COVID-19 in pregnant women of Siberia and the Far East. Article

N.V. Artymuk1, T.E. Belokrinitskaya2, O.S. Filippov3, E.M. Shifman4

1 Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia

2 Chita State Medical Academy, Chita, Russia

3 A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia

4 Moscowʼs regional Research Clinical Institute n.a. Vladimirsky, Moscow, Russia

For correspondence: Natalya V. Artymuk — MD, PhD, Professor, Head of the G.A. Ushakova Department of Obstetrics and Gynecology at Kemerovo State Medical University, Ministry of Health of Russian, Kemerovo; e-mail: artymuk@gmail.com

For citation: Artymuk N.V., Belokrinitskaya T.E., Filippov O.S., Shifman E.M. COVID-19 in pregnant women of Siberia and the Far East. Article. Annals of Critical Care. 2020;2:41–48.DOI: 10.21320/1818-474X-2020-2-41-48


Abstract

The purpose of the study was to conduct a comparative assessment of the incidence and characteristics of the course of the NCI COVID-19 in pregnant women in the Siberian Federal District and Far Eastern Federal District.

Materials and methods. The analysis of operational information on the incidence of NCI COVID-19 and the features of the course in pregnant women, women in childbirth and puerperas provided by the chief obstetrician-gynecologists of the Siberian Federal District and the Far Eastern Federal District on May 25, 2020 is carried out.

Results. The results of the study showed that the proportion of pregnant women among patients with COVID-19 in the Siberian Federal District and the Far Eastern Federal District is 0.82 %. Pneumonia was registered in almost every third patient (28.4 %), but the disease, on the whole, was characterized by a milder course than in the general population of patients: a severe form of the disease was diagnosed in 3.6 % of women, hospitalization in RAO was performed in 1.9 % of cases, mechanical ventilation was required by 0.6 % of patients. There were no cases of maternal and perinatal mortality.

Conclusion. The course of the disease in pregnant women in the Siberian Federal District and the Far Eastern Federal District was characterized by a milder course relative to the general patient population. However, final conclusions can only be drawn after the pandemic is over.

Keywords: COVID-19, morbidity, pregnancy, pneumonia, mechanical ventilation

Received: 26.05.2020

Accepted: 02.06.2020

Read in PDF


Новая коронавирусная инфекция (НКИ) COVID-19 — это заболевание, вызванное новым вирусным патогеном, называемым острым респираторным синдромом коронавируса 2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 — SARS-CoV-2). Пандемия COVID-19 явилась серьезным испытанием для человечества и систем здравоохранения большинства стран мира. Эта инфекция стремительно распространилась в мире, несмотря на принятые на уровне государств меры профилактики и сдерживания инфекции. В настоящее время ситуация с распространением COVID-19 остается напряженной практически во всех субъектах РФ, и, следовательно, присутствует высокий риск заражения и заболевания беременных.

По мере течения эпидемического процесса накапливается и систематизируется опыт ведения пациентов различных возрастных и медико-социальных групп, национальными профессиональными сообществами врачей различных специальностей издаются и оперативно обновляются клинические рекомендации [1, 2]. Одним из наиболее противоречивых и нерешенных аспектов проблемы COVID-19 остаются аспекты заболевания у беременных. Во многих опубликованных литературных источниках обсуждаются вопросы особенностей течения инфекции у беременных и риска вертикальной передачи инфекции, вопросы организации медицинской, в том числе акушерской помощи беременным, роженицам и родильницам с этим заболеванием, показания к госпитализации в стационар, вопросы лучевой диагностики вирусной пневмонии, возможности проведения и показания к этиотропной терапии, а также вопрос разлучения с ребенком и грудного вскармливания [1, 12]. Однако в настоящее время имеются противоречивые данные относительно большей подверженности беременных коронавирусной инфекции из-за изменений в организме (прежде всего, в органах дыхательной и иммунной системы) [2, 4]. Так, основываясь на публикациях из Китая, Италии и США, можно утверждать, что имеющиеся данные не свидетельствуют о более тяжелом течении COVID-19 у беременных по сравнению с общей популяцией [3–6].

Однако ряд публикаций из европейских стран все же свидетельствует о более тяжелом заболевании у беременных [7, 8]. Логичным было бы предположить, что течение COVID-19 у беременных может различаться в различных популяциях и даже на различных территориях одной страны. Российская Федерация — многонациональная огромная страна, и нельзя исключить, что течение данной инфекции у беременных в различных ее округах может иметь некоторые отличия. Сибирский федеральный округ (СФО) и Дальневосточный федеральный округ (ДФО) составляют большую часть территории РФ. СФО образован указом президента РФ 13 мая 2000 г., территория составляет 25,5 % территории РФ, население на 1 января 2019 г. — 17 174 тыс. человек. В настоящее время в состав СФО входит 10 субъектов: 3 республики (Алтай, Тыва, Хакасия), 2 края (Алтайский, Красноярский), 5 областей (Иркутская, Кемеровская, Новосибирская, Омская, Томская). До 2018 г. в состав СФО входили Республика Бурятия и Забайкальский край. Указом Президента России № 632 от 3 ноября 2018 г. Республика Бурятия и Забайкальский край были включены в состав Дальневосточного федерального округа (Указ Президента Российской Федерации от 03.11.2018 № 632 «О внесении изменений в перечень федеральных округов, утвержденный Указом Президента Российской Федерации от 13 мая 2000 г. № 849». Режим доступа (27.10.2019): http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201811040002). ДФО в настоящее время включает 11 субъектов (Чукотский автономный округ; 2 республики: Бурятия и Саха (Якутия); 4 края: Забайкальский, Камчатский, Приморский, Хабаровский; 4 области: Амурская, Еврейская автономная, Магаданская, Сахалинская), является самым большим по площади территории (40,6 % от РФ) и имеет наименьшую плотность населения — 1,18 чел./км² (в РФ — 8,56; в СФО — 3,34 чел./км²).

Цель исследования — провести сравнительную оценку заболеваемости и особенностей течения НКИ COVID-19 у беременных СФО и ДФО.

Материалы и методы

Проведен анализ оперативной информации о заболеваемости НКИ COVID-19 и особенностях течения у беременных, рожениц и родильниц, предоставленной главными специалистами по акушерству и гинекологи СФО и ДФО на 25 мая 2020 г.

Математический анализ включал методы описательной статистики, анализ таблиц сопряженности, где оценивали значение χ2, достигнутый уровень значимости (р) и показатель интенсивности связи Крамера (< 0,1 — несущественная сила взаимосвязи; 0,1 – < 0,2 — слабая; 0,2 – < 0,4 — средняя; 0,4 – < 0,6 — относительно сильная; 0,6 – < 0,8 — сильная; 0,8–1,0 — очень сильная).

Качественные данные представлены в виде числа n и % (число больных с данным признаком, процент от их количества в группе). Значения считали статистически достоверными при р ≤ 0,05.

Результаты

Количество зарегистрированных случаев COVID-19 в СФО и ДФО на момент проведения исследования представлено в табл. 1.

 

Таблица 1. Количество зарегистрированных случаев COVID-19 в СФО и ДФО на 25.05.2020

Table 1. The number of registered cases of COVID-19 in the Siberian Federal District and the Far Eastern Federal District as of 05.25.2020

Субъект СФО

Всего

Заболеваемость на 100 тыс. населения по субъекту

Выздоровело

Умерло

Активные

Пневмонии

Из них в РАО

Их них на ИВЛ

1

Алтайский край

1249

28,7

639

14

610

311

36

15

2

Иркутская область

1306

53,5

239

9

977

335

168

41

3

Кемеровская область

431

15,9

145

7

289

141

21

7

4

Красноярский край

3410

121,8

710

30

2670

982

45

22

5

Новосибирская область

2213

79,1

891

29

1293

564

44

18

6

Омская область

1044

53,6

234

19

813

410

59

16

7

Томская область

536

49,7

166

9

361

89

25

7

8

Республика Алтай

104

47,5

49

0

55

15

0

0

9

Республика Тыва

760

232,1

84

4

672

274

23

1

10

Республика Хакасия

813

152,2

402

8

739

177

26

9

 

Всего СФО

11866

69,3*

3559

129

8479

3298

447

136

1

Амурская область

355

44,93

94

5

257

116

6

3

2

Приморский край

1695

88,6

617

15

1025

22

3

6

3

Забайкальский край

879

82,47

385

12

482

192

10

2

4

Республика Бурятия

1254

127,2

571

7

676

106

15

3

5

Республика Саха (Якутия)

1357

140,5

546

7

854

7

7

0

6

Сахалинская область

100

15,4

72

0

28

2

13

0

7

Хабаровский край

1698

129,12

708

10

990

99

17

10

8

Магаданская область

231

164,7

155

3

73

25

0

1

9

Еврейский автономный округ

273

172,4

168

3

27

24

0

1

10

Чукотский автономный округ

61

121,3

32

1

28

2

2

2

11

Камчатский край

627

199,7

244

7

383

192

8

4

 

Всего в ДФО

8530

104,4**

3562

70

4823

787

81

32

 

Всего в СФО и ДФО

20396

86,85

7121

199

13302

4085

528

168

* Численность населения в СФО на 1 января 2020 г. — 17 118 387 человек.

