Postoperative analgesia. Guidelines

A.M. Ovechkin1, A.Zh. Bayalieva2, A.A. Ezhevskaya3, A.A. Eremenko4, D.V. Zabolotskij5, I.B. Zabolotskikh6, A.E. Karelov7, V.A. Koryachkin5, A.P. Spasova8, V.E. Khoronenko9, D.N. Uvarov10, G.E. Ulrikh5, R.V. Shadrin11

1 FSAEI of HE “I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation” (Sechenov University), Moscow, Russia

2 FSBEI of HE “Kazan State Medical University”, Ministry of Healthcare of Russian Federation, Kazan, Russia

3 FSBEI of HE “Privolzhsky Research Medical University” of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Nizhnij Novgorod, Russia

4 FSBSI “National Research Center of Surgery n.a. Petrovsky B.P.», Moscow, Russia

5 FSBEI of HE “St. Petersburg State Pediatric Medical University” of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, St. Petersburg, Russia

6 FSBEI of HE “Kuban State Medical University” of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Krasnodar, Russia

7 FSBEI HE “North-Western State Medical University n.a. I.I. Mechnikov” of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, St. Petersburg, Russia

8 FSBEI of HE “Petrozavodsk State University”, Petrozavodsk, Russia

9 “Moscow Oncology Research Center n.a. P.A. Hertsen” — branch of FSBI NMRRC of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia

10 FSBEI of HE “Northern State Medical University” of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Arhangelsk, Russia

11 SBIHC “Childrenʼs Regional Clinical Hospital” of the Ministry of Healthcare of Kuban State of the Russian Federation, Krasnodar, Russia

For correspondence: Aleksey M. Ovechkin — MD, professor of Anesthesiology and Intensive care department of FSAEI of HE “I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation” (Sechenov University), Moscow, Russia; e-mail: ovechkin_alexei@mail.ru

For citation: Ovechkin AM, Bayalieva AZh, Ezhevskaya AA, Eremenko AA, Zabolotskij DV, Zabolotskikh IB, Karelov AE, Koryachkin VA, Spasova AP, Khoronenko VE, Uvarov DN, Ulrikh GE, Shadrin RV. Postoperative analgesia. Guidelines. Annals of Critical Care. 2019; 4:9–33. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-4-9-33


Abstract

This article described the main theses of clinical guidelines of the Russian Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists on postoperative pain management. The classification, etiology and pathogenesis of postoperative pain, the basic principles and algorithms for diagnosing pain, and the regional and systemic pharmacotherapy of pain in various fields of surgery are consistently presented. Multimodal analgesia is described in detail as a key concept of a current approach to the treatment of postoperative pain. All presented information is based on evidence-based medical data obtained by Russian and foreign researchers.

Keywords: postoperative pain, multimodal analgesia, pain pharmacotherapy, opioid analgetics, non-steroidal anti-inflammatory drugs, paracetamol, ketamine, gabapentinoids, lidocaine, regional analgesia, infiltration analgesia, peripheral nerve blockade, epidural analgesia

Received: 07.07.2019

Accepted: 03.09.2019

Read in PDF


1. Краткая информация

Послеоперационная боль различной интенсивности возникает после любой операции, как после минимальных амбулаторных вмешательств, так и после высокотравматичных многочасовых операций.

1.1. Определения и термины

Боль — ощущение (эмоциональное переживание) не- приятного характера, обусловленное имеющимся или возможным повреждением тканей либо описываемое пациентом словами, соответствующими подобному повреждению. Неспособность к общению не отрицает возможности того, что пациент испытывает боль и нуждается в соответствующем лечении.

Боль послеоперационная — болевые ощущения, возникающие у хирургического пациента в области выполненного оперативного вмешательства [1, 2]. Всемирная организация здравоохранения и Международная ассоциация по изучению боли (IASP — International Association of Study of Pain) признали обезболивание неотъемлемым правом человека [3]. Статья № 19 ФЗ РФ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» говорит о том, что каждый пациент имеет право нa «облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами».

Боль физиологическая (ноцицептивная) — естественная реакция нервной системы на ноцицептивные стимулы, являющиеся потенциально опасными. Поведенческая реакция при этом стремится прервать связь с источником повреждения.

Боль патологическая — измененное восприятие болевых стимулов в результате формирования морфофункциональных изменений в структурах центральной и периферической нервной системы, а также нарушений связи между ноцицептивными восходящими структурами и антиноцицептивной системой.

Боль острая (ноцицептивная, физиологическая) — боль, недавно возникшая, обусловлена активацией ноцицепторов повреждающими стимулами, является симптомом какого-либо заболевания или повреждения тканей, исчезает при устранении повреждения, выздоровлении пациента.

Боль хроническая (патологическая) приобретает статус самостоятельного заболевания, существует длительное время, зачастую на протяжении всей жизни пациента, в ряде случаев трудно установить ее этиологию. Хроническая боль оказывает дезадаптивное патогенное влияние на организм.

Ноцицепция — является реакцией сенсорной системы на повреждающие или потенциально повреждающие стимулы, включает в себя нейрональные процессы кодирования и обработки этих стимулов.

Гиперальгезия — снижение порогов активации ноцицепторов (повышение болевой чувствительности).

Анальгезия предупреждающая (preemptive analgesia) — назначение анальгетиков (опиоидов, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), кетамина) и/или выполнение регионарных блокад до начала операции (до разреза) для ограничения интраоперационной ноцицептивной стимуляции с целью снижения интенсивности послеоперационной боли и потребности в анальгетиках.

Анальгезия профилактическая (preventive analgesia) — предусматривает ограничение ноцицептивной стимуляции на протяжении пред-, интра- и послеоперационного периода. Является более эффективным (в сравнении с предупреждающей анальгезией) методом профилактики возникновения патологических изменений в структурах ноцицептивной системы, являющихся основой формирования хронических болевых синдромов.

Анальгезия мультимодальная — одновременное применение нескольких (двух и более) обезболивающих препаратов и/или методик обезболивания с разными механизмами действия, позволяющее достичь целевой анальгезии с минимумом побочных эффектов, присущих назначению больших доз одного анальгетика в режиме монотерапии.

1.2. Этиология и патогенез

Послеоперационная боль — это не просто острый болевой синдром, это еще и сильный триггер хирургического стресс-ответа, который вызывает активацию вегетативной нервной системы и оказывает негативное влияние практически на все жизненно важные органы и системы (табл. 1).

Таблица 1. Негативное влияние послеоперационной боли на жизненно важные системы организма

Система

Изменения, обусловленные наличием острого болевого синдрома

Сердечно- сосудистая

Тахикардия, гипертензия, повышенное периферическое сосудистое сопротивление, увеличение потребности миокарда в кислороде, ишемия миокарда, снижение периферического кровотока (фактор риска образования тромбов в сосудах нижних конечностей)

Дыхательная

Снижение дыхательного объема (ДО) и функциональной остаточной емкости легких (ФОЕ), затруднения адекватного откашливания, накопление мокроты, формирование ателектазов, легочная инфекция, гипоксемия

Желудочно- кишечный тракт

Угнетение моторики желудочно-кишечного тракта, повышенный риск транслокации кишечной флоры

Мочевыделительная

Затруднения мочеиспускания

Нейроэндокринная

Повышение концентрации в плазме катаболических гормонов: глюкагона, соматотропного гормона (СТГ), вазопрессина, альдостерона, ренина и ангиотензина.

Угнетение синтеза анаболических гормонов: инсулина и тестостерона.

Катаболизм характеризуется гипергликемией, резким снижением уровня белка в плазме.

Отрицательный азотистый баланс замедляет течение репаративных процессов и затрудняет послеоперационную реабилитацию пациентов

Система гемостаза

Гиперкоагуляция, ТЭЛА, тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Скелетно- мышечная

Повышение мышечного тонуса, иммобилизация (фактор риска тромбозов глубоких вен нижних конечностей)

Центральная нервная система

Риск формирования хронического послеоперационного болевого синдрома вследствие сенситизации структур центральной нервной системы на фоне интенсивной острой боли

Послеоперационный болевой синдром формируется с помощью и на основе многоуровневой ноцицептивной системы, состоящей из периферических ноцицепторов и центральных нейронов, которые расположены в различных структурах нервной системы и реагируют на повреждение.

Уровни формирования острого болевого синдрома таковы: 

  • трансдукция — активация болевых рецепторов (свободных окончаний афферентных аксонов) механическим воздействием и влиянием медиаторов боли (серотонин, брадикинин, простагландины E2 и т. д.) с формированием первичных ноцицептивных стимулов (потенциалов действия);
  • трансмиссия — передача ноцицептивных им- пульсов из зоны повреждения по афферентным проводящим путям в спинальные и супраспинальные нервные структуры;
  • модуляция — подавление тормозными интернейронами II пластины задних рогов спинного мозга и нисходящими тормозными влияниями активации нейронов 2-го порядка;
  • перцепция — обработка полученной информации корой головного мозга с формированием ощущения боли и ее эмоционально-аффективных компонентов.

Развитие болевого синдрома связано с формированием зон гиперальгезии. Существует первичная и вторичная гиперальгезия.

Первичная гиперальгезия развивается быстро, непосредственно в зоне поврежденных тканей возле раны. В основе этого процесса лежит сенситизация ноцицепторов (периферическая сенситизация). Главную роль в запуске периферических ноцицептивных механизмов играет брадикинин — он может оказывать и прямое, и непрямое воздействие на болевые рецепторы. Важную роль играют простагландины Е2, повышающие чувствительность ноцицепторов к воздействию прочих медиаторов боли.

Зона вторичной гиперальгезии формируется позднее и располагается не только рядом с местом повреждения, но и на удалении от него. Вторичная гиперальгезия обусловлена включением центральной сенситизации ноцицептивных нейронов, которые находятся в задних рогах спинного мозга. У этих нейронов увеличиваются возбудимость, чувствительность к механической стимуляции и спонтанная электрическая активность. Дальнейшая болевая стимуляция вызывает гиперсекрецию нейропептидов (субстанция Р, нейрокинин А), которые возбуждают ноцицептивные нейроны и усиливают возбуждающее действие глутамата через N-метил-D-аспартатные рецепторы (NMDA-рецепторы). Нейрокинины вызывают деполяризацию клеточной мембраны, удаляя блокирующие ионы магния из ионных кана- лов NMDA-рецепторов. Затем глутамат воздействует на NMDA-рецепторы, вызывая обильное поступление ионов кальция в клетку и длительную деполяризацию. Увеличение зоны снижения болевого порога в области операционной раны связано с расширением рецептивных полей нейронов, находящихся в задних рогах спинного мозга. Этот процесс происходит в течение 12–18 ч и значительно часто обусловливает увеличение интенсивности послеоперационной боли на вторые сутки послеоперационного периода.

1.3. Эпидемиология послеоперационной боли

Согласно отчету Национального института здравоохранения США за 2011 г., более 80 % пациентов в клиниках Северной Америки страдают от послеоперационной боли, при этом менее 50 % считают обезболивание адекватным [4]. Эпидемиологическое исследование PATHOS выявило неудовлетворительное качество послеоперационного обезболивания в Европе и необходимость принятия неотложных мер по его улучшению [5]. Болевой синдром в стационаре у хирургических пациентов регистрировался у 55 (37,7–84) % пациентов, причем частота интенсивной боли варьирует в пределах 9–36 % [6, 7]. Боль интенсивностью 4 балла по 10-бальной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и более отмечалась у 70 % пациентов после операций на нижних конечностях и абдоминальных вмешательствах, у 60 % пациентов после операций на позвоночнике и верх- них конечностях. Болевой синдром средней и высокой интенсивности фиксировался после кесарева сечения (87 %), открытого остеосинтеза костей нижней конечности (85 %), гистерэктомий (71 %), лапаротомий (70 %) [8]. В одном из наиболее крупных исследований (20 тыс. хирургических пациентов) послеоперационная боль средней интенсивности отмечалась в 29,7 (26,4– 33) % случаев, а боль высокой интенсивности — в 10,9 (8,4–13,4) % случаев [9]. 40 % пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) сообщили о наличии у них умеренной или сильной боли [10].

Хроническая боль, возникающая в результате хирургического вмешательства и неадекватного лечения острой послеоперационной боли, частота формирования которой достигает 30–70 %, оказывает серьезное негативное влияние на качество жизни человека и создает существенную финансовую нагрузку на общество [11].

В целом литературные данные свидетельствуют об отсутствии положительной динамики в решении проблемы послеоперационного обезболивания [12].

1.4. Кодирование по МКБ-10

Боль, не классифицированная в других рубриках (R52):

R52.0 — Острая боль.

R52.1 — Постоянная некупирующаяся боль.

R52.2 — Другая постоянная боль.

R52.9 — Боль неуточненная.

На основании совместного решения Всемирной организации здравоохранения и IASP хроническая после- операционная боль включена в новую версию Международной классификации болезней (МКБ-11) [13].

1.5. Классификация боли

По типу:

  • физиологическая;
  • патологическая.

По интенсивности:

  • легкая;
  • умеренная;
  • тяжелая.

По продолжительности:

  • острая (длительность до 3 мес.);
  • хроническая (длительность > 3 мес.).

По характеру и локализации:

  • соматическая:

а) поверхностная;

б) глубокая;

  • висцеральная.

По виду:

  • эпикритическая;
  • протопатическая.

По происхождению:

  • периферическая;
  • центральная (нарушение механизмов торможения в центральной нервной системе).

Особые виды боли:

  • проецируемая;
  • отраженная;
  • патологическая.

Основные типы боли

Ноцицептивная боль (соматогенная) — возникает вследствие активации ноцицепторов. Активирующими факторами могут быть: травма, воспаление, ишемия, растяжение тканей.

Нейропатическая боль (нейрогенная) возникает в результате повреждения периферических или центральных структур нервной системы, участвующих в механизмах ноцицепции. Нейропатический компонент зачастую входит в структуру послеоперационного болевого синдрома. Его наличие (или высокая вероятность его возникновения) является основанием для включения в схему обезболивания препаратов, эффективных в отношении нейропатической боли.

Психогенная боль — возникает при отсутствии каких бы то ни было соматических, висцеральных или нейрональных повреждений. Жалобы на боль могут предъявлять пациенты, страдающие истерией, шизофренией, биполярными расстройствами. При наличии в анамнезе подобных психических расстройств и отсутствии вышеуказанных повреждений к лечению таких пациентов должен привлекаться психиатр.

1.6. Клиническая картина

Некупированный болевой синдром проявляется тахикардией, артериальной гипертензией, повышением ригидности мышц передней брюшной стенки и мышц грудной клетки, что приводит к нарушению вентиляционной функции легких и гипоксемии (см. табл. 1).

Трудности с откашливанием на фоне боли вызывают нарушение эвакуации секрета бронхов, что способствует развитию ателектазов и присоединению инфекционных осложнений. Обусловленная болевым синдромом активация симпатической нерв- ной системы вызывает послеоперационную гиперкоагуляцию. Усиленная симпатическая стимуляция тормозит перистальтику и параллельно усиливает тонус гладкой мускулатуры кишечника, что чревато развитием послеоперационного пареза. Кроме того, послеоперационный болевой синдром препятствует ранней активизации пациентов, а также способствует их эмоциональному и физическому страданию, нарушениям сна.

Внезапное усиление боли, особенно ассоциированное с появлением тахикардии, гипотензии, гипертермии, — требует экстренной комплексной оценки состояния пациента, поскольку это может быть предвестником осложнений послеоперационного периода (кровотечение, несостоятельность анастомозов, тромбоз глубоких вен и т. д.).

2. Диагностика боли

Основой выбора эффективной и безопасной схемы послеоперационного обезболивания является индивидуальный подход, учитывающий особенности каждого конкретного пациента, оценку интенсивности боли в динамике, постоянный контроль адекватности обезболивания, а также своевременное выявление побочных эффектов препаратов и методов анальгезии.

2.1. Изучение анамнеза болевого синдрома

Тщательное изучение болевого анамнеза в сочетании с историей основного заболевания и осмотром пациента предоставляет важную информацию о типе и характере болевого синдрома, причине его возникновения и позволяет выбрать оптимальную схему анальгезии. Основная структура изучения анамнеза боли представлена в табл. 2.

