Гиперфибринолиз и ретракция сгустка крови при шокогенной травме

В.С. Афончиков, А.В. Михеева

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург

Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург

 Для корреспонденции: Афончиков Вячеслав Сергеевич — к.м.н., заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»; e-mail: shwalbe262@mail.ru

Для цитирования: Афончиков В.С., Михеева А.В. Гиперфибринолиз и ретракция сгустка крови при шокогенной травме. Вестник интенсивной терапии. 2016;3:47–52.


Гиперфибринолиз при шокогенной травме сегодня рассматривают как одну из ведущих причин ранней травматической коагулопатии. Основной, наиболее распространенной методикой оценки фибринолитической активности крови в настоящее время является тромбоэластография. Количественная оценка спонтанной фибринолитической активности основана на уменьшении максимальной амплитуды и площади поверхности под кривой тромбоэластограммы. Данный подход представляется не вполне корректным, т. к. при этом игнорируется ретракция кровяного сгустка. Проведен сравнительный анализ активности спонтанного фибринолиза и ретракции кровяного сгустка у пострадавших в остром периоде травматической болезни. Исследование показало необходимость оценки степени ретракции сгустка для адекватной клинической интерпретации показателей тромбоэластограммы.

Материалы и методы. Обследовано 36 пострадавших с шокогенной травмой. В момент поступления, через 3, 6 и 12 ч от момента поступления пострадавшим выполнялось тромбоэластографическое исследование цельной цитратной крови, обедненной тромбоцитами цитратной плазмы, и интегральная оценка свойств кровяного сгустка по методике Е.П. Иванова.

Результаты исследования и их обсуждение. В ходе проведенного исследования была выявлена значительная активизация тромбоэластографических показателей фибринолитической активности в пробах цельной крови и отсутствие фибринолитической активности в пробах обедненной тромбоцитами плазмы, при этом при интегральной оценке свойств кровяного сгустка по методике Е.П. Иванова были выявлены значительное возрастание показателя ретракции сгустка и минимальные показатели фибринолитической активности.

Выводы. При оценке показателей тромбоэластограммы, применяемых для оценки фибринолитической активности, интегрально оценивается совокупность двух процессов: спонтанного фибринолиза и ретракции сгустка. Для адекватной оценки показателей тромбоэластограммы необходимо дополнительно оценивать выраженность ретракции.

Ключевые слова: гиперфибринолиз, травма, ранняя травматическая коагулопатия, тромбоэластография, ретракция сгустка