** Численность населения в ДФО на 1 января 2020 г. — 8 167 400 человек.

 

В СФО и ДФО НКИ COVID-19 зарегистрирована у 20 396 пациентов: у 11 866 пациентов СФО и 8530 пациентов ДФО. Заболеваемость, соответственно, составила 86,85 на 100 тыс. населения. Показатель заболеваемости существенно различался по субъектам: от 15,4 (в Сахалинской области ДФО) до 239,2 (в Республике Тыва СФО). Заболеваемость статистически значимо различалась между округами и составила 69,3 и 104,4 на 100 тыс. населения (χ2 = 14,162; р < 0,001) при сопоставимой частоте тестирования на SARS-CoV-2 населения сравниваемых территорий.

Активных случаев НКИ COVID-19 на 25.05.2020 зарегистрировано 65,2 % (13 302/20 396), из них пневмония была выявлена у 30,7 % (4085/13 302) пациентов, в реанимационно-анестезиологическом отделении (РАО) находились 3,97 % (528/13 302), на ИВЛ — 1,26 % (168/13 302) пациентов. Более тяжелое течение заболевания зарегистрировано на момент проведения анализа в СФО относительно ДФО: более высокая частота пневмонии — 27,8 % (3298/8479) и 16,3 % (787/4823; χ2 = 736,522; р < 0,001; средняя сила связи по критерию V Kрамера — 0,235), госпитализации в РАО — 5,3 % (447/8479) и 0,95 % (81/4823; χ2 = 104,085; р < 0,001; несущественная сила связи по критерию V Kрамера — 0,088), а также использования ИВЛ — 1,2 % (136/8479) и 0,7 % (32/4823, χ2 = 21,806; р < 0,001; несущественная сила связи по критерию V Kрамера — 0,040) при сопоставимом показателе смертности от числа заболевших 1,52 % (129/8479) vs 1,45 % (70/4823, χ2 = 0,102; р = 0,750).

Количество зарегистрированных случаев НКИ COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц СФО и ДФО представлено в табл. 2.

 

Таблица 2. Количество зарегистрированных случаев НКИ COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц СФО и ДФО

Table 2. The number of reported cases of NCI COVID-19 in pregnant women, women in childbirth and puerperas in the Siberian Federal District and the Far Eastern Federal District

Субъект СФО

Всего, абс. (%)

Тяжелая форма

Активные

Пневмонии

Из них в РАО

Их них на ИВЛ

1

Алтайский край

12

0

4

0

0

0

2

Иркутская область

7

0

7

2

0

0

3

Кемеровская область

0

0

0

0

0

0

4

Красноярский край

16

0

13

3

0

0

5

Новосибирская область

2

1

0

0

0

0

6

Омская область

5

0

2

1

0

0

7

Томская область

5

0

4

2

0

0

8

Республика Алтай

0

0

0

0

0

0

9

Республика Тыва

17

2

12

3

2

0

10

Республика Хакасия

9

0

9

5

0

0

 

Всего в СФО

73

3

51

16

2

0

 

 

 

4,1 %

 

31,4 %

3,9 %

0

1

Амурская область

3

0

3

0

0

0

2

Приморский край

11

0

5

1

0

0

3

Забайкальский край

11

0

5

1

0

0

4

Республика Бурятия

4

0

2

0

0

0

5

Республика Саха(Якутия)

18

0

15

6

0

0

6

Сахалинская область

0

0

0

0

0

0

7

Хабаровский край

39

0

17

2

0

0

8

Магаданская область

0

0

0

0

0

0

9

Еврейский автономный округ

1

0

1

0

0

0

10

Чукотский автономный округ

1

0

0

0

0

0

11

Камчатский край

6

3

6

4

0

0

 

Всего в ДФО

94

3

55

14

0

0

 

%

100 %

3,2 %

58,5 %

25,5 %

0

0

 

Всего в СФО и ДФО

167

6

106

30

2

0

 

В СФО и ДФО НКИ COVID-19 зарегистрирована у 167 беременных (у 73 женщин в СФО и 94 женщин в ДФО), что составило 0,82 % от общего количества больных в федеральном округе. В четырех субъектах случаи заболеваемости COVID-19 у беременных зарегистрированы не были. Частота регистрации заболевания различалась в различных субъектах, зависела, как правило, от общего уровня заболеваемости и составила от 0,05 % (в Томской области) до 0,48 % (в Республике Тыва) (р > 0,05).

Тяжелое течение заболевания имело место только в 6 случаях (3,6 %). На момент проведения исследования выздоровела 61 пациентка, одна из них потребовала ИВЛ (0,6 %), но была успешно экстубирована. 106 беременных продолжали болеть, у 30 (28,3 %) была диагностирована пневмония, 2 (1,9 %) женщины находились в РАО, показания к ИВЛ отсутствовали у всех пациенток.

Сравнительная характеристика течения НКИ COVID-19 у беременных СФО и ДФО представлена в табл. 3.

 

Таблица 3. Сравнительная характеристика течения НКИ COVID-19 у беременных СФО и ДФО

Table 3. Comparative characteristics of the course of NCI COVID-19 in pregnant Siberian Federal District and Far Eastern Federal District

Показатель

СФО + ДФО

СФО

ДФО

р

Количество случаев / % от общего количества больных в федеральном округе

164 (0,82)

73 (0,62)

94 (1,10)

< 0,001

Пневмонии, абс. (%)

30 (28,4)

16 (31,4)

14 (25,5)

> 0,05

Тяжелое течение, абс. (%)

6 (3,6)

3 (4,1)

3 (3,2)

> 0,05

Госпитализация в РАО, абс. (%)

2 (3,9)

2 (3,9)

0 (0)

> 0,05

ИВЛ, абс. (%)

1 (0,6)

1 (0,7)

0 (0)

> 0,05

 

Доля беременных в СФО была статистически значимо меньше в общей популяции больных, чем в ДФО, и составила соответственно 0,62 % (73/11 866) и 1,1 % (94/8530, χ2 = 14,481; р < 0,001). По количеству пневмоний, тяжелого течения заболевания, госпитализации в РАО и ИВЛ, которые в обоих округах встречались в единичных случаях, не установлено значимого различия.

Обсуждение

Анализ полученных оперативных данных показал, что в целом в СФО и ДФО имеются сходные тенденции по заболеваемости НКИ COVID-19, что, возможно, связано со сходными географическими и социальными характеристиками. Заболеваемость беременных на момент проведения анализа в целом была невысокой и достигала наибольших значений в некоторых субъектах 0,43–0,48 % от всех беременных, состоящих на учете, а во многих субъектах вовсе отсутствовала, что было, вероятно, связано с принимаемыми ограничительными мерами.

В СФО заболевание характеризовалось более высокой частотой выявления пневмонии, госпитализаций в РАО и потребностью в ИВЛ. Доля беременных среди заболевших НКИ COVID-19 составила в СФО 0,62 %, в ДФО — 1,10 %.

Анализ 167 случаев заболеваний НКИ COVID-19 у беременных показал, что течение инфекционного процесса у них не является более тяжелым, чем в целом в популяции. Сопоставимы были частота выявления пневмонии у беременных и в общей популяции — 28,3 vs 30,7 %, а также частота тяжелых случаев — 3,6 и 3,97 % (р > 0,05).

По данным публикации Pierce-Williams R.A.M. (2020), в США из 64 беременных, госпитализированных с COVID-19, 44 (69 %) имели тяжелую форму заболевания и 20 (31 %) — критическую форму [18]. Это различие, вероятно, связано с разными критериями госпитализации; так, в США, как правило, госпитализируются беременные с тяжелыми формами. В РФ, согласно клиническим рекомендациям, возможно лечение беременных с легкими формами участковым терапевтом и акушером-гинекологом дома [2]. Однако в большинстве субъектов СФО и ДФО имеющиеся ресурсы позволяли до настоящего времени госпитализировать всех COVID-положительных пациентов, включая беременных.

Доказано, что вопросы своевременной диагностики COVID-19-ассоциированной пневмонии чрезвычайно важны для беременных, поскольку данное осложнение может протекать клинически малосимптомно, но во всех случаях повышает риск неблагоприятных исходов у матери и плода. У беременных с COVID-19 возможно внезапное развитие критического состояния на фоне стабильного течения заболевания [11].

Госпитализация в РАО беременных осуществляется более чем в два раза реже, чем других больных с COVID-19 — 1,9 и 3,97 % соответственно (рχ2 = 0,592). Потребность в ИВЛ у беременных женщин, несмотря на все отягощающие физиологические обстоятельства, возникает также кратно реже — в 0,6 и 1,26 % случаев соответственно (рχ2 = 0,936).

Полученные результаты согласуются с данными, опубликованными ранее в Китае и Италии, о том, что течение COVID-19 у беременных не является более тяжелым, чем в популяции женщин репродуктивного возраста [6, 12–17].

Однако следует отметить, что согласно данным Агентства общественного здравоохранения Швеции риск госпитализации в отделения интенсивной терапии у беременных и послеродовых женщин с лабораторно подтвержденным SARS-CoV-2 в Швеции выше по сравнению с небеременными аналогичного возраста [8].

Большое количество неблагополучных исходов беременности при этом зарегистрировано в Иране. Так, по данным работы Hantoushzadeh S. (2020), из 9 беременных с тяжелой формой COVID-19 на момент публикации 7 умерли, одна пациентка остается в тяжелом состоянии и находится на ИВЛ, и только одна пациентка выздоровела после длительной госпитализации. По сравнению с другими членами семьи (33 человека) в каждом конкретном случае исходы у беременных были более тяжелыми [9]. Имеются публикация неблагоприятных материнских и неонатальных исходов в Китае и США [19, 20].