Таблица 2. Структура изучения анамнеза боли

Локализация болевых ощущений

Оценка первичной локализации боли и ее иррадиации

История возникновения боли

Когда и при каких обстоятельствах впервые появились болевые ощущения, что предшествовало их появлению

Характер боли

Острая, тупая, коликообразная, жгучая, стреляющая и т. п.

Интенсивность боли

Оценивается отдельно в покое и при движении. Длительность боли.

Имеет постоянный характер или приступообразный. Какие факторы усиливают интенсивность боли

Сопутствующая симптоматика

Например, тошнота, потливость

Влияние боли на качество жизни

Например, ограничение физической активности, нарушения сна и т. д.

Какие методы лечения боли используются сей- час и какие применялись в прошлом

Дозы анальгетиков, частота их назначения, эффективность, наличие побочных эффектов

2.2. Принципы оценки боли

Оценка боли является крайне важным элементом послеоперационного обезболивания [14]. Принципы адекватной оценки боли представлены в табл. 3.

Таблица 3. Основные принципы адекватной оценки боли

□           Интенсивность боли следует оценивать как в покое, так и при движении. Это позволяет оценить функциональный статус пациента.

□           Для определения эффективности обезболивания следует оценивать интенсивность боли до и после назначения того или иного анальгетика / метода обезболивания.

□           В ОРИТ хирургического профиля и других подразделениях, где лечатся пациенты с болью высокой интенсивности, оценка боли вначале проводится каждые 15 мин, а затем каждые 1–2 ч, по мере снижения интенсивности боли.

□           Периодичность оценки интенсивности боли в хирургических отделениях составляет 4–8 ч; это зависит от силы боли и эффективности обезболивания.

□           При оценке необходимости обезболивания следует ориентироваться на максимально допустимый уровень боли (порог вмешательства). Например, по 10-балльной визуально-рейтинговой шкале максимально допустимая боль — это 3 балла в покое и 4 балла при активизации.

□           Оценка уровня боли, достижение эффекта обезболивания и появление побочных реакций должны регистрироваться

в соответствующих документах, например, листах послеоперационного наблюдения больных. Это основа преемственности лечения боли и контроля качества обезболивания.

□           Особенного внимания заслуживают пациенты, контакт с которыми затруднен. Это пациенты с нарушениями интеллекта и сознания, дети младшего возраста, иностранцы, не говорящие на языке страны пребывания и т. п.

□           Внезапное усиление боли, особенно ассоциированное с по- явлением тахикардии, гипотензии, гипертермии, — требует экстренной комплексной оценки состояния пациента, по- скольку это может быть предвестником осложнений после-

операционного периода (кровотечение, несостоятельность анастомозов, тромбоз глубоких вен и т. д.).

□           В случаях, когда пациент не в состоянии пользоваться визуальными шкалами оценки боли, обезболивание назначают, ориентируясь на клинические признаки наличия боли

2.3. Шкалы оценки интенсивности боли

Для оценки боли используют специальные шкалы. Использование одной определенной шкалы в стенах конкретной клиники позволяет всем, кто занимается обезболиванием пациентов, «говорить на одном языке». Самостоятельная оценка боли пациентом — наиболее ценный инструмент. Всегда следует прислушиваться к мнению пациента и доверительно относиться к его ощущениям.

Основные шкалы оценки боли  представлены на рис. 1.

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. Шкалы оценки боли

А. Оценка боли по определенному выражению лица (шкала Wong-Baker): шкала состоит из шести лиц с той или иной мимикой, отражающей ощущения от полно- го счастья до максимально вообразимого страдания. Эта шкала рекомендуется к использованию у пациентов, контакт с которыми затруднен (см. выше).

Б. Вербальная рейтинговая шкала (ВРШ): в этом случае пациент должен оценить боль как 1 из 5 вариантов: «слабая», «умеренная», «средняя», «сильная», «очень сильная».

В. Цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ): представляет собой линию с цифрами от 0 до 10 (также существует вариант от 1 до 5), где 0 — это полное отсутствие боли, а 10 — максимально возможная боль.

Г. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ): представляет собой прямую линию длиной 10 см (100 мм), без цифр и меток, в начале линии есть обозначение «боли нет», а в конце — «невыносимая боль». Пациент отмечает на линии точку, которая является текущей оценкой интенсивность его боли (миллиметры = проценты).

2.4. Выявление нейропатического компонента боли

Для выявления нейропатического компонента в структуре острого послеоперационного болевого синдрома используется опросник DN4 (рис. 2) [15].

Инструментальные методы оценки боли с помощью анализа фотоплетизмограммы, оценки индекса ноцицепции, кожной проводимости, пупиллометрии, а также индексов, полученных с помощью электроэнцефалограммы, в широкой клинической практике распространения не получили.

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. Опросник DN4 для диагностики нейропатической боли

3. Системная фармакотерапия послеоперационной боли

Основным принципом послеоперационного обезболивания в настоящее время является реализация концепции мультимодальной анальгезии (ММА).

  • Рекомендуется применять ММА, то есть совместное использование различных анальгетиков и технологий обезболивания в сочетании с нефармакологическими методами послеоперационного обезболивания у взрослых и детей [16, 17]. Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендации — A).

ММА сегодня — это методика выбора при после- операционном обезболивании. Ее основой является применение сочетаний неопиоидных анальгетиков (НПВС и парацетамола); у пациентов со средним и высоким уровнем боли дополнительно назначаются адъювантные препараты, опиоидные анальгетики (при необходимости) и регионарные методы анальгезии. Выбор конкретной схемы ММА зависит от травматичности хирургического вмешательства.

3.1. Парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства

Парацетамол и НПВС являются базисом послеоперационной ММА. Дозы препаратов представлены в табл. 4.

Таблица 4. Дозы парацетамола и нестероидных противовоспалительных средств, рекомендуемые для послеоперационного обезболивания (в соответствии с инструкциями по использованию препаратов)

Препарат

Разовая доза

Интервал назначения

Максимальная суточная доза

Максимальная длительность назначения

Парацетамол

0,5–1 г, в/в инфузия в течение 15 мин

6 ч

4 г

5–7 сут

Диклофенак

75 мг в/м

12 ч

150 мг

2 сут

Кеторолак

30 мг в/в, в/м

8 ч

60–90 мг

5 сут

Кетопрофен

100 мг в/в, в/м

12 ч

200 мг

в/в не более 2 сут

Лорноксикам

8 мг в/в/ в/м

12 ч

16 мг

1–7 сут

Декскетопрофен

50 мг в/в, в/м

8–12 ч

150 мг

2 сут

Данные доказательной медицины, подтверждающие эффективность применения НПВС и парацетамола в схемах ММА

  • НПВС являются эффективными препаратами для послеоперационного обезболивания [18]. Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендации — A).
  • Парацетамол эффективен при лечении острого болевого синдрома, частота побочных эффектов при соблюдении режима дозирования парацетамола сопоставима с таковой при приеме плацебо [19]. Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендации — A).
  • Рекомендуется назначать взрослым и детям парацетамол и/или НПВС в рамках послеоперационной ММА, при отсутствии противопоказаний [2, 20–25]. Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендации — A).
  • Сочетание неселективных НПВС с парацетамолом повышает качество обезболивания по сравнению с назначением каждого из препаратов по отдельности [26]. Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендации — A).
  • Назначение НПВС пациентам, которые получают контролируемую пациентом анальгезию опиоидами, снижает потребность в опиоидах, а также частоту тошноты и рвоты [27, 28]. Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендации — A).
  • Коксибы и неселективные НПВС в равной мере оказывают побочное влияние на функции почек [29]. Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендации — A).
  • Периоперационное назначение неселективных НПВС повышает риск малых и больших геморрагических осложнений в послеоперационный период по сравнению с плацебо [16, 27]. Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности  рекомендации  — A).
  • НПВС и коксибы в равной степени вызывают побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы, в частности повышают частоту развития острого инфаркта миокарда [30]. Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендации — B).

Влияние НПВС на консолидацию костной ткани [31, 32], а также их способность повышать риск несостоятельности анастомозов после колопроктологических операций [33–35] остается до конца не из- ученным [36]. В то же время имеются достаточно веские опасения увеличения частоты несостоятельности анастомозов при операциях на желудочно-кишечном тракте, обусловленного назначением препаратов группы НПВС, как при открытых, так и при лапароскопических вмешательствах [37, 38]. В связи с этим мы не рекомендуем включение НПВС в схемы обезболивания пациентов, перенесших операции на органах на желудочно-кишечного тракта, связанные с наложением анастомозов.

3.2. Опиоидные анальгетики

Опиоиды остаются препаратами, широко применяемыми для послеоперационного обезболивания  в большинстве зарубежных и отечественных клиник. Выраженность обезболивающего эффекта агонистов µ-опиатных рецепторов должна быть сходной  при их назначении в эквианальгетических дозировках. Например, эффекту 10 мг морфина должен соответствовать эффект 20 мг промедола или 100 мг трамадола. В то же время имеется индивидуальная вариабельность в плане чувствительности конкретных пациентов к определенным опиоидам. Важно то, что опиоиды обеспечивают только антиноцицептивный эффект, но не предотвращают развитие гиперальгезии.

Дозы опиоидных анальгетиков  представлены  в табл. 5.

Таблица 5. Дозы опиоидных анальгетиков, рекомендуемые для послеоперационного обезболивания (в соответствии с инструкциями по использованию препаратов)

Препарат

Разовая доза

Интервал назначения

Максимальная суточная доза

Морфина гидрохлорид

10 мг в/в, в/м

5–6 ч

50 мг

Тримеперидин (промедол)

20–40 мг в/в, в/м

4 ч

120 мг

Трамадол*

100 мг в/в, в/м

6 ч

400 мг

* Препарат трамадол, который традиционно рассматривается среди опиоидных анальгетиков, строго говоря, к ним не относится. Правильнее называть его анальгетиком центрального действия, механизм которого частично обусловлен воздействием на опиатные рецепторы.

Ряд специалистов считает, что назначение опиоидных анальгетиков в послеоперационном периоде связано с увеличением числа осложнений и, соответственно, стоимости пребывания пациента в больнице. Помимо давно известных побочных эффектов препаратов дан- ной группы (угнетение дыхания, избыточная седация, угнетение моторики желудочно-кишечного тракта, тошнота, рвота, кожный зуд), в последние годы активно обсуждаются такие клинически значимые осложнения, как опиоид-индуцированная гиперальгезия [39] и об- условленная опиоидной анальгезией иммуносупрес- сия [40].

Данные доказательной медицины, характеризующие некоторые особенности применения опиоидов в послеоперационном периоде

  • При лечении острого болевого синдрома нет какого-либо опиоидного анальгетика, который имел бы преимущество перед другими, но от- дельные опиоиды могут иметь преимущества у различных пациентов [41]. Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендации — B).
  • Потребность в опиоидных анальгетиках определяется в большей степени возрастом пациента, чем его весом, но существует и индивидуальная вариабельность [42, 43]. Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендации — B).
  • Опиоиды в высоких дозах способны индуцировать гиперальгезию [44]. Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендации — B).
  • Частота значительных побочных эффектов опиоидных анальгетиков — дозозависима [45, 46]. Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендации — B).
  • Следует обеспечить необходимый мониторинг уровня седации, мониторинг дыхания и других побочных эффектов у пациентов, получающих системные опиоиды для послеоперационного обезболивания [47]. Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендации — B).
3.3. Кетамин

Кетамин начали рассматривать в качестве адъювантного препарата в схемах периоперационного обезболивания с 90-х годов прошлого века, когда были открыты его свойства неконкурентного антагониста N-метил-D-аспартатовых (NMDA) рецепторов.

Внутривенная инфузия субанестетических доз кетамина может использоваться в качестве компонента ММА у взрослых. Перед операцией кетамин вводится в/в болюсно в дозе 0,15–0,2 мг/кг, а затем в виде непрерывной инфузии со скоростью 0,2–0,4 мкг/кг/ мин. Оптимальная продолжительность послеоперационной инфузии — 12–24 ч.

Данные доказательной медицины, подтверждающие эффективность применения кетамина в схемах ММА

  • Внутривенная инфузия кетамина может использоваться в качестве компонента ММА у взрослых [48, 49]. Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендации — B).
  • Периоперационное внутривенное введение кетамина снижает потребность в опиоидных анальгетиках, удлиняет время первого требования анальгетика [50, 96]. Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендации — A).
  • Антагонисты NMDA-рецепторов предотвращают развитие острой толерантности к опиоидам, а также опиоид-индуцированной гиперальгезии, связанной с использованием опиоидов короткого действия [51]. Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендации — A).
  • Кетамин снижает интенсивность послеоперационной боли у наркозависимых пациентов [52, 53]. Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендации — B).
  • Периоперационное назначение кетамина снижает частоту формирования хронического послеоперационного болевого синдрома [54]. Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендации — B).

В обзоре литературы, посвященном роли антагонистов NMDA-рецепторов в предотвращении гиперальгезии, включившем 24 исследования применения кетами- на, сделан однозначный вывод о снижении уровня боли и потребности в опиоидах на фоне его назначения [49]. Длительность эффекта значительно превышала период действия самого кетамина.

Кроме того, согласно Кокрановскому обзору [48] (37 исследований, из которых 27 были с позитивным результатом), использование кетамина в малых дозах снижало потребность в назначении морфина и частоту послеоперационной тошноты и рвоты в первые сутки послеоперационного периода. Побочные эффекты были незначительными либо отсутствовали.

3.4. Габапентиноиды

В последние несколько лет были выполнены исследования, показавшие положительное влияние габапентиноидов (габапентина и прегабалина) на острую послеоперационную боль, их анксиолитическое действие, а также снижение риска формирования хронического болевого синдрома. Следует сказать, что габапентин в качестве компонента схем ММА начал применяться раньше прегабалина, соответственно, ему посвящено большее количество публикаций, шире доказательная база.

Обычно препараты назначают перорально, одно- кратно, за 1–2 ч до операции. Предоперационная доза габапентина варьирует от 300 до 900 мг, прегабалина — от 75 до 300 мг. Ряд специалистов назначает габапентиноиды однократно, но большинство пролонгирует их использование. В послеоперационный период рекомендуемая суточная доза габапентина составляет 900– 1200 мг, прегабалина — от 150 до 300 мг. Длительность назначения обычно не превышает 8–10 сут.

Данные доказательной медицины, подтверждающие эффективность применения габапентиноидов в схемах ММА

  • Назначение лигандов α-2-дельта субъединиц (габапентина и прегабалина) в периоперационный период снижает интенсивность послеоперационной боли и потребность в опиоидных анальгетиках, уменьшает частоту тошноты и рвоты, кожного зуда и затруднений мочеиспускания, но повышает риск избыточной седации [55–58]. Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендации — A).
  • Экспертная комиссия рекомендует врачам рассматривать вопрос об использовании габапентина или прегабалина в качестве компонента ММА [59]. Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендации — A).
  • Основываясь на опыте лечения хронических болевых синдромов, целесообразно использовать лиганды α-2-дельта субъединиц (габапентин и прегабалин) при наличии в структуре острой боли нейропатического компонента [36]. Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендации — B).

Метаанализ E. Tiippana et al. показал целесообразность однократного назначения габапентина перед операцией для снижения уровня послеоперационной боли и дальнейшей потребности в анальгетиках [57]. Исследователями было установлено, что назначение габапентина в дозах от 300 до 1200 мг снижает потребность в морфине на 20–60 %.

Метаанализ P. Peng et al. (18 исследований) представляет собой анализ анальгетической эффективности габапентина и его опиоидсберегающего эффекта [55]. В 12 из них использовалась суточная доза 1200 мг. В подавляющем большинстве случаев был подтвержден опиоидсберегающий эффект габапентина в первые сутки после операции (в среднем на 35 %), достоверное уменьшение уровня боли в покое (в те же первые сутки) и при активизации (через 2, 4 и 12 ч) после операции.

