlen H., Korda A., Hennessy A. The incidence of preeclampsia and eclampsia and associated maternal mortality in Australia from population-linked datasets: 2000–2008. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208(476): e1–е5.

  8. Magee L.A., Pels A., Helewa M., et al. Canadian Hypertensive Disorders of Pregnancy Working Group. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy: executive summary. J Obstet Gynaecol Can. 2014; 36(5): 416–441.

  9. Bojja V., Keepanasseril A., Nair P.P., Sunitha V.C. Clinical and imaging profile of patients with new-onset seizures & a presumptive diagnosis of eclampsia — A prospective observational study. Pregnancy Hypertens. 2018; 12: 35–39. DOI: 10.1016/j.preghy.2018.02.008

  10. Sanghavi M., Rutherford J.D. Cardiovascular physiology of pregnancy. Circulation. 2014; 130: 1003–1008.

  11. Kazma J.M., van den Anker J., Allegaert K., et al. Anatomical and physiological alterations of pregnancy. J Pharmacokinet Pharmacodyn. 2020; Feb 6. DOI: 10.1007/s10928-020-09677-1

  12. Liu S., Elkayam U., Naqvi T.Z. Echocardiography in pregnancy: Part 1. Curr Cardiol Rep. 2016; 18: 92.

  13. Melchiorre K., Sharma R., Thilaganathan B. Cardiovascular implications in pre-eclampsia: an overview. Circulation. 2014; 130: 703–714.

  14. Shahul S., Rhee J., Hacker M.R., et al. Subclinical left ventricular dysfunction in preeclamptic women with preserved left ventricular ejection fraction: a 2D speckle-tracking imaging study. Circ Cardiovasc Imaging. 2012; 5: 734–739.

  15. Shivananjiah C., Nayak A., Swarup A. Echo changes in hypertensive disorder of pregnancy. J Cardiovasc Echogr. 2016; 26: 94–96.

  16. Weiniger C.F., Sharoni L. The use of ultrasound in obstetric anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2017; 30: 306–312.

  17. Zieleskiewicz L., Contargyris C., Brun C., et al. Lung ultrasound predicts interstitial syndrome and hemodynamic profile in par- turients with severe pre-eclampsia. Anesthesiology. 2014; 120: 906–914.

  18. Fang X., Wang H., Liu Z., et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome in preeclampsia and eclampsia: The role of hypomagnesemia. Seizure. 2020; 76: 12–16. DOI: 10.1016/j.seizure.2020.01.003

  19. Chen Z., Zhang G., Lerner A., et al. Risk factors for poor outcome in posterior reversible encephalopathy syndrome: systematic review and meta-analysis. Quant Imaging Med Surg. 2018; 8(4): 421–432. DOI: 10.21037/qims.2018.05.07

  20. Amirian I., Rørbye C., Due Buron B.M., et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome — an MRI diagnosis often missed in pregnancy. Ugeskr Laeger. 2018; 10: V01180049.

  21. Katsevman G.A., Turner R.C., Cheyuo C., et al. Post-partum posterior reversible encephalopathy syndrome requiring decompressive craniectomy: case report and review of the literature. Acta Neurochir (Wien). 2019; 161(2): 217–224. DOI: 10.1007/s00701-019-03798-4

  22. GAIN. Management of Severe Pre-eclampsia and Eclampsia. Guidelines and Audit Implementation Network; 2012.

  23. World Health Organization. WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-Eclampsia and Eclampsia. Geneva: World Health Organization; 2011.

  24. Bezerra M.E., Moura H.S., Marques Lopes L., et al. Prevention of preeclampsia. J Pregnancy. 2012; 2012: 435090. DOI: 10.1155/2012/435090

  25. McLaughlin K., Scholten R.R., Parker J.D., et al. Low molecular weight heparin for the prevention of severe preeclampsia: where next? Br J Clin Pharmacol. 2018; 84(4): 673–678. DOI: 10.1111/bcp.13483

  26. Wang X., Gao H. Prevention of preeclampsia in high-risk patients with low-molecular-weight heparin: a meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018; Nov 20:1–7. DOI: 10.1080/14767058.2018.1543656

  27. Salles A.M., Galvao T.F., Silva M.T., et al. Antioxidants for preventing preeclampsia: a systematic review. Scientific World Journal. 2012; 2012: 243476. DOI: 10.1100/2012/243476

  28. Saccone G., Saccone I., Berghella V. Omega-3 long-chain polyunsaturated fatty acids and fish oil supplementation during pregnancy: which evidence? J Matern Fetal Neonatal Med. 2016; 29(15): 2389–2397. DOI: 10.3109/14767058.2015.1086742

  29. Aalami-Harandi R., Karamali M., Asemi Z., et al. Neonatal Med. The favorable effects of garlic intake on metabolic profiles, hs-CRP, biomarkers of oxidative stress and pregnancy outcomes in pregnant women at risk for pre-eclampsia: randomized, double-blind, placebo-controlled trial. 2015; 28(17): 2020–2027. DOI: 10.3109/14767058.2014.977248

  30. Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy: SOGC Clinical Practice Guideline. No. 307, May 2014 (Replaces No. 206, March 2008).

  31. Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях. Клинические рекомендации. Москва, 2015 (утверждены Минздравом России 2 октября 2015 г. № 15-4/10/2-5802).[Organization of medical evacuation of pregnant women, women in childbirth and puerperas in case of emergency. Clinical recommendations. Moscow, 2015 (approved by the Russian Ministry of Health on October 2, 2015 No. 15-4/10/2-5802). (In Russ)]

  1. Von Dadelszen P., Magee L. Pre-eclampsia: an update. Curr Hypertens Rep. 2014; 16: 1–14.

  2. Rucklidge M.W.M., Hughes R.D. Central venous pressure monitoring in severe preeclampsia: a survey of UK practice. IJOA. 2011; 20(3): 274.

  3. Moureau N., Lamperti M., Kelly L.J., et al. Evidence-based consensus on the insertion of central venous access devices: definition of minimal requirements for training. Br J Anaesth. 2013; 110(3): 347–356.

  4. Broadhurst D., Moureau N., Ullman A.J. Central venous access devices site care practices: an international survey of 34 countries. J Vasc Access. 2016; 17(1): 78–86. DOI: 10.5301/jva.500045

  5. Hunter L.A., Gibbins K.J. Magnesium sulfate: past, present, and future. J Midwifery Womens Health. 2011; 56(6): 566–574.

  6. Graham N.M., Gimovsky A.C., Roman A., Berghella V. Blood loss at cesarean delivery in women on magnesium sulfate for preeclampsia. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015; 2: 1–5.

  7. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology. 2016; 124(2): 270–300.

  8. Mushambi M.C., Kinsella S.M., Popat M., et al. Obstetric Anaesthetistsʼ Association and Difficult Airway Society guidelines for the management of difficult and failed tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia. 2015; 70(11): 1286–1306. DOI: 10.1111/anae.13260

  9. Kelly A., Tran Q. The Optimal Pain Management Approach for a Laboring Patient: A Review of Current Literature. Cureus. 2017; 9(5): e1240.

  10. Mhyre J.M., Healy D. The unanticipated difficult intubation in Obstetrics. Anesth Analg. 2011; 112: 648–652.

  11. Mushambi M.C., Kinsella S.M., Popat M., et al. Obstetric Anaesthetistsʼ Association and Difficult Airway Society guidelines for the management of difficult and failed tracheal intubation in obstetrics. Airway Society guidelines for the management of difficult and failed tracheal intubation in obstetrics Anaesthesia. 2015; 70(11): 1286–1306. DOI: 10.1111/anae.13260

  12. Pascoal A.C.F., Katz L., Pinto M.H., et al. Serum magnesium levels during magnesium sulfate infusion at 1 gram/hour versus 2 grams/hour as a maintenance dose to prevent eclampsia in women with severe preeclampsia: A randomized clinical trial. Medicine (Baltimore). 2019; 98(32): e16779. DOI: 10.1097/MD.0000000000016779

  13. Poon L.C., Nicolaides K.H. Early prediction of preeclampsia. Obstet Gynecol Int. 2014; 297397: 11. DOI: /10.1155/2014/297397

  14. Lowe S.A., Bowyer L., Lust K., et al. SOMANZ guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy 2014. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2015; 55(5): e1–e29.

  15. МакаровО., ТкачеваО., Волкова Е. Преэклампсия и хроническая артериальная гипертензия. Клинические аспекты. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010. [Makarov O.V., Tkacheva O.H., Volkova E.V. Preeclampsia and chronic arterial hypertension. Clinical aspects. Moskow: GEOTAR-Media; 2010. (In Russ)]

  1. Patel K.P., Romagano M.P., Apuzzio J., et al. Maternal Morbidity in Patients With Preeclampsia With Severe Features at Less Than 34 Weeks Gestation [25N]. Obstetrics & Gynecology. 2019; 133: 157. DOI: 10.1097/01.aog.0000559331.11145.69

  2. Gordon R., Magee L.A., Payne B., et al. Magnesium sulphate for the management of preeclampsia and eclampsia in low and middle income countries: a systematic review of tested dosing regimens. J Obstet Gynaecol Can. 2014; 36(2): 154–163.

  3. Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 623: Emergent therapy for acute-onset, severe hypertension during pregnancy and the postpartum period. Obstet Gynecol. 2015; 125(2): 521–525.

  4. Hypertension in pregnancy. Report of American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013; 122: 1112–1131.

  5. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. 3-е изд., доп. и перераб. Под ред. А.В. Куликова, Е.М. Шифмана. М.: Медицина; 2018. [Anesteziya, intensivnaya terapiya i reanimaciya v akusherstve i ginekologii. Klinicheskie rekomendacii. Protokoly lecheniya. Izdanie tretʼe, dopolnennoe i pererabotannoe / Pod redakciej A.V. Kulikova, E.M. Shifmana. M.: Medicina, 2018. (In Russ)]

  1. McDonnell N.J., Muchatuta N.A., Paech M.J. Acute magnesium toxicity in an obstetric patient undergoing general anaesthesia for caesarean delivery. Int J Obstet Anesth. 2010; 19: 226–231.

  2. Dennis A.T., Chambers E., SerangK. Blood pressure assessment and first-line pharmacological agents in women with eclampsia. International Journal of Obstetric Anesthesia. 2015; 24: 247–251.

  3. D’Angelo R., Smiley R.M., Riley E.T., Segal S. Serious complications related to obstetric anesthesia: the serious complication repository project of the society for obstetric anesthesia and perinatology. Anesthesiology. 2014; 120: 1505–1512.

  4. Duley L., Henderson-Smart D.J., Walker G.J., et al. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 12: CD000127. DOI: 10.1002/14651858.CD000127.pub2

  5. Han C., Jiang X., Wu X., Ding Z. Application of dexmedetomidine combined with ropivacaine in the cesarean section under epidural anesthesia. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2014; 94(44): 3501–3505.

  6. American College of Obstetricians and Gynecologists; Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122(5): 1122–1131.

  7. Carles G., Helou J., Dallah F., et al. Use of injectable urapidil in pregnancy-induced hypertension and preeclampsia. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2012; 41(7): 645–649.

  8. Diemunsch P., Garcia V., Lyons G., et al. Urapidil versus nicardipine in preeclamptic toxaemia: A randomised feasibility study. Eur J Anaesthesiol. 2015; 32(11): 822–823. DOI: 10.1097/EJA.0000000000000303

  9. Yakoob M.Y., Bateman B.T., Ho E., et al. The risk of congenital malformations associated with exposure to b-blockers early in pregnancy: a meta-analysis. Hypertension. 2013; 62: 375–381.

  10. Koren G. Systematic review of the effects of maternal hypertension in pregnancy and antihypertensive therapies on child neurocognitive development. Reprod Toxicol. 2013; 39: 1–5.

  11. Pretorius T., van Rensburg G., Dyer R.A., et al. The influence of fluid management on outcomes in preeclampsia: a systematic review and meta-analysis. Int J Obstet Anesth. 2018; 34: 85–95. DOI: 10.1016/j.ijoa.2017.12.004

  12. Claesson J., Freundlich M., Gunnarsson I., et al. Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Scandinavian clinical practice guideline on mechanical ventilation in adults with the acute respiratory distress syndrome. Acta Anaesthesiol Scand. 2015; 59(3): 286–297.

  13. Villalain C., Herraiz I., Cantero B., et al. Angiogenesis biomarkers for the prediction of severe adverse outcomes in late-preterm preeclampsia. Pregnancy Hypertens. 2020; 19: 74–80. DOI: 10.1016/j.preghy.2019.12.004

  14. Giorgi V.S., Witkin S.S., Bannwart-Castro C.F., et al. Elevated circulating adenosine deaminase activity in women with preeclampsia: association with pro-inflammatory cytokine production and uric acid levels. Pregnancy hypertension. 2016; 6(4): 400–405. DOI: 10.1016/j.preghy.2016.09.004

  15. НаволоцкаяВ., ЛяшкоЕ., Шифман Е. и др. Мозговой натрийуретический пептид и его роль в прогнозировании и ранней диагностике преэклампсии и ее осложнений. Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии. 2018; 17(5): 63–72. DOI: 10.20953/1726-1678-2018-5-63-72. [Navolotskaya V.K., Lyashko E.S., Shifman E.M., et al. Brain natriuretic peptide and its role in predicting and early diagnosis of preeclampsia and its complications. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2018; 17(5): 63–72. (In Russ)]

  1. Borges V.T.M., Zanati S.G., Peraçoli M.T.S., et al. Maternal left ventricular hypertrophy and diastolic dysfunction and brain natriuretic peptideconcentration in early — and late-onset pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018; 51(4): 519–523.

  2. ПылаеваН.Ю., ШифманЕ.М., Пылаев А.В. и др. Прогнозирование осложнений преэклампсии. Таврический медико-биологический вестник. 2019; 22(2): 108–117. [Pylaeva N.J., Shifman E.M., Pylaev A.V., et al. Prediction of complications of preeclampsia. Tavricheskij mediko-biologicheskij vestnik. 2019; 22(2): 108–117. (In Russ)]

  1. Ukah U.V., De Silva D.A., Payne B., et al. Prediction of adverse maternal outcomes from pre-eclampsia and other hypertensive disorders of pregnancy: A systematic review. Pregnancy Hypertens. 2018; 11: 115–123. DOI: 10.1016/j.preghy.2017.11.006

Оценка и выявление предикторов эффективности ранней реабилитации пациентов в многопрофильном отделении реанимации и интенсивной терапии

С.А. Андрейченко1,2, М.В. Бычинин1,2, Т.В. Клыпа1,2

1 ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» Федерального медико-биологического агентства, Москва, Россия

2 Академия постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, кафедра анестезиологии и реаниматологии, Москва, Россия

Для корреспонденции: Андрейченко Сергей Александрович — врач анестезиолог-реаниматолог ОРИТ ФГБУ ФНКЦ ФМБА, старший преподаватель кафедры анестезиологии и реаниматологии Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА, Москва; e-mail: sergandletter@gmail.com

Для цитирования: Андрейченко С.А., Бычинин М.В., Клыпа Т.В. Оценка и выявление предикторов эффективности ранней реабилитации пациентов в многопрофильном отделении реанимации и интенсивной терапии. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;1:33–40. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-1-33-40


Реферат

Актуальность. В настоящее время не существует универсальных критериев определения объема прогнозируемого функционального восстановления пациентов при проведении реабилитации в отделениях интенсивной терапии.