Учитывая повышенный риск инфицирования и тяжелых последствий, включая повышенную смертность, у людей с сопутствующими заболеваниями (в особенности с сахарным диабетом, гипертонией и т. п.), важно учитывать потенциальное влияние предшествующей гипергликемии и гипертензии на исход COVID-19 у беременных [10].

Доказано, что группу наиболее высокого риска развития тяжелых форм COVID-19 составляют беременные, имеющие соматические заболевания: хронические заболевания легких, в том числе бронхиальная астма средней и тяжелой степени тяжести; заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертензия; сахарный диабет; иммуносупрессия, в том числе на фоне лечения онкологических заболеваний; ожирение (ИМТ > 40); хроническая болезнь почек, заболевания печени, АФС [1].

Вероятно, страны и регионы, которые имеют среди беременных больше пациенток старшего репродуктивного возраста с отягощенным анамнезом, могут иметь худшие исходы в этой группе. Так, по данным Pierce-Williams R.A.M. (2020), в США средний индекс массы тела беременных, поступивших в стационар, с составил 34 кг/м2, 17 % имели сердечно-сосудистые заболевания, 25 % страдали заболеваниями легких [18].

Не исключена роль мутации вируса в процессе его передачи, что также может влиять на его патогенные свойства [21]. Кроме того, на прогноз течения заболевания, безусловно, влияет организация оказания медицинской помощи, прежде всего, перегруженность системы здравоохранения в некоторых странах.

Заключение

Таким образом, доля беременных среди заболевших НКИ COVID-19 в СФО и ДФО составляет 0,82 %. Пневмония зарегистрирована почти у каждой третьей пациентки, однако заболевание в целом характеризовалось более легким течением, чем в общей популяции больных: тяжелая форма заболевания диагностирована у 3,6 % женщин, при этом госпитализация в РАО проведена 1,9 %, ИВЛ потребовалась 0,6 % пациенток, случаи материнской и перинатальной смертности отсутствовали. Окончательный вывод об особенностях течения заболевания у беременных, рожениц и родильниц можно будет сделать только после завершения пандемии.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е., Филиппов О.С., Шифман Е.М. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

ORCID авторов

Артымук Н.В. — 0000-0001-7014-6492

Белокриницкая Т.Е. — 0000-0002-5447-4223

Филиппов О.С. — 0000-0003-2654-1334

Шифман Е.М. — 0000-0002-6113-8498


References

  1. Временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV. Минздрав России. Версия 6 (24.04.2020). 142 с. Режим доступа: https://static-1.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/122/original/28042020_MR_COVID-19_v6.pdf. [Vremennye metodicheskie rekomendacii. “Profilaktika, diagnostika i lechenie novoj koronavirusnoj infekcii COVID-19”, 6 versiya (28.04.2020). Available at: http://nasci.ru/?id = 11052. Accessed: 1 june 2020. (In Russ)]
  2. Методические рекомендации. Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19. Версия 1 (24.04.2020). Режим доступа: https://www.rosminzdrav.ru/news/2020/04/24/13801-minzdrav-rossii-vypustil-metodicheskie-rekomendatsii-po-organizatsii-okazaniya-meditsinskoy-pomoschi-beremennym-rozhenitsam-rodilnitsam-i-novorozhdennym-pri-novoy-koronavirusnoy-infektsii-covid-19. [Guidelines. Organization of medical care for pregnant women, women in labor, women in childbirth and newborns with a new coronavirus infection COVID-19. Version 1 (04.24.2020) Access mode: https://www.rosminzdrav.ru/news/2020/04/24/13801-minzdrav-rossii-vypustil-metodicheskie-rekomendatsii-po-organizatsii-okazaniya-meditsinskoy-pomoschi- beremennym-rozhenitsam-rodilnitsam-i-novorozhdennym-pri-novoy-koronavirusnoy-infektsii-covid-19. (In Russ)]
  3. https://www.who.int/news-room/q-a-detail/q-a-on-covid-19-pregnancy-childbirth-and-breastfeeding
  4. Wang S.S., Zhou X., Lin X.G., et al. Experience of Clinical Management for Pregnant Women and Newborns with Novel Coronavirus Pneumonia in Tongji Hospital, China. Curr Med Sci. 2020; 40(2): 285–289. DOI: 10.1007/s11596-020-2174-4 
  5. Breslin N., Baptiste C., Gyamfi-Bannerman C., et al. COVID-19 infection among asymptomatic and symptomatic pregnant women: Two weeks of confirmed presentations to an affiliated pair of New York City hospitals. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020. DOI: 10.1016/j.ajogmf.2020.100118. [Epub ahead of print]
  6. Liu D., Li L., Wu Х., et al. Pregnancy and Perinatal Outcomes of Women With Coronavirus Disease (COVID-19) Pneumonia: A Preliminary Analysis. AJR Am J Roentgenol. 2020; 18: 1–6. DOI: 10.2214/AJR.20.23072
  7. Westgren M., Pettersson K., Hagberg H., Acharya G. Severe maternal morbidity and mortality associated with COVID-19: The risk should not be down-played. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020; May 9. DOI: 10.1111/aogs.13900. [Epub ahead of print]
  8. Collin J., Byström E., Carnahan A., Ahrne M. Pregnant and postpartum women with SARS-CoV-2 infection in intensive care in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020; May 9. DOI: 10.1111/aogs.13901. [Epub ahead of print]
  9. Hantoushzadeh S., Shamshirsaz A.A., Aleyasin A., et al. Maternal Death Due to COVID-19 Disease. Am J Obstet Gynecol. 2020; Apr 28; pii: S0002–9378(20)30516–0. DOI: 10.1016/j.ajog.2020.04.030. [Epub ahead of print]
  10. Poon L.C., Yang H., Lee J.C., et al. ISUOG Interim Guidance on 2019 novel coronavirus infection during pregnancy and puerperium: information for healthcare professionals. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020. DOI: 10.1002/uog.22013
  11. Vallejo V., Ilagan J.G. A Postpartum Death Due to Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in the United States. Obstet Gynecol. 2020; May 8. DOI: 10.1097/AOG.0000000000003950. [Epub ahead of print]
  12. Ди Ренцо Д.К., Макацария А.Д., Цибизова В.И. и др. О принципах работы перинатального стационара в условиях пандемии коронавируса. Вестник РАМН. 2020; 75(1): 83–92. DOI: 10.15690/vramn1324. [Di Renzo G.C., Makatsariya A.D., Tsibizova V.I., et al. Obstetric and perinatal care units functioning during the COVID-19 pandemic. Annals of the Russian academy of medical sciences. 2020; 75(1): 83–92. (In Russ)]
  13. Yan J., Guo J., Fan C., et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in pregnant women: A report based on 116 cases. Am J Obstet Gynecol. 2020; Apr 23; pii: S0002-9378(20)30462-2. DOI: 10.1016/j.ajog.2020.04.014. [Epub ahead of print]
  14. Wu Y., Liu C., Dong L., et al. Coronavirus disease 2019 among pregnant Chinese women: Case series data on the safety of vaginal birth and breastfeeding. BJOG. 2020; May 5. DOI: 10.1111/1471–0528.16276. [Epub ahead of print]
  15. Yang Z., Wang M., Zhu Z., Liu Y. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and pregnancy: a ic review. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020; Apr 30: 1–4. DOI: 10.1080/14767058.2020.1759541. [Epub ahead of print]
  16. Qiancheng X., Jian S., Lingling P., et al. Sixth batch of Anhui medical team aiding Wuhan for COVID-19. Coronavirus disease 2019 in pregnancy. Int J Infect Dis. 2020; Apr 27; pii: S1201-9712(20)30280-0. DOI: 10.1016/j.ijid.2020.04.065. [Epub ahead of print]
  17. Liao J., He X., Gong Q., et al. Analysis of vaginal delivery outcomes among pregnant women in Wuhan, China during the COVID-19 pandemic. Int J Gynaecol Obstet. 2020; Apr 29. DOI: 10.1002/ijgo.13188. [Epub ahead of print]
  18. Pierce-Williams R.A.M., Burd J., Felder L., et al. Clinical course of severe and critical COVID-19 in hospitalized pregnancies: a US cohort study. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020; May 8: 100134. DOI: 10.1016/j.ajogmf.2020.100134. [Epub ahead of print]
  19. Li J., Wang Y., Zeng Y., et al. Critically ill pregnant patient with COVID-19 and neonatal death within two hours of birth. Int J Gynaecol Obstet. 2020; May 5. DOI: 10.1002/ijgo.13189. [Epub ahead of print]
  20. Vallejo V., Ilagan J.G. A Postpartum Death Due to Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in the United States. Obstet Gynecol. 2020; May 8. DOI: 10.1097/AOG.0000000000003950. [Epub ahead of print]
  21. Angeletti S., Benvenuto D., Bianchi M., et al. COVID-2019: The role of the nsp2 and nsp3 in its pathogenesis. J Med Virol. 2020; Feb 21. DOI: 10.1002/jmv.25719. Online ahead of print. PMID: 32083328.