J. Clivatti et al. осуществили анализ 26 РКИ (2002– 2007 гг.), которые оценивали влияние габапентина на послеоперационный болевой синдром [60]. В 17 из них пациентам давалась однократная доза препарата (300–1200 мг) в промежутке от 30 мин до 2 ч перед операцией. В прочих исследованиях габапентин назначался за 24 ч до операции и использовался далее в течение 10 сут, суточная доза составляла 1200–1800 мг. Значимое снижение уровня боли отмечалось у 75 % пациентов, получивших габапентин однократно, и у 55,6 % — получавших его длительно. Потребность в опиоидах была ниже у 82,4 % пациентов при однократном приеме и у 77,8 % — при длительном приеме габапентина. Из побочных эффектов чаще всего регистрировались избыточная седация и головокружение (4–5 %).

3.5. Внутривенная инфузия лидокаина

Внутривенная инфузия лидокаина может использоваться в качестве компонента ММА при ряде хирургических вмешательств, больше всего доказательств эффектив- ности получено при операциях на органах брюшной полости, как лапароскопических, так и открытых. Раствор лидокаина вводится перед операцией внутривенно болюсно медленно в дозе 1,5 мг/кг (не более 100 мг), затем во время операции продолжается инфузия со скоростью 1,5–2 мг/кг/ч, которую желательно пролонгировать на 24–48 ч послеоперационного периода. Максимальная суточная доза лидокаина при внутривенном введении составляет 2000 мг.

При внутривенном введении лидокаин метаболизируется до моноэтил-глицин-эксилидида, который взаимодействует как с периферическими, так и с централь- ными потенциал-зависимыми открытыми Na-каналами, расположенными на внутренней поверхности мембран нейронов. Кроме того, лидокаин усиливает высвобождения эндогенных опиатов [61] и подавляет постсинаптическую деполяризацию, опосредованную через NMDA- и нейрокининовые рецепторы [62].

Данные доказательной медицины, подтверждающие эффективность внутривенной инфузии лидокаина в схемах ММА

  • Внутривенная инфузия лидокаина может использоваться в качестве компонента ММА у взрослых пациентов при открытых и лапароскопических операциях на брюшной полости, при отсутствии противопоказаний [63, 64]. Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендации — B).
  • Периоперационная внутривенная инфузия лидокаина снижает интенсивность боли и потребность в опиоидах, а также длительность пареза кишечника, частоту послеоперационной тошноты и рвоты и сроки пребывания в клинике пациентов, перенесших хирургические вмешательства на органах брюшной полости [64]. Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендации — А).
  • Периоперационная внутривенная инфузия лидокаина характеризуется превентивным анальгетическим эффектом, т. е. превышающим по длительности 5,5 периода полувыведения препарата, а именно более 8 ч, после целого ряда хирургических вмешательств [52]. Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендации — А).

Не было выявлено позитивного влияния инфузии лидокаина на интенсивность послеоперационной боли при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава [65], кардиохирургических операциях [66], тонзиллэктомии [67], эндоскопических нефрологических операциях [68], абдоминальной гистерэктомии [69].

Метаанализ 2010 г. (16 рандомизированных исследований) позволил сделать заключение, что при абдоминальных операциях (как лапароскопических, так и открытых) периоперационная инфузия лидокаина сопровождается значимым снижением интенсивности послеоперационной боли и потребности в анальгетиках [70]. В большинстве исследований нагрузочный болюс лидокаина составлял 100 мг, скорость последующей инфузии варьировала в пределах 1,5–3 мг/кг/ч. Снижение интенсивности боли (как в покое, так и при активизации) фиксировали в течение 48 ч после операции. Опиоидсберегающий эффект лидокаина достигал 85 %. Длительность пареза кишечника сокращалась в среднем на 28 ч.

Годом позже метаанализ 29 рандомизированных контролируемых исследований выявил существенные различия в качестве обезболивания при внутривенном введении лидокаина в сравнении с применением опиоидов «в чистом виде» [64]. У пациентов, получавших лидокаин, интенсивность боли по ВАШ (в покое, при кашле и при движении) была достоверно ниже.

4. Регионарная анальгезия

Основной задачей ММА является прерывание потока афферентных ноцицептивных импульсов от болевых рецепторов на периферии (в органах и тканях) к сегментарным структурам центральной нервной системы (задним рогам спинного мозга). Успешное решение этой задачи может быть достигнуто использованием методик регионарной анальгезии (РА).

4.1. Инфильтрационная анальгезия мягких тканей

Инфильтрация мягких тканей местными анестетиками длительного действия до начала операции рассматривается в качестве способа снижения интенсивности послеоперационного болевого синдрома при некоторых, преимущественно эндоскопических хирургических вмешательствах, таких как лапароскопическая холецистэктомия, аппендэктомия, герниопластика, гемиколэктомия и т. п.

При лапароскопических операциях осуществляется локальная инфильтрация тканей в местах установки эндоскопических портов. Рекомендуется использовать 0,5% бупивакаин, 0,5% левобупивакаин или 0,75% ропивакаин из расчета 7 мл на 10 мм троакар и 3–4 мл на 5 мм троакар [71].

Данные доказательной медицины, подтверждающие эффективность инфильтрации мягких тканей МА до начала операции

  • Рекомендуется проводить локальную инфильтрацию тканей в области разреза местными анестетиками при тех хирургических вмешательствах, в отношении которых доказана эффективность данной методики [72, 73]. Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендации — B).
4.2. Продленные блокады периферических нервов и сплетений

Показания для проведения продленных блокад периферических нервов: длительные и травматические вмешательства на верхних и нижних конечностях и туловище, требующие обезболивания более 24 ч, а также обеспечение fast-track-технологий. Для обеспечения длительной (48–72 ч) послеоперационной анальгезии и проведения реабилитационных мероприятий целесообразно использовать катетеризационные методики блокады нервов. Выполнение катетеризаций нервов целесообразно проводить в условиях УЗ-навигации, в крайнем случае — с применением электронейростимулятора. Варианты блокад в зависимости от зоны хирургического вмешательства представлены в табл. 6.

Таблица 6. Выбор блокады в зависимости от зоны хирургического вмешательства

Область операции

Методика

Плечо

БПС (межлестничный доступ)

Локтевой сустав, предплечье, кисть

БПС (надключичный доступ)

Верхняя конечность (дистальнее верхней трети плеча)

БПС (нижнеключичный доступ)

Предплечье, кисть

БПС (подмышечный доступ)

Грудная клетка

Торакальная паравертебральная блокада

Срединная лапаротомия

Блокада влагалища прямой мышцы живота (двусторонняя); блокада поперечного пространства живота — ТАР-блок (двусторонний)

Открытая аппендэктомия

ТАР-блок

Открытая холецистэктомия

ТАР-блок

Гистерэктомия/кесарево сечение (доступ по Пфаннен- штилю)

Подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный (двусторонний); ТАР-блок (двусторонний)

Паховая грыжа

Подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный; ТАР-блок

Пупочная грыжа

Блокада влагалища прямой мышцы живота (двусторонняя)

Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов

Блокада поясничного сплетения, блокада бедренного нерва (протезирование коленного сустава)

Нижняя конечность

Блокада седалищного нерва

Бедро

Блокада поясничного сплетения или илеофасциальная блокада

Колено

Блокада поясничного сплетения, блокада бедренного нерва

Нижняя треть голени, голеностопного сустава, стопы

Блокада ветвей седалищного нерва на уровне подколенной ямки

Голеностопный сустав

Катетеризация седалищного нерва до его бифуркации в нижней трети бедра

БПС — блокада плечевого сплетения.

При блокадах изолированных нервов (бедренный, седалищный и др.) и сплетений (плечевое, поясничное) используют инфузию 0,2% раствора местного анестетика (ропивакаин, левобупивакаин) с помощью эластомерных помп или перфузора со скоростью 4–6 мл/ч.

При межфасциальных блокадах (илеофасциальная, ТАР-блок и др.) предпочтительно интермиттирующее введение местного анестетика (ропивакаин, левобупивакаин) в дозе 2,0 мг/кг.

Данные доказательной медицины, подтверждающие эффективность применения продленных блокад периферических нервов

  • Рекомендуется использовать продленные периферические блокады местными анестетика- ми в тех ситуациях, когда потребность в обезболивании превышает длительность эффекта их однократного введения [74]. Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убеди- тельности рекомендации — A).
4.3. Послеоперационная эпидуральная анальгезия

Эпидуральная анальгезия (ЭА) рекомендуется при обширных открытых оперативных вмешательствах на органах грудной клети, брюшной полости, малого таза, магистральных сосудах, а также при эндоскопических операциях у пациентов с повышенным риском послеоперационных респираторных осложнений [75–81].

Уровень пункции и катетеризации эпидурального пространства определяется областью оперативного вмешательства. В качестве препаратов для ЭА используют растворы местных анестетиков и опиоидный анальгетик морфин. Начало действия 2–5 мг морфина, введенного в эпидуральное пространство, развивается через 30–60 мин, длительность эффекта — от 6 до 24 ч.

Интраоперационная нейроаксиальная анальгезия уменьшает послеоперационную потребность в опиоидных анальгетиках [82].

Данные доказательной медицины, подтверждающие эффективность применения послеоперационной эпидуральной анальгезии

  • Рекомендуется использовать нейроаксиальные методы анальгезии при обширных абдоминальных и торакальных оперативных вмешательствах, особенно у пациентов высокого риска в плане развития сердечно-сосудистых, легочных осложнений и кишечной непроходимости [76–79, 81]. Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендации — A).

5. Послеоперационное обезболивание в отдельных областях хирургии

Не существует единой универсальной схемы обезболивания для всех хирургических вмешательств. Болевой синдром в различных областях хирургии имеет свою специфику, которая определяется: травматичностью доступа (разный подход к обезболиванию после эндоскопических и открытых операций), объемом хирурги- ческого вмешательства (симультанные онкологические операции), длительностью вмешательства, структурой болевого синдрома (преобладанием соматического или висцерального компонента и, что очень важно, наличием нейропатического компонента). В связи с этим послеоперационное обезболивание должно иметь проце- дур-специфический характер, ориентированный на вид хирургического вмешательства. Кроме того, рекомендации по обезболиванию для каждой типовой операции не должны ограничиваться только послеоперационным периодом, а должны включать разделы: до операции, во время операции, после операции. Назначение раз- личных анальгетиков и адъювантов, применение тех или иных вариантов регионарной анестезии/анальгезии на протяжение всего периоперационного периода оказывают существенное влияние на интенсивность  и динамику послеоперационного болевого синдрома. Применение принципов предупреждающей и профилактической анальгезии особенно важно при реализации концепций fast-track surgery и ERAS (Enhanced Recovery After Surgery — ускоренная послеоперационная реабилитация пациентов).

5.1. Послеоперационное обезболивание в абдоминальной хирургии

Значительное количество оперативных вмешательств на органах брюшной полости сегодня выполняется с использованием лапароскопической техники. Схемы периоперационного обезболивания при этом не подразумевают использования методов нейроаксиальной анестезии/анальгезии (за редким исключением). Для блокады ноцицептивного входа из поврежденных тканей рекомендуется инфильтрация мягких тканей в местах установки эндоскопических портов (см. раздел 4.1). Для ускорения разрешения пареза кишечника целесообразна периоперационная внутривенная инфузия лидокаина (см. раздел 3.5). Ряд абдоми- нальных вмешательств, в том числе лапароскопических, характеризуется наличием нейропатического компонента в структуре послеоперационной боли (например, холецистэктомия), что повышает риск формирования хронического послеоперационного болевого синдрома. Это является основанием для включения в схемы обезболивания препаратов, эффективных в отношении нейропатической боли — габапентиноиды, антагонисты NMDA-рецепторов (см. разделы 3.3 и 3.4).

Периоперационное обезболивание при открытых обширных операциях на органах брюшной полости должно включать продленную ЭА местными анестетиками. Данная методика не только обеспечивает адекватное обезболивание (с исключением потребности в системном введении опиоидных анальгетиков), но и позитивно влияет на течение раннего послеоперационного периода, снижая частоту жизнеугрожающих осложнений, а также вероятность летального исхода [78, 79, 81]. При переводе пациента в профильное отделение для продленной ЭА рекомендуется использовать одноразовые эластомерные помпы.

Некоторые схемы периоперационной анальгезии при операциях на органах брюшной полости представ- лены в табл. 7–9.

Таблица 7. Периоперационное обезболивание при открытой гемиколонэктомии

Этап

Рекомендации

Перед операцией

Установка эпидурального катетера на уровне Th10–12, болюсное введение 7–8 мл 0,5% ропивакаина (35–40 мг) или 6–7 мл 0,5% левобупивакаина (30–35 мг)

Интраоперационно

Общая анестезия с ИВЛ, эпидуральная анальгезия в качестве компонента (болюсно 0,5% р-р ропивакаина или левобупивакаина 0,375% по 4–5 мл, или инфузия 0,2% ропивакаина со скоростью 5–6 мл/ч)

В послеоперационном периоде

Продленная эпидуральная анальгезия: 0,2% ропивакаин со скоростью 6–8 мл/ч в течение ≈ 48 ч. После окончания эпидуральной анальгезии — парацетамол 1 г, в/в инфузия в течение 15 мин × 4 р./сут ± трамадол 100–200 мг в/в, в/м

 

Таблица 8. Схема периоперационного обезболивания при лапароскопической гемиколонэктомии

Этап

Рекомендации

Перед операцией

Лидокаин 100 мг в/в во время индукции общей анестезии

Интраоперационно

Общая анестезия с ИВЛ. Инфильтрация тканей в месте установки портов 0,5% раствором ропивакаина или левобупивакаина по 5–7 мл на каждый порт. Инфузия лидокаина 1,5–2 мг/кг/ч

В послеоперационном периоде

Рекомендуется продолжить в/в инфузию лидокаина со скоростью 1 мг/кг/ч в течение ≈ 24 ч. Парацетамол 1 г, в/в инфузия в течение 15 мин × 4 р./сут + трамадол 100–200 мг. При необходимости — промедол 20 мг

 

Таблица 9. Периоперационное обезболивание при лапароскопической холецистэктомии

Этап

Рекомендации

Перед операцией

Габапентин 600 мг перорально за 2 ч до операции. Кеторолак 30 мг (лорноксикам 8 мг, кетопрофен 100 мг), в/в, за 20 мин до разреза. Кетамин 12,5 мг, в/в, во время индукции

Интраоперационно

Общая анестезия с ИВЛ. Инфильтрация тканей в месте установки портов 0,5% раствором ропивакаина или левобупивакаина, по 5–7 мл на каждый порт. Инфузия кетамина в/в, в дозе 2–3 мкг/кг/мин

В послеоперационном периоде

Кеторолак 30 мг, 2–3 р./сут (лорноксикам 8 мг, кетопрофен 100 мг) в/в или в/м + парацетамол 1 г, в/в инфузия в течение 15 мин — 3–4 р./сут. Габапентин 300 мг per os 3 р./сут в течение 3–4 сут

5.2. Послеоперационное обезболивание в торакальной хирургии

При открытых операциях на органах грудной клетки (торакотомиях) послеоперационный болевой синдром характеризуется высокой интенсивностью. В его структуре преобладают соматический компонент (пересечение ребер, хрящей) и нейропатический компонент (повреждение ребер, как во время торакотомии, так и при установке ранорасширителей). Высокая интенсивность послеоперационной боли и наличие нейропатического компонента являются факторами риска формирования хронического постторакотомического болевого синдрома (ХПТБС), частота которого достигает 65–80 % [83].

Широкое внедрение эндоскопических методик в торакальной хирургии (торакоскопические и видеоассистированные торакоскопические операции) снизило травматичность вмешательств на органах грудной клетки, снизило частоту, но не исключило риска формирования ХПТБС. 

Основой схем периоперационного обезболивания в торакальной хирургии являются методики регионарной анальгезии, прежде всего ЭА и паравертебральная блокада. По данным Кокрановского обзора (метаанализ 23 контролируемых рандомизированных исследований, 2013 г.), послеоперационная ЭА снижает частоту развития ХПТБС через 6 мес. после торакотомии [84]. Кроме того, рекомендуется использование препаратов, оказывающих влияние на нейропатический компонент болевого синдрома. Примерные схемы обезболивания представлены в табл. 10–11.

