Pharmacogenetics in anesthesiology: what to look for. Review

O.A. Makharin, V.M. Genilo, A.A. Bichkov

Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia

For correspondence: Oleg A. Makharin — Cand. Med. Sci., assistant of the department of anesthesiology and reanimatology, FSBEI HE City State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Rostov-on-Don; e-mail: olegmaharin@yandex.ru

For citation: Makharin O.A., Genilo V.M., Bichkov A.A. Pharmacogenetics in anesthesiology: what to look for. Review. Annals of Critical Care. 2020;2:63–72. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-2-63-72


Abstract

Individual pharmacogenetic features of patients areactively studied in various fields of medicine and anesthesiology is no exception. The purpose of this article is to unite the available literature data of polymorphisms affecting the perioperative period. The review includes information obtained from SCOPUS, MedLine, PharmGKB. The effects of cytochrome CYP2D6 polymorphism on the metabolism of tramadol, ondansetron and codeine are described. Also the influence of µ-opioid receptor OPRM1 polimorphism on the doses of narcotic analgesics and ryanodine receptor RYR1 and calcium channels on the probability of malignant hyperthermia are described, and also considered gene polymorphisms that affect the development of anaphylactic reactions

Keywords: gene polymorphism, CYP2D6, OPRM1, RYR1, perioperative period, anaphylaxis

Received: 21.11.2019

Accepted: 02.06.2020

Read in PDF


Побочные эффекты лекарственных веществ — проблема, с которой рано или поздно сталкивается врач любой специальности, и анестезиологи-реаниматологи не являются исключением. По данным литературы, в Великобритании 6 % всех госпитализаций и 2 % летальных исходов так или иначе связаны с побочными эффектами различных лекарственных средств (ЛС) [1]. В доступной нам литературе мы не встретили подобных данных по Российской Федерации.

Что мы подразумеваем под «побочным эффектом»? Побочный эффект ЛС — это нежелательные эффекты, проявляющиеся в рамках фармакологического действия ЛС, формирующиеся в ходе применения препарата в терапевтических дозах, исключая возможности передозировки [2]. Такое побочное действие может происходить при использовании любых препаратов лекарственного назначения. Частота их проявления доходит до 20 % случаев [3].

На сегодняшний день разработана классификация побочных эффектов (табл. 1):

 

Таблица 1. Классификация побочных эффектов

Table 1. Classification of side effects

Типы

Характеристика

Примеры

Тип А — дозозависимые, частые, предсказуемые реакции, связанные с фармакологической активностью ЛС

Дозозависимые, предсказуемые, схожие с известным эффектом фармакологического агента

Гипотензия в ответ на введение пропофола

Тип В — дозонезависимые, нечастые, непредсказуемые

Дозонезависимые, непредсказуемые, не схожие с эффектами фармакологического агента

Анафилаксия, злокачественная гипертермия, длительное апноэ после введение суксаметония хлорида

Тип С — реакции, связанные с длительной терапией

Лекарственная зависимость, толерантность, синдром отмены, кумулятивные эффекты

Пропофоловый синдром

Тип Д — отсроченные реакции

Канцерогенность, мутагенность, тератогенность

Тип Е — связанные с отменой препарата

Эффект рикошета после отмены инфузии пропофола

Тип Ф — неудачный опыт

Дозозависимый, необычный, может быть вызван лекарственным взаимодействием

Неэффективность оральных контрацептивов после применения сугаммадекса

 

Факторы, влияющие на частоту возникновения побочных эффектов:

  • Возраст. Морфофункциональные возрастные особенности сердечно-сосудистой, печеночной и почечной систем существенно влияют на развитие побочных эффектов [4].
  • Полипрагмазия. Совместное назначение трех и более ЛС приводит к изменению фармакокинетики, а в некоторых случаях и фармакодинамики ЛС, в результате риск развития побочных эффектов существенно возрастает [5].
  • Пол. Некоторые ЛС, такие как миорелаксанты и латекс, чаще вызывают анафилактические реакции у женщин. Эта особенность может быть связана с различиями в фармакокинетике препаратов, обусловленными весом, печеночным клиренсом и гормональным статусом пациентов [6].
  • Курение. Анафилаксия на антибиотики чаще развивается у курильщиков и может быть обусловлена сенсибилизацией вследствие более высокой частоты заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями [7].
  • Атопия. Аллергия на латекс и контрастные вещества чаще развивается у пациентов с атопией в анамнезе, а также у пациентов с аллергией на фрукты, в особенности бананы, арахис и авокадо [8].

До 80 % побочных реакций связаны с генетическими особенностями пациентов, влияющими как на фармакодинамику, так и на фармакокинетику ЛС [9], в том числе и тех, которые используются в периоперационном периоде (табл. 2).

 

Таблица 2. Генетические особенности, влияющие на течение анестезии

Table 2. Genetic peculiarities, influences of flow anesthesia

Генетические особенности

Эффекты

Лекарства

Бутирилхолинэстераза

Сниженная активность фермента, пролонгированный эффект

Суксаметония хлорид, мивакурия хлорид

Дефект кодировки рианодинового рецептора

Злокачественная гипертермия

Ингаляционные агенты, суксаметония хлорид

Полиморфизм CYP2D6

Медленные или быстрые метаболизаторы

Диазепам, кодеин, трамадол, ондансетрон, β-блокаторы

Полиморфизм OPRM1

Снижение аффинитета µ-опиоидного рецептора

Тримеперидин, фентанил, морфин

 

В данный обзор включена информация, полученная из SCOPUS, MedLine, Pharmgkb.org. Ключевыми словами поиска были «периоперационный период», «побочный эффект», «генетический полиморфизм», «фармакогенетика». Проанализировано 832 и включено в статью 54 источника литературы за период с 2004 по 2019 г. В работу включались обзорные и оригинальные статьи, посвященные побочным эффектам ЛС, используемых во время проведения анестезии и раннем послеоперационном периоде, включая аллергические реакции, развивающиеся из-за генетических особенностей пациентов.

Генетические особенности пациента, влияющие на фармакологический ответ, чаще всего обусловлены так называемыми однонуклеотидными полиморфизмами, т. е. заменой одного нуклеотида на другой в последовательности дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Именно однонуклеотидные полиморфизмы в том или ином гене обусловливают вклад в индивидуальный фармакологический ответ [10]:

  • высокую эффективность при применении ЛС;
  • развитие неблагоприятных побочных реакций [11];
  • резистентность (низкая эффективность или вообще отсутствие терапевтического эффекта) при применении ЛС.

Однонуклеотидные полиморфизмы могут изменять как фармакокинетику (полиморфизм генов, кодирующих ферменты биотрансформации, белки-транспортеры ЛС [Р-гликопротеин, транспортеры органических анионов, транспортеры органических катионов и т. д.], принимающие участие в процессах всасывания, распределения и выведения), так и фармакодинамику (полиморфизм генов, кодирующих молекулы-мишени ЛС [рецепторы, ферменты, ионные каналы и т. д.], белки, сопряженные с молекулами-мишенями ЛС [G-белки и т. д.]). При этом в зависимости от того, к каким последствиям для скорости и интенсивности биотрансформации ЛС приводит носительство (гетерозиготное/гомозиготное) или отсутствие носительства (wild type, или дикий генотип) однонуклеотидного полиморфизма, пациенты могут быть разделены на три группы [10]:

  1. Экстенсивные метаболизаторы — лица с нормальной скоростью метаболизма определенных ЛС.
  2. Медленные метаболизаторы — лица со сниженной скоростью метаболизма определенных ЛС, как правило, гомозигот (при аутосомно-рецессивном типе наследования) или гетерозигот (при аутосомно-доминантном типе наследования) по «медленному» аллелю гена соответствующего фермента. У этих индивидуумов происходит синтез «дефектного» фермента либо вообще отсутствует синтез фермента метаболизма, результатом чего является снижение ферментативной активности или даже ее отсутствие. У этой категории лиц регистрируют высокие значения отношения концентрации ЛС к концентрации его метаболита, что приводит к накоплению в организме в высоких концентрациях, появлению выраженных побочных эффектов, вплоть до интоксикации. В связи с этим для медленных метаболизаторов должен быть осуществлен тщательный подбор дозы ЛС: доза должна быть меньшей, чем для активных метаболизаторов.
  3. Сверхактивные или быстрые метаболизаторы — лица с повышенной скоростью метаболизма определенных ЛС, как правило, гомозиготы (при аутосомно-рецессивном типе наследования) или гетерозиготы (при аутосомно-доминантном типе наследования) по «быстрому» аллелю гена соответствующего фермента, а также дупликация (удвоение) или даже мультипликация (умножение) функционально «нормальных» аллелей (в которых нет никаких однонуклеотидных полиморфизмов), что характерно для CYP2D6 [12]. У этой категории лиц регистрируют низкие значения отношения концентрации ЛС к концентрации его метаболита. Следствием этого является недостаточная для достижения терапевтического эффекта концентрация ЛС в крови. Для сверхактивных метаболизаторов доза ЛС должна быть выше, чем для активных метаболизаторов. Методики детекции мультипликации функционально «нормальных» аллелей, пригодных для клинической практики, находятся в стадии разработки [13].

В анестезиологии интерес представляет полиморфизм цитохрома P-450 семейства 2 подсемейства D члена 6 (CYP2D6), рианодинового рецептора 1 (RYR1), кальциевых каналов скелетных мышц CACNA1S, µ-опиоидного рецептора OPRM1 и ряда других генов.

CYP2D6. Данный цитохром принимает участие в метаболизме более 30 % ЛС. К субстратам CYP2D6 относятся трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, β-блокаторы, антигистаминные препараты, наркотические анальгетики. Применительно к анестезиологии следует учитывать тот факт, что CYP2D6 участвует в метаболизме трамадола, кодеина, ондансетрона [14].

Относительно трамадола установлено (уровень доказательности 1В), что у пациентов с генотипом CYP2D6*1/*1 (гомозиготных носителей наиболее часто встречаемого аллеля) (NC_000022.11:g.[=]) меньше вероятность развития побочных эффектов в сравнении с носителями других генотипов CYP2D6 [15]. Как известно, трамадол является пролекарством, которое под действием CYP2D6 превращается в О-дезметилтрамадол, у которого аффинность к µ-опиоидному рецептору выше более чем в 200 раз по сравнению с трамадолом. У ультрабыстрых метаболизаторов (носители генотипов CYP2D6*1/*1xN(NC_000022.11:g.dup[=]), CYP2D6*2/*2xN (NC_000022.11:g.dup [42126611C>G; 42127941G>A])) скорость данной реакции может резко возрастать, что приводит к существенному повышению риска развития таких побочных эффектов, как угнетение дыхательного центра, кардиотоксичность и тошнота. Последним рекомендовано либо снижать дозу трамадола, либо заменять его другими лекарствами (ацетаминофен,  нестероидные противовоспалительные средства, морфин, но не оксикодон и не кодеин). У медленных метаболизаторов (гетеро- или гомозиготных носителей *3(NC_000022.11:g.[42128242delT;42129042T>Y]), *4 (NC_000022.11:g[42126611C>S;42126623G>S;42126624C>Y;42126627A>M;42126633C>S;42126635T>K;42126636G>R;42126660T>Y;42126663G>S;42127941G>R;42128945C>T;42129809T>Y;42129819G>K;42130692G>R]), *5(NC_000022.11:g.[0]), *6(NC_000022.11:g.[42126611C>S;42129084delA]), *10(NC_000022.11:g.[42126611C>G;42130692G>A]) аллелей) отмечается недостаточная эффективность трамадола при назначении последнего в стандартных дозах. Таким пациентам требуется дополнительное назначение анальгетиков других групп [16].

Кодеин, как и трамадол, является пролекарством, которое под действием CYP2D6 превращается в морфин. В настоящее время установлено, что у ультрабыстрых метаболизаторов (носители генотипов CYP2D6*1/*1xN, CYP2D6*2/*2xN) скорость превращения кодеина в морфин значительно выше, чем у носителей CYP2D6*1/*1, в результате чего концентрация морфина в плазме у носителей генотипа CYP2D6*1/*1xN, CYP2D6*2/*2xN может резко повышаться и приводить к угнетению дыхательного центра, развитию тошноты и рвоты, нарастанию пареза кишечника и другим побочным эффектам [17]. Пациенты с нефункциональным аллелем *6 в сочетании с другим нефункциональным аллелем (*3, *4, *5, *6, *40(NC_000022.11:g.[42126611C>G;42127941G>A;42128936_42128937insGGGGCGAAAGGGGCGAAA;42129770G>A]), *10, *17, *41(NC_000022.11:g.[42126611C>G;42127803C>T;42127941G>A])) могут иметь: 1) снижение метаболизма/клиренса кодеина; 2) снижение вероятности ответа на кодеин по сравнению с пациентами с *1/*1 генотипом. Пациентам, которые являются медленными метаболизаторами CYP2D6, следует избегать назначения кодеина из-за отсутствия эффекта последнего. Таким пациентам нужно назначать альтернативные анальгетики, такие как морфин или нестероидные противовоспалительные средства (уровень доказательности 1А) [18].

Пациенты с генотипом CYP2D6*1/*1, промежуточные (например, *4/*10) или медленные (например, *4/*4) метаболизаторы, с большей вероятностью имеют повышенный ответ на ондансетрон по сравнению с генотипами ультрабыстрых метаболизаторов CYP2D6 (например, *1/*1XN). Этот повышенный ответ приводит к снижению риска рвоты после химиотерапии или анестезии. Никаких существенных ассоциаций с тошнотой не наблюдалось. Носители генотипа CYP2D6*1/*1xN имеют более высокую вероятность снижения ответа на ондансетрон по сравнению с любой другой группой метаболизаторов (например, *1/*1; промежуточный — например, *4/*10, или «медленные» — например, *4/*4). Это снижение реакции приводит к более высокому риску рвоты после химиотерапии или анестезии. Никаких существенных ассоциаций с тошнотой не наблюдалось [19].

На сегодняшний день разработаны клинические рекомендации по назначению амитриптилина, наркотических анальгетиков (кодеин, морфин, трамадол), противорвотных ЛС (ондансетрон) с учетом полиморфизма CYP2D6 [20–21]. Применительно к РФ частота встречаемости носителей «медленных» аллелей у европеоидов колеблется в пределах 17 %, а «быстрых» — в пределах 3–4 %[23].

Если речь идет о фармакодинамике, то интерес представляют полиморфизмы RyR1, CACNA1S и OPRM1.

Полиморфизм рианодинового рецептора RyR1 и кальциевых каналов скелетных мышц CACNA1S — основная причина предрасположенности к злокачественной гипертермии, которая развивается после применения суксаметония хлорида и/или галогенсодержащих ингаляционных анестетиков. В настоящее время известно 48 однонуклеотидных мутаций рианодинового рецептора RyR1 и 2 однонуклеотидные мутации кальциевых каналов скелетных мышц CACNA1S, которые могут приводить к развитию злокачественной гипертермии. Эти мутации, как правило, имеют аутосомно-доминантный тип наследования, таким образом, даже у гетерозиготных носителей есть риск возникновения злокачественной гипертермии. Данная мутация приводит к изменению структуры рецептора, в результате которой все триггерные агенты, связываясь с рецептором, переводят Са2+-канал в перманентно открытое состояние. При этом концентрация Са2+ в саркоплазме начинает стремительно нарастать, несмотря на сохранность механизма его обратного захвата, что сопровождается развитием генерализованного неразрешающегося сокращения скелетной мускулатуры по типу контрактуры и приводит к существенному увеличению потребления кислорода, гипертермии, массивному образованию СО2, развитию «механической» ишемии мышц и рабдомиолизу, ацидозу, декомпенсации кровообращения, развитию отека легких и отека мозга. Частота развития данного осложнения варьирует от 1 : 5000 до 1 : 50 000–100 000 анестезий. Наиболее тяжелая — фульминантная (молниеносная) форма, встречается с частотой 1 : 25 000, летальность при ней без использования специфической терапии колеблется от 65 до 80 % [24, 25].

На сегодняшний день разработаны рекомендации по использованию ингаляционных анестетиков и деполяризующих миорелаксантов (табл. 3) [26].

 

Таблица 3. Рекомендации по использованию ингаляционных анестетиков и деполяризующих миорелаксантов в зависимости от полиморфизма рианодинового рецептора RYR1 и кальциевых каналов скелетных мышц CACNA1S

Table 3. Recommendations for the use of ingestion of anesthetic anesthetics and depolarizing myorelaxant dependence on polymorphism of RYR1 receptors and calcareous channel skeletal muscle CACNA1S

RYR1 и CACNA1S фенотип

Вероятность возникновения осложнений

Рекомендации по применению ингаляционных анестетиков и деполяризующих миорелаксантов

Уровень доказательности

Предрасположенность к возникновению злокачественной гипертермии

Риск возникновения злокачественной гипертермии существенно выше, чем в основной популяции

Таким пациентам не следует применять ингаляционные анестетики и деполяризующие миорелаксанты, за исключением экстраординарных ситуаций, при которых польза от применения данных препаратов превышает риск возникновения осложнения

Высокий

Лабораторно не подтвержденная восприимчивость

Имеется вероятность развития злокачественной гипертермии

Сбор анамнеза, клинические данные, семейный анамнез, дальнейшие генетические исследования и другие лабораторные данные должны выполняться для решения вопроса о применении галогенированных летучих анестетиков или деполяризующих миорелаксантов

Высокий

 

Идентификация пациентов с генотипом, предрасполагающим к развитию злокачественной гипертермии, путем выполнения генетического анализа позволяет снизить частоту развития данного синдрома и осложнений, с ним связанных [26, 27]. В то же время отрицательный или неубедительный генетический тест не может рассматриваться как указание на нормальный фенотип, связанный с RYR1, и должен интерпретироваться в контексте клинических данных, семейного анамнеза и других лабораторных данных [26].

μ-Опиоидный рецептор OPRM1 — мишень для эндо- и экзогенных опиоидов. μ-Опиоидный рецептор относится к родопсиновому семейству рецепторов, связанных с G-белком. Он состоит из 7 трансмембранных доменов, 3 внеклеточных и 3 внутриклеточных петель, внеклеточного N-окончания и внутриклеточного С-окончания. Активация этого рецептора приводит к ингибированию аденилатциклазы, снижению тока через потенциалзависимые кальциевые каналы и гиперполяризации мембраны за счет открытия калиевых каналов, что, в свою очередь, приводит к замедлению высвобождения медиатора из пресинаптической щели, т. е. к замедлению передачи сигнала по ноцицептивному тракту. Ген μ-опиоидного рецептора находится в локусе 6q24–q25.3 шестой хромосомы. Установлено более 100 однонуклеотидных полиморфизмов OPRM1 (www.1000genomes.org). Наиболее изученной является замена аденина на гуанин в 118-й позиции ДНК-последовательности гена (NC_000006.12:g.154039662A>G), которая приводит к замене аспарагина на аспартат в 40-й позиции аминокислотной последовательности и, как следствие, к изменению экстрацеллюлярной части рецептора [28]. Распространенность данного полиморфизма составляет у лиц азиатской популяции 27–48 %, у афроамериканцев — 2,2 %, у европейцев —4–17 % (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ SNP). Ряд исследователей показали, что у носителей варианта гена OPRM1 A118G снижается ответ на введение фентанила и альфентанила, пациенты с таким генотипом нуждались в больших дозах наркотических анальгетиков во время операции и в раннем послеоперационном периоде [29–31]. В исследованиях, посвященных влиянию полиморфизма А118G на внутриклеточную передачу сигнала, показано, что наличие G-аллеля приводило к уменьшению образования циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) при воздействии на μ-опиоидный рецептор экзогенных опиоидов (морфин, метадон), однако при воздействии β-эндорфина образование цАМФ существенно не изменялось [32]. При изучении соматосенсорной зоны коры головного мозга, полученной при аутопсии, было установлено, что наличие 118G-аллеля приводило к замедлению образования цАМФ под действием экзогенных опиоидов [33]. Полученные результаты указывают на то, что у носителей генотипов 118A/G и 118G/G снижение эффективности наркотических анальгетиков может быть опосредовано внутриклеточными механизмами. Также было показано, что у носителей генотипа 118G/G плотность μ-опиоидных рецепторов меньше в миндалине, таламусе, передней центральной извилине в сравнении с носителями 118A/A-генотипа [34]. Таким образом, генотип OPRM1 следует определять в том случае, если эффективность наркотических анальгетиков недостаточна при длительной терапии болевого синдрома последними.

Определенный интерес для анестезиолога может представлять изучение влияния генотипа на возникновение аллергических реакций.

Согласно классификации Дейла и Кумбса выделяют четыре типа аллергических реакций (табл. 4) [35]:

 

Таблица 4. Типы аллергических реакций

Table 4. Types of allergic reactions

Тип реакции

Фактор патогенеза

Механизм патогенеза

Клинические проявления

I. Анафилактический (ГНТ)

IgE

IgG4

Образование рецепторного комплекса IgE (G4)-АсК тучных клеток и базофилов → Взаимодействие эпитопа аллергена с рецепторным комплексом → Активация тучных клеток и базофилов → Высвобождение медиаторов воспаления и других биологически активных веществ

Анафилаксия, анафилактический шок, поллинозы

II. Цитотоксический (ГНТ)

IgM

IgG

Выработка цитотоксических антител → Активация антителозависимого цитолиза

Лекарственная волчанка, аутоиммунная гемолитическая болезнь, аутоиммунная тромбоцитопения

III. Иммунокомплексный (ГНТ)

IgM

IgG

Образование избытка иммунных комплексов → Отложение иммунных комплексов на базальных мембранах, эндотелии и в соединительнотканной строме → Активация антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности → Запуск иммунного воспаления

Сывороточная болезнь, системные заболевания соединительной ткани, феномен Артюса, «легкое фермера»

IV. Клеточно-опосредованный (ГЗТ)

Т-лимфоциты

Сенсибилизация Т-лимфоцитов → Активация макрофагов → Запуск иммунного воспаления

 

ГЗТ — гиперчувствительная реакция замедленного типа; ГНТ — гиперчувствительная реакция немедленного типа.

 

Аллергические реакции в периоперационном периоде наиболее часто развиваются в ответ на введение миорелаксантов, гипнотиков (пропофол, этомидат, мидазолам и кетамин), бета-лактамных антибиотиков [36, 37] и, как правило, относятся к первому типу (IgE-опосредованному) аллергических реакций [38, 39].

На сегодняшний день накапливаются данные о влиянии полиморфизма гена LGALS3 (NC_000014.9:g.55145121A>T) на развитие аллергических реакций в ответ на введение пенициллинов (уровень доказательности 3) [40]. Данный ген ответствен за синтез белка галектина-3. Этот белок расположен на мембранах В-лимфоцитов и тучных клеток, обладает сродством к IgE и участвует в процессе дегрануляции тучной клетки. Было показано, что у европеоидов, гетеро- и гомозиготных носителей Т-аллеля частота развития аллергических реакций в ответ на введение пенициллинов была выше в сравнении с гомозиготными носителями А-аллеля [40]. Также активно изучается роль полиморфизмов генов интерлейкинов ИЛ-4, ИЛ-13, ИЛ-10, ИЛ-18, фактора некроза опухолей (TNF), интерферонового рецептора IFNGR1, липоксигеназ LOX5, ALOX5AP, ALOX15, тромбоксансинтазы TBXAS1, простагландинового рецептора PTGDR и лейкотриенового рецептора CYSLTR1 в развитии аллергических реакций в ответ на введение ЛС, однако их клиническую значимость еще предстоит выяснить [41–46].

Кроме того, на сегодняшний день накапливаются данные о влиянии полиморфизма генов ангиотензиногена AGT Мet235Thr, ангиотензинпревращающего фермента ACE Ins-Del и гена химазы СМА1- A1903G, а также их комбинации на предрасположенность к развитию анафилаксии. Было показано, что гомозиготные носители М-аллеля ангиотензиногена более предрасположены к развитию анафилактического шока, чем гетеро- и гомозиготные носители Т-аллеля. У гомозиготных носителей М-аллеля уровень ангиотензина в плазме ниже на 20 %, чем у носителей Т-аллеля, в результате чего риск возникновения неуправляемой гипотензии при развитии анафилактической реакции у носителей ММ-генотипа выше, чем у носителей Т-аллеля. Относительно полиморфизма ангиотензинпревращающего фермента было показано, что у носителей генотипов II и ID (частота встречаемости у европеоидов колеблется от 50 до 80 %) активность ангиотензинпревращающего фермента и, как следствие, компенсаторные возможности стабилизации сосудистого тонуса при анафилаксии ниже в сравнении с носителями генотипа DD [47]. Химаза — фермент, располагающийся в везикулах тучных клеток и участвующий в превращении ангиотензина I в ангиотензин II. Она находится в секреторных гранулах, связана с ингибитором (гепарином), и считается, что она опосредует только местное образование антитромбина II. Было показано, что при анафилаксии уровень химазы в течение 1 ч повышается и остается повышенным в течение первых 8–24 ч. Исследования показывают, что химаза отвечает за 80 % циркулирующего ангиотензиногена II, который не изменяется под действием ингибиторов ангиотензиногенпревращающего фермента и блокаторов ангиотензиновых рецепторов. На сегодняшний день доказана связь между повышением уровня IgE и генотипами GG и AG СМА 1-A1903G в сравнении с носителями АА-генотипа при атопическом дерматите [48]. Причина этого феномена не ясна и требует дальнейшего изучения. Помимо этого, гомозиготные носители G-аллеля химазы чаще выявляются среди кавказоидов, страдающих бронхиальной астмой и хроническим дерматитом. Таким образом, в настоящее время выявлено влияние полиморфизмов генов ренин-ангиотензиновой системы на развитие аллергических реакций, в том числе и анафилактического шока. Вероятнее всего, это связано с изменением баланса ангиотензина-2 и оксида азота, который контролирует микроциркуляцию. В то же время авторы подчеркивают, что для окончательных выводов требуется исследование на большей выборке пациентов [47].

Обсуждение

Знания в области медицинской генетики существенно расширились за последнее время и все чаще находят применение в клинической практике. Установлено, что генетические полиморфизмы могут оказывать влияние на течение периоперационного периода. Использование генетических маркеров, вероятнее всего, в ближайшем будущем позволит выявлять предрасположенность конкретного пациента к развитию тех или иных осложнений на фоне применения фармакологического препарата. Доказано, что генетический анализ может существенно повысить эффективность и безопасность фармакотерапии и позволяет ее персонифицировать [15, 21, 22, 26]. На сегодняшний день есть примеры успешного внедрения фармакогенетического тестирования (выявления конкретных генотипов по однонуклеотидным полиморфизмам) в клиническую практику и доказана их фармакоэкономическая эффективность в России [49, 50]. В то же время для того, чтобы фармакогенетическое тестирование включить в повседневную практику, необходимы алгоритмы применения ЛС в зависимости от результата тестирования (выбор ЛС и его режима дозирования), необходимо знать частоту встречаемости того или иного полиморфизма в регионе, а также должны быть доказаны преимущества применения ЛС с использованием результатов фармакогенетического теста по сравнению с традиционным подходом: повышение эффективности, безопасности и экономическая рентабельность подобного подхода. Также необходимо определить, какой метод генетического анализа стоит использовать в каждом конкретном случае, так как любой из методов генетического анализа имеет свои плюсы и минусы. На сегодняшний день для поиска и идентификации полиморфизмов генов разработаны и применяются около сотни различных методов, основу многих из них составляют разновидности полимеразной цепной реакции [51], преимуществами данных методов являются, как правило, относительная простота и стоимость. В то же время секвенирование (общее название методов, которые позволяют установить последовательность нуклеотидов в молекуле дезоксирибонуклеиновой и рибонуклеиновой кислот) позволяет выявлять точные молекулярные характеристики полиморфизма или мутации независимо от ее природы (замены нуклеотидов, делеции, дупликации, инсерции и др.) [52]. Решение этих вопросов позволит разработать тест-системы, выявляющие наиболее часто встречающиеся мутации в том или ином регионе страны, а также разработать алгоритм применения ЛС в зависимости от генотипа пациента.

На сегодняшний день данных, позволяющих рекомендовать генетические исследования для улучшения качества и безопасности периоперационного периода, недостаточно. Однако в том случае, если во время или после анестезии отмечались какие-либо побочные эффекты, вероятнее всего, имеет смысл провести в последующем дополнительное обследование с привлечением смежных специалистов (клинического фармаколога, медицинского генетика), а также дополнительные генетические анализы, которые позволят повысить качество и безопасность периоперационного периода не только у конкретного пациента, но и у его родственников. Вероятнее всего, применение подобных анализов будет оправданно у пациентов высокой группы риска.

Выводы

Резюмируя вышеизложенное, мы пришли к следующим выводам.

  1. Генетические исследования позволят повысить эффективность и безопасность фармакологических препаратов, в том числе применяемых в периоперационном периоде.
  2. Для успешного внедрения генетических анализов в повседневную клиническую практику необходимы алгоритмы применения ЛС в зависимости от полученного результата генетического анализа.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Махарин О.А., Женило В.М., Бычков А.А. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