The first case of Cesarean section in a pregnant woman during extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in Russia

A.A. Skopets1,2, A.S. Zharov1, S.I. Potapov1, E.S. Afonin1, M.D. Andreeva2, T.V. Galdina1, L.V. Shulzhenko1,2, E.V. Bezukh1, V.A. Porhanov1,2

1 State Public Health Budget Institution Scientific Research Institute — Ochapovsky Regional Clinic Hospital of Krasnodar Region Public Health Ministry, Krasnodar, Russia

2 State Budgetary educational institution of higher professional education Kuban State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Krasnodar, Russia

For correspondence: Alexander A. Skopets — M. D., Head of Department of Anesthesia and intensive care #2 Scientific Research Institute — Ochapovsky Regional Clinic Hospital, associate professor of the Department of Anesthesiology, Reanimatology and Transfusiology of the Kuban State Medical University, Krasnodar; e-mail: alskop1961@mail.ru

For citation: Skopets AA, Zharov AS, Potapov SI, Afonin ES, Andreeva MD, Galdina TV, Shulzhenko LV, Bezukh EV, Porhanov VA. The first case of Cesarean section in a pregnant woman during extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in Russia. Article. Annals of Critical Care. 2019;3:90–97. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-3-90-97


Abstract

A 22-year-old pregnant woman (34.6 weeks of pregnancy) with A(H1N1) influenza-associated acute respiratory distress syndrome was admitted to the intensive care unit. Results. The patient was connected to femoral-jugular veno-venous extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) 2 hours after admission. On the 2nd day of ECMO support, in connection with the beginning of labor activity and a threat to the life of the mother and fetus, the decision was made on the implementation of caesarean section (CS) without the termination of ECMO. CS was performed under general anesthesia, 2 hours after discontinuation of heparin infusion. Were extracted a premature baby girl, weighing 2380 g. Intraoperative period was complicated by atonic uterine bleeding, requiring a hysterectomy. On the 16th day the patient was successfully weaned from ECMO and was discharged after 11 days. The newborn was discharged from the clinic in a satisfactory condition after 24 days with a weight of 2860 g. Conclusion. This is the first case in Russia of successful use of ECMO and emergency cesarean section (CS) during ECMO in a pregnant woman with acute respiratory distress syndrome (ARDS) due to complications of influenza A(H1N1).

Keywords: flu, pregnancy, extracorporeal membrane oxygenation, cesarean section.

Received: 14.08.2019

Accepted: 03.09.2019

Read in PDF


Причиной пандемии 2009 г. был вирус гриппа A(H1N1). Как и при сезонном гриппе, пандемический вирус А(H1N1) несет в себе риск серьезных осложнений, требующих лечения в отделении интенсивной терапии [1]. В группу риска развития таких осложнений были включены беременные и послеродовые женщины [2, 3]. Беременность связана с иммунологическими изменениями, повышенной респираторной нагрузкой, снижением функциональной остаточной емкости легких и онкотического давления — все это является предрасполагающими факторами для тяжелых осложнений у беременных и родильниц при воздействии респираторной инфекции, вызванной вирусом гриппа [2–5]. Первичная вирусная пневмония, которая приводит к развитию респираторного дистресс-синдрома у взрослых (ОРДС), является наиболее серьезным осложнением гриппа. Лечение ОРДС должно быть комплексным и включать фармакологическую (противовирусную и антибактериальную терапию) и нефармакологическую стратегии (протективная вентиляция, рекрутинговые маневры, вентиляция на животе) и терапию, дополняющую искусственную вентиляцию легких — оксид азота, высокочастотную вентиляцию и экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) [6].

О применении ЭКМО у акушерских пациенток свидетельствуют лишь ограниченные данные, и в основном они относятся к вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ВВ-ЭКМО). Недавно Moore et al. [19] получили доказательства поддержки ЭКМО во время беременности (за исключением послеродового периода). Авторами было выявлено всего 45 случаев: 41 ВВ-ЭКМО и только 4 вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ВА-ЭК- МО). Общие показатели выживаемости матерей и плодов составили 77,8 и 65 % соответственно. Эти данные в основном отражают результаты ВВ-ЭКМО, поскольку сообщения о ВА-ЭКМО крайне редки.

Показаниями для ЭКМО являются тяжелые ОРДС, послеродовой кардиогенный шок и эмболия околоплодными водами [5]. В большинстве исследований антикоагуляция для ЭКМО у беременных и послеродовых поддерживается на низком терапевтическом уровне и регулируется по активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ) и активированному времени свертывания (АВС). До настоящего времени консенсуса по этому вопросу не достигнуто. Оптимальный диапазон для поддержания антикоагуляции находится в пределах АВС 140–220 с и АЧТВ 50–80 с [23, 24]. В различных исследованиях наиболее распространенные участки кровотечений находились вокруг трахеостом и мест канюляции сосудов [24–28]. В нескольких случаях сообщалось о легких и умеренных послеродовых вагинальных кровотечениях, с одним сообщением о катастрофическом послеродовом кровотечении [29, 30]. В большинстве отчетов [24–30] для поддержания оптимального кровотока и гематокрита выше 30 % проводилось переливание крови и свежезамороженной плазмы.

Абляция аритмии и клапанная коррекция сердца также проводились на ЭКМО [31–33]. 27 пациенток с тяжелым кровотечением, включая легочное и послеродовое, лечились с помощью ЭКМО с благоприятными исходами, что указывает на достаточную безопасность данной технологии в настоящее время [23].

Существует дискуссия о влиянии состояния плода на время начала ЭКМО. Должны ли показатели страдания плода (такие, как тахикардия, брадикардия, потеря уменьшение спонтанных движений и рефлекс глотания), в дополнение к материнской гипоксии, представлять собой дополнительные факторы в пользу старта ЭКМО? ЭКМО можно рассматривать как стратегию по улучшению состояния матери и в то же время сохранять жизнеспособность недоношенных плодов. Такая стратегия может быть оправдана ожидаемым улучшением состояния плода через лучшую материнскую оксигенацию [21], ограниченный риск гинекологических кровотечений и осложнений при имплантации ЭКМО. Ретроспективное наблюдение пациенток, зарегистрированных в ранее опубликованных случаях, предоставит дополнительную полезную информацию о физическом и интеллектуальном развитии младенцев, а также выявит корреляцию с длительностью внутриутробного воздействия тяжелой гипоксии до начала ЭКМО [21].

Основываясь на ограниченном опыте и обзоре доступной литературы, Sharma et al. [5] считают, что ЭКМО может безопасно использоваться у надлежащим образом отобранных беременных и родильниц с тяжелыми кардиореспираторными нарушениями. Для повышения шансов выживаемости матери и плода они рекомендуют раннюю консультацию беременных с тяжелыми формами кардиореспираторных  заболеваний с центром ЭКМО.

К сожалению, до настоящего времени ЭКМО в РФ продолжает оставаться редкостью, а количество случаев применения ЭКМО в перипартальном периоде за 20-летний период едва достигает 20 случаев (собственные данные). В доступной литературе и в базе данных общества РОСЭКМО мы не нашли случаев использования ЭКМО у беременных женщин в нашей стране.

В настоящем сообщении мы представляем первый в РФ случай успешного применения ЭКМО и экстренной операции кесарева сечения (КС) во время проведения ЭКМО у беременной женщины с ОРДС вследствие осложнения гриппа A(H1N1).

Презентация случая

17 февраля 2019 г. в 17 ч 30 мин 22-летняя женщина с пер- вой беременностью (34 нед. и 6 дней гестации), индекс массы тела — 19 кг/м2, находящаяся на механической вентиляции легких вследствие симптомов острой дыхательной недостаточности, госпитализируется в отделение анестезиологии и реанимации № 2 НИИ-ККБ № 1 переводом из отделения анестезиологии и реанимации центральной районной больницы края. Пациентка болеет в течение 1 суток. Заболевание началось с появления признаков острой инфекции верхних дыхательных путей — одышки, слабости, сухого кашля и лихорадки до 38,1 °C. При поступлении в реанимацию: в крайне тяжелом состоянии, под анальгезией, интубирована, на искусственной вентиляции легких. Параметры механической вентиляции: контролируемая принудительная вентиляция; объемный контроль; фракция вдыхаемого кислорода (FiO2) — 1,0; положительное давление в конце выдоха (PEEP) — 12 см вод. ст.; дыхательный объем (TV) — 350 мл; частота дыхания (RR) — 20 в мин, с давлением плато в дыхательных путях (Pplat) — 29 см вод. ст. и комплайнсом — 20,6 мл/см вод. ст. Артериальное давление — 120/60 мм рт. ст. на фоне инфузии адреналина 0,15 µг/кг мин, синусовая тахикардия — 146 уд./мин, диурез — 50–60 мл в час, температура тела — 37,6 °C. Ослабленное везикулярное дыхание и влажные гудящие хрипы над обоими полями легких. При исследовании кислотно-щелочного состояния и газов артериальной крови обнаруживается тяжелая гипоксемия с индексом оксигенации PaO2/FiO2 100,0 мм рт. ст., рН 7,317, PaCO2 39 мм рт. ст. Уровень лактата — 3,3 ммоль/л. BE –7,8 ммоль/л. A-a градиент равен 563 мм рт. ст. Индекс оксигенации — 16,1. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки подтверждает наличие двусторонней полисегментарной пневмонии (рис. 1).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. Компьютерная томограмма грудной клетки при поступлении

Лабораторные исследования показывают повышенные уровни воспалительного ответа (С-реактивный белок [СРБ] —  95,6 мг/л,  n < 8,0 мг/л) и инфекционных параметров (прокальцитонин [ПКТ] — 9,94 нг/мл, n < 0,5 нг/мл). Консультация акушера-гинеколога не выявляет признаков акушерской патологии. Принимается решение о продолжении вынашивания беременности.