Таблица 10. Периоперационное обезболивание при торакотомии

Этап

Рекомендации

Перед операцией

Габапентин 600 мг, перорально за 2 ч до операции. Установка эпидурального катетера* на уровне Th6–8, болюсное введение 7–8 мл 0,5% ропивакаина (35–40 мг) или 6–7 мл 0,5% левобупивакаина (30–35 мг). Кеторолак 30 мг (лорноксикам 8 мг, кетопрофен 100 мг), в/в, за 20 мин до разреза

Интраоперационно

Общая анестезия с ИВЛ, эпидуральная анальгезия в качестве компонента (0,5% ропивакаина болюсно, или левобупивакаин 0,375% в объеме 4–5 мл, или инфузия 0,2% ропивакаина со скоростью 5–6 мл/ч)

В послеоперационном периоде

Продленная эпидуральная анальгезия 0,2% ропивакаином 6–8 мл/ч в течение ≈ 48 ч. Кеторолак 30 мг (лорноксикам 8 мг, кетопрофен 100 мг) × 2–3 р./сут в/в или в/м + парацетамол 1 г, в/в инфузия в течение 15 мин × 4 р./ сут ± трамадол 100–200 мг в/в, в/м. При необходимости — промедол 20 мг

*Альтернативой эпидуральной анальгезии может являться паравертебральная блокада. Катетер в паравертебральное пространство устанавливается до начала операции с использованием УЗ-навигации.

Таблица 11. Периоперационное обезболивание при видеоассистированной торакоскопической операции

Этап

Рекомендации

Перед операцией

Габапентин 600 мг, перорально за 2 ч до операции. Кеторолак 30 мг (лорноксикам 8 мг, кетопрофен 100 мг), в/в за 20 мин до разреза. Кетамин 12,5 мг, в/в, во время индукции

Интраоперационно

Общая анестезия с ИВЛ. Инфильтрация тканей в области установки портов и мини-торакотомии — ропивакаин или левобупивакаин 0,5% по 5–6 мл на каждый порт и зону разреза. Инфузия кетамина — в/в, 2–3 мкг/кг/мин

В послеоперационном периоде

Кеторолак 30 мг (лорноксикам 8 мг, кетопрофен 100 мг) × 2–3 р./сут в/в или в/м + парацетамол 1 г, в/в инфузия в течение 15 мин × 4 р./сут ± трамадол 100–200 мг, в/в, в/м. При необходимости — промедол 20 мг

5.3. Послеоперационное обезболивание в кардиохирургии

Данные доказательной медицины, касающиеся послеоперационного обезболивания пациентов после кардиохирургических операций

  • Послеоперационная анальгезия у кардиохирургических больных основывается на мультимо- дальном подходе [59]. Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендации — C).
  • Рекомендована комбинация парацетамола и опиоидных анальгетиков. В/в введение парацетамола в суточной дозе до 4 г обладает значительным опиоидсберегающим эффектом и является безопасным у пациентов без нарушений функции печени [85]. Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендации — C).
  • Рутинное применение НПВС в качестве средств первой линии у кардиохирургических больных (прежде всего при операциях аортокоронарного шунтирования) не рекомендовано [59]. Однако неселективные НПВС можно рассматривать в качестве препаратов второй линии при использовании короткими курсами в невысоких дозах у пациентов с низким риском острого почечного повреждения и при отсутствии противопоказаний к ним [86–90]. Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендации — C).
  • Селективные ингибиторы ЦОГ-2 у кардиохирургических больных в связи с риском сердечно-сосудистых осложнений не рекомендованы [91, 92]. Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендации — C).
  • По индивидуальным показаниям может при- меняться высокая эпидуральная анестезия на уровне Th2–4 ропивакаином 0,2% 4–8 мл/ч в течение 24–48 ч [93]. Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендации — C).
  • После перевода из ОРИТ в хирургическое отделение обезболивание может осуществляться в основном при помощи таблетированных и других неинъекционных форм препаратов, желательно в виде комбинации нескольких анальгетиков со взаимно потенцирующим эффектом [94]. Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендации — C).

Примерные схемы послеоперационного обезболивания представлены в табл. 12.

Таблица 12. Варианты послеоперационного обезболивания у кардиохирургических больных

Этап

Рекомендации

До операции

Обычно не требуется

Во время операции

Сбалансированная многокомпонентная общая анестезия, ИВЛ

После операции

1-я схема:

Парацетамол 1 г, в/в инфузия в течение 15 мин × 4 р./сут ± опиоидный анальгетик по показаниям: промедол в дозе 20 мг в/в или в/м или морфин в дозе 10 мг в/м, или трамадол в дозе 100 мг в/в или в/м (в зависимостот степени выраженности болевого синдрома при ВАШ > 4 или ВШ > 2 баллов) или КПА промедолом, морфином или трамадолом

2-я схема:

Кетопрофен 100 мг (декскетопрофен 50 мг, лорноксикам 8–16 мг, кеторолак 30 мг), в/в или в/м × 2–3 р./сут ± парацетамол 1 г, в/в инфузия в течение 15 мин × 4 р./сут ± опиоидный анальгетик: промедол в дозе 20 мг в/в или в/м или морфин в дозе 10 мг в/м, или трамадол в дозе 100 мг в/в (в зависимости от степени выраженности болевого синдрома при ВАШ > 4 или ВШ > 2 баллов) или КПА промедолом, морфином или трамадолом

3-я схема:

Нефопам 20 мг, в/в, в течение 30 мин, за 30 мин до эктубации трахеи, затем постоянная инфузия в дозе до 120 мг в сут ± кетопрофен 100 мг (декскетопрофен 50 мг, лорноксикам 8–16 мг, кеторолак 30 мг) в/в или в/м × 2–3 р./сут ± опиоидный анальгетик по показаниям: промедол в дозе 20 мг в/в или в/м или морфин в дозе 10 мг в/м, или трамадол в дозе 100 мг в/в (в зависимости от степени выраженности болевого синдрома при ВАШ > 4 или ВШ > 2 баллов) или КПА промедолом, морфином или трамадолом

ВАШ — визуально-аналоговая шкала; ВШ — вербальная шкала; КПА — контролируемая пациентом анальгезия.

5.4. Послеоперационное обезболивание в гинекологии

По интенсивности боли в ранний послеоперационный период гинекологические операции (наряду с вмешательствами ортопедического и травматологического профиля) занимают ведущие места в рейтинге «самых болезненных операций», составленном по результатам масштабного исследования, выполненного в Германии и включившего 50 523 пациента 105 различных клиник [95].

Широкое внедрение методик эндоскопической хирургии в гинекологии существенно снизило вероятность возникновения интенсивного болевого синдрома и риск его хронизации, но не решило полностью проблему послеоперационной боли в этой области хирургии. Примерные схемы обезболивания представлены в табл. 13 и 14.

Таблица 13. Схема периоперационного обезболивания при открытой гистерэктомии

Этап

Рекомендации

Перед операцией

Установка эпидурального катетера на уровне Th10–12, болюс 7–8 мл 0,5% ропивакаина (35–40 мг) или 6–7 мл 0,5% левобупивакаина (30–35 мг). Кеторолак 30 мг (лорноксикам 8 мг, кетопрофен 100 мг), в/в, за 20 мин до разреза

Интраоперационно

Общая анестезия с ИВЛ, эпидуральная анальгезия* в качестве компонента (болюсно 0,5% р-р ропивакаина, или 0,375% левобупивакаин по 4–5 мл, или инфузия 0,2% ропивакаина со скоростью 5–6 мл/ч)

В послеоперационном периоде

Продленная эпидуральная анальгезия: 0,2% ропивакаин со скоростью 5–6 мл/ч в течение ≈ 12–24 ч. Кеторолак 30 мг (лорноксикам 8 мг, кетопрофен 100 мг) × 2–3 р./сут в/в или в/м + парацетамол 1 г, в/в инфузия в течение 15 мин × 4 р./сут ± трамадол 100–200 мг в/в, в/м

*Альтернативой эпидуральной анальгезии может являться ТАР-блок, выполненный под УЗ-контролем. Введение ропивакаина 0,2% —    по 20 мл с каждой стороны. Катетер разместить над фасцией вдоль линии разреза, соединить с эластомерной помпой. Инфузию или болюсное введение 0,2% ропивакаина продолжить в течение 12–24 ч.

Таблица 14. Схема периоперационного обезболивания при лапароскопической гистерэктомии

Этап

Рекомендации

Перед операцией

Кеторолак 30 мг (лорноксикам 8 мг, кетопрофен 100 мг), в/в, за 20 мин до разреза

Интраоперационно

Общая анестезия с ИВЛ. Инфильтрация тканей в месте установки портов — 0,5% ропивакаином или левобупи- вакаином по 5–7 мл на каждый порт

В послеоперационном периоде

Кеторолак 30 мг (лорноксикам 8 мг, кетопрофен 100 мг) × 2–3 р./сут в/в или в/м + парацетамол 1 г, в/в инфузия в течение 15 мин × 4 р./сут ± трамадол 100–200 мг в/в, в/м

5.5. Послеоперационное обезболивание при вмешательствах на позвоночнике

Послеоперационная боль после операции на позвоночнике является результатом активации различных механизмов боли, включая ноцицептивный, нейропатиче- ский и воспалительный компоненты. Большинство этих пациентов страдают хронической болью и длительно используют неопиоидные и даже опиоидные анальгетики. Все эти факторы способствуют возникновению проблем с послеоперационным обезболиванием. В послеоперационном периоде оптимально использовать ММА. Потенциальные периоперационные неопиоидные анальгетики и другие анальгетики, которые могут использоваться в мультимодальном протоколе, включают: ацетаминофен, габапентин, антагонисты NMDA-рецепторов (кетамин или MgSO4) (см. разделы 3.3 и 3.4), дексаметазон, агонисты а2-рецептора, внутривенную инфузию лидокаина (см. раздел 3.5), НПВС, нейроаксиальную блокаду инфильтрационную анестезию места разреза.

Большинство пациентов в непосредственном послеоперационном периоде должны получать опиоиды внутривенно или методом пациент-контролируемой анальгезии с переходом к употреблению их per os, однако неблагоприятные побочные эффекты могут ограничивать дозу опиоидов, получаемых пациентом.

Несмотря на это, опиоиды остаются эффективными анальгетиками и используются в качестве основы лечения из-за их сильных анальгетических свойств.

После коррекции сколиоза у детей и подростков для обезболивания используется ЭА. ЭА обеспечивает отличный контроль боли и может быть выполнена так- же хирургом во время оперативного вмешательства. Важно отметить, что местные анестетики, используемые эпидурально, могут затруднить неврологический осмотр после операции и могут маскировать неврологическую травму 1. Местные анестетики, такие как ропивакаин и бупивакаин, используются для инфильтрации хирургической раны. Также они могут применяться в виде непрерывной инфузии в рану.

Как альтернатива эпидуральной анальгезии может использоваться интратекальное введение опиоидов, которое можно проводить до операции, или хирург может непосредственно пунктировать твердую мозговую оболочку. Интратекальное введение морфина обеспечивает от 12 до 36 ч анальгезии [32, 33], приводит к уменьшению потребности в опиоидах и снижает боль по сравнению с контролируемой пациентом анальгезией [32].

Примерные схемы обезболивания  представлены в табл. 15–17.

Таблица 15. Схема периоперационного обезболивания. Транспедикулярная фиксация, спондилодез

Этап

Рекомендации

Перед операцией

Габапентин 600 мг, перорально за 2 ч до операции. Установка эпидурального катетера, только если не используется нейрофизиологический мониторинг и нет противопоказаний (на 2–4 сегмента выше разреза), болюс 0,5% ропивакаина 7–8 мл (35–40 мг) или 0,5% левобупивакаина 6–7 мл (30–35 мг). Кеторолак 30 мг (лорноксикам 8 мг, кетопрофен 100 мг), в/в, за 20 мин до разреза

Интраоперационно

Общая анестезия с ИВЛ, эпидуральная анальгезия в качестве компонента (0,5% р-р ропивакаина болюсно, или 0,375% левобупивакаин по 4–5 мл, или инфузия 0,2% ропивакаина со скоростью 5–6 мл/ч)

В послеоперационном периоде

Продленная эпидуральная анальгезия: 0,2% ропивакаин со скоростью 6–8 мл/ч в течение ≈ 48 ч. Кеторолак 30 мг (лорноксикам 8 мг, кетопрофен 100 мг) × 2–3 р./сут в/в или в/м + парацетамол 1 г, в/в инфузия в течение 15 мин × 4 р./сут ± трамадол 100–200 мг, в/в, в/м. При необходимости — промедол 20 мг или морфин 10 мг

 

Таблица 16. Схема периоперационного обезболивания. Коррекция сколиотической деформации позвоночника

Этап

Рекомендации

Перед операцией

Кеторолак 30 мг (лорноксикам 8 мг, кетопрофен 100 мг), в/в, за 20 мин до разреза

Интраоперационно

Общая анестезия с ИВЛ, эпидуральная анальгезия на первом или втором уровне в качестве компонента, только если не используется нейрофизиологический мониторинг (ропивакаин болюсно 0,5% р-р или левобупивакаин 0,375% по 4–5 мл или инфузия ропивакаина 0,2% 5–6 мл/ч). Установка одного или двух эпидуральных катете- ров (Th5–6, Th10–12) хирургом в конце операции перед ушиванием раны

В послеоперационном периоде

Продленная эпидуральная анальгезия — ропивакаин 0,2% 5–6 мл/ч в течение ≈ 12–24 ч после неврологического осмотра. Кеторолак 30 мг (лорноксикам 8 мг, кетопрофен 100 мг) × 2–3 р./сут в/в или в/м + парацетамол 1 г, в/в инфузия в течение 15 мин × 4 р./сут ± трамадол 100–200 мг в/в, в/м. При отсутствии эпидуральной анальгезии — продленная в/в инфузия промедола или морфина

 

Таблица 17. Схема периоперационного обезболивания. Эндоскопическое удаление грыжи диска

Этап

Рекомендации

Перед операцией

Габапентин 600 мг per os за 2 ч до операции. Кеторолак 30 мг (лорноксикам 8 мг, кетопрофен 100 мг), в/в, за 20 мин до разреза

Интраоперационно

Общая анестезия с ИВЛ. Инфильтрация тканей в месте установки порта — ропивакаин или левобупивакаин 0,5% 5–6 мл или в зону разреза

В послеоперационном периоде

Кеторолак 30 мг (лорноксикам 8 мг, кетопрофен 100 мг) × 2–3 р./сут в/в или в/м + парацетамол 1 г, в/в инфузия в течение 15 мин × 4 р./сут ± трамадол 100–200 мг, в/в, в/м. При необходимости — промедол 20 мг или морфин 10 мг

5.6. Послеоперационное обезболивание при вмешательствах на нижних конечностях

Операции тотального эндопротезирования суставов нижних конечностей, наверное, уникальны по широте предлагаемого спектра анестезиологического обеспечения. Единого мнения о выборе оптимального метода до сих пор не сформировано. Тем не менее, основываясь на данных доказательной медицины и собственном опыте, мы предлагаем следующие схемы (табл. 18–21).

Таблица 18. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (вариант 1)

Этап                                                                                                Рекомендации

Перед операцией

Габапентин 1 600 мг, перорально за 2 ч до операции. Кеторолак 2 30 мг или лорноксикам 8 мг, в/в, за 15–20 мин до разреза

Интраоперационно

Спинальная анестезия (бупивакаин гипербарический 12,5–15 мг)

В послеоперационном периоде

Кеторолак 30 мг 2–3 р./сут или лорноксикам 8 мг 2 р./сут в/в или в/м 2–3 р./сут + парацетамол 1 г, в/в, капельно в течение 15 мин ± трамадол 100–200 мг в/м или в/в. Габапентин 300 мг per os 3 р./сут в течение 3–4 сут

1 При тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава послеоперационный болевой синдром имеет нейропатический компонент, за счет этого высок риск формирования хронического послеоперационного болевого синдрома. Это обусловливает необходимость включения в схему мультимодальной анальгезии габапентина.

2 При наличии противопоказаний к назначению НПВС препарат этой группы может быть заменен на нефопам или трамадол.