Цель исследования. Выявить независимые предикторы эффективности реабилитации пациентов после перенесенного критического состояния.

Материалы и методы. Исследование проведено на базе многопрофильного отделения реанимации в 2017–2019 гг. Пациенты с коротким курсом реабилитации (≤ 7 суток), глубоким нарушением сознания (≤ 7 баллов по шкале комы Глазго), декомпенсированной полиорганной недостаточностью были исключены из исследования. Ретроспективно проанализированы клинико-лабораторные данные 82 пациентов, включая исходную тяжесть состояния, степень функциональной независимости и мобильности, оценку неврологического дефицита, частоту депрессии и делирия, длительность респираторной поддержки и сроки госпитализации. Для анализа эффективности реабилитации использован расчетный показатель — индекс реабилитационного потенциала (ИРП). В зависимости от уровня ИРП пациенты были отнесены к группе эффективной реабилитации (ЭР) либо малоэффективной реабилитации (МР).

Результаты. Длительность искусственной вентиляции легких, частота нарушения сознания и продолжительность госпитализации были выше в группе МР, чем в группе ЭР. Нарушение сознания явилось независимым предиктором низкой эффективности проводимой реабилитации (отношение шансов — 4,53; 95%-й доверительный интервал 1,63–12,6; p < 0,05).

Выводы. ИРП может использоваться как инструмент оценки результативности реабилитации пациентов после перенесенного критического состояния. Продолжительность искусственной вентиляции легких оказывает негативное влияние на функциональный исход при выписке из отделения реанимации и интенсивной терапии. Исходный уровень сознания может быть ориентиром для прогнозирования эффективности проводимой реабилитации. Необходимо дальнейшее проведение проспективного исследования для выявления предикторов эффективности ранней реабилитации.

Ключевые слова: прогностические маркеры, эффективность реабилитации, шкалы функционального восстановления, ранняя реабилитация, реабилитационный потенциал

Поступила: 24.10.2019

Принята к печати: 02.03.2020

Читать статью в PDF


Введение

Интерес специалистов к реабилитации пациентов, осуществляемой с первых дней поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), подтверждается растущим числом публикаций на данную тему. В последние годы этой теме было посвящено более 15 рандомизированных контролируемых исследований [1]. Во многом это объясняется накоплением и обобщением опыта эффективного применения реабилитационных методик на этапе проведения интенсивной терапии (РеабИТ) у пациентов ОРИТ различного профиля [2–8]. Несмотря на значительный прогресс в этой сфере медицины, объем прогнозируемого функционального восстановления того или иного пациента часто остается неясным [9]. Сроки начала, продолжительность и интенсивность реабилитации [10, 11], преморбидная инвалидность [12], необходимость в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [13], возраст и тяжесть состояния [14], делирий [15] могут предопределять эффективность реабилитации и развитие синдрома «после интенсивной терапии». Большинство специалистов сходится во мнении, что пожилой возраст, низкий дореабилитационный функциональный статус и когнитивные нарушения являются общезначимыми прогностическими маркерами плохого функционального исхода [16]. Однако применимость этих предикторов к больным в ОРИТ остается неясной. Кроме того, универсального критерия для оценки функционального исхода после перенесенного критического состояния на сегодняшний день не существует. В текущей практике для градации нарушений физического функционирования используется модифицированный индекс мобильности Ривермид для ОРИТ (Modified Rivermead Mobility Index for Intensive Care Unit — mRMI-ICU) [17], а для характеристики степени инвалидизации пациента наиболее применима модифицированная шкала Рэнкина (Modified Rankin Scale — mRS) [18]. Не менее важное значение в реабилитации имеет скорость функционального восстановления [19]. Очевидно, что учет совокупности этих факторов даст более полную оценку реабилитационного потенциала пациента в ОРИТ.

Цель исследования — выявить независимые предикторы низкой эффективности ранней реабилитации пациентов в многопрофильном ОРИТ.

Материалы и методы

Одноцентровое ретроспективное исследование, проведенное на базе многопрофильного взрослого 12-коечного ОРИТ в 2017–2019 гг., включало всех пациентов, которым проводилась РеабИТ более 7 суток. Пациенты с глубоким нарушением сознания (≤ 7 баллов по шкале комы Глазго — ШКГ), признаками шока, декомпенсированной полиорганной недостаточностью, а также умершие в процессе лечения были исключены из исследования. 82 пациента, вошедших в исследование, условно были разделены на 3 подгруппы по характеру ведущей патологии, обусловливающей тяжесть состояния: перенесенное оперативное вмешательство — 29 человек (35 %) (после операций абдоминального, торакального, кардиохирургического и нейрохирургического профиля), церебральная недостаточность — 30 человек (37 %) (после острых нарушений мозгового кровообращения, субарахноидальных кровоизлияний, декомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии) и дыхательная недостаточность — 23 человека (28 %) (вследствие внебольничной пневмонии и обострения хронической обструктивной болезни легких).

При отсутствии противопоказаний РеабИТ начинали в течение 48 ч от поступления в ОРИТ в условиях безопасного гемодинамического и лабораторного мониторинга [17]. В течение всего периода госпитализации в ОРИТ 5 дней в неделю проводился ежедневный 90-минутный комплекс реабилитации, включающий пассивно-активную гимнастику, лечебную физкультуру с проприоцептивной стимуляцией аппаратом «Корвит», вертикализацию с использованием прикроватных кресел, столов-вертикализаторов EasyStand Evolv Adult Glider и Manumed Special Tilt, механотерапию в тренажерах «Орторент МОТО-Л», ходьбу с поддержкой в ходунках Optimal-Kappa в зависимости от степени мобильности пациента (рис. 1).

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. Комплекс реабилитации пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии в зависимости от степени мобильности по mRMI-ICU

 

Исходная тяжесть состояния больных оценивалась по шкалам APACHE II, SOFA, ШКГ, а также NIHSS у пациентов с инфарктом головного мозга. В качестве лабораторных маркеров исходной анемии, гипергликемии, воспаления и нутритивной недостаточности, как потенциальных факторов риска малоэффективной реабилитации, использовали уровни гемоглобина, глюкозы сыворотки крови, лейкоцитов, С-реактивного белка, прокальцитонина и альбумина перед началом РеабИТ. Оценка показателей функциональной независимости и мобильности проводилась перед началом реабилитации (mRS0, mRMI-ICU0) и на момент выписки (mRSх, mRMI-ICUх). Ежедневный скрининг делирия и депрессии, как психических проявлений ПИТС в течение госпитализации в ОРИТ, осуществлялся с помощью метода оценки спутанности сознания в отделениях интенсивной терапии (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit) и опросника здоровья пациента (Patient Health Questionnaire-2) соответственно.

Для анализа эффективности проведенной реабилитации мы ввели расчетный показатель — индекс реабилитационного потенциала (ИРП), представляющий собой отношение суммы изменения балльных оценок по mRS и mRMI-ICU за время РеабИТ к числу дней реабилитации (N): ИРП = (mRS0 − mRSx + mRMI-ICUx − mRMI-ICU0) / N. Результаты считали неудовлетворительными при приросте показателей функциональной независимости и мобильности менее чем на 1 балл за 2 недели, то есть при ИРП менее 0,07 (1/14). В зависимости от полученных значений ИРП все пациенты были разделены на две группы — эффективной (ЭР, n = 57) и малоэффективной реабилитации (МР, n = 25).

Статистический анализ данных проводили при помощи программы IBM SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Категориальные переменные представлены в виде абсолютных значений и процентов, непрерывные переменные — в виде среднего и стандартного отклонения (СО) для нормально распределенных величин, а также медианы, первого и третьего квартилей (Q1–Q3) при распределении, отличном от нормального. Анализ различий между группами проводился с использованием t-критерия Стьюдента, U-критерия Манна—Уитни, критерия χ2 и точного критерия Фишера. Для проверки на коллинеарность применялись коэффициенты Спирмена, Фи и V Крамера. Для выявления независимых факторов риска был проведен анализ с использованием множественной логистической регрессии. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

 

Результаты исследования

Исходные клинико-демографические характеристики пациентов представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Исходные клинико-демографические показатели пациентов

Характеристика

ЭР (= 57)

МР (= 25)

p

Возраст (лет), среднее (СО)

61 (15)

64 (17)

0,51

Женский пол, n (%)

25 (44 %)

8 (32 %)

0,31

APACHE II (баллы), среднее (СО)

14 (6)

12 (5)

0,26

NIHSS (баллы), среднее (СО)

12 (7), = 10

17 (8), = 12

0,08

Частота коморбидных заболеваний, n (%)

20 (35 %)

8 (32 %)

0,79

МР — группа пациентов малоэффективной реабилитации; СО — стандартное отклонение; ЭР — группа пациентов эффективной реабилитации; — частота.

 

Группы пациентов статистически значимо не отличались по возрасту, соотношению полов, тяжести состояния, частоте коморбидных заболеваний, а также выраженности неврологического дефицита у пациентов с церебральной недостаточностью. Характер основной патологии не влиял на эффективность проводимой РеабИТ (p = 0,12). Нами также не было обнаружено различий по срокам начала реабилитации, уровням исследуемых лабораторных маркеров в 1-е сутки РеабИТ и проявлениям органных нарушений (табл. 2). Степень угнетения сознания по ШКГ была выше в группе МР, чем в группе ЭР (14 (14–15) и 15 (15–15) соответственно; р = 0,002). Пациенты группы ЭР к моменту начала реабилитации были более функционально независимы (mRS0 5 (4–5)), чем пациенты группы МР (mRS0 5 (5–5)) (р = 0,044), при схожем уровне мобильности (mRMI-ICU0 3 (2–3) и 2 (2–3) соответственно; p = 0,18). К моменту выписки из ОРИТ статистически значимые различия между группами проявились в уровне мобильности (mRMI-ICUx в группе ЭР и МР составили 7 (6–7) и 3 (3–4) соответственно; p = 0,0000000001) (табл. 3).

 

Таблица 2. Клинико-лабораторные показатели пациентов перед началом реабилитации

Характеристика

ЭР (= 57)

МР (= 25)

p

Сутки начала реабилитации, медиана (Q1–Q3)

4 (2–10)

7 (4–14)

0,12

ШКГ, медиана (Q1–Q3)

15 (15–15)

14 (14–15)

0,002

SOFA, медиана (Q1–Q3)

3 (2–5)

4 (3–6)

0,27

Альбумин (г/л), среднее (СО)

31 (5)

32 (6)

0,77

Лейкоциты (тыс./мкл), медиана (Q1–Q3)

12 (8–16)

12 (9–14)

0,85

Гемоглобин (г/л), среднее (СО)

117 (28)

109 (27)

0,27

С-реактивный белок (мг/л), среднее (СО)

97 (66)

109 (91)

0,54

Прокальцитонин (нг/мл), медиана (Q1–Q3)

0,3 (0,1–1,4)

0,3 (0,1–4,6)

0,88

mRMI-ICU0, медиана (Q1–Q3)

3 (2–3)

2 (2–3)

0,18

mRS0, медиана (Q1–Q3)

5 (4–5)

5 (5–5)

0,044

МР — группа пациентов малоэффективной реабилитации; СО — стандартное отклонение; ЭР — группа пациентов эффективной реабилитации; mRMI-ICU0 — модифицированный индекс мобильности Ривермид для ОРИТ перед началом реабилитации; mRS0 — модифицированная шкала Рэнкина перед началом реабилитации; Q1–Q3 — межквартильный размах.

 

Таблица 3. Результаты проведенной реабилитации

Характеристика

ЭР (= 57)

МР (= 25)

p

ИРПх, среднее (СО)

0,25 (0,14)

0,03 (0,03)

0,0000000000000002

mRMI-ICUх, медиана (Q1–Q3)

7 (6–7)

3 (3–4)

0,0000000001

mRSх, медиана (Q1–Q3)

3 (3–4)

5 (4–5)

0,000000003

Частота делирия, (%)

21 (37 %)

9 (36 %)

0,94

Частота депрессии, (%)

16 (28 %)

10 (40 %)

0,29

Частота инсулинотерапии, (%)

24 (42 %)

9 (36 %)

0,60

ИВЛ (дни), среднее (СО)

7 (7), = 45

13 (10), = 22

0,016

Койко-дней в ОРИТ, среднее (СО)

20 (9)

37 (17)

0,0001

Койко-дней в клинике, среднее (СО)

29 (12)

46 (18)

0,0001

МР — группа пациентов малоэффективной реабилитации; СО — стандартное отклонение; ЭР — группа пациентов эффективной реабилитации mRMI-ICUx — модифицированный индекс мобильности Ривермид для ОРИТ на момент выписки; mRSx — модифицированная шкала Рэнкина на момент выписки; — частота; Q1–Q3 — межквартильный размах.

 

Среди пациентов, нуждавшихся в проведении ИВЛ, ее продолжительность составила 13 (10) суток в группе МР (= 22) и 7 (7) суток в группе ЭР (= 45) (p = 0,016). Частота депрессии (28 % в группе ЭР, 40 % в группе МР; p = 0,29) и делирия (37 % в группе ЭР, 36 % в группе МР; p = 0,94) за время лечения статистически значимо не отличалась между группами. Нами также не было выявлено различий по числу пациентов с гипергликемией, требующей инсулинокоррекции (24 (42 %) в группе ЭР и 9 (36 %) в группе МР; p = 0,6). Продолжительность госпитализации была больше в группе МР, чем в группе ЭР (29 (12) и 20 (9) в ОРИТ соответственно, p = 0,0001; 46 (18) и 37 (17) в клинике соответственно, p = 0,0001). После проверки на коллинеарность статистически значимо отличающихся параметров в группах в модель логистической регрессии было включено 3 бинарных переменных — проведение ИВЛ (0 — нет, 1 — да) и нарушение сознания (0 — нет, 1 — да) как независимые ковариаты, а также низкая эффективность реабилитации (0 — нет, 1 — да) как переменная отклика.

В результате проведенного анализа мы не получили статистически значимой связи между неудовлетворительным функциональным восстановлением после двух недель РеабИТ и проведением ИВЛ (ОШ 1,68; 95% ДИ 0,47–6,02; p = 0,43). Лишь нарушение сознания (ШКГ ≤ 14 баллов) оказалось независимым предиктором низкой эффективности ранней реабилитации в многопрофильном ОРИТ (ОШ 4,53; 95% ДИ 1,63–12,6; p = 0,004) (табл. 4).

 

Таблица 4. Отчет о множественной логистической регрессионной модели с использованием метода «принудительное включение» (все факторы риска были введены в модель)

Переменная

Коэффициент

Стандартная ошибка

Статистика критерия Вальда

p

ОШ

95% ДИ

Однофакторный анализ

Проведение ИВЛ

0,717

0,620

1,338

0,247

2,04

0,61–6,91

Нарушение сознания

1,563

0,518

9,118

0,003

4,77

1,73–13,16

Многофакторный анализ

Проведение ИВЛ

0,517

0,652

0,63

0,43

1,68

0,47–6,02

Нарушение сознания

1,511

0,522

8,39

0,004

4,53

1,63–12,60

95% ДИ — 95%-й доверительный интервал для оценки отношения шансов; ОШ — отношение шансов; р — уровень значимости.