ORCID авторов

Махарин О.А. — 0000-0002-1700-0993

Женило В.М. — 0000-0001-6114-8963

Бычков А.А. — 0000-0002-0587-6429


References

  1. Pirmohamed M., James S., Meakin S., et al. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients. British Medical Journal. 2004; 329: 15–19. DOI: 10.1136/bmj.329.7456.15
  2. World Health Organisation. International drug monitoring: role of national centres. Technical Report Series No. 498. Geneva: World Health Organisation. 1972: 1–25.
  3. Holdcroft A. UK drug analysis prints and anaesthetic adverse drug reactions. Pharmacoepidemiology and Drug Safety. 2007; 16: 316–328. DOI: 10.1002/pds.1261
  4. Petrovic M., Cammen T., Onder G. Adverse drug reactions in older people. Drugs and Aging. 2012; 29: 453–462. DOI: 10.2165/11631760-000000000-00000
  5. Scott S., Thompson J. Adverse drug reactions. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. 2011; 12: 319–323.
  6. Mertes P., Laxenaire M., Alla F. Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anesthesia in France in 1999–2000. Anesthesiology. 2003; 99: 536–545. DOI: 10.1097/00000542-200309000-00007
  7. Harper N.J., Dixon T., Dugué P., et al. Suspected anaphylactic reactions associated with anaesthesia. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia. 2009; 64: 199–211. DOI: 10.1111/j.1365-2044.2008.05733.x
  8. Kahn S.L., Podjasek J.O., Dimitropoulos V.A., Brown C.W. Natural rubber latex allergy. Dis. Mon. 2016; 62: 5–17. DOI: 10.1016/j.disamonth.2015.11.002
  9. Behrooz A. Pharmacogenetics and anaesthetic drugs: Implications for perioperative practice. Ann Med Surg (Lond). 2015; 4(4): 470–474. DOI: 10.1016/j.amsu.2015.11.001
  10. Сычев Д., Раменская Г., Игнатьев И., Кукес В. Клиническая фармакогенетика. М.: ГЭОТАР-медиа, 2007. [Sychev D.A., Ramenskaia G.V., Ignatʼev I.V., Kukes V.G. Klinicheskaia farmakogenetika. Clinical Pharmacogenetics M.: GEOTAR-Media, 2007. (In Russ)]
  11. Кукес В.Г., Сычев Д.А., Аль-Ахмед Фейсал, Дмитриев В.А. Влияние индивидуальных особенностей пациентов на риск развития нежелательных лекарственных реакций. Вестн. Росздравнадзора. 2011; 6: 59–63. [Kukes V.G., Sychev D.A., Alʼ-Akhmed Feisal, Dmitriev V.A. The influence of individual characteristics of patients on the risk of adverse drug reactions. Vestn. Roszdravnadzora. 2011; 6: 59–63. (In Russ)]
  12. Кантемирова Б., Сычев Д., Стародубцев А. и др. Предварительные результаты популяционного исследования полиморфизма гена CYP2D6 у детей разных этнических групп, проживающих в Астраханском регионе. Кубанский научный медицинский вестн. 2012; 1: 63–67. [Kantemirova B.I., Sychev D.A., Starodubtsev A.K., et al. Preliminary results of a population study of CYP2D6 gene polymorphism in children of different ethnic groups living in the Astrakhan region. Kuban scientific medical bulletin. 2012; 1: 63–67. (In Russ)]
  13. Сычев Д.А., Шуев Г.Н., Торбенков Е.С., Адриянова М.А. Персонализированная медицина: взгляд клинического фармаколога. Consilium Medicum. 2017; 19(1): 61–68. [Sychev D.A., Shuev G.N., Torbenkov E.S., Adrijanova M.А. Personalized medicine: clinical pharmacologist’s opinion. Consilium Medicum. 2017; 19(1): 61–68. (In Russ)]
  14. Leppert W. CYP2D6 in the metabolism of opioids for mild to moderate pain. Pharmacology. 2011; 87(5–6): 274–285. DOI: 10.1159/000326085
  15. Swen J.J., Nijenhuis M., de Boer A., et al. Pharmacogenetics: From Bench to Byte — An Update of Guidelines. Clin. Pharmacol. Ther. 2011; 89(5): 662–673. DOI: 10.1038/clpt.2011.34
  16. Kirchheiner J., Keulen J.T., Bauer S., et al. Effects of the CYP2D6 gene duplication on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of tramadol. Journal of clinical psychopharmacology. 2008; 28(1): 78–83. DOI: 10.1097/JCP.0b013e318160f827
  17. Kelly L.E., Rieder M., van den Anker J., et al. More codeine fatalities after tonsillectomy in North American children. Pediatrics. 2012; 129(5): 1343–1347. DOI: 10.1542/peds.2011-2538
  18. Wu X., Yuan L., Zuo J., et al. The impact of CYP2D6 polymorphisms on the pharmacokinetics of codeine and its metabolites in Mongolian Chinese subjects. European journal of clinical pharmacology. 2014; 70(1): 57–63. DOI: 10.1007/s00228-013-1573-x
  19. Stamer U.M., Lee E.H., Rauers N.I., et al. CYP2D6- and CYP3A-dependent enantioselective plasma concentrations of ondansetron in postanesthesia care. Anesthesia and analgesia. 2011; 113(1): 48–54. DOI: 10.1213/ANE.0b013e31821d01bc
  20. Hicks J.K., Sangkuhl K., Swen J.J., et al. Clinical pharmacogenetics implementation consortium guideline (CPIC) for CYP2D6 and CYP2C19 genotypes and dosing of tricyclic antidepressants: 2016 update. Clinical pharmacology and therapeutics. 2017; 102(1): 37–44. DOI: 10.1002/cpt.597
  21. Crews K.R., Gaedigk A., Dunnenberger H.M., et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium guidelines for cytochrome P450 2D6 genotype and codeine therapy: 2014 update. Clin Pharmacol Ther. 2014; 95(4): 376–382. DOI: 10.1038/clpt.2013.254
  22. Bell G.C., Caudle K.E., Whirl-Carrillo M., et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) guideline for CYP2D6 genotype and use of ondansetron and tropisetron. Clin Pharmacol Ther. 2017; 102(2): 213–218. DOI: 10.1002/cpt.598
  23. Табиханова Л., Осипова Л., Чуркина Т. и др. Полиморфизм генов CYP1A1 и CYP2D6 в популяциях бурят, телеутов и у русских Восточной Сибири. Вавиловский журнал генетики и селекции. 2018; 22(2): 205–211. DOI: 10.18699/VJ18.348. [Tabikhanova L.E., Osipova L.P., Churkina T.V., et al. Genetic polymorphism of CYP1A1 and CYP2D6 in populations of Buryats, Teleuts and Russians of Eastern Siberia. Vavilovskii Zhurnal Genetiki i Selektsii = Vavilov Journal of Genetics and Breeding. 2018; 22(2): 205–211. (In Russ)]
  24. Rosenberg H., Pollock N., Schiemann A., et al. Malignant hyperthermia: a review Orphanet J Rare Dis. 2015; 10: 93. DOI: 10.1186/s13023-015-0310-1
  25. Ким Е.С., Горбачев В.И., Унжаков В.В. Злокачественная гипертермия: современные подходы к профилактике и лечению. Acta biomedica scientifica. 2017; Vol. 2, 5, Part 2. DOI: 10.12737/article_5a3a0ef02e9901.72007754. [Kim E.S., Gorbachev V.I., Unzhakov V.V. Malignant hyperthermia: current approaches to prevention and treatment. Acta biomedica scientifica, 2017; Vol. 2, 5, Part 2. (In Russ)]
  26. Gonsalves S.G., Dirksen R.T., Sangkuhl K., et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) guideline for the use of potent volatile anesthetic agents and succinylcholine in the context of RYR1 or CACNA1S genotypes. Clin Pharmacol Ther. 2019 ; 105(6): 1338–1344. DOI: 10.1002/cpt.1319
  27. Заболотских И., Лебединский К., Белкин А. и др. Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями (клинические рекомендации ФАР России). Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2014; 8(2): 58–75. [Zabolotskikh I.B., Lebedinskiy K.M., Belkin A.A., et al. Perioperative management of patients with neuromuscular disease (project of FAR clinical guidelines). Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. 2014; 8(2): 58–75. (In Russ)]
  28. Huang P., Chen C., Mague S.D., et al. A common single nucleotide polymorphism A118G of the μ-opiod receptor alters its N-glycosylation and protein stability. Biochem. J. 2012; 441(1): 379–386. DOI: 10.1042/BJ20111050
  29. Ren Z.Y., Xu X.Q., Bao Y.P., et al. The impact of genetic variation on sensitivity to opioid analgesics in patients with postoperative pain: a systematic review and meta-analysis. Pain Physician. 2015; 18(2): 131–152.
  30. Liao Q., Chen D.J., Zhang F., et al. Effect of CYP3A4*18B polymorphisms and interactions with OPRM1 A118G on postoperative fentanyl requirements in patients undergoing radical gastrectomy. Mol. Med. Rep. 2013; 7(3): 901–908. DOI: 10.3892/mmr.2013.1270
  31. Женило В.М., Махарин О.А. Влияние полиморфизма µ-опиоидного рецептора OPRM1 А118G на течение тотальной внутривенной анестезии у пациенток гинекологического профиля// Общая реаниматология. 2015; 1: 53–64. [Zhenilo V.M., Makharin О. The influence of the A118G polymorphism of the μ-opioid receptor gene (OPRM1) on the course of total intravenous anesthesia in gynecological patients. General reanimatology. 2015; 1: 53–64 (In Russ)].
  32. Kroslak T., Laforge K.S., Gianotti R.J., et al. The single nucleotide polymorphism A118G alters functional properties of the human mu opioid receptor. J. Neurochem. 2007; 103(1): 77–87. DOI: 10.1111/j.1471-4159.2007.04738.x
  33. Oertel B.G., Doehring A., Roskam B., et al. Genetic-epigenetic interaction modulates m-opioid receptor regulation. Hum. Mol. Genet. 2012; 21(21): 4751–4760. DOI: 10.1093/hmg/dds314
  34. Ray R., Ruparel K., Newberg A., et al. Human Mu Opioid Receptor (OPRM1 A118G) polymorphism is associated with brain mu-opioid receptor binding potential in smokers. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2011; 108 (22): 9268–9273. DOI: 10.1073/pnas.1018699108
  35. Garvey L.H. Old, new and hidden causes of perioperative hypersensitivity. Curr Pharm Des. 2016; 22(45): 6814–6824. DOI: 10.2174/1381612822666161004125143
  36. Iammatteo M., Keskin T., Jerschow E. Evaluation of periprocedural hypersensitivity reactions. Annals of Allergy Asthma & Immunology. 2017; 119(4): 349–355. DOI: 10.1016/j.anai.2017.07.013
  37. Munoz-Cano R., Picado C., Valero A., Bartra J. Mechanisms of anaphylaxis beyond IgE. Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology. 2016; 26(2): 73–82. DOI: 10.18176/jiaci.0046
  38. Schnyder B., Pichler W.J. Mechanisms of drug-induced allergy. Mayo Clinic Proceedings. 2009; 84(3): 268–272. DOI: 10.4065/84.3.268
  39. Cornejo-García J.A., Romano A., Guéant-Rodríguez R.M., et al. A non-synonymous polymorphism in galectin-3 lectin domain is associated with allergic reactions to beta-lactam antibiotics. Pharmacogenomics J. 2016; 16(1): 79–82. DOI: 10.1038/tpj.2015.24
  40. Gueant-Rodriguez R.M., Romano A., Beri-Dexheimer M., et al. Gene–gene interactions of IL13 and IL4RA variants in immediate allergic reactions to betalactam antibiotics. Pharmacogenetics and Genomics. 2006; 16(10): 713–719. DOI: 10.1097/01.fpc.0000230409.00276.44
  41. Qiao H.L., Yang J., Zhang Y.W. Relationships between specific serum IgE, cytokines and polymorphisms in the IL-4, IL-4Rα in patients with penicillins allergy. Allergy. 2005; 60(8): 1053–1059. DOI: 10.1111/j.1398-9995.2005.00816.x
  42. Yang J., Qiao H.L., Dong Z.M. Polymorphisms of IL-13 and IL-4–IL-13-SNPs in patients with penicillin allergies. European Journal of Clinical Pharmacology. 2005; 61(11): 803–809. DOI: 10.1007/s00228-005-0047-1
  43. Ming L., Wen Q., Qiao H.L., et al. Interleukin-18 and IL18–607A/C and –137G/C gene polymorphisms in patients with penicillin allergy. Journal of International Medical Research. 2011; 39(2): 388–398. DOI: 10.1177/147323001103900206
  44. Oussalah A., Mayorga C., Blanca M., et al. Genetic variants associated with drugs-induced immediate hypersensitivity reactions: a PRISMA-compliant systematic review. Allergy. 2016; 71(4): 443–462. DOI: 10.1111/all.12821
  45. Bursztejn A.C., Romano A., Gueant-Rodriguez R.M., et al. Allergy to betalactams and nucleotide-binding oligomerization domain (NOD) gene polymorphisms. Allergy. 2013; 68(8): 1076–1080. DOI: 10.1111/all.12196
  46. Varney V.A., Nicholas A., Warner A. IgE-Mediated Systemic Anaphylaxis And Its Association With Gene Polymorphisms Of ACE, Angiotensinogen And Chymase. J Asthma Allergy. 2019; 12: 343–361. DOI: 10.2147/JAA.S213016
  47. Iwanaga T., McEuen I.A., Walls A.F., et al. Polymorphism of the Mast Cell Chymase Gene (CMA1) Promoter Region: Lack of Association With Asthma but Association With Serum Total Immunoglobulin E Levels in Adult Atopic Dermatitis Clin Exp Allergy. 2004; 34(7): 1037–1042.  DOI: 10.1111/j.1365-2222.2004.02000.x
  48. Гаврисюк Е.В., Сычев Д.А., Казаков Р.Е. и др. Опыт использования фармакогенетического тестирования для персонализации дозирования варфарина в поликлинических условиях. Тихоокеанский мед. журн. 2015; 1: 60–62. [Gavrisiuk E.V., Sychev D.A., Kazakov R.E., et al. Experience in the use of pharmacogenetic testing for personalization of warfarin dosing in polyclinic conditions. Pacific medical journal. 2015; 1: 60–62. (In Russ)]
  49. Герасимова К., Авксентьева М., Сычев Д. и др. Клинико-экономический анализ применения фармакогенетического тестирования для персонализации дозирования непрямого антикоагулянта варфарина в клинической практике. Медицинская генетика. 2013; 1: 36–39. DOI: 10.1234/XXXX–XXXX-2013-1-36-39. [Gerasimova K.V., Avksentʼeva M.V., Sychev D.A., et al. Clinical and economic analysis of the use of pharmacogenetic testing for personalized dosing of indirect anticoagulant warfarin in clinical practice. Medical genetics. 2013; 1: 36–39. (In Russ)].
  50. Костюк С.А., Коломиец Н.Д., Руденкова Т.В., Полуян О.С. Теоретические и прикладные вопросы применения методов анализа нуклеиновых кислот. Минск: БелМАПО, 2014. [Kostyuk S.A., Kolomiets N.D., Rudenkova T.V., Poluyan O.S. Theoretical and applied issues of application of nucleic acid analysis methods. Minsk: BelMAPO, 2014. (In Russ)]
  51. Шкурат Т., Шестопалов А., Машкина Е. и др. Геномные технологии в медицине: учеб. пособие. Ростов-на-Дону, 2011. [Shkurat T.P., Shestopalov A.A., Mashkina E.V., et al. Genomic technologies in medicine: studies. benefit. Rostov-on-don, 2011. (In Russ)]

Predictive role of baroreflex sensitivity in the assessment of perioperative risk. Article

I.B. Zabolotskikh, N.V. Trembach

Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia

For correspondence: Igor B. Zabolotskikh — Dr. Med. Sci., professor, head of Department of Anesthesiology, Intensive Care and Transfusiology, Kuban State Medical University; Krasnodar; e-mail: pobeda_zib@mail.ru

For citation: Zabolotskikh I.B., Trembach N.V. Predictive role of baroreflex sensitivity in the assessment of perioperative risk. Article. Annals of Critical Care. 2020;2:49–62. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-2-49-62


Abstract

Violation of baroreflex sensitivity often accompanies the progression of chronic diseases. Given the fact that baroreflex dysfunction has long been known as a long-term prognostic marker of adverse cardiovascular disease outcomes, interest in the role of baroreflex sensitivity assessment in determining perioperative risk has increased significantly over the past decades. An analysis of the literature showed that for the query “baroreflex” + “anesthesia”, an automatic search in the PubMed database allows you to select 592 research papers, of which only 28 are randomized controlled trials. A significant amount of experimental and clinical data has been accumulated, indicating an important role of baroreflex during the perioperative period. The conducted research allows us to state with confidence the fact that the sensitivity of the baroreflex, equal to 3 ms/mm Hg regardless of the method of its assessment, it is a critical value below which the baroreflex function is associated with an increase in the probability of an adverse outcome, including the development of perioperative complications. The pathophysiological mechanisms underlying the increase in risk with a decrease in baroreflex sensitivity include an increase in the frequency of hemodynamic critical incidents, a greater susceptibility to the negative effects of mechanical ventilation, an increase in the need for infusion-transfusion therapy, a more pronounced pain syndrome and a violation of the immune system. The negative effect of general anesthetics and neuroaxial anesthesia on baroreflex leads to a further increase in risk. Given the role of baroreflex in the pathogenesis of perioperative disorders, the assessment of baroreflex can be a key point of an individual approach to the management of the perioperative period.

Keywords: baroreflex sensitivity, hemodynamic, anesthesia, perioperative period, postoperative complications, perioperative risk

Received: 12.05.2020

Accepted: 02.06.2020

Read in PDF


Барорефлекс обеспечивает регуляцию кардиовагального контроля и взаимодействие сердечно-сосудистого симпатико-парасимпатического баланса. Снижение чувствительности барорефлекса (ЧБР) при прогрессировании хронических заболеваний кардиореспираторной системы [1, 2], как правило, сопровождается симпатической гиперактивностью, что приводит к повышенному риску развития сердечной аритмии, гипертонического криза и связанных с ними сердечных событий. Кроме того, нарушение ЧБР приводит к нестабильности артериального давления, что, вероятно, оказывает негативное влияние на прогноз хронических заболеваний и является потенциальным фактором риска гемодинамической нестабильности в течение анестезии. Понимание этого привело к возрастающему интересу изучения ЧБР в анестезиологии. Автоматизированный поиск по текстовой базе данных медицинских и биологических публикаций PubMed позволил выделить 592 публикации по запросу «барорефлекс» + «анестезия» (рис. 1).

 

Рис. 1. Количество публикаций в базе PubMed по поисковому запросу «барорефлекс» + «анестезия»

Fig. 1. The number of publications in the PubMed database for the search query “baroreflex” + “anesthesia”

На рис. 1 хорошо видно, что интерес к указанной теме возник еще в середине прошлого века, однако активная работа в этом направлении началась в 80-х гг., и с тех пор стабильно выходят в свет в среднем по 15–20 исследований в год. Из найденных по запросу 592 публикаций 219 — исследования, проведенные на людях. Среди них можно выделить 23 обзорные статьи, 7 описаний клинических случаев, 4 комментария, остальные работы представлены различными по структуре клиническими исследованиями, включая 28 рандомизированных клинических исследований (РКИ), из которых наибольшее количество посвящено оценке влияния препаратов для анестезии на барорефлекс (11 РКИ), 6 работ оценивали влияние регионарных блокад (из них 4 — нейроаксиальных) на ЧБР, 5 РКИ — эффект применяемых в предоперационный период препаратов (клонидин — 3 исследования, пропранолол — 1 исследование, α-адреномиметики — 1 исследование), в двух РКИ изучалось влияние препаратов для декураризации на ЧБР, в одном — влияние боли и еще в одном РКИ — влияние гипотермии. Следует отметить, что изучение влияния ЧБР на послеоперационный исход началось сравнительно недавно, и анализ литературы показал, что имеется только одно РКИ по данной теме, несмотря на то, что накопленные знания в этой области свидетельствуют об очевидной взаимосвязи барорефлекса и результатов лечения.

Целью настоящего описательного обзора является обобщение полученных за последние несколько десятилетий данных о прогностической ценности определения ЧБР, а также о патофизиологических механизмах, лежащих в основе развития периоперационного неблагоприятного исхода у пациентов с барорефлекторной дисфункцией. В этой связи авторы посчитали необходимым осветить следующие аспекты:

1. Значение барорефлекса в патогенезе заболеваний кардиореспираторной системы. Прогностическая ценность ЧБР в оценке долгосрочного риска при различных заболеваниях.

2. Барорефлекторная дисфункция: какое значение считается пороговым для барорефлекса, влияние метода оценки ЧБР на эту величину.

3. Значение барорефлекса для анестезиолога: роль барорефлекторной дисфункции в периоперационном риске неблагоприятного исхода. Влияние анестезии на ЧБР и особенности течения периоперационного периода у пациентов с нарушением рефлекторной регуляции гемодинамики.

Значение барорефлекса в патогенезе заболеваний кардиореспираторной системы и прогностическая ценность ЧБР в оценке долгосрочного риска

Патологическое изменение ЧБР не только представляет собой один из механизмов, лежащих в основе патофизиологии хронических заболеваний кардиореспираторной системы [3], но и связано с неблагоприятным сердечно-сосудистым прогнозом (рис. 2).

Рис. 2. Роль барорефлекса в долгосрочном неблагоприятном прогнозе при хронических заболеваниях

ИБС — ишемическая болезнь сердца; ОСА — обструктивное сонное апноэ; ХБП — хроническая болезнь почек; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

Fig. 2. The role of baroreflex in a long-term poor prognosis for chronic diseases

 

Прогностическая значимость ЧБР неоднократно продемонстрирована у пациентов с установленной тяжелой хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и сниженной фракцией выброса III–IV класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) [4–6]. В нескольких более ранних исследованиях было продемонстрировано, что снижение ЧБР имеет прогностическое значение, независимое от эффектов β-блокаторов и блокаторов ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (РААС) [6–8]. Тем не менее существуют лишь ограниченные данные о прогностической ценности ЧБР при оптимально управляемой ХСН, т. е. у пациентов, лечение которых контролируется с помощью современных чувствительных маркеров и которые получают оптимизированное рекомендуемое современными руководствами лечение β-блокаторами и блокаторами РААС [9, 10]. Примечательно, что меньше всего данных о влиянии ЧБР на прогноз у пациентов с легкой и умеренной ХСН (I–II класс по NYHA), так как большинство исследований было сконцентрировано на прогностической роли сниженного уровня ЧБР у пациентов с более тяжелой ХСН (III–IV класс по NYHA).

  1. Palezhy в своей работе не выявил различий в исходе заболевания у пациентов I–II класса по NYHA в зависимости от сохранности ЧБР [11]. В исследовании принимала участие небольшая группа относительно молодых людей (средний возраст 58 ± 9 лет), преимущественно мужского пола, страдающих легкой и средней степенью ХСН, в основном I–II класса по NYHA. В связи с этим исследуемая группа является не слишком репрезентативной относительно общей популяции больных ХСН, кроме того, они по своим характеристикам отличаются от более тяжелых пациентов (III–IV класс по NYHA) [4–6], у которых была продемонстрирована прогностическая ценность нарушения ЧБР и проводилась эффективная терапия, направленная на модуляцию ЧБР, в том числе барорефлекс-активационная терапия [12–14]. B. Palezny и соавт. [11] отнесли отсутствие различий в выживаемости между пациентами с уменьшенной и сохраненной ЧБР на счет оптимизированного ведения пациентов, включая лечение β-блокаторами и блокаторами РААС, а также частым добавлением статинов в рекомендуемых дозах. Тем не менее отсутствие прогностической значимости ЧБР также, вероятно, было обусловлено клиническими характеристиками исследуемой популяции, о чем свидетельствует вывод о том, что даже VO2 (т. е. хорошо зарекомендовавший себя прогностический маркер при ХСН) не обладал прогностической ценностью в этом исследовании [11]. Кроме прочего, в исследовании имелись и некоторые другие потенциальные методологические ограничения [15].

Изучение ЧБР как прогностического маркера проводилось и у пациентов с другими хроническими заболеваниями, такими как хроническая болезнь почек (ХБП) и инсульт. M. Johansson и соавт. [16] изучали ЧБР у пациентов с ХБП, а затем проспективно наблюдали за ними в течение нескольких лет и обнаружили, что 69 пациентов умерли во время последующего наблюдения. Сердечно-сосудистые заболевания и уремия привели к большинству летальных исходов (60 и 20 % соответственно), внезапная сердечная смерть наступила у 15 пациентов. Авторы выявили, что снижение ЧБР является независимым предиктором внезапной сердечной смерти (относительный риск — 0,29 [95%-й доверительный интервал 0,09–0,86] при увеличении ЧБР на одно стандартное отклонение; p = 0,022). Авторы пришли к выводу, что ЧБР может представлять важную прогностическую информацию, которая будет иметь клинические последствия для пациентов с ХБП. Снижение ЧБР происходит и у пациентов на программном гемодиализе, что приводит к значительной смертности, поскольку они нетолерантны к вызванным диализом водно-электролитным нарушениям [17, 18]. L.J. Chesterton и соавт. [19] изучили важность оценки ЧБР у больных ХБП, особенно ее актуальность в прогнозировании вазомоторной нестабильности во время диализа. Авторы пришли к выводу, что существуют очевидные патологические изменения при ХБП, способствующие структурным и функциональным изменениям в сердечно-сосудистой системе, которые могут привести как к гемодинамической нестабильности, так и к сердечно-сосудистой смертности. Понимание связи между общепринятыми маркерами гемодинамической нестабильности и ЧБР (как мерой вегетативной функции) позволит, возможно, на ранних стадиях и в большей степени обеспечить стратификацию риска, профилактику и ведение пациентов с ХБП.

В недавнем исследовании [20] авторы изучали взаимосвязь ЧБР с летальностью и осложнениями в течение 12 месяцев после ишемического инсульта. Полученные результаты свидетельствуют о том, что ЧБР является независимым предиктором краткосрочного функционального исхода (модифицированная шкала Rankin [msR] через 1 месяц после инсульта) и осложнений во время госпитализации.

Постинсультная вегетативная дисфункция увеличивает риск вариабельности артериального давления, аритмии, повреждения миокарда, повышенной агрегации тромбоцитов, коронарной вазоконстрикции и летальности [21, 22]. Барорефлекс является ключевым механизмом, участвующим в кратковременной регуляции сердечно-сосудистой системы. ЧБР неоднократно исследовалась как предиктор артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, ХСН и исходов инсульта [21–24]. T.G. Robinson и соавт. [21] обнаружили, что нарушение ЧБР ассоциировалось с увеличением летальности (28 vs 8 %) в течение более чем четырех лет наблюдения после инсульта, независимо от других переменных, включая возраст, артериальное давление, подтип и тяжесть инсульта, хотя авторы другого исследования не смогли получить аналогичные данные [25]. Тем не менее имеются свидетельства того, что ЧБР является независимым предиктором неблагоприятного исхода, измеренного по шкале NIHSS, mRS и шкале комы Глазго на 10-й день после острого внутримозгового кровоизлияния (но не после ишемического инсульта) [23].

Полученные в описанных исследованиях результаты стали основой для более прикладного применения оценки ЧБР в прогнозировании риска, появились предпосылки для определения роли барорефлекса в развитии неблагоприятного исхода в периоперационный период.

Барорефлекторная дисфункция: какое значение считается пороговым для чувствительности барорефлекса

Изучение значимости барорефлекса в клинической практике было начато сравнительно недавно. Тем не менее за последние два десятилетия накопилось значительное количество данных, свидетельствующих о важности данного рефлекса [26]. Как уже было сказано выше, более низкие значения ЧБР ассоциируются с увеличением сердечно-сосудистой смертности в течение нескольких лет после возникновения неблагоприятного сердечно-сосудистого события или постановки диагноза [27–29]. Однако объективного критерия для разграничения различных уровней функционирования ЧБР долгое время не существовало, поэтому определение барорефлекторной дисфункции обычно заимствовали из исследования ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction — «Вегетативный тонус и рефлексы после инфаркта миокарда») [27], в котором была предпринята первая серьезная попытка определить предельные значения ЧБР для выделения группы риска. ATRAMI — это самое крупномасштабное проспективное исследование, включающее 1284 участника с ранним периодом инфаркта миокарда, направленное на выявление предикторов летальности, включая ЧБР (фармакологический тест с фенилэфрином) и традиционный параметр — фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Результаты показали, что сниженные значения ЧБР повышают риск летального исхода, независимо от ФВЛЖ. Также исследование позволило определить классы риска согласно величине ЧБР: высокий риск (ЧБР < 3,0 мс/мм рт. ст.), средний риск (3–6,1 мс/мм рт. ст.) и низкий риск (ЧБР > 6,1 мс/мм рт. ст.). Было также показано, что точка отсечения в 3,0 мс/мм рт. ст. обладает прогностической значимостью в оценке риска 5-летней летальности у пациентов с инфарктом миокарда и сохраненной ФВЛЖ или возрастом > 65 лет [27].

Несмотря на то что критерии дисфункции барорефлекса в исследовании ATRAMI были определены у пациентов с инфарктом миокарда, такие же величины ЧБР (в частности, 3,0 мс/мм рт. ст.) применялись в дальнейшем и у пациентов с другими заболеваниями: дилатационной кардиомиопатией [30] и ХСН [6]. Интересен тот факт, что в другом исследовании по оценке прогностической значимости ЧБР в риске 2-годичной летальности, где ЧБР оценивалась с помощью спектрального метода [31], точка отсечения была определена как 3,1 мс/мм рт. ст. Это значение, полученное иным методом оценки ЧБР, оказалось практически идентичным тому, что было получено с помощью фармакологического теста с применением фенилэфрина в ATRAMI. Таким образом, оба метода позволяют прогнозировать неблагоприятный исход у пациентов с ХСН с точкой отсечения 3,0 мс/мм рт. ст. [32].

Значительное количество исследований доказало, что пациенты с ЧБР < 3,0 мс/мм рт. ст. демонстрируют более высокие показатели летальности [4, 6, 27, 29, 30]. Таким образом, данный порог, по-видимому, является постоянным для всех методов оценки барорефлекса (табл. 1).

 

Таблица 1. Характеристика основных исследований, изучавших прогностическую роль барорефлекса в оценке долгосрочного риска

Table 1. Characteristics of the main studies that explore the prognostic role of baroreflex in assessing long-term risk

Характеристика исследуемых пациентов

n

Исследуемый исход

Критерий дисфункции барорефлекса, мс/мм рт. ст.

Частота исхода по сравнению с контрольной группой*

Метод оценки ЧБР

Автор

Пациенты с ХСН (78 % из них — I–II класс по NYHA)

103

5-летняя летальность

< 3,0

53 vs 14 % (ОР 3,0; 95% ДИ 1,54–5,58)

ФЭ

6

Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда

1284

2-годичная летальность

< 3,0

vs 2,4 % (ОР 2,8; 95% ДИ 1,24–6,16)

ФЭ

27

Пациенты с дилатационной кардиомиопатией

114

5-летний риск развития жизнеугрожающих аритмий

< 3,0

45 vs 13 %

ФЭ

30

Пациенты с ХСН (61 % из них — I–II класс по NYHA)

228

3-летняя летальность

< 3,1

35 vs 13 % (ОР 3,2; (95% ДИ 1,7–6,0)

СА

31

Пациенты после инфаркта миокарда с ФВЛЖ < 35 %

137

2-летний риск развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти

< 3,3

82 vs 34 % (ОР 3,3; (95% ДИ, 1,5–7,3)

СА

33

* Величина отношения рисков получена в соответствующих исследованиях методом регрессионного анализа.

ОР — отношение рисков; СА — метод оценки, основанный на спектральном анализе мощности электрокардиограммы и артериального давления; ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ФЭ — фармакологический метод с применением фенилэфрина; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ЧБР — чувствительность барорефлекса; 95% ДИ — 95%-й доверительный интервал; NYHA — Нью-Йоркская ассоциация сердца.

 

Результаты исследования S. Gouveia [34] подтверждают концепцию о том, что ЧБР 3 мс/мм рт. ст. можно рассматривать как биологический порог функционирования барорефлекса. Авторы показали, что у пациентов с ХСН значение ЧБР 3,0 мс/мм рт. ст. является критическим, ниже этого уровня эффективное функционирование рефлекса больше не происходит, и изменение интервала R–R больше не связано линейно с колебаниями артериального давления. Это также подтверждается тем наблюдением, что когерентность > 0,5, свидетельствующая о линейности, часто не встречается при более низких значениях ЧБР.

Значение барорефлекса для анестезиолога: роль барорефлекторной дисфункции в периоперационном риске неблагоприятного исхода

Большинство применяемых в анестезиологии препаратов и методик (например, искусственная вентиляция легких [ИВЛ], эпидуральная анестезия, интубация трахеи и пр.) могут быть причиной сдвигов гемодинамики. Сохранение стабильности показателей во многом зависит от сохранности естественных механизмов их поддержания, в том числе барорефлекса. Роль этого механизма в течение анестезии многообразна, само по себе снижение ЧБР является фактором риска критических инцидентов. С другой стороны, препараты для анестезии, нейроаксиальные блокады, средства для премедикации могут также влиять на барорефлекторный контроль и увеличивать риск неблагоприятного исхода (рис. 3).

Рис. 3. Роль барорефлекторной дисфункции в развитии неблагоприятного периоперационного исхода

Fig 3. The role of baroreflex dysfunction in the development of an adverse perioperative outcome

 

Чувствительность барорефлекса в прогнозировании периоперационных исходов

В литературе имеется не так много данных о роли ЧБР в течение анестезии и влиянии дисфункции барорефлекса на периоперационный исход (табл. 2).

 

Таблица 2. Характеристика исследований, оценивающих влияние дисфункции барорефлекса на периоперационный исход

Table 2. Characteristics of studies evaluating the effect of baroreflex dysfunction on perioperative outcome

Характеристика исследуемых пациентов

n

Исследуемый исход

Критерий дисфункции барорефлекса, мс/мм рт. ст.

Относительный риск (95% ДИ)*

Метод оценки ЧБР

Автор

Пациенты, подвергшиеся обширным абдоминальным операциям

122

2-дневные послеоперационные осложнения ≥ 2 по Clavien-Dindo

< 6,0

1,6 (1,19–2,44)

Метод последовательностей

[35]

Кардиальные осложнения

2,39 (1,22–4,71)

Инфекционные осложнения

1,75 (1,07–2,85)

Пациенты, подвергшиеся кардиохирургическим операциям с искусственным кровообращением

150

Послеоперационная дисфункция почек

< 3,0

3,0 (1,02–8,8)

Метод спектрального анализа ЭКГ и артериального давления

[44]

Синдром малого сердечного выброса

17 (2,9–99)

* Величина относительного риска получена в соответствующих исследованиях.

ЧБР — чувствительность барорефлекса; ЭКГ — электрокардиограмма; 95% ДИ — 95%-й доверительный интервал.

 

Одним из наиболее значимых в этом плане является исследование вклада ЧБР в исходы обширных оперативных вмешательств, проведенное в Великобритании [35]. Полученные авторами данные свидетельствуют о том, что пациенты с барорефлекторной дисфункцией, перенесшие плановую операцию, находятся в группе риска периоперационных критических инцидентов и осложнений (в первую очередь — сердечно-сосудистых и инфекционных) и характеризуются более длительным временем пребывания в стационаре. Эти данные позволяют предположить, что барорефлекторная дисфункция может способствовать развитию послеоперационных осложнений. Частота встречаемости дисфункции барорефлекса оказалась достаточно высока в предоперационный период (44 %), что, пожалуй, неудивительно, учитывая описанную выше связь между вегетативной дисфункцией и целым рядом заболеваний [36], а также тот факт, что сердечно-сосудистые и вегетативные функции часто нарушаются у пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями [37].

Известно, что нарушение функции сердечно-сосудистой системы тесно связано с увеличением частоты послеоперационных осложнений и летальности [38]. Так, в экспериментальном исследовании у крыс с барорефлекторной дисфункцией воздействие острой эндотоксемии приводило к увеличенной летальности именно за счет сердечно-сосудистых нарушений [39]. В исследовании N. Toner [35] у пациентов с барорефлекторной дисфункцией наблюдали более высокую концентрацию венозного лактата в конце анестезии, что позволяет предположить, что тканевая дизоксия могла развиться частично вследствие более низкой доставки кислорода. Инфекционные осложнения после хирургической травматизации тканей, вероятно, усугубляются снижением доставки кислорода и тесно связаны с последующей летальностью [40]. Послеоперационная доставка кислорода была ниже у пациентов с барорефлекторной дисфункцией, неспособность достичь предоперационного уровня доставки кислорода была связана с более низким уровнем ЧБР в течение анестезии. Несмотря на применение целевой терапии, направленной на увеличение доставки кислорода у пациентов с барорефлекторной дисфункцией, более высокие концентрации венозного лактата сохранялись; у этих пациентов с большей вероятностью развивались ранние послеоперационные осложнения, что требовало проведения вмешательств, отличающихся от стандартного послеоперационного ведения. Анализ гемодинамических показателей свидетельствует о том, что устойчивая барорефлекторная дисфункция (т. е. сохраняющаяся в течение всего периоперационного периода) наблюдается независимо от интраоперационной стратегии.

Эти данные отражают результаты недавних исследований пациентов с сепсисом, в которых целенаправленное воздействие на многие аспекты доставки кислорода не улучшило исход. Таким образом, описанные работы дают новую пищу для размышлений о том, почему целенаправленное управление гемодинамикой при критических состояниях не приносит пользы пациентам с сепсисом или системным воспалением [41].

Данные литературы свидетельствуют также о том, что барорефлекторная дисфункция связана с более высокой частотой интраоперационной гемотрансфузии. При экспериментальном повреждении мягких тканей кровопотеря уменьшается после стимуляции блуждающего нерва [42]. Сниженная эфферентная (парасимпатическая) активность, способствующая барорефлекторной дисфункции, стимулируется медиаторами воспаления, наркотическими анальгетиками и анестетиками. В связи с этим дальнейшее снижение парасимпатической нервной активности, вызванной кровотечением, реперфузией и последующим системным воспалением, может быть особенно выраженным [43].

Еще одно недавнее исследование [44] продемонстрировало влияние снижения ЧБР на развитие послеоперационной дисфункции почек и синдрома малого сердечного выброса (площадь под ROC-кривой 0,66 и 0,70 соответственно) в кардиохирургии. Исключительная чувствительность барорецепторов к изменениям артериального давления предполагает, что барорефлекторные механизмы вступают в действие всякий раз, когда патологическое событие приводит к преходящему снижению артериального давления. Последовательность событий, инициированных гипотензией, приводит к снижению вагусного тонуса и генерализованному повышению симпатической активности, что способствует возвращению артериального давления к норме. На этом фоне неадекватное барорефлекс-опосредованное симпатическое возбуждение при тахикардии [45] или инфекционном заболевании [39] может быть ведущей причиной неблагоприятного гемодинамического профиля. Так, среди исследуемых с постинфарктной устойчивой желудочковой тахикардией (ЖТ), пациенты, у которых во время ЖТ наблюдались коллапс или признаки шока, имели значительно более низкую ЧБР, чем пациенты, толерантные к аритмии. Именно сохранность ЧБР, независимо от возраста или функции левого желудочка, была связана с гемодинамической переносимостью ЖТ [46]. Кроме того, депрессия барорефлекса была также обнаружена в качестве независимого предиктора смертности у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда с сохранной функцией левого желудочка [28]. Указанные механизмы, вероятно, лежат в основе снижения сердечного выброса в периоперационный период у пациентов с низкой ЧБР. Связь между ЧБР и невыраженной почечной дисфункцией, выявленной в исследовании, не лишена клинической значимости. Даже минимальное повышение уровня креатинина в сыворотке крови после кардиохирургических операций является определяющим фактором увеличения риска ранней и долгосрочной летальности. [47] Острое почечное повреждение у пациентов с низкой ЧБР может быть следствием низкого сердечного выброса и/или вазоконстрикции сосудистой системы почек и снижения почечного кровотока. Все больше доказательств роли блуждающего нерва в регуляции иммунной системы и воспаления с помощью «холинергической противовоспалительной системы» [48]. Среди нескольких факторов, вовлеченных в патогенез послеоперационной почечной дисфункции, значительную роль играет высвобождение медиаторов воспаления. Недавнее исследование продемонстрировало протективный эффект стимуляции блуждающего нерва с активацией холинергического противовоспалительного механизма в модели острого повреждения почек [49].

Еще одним ценным наблюдением является тот факт, что дисфункция барорефлекса наблюдалась также при изолированной бессимптомной ишемической болезни сердца [50, 51]. Данный аспект также открывает диагностические и прогностические перспективы оценки барорефлекса в предоперационный период.

