Применение непрямой калориметрии для оценки метаболизма глюкозы и липидов при проведении полного парентерального питания у хирургических пациентов: пилотное исследование

А.И. Ярошецкий1, 2, С.О. Васильева2, Н.А. Резепов2, И.Ю. Лапшина1, Б.Р. Гельфанд1

1Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

2Городская клиническая больница № 67 ДЗ Москвы, Москва

Для корреспонденции: Ярошецкий Андрей Игоревич — к.м.н., заведующий отделом анестезиологии и реаниматологии НИИ клинической хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, врач-реаниматолог, ГКБ № 67 ДЗ Москвы, Москва; e-mail: dr.intensivist@gmail.com

Для цитирования: Ярошецкий А.И., Васильева С.О., Резепов Н.А., Лапшина И.Ю., Гельфанд Б.Р. Применение непрямой калориметрии для оценки метаболизма глюкозы и липидов при проведении полного парентерального питания у хирургических пациентов: пилотное исследование. Вестник интенсивной терапии. 2016;4:12–18.


В настоящее время не разработаны методы оценки метаболизма нутриентов при их парентеральном введении. Целью работы была оценка прогностической значимости метаболографии для косвенной оценки инсулинорезистентности и контроля усвоения нутриентов при проведении полного парентерального питания (ПП). В исследование включили 22 пациентов, которым проводили полное парентеральное питание после операций на органах брюшной полости при помощи систем «три в одном» под контролем уровня глюкозы крови. До начала ПП измеряли выделяемый за минуту углекислый газ (VCO2), потребляемый за минуту кислород (VO2) в течение 20 мин, рассчитывали дыхательный коэффициент (RQ) при помощи метаболографа «CCM Express», рассчитывали основной обмен (REE) по уравнению Харриса—Бенедикта (ХБ). Через 3 ч повторяли измерение VCO2, VO2 и RQ. Результаты. Расчетный REE в соответствии с уравнением ХБ составил 1606 (1438–2020) ккал/сут, измеренный уровень REE «натощак» имел гораздо более широкий диапазон значений: 1913 (1208–2536) ккал/сут (p = 1,0). В процессе проведения ПП REE не претерпевал значимых изменений: 1913 (1208–2536) ккал/сут до начала питания и 1956 (1374–2352) ккал/сут через 3 ч после его начала (p = 0,655). При этом значимо изменился метаболизм макронутриентов: произошло изменение RQ с 0,78 (0,69–0,83) до 0,88 (0,83–0,91) (p = 0,012). У подгруппы пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (n = 4) измеренный REE был значимо выше расчетного [2547 (2331–2940) vs. 1834 (1571–2022) соответственно, p = 0,046]. Максимальное значение гликемии у пациентов с сахарным диабетом и суммарная доза введенного инсулина во время проведения ПП были выше, чем у пациентов без диабета [14,8 (13,1–15,4) vs. 10,6 (9,1–11,5), p = 0,020 и 190 (116–210) vs. 48 (15–82), p = 0,018, соответственно). У пациентов с RQ менее 0,7 исходно (n = 7) [0,65 (0,64–0,69)] метаболизм может смещаться непредсказуемо — от нормального до сохранения метаболизма липидов и кетоновых тел, что свидетельствует об инсулинорезистентности 0,86 (0,73–0,91) (p = 0,025). Между суммарной дозой введенного инсулина и исходным RQ выявлена сильная связь (rho = –0,729, p = 0,005). Заключение. Измерение RQ натощак позволяет оценить степень инсулинорезистентности перед началом ПП, что может позволить изменить состав и темп инфузии парентерального питания.

Ключевые слова: непрямая калориметрия, инсулинорезистентность, сахарный диабет, дыхательный коэффициент, основной обмен

Поступила: 20.10.2016


Литература

  1. Chambrier C., Laville M., Rhzioual Berrada K. et al. Insulin sensitivity of glucose and fat metabolism in severe sepsis. Clin. Sci. 2000; 99(4): 321–328.
  2. Schrezenmeir J. Rationale for specialized nutrition support for hyperglycemic patients. Clin. Nutr. 1998; 17(Suppl 2): 26–34.
  3. Pomposelli J.J., Baxter T.J. et al. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients. JPEN 1998; 22(2): 77-81
  4. Singer P., Berger M.M., Van den Berghe G. et al. ESPEN Guidelines on parenteral nutrition: intensive care. Clin. Nutr. 2009; 28: 387–400.
  5. Gore D.C., Chinkes D.L., Hart D.W. et al. Hyperglycemia exacerbates muscle protein catabolism in burn-injured patients. Crit. Care Med. 2002; 30: 2438–2442.
  6. Biolo G. et al. Treating hyperglycemia improves skeletal muscle protein metabolism in cancer patients after major surgery. Crit Care Med 2008; 36: 1768–75.
  7. Biolo G., De Cicco M., Lorenzon S. et al. Inhibition of muscle glutamine formation in hypercatabolic patients. Clin. Sci. 2000; 99: 189–194.
  8. Hsu C.W., Sun S.F., Lin S.L., Huang H.H., Wong K.F. Moderate Glucose Control results in less negative nitrogen balances in medical ICU pts. Crit. Care. 2012, 16: R56.
  9. Somogyi M., Kirstein M. Insulin as a cause of extreme hyperglycemia and instability. Week Bull. St.-Louis M. Soc. 1938; 32: 498.
  10. Rizza R.A., Mandarino L.J., Genest J., Baker B.A., Gerich J.E. Production of insulin resistance by hyperinsulinemia in man. Diabetologia. 1985; 28: 70–75.
  11. Shanik M.H., Xu Y., Skrha J. et al. Insulin resistance and hyperinsulinemia. Is hyperinsulinemia the cart or the horse? Diabetes Care. 2008; 31(Suppl2): S262–S268.
  12. Kim S.H., Reaven G.M. Insulin resistance and hyperinsulinemia. You can’t have one without the other. Diabetes Care. 2008; 31: 1433–1438.
  13. Ярошецкий А.И., Резепов Н.А., Васильева С.О., Лапшина И.Ю., Гельфанд Б.Р. Выбор автоматизированного или «ручного» управления гликемией при проведении полного парентерального питания в хирургии: сравнительное исследование. Анналы хирургии. 2015; 2: 31–40. [Yaroshetskiy A.I., Rezepov N.A., Vasilieva S.O., Lapshina I.Ju., Gelfand B.R. Vybor avtomatizirovannogo ili ruchnogo upravlenuya glikemiei pri provedenii polnogo parenteral’nogo pitaniya v khirurgii: sravnitel’noye issledovanie.(Automatic or hand-made glucose control in total parenteral nutrition in surgery: a comparative study) Annaly Khirurgii. 2015; 2: 31–40. (In Russ)]
  14. Лейдерман И.Н., Ярошецкий А.И., Кокарев Е.А., Мазурок В.А. Парентеральное питание: вопросы и ответы. Руководство для врачей. СПб.: Онли-Пресс, 2016. [Leiderman I.N., Yaroshetskiy A.I., Kokarev E.A., Mazurok V.A. Parenteral nutrition: questions and answers. Clinical manual. Saint-Petersburg: Only-Press, 2016. (In Russ)]