Таблица 19. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (вариант 2)

Этап

Рекомендации

Перед операцией

Габапентин 600 мг, перорально за 2 ч до операции. Кеторолак 30 мг или лорноксикам 8 мг, в/в, за 15–20 мин до разреза

Интраоперационно

Спинально-эпидуральная анестезия. Уровень спинномозговой пункции L3–4, пункции эпидурального пространства — L2–3

В послеоперационном периоде

Продленная эпидуральная анальгезия: ропивакаин 0,2% 5–6 мл/ч в течение ≈ 24 ч. Кеторолак 30 мг 2–3 р./сут или лорноксикам 8 мг 2 р./сут в/в или в/м 2–3 р./сут + парацетамол 1 г, в/в капельно в течение 15 мин, после окончания эпидуральной анальгезии. Габапентин 300 мг per os 3 р./сут в течение 3–4 сут

 

Таблица 20. Тотальное эндопротезирование коленного сустава (вариант 1)

Этап

Рекомендации

Перед операцией

Габапентин1 600 мг, перорально за 2 ч до операции. Кеторолак2 30 мг или лорноксикам 8 мг, в/в, за 15–20 мин до разреза

Интраоперационно

Спинальная анестезия (бупивакаин гипербарический 12,5–15 мг)

В послеоперационном периоде

Кеторолак 30 мг 2–3 р./сут или лорноксикам 8 мг 2 р./сут в/в или в/м 2–3 р./сут + парацетамол 1 г, в/в капельно, в течение 15 мин ± трамадол 100–200 мг в/м или в/в. Габапентин 300 мг per os 3 р./сут в течение 3–4 сут

1 При тотальном эндопротезировании коленного сустава послеоперационный болевой синдром имеет нейропатический компонент,  за счет этого высок риск формирования хронического послеоперационного болевого синдрома. Это обусловливает необходимость включения в схему мультимодальной анальгезии габапентина.

2 При наличии противопоказаний к назначению НПВС препарат этой группы может быть заменен на нефопам или трамадол.

Таблица 21. Тотальное эндопротезирование коленного сустава (вариант 2)

Этап

Рекомендации

Перед операцией

Габапентин 600 мг, перорально за 2 ч до операции. Кеторолак 30 мг или лорноксикам 8 мг, в/в, за 15–20 мин до разреза

Интраоперационно

Спинально-эпидуральная анестезия. Уровень спинномозговой пункции L3–4, пункции эпидурального пространства — L2–3

В послеоперационном периоде

Продленная эпидуральная анальгезия: ропивакаин 0,2% 5–6 мл/ч в течение ≈ 24 ч. Кеторолак 30 мг 2–3 р./сут или лорноксикам 8 мг 2 р./сут в/в или в/м 2–3 р./сут + парацетамол 1 г, в/в капельно в течение 15 мин, после окончания эпидуральной анальгезии. Габапентин 300 мг per os 3 р./сут в течение 4–5 сут

6. Реабилитация

Проводится по общим принципам послеоперационной реабилитации, в зависимости от нозологии и вида оперативного вмешательства.

7. Критерии оценки качества медицинской помощи

№ п/п

Критерии качества

Уровни убедительности рекомендаций

Уровни достоверности доказательств

1

Проведена оценка болевого синдрома по шкале ВАШ

А

1

2

После операций среднего и высокого риска применена мультимодальная анальгезия

А

1

3

У пациентов с повышенным риском развития сердечно-сосудистых, легочных осложнений и кишечной непроходимости использована нейроаксиальная анальгезия при обширных торакальных и абдоминальных операциях

 

А

 

1

Рекомендации разработаны в соответствии с приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических реко- мендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу   и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрировано в Минюсте России 08.05.2019 № 54588).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. А.М. Овечкин — дизайн, общее руководство, разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; И.Б. Заболотских — дизайн, разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; А.Ж. Баялиева, А.А. Ежевская, А.А. Еременко, Д.В. Заболотский, А.Е. Карелов, В.А. Корячкин, А.П. Спасова, В.Э. Хороненко, Д.Н. Уваров, Г.Э. Ульрих, Р.В. Шадрин — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

ORCID авторов

Овечкин А.М. — 0000-0002-3453-8699

Баялиева А.Ж. — 0000-0001-7577-3284

Ежевская А.А. — 0000-0002-9286-4679

Еременко А.А. — 0000-0001-5809-8563

Заболотский Д.В. — 0000-0002-6127-0798

Заболотских И.Б. — 0000-0002-3623-2546

Карелов А.Е. — 0000-0003-4401-1599

Корячкин В.А. — 0000-0002-3400-8989

Спасова А.П. — 0000-0002-2797-4740

Хороненко В.Э. — 0000-0001-8845-9913

Уваров Д.Н. — 0000-0002-1500-8430

Ульрих Г.Э. — 0000-0001-7491-4153

Шадрин Р.В. — 0000-0002-0249-66155


References

  1. Apfelbaum J.L., Chen C., Mehta S.S., Gan T.J. Postoperative pain experience: Results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg. 2003; 97: 534–540. DOI: 10.1213/01.ane.0000068822.10113.9e
  2. Gimbel J.S., Brugger A., ZhaoW., Verburg K.M., Geis G.S. Efficacy and tolerability of celecoxib versus hydrocodone/acetaminophen in the treatment of pain after ambulatory orthopedic surgery in adults. Clin Ther. 2001; 23: 228–241. DOI: 10.1016/s0149-2918(01)80005-9
  3. Brennan F., Carr D. Cousins M. Pain management: a fundamental human right. Anesth Analg. 2007; 105(1): 205–221. DOI: 10.1213/01.ane.0000268145.52345.55
  4. Institute of Medicine. 2011. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. Washington, DC: The National Academies Press. DOI: 10.17226/13172
  5. Benhamou D., Berti M., Brodner G. Postoperative analgesic therapy observational survey (PATHOS): a practice pattern study in 7 Central. Southern European countries. Pain. 2008; 136: 134–141. DOI: 10.1016/j.pain.2007.06.028
  6. Gregory J., McGowan L. An examination of the prevalence of acute pain for hospitalised adult patients: a systematic review. J Clin Nurs. 2016; 25 (5–6): 583–598. DOI: 10.1111/jocn.13094
  7. Rawal N. Current issues in postoperative pain management. Eur. J. Anaesthesiol. 2016; 33(3): 160–171. DOI: 10.1097/EJA.0000000000000366
  8. Murray A., Wilhelm F. Retief acute postoperative pain in 1231 patients at a developing country referral hospital: incidence and risk factors. South Afr J Anaesth Analg. 2016; 22: 19–24. DOI: 10.1080/22201181.2015.1115608
  9. Dolin S., Cashman J., Bland J. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Br. J. Anaesth. 2002; 89: 409–423. DOI: 10.1093/bja/aef207
  10. Sommer M., de Rijke J., van Kleef M., et al. The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490 surgical inpatients. Eur J Anaesthesiol. 2008; 25(4): 267–274. DOI: 10.1017/S0265021507003031
  11. Wu C., Raja S. Treatment of acute postoperative pain. Lancet. 2011; 377(9784): 2215–2225. DOI: 10.1016/S0140–6736(11)60245–6
  12. Gan T.J., Habib A.S., Miller T.E., et al. Incidence, patient satisfaction, and perceptions of postsurgical pain: Results from a US national survey. Curr Med Res Opin. 2014; 30:149–160. DOI: 10.1185/03007995.2013.860019
  13. Treede R., Rief W., Barke A., et al. A classification of chronic pain for ICD-11. PAIN, 2015; 156: 1003–1007. DOI: 10.1097/j.pain.0000000000000160
  14. Овечкин А.М. Лечение послеоперационной боли — качественная клиническая практика: общие рекомендации и принципы успешного лечения боли. Перевод и общая редакция А.М. Овечкина. М.: Astra Zeneca, 2006. — 55 стр. [Ovechkin A.M. Lechenie posleoperacionnoj boli — kachestvennaya klinicheskaya praktika: obshchie rekomendacii i principy uspeshnogo lecheniya boli. Perevod i obshchaya redakciya A.M. Ovechkina. М.: Astra Zeneca, 2006. — 55 pages (In Russ)]
  15. Bouhassira D., Attal N., Alchaar H., et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain. 2005; 114: 29–36. DOI: 10.1016/j.pain.2004.12.010
  16. Elia N., Lysakowski C., Tramer M.R. Does multimodal analgesia with acetaminophen, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, or selective cyclooxygenase-2 inhibitors and patient controlled analgesia morphine offer advantages over morphine alone? Anesthesiology. 2005; 103: 1296–304. DOI: 10.1097/00000542-200512000-00025
  17. McDaid C., Maund E., Rice S., et al. Paracetamol and selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for the reduction of morphine-related side-effects after major surgery: A systematic review. Health Technol Assess. 2010. iii-iv; 14: 1–153. DOI: 10.3310/hta14170
  18. Moore R., Derry S., McQuay H., Wiffen P.J., et al. Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 9: CD008659. DOI: 10.1002/14651858.CD008659.pub2
  19. Tzortzopoulou A., McNicol E., Cepeda M., et al. Single dose intravenous propacetamol or intravenous paracetamol for postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 10: CD007126. DOI: 10.1002/14651858.CD007126.pub2
  20. Aubrun F., Langeron O., Heitz D., et al. Randomized, placebo-controlled study of the postoperative analgesic effects of ketoprofen after spinal fusion surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2000; 44:934–939. DOI: 10.1034/j.1399-6576.2000.440807.x
  21. De Andrade J.R., Maslanka M., Reines H.D., et al. Ketorolac versus meperidine for pain relief after orthopaedic surgery. Clin Orthop Relat Res. 1996; 301–312. DOI: 10.1097/00003086-199604000-00037
  22. Grundmann U., Wornle C., Biedler A., et al. The efficacy of the non-opioid analgesic sparecoxib, paracetamol and metamizol for postoperative pain relief after lumbar microdiscectomy. Anesth Analg. 2006; 103: 217–222. DOI: 10.1213/01.ane.0000221438.08990.06
  23. Hernandez-Palazon J., Tortosa J.A., Martinez-Lage J.F., Perez-Flores D. Intravenous administration of propacetamol reduces morphine consumption after spinal fusion surgery. Anesth Analg. 2001; 92:1473–1476. DOI: 10.1097/00000539-200106000-00024
  24. Kinsella J., Moffat A.C., Patrick J.A., et al. Ketorolac trometamol for postoperative analgesia after orthopaedic surgery. Br J Anaesth. 1992; 69: 19–22. DOI: 10.1093/bja/69.1.19
  25. McNicol E.D., Tzortzoloulou A., Cepeda M.S., et al. Single-dose intravenous paracetamol or propacetamol for prevention or treatment of postoperative pain: A systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2011; 106:764–775. DOI: 10.1093/bja/aer107
  26. Ong C., Seymour R., Lirk P., et al. Combining paracetamol (acetaminophen) with nonsteroidal antiinflammatory drugs: a qualitative systematic review of analgesic efficacy for acute postoperative pain. Anesth Analg. 2010: 110(4): 1170–1179. DOI: 10.1213/ANE.0b013e3181cf9281
  27. Maund E., McDaid C., Rice S ., et al. Paracetamol and selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs for the reduction in morphine-related side-effects after major surgery: a systematic review. Br J Anaesth. 2011; 106 (3): 292–297. DOI: 10.1093/bja/aeq406
  28. Michelet D., Andreu-Gallien J., Bensalah T., et al. A meta-analysis of the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs for pediatric postoperative pain. Anesth Analg. 2012; 114 (2): 393–406. DOI: 10.1213/ANE.0b013e31823d0b45
  29. Lee A., Cooper M., Craig J., et al. Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on postoperative renal function in adults with normal renal function. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 2: CD002765. DOI: 10.1002/14651858.CD002765.pub3
  30. Bhala N., Emberson J., Merhi A., et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013; 382(9894): 769–779. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)60900-9
  31. Dodwell E.R., Latorre J.G., Parisini E., et al. NSAID exposure and risk of nonunion: A metaanalysis of case-control and cohort studies. Calcif Tissue Int. 2010; 87: 193–202. DOI: 10.1007/s00223-010-9379-7
  32. Li Q., Zhang Z., Cai Z. High-dose ketorolac affects adult spinal fusion: A meta-analysis of the effect of perioperative nonsteroidal anti-inflammatory drugs on spinal fusion. Spine. 2011; 36: E461–E468. DOI: 10.1097/BRS.0b013e3181dfd163
  33. Gorissen K.J., Benning D., Berghmans T., et al. Risk of anastomotic leakage with non-steroidal anti-inflammatory drugs in colorectal surgery. Br J Surg. 2012; 99: 721–727. DOI: 10.1002/bjs.8691
  34. Rushfeldt C.F., Sveinbjornsson B., Soreide K., Vonen B. Risk of anastomotic leakage with use of NSAIDs after gastrointestinal surgery. Int J Colorectal Dis. 2011; 26: 1501–1509. DOI: 10.1007/s00384-011-1285-6
  35. Rutegard J., Rutegard M. Non-steroidal anti-inflammatory drugs in colorectal surgery: A risk factor for anastomotic complications? World J Gastroinest Surg. 2012; 4: 278–280. DOI: 10.4240/wjgs.v4.i12.278
  36. Schug S., Palmer G., Scott D., Hallwell R., Trinca J. (eds). Acute Pain Management: Scientific Evidence. Australian and New Zeland College of Anaesthetists, 4-th edition, 2015. DOI: 10.5694/mja16.00133
  37. Hakkarainen T., Steele S., Bastaworous A., et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk for anastomotic failure: a report from Washington State’s Surgical Care and Outcomes Assessment Program (SCOAP). JAMA Surg. 2015; 150(3): 223–228. DOI: 10.1001/jamasurg.2014.2239
  38. Kotagal M., Hakkarainen T., Simianu V., et al. Ketorolac use and postoperative complications in gastrointestinal surgery. Ann Surg. 2016; 263(1): 71–75. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001260
  39. Laulin J.-P., Maurette P., Rivat C. The role of ketamine in preventing fentanyl­unduced hyperalgesia and subsequent acute morphine tolerance. Anesth. Analg. 2002; 94: 1263–1269. DOI: 10.1097/00000539-200205000-00040
  40. Gottschalk A., Sharma S., Ford J. The role of the perioperative period in recurrence after cancer surgery. Anesth. Analg. 2010; 110: 1636–1643. DOI: 10.1213/ANE.0b013e3181de0ab6
  41. Woodhouse A., Ward M., Mather L. Intra-subject variability in post-operative patient-controlled analgesia (PCA): is the patient equally satisfied with morphine, pethidine and fentanyl? Pain. 1999; 80(3): 545–553. DOI: 10.1016/s0304-3959(98)00247-4
  42. Coulbault L., Beaussier M., Verstuyft C., et al. Environmental and genetic factors associated with morphine response in the postoperative period. Clin Pharmacol Ther. 2006; 79(4): 316–324. DOI: 10.1016/j.clpt.2006.01.007
  43. Gagliese L., Gauthier L., Macpherson A., et al. Correlates of postoperative pain and intravenous patient-controlled analgesia use in younger and older surgical patients. Pain Med. 2008; 9(3): 299–314. DOI: 10.1111/j.1526-4637.2008.00426.x
  44. Fletcher D., Martinez V. Opioid-induced hyperalgesia in patients after surgery: a systematic review and a metaanalysis. Br J Anaesth. 2014; 112(6): 991–1004. DOI: 10.1093/bja/aeu137
  45. Marret E., Kurdi O., Zufferey P., et al. Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on patient-controlled analgesia morphine side effects: meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology. 2005; 102(6): 1249–1260. DOI: 10.1097/00000542-200506000-00027
  46. Roberts G., Bekker T., Carlsen H., et al. Postoperative nausea and vomiting are strongly influenced by postoperative opioid use in a dose-related manner. Anesth Analg. 2005; 101(5): 1343–1348. DOI: 10.1213/01.ANE.0000180204.64588.EC
  47. Jarzyna D., Jungquist C.R., Pasero C., et al. American Society for Pain Management Nursing Guidelines on Monitoring for Opioid-Induced Sedation and Respiratory Depression. Pain Manag Nurs. 2011; 12: 118–145. DOI: 10.1016/j.pmn.2011.06.008
  48. Bell R., Dahl J., Moore R., Kalso E. Perioperative ketamine for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 2006: CD004603. DOI: 10.1002/14651858.CD004603.pub2
  49. McCartney C., Sinha A., Katz J. A qualitative systematic review of the role of N-methyl-D-aspartate receptor antagonists in preventive analgesia. Anesth. Analg. 2004; 98: 1385–1400. DOI: 10.1213/01.ane.0000108501.57073.38
  50. Laskowski K., Stirling A., McKay W., et al. A systematic review of intravenous ketamine for postoperative analgesia. Can J Anaesth. 2011; 58(10): 911–923. DOI: 10.1007/s12630-011-9560-0
  51. Wu L., Huang X., Sun L. The efficacy of N-methyl-D-aspartate receptor antagonists on improving the postoperative pain intensity and satisfaction after remifentanil-based anesthesia in adults: a meta-analysis. J Clin Anesth. 2015; 27(4): 311–324. DOI: 10.1016/j.jclinane.2015.03.020
  52. Barreveld A., Witte J., Chahal H., et al. Preventive analgesia by local anesthetics: the reduction of postoperative pain by peripheral nerve blocks and intravenous drugs. Anesth Analg. 2013; 116(5): 1141–1161. DOI: 10.1213/ANE.0b013e318277a270
  53. Urban M., Ya Deau J., Wukovits B., et al. Ketamine as an adjunct to postoperative pain management in opioid tolerant patients after spinal fusions: a prospective randomized trial. HSS J. 2008; 4(1): 62–65. DOI: 10.1007/s11420-007-9069-9
  54. Chaparro L., Smith S., Moore R., et al. Pharmacotherapy for the prevention of chronic pain after surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 7: CD008307. DOI: 10.1002/14651858.CD008307.pub2
  55. Peng P., Wijeysundera D., Li C. Use of gabapentin for perioperative pain control — a meta-analysis. Pain Res. Manage. 2007; 12: 85–92. DOI: 10.1155/2007/840572
  56. Straube S., Derry S., Moore R., et al. Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 5: CD008183. DOI: 10.1002/14651858.CD008183.pub2
  57. Tiippana E., Hamunen K., Kontinen V. Do surgical patients benefit from perioperative gabapentin / pregabalin? A systematic review of efficacy and safety. Anesth. Analg. 2007; 104: 1545–1556. DOI: 10.1213/01.ane.0000261517.27532.80
  58. Zhang J., Ho K., Wang Y. Efficacy of pregabalin in acute postoperative pain: a meta-analysis. Br J Anaesth. 2011; 106(4): 454–462. DOI: 10.1093/bja/aer027
  59. Chou R., et al. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologistsʼ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. Pain. 2016; 17 (2): 131–157. DOI: 10.1016/j.jpain.2015.12.008
  60. Clivatti J., Sakata R., Issy A. Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain. Rev. Bras. Anesthesiol. 2009; 59: 87–98. DOI: 10.1590/S0034–70942009000100012
  61. Cohen S., Mao J. Is the analgesic effect of systemic lidocaine mediated through opioid receptors? Acta Anaesthesiol Scand. 2003; 47:910–911. DOI: 10.1034/j.1399-6576.2003.00163.x
  62. Nagy I., Woolf C. Lignocaine selectivity reduces C fibre-evoked neuronal activity in rat spinal cord in vitro by decreasing N-methyl-D-aspartate and neurokinin receptor-mediated postsynaptic depolarizations; implications for the development of novel centrally acting analgesics. Pain. 1996; 64: 59–70. DOI: 10.1016/0304-3959(95)00072-0
  63. Marret E., Rolin M., Beaussier M., Bonnet F. Meta-analysis of intravenous lidocaine and postoperative recovery after abdominal surgery. Br. J. Surg. 2008; 95:1331–1338. DOI: 10.1002/bjs.6375
  64. Vigneault L., Turgeon A., Cote D., et al. Perioperative intravenous lidocaine infusion for postoperative pain control: A meta-analysis of randomized controlled trials. Can J Anaesth. 2011; 58: 22–37. DOI: 10.1007/s12630-010-9407-0
  65. Martin F., Cherif K., Gentili M., et al. Lack of impact of intravenous lidocaine on analgesia, functional recovery, and nociceptive pain threshold after total hip arthroplasty. Anesthesiology. 2008; 109(1): 118–123. DOI: 10.1097/ALN.0b013e31817b5a9b
  66. Insler S., O’Connor M., Samonte A., et al. Lidocaine and the inhibition of postoperative pain in coronary artery bypass patients. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1995; 9(5): 541–546. DOI: 10.1016/s1053-0770(05)80138-7
  67. Striebel H., Klettke U. Is intravenous lidocaine infusion suitable for postoperative pain management? Schmerz. 1992; 6(4): 245–250. DOI: 10.1007/BF02527813
  68. Wuethrich P., Romero J., Burkhard F., et al. No benefit from perioperative intravenous lidocaine in laparoscopic renal surgery: a randomised, placebo-controlled study. Eur J Anaesthesiol. 2012; 29: 537–543. DOI: 10.1097/EJA.0b013e328356bad6
  69. Bryson G., Charapov I., Krolczyk G., et al. Intravenous lidocaine does not reduce length of hospital stay following abdominal hysterectomy. Can J Anaesth. 2010; 57: 759–766. DOI: 10.1007/s12630-010-9332-2
  70. McCarthy G., Megalla S., Habib A. Impact of intravenous lidocaine infusion on postoperative analgesia and recovery from surgery. A systematic review of randomized controlled trials. Drugs. 2010; 70(9): 1149–1163. DOI: 10.2165/10898560-000000000-00000
  71. Papagiannopoulou P., Argiriadou H., Georgiou M., et al. Preincisional local infiltration of levobupivacaine vs ropivacaine for pain control after laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc. 2003; 17: 1961–1964. DOI: 10.1007/s00464-002-9256-1
  72. Bamigboye A., Hofmeyr G. Local anesthetic wound infiltration and abdominal nerves block during caesarean section for postoperative pain relief. Cochrane Database Syst Rev. 2009: CD006954. DOI: 10.1002/14651858.CD006954.pub2
  73. Kehlet H., Andersen L. Local infiltration analgesia in joint replacement: The evidence and recommendations for clinical practice. Acta Anaesthesiol Scand. 2011; 55: 778–784. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2011.02429.x
  74. Richman J., Liu S., Courpas G., Wong R., et al. Does continuous peripheral nerve block provide superior pain control to opioids? A meta-analysis. Anesth Analg. 2006; 102: 248–257. DOI: 10.1213/01.ANE.0000181289.09675.7D
  75. Ballantyne J.C., Carr D.B., deFerranti S., et al. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials. Anesth Analg. 1998; 86: 598–612. DOI: 10.1097/00000539-199803000-00032
  76. Joshi G.P., Bonnet F., Shah R., et al. A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. Anesth Analg. 2008; 107: 1026–1040. DOI: 10.1213/01.ane.0000333274.63501.ff
  77. Nishimori M., Ballantyne J.C., Low J.H. Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2006; CD005059. DOI: 10.1002/14651858.CD005059.pub2
  78. Popping D.M., Elia N., Marret E., et al. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: A meta-analysis. Arch Surg. 2008; 143: 990–999; discussion: 1000. DOI: 10.1001/archsurg.143.10.990
  79. Popping D., Elia N., Van Aken H., et al. Impact of epidural analgesia on mortality and morbidity after surgery: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg. 2014; 259: 1056–1067. DOI: 10.1097/SLA.0000000000000237
  80. PROSPECT — Procedure Specific Postoperative Pain Management. URL: www.postoppain.org. DOI: 10.1016/j.bpa.2006.12.001
  81. Rodgers A., Walker N., Schug S., et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: Results from overview of randomised trials. BMJ. 2000; 321: 1–12. DOI: 10.1136/bmj.321.7275.1493
  82. Chestnut D.H. Efficacy and safety of epidural opioids for postoperative analgesia. Anesthesiology. 2005; 102: 221. DOI: 10.1097/00000542-200501000-00031
  83. Macrae W. Chronic post-surgical pain: 10 years on. Br. J. Anaesth. 2008; 101: 77–86. DOI: 10.1093/bja/aen099
  84. Andreae M., Andreae D. Regional anaesthesia to prevent chronic pain after surgery: a Cochrane Systematic review and meta-analysis. Br. J. Anaesth. 2013; 111: 711–720. DOI: 10.1093/bja/aet213
  85. Mamoun N.F., Lin P., Zimmerman N.M., et al. Intravenous acetaminophen analgesia after cardiac surgery: a randomized, blinded, controlled superiority trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016; 152: 881–889.e1. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2016.04.078
  86. Acharya M., Dunning J. Does the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs after cardiac surgery increase the risk of renal failure? Interact Cardio Vasc Thorac Surg. 2010; 11: 461–467. DOI: 10.1510/icvts.2010.239053
  87. Bainbridge D., Cheng D.C., Martin J.E., Novick R. Evidence-Based Perioperative Clinical Outcomes Research Group. NSAID-analgesia, pain control and morbidity in cardiothoracic surgery. Can J Anaesth. 2006; 53: 46–59. DOI: 10.1007/BF03021527
  88. Kulik A., Ruel M., Bourke M.E., et al. Postoperative naproxen after coronary artery bypass surgery: a doubleblin randomized controlled trial. Eur J Cardiothorac Surg. 2004; 26: 694–700. DOI: 10.1016/j.ejcts.2004.07.004
  89. Sousa-Uva M., Head S.J., Milojevic M., et al. 2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2018; 53(1): 5–33. DOI: 10.1093/ejcts/ezx314
  90. Oliveri L., Jerzewski K., Kulik A. Black box warning: is ketorolac safe for use after cardiac surgery? J Cardiothorac Vasc Anesth. 2014; 28: 274–279. DOI: 10.1053/j.jvca.2013.07.014
  91. Nussmeier N.A., Whelton A.A., Brown M.T., et al. Complications of the COX-2 inhibitors parecoxib and valdecoxib after cardiac surgery. N Engl J Med. 2005; 352: 1081–1091. DOI: 10.1056/NEJMoa050330
  92. Ott E., Nussmeier N.A., Duke P.C., et al. Efficacy and safety of the cyclooxygenase 2 inhibitors parecoxib and valdecoxib in patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 125: 1481–1492. DOI: 10.1016/s0022-5223(03)00125-9
  93. Landoni G., Isella F., Greco M., et al. Benefits and risks of epidural analgesia in cardiac surgery. Br J Anaesth. 2015; 115: 25–32. DOI: 10.1093/bja/aev201
  94. Потиевская В., Гридчик И., Грицан А. и др. Седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Клинические рекомендации ФАР от 30 марта 2018 г. Анестезиология и реаниматология. 2018; 63(2): 165–175.[Potievskaya V.I., Gridchik I.E., Grican A.I., et al. Sedaciya pacientov v otdeleniyah reanimacii i intensivnoj terapii. Klinicheskie rekomendacii FAR ot 30 marta 2018 g. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2018; 63(2): 165–175 (In Russ)]
  95. Gerbeshagen H., Aduckathil S., Van Wijck A., et al. Pain intensity on the first day after surgery. Anesthesiology, 2013; 118: 934–944. DOI: 10.1097/ALN.0b013e31828866b3
  96. Barreveld A., Correll D., Liu X., et al. Ketamine decreases postoperative pain scores in patients taking opioids for chronic pain: results of a prospective, randomized, double-blind study. Pain Med. 2013; 14(6): 925–934. DOI: 10.1111/pme.12086