Болевой синдром и чувствительность барорефлекса

Немаловажным аспектом в периоперационный период является влияние ЧБР на выраженность болевого синдрома. Предполагаемая причинно-следственная связь между барорефлекторной дисфункцией и воспалением у людей имеет существенное значение для периоперационных исходов. В проспективном исследовании [52], в котором были обследованы 30 пациентов, перенесших операцию на запястном канале, проведилось определение ЧБР в предоперационный период с оценкой послеоперационной боли в течение 6 недель (острая боль) и в течение 1 года (стойкая боль). В результате была обнаружена значимая отрицательная корреляция между ЧБР и острой послеоперационной болью. Также авторы сообщили, что предоперационное артериальное давление в покое и, предположительно, ЧБР связаны с интенсивностью послеоперационной боли через 24 и 48 ч после операции у мужчин, перенесших простатэктомию, даже после учета кумулятивной дозы опиоидов [53]. Также авторы сообщили об отрицательной корреляционной связи между предоперационным артериальным давлением в покое и послеоперационной болью после кесарева сечения [54]. Барорецепторная дисфункция, связанная с нарушением вегетативного гомеостаза, повышает уязвимость организма к гипотензивному воздействию общей анестезии [55, 56]. Пациенты с хронической артериальной гипертензией имеют более низкие исходные значения ЧБР и демонстрируют более выраженное снижение как систолического, так и диастолического давления после применения пропофола [57]. Кроме того, эндотрахеальная интубация, которая является симпатическим стимулом и должна повышать артериальное давление, напротив, снижает его у больных хронической артериальной гипертензией и с низким уровнем ЧБР [58]. Интраоперационная гипотензия, вызванная дисфункцией барорецепторов, вероятно, способствует усилению воспалительного ответа на операционную травму и, как следствие, приводит к увеличению выраженности послеоперационной боли. Необходима дальнейшая работа для установления вклада снижения ЧБР в послеоперационный болевой синдром и вероятность развития стойкой боли.

Искусственная вентиляция легких и чувствительность барорефлекса

Одним из основных элементов анестезии является ИВЛ. Влияние вентиляции с положительным давлением на гемодинамические параметры неоднозначно. Наиболее значимые сдвиги параметров сердечно-сосудистой системы возникают при применении больших значений положительного давления, например, во время маневра открытия легких (МОЛ). Некоторые исследователи наблюдали стабильность центральной гемодинамики после МОЛ даже у пожилых людей [59] и пациентов с ожирением, несмотря на увеличение давления до 50 см вод. ст. [60]. Другая часть авторов, напротив, сообщала об увеличении частоты применения вазопрессоров после МОЛ [61]. F.X. Whalen и соавт. отметили более высокую частоту применения вазоактивных препаратов (50 %) в группе МОЛ по сравнению с контрольной группой, однако сердечный выброс и среднее артериальное давление достоверно не различались между этими двумя группами на протяжении всей операции [61]. S. Hemmes и соавт. в своей работе также обнаружили большую частоту развития гипотензии (46 %) и большую потребность в вазопрессорах (62 %) в группе МОЛ по сравнению с группой без МОЛ (36 и 51 % соответственно) [62].

Поддержание стабильности сердечно-сосудистой системы при применении значительного уровня положительного давления в дыхательных путях зависит не только от его уровня, но и от функционального состояния кардиореспираторной системы. Фундаментальные исследования показали, что применение конечно-экспираторного давления в 20 см вод. ст. вызывает значительное снижение сердечного индекса, но в то же время не оказывает существенного влияния на артериальное давление вследствие компенсаторного повышения периферического сосудистого сопротивления [63]. Однако эта схема, как показала экспериментальная модель, действует только при нормальной рефлекторной регуляции кардиореспираторной системы, нормальной чувствительности артериального барорефлекса. При нарушении этой регуляции может произойти критическое снижение гемодинамического ответа на вентиляцию с положительным давлением [64]. Возможно, данный факт может объяснить противоречивые данные о влиянии PEEP и маневра открытия альвеол на стабильность гемодинамических параметров.

Влияние анестезии на чувствительность барорефлекса

Как уже говорилось выше, ЧБР в течение анестезии и после нее не является константной величиной и находится под воздействием различных факторов. Прогрессирование хронических заболеваний нередко приводит к снижению барорефлекторного контроля. Однако влияние анестетиков и гипнотиков на динамику ЧБР может также иметь важное значение, и умеренно нарушенная в предоперационный период ЧБР способна трансформироваться в выраженную дисфункцию под их воздействием.

Относительно влияния пропофола на ЧБР в литературе имеются противоречивые сведения, однако, по-видимому, воздействие данного препарата на рефлекторную регуляцию сердечно-сосудистой системы имеет дозозависимый характер [65–67]. P.M. Cullen и соавт. [65] исследовали скорость инфузии пропофола 54 и 108 мкг/кг/мин при дыхании смесью из 66% закиси азота и кислорода у спонтанно дышащих здоровых добровольцев и обнаружили, что ЧБР по данным фармакологических тестов с применением фенилэфрина и нитропруссида не изменялась. Аналогичным образом E. Samain и соавт. [66] показали, что у пациентов на спонтанном дыхании инфузия пропофола в дозе 100 и 200 мкг/кг/мин (с достижением концентрации пропофола в крови 3 мкг/мл и 4,5 мкг/мл соответственно) не влияла на ЧБР по данным теста с фенилэфрином. С другой стороны, T.J. Ebert и соавт. [67] показали, что индукция пропофолом в дозе 2,5 мг/кг с последующей инфузией 200 мкг/кг/мин у пациентов на ИВЛ приводила к значительной барорефлекторной дисфункции. Исследование M. Sato [68] продемонстрировало, что у людей ослабленная барорефлекторная реакция сохраняется и после прекращения введения пропофола. В экспериментальной модели ЧБР снижалась через 30 минут после прекращения введения пропофола со скоростью 500 мкг/кг/мин, но восстанавливалась сразу при скорости введения 200 мкг/кг/мин [69]. Эти данные позволяют предположить, что степень и продолжительность депрессии барорефлекса после инфузии пропофола зависят от дозы препарата. Поэтому восстановление барорефлекса может происходить быстрее, если анестезия поддерживается более низкой концентрацией пропофола.

Еще в 1969 г. J.D. Bristow и соавт. доказали, что ингаляционная анестезия подавляет барорефлекс [70]. K.J. Kortly и др. [71] продемонстрировали, что ЧБР была снижена в течение анестезии изофлураном (до 70 и 47 % от исходной величины на фоне 1 и 1,5 минимальной альвеолярной концентрации соответственно). Другое исследование показало, что кардио-вагальная компенсаторная реакция на изменение артериального давления была подавлена и во время анестезии севофлураном, при этом изменения ЧБР в ответ на применение ингаляционных анестетиков также носили дозозависимый характер [72]. Как показывают данные литературы, восстановление ЧБР после ингаляционной анестезии происходит не сразу. Имеются данные, что после анестезии у здоровых добровольцев требуется 60–120 минут до полного восстановления барорефлекса после анестезии с применением 1 минимальной альвеолярной концентрации изофлурана или севофлурана [73, 74]. Тем не менее эти данные требуют уточнения, учитывая разнообразие факторов, влияющих на ЧБР в периоперационный период. Принимая во внимание дозозависимый эффект анестетиков на ЧБР, возникает вопрос о возможности мониторинга уровня анестезии как способа избежать относительной передозировки препаратов для анестезии и, соответственно, побочных гемодинамических эффектов. В литературе имеются сведения об исследованиях, оценивающих связь между глубиной анестезии по данным биспектрального индекса (BIS) и неблагоприятными периоперационными исходами. Метаанализ [75] этих исследований показал увеличение летальности на 21 %, что было связано с чрезмерно глубокой анестезией. При этом некоторые авторы продемонстрировали, что чрезмерно глубокая анестезия связана с эпизодами гипотензии, что, вероятно, и стало причиной периоперационных осложнений и летальности [76, 77]. С другой стороны, несколько небольших рандомизированных исследований не выявили связи между глубиной анестезии и периоперационной летальностью [78–82]. Одно из недавних РКИ [83] показало, что глубина анестезии (BIS 35 vs BIS 50) не была связана с увеличением годичной летальности. Однако протокол исследования включал мониторинг гемодинамики и ее контроль, так что в результате гемодинамические профили между группами не различались. Таким образом, вероятно, мониторинг глубины анестезии может быть полезен в тех случаях, когда риск гемодинамических критических инцидентов наиболее высок и пациент с нарушением рефлекторной регуляции кардиореспираторной системы входит в эту категорию.

Барорецепторный контроль гемодинамики во многом зависит от интегративной роли парасимпатической и симпатической нервной системы. Этот баланс нарушается, когда симпатическая иннервация сердца блокируется высокой грудной эпидуральной анестезией. Множество исследований показали, что ЧБР меняется при развитии кардиальной десимпатизации при применении шейно-грудной эпидуральной анестезии [84–89]. Однако в некоторых исследованиях грудная эпидуральная анестезия ослабляла снижение частоты сердечных сокращений после повышения артериального давления (прессорный тест) и не влияла на ее реакцию в ответ на снижение артериального давления (депрессорный тест) [84–86], в то время как другие работы продемонстрировали совершенно противоположные результаты [87, 89]. Еще одно исследование показало, что эпидуральная анестезия на шейном уровне, в отличие от поясничной, значительно угнетает барорефлекторную чувствительность [89], однако методология данной работы была подвергнута критике [90]. Таким образом, влияние блокад, как регионарных, так и нейроаксиальных на ЧБР, а также выбор метода анестезии у пациентов с барорефлекторной дисфункцией требует дальнейшего изучения.

Заключение

Барорефлекторный контроль артериального давления является одним из наиболее важных механизмов поддержания постоянства гемодинамических параметров, снижение ЧБР (менее 3 мс/мм рт. ст.) является предиктором неблагоприятного исхода у пациентов с заболеваниями кардиореспираторной системы.

Увеличение риска неблагоприятного исхода у пациентов с дисфункцией барорефлекса происходит вследствие увеличения частоты интраоперационных критических инцидентов, увеличения потребности в инфузионно-трансфузионной терапии, усиления негативных эффектов ИВЛ, а также выраженности болевого синдрома и более высокой вероятности гнойно-септических осложнений из-за нарушения функции иммунной системы.

Общая анестезия, применяемые анестезиологом препараты и методики (такие, как грудная эпидуральная анестезия) могут также угнетать барорефлекс, при нерациональном применении увеличивая риск неблагоприятного исхода.

Таким образом, включение определения ЧБР в структуру предоперационной оценки может стать основой для индивидуализации периоперационного ведения пациентов: выбора метода анестезии, подхода к назначению или отмене препаратов для лечения сопутствующих заболеваний перед операцией, стратегии ИВЛ, контроля болевого синдрома.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Заболотских И.Б. — разработка плана статьи, литературный поиск, анализ литературных источников, редакция статьи, подготовка окончательного варианта работы, проверка и утверждение текста статьи; Трембач Н.В. — литературный поиск, анализ литературных источников, написание и редактирование текста статьи, оформление окончательного варианта статьи, проверка и утверждение текста статьи.

ORCID авторов

Заболотских И.Б. — 0000-0002-3623-2546 

Трембач Н.В. — 0000-0002-0061-0496


References

  1. Coats A.J., Clark A.L., Piepoli M., et al. Symptoms and quality of life in heart failure: the muscle hypothesis. Br Heart J. 1994; 72(2 Suppl): S36–39. DOI: 10.1136/hrt.72.2_suppl.s36
  2. Piepoli M.F., Coats A.J. The ‘skeletal muscle hypothesis in heart failure’ revised. Eur Heart J. 2013; 34(7): 486–488. DOI: 10.1093/eurheartj/ehs463
  3. Eckberg D.L., Drabinsky M., Braunwald E. Defective cardiac parasympathetic control in patients with heart disease. N Engl J Med. 1971; 285: 877–883. DOI: 10.1056/NEJM197110142851602
  4. La Rovere M.T., Pinna G.D., Raczak G. Baroreflex sensitivity: measurement and clinical implications. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2008; 13: 191–207. DOI: 10.1111/j.1542–474X.2008.00219.x
  5. Mortara A., La Rovere M.T., Pinna G.D., et al. Arterial baroreflex modulation of heart rate in chronic heart failure: clinical and hemodynamic correlates and prognostic implications. Circulation. 1997; 96: 3450–3458. DOI: 10.1161/01.cir.96.10.3450
  6. La Rovere M.T., Pinna G.D., Maestri R., et al. Prognostic implications of baroreflex sensitivity in heart failure patients in the beta-blocking era. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 193–199. DOI: 10.1016/j.jacc.2008.09.034
  7. Floras J.S., Jones J.V., Hassan M.O., Sleight P. Effects of acute and chronic beta-adrenoceptor blockade on baroreflex sensitivity in humans. J Auton Nerv Syst. 1988; 25: 87–94. DOI: 10.1016/0165-1838(88)90013-6
  8. Fletcher J., Buch A.N., Routledge H.C., et al. Acute aldosterone antagonism improves cardiac vagal control in humans. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 1270–1275. DOI: 10.1016/j.jacc.2003.10.058
  9. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D., et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2016; 18: 891–975. DOI: 10.1002/ejhf.592
  10. Gademan M.G., van Bommel R.J., Borleffs C.J., et al. Biventricular pacing-induced acute response in baroreflex sensitivity has predictive value for midterm response to cardiac resynchronization therapy. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2009; 297: H233–237. DOI: 10.1152/ajpheart.00113.2009
  11. Paleczny B., Olesinska-Mader M., Siennicka A., et al. Assessment of baroreflex sensitivity has no prognostic value in contemporary, optimally managed patients with mild-to-moderate heart failure with reduced ejection fraction: a retrospective analysis of 5-year survival. Eur J Heart Fail. 2018; Sep 6. DOI: 10.1002/ejhf.1306
  12. Borisenko O., Muller-Ehmsen J., Lindenfeld J., et al. An early analysis of cost-utility of baroreflex activation therapy in advanced chronic heart failure in Germany. BMC Cardiovasc Disord. 2018; 18: 163. DOI: 10.1186/s12872-018-0898-x
  13. Zile M.R., Abraham W.T., Weaver F.A., et al. Baroreflex activation therapy for the treatment of heart failure with a reduced ejection fraction: safety and efficacy in patients with and without cardiac resynchronization therapy. Eur J Heart Fail. 2015; 17: 1066–1074. DOI: 10.1002/ejhf.299
  14. Abraham W.T., Zile M.R., Weaver F.A., et al. Baroreflex activation therapy for the treatment of heart failure with a reduced ejection fraction. JACC Heart Fail. 2015; 3: 487–496. DOI: 10.1016/j.jchf.2015.02.006
  15. Parati G., Ochoa J.E. Prognostic value of baroreflex sensitivity in heart failure. A 2018 reappraisal. Eur J Heart Fail. 2019; 21(1): 59–62. DOI: 10.1002/ejhf.1334
  16. Johansson M., Gao S.A., Friberg P., et al. Baroreflex effectiveness index and baroreflex sensitivity predict all-cause mortality and sudden death in hypertensive patients with chronic renal failure. J Hypertens. 2007; 25: 163–168. DOI: 10.1097/01.hjh.0000254377.18983.eb
  17. Heber M.E., Lahiri A., Thompson D., Raftery E.B. Baroreceptor, not left ventricular, dysfunction is the cause of hemodialysis hypotension. Clin Nephrol. 1989; 32: 79–86.
  18. Chesterton L.J., Selby N.M., Burton J.O., et al. Categorization of the hemodynamic response to hemodialysis: the importance of baroreflex sensitivity. Hemodial Int. 2010; 14: 18–28. DOI: 10.1111/j.1542-4758.2009.00403.x
  19. Chesterton L.J., Sigrist M.K., Bennett T., et al. Reduced baroreflex sensitivity is associated with increased vascular calcification and arterial stiffness. Nephrol Dial Transplant. 2005; 20: 1140–1147. DOI: 10.1093/ndt/gfh808
  20. Lin C.H., Yen C.C., Hsu Y.T., et al. Baroreceptor Sensitivity Predicts Functional Outcome and Complications after Acute Ischemic Stroke. J Clin Med. 2019; 8(3): pii: E300. DOI: 10.3390/jcm8030300
  21. Robinson T.G., James M., Youde J., et al. Cardiac baroreceptor sensitivity is impaired after acute stroke. Stroke. 1997; 28(9): 1671–1676. DOI: 10.1161/01.str.28.9.1671
  22. Huang C.C., Wu Y.S., Chen T., et al. Long-term effects of baroreflex function after stenting in patients with carotid artery stenosis. Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical. 2010; 158(1–2): 100–104. DOI: 10.1016/j.autneu.2010.06.009
  23. Cersosimo M.G., Benarroch E.E. Central control of autonomic function and involvement in neurodegenerative disorders. Handbook of Clinical Neurology. 2013; 117: 45–57. DOI: 10.1016/B978-0-444-53491-0.00005-5
  24. Parati G., DiRienzo M., Mancia G. How to measure baroreflex sensitivity: from the cardiovascular laboratory to daily life. Journal of Hypertension. 2000; 18(1): 7–19. DOI: 10.1097/00004872-200018010-00003
  25. Malberg H., Wessel N., Hasart A., et al. Advanced analysis of spontaneous baroreflex sensitivity, blood pressure and heart rate variability in patients with dilated cardiomyopathy. Clinical Science. 2002; 102(4): 465–473. DOI: 10.1042/cs1020465
  26. Pinna G.D., Maestri M., La Rovere, M.T. Assessment of baroreflex sensitivity from spontaneous oscillations of blood pressure and heart rate: proven clinical value? Physiol. Meas. 2015; 36: 741–753. DOI: 10.1088/0967-3334/36/4/741
  27. La Rovere M.T., Bigger J.T. Jr., Marcus F.I., et al. Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction. Lancet. 1998; 351 (9101): 478–84. DOI: 10.1016/s0140-6736(97)11144-8
  28. De Ferrari, GM, Sanzo A., Bertoletti A., et al. Baroreflex sensitivity predicts long-term cardiovascular mortality after myocardial infarction even in patients with preserved left ventricular function. J Am Coll Cardiol. 2007; 50(24): 2285–2290. DOI: 10.1016/j.jacc.2007.08.043
  29. Hartikainen J., Mantysaari M., Mussalo H., et al. Baroreflex sensitivity in ¨men with recent myocardial infarction: impact of age. Eur Heart J. 1994; 15(11): 1512–1529. DOI: 10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a060423
  30. Klingenheben T., Ptaszynski P., Hohnloser S.H. Heart rate turbulence and other autonomic risk markers for arrhythmia risk stratification in dilated cardiomyopathy. J Electrocardiol. 2008; 41(4): 306–311. DOI: 10.1016/j.jelectrocard.2007.10.004
  31. Pinna G.D., Maestri R., Capomolla S., et al. Applicability and clinical relevance of the transfer function method in the assessment of baroreflex sensitivity in heart failure patients. J Am Coll Cardiol. 2005 4; 46(7): 1314–1321. DOI: 10.1016/j.jacc.2005.06.062
  32. La Rovere M.T., Maestri R., Robbi E., et al. Comparison of the prognostic values of invasive and noninvasive assessments of baroreflex sensitivity in heart failure. J Hypertens. 2011; 29(8): 1546–1552. DOI: 10.1097/HJH.0b013e3283487827
  33. Raczak G., Pinna G.D., Maestri R., Daniłowicz-Szymanowicz L. Different predictive values of electrophysiological testing and autonomic assessment in patients surviving a sustained arrhythmic episode. Circ J. 2004; 68(7): 634–638. DOI: 10.1253/circj.68.634
  34. Gouveia S., Scotto M.G., Pinna G.D., Maestri R. Spontaneous baroreceptor reflex sensitivity for risk stratification of heart failure patients: optimal cut-off and age effects Clinical Science. 2015; 129: 1163–1172. DOI: 10.1042/CS20150341
  35. Toner N., Jenkins G.L., Ackland G.L., et al. Baroreflex impairment and morbidity after major surgery. Br J Anaesth. 2016; 117(3): 324–331. DOI: 10.1093/bja/aew257
  36. Wulsin L.R., Horn P.S., Perry J.L., et al. Autonomic imbalance as a predictor of metabolic risks, cardiovascular disease, diabetes, and mortality. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100: 2443–2448. DOI: 10.1210/jc.2015-1748
  37. Cramer L., Hildebrandt B., Kung T., et al. Cardiovascular function and predictors of exercise capacity in patients with colorectal cancer. J Am Coll Cardiol. 2014; 64: 1310–1319. DOI: 10.1016/j.jacc.2014.07.948
  38. Hammill B.G., Curtis L.H., Bennett-Guerrero E., et al. Impact of heart failure on patients undergoing major noncardiac surgery. Anesthesiology. 2008; 108: 559–567. DOI: 10.1097/ALN.0b013e31816725ef
  39. Shen F.M., Guan Y.F., Xie H.H., Su D.F. Arterial baroreflex function determines the survival time in lipopolysaccharide-induced shock in rats. Shock. 2004; 21: 556–560. DOI: 10.1097/01.shk.0000126647.51109.5c
  40. Longo W.E., Virgo K.S., Johnson F.E. et al. Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer. Dis Colon Rectum. 2000; 43: 83–91. DOI: 10.1007/BF02237249
  41. Angus D.C., Barnato A.E., Bell D., et al. A systematic review and meta-analysis of early goal-directed therapy for septic shock: the ARISE, ProCESS and ProMISe Investigators. Intensive Care Med. 2015; 41: 1549–1560. DOI: 10.1007/s00134-015-3822-1
  42. Czura C.J., Schultz A., Kaipel M., et al. Vagus nerve stimulation regulates hemostasis in swine. Shock. 2010; 33: 608–613. DOI: 10.1097/SHK.0b013e3181cc0183
  43. Amar D., Fleisher M., Pantuck C.B., et al. Persistent alterations of the autonomic nervous system after noncardiac surgery. Anesthesiology. 1998; 89: 30–42. DOI: 10.1097/00000542-199807000-00008
  44. Ranucci M., Porta A., Bari V., et al. Baroreflex sensitivity and outcomes following coronary surgery. PLoS One. 2017; 12(4): e0175008. DOI: 10.1371/journal.pone.0175008
  45. Smith M.L., Carlson M.D., Thames M.D. Reflex control of the heart and circulation: implications for cardiovascular electrophysiology. J Cardiovasc Electrophysiol. 1991; 2: 441–449.
  46. Landolina M., Mantica M., Pessano P., et al. Impaired baroreflex sensitivity is correlated with hemodynamic deterioration of sustained ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol. 1997; 29: 568–575. DOI: 10.1016/s0735-1097(96)00533-5 
  47. Liotta M., Olsson D., Sartipy U., Holzmann M.J. Minimal changes in postoperative creatinine values and early and late mortality and cardiovascular events after coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol. 2014; 113: 70–75. DOI: 10.1016/j.amjcard.2013.09.012 
  48. Pavlov V.A., Tracey K.J. The vagus nerve and the inflammatory reflex — linking immunity and metabolism. Nat Rev Endocrinol. 2012; 8: 743–754. DOI: 10.1038/nrendo.2012.189 
  49. Inoue T., Rosin D.L., Okusa M.D. CAPing inflammation and acute kidney injury. Kidney Int. 2016; 90: 462–465. DOI: 10.1016/j.kint.2016.07.009 
  50. Katsube Y., Saro H., Naka M., et al. Decreased baroreflex sensitivity in patients with stable coronary artery disease is correlated with the severity of coronary narrowing. Am J Cardiol. 1996; 78: 1007–1010. DOI: 10.1016/s0002-9149(96)00525-5 
  51. Simula S., Laitinen T., Vanninen E., et al. Baroreflex sensitivity in asymptomatic coronary atherosclerosis. Clin Physiol Funct Imaging. 2013; 33: 70–74. DOI: 10.1111/j.1475-097X.2012.01165.x
  52. Nielsen R., Nikolajsen L., Kroner K., et al. Pre-operative baroreflex sensitivity and efferent cardiac parasympathetic activity are correlated with post-operative pain. Acta Anaesthesiol Scand. 2015; 59: 475–485. DOI: 10.1111/aas.12457
  53. France C.R., Katz J. Postsurgical pain is attenuated in men with elevated systolic blood pressure. Pain Res Manage. 1999; 4: 100–103. DOI: 10.1155/1999/460391
  54. Pan P.H., Coghill R., Houle T.T., et al. Multifactorial preoperative predictors for postcesarean section pain and analgesic requirement. Anesthesiology. 2006; 104: 417–425. DOI: 10.1097/00000542-200603000-00007
  55. Stirt J.A., Frantz R.A., Gunz E.F., Conolly M.E. Anesthesia, catecholamines, and hemodynamics in autonomic dysfunction. Anesth Analg. 1982; 61: 701–704. DOI: 10.1213/00000539-198208000-00016
  56. Bijker J.B., van Klei W.A., Kappen T.H., et al. Incidence of intraoperative hypotension as a function of the chosen definition: literature definitions applied to a retrospective cohort using automated data collection. Anesthesiology. 2007; 107: 213–220. DOI: 10.1097/01.anes.0000270724.40897.8e
  57. Dorantes Mendez G., Aletti F., Toschi N., et al. Baroreflex sensitivity variations in response to propofol anesthesia: comparison between normotensive and hypertensive patients. J Clin Monit Comput. 2013; 27: 417–426. DOI: 10.1007/s10877-012-9426-1
  58. Huang D., Zhou J., Su D., et al. Variations of perioperative baroreflex sensitivity in hypertensive and normotensive patients. Clin Exp Hypertens. 2017; 39(1): 74–79. DOI: 10.1080/10641963.2016.1210624
  59. Weingarten T.N., Whalen F.X., Warner D.O., et al. Comparison of two ventilatory strategies in elderly patients undergoing major abdominal surgery. Br J Anaesth. 2010; 104(1): 16–22. DOI: 10.1093/bja/aep319
  60. Bohm S.H., Thamm O.C., von Sandersleben A., et al. Alveolar recruitment strategy and high positive end-expiratory pressure levels do not affect hemodynamics in morbidly obese intravascular volume-loaded patients. Anesthesia & Analgesia. 2009; 109(1): 160–163. DOI: 10.1213/ane.0b013e3181a801a3
  61. Whalen F.X., Gajic O., Thompson G.B., et al. The effects of the alveolar recruitment maneuver and positive end-expiratory pressure on arterial oxygenation during laparoscopic bariatric surgery. Anesthesia and Analgesia. 2006; 102(1): 298–305. DOI: 10.1213/01.ane.0000183655.57275.7a
  62. Hemmes S., Gama de Abreu M., Severgnini P., et al. High versus low positive end expiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomized controlled trial. The Lancet. 2014; 384 (9942): 495–503. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)60416-5.
  63. Valipour A., Schneider F., Kössler W., et al. Heart rate variability and spontaneous baroreflex sequences in supine healthy volunteers subjected to nasal positive airway pressure. Journal of Applied Physiology. 2005; 99(6): 2137–2143. DOI: 10.1152/japplphysiol.00003.2005
  64. Blevins S.S., Connolly M.J., Carlson D.E. Baroreceptor-mediated compensation for hemodynamic effects of positive end-expiratory pressure. Journal of Applied Physiology. 1999; 86(1): 285–293. DOI: 10.1152/jappl.1999.86.1.285
  65. Cullen P.M., Turtle M., Prys-Roberts C., et al. Effect of propofol anesthesia on baroreflex activity in humans. Anesth Analg. 1987; 66: 1115–1120.
  66. Samain E., Marty J., Gauzit R., et al. Effects of propofol on baroreflex control of heart rate and on plasma noradrenaline levels. Eur J Anaesthesiol. 1989; 6: 321–326.
  67. Ebert T.J., Muzi M., Berens R., et al. Sympathetic responses to induction of anesthesia in humans with propofol or etomidate. Anesthesiology. 1992; 76: 725–733. DOI: 10.1097/00000542-199205000-00010
  68. Sato M., Tanaka M., Umehara S., Nishikawa T. Baroreflex control of heart rate during and after propofol infusion in humans. Br. J. Anaesth. 2005; 94: 577–581. DOI: 10.1093/bja/aei092
  69. Kamijo Y., Goto H., Nakazawa K., et al. Arterial baroreflex attenuation during and after continuous propofol infusion. Can J Anaesth. 1992; 39: 987–991. DOI: 10.1007/BF03008351
  70. Bristow J.D., Prys-Roberts C., Fisher A., et al. Effects of anesthesia on baroreflex control of heart rate in man. Anesthesiology. 1969; 31(5): 422–428.
  71. Kotrly K.J., Ebert T.J., Vucins E., et al. Baroreceptor reflex control of heart rate during isoflurane anesthesia in Human. Anesthesiology. 1984; 60(3): 173–179. DOI: 10.1097/00000542-198403000-00001
  72. Umehara S., Tanaka M., Nishikawa T. Effects of sevoflurane anesthesia on carotid-cardiac baroreflex responses in Humans. Anesth Analg. 2006; 102(1): 38–44. DOI: 10.1213/01.ane.0000183651.10514.9a
  73. Tanaka M., Nagasaki G., Nishikawa T. Moderate hypothermia depresses arterial baroreflex control of heart rate during, and delays its recovery after, general anesthesia in humans. Anesthesiology. 2001; 95: 51–55. DOI: 10.1097/00000542-200107000-00013
  74. Nagasaki G., Tanaka M., Nishikawa T. The recovery profile of baroreflex control of heart rate after isoflurane or sevoflurane anesthesia in humans. Anesth Analg. 2001; 93: 1127–1131. DOI: 10.1097/00000539-200111000-00012
  75. Zorrilla-Vaca A., Healy R.J., Wu C.L., Grant M.C. Relation between bispectral index measurements of anesthetic depth and postoperative mortality: a meta-analysis of observational studies. Can J Anesth. 2017; 64: 597–607. DOI: 10.1007/s12630-017-0872-6
  76. Sessler D.I., Sigl J.C., Kelley S.D., et al. Hospital stay and mortality are increased in patients having a “triple low” of low blood pressure, low bispectral index and low minimum alveolar concentration of volatile anesthesia. Anesthesiology. 2012; 116: 1195–1203 DOI: 10.1097/ALN.0b013e31825683dc
  77. Kertai M., White W., Gan T. Cumulative duration of “triple low” state of low blood pressure, low bispectral index, and low minimum alveolar concentration of volatile anesthetic is not associated with increased mortality. Anesthesiology. 2014; 121: 18–28. DOI: 10.1097/ALN.0000000000000281
  78. Chan M., Cheng B., Lee T., et al. BIS-guided anesthesia decreases postoperative delirium and cognitive decline. J Neurosurg Anesthesiol. 2013; 25: 33–42. DOI: 10.1097/ANA.0b013e3182712fba
  79. Abdelmalak B., Bonilla A., Mascha E., et al. Dexamethasone, light anaesthesia, and tight glucose control (DeLiT) randomized controlled trial. Br J Anaesth. 2013; 111: 209–221. DOI: 10.1093/bja/aet050
  80. Brown C.H. 4th, Azman A., Gottschalk A., et al. Sedation depth during spinal anesthesia and survival in elderly patients undergoing hip fracture repair. Anesth Analg. 2013; 118: 977–980. DOI: 10.1213/ANE.0000000000000157
  81. Short T., Leslie K., Campbell D., et al. A pilot study for a prospective, randomized, double-blind trial of the influence of anesthetic depth on long term outcome. Anesth Analg. 2014; 118: 981–986. DOI: 10.1213/ANE.0000000000000209
  82. Sieber F., Zakriya K., Gottschalk A., et al. Sedation depth during spinal anesthesia and the development of postoperative delirium in elderly patients undergoing hip fracture repair. Mayo Clin Proc. 2010; 85: 18–26. DOI: 10.4065/mcp.2009.0469
  83. Short T.G., Campbell D., Frampton C., et al. Anaesthetic depth and complications after major surgery: an international, randomised controlled trial. Lancet. 2019; 394(10212): 1907–1914. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)32315-3
  84. Bonnet F., Szekely B., Abhay K., et al. Baroreceptor control after cervical epidural anesthesia in patients undergoing carotid artery surgery. J Cardiothorac Anesth. 1989; 3: 418–424. DOI: 10.1016/s0888-6296(89)97411-5
  85. Takeshima R., Dohi S. Circulatory responses to baroreflexes, Valsalva maneuver, coughing, swallowing, and nasal stimulation during acute cardiac sympathectomy by epidural blockade in awake humans. Anesthesiology. 1985; 63: 500–508. DOI: 10.1097/00000542-198511000-00005
  86. Dohi S., Tsuchida H., Mayumi T. Baroreflex control of heart rate during cardiac sympathectomy by epiduralanesthesia in lightly anesthetized humans. Anesth Analg. 1983; 62: 815–820.
  87. Goertz A., Heinrich H., Seeling W. Baroreflex control of heart rate during high thoracic epidural anaesthesia: A randomised clinical trial on anaesthetised humans. Anaesthesia 1992; 47: 984–987. DOI: 10.1111/j.1365-2044.1992.tb03206.x
  88. Licker M., Spiliopoulos A., Tschopp J.M. Influence of thoracic epidural analgesia on cardiovascular autonomic control after thoracic surgery. Br J Anaesth. 2003; 91: 525–531. DOI: 10.1093/bja/aeg212
  89. Tanaka M., Goyagi T., Kimura T., Nishikawa T. The effects of cervical and lumbar epidural anesthesia onheart rate variability and spontaneous sequence baroreflex sensitivity. Anesth Analg. 2004; 99: 924–929. DOI: 10.1213/01.ANE.0000131966.61686.66
  90. Lipman R.D., Salisbury J.K., Taylor J.A. Spontaneous indices are inconsistent with arterial baroreflex gain. Hypertension. 2003; 42: 481–487.

Perioperative management of patients with hypertension. Guidelines

I.B. Zabolotskikh1, A.E. Bautin2, E.V. Grigoryev3,4, A.I. Gritsan5, K.M. Lebedinskii6, V.I. Potievskaya7, V.A. Rudnov8, V.V. Subbotin9, V.E. Khoronenko7, R.V. Shadrin10

1 Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia

Federal Almazov North-West Medical Research Centre, Saint Petersburg, Russia

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia

4 Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia

5 Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V F Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk, Russia

6 Ilya I. Mechinkov North-Western State Medical University, Saint Petersburg, Russia

7 Moscow Research Oncological Institute named after P.A.Gertzen, Moscow, Russia

8 Ural State Medical University, Ekaterinburg, Russia

9 A.S. Loginov Moscow Clinical Scientific Center, Moscow, Russia

10 Children´s Regional Clinical Hospital, Krasnodar, Russia

For correspondence: Igor B. Zabolotskikh — Dr. Med. Sci., professor, head of Department of Anesthesiology, Intensive Care and Transfusiology, Kuban State Medical University; Krasnodar; e-mail: pobeda_zib@mail.ru

For citation: Zabolotskikh I.B., Bautin A.E., Grigoryev E.V., Gritsan A.I., Lebedinskii K.M., Potievskaya V.I., Rudnov V.A., Subbotin V.V., Khoronenko V.E., Shadrin R.V. Perioperative management of patients with hypertension. Guidelines. Annals of Critical Care. 2020;2:7–33. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-2-7-33


Abstract

This article described the main theses of clinical guidelines of the Russian Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists on the perioperative management of patients with arterial hypertension. The classification of hypertension, the principles of stratification of the risk of perioperative complications associated with the patient’s hypertension in the perioperative period are presented. The principles of clinical, instrumental and laboratory diagnosis of the condition of such patients are described. The principles and approaches to the treatment of emergency and critical conditions associated with hypertension are given. An algorithm for the preoperative assessment of the patient and recommendations for planning surgical interventions in patients with arterial hypertension are given. The principles and algorithms of preoperative preparation are described in detail, including antihypertensive therapy, premedication, especially the choice and management of anesthesia, and management of the early postoperative period. All information presented in the article is based on evidence-based medicine data obtained by domestic and foreign researchers.