Пневмония предполагается как осложнение, вызванное вирусом гриппа A(H1N1); начинается лечение осельтамивиром и эмпирически — меропенемом и азитромицином.

Оценка легочного повреждения по шкале Murray составила 3 балла, что указывало на ОРДС и необходимость поддержки в виде экстракорпоральной мембранной оксигенации. Принято решение о помещении больной на бедренно-яремную вено-венозную ЭКМО.

В условиях катетеризационной лаборатории под рентгеноскопическим контролем с помощью диагностического катетера Pigtail и жесткого диагностического проводника 0,035” (Amplatz Super Still) устанавливаются канюли 16Fr в правую внутреннюю яремную вену и 19Fr — в правую бедренную вену, и через 1,5 ч после поступления больной в клинику начинается поддержка с помощью ВВ-ЭКМО.

Перед началом ЭКМО пациентке потребовалась системная гепаринизация, которая контролировалась с помощью АВС и поддерживалась в пределах 140– 160 с. Поток ЭКМО поддерживался на уровне 3,7 л/ мин, 4000 об/мин; соотношение поток расчетный сердечный выброс составляло 104 %, фракция «подметающего» газа (FDO2) — 100 %, поток «подметающего» газа — 3 л/мин. Пациентке былa продолжена протективная, контролируемая по давлению, механическая вентиляция  легких:  BiPAP,  Pinsp   20 см вод. ст., PEEP 10 см вод. ст., f 12–14/мин, Psupp 14–16 см вод. ст., FiO2 50–40 %, РаО2 поддерживалось около 83 мм рт. ст., SaO2  97 %, PvO2  54,5 мм рт. ст., SvO2  83 %. На ЭКМО были выполнены следующие обследования:

  1. Бронхоскопическое исследование выявило диффузный катаральный эндобронхит II степени.
  2. При фиброгастродуоденоскопии обнаружены дистальный эрозивный рефлюкс-эзофагит, катаральный гастродуоденит.
  3. По данным эхокардиографии у пациентки патологии не обнаружено, фракция выброса 56 %.
  4. При ультразвуковом исследовании в полости матки лоцировался плод 36–37 нед. гестации, частота сердечных сокращений (ЧСС) плода — 160–168/мин. У верхнего полюса плаценты, между стенкой матки и плацентой лоцировалась полоска жидкости 3–7 мм толщиной. Достоверных данных за ретроплацентарную гематому не получено.

Утром следующего дня, на фоне продолжающегося ВВ-ЭКМО на прежних параметрах, пациентка приходит в ясное сознание и переводится на вспомогательную механическую вентиляцию и самостоятельное дыхание, а затем экстубируется. Доза адреналина снижается до 0,03 µг/кг/мин, SpO2 96–97 %. Аппаратом Respironics начинаются 2-часовые, через 2 ч, сеансы неинвазивной вентиляции легких через маску Total face. Удаляется желудочный зонд, и пациентка переводится на обычное энтеральное кормление. Больная находится под наблюдением акушеров и периодическим кардиотокографическим (КТГ) мониторингом.

В 20 ч 30 мин на КТГ регистрируются признаки регулярной родовой деятельности и появляются регулярные тянущие боли внизу живота. Мультидисциплинарной командой — акушерами, анестезиологами и пульмонологами — принимается решение о выполнении операции КС без прекращения ЭКМО. Останавливается инфузия гепарина. Через 2 ч 35 мин больная подается в операционную. Активированное время свертывания до начала операции стабилизировалось на уровне 136 с. После индукции пропофолом 100 мг и эсмероном 50 мг больная была интубирована. Поддержание анестезии осуществлялось пропофолом 5 мг/кг/ч и фентанилом 5µг/кг/ч. За головку извлечена девочка. Пуповина рассечена между зажимами, ребенок передан неонатологу. После отделения последа отмечены гипотония матки и расслаивающая гематома широкой маточной связки по правому ребру, распространяющаяся на область правой воронко-тазовой связки. Правый яичник кистозно изменен, синюшного цвета. В мышцу матки введено 5 МЕ окситоцина, внутривенно — 20 мг метилэргометрина. Эффекта не наступило — матка не сократилась, началось атоническое кровотечение. Было принято решение об экстирпации матки с правыми придатками, левой маточной трубой. После выезда в палату интенсивной терапии у больной отмечено повышенное кровянистое отделяемое из влагалища. Она была повторно взята в операционную, где были произведены ревизия влагалища и ушивание единичных надрывов слизистой по 2–3 мм по передней и задней стенкам в области культи. Общий объем кровопотери составил 1300 мл. Перелито 5 доз эритроцитарной взвеси.

На следующий день утром состояние стабильное на фоне ЭКМО-поддержки. Артериальное давление 138/90–144/95 мм рт. ст., центральное венозное давление 3–8 мм рт. ст., ЧСС 85–82/мин. Продолжена механическая вентиляция в режиме BiPAP с параметрами: FiO2 40 %, f 12/мин, Pinsp 12–10 см вод. ст., PEEP 5 см вод. ст., Psupp 12–10 см вод. ст. Аускультативно дыхание ослаблено над всеми легочными полями, отмечаются влажные гудящие хрипы с обеих сторон по всем полям в умеренном количестве. ВВ-ЭКМО. Поток 3,5 л/мин, sweep gas. V 2,0–3,0 л/мин, FiO2 100 %. АВС в пределах 140–150 с. pH 7,48, paCO2 40,9 мм рт. ст., раО2 94 мм рт. ст., Hb 169 г/л, SaO2 98 %, К + 3,4 ммоль/л, Na + 135 ммоль/л, глюкоза 5,1 ммоль/л, лактат 1,9 ммоль/л, BEa 6,7 ммоль/л, HCO – 30,4 ммоль/л. СРБ 51,07 мл/л; ПКТ 7,7 нг/мл.

Фракция выброса (ФВ) > 55 %. На УЗИ живота в подпеченочном пространстве — жидкостные полоски до 9 мм, в забрюшинной клетчатке в паранефрии справа в проекции нижнего полюса почки — выпот 6 мм тол- щиной, в проекции верхнего полюса селезенки локально — жидкостная полоска до 2,5 мм толщиной, между петлями тонкого кишечника в малом тазу — свободная жидкость до 12 мм толщиной. Петли кишечника не расширены, перистальтика определяется.

При фибробронхоскопии слизистая бронхов с обеих сторон отечна, диффузно гиперемирована, сосудистый рисунок на всем протяжении смазан. Из периферических отделов бронхиального дерева санировалось большое количество жидкого пенистого секрета. Материал был взят на посев. Для облегчения эвакуации мокроты из трахеобронхиального дерева и активизации больной на фоне продолжения ЭКМО установлена дилатационная пункционная трахеостома.

Через 22 ч после отключения возобновлена инфузия гепарина в дозе 5–7 ед/кг/ч. При этом АВС находилось в пределах 150–160 с. В этот же день были получены результаты ПЦР-исследования, подтвердившие наличие гриппа А и гриппа A(H1N1). Результаты бактериологических и вирусологических исследований пациентки и проводимая антибактериальная терапия представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Результаты бактериологических и вирусологических исследований

Микроорганизмы

Биоматериал

Дата

Чувствительность

Грипп A(H1N1) Грипп А

Соскоб Соскоб

17.02.2019

 

Candida albicans

Отделяемое цервикального канала

18.02.2019

 

Acinetobacter baumannii

Смыв с бронхов

19.02.2019

Тобрамицин

Acinetobacter baumannii

Смыв с бронхов

21.02.2019

Тобрамицин

Acinetobacter baumannii

Смыв с бронхов

27.02.2019

Цефоперазон/сульбактам

Acinetobacter baumannii

Бронхиальный лаваж

01.03.2019

Цефоперазон/сульбактам

 

Таблица 2. Антибактериальная и противовирусная терапия

Время

Доза/ сутки

Антибиотики

Дженем/меронем

17:02–07:03

3 г

Сумамед

17:02–19:02

500 мг

Антимикотики

Флуконазол

19:02–02:03

200 мг

Противовирусные

Осельтамивир (тамифлю/инфлюцеин) 18:02–24:02

150 мг

Согласно данным КТ органов грудной клетки (рис. 2), на 8-е сутки в правом легком, в средней и нижней долях, сохраняются субтотальные сливные очаги инфильтрации; в верхней доле правого легкого — очаги инфильтрации в большем объеме; в левом легком: в верхней доле — участки инфильтрации в прежнем объеме, в нижней доле, преимущественно в базальных отделах, — инфильтрации в меньшем объеме.