Приложение А. Алгоритм ведения пациента с послеоперационным болевым синдромом

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Приложение Б. Информация для пациентов

Пациенты, как правило, мало осведомлены о возможностях лечения послеоперационной боли. В то же время качество обезболивания во многом зависит от информированности пациентов и их уверенности в компетентности врача. Поэтому целесообразно предоставлять пациентам детальную информацию о боли в послеоперационном периоде и способах обезболивания. Предоставляемая информация должна иметь реалистичный характер и настраивать пациента на то, что обезболивание будет максимально эффективным, но не исключено наличие минимальных болевых ощущений.

Такая информация обычно включает:

  • данные о важности купирования послеоперационной боли;
  • данные о методах послеоперационного обезболивания;
  • способы оценки интенсивности боли;
  • задачи обезболивания (максимально допусти- мая интенсивность боли);
  • роль пациента в лечении боли.

Информирование пациента может осуществляться различными способами (или их комбинацией):

  • устная информация;
  • письменная и аудиовизуальная информация:
  • брошюры;
  • настенные плакаты;
  • видеофильмы;
  • интернет-страницы.

В предоперационной беседе с пациентом и его родственниками целесообразно затронуть следующие вопросы:

  • обсудить предыдущий «болевой» опыт пациента и выявить его предпочтения в отношении выбора способа оценки боли и методов обезболивания;
  • предоставить информацию о доступных методах обезболивания и обосновать целесообразность применения того или иного метода;
  • совместно с пациентом разработать план оценки интенсивности боли и обезболивания;
  • выбрать оптимальный способ оценки боли и об- учить пациента пользоваться им;
  • подчеркнуть важность своевременного и адекватного информирования пациентом медперсонала о наличии и интенсивности боли, а также предостеречь против излишней «терпеливости» или преувеличения выраженности болевых ощущений.

Modern Postoperative Pain to the Treatment Approaches in Oncogynecology

I.I. Khusainova1, A.Zh. Bayalieva1,2, M.К. Browne1

1 Kazan State Medical University (KSMU), Kazan

2 Department of Anesthesiology and Reanimatology, disaster medicine KSMU of the Ministry of Health of the Russian Federation

For correspondence: Aynagul Zholdoshevna Bayalieva — Doct. of Med. Sci., Docent, Head of the Department of Anesthesiology and Reanimatology, disaster medicine of KSMU; e-mail: bayalieva1@yandex.ru

For citation: Khusainova II, Bayalieva AZh, Browne MК. Modern Postoperative Pain to the Treatment Approaches in Oncogynecology. Intensive Care Herald. 2017;4:13–18.


Effective postoperative analgesia is one of the successful rehabilitation conditions. Mechanisms of postoperative pain have been being studied by now, and more new analgesics and anesthesia techniques are introduced. The range of surgical interventions in oncogynecology is wide: from minimally invasive laparoscopic operations to radical hysterectomies involving healthy tissues and removal of regional lymph nodes. Postoperative pain following radical hysterectomy with an intensity of more than 6 on visual analogue scale (VAS) requires multimodal pain therapy. Inadequate pain management leads to its transformation to a chronic condition, a neuropathic pain, associated with not fully reversible changes in patient’s brain. This article is based on the results of a systematic literature review developed by PROSPECT (cooperation of surgeons and anaesthesiologists in developing guidelines for specific procedures and manipulations). It deals with optimization of pain management highlighting new post-operative care principles.