Keywords: arterial hypertension, blood pressure, antihypertensive therapy, beta blockers, diuretics, angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, calcium antagonists, perioperative period, anesthesia, intensive care, non-cardiac surgery

Received: 15.05.2020

Accepted: 02.06.2020

Read in PDF


Термины и определения

Артериальная гипертензия определяется как повышение систолического артериального давления (САД) ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст. у пациентов старше 16 лет. Если повышенное артериальное давление (АД) сохраняется в течение 2 месяцев или более, то этот временной интервал может быть расценен как стабильная артериальная гипертензия.

Гипертонический криз — это повышение АД до 3-й степени (> 180/110 мм рт. ст.), сопровождающееся признаками острого поражения органов-мишеней, определяется как неотложное состояние при артериальной гипертензии [88]. Понятие «неосложненный гипертонический криз» исключено из Европейских рекомендаций, эта позиция подтверждена в Меморандуме Российского кардиологического общества (РКО) [97].

Эссенциальная гипертензия (гипертоническая болезнь, первичная гипертензия) — форма артериальной гипертензии, хроническое заболевание, основным клиническим признаком которого является длительное и стойкое повышение АД (гипертензия), диагноз которого ставится путем исключения всех вторичных гипертензий.

Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия — это связанная с заболеваниями органов, участвующих в регуляции АД, гипертензия, причину которой можно выявить.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Артериальная гипертензия определяется как повышение САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст. у пациентов старше 16 лет. Это определение, представленное в клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов 2018 г. [88], в настоящее время используется в России, что подтверждено Национальным руководством по кардиологии 2018 г. [93].

1.2. Классификация артериальной гипертензии

Классификация артериальной гипертензии у пациентов старше 16 лет в зависимости от уровня АД представлена в табл. 1 [26]. Если уровни САД и ДАД попадают в разные категории, необходимо устанавливать степень артериальной гипертензии по более высокой категории.

 

Таблица 1. Классификация системного артериального давления у взрослых

Table 1. Classification of systemic blood pressure in adults

Категория АД

САД, мм рт. ст.

 

ДАД, мм рт. ст.

Оптимальное

< 120

и

< 80

Нормальное

120–129

и/или

< 84

Высокое нормальное

130–139

и/или

85–89

АГ 1-й степени

140–159

и/или

90–99

АГ 2-й степени

160–179

и/или

100–109

АГ 3-й степени

> 180

и/или

> 110

ИСАГ*

> 140

и/или

< 90

АГ — артериальная гипертензия; ИСАГ — изолированная систолическая артериальная гипертензия.

* ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3-ю степени согласно уровню САД.

 

Выделяют несколько стадий артериальной гипертензии (табл. 2) [26].

 

Таблица 2. Изменения в организме на разных стадиях артериальной гипертензии

Table 2. Changes in the body at different stages of hypertension

Стадия артериальной гипертензии

Изменения в организме

I

Отсутствие поражений органов-мишеней

II

Поражение одного или нескольких органов-мишеней

III

Наличие ассоциированных клинических состояний

 

К ассоциированным клиническим состояниям относятся:

  • цереброваскулярная болезнь (ишемический и геморрагический мозговой инсульт, транзиторная ишемическая атака);
  • заболевания сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, хроническая сердечная недостаточность (ХСН));
  • заболевания почек (хроническая болезнь почек 4-й стадии с СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2; протеинурия (> 300 мг в сутки);
  • заболевания периферических артерий (расслаивающая аневризма аорты, симптомное поражение периферических артерий);
  • гипертоническая ретинопатия (кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва).

При вторичной (симптоматической) гипертензии повышение АД чаще является симптомом поражения органов (почек, артериальных сосудов, эндокринных желез) либо может быть вызвано другими причинами [88, 93, 101].

1.3. Целевой уровень артериального давления

Целевое АД — САД менее 140 мм рт. ст. и ДАД менее 80 мм рт. ст., при условии хорошей переносимости гипотензивной терапии целевым АД следует считать 130/80 мм рт. ст., для пациентов моложе 65 лет САД рекомендуется снижать до диапазона 120–129 мм рт. ст. [88].

В исследовании, включавшем пациентов, страдающих артериальной гипертензией и сахарным диабетом перед внесердечными хирургическими вмешательствами, снижение АД более 20 мм рт. ст. в течение более 1 часа было фактором риска возникновения осложнений [100]. Рекомендуется поддерживать АД в течение 70–100 % времени операции на исходном уровне [38].

Чрезмерно агрессивная «нормализация» послеоперационной систолической гипертензии может привести к выраженной клинически значимой диастолической гипотензии и гипоперфузии миокарда. Увеличение пульсового давления является предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и маркером выделения пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией (ИСАГ) [25]. Обнаружено, что при лечении ИСАГ понижение ДАД всего на 5 мм рт. ст. значительно увеличивает риск коронарного поражения сердца и инсульта [73].

Целевой уровень АД может со временем изменяться для каждого конкретного пациента. С возрастом развивается U-образная зависимость между САД и общим уровнем смертности. Чем ниже целевой уровень АД — тем более индивидуальным должен быть подход к пациенту. Долговременное снижение САД ниже индивидуального оптимума увеличивает риск субклинической сердечной недостаточности и нарушает работу механизмов ауторегуляции, в частности барорефлекса [2, 15, 34, 42, 43].

1.4. Стратификация периоперационного риска при артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия не является независимым фактором риска, но влияет на развитие сердечно-сосудистых осложнений при некардиальных оперативных вмешательствах опосредованно, через поражение органов-мишеней [88].

Стратификация риска пациентов с артериальной гипертензией осуществляется по общим правилам определения кардиоваскулярного риска при некардиальных хирургических операциях, отраженных в международных рекомендациях [38]. В соответствии с современными требованиями оценка риска должна носить комплексный характер и учитывать клинические факторы, риск, связанный с собственно хирургическим вмешательством и общее состояние пациента, оцененное по показателю толерантности к физической нагрузке [38].

Клинические факторы риска некардиальных хирургических операций [73]:

  • ишемическая болезнь сердца (ИБС) (стенокардия и/или предшествующий инфаркт миокарда);
  • сердечная недостаточность;
  • инсульт или транзиторная ишемическая атака;
  • почечная недостаточность (креатинин сыворотки крови > 170 мкмоль/л (2 мг/дл) или клиренс креатинина < 60 мл/(мин× 1,73 м2));
  • сахарный диабет, требующий инсулинотерапии.

Операции по степени риска развития кардиальных осложнений подразделяются на вмешательства высокого, промежуточного и низкого риска (табл. 3) [38].

 

Таблица 3. Классификация хирургических вмешательств в зависимости от ассоциированного риска развития кардиальных осложнений

Table 3. Classification of surgical interventions depending on the associated risk of cardiac complications

Низкий риск кардиальных осложнений, < 1 %

Промежуточный риск кардиальных осложнений, 1–5 %

Высокий риск кардиальных осложнений, > 5 %

Поверхностные хирургические вмешательства.

·         Операции на молочной железе.

·         Челюстно-лицевая хирургия.

·         Операции на щитовидной железе.

·         Глазная хирургия.

·         Операции на сонных артериях (при бессимптомном поражении): стентирование и эндартерэктомия.

·         Малые гинекологические операции.

·         Малые ортопедические операции (например, менискэктомия).

·         Малые урологические операции (например, трансуретральная резекция простаты)

Полостные операции: спленэктомия, холецистэктомия.

·         Операции на сонных артериях (при наличии симптомов): стентирование и эндартерэктомия.

·         Ангиопластика периферических артерий.

·         Эндоваскулярное лечение аневризм.

·         Вмешательства на голове и шее.

·         Обширные неврологические и ортопедические операции (например, на бедре либо позвоночнике).

·         Обширные урологические и гинекологические вмешательства.

·         Трансплантация почки.

·         Грудная хирургия небольшого объема

·         Обширные вмешательства на аорте и крупных сосудах.

·         Вмешательства на нижних конечностях (открытая реваскуляризация, ампутация либо тромбоэмболэктомия).

·         Операции на двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе.

·         Резекция печени либо операции на желчных протоках.

·         Резекция пищевода.

·         Операции при перфорации кишечника.

·         Резекция надпочечников.

·         Цистэктомия.

·         Пульмонэктомия.

·         Трансплантация легких или печени

Примечание. Хирургический риск оценивается по вероятности сердечно-сосудистой смерти или инфаркта миокарда в течение 30 дней с учетом только особенностей хирургического вмешательства, без учета состояния и сопутствующих заболеваний пациента.

 

Совокупность указанных выше факторов должна быть рассмотрена консилиумом врачей в составе анестезиолога, кардиолога (терапевта) и лечащего врача. Основываясь на полученных при обследовании данных, консилиум определяет предоперационную тактику, включающую необходимое дообследование, медикаментозную подготовку, выбор адекватного метода анестезии и интраоперационного мониторинга. Подробно стратификация периоперационного кардиоваскулярного риска рассмотрена в разделе 4.1, а также в указанных выше международных клинических рекомендациях [38].

1.5. Актуальность клинических рекомендаций

Клинические рекомендации посвящены вопросам периоперационного ведения пациентов с артериальной гипертензией. Рассмотрены особенности стратификации риска периоперационных кардиальных осложнений, объем диагностических мероприятий при сопутствующей артериальной гипертензии. Представлены подходы к предоперационной оценке и подготовке к анестезии пациентов с артериальной гипертензией, изложены принципы ведения как интраоперационного, так и раннего послеоперационного периодов. Наличие артериальной гипертензии не является независимым фактором риска сердечных осложнений при некардиальных операциях, более важна оценка степени поражения органов-мишеней.

1.5.1. Эпидемиология

Согласно материалам обследования в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертензии в Российской Федерации» распространенность артериальной гипертензии за последние 10 лет не изменилась и составляет 39,5 %. Осведомленность пациентов о наличии артериальной гипертензии возросла до 77,9 %. При этом антигипертензивную терапию получают 59,4 % пациентов, из них только 21,5 % лечатся эффективно. Предполагается, что в 2025 г. гипертензией будут страдать около 1,5 млрд человек на планете [14].

В случае развития осложненных гипертонических кризов летальность и необходимость в повторных госпитализациях даже несколько превышают таковые при острой и застойной сердечной недостаточности [51, 79].

1.6. Кодирование по МКБ-10

Класс 9. Болезни системы кровообращения.

Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10–I15):

  • I10 — Эссенциальная (первичная) гипертензия.
  • I11 — Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца).
  • 0 — Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца с застойной сердечной недостаточностью.
  • 9 — Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца без застойной сердечной недостаточности.
  • I12 — Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек.
  • 0 — Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью.
  • 9 — Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек без почечной недостаточности.
  • I13 — Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек.
  • 0 — Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с застойной сердечной недостаточностью.
  • 1 — Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек и почечной недостаточностью.
  • 2 — Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с застойной сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью.
  • 9 — Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточненная.
  • I15 — Вторичная гипертензия.
  • 0 — Реноваскулярная гипертензия.
  • 1 — Гипертензия вторичная по отношению к другим поражениям почек.
  • 2 — Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным заболеваниям.
  • 8 — Другая вторичная гипертензия.
  • 9 — Вторичная гипертензия неуточненная.
1.7. Область применения

Настоящие рекомендации распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам с артериальной гипертензией в периоперационный период в условиях стационара.

1.8. Цель и задачи разработки и внедрения

Цель разработки и внедрения настоящих рекомендаций — улучшение качества оказания медицинской помощи в периоперационный период у больных с сопутствующей артериальной гипертензией.

Задачи разработки и внедрения:

  • совершенствование методов коррекции артериальной гипертензии в периоперационный период;
  • обеспечение доступности оказания медицинской помощи населению в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
1.9. Методология

Методы, использованные для сбора доказательств.

Поиск в электронных базах данных. Клинические рекомендации основаны на публикациях, в том числе рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), международных и национальных рекомендациях с учетом следующих принципов:

  • использовать в качестве доказательной базы рекомендаций адекватно выполненные достоверные исследования;
  • наиболее приоритетными считать данные РКИ и метаанализов таких исследований, но также использовать результаты эмпирических исследований надлежащего научного качества и мнения экспертов;
  • указывать уровень убедительности рекомендаций и уровень достоверности доказательств по основным вопросам диагностики и лечения, что позволяет на стандартизованной основе оценивать состояние научного знания в той или иной области медицины;
  • представлять конкретные алгоритмы действия для простого и быстрого использования в практической деятельности.

2. Диагностика

На этапе предоперационной подготовки к плановым вмешательствам важна роль консультации терапевта и/или кардиолога, которые проведут коррекцию терапии или назначат ее пациенту с артериальной гипертензией в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов 2018 г. [88] по диагностике и лечению артериальной гипертензии и рекомендациями по периоперационной оценке сердечно-сосудистой системы и сопровождению пациентов перед некардиохирургическими вмешательствами 2014 г. [38]. В случаях неотложных или экстренных оперативных вмешательств анестезиолог совместно с кардиологом проводят оценку рисков для пациентов с артериальной гипертензией и определяют тактику интраоперационного сопровождения.

Ниже представлены основные диагностические подходы, используемые для оценки пациентов с артериальной гипертензией перед плановыми и неотложными операциями.

2.1. Жалобы и анамнез

Рекомендация 1. На этапе предоперационной подготовки рекомендуется сбор анамнеза и жалоб у всех пациентов, в том числе с подозрением на наличие артериальной гипертензии (GPP).

При опросе пациента необходимо обращать внимание как на жалобы и сведения анамнеза, указывающие на наличие артериальной гипертензии, так и на свидетельства вторичного характера заболевания и признаки поражений органов-мишеней. Для точной характеристики артериальной гипертензии необходимо выяснить давность заболевания, уровень максимального зафиксированного АД и обычные значения АД, собрать сведения о проводимой ранее и текущей антигипертензивной терапии. В пользу вторичного характера артериальной гипертензии свидетельствуют указания на наличие заболеваний почек у родственников, а также отклонения в функции этого органа в анамнезе. Кроме того, о вторичной гипертензии будут свидетельствовать жалобы, характерные для гипертиреоза и феохромоцитомы. Особое внимание необходимо уделить клиническим проявлениям поражений органов-мишеней, получить информацию о перенесенных инсультах, транзиторных нарушениях мозгового кровообращения, признаках ХСН и ИБС.

2.2. Физикальные методы

Рекомендация 2. Каждому пациенту перед оперативным вмешательством рекомендуется выполнять физикальное обследование, включающее осмотр, аускультацию и перкуссию органов грудной клетки, области почек, пальпацию живота и крупных сосудов (GPP).

При физикальном исследовании можно найти признаки, указывающие на вторичный характер артериальной гипертензии, кроме того, можно обнаружить проявления повреждения органов-мишеней. О вторичном характере артериальной гипертензии будут свидетельствовать внешние признаки синдрома Кушинга, увеличенные и болезненные при пальпации почки (поликистоз), наличие систолического шума при аускультации брюшной полости (стеноз почечных артерий), систолический шум при аускультации грудной клетки в сочетании с ослабленной пульсацией бедренных артерий (коарктация аорты). В пользу повреждения органов-мишеней будут свидетельствовать двигательные и сенсорные нарушения (последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения), найденные при аускультации сердца аритмии, шумы, увеличение границ сердца при перкуссии, усиление верхушечного толчка. О генерализованном характере атеросклероза с возможным поражением органов свидетельствуют отсутствие пульсации на периферических артериях, систолический шум на сонных артериях.

Необходимо измерить массу тела пациента и его рост. На основе указанных величин можно рассчитать индекс массы тела: ИМТ (кг/м2) = Масса (кг) / Рост (м)2.

2.3. Инструментальные методы
2.3.1. Измерение артериального давления

Рекомендация 3. Для установления диагноза артериальной гипертензии  рекомендуется подтверждение повышенного АД как минимум во время двух визитов. Во время визита выполняется три измерения АД, при этом фиксируется среднее значение двух последних измерений, если САД не различалось более чем на 10 мм рт. cт. [16] (УДД — 2, УУР — B).

Исходя из представленных выше рекомендаций, впервые обнаруженное в дооперационном периоде повышение АД требует двукратного подтверждения для постановки диагноза артериальной гипертензии. Необходимо измерить АД на обеих руках. При различии в показателях САД более чем на 15 мм рт. ст. надо принять во внимание возможность атеросклеротического повреждения артерий и в дальнейшем выполнять измерения на руке с большим уровнем АД [16].

2.3.2. ЭКГ

Рекомендация 4. У всех пациентов с подозрением на артериальную гипертензию рекомендуется выполнять ЭКГ в двенадцати отведениях для выявления нарушений ритма, проводимости и гипертрофии левого желудочка [35] (УДД — 3, УУР — B).

2.3.3. ЭхоКГ

Рекомендация 5. У всех пациентов с подозрением на артериальную гипертензию рекомендуется выполнять ЭхоКГ [40, 55, 63, 77] (УДД — 2, УУР — А).

Метод позволяет выявить гипертрофию левого желудочка как признак длительно текущей артериальной гипертензии. Кроме того, он дает возможность подтвердить повреждение органа-мишени при наличии зон нарушения сократимости миокарда [48, 55].

2.3.4. Ультразвуковое исследование почек

Рекомендация 6. У всех пациентов с подозрением на артериальную гипертензию рекомендуется выполнять УЗИ почек [18, 83] (УДД — 2, УУР — B).

При УЗИ почек могут быть найдены подтверждения вторичного характера артериальной гипертензии [18, 46, 83, 88].

2.4. Лабораторные методы

Рекомендация 7. У пациентов с артериальной гипертензией при подготовке к некардиохирургическому вмешательству для стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений артериальной гипертензии рекомендуется выполнять следующий набор лабораторных тестов: общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), содержание глюкозы натощак, общий белок и альбумин, креатинин, мочевину, мочевую кислоту, общий холестерин, липопротеины высокой и низкой плотности, триглицериды, гликированный гемоглобин [8, 12] (УДД — 3, УУР — B).

Для выявления и подтверждения вторичного характера артериальной гипертензии потребуется более широкий спектр лабораторных исследований. Однако эта диагностическая задача должна решаться после плановой операции, в рамках обследования по поводу артериальной гипертензии [88].

3. Лечение. Неотложные состояния при артериальной гипертензии

3.1. Неотложные и экстренные состояния при артериальной гипертензии (гипертонические кризы)

Это состояние, сопровождающееся выраженным повышением АД (САД > 180 мм рт. ст. или ДАД > 120 мм рт. ст.) в сочетании с поражением органов-мишеней, которые носят жизнеугрожающий характер и требуют незамедлительного постепенного снижения АД с использованием внутривенного пути введения препаратов [88]. Ранее подобное состояние называли гипертоническим кризом с поражением органов-мишеней [46] или осложненным гипертоническим кризом [37, 91].

Можно выделить следующие варианты неотложных и экстренных состояний при артериальной гипертензии [88]:

  • Злокачественная артериальная гипертония. Тяжелая гипертония в сочетании с выраженными нарушениями, выявленными при осмотре глазного дна (кровоизлияния и/или отек сосочка зрительного нерва). Кроме того, в этом варианте артериальная гипертензия может быть причиной энцефалопатии (в 15 % случаев), острого нарушения мозгового кровообращения, острой левожелудочковой сердечной недостаточности, декомпенсации ХСН. При отсутствии лечения прогноз может быть неблагоприятным.
  • Тяжелая гипертония при состояниях, для которых высокое АД крайне опасно и требует незамедлительной коррекции. В частности, к таким состояниям относятся: острое расслоение аорты, острая ишемия миокарда, острая левожелудочковая сердечная недостаточность, травма головного мозга.
  • Быстро развивающаяся тяжелая артериальная гипертензия, вызванная феохромоцитомой в сочетании с поражением органов-мишеней.
  • Тяжелая артериальная гипертония у беременных, в том числе при преэклампсии и эклампсии.

Необходимо указать на следующие ключевые позиции терапии артериальной гипертензии с критическим течением [88]:

  1. Определение главного органа-мишени, поскольку может потребоваться не только гипотензивная терапия, но и специфическое лечение этого органа или изменение тактики антигипертензивной терапии.
  2. Соблюдение рекомендаций о сроках и целевых показателях снижения АД при различных клинических ситуациях.
  3. Выбор для терапии хорошо управляемых препаратов с внутривенным путем назначения и коротким периодом полувыведения (табл. 4). Использование во время терапии мониторинга гемодинамики.

Лечение начинается немедленно. АД должно быть снижено не более чем на 25 % от исходного в течение 1–2 ч. Резкое дальнейшее снижение АД до нормальных значений может спровоцировать развитие коронарной или церебральной ишемии. Оптимально проведение гипотензивной терапии постоянной инфузией короткодействующих препаратов (табл. 4) под контролем АД в условиях отделения или палаты интенсивной терапии [10, 46, 88, 91, 93]. Сублингвальное (в частности, короткодействующий нифедипин) и внутримышечное применение препаратов в этих условиях следует считать нерациональным ввиду непредсказуемой фармакокинетики. Тактика лечения зависит от преобладающей клинической картины (табл. 5) [10, 46, 88, 91, 93].

 

Таблица 4. Препараты для лечения неотложных и экстренных состояний при артериальной гипертензии

Table 4. Drugs for the treatment of emergency and emergency conditions for arterial hypertension

Класс

Препарат

Режим дозирования

Комментарии

Нитраты

Нитропруссид натрия

Начальная доза 0,3–0,5 мкг/кг/мин, максимальная — 10 мкг/кг/мин. Титруют до достижения целевого уровня АД

Для предотвращения передозировки рекомендуется инвазивный мониторинг АД. При длительном применении часто развивается тахифилаксия. При скорости введения более 4 мкг/кг/мин или длительности введения более 30 мин возрастает риск появления токсических эффектов цианидов

Нитроглицерин

Начальная дозировка составляет 0,3–0,5 мкг/кг/мин, максимальная — 1,5 мкг/кг/мин

Рекомендуется использовать только у пациентов с острым коронарным синдромом или отеком легких (острой левожелудочковой недостаточности). Не рекомендуется использовать при гиповолемии

Прямые вазодилататоры

Гидралазин

Начальная доза составляет 10 мг в/в медленно болюсно (максимальная начальная доза составляет 20 мг), при необходимости повторяют каждые 4–6 ч

АД начинает снижаться в течение 10–30 мин, действие длится 2–4 ч. Непредсказуемость ответа и продолжительности действия не позволяет считать гидралазин препаратом первой линии для экстренного снижения АД

β1-селективные адреноблокаторы

Эсмолол

Нагрузочная доза составляет 500 мкг/кг, вводят за 1 мин, далее — инфузия в 50 мкг/кг/мин. При необходимости дозу увеличивают до достижения максимальной в 200 мкг/кг/мин

Противопоказан для пациентов с базовой терапией β-блокаторами, значимой брадикардией или декомпенсированной сердечной недостаточностью. Высокие дозы препарата могут ингибировать также и β2-рецепторы, что может привести к нарушению функции внешнего дыхания у предрасположенных пациентов

Неселективные α-адреноблокаторы

Фентоламин

В/в болюс 5 мг. Дополнительные болюсы — каждые 10 мин до достижения целевого уровня АД

Используется при состояниях, вызванных избытком катехоламинов (феохромоцитома, взаимодействие между блокаторами моноаминоксидазы и пищевыми продуктами, токсические эффекты кокаина, передозировка амфетамина, синдром рикошета при резкой отмене клонидина)

α1-адреноблокаторы

Урапидил

25 (10–50) мг в/в медленно, поддержание ~ 9 мг/ч в/в

Показан также для купирования рефрактерной гипертензии

Ингибиторы АПФ

Эналаприлат

Начальный болюс — 1,25 мг за 5 мин. Доза может быть увеличена до 5 мг каждые 6 ч для достижения требуемого уровня АД

Противопоказан при беременности. Не рекомендуется в острой стадии инфаркта миокарда и при двухстороннем стенозе почечных артерий. Эффективен при высоком уровне и активности ренина плазмы крови.

Препарат характеризуется отсроченным началом действия (15 мин) и непредсказуемостью гипотензивного ответа

Вазодилататор с седативным эффектом

Магния сульфат

1–2 г/ч

Побочные явления включают гипермагниемию,

угнетение дыхательного центра, выраженную брадикардию, АВ-блокаду

Блокатор кальциевых каналов дигидропиридиновый

Нифедипин

Инфузия 0,63–1,25 мг/ч. Суточная доза препарата не должна превышать 30 мг

Противопоказан в остром периоде инфаркта миокарда, при хронической сердечной недостаточности в стадии декомпенсации

 

Таблица 5. Выбор препаратов для лечения артериальной гипертензии с критическим течением при различных клинических ситуациях

Table 5. The choice of drugs for the treatment of hypertension with critical course in various clinical situations

Этиология

Срок и целевые показатели снижения АД

Препараты

выбора

Примечания

Злокачественная артериальная гипертензия с наличием или отсутствием острого повреждения почек

В течение нескольких часов. Снижение СрАД на 20–25 %

Нифедипин;

нитропруссид

натрия; урапидил

Риск цианидной токсичности

нитропруссида натрия

Энцефалопатия, вызванная артериальной гипертензией

В течение нескольких часов. Снижение СрАД на 20–25 %

Нитропруссид натрия;

нифедипин

Риск цианидной токсичности

нитропруссида натрия

Острая ишемия миокарда

Немедленно.

Снижение САД до уровня менее 140 мм рт. ст.

Нитроглицерин;

урапидил

 

В случае острой сердечной недостаточности избегать назначения β-адреноблокаторов и антагонистов кальция

Кардиогенный отек легких

Немедленно.

Снижение САД до уровня менее 140 мм рт. ст.

Нитроглицерин;

нитропруссид

натрия;

обязательно в сочетании с петлевыми диуретиками

В случае острой сердечной недостаточности избегать назначения β-адреноблокаторов и антагонистов кальция

Расслоение

аорты

Немедленно.

Снижение САД до уровня менее 120 мм рт. ст.

Снижение частоты сердечных сокращений до уровня менее 60 в мин

Эсмолол;

метопролол;

нифедипин;

нитроглицерин;

нитропруссид

натрия

Цель терапии — уменьшить силу сокращения левого желудочка. Вазодилататоры могут вызвать рефлекторную тахикардию

Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром

Немедленно.

Снижение САД до уровня менее 160 мм рт. ст.

Снижение ДАД до уровня менее 105 мм рт. ст.

Сульфат магния;

нифедипин

Показано срочное/экстренное родоразрешение

ДАД — диастолическое артериальное давление; САД — систолическое артериальное давление; СрАД — среднее артериальное давление.

 

Важные особенности имеет тактика антигипертензивной терапии при расслаивающей аневризме аорты: в отличие от всех других клинических состояний в этой ситуации необходимы очень быстрое снижение АД до уровня менее 120 мм рт. ст. и контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) с целевым значением менее 60 в минуту [88]. Более быстрым должно быть снижение АД также при острой левожелудочковой недостаточности (отеке легких) и остром коронарном синдроме [88].

3.2. Выраженное повышение артериального давления без острого поражения органов-мишеней

В рекомендациях РКО от 2013 г. эти состояния определены как неосложненные гипертонические кризы. В Меморандуме экспертов РКО по лечению артериальной гипертензии указано, что в настоящее время, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению артериальной гипертензии (2018) [88], понятие неосложненных гипертонических кризов не используется. Это связано с тем, что выраженное повышение АД без острого поражения органов-мишеней по степени сердечно-сосудистого риска не отличается от бессимптомного повышения АД при неконтролируемой артериальной гипертензии [97]. Такие клинические ситуации, чаще всего развивающиеся на фоне перерыва в терапии, снижения дозы препаратов или тревоги, не относятся к критическим. Повышенное АД подлежит коррекции путем возобновления или модификации медикаментозной терапии и купирования тревоги [46, 88].

Для медикаментозной терапии рекомендовано пероральное введение препаратов (табл. 6). В первые 2 ч АД необходимо снизить не более чем на 25 %, целевые значения АД должны быть достигнуты постепенно [88].

Проведение планового хирургического вмешательства возможно при АД ниже 180/110 мм рт. ст. В случаях, если при поступлении в операционную АД пациента выше указанных цифр, оперативное лечение должно быть отложено до нормализации значений [88]. При экстренных оперативных вмешательствах снижение АД проводится с помощью парентерального введения препаратов. При наличии тахикардии могут быть использованы β-адреноблокаторы (беталок, эсмолол), при сопутствующей ИБС и отсутствии повышения ВЧД — нитраты (нитроглицерин), а также эналаприлат, α-адреноблокатор урапидил, сульфат магния или другие препараты, рекомендованные для лечения неотложных состояний при артериальной гипертензии (табл. 6) [10, 46, 88, 91, 93].

 

Таблица 6. Препараты для лечения резких подъемов АД без признаков острого поражения органов-мишеней, наиболее часто используемые вне зависимости от базисной терапии артериальной гипертензии

Table 6. Drugs for the treatment of sharp rises in blood pressure without signs of acute damage to target organs, most often used regardless of the basic therapy of arterial hypertension

Препарат

Дозы

Начало действия, мин

Длительность

действия

Побочные эффекты

Комментарии

Клонидин

 

0,075–0,15 мг (п/о или с/л), ежечасно до общей дозы 0,8 мг

30–60

Более 4 ч

Угнетение центральной нервной системы, брадикардия, гипотензия

Ограниченная польза за счет медленного начала и длительного действия

Каптоприл

12,5–25 мг (п/о или с/л), повторно через 30–60 мин

30–60

30–60 мин

Гипотензия, почечная дисфункция, гиперкалиемия

Противопоказан при двустороннем стенозе почечных артерий

Нифедипин

10 мг, повторно через 30–60 мин

20–30

30–60 мин

Внезапное снижение АД, тахикардия, ишемия миокарда

Противопоказан при тяжелой сердечной недостаточности, тяжелом аортальном стенозе, ишемии миокарда

Пропранолол

20 мг с/л,

повторно через 30–60 мин, до 80 мг

10

4 ч

Брадикардия

Противопоказан при: бронхообструктивном синдроме,

АВ-блокадах II–III степени, синдроме слабости синусного узла, выраженной синусовой брадикардии (ЧСС < 60 уд./мин)

Моксонидин

0,2–0,4 г однократно

30

6 ч

Головная боль, седативный эффект, сонливость, чрезмерно выраженное снижение АД, головокружение, общая слабость, брадикардия, сухость во рту, рвота

Противопоказан при АВ-блокаде и синоатриальной блокаде II и III степени, синдроме слабости синусового узла, выраженной брадикардии (ЧСС < 50), хронической сердечной недостаточности III–IV ФК (NYHA), тяжелой печеночной, почечной недостаточности (СКФ < 30 мл/мин, креатинин > 160 мл/мин), беременности, лактации, возрасте до 18 лет, одновременном приеме трициклических антидепрессантов

Примечание. Путь введения препаратов: п/о — пероральный; с/л — сублингвальный.

4. Определение периоперационного риска некардиохирургического вмешательства у пациентов с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания

4.1. Предоперационная оценка пациента
4.1.1. Дооперационное обследование

Предоперационная оценка и решение о возможности планового некардиального хирургического вмешательства высокого риска (см. табл. 3) у пациентов с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания, подвергающихся некардиальному вмешательству высокого риска, принимается совместно специалистами, участвующими в периоперационном ведении пациента (хирург, анестезиолог-реаниматолог, кардиолог) [38, 46, 88, 91, 98].

Часть пациентов с артериальной гипертензией, которые подвергаются хирургическим вмешательствам промежуточного риска (см. табл. 3), должны быть направлены анестезиологом на консультацию кардиолога для дополнительной оценки состояния и оптимизации терапии.

Объем предоперационного обследования определяется исходя из общего кардиоваскулярного риска для некардиальных операций. При этом необходимо помнить, что у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертензией перед плановым хирургическим вмешательством нужно провести скрининговое обследование на выявление поражения органов-мишеней (ЭКГ, исследование функции почек, определение признаков сердечной недостаточности).

При планировании хирургических вмешательств высокого риска (см. табл. 3) у пациента со сниженными функциональными резервами организма помимо рутинной ЭКГ необходимо дополнительное обследование, включающее ЭхоКГ [38]. Оценка функции левого желудочка методом ЭхоКГ рекомендована при подозрении на сердечную недостаточность или в случае уже установленного диагноза сердечной недостаточности [38]. Стресс-эхокардиография рекомендована у пациентов с двумя клиническими факторами риска и более (см. раздел 1.4) и может обсуждаться у остальных пациентов в зависимости от особенностей оперативного вмешательства, анестезиологического пособия и особенностей периоперационного ведения [38].

4.2. Рекомендации по планированию оперативного вмешательства у пациентов с артериальной гипертензией

Рекомендация 8. Пациентов с впервые выявленной артериальной гипертензией рекомендуется обследовать с целью обнаружения поражений органов-мишеней [11, 33] (УДД — 3, УУР — B).

Рекомендация 9. При артериальной гипертензии 1-й и 2-й степени (САД < 180 мм рт. ст. и ДАД < 110 мм рт. ст.) плановое некардиальное хирургическое вмешательство не рекомендуется откладывать [11] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 10. При артериальной гипертензии 3-й степени рекомендуется оценить преимущества оптимизации антигипертензивной терапии в сравнении с риском задержки оперативного вмешательства. Впервые выявленное поражение органов-мишеней у пациентов с ранее диагностированной артериальной гипертензией может привести к задержке оперативного вмешательства в связи с необходимостью дополнительного обследования и лечения [27, 61, 80] (УДД — 3, УУР — B).

При исследовании большой группы пациентов старше 65 лет (n = 251 567), перенесших некардиальное оперативное вмешательство, Venkatesan и соавт. обнаружили, что низкое предоперационное АД в большей степени, чем высокое, связано с повышенным риском послеоперационной смертности [80]. Ими было выявлено повышение риска смертности у пациентов с предоперационным САД < 119 мм рт. ст., ДАД < 63 мм рт. ст. и пульсовым давлением (ПД) < 37 мм рт. ст.; напротив, уровень ПД в пределах 42–58 мм рт. ст. был связан с более низкой послеоперационной смертностью. Изменение относительного риска было нелинейным, демонстрируя возрастание риска при снижении АД. Это согласуется с данными другого исследования, говорящими о том, что у пациентов при некардиальном оперативном вмешательстве ПД < 45 мм рт. ст. может быть связано с повышением риска смертности [1].

Подобные исследования были проведены и для кардиохирургии. Например, Wolman и соавт. сообщили, что САД > 145 мм рт. ст. является фактором риска разнообразных послеоперационных побочных эффектов со стороны головного мозга [90]. Fontes  и соавт. обнаружили, что повышенное предоперационное ПД ассоциировано с увеличением риска общей смертности, а также церебральными и кардиальными осложнениями после кардиохирургических операций [27]. Abbott и соавт. обнаружили, что высокое предоперационное ПД ассоциировано с повышенным риском повреждения миокарда при некардиальной хирургии даже при адекватном контроле САД, а ПД в пределах 46–53 мм рт. ст. связано со снижением риска повреждения миокарда [1].

В 1971 г. Prys-Roberts и соавт. показали, что при нелеченной артериальной гипертензии и исходном уровне среднего артериального давления (СрАД) ~ 130 мм рт. ст. у пациентов наблюдалась интраоперационная гипотензия, причем у 5 из 7 таких пациентов наблюдалась ишемия миокарда, ассоциированная с колебаниями СрАД более чем на 50 % от исходного уровня [61].