 

Обсуждение

Математический алгоритм объективной оценки реабилитационного потенциала является сложной задачей. Существует несколько наиболее распространенных индексов реабилитационного воздействия, которые помимо начального и конечного функционального статуса могут включать количество койко-дней в больнице, максимальный возможный уровень исхода по шкале оценки, а также преморбидную инвалидизацию [16]. Однако анамнестические данные об уровне мобильности и функциональной независимости пациентов до госпитализации часто недоступны по тяжести состояния, а максимальный возможный уровень исхода для ряда шкал недостижим в условиях ОРИТ. Для сопоставления результатов проводимой реабилитации в различных исследованиях должны использоваться одни и те же показатели. Тем не менее на сегодняшний день разные специалисты применяют всевозможные инструменты функционального мониторинга [20]. Кроме того, в ряде современных научных работ, посвященных реабилитации, не учитывается время достижения реабилитационного потенциала, являющееся важным показателем качества медицинской помощи [21].

Скрининг когнитивных нарушений в ОРИТ ограничен тяжестью состояния больных и длительностью тестирования [22] и не анализировался нами. Результаты нашей работы не подтвердили зависимость функциональных исходов от возраста. Некоторые исследователи объясняют повышенную инвалидизацию у пожилых пациентов после госпитального лечения высокой частотой сопутствующей патологии, осложняющей течение основного заболевания и препятствующей проведению реабилитации [23]. Вероятно, возраст сам по себе не влияет на скорость функционального восстановления и прогнозирует результат в меньшей степени, чем другие клинические показатели [24].

Пациенты группы ЭР на момент начала РеабИТ были менее инвалидизированы, чем пациенты группы МР, что подтверждает связь худшего функционального исхода с более низким дореабилитационным функциональным статусом [16]. Значимость нарушения сознания, как независимого предиктора низкой эффективности ранней реабилитации, подчеркивается и в ряде других исследований [25, 26], что доказывает перспективность применения ИРП как инструмента для оценки функциональных исходов. Кроме того, используемые в формуле шкалы более удобны, просты и эффективны в условиях ОРИТ, чем традиционный индекс Бартела, нечувствительный к двигательным и функциональным ограничениям [27]. Так как на ИРП может влиять продолжительность пребывания в ОРИТ, мы анализировали этот показатель за фиксированный промежуток времени (2 недели), что, на наш взгляд, дало более объективную оценку эффективности проводимой РеабИТ среди сравниваемых пациентов.

Наше исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, выявление предикторов низкой эффективности РеабИТ проводилось на основе ретроспективного анализа данных пациентов одного многопрофильного взрослого ОРИТ. Таким образом, требуется проведение дальнейших проспективных исследований на других категориях больных. Во-вторых, мы не оценивали факторы риска низкой эффективности реабилитации для каждой из подгрупп больных по типу ведущей патологии, так как не получили статистически значимой разницы по результативности РеабИТ между подгруппами. Это можно объяснить как малым числом пациентов в нашем исследовании, так и многофакторным характером витальных нарушений в критическом состоянии. Дисфункция нескольких систем органов часто не позволяет отнести патологию больного к одной группе заболеваний [28]. В-третьих, состояние декомпенсации основных витальных функций, как барьер для полноценной реабилитации, было критерием исключения из нашего исследования. Сочетание церебральной, респираторной, сердечно-сосудистой недостаточности является наиболее распространенной преградой для ранней мобилизации [29]. Ежедневное проведение комплексной РеабИТ у больных с полиорганной недостаточностью ограничивается их текущим состоянием, и достоверно оценить терапевтический эффект от реабилитации у таких пациентов невозможно. Вероятно поэтому, исключив из исследования группу наиболее тяжелых больных, мы не выявили влияния исходной тяжести состояния на функциональные исходы пациентов, продемонстрированные в работах других авторов [14, 30]. В-четвертых, в данной работе мы исследовали только уровень альбумина как маркер нутритивной недостаточности. Скрининг ряда других показателей проводился нерегулярно, что не позволило представить их в данной работе.

Выделение конкретных подгрупп пациентов с наибольшей потенциальной выгодой от РеабИТ в ходе дальнейших исследований поможет оптимизировать лечебный процесс и повысить эффективность проведения реабилитации.

Выводы

  1. Необходима разработка универсального инструмента для оценки результативности РеабИТ.
  2. Продолжительность ИВЛ оказывает негативное влияние на функциональный исход при выписке из ОРИТ.
  3. Исходный уровень сознания может быть ориентиром для прогнозирования эффективности проводимой РеабИТ.
  4. Необходимо дальнейшее проведение проспективного исследования для выявления предикторов эффективности ранней реабилитации.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Андрейченко С.А. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи; Бычинин М.В. — редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи, обоснование научной значимости; Клыпа Т.В. — проверка и утверждение текста статьи, редактирование текста статьи, обоснование научной значимости.

ORCID авторов

Андрейченко С.А. — 0000-0002-3180-3805

Бычинин М.В. — 0000-0001-8461-4867

Клыпа Т.В. — 0000-0002-2732-967X

Благодарности. Авторы благодарят профессора Белкина Андрея Августовича, Антонова Игоря Олеговича.


Литература

  1. Tipping C.J., Harrold M., Holland A., et al. The effects of active mobilisation and rehabilitation in ICU on mortality and function: a systematic review. Intensive Care Medicine. 2016; 43(2): 171–183. DOI: 10.1007/s00134-016-4612-0

  2. Schaller S., Anstey M., Blobner M., et al. Early, goal-directed mobilisation in the surgical intensive care unit: a randomised controlled trial. The Lancet. 2016; 388(10 052): 1377–1388. DOI: 10.1016/s0140-6736(16)31637-3 

  3. Kayambu G., Boots R., Paratz J. Early physical rehabilitation in intensive care patients with sepsis syndromes: a pilot randomised controlled trial. Intensive Care Med. 2015; 41(5): 865–874. DOI: 10.1007/s00134-015-3763-8 

  4. Schweickert W., Pohlman M., Pohlman A., etal. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. The Lancet. 2009; 373(9678): 1874–1882. DOI: 10.1016/s0140-6736(09)60658-9 

  5. McWilliams D., Jones C., Atkins G., et al. Earlier and enhanced rehabilitation of mechanically ventilated patients in critical care: A feasibility randomised controlled trial. J Crit Care. 2018; 44: 407–412. DOI: 10.1016/j.jcrc.2018.01.001 

  6. Dong Z. Effects of early rehabilitation therapy on patients with mechanical ventilation. World J Emerg Med. 2014; 5(1): 48. DOI: 10.5847/wjem.j.issn.1920-8642.2014.01.008 

  7. Wieczorek B., Burke C., Al-Harbi A., Kudchadkar S. Early Mobilization in the Pediatric Intensive Care Unit: A Systematic Review. J Pediatr Intensive Care. 2015; 04(04): 212–217. DOI: 10.1055/s-0035-1563386 

  8. Kinoshita T., Nishimura Y., Nakamura T., et al. Effects of physiatrist and registered therapist operating acute rehabilitation (PROr) in patients with stroke. PLoS ONE. 2017; 12(10): e0187099. DOI: 10.1371/journal.pone.0187099 

  9. Intiso D. ICU-acquired weakness: should medical sovereignty belong to any specialist? Critical Care. 2018; 22(1). DOI: 10.1186/s13054-017-1923-7 

  10. Olkowski B., Shah S. Early Mobilization in the Neuro-ICU: How Far Can We Go? Neurocrit Care. 2016; 27(1): 141–150. DOI: 10.1007/s12028-016-0338-7

  11. Kamo T., Momosaki R., Suzuki K., et al. Effectiveness of Intensive Rehabilitation Therapy on Functional Outcomes After Stroke: A Propensity Score Analysis Based on Japan Rehabilitation Database. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2019. DOI: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2019.06.007 

  12. Ferrante L., Pisani M., Murphy T., et al. Functional Trajectories Among Older Persons Before and After Critical Illness. JAMA Intern Med. 2015; 175(4): 523. DOI: 10.1001/jamainternmed.2014.7889

  13. Turon M., Fernández-Gonzalo S., de Haro C., et al. Mechanisms involved in brain dysfunction in mechanically ventilated critically ill patients: implications and therapeutics. Ann Transl Med. 2018; 6(2): 30–30. DOI: 10.21037/atm.2017.12.10 

  14. Hope A., Morrison R., Du Q., et al. Risk Factors for Long-Term Brain Dysfunction after Chronic Critical Illness. Ann Am Thorac Soc. 2013; 10(4): 315–323. DOI: 10.1513/annalsats.201211–099oc

  15. Hopkins R.O., Jackson J.C. Assessing neurocognitive outcomes after critical illness: are delirium and long-term cognitive impairments related? Curr Opin Crit Care. 2006; 12(5): 388–394. DOI: 10.1097/01.ccx.0000244115.24000.f5 

  16. Koh G.C.H., Chen C.H., Petrella R., Thind A. Rehabilitation impact indices and their independent predictors: A systematic review. BMJ Open.2013. DOI:10.1136/bmjopen-2013-003483

  17. Реабилитация винтенсивной терапии. Клинические рекомендации. Анестезиология иреаниматология. Под ред. И.Б. Заболотских и Е.М. Шифмана. М.: ГЭОТАР-медиа, 2016: 833–858.[Reabilitatsiya v intensivnoi terapii. Klinicheskie rekomendatsii. Anesteziologiya i reanimatologiya. Pod red. I.B. Zabolotskikh i E.M. Shifmana. M.: GEOTAR-media, 2016: 833–858. (In Russ)]

  1. Мельникова Е.В., Шмонин А.А., Мальцева М.Н., Иванова Г.Е. Модифицированная шкала Рэнкина — универсальный инструмент оценки независимости и инвалидизации пациентов в медицинской реабилитации. Consilium Medicum. 2017; 19(2.1): 8–13. [Melnikova E.V., Shmonin A.A., Maltseva M.N., Ivanova G.E. The modified Rankin scale is a universal tool for assessment the independence and disability of patients in medical rehabilitation. Consilium Medicum. 2017; 19(2.1): 8–13. (In Russ)]

  1. Pronovost P.J., Miller M., Wachter R.M. The GAAP in quality measurement and reporting. J Am Med Assoc. 2007. DOI: 10.1001/jama.298.15.1800 

  2. Parry S.M., Huang M., Needham D.M. Evaluating physical functioning in critical care: Considerations for clinical practice and research. Crit Care. 2017. DOI: 10.1186/s13054-017-1827-6 

  3. Turner-Stokes L., Williams H., Bill A., et al. Cost-efficiency of specialist inpatient rehabilitation for working-aged adults with complex neurological disabilities: A multicentre cohort analysis of a national clinical data set. BMJ Open. 2016. DOI: 10.1136/bmjopen-2015-010238

  4. Kang E.Y., Jee S.J., Kim C.S., et al. The feasibility study of Computer Cognitive Senior Assessment System-Screen (CoSAS-S) in critically ill patients with sepsis. J Crit Care. 2018; 44: 128–133. DOI: 10.1016/j.jcrc.2017.10.005 

  5. Cher E.W.L., Tay K.S., Zhang K., et al. The Effect of Comorbidities and Age on Functional Outcomes After Total Knee Arthroplasty in the Octogenarian: A Matched Cohort Study. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2018; 9: 215145931876950. DOI: 10.1177/2151459318769508 

  6. Abdul-Sattar A.B., Godab T. Predictors of functional outcome in Saudi Arabian patients with stroke after inpatient rehabilitation. NeuroRehabilitation. 2013; 33(2): 209–216. DOI: 10.3233/NRE-130947

  7. Udekwu P., Kromhout-Schiro S., Vaslef S., et al. Glasgow Coma Scale score, mortality, and functional outcome in head-injured patients. J Trauma — Inj Infect Crit Care. 2004; 56(5): 1084–1089. DOI: 10.1097/01.TA.0000124283.02605.A5 

  8. Heinz U.E., Rollnik J.D. Outcome and prognosis of hypoxic brain damage patients undergoing neurological early rehabilitation Neurology. BMC Res Notes. 2015; 8(1). DOI: 10.1186/s13104-015-1175-z

  9. Perme C., Nawa R.K., Winkelman C., Masud F. A tool to assess mobility status in critically ill patients: the Perme Intensive Care Unit Mobility Score. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2014; 10(1): 41–49. DOI: 10.14797/mdcj-10-1-41 

  10. Оганов Р., Денисов И., Симаненков В. и др. Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017; 16(6): 5–56. DOI: 10.15829/1728-8800-2017-6-5-56. [Oganov R.G., Denisov I.N., Simanenkov V.I. et al. Comorbidities in practice. Clinical guidelines. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2017; 16(6): 5–56. (In Russ)]

  1. Hodgson C.L., Capell E., Tipping C.J. Early Mobilization of Patients in Intensive Care: Organization, Communication and Safety Factors that Influence Translation into Clinical Practice. In: Vincent J.L. (eds) Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine. Springer, Cham; 2018: 621–632. DOI: 10.1007/978-3-319-73670-9_46 

  2. Pfoh E.R., Wozniak A.W., Colantuoni E., et al. Physical declines occurring after hospital discharge in ARDS survivors: a 5-year longitudinal study. Intensive Care Med. 2016; 42(10): 1557–1566. DOI: 10.1007/s00134-016-4530-1

Влияние метода анестезии и анальгезии на формирование хронического болевого синдрома у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава

М.Е. Политов, Н.В. Панов, А.М. Овечкин, С.В. Сокологорский

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Для корреспонденции: Политов Михаил Евгеньевич — канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский Университет), Москва; e-mail: politov.mikhail@gmail.com

Для цитирования: Политов М.Е., Панов Н.В., Овечкин А.М., Сокологорский С.В. Влияние метода анестезии и анальгезии на формирование хронического болевого синдрома у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;1:25–32. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-1-25-32


Реферат

Введение. Операции тотального эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов при 3–4-й стадии остеоартроза часто осложняются формированием хронического послеоперационного болевого синдрома (ХПБС).

Целью исследования явилось оределение анестезиологической тактики, способствующей снижению частоты развития ХБПС.

Материалы и методы. В проспективное исследование включили 104 пациента старше 65 лет, которым проводилась операция эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей. Пациенты были разделены на две группы: комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и продленной эпидуральной анальгезии (КСЭА) — 53 пациента; общей анестезии и многокомпонентной послеоперационной анальгезии (ОА) — 51 пациент. Использовали шкалы The Western Ontario MacMaster (WOMAC) и Douleur Neuropathique 4 Questions (DN4). Показатели оценивались в динамике через 3, 6 и 12 мес. после операции. Была выполнена оценка влияния площади зоны гиперальгезии в раннем послеоперационном периоде на формирование ХПБС.

Результаты. В динамике после операции отмечалось значимое улучшение в обеих группах по всем параметрам опроса WOMAC. Оценки по шкале WOMAC составили 85,7 ± 9,99 баллa в группе КСЭА и 99,0 ± 11,68 — в группе ОА спустя 3 мес. после операции (p < 0,01), 81,3 ± 10,19 vs 93,8 ± 11,31 спустя 6 мес. (p < 0,01) и 78,7 ± 10,48 vs 89,9 ± 10,77 спустя год (p < 0,01). Формирование ХПБС отмечено у 16 (15,4 %) пациентов, из них у 4 (7,5 %) пациентов группы КСЭА и 12 (23,53 %) пациентов группы ОА (p < 0,05). Нейропатический компонент хронической боли отмечался у 10 (62,5 %) пациентов, несколько реже — в группе КСЭА (p > 0,05).