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. Компьютерная томограмма грудной клетки на 8-е сутки

Динамика показателей метаболизма и газов крови представлена в табл. 1. К 13-му дню поддержки ЭКМО отмечается значительное снижение маркеров воспаления: ПКТ 0,03 нг/мл, СРБ 17,3 мг/л. На 15-е сутки проведен тест с выключением потока «подметающего» газа. Соотношение PaO2/FiO2 составило 453 мм рт. ст. На 15-е сутки (рис. 3) на КТ органов грудной клетки в правом легком наблюдается меньшая распространенность и плотность участков консолидации легочной паренхимы, имеются зоны пониженной воздушности по типу «матового стекла» несколько большей протяженностью на уровне верхней доли, чем ранее; участки неравномерной консолидации легочной паренхимы меньшей распространенности и плотности в левом легком; отмечается запаздывание рентгенологической картинки по сравнению с клинической картиной.

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 3. Компьютерная томограмма грудной клетки на 15-е сутки

Продолжительность поддержки ЭКМО составила 360 ч. На 19-е сутки в хорошем состоянии больная покинула отделение интенсивной терапии, а на 27-й день была выписана из клиники.

Вес ребенка при рождении — 2380 г, длина тела — 47 см. Оценка по Апгар: 1 мин — 5 баллов, 5 мин — 6 баллов. Респираторная депрессия и недоношенность ребенка (35 нед.) потребовали механической вентиляции легких. Со 2-х суток ребенок на самостоятельном дыхании. Через 24 дня, с весом 2860 г, выписан в удовлетворительном состоянии.

В девяти последовательных бактериологических исследованиях крови и фрагментов катетеров роста микрофлоры получено не было.

Обсуждение

Инфекция гриппа A(H1N1) во время беременности несет риски для матери и плода. Частота госпитализации беременных женщин с гриппом А(H1N1) выше, чем у не беременных женщин. Исследования показали, что во время пандемии гриппа 2009 г., вызванного вирусом A(H1N1), беременные женщины в 7,2 раза чаще госпитализировались и в 4,3 раза чаще попадали в отделение интенсивной терапии, чем не беременные женщины [7]. Смертность среди беременных женщин с гриппом А(H1N1), которым потребовалось лечение в отделении интенсивной терапии, по разным источникам, варьирует от 8 до 17,6 % [2, 6, 8]. В одной группе больных, в которую вошли беременные женщины, традиционное лечение ОРДС, развившегося в результате гриппа А(H1N1), оказалось неэффективным, и тогда пришлось использовать ЭКМО в качестве спасательной терапии [8]. В данной работе представлено применение ЭКМО у беременной женщины, страдающей ОРДС, развившимся в результате инфекции гриппа А(H1N1). В таких случаях ЭКМО спасает жизнь матери, но подвергает и плод, и мать воздействию осложнений, связанных с системной гепаринизацией и экстракорпоральным кровообращением [7]. Применение самых быстрых из возможных методов родоразрешения может сократить использование ЭКМО. Однако риск применения ЭКМО оправдан в том случае, когда необходимо дать возможность ребенку достичь более позднего гестационного возраста, что может увеличить его шансы на выживание. В случае, описанном в данном исследовании, КС было успешно выполнено на фоне использования ЭКМО, и решение об этом было принято в связи с возрастающей угрозой для жизни матери и плода. В научной литературе мы обнаружили только 6 случаев выполнения КС [9–11, 13, 16, 18] и 3 случая спонтанного родоразрешения на фоне использования ЭКМО [12, 14, 17]. Из-за сдавления маткой нижней полой вены и аорты, препятствующей кровотоку во время ВА-ЭКМО, беременные пациентки (особенно после 20-й нед. беременности) все время должны находиться на боку [20]. В других случаях у беременных с гриппом А(H1N1), требующих применения ЭКМО, которые были описаны до настоящего времени, КС выполняли либо до начала ЭКМО, либо после его прекращения [15, 34, 35]. Решение о проведении КС во время ЭКМО было непростым из-за повышенных рисков геморрагических осложнений и тромбоза вследствие необходимой остановки инфузии гепарина на 22 ч. При неотложных ситуациях большая часть оперативных вмешательств на фоне ЭКМО успешно выполнялась с временным прекращением инфузии гепарина от 3 до 19 ч [9, 10, 12].

Случай, представленный в этой статье, успешно закончился как для матери, так и для ребенка. Похоже, что в определенных ситуациях, полностью осознавая все плюсы и минусы, стоит выполнять КС во время проведения ЭКМО. Безусловно, новое поколение оборудования для ЭКМО снижает риск осложнений от кровотечений или тромбоэмболических осложнений и делает процедуру более безопасной. В этом случае возникает возможность того, что надлежащим образом отобранные пациентки с тяжелыми формами беременности с ОРДС и жизнеспособным плодом могут воспользоваться поддержкой ВВ-ЭКМО и что потребность в ВВ-ЭКМО не является абсолютным показанием для медицинского прерывания беременности до достижения жизнеспособного состояния плода.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Скопец А.А. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи, перевод и анализ зарубежных статей, написание обзора, оформление обзора по требованиям журнала, подключение к ЭКМО; Жаров А.С., Потапов С.И., Афонин Е.С. — подготовка материала для статьи, разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи, управление ЭКМО; Андреева М.Д., Галдина Т.В. — выполнение оперативных вмешательств, разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; Шульженко Л.В., Безух Е.В.  —  антибактериальная  терапия,  получение  и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; Порханов В.А. — руководство лечебным процессом, разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