5. Предоперационная подготовка

5.1. Общие принципы предоперационного ведения пациентов с артериальной гипертензией

В настоящее время для лечения артериальной гипертензии рекомендованы пять основных классов лекарственных препаратов (табл. 7):

  • ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ);
  • блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА);
  • диуретики;
  • β-адреноблокаторы;
  • антагонисты кальция.

 

Таблица 7. Классы рекомендаций и уровни доказательности для использования препаратов при лечении резких подъемов артериального давления

Table 7. Classes of recommendations and levels of evidence for the use of drugs in the treatment of sharp rises in blood pressure

ИАПФ

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

β-адреноблокаторы

Дигидропиридиновые АК

Хроническая сердечная недостаточность

(УДД — 1, УУР — А)

Хроническая сердечная недостаточность

(УДД — 1, УУР — А)

Ишемическая болезнь сердца

(УДД — 1, УУР — А)

Изолированная систолическая артериальная гипертензия (пожилые)

(УДД — 1, УУР — А)

Дисфункция левого желудочка

(УДД — 1, УУР — А)

Перенесенный инфаркт миокарда

(УДД — 1, УУР — А)

Перенесенный инфаркт миокарда

(УДД — 1, УУР — А)

Ишемическая болезнь сердца

(УДД — 1, УУР — А)

Ишемическая болезнь сердца

Диабетическая нефропатия

(УДД — 1, УУР — А)

Хроническая сердечная недостаточность

(УДД — 1, УУР — А)

Гипертрофия левого желудочка

(УДД — 2, УУР — B)

Диабетическая нефропатия

(УДД — 1, УУР — А)

Протеинурия/ микроальбуминурия

(УДД — 1, УУР — А)

Тахиаритмии

Атеросклероз сонных и коронарных артерий

(УДД — 2, УУР — B)

Недиабетическая нефропатия

(УДД — 1, УУР — А)

Гипертрофия левого желудочка

(УДД — 2, УУР — B)

Глаукома

Беременность

(УДД — 2, УУР — B)

Гипертрофия левого желудочка

(УДД — 2, УУР — B)

Фибрилляция предсердий

(УДД — 2, УУР — B)

Беременность

(УДД — 2, УУР — B)

Атеросклероз сонных артерий

(УДД — 2, УУР — B)

Сахарный диабет

(УДД — 1, УУР — А)

Протеинурия/ микроальбуминурия

(УДД — 1, УУР — А)

Метаболический синдром

(УДД — 3, УУР — B)

Фибрилляция предсердий

(УДД — 3, УУР — B)

Кашель при приеме ИАПФ

Сахарный диабет

(УДД — 1, УУР — А)

Метаболический синдром

(УДД — 3, УУР — B)

 

АК (верапамил/дилтиазем)

Диуретики тиазидные

Диуретики — антагонисты альдостерона

Диуретики петлевые

Ишемическая болезнь сердца

(УДД — 1, УУР — А)

Изолированная систолическая артериальная гипертензия (пожилые)

(УДД — 1, УУР — А)

Хроническая сердечная недостаточность

(УДД — 1, УУР — А)

Конечная стадия хронической почечной недостаточности

Атеросклероз сонных артерий

Хроническая сердечная недостаточность

(УДД — 1, УУР — А)

Перенесенный инфаркт миокарда

Хроническая сердечная недостаточность

(УДД — 1, УУР — А)

Суправентрикулярные тахиаритмии

АК — антагонисты кальция; ИАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

 

При отказе от антигипертензивной терапии перед операцией во время анестезии часто наблюдаются резкие перепады АД, нарушения ритма сердца и развитие ишемии миокарда [23], обусловленные влиянием препаратов для анестезии. В этой связи антигипертензивную терапию продолжают вплоть до дня операции, за исключением ИАПФ, БРА и диуретиков, прием которых в день операции нежелателен [38, 88].

Рекомендация 11. Рекомендуется отменять ИАПФ/БРА за 24 ч до некардиального оперативного вмешательства [66] (УДД — 3, УУР — B).

Как показало одно обсервационное исследование, отмена ИАПФ/БРА за 24 ч до некардиальной операции была связана со снижением риска общей смертности, риска повреждения миокарда и инсульта [66]. В кардиохирургии преимущества такой практики менее ясны [21].

ИАПФ широко применяются при артериальной гипертензии, поскольку позволяют достаточно эффективно контролировать гипертензию. Кроме того, вне зависимости от гипотензивного эффекта, прием ИАПФ сохраняет функцию органов-мишеней [75]. Следует помнить, что применение утром в день операции ИАПФ нередко приводит к тяжелым гипотензивным эпизодам во время анестезии [7, 17, 98, 101]. Гипотензия наблюдается значимо реже, если отменить эти препараты за день до операции и возобновить лечение сразу при стабилизации состояния [59, 101]. При отсутствии противопоказаний следует отменять ИАПФ и БРА за 24 ч до операции, с возобновлением их приема в течение 48 ч после операции [68].

Рекомендация 12. Рекомендуется избегать назначения диуретиков в день некардиального оперативного вмешательства [69, 81] (УДД — 3, УУР — B).

Диуретики могут оказывать неблагоприятное действие во время кровопотери и уменьшать объем циркулирующей крови, поэтому в день операции следует избегать их применения [38].

Тиазидные диуретики используются для лечения гипертензии, особенно у пожилых, но при их приеме необходим контроль электролитов (K+, Mg2+). Гипокалиемия отмечается у 34 % пациентов, которым выполняются некардиальные оперативные вмешательства [69]. Тиазидные диуретики можно отменить за день до операции и возобновить их прием после операции сразу при возможности. При комбинированном применении с другими гипотензивными агентами возможно резкое снижение АД за счет уменьшения внутрисосудистого объема [81].

Рекомендация 13. Пациентам высокого риска, постоянно получающим β-адреноблокаторы по поводу застойной ХСН или перенесенного инфаркта миокарда в течение последних 2 лет, рекомендуется продолжать их прием в день операции и в периоперационном периоде [5, 9, 82] (УДД — 1, УУР — А).

Пациентам с сочетанной артериальной гипертензией и ИБС показана периоперационная терапия β-адреноблокаторами [59, 101]. β-адреноблокаторы эффективны для профилактики кардиальных осложнений. При возможности показано предоперационное титрование в течение 7 дней до достижения ЧСС 60 циклов/мин [38, 98]. С другой стороны, β-адреноблокаторы не должны назначаться в предоперационном периоде только с целью снижения риска, если пациент их до этого не получал, поскольку при этом, наоборот, возрастает риск инсульта и общей летальности [5, 9, 20, 44, 82].

Рекомендация 14. Пациентам с артериальной гипертензией в периоперационном периоде рекомендуется с осторожностью назначать недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) [85, 86] (УДД — 2, УУР — B).

Верапамил и дилтиазем снижают частоту эпизодов ишемии миокарда и наджелудочковой тахикардии и улучшают периоперационный исход [75, 85, 86]. Их необходимо применять с осторожностью в связи с побочными эффектами (снижение ОПСС и ЧСС, атриовентрикулярная блокада), эти препараты противопоказаны при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка [64, 84]. Дигидропиридиновые антагонисты кальция также снижают периферическое сосудистое сопротивление, но могут несколько увеличить ЧСС.

Имеются данные о том, что необходимо избегать резкой отмены клонидина из-за возможного «рикошетного» повышения АД или увеличения ЧСС [32]. Агонисты α2-адренорецепторов могут вызвать гипотензию во время хирургического вмешательства, назначение в периоперационном периоде не рекомендовано. Резкая отмена перед анестезией может сопровождаться эффектом рикошета [98].

При назначении антигипертензивной терапии необходимо учитывать побочные эффекты препаратов и противопоказания к их назначению. Соответствующая информация представлена в табл. 8.

 

Таблица 8. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов

Table 8. Absolute and relative contraindications to the appointment of various groups of antihypertensive drugs

Класс препаратов

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

Тиазидные диуретики

Подагра

Метаболический синдром, нарушенная толерантность к глюкозе, дислипидемия, беременность

β-адреноблокаторы

Атриовентрикулярная блокада 3-й степени. Бронхиальная астма*

 

Заболевания периферических артерий, метаболический синдром, нарушенная толерантность к глюкозе, спортсмены и физические активные пациенты.

Хроническая обструктивная болезнь легких — разрешены

АК дигидропиридиновые

Тахиаритмии,  хроническая сердечная недостаточность

АК недигидропиридиновые

Атриовентрикулярная блокада 3-й степени. Хроническая сердечная недостаточность

ИАПФ

Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек

БРА

Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий

Диуретики, антагонисты альдостерона

Гиперкалиемия, хроническая почечная недостаточность

*За исключением небиволола, препарат разрешен к применению при бронхиальной астме.

5.2. Антигипертензивная терапия при сопутствующих заболеваниях

При предоперационной подготовке пациентов с артериальной гипертензией следует учитывать особенности имеющейся сопутствующей патологии [41, 91].

5.2.1. Ишемическая болезнь сердца

Доставка кислорода к миокарду может быть ограничена поражением коронарных сосудов. Снижение САД вместе с ДАД уменьшает ишемию и риск осложнений. Выраженное снижение ДАД (< 60 мм рт. ст.) может увеличить риск осложнений. При отсутствии противопоказаний у пациентов с ИБС терапию следует начинать с β-адреноблокаторов под контролем частоты и ритма сокращений сердца [73]. Пролонгированные антагонисты кальция следует применять при недостаточном эффекте или противопоказаниях к β-адреноблокаторам. Неэффективная двухкомпонентная терапия может потребовать добавления нитратов. Если β-адреноблокаторы назначаются впервые, необходим подбор дозы, и лечение должно быть начато не ранее чем за 1 день до операции, оптимально за 1 неделю до операции. В случае перорального введения препаратами выбора являются бисопролол и атенолол [73].

5.2.2. Хроническая сердечная недостаточность

До 40–50 % пациентов с ХСН имеют сохраненную систолическую функцию — сердечная недостаточность манифестирует гипертензией, дилатацией левого желудочка и изолированной диастолической дисфункцией. Оптимальная терапия требует соблюдения специальных протоколов лечения в зависимости от класса ХСН: NYHA (New-York Heart Association) класс I — ИАПФ и β-адреноблокаторы, возможно тиазидные диуретики; NYHA класс II–III — ИАПФ и β-адреноблокаторы, возможно антагонисты альдостерона, петлевые диуретики. При ХСН NYHA класс IV — расширенная терапия, включая инотропы, имплантируемые дефибрилляторы, бивентрикулярные пейсмейкеры, имплантируемые устройства поддержания кровообращения, трансплантацию сердца. Недигидропиридиновые антагонисты кальция не используются, так как они могут ухудшать сократительную способность миокарда и усугублять систолическую сердечную недостаточность.

5.2.3. Сахарный диабет

Гипертензия диспропорционально чаще встречается у больных диабетом, у пациентов с гипертензией диабет развивается в 2,5 раза чаще. При сахарном диабете отсутствует нормальное ночное «снижение» АД, часто сопутствует поражение почек с альбуминурией и/или почечной недостаточностью. ИАПФ и БРА — важный компонент терапии у больных диабетом, при наличии поражения коронарных сосудов показаны β-адреноблокаторы (небиволол, карведилол). Возможно назначение блокаторов кальциевых каналов.

5.2.4. Хроническая почечная недостаточность

Связанное с возрастом снижение функции почек (уменьшение скорости клубочковой фильтрации на 1–2 мл/мин в год) пропорционально уровню АД. При отсутствии контроля артериальной гипертензии снижение функции может ускоряться до 4–8 мл/мин в год. Рекомендованы ИАПФ или БРА в комбинации с диуретиками (чаще петлевыми).

5.2.5. Цереброваскулярные заболевания

Не доказано преимуществ того или иного препарата в профилактике инсульта. Полезно применение ИАПФ, дигидропиридиновых антагонистов кальция. АД часто повышается в раннем послеоперационном периоде. Антигипертензивная терапия, как правило, не показана в остром периоде мозгового инсульта и начинается только после стабилизации состояния пациента. При значительном повышении АД (при ишемическом инсульте САД > 220 мм рт. ст. или ДАД > 120–140 мм рт. ст.) рекомендуется снижение АД на 10–15 % под контролем неврологической симптоматики (при низком давлении симптоматика может усугубиться счет снижения центрального перфузионного давления).

5.2.6. Артериальная гипертензия у беременных

Препарат первого выбора при лечении беременных — метилдопа. Препарат нежелательно использовать на 16–20-й неделях беременности в связи с возможностью влияния на содержание допамина у плода.

Препаратом второй линии является нифедипин, возможно использование его пролонгированных форм. При резком повышении АД у беременных препарат назначается внутрь. Показано также применение таких β-адреноблокаторов, как ацебутолол, метопролол, атенолол. Неселективные β-адреноблокаторы (пропранолол) использовать нежелательно, так как они усиливают сократительную активность матки.

Диуретики назначают только при хронической артериальной гипертензии при гиперволемии и отсутствии синдрома задержки роста плода, а также при ХСН.

У беременных противопоказано назначение ИАПФ, БРА и препаратов раувольфии в связи с их потенциальным тератогенным действием на плод. Не рекомендованы также индапамид и агонисты имидазолиновых рецепторов, так как их влияние на организм беременной и плода не изучено.

Возможно использование магния сульфата в/в с аккуратным подбором дозы. Препарат не назначают при скорости клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин.

5.2.7. Артериальная гипертензия у пожилых пациентов

Начальные дозы антигипертензивных препаратов у пожилых должны быть снижены из-за высокого риска развития побочных эффектов. Необходимо помнить, что снижение ДАД ниже 60–70 мм рт. ст. ухудшает прогноз. В настоящее время не доказано, что классы антигипертензивных препаратов существенно различаются по своей способности снижать АД и обеспечивать протекцию органов-мишеней у молодых и пожилых пациентов. В то же время для лечения ИСАГ наиболее эффективны дигидропиридиновые антагонисты кальция, тиазидные диуретики, АК и БРА. Показано, что препарат индапамид достоверно снижает общую смертность и риск развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц старше 80 лет.

5.2.8. Артериальная гипертензия при заболеваниях легких

При хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астме препаратами выбора являются БРА и антагонисты кальция. С целью урежения ЧСС могут быть использованы If-ингибиторы (ивабрадин). При наличии обоснованных показаний больным с хронической обструктивной болезнью легких могут быть назначены β-адреноблокаторы (метопролол замедленного высвобождения, небиволол, карведилол, бисопролол), ИАПФ, диуретики.

Лекарственные препараты, используемые для лечения бронхообструктивного синдрома, часто повышают АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются ипратропия бромид и ингаляционные глюкокортикоиды.

5.3. Премедикация

Препаратами выбора у больных с артериальной гипертензией являются бензодиазепины (мидазолам 0,05–0,1 мг/кг в/м; 0,5–1,0 мг/кг перорально).

5.4. Интраоперационный период
5.4.1. Поддержание оптимального артериального давления

Рекомендация 15. У пациентов с артериальной гипертензией рекомендуется избегать выраженных колебаний АД во время хирургической операции [42, 54] (УДД — 3, УУР — B).

В различных органах и тканях за поддержание нормальной перфузии отвечают механизмы ауторегуляции, противодействующие экстремальным изменениям АД. В частности, ауторегуляция мозгового кровообращения включает в себя миогенные, нейрогенные и метаболические механизмы, служащие оптимизации перфузии головного мозга. Однако взаимодействия между этими тремя механизмами во время анестезии и при системной воспалительной реакции изучены плохо. Экспериментальные данные говорят о том, что нейрогенный (симпатический) контроль является ключевым для быстрого церебрального ауторегуляторного ответа при резких изменениях АД [3, 54]. Кроме того, при хронической гипертензии ауторегуляция как минимум частично страдает из-за нарушения нейрососудистой реакции на концентрацию углекислого газа [42].

Безопасный уровень снижения АД соответствует 25 % от исходного СрАД или показателям ДАД в диапазоне от 100 до 110 мм рт. ст. Этот регулируемый уровень снижения давления должен обеспечивать адекватную перфузию органов даже у больных с длительно персистирующей артериальной гипертензией [38, 88].

В исследовании, включавшем пациентов с артериальной гипертензией и пациентов с сахарным диабетом, было показано, что к осложнениям может приводить снижение АД на 20 мм рт. ст. в течение более 1 ч, в связи с чем рекомендовано поддерживать уровень АД в пределах 75–100 % от исходных значений. Кроме того, необходимо избегать тахикардии [73].

5.4.2. Мониторинг во время анестезии

Мониторинг у пациентов с артериальной гипертензией должен как минимум соответствовать базовому стандарту мониторинга во время анестезии (Гарвардский стандарт), при необходимости дополнительно можно контролировать инвазивное АД, центральное венозное давление, проводить лабораторный контроль (чаще электролитного состава крови) [95, 99].

5.4.3. Измерение артериального давления

Неинвазивное измерение АД — минимальный обязательный стандарт мониторинга [99]. При этом способе контроля будут наблюдаться погрешности при экстремальной артериальной гипер- или гипотензии, продолжительные интервалы между измерениями могут отсрочить обнаружение значимых колебаний давления.

В рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи в условиях центра анестезиологии и реанимации рекомендовано следующее.

Инвазивное измерение АД особенно показано при исходной нестабильности гемодинамики, плохом предоперационном контроле гипертензии [95]. Непрерывная регистрация АД обеспечивает ценные данные о сердечной сократимости, сердечном выбросе, системном сопротивлении сосудов, показывает гемодинамические нарушения при аритмиях, электрической стимуляции, искусственной вентиляции легких, хирургических манипуляциях и других вмешательствах, позволяет в режиме реального времени отслеживать колебания давления. Кроме того, наличие сосудистого доступа обеспечивает удобный забор артериальной крови для лабораторных исследований [70].

Рекомендация 16. При исходно нестабильной гемодинамике, а также при выполнении вмешательств с высоким риском кардиальных осложнений рекомендуется проведение мониторинга центральной гемодинамики [24] (УДД — 3, УУР — В).

5.4.4. Индукция и поддержание анестезии

Рекомендация 17. Во время анестезии не рекомендуется допускать снижения СрАД ниже 60–70 мм рт. ст. (либо не более чем на 20 % от исходного) и снижения САД ниже 100 мм рт. ст. [28, 67, 73] (УДД — 3, УУР — B).

Во время индукции возможно повышение АД на 20–30 мм рт. ст. и ЧСС на 15–20 в минуту. Эти изменения могут оказаться существенными для пациента с неконтролируемой артериальной гипертензией. В то же время при углублении анестезии под влиянием гипнотиков и наркотических анальгетиков, как правило, наблюдается снижение АД. Таким образом, у пациентов с артериальной гипертензией возможны существенные колебания АД. Интраоперационное снижение АД более чем на 20 % от исходного связано с повышенным риском периоперационной ишемии миокарда, острого повреждения почек и инсульта. Интраоперационный уровень СрАД менее 60–70 мм рт. ст. связан с повреждением миокарда, острым повреждением почек и летальностью, уровень САД менее 100 мм рт. ст. — с повреждением миокарда и летальностью, причем повреждение пропорционально глубине и длительности гипотонии [71]. В плане риска для почек и миокарда можно ориентироваться как на абсолютные цифры, так и на проценты изменения относительно исходного значения. Гипотония тесно связана с показателем 30-дневной летальности [49].

Что же касается интраоперационной гипертензии у взрослых пациентов при некардиальной операции — недостаточно данных, чтобы рекомендовать единый верхний предел АД, при котором следует начинать гипотензивную терапию. Например, во время кардиохирургии САД выше 140 мм рт. ст. ассоциировано с повышением 30-дневной летальности, пропорционально высоте и длительности гипертензии [71].

Charlson и соавт. в обсервационном исследовании 254 пациентов [13] описали два интраоперационных паттерна гемодинамики, ассоциированных с послеоперационными осложнениями: 1) СрАД более чем на 20 мм рт. ст. ниже исходного в течение 60 минут, 2) СрАД более чем на 20 мм рт. ст. выше исходного в течение 15 минут. Они также сообщили, что чувствительность, специфичность и риск осложнений были сопоставимы для относительного (на 20 %) и абсолютного (на 20 мм рт. ст.) изменения СрАД.

Masha и соавт. [49] обобщили данные по взрослым пациентам клиники Кливленда с некардиальными оперативными вмешательствами продолжительностью ≥ 1 ч за 2012–2015 гг. (n = 104 401). СрАД в пределах 75–120 мм рт. ст., регистрируемое в течение 10 минут, было лишь незначительно связано с увеличением риска летальности. Напротив, смертность существенно увеличивалась даже при кратковременном падении СрАД ниже этого интервала.

В 2002 г. Reich и соавт. [62] оценили данные 797 пациентов, которым проводились операции длительностью более 3 ч 40 мин (общая, ортопедическая, сосудистая или гинекологическая хирургия). Они отметили, что САД > 160 мм рт. ст. было связано с относительным риском 2,7 (р = 0,01) в плане негативного хирургического исхода, определяемого как пребывание в стационаре более 10 дней с патологическим состоянием или смертельным исходом. Любопытно, что исследователи не сообщили о влиянии длительности нахождения САД выше 160 мм рт. ст., хотя предположительно это могло влиять на результаты.

Напротив, Monk и соавт. [52] провели когортное исследование 18 756 пациентов и сообщили, что САД > 180 мм рт. ст. в течение более 5 минут или ДАД > 120 мм рт. ст. в течение более 5 минут не были связаны с увеличением 30-дневной летальности. Кроме того, увеличение САД > 50 % от исходного в течение более 5 минут и увеличение ДАД > 50 % от исходного в течение более 5 минут также не были связаны с увеличением 30-дневной летальности.

В особых случаях, таких как эндоваскулярное вмешательство в остром периоде инсульта, поддержание САД выше 140 мм рт. ст. связано с лучшими неврологическими результатами. Например, Basali и соавт. [6] сравнили 69 случаев краниотомии с подобранной контрольной группой и сообщили, что интраоперационное АД выше 160/90 мм рт. ст. ассоциировано с послеоперационным внутричерепным кровоизлиянием с относительным риском 8,0. Когда давление превышало этот порог во время пробуждения после анестезии, относительный риск послеоперационного внутричерепного кровоизлияния составил 3,4.

Учитывая ограниченность и неоднородность опубликованных данных, единый верхний предел АД, при котором следует начинать коррекцию АД, еще предстоит определить. Хотя данные вторичного анализа исследования VISION говорят о том, что интраоперационное САД > 160 мм рт. связано с повреждением миокарда и инфарктом, большой ретроспективный анализ более 52 000 некардиохирургических взрослых пациентов сообщает, что при СрАД > 120 мм рт. ст. осложнений в периоперационном периоде не было [39].

В целом имеющиеся данные свидетельствуют о том, что гипертензия не так опасна, как гипотензия.

В связи с этим одной из задач анестезии является минимальное влияние на гемодинамику [4, 70, 95, 99]. Необходимо обеспечение надежного выключения сознания и глубины анестезии для профилактики симпатической активации. Медленное дробное введение анестетика позволит предотвратить резкие колебания АД. Индукция анестезии, как правило, проводится пропофолом, бензодиазепинами, реже барбитуратами [56, 95]. При индукции анестезии пропофолом возможно выраженное снижение АД при неправильном подборе дозы или быстром введении препарата. Возможна ингаляционная индукция севофлураном, относительно большая продолжительность компенсируется минимальным влиянием на гемодинамику, кардиопротективным действием, хорошей управляемостью и отсутствием риска развития аллергических реакций [96]. Миорелаксантами выбора можно считать рокурония бромид, цисатракурия безилат, векурониум [95].

5.4.5. Поддержание анестезии

Рекомендация 18. У пациентов с артериальной гипертензией рекомендуется общая анестезия в варианте как тотальной внутривенной, так и комбинированной анестезии на основе ингаляционных галогенсодержащих анестетиков, поскольку нет убедительных данных в пользу того или иного метода [38, 53, 95] (УДД — 2, УУР — В).

Использование ингаляционной, тотальной внутривенной и регионарной анестезий не выявило преимуществ ни одной из методик по влиянию на исход оперативного лечения [38, 95].

Рекомендация 19. У пациентов с артериальной гипертензией рекомендуется сочетание регионарной и общей анестезии для лучшего послеоперационного восстановления, уменьшения расхода анестетиков и обеспечения адекватного послеоперационного обезболивания [24, 53] (УДД — 2, УУР — В).

Важно помнить о необходимости поддержания адекватной гемодинамики, отдавая предпочтение медленной индукции и избегая использования высоких поддерживающих дозировок гипнотиков.

Ингаляционная анестезия у пациентов с артериальной гипертензией должна проводиться современными ингаляционными анестетиками (севофлуран, десфлуран, ксенон). Внутривенная анестезия может проводиться широким спектром препаратов. При этом применение бензодиазепинов сопровождается минимальными гемодинамическими изменениями. Пропофол вызывает вазодилатацию и умеренное отрицательное инотропное действие и характеризуется быстрым восстановлением сознания после окончания анестезии. Тиопентал натрия не используется для поддержания анестезии из-за выраженного кардиодепрессивного эффекта и быстрой кумуляции. Кетамин должен применяться с осторожностью у пациентов с артериальной гипертензией из-за его стимулирующего симпатомиметического действия [87].

Ранняя активизация на фоне регионарной анестезии уменьшает вероятность тромбоэмболических осложнений [93]. Значимое снижение летальности и риска развития осложнений при интраоперационном использовании эпидуральной или спинальной анестезии подтверждено в крупных метаанализах [31].

Предпочтительные миорелаксанты для поддержания миоплегии — рокурония бромид, цисатракурия безилат, векурониум [95].

5.5. Ранний послеоперационный период

Транспортировка пациента с артериальной гипертензией из операционной должна включать подачу кислорода и контроль вентиляции (возможно самостоятельное дыхание), непрерывный мониторинг АД и ЭКГ [95]. При необходимости следует продолжать постоянную инфузию препаратов, используемых для поддержки кровообращения. Должно быть обеспечено наличие кардиостимулятора (при нарушениях ритма) и реанимационных препаратов и приборов, включая дефибриллятор. При необходимости перед или во время транспортировки обеспечивается возможность введения анальгетиков и седативных препаратов.

5.5.1. Послеоперационный период

Помимо стандартных подходов к ведению послеоперационного периода, у пациентов с артериальной гипертензией необходимо обратить особенное внимание на своевременность и адекватность их обезболивания, так как боль может вызвать гипертензивную реакцию [22, 29, 38, 95]. Если интраоперационно был начат инвазивный мониторинг АД и параметров центральной гемодинамики, он должен быть продолжен в раннем послеоперационном периоде.

Рекомендация 20. У пациентов с риском кардиальных осложнений для послеоперационного обезболивания рекомендуется продленная эпидуральная анальгезия при отсутствии противопоказаний [53, 60, 65] (УДД — 2, УУР — В).

В метаанализе, включившем 125 РКИ и 9044 пациентов, эпидуральная анестезия показала свою большую эффективность при сравнении с внутривенно вводимыми анальгетиками. Были обнаружены статистически значимое снижение летальности на 40 % и сокращение риска развития таких осложнений, как суправентрикулярные нарушения ритма сердца, ателектазы, пневмонии, динамическая кишечная непроходимость [65]. Метаанализ, выполненный на основе базы данных Кокрейна, показал возможность значимого снижения частоты развития инфарктов миокарда в послеоперационном периоде при использовании эпидуральной анальгезии в сравнении с внутривенно вводимыми опиоидами [60].

Рекомендация 21. У пациентов с ИБС, цереброваскулярными нарушениями, почечной недостаточностью рекомендуется избегать назначения нестероидных противовоспалительных средств (особенно ингибиторов циклооксигеназы-2) в качестве анальгетиков первой линии [78] (УДД — 2, УУР — В).

Рекомендация 22. Для снижения риска развития послеоперационных кардиальных осложнений рекомендуются поддержание нормотермии и предупреждение гипотермии [89] (УДД — 2, УУР — В).

Следует продолжить обычную гипотензивную терапию, при необходимости могут быть использованы дополнительно препараты для лечения резких подъемов АД и неотложных состояний (см. табл. 4). Внутривенные гипотензивные препараты предпочтительнее таблетированных, при условии, что пациенту будет осуществляться тщательный мониторинг. Конкретный выбор должен зависеть от повреждения органов-мишеней под действием артериальной гипертензии.

Возможные варианты изменения АД в послеоперационном периоде включают послеоперационную гипертензию (повышение САД на 20 % или более по сравнению с дооперационными показателями) и послеоперационную гипотензию (снижение САД более чем на 20 % по сравнению с дооперационным) [65].

5.5.2. Послеоперационная гипертензия

Послеоперационная гипертензия (САД > 180 мм рт. ст. и/или ДАД > 110 мм рт. ст.) встречается у пациентов в раннем послеоперационном периоде, чаще всего в первые 20 минут после операции, но может возникать и более чем через 3 ч [38, 50, 57, 81]. Обычно она купируется менее чем за 6 ч. Наибольший риск послеоперационных осложнений — после больших сосудистых операций. Послеоперационные осложнения: кровотечение по линии шва, несостоятельность сосудистого шва, внутримозговое кровотечение и левожелудочковая дисфункция, инфаркт миокарда, отек легких. Причины: повышение системного сосудистого сопротивления в ответ на циркулирующие стрессорные гормоны, активация ренин–ангиотензин–альдостероновой системы, изменение функции барорецепторов после некоторых видов операций, нарушение дыхания (гипоксемия, гиперкапния), озноб на фоне интраоперационной гипотермии, боль, возбуждение, беспокойство, гиперволемия, тошнота, растяжение мочевого пузыря, лекарственные взаимодействия (ингибиторы моноаминоксидазы).

Лечение заключается прежде всего в устранении очевидной причины [30, 38, 57]. При необходимости назначают гипотензивные препараты: нитропруссид натрия, нитроглицерин, эсмолол, нифедипин, эналаприл, гидралазин. Подходы к терапии сходны с таковыми при лечении резкого повышения АД с признаками повреждения органов-мишеней (см. раздел 3.2), указания по назначению лекарственных препаратов представлены в табл. 6 и табл. 7. Следует помнить, что чрезмерно агрессивная «нормализация» послеоперационной систолической гипертензии может привести к выраженной клинически значимой диастолической гипотензии и гипоперфузии миокарда.

5.5.3. Послеоперационная гипотензия

У пациентов с исходной предоперационной артериальной гипертензией нижний порог САД, ниже которого возникает опасность конкретно для их органов-мишеней, может быть более 90 мм рт. ст. (в относительных цифрах — снижение САД более чем на 30 % от исходного) [66, 72].

Выделяют следующие причины послеоперационной гипотензии [30]:

  • частые: гиповолемия (кровопотеря, потеря жидкости в третье пространство), вазодилатация (субарахноидальная или эпидуральная блокада), остаточные действия анестетиков и анальгетиков, сепсис, анафилаксия;
  • нечастые: аритмии, ишемия/инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, напряженный пневмоторакс, легочная эмболия, тампонада сердца, гипотиреоидное состояние.

Лечение. При гиповолемии (тахикардии, низком центральном венозном давлении, снижении диуреза, плохой периферической перфузии, явной кровопотере) рекомендуется инфузионная терапия болюсами по 250–500 мл. При недостаточном ответе на инфузионную терапию — мониторинг центрального венозного давления. При нарушенной функции левого желудочка — терапия под контролем показателей центральной гемодинамики. При продолжающейся кровопотере — повторное хирургическое вмешательство.

6. Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при артериальной гипертензии в периоперационном периоде (коды по МКБ-10: класс 9, 110–115)

 

 

Критерии качества

УДД

УУР

1

Назначение антигипертензивной терапии для купирования неотложных состояний

3

B

2

В рамках обследования перед плановой операцией сбор анамнеза с учетом проводимой медикаментозной терапии артериальной гипертензии

3

B

3

В рамках обследования перед плановой операцией измерение АД

3

B

4

Неотложная терапия резких подъемов АД с признаками поражения органов-мишеней

3

B

5

Базовый мониторинг во время оперативного вмешательства (ЭКГ, АД, SpO2, диурез)

1

А

6

Предупреждение выраженных колебаний АД во время хирургического вмешательства. Изменения СрАД в пределах 25 % от исходного

3

B

7

Контроль АД в послеоперационном периоде

3

B

8

Продолжение базовой антигипертензивной терапии в послеоперационном периоде

3

B

 

Рекомендации разработаны в соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрировано в Минюсте России 08.05.2019 № 54588).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Заболотских И.Б. — дизайн, общее руководство, разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; Баутин А.Е., Григорьев Е.В., Грицан А.И., Лебединский К.М., Потиевская В.И., Руднов В.А., Субботин В.В., Хороненко В.Э., Шадрин Р.В. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

ORCID авторов

Заболотских И.Б. — 0000-0002-3623-2546 

Баутин А.Е. — 0000-0001-5031-7637

Григорьев Е.В. — 0000-0001-8370-3083

Грицан А.И. — 0000-0002-0500-2887

Лебединский К.М. — 0000-0002-5752-4812

Потиевская В.И. — 0000-0002-2459-7273

Руднов В.А. — 0000-0003-0830-786X

Субботин В.В. — 0000-0002-0921-7199

Хороненко В.Э. — 0000-0001-8845-9913 

Шадрин Р.В. — 0000-0002-0249-6615


References

  1. Abbott T.E.F., Pearse R.M., Archbold R.A., et al. Association between preoperative pulse pressure and perioperative myocardial injury: an international observational cohort study of patients undergoing non-cardiac surgery. Br J Anaesth. 2017; 119: 78e86.
  2. Ackland G.L., Abbott T.E.F., Pearse R.M., et al. Arterial pulse pressure and postoperative morbidity in high-risk surgical patients. Br J Anaesth. 2018; 120: 94e100.
  3. Ackland G.L., Brudney C.S., Cecconi M., et al. Perioperative Quality Initiative consensus statement on the physiology of arterial blood pressure control in perioperative medicine. Br J Anaesth. 2019; 122(5): 542–551. DOI: 10.1016/j.bja.2019.01.011
  4. Aronson S., Dyke C.M., Stierer K.A., et al. The ECLIPSE trials: compara-tive studies of clevidipine to nitroglycerin, sodium nitroprusside, and nicardipinefor acute hypertension treatment in cardiac surgery patients. Anesth. Analg. 2008; 107(Suppl. 4.): 1110–1121.
  5. Bangalore S., Wetterslev J., Pranesh S., et al. Perioperative beta blockers in patients having non-cardiac surgery: a meta-analysis. Lancet. 2008; 372: 1962e76.
  6. Basali A., Mascha E.J., Kalfas I., Schubert A. Relation between perioperative hypertension and intracranial hemorrhage after craniotomy. Anesthesiology. 2000; 93: 48e54.
  7. Benetos A., Thomas F., Bean K.E., et al. Why cardiovascular mortality is higherin treated hypertensives versus subjects of the same age, in the general population. J. Hyper. 2003; 21(Suppl. 9): 1635–1640.
  8. Borghi C., Agabiti Rosei E., Bardin T., et al. Serum uric acid and the risk of cardiovascular and renal disease. J Hypertens. 2015; 33: 1729–1741; discussion 1741.
  9. Bouri S., Shun-Shin M.J., Cole G.D., et al. Metaanalysis of secure randomised controlled trials of betablockade to prevent perioperative death in non-cardiac surgery. Heart. 2014; 100: 456e64.
  10. Brook R.D., Rajagopalan S. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American Society of Hypertension. 2018; Jan: 10–132.
  11. Casadei B., Abuzeid H. Is there a strong rationale for deferring elective surgery in patients with poorly controlled hypertension? J Hypertens. 2005; 23: 19–22.
  12. Chapman M.J., Ginsberg H.N., Amarenco P., et al. European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Triglyceride-rich lipoproteins and high-density lipoprotein cholesterol in patients at high risk of cardiovascular disease: evidence and guidance for management. Eur Heart J. 2011; 32: 1345–1361.
  13. Charlson M.E., MacKenzie C.R., Gold J.P., et al. Intraoperative blood pressure. What patterns identify patients at risk for postoperative complications? Ann Surg. 1990; 212: 567e80.
  14. Chatzizisis Y.S., Coskun A.U., Jonas M., et al. Role of endothelial shear stressin the natural history of coronary atherosclerosis and vascular remodeling: molecular, cellular, and vascular behavior. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 26(25): Suppl. 49: 2379–2393.
  15. Chobanian A.V. Hypertension in 2017 what is the right target? JAMA. 2017; 317: 579e80.
  16. Clark C.E., Taylor R.S., Shore A.C., et al. Association of a difference in systolic blood pressure between arms with vascular disease and mortality: a systematic review and metaanalysis. Lancet. 2012; 379: 905–914.
  17. Colan S.D., Lipshultz S.E., et al. Epidemiology and Cause-Specific Outcomeof Hypertrophic Cardiomyopathy in Children: Findings From the Pediatric Car-diomyopathy Registry. Circulation. 2007; 115: 773–781.
  18. Cordero A., Morillas P., Bertomeu-Gonzalez V., et al. Prevalence of Peripheral Arterial Disease in Patients with Acute Coronary SyndromeInvestigators. Clustering of target organ damage increases mortality after acute coronary syndromes in patients with arterial hypertension. J Hum Hypertens. 2011; 25: 600–607.
  19. Coriat P., Richer C., Douraki T., et al. Influence of chronic angiotensin-con-verting enzyme inhibition on anesthetic induction. Anesthesiology. 1994; 81(Suppl. 2): 299–307.
  20. Devereaux P.J., Yang H., Yusuf S., et al. Effects of extendedrelease metoprolol succinate in patients undergoing noncardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008; 371: 1839e47.
  21. Drenger B., Fontes M.L., Miao Y., et al. Patterns of use of perioperative angiotensin-converting enzyme inhibitors in coronary artery bypass graft surgery with cardiopulmonary bypass: effects on in-hospital morbidity and mortality. Circulation. 2012; 126: 261e9.
  22. Eagle K.A., Berger P.B., Calkins H., et al. ACC/AHA guideline update forperioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery — executive sum-mary: a report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelineson Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Am. Coll. Cardiol. 2002; 39: 542–553.
  23. Eaton M.P., Bailey P.L. Cardiovascular pharmacology of anesthetics. In: Cardiac Anesthesia: Principles and Clinical Practice. Estafanous F.G., Barash P.G., Reves J.G., eds. Lippincott Williams & Wilkins, 2001: 295–315.
  24. Fleisher L.A. Preoperative evaluation of the patient with hypertension. JAMA. 2002; 287(16): 2043–2046.
  25. Fleisher L.A., Barash P.G. Cardiac Anesthesia. 2001.
  26. Fleisher L.A., Fleischmann K.E., Auerbach A.D., et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of ardiology. American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014; 64(22): e77–137. DOI: 10.1016/j.jacc.2014.07.944
  27. Fontes M.L., Aronson S., Mathew J.P., et al. Pulse pressure and risk of adverse outcome in coronary bypass surgery. Anesth Analg. 2008; 107: 1122e9.
  28. Futier E., Lefrant J.Y., Guinot P.G., et al. Effect of individualized vs standard blood pressure management strategies on postoperative organ dysfunction among high-risk patients undergoing major surgery: a randomized clinical trial. JAMA. 2017; 318: 1346e57.
  29. Goldman L., Caldera D.L. Risk of general anesthesia and elective operationin the hypertensive patient. Anesthesiology. 1979; 50: 285–292.
  30. Grant I.S., Nimmo G.R., Nimmo S. Intercurrent disease and anaesthesia. Textbook of Anaesthesia. A.R. Aitkenhead, G. Smith, D.J. Rowbotham. Churchill Livingstone, 2007: 444–483.
  31. Guay J., Choi P., Suresh S., et al. Neuraxial blockade for the prevention of post-operative mortality and major morbidity: an overview of Cochrane systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 1: CD010108.
  32. Hart G.R., Anderson R.J. Withdrawal syndromes and the cessation of antihypertensive therapy. Arch Intern Med 1981; 141: 1125e7.
  33. Howell S.J., Sear J.W., Foeх P. Hypertension, hypertensive heart disease and peri-operative cardiac risk. Br J Anaesth. 2004; 92: 570–583.
  34. Jackson C.E., Castagno D., Maggioni A.P., et al. Differing prognostic value of pulse pressure in patients with heart failure with reduced or preserved ejection fraction: results from the MAGGIC individual patient meta-analysis. Eur Heart J. 2015; 36: 1106e14.
  35. Jeger R.V., Probst C., Arsenic R., et al. Longterm prognostic value of the pre-operative 12-lead electrocardiogram before major noncardiac surgery in coronary artery disease. Am Heart J. 2006; 151: 508–513.
  36. Katz A.M. Cardiomyopathy of Overload — A Major Determinant of Prognosis in Congestive Heart Failure. N. Engl. J. Med. 1990; 322: 100–110.
  37. Kreepala C., Luangphiphat W., Villarroel A., et al. Effect of Magnesium on Glomerular Filtration Rate and Recovery of Hypertension in Women with Severe Preeclampsia. Nephron [Internet]. 2017; 138(1): 35–41.
  38. Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A., et al. Authors/Task Force Members. 2014ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and man-agement: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessmentand management of the European Society of Cardiology (ESC) and the EuropeanSociety of Anaesthesiology (ESA). Eur. Heart. J. 2014; 14(35), Suppl. 35: 2383–2431.
  39. Levin M.A., Fischer G.W., Lin H.M., et al. Intraoperative arterial blood pressure lability is associated with improved 30 day survival. Br J Anaesth. 2015; 115: 716e26.
  40. Levy D., Garrison R.J., Savage D.D., et al. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the FraminghamHeart Study. N Engl J Med. 1990; 322: 1561–1566.
  41. Lewington S. et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascularmortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospec-tive studies. Lancet. 2002; 360: 1903–1913.
  42. Lipsitz L.A., Mukai S., Hamner J., Gagnon M., Babikian V. Dynamic regulation of middle cerebral artery blood flow velocity in aging and hypertension. Stroke. 2000; 31: 1897e903.
  43. Lohmeier T.E., Iliescu R. The baroreflex as a long-term controller of arterial pressure. Physiology (Bethesda) 2015; 30: 148e58.
  44. London M.J., Hur K., Schwartz G.G., Henderson W.G. Association of perioperative beta-blockade with mortality and cardiovascular morbidity following major noncardiac surgery. JAMA. 2013; 309: 1704e13.
  45. Lv Y.B., Gao X., Yin Z.X., et al. Revisiting the association of blood pressure with mortality in oldest old people in China: community based, longitudinal prospective study. BMJ. 2018; 361: k2158.
  46. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., et al. Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force forthe management of arterial hypertension of the European Society of Hyperten-sion (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens. 2013; Vol. 31(Suppl. 7): 1281–1357.
  47. Marik P.E., Varon J. Hypertensive crises: Challenges and management. Chest. 2007; 131: 1949–1962.
  48. Marwick T.H., Gillebert T.C., Aurigemma G., Chirinos J., Derumeaux G., Galderisi M., et al. Recommendations on the use of echocardiography in adult hypertension: a report from the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) and the American Society of Echocardiography (ASE). Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015; 16: 577–605.
  49. Mascha E.J., Yang D., Weiss S., Sessler D.I. Intraoperative mean arterial pressure variability and 30-day mortality in patients having noncardiac surgery. Anesthesiology. 2015; 123: 79e91.
  50. McEvoy M.D., Gupta R., Koepke E.J. et al. Perioperative Quality Initiative consensus statement on postoperative blood pressure, risk and outcomes for elective surgery. Br J Anaesth. 2019; 122(5): 575–586. DOI: 10.1016/j.bja.2019.01.019
  51. McLeod T. Postoperative management. In: Fundamentals of Anaesthesia. Pin-nock C.A., Lin T., Smith T. (eds.). Greenwich Medical Media Ltd., 2003: 60–80.
  52. Monk T.G., Bronsert M.R., Henderson W.G., et al. Association between intraoperative hypotension and hypertension and 30-day postoperative mortality in noncardiac surgery. Anesthesiology. 2015; 123: 307e19.
  53. Nishimori M., Low J.H.S., Zheng H., et al. Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 7: 7: CD005059.
  54. Ogoh S., Brothers R.M., Eubank W.L., Raven P.B. Autonomic neural control of the cerebral vasculature: acute hypotension. Stroke 2008; 39: 1979e87.
  55. Okin P.M., Devereux R.B., Jern S., et al. LIFE Study Investigators. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy during antihypertensive treatment and the prediction of major cardiovascular events. JAMA. 2004; 292: 2343–2349.
  56. Pagel P.S., Farber N.E., Warltier D.C. Cardiovascular Pharmacology. In: Miller’s Anaesthesia. R.D. Miller (еd.). Churchill Livingstone, Inc., 2000.
  57. Paix A.D. et al. Crisis management during anaesthesia: hypertension. QualSaf. Health Care. 2005; 14: 12.
  58. Pinnock C.A. Intra-operative management. In: Fundamentals of Anaesthesia. Pinnock C.A., Lin T., Smith T. (eds.). Greenwich Medical Media Ltd., 2003: 44–58.
  59. Poldermans D. et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessmentand perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur. Heart J. 2009; 30: 2769–2812.
  60. Pöpping D.M., Elia N., Van Aken H.K., et al. Impact of epidural analgesia on mortality and morbidity after surgery: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg. 2014; 259(6): 1056–1067. DOI: 10.1097/SLA.0000000000000237
  61. Prys-Roberts C., Meloche R., Foex P. Studies of anaesthesia in relation to hypertension. I. Cardiovascular responses of treated and untreated patients. Br J Anaesth. 1971; 43: 122e37.
  62. Reich D.L., Bennett-Guerrero E., Bodian C.A., et al. Intraoperative tachycardia and hypertension are independently associated with adverse outcome in noncardiac surgery of long duration. Anesth Analg. 2002; 95: 273e7.
  63. Reichek N., Devereux R.B. Left ventricular hypertrophy: relationship of anatomic, echocardiographic and electrocardiographic findings. Circulation. 1981; 63: 1391–1398.
  64. Richter Y., Edelman E.R. Cardiology Is Flow. Circulation. 2006; 113: 2679–2682.
  65. Rodgers A., Walker N., Schug S., et al. Reduction of post-operative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ. 2000; 321: 1493–1497.
  66. Roshanov P.S., Rochwerg B., Patel A., et al. Withholding versus continuing angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin II receptor blockers before noncardiac surgery: an analysis of the vascular events in noncardiac surgery patients cohort evaluation prospective cohort. Anesthesiology. 2017; 126: 16e27.
  67. Salmasi V., Maheshwari K., Yang D., et al. Relationship between intraoperative hypotension, defined by either reduction from baseline or absolute thresholds, and acute kidney and myocardial injury after noncardiac surgery: a retrospective cohort analysis. Anesthesiology. 2017; 126: 47e65.
  68. Sanders R.D., Hughes F., Shaw A., et al. Perioperative Quality Initiative consensus statement on preoperative blood pressure, risk and outcomes for elective surgery. Br J Anaesth. 2019; 122(5): 552–562. DOI: 10.1016/j.bja.2019.01.018
  69. Sen S., Hinderliter A., et al. Aortic Arch Atheroma Progression and RecurrentVascular Events in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack. Circulation. 2007; 116: 928–935.
  70. Seshadri S., Wolf P.A., et al. Elevated Midlife Blood Pressure Increases StrokeRisk in Elderly Persons: The Framingham Study. Arch. Intern. Med. 2001; 161: 2343–2350.
  71. Sessler D.I., Bloomstone J.A., Aronson S., et al. Perioperative Quality Initiative consensus statement on intraoperative blood pressure, risk and outcomes for elective surgery. Br J Anaesth. 2019; 122(5): 563–574. DOI: 10.1016/j.bja.2019.01.013
  72. Sessler D.I., Meyhoff C.S., Zimmerman N.M., et al. Perioddependent associations between hypotension during and for four days after noncardiac surgery and a composite of myocardial infarction and death: a substudy of the POISE-2 Trial. Anesthesiology. 2018; 128: 317e27.
  73. Skeehan T., Jopling M. Monitoring the Cardiac Surgical Patient. In: A Practical Approach to Cardiac Anesthesia. Ed. F.A. Hensley, D.E. Martin, G.P. Gravlee. 3rd edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2003: 99–140.
  74. Staessen J.A., Li Y., Thijs L., et al. Blood pressure reduction and cardiovascularprevention: an update including the 2003–2004 secondary prevention trials. Hypertens Res. 2005; 28(Suppl. 5): 385–407.
  75. Sun Y.P. et al. Comparative effects of ACE inhibitors and an angiotensin re-ceptor blocker on atherosclerosis and vascular function. J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther. 2001; 6: 175–181.
  76. The fifth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch. Intern. Med. 1993; 153: 154–183.
  77. Tsioufis C., Kokkinos P., Macmanus C., et al. Left ventricular hypertrophy as a determinant of renal outcome in patients with high cardiovascular risk. J Hypertens. 2010; 28: 2299–2308.
  78. Varas-Lorenzo C., Riera-Guardia N., Calingaert B., et al. Myocardial infarction and individual nonsteroidal antiinflammatory drugs meta-analysis of observational studies. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013.
  79. Vasan R.S. Biomarkers of Cardiovascular Disease: Molecular Basis and Prac-tical Considerations. Circulation. 2006;  113: 2335–2362.
  80. Venkatesan S., Myles P.R., Manning H.J., et al. Cohort study of preoperative blood pressure and risk of 30-day mortality after elective non-cardiac surgery. Br J Anaesth. 2017; 119: 65e77.
  81. Verdecchia P., Angeli F. Natural History of Hypertension Subtypes. Circulation. 2005; 111: 1094–1096.
  82. Wallace A.W., Au S., Cason B.A. Association of the pattern of use of perioperative beta-blockade and postoperative mortality. Anesthesiology. 2010; 113: 794e805.
  83. Wheatley K., Ives N., Gray R., et al. Revascularization vs. medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2009; 361: 1953–1962.
  84. Widlansky M.E., Gokce N., et al. The clinical implications of endothelial dysfunction. J.Am. Coll Cardiol. 2003; 42: 1149–1160.
  85. Wijeysundera D.N., Beattie W.S., Rao V., Karski J. Calcium antagonists reduce cardiovascular complications after cardiac surgery: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 1496e505.
  86. Wijeysundera D.N., Beattie W.S. Calcium channel blockers for reducing cardiac morbidity after noncardiac surgery: a meta-analysis. Anesth Analg. 2003; 97: 634e41.
  87. Wilkinson I.B., Franklin S.S., et al. Pressure Amplification Explains WhyPulse Pressure Is Unrelated to Risk in Young Subjects. Hypertension. 2001; 38: 1461–1466.
  88. Williams B., Mancia G., Spiering W., et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018; 39(33): 3021–3104. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy339
  89. Wirthlin D.J., Cambria R.P. Surgery-specific considerations in the cardiac patient undergoing noncardiac surgery. Prog Cardiovasc Dis. 1998; 40: 453–468.
  90. Wolman R.L., Nussmeier N.A., Aggarwal A., et al. Cerebral injury after cardiac surgery: identification of a group at extraordinary risk. Multicenter study of perioperative ischemia research group (McSPI) and the ischemia research education foundation (IREF) investigators. Stroke 1999; 30: 514e22.
  91. Артериальная гипертония у взрослых. Клинические рекомендации Минздрава. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии. М., 2016. [Arterial’naya gipertoniya u vzroslyh. Klinicheskie rekomendacii Minzdrava. Rossijskoe medicinskoe obshchestvo po arterial’noj gipertonii. M., 2016. (In Russ)]
  92. Всероссийское научное общество кардиологов. Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств. Национальные рекомендации. М., 2011. Приложение 3 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». 2011; 10(Suppl. 6.). [Vserossijskoe nauchnoe obshchestvo kardiologov. Prognozirovanie i profilaktika kardial’nyh oslozhnenij vneserdechnyh hirurgicheskih vmeshatel’stv. Nacional’nye rekomendacii. M., 2011. Prilozhenie 3 k zhurnalu «Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika». 2011; 10(Suppl. 6.). (In Russ)]
  93. Кардиология. Национальное руководство: краткое издание. Под ред. акад. Е.В. Шляхто. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. [Kardiologiya. Nacional’noe rukovodstvo: kratkoe izdanie. Pod red. akad. E.V. SHlyahto. 2-e izd., pererab. i dop. M.: GEOTAR-Media, 2018. (In Russ)]
  94. Кардиология. Национальное руководство: краткое издание. Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. [Kardiologiya. Nacional’noe rukovodstvo: kratkoe izdanie. Pod red. YU.N. Belenkova, R.G. Oganova. M.: GEOTAR-Media, 2012. (In Russ)]
  95. Кровообращение и анестезия. Под ред. К.М. Лебединского. СПб.: Человек, 2012. [Krovoobrashchenie i anesteziya. Pod red. K.M. Lebedinskogo. SPb.: CHelovek, 2012. (In Russ)]
  96. Лихванцев В. Ингаляционная индукция и поддержание анестезии. М.: МИА, 2003. [Lihvancev V.V. Ingalyacionnaya indukciya i podderzhanie anestezii. M.: MIA, 2003. (In Russ)]
  97. Меморандум экспертов Российского кардиологического общества по рекомендациям Европейского общества кардиологов / Европейского общества по артериальной гипертензии по лечению артериальной гипертензии 2018 г. Российский кардиологический журнал, 2018; 23(12): 131–142. [Memorandum ekspertov Rossijskogo kardiologicheskogo obshchestva po rekomendaciyam Evropejskogo obshchestva kardiologov / Evropejskogo obshchestva po arterial’noj gipertenzii po lecheniyu arterial’noj gipertenzii 2018 g. Rossijskij kardiologicheskij zhurnal, 2018; 23(12): 131–142. (In Russ)]
  98. Морган-мл. Дж.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология. Пер. с англ. Кн. 1. М.; СПб.: БИНОМ, 2004. [Morgan-ml. Dzh.E., Mihail M.S. Klinicheskaya anesteziologiya. Per. s angl. Kn. 1. M.; SPb.: BINOM, 2004. (In Russ)]
  99. Периоперационное ведение больных с сопутствующими заболеваниями. Под ред. И.Б. Заболотских. М.: Практическая медицина, 2011. [Perioperacionnoe vedenie bol’nyh s soputstvuyushchimi zabolevaniyami. Pod red. I.B. Zabolotskih. M.: Prakticheskaya medicina, 2011. (In Russ)]
  100. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике. Рекомендации Европейского общества кардиологов (пересмотр 2012 г.). Российский кардиологический журнал. 2012; 4(96). Приложение 2. [Profilaktika serdechno-sosudistyh zabolevanij v klinicheskoj praktike. Rekomendacii Evropejskogo obshchestva kardiologov (peresmotr 2012 g.). Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. 2012; 4(96). Prilozhenie 2. (In Russ)]
  101. Хороненко В.Э., Осипова Н. Анестезия в гериатрии и у пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями/ Анестезиология. Национальное руководство. Краткое издание. Гл. 19. Под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015: 515–545. [Horonenko V.E., Osipova N. Anesteziya v geriatrii i u pacientov s soputstvuyushchimi hronicheskimi zabolevaniyami/ Anesteziologiya. Nacional’noe rukovodstvo. Kratkoe izdanie. Gl. 19. Pod red. A.A. Bunyatyana, V.M. Mizikova. M.: GEOTAR-Media, 2015: 515–545. (In Russ)]
  102. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Изолированная систолическая артериальная гипертензия. Кардиология: национальное руководство. Под ред.Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. [Kardiologiya: nacional’noe rukovodstvo. Pod red.Yu.N. Belenkova, R.G. Oganova. M.: GEOTAR-Media, 2008. (In Russ)]

Приложение 1. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм 1. Лечебные мероприятия при повышении артериального давления

Алгоритм 2. Тактика антигипертензивной терапии на этапе подготовки к операции


Приложение 2. Информация для пациента

Что такое артериальная гипертензия?

Артериальная гипертензия — это повышение уровня АД. Диагностически значимым считается повышение САД выше 140 мм рт. ст. и/или ДАД выше 90 мм рт. ст. Такое повышение должно быть подтверждено двумя измерениями АД, выполненными во время визита к врачу и по меньшей мере на двух визитах.

Как долго пациент должен принимать назначенную врачом-кардиологом антигипертензивную терапию?

Пациент должен понимать, что артериальная гипертензия требует постоянного приема антигипертензивных препаратов. Лекарственные средства, используемые при лечении артериальной гипертензии, не только снижают АД, но и предотвращают повреждение так называемых органов-мишеней (сердца, головного мозга, почек).

Возможно ли выполнение планового оперативного вмешательства пациенту, страдающему артериальной гипертензией?

Современные методы анестезиологического обеспечения и щадящие хирургические технологии позволяют предупредить риск декомпенсации пациента с сопутствующей артериальной гипертензией.

Влияет ли артериальная гипертензия на течение операции и послеоперационного периода?

Несомненно, артериальная гипертензия неблагоприятно влияет на течение операции и послеоперационного периода, повышая нагрузку на сердце и сосудистое русло. Для предупреждения этого неблагоприятного влияния необходимо соблюдать режим приема антигипертензивных препаратов в дооперационном периоде и возобновлять их прием как можно раньше после операции.

При каком значении АД могут отменить выполнение планового оперативного вмешательства?

Если АД, измеренное утром перед операцией, будет превышать 180 мм рт. ст. для САД и/или 110 мм рт. ст. для ДАД, плановое оперативное вмешательство может быть отменено.

Как скоро необходимо возобновить прием антигипертензивных препаратов после операции?

Прием антигипертензивной терапии возобновляется сразу после появления возможности принимать лекарственные препараты через рот.

About efficiency of the pharmacological scores as a predictors of outcomes after cardiac surgery

A.E. Bautin, A.V. Ksendikova, S.S. Belolipetskiy, N.R. Abutalimova, A.O. Marichev, A.V. Naimushin, V.L. Etin, A.M. Radovskiy, L.I. Karpova, V.K. Grebennik, M.L. Gordeev

Almazov National Medical Research Centre, St. Petersburg

For correspondence: Andrei E. Bautin, MD. PhD, Head of research division in anesthesiology and intensive care, Almazov National Medical Research Centre, St. Petersburg; e-mail: abautin@mail.ru, tel. +79217539110

For citation: Bautin AE, Ksendikova AV, Belolipetskiy SS, Abutalimova NR, Marichev AO, Naimushin AV, Etin VL, Radovskiy AM, Karpova LI, Grebennik VK, Gordeev ML. About efficiency of the pharmacological scores as a predictors of outcomes after cardiac surgery. Alexander Saltanov Intensive Care Herald. 2019;2:66–74. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-2-66-74


Abstract

Pharmacological scores, such as inotropic score (IS) and vasoactive-inotropic score (VIS) were created to quantify doses of vasoactive and inotropic drugs. The number of studies where IS and VIS were used for evaluation of postoperative period of adult patients after cardiac surgery is small.

Objective: to estimate IS and VIS as an approach for monitoring of the hemodynamic profile and clinical outcomes in the early postoperative period of cardiac surgery.

Methods. The study involved 144 patients older than 18 years who underwent cardiac surgery under cardiopulmonary bypass (CPB). In perioperative period we measured cardiac output using a Swan-Ganz catheter with the calculation of central hemodynamic parameters, and also VIS and IS wcre calculated. We evaluated the prognostic value of these pharmacological scores in the development of complications of the early postoperative period, as well as their correlation with the duration of respiratory support, the length of stay in the ICU, and total hospital time.

Results. IS ≥ 10 significantly associated with prolonged respiratory support, a long stay in the ICU and with a mortality rate of 28.6 %. Patients with IS ≥ 10 are characterized by a violation of tissue perfusion, main cause of which may be a low cardiac output syndrome. IS ≥ 10 can be used as criteria for the low cardiac output syndrome with impaired organ perfusion. The use of this pharmacological score as a predictor of adverse clinical outcomes and increased mortality is justified. The hemodynamic profile of patients with VIS ≥ 10 is characterized by the absence of signs of cardiac output decrease and normal organ perfusion. It has low prognostic significance for the adverse postoperative clinical outcomes and should not be used as perioperative criteria for low cardiac output. In addition, VIS ≥ 10 requires careful use as a predictor of adverse postoperative outcomes and mortality.

Keywords: Vasoactive-inotropic score, inotropic score, cardiac surgery, cardiopulmonary bypass, low cardiac output syndrome, vasoplegia syndrome, perioperative period, cardiac anesthesiology

Received: 11.03.2019

Accepted: 26.03.2019

Read in PDF


Введение

На протяжении нескольких десятилетий инотропные и вазоактивные средства продолжают оставаться наиболее часто используемыми в кардиоанестезиологии группами фармакологических препаратов. Причина этого кроется в сохраняющейся актуальности интраоперационного повреждения миокарда и индукции системного воспалительного ответа при кардиохирургических вмешательствах. В большинстве исследований по профилю кардиоанестезиологии дозы использованных инотропов вазопрессоров учитываются как показатели выраженности развившейся систолической дисфункции миокарда или снижения тонуса сосудов. Однако подобный подход закономерно затрудняется комплексным характером инотропной вазоактивной терапии и изменением доз на этапах лечения пациентов. Усилия по повышению диагностической информативности дозировок инотропных вазоактивных препаратов вылились в создание фармакологических индексов.

Впервые попытку количественно оценить степень фармакологической сердечно-сосудистой поддержки предприняли Wernovsky G. et al., полученные данные были опубликованы в 1995 г. [1]. При оценке гемодинамического профиля у детей авторы предложили использовать инотропный индекс (ИИ). Общая доза инотропной поддержки вычислялась путем суммирования доз (мкг/кг/ мин) допамина и добутамина, а доза 0,1 мкг/кг/мин эпинефрина принималась за значение «10». В дальнейших исследованиях ИИ пытались соотнести со степенью тяжести основного заболевания, хотя изначально он не был создан для этого [2–5]. С течением времени этот показатель был модифицирован в так называемый вазоактивный инотропный индекс (ВИИ). В отличие от инотропного индекса ВИИ учитывает не только дозы препаратов, повышающих сократительную способность миокарда (допамина, добутамина и эпинефрина), но и дозы вазопрессоров, при этом за 1 у. е. принимается 0,01 мкг/кг/мин эпинефрина и 0,1 мкг/кг/мин фенилэфрина. Достаточно быстро именно ВИИ стали использовать в качестве про- гностического критерия клинических исходов в детской кардиохирургии [6, 7]. Впервые это было продемонстрировано в исследовании Gaies M.G. et al. в 2010 г. [6]. В него было включено 174 пациента в возрасте от 0 до 6 мес. после кардиохирургических вмешательств с использованием искусственного кровообращения (ИК). В этом исследовании было выявлено, что наибольший ВИИ в течение 48 ч после операции являлся предиктором неблагоприятных клинических исходов, таких как смерть, остановка кровообращения, неврологические нарушения, необходимость в применении механической поддержки кровообращения или заместительной почечной терапии. Высокий ВИИ был также сопряжен с длительным нахождением пациентов в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) и продленной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). В другом исследовании, включавшем 70 младенцев (возраст ≤ 90 дней), перенесших кардиоторакальные вмешательства, Davidson J. et al. продемонстрировали, что высокий ВИИ через 48 ч после операции коррелировал не только с более продолжительной ИВЛ и временем пребывания в ОИТ, но и с общим временем пребывания в стационаре [7]. Butts R.J. et al. изучали синдром малого сердечного выброса и максимальный ВИИ у 76 новорожденных, перенесших операцию на сердце с использованием ИК [8]. Авторы сообщили о невысокой корреляции показателя ВИИ с продолжительностью ИВЛ, а также временем пребывания в ОИТ. К тому же этот показатель не коррелировал с общей продолжительностью пребывания пациентов в стационаре. Все указанные выше исследования были проведены у новорожденных и детей, чей возраст не превышал 6 месяцев. В 2013 г. было выполнено ретроспективное одноцентровое когортное исследование, которое включало всех пациентов младше 18 лет (средний возраст 1,4 года), подвергшихся ортотопической трансплантации сердца с 2004 по 2010 г. [9]. Это было первое исследование, призванное оценить важность ВИИ в качестве прогностического критерия у пациентов после трансплантации сердца. Авторы показали, что высокий уровень ВИИ был довольно распространен в первые 24 ч после ортотопической трансплантации, особенно у пациентов с длительным периодом ИК, но этот индекс не был связан с неблагоприятными исходами в раннем послеоперационном периоде. По мнению исследователей, высокие дозы вазоактивных препаратов в первые 24 ч после операции обусловлены транзиторными изменениями гемодинамики, связанными с длительностью и особенностями ИК. Напротив, высокий ВИИ, сохраняющийся в течение 48 ч, свидетельствует о серьезных неблагоприятных патофизиологических изменениях.

Необходимо отметить, что у взрослых пациентов кардиохирургического профиля ИИ и ВИИ стали использоваться для оценки течения послеоперационного периода относительно недавно, и число подобных исследований невелико [10, 11]. Неоднозначные результаты применения фармакологических индексов в детской кардиохирургии и крайне малое число подобных работ, выполненных у взрослых пациентов, стимулировали проведение представленного ниже исследования. Мы попытались оценить ВИИ и ИИ в качестве предикторов неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода и показателей гемодинамического профиля у взрослых кардиохирургических пациентов.

Цель исследования: изучить возможность использования ИИ и ВИИ в качестве предикторов неблагоприятного течения послеоперационного периода кардиохирургических вмешательств и показателей гемодинамического профиля пациентов.

Выдвинутая нами гипотеза предполагает низкую диагностическую ценность ВИИ ≥ 10 как предиктора неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода и критерия острой сердечной недостаточности (ОСН) ввиду выраженного влияния вазоплегии на этот показатель.

Материалы и методы

Проведено проспективное одноцентровое обсервационное исследование течения раннего послеоперационного периода кардиохирургических вмешательств, выполненных на базе ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алма- зова» в период с декабря 2017 г. по февраль 2018 г. Поскольку исследование имело исключительно описательный характер, для его проведения не требовалось разрешения локального этического комитета. Критерии включения: операции на сердце в условиях ИК, возраст старше 18 лет. Критерий невключения: трансплантация сердца. В исследование включили 144 пациента, из них 99 мужчин и 45 женщин, средний возраст составил 63,6 ± 10,4 года. Пациенты перенесли 75 изолированных аортокоронарных шунтирований (АКШ), 25 АКШ в сочетании с протезированием/пластикой клапанов, 9 операций на восходящей аорте, 32 вмешательства на клапанном аппарате, 1 миоэктомию выходного отдела левого желудочка, 1 тромбэктомию легочной артерии, 1 перевязку коронарно-предсердной фистулы.

Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств, ИК и интраоперационная защита миокарда проводились в соответствии с внутренними протоколами НМИЦ им. В.А. Алмазова. Использовали общую комбинированную анестезию на основе севофлурана или десфлурана. ИК проводили в режиме умеренной гипотермии с применением нормотермической кровяной кардиоплегии.

Инвазивный мониторинг показателей центральной гемодинамики у всех пациентов осуществляли с помощью катетера Свана—Ганца методом препульмональной термодилюции. Всем пациентам после индукции анестезии и в конце операции, а также в течение первых послеоперационных суток каждые 6 ч производили измерение сердечного выброса с последующим расчетом параметров центральной гемодинамики. Показатели ВИИ и ИИ фиксировали каждые 6 ч после окончания операции. ВИИ и ИИ рассчитывали в условных единицах (у. е.). Одна у. е. была равна 1 мкг/кг/мин для допамина или добутамина и 0,01 мкг/кг/мин — для эпинефрина или норэпинефрина, показатели всех использованных препаратов суммировались.

В качестве осложнений раннего послеоперационного периода учитывали нарушения ритма сердца, остановку кровообращения, синдром малого сердечного выброса, рестернотомию, неврологические нарушения (острые нарушения мозгового кровообращения, судороги, делирий), дыхательную недостаточность, острую почечную недостаточность, инфекционные осложнения и летальный исход. Также оценивали продолжительность респираторной поддержки, продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и общее время лечения в стационаре. За критерий продленной респираторной поддержки была принята ее продолжительность более 24 ч, а прод- ленного пребывания в ОРИТ — более 48 ч.

Статистический анализ проведен с помощью пакета Statistica 7.0 (Statsoft Inc., США). Нормальный характер распределения полученных данных проверяли с помощью теста Шапиро—Уилка. Для сравнения показателей с нормальным характером распределения использовали t-тест, а при распределении, отличном от нормального, — метод Манна—Уитни. Сравнение качественных показателей проводили с помощью точного критерия Фишера. Критическим уровнем значимости считали р = 0,05. При нормальном распределении данные представлены в виде: среднее ± стандартное отклонение (М ± SD), в случае ненормального распределения данные представлены как медиана (25-й, 75-й процентили).

Результаты исследования

Данные о показателях ВИИ и ИИ на этапах исследования представлены в табл. 1.

Таблица 1. Показатели инотропной и вазоактивной терапии у включенных в исследование пациентов (n = 144)
Показатель До ИК Конец операции 6 ч в ОРИТ 12 ч в ОРИТ 18 ч в ОРИТ 24 ч в ОРИТ
Число пациентов c ВИИ > 0 48 (33,3 %) 106 (73,6 %) 89 (61,8 %) 75 (52,1 %) 58 (40,3 %) 33 (22,9 %)
Медиана значения ВИИ 7 (5–11) 12,5 (7–20) 10 (5– 20) 15 (4–36) 30 (9–60) 55 (19–235)
Число пациентов с ВИИ ≥ 10 23 (16 %) 73 (50,7 %) 53 (36,8 %) 46 (31,9 %) 41 (28,5 %) 46 (31,9 %)
Число пациентов c ИИ > 0 24 (16,7 %) 53 (36,8 %) 52 (36,1 %) 47 (32,6 %) 29 (20,1 %) 25 (17,4 %)
Медиана значения ИИ 5 (3–5) 5 (3–5) 3 (2–5) 3 (2–5) 4 (2–5) 4 (2–8)
Число пациентов с ИИ ≥ 10 1 (0,7 %) 7 (4,9 %) 7 (4,9 %) 3 (2,1 %) 3 (2,1 %) 6 (4,2 %)

ВИИ — вазоактивный инотропный индекс; ИИ — инотропный индекс.