Поступила: 29.07.2016


Литература

  1. Селезнев С.А., Худайбердыев Г.С. Травматическая болезнь (актуальные аспекты проблемы). Ашхабад: Ылым, 1984. [Seleznev S.A., Hudajberdyev G.S. Travmaticheskaya bolezn’ (aktual’nye aspekty problemy). Ashkhabad: Ylym, 1984. (In Russ)]
  2. Самохвалов И.М., Щеголев А.В., Гаврилин С.В. и др. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь пострадавшим с политравмой. СПб.: ИнформМед, 2013. [Samohvalov I.M., Chshegolev A.V., Gavrilin S.V. et al. Anesteziologicheskaya i reanimatologicheskaya pomoshch’ postradavshim s politravmoj. SPb.: InformMed, 2013. (In Russ)]
  3. Maegele M., Schochl H., Cohen M.J. An update on the coagulopathy of trauma. Shock. 2014; 41(Suppl 1): 21–5. doi: 10.1097/SHK.0000000000000088.
  4. MacLeod J.B., Lynn M., McKenney M.G. et a Early coagulopathy predicts mortality in trauma. J. Trauma. 2003; 55: 39–44. doi: 0.1097/01.TA.0000075338.21177.EF.
  5. Kauvar D.S., Lefering R., Wade C.E. Impact of hemorrhage on trauma outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations, and therapeutic considerations. J. Trauma. 2006; 60: S3–11. doi: 10.1097/01.ta.0000199961.02677.19.
  6. Ferrara A., MacArthur J.D., Wright H.K. et al. Hypothermia and acidosis worsen coagulopathy in the patient requiring massive transfusion. Am. J. Surg. 1990; 160: 515–518.
  7. Noel P, Cashen S, Patel B. Trauma-induced coagulopathy: from biology to therapy. Semin Hematol. 2013; 50(3): 259–269. doi: 1053/j.seminhematol.2013.06.009.
  8. Staab D.B., Sorensen V.J., Fath J.J. et al. Coagulation defects resulting from ambient temperature-induced hypothermia. J. Trauma. 1994; 36: 634–638.
  9. Brohi K., Singh J., Heron M. et al. Acute traumatic coagulopathy. J. Trauma. 2003; 54: 1127–1130. doi: 10.1097/01.TA.0000069184.82106.
  10. Gando S., Tedo I., Kubota M. Posttrauma coagulation and fibrinolysis. Crit. Care Med. 1992; 20: 594–600.
  11. Johansson P.I., Sorensen A.M., Perner A. et al. Disseminated intravascular coagulation or acute coagulopathy of trauma shock early after trauma? Critical Care. 2011; 15: R272. doi: 10.1186/cc10553.
  12. Hess J.R., Lawson J.H. The coagulopathy of trauma versus disseminated intravascular coagulation. J. Trauma. 2006; 60: S12–S19. doi: 10.1097/01.ta. 0000199545.06536.22.
  13. Hess J.R., Brohi K., Dutton R.P. et al. The coagulopathy of trauma: a review of mechanisms. J. Trauma. 2008; 65: 748–754. doi: 10.1097/TA.0b013e3181877a9c.
  14. Cohen M.J., Kutcher M., Redick B. et al. Clinical and mechanistic drivers of acute traumatic coagulopathy. J. Trauma Acute Care Surg. 2013; 75: S40–S47. doi: 10.1097/TA.0b013e31828fa43d.
  15. Brohi K., Cohen M.J., Davenport R.A. Acute coagulopathy of trauma: Mechanism, identification and effect. Curr. Opin. Crit. Care. 2007; 13: 680–685. doi: 10.1097/MCC.0b013e3282f1e78f.
  16. Duan K., Yu W., Li N. The Pathophysiology and Management of Acute Traumatic Coagulopathy. Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2015; 21(7): 645–652. doi: 10.1177/1076029613516190.
  17. Brohi K., Cohen M.J., Pittet J.F. et al. Acute traumatic coagulopathy: Initiated by hypoperfusion: Modulated through the protein C pathway? Ann. Surg. 2007; 245: 812–818. doi: 10.1097/01.sla.0000256862.79374.31.
  18. Davenport R. The Pathophysiology and Management of Acute Traumatic Coagulopathy. Transfusion. 2013; 53(Suppl 1): 23S–27S. doi: 10.1111/trf.12032.
  19. Brohi K., Cohen M.J., Ganter M.T. et al. Acute coagulopathy of trauma: hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfibrinolysis. J. Trauma. 2008; 64: 1211–1217.
  20. Roberts I., Shakur H., Coats T. et al. The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Health Technol. 2013; 17(10): 1–79. doi: 10.3310/hta17100.
  21. Ker K., Roberts I., Shakur H. et al. Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury. Cochrane Database Syst Rev. 2015 May 9; (5) doi:10.1002/14651858.CD004896.pub4.