Keywords: postoperative pain, balanced multimodal analgesia

Received: 09.06.2017


References

  1. Hahnenkamp K., Herroeder S., Hollmann M.W. Regional an- aesthesia, local anaesthetics and the surgical stress response. Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2004;18(3): 509–527.
  2. Kehlet H. The stress response to surgery: release mechanisms and the modifying effect of pain relief. Acta Scand. Suppl. 1989; 550: 22–28.
  3. Tetzlaff J.E. Cousins and Bridenbaugh’s Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine. Mayo Clin. Proc. 2010; 85(7): e51. doi: 4065/mcp.2010.0230.
  4. Wall & Melzack’s Textbook of Pain. 6th URL: https://www.elsevier.com/books/wall-and-melzacks-textbook-of-pain/mcmahon/978-0-7020-4059-7. Accessed September 23, 2017.
  5. Misiołek H., Cettler M., Woroń J., Wordliczek J., Dobrogows- ki J., Mayzner-Zawadzka E. The 2014 guidelines for post-operative pain management. Anaesthesiol. Intensive Ther. 2014; 46(4): 221–244. doi: 5603/AIT.2014.0041.
  6. Griensven H., Strong J., Unruh A. Pain. A Textbook for Health Professionals. 2nd Elsevier. Churchil Livingstone, 2014: 430– 431.
  7. Овечкин А.М., Политов М.Е. Послеоперационное обезболивание с точки зрения доказательной медицины. Вестник интенсивной терапии. 2016; 2: 51–60. [Ovechkin A.M. Politov M.E. Postoperative analgesia from evidence based medi- cine. Vestnik Intensivnoi 2016; 2: 51–60. (In Russ)]
  8. Овечкин А.М. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы. Медицина неотложных состояний. 2011; 6: 37. [Ovechkin A.M. Postoperative pain and anesthesia: the current state of the problem. Emergency medicine. 2011; 6: 37. (In Russ)]
  9. Осипова Н.А., Петрова В.В., Береснев В.А., Митрофанов С.В. Современные средства и методы анестезии и анальгезии в большой хирургии. Регионарная анестезия и лечение боли: тематический сборник. Москва-Тверь, 2004; 7–16. [Osipova N.A, Petrova V.V., Beresnev V.A., Mitrofanov S.V. Modern Means and Methods of Anesthesia and Analgesia in the General Surgery. Regional Anesthesia and Pain Management. Thematic Collection. Moscow-Tver, 2004; 7–16. (In Russ)]
  10. Rawal N., Andres J., Fischer B.J. et al. Postoperative pain management — good clinical practice. General recommendations and principles for successful pain management. General recommendations and principles for successful pain management. Produced with the consultation with the Europeans Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy. 2005. URL: http:// polanest.webd.pl/pliki/varia/books/PostoperativePainManagement.pdf.
  11. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России», 2010. [Osipova N.A., Abuzarova G.R., Petro- va V.V. Principles of using analgesics for acute and chronic pain. Moscow: A. Herzen Moscow Oncology Research Institute (MNIOI P.A. Gertsena), Ministry of Health and Social Development of Russia, 2010. (In Russ)]
  12. Dolin S.J., Cashman J.N., Bland J.M. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. J. Anaesth. 2002; 89(3): 409–423.
  13. Кукушкин М.Л. Общая патология боли: руководство для врачей. Медицина, 2004. [Kukushkin M.L. General pathology of pain. A guide for doctors. Medicine, 2004. (In Russ)]
  14. Wei H., Karimaa M., Korjamo T., Koivisto A., Pertovaara A. Transient receptor potential ankyrin 1 ion channel contributes to guarding pain and mechanical hypersensitivity in a rat model of postoperative pain. 2012; 117(1): 137–148. doi: 10.1097/ALN.0b013e31825adb0e.
  15. Спасова А.П., Барышева О.Ю. Методы объективизации боли и связанных с нею расстройств. Министерство образования и науки РФ, ФГБОУ ВПО «Петрозаводский гос. ун-т». Петрозаводск: Издательство ПетрГУ, [Spasova A.P., Barysheva O.Yu. Methods of Objectivization of Pain and Related Disorders. Ministry of Education and Science Russian Federation, Federal State Budget Educated Institution of higher continuous education Petrozavodsk State University. Petrozavodsk: Publishing house PetrSU, 2015. (In Russ)]
  16. Голуб И.Е., Сорокина Л.В. Хирургический стресс и обезбо- ливание. Иркутск: ИГМУ, [Golub I.E., Sorokina L.V. Sur- gical stress and anesthesia. Irkutsk State Medical University (ISMU), 2005. (In Russ)]
  17. Овечкин А.М. Влияние регионарной анестезии и анальгезии на результаты хирургического лечения. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2015; 1: 45–54. [Ovechkin A.M. The effect of regional anesthesia and analgesia on the results of surgical treatment. Regional anesthesia and treatment of acute pain. 2015; 1: 45–54. (In Russ)]
  18. Harsoor S. Emerging concepts in post-operative pain management. Indian J. Anaesth. 2011; 55(2): 101–103. doi: 4103/0019-5049.79872.
  19. Mamittz S., Kohler C. Current therapy of patients with endo- metrial carcinoma. A critical review. Strahlenther. Onkol. 2012; 188(1): 12–20. doi: 1007/s00066-011-0004-0.
  20. Lim P.C., Crane J.T., English E.J. et al. Multicenter analysis comparing robotic, open, laparoscopic, and vaginal hysterectomies performed by high-volume surgeons for benign Int. J. Gynaecol. Obstet. Off Organ. Int. Fed. Gynaecol. Obstet. 2016; 133(3): 359–364. doi: 10.1016/j.ijgo.2015.11.010.
  21. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. М.: Книга по требованию, 2012. [Bohman Ya.V. Manual on oncogy Moscow: The book on Demand, 2012. (In Russ)]. URL: http://static.my-shop.ru/product/pdf/155/1544646.pdf.
  22. Coughlin S.M., Karanicolas P.J., Emmerton-Coughlin H.M., Kanbur B., Kanbur S., Colquhoun P.H. Better late than never? Impact of local analgesia timing on postoperative pain in laparoscopic surgery: a systematic review and metaanalysis. Endosc. 2010; 24(12): 3167–3176. doi: 10.1007/s00464-010-1111-1.
  23. Hong J.Y., Lim K.T. Effect of preemptive epidural analgesia on cytokine response and postoperative pain in laparoscopic radical hysterectomy for cervical Reg. Anesth. Pain Med. 2008; 33(1): 44–51.
  24. Azari L., Santoso J.T., Osborne S.E. Optimal pain management in total abdominal hysterectomy. Gynecol. Surv. 2013; 68(3): 215–227. doi: 10.1097/OGX.0b013e31827f5119.
  25. Горобец Е.С., Груздев Е.В., Зотов А.В., Типисев Д.А., Шин А.Р. Концепция мультимодальной комбинированной анестезии и безопасность травматичных операций. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2009; 1: 39– [Gorobets E.S., Gruzdev E.V., Zotov A.V., Tipisev D.A., Shin A.R. The concept of multimodal combined anesthesia and the safety of traumatic surgeries. Regional. anesthesia and treatment of acute pain. 2009; 1: 39–45. (In Russ)]
  26. Наумов А.В., Семенов П.А., Мендель О.И. Стратегия ведения послеоперационного болевого синдрома: фокус на мультимодальную анальгезию. Consilium 2010; 12(8): 104–107. [Naumov A.V., Semenov P.A., Mendel O.I. The strategy of conducting postoperative pain syndrome: fo- cus on multimodal analgesia. Consilium Medicum. 2010; 12(8): 104–107. (In Russ)]
  27. Страчунский Л.С. Нестероидные противовоспалительные средства: методическое пособие. Смоленск: СГМА, 2008. [Strachunsky L.S. Non-steroidal anti-inflammatory drugs, methodical manual. Smolensk State Medical Academy (SGMA), 2008. (In Russ)]
  28. Bekawi M.S., El Wakeel L.M., Al Taher W.M., Mageed W.M. Clinical study evaluating pregabalin efficacy and tolerability for pain management in patients undergoing laparoscopic Clin. J. Pain. 2014; 30(11): 944–952. doi: 10.1097/ AJP.0000000000000060.
  29. Buck M., Blumer J. Opioids and other analgesics: Adverse effects in the intensive care Crit. Care Clin. 1991; 7: 615–637.
  30. Buvanendran A., Kroin J.S. Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain.Curr. Opin. Anaesthesiol. 2009; 22(5): 588–593. doi: 1097/ACO.0b013e328330373a.
  31. Horlocker T.T., Kopp S.L., Pagnano M.W., Hebl J.R. Analgesia for total hip and knee arthroplasty: a multimodal pathway featuring peripheral nerve block. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2006; 14(3): 126–135.
  32. Goucke C.R., Jackson T., Morriss W., Royle J. Essential pain management: an educational program for health care workers. World Surg. 2015; 39(4): 865–870. doi: 10.1007/s00268-014- 2635-7.
  33. Jain A.K., Kumar S., Tyagi A. Practice trends in use of morphine for control of intraoperative pain: An audit. J. Anaesthe- siol. Clin. Pharmacol. 2012; 28(1): 62–65. doi: 10.4103/0970- 9185.92440.
  34. Jørgensen H., Wetterslev J., Møiniche S., Dahl J.B. Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis, PONV and pain after abdominal surgery. Cochrane Database Syst. 2000; 4: CD001893. doi: 10.1002/14651858.CD001893.
  35. Correll D.J., Vlassakov K.V., Kissin I. No evidence of real prog- ress in treatment of acute pain. Journal of pain research. 2014; 7: 199–210. doi: 2147/JPR.S60842.
  36. Alimian M., Pournajafian A., Kholdebarin A., Ghodraty M., Rokhtabnak F., Yazdkhasti P. Analgesic effects of paracetamol and morphine after elective laparotomy surgeries. Pain Med. 2014; 4(2): e12912. doi: 10.5812/aapm.12912.
  37. Gerbershaden M.U. Procedure-specific postoperative pain treatment. 2015. URL: https://dspace.library.uu.nl/bit- stream/1874/311168/1/Gerbershagen.pdf.
  38. Kehlet H. Labat lecture 2005: surgical stress and postoperative outcome-from here to where? Anesth. Pain Med. 2006; 31(1): 47–52. doi: 10.1016/j.rapm.2005.10.005.
  39. Kehlet H., Werner M., Perkins F. Balanced analgesia: what is it and what are its advantages in postoperative pain? Drugs. 1999; 58(5): 793–797.

The Influence of Polymorphism of the Μ-opioid Receptor OPRM1 A118G on the Doses of Narcotic Analgesics in the Early Postoperative Period (Meta-Analysis)

O.A. Makharin, V.M. Genilo

Rostov state medical University, Department of anesthesiology and reanimatology, Rostov-on-don

For correspondence: Oleg A. Makharin — MD, assistant of Department of anesthesiology and reanimatology of Rostov state medical university, Rostov-on-don; e-mail: olegmaharin@yandex.ru

For citation: Makharin OA, Genilo VM. The Influence of Polymorphism of the μ-Opioid Receptor OPRM1 A118G on the Doses of Narcotic Analgesics in the Early Postoperative Period (Meta-Analysis). Intensive Care Herald. 2017;3:48–52. 


The aim of the study was the compilation and analysis of available data on the influence of polymorphism of the μ-opioid receptor OPRM1 A118G on the doses of narcotic analgesics in the early postoperative period. Materials and methods. The information was taken from SCO- PUS, MedLine, EMBASE. We analyzed 34 studies. The inclusion criteria in meta-analysis: the original study on this issue. Exclusion criteria: reviews, articles concerning the influence of polymorphism on pain not related to surgical treatment (childbirth, cancer pain, chronic pain), as well as papers in which the authors studied the influence of polymorphism of the μ-opioid receptor OPRM1 A118G on the doses of narcotic analgesics infused in the epidural or intrathecal space. 6 works (1691 patients) were included in the meta-analysis. We analyzed the difference in the need for narcotic analgesics in the first 24 hour. Results. We found that homozygous carriers of A-allele of the μ-opioid receptor OPRM1 needed lower doses of narcotic analgesics compared with heterozygous (fixed effects model; Z = −10,172; p = 0.0001; I2 = 54.1 per cent), and homozygous carriers of G-allele(fixed effects model; Z = −6,543; p = 0.0001; I2= 81,7 %). Conclusion. Polymorphism of the μ-opioid receptor OPRM1 A118G affects the individual need for narcotic analgesics in the early postoperative period.

Keywords: μ-opioid receptor , рolymorphism, postoperative pain, analgesia

Received: 04.03.2017


References

  1. Овечкин А.М., Шадрин Р.В., Шифман Е.М., Заболотских И.Б. Возможности и перспективы внедрения рекомендаций Американского общества боли по лечению послеоперационной боли (2016) в российскую клиническую практику, с учетом законодательных норм РФ, финансовой политики в области здравоохранения и традиционных подходов к лечению боли.
  2. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2017; прил. 1: S4–S42. doi: 10.18821/1993-6508-2017-11-Supplement01-S4-S42. [Ovechkin A.M., Shadrin R.V., Shifman E.M., Zabolotskikh I.B. Vozmozhnosti i perspektivy vnedreniya rekomendatsiy amerikanskogo obshchestva boli po lecheniyu posleoperatsionnoy boli (2016) v rossiyskuyu klinicheskuyu praktiku, s uchetom zakonodatel’nykh norm RF, finansovoy politiki v oblasti zdravookhraneniya i traditsionnykh podkhodov k lecheniyu boli. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. 2017; prilozhenie 1: S4–S42. (In Russ)]
  3. Осипова Н.А. Послеоперационное обезболивание в России: клинические и организационные аспекты. Общая реаниматология. 2013; 9(4): 5–10. [Osipova N.A. Posleoperatsionnoe obezbolivanie v Rossii: klinicheskie i organizatsionnye Obshchaya reanimatologiya. 2013; 9(4): 5–10. (In Russ)]
  4. Дугиева М.З., Свиридов С.В., Слепцова Н.И., Морозова К.В. Факторы риска развития длительного болевого синдрома после гинекологических операций. Общая реаниматология. 2012; 8(5): 56–60. [Dugieva M.Z., Sviridov V., Sleptsova N.I., Morozova K.V. Faktory riska razvitiya dlitel’nogo bolevogo sindroma posle ginekologicheskikh operatsiy. Obshchaya reanimatologiya. 2012; 8(5): 56–60. (In Russ)]
  5. Huang P., Chen C., Mague S.D. et al. A common single nucleotide polymorphism A118G of the μ-opioid receptor alters its N-glycosylation and protein stability. Biochem. J. 2012; 441(1): 379–386. doi: 1042/BJ20111050.
  6. Bond C., LaForge K.S., Tian M. et al. Single-nucleotide polymorphism in the human mu opioid receptor gene alters beta-endorphin binding and activity: possible implications for opiate ad- diction. Natl. Acad. Sci. USA. 1998; 95(16): 9608–9613.
  7. Chou W.Y., Wang C.H., Liu H. et al. Human opioid receptor A118G polymorphism affects intravenous patient-controlled analgesia morphine consumption after total abdominal hysterectomy. Anesthesiology 2006; 105: 334–337.
  8. Zhang W., Yuan J., Kan Q.C. Association of human micro-opioid receptor gene polymorphism A118G with fentanyl analgesia consumption in Chinese gynaecological patients. Anaesthesia. 2010; 65(2): 130–135.
  9. Chou W.Y., Yang C., Lu H.F. et al.. Association of mu-opioid receptor gene polymorphism (A118G) with variations in mor- phine consumption for analgesia after total knee arthroplasty. Acta Anaesthesiol. Scand. 2006; 50: 787–792.
  10. Zhang W., Yuan J.J., Kan Q.C. et al. Study of the OPRM1 A118G genetic polymorphism associated with postoperative nausea and vomiting induced by fentanyl intravenous Minerva Anestesiol. 2011; 77: 33–39.
  11. Boswell M.V., Stauble M.E., Loyd G.E. et al. The role of hydromorphone and OPRM1 in postoperative pain relief with Pain Physician. 2013; 16: E227–E235.
  12. Tan C., Lim E.C., Teo Y.Y. et al. Ethnicity and OPRM variant independently predict pain perception and patient-controlled analgesia usage for post-operative pain. Mol. Pain. 2009; 5: 32.
  13. Дембицкий C.С. Метаанализ: ключевые понятия и основы вычислений (на примере данных кросс-национальных исследований). Социология: теория, методы, маркетинг. 2012; 3: 160–174. [Dembitskiy S. Metaanaliz: klyuchevye ponyatiya i osnovy vychisleniy (na primere dannykh kross-natsional’nykh issledovaniy). Sotsiologiya: teoriya, metody, marketing. 2012; 3: 160–174. (In Russ)]
  14. Ren Y., Xu X.Q., Bao Y.P. et al. The impact of genetic variation on sensitivity to opioid analgesics in patients with postoperative pain: a systematic review and meta-analysis. Pain Physician. 2015; 18(2): 131–152.
  15. Bond C., LaForge K.S., Tian M. et al. Single-nucleotide polymorphism in the human mu opioid receptor gene alters beta-endorphin binding and activity: possible implications for opiate ad- diction. Natl. Acad. Sci. USA. 1998; 95(16): 9608–9613.
  16. Oertel B.G., Kettner M., Scholich K. et al. A common human micro-opioid receptor genetic variant diminishes the receptor signaling efficacy in brain regions processing the sensory information of J. Biol. Chem. 2009; 284(10): 6530–6535.
  17. Crist R.C., Berrettini W.H. Pharmacogenetics of OPRM1. Biochem. Behav. 2014; 123: 25–33.
  18. Nestler E.J. Common molecular and cellular substrates of addiction and memory. Neurobiol. Learn. Mem. 2002; 78(3): 637–647.