У пациентов с развившимся ХПБС было отмечено, что площадь зон вторичной гиперальгезии в первые двое суток после операции у них была значительно больше в сравнении с пациентами без ХПБС. Зоны гиперальгезии были значительно меньше у пациентов группы КСЭА.

Выводы. Выполнение эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава в условиях спинально-эпидуральной анестезии с продленной эпидуральной анальгезией в раннем послеоперационном периоде сопровождается меньшей частотой развития ХПБС в сравнении с общей анестезией и системной мультимодальной анальгезией.

Ключевые слова: хронический послеоперационный болевой синдром, эндопротезирование суставов, анестезия, анальгезия

Поступила: 06.01.2020

Принята к печати: 02.03.2020

Читать статью в PDF


Остеоартроз тазобедренного и коленного суставов является основной причиной инвалидности во всем мире [1]. В Российской Федерации, по данным десятилетней давности, частота остеоартроза тазобедренного и/или коленного сустава у взрослого населения составляла 13 % [2].

В первую очередь пациентов беспокоит боль — основной симптом заболевания, который заставляет людей обращаться за медицинской помощью, формирует функциональные ограничения и снижает качество жизни [3]. Этиология боли при остеоартрозе признана многофакторной, с внутрисуставными и внесуставными компонентами, а единственным лечением при 3–4-й стадии остеоартроза является эндопротезирование сустава. Основной целью операции является повышение качества жизни.

Операции тотального эндопротезирования тазобедренного (ТЭТС) и коленного суставов (ТЭКС) в настоящее время являются рутинными хирургическими вмешательствами. В России потребность в эндопротезировании тазобедренного сустава, по некоторым расчетам, составляет до 300 000 операций в год [4].

Понятно желание пациента избавиться от боли сразу же после операции и никогда большее ее не испытывать. Тем не менее в 1-е сутки после операций ТЭКС и ТЭТС боль средней и даже высокой интенсивности испытывают около половины пациентов [5].

Безусловно, острая послеоперационная боль негативно воспринимается пациентами и затрудняет их реабилитацию в ранний послеоперационный период, однако еще большим злом является хронический послеоперационный болевой синдром (ХПБС), возникновение которого фактически перечеркивает функциональные результаты хирургического лечения в ортопедии. От хронической боли различной степени выраженности страдают до 44 % пациентов, перенесших ТЭКС, и до 27 % пациентов, перенесших ТЭТС. При этом боль отмечают 15 и 6 % пациентов соответственно [6].

В связи с этим целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных ортопедического профиля путем выбора анестезиологической тактики, способствующей снижению частоты развития хронического болевого синдрома после операций ТЭТС и ТЭКС.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе ГБУЗ ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова Департамента здравоохранения г. Москвы. Дизайн исследования был одобрен локальным этическим комитетом Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Сеченовского Университета) (протокол № 06-19 от 15.05.2019).

В исследование были включены взрослые пациенты, которым проводилось плановое первичное эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава вследствие коксартроза или гонартроза III–IV стадии. Всего было включено 104 пациента в возрасте от 43 до 87 лет (в среднем 63,85 ± 9,26), в том числе 63 (60,6 %) женщины и 41 (39,4 %) мужчина. В исследование не включались пациенты, у которых были противопоказания к проведению нейроаксиальной анестезии, пациенты с патологией ЦНС в анамнезе, выраженными когнитивными нарушениями и онкологическими заболеваниями.

Из 104 выполненных операций 78 (75 %) составляло ТЭТС и 26 (25 %) — ТЭКС.

Все пациенты были распределены на 2 группы, рандомизация осуществлялась методом конвертов (табл. 1):

  1. Группа комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА) с послеоперационной мультимодальной анальгезией, преимущественно нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) и продленной эпидуральной анальгезией — 53 (51 %) пациента (группа КСЭА).
  2. Группа общей анестезии с послеоперационной мультимодальной анальгезией, преимущественно опиоидными анальгетиками — 51 (49 %) пациент (группа ОА).

 

Таблица 1. Группы пациентов и методики анестезии/анальгезии

 

Этап

Группа

КСЭA

n = 53 (51 %)

ОА

n = 51 (49 %)

Премедикация

Вечером накануне операции per os бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 1 мг, за 30 мин до операции — в/м бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 1 мг, кетопрофен 50 мг

Анестезия

КСЭА. Спинальный компонент: бупивакаин 0,5 % 8–10 мг; эпидуральный компонент (при необходимости) ропивакаин 0,375 % дробно по 7,5–10,75 мг.

Седация — пропофол 1,0–1,5 мг/мин под контролем BIS = 80–85

Индукция: пропофол 80–150 мг, фентанил 200 мкг, цисатракурия безилат 0,03 мг/кг. Поддержание анестезии: севофлуран 0,8–1,2 МАК, под контролем BIS = 45–60, фентанил 100 мкг каждые 25–30 мин, цисатракурия безилат 0,18 мг/кг/ч

Послеоперационная анальгезия

Продленная ЭА. Ропивакаин 0,2 % 8–18 мг/ч, кетопрофен 50 мг в/м 2 раза/сут. Продолжительность ЭА 18–24 ч

Кетопрофен 50 мг 2 раза/сут + парацетамол в/в капельно 1000 мг 2–3 раза/сут, при необходимости — тримеперидин 20 мг в/м

 

Коррекцию послеоперационной анальгезии проводили на основе интенсивности болевого синдрома, которую оценивали при помощи 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). При значениях ВАШ > 3–4 баллов назначали дополнительное обезболивание (трамадол 100 мг или промедол 20 мг в/м) или же увеличивали скорость инфузии ропивакаина.

Исследуемые группы не имели статистически значимых отличий по полу, возрасту, сопутствующей патологии и характеру оперативного вмешательства, также стоит отметить, что продолжительность и выраженность болевого синдрома (в покое и при движении) до операции и его характер (наличие нейропатического компонента) в группах были схожие.

В дальнейшем проводилась оценка выраженности и характера боли, а также связанных с ней функциональных ограничений через 3, 6 и 12 мес. после операции. Также исследовали влияние интенсивности болевого синдрома до операции и в раннем послеоперационном периоде на формирование ХПБС (табл. 2).

 

Таблица 2. Этапы и методы исследования

Методы исследования

Цель

Период оценки

Перед операцией

1–2-е сут после операции

3, 6, 12 мес. после операции

Шкала ВАШ (10-балльная)

Оценка степени выраженности боли до операции и в раннем послеоперационном периоде, коррекция анальгезии

+

+

Длительность болевого синдрома до операции (опрос)

Оценка влияния длительности болевого синдрома на риск формирования ХПБС

+

Вопросник WOMAC

Оценка выраженности боли и связанных с ней функциональных ограничений

+

+

Вопросник DN 4

Оценка нейропатического компонента боли

+

+

Определение зон гиперальгезии при помощи волосков Фрея

Оценка влияния выраженности острой послеоперационной боли на формирование ХПБС

+

 

Для оценки динамики боли и функции оперированной конечности использовалась шкала The Western Ontario MacMaster (WOMAC), разработанная специально для пациентов с хронической патологией коленного и тазобедренного суставов. WOMAC состоит из трех блоков вопросов: 17 — оценивающих функции, обеспечивающие повседневную деятельность человека, 5 — связанных непосредственно с болью, и 2 вопроса, оценивающих ограничение подвижности сустава.

Для выявления нейропатического компонента боли использовалась шкала Douleur Neuropathique 4 Questions (DN4), состоящая из 4 вопросов. Если количество положительных ответов составляет 4 и более (из 10 возможных), это указывает на наличие нейропатического компонента боли.

С целью оценки площади вторичной гиперальгезии вокруг операционной боли (прямая зависимость между площадью боли и интенсивностью острого болевого синдрома) использовали волоски Фрея (набор BIOSERB, Франция).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программ StatSoft Statistika 10.0, Microsoft Excel 2016, онлайн калькуляторами http://medstatistic.ru. Для оценки статистической значимости различий использовались точный критерий Фишера, t-критерий Стьюдента, U-критерий Манна—Уитни.

Результаты исследования

Основным критерием улучшения качества жизни пациентов в нашем исследовании явилась динамика оценки по шкале WOMAC за 3, 6 и 12 мес. после операции. Сумма баллов по шкале, оценивающей характер боли и связанных с ней функциональных ограничений, до операции составила 150,4 ± 20,6 и 146,4 ± 8,7 в группах ОА и КСЭА соответственно (p = 0,279). В динамике после операции отмечалось значимое улучшение в обеих группах по всем параметрам опроса WOMAC (боль, ограничение и функция сустава), при этом результаты лечения в группе КСЭА были существенно лучше. Оценки по WOMAC составили 85,7 ± 9,99 балла vs 99,0 ± 11,68 в группе ОА спустя 3 мес. после операции (p < 0,01), 81,3 ± 10,19 vs 93,8 ± 11,31 спустя 6 мес. (p < 0,01) и 78,7 ± 10,48 vs 89,9 ± 10,77 спустя год после операции (p < 0,01) (рис. 1).

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. Сравнение результатов оценки по шкале WOMAC в группах исследования в динамике (до операции, через 3, 6 и 12 месяцев после операции)

КСЭА — группа комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с продленной эпидуральной анальгезией; ОА — группа общей анестезии с послеоперационной мультимодальной анальгезией; до операции — оценка проведена до оперативного лечения; 3 мес. — оценка спустя 3 месяца после операции; 6 мес. — оценка спустя 6 месяцев после операции; 12 мес. — оценка спустя 12 месяцев после операции.

 

Значительное снижение интенсивности боли через 3 мес. после операции отметило большинство пациентов обеих группах. В то же время наличие хронического болевого синдрома отмечалось у 18 (17,3 %) пациентов при оценке спустя 3 мес. после операции и у 16 (15,4 %) пациентов при оценке спустя 6 и 12 мес. (табл. 3). При этом наличие боли и потребность в приеме анальгетиков через полгода-год после операции существенно реже отмечались у пациентов группы КСЭА.

 

Таблица 3. Частота хронического послеоперационного болевого синдрома в группах исследования

Группы

Пациенты с ХПБС спустя 3 мес. после операции

Пациенты с ХПБС спустя 6 мес. после операции

Пациенты с ХПБС спустя 12 мес. после операции

КСЭА (n = 53)

6 (11,32 %)

4 (7,5 %)

4 (7,5 %)

ОА (n = 51)

13 (25,49 %)

12 (23,53 %)

12 (23,53 %)

 

p = 0,07763*

p = 0,03034*

p = 0,03034*

* Расчет по точному критерию Фишера.

 

Для оценки наличия нейропатического компонента боли пациенты с ХПБС были оценены по шкале DN4 (оценка проводилась через 6 мес. после эндопротезирования). У 10 (62,5 %) пациентов отмечались признаки нейропатической боли, несколько чаще в группе ОА, хотя разница была незначимая — 8 (66 %) в группе ОА vs 2 (50 %) в группе КСЭА (p > 0,05).

При анализе результатов опроса на дооперационном этапе выявлено, что у большинства пациентов длительность болевого синдрома до операции превышала 6 мес. Длительное ожидание операции значительно повлияло на формирование ХПБС (табл. 4).

 

Таблица 4. Влияние длительности болевого синдрома до операции на формирование хронического послеоперационного болевого синдрома*

Период от появления интенсивной боли до выполнения операции замены сустава

Количество пациентов (%)

Пациенты с ХПБС

Менее 6 мес.

18 (17,3 %)

0 (0 %)

От 6 до 12 мес.

21 (20,2 %)

2 (9,5 %)

От 12 до 24 мес.

47 (45,2 %)

8 (17,2 %)

Более 24 мес.

18 (17,3 %)

6 (33,3 %)

Всего

104

16 (15,4 %)

Анализ произвольных таблиц сопряженности с использованием критерия χ2, p = 0,039.

 

В первые двое суток после операции всем пациентам была проведена оценка площади гиперальгезии вокруг послеоперационной раны с помощью волосков Фрея. В группе КСЭА площадь гиперальгезии была значимо меньше (табл. 5).

 

Таблица 5. Площадь гиперальгезии в 1-е и 2-е послеоперационные

сутки в группах исследования (см2)

Измерение

КСЭА (n = 53)

ОА (n = 51)

p*

Площадь гиперальгезии в 1-е сут после операции (см2):

 

 

 

 

 

 

— тонкий волосок

14,89 ± 4,17

17,07 ± 4,20

0,00944

— средний волосок

15,86 ± 4,25

19,81 ± 5,41

0,00007

— толстый волосок

18,46 ± 4,91

22,41 ± 5,10

0,00011

Площадь гиперальгезии во 2-е сут после операции (см2):

 

 

 

 

 

 

— тонкий волосок

11,33 ± 4,57

13,54 ± 3,26

0,00550

— средний волосок

13,56 ± 4,68

15,44 ± 4,53

0,03858

— толстый волосок

15,10 ± 4,69

19,14 ± 5,86

0,00019

* Расчет с использованием U-критерия Манна—Уитни.

 

При ретроспективной оценке пациентов с развившимся ХПБС было отмечено, что площадь зоны вторичной гиперальгезии в первые двое суток после операции у них была значительно больше в сравнении с пациентами без ХПБС (табл. 6).

 

Таблица 6. Влияние площади зоны вторичной гиперальгезии в первые двое суток после операции на формирование хронического послеоперационного болевого синдрома

Измерение

Нет ХПБС (n = 88)

Есть ХПБС (n = 16)

p*

Площадь гиперальгезии в 1-е сут после операции (см2):

 

 

 

 

 

 

— тонкий волосок

15,33 ± 4,27

19,41 ± 2,55

0,00008

— средний волосок

16,99 ± 5,12

22,28 ± 3,21

0,00003

— толстый волосок

19,56 ± 5,29

25,03 ± 2,81

0,00007

Площадь гиперальгезии во 2-е сут после операции (см2):

 

 

 

 

 

 

— тонкий волосок

11,85 ± 4,10

15,59 ± 2,58

0,00027

— средний волосок

13,82 ± 4,66

18,13 ± 2,56

0,00041

— толстый волосок

16,19 ± 5,49

21,93 ± 3,97

0,00010

* Расчет с использованием U-критерия Манна—Уитни.

 

Обсуждение

Основным осложнением, приводящим к неполной функциональной реабилитации и неудовлетворенности пациентов после операций эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей, является формирование ХПБС, частота которого значительно выше в сравнении с другими областями хирургии и в среднем составляет 7–23 % после ТЭТС и 10–34 % после ТЭКС [7]. В нашем случае болевой синдром через год после операции сохранялся у 16 (15,4 %) пациентов. В большинстве случаев (62,5 %) эта боль имела нейропатический характер, что усугубляло психоэмоциональный дискомфорт пациентов.

