Клинические эффекты внутривенного введения низких доз кетамина в акушерстве: систематический обзор

Н.В. Шиндяпина1, Д.В. Маршалов1, Е.М. Шифман2, А.В. Кулигин1

1 ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Саратов, Россия

2 ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Для корреспонденции: Шиндяпина Наталия Вячеславовна — ассистент кафедры скорой неотложной анестезиолого-реанимационной помощи и симуляционных технологий в медицине ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» МЗ РФ, Саратов; e-mail: Natalek-1111@mail.ru

Для цитирования: Шиндяпина Н.В., Маршалов Д.В., Шифман Е.М., Кулигин А.В. Клинические эффекты внутривенного введения низких доз кетамина в акушерстве: систематический обзор. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;2:104–121. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-2-104-121


Реферат

Актуальность. За последнее десятилетие отмечается повышенное внимание к кетамину, что связано с выявлением его новых эффектов при использование низких (менее 1 мг/кг при болюсном введении и менее 20 мкг/кг/мин при продленной инфузии) доз препарата. У беременных женщин изменяется фармакокинетика большинства лекарственных препаратов, поэтому результаты исследований низких доз кетамина, полученные на других категориях пациентов, могут быть не воспроизведены в акушерской популяции.

Цель систематического обзора. Оценка клинических эффектов различных доз и схем введения кетамина в пределах субанестетического диапазона в периоперационном периоде кесарева сечения.

Материалы и методы. Поиск публикаций производился в электронных базах данных PubMed, MEDLINE, EMBASE и Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) четырьмя рецензентами независимо друг от друга. Дата последнего поискового запроса — 30 декабря 2019 г.

Результаты. Всего в обзор было включено 18 рандомизированных контролируемых исследований с участием 2703 пациенток. Результаты настоящего систематического обзора показали, что введение низких доз кетамина (в диапазоне 0,15–0,5 мг/кг) в периоперационном периоде кесарева сечения, выполняемого в условиях спинальной анестезии, способно снижать интенсивность боли и потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде. Использование низких доз кетамина при этих условиях также может быть полезным для уменьшения выраженности озноба, зуда, профилактики возникновения послеоперационной тошноты и рвоты, постпункционной головной боли и послеродовой депрессии. Дозы менее 0,5 мг/кг представляются более безопасными и сопоставимо эффективными в профилактике вышеописанных осложнений. Однако малое количество и высокая гетерогенность исследований не позволяют сделать однозначные выводы. Эффективность низких доз кетамина в профилактике указанных осложнений при проведении операции в условиях общей анестезии также остается неясной.

Выводы. Необходимы дальнейшие исследования и проведение метаанализа данных для получения окончательных выводов.

Ключевые слова: кетамин, низкие дозы, побочные эффекты, акушерство, систематический обзор

Поступила: 30.04.2020

Принята к печати: 02.06.2020

Читать статью в PDF


Введение

Синтезированный в 1962 г. кетамин прошел путь от активного внедрения, жестокой критики, относительного забвения до возрождения живейшего интереса в последнее десятилетие. Наглядно это демонстрирует рост числа публикаций, найденных в базе данных PubMed: от 500 результатов, датированных 2008 г., до 1028 опубликованных в 2018 г. Этот факт объясняется относительно недавним обнаружением у кетамина целого ряда благоприятных эффектов [1]. Обсуждается способность кетамина профилактировать послеоперационную гиперальгезию [2], дрожь [3–6], послеоперационную тошноту и рвоту (ПОТР) [7, 8], постпункционную головную боль (ППГБ) [9], снижать выраженность воспаления [10, 11], предотвращать и лечить психические нарушения, в частности послеоперационные депрессивные расстройства [12–16].

Хорошо известны побочные действия кетамина, среди которых нервно-психические нарушения, такие как галлюцинации, психомоторное возбуждение, длительная дезориентация и психоз [17, 18]. Однако описанные эффекты чаще всего возникают в ответ на введение стандартных, анестетических, доз кетамина (1–3 мг/кг), в то время как низкие дозы их демонстрируют редко [11]. Тем не менее не решенным до сих пор остается вопрос о том, какие же дозы следует считать минимально эффективными и при этом максимально лишенными побочных эффектов.