Данные табл. 1 указывают на то, что наибольшая частота применения инотропных и вазоактивных препаратов была отмечена в конце оперативных вмешательств и через 6 ч после поступления в ОРИТ, фармакологический профиль в этих двух временных точках отличался незначительно. Однако с практической точки зрения представляется, что тактика инотропной и/или вазопрессорной терапии была более обоснованной через 6 ч после поступления в ОРИТ, поскольку у врачей имелось достаточно времени для формирования суждения о гемодинамическом профиле пациентов. Как следует из представленных выше данных источников литературы, большинство авторов рассматривали в качестве предикторов неблагоприятного клинического течения значения ВИИ и ИИ ≥ 10. Поэтому при дальнейшем анализе мы исследовали показатели ВИИ и ИИ ≥ 10, отмеченные через 6 ч после поступления в ОРИТ.

Клиническое течение раннего послеоперационного периода у пациентов со значениями вазоактивного инотропного индекса ≥ 10

Основные показатели клинического течения раннего послеоперационного периода во всей исследованной выборке представлены в табл. 2.

Таблица 2. Показатели клинического течения послеоперационного периода в исследованной выборке пациентов (n = 144)

Показатель Значение
Продолжительность респираторной поддержки, ч 10 (5,5–17)
Число пациентов, требовавших респираторной поддержки более 24 ч, n (%) 11 (7,6 %)
Продолжительность пребывания в ОРИТ, ч 22 (19–44)
Число пациентов, находившихся в ОРИТ более 48 ч, n (%) 28 (19,4 %)
Число пациентов без осложнений, n (%) 85 (59 %)
Среднее число осложнений у пациентов с их наличием 1,7 ± 0,8
Продолжительность пребывания в стационаре, сут 20 (16–25)
Летальность, n (%) 2 (1,4 %)

Исследование показателя ВИИ ≥ 10 (сумма доз инотропных и вазоактивных препаратов) показало недостаточно высокую прогностическую значимость в отношении неблагоприятного клинического течения послеоперационного периода. Так, при ROC-анализе площадь под кривой предсказания длительности респираторной поддержки оказалась равной только 0,59, такое же значение было вычислено и для предсказания длительности пребывания в ОРИТ (рис. 1 и 2).

Рис. 1. ROC-анализ модели прогноза продолжительности респираторной поддержки при вазоактивном инотропном индексе ≥ 10. Площадь под кривой равна 0,59

Рис. 2. ROC-анализ модели прогноза продолжительности лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии при вазоактивном инотропном индексе ≥ 10. Площадь под кривой равна 0,59

Сравнение показателей клинического течения в группах ВИИ < 10 и ВИИ ≥ 10 выявило тенденцию к большим срокам проведения респираторной поддержки и пребывания в ОРИТ у пациентов с более высоким ВИИ, однако статистически значимое различие было подтверждено только для бóльшей частоты длительного пребывания в ОРИТ (табл. 3).

Таблица 3. Сравнение показателей клинического течения послеоперационного периода в группах пациентов с вазоактивным инотропным индексом < 10 и ≥ 10 (n = 144)

Показатель ВИИ < 10 (n = 91) ВИИ ≥ 10 (n = 53) p
Продолжительность респираторной поддержки, ч 9 (5–16) 12 (6–18) 0,07
Число пациентов, требовавших респираторной поддержки более 24 ч, n (%) 5 (5,5 %) 6 (11,3 %) 0,17
Продолжительность пребывания в ОРИТ, ч 22 (19–24) 24 (20–58) 0,06
Число пациентов, находившихся в ОРИТ более 48 ч, n (%) 12 (13,2 %) 16 (30,2 %) 0,01
Число пациентов без осложнений, n (%) 56 (61,5 %) 28 (52,8 %) 0,19
Продолжительность пребывания в стационаре, сут 20 (17–28) 20 (16–25) 0,75
Летальность, n (%) 0 2 (3,8 %) 0,13

ВИИ — вазоактивный инотропный индекс.

Клиническое течение раннего послеоперационного периода у пациентов со значениями инотропного индекса ≥ 10

ИИ (сумма доз допамина, добутамина и эпинефрина) показал высокие прогностические качества в отношении неблагоприятного клинического течения послеоперационного периода. ROC-анализ (рис. 3 и 4) свидетельствовал о хороших прогностических моделях как для длительности респираторной поддержки (площадь под кривой — 0,86), так и для продолжительности лечения в ОРИТ (площадь под кривой — 0,91).

Рис. 3. ROC-анализ модели прогноза продолжительности респираторной поддержки при инотропном индексе ≥ 10. Площадь под кривой равна 0,86

Рис. 4. ROC-анализ модели прогноза продолжительности лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии при инотропном индексе ≥ 10. Площадь под кривой равна 0,91

Анализ данных о клиническом течении послеоперационного периода выявил худшие показатели при ИИ ≥ 10, причем различия почти по всем критериям были статистически значимыми (табл. 4). Необходимо отметить обнаруженную тенденцию к большей продолжительности лечения в стационаре, однако это различие не получило статистического подтверждения.

Таблица 4. Сравнение показателей клинического течения послеоперационного периода в группах пациентов с инотропным индексом < 10 и ≥ 10 (n = 144)

Показатель

ИИ < 10 (n = 137)

ИИ ≥ 10 (n = 7)

p

Продолжительность респираторной поддержки, ч

9 (5–16)

83 (15–120)

0,002

Число пациентов, требовавших респираторной поддержки более 24 ч, n (%)

7 (5,1 %)

4 (57,1 %)

< 0,001

Продолжительность пребывания в ОРИТ, ч

22 (19–26)

85 (60–143)

< 0,001

Число пациентов, находившихся в ОРИТ более 48 ч, n (%)

22 (16,1 %)

6 (85,7 %)

< 0,001

Число пациентов без осложнений, n (%)

83 (60,6 %)

1 (14,3 %)

0,02

Продолжительность пребывания в стационаре, сут

20 (16–25)

27 (20–29)

0,37

Летальность, n (%)

0

2 (28,6 %)

0,02

ИИ — инотропный индекс.

Гемодинамический профиль пациентов со значениями вазоактивного инотропного индекса ≥ 10

При анализе гемодинамических параметров в группах ВИИ ≥ 10 и ВИИ < 10 (табл. 5) не было обнаружено значимых различий в производительности сердца. Это позволило предположить, что основной причиной на- значения адреномиметиков была вазоплегия. Косвенно об этом свидетельствовал тот факт, что у 23 из 53 пациентов с ВИИ ≥ 10 инотропные препараты не использовались. Таким образом, в 43,4 % случаев ВИИ ≥ 10 был представлен только вазоактивными препаратами. На фоне проводимой терапии в группе ВИИ ≥ 10 удавалось поддерживать адекватную перфузию тканей, о чем говорили нормальные показатели насыщения кислородом гемоглобина смешанной венозной крови и отсутствие нарастания концентрации лактата.

Таблица 5. Гемодинамические показатели у пациентов с вазоактивным инотропным индексом < 10 и ≥ 10 (n = 144)

 

Показатель

ВИИ < 10

(n = 91)

ВИИ ≥ 10

(n = 53)

p

ИУО, мл/м2

35 (30–40)

34,5 (29,6–43)

0,64

ОПСС, дин × c × см−5

1118 (971–1348)

1085 (952–1304)

0,66

SvO2, %

71,4 (65–76,4)

73,2 (69–78,8)

0,04

Лактат, ммоль/л

2,5 (1,8–3,3)

2,2 (1,7–3,9)

0,88

SvO2 — насыщение кислородом гемоглобина смешанной венозной крови; ВИИ — вазоактивный инотропный индекс; ИУО — индекс ударного объема; ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов

Гемодинамический профиль пациентов со значениями инотропного индекса ≥ 10

У пациентов с ИИ ≥ 10 отмечена тенденция к сниженной производительности сердца, однако, в силу небольшого объема группы, различие не получило статистического подтверждения (табл. 6). Мы полагаем, что назначение высоких доз инотропных препаратов в группе ИИ ≥ 10 было связано с формированием синдрома малого сердечного выброса. Выраженные нарушения гемодинамики в этих случаях сопровождались значимым снижением перфузии тканей. Об этом свидетельствовала сохранявшаяся к 6-му часу пребывания в ОРИТ гиперлактатемия.

Таблица 6. Гемодинамические показатели у пациентов с инотропным индексом < 10 и ≥ 10 (n = 144)

 

Показатель

ИИ < 10

(n = 137)

ИИ ≥ 10

(n = 7)

 

p

ИУО, мл/м2

35 (30–41)

31 (17–47)

0,36

ОПСС,

дин × с × см−5

1119 (971–1348)

1068 (965–1177)

0,28

SvO2, %

72 (66–77)

75 (68–83)

0,25

Лактат, ммоль/л

2,2 (1,7–3,3)

7,6 (6–10)

< 0,001

SvO2 — насыщение кислородом гемоглобина смешанной венозной крови; ИИ — инотропный индекс; ИУО — индекс ударного объема; ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов

Обсуждение

Выполненное исследование подтвердило гипотезу о низкой диагностической ценности ВИИ ≥ 10 как предиктора неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода, кроме того, эта величина ВИИ не оправдала себя в качестве критерия развития ОСН после вмешательств на сердце. Действительно, показатели производительности сердца в таких наблюдениях были близки к нормальным значениям (см. табл. 5). Более того, в 43,4 % случаев ВИИ ≥ 10 был обусловлен назначением исключительно вазоактивных препаратов (норэпинефрина или фенилэфрина) без использования инотропов. Это позволяет нам полагать, что высокие значения ВИИ после операций на сердце с бóльшей вероятностью отражают вазоплегию, связанную с системным воспалительным ответом, нежели послеоперационное снижение производительности сердца.

В 2017 г. исследовательской группой CHEETAH были опубликованы результаты крупного (включено 506 пациентов) многоцентрового двойного слепого рандомизированного исследования по оценке эффективности препарата левосимендан в качестве гемодинамической поддержки после кардиохирургических операций [11]. Критерием включения в исследование было наличие одного из признаков: исходной низкой фракции выброса левого желудочка (< 25 %), потребность во внутриаортальной баллонной контрпульсации до операции или после нее, а также назначение в первые 24 ч после операции высоких доз инотропной/вазопрессорной поддержки, соответствующей ВИИ ≥ 10. Показатели центральной гемодинамики не были доступны для всех пациентов, включенных в это исследование. Решение о назначении инотропов или вазопрессоров принималось врачами на основе анализа клинических показателей. Первичным конечным параметром определили 30-дневную летальность. Исследование не выявило какого-либо влияния левосимендана как на послеоперационную летальность, так и на другие клинические показатели. Одной из причин отрицательных результатов исследования CHEETAH могла быть ошибка в выборе в качестве критерия включения ВИИ ≥ 10. Необходимо отметить, что в соответствии с этим критерием в исследование была включена большая часть пациентов — 390 из 506 (77,1 %). Поскольку ВИИ ≥ 10 недостаточно специфичен в отношении ОСН и может быть обусловлен вазоплегией, это, вероятно, привело к занижению степени выраженности сердечной недостаточности и значительной распространенности вазоплегии у включенных в исследование пациентов. Эксперты в области кардиоанестезиологии полагают, что в выборке с подобным гемодинамическим профилем доказать эффективность левосимендана как средства лечения послеоперационной ОСН было невозможно [12]. Если применить критерии включения в исследование CHEETAH к нашей выборке пациентов, окажется, что показания для назначения левосимендана имелись у 36,8 % больных (ВИИ ≥ 10 на 6 ч нахождения в ОРИТ). Данные, представленные в табл. 3 и табл. 5, позволяют предполагать, что при использовании левосимендана в подгруппе пациентов с ВИИ ≥ 10 этот препарат не смог бы показать свою эффективность, поскольку клинические показатели течения послеоперационного периода значимо не отличались от общей выборки, и в 40,3 % случаев гемодинамические нарушения были связаны с вазоплегией, но не с сердечной недостаточностью (пациенты получали исключительно вазопрессоры).

Выполненное нами исследование продемонстрировало недостаточную диагностическую ценность ВИИ ≥ 10 в отношении неблагоприятного течения послеоперационного периода и подтверждения наличия ОСН. Вероятно, этот показатель не должен использоваться в исследованиях, посвященных послеоперационной сердечной недостаточности. Напротив, ИИ ≥ 10 показал свою высокую чувствительность и специфичность в отношении неблагоприятного течения послеоперационного периода и возможность характеризовать гемодинамический профиль пациентов с ОСН.

Выводы

  1. В то время как ВИИ ≥ 10 имеет недостаточную прогностическую значимость в отношении неблагоприятного клинического течения послеоперационного периода, ИИ ≥ 10 позволяет предсказать продленную респираторную поддержку, длительное пребывание в ОРИТ и ассоциирован с летальностью, равной 28,6 %.
  2. Для гемодинамического профиля пациентов с ВИИ ≥ 10 характерно отсутствие признаков снижения производительности сердца и показателей выраженного ухудшения органной перфузии.
  3. Для пациентов с ИИ ≥ 10 характерно нарушение перфузии тканей, наиболее вероятной причиной которой может быть синдром малого сердечного выброса.
  4. ВИИ ≥ 10 не должен использоваться в качестве критерия периоперационного снижения производительности сердца. Кроме того, этот фармакологический индекс требует осторожного применения в качестве предиктора неблагоприятного течения послеоперационного периода и летальности.
  5. ИИ ≥ 10 может использоваться как критерий развития синдрома малого сердечного выброса с нарушением органной перфузии. Оправданно применение этого фармакологического индекса как предиктора неблагоприятного клинического течения и повышения летальности.

Конфликт  интересов.  Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Баутин А.Е. — определение цели исследования, разработка дизайна, обработка полученных данных, подготовка статьи к печати; Ксендикова А.В. — сбор первичного материала, обработка результатов, подготовка раздела «Введение»; Белолипецкий С.С., Карпова Л.И. — сбор первичного материала, обработка результатов, подготовка раздела «Материалы и методы»; Абуталимова Н.Р., Маричев А.О., Этин В.Л., Гребенник В.К. — сбор первичного материала, обработка результатов, клиническое сопровождение пациентов, вошедших в исследование; Наймушин А.В. — сбор первичного материала, обработка результатов, клиническое сопровождение пациентов, вошедших в исследование, редактирование статьи; Радовский А.М. — сбор первичного материала; Гордеев М.Л. — определение цели исследования, научное редактирование статьи.

ORCID авторов

Баутин А.Е, — 0000-0001-5031-7637

Ксендикова А.В. — 0000-0003-0754-1291

Белолипецкий С.С. — 0000-0002-4806-4922

Абуталимова Н.Р. — 0000-0001-9383-9195

Маричев А.О. — 0000-0002-7753-118X

Наймушин А.В. — 0000-0002-6310-5569

Этин В.Л. — 0000-0001-6010-1207

Радовский А.М. — 0000-0001-8178-0704 

Карпова Л.И. — 0000-0002-4366-0370

Гребенник В.К. — 0000-0002-0428-2784

Гордеев М.Л. — 0000-0002-4783-6636


References

  1. Wernovsky G., Wypij D., Jonas R.A., et al. Postoperative course and hemodynamic profile after the arterial switch operation in neonates and infants: A comparison of low flow cardiopulmonary bypass and circulatory arrest. Circulation. 1995; 92: 2226–2235.
  2. Maarslet L., Moler M.B., Dall R., et al. Lactate levels predict mortality and need for peritoneal dialysis in children undergoing congenital heart surgery. Acta Anesthesiol. Scand. 2012; 56: 459–64. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2011.02588.x
  3. Salvin J.W., Scheurer M.A., Laussen P.C., et al. Factors associated with prolonged recovery after the fontan operation. Circulation. 2008; 118: 171–176. DOI: 10.1161/circulationaha.107.750596
  4. Basaran M., Sever K., Kafali E., et al. Serum lactate level has prognostic significance after pediatric cardiac surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2006; 20(1): 43–44. DOI: 10.1097/01.sa.0000255130.25317.6f
  5. Kulik T.J., Moler F.W., Palmisano J.M., et al. Outcome associated factors in pediatric patients treated with extracorporeal membrane oxygenator after cardiac surgery. Circulation. 1996; 94: II63–II68.
  6. Gaies M.G., Surney J.G., Yen A.H., et al. Vasoactive-inotropic score as a predictor of morbidity and mortality in infants after cardiopulmonary bypass. Pediatric Critical Care Medicine 2010; 11(2): 234–238. DOI: 10.1097/pcc.0b013e3181b806fc
  7. Davidson J., Tong S., Hancock H., et al. Prospective validation of the vasoactive-inotropic score and correlation to short-term outcomes in neonates and infants after cardiothoracic surgery. Intensive Care Med. 2012; 38(7): 1184–1190. DOI: 10.1007/s00134-012-2544-x
  8. Butts R.J., Scheurer M.A., Altz A.M., et al. Comparison of maximum vasoactive inotropic score and low cardiac output syndrome as markers of early postoperative outcomes after neonatal cardiac surgery. Pediatr. Cardiol. 2012; 33(4): 633–638. DOI: 10.1007/s00246-012-0193-z
  9. Sanil Y., Aggarwal S. Vasoactive-inotropic score after pediatric heart transplant: A marker of adverse outcome. Pediatr. Transplant. 2013; 17(6): 567–572. DOI: 10.1111/petr.12112
  10. Nguyen H.V., Havalad V., Aponte-Patel L., et al. Temporary biventricular pacing decreases the vasoactive-inotropic score after cardiac surgery: a substudy of a randomized clinical trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013; 146(2): 296–301. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2012.07.020
  11. Landoni G., Lomivorotov V.V., Alvaro G., et al. Levosimendan for Hemodynamic Support after Cardiac Surgery. The New England Journal of Medicine. 2017; 376(21): 2021–2031. DOI: 10.1056/NEJMoa1616325
  12. Козлов И.А., Кричевский Л.А. Оценка эффективности левосимендана в кардиохирургии. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2017; 14(4): 81–82. DOI: 10.21292/2078-5658-2017-14-4-81-82. [Kozlov I.A., Krichevskiy L.A. Evaluation of levosimedan efficiency in cardiac surgery. Messenger of anethesiology and resuscitation. 2017; 14(4): 81–82. DOI: 10.21292/2078-5658-2017-14-4-81-82. (In Russ)]

Perioperative Management of Patients with Chronic Renal Failure

S.V. Sinkov, S.V. Grigor’ev

Kuban State Medical University of the Ministry of Public Health of the Russian Federation, Krasnodar

For correspondence: Sergey Vasilievich Sinkov — Doctor of Med. Sci., associate professor of the Department of Anesthesiology, Reanimatology and Transfusiology of the Kuban State Medical University, head of the Intensive Care Unit № 3 of Regional Clinical Hospital № 2; e-mail: ssinkov@yandex.ru

For citation: Sinkov SV, Grigor’ev SV. Perioperative Management of Patients with Chronic Renal Failure. Intensive Care Herald. 2017;4:58–65.


The review presents modern approaches to managing patients with chronic kidney disease at various stages of the perioperative period.

Among patients requiring surgical intervention, the proportion of patients with initially impaired renal function is increasing, many of them are on programmed dialysis. Reduction of kidney function is observed in 36 % of persons over the age of 60 and in 16 % of patients of working age.

The main goal of perioperative management of the patient with concomitant renal pathology is the prevention of the development of acute renal damage on a background of chronic. Such patients require more careful monitoring at all stages of treatment, a special infusion therapy approach, continuity during renal replacement therapy, correction of analgesics, anesthetics, antimicrobials and anticoagulants doses. Non-compliance with these principles is inevitably associated with an increase in the frequency of perioperative complications and mortality.

Keywords: chronic kidney disease, perioperative period

Received: 22.09.2017


References

  1. Периоперационное ведение больных с сопутствующими заболеваниями: под ред. И.Б. Заболотских. Т. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Практическая медицина, 2016. [Perioperative management of patients with co-existing diseases: ed. I.B. Zab- olotskikh. Vol. 1. 2nd ed., rev. and enlarg. Moscow: Prakticheska- ja meditsina, 2016. (In Russ)]
  2. Периоперационное ведение больных с сопутствующими заболеваниями: под ред. И.Б. Заболотских. Т. 2-е изд., пере- раб. и доп. М.: Практическая медицина, 2016. [Perioperative management of patients with co-existing diseases: ed. I.B. Zab- olotskikh. Vol. 2. 2nd ed., rev. and enlarg. Moscow: Prakticheskaja meditsina, 2016. (In Russ)]
  3. Анестезиология-реаниматология: клинические рекомендации: под ред. И.Б. Заболотских и Е.М. Шифмана. М.: ГЭОТАР-Медиа, [Anesthesiology and Reanimatology: сlinical guidelines. Eds. I.B. Zabolotskikh and E.M. Shifman. Moscow: GEOTAR-Media, 2016. (In Russ)]
  4. Добронравов В.А., Смирнов А.В., Драгунов С.В. и др. Эпидемиология хронической болезни почек. Нефрология. 2004; 8(1): 36–41. [Dobronravov V.A., Smirnov A.V., Dragunov S.V. et al. Epidemiology of chronic kidney Nefrologija. 2004; 8(1): 36–41. (In Russ)]
  5. Vaaraa S.T., Bellomo R. Postoperative renal dysfunction after noncardiac surgery. Opin. Crit. Care. 2017; 23(5): 440– 446. doi: 10.1097/MCC.0000000000000439.
  6. Fuhrman D.Y., Kellum J.A. Epidemiology and pathophysiology of cardiac surgery-associated acute kidney Curr. Opin. Anes- thesiol. 2017; 30: 60–65. doi: 10.1097/ACO.0000000000000412.
  7. Hobson C., Ruchi R., Bihorac A. Perioperative Acute Kidney Injury. Risk Factors and Predictive Strategies. Crit. Care. Clin. 2017; 33: 379–396. doi: 1016/j.ccc.2016.12.008.
  8. Palanta C.E., Amdurb R.L., Chawla L.S. Long-term consequences of acute kidney injury in the perioperative Curr. Opin. Anes- thesiol. 2017; 30: 100–104. doi: 10.1097/ACO.0000000000000428.
  9. Eilers H., Liu К.D., Gruber А., Niemann U. Chronic kidney disease: implications for the perioperative period. Minerva Anestesiol. 2010; 76: 725–736.
  10. Levey A.S., de Jong P.E., Coresh J. et al. The definition, classification and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Con- troversies Conference report. Kidney Int. 2011; 80(1): 17–28. doi: 1038/ki.2010.483.
  11. Смирнов А.В., Шилов E.М., Добронравов В.А., Каюков И.Г., Бобкова И.Н. и др. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. СПб.: Левша, [Smirnov A.V., Shilov E.M., Dobronravov V.A., Kajukov I.G., Bobkova I.N. et al. National guidelines. Chronic kidney disease: basic principles of screening, diagnosis, prevention and treatment approaches. St.-Petersburg: Levsha, 2012. (In Russ)]
  12. Meersch M., Schmidt C., Zarbock A. Patient with chronic renal failure undergoing surgery. Current opinion in anaesthesiology. 2016; 29(3): 413–420. doi: 1097/ACO.0000000000000329.
  13. Porter C.J., Moppett I.K., Juurlink I., Nightingale J., Moran C.G., Devonald M.A. Acute and chronic kidney disease in elderly patients with hip fracture: prevalence, risk factors and outcome with develop- ment and validation of a risk prediction model for acute kidney BMC Nephrol. 2017; 18(1): 20. doi: 10.1186/s12882-017-0437-5.
  14. McClellan W.M., Flanders W.D. Risk factors for progressive chronic kidney disease. J. Am. Soc. 2003; 14: S65–S70.
  15. Fukushima S., Fujita T., Kobayashi J. Chronic Kidney Disease; Tips and Pitfall of Perioperative Management. Kyobu Geka. 2017; 70(8): 585–589.
  16. Kim Y., Shi J., Freeman C.M., Jung A.D., Dhar V.K. et al. Addressing the challenges of sleeve gastrectomy in end-stage renal disease: Analysis of 100 consecutive renal failure patients. Sur 2017; 162(2): 358–365. doi: 10.1016/j.surg.2017.02.011.
  17. Liang N.L., Yuo T.H., Al-Khoury G.E., Hager E.S., Ma- karoun M.S., Singh M.J. High mortality rates after both open surgical and endovascular thoracic aortic interventions in patients with end-stage renal disease. J. Surg. 2017; 66(4): 991–996. doi: 10.1016/j.jvs.2016.12.144.
  18. Locatelli F., Covic A., Eckardt K.U. et al. Anaemia management in patients with chronic kidney disease: a position statement by the Anaemia Working Group of European Renal Best Practice (ERBP). Nephrol. Dial. Transplant. 2009; 24: 348–354. doi: 1093/ndt/gfn653.
  19. Ravera M., Re M., Deferrari L., Vettoretti S., Deferrari G. Importance of blood pressure control in chronic kidney disease. J. Am. Soc. Nephrol. 2006; 17: S98–103.
  20. Kidney Disease Outcome Quality K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am. J. Kidney Dis. 2004; 43: S1–S290.
  21. Wagener G., Brentjens T.E. Anesthetic concerns in patients presenting with renal failure. Anesthesiol. Clin. 2010; 28(1): 39–54. doi: 1016/j.anclin.2010.01.006.
  22. Tsubokawa T. Pharmacokinetics of anesthesia related drugs in patients with chronic kidney disease. Masui. 2013; 62(11): 1293–1303.
  23. Brentjens T.E., Chadha R. Anesthesia for the Patient with Concomitant Hepatic and Renal Impairment. Anesthesiol. Clin. 2016; 34(4): 645–658. doi: 1016/j.anclin.2016.06.002.
  24. Safa R., Sadovnikoff N. Anesthesia for Patients with Concomitant Cardiac and Renal Dysfunction. Anesthesiol. Clin. 2016; 34(4): 697–710. doi: 1016/j.anclin.2016.06.006.
  25. Karambelkar A., Kasekar R., Palevsky P.M. Perioperative Pharmacologic Management of Patients with End Stage Renal Disease. Dial. 2015; 28(4): 392–396. doi: 10.1111/sdi.12384.
  26. Страчунский Л.С. Правила дозирования антибиотиков у пациентов с нарушением функции почек. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000; 2: 86–92. [Strachunskij L.S. Rules for dosing antibiotics in patients with impaired renal function. Klinicheskaja mikrobiologija i antimikrobnaja himioterapija. 2000; 2: 86–92. (In Russ)]
  27. Bazinet A., Almanric K., Brunet C. et al. Dosage of enoxaparin among obese and renal impairment patients. Thromb. Res. 2005; 116: 41–50.
  28. Shprecher A.R., Cheng-Lai A., Madsen E.M. et al. Peak antifactor Xa activity produced by dalteparin treatment in patients with renal impairment compared with controls. Pharmacotherapy. 2005; 25: 817–822.

Perioperative Management Of Patients With Alcohol Dependence

A.Ye. Muronov

Kuban State Medical University, Krasnodar

For correspondence: Alexey Ye. Muronov — M.D., assistant professor, Department of anesthesiology, intensive care and transfusiology of Kuban State Medical University, Krasnodar; e-mail: aemuronov@mail.ru

For citation: Muronov AYe. Perioperative Management of Patients with Alcohol Dependence. Intensive Care Herald. 2017;2:61–68.


The review article covers the issues of perioperative management of patients with alcohol dependence. Particular attention is paid to the most common methods of diagnosing alcohol dependence: the collection of anamnesis and the detection of the amount of alcohol consumed, the use of special questionnaires, direct and indirect laboratory criteria, prevention of development and therapy of alcohol withdrawal syndrome and alcoholic delirium, and infectious complications.