Имеются убедительные данные о том, что длительность предоперационного болевого синдрома у пациентов с остеоартрозом находится в прямой связи с интенсивностью последующего болевого синдрома и степенью функциональных нарушений. В частности, полагают, что срок > 1 года между появлением показаний к хирургическому лечению и выполнением эндопротезирования ухудшает результат с точки зрения полноценной реабилитации [8, 9]. В нашем исследовании средний срок ожидания операции и, соответственно, период интенсивной боли до хирургического лечения составил более года. Нами была выявлена прямая зависимость формирования ХПБС от длительности ожидания операции.

В современной литературе до сих пор нет убедительных данных о преимущественном влиянии той или иной анестезиологической тактики на формирование ХПБС после ТЭТС или ТЭКС. Однако существуют данные о способности регионарной анестезии/анальгезии снижать риск формирования ХПБС в целом. В частности, Кокрейновский обзор 2012 г. (метаанализ 23 контролируемых рандомизированных исследований) показал, что послеоперационная ЭА снижает частоту развития ХПБС после торакотомии, а паравертебральная блокада — частоту постмастэктомического болевого синдрома [10]. Известны данные о способности продленной ЭА снижать частоту развития хронического постторакотомического болевого синдрома [11].

В 2015 г. был представлен анализ восьми контролируемых рандомизированных исследований, оценивавших влияние различных вариантов регионарной анестезии/анальгезии на отдаленные (> 3 мес.) функциональные результаты эндопротезирования суставов нижних конечностей [12]. Авторы анализа отметили, что функциональные результаты достоверно не отличались от групп сравнения, получавших системную анальгезию. Данный факт объяснили разнородностью применявшихся методик, а также малым количеством выборки в исследованиях.

В нашем исследовании использование методики КСЭА с пролонгированием ЭА в ранний послеоперационный период значительно повлияло на отдаленные результаты формирования ХПБС и улучшило функциональные возможности пациентов. В группе КСЭА частота ХПБС составила 7,5 %, в группе общей анестезии — 23,5 %.

Схожие результаты отмечались и при оценке по шкале WOMAC, отражающей функциональные возможности оперированного сустава. Сумма баллов по шкале в группе КСЭА была значительно ниже в сравнении с группой ОА на всех этапах оценки спустя 3, 6 и 12 мес.

Лучшие результаты лечения в отношении формирования ХПБС и, как следствие, лучшая функциональная реабилитация в группе СЭА обусловлены влиянием регионарной анестезии на звенья патогенеза развития хронической боли. Прерывая трансмиссию боли, то есть блокируя боль на этапе афферентной иннервации, регионарные методики анальгезии препятствуют сенситизации нейронов задних рогов спинного мозга, выраженность которой влияет на формирование вторичной гиперальгезии.

Применение КСЭА в нашем исследовании сопровождалось значимым уменьшением площадей зон вторичной гиперальгезии вокруг операционной раны. Ограничение зон вторичной гиперальгезии сопровождалось снижением интенсивности боли в ранний послеоперационный период. Интенсивность боли в 1–2-е сут после операции является одним из основных факторов риска ХПБС [13].

Заключение

Формирование ХПБС после операций тотального эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей является одним из основных факторов, ухудшающих функциональные результаты хирургического лечения. Основными факторами риска можно считать: а) наличие интенсивного болевого синдрома до операции; б) его длительность, превышающую 6 мес.; в) наличие интенсивного болевого синдрома в 1-е сут после операции.

Выполнение операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов в условиях КСЭА с продленной ЭА в течение 18–24 ч снижает риск формирования ХПБС в три раза в сравнении с пациентами, которые были оперированы в условиях общей анестезии с системным введением анальгетиков в послеоперационный период.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Политов М.Е., Овечкин А.М., Сокологорский С.В. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи, обоснование научной значимости; Панов Н.В. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, обоснование научной значимости.

ORCID авторов

Политов М.Е. — 0000-0003-0623-4927

Панов Н.В. — 0000-0002-1064-733X

Овечкин А.М. — 0000-0002-3453-8699

Сокологорский С.В. — 0000-0001-6805-9744


Литература

  1. Насонова В.А. Проблема остеоартроза в начале XXI века. Consilium medicum. 2000; 2(6): 244–248. [Nasonova V.A. Problema osteoartroza v nachale XXI veka. Consilium medicum. 2000; 2(6): 244–248. (In Russ)]

  1. ГалушкоЕ., Bolshakova T.Y., ВиноградоваИ. и др. Структура ревматических заболеваний среди взрослого населения России по данным эпидемиологического исследования (предварительные результаты). Научно-практическая ревматология. 2009; 47(1): 11–17. DOI: 10.14412/1995-4484-2009-136.[Galushko E.A., Bolshakova T.Y., Vinogradova I.B., et al. Structure of rheumatic diseases among adult population of Russia according to data of an epidemiological study (preliminary results). Rheumatology Science and Practice. 2009; 47(1): 11–17. (In Russ)]

  1. Mahir L., Belhaj K., Zahi S., et al. Impact of knee osteoarthritis on the quality of life. Annals of physical and rehabilitation medicine. 2016; 59: e159. DOI: 10.1016/j.rehab.2016.07.355

  2. Москалев В.П., Корнилов Н.В., Шапиро К.И., Григорьев А.М. Медицинские и социальные проблемы эндопротезирования суставов конечностей. СПб.: Морсар АВ, 2001. [Moskalev V.P., Kornilov N.V., Shapiro K.I., Grigorʼev A.M. Meditsinskie i sotsialʼnye problem ehndoprotezirovaniya sustavov konechnostei. SPb.: Morsar AV, 2001. (In Russ)]

  1. Wylde V., Rooker J., Halliday L., Blom A. Acute postoperative pain at rest after hip and knee arthroplasty: severity, sensory qualities and impact on sleep. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2011; 97(2): 139–144. DOI: 10.1016/j.otsr.2010.12.003

  2. Wylde V., Hewlett S., Learmonth I.D., Dieppe P. Persistent pain after joint replacement: prevalence, sensory qualities, and postoperative determinants. PAIN. 2011; 152(3): 566–572. DOI: 10.1016/j.pain.2010.11.023

  3. Beswick A.D., Wylde V., Gooberman-Hill R., et al. What proportion of patients report long-term pain after total hip or knee replacement for osteoarthritis? A systematic review of prospective studies in unselected patients. BMJ open. 2012; 2(1): e000435. DOI: 10.1136/bmjopen-2011-000435

  4. Quintana J.M., Escobar A., Arostegui I., et al. Health-related quality of life and appropriateness of knee or hip joint replacement. Archives of internal medicine. 2006; 166(2): 220–226. DOI: 10.1001/archinte.166.2.220

  5. Ostendorf M., Buskens E., van Stel H., et al. Waiting for total hip arthroplasty: avoidable loss in quality time and preventable deterioration. The Journal of arthroplasty. 2004; 19(3): 302–309. DOI: 10.1016/j.arth.2003.09.015

  6. Andreae M.H., Andreae D.A. Regional anaesthesia to prevent chronic pain after surgery: a Cochrane systematic review and meta-analysis. British journal of anaesthesia. 2013; 111(5): 711–720. DOI: 10.1093/bja/aet213

  7. ХороненкоВ., АбузароваГ., Маланова А. Профилактика хронического постторакотомического болевого синдрома в онкохирургии. Регионарная анестезия и лечение острой боли, 2016; 10(4): 273–281. DOI: 10.18821/1993-6508-2016-10-4-273-281.[Khoronenko V.Е., Abuzarova G.R., Malanova A.S. Prevention of chronic the postthoractomy pain syndrome in cancer surgery. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. 2016; 10(4): 273–281. (In Russ)]

  1. Atchabahian A., Andreae M. Long-term functional outcomes after regional anesthesia: a summary of the published evidence and a recent Cochrane review. Refresher courses in anesthesiology. 2015; 43(1): 15. DOI:10.1097/ASA.0000000000000033

  2. ОвечкинА.М. Хроническая послеоперационная боль-масштаб проблемы испособы профилактики. Российский журнал боли. 2016(1): 3–13. [Ovechkin A.M. Chronic postoperative pain — the value of the problem and methods of prevention. Russian journal of pain. 2016(1): 3–13. (In Russ)]

Аналитический обзор по уголовным делам против врачей анестезиологов-реаниматологов за последние пять лет

В.И. Горбачев1, Е.С. Нетесин1, А.И. Козлов1, С.А. Сумин2, С.М. Горбачева1

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, Иркутск, Россия

ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Курск, Россия

Для корреспонденции: Нетесин Евгений Станиславович — канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии, ИГМАПО — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, Иркутск; e-mail: jeinnet@mail.ru

Для цитирования: Горбачев В.И., Нетесин Е.С., Козлов А.И., Сумин С.А., Горбачева С.М. Аналитический обзор по уголовным делам против врачей анестезиологов-реаниматологов за последние пять лет. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;1:19–24. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-1-19-24


Реферат

В представляемой статье проведен анализ 51 судебного решения против врачей анестезиологов-реаниматологов за период с января 2015 г. по декабрь 2019 г., доступных в открытых базах данных. Определены наиболее значимые и часто совершаемые дефекты оказания медицинской помощи, связанные с обеспечением проходимости дыхательных путей и катетеризацией магистральных сосудов.

Ключевые слова: врач анестезиолог-реаниматолог, судебные решения, дефекты оказания медицинской помощи, зашита медицинских работников

Поступила: 31.01.2020

Принята к печати: 02.03.2020

Читать статью в PDF


В последние годы отмечается устойчивый рост количества возбуждаемых уголовных дел против медицинских работников. Это связано в первую очередь с возросшим количеством жалоб пациентов на некачественное, по их мнению, оказание медицинской помощи, прежде всего в Следственный комитет Российской Федерации (СК РФ) [1, 2].

Статистика по уголовным делам о преступлениях, связанных с врачебными ошибками и ненадлежащим оказанием медицинской помощи, без учета разделения по специальностям, в последние годы выглядит следующим образом (табл. 1).

 

Таблица 1. Динамика уголовного преследования врачей за последние 5 лет

Показатели

Год

2015

2016

2017

2018

6 мес.

2019

Количество обращений граждан в СК РФ

3775

4947

6050

6623

нет данных

Количество возбужденных уголовных дел

881

878

1791

2229

1227

Количество дел, направленных в суд

103

176

198

265

158

Оправдано

10

3

8

21

12

Количество приговоров, вынесенных врачам анестезиологам-реаниматологам

3

9

14

16

9

 

Аналогичная направленность отмечается и в отношении вынесенных против врачей анестезиологов-реаниматологов приговоров, которая также имеет устойчивую тенденцию к росту.

Таким образом, приведенные цифры отчетливо демонстрируют устойчивый рост как обращений граждан в Следственный комитет РФ, так и количество возбуждаемых уголовных дел против медицинских работников [1–3]. При этом органы Росздравнадзора отмечают снижение количества обращений граждан на «горячую линию» по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Большинство осужденных в 2017 г. врачей (74,7 %) обвинялись в причинении смерти по неосторожности (ст. 109 Уголовного кодекса Российской Федерации (УК РФ)). В оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности, (ст. 238 УК РФ) — 10,9 %. Еще 6,3 % подозревались в причинении тяжкого вреда по неосторожности (ст. 118 УК РФ). Остальные проходили по статьям о халатности и неоказании помощи больному.

Мнения врачей о причинах уголовных преследований разнятся. Некоторые винят во всем некачественное образование и, как следствие, увеличение количества ошибок, другие говорят о неспособности медицинского сообщества защитить коллег, третьи указывают на роль судебно-медицинской экспертизы и экстремизм пациентов [1, 4].

В феврале 2019 г. в российском сегменте интернета появился очень интересный и неожиданный документ — письмо Следственного комитета РФ министру здравоохранения Российской Федерации «Криминалистическая характеристика преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи» от 1 февраля 2019 г. В представленном письме проводится глубокий анализ «материалов расследованных в 2016–2017 гг. следователями Следственного комитета Российской Федерации уголовных дел со вступившими в законную силу судебными решениями в отношении 167 лиц, выявлены закономерности совершения таких преступлений в зависимости от допущенного медицинского дефекта» [5].

Данный документ вызвал достаточно бурную и неоднозначную реакцию в медицинском сообществе уже хотя бы потому, что содержал такие далекие от медицины понятия, как «характеристика личности обвиняемого», «характеристика обстановки преступления», «характеристика способа преступления» и т. п.

Исследования Следственного комитета РФ, возможно, и представляют определенный интерес для специфического круга читателей, но с точки зрения практического врача эти данные абсолютно бессмысленны. Этот пробел мы и попытались исправить, проведя анализ уголовных дел с позиции врача анестезиолога-реаниматолога. Источником информации послужили завершенные приговором суда уголовные дела с участием врачей анестезиологов-реаниматологов, внесенные в две базы судебных решений: Государственная автоматизированная система Российской Федерации «Правосудие» (https://bsr.sudrf.ru/bigs/portal.html) и Судебные решения РФ (https://судебныерешения.рф) [6, 7]. Глубина поиска составила пять лет: с января 2015 г. по декабрь 2019 г.

По результатам проведенного поиска непосредственно по врачам анестезиологам-реаниматологам за указанный период было вынесено 55 судебных решений, из них 51 решение по ч. 2. ст. 109 УК РФ. Единичные судебные решения были вынесены по ч. 2 ст. 118, ч. 2 ст. 124, ч. 3 ст. 238, ч. 2 ст. 293 УК РФ. Учитывая низкую частоту, эти данные в анализ не включались.

Таким образом, изучению были подвергнуты судебные решения, вынесенные в период с января 2015 г. по декабрь 2019 г., по 51 уголовному делу против врачей анестезиологов-реаниматологов, обвиняемых по ч. 2 ст. 109 УК РФ.

Субъекты РФ, в которых зафиксировано по два уголовных дела и более против врачей анестезиологов-реаниматологов, представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Количество уголовных дел против врачей анестезиологов-реаниматологов в субъектах Российской Федерации за последние 5 лет

Воронежская область

4

Краснодарский край

4

Самарская область

4

Красноярский край

3

Ставропольский край

3

Алтайский край

2

Астраханская область

2

Белгородская область

2

Волгоградская область

2

Свердловская область

2

Костромская область

2

Тульская область

2

Чувашская республика

2

 

 

 

В остальных 17 субъектах РФ (Архангельская область, Владимирская область, Камчатский край, Курская область, Московская область, Новгородская область, Нижегородская область, Пермский край, Тверская область, Томская область, Тюменская область, Республика Бурятия, Республика Татарстан, Республика Дагестан, Республика Марий Эл, Республика Крым, Ханты-Мансийский автономный округ) зафиксировано по одному уголовному делу против врачей анестезиологов-реаниматологов. При этом сотрудники городских больниц составили 47 % (24 медицинские организации), районные больницы — 53 % (27 медицинских организаций).

Всего по вышеуказанным уголовным делам проходят 52 врача анестезиолога-реаниматолога и одна медицинская сестра — анестезист (по одному делу — два врача анестезиолога-реаниматолога и одна медицинская сестра — анестезист); в двух уголовных делах кроме анестезиологов-реаниматологов обвинения предъявлены врачам акушеру-гинекологу и оториноларингологу.

Среди обвиняемых специалистов женщины составили 25 % (13 человек), мужчины — 75 % (39 человек). Средний стаж работы по специальности составил 13,7 года.

Всего в результате судебных разбирательств оправданы только три врача анестезиолога-реаниматолога (5,7 %), что примерно соответствует общероссийским показателям за последние шесть лет применительно к медицинским работникам (от 4 до 10 %).