ORCID авторов

Скопец А.А. — 0000-0002-7211-1071

Жаров А.С. — 0000-0001-6350-3738

Потапов С.И. — 0000-0002-0169-7685

Афонин Е.С. — 0000-0002-1232-7110

Андреева М.Д. — 0000-0002-6524-3965

Галдина Т.В. — 0000-0002-3573-1570

Шульженко Л.В. — 0000-0002-2110-0970

Безух Е.В. — 0000-0002-8328-7244

Порханов В.А. — 0000-0003-0572-1395


References

  1. WHO Pandemic H1N1 — update 89 (online) <http:// www.who.int/csr/don/2010_02_26/en/index.html >; 2009 accessed 27.02.10.
  2. Louie J.K., Acosta M., Jamieson D.J., Honein M.A. Severe 2009 H1N1 influenza in pregnant and postpartum Women in California. NEJM. 2012; 362: 27–35.
  3. Patroniti N., Zangrillo A., Pappalardo F., et al. The Italian ECMO network experience during the 2009 influenza A(H1N1) pandemic: preparation for severe respiratory emergency outbreaks. Intensive Care Med. 2011; 37: 1447–1457.
  4. Peek G.J., Mugford M., Tiruvoipati R., et al. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2009; 374: 1351–1363.
  5. Sharma N.S., Wille K.M., Bellot S.C., Diaz-Guzman E. Modern use of extracorporeal life support in pregnancy and postpartum. ASAIO J. 2015; 61: 110–114.
  6. Jamieson D.J., Honein M.A., Rasmussen S.A., et al. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet. 2009; 374: 451–458.
  7. Creanga A.A., Johnson T.F., Graitcer S.B., et al. Severity of 2009 pandemic influenza A(N1N1) virus infection in pregnant women: New York City, May-June 2009. Obstet Gynecol. 2010; 115: 717–726.
  8. Fine A., Dentinger C., Johnson T.F., et al. 2009 pandemic influenza A(HH1N1) in pregnant women requiring intensive care — New York City, 2009. MMWR. 2010; 59: 321–326.
  9. Panarello G., D’Ancona G.D., Capitanio G., et al. Cesarean section during ECMO support. Minerva Anestesiol. 2011; 77(6): 654–657.
  10. Łysenko L., Zaleska-Dorobisz U., Blok R., et al. A successful cesarean section in a pregnant woman with A(H1N1) influenza requiring ECMO support. Kardiochir Torakochirurgia Pol. 2014; 11(2): 216–219.
  11. Parkins M.D., Fonseca K., Peets A.D., et al. A potentially preventable case of serious influenza infection in a pregnant patient. CMAJ. 2007; 177(8): 851–853.
  12. Kunstyr J., Lips M., Belohlavek J., et al. Spontaneous delivery during veno-venous extracorporeal membrane oxygenation in swine influenza-related acute respiratory failure. Acta Anaesthesiol Scand. 2010; 54(9): 1154–1155.
  13. Crawford T.C., Grimm J.C., Magruder J.T., et al. A curious case of acute respiratory distress syndrome. J. Surg. Case Rep. 2015; 2015(11).
  14. Liu C., Sun W., Wang C., Liu F., Zhou M. Delivery during extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) support of pregnant woman with severe respiratory distress syndrome caused by influenza: a case report and review of the literature. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2019; 32(15): 2570–2574. DOI: 10.1080/14767058.2018.1439471
  15. Fine A., Dentinger C., Johnson T.F., et al. 2009 pandemic influenza A(HH1N1) in pregnant women requiring intensive care — New York City, 2009. MMWR. 2010; 59: 321–326.
  16. Nnaoma C., Chika-Nwosuh O.Z., Isedeh A., et al. Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation in a Gravid Patient with Acute Respiratory Distress Syndrome: A Case Report. Am. J Case Rep. 2019; 20: 705–708. DOI: 10.12659/AJCR.914490
  17. Radsel P., Gorjup V., Jazbec A., et al. Pregnancy complicated by influenza A ARDS requiring consecutive VVECMO treatment with successful vaginal delivery. J Artif. Organs. 2018; 21(4): 471–474. DOI: 10.1007/s10047-018-1050-5
  18. Alyamani O., Mazzeffi M.A., Bharadwaj S., et al. Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation to Prolong Pregnancy: A Case Report. AA Pract. 2018; 10(9): 229–231. DOI: 10.1213/XAA.0000000000000671
  19. Moore S.A., Dietl C.A., Coleman D.M. Extracorporeal life support during pregnancy. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2016; 151(4): 1154–1160. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2015.12.027
  20. Pacheco L.D., Saade G.R., Hankins G.D.V. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) during pregnancy and postpartum. Semin. Perinatol. 2018; 42(1): 21–25. DOI: 10.1053/j.semperi.2017.11.005
  21. Anselmi A., Ruggieri V.G., Letheulle J. Extracorporeal Membrane Oxygenation in Pregnancy. J. Card. Surg. 2015; 30(10): 781–786. DOI: 10.1111/jocs.12605
  22. Itagaki T., Onodera M., Okuda N., et al. Successful use of extracorporeal membrane oxygenation in the reversal of cardiorespiratory failure induced by atonic uterine bleeding: a case report. J. Med. Case Rep. 2014; 8: 23. DOI: 10.1186/1752-1947-8-23
  23. Jo Y.Y., Park S., Choi Y.S. Extracorporeal membrane oxygenation in a patient with stress-induced cardiomyopathy after caesarean section. Anaesth. Intensive Care. 2011; 39: 954–957.
  24. Hansen A.J., Sorrell V.L., Cooper A.D., Moulton M.J. Postpartum rupture of the posteromedial papillary muscle. J. Card. Surg. 2012; 27: 313–316. DOI: 10.1111/j.1540-8191.2011.01369.x
  25. Pagel P.S., Lilly R.E., Nicolosi A.C. Use of ECMO to temporize circulatory instability during severe Brugada electrical storm. Ann. Thorac. Surg. 2009; 88: 982–983. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2009.01.066
  26. Scherrer V., Lasgi C., Hariri S., et al. Radiofrequency ablation under extracorporeal membrane oxygenation for atrial tachycardia in postpartum. J. Card. Surg. 2012; 27: 647–649. DOI: 10.1111/j.1540-8191.2012.01487.x
  27. Shen H.P., Chang W.C., Yeh L.S., Ho M. Amniotic fluid embolism treated with emergency extracorporeal membrane oxygenation: A case report. J. Reprod Med. 2009; 54: 706–708.
  28. Strecker T., Мunch F, Weyand M. One hundred ten days of extracorporeal membrane oxygenation in a young woman with postpartum cerebral venous thrombosis and acute respiratory distress syndrome. Heart Surg. Forum. 2012; 15: E180–E181. DOI: 10.1532/HSF98.20111068
  29. Nair P., Davies A.R., Beca J., et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe ARDS in pregnant and postpartum women during the 2009 H1N1 pandemic. Intensive Care Med. 2011; 37: 648–654. DOI: 10.1007/s00134-011-2138-z
  30. Sim S.S., Chou H.C., Chen J.W., Ma M.H. Extracorporeal membrane oxygenation in maternal arrhythmic cardiogenic shock. Am. J. Emerg. Med. 2012; 30: 1023.E3–1012.E5. DOI: 10.1016/j.ajem.2011.03.030
  31. Weinberg L., Kay C., Liskaser F., et al. Successful treatment of peripartum massive pulmonary embolism with extracorporeal membrane oxygenation and catheter-directed pulmonary thrombolytic therapy. Anaesth Intensive Care. 2011; 39: 486–491.
  32. Robertson L.C., Allen S.H., Konamme S.P., Chestnut J., Wilson P. The successful use of extra-corporeal membrane oxygenation in the management of a pregnant woman with severe H1N1 2009 influenza complicated by pneumonitis and adult respiratory distress syndrome. Int. J. Obstet. Anesth. 2010; 19: 443–447.
  33. Burrows K., Fox J., Biblo L.A., Roth J.A. Pregnancy and short-coupled torsades de pointes. Pacing. Clin. Electrophysiol. 2013; 36: e77–e79. DOI: 10.1111/j.1540-8159.2010.02923.x
  34. Корнелюк Р., Шукевич Д, Хаес Б. и др. Экстракорпоральная мембранная оксигенация и современные методы детоксикации в лечении вирусно-бактериальной пневмонии, обусловленной вирусом гриппа A(H1N1) у родильницы. Общая реаниматология. 2017;13(1): 45–56. DOI: 10.15360/1813-9779-2017-1-45-56. [Kornelyuk R.A., Shukevich D.L., Hayes B.L., et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation and Modern Detoxification Techniques in a Puerpera with Viral and Bacterial Pneumonia Caused by Flu A(H1N1) Virus. General Reanimatology. 2017; 13(1): 45–56. (In Russ)]
  35. Кецкало М., Нечаев Д., Москаленко О. и др. Использование метода ЭКМО в комплексной терапии тяжелого ОРДС, осложнившегося развитием пневмоторакса. Клинические случаи. Медицинский алфавит. 2018; 18(335): 29–34. [Ketskalo M.V., Nechaev D.S., Moskalenko O.O., et al. Use of ECMO-method in complex therapy of severe ARDS, complicated by development of pneumothorax. Clinical cases. Medical alphabet. 2018; 18(335):29–34. (In Russ)]

Pituitary Adenoma in Pregnant Patient with Acute Visual Loss: Clinical Case Report

A.Y. Lubnin1, P.L. Kalinin1, D.V. Fomichev1, K.N. Ahvlediani2, N.M. Eliseeva1, O.F. Tropinskaya1, L.I. Astaf’eva1

1FGAU NII «N.N. Burdenko Neurosurgery Institute» MZ RF, Moscow

2GBUZ MO «Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology», Moscow

For correspondence: Lubnin Andrei Yurevich — Head of Anesthesiology, Intensive Care Department FGAU NII «N.N. Burdenko Neurosurgery Institute» MZ RF; e-mail: lubnin@nsi.ru

For citation: Lubnin AY, Kalinin PL, Fomichev DV, Akhvlediani KN, Eliseev NM, Tropinskaya OF, Astaf’eva LI. Pituitary Adenoma in Pregnant Patient with Acute Visual Loss: Clinical Case Report. Intensive Care Herald. 2016;4:67–71.


We present patient with pituitary adenoma (prolactinoma) which manifested by dramatic decrease of visual function as a consequence of apoplexy during pregnancy. We decided to operate patient on hypophysis with preserved pregnancy. In conclusion we discus problem of brain tumor management in pregnant patients and anesthetic managements of such patients.