Keywords: alcohol dependence, perioperative period, alcohol withdrawal syndrome

Received: 12.04.2017


References

  1. Schwartz A., Knez D. Anestesia and Alcohol Addiction. In: Bryson E.O., Frost E.A.M. Perioperative Addiction. Clinical Management of the Addicted Patient. Springer Science + Business Media, LLC,
  2. http://nncn.ru/2_842.html
  3. Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Эпидемиология наркологи- ческих заболеваний. В кн.: Наркология: национальное ру- ководство: под ред. Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Вин- никовой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. [Koshkina E.A., Kirzhanova V.V. Epidemiologiya narkologicheskih zabolevanii. In: Narkologiya: natsional’noe rukovodstvo: eds. N.N. Ivanets, P. Anokhina, M.A. Vinnikova. Moscow: GEOTAR-Media, 2008. (In Russ)]
  4. Holt R., Ramos J., Harma M.A. et al. Prevalence of unhealthy substance use on teaching and hospitalist medical services: im- plications for education. Am. J. Addict. 2012, 21: 111–119. doi: 10.1111/j.1521-0391.2011.00207.x.
  5. Spies C.D., Neuner B., Neumann et al. Intercurrent compli- cations in chronic alcoholic men admitted to the intensive care unit following trauma. Intensive Care Med. 1996; 22: 286–293.
  6. Spies C.D., Nordmann A., Brummer G. et al. Intensive care unit stay is prolonged in chronic alcoholic men following tumor re- section of the upper digestive tract. Acta Anaesthesiol. Scand. 1996; 40: 649–656.
  7. Spies C.D., Rommelspacher H. Alcohol withdrawal in the surgical patient: prevention and treatment. Anesth. Analg. 1999; 88: 946–954.
  8. Spies C.D., von Dossow , Eggers V. et al. Altered cell-mediated immunity and increased postoperative infection rate in long-term alcoholic patients. Anesthesiology. 2004; 100: 1088–1100. doi: 10.1097/01.sa.0000151229.67630.95.
  9. Sorensen T., Jorgensen T., Kirkeby L.T. et al. Smoking and alcohol abuse are major risk factors for anastomotic leakage in colorectal surgery. Br. J. Surg. 1999; 86: 927–931.
  10. Заболотских И.Б., Трембач Н.В., Муронов А.Е., Синьков С.В., Малышев Ю.П. Периоперационное ведение пациен- тов с сопутствующей дыхательной недостаточностью. В кн: Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями. Руководство для врачей: в 3 т.: под ред. И.Б. Заболотских. Т. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Практическая медицина, 2016. [Zabolotskikh I.B., Trembach N.V., Muronov A.Ye., Sinkov S.V., Malyshev Yu.P. Perioperatsionnoe vedenie patsientov s soputstvuyushchei dyhatel’noi nedostatochnost’yu. In: Perioperatsionnoe vedenie patsientov s soput- stvuyushchimi zabolevaniyami. Rukovodstvo dlya vrachei: in 3 vol.: ed. I.B. Zabolotskikh. Vol. 1. 2nd ed. Moscow: Prakticheska- ya meditsina, 2016. (In Russ)]
  11. Roche A.M., Freeman , Skinner N. From data to evidence, to action: findings from a systematic review of hospital screening studies for high risk alcohol consumption. Drug Alcohol Depend. 2006; 83: 1–14. doi: 10.1016/j.drugalcdep.2005.10.011.
  12. Makdissi R., Stewart S.H. Care for hospitalized patients with unhealthy alcohol use: a narrative review. Addiction Science & Clinical 2013; 8: 11. doi: 10.1186/1940-0640-8-11.
  13. Veit A.M. Гл. Алкоголизм. В кн.: Дюк Д. Секреты анестезии: пер. с англ.: под общ. ред. А.П. Зильбера, В.В. Малы- шева. М.: МЕДпресс-информ, 2005. [Veit A.M. Ch. 52. Alcohol- ism. In: Duk D. Secrets of anesthesia: transl. from English: eds. A.P. Zilber, V.V. Malyshev. Moscow: MEDpress-inform, 2005. (In Russ)]
  14. Pulley D. Preoperative evaluation of the patient with substance use disorder and perioperative considerations. Anesthesiology clinics. 2016: 34(1): 201–211. doi: 10.1016/j.anclin.2015.10.015.
  15. Dawson D.A., Grant F., Li T.K. Quantifying the risks associated with exceeding recommended drinking limits. Alcohol Clin. Exp. Res. 2005; 29(5): 902–908.
  16. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism: Helping patients who drink too much: A clinician’s US Department of Health and Human Services, 2005.
  17. Tonnesen , Kehlet H. Preoperative alcoholism and postoperative morbidity. Br. J. Surg. 1999; 86: 869–874.
  18. Петров Д.В. Диагностика, лечение и профилактика расстройств, вызванных употреблением алкоголя. Ярославль, 2003: 90–92. [Petrov D.V. Diagnostika, lechenie i profilaktika rasstroistv, vyzvannyh upotrebleniem alkogolya. Yaroslavl, 2003: 90–92. (In Russ)]
  19. Заболотских И.Б., Величко Д.С., Голубцов В.В. и др. Периоперационное ведение больных с сопутствующими заболева- ниями: руководство для врачей: в 3 т. М.: Практическая медицина, Т. 2. [Zabolotskikh I.B., Velichko D.S., Golubtsov V.V. et al. Perioperatsionnoe vedenie patsientov s soputstvuyushchimi zabolevaniyami: rukovodstvo dlya vrachei: in 3 vol. Moscow: Prakticheskaya meditsina, 2014. Vol. 2. (In Russ)]
  20. Пронько П.С. Биомаркеры в диагностике алкоголизма. Вестник Национальной академии наук Беларуси. 2009; 2: 103–115. [Pron’ko S. Biomarkery v diagnostike alkogolisma. Vestnik Natsional’noi akademii nauk Belarusi. 2009; 2; 103–115. (In Russ)]
  21. Огурцов П.П., Жиров В.П. Неотложная алкогольная патология. СПб., 2002. [Ogurtsov P.P., Zhirov V.P. Neotlozhnaya alko- gol’naya patologiya. -Petersburg, 2002. (In Russ)]
  22. Aakeroy R., Skrastad R.B., Helland A. et al. Nye markorer for pavisning av alkoholbruk. Tidsskr Nor Legeforen 19. 2016; 136: 1643–1647. doi: 10.4045/tidsskr.16.0056.
  23. Kummer N., Wille S.M.R., Poll A. et al. Quantification of EtG in hair, EtG and EtS in urine and PEth species in capillary dried blood spots to assess the alcohol consumption in driver’s licence regranting cases. Drug and Alcohol Dependence. 2016; 165: 191–197. doi: 1016/j.drugalcdep.2016.06.012.
  24. Заболотских И.Б., Мусаева Т.С., Богданов Е.В., Голубцов В.В. Метод регистрации постоянного потенциала в периоперативной оценке нарушений водно-электролитного обмена. Кубанский научный медицинский вестник. 2009; 7: 61–67. [Zabolotskikh I.B., Musaeva T.S., Bogdanov E.V., Golubtsov V.V. Metod registratsii postoyannogo potentsiala v perioperativnoi otsenke narushenii vodno-elektrolitnogo balansa. Kubanskii nauchnyi meditsinskii vestnik. 2009; 7: 61–67. (In Russ)]
  25. Thomson A.D., Cook C.C., Touquet et al. The Royal College of Physicians report on alcohol: guidelines for managing Wernicke’s encephalopathy in the accident and emergency department. Alcohol Alcohol. 2002; 37: 513–521.
  26. Spies C.D., Dubisz N., Funk et al. Prophylaxis of alcohol withdrawal syndrome in alcohol-dependent patients admitted to the intensive care unit after tumour resection. Br. J. Anaesth. 1995; 75: 734–739.
  27. Kork , Neumann T., Spies C. Perioperative management of patients with alcohol, tobacco and drug dependency. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2010; 23: 384–390. doi: 10.1097/ ACO.0b013e3283391f79.
  28. Spies C., Eggers , Szabo G. et al. Intervention at the level of the neuroendocrine-immune axis and postoperative pneumonia rate in long-term alcoholics. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006; 174: 408–414. doi: 10.1164/rccm.200506-907OC.
  29. Lau A., von Dossow , Sander M. et al. Alcohol use disorder and perioperative immune dysfunction. Anesth. Analg. 2009; 108: 916–920.
  30. Moss M., Burnham E.L. Alcohol abuse in the critically ill patient. Lancet. 2006; 368: 2231–2242. doi: 10.1016/S0140- 6736(06)69490-7.
  31. Spies C.D., Sander M., Stangl K. et al. Effects of alcohol on the heart. Opin. Crit. Care. 2001; 7: 337–343.
  32. Tonnesen , Rosenberg J., Nielsen H.J. et al. Effect of preoperative abstinence on poor postoperative outcome in alcohol misusers: randomised controlled trial. BMJ. 1999; 318: 1311.
  33. Заболотских И.Б., Зыбин К.Д., Курзанов А.Н., Мусаева Т.С. Сверхмедленные биопотенциалы как способ экспресс-диагностики типа энергодефицита у реанимационных больных. Кубанский научный медицинский вестник. 2009; 1: 37–42. [Zabolotskikh I.B., Zybin K.D., Kurzanov A.N., Musaeva T.S. Sverhmedlennye biopotentsialy kak sposob ekspress-diagnos- tiki tipa energodefitsita u reanimatsionnyh bol’nyh. Kubanskii nauchnyi meditsinskii 2009; 1; 37–42. (In Russ)]
  34. Заболотских И.Б., Синьков С.В., Аверьянова Л.Б. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: диагностика и интенсивная терапия Анестезиология и реаниматология. 2007; 2: 75–80. [Zabolotskikh I.B., Sinkov S.V., Averyanova L.B. Sindrom disseminirovannogo vnutrisosudisto- go svertyvaniya krovi: diagnostika i intensivnaya terapiya. Anes- teziologiya i 2007; 2; 75–80. (In Russ)]
  35. Шапошников С.А., Чернов В.Н., Заболотских И.Б. Послеоперационные тромботические осложнения. Статистический анализ за 50 лет. Анестезиология и реаниматология. 2004; 3: 21–24. [Shaposhnikov S.A., Chernov V.N., Zabolotskikh I.B. Posleoperatsionnye tromboticheskie oslozhneniya. Statisticheskii analiz za 50 let. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2004; 3; 21–24. (In Russ)]
  36. Заболотских И.Б., Синьков С.В., Шапошников С.А. Выбор антикоагулянта в зависимости от стадии ДВС-синдрома. Анестезиология и реаниматология. 2004; 3: 29–32. [Zabolotskikh I.B., Sinkov S.V., Shaposhnikov S.A. Vybor antikoag- ulyanta v zavisimosti ot stadii DVS-sindroma. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2004; 3; 29–32. (In Russ)]
  37. Spies C., Tonnesen , Andreasson S. et al. Perioperative morbidity and mortality in chronic alcoholic patients. Alcohol Clin. Exp. Res. 2001; 25(5 Suppl ISBRA): 164S–170S.
  38. Lonergan E., Luxenberg J., Areosa Sastre A. Benzodiazepines for delirium. Cochrane Database Syst. 2009: CD006379. doi: 10.1002/14651858.CD006379.pub3.
  39. Spies C.D., Otter H.E., Huske B. et al. Alcohol withdrawal se- verity is decreased by symptom-orientated adjusted bolus therapy in the ICU. Intensive Care Med. 2003; 29: 2230–2238. doi: 10.1007/s00134-003-2033-3.
  40. Brathen , Ben-Menachem E., Brodtkorb E. et al. EFNS guideline on the diagnosis and management of alcohol-related sei- zures: report of an EFNS task force. Eur. J. Neurol. 2005; 12: 575–581. doi: 10.1111/j.1468-1331.2005.01247.x.
  41. Linn D., Loeser K.C. Dexmedetomidine for Alcohol Withdrawal Syndrome: A Review of the Literature. Annals of Pharmacotherapy. 2015; 49(12): 1336–1342. doi:10.1177/1060028015607038.
  42. Tonnesen , Nielsen P.R., Lauritzen J.B., Moller A.M. Smok- ing and alcohol intervention before surgery: evidence for best practice. Br. J. Anaesth. 2009; 102: 297–306. doi: 10.1093/bja/ aen401.
  43. Mayo-Smith F. Pharmacological management of alcohol with- drawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline. American Society of Addiction Medicine Working Group on Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal. JAMA. 1997; 278: 144–151.
  44. Mayo-Smith F., Beecher L.H., Fischer T.L. et al. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence-based practice guideline. Archives of Internal Medicine. 2004; 164: 1405–1412. doi: 10.1001/archinte.164.13.1405.
  45. Amato L., Minozzi S., Vecchi S., Davoli M. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst. 2010; 17(3): CD005063. doi: 10.1002/14651858.CD005063.pub3.
  46. Schmidt K.J., Doshi M.R., Holzhausen J.M. et al. Treatment of Severe Alcohol Withdrawal. Annals of Pharmacotherapy. 2016; 50(5): 389–401.
  47. Katzung B., Trevor (eds.) Basic and Clinical Pharmacology. 13th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2015.
  48. Sullivan T., Sykora K., Schneiderman J., Naranjo C.A., Sellers E.M. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical in- stitute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br. J. Addict. 1989; 84: 1353–1357.
  49. Duby J.J., Berry A.J., Ghayyem et al. Alcohol withdrawal syndrome in critically ill patients: Protocolized versus nonpro- tocolized management. J. Trauma Acute Care Surg. 2014; 77: 938–943. doi: 10.1097/TA.0000000000000352.
  50. Gold J.A., Rimal B., Nolan A., Nelson L.S. A strategy of escalating doses of benzodiazepines and phenobarbital administration reduces the need for mechanical ventilation in delirium tremens. Crit. Care Med. 2007; 35: 724–730. doi: 10.1097/01. CCM.0000256841.28351.80.
  51. DeCarolis D.D., Rice K.L., Ho L. et al. Symptom-driven lorazepam protocol for treatment of severe alcohol withdrawal delirium in the intensive care Pharmacotherapy. 2007; 27: 510–518. doi: 10.1592/phco.27.4.510.
  52. Заболотских И.Б., Рудомёткин С.Г., Трембач Н.В. После- операционный делирий у пожилых пациентов: обзор ли- тературы Вестник интенсивной терапии. 2013; 1: 62–69. [Zabolotskikh I.B., Rudometkin S.G., Trembach V. Posleoperatsionnyi delirii u pozhilyh patsientov: obzor literatury. Vestnik intensivnoi terapii. 2013; 1: 62–69. (In Russ)]
  53. Заболотских И.Б., Рудомёткин С.Г., Трембач Н.В. Предоперационные факторы риска развития делирия у пожилых пациентов после обширных абдоминальных операций. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012; 9(4): 3–7. [Zabolotskikh I.B., Rudometkin S.G., Trembach N.V. Predoperatsionnye faktory riska razvitiya deliriya u pozhilyh patsientov posle obshirnyh abdominal’nyh operatsii. Vestnik intensivnoi terapii. 2012; 9(4): 3–7. (In Russ)]
  54. Hack J.B., Hoffmann R.S., Nelson L.S. Resistant alcohol with- drawal: does anunexpectedly large sedative requirement identify these patients early? J. Med. 2006; 2: 55–60.
  55. Rosenson J., Clements C., Simon B. et al. Phenobarbital for acute alcohol withdrawal: a prospective randomized dou- ble-blind placebo-controlled study. J. Emerg. Med. 2013; 44: 592–598. doi: 1016/j.jemermed.2012.07.056.
  56. Wong A., Benedict N.J., Lohr B.R. et al. Management of benzodiazepine-resistant alcohol withdrawal across a healthcare system: benzodiazepine dose escalation with or without propofol. Drug. Alcohol Depend. 2015; 154: 296–299. doi: 10.1016/j. drugalcdep.2015.07.005.
  57. Lorentzen K., Lauritsen A.O., Bendtsen A.O. Use of propofol infusion in alcohol withdrawal-induced refractory delirium tre- mens. Dan. Med. J. 2014; 61:
  58. Sohraby R., Attridge R.L., Hughes D.W. Use of propofol-containing versus benzodiazepine regimens for alcohol withdrawal requiring mechanical ventilation. Ann. Pharmacother. 2014; 48: 456–461. doi: 1177/1060028013515846.
  59. Takeshita J. Use of propofol for alcohol withdrawal delirium: a case J. Clin. Psychiatry. 2004; 65(1): 134–135.
  60. Minozzi S., Amato L., Vecchi S., Davoli M. Anticonvulsants for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst. 2010: CD005064. doi: 10.1002/14651858.CD005064.pub3.
  61. Wong A., Benedict N.J., Armahizer M.J., Kane-Gill S.L. Evalua- tion of adjunctive ketamine to benzodiazepines for management of alcohol withdrawal syndrome. Ann. Pharmacother. 2015; 49: 14–19. doi: 10.1177/1060028014555859.
  62. Гельфанд Б.Р., Линев Д.В., Ярошецкий А.И., Ивахник Д.И. Делирий у пациентов в критических состояниях. В кн: Острые психические расстройства в интенсивной терапии: практ. руководство для анестезиологов-реаниматологов, хирургов, неврологов, психиатров: под ред. Б.Р. Гельфанда, В.Н. Краснова. – М.: Медицинское информационное агентство, 2014. [Gelfand B.R., Linev D.V., Yaroshetskii A.I., Ivakhnik D.I. Delirii u patsientov v kritichestih sostoyaniyah. In: Ostrye psihicheskie rasstroistva v intensivnoi terapii: prakt. rukovodstvo dlya anesteziologov-reanimatologov, hirurgov, nevrologov, psihi- atrov: eds.: B.R. Gel’fand, V.N. Krasnov. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, (In Russ)]
  63. Рудомёткин С.Г., Трембач Н.В., Заболотских И.Б., Оноприев В.И. Предоперационные и интраоперационные факторы риска развития делирия у пожилых пациентов после обширных абдоминальных операций. Кубанский научный медицинский вестник. 2012; 3: 121–128. [Rudometkin S.G., Trembach N.V., Zabolotskikh I.B., Onopriev V.I. Predoperatsion- nye i intraoperatsionnye faktory riska razvitiya deliriya u pozhilyh patsientov posle obshirnyh abdominal’nyh operatsii. Kubanskii nauchnyi meditsinskii 2012; 3: 121–128. (In Russ)]
  64. Gerlach T., Murphy C.V., Dasta J.F. An updated focused review of dexmedetomidine in adults. Ann. Pharmacother. 2009; 43: 2064–2074. doi: 10.1345/aph.1M310.
  65. Mueller W., Preslaski C.R., Kiser T.H. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled dose range study of dexmedetomi- dine as adjunctive therapy for alcohol withdrawal. Crit. Care Med. 2014; 42: 1131–1139. doi: 10.1097/CCM.0000000000000141.
  66. Tolonen , Rossinen J., Alho H., Harjola V.P. Dexmedetomidine in addition to benzodiazepine-based sedation in patients with alcohol withdrawal delirium. Eur. J. Emerg. Med. 2013; 20: 425–427. doi: 10.1097/MEJ.0b013e32835c53b3.
  67. Martin , Heymann A., Basell K. et al. S3-Leitlinie zu analgesie, sedierung und delirmanagement in der intensivmedizin. Ger. Med. Sci. 2010; 8: Doc02.
  68. Григорьев С.В., Заболотских И.Б., Магомедов М.А. и др. Периоперационное ведение больных с сопутствующими заболеваниями: руководство для врачей: в 3 т. М.: Практическая медицина, Т. 1. [Grigorev S.V., Zabolotskikh I.B., Magomedov M.A. Perioperatsionnoe vedenie bol’nyh s soputstvuyushchimi zabolevaniyami: rukovodstvo dlya vrachei: in 3 vol.: ed. I.B. Zabolotskikh. Moscow: Prakticheskaya meditsina, 2011. (In Russ)]

Perioperative management of geriatric patients. Project of clinical recommendations

I.B. Zabolotskikh1, E.S. Gorobets2 E.V. Grigoriev3, I.A. Kozlov4, K.M. Lebedinsky5, T.S. Musaeva1, A.M. Ovechkin6, N.V. Trembach1, V.E. Khoronenko6

1 Federal State Budgetary Educational Institution for Higher Education «Kuban State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Krasnodar

2 Blokhin Russian Cancer Research Centre, Moscow

3 Federal State Budgetary Educational Institution for Higher Education “Kemerovo State Medical University” of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Kemerovo

4 Moscow Regional Research and Clinical Institute n.a. M.F. Vladimirskiy (“MONIKI”), Moscow

5 State budget institution of higher education “North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov” under the Ministry of Public Health of the Russian Federation, Saint-Petersburg

6 Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow

For correspondence: Igor B. Zabolotskikh — Doctor of Med. Sci., professor, head of the Department of Anesthesiology, Reanimatology and Transfusiology of the Kuban State Medical University; e-mail: pobeda_zib@mail.ru

For citation: Zabolotskikh IB, Gorobets ES, Grigoriev EV, et al. Perioperative Management of Geriatric Patients. Project of Clinical Recommendations. Alexander Saltanov Intensive Care Herald. 2018;1:60–74.

DOI: 10.21320/1818-474X-2018-1-60-74


The need for surgical treatment in elderly patients arises four times more often than the population average. Due to the tendency to increase life expectancy, the number of elderly patients who underwent surgery increases, which requires an increase in the geriatric care, including surgical and anesthetic care. It is well known that in comparison with young patients, older subjects have a higher risk of developing adverse postoperative outcomes as a result of age-related decline in physiological functions, the presence of several comorbidities, polypharmacy, cognitive dysfunction and specific geriatric syndromes such as frailty. The presented recommendations generalize modern principles of perioperative management in patients of older age groups. Particular attention is paid to the peculiarities of preoperative examination, including the evaluation of geriatric syndromes, the choice of anesthesia method and the correct calculation of doses of drugs for anesthesia. Great importance at the present time made the role of cognitive status of older patients and post-operative cognitive dysfunction, which substantially affects the outcome of the disease. These recommendations include measures to assess cognitive status and prevent complications associated with cognitive impairment. Individualization of approach to management of geriatric patients is the basis of effective prevention of perioperative complications.

Keywords: geriatrics, anesthesia, perioperative period

Received: 12.03.2018


References

  1. Tosato M., Zamboni V., Ferrini A., Cesari M. The aging process and potential interventions to extend life expectancy. Clin. Interv. Aging. 2007; 2: 401–412. PMID: 18044191.
  2. Weiser T.G., Regenbogen S.E., Thompson K.D., et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet. 2008; 372(9633): 139–144. doi: 10.1016/S0140–6736(08)60878–8.
  3. Monk T.G., Weldon B.C., Garvan C.W, et al. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery. Anesthesiology. 2008; 108: 18–30. doi: 10.1097/01.anes.0000296071.19434.1e.
  4. Брискин Б.С., Ломидзе О.В. Влияние полиморбидности на диагностику и исход в абдоминальной хирургии у пожилых. Клиническая геронтология. 2008; 4: 30–33. [Briskin B.S., Lomidze O.V. Effect of polymorbidity on diagnosis and outcome in abdominal surgery in the elderly. Klinicheskaya gerontologiya. 2008; 4: 30–33. (In Russ)]
  5. Федоровский Н.М. Физиологические особенности стареющего организма в оценке специалиста по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Клиническая геронтология. 2003; 2: 36–40. [Fedorovsky N.M. Physiological features of the aging organism in the evaluation of a specialist in anesthesiology, resuscitation and intensive care. Klinicheskaya gerontologiya. 2003; 2: 36–40. (In Russ)]
  6. Ghaferi A.A., Birkmeyer J.D., Dimick J.B. Variation in hospital mortality associated with inpatient surgery. N. Engl. J. Med. 2009; 361(14): 1368–1375. doi: 10.1056/NEJMsa0903048.
  7. Griffiths R., Beech F., Brown A., et al. Peri-operative care of the elderly 2014: association of anesthetists of Great Britain and Ireland. Anesthesia. 2014; 69: 81–98. doi: 10.1111/anae.12524.
  8. Lakatta E.G. Arterial and cardiac aging: major shareholders in cardiovascular disease enterprises: part III: cellular and molecular clues to heart and arterial aging. Circulation. 2003; 107: 490–497. PMID: 12551876.
  9. Corcoran T.B., Hillyard S. Cardiopulmonary aspects of anesthesia for the elderly. Best Practice and Research Clinical Anesthesiology. 2011; 25: 329–354. doi: 10.1016/j.bpa.2011.07.002.
  10. Monahan K.D. Effect of aging on baroreflex function in humans. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2007; 293: R3–R12. doi: 10.1152/ajpregu.00031.2007.
  11. Barodka V.M., Joshi B.L., Berkowitz D.E, et al. Review article: implications of vascular aging. Anesth. Analg. 2011; 112: 1048–1060. doi: 10.1213/ANE.0b013e3182147e3c.
  12. Sprung J., Gajic O., Warner D.O. Review article: age related alterations in respiratory function — anesthetic considerations. Can. J. Anaesth. 2006; 53: 1244–1257. doi: 10.1007/BF03021586.
  13. Presta P., Lucisano G., Fuiano L., Fuiano G. The kidney and the elderly: why does the risk increase? International Urology and Nephrology. 2012; 44: 625–632. doi: 10.1007/s11255-011-0063-2.
  14. Martin J.E., Sheaff M.T. Renal ageing. J. Pathol. 2007; 211: 198–205. doi: 10.1002/path.2111.
  15. Peters R. Ageing and the brain. Postgrad. Med. J. 2006; 82: 84–88. doi: 10.1136/pgmj.2005.036665.
  16. Farrall A.J., Wardlaw J.M. Blood-brain barrier: ageing and microvascular disease — systematic review and meta-analysis. Neurobiol. Aging. 2009; 30: 337–352. doi: 10.1016/j.neurobiolaging.2007.07.015.
  17. Strøm C., Rasmussen L.S., Sieber F.E. Should general anesthesia be avoided in the elderly? Anaesthesia. 2014; 69(Suppl. 1): 35–44. doi: 10.1111/anae.12493.
  18. Tsui B.C., Wagner A., Finucane B. Regional anesthesia in the elderly: a clinical guide. Drugs and Aging. 2004; 21: 895–910. PMID: 15554749.
  19. Merchant A.A., Roy C.N. Not so benign hematology: anemia of the elderly. British Journal of Hematology. 2012; 156: 173–185. doi: 10.1111/j.1365-2141.2011.08920.x.
  20. Panda A., Arjona A., Sapey E., et al. Human innate immunosenescence: causes and consequences for immunity in old age. Trends in Immunology. 2009; 30: 325–333. doi: 10.1016/j.it.2009.05.004.
  21. Schmucker D.L. Age-related changes in liver structure and function: Implications for disease? Exp. Gerontol. 2005; 40: 650–659. PMID: 16102930.
  22. Ward N.S. Compensatory mechanisms in the aging motor system. Ageing Res. Rev. 2006; 5(3): 239–254. doi: 10.1016/j.arr.2006.04.003.
  23. Chow W.B., Rosenthal R.A., Merkow R.P., et al. American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program, American Geriatrics Society. Optimal preoperative assessment of the geriatric surgical patient: a best practices guideline from the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program and the American Geriatrics Society. J. Am. Coll. Surg. 2012; 215(4): 453–466. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2012.06.017.
  24. Borson S., Scanlan J., Brush M., et al. The Mini-Cog: a cognitive ’vital signs’ measure for dementia screening in multi-lingual elderly. Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2000; 15(11): 1021–1027. PMID: 11113982.
  25. Robinson T.N., Raeburn C.D., Tran Z.V., et al. Postoperative delirium in the elderly: risk factors and outcomes. Ann. Surg. 2009; 249:173–178.25.
  26. Steiner L.A. Postoperative delirium guidelines: The greater the obstacle, the more glory in overcoming it. European Journal of Anaesthesiology. 2017; 34(4): 189–191.
  27. American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older Adults. Postoperative delirium in older adults: best practice statement from the American Geriatrics Society. J. Am. Coll. Surg. 2015; 220(2): 136–148.e1. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2014.10.019.
  28. Li Y., Zhu S., Bao F., et al. The effects of age on the median effective concentration of ropivacaine for motor blockade after epidural anesthesia with ropivacaine. Anesthesia and Analgesia. 2006; 102(6): 1847–1850. doi: 10.1213/01.ane.0000215999.60513.da.
  29. Andersson C., Wissenberg M., Jørgensen M.E. Age-specific performance of the revised cardiac risk index for predicting cardiovascular risk in elective noncardiac surgery. Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2015; 8(1): 103–108. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.114.001298.
  30. Canet J., Sabaté S., Mazo V. Development and validation of a score to predict postoperative respiratory failure in a multicentre European cohort: A prospective, observational study. Eur. J. Anaesthesiol. 2015; 32(7): 458–470. doi: 10.1097/EJA.0000000000000223.
  31. Fried L.P., Ferrucci L., Darer J., et al. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 2004; 59: 255–263. PMID: 15031310.
  32. Braga M., Ljungqvist O., Soeters P. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery Clinical Nutrition. 2009; 28: 378–386. doi:10.1016/j.clnu.2009.04.002.
  33. Robert L.M., Hanlon J.T., Hajjar E.R. Clinical Consequences of Polypharmacy in Elderly. Expert Opin. Drug. Saf. 2014; 13(1). doi: 10.1517/14740338.2013.827660.
  34. Eichhorn J.H., Cooper J.B., Cullen D.J., et al. Standards for patient monitoring during anesthesia at Harvard Medical School. JAMA. 1986; 29; 256(8): 1017–1020. PMID: 3735628.
  35. Walsh M., Devereaux P.J., Garg A.X, et al. Relationship between intraoperative mean arterial pressure and clinical outcomes after noncardiac surgery: toward an empirical definition of hypotension. Anesthesiology. 2013; 119: 507–515. doi: 10.1097/ALN.0b013e3182a10e26.
  36. Marik P.E., Baram M., Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest. 2008; 134: 172–178. doi: 10.1378/chest.07–2331.
  37. Sieber F.E., Barnett S.R. Preventing postoperative complications in the elderly. Anesthesiology Clinics. 2011; 29: 83–97. doi: 10.1016/j.anclin.2010.11.011.
  38. Ekstein M., Gavish D., Ezri T., Weinbroum A.A. Monitored anesthesia care in the elderly: guidelines and recommendations. Drugs and Aging. 2008; 25: 477–500. PMID: 18540688.
  39. Sessler D.I., Sigl J.C., Kelley S.D, et al. Hospital stay and mortality are increased in patients having a ‘‘triple low’’ of low blood pressure, low bispectral index, and low minimum alveolar concentration of volatile anesthesia. Anesthesiology. 2012; 116: 1195–1203. doi: 10.1097/ALN.0b013e31825683dc.
  40. Pietraszewski P., Gaszynski T. Residual neuromuscular block in elderly patients after surgical procedures under general anesthesia with rocuronium. Anesthesiology Intensive Therapy. 2013; 45: 77–81. doi: 10.5603/AIT.2013.0017.
  41. Reynolds L., Beckman J., Kurz A. Peri-operative complications of hypothermia. Best Practice and Research, Clinical Anesthesiology. 2008; 22: 645–657. doi 10.1016/j.bpa.2008.07.005.
  42. Schofield P. The assessment and management of perioperative pain in older people. Anesthesia. 2014; 69(Suppl. 1): 54–60. doi: 10.1111/anae.12520.
  43. Kruijt Spanjer M.R., Bakker N.A., Absalom A.R. Pharmacology in the elderly and newer anesthesia drugs. Best Practice and Research: Clinical Anesthesiology. 2011; 25: 355–365. doi: 10.1016/j.bpa.2011.06.002.
  44. Nickalls R.W., Mapleson W.W. Age-related iso-MAC charts for isoflurane, sevoflurane and desflurane in man. Br. J. Anaesth. 2003; 91: 170–174. PMID: 12878613.
  45. Schultz A., Grouven U., Zander I., et al. Age-related effects in the EEG during propofol anaesthesia. Acta Anaesthesiol. Scand. 2004; 48: 27–34. PMID: 14674970.
  46. Kazama T., Ikeda K., Morita K., et al. Comparison of the effect-site k(eO)s of propofol for blood pressure and EEG bispectral index in elderly and younger patients. Anesthesiology. 1999; 90: 1517–1527. PMID: 10360846.
  47. Jacobs J.R., Reves J.G., Marty J., et al. Aging increases pharmacodynamic sensitivity to the hypnotic effects of midazolam. Anesth. Analg. 1995; 80:143–148. PMID: 7802272.
  48. Barr J., Fraser G.L., Puntillo K., et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit. Care Med. 2013; 41: 263–306. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182783b72.
  49. Cepeda M.S., Farrar J.T., Baumgarten M., et al. Side effects of opioids during short-term administration: effect of age, gender, and race. Clin. Pharmacol. Ther. 2003; 74: 102–112. doi: 10.1016/S0009–9236(03)00152–8.
  50. Vuyk J., Lichtenbelt B.J., Olofsen E., et al. Mixed-effects modeling of the influence of midazolam on propofol pharmacokinetics. Anesth. Analg. 2009; 108: 1522–1530. doi: 10.1213/ane.0b013e31819e4058.
  51. Smith C., McEwan A.I., Jhaveri R., et al. The interaction of fentanyl on the Cp50 of propofol for loss of consciousness and skin incision. Anesthesiology. 1994; 81: 820–828. PMID: 7943832.
  52. Cressey D.M., Claydon P., Bhaskaran N.C, et al. Effect of midazolam pretreatment on induction dose requirements of propofol in combination with fentanyl in younger and older adults. Anaesthesia. 2001; 56: 108–113. doi: 10.1046/j.1365-2044.2001.01789.x.
  53. Rooke G.A. Cardiovascular aging and anesthetic implications. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2003; 17: 512–523. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S1053–0770(03)00161–7.
  54. Reich D.L., Hossain S., Krol M., et al. Predictors of hypotension after induction of general anesthesia. Anesth. Analg. 2005; 101: 622–628. doi: 10.1213/01.ANE.0000175214.38450.91.
  55. Cedborg A.I., Sundman E., Boden K., et al. Pharyngeal function and breathing pattern during partial neuromuscular block in the elderly: effects on airway protection. Anesthesiology. 2014; 120: 312–325. doi: 10.1097/ALN.0000000000000043.
  56. Ornstein E., Lien C.A., Matteo R.S., et al. Pharmacodynamics and pharmacokinetics of cisatracurium in geriatric surgical patients. Anesthesiology. 1996; 84: 520–525. PMID: 8659778.
  57. McDonagh D.L., Benedict P.E., Kovac A.L, et al. Efficacy, safety, and pharmacokinetics of sugammadex for the reversal of rocuronium-induced neuromuscular blockade in elderly patients. Anesthesiology. 2011; 114(2): 318–329. doi: 10.1097/ALN.0b013e3182065c36.
  58. Soreide E., Eriksson L.I., Hirlekar G., et al. Preoperative fasting guidelines: an update(review). Acta Anaesthesiol. Scand. 2005; 49: 1041–1047. doi: 10.1111/j.1399-6576.2005.00781.x.
  59. Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A., et al. ESC/ESA Non-Cardiac Surgery Guidelines. Eur. Heart J. 2014; 35: 2383–2431. doi: 10.1093/eurheartj/ehu282.
  60. Gelman S. Is norepinephrine infusion during intraoperative period justified? Anesthesiology. 2014; 121(2): 433–434. doi: 10.1097/ALN.0000000000000322.
  61. Keats A.S. Anesthesia mortality-a new mechanism. Anesthesiology. 1988; 68(1): 2–4.
  62. Keats A.S. Anesthesia mortality in perspective. Anesth. Analg. 1990; 71(2): 113–119.
  63. Wu W.C., Smith T.S., Henderson W.G, et al. Operative blood loss, blood transfusion, and 30-day mortality in older patients after major noncardiac surgery. Annals of Surgery. 2010; 252: 11–7. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181e3e43f.
  64. Partridge J., Harari D., Martin F., Dhesi J. The impact of preoperative comprehensive geriatric assessment on postoperative outcomes in older patients undergoing scheduled surgery: a systematic review. Anesthesia. 2014; 69(Suppl. 1): 8–16. doi: 10.1111/anae.12494.
  65. Rosenfeld B.A., Beattie C., Christopherson R., et al. The effects of different anesthetic regimens on fibrinolysis and the development of postoperative arterial thrombosis. Perioperative Ischemia Randomized Anesthesia Trial Study Group. Anesthesiology. 1993; 79: 435–443. PMID: 8363067.
  66. Shir Y., Raja S.N., Frank S.M., Brendler C.B. Intraoperative blood loss during radical retropubic prostatectomy: Epidural versus general anesthesia. Urology. 1995; 45: 993–999. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0090–4295(99)80120–4.
  67. Memtsoudis S.G., Sun X., Chiu Y.L, et al. Perioperative comparative effectiveness of anesthetic technique in orthopedic patients. Anesthesiology. 2013; 118: 1046–1058. doi: 10.1097/ALN.0b013e318286061d.
  68. Hersh E., Moore P. Drug interactions in dentistry. J. Am. Dent. Assoc. 2004; 136: 298–311. doi: http://dx.doi.org/10.14219/jada.archive.2004.0178.
  69. Veering B.T., Burm A.G., Spierdijk J. Spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine: Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics. Br. J. Anaesth. 1988; 60: 187–194. PMID: 3345280.
  70. Li C., Friedman B., Conwell Y., Fiscella K. Validity of the Patient Health Questionnaire 2 (PHQ-2) in identifying major depression in older people. J. Am. Geriatr. Soc. 2007; 55: 596–602. doi: 10.1111/j.1532-5415.2007.01103.x.
  71. Cheema S., Richardson J., McGurgan P. Factors affecting the spread of bupivacaine in the adult thoracic paravertebral space. Anaesthesia. 2003; 58(7): 684–687. PMID: 12886912.
  72. Hanks R.K., Pietrobon R., Nielsen K.C., et al. The effect of age on sciatic nerve block duration. Anesth. Analg. 2006; 2(2): 588–592.
  73. Paqueron X., Boccara G., Bendahou M., et al. Brachial plexus nerve block exhibits prolonged duration in the elderly. Anesthesiology. 2002; 97(5): 1245–1249. PMID: 12411811.
  74. Vaurio L.E., Sands L.P., Wang Y., et al. Postoperative delirium: the importance of pain and pain management. Anesthesia and Analgesia. 2006; 102: 1267–1273. doi: 10.1213/01.ane.0000199156.59226.af.
  75. Aubrun F. Management of postoperative analgesia in elderly patients. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2005; 30: 369–379. PMID: 16032589.
  76. Falzone E., Hoffmann C., Keita H. Postoperative analgesia in elderly patients. Drugs and Aging. 2013; 30: 81–90. doi: 10.1007/s40266-012-0047-7.
  77. Abdulla A., Adams N., Bone M., et al. Guidance on the management of pain in older people. Age and Ageing. 2013; 42(Suppl. 1): i1–57. doi: 10.1093/ageing/afs200.
  78. Cohen-Mansfield J., Lipson S. Pain in cognitively impaired nursing home residents: How well are physicians diagnosing it? J. Am. Geriatr. Soc. 2002; 50: 1039–1044. doi: 10.1046/j.1532-5415.2002.50258.x.
  79. Sauaia A., Min S.J., Leber C., et al. Postoperative pain management in elderly patients: correlation between adherence to treatment guidelines and patient satisfaction. Journal of the American Geriatrics Society. 2005; 53: 274–282. doi: 10.1111/j.1532-5415.2005.53114.x.
  80. Inouye S.K., van Dyck C.H., Alessi C.A., et al. Clarifying confusion: the Confusion Assessment Method. A new method for detection of delirium. Ann. Intern. Med. 1990; 113(12): 941–948. PMID: 2240918.
  81. Gaudreau J.D., Gagnon P., Harel F., et al. Fast, systematic, and continuous delirium assessment in hospitalized patients: the Nursing Delirium Screening Scale. J. Pain. Symptom Manage. 2005; 29: 368–375. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2004.07.009.
  82. Dodds C., Foo I., Jones K., et al. Perioperative care of elderly patients — an urgent need for change: a consensus statement to provide guidance for specialist and non-specialist anaesthetists. Perioperative Medicine. 2013; 2: 6–11.doi: 10.1186/2047-0525-2-6.
  83. Clegg A., Young J.B. Which medications to avoid in people at risk of delirium: a systematic review. Age and Ageing. 2011; 40: 23–29. doi: 10.1093/ageing/afq140.
  84. Chew M.L., Mulsant B.H., Pollock B.G, et al. Anticholinergic activity of 107 medications commonly used by older adults. Journal of the American Geriatrics Society. 2008; 56:1333–1341. doi: 10.1111/j.1532-5415.2008.01737.x.
  85. Mohanty S., Rosenthal R.A., Russell M.M, Neuman M.D. Optimal Perioperative Management of the Geriatric Patient: A Best Practices Guideline from the American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics Society. J. Am. Coll. Surg. 2016; 222(5): 930–947. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2015.12.026.
  86. Bekker A.Y., Weeks E.J. Cognitive function after anaesthesia in the elderly. Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2003; 17: 259–272. PMID: 12817919.
  87. Silbert B., Evered L., Scott D.A. Cognitive decline in the elderly: is anaesthesia implicated? Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2011; 25(3): 379–393. doi: 10.1016/j.bpa.2011.05.001.
  88. Mathew J.P., Mackensen G.B., Phillips-Bute B., et al. Randomized, double-blinded, placebo controlled study of neuroprotection with lidocaine in cardiac surgery. Stroke. 2009; 40: 880–887. doi: 10.1161/STROKEAHA.108.531236.
  89. Mathew J.P., White W.D., Schinderle D.B., et al. Neurologic Outcome Research Group of The Duke Heart C. Intraoperative magnesium administration does not improve neurocognitive function after cardiac surgery. Stroke. 2013; 44: 3407–3413. doi: 10.1161/STROKEAHA.113.002703.
  90. Hudetz J.A., Iqbal Z., Gandhi S.D., et al. Ketamine attenuates post-operative cognitive dysfunction after cardiac surgery. Acta Anaesthesiol. Scand. 2009; 53: 864–872. doi: 10.1111/j.1399-6576.2009.01978.x.
  91. Ottens T.H., Dieleman J.M., Sauer A.M., et al. Group DEfCSS. Effects of dexamethasone on cognitive decline after cardiac surgery: a randomized clinical trial. Anesthesiology. 2014; 121:492–500. doi: 10.1097/ALN.0000000000000336.
  92. Hudetz J.A., Patterson K.M., Iqbal Z., et al. Remote Ischemic Preconditioning Prevents Deterioration of Short-Term Postoperative Cognitive Function After Cardiac Surgery Using Cardiopulmonary Bypass: Results of a Pilot Investigation. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2015; 29(2): 382–388. doi: 10.1053/j.jvca.2014.07.012.
  93. Ballard C., Jones E., Gauge N., et al. Optimised anaesthesia to reduce post operative cognitive decline (POCD) in older patients undergoing elective surgery, a randomised controlled trial. PLoS One. 2012; 7(6): e37410. doi: 10.1371/journal.pone.003741.
  94. Wheble G.A., Knight W.R., Khan O.A. Enteral vs total parenteral nutrition following major upper gastrointestinal surgery. International Journal of Surgery. 2012; 10: 194–197. doi:10.1016/j.ijsu.2012.02.015.