Особый интерес представляет использование кетамина в акушерской практике. Во-первых, кетамин — один из немногих анестетиков, который разрешен к использованию у беременных женщин как в Российской Федерации, так и за рубежом. Во-вторых, именно молодые женщины фертильного возраста в наибольшей степени подвержены ряду специфических периоперационных анестезиологических осложнений, например, таких как ПОТР [19]. Наконец, в-третьих, у беременных женщин может иметь место изменение фармакокинетики лекарственных препаратов [20], в связи с чем результаты исследований низких доз кетамина, полученные на других категориях пациентов, нельзя экстраполировать на акушерскую популяцию.

Цель обзора состоит в том, чтобы оценить клинические эффекты различных доз и схем внутривенного введения кетамина в пределах субанестетического диапазона в периоперационном периоде кесарева сечения.

Методы

Источники данных и стратегия поиска

Двумя исследователями независимо друг от друга был выполнен поиск статей, опубликованных на всех языках с января 2008 г. по декабрь 2019 г. в базах данных библиотек PubMed, MEDLINE, EMBASE и Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL).

Поисковый запрос включал следующие слова: «кетамин» и «акушерство», или «кесарево сечение», или «роды», или «послеродовой период», или «перипартальный период». Для включения в обзор были отобраны только рандомизированные контролируемые слепые исследования, выполненные на людях. Во всех найденных исследованиях была изучена библиография с целью выявления дополнительных, не обнаруженных ранее публикаций. Оба исследователя тщательно изучили названия и краткое содержание исследований, чтобы удалить возможные дублирующиеся результаты, которые были идентифицированы при поиске в различных базах данных.

Критерии выбора исследований

Оценка соответствия исследований критериям включения проводилась в три этапа: сначала на основе заголовка, затем на основе аннотации и, наконец, на основе полного текста статьи.

Критериями включения в обзор были:

  • дизайн исследования — рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), так как они имеют низкую вероятность возникновения системной ошибки;
  • исследования, в которых использовались низкие (< 1 мг/кг) дозы кетамина внутривенно;
  • исследования, выполненные на людях;
  • исследования, выполненные на популяции пациенток акушерского профиля.

Критерии исключения:

  • исследования, в которых кетамин использовался в дозе ≥ 1 мг/кг;
  • исследования, в которых кетамин вводился пациенткам не внутривенно, а иным путем (субарахноидально, эпидурально, инфильтрация операционной раны, подкожное введение);
  • вводился изомер кетамина — S-кетамин.

Первичными контрольными точками были:

  • выраженность клинического эффекта кетамина в сравнении с показателями контрольной группы;
  • доза и схема введения кетамина, использованные с целью получения соответствующего эффекта.

Вторичными контрольными точками были кумулятивные частоты всех побочных действий, описанных в исследованиях (например, желудочно-кишечные, неврологические, психологические и кардиореспираторные нежелательные эффекты).

Два исследователя независимо друг от друга изучили базы данных и получили потенциально релевантные исследования. Затем еще два эксперта оценивали соответствие полного текста статей критериям включения. В случае необходимости они разрешали спорные моменты путем обсуждения.

Извлечение данных и оценка качества

Данные публикаций, отвечающих критериям включения и исключения, были извлечены двумя рецензентами в соответствии с заранее определенными критериями. Нас интересовали данные, касающиеся дозы кетамина, степени выраженности благоприятного эффекта кетамина в сравнении с показателем контрольной группы, частота и характер нежелательных реакций.

Два рецензента и два исследователя независимо друг от друга оценивали и обсуждали риск систематической ошибки в каждом исследовании на основе рекомендаций, представленных в Кокрейновском справочнике по систематическим обзорам вмешательств, версия 5.1.0 (http://www.handbook.cochrane.org). В ходе работы рецензенты также оценивали метод рандомизации; степень ослепления пациентов, медицинского персонала и исследователей; наличие и полноту представленных авторами данных о результатах.