Keywords: pituitary adenoma, pregnancy, anesthetic management

Received: 05.11.2016


References

  1. Астафьева Л.И., Кадашев Б.А., Калинин П.Л. и др. Клиническая картина, диагностика и результаты первичной медикаментозной терапии больших и гигантских пролактинсекретирующих аденом гипофиза. Вопр. нейрохир. 2008; 4: 36–39. [Astaf’eva L.I., Kadashev B.A., Kalinin P.L. et al. Klinicheskaya kartina, diagnostika i rezul’taty pervichnoi medikamentoznoi terapii bol’shih i gigantskih prolaktinsekretiruyuschih adenom gipofiza. Vopr. neirohir. 2008; 4: 36–39. (In Russ)]
  2. Кадашев Б.А. Аденомы гипофиза. Тверь: Триада, 2007. [Kadashev B.A. Adenomy gipofiza. Tver: Triada, 2007. (In Russ)]
  3. Калинин П.Л., Фомичев Д.В., Кадашев Б.А. и др. Методика эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии. Вопр. нейрохир. 2007; 4: 42–45. [Kalinin P.L., Fomichev D.V., Kadashev B.A. et al. Metodika endoskopicheskoi endonazal’noi transsfenoidal’noi adenomektomii. Vopr. neirohir. 2007; 4: 42–45. (In Russ)]
  4. Калинин П.Л., Фомичев Д.В., Кутин М.А. и др. Эндоскопическая эндоназальная хирургия аденом гипофиза (опыт 1700 операций). Вопр. нейрохир. 2012; 3: 26–33. [Kalinin P.L., Fomichev D.V., Kutin M.A. et al. Endoskopicheskaya endonazal’naya hirurgiya adenom gipofiza (opyt 1700 operatsii). Vopr. neirohir. 2012; 3: 26–33. (In Russ)]
  5. Салова Е.М., Лубнин А.Ю., Цейтлин А.М. и др. Мониторинг глубины анестезии у нейрохирургических больных. Анест. и реан. 2011; 4: 22–27. [Salova E.M., Lubnin A.Yu., Tseitlin A.M. et al. Monitoring glubiny anestezii u heirohirurgicheskih bol’nyh. Anest. i rean. 2011; 4: 22–27. (In Russ)]
  6. Barlas O., Bayindir C., Hepgul K. et al. Bromocriptine-induced cerebrospinal fluid fistula in patiemts with macroprolactinomas: report of three cases and a review of the literature. Neurol. 1994; 41: 486–489.
  7. Cappell M.S. Sedation and analgesia for gastrointestinal endoscopy during pregnancy. Endosc. Clin. N. Am. 2006; 16: 1–31.
  8. Chen M.M., Coakley F.V., Kaimal A. et al. Guidelines for computer tomography and magnetic resonance imaging use during pregnancy and lactation. Gunecol. 2008; 112: 333–340.
  9. Chiodini I., Losa M., Pavone G. et al. Pregnancy in a Cushing’s disease shortly after treatment by gamma-knife radiosurgery. Endocrinol. Invest. 2004; 27: 954–956.
  10. Dyamanna D.N., Bhakta P., Chouhan R.S. et al. Anesthetic management of a patient with pituitary adenoma for cesarean section. J. Obstet. Anesth. 2010; 19: 460–461. doi: 10.1016/j.ijoa.2010.04.006.
  11. Gist R.S., Beilin Y. The effect of anesthetic drugs on the developing fetus: considerations in nonobstetric surgery. In: Ginosar Y.F., Halpern R.S., Weiner C.P. (Eds.) Anesthesia and the fetus. UK: Wiley-Blackwell, 2013: 156–164.
  12. Grinberg M.S. Handbook of Neurosurgery, 7th Ch. 21. NY: Thieme, 2010: 582–749.
  13. Jezkova J., Marek J., Hana V. et al. Gamma knife radiosurgery for acromegaly — long-term experience. Endocrinol. 2006; 64: 588–595. doi: 10.1007/s11102-014-0584-7.
  14. Jezkova J., Hana V., Krsek M. et al. Use of the Leksell gamms knife in the treatment of prolactinoma patients. Endocrinol. 2009; 70: 732–741. doi: 10.1111/j.1365-2265.2008.03384.x.
  15. Karabulut A.K., Reisli R., Uysal I.I. et al. An investigation of non-depolarizing muscle relaxants on embryonic development in cultured rat embryos. J. Anaesthesiol. 2004; 21: 715–724.
  16. Kurdoglu Z., Cetin O., Gulsen I. et al. Intracranial meningeoma diagnosed during pregnancy caused maternal death. Case Rep. Med. 2014; 2014: 158326. doi: 10.1155/2014/158326.
  17. Landolt A.M., Lomax N. Gamma knife radiosurgery for prolactinomas. Neurosurg. 2000; 93(Suppl3): 14–18. doi: 10.3171/jns.2000.93.supplement.
  18. Leong K.S., Foy P.M., Swift A.C. et al. CSF rhinorrhea following treatment with dopamine agonists for massive invasive prolactinomas. Endocrinol. 2000; 52: 43–49.
  19. Martin L.V., Jurand A. The absence of teratogenic effects of some analgesics used in anesthesia. Additional evidence from a mouse model. Anaesthesia. 1992; 47: 473–476.
  20. Moscovici S., Fraifeld S., Cohen J.E. et al. Parasellar meningeomas in pregnancy: surgical results and visual outcomes. World Neurosurg. 2014; 82: e503–e512. doi: 10.1016/j.wneu.2013.06.019.
  21. Nosek E., Ekstein M., Rimon E. et al. Neurosurgery and pregnancy. Acta Neurochir. 2011; 153: 1727–1735. doi: 10.1007/s10143-015-0608-4.
  22. Nosek E., Ekstein M., Barklay G. et al. Visual deterioration during pregnancy due skull base tumors compressing the optic apparatus. Rev. 2015; 38: 473–479.
  23. Olivi A., Brem R.F., McPherson R., Brem H. Brain Tumors in pregnancy, In: Goldstein P.J., Stern B.J. (Eds.) Neurological disorders of pregnancy, 2nd NY: Futura Publishing Co., 1992: 85–105.
  24. Palamisamy A. Maternal anesthesia and fetal neurodevelopment. Int. J. Obstet. Anesth. 2012; 21: 152–162. doi: 10.1016/j.ijoa.2012.01.005.
  25. Powel M. Pituitary tumors and pregnancy. Acta Neurochir. 2011; 153: 1737–1738.
  26. Shah P.N., Sonawane D., Appukutty J. Anaesthetic management for cesarean section in a case of previously operated with residual pituitary tumor. Indian J. Anaesth. 2011; 55: 618–620. doi: 10.4103/0019-5049.90623.
  27. Terry A.R., Barker F.G., Leffelt L. et al. Outcomes of hospitalization in pregnant women with CNS neoplasms: a population based study. 2012; 14: 768–776. doi: 10.1093/neuonc/nos078.
  28. Wu J., Ma Y.-A., Wang T.-L. Glioma in the third trimester of pregnancy: Two cases and review of the literature. Lett. 2013; 5: 943–946. doi: 10.3892/ol.2013.1106.
  29. Zhang N., Pan L., Dai J. et al. Gamma knife radiosurgery as a primary surgical treatment for hypersrcreting pituitary adenomas. Funct. Neurosurg. 2000; 75: 123–128.

Successful Completion of Pregnancy and Delivery in Patient in Coma

E.Yu. Upryamova1, A.L. Gridchik1, O.F. Serova2, M.V. Vatsik3, N.M. Smirnova3, E.M. Shifman4

1Moscow Regional Scientific Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Moscow

2Moscow Regional Perinatal Center, Balashikha

3Domodedovo central hospital, Domodedovo

4M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow

For correspondence: Upryamova Ekaterina Yur’evna — MD, Senior Researcher of the Department of Anesthesiology and Intensive Care, Moscow Regional Scientific Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Moscow; e-mail: kvyalkova@gmail.com

For citation: Upryamova EYu, Gridchik AL, Serova OF, Vatsik MV, Smirnova NM, Shifman EM. Successful Completion of Pregnancy and Delivery in Patient in Coma. Intensive Care Herald. 2016;4:62–66.


Severe neurological injury during pregnancy without intensive care for a woman is a potentially dangerous condition for both the mother and the fetus. High risk of secondary infection with the development of inflammatory complications, decompensation of vital functions of the mother due to the increased load on the organs and systems due to ongoing pregnancy have special requirements for the organization and carrying out of intensive care on the part of intensivist and obstetricians. In this clinical observation, we analyzed medical history, clinical and instrumental examination, especially prenatal care, intensive care and delivery of patient staying in persistent vegetative state being a result of severe traumatic brain injury.

The present clinical case is a unique event in Russian medical practice. Its uniqueness lies in the fact that the patient has spent in a coma in fact the entire pregnancy (4–5 weeks before a full-term period), that is more than 8 months. The obstetric department of Domodedovo central hospital performed cesarean section under general anesthesia when the term was around 36–37 weeks. In the 4th minute they extracted preterm alive weight 2180 g girl, 46 cm, with Apgar scores of 3–5 points. In May 2015, the specialists carried out in-depth examination of the child. According to the results of the survey, the child did not reveal any abnormalities in the development and health.

Thus, a consistent multidisciplinary approach, an individual program of intensive therapy, taking into account the type and extent of damage to the central nervous system, the parent status, gestational age and fetal condition allowed achieving significant results in the treatment and giving a chance to live for the child not yet born.

Keywords: pregnancy, delivery, traumatic brain injury, coma, persistent vegetative state, Glasgow score, Apgar score

Received: 23.09.2016


References

  1. Постановление Правительства Российской Федерации №294 от 15.04.2014 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации “Развитие здравоохранения”». М., 2014. [Russian Federation Government Resolution № 294 of 15.04.2014. «On approval of the state program of the Russian Federation “Health Development”». Mоscow; 2014. (In Russ)]
  2. О материнской смертности в Российской Федерации в 2014 году: Информационное письмо. Минздрав РФ. 2014. [The maternal mortality rate in the Russian Federation 2014: Newsletter. The Ministry of Health of the Russian Federation. 2014. (In Russ)]
  3. Dillon W.P., Lee R.V., Tronolone M.J. et al. Life support and maternal death during pregnancy. JAMA. 1982; 248(9): 1089–1091. doi: 10.1001/jama.1982.03330090059030.
  4. Hnat M.D., Sibai B.M., Kovilam O. An initial Glasgow score of 4 and Apgar scores of 9 and 9: A case report of a pregnant comatose woman. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003; 189(3): 877–87 doi: 10.1067/s0002-9378(03)00589-1.
  5. Яшлавский А. Рожденный в коме [электронный документ]. URL: http://www.mk.ru/editions/daily/article/2006/11/16/175182-rozhdennyiy-v-kome.html Ссылка активна на 14.09.2016. [Yashlavskii A. Born in coma [Internet]. URL: http://www.mk.ru/editions/daily/article/2006/11/16/175182-rozhdennyiy-v-kome.html. (accessed 14.09.2016). (In Russ)]
  6. Находившаяся в вегетативном состоянии немка родила здорового ребенка. [электронный документ]. URL: http://medportal.ru/mednovosti/news/2009/10/12/vegbirth/. Ссылка активна на 14.09.2016. [German in a vegetative state has given birth to a healthy baby [Internet]. URL: http://medportal.ru/mednovosti/news/2009/10/12/vegbirth/ (accessed 14.09.2016). (In Russ)]
  7. Bush M.C., Nagy S., Berkowitz R.L., Gaddipati S. Pregnancy in a persistent vegetative state: case report, comparison to brain death, and review of the literature. Obstet. Gynecol. Surv. 2003; 58(11): 738–748. doi: 10.1097/01.ogx.0000093268.20608.53.
  8. Feldman D.M., Borgida A.F., Rodis J.F., Campbell W.A. Irreversible maternal brain injury during pregnancy: a case report and review of the literature. Obstet. Gynecol. Surv. 2000; 55(11): 708–714. doi: 10.1097/00006254-200011000-00023.
  9. Slattery M., Morrison J.J. Preterm delivery. Lancet. 2002; 360(9344): 1489–1497. doi: 10.1016/s0140-6736(02)11476-0.