  22. Simmons J., Sikorski R.A., Pittet J.F. Tranexamic acid: from trauma to routine perioperative use. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2015; 28(2): 191–200. doi: 10.1097/ACO.0000000000000165.
  23. Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А., Гладышева В.Г. Тромбоэластография в кардиохирургии. М., 2007. [Dementyeva I.I., Charnaya M.A., Morozov Yu.A., Gladysheva V.G. Tromboelastografiya v kardiohirurgii. M., 2007. (In Russ)]
  24. Levrat A., Gros A., Rugeri L. et al. Evaluation of rotation thrombelastography for the diagnosis of hyperfibrinolysis in trauma patients. Br. J. Anaesth. 2008; 100(6): 792–797. doi: 10.1093/bja/aen083.
  25. Ganter M.T., Hofer C.K. Coagulation monitoring: current techniques and clinical use of viscoelastic point-of-care coagulation devices. Anesth. Analg. 2008; 106: 1366–1375.
  26. Carroll R.C., Craft R.M., Langdon R.J. et al. Early evaluation of acute traumatic coagulopathy by thrombelastography. Transl. Res. 2009; 154: 34–39. doi: 10.1016/j.trsl.2009.04.001.
  27. Schochl H., Frietsch T., Pavelka M., Jambor C. Hyperfibrinolysis after major trauma: differential diagnosis of lysis patterns and prognostic value of thrombelastometry. J. Trauma. 2009; 67(1): 125–131. doi: 10.1097/TA.0b013e31818b2483.
  28. Chapman M.P., Moore E.E., Moore H.B. et al. The «Death Diamond»: Rapid thrombelastography identifies lethal hyperfibrinolysis. J. Trauma Acute Care Surg. 2015; 79(6): 925–929. doi: 10.1097/TA.0000000000000871.
  29. Holli Halset J., Hanssen S.W., Espinosa A. et al. Tromboelastography: variability and relation to conventional coagulation test in non-bleeding intensive care unit patients. BMC Anesthesiol. 2015; 15: 28. doi: 10.1186/s12871-015-0011-2.
  30. Чарная М.А., Морозов Ю.А., Гладышева В.Г. Использование метода тромбоэластографии для диагностики и выбора тактики коррекции нарушений системы гемостаза в кардиохирургической практике. Вестн. анестезиол. и реаниматол. 2010; 1: 28–33. [Charnaya M.A., Morozov Yu.A., Gladysheva V.G. Ispol’zovanije metoda tromboelastografii dlya diagnostiki i vybora taktiki korrektsii naryshenij sistemy gemostaza v kardiohirurgicheskoj praktike. anesteziol. i reanimatol. 2010; 1: 28–33. (In Russ)]
  31. Schochl H, Nienaber U, Hofer G, et al. Goal-directed coagulation management of major trauma patients using thromboelastometry (ROTEM)-guided administration of fibrinogen concentrate and prothrombin complex concentrate. Care. 2010; 14(2): R55. doi: 10.1186/cc8948.
  32. Буланов А.Ю., Шулутко Е.М., Щербакова О.В. и др. Опыт использования тромбоэластографии в практике специализированного отделения анестезиологии и реаниматологии: Материалы V Всерос. конф. «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». М., 3–5 февраля 2011: 81. [Bulanov A.Yu., Shulutko E.M., Shcherbakova O.V. et al. Opyt ispol’zovaniya tromboelastografii v praktike spetsializirovannogo otdeleniya anesteziologii i reanimatologii: Materialy V Vseros. konf. «Klinicheskaya gemostaziologiya i gemoreologiya v serdechno-sosudistoj hirurgii ». M., 3–5 Feb 2011: 81. (In Russ)]
  33. TEG 5000 User’s Manual 1999–2007. Haemoscope Corporation. Niles. IL. USA.
  34. Иванов Е.П. Руководство по гемостазиологии (Нормальные и нарушенные функции системы гемостаза, клинико-лабораторная диагностика кровотечений, тромбозов и ДВС-синдрома). Минск: Беларусь, 1991. [Ivanov E.P. Rukovodstvo po gemostaziologii (Normal’nye i narushennye funktsii sistemy gemostaza, kliniko-laboratornaya diagnostika krovotechenij, trombozov i DVS-sindroma). Minsk: Belarus, 1991. (In Russ)]
  35. Акопов И.Э., Ядрова В.М. О ретракции кровяного сгустка и ее изменении под влиянием некоторых гемостатических средств. Бюлл. эксп. биол. и мед. 1996; 62(8): 64. [Akopov I.E., Yadrova V.M. O retraktsii krovyanogo sgustka i ee izmenenii pod vliyaniem nekotoryh gemostaticheskih sredstv. Bull. eksp. biol. i med. 1996; 62(8): 64. (In Russ)]