Освобождены от наказания в связи с истечением срока давности или по амнистии 19 человек (36,5 %), в отношении остальных 33 врачей анестезиологов-реаниматологов приговоры вступили в законную силу.

Средние сроки наказания, примененные судами по ч. 2 ст. 109 УК РФ, составили 20,7 мес. ограничения свободы (от 12 до 30 мес.) и были применены 31 раз. Дополнительное наказание в виде лишения права заниматься определенным видом деятельности (медицинской, врачебной) было использовано судами 19 раз, и в среднем данный вид наказания составил 23,1 мес. (от 12 до 36 мес.). Таким образом, наиболее частым приговором, выносимым судами в отношении врачей анестезиологов-реаниматологов явилось ограничение свободы сроком на 2 года, с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на 2 года. В двух случаях суд ограничился назначением денежных штрафов.

Среди обвиняемых врачей анестезиологов-реаниматологов свою вину признали 18 человек (34,6 %), не признали — 34 человека (65,4 %). При этом в группе признавших свою вину средние сроки наказаний составили 19,0 мес. ограничения свободы и 26,0 мес. лишения права заниматься медицинской деятельностью. У лиц, не признавших свою вину, средние сроки наказаний соответственно составили 21,4 мес. ограничения свободы и 22,5 мес. лишения права заниматься медицинской деятельностью.

Смягчающие вину обстоятельства использовались судами 12 раз (20,1 %), отягчающие вину обстоятельства были использованы судами два раза (3,8 %).

Обстоятельствами, смягчающими вину подсудимого, судами признаются:

  • впервые совершенное преступление небольшой тяжести (согласно ч. 1. ст. 61 УК РФ — «совершение впервые преступления небольшой или средней тяжести вследствие случайного стечения обстоятельств». В комментариях к данной статье указано, что «сам по себе факт совершения преступления впервые не является смягчающим наказание обстоятельством, поскольку отсутствие судимостей является нормальным состоянием человека, а не его заслугой»);
  • активное способствование раскрытию и расследованию преступления;
  • наличие малолетних детей у виновного;
  • положительные характеристики с места жительства, места работы и учебы (именно с места окончания образовательного учреждения);
  • ходатайство больницы о сохранении за врачом возможности продолжать свою профессиональную деятельность, поскольку на протяжении долгого времени он добросовестно и профессионально исполнял свою работу по спасению жизни людей;
  • возмещение причиненного ущерба или иное заглаживание вины и причиненного преступлением вреда (ст. 76 УК РФ).

К отягчающим обстоятельствам были отнесены:

  • совершение преступления против несовершеннолетнего;
  • отрицательная характеристика с места учебы («…по месту учебы в ГБОУ ВПО «ХХХ государственная медицинская академия» имел дисциплинарное взыскание, за что был отчислен с Х курса. В последующем восстановлен и отчислен в связи с получением образования. По всем пройденным дисциплинам имеет средний бал 3,6, экзамен и зачеты часто сдавал не с первого раза. Так, по предмету, связанному с диагностированием детской грыжи (детские хирургические болезни), получил оценку «удовлетворительно» со второй сдачи»)[1].

Основные причины дефектов оказания анестезиолого-реанимационной помощи, по мнению органов дознания и суда, распределились следующим образом:

  • обеспечение проходимости дыхательных путей и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) — 18 судебных решений;
  • повреждения сосудов и плевры вследствие катетеризации центральных вен — 8 случаев;
  • нарушения наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде с развитием острой дыхательной недостаточности — 4 случая;
  • ошибки при проведении эпидуральной и спинальной анестезии — 3 случая;
  • различные дефекты, связанные с проведением анестезиологического обеспечения, — 5 случаев;
  • дефекты интенсивной терапии и оказания неотложной помощи — 10 случаев;
  • дефекты, связанные с выполнением дополнительно возложенных функций (дежурный врач), — 3 случая.

Таким образом, четко обозначаются две группы проблем оказания врачами анестезиологами-реаниматологами медицинской помощи, связанные с обеспечением проходимости дыхательных путей и катетеризацией магистральных сосудов, на долю которых приходится более 50 % всех допущенных дефектов.

Среди дефектов, связанных с обеспечением проходимости дыхательных путей и ИВЛ, ошибочная интубация пищевода имела место в пяти случаях, травматическое повреждение трахеи при интубации и санации трахеобронхиального дерева — в трех, невозможность интубации трахеи и проведение ИВЛ — в трех, аспирация желудочного содержимого — в двух, задержка с ИВЛ у новорожденных — в двух («…не выполняя утвержденный алгоритм при трудной интубации трахеи, достоверно зная о том, что проведение свыше двух попыток интубации недопустимо, имея возможность самостоятельно провести трахеостомию либо привлечь для ее выполнения хирургов, которые находились в операционной, провел еще не менее пяти попыток интубации пациентки»). Два дефекта связаны с неправильным выполнением трахеостомии врачом анестезиологом-реаниматологом, своевременно не диагностированным вентилятор-ассоциированным напряженным пневмотораксом и технической ошибкой эксплуатации аппарата ИВЛ.

Как следует из представленного списка, от общего количества дефектов данной группы только в трех случаях (связанных с невозможностью интубации трахеи и проведения ИВЛ) не было абсолютной зависимости от действий врача анестезиолога-реаниматолога. Во всех остальных допущенных дефектах существенную роль, безусловно, играет «человеческий фактор», что позволяет надеяться на потенциальную возможность их снижения.

При катетеризации центральных вен в шести случаях дефекты были обусловлены повреждением магистральных сосудов с развитием внутреннего кровотечения и геморрагического шока, в двух случаях дефекты связаны с повреждением плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторакса («…вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, выразившихся в нарушении вышеуказанной нормы трудовой дисциплины, Ф. было причинено сквозное повреждение правого купола плевры с повреждением верхней доли правого легкого концом катетера, которое сопровождалось гемопневмотораксом правой плевральной области»). К сожалению, данные осложнения не были своевременно распознаны специалистами и способствовали развитию неблагоприятных исходов («…неверно выполненной катетеризации правой подключичной вены, повредил пункционной иглой подключичную вену справа, артерию справа и купол плевры справа, что привело к развитию правостороннего (2500 мл) гемоторакса, пневмоторакса и причинению тяжкого вреда здоровью по признаку опасности для жизни и которое, в совокупности с иными повреждениями, стоит в прямой причинной связи с наступлением смерти»).

Дефекты наблюдения в послеоперационном периоде связаны с развитием постнаркозной депрессии дыхательного центра и отсутствием должного (в том числе мониторного) наблюдения за жизненно важными функциями организма («…в связи с ненадлежащим исполнением своих профессиональных обязанностей, в палате отделения наступила клиническая смерть И., которая продлилась в течение 3–5 мин и привела к необратимым последствиям — гибели головного мозга от острой гипоксии (причиной которой могли явиться: угнетение дыхательного центра и остановка дыхания в период с 00:11 до 00:17, то есть в течение 6 мин, что могло быть обусловлено продолжающимся действием промедола, угнетающего дыхательный центр на фоне компрессии грудной клетки бюстгальтером «Marena» (размер «М»); западение языка, приведшее к обтурации глотки; попадание небольшого количества кислого желудочного сока в дыхательные пути при рвоте с последующим ларингоспазмом на фоне введения наркотических препаратов во время операции) и вегетативному состоянию, с последующим развитием полиоргарнной недостаточности…»).

Ошибки при проведении эпидуральной и спинальной анестезии обусловлены как техническими дефектами (интратекальное введение лекарственных средств при проведении эпидуральной анестезии), так и системной токсичностью местных анестетиков при их внутрисосудистом введении («…согласно выводам которой смерть наступила вследствие токсического действия маркаина при его внутрисосудистом попадании во время проведения эпидуральной анестезии, что подтверждается клиническим проявлениями, описанными в медицинской карте стационарного больного»).

Дефекты анестезиологического обеспечения включали как передозировку анестетиков, неадекватное обезболивание (недостаточная дозировка наркотических анальгетиков), так и опоздание с распознаванием различных интраоперационных осложнений — тяжелая длительная гипотония, нарушение сердечного ритма, позднее начало реанимационных мероприятий («…не сделана премедикация атропином, не выдержана технология вводного наркоза фторотаном, несвоевременное использование дефибриллятора, атропин (для снятия тонуса блуждающего нерва), так как во время фторотанового наркоза тонус блуждающего нерва остается повышенным, что создает условия для развития (возникновения) брадикардии и аритмии вплоть до фибрилляции желудочков и остановки сердца. Выбор анестезии неверный, целесообразно было использование тотальной внутривенной анестезии с использованием гипнотиков и наркотических анальгетиков»). Во многом данная группа осложнений связана как с нарушением интраоперационного мониторного наблюдения, так и с отсутствием должного уровня взаимодействия с оперирующими хирургами.

Группа дефектов медицинской помощи при интенсивной терапии и реанимации включает различные замечания, сделанные экспертами при проведении судебно-медицинской экспертизы среди которых один случай «неадекватной» терапии анафилактического шока, нарушения в коррекции кислотно-щелочного состояния, неправильные режимы ИВЛ, «некорректная» инфузионная терапия и обезболивание при ожоговом шоке II степени, назначение аритмогенных препаратов в дозировках, превышающих рекомендованные производителем, и др. («…в ненадлежащем осуществлении контроля за показателями внутренней среды организма (кислотно-основного состояния) и лечения ацидотического состояния (кетоацидоза). Не начал проведение адекватной по составу инфузионной терапии, что привело к тяжелой декомпенсации сахарного диабета I типа с развитием кетоацидотической комы, вследствие чего наступила смерть больного»).

Заключительную группу причин уголовного преследования врачей анестезиологов-реаниматологов составляют три случая исполнения обязанностей дежурного врача по медицинской организации (приемного отделения), которые связаны с необоснованным отказом в госпитализации, неадекватным оказанием медицинской помощи пациентам и не имеют прямого отношения к анестезиологии и реаниматологии («…неполно провел осмотр, не назначил консультации врачей других специальностей с целью проведения диагностических мероприятий, направленных на установление причины нарушения сознания (сопора) и правильного диагноза. Неправильно оценив тяжесть состояния больной, К. необоснованно отказал С. в госпитализации в стационар больницы, направил ее в профильное лечебное учреждение»).

Проведенный далеко не полный анализ основных причин уголовного преследования врачей анестезиологов-реаниматологов позволил выявить «слабые места» подготовки специалистов, задуматься об адекватности и достаточности имеющегося материального оснащения и наметить основные направления по улучшению качества оказания анестезиологической помощи и интенсивной терапии.

Информация о финансировании. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Горбачев В.И. — разработка концепции статьи, обоснование научной значимости, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; Нетесин Е.С. — разработка концепции статьи, написание и редактирование текста статьи, получение и анализ фактических данных; Козлов А.И. — получение и анализ фактических данных; Сумин С.А. — обоснование научной значимости, проверка и утверждение текста статьи; Горбачева С.М. — разработка концепции статьи, написание и редактирование текста статьи.

ORCID авторов

Горбачев В.И. — 0000-0001-6278-9332

Нетесин Е.С. — 0000-0002-4100-5516

Козлов А.И. — 0000-0003-1640-9049

Сумин С.А. — 0000-0002-7053-2278

Горбачева С.М. — 0000-0003-3235-0374

[1] Здесь и далее использованы примеры, взятые авторами из приговоров судов.


Литература

  1. Сумин С.А. Юридические последствия неблагоприятного исхода лечения. Анестезиология иреаниматология. 2018; 1: 4–8.[Sumin S.A. Legal consequences of an adverse outcome of treatment. Anesthesiology and Resuscitation. 2018; 1: 4–8. (In Russ)]

  1. НетесинЕ., ГорбачевВ. Некоторые аспекты участия анестезиологов-реаниматологов в судебно-медицинских экспертизах. Медицинское право. 2019; 5: 33–43. [Netesin E.S., Gorbachev V.I. Some aspects of participation of anesthesiologists-resuscitators in forensic medical examinations. Medical Law. 2019; 5: 33–43. (In Russ)]

  1. ГорбачевВ.И., ЛебединскийК.М., Нетесин Е.С. Правовой комитет общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (к 3-летию создания). Анестезиология и реаниматология (МедиаСфера). 2019; 6: 86–89.[Gorbachev V.I., Lebedinsky K.M., Netesin E.S. Legal Committee of the all — Russian Public Organization “Federation of Anesthesiologists and Resuscitators” (for the 3rd anniversary of its creation). Anesthesiology and resuscitation (Media Sphere). 2019; 6: 86–89. (In Russ)]

  1. Федеральный закон Российской Федерации №323-Ф3 от21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». Ссылка активна на 11.02.2020. [The Federal Law of the Russian Federation No 323-FZ of 21.11.2011 «On the fundamentals of health protection of citizen in the Russian Federation». Accessed Feb 11, 2020. (In Russ)]

  1. Письмо Председателя Следственного комитета РФ от 01 февраля 2019 г. № Исх. ск 226/1-3267-19/84. Криминалистическая характеристика преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. 23.01.2020 [Интернет]. Доступно на: http://kgv-crb.ru/index.php/25-sotrudniku/187-kriminalisticheskaya — kharakteristika prestuplenij svyazannykh s nenadlezhashchim okazaniem meditsinskoj pomoshchi i meditsinskikh uslug. [Letter of The Chairman of the Investigative Committee of the Russian Federation dated 01.02.2019 , no. ex.SC 226/1-3267-19/84. Forensic characteristics of crimes related to improper provision of medical care. 23.01.2020 [Internet]. Available from: http://kgv-crb.ru/index.php/25-sotrudniku/187-kriminalisticheskaya — kharakteristika prestuplenij svyazannykh s nenadlezhashchim okazaniem meditsinskoj pomoshchi i meditsinskikh uslug. (In Russ)]

  1. Государственная автоматизированная система Российской Федерации «Правосудие». 23.01.2020 [Интернет]. Доступно на: https://bsr.sudrf.ru/bigs/portal.html. [State automated system of the Russian Federation “Justice”. 23.01.2020 [Internet]. Available from: https://bsr.sudrf.ru/bigs/portal.html. (In Russ)]

  1. Судебные решенияРФ.23.01.2020 [Интернет]. Доступно на: http://судебныерешения.рф. [Court decisions of the Russian Federation. [Electronic resource]. 23.01.2020 [Internet]. Available from: http://судебныерешения.рф. (In Russ)]

Рекомендации по проведению катетеризации подключичной и других центральных вен

С.А. Сумин1, В.В. Кузьков2, В.И. Горбачев3, К.Г. Шаповалов4

1 ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Курск, Россия

2 ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» МЗ РФ, Архангельск, Россия

3 Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, Иркутск, Россия

4 ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» МЗ РФ, Чита, Россия

Для корреспонденции: Шаповалов Константин Геннадьевич — заведующий кафедрой анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, Чита; e-mail: shkg26@mail.ru

Для цитирования: Сумин С.А., Кузьков В.В., Горбачев В.И., Шаповалов К.Г. Рекомендации по проведению катетеризации подключичной и других центральных вен. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;1:7–18. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-1-7-18


Реферат

В статье приводятся основные положения рекомендаций по проведению катетеризации подключичной и других центральных вен. Представлены показания и противопоказания, основные осложнения, методы их профилактики и своевременной диагностики. Особый акцент направлен на юридические аспекты принятия решения о выполнении данной медицинской манипуляции, а также ее документальное оформление. Приводятся алгоритмы выбора центральной вены для выполнения пункции при различных клинических ситуациях.