Experience of Multimodal Non Opioid Analgesia after Highly Traumatic after Cancer Surgery in the Head and Neck

V.V. Balandin, E.S. Gorobets

FGBU «Russian Cancer Research Center. n.a. N.N. Blokhin», Moscow

For citation: Balandin VV, Gorobets ES. Experience of Multimodal Non Opioid Analgesia after Highly Traumatic Cancer Surgery in the Head and Neck. Intensive Care Herald. 2016;2:70–73.


Introduction. 80 clinical observations of the adult patients who underwent high-traumatic operations for tumors of the head and neck. Materials and methods. Anesthesia: an admixture of a Nefopam of 1 % 12 ml (120 mg), Lidocainum of 1 % 284 ml (2840 mg) and a Tenoksikam of 1 % 4 ml (40 mg) intravenously with the help of disposable elastomeric infusional pump (volume 300 ml) within 2 days after operation with rate of 6–8 ml/h are presented. Efficiency of anesthesia was estimated by 10-point visual- analog score system (VAS). Intensity of pain didn’t exceed 2.8 ± 0.84 points on the first, and 2.3 ± 0.68 on the second postoperative day. Additional anesthesia was required to 21 % of patients during the first 24 hours and for 12.5 % of patients at the second postoperative day. It was necessary to add narcotic analgetics only at 8.5 % of patients on the first and 3.5 % on the second day after operation. Results. Side effects were revealed in 8 % of patients and include: tachycardia, nausea and a sweating. Conclusions. The presented results demonstrate strong analgetic effect of the developed scheme of anesthesia and its safety. The technique provided early activization of patients, excluding or minimizing use of narcotic analgetics during the postoperative period.

Keywords: postoperative pain, multimodal analgesia, head and neck tumors, nefopam, lidocaine, NSAIDS

Received: 26.04.2016


References

  1. Bilotta F., Pietropaoli P., Sanita R. Nefopam and tramadol for the prevention of shivering during neuroaxial anesthesia. Reg. Anesth. Pain. Med. 2002; 27: 380–384.
  2. Delage N., Maaliki H., Beloeil H. Median effective dose (ED50) of nefopam and ketoprofen in postoperative patients. Anesthesiol 2005; 102: 1211–1216.
  3. Fernandez-Sanchez М., Diaz-Trelles R., Groppetti A. Nefopam, an analogue of or-phenadrine, protects against both NMDA receptor-dependent and independent vera-tridine-induced neurotoxicity. Amino Acids. 2002; 23: 31–36.
  4. Girard P., Verniers D., Coppe M.-C. Nefopam and ketoprofen synergy in rodent models of antinociception. Eur. J. Pharm. 2008; 584: 263–271.
  5. Herminghaus A., Wachowiak M., Wilhelm W. Intravenous administration of lidocaine for perioperative analgesia. Rewiew and recommendations for practical usage. Anesthesist. 2011; 60(2): 152–
  6. Herroeder S., Pecher S., Schonherr M.E. et al. Intravenous lidocaine infusion facilitates acute rehabilitation after laparoscopic colectomy. Anesthesiology. 2007; 106: 11–86.
  7. Kehlet H., Dahl J.B. The value of “multimodal” or “balanced analgesia” in postoperative pain treatment. Anesth. Analg. 1993; 77: 1048–1056.
  8. Kehlet H. Labat Lecture 2005. Surgical stress and postoperative outcome — from here to where? Anesth. Pain Med. 2006; 31: 47–52.
  9. Marret E., Rolin M., Beaussier M., Bonnet F. Meta-analysis of intravenous lidocaine and postoperative recovery after abdominal surgery. Br. J. Surg. 2008; 95(11): 1331–1338.
  10. Piper S., Rohm K., Suttner S. A comparison of nefopam and clonidine for the prevention of postanaesthetic shivering: a comparative, double-blind and placebo-controlled dose-ranging study. 2004; 59: 559–564.
  11. Verleye M., Andre N., Heulard I., Gillardin J. Nefopam blocks voltagesensitive sodium channels and modulates glutamatergic transmission in rodents. Brain Res. 2004; 1013: 249–2
  12. Баландин В.В., Горобец Е.С. Послеоперационное обезболивания нефопамом и НПВП у больных, оперированных по поводу опухолей области головы и шеи. Анестезиология и реаниматология. 2014; 1: 40–43.
  13. Баландин В.В., Горобец Е.С. Безопиоидная анестезия, анальгезии и седация в хирургии опухолей головы и шеи. Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(6): 39–42.
  14. Овечкин А.М., Свиридов С.В. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы. Медицина критических состояний. 2011; 6(37): 20–31.

Evidence-based Medicine’s Point of View on Postoperative Analgesia

A.M. Ovechkin, M.E. Politov

First Moscow Medical State University of I.M. Sechenov, Moscow

For citation: Ovechkin AM, Politov ME. Evidence-based Medicine Point of View on Postoperative Analgesia. Intensive Care Herald. 2016;2:51–60.


The review considers modern approaches to postoperative pain management from the standpoint of evidence-based medicine. Adequate postoperative analgesia, according to foreign literature, does not exceed 50 %. Today the basis for postoperative analgesia is the concept of multimodal analgesia. Data EBM substantiated the combined use of schemes of multimodal analgesia: opioids, non-opioid analgesics (NSAIDs, paracetamol), adjuvant drugs (ketamine, gabapentinoids) and different variants of regional analgesia. From all drug combinations best evidence base has a combination of NSAIDs and paracetamol. In the presence of contraindications to NSAIDs, they may be replaced by a centrally acting analgesic drug — nefopam. The schemes of multimodal analgesia should be built individually for each type of surgical intervention, having regard to the features of post-operative pain syndrome after these interventions, as well as to the individual features of patient.

Keywords: postoperative pain, multimodal analgesia, non-opioid analgesics, regional analgesia

Received: 14.06.2016


References

  1. Benhamou D., Berti M., Brodner G. Postoperative analgesic therapy observational survey (PATHOS): a practice pattern study in 7 central/southern European countries. Pain. 2008; 136: 134–141.
  2. Dolin S., Cashman J., Bland J. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Br. J. Anae 2002; 89: 409–423.
  3. Institute of Medicine. Relieving pain in America. USA: National Academies Press, 2011; ISBN-13.9780-0-309-21484-1.
  4. Gan T., Habib A., Miller T. et al. Incidence, patient satisfaction, perception of postsurgical pain: results from a US national survey. Curr. Med. Res. Opin. 2014; 30: 149–160.
  5. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline from the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. The Journal of Pain. 2016; 17(2): 131–157.
  6. Acute Pain Management: Scientific Evidence. Australian and New Zeland College of Anaesthetists, 3rd Eds.: P. Macintyre, D. Scott, S. Schug. 2010.
  7. Oderda G., Gan T. Effect of opioid-related adverse events on outcomes in selected surgical patients. J. Pain Palliat. Care Pharmacother. 2013; 27: 62–70.
  8. Nasir D., Howard J., Joshi G., Hill G. A survey of acute pain service structure and function in United States hospitals. Pain Res. Treat. 2011; 2011: 934932.
  9. Laulin J.-P., Maurette P., Rivat C. The role of ketamine in preven ting fentanyl­unduced hyperalgesia and subsequent acute morphine tolerance. Analg. 2002; 94: 1263–1269.
  10. Gottschalk A., Sharma S., Ford J. The role of the perioperative period in recurrence after cancer surgery. Analg. 2010; 110: 1636–1643.
  11. Stubhaug A., Romundstad L., Kaasa T., Breivik H. Methylprednisolone and ketorolac rapidly reduce hyperalgesia around a skin burn injury and increase pressure pain thresholds. Acta Anaesth. Scand. 2007; 51: 1138–1146.
  12. Forrest J., Kamu F., Greer I. Ketorolack, diclofenac and ketoprofen are equally safe for pain relief after major surgery. Brit. Anaesth. 2002; 88: 227–233.
  13. Schjerning Olsen A-M., Fosbol E., Lindhardsen J. Duration of treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and impact on risk of death and recurrent myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction: a nationwide cohort study. Circulation. 2011; 123: 2226–2235.
  14. S. Food and Drug Administration: Information for Healthcare Professionals: Non-Selective Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs). Accessed October 30, 2014.
  15. Li Q., Zhang Z., Cai Z. High-dose ketorolac affects adult spinal fusion: A meta-analysis of the effect of periperative nonsteroidal anti-inflammatory drugs on spinal fusion. Spine. 2011; 36: E461–E468.
  16. Dodwell E., Latorre J., Parisini E. et al. NSAID exposure and risk of nonunion: A metaanalysis of case-control and cohort studies. Calcif. Tissue Int. 2010; 87: 193–202.
  17. Mimoz O., Chauvet S., Gregoire N. Nefopam pharmacokinetics in patients with end-stage renal disease. Anesth. Analg. 2010; 111: 1146–1153.
  18. Delage N., Maaliki H., Beloeil H. Median effective dose (ED50) of nefopam and ketoprofen in postoperative patients. Anesthesiol 2005; 102: 1211–1216.
  19. Durrieu G., Oliver P., Bagheri H. Overview of adverse reactions to nefopam: an analysis of French pharmacovigilance database. Clin. Pharmacol. 2007; 21: 555–558.
  20. McCartney C., Sinha A., Katz J. A qualitative systematic review of the role of N-methyl-D-aspartate receptor antagonists in preventive analgesia. Analg. 2004; 98: 1385–1400.
  21. De Kock M. Expanding our horisons: transition of acute postoperative pain to persistent pain and establishment of chronic postsurgical pain service. Anesthesiology. 2009; 111: 461–463.
  22. Lauretti G. Mechanisms of analgesia of Intravenous lidocaine. Rev. Bras. Anestesiol. 2008; 58(3): 280–286.
  23. Cohen S., Mao J. Is the analgesic effect of systemic lidocaine mediated through opioid receptors? Acta Anaesthesiol. Scand. 2003; 47: 910–911.
  24. Nagy I., Woolf C. Lignocaine selectivity reduces C fibreevoked neuronal activity in rat spinal cord in vitro by decreasing N-methyl-D-aspartate and neurokinin receptor-mediated postsynaptic depolarizations; implications for the development of novel centrally acting analgesics. Pain. 1996; 64: 59–70.

Postoperative analgesia in the surgical treatment of non-traumatic subarachnoid hemorrhage

A.Zh. Bayalieva1,2, R.Ja. Shpaner1,2, I.R. Ganeeva1,2

1 Kazan State Medical University, Kazan, Russian Federation

2 Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan, Russian Federation

For correspondence: Bayalieva Aynagul Zholdoshevna, Head of the Department of Anesthesiology and Reanimatology, disaster medicine of KSMU; e-mail: bayalieva1@yandex.ru

For citation: Bayalieva AZh, Shpaner RJa, Ganeeva IR. Postoperative Analgesia in the Surgical Treatment of Non-Traumatic Subarachnoid Hemorrhage. Alexander Saltanov Intensive Care Herald. 2018;1:37–42.

DOI: 10.21320/1818-474X-2018-1-37-42


The aim of the study was evaluation of headache treatment effectiveness in patients with non-traumatic subarachnoid hemorrhage, after surgical clipping of the aneurysm. The study included 105 patients, depending on the multimodal pain control method used, the following groups were formed: I — dexketoprofen or paracetamol; II — gabapentin plus dexketoprofen or paracetamol; III — Transdermal therapeutic system, the active element of which is fentanyl plus dexketoprofen or paracetamol. The drug of the reserve in all three groups was tramadol. The adequacy of the methods was judged by analgesic ability, using the Visual-Analog scale, and by the degree of influence on the level of consciousness, using of the Richmond Agitation-Sedation Scale. When evaluating the effectiveness of the methods, it was found that the combination of gabapentin and dexketoprofen/paracetamol is the most acceptable for this category of patients.

Keywords: postoperative pain, non-traumatic subarachnoid hemorrhage, multimodal analgesia

Received: 27.11.2017


References

  1. Rabinstein A.A., Lanzino G., Wijdicks E.F. Multidisciplinary management and emerging therapeutic strategies in aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Lancet Neurol. 2010; 9(5): 504–519. doi: 10.1016/S1474–4422(10)70087–9.
  2. Баялиева А.Ж., Шпанер Р.Я., Ганеева И.Р., Насунов С.Ю. В поисках оптимального лечения головной боли при нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии. Анестезиология иреаниматология. 2017; 2: 149–152. [Bayalieva A.Zh., Shpaner R.Ja., Ganeeva I.R., Nasunov S.Ju. Searching the Optimal Treatment of Headache in Non-traumatic Subarachnoid Hemorrhage. Anaesthesiology and Reanimatology. 2017; 2: 149–152. (In Russ)]
  3. БаялиеваА.Ж., Шпанер Р.Я., Ганеева И.Р. Опыт лечения головной боли при остром нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии и оценка эффективности терапии. Казанский медицинский журнал. 2016; 6: 841–845. [Bayalieva A.Zh., Shpaner R.Ja., Ganeeva I.R. Practice in the treatment of headache in acute Non-traumatic Subarachnoid Hemorrhage and evaluation of the effectiveness of therapy. Kazan medical journal. 2016; 6: 841–845. (In Russ)]
  4. Mahon P., Smith B., Browne J., et al. Effective headache management in the aneurysmal subarachnoid patient: a literature review. British Journal of Neuroscience Nursing. 2012; 8(2): 89–93.
  5. Ганеева И.Р. Лечение головной боли у пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием в интенсивной терапии. Регионарная анестезия илечение острой боли. 2017; 3: 164–169. [Ganeeva I.R. Management of headache in patients with non-traumatic subarachnoid hemorrhage. Regional anesthesia and treatment of acute pain. 2017; 3: 164–165. (In Russ)]
  6. Harrison R.A., Field T.S. Post stroke pain: identification, assessment, and therapy. Cerebrovasc. Dis. 2015; 39: 190–201. doi: 10.1159/000375397.
  7. Naess H., Lunde L., Brogger J. The effects of fatigue, pain, and depression on quality of life in ischemic stroke patients: the bergen stroke study. Vasc. Health Risk. Manag. 2012; 8: 407–413. doi: 10.2147/VHRM.S32780.
  8. O’Donnell M.J., Diener H.C., Sacco R.L., et al. Chronic pain syndromes after ischemic stroke: PRoFESS trial. Stroke. 2013; 44: 1238–1243. doi: 10.1161/STROKEAHA.111.671008.
  9. Hoang C.L., Salle J.Y., Mandigout S., et al. Physical factors associated with fatigue after stroke: an exploratory study. Top. Stroke Rehabil. 2012; 19: 369–376. doi: 10.1310/tsr1905–369.
  10. Lundström E., Smits A., Terént A., Borg J. Risk factors for stroke-related pain 1 year after first-ever stroke. Eur. J. Neurol. 2009; 16: 188–193. doi: 10.1111/j.1468-1331.2008.02378.x.
  11. Tang W.K., Liang H., Mok V., et al. Is pain associated with suicidality in stroke? Arch.Phys. Med. Rehabil. 2013; 94: 863–866. doi: 10.1016/j.apmr.2012.11.044.
  12. Овечкин А.М., Политов М.Е. Послеоперационное обезболивание с точки зрения доказательной медицины. Вестн. инт. терапии. 2016; 2: 51–60. [Ovechkin A.M., Politov M.E. Postoperative analgesia from evidence based medicine. Vestnik Intensivnoi Terapii. 2016; 2: 51–60. (In Russ)]
  13. Dorhout Mees S.M. MASH-II study group. Magnesium in aneurysmal subarachnoid hemorrhage (MASH II) phase III clinical trial. International Journal of Stroke. 2008; 3(1): 63–65. doi: 10.1111/j.1747-4949.2008.00168.x.
  14. Dorhout Mees S.M., Bertens D., van der Worp H.B.et al. Magnesium and headache after aneurysmal subarachnoid haemorrhage. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2010; 81: 490–493. doi:10.1136/jnnp.2009.181404.
  15. Glisic E.K. Inadequacy of headache management after subarachnoid hemorrhage. American Journal of Critical Care. 2016; 25(2): 136–143. doi:10.4037/ajcc2016486.