Ключевые слова: катетеризация, центральная вена, центральный венозный доступ, подключичная катетеризация

Поступила: 05.12.2019

Принята к печати: 02.03.2020

Читать статью  PDF


Краткая информация

Обеспечение доступа к сосудистому руслу является важнейшей задачей анестезиологии-реаниматологии. Это позволяет вводить лекарственные средства и инфузионные среды, благодаря чему имеется возможность регулировать состояние жизненно важных органов и систем. Доступ к центральным венам может предоставлять важную информацию о состоянии кровообращения [1–6]. Наиболее часто устанавливается внутривенный катетер в подключичную, внутреннюю яремную и бедренную вены.

Под катетеризацией центральных вен подразумевается установка катетера в верхнюю или нижнюю полые вены, реже в правое предсердие через магистральные вены — как правило, подключичную, внутреннюю яремную, бедренную или плечеголовной ствол.

Катетеризация подключичной и других центральных вен, катетеризация подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера (код номенклатуры медицинских услуг соответственно А11.12.001 и A11.12.001.001) является медицинской услугой, предусмотренной приказом Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (вступил в силу с 1 января 2018 г.).

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», приказом Министерства труда и социальной защиты населения № 554н от 27 августа 2018 г. «Об утверждении профессионального стандарта «Врач — анестезиолог-реаниматолог» определяет показания и производит катетеризацию центральных вен врач анестезиолог-реаниматолог.

Показания и противопоказания к установке центрального венозного катетера, возможные осложнения

Показания к катетеризации подключичной, внутренней яремной и бедренной вен неспецифичны. В связи с высоким риском ранних механических осложнений, что обусловлено отсутствием прямого визуального контроля за нахождением и продвижением иглы, катетеризация центральных вен должна выполняться по экстренным и неотложным показаниям (ст. 32 «Медицинская помощь» ФЗ РФ № 323), в условиях крайней необходимости (ст. 39 ФЗ РФ № 63) и обоснованного риска (ст. 41 ФЗ РФ № 63), когда имеющаяся или потенциальная опасность, угрожающая здоровью пациента, не может быть устранена иными способами (введение инфузионных растворов или вазоактивных препаратов через одну или несколько периферических вен, потребность в проведении экстренного гемодиализа, необходимость углубленного мониторинга гемодинамики и прочее), а риск отказа от данной манипуляции может превышать риск возможных осложнений и смертельного исхода по сравнению с таковым при катетеризации центральной вены [3, 4].

Показания в анестезиологии-реаниматологии [1–3, 6]

  1. Потребность во введении инфузионных сред или лекарственных препаратов при невозможности обеспечения требуемого объема, скорости, эффективности и безопасности инфузионной и/или медикаментозной терапии за счет катетеризации периферических вен и/или внутрикостного введения.
  2. Контроль центрального венозного давления и прочие виды мониторинга (установка катетера Свана—Ганца, транспульмональная термодилюция, непрерывная оксиметрия и др.).
  3. Длительная вазопрессорная и/или инотропная терапия.
  4. Заместительная почечная терапия.
  5. Экстракорпоральные методы поддержки кровообращения и дыхания.
  6. Временная эндокардиальная кардиостимуляция.
  7. Введение гиперосмолярных и/или обладающих раздражающим действием на интиму кровеносных сосудов растворов.
  8. Замена катетера.

Противопоказания [1–3, 5–7]

  1. Инфекционное поражение кожного покрова в области катетеризации.
  2. Флеботромбоз или тромбофлебит магистральной вены, предполагаемой для центрального венозного доступа.
  3. Врожденные и приобретенные коагулопатии при высоком риске геморрагических осложнений.

Решение о возможности выполнения катетеризации при коагулопатии принимается на основании индивидуализированной оценки соотношения риск/польза! Рекомендуются следующие пороговые показатели коагуляции, при которых катетеризация допустима лишь в связи с крайней необходимостью и явном превышении пользы над риском: концентрация тромбоцитов менее 50 × 109/л и/или увеличение активированного частичного тромбопластинового времени более чем на 30 % по отношению к нормальному значению и/или увеличение международного нормализованного отношения более чем 1,8 и/или снижение концентрации фибриногена менее 1,0 г/л [1, 6, 8].

Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — D.

Комментарии. Данные о допустимых изменениях гемостаза относительны и не имеют высокого уровня доказательности [6, 8, 9]. В отдельно взятом случае, принимая решение о катетеризации в условиях коагулопатии, врач должен оценить индивидуальное отношение «потенциальный риск — потенциальная польза». Риск осложнений может зависеть от опыта врача, места пункции и типа/размера устанавливаемого катетера. В этой ситуации бедренный доступ может нести меньший риск геморрагических осложнений. Катетеризация бедренной вены должна выполняться ниже паховой складки.

В случае крайней необходимости выполнения центрального венозного доступа на фоне коагулопатии могут быть рассмотрены методики удаленного доступа и/или, при возможности и наличии соответствующего опыта у специалистов, непосредственный ультразвуковой (УЗ) контроль (при доступе к яремной вене) и/или методика микропункции. Пункцию должен выполнять наиболее опытный врач анестезиолог-реаниматолог.

Осложнения

Осложнения катетеризации центральных вен подразделяются на ранние и поздние; они не всегда могут быть исключены даже при должной осторожности и предусмотрительности. К ранним осложнениям относятся кровотечение из несдавливаемого сосуда с формированием гематомы и/или гемоторакса и/или кровопотери, пневмоторакс, аритмия (вероятный признак того, что конец катетера находится в желудочке), воздушная эмболия. К поздним осложнениям катетеризации относят инфекционные и тромботические, более редкими являются гидроторакс, хилоторакс, перфорация центральных сосудов и/или камер сердца, тампонада перикарда, миграция катетера, узлообразование/миграция проводника и прочие [4, 5, 7, 10–12].

Наиболее частым осложнением катетеризации внутренней яремной вены являются непреднамеренная пункция сонной артерии с последующим образованием гематомы (до 8–10 % без УЗ-контроля), подключичной вены — пневмоторакс (до 1–3 %), а катетеризация бедренной вены наиболее часто осложняется флеботромбозами [2–4, 8, 10–12].

Частота осложнений катетеризации центральных вен увеличивается в шесть раз, если один и тот же врач выполняет подряд более трех попыток на одном и том же сосуде [1].

Получение информированного добровольного согласия при принятии решения о проведении пункции и катетеризации центральных вен

В соответствии со ст. 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» ФЗ РФ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» перед проведением катетеризации подключичной и других центральных вен у пациента необходимо получить информированное добровольное согласие на данное медицинское вмешательство или на отказ от него.

В соответствии со ст. 54 «Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья» ФЗ РФ № 323 «несовершеннолетние, больные наркоманией, в возрасте старше шестнадцати лет и иные несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии с настоящим Федеральным законом, за исключением случаев оказания им медицинской помощи в соответствии с частями 2 и 9 ст. 20 настоящего Федерального закона».

При получении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство гражданину необходимо в доступной для него форме объяснить цель и задачи проведения данной манипуляции и сообщить о риске медицинского вмешательства (ст. 20 ФЗ РФ № 323).

При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается в следующих случаях (ст. 20 ФЗ РФ № 323):

  • «если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители;
  • в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
  • в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
  • в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);
  • при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы».

Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается в случаях, указанных в п. 1 и 2 части 9 ст. 20 ФЗ РФ № 323, — «консилиумом врачей, а в случае если собрать консилиум невозможно — непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в части 2 ст. 20 ФЗ РФ № 323 и в отношении которого проведено медицинское вмешательство, либо судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации».

Согласие или отказ от катетеризации подключичной и других центральных вен должны быть оформлены соответствующим протоколом (приложения В, Г).

Проведение катетеризации подключичной и других центральных вен должно быть оформлено соответствующим протоколом (приложение Б). В медицинских организациях рекомендуется издать приказ главного врача о выполнении данной манипуляции.

Выполнение манипуляции

Венозный катетер, как правило, устанавливается в верхнюю или нижнюю полую вену или в правое предсердие через магистральные венозные стволы — подключичную (подмышечную в случае УЗ-контроля), внутреннюю яремную, бедренную вены или плечеголовной ствол. Техника выполнения пункции и требования к безопасности катетеризации широко представлены в различных источниках [2, 7].

  • При выборе между различными точками доступа подключичную вену рекомендуется катетеризировать, если ожидается нахождение катетера в венозном русле более пяти суток, что обусловлено значимо меньшим риском инфекционных осложнений и лучшим комфортом для пациента [13].

Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — A.

  • Внутреннюю яремную вену рекомендуется катетеризировать, если требуется проведение заместительной почечной терапии в условиях низкого риска инфицирования катетера (уровень убедительности — без градации), временной эндокардиальной кардиостимуляции, установки катетера Свана—Ганца или в случаях, когда предполагаемая продолжительность стояния катетера составляет менее пяти суток [13]. При наличии опыта и технической возможности катетеризацию яремной вены рекомендуется выполнять под непосредственным УЗ-контролем или после разметки хода вены по результатам УЗ-контроля перед вмешательством. В остальном данный метод не имеет преимуществ перед катетеризацией подключичной вены и может нести более высокий риск инфекционных осложнений, особенно у пациентов с дефицитом массы тела (индекс массы тела менее 24 кг/м2) [13].

Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — C.

  • Катетеризация бедренной вены часто осложняется флеботромбозами и ассоциирована со снижением подвижности пациента, поэтому ее рекомендуется рассматривать как запасной вариант, на случай если попытки катетеризации подключичной вены и/или внутренней яремной вены оказались неудачными или какая-либо медицинская технология подразумевает катетеризацию бедренной вены [11, 13].

Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — C.

  • В связи с повышением риска инфекционных осложнений катетеризация бедренной вены не рекомендуется у пациентов с избыточной массой тела (индекс массы тела более 28 кг/м2) [13].

Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — A.

Алгоритмы выбора центральной вены для выполнения пункции при наличии дополнительных рисков приведены в приложении А.

Диагностика положения катетера

  • Корректное внутривенное положение катетера рекомендуется подтверждать следующими методами [5, 6, 9, 14–23]:
  • Свободный обратный ток венозной крови (контроль газового состава крови и/или прямой контроль давления крови при оценке в динамике) (уровень убедительности рекомендаций — D).
  • Рентгенологический метод (уровень убедительности рекомендаций — D).
  • УЗ-контроль (уровень убедительности рекомендаций — D).
  • Рентгеновская компьютерная томография (уровень убедительности рекомендаций — C).

Уровень достоверности доказательств — IIa.

Комментарии. Рентгенологический метод верификации расположения катетера внутри сосуда и глубины его стояния эффективен, если катетер является рентген-контрастным [6, 21]. При обзорной рентгенографии в прямой проекции тень катетера должна находиться в проекции верхней или нижней полой вены. При наличии катетера, не предназначенного для проведения гемодиализа, в верхней полой вене его кончик должен находиться как минимум на 2 см выше верхней границы правого предсердия (уровень IV грудного позвонка). Допускается нахождение катетеров, установленных через левые брахиоцефальные вены в проекции левого венозного плечеголовного ствола (безымянная вена). Допускается более глубокое положение катетеров для гемодиализа (в проекции правого предсердия), что обусловлено потребностью в высокой скорости потока крови [9, 19].

УЗ-контроль не может полностью устранить риск осложнений при катетеризации центральных вен, особенно при залегании вены на глубине более 2 см. Владение данным методом, помимо соответствующей подготовки оператора, требует обеспечения круглосуточной прямой доступности к соответствующему оборудованию [5, 14, 17, 18, 20, 22].

Использование ультразвука с целью мониторинга во время катетеризации внутренней яремной вены значимо повышает вероятность успеха, уменьшает число попыток катетеризации и снижает риск осложнений. Пункцию и катетеризацию внутренней яремной вены (с учетом возможных ограничений и противопоказаний) при наличии возможности и надлежащей подготовки рекомендуется выполнять в условиях предварительной визуализации вены и прилежащих анатомических структур с разметкой и/или прямого динамического контроля пункции, положения проводника и финального визуального подтверждения положения сегмента катетера, доступного для УЗ-визуализации [17]. Использование УЗ-контроля при катетеризации подключичной и бедренной вен не имеет убедительной доказательной базы [18, 21, 22].

Выбор метода контроля зависит от клинической ситуации, наличия соответствующей аппаратуры и определяется лечащим врачом, выполняющим вмешательство, и администрацией медицинской организации. В настоящее время нет четко доказанных признаков перфорации купола плевральной полости и других осложнений в процессе самой пункции и катетеризации вены [6, 21].

Предупреждение осложнений катетеризации центральных вен

  • При наличии технической возможности, надлежащей подготовки и опыта оператора для уменьшения частоты осложнений пункцию и катетеризацию внутренней яремной вены рекомендуется проводить с использованием непосредственного УЗ-контроля или УЗ-разметки перед вмешательством [14, 17].

Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — B.

  • Не рекомендуется предпринимать более трех попыток пункции и/или катетеризации одной и той же центральной вены. В последующем разрешается еще одна попытка пункции и/или катетеризации более опытным врачом («3 + 1»). При отсутствии должного эффекта от дальнейших попыток следует отказаться и использовать альтернативные пути доступа к венозному руслу (например, периферическая венесекция, дистантный доступ) [6, 12, 21].

Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — D.

  • При неудачной попытке катетеризации подключичной вены или внутренней яремной вены проводить катетеризацию с другой стороны рекомендуется только при исключении развития пневмоторакса/гематомы на стороне манипуляции не ранее чем через 6 часов [12].

Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — C.

  • Для проведения гемодиализа с ожидаемой продолжительностью более трех недель предпочтение рекомендуется отдавать временной катетеризации (по убывающей): правой внутренней яремной вены, бедренной вены, левой внутренней яремной вены, подключичной вены [19].

Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — D.

  • В случае временного сосудистого доступа для гемодиализа с ожидаемой продолжительностью менее трех недель с последующей установкой перманентного катетера через внутреннюю яремную вену рекомендуется рассмотреть возможность катетеризации подключичной вены в связи с минимальным риском инфекционных осложнений [13].

Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — C.

  • В течение 6 часов после как удачной, так и неудачной попытки катетеризации подключичной вены или внутренней яремной вены рекомендуется выполнить рентгенологический и/или УЗ-контроль и/или рентгеновскую компьютерную томографию для исключения гемо-/пневмоторакса [13, 20].

Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — C.

Комментарии. Следует отметить, что чувствительность обзорной рентгенографии в прямой проекции в выявлении раннего пневмоторакса является низкой, составляя лишь 40–70 %. В частности, это относится к выявлению так называемого малого и/или «переднего» пневмоторакса. В случае использования УЗ-контроля опытным оператором чувствительность метода достигает 79–92 % [3, 4]. Чувствительность рентгеновской компьютерной томографии приближается к 100 % [6, 12].

  • Не рекомендуется нахождение катетера в подключичной вене более трех недель. В этой ситуации рекомендуется переустановка катетера или установка туннельного катетера через внутреннюю яремную вену [19].

Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарии. Длительное нахождение катетера в подключичной вене сопровождается риском ее стеноза [9, 19]

Дополнительная информация

При переводе пациента из структурных подразделений анестезиолого-реанимационной службы с катетером в центральной и других венах для дальнейшего лечения в профильное отделение в соответствие со ст. 70 ФЗ РФ № 323 ответственность за состояние катетера несет лечащий врач профильного отделения.

Заключение

Выполнение манипуляции катетеризации подключичной и иных центральных вен врачом анестезиологом-реаниматологом сопряжено с существенными как медицинскими, так и правовыми рисками. Реализация представленных клинических рекомендаций, по мнению авторов, способна уменьшить частоту осложнений, повысить качество лечения и предупредить необоснованное юридическое преследование медработников.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Сумин С.А., Горбачев В.И. — дизайн, разработка концепции статьи, подготовка и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; Кузьков В.В. — дизайн, разработка концепции статьи, подготовка и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, разработка блок-схем, проверка и утверждение текста статьи; Шаповалов К.Г. — дизайн, разработка концепции статьи, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

ORCID авторов

Сумин С.А. — 0000-0002-7053-2278

Кузьков В.В. — 0000-0002-8191-1185

Горбачев В.И. — 0000-0001-6278-9332

Шаповалов К.Г. — 0000-0002-3485-5176


Литература

  1. Клинические рекомендации. Анестезиология-реаниматология. Под ред. И.Б. Заболотских, Е.М. Шифмана. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016: 914–947. [Klinicheskie rekomendacii. Anesteziologiya-reanimatologiya. Pod red. I.B. Zabolotskih, E.M. Shifmana. M.: GEOTAR-Media, 2016: 914–947. (In Russ)]

  1. Процедуры итехники внеотложной медицине. Под ред. Р. Ирвина, Дж. Риппе, Ф. Керли, С. Херда; пер. с англ. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013: 392: ил. — (Неотложная медицина).[Procedury i tekhniki v neotlozhnoj medicine. Pod red. R. Irvina, Dzh. Rippe, F. Kerli, S. Herda; per. s angl. M.: BINOM. Laboratoriya znanij, 2013: 392: il. — (Neotlozhnaya medicina). (In Russ)]

  1. СуминС., ГорбачевВ. Катетеризации центральных вен с позиций нормативно-правовых актов. Вестник интенсивной терапии. 2017; 4: 5–12. [Sumin S.A., Gorbachev V.I. Kateterizacii central’nyh ven s pozicij normativno-pravovyh aktov. Vestnik intensivnoj terapii. 2017; 4: 5–12. (In Russ)]

  1. Сумин С.А. Юридические последствия неблагоприятного исхода лечения. Анестезиология и реаниматология. 2018; 1: 4–8. DOI:10.18821/0201-7563-2018-63-1-4-8. [Sumin S.A. YUridicheskie posledstviya neblagopriyatnogo iskhoda lecheniya. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2018; 1: 4–8. (In Russ)]

  1. Bodenham A., Babu S., Bennett J., et al. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland: Safe vascular access 2016. Anaesthesia. 2016; 71: 573–585. DOI: 10.1111/anae.13360

  2. Frykholm P., Pikwer A., Hammarskjöld F., et al. Clinical guidelines on central venous catheterisation. Swedish Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand. 2014; 58: 508–524. DOI: 10.1111/aas.12295

  3. Клинические рекомендации. «Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК)» 2017 г. — Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НП «НАСКИ»); Межрегиональная общественная организации «Общество врачей и медицинских сестер «Сепсис Форум». Январь, 2018: 44. http://nasci.ru/_resources/directory/313/common/KR_KAIK.pdf. [Klinicheskie rekomendacii. «Profilaktika kateter-associirovannyh infekcij krovotoka i uhod za central’nym venoznym kateterom (CVK)» 2017 g. — Nacional’naya associaciya specialistov po kontrolyu infekcij, svyazannyh s okazaniem medicinskoj pomoshchi (NP «NASKI»); Mezhregional’naya obshchestvennaya organizacii «Obshchestvo vrachej i medicinskih sester «Sepsis Forum». YAnvar’, 2018: 44. http://nasci.ru/_resources/directory/313/common/KR_KAIK.pdf. (In Russ)]

  1. Kander T., Frigyesi A., Kjeldsen-Kragh J., et al. Bleeding complications after central line insertions: relevance of pre-procedure coagulation tests and institutional transfusion policy. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2013; 57: 573–579. DOI: 10.1111/aas.12075

  2. Clark E.G., Barsuk J.H. Temporary hemodialysis catheters: recent advances. Kidney Int. 2014; 86: 888–895. DOI: 10.1038/ki.2014.162

  3. Kilbourne M., Bochicchio G., Scalea E., et al. Avoiding common technical errors in subclavian central venous catheter placement. J Am Coll Surg. 2009; 208: 104–109. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2008.09.025

  4. Mansfield P., Hohn D., Fornage B. Complications and failures of subclavian vein catheterization. N Engl J Med. 1994; 331: 17–35. DOI: 10.1056/NEJM199412293312602

  5. McGee M., Gould M. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med. 2003; 348: 1123–1133. DOI: 10.1056/NEJMra011883

  6. Parienti J.J., Mongardon N, Mégarbane B., et al.; 3SITES Study Group. Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site. N. Engl. J. Med. 2015; 373: 1220–1229. DOI: 10.1056/NEJMoa1500964

  7. Bodenham A. Can you justify not using ultrasound guidance for central venous access? Crit. Care. 2006; 10: 175–176. DOI: 10.1186/cc5079

  8. Alrajab S., Youssef A.M., Akkus N.I., Caldito G. Pleural ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of pneumothorax: review of the literature and meta-analysis. Crit. Care. 2013; 17: R208. DOI: 10.1186/cc13016

  9. Alrajhi K., Woo M.Y., Vaillancourt C. Test characteristics of ultrasonography for the detection of pneumothorax: a systematic review and meta-analysis. Chest. 2012; 141: 703–708. DOI: 10.1378/chest.11-0131

  10. Brass P., Hellmich M., Kolodziej L., et al. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for internal jugular vein catheterization. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015; 1: CD006962. DOI: 10.1002/14651858.CD006962.pub2

  11. Brass P., Hellmich M., Kolodziej L., et al. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for subclavian or femoral vein catheterization. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015; 1: CD011447. DOI: 10.1002/14651858.CD011447

  12. Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron Clin. Pract. 2012; 120: 179–184. DOI: 10.1159/000339789

  13. Milling T.J., Rose J., Briggs W., et al. Randomized, controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation: The third sonography outcomes assessment program (SOAP-3) trial. Crit. Care Med. 2005; 33: 1764–1769. DOI: 10.1097/01.ccm.0000171533.92856.e5

  14. Rupp S.M., Apfelbaum J.L., Blitt C., et al.; American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Practice guidelines for central venous access: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology. 2012; 116: 539–573. DOI: 10.1097/ALN.0b013e31823c9569

  15. Saugel B., Scheeren T.W.L., Teboul J.-L. Ultrasound-guided central venous catheter placement: a structured review and recommendations for clinical practice. Crit. Care. 2017; 21: 225. DOI: 10.1186/s13054-017-1814-y

  16. McGee W.T., Ackerman D.L., et al. Accurate placement of central venous catheters: a prospective, randomized, multicenter trial. Crit. Care Med. 1993; 21: 1118–1123. DOI: 10.1097/00003246-199308000-00008


Приложение А

Алгоритмы выбора центральной вены для выполнения пункции при дополнительных рисках

Блок-схема № 1. Алгоритм выбора центральной вены для выполнения пункции при высоком риске геморрагических осложнений


 

 

 

 

 

 

Блок-схема № 2. Алгоритм выбора центральной вены для выполнения пункции при высоком риске пневмоторакса

 

 

 

 

 

Блок-схема № 3. Алгоритм выбора центральной вены для выполнения пункции при высоком риске инфекционных/тромботических осложнений

 

 

 

 

 

Блок-схема № 4. Алгоритм выбора центральной вены для выполнения пункции при проведении заместительной почечной терапии

 

 

 

 

 

 

 

БВ — бедренная вена; ВЯВ — внутренняя яремная вена; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром; ПДКВ — положительное давление в конце выдоха; ПКВ — подключичная вена; ЦВ-доступ — центральный венозный доступ.

Приложение Б

ПРОТОКОЛ

катетеризации подключичной и других центральных вен (код номенклатуры медицинских услуг А11.12.001), катетеризации подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера (код номенклатуры медицинских услуг A11.12.001.001)

(нужное подчеркнуть, возможен выбор нескольких пунктов)

  1. Ф.И.О. пациента _____________________________________________________________________________
  2. Ф.И.О. врача(ей) _____________________________________________________________________________
  3. Медицинская карта № __________
  4. Отделение__________________________________________________________________
  5. Дата, время: __ / ___/ 20__года. Начало __:__. Окончание __:
  6. Показания к катетеризации: Потребность во введении инфузионных сред или лекарственных препаратов при невозможности обеспечения требуемого объема, скорости, эффективности и безопасности инфузионной и/или медикаментозной терапии за счет катетеризации периферических вен и/или внутрикостного введения — 1; контроль центрального венозного давления и прочие виды гемодинамического мониторинга (установка катетера Свана—Ганца, транспульмональная термодилюция и др.) — 2; проведение вазопрессорной терапии — 3; проведение заместительной почечной терапии — 4; проведение экстракорпоральных методов поддержки кровообращения и дыхания — 5; эндокардиальная кардиостимуляция — 6; парентеральное питание — 7; введение гиперосмолярных и/или обладающих раздражающим действием на интиму кровеносных сосудов растворов — 8; замена катетера — 9; прочее — 10 (указать). ______________________________________.
  7. Место проведения операции: операционная — 1; палата реанимации и интенсивной терапии — 2; блок (палата) интенсивной терапии — 3; прочее ____________________.
  8. Вид анестезии: 1— местная, 2 — общая; 3 — прочее ____________________.
  9. Локализация доступа: внутренняя яремная вена правая — 1; внутренняя яремная вена левая — 2; подключичная вена правая — 3; подключичная вена левая — 4; бедренная вена правая — 5; бедренная вена левая — 6; прочие локализации — 7 (доступ: _____________________________________________).
  10. Методика катетеризации: 1— по Сельдингеру, 2 — прочие методы (описать):_________________.
  11. УЗ-контроль: 1— разметка под УЗ-контролем; — динамический УЗ-контроль; 3 — УЗ-контроль не доступен и/или отсутствует опыт.
  12. Количество попыток: _____.
  13. Параметры катетера. Диаметр ___ (F). Длина ___ см. Количество просветов ___.
  14. Катетер фиксирован: лигатурой, лейкопластырем, бесшовным устройством, др. ______________.
  15. Корректное (надлежащее) положение катетера подтверждено ___: ____ (указать время) следующим способом: свободный обратный ток венозной крови — 1, обзорная рентгенография — 2; ультразвуковой контроль — 3, рентгеновская компьютерная томография — 4.
  16. Технические трудности / осложнения во время выполнения и предпринятые действия:

1 — не выявлено. 2 — сложности / осложнения (описать):_______________________________________

Предприняты следующие действия: _______________________________________________________

Ф. И. О. врача ____________________ подпись __________

——————————————————————————————————————–

  1. Катетер удален / переустановлен: Дата __/______ / 20__ г. Время _______
  2. Осложнения во время использования катетера: не отмечались — 1; отмечались — 2
  3. Отмеченные осложнения в виде_______________________________требовали дополнительных лечебных мероприятий (перечислить):______________________________________________________

Ф. И. О. врача ____________________ подпись __________

Приложение В

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

(катетеризация подключичной и других центральных вен и катетеризация подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера)

На основании ст. 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ

я, _________________________________________________________________ пациент отделения _______________________ (Название МО) (или законный представитель пациента) __________________________________________________________________________

(Ф. И. О. законного представителя, реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы больного)

даю информированное добровольное информированное согласие на предложенное мне медицинское вмешательство в виде катетеризации подключичной, внутренней яремной, бедренной вены (нужное подчеркнуть).

О своем заболевании: ____________________________________________ информирован.

(диагноз)

Мне в доступной форме предоставлена полная информация о целях катетеризации вены, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. По моей просьбе были объяснены непонятные медицинские термины, мною были заданы все интересующие меня вопросы. Я не буду иметь каких-либо претензий к название МО в случае развития негативных последствий моего решения.

Пациент (законный представитель) _________________

нужное подчеркнуть Подпись

Количественные и качественные нарушения сознания в момент получения информированного добровольного согласия отсутствуют (нужное подчеркнуть).

«___»___________202_ г. _________часов ___мин.

Врач анестезиолог-реаниматолог: _____________________________________

Подпись Ф.И.О.

Примечание. Если речь идет о несовершеннолетних детях, пациентах, находящихся в бессознательном состоянии или с различными степенями нарушения сознания, речевыми нарушениями, на основании ст. 20 № 323-ФЗ — все моменты обсуждаются между медицинским работником (врачом анестезиологом-реаниматологом) и одним из родителей или иным законным представителем. В экстренном случае, при отсутствии сознания у пострадавшего, отсутствия одного из родителей или иного законного представителя, при необходимости начала проведения интенсивной терапии или оказания реанимационных мероприятий принятие решения осуществляется консилиумом медицинской организации.

Если получить информированное (осознанное) согласие пациента на катетеризацию подключичной и других центральных вен не представляется возможным вследствие тяжести состояния больного (энцефалопатия, кома, шоковое состояние, др.), ______________________________________________катетеризация проводится по экстренным показаниям. Альтернативных методов проведения интенсивной терапии нет.

Решение о проведении катетеризации центральной вены принято решением консилиума в составе:

  1. Ф. И. О.__________________________ Должность_____________________________ Подпись _____________Дата________
  2. Ф. И. О.__________________________ Должность_____________________________ Подпись _____________Дата________
  3. Ф. И. О.__________________________ Должность_____________________________ Подпись _____________Дата________

В случае если собрать консилиум или провести его по телефону невозможно, решение принимается непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации).

Приложение Г

ИНФОРМИРОВАННЫЙ ДОБРОВОЛЬНЫЙ ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

(катетеризация подключичной и других центральных вен или катетеризация подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера)

На основании ст. 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ

я, ____________________________________________________________________________

пациент отделения _______________________ (Название МО) (или законный представитель пациента) _______________________________________________________

(Ф.И.О. законного представителя, реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы больного)

отказываюсь от предложенного мне медицинского вмешательства в виде катетеризации подключичной, наружной яремной, бедренной вены (нужное подчеркнуть).

О своем заболевании: ___________________________________________ (диагноз) информирован.

Мне разъяснены возможные последствия отказа от катетеризации центральных вен, а именно: ______________________________________________________________________.

Последствия отказа мне были разъяснены в доступной для меня форме, по моей просьбе были объяснены непонятные медицинские термины, мною были заданы все интересующие меня вопросы и получен на них подробный ответ.

Я не буду иметь каких-либо претензий к Название МО в случае развития негативных последствий моего решения.

Пациент (законный представитель) _________________

Подпись

Количественные и качественные изменения сознания в момент получения информированного добровольного отказа от медицинского вмешательства отсутствуют.

«___» ___________202_ г. ____часов ___мин.

Врач анестезиолог-реаниматолог_________________________________________________