Выбор исследований

Наши поиски выявили 427 потенциально релевантных исследований. Тем не менее 409 из этих исследований были исключены после изучения резюме, так как содержали критерии исключения или не были выполнены на пациентках акушерского профиля (рис. 1).

Рис. 1. Выбор исследований PRISMA

Fig. 1. PRISMA selection of studies

 

Мы детально изучили 25 полнотекстовых публикаций, в результате чего были исключены 5 систематических обзоров [21–25] и 2 исследования, не являющихся РКИ [26, 27]. Остальные 18 исследований, которые соответствовали критериям включения, составляют основу данного обзора. Основные данные из 18 включенных в обзор РКИ приведены в (табл. 1).

 

Таблица 1. Данные исследований, включенных в обзор

Table 1. Research data included in the review

 

Фамилии исследователей, год публикации, страна

Количество пациентов, вид оперативного вмешательства, анестезия

Характеристика групп пациентов

Дозы и схемы введения кетамина

Оцениваемые эффекты

Полученные результаты

Регистрируемые побочные эффекты

Профилактика послеоперационной боли

Hajipour A. et al., 2002,

Иран

53 пациентки;

ОА (тиопентал натрия, суксаметония хлорид;

50 % О2 + N2O + галотан, атракурия безилат морфин, мидазолам)

1) группа кетамина (= 27);

2) группа контроля (= 26) — дистиллированная вода

0,2 мг/кг до индукции анестезии

Время до первого запроса анальгетика. Оценка боли по ВАШ. Суммарная доза потребления морфина за первые 24 ч.

Оценка новорожденного по шкале Апгар

Кетамин достоверно снижал:

• время до первого запроса на анальгезию;

• среднюю дозу морфина за первые 24 ч после операции;

• уровень боли по ВАШ в течение 24 ч после операции (р < 0,001 для всех показателей)

Галлюцинации.

Галлюцинации не зафиксированы ни в одной из групп

Reza F.M. et al., 2010,

Иран

60 пациенток;

ОА (тиопентал натрия, суксаметония хлорид, атракурия безилат, 50 % O2 + N2О + галотан).

После извлечения плода: фентанил и морфин

1) группа кетамина (n = 30);

2) группа контроля (n = 30) — 0,9 % раствор натрия хлорида

0,5 мг/кг в/в за 5 мин до индукции анестезии

Оценка боли по ВАШ в течение первых 2, 6, 12, 24 ч послеоперационного периода.

Суммарное потребление морфина в течение первых 2 и первых 24 ч после операции.

Показатели гемодинамики (АД, ЧСС).

Оценка новорожденного по шкале Апгар

Кетамин снижал потребление морфина в течение первых 2 ч после операции (p < 0,01).

Кетамин не влиял на:

• потребление морфина в течение 2–24 ч после операции;

• интенсивность боли в течение 2–24 ч после операции

Галлюцинации.

ПОТР

Bilgen S. et al., 2012,

Турция

140 пациенток;

ОА (пропофол; рокурония бромид 50 % О2 + N2O + севофлуран, морфин и лорноксикам)

1) группа 1 (n = 35) — 0,25 мг/кг кетамина;

2) группа 2 (n = 35) — 0,5 мг/кг кетамина;

3) группа 3 (n = 35) — 1 мг/кг кетамина (результаты, полученные в данной группе, исключены из нашего обзора);

4) группа 4 (n = 35) — 0,9 % раствор натрия хлорида

0,25 мг/кг в/в;

0,5 мг/кг в/в;

1 мг/кг в/в после преоксигенации

Оценка боли по ЦРШ и суммарное потребление морфина через 2, 6, 12, 18, 24 и 48 ч после операции.

Послеоперационная боль через 2 нед., 1 мес., 6 мес. и 1 год.

Оценка новорожденного по шкале Апгар.

Показатели гемодинамики (ЧСС, АД, SpO2)

Кетамин не влиял на уровень боли в раннем и позднем послеоперационном периоде

Тошнота.

Рвота.

Галлюцинации.

Нистагм.

Диплопия.

Седация по шкале Ramsay.

Частота побочных эффектов значимо не различалась между группами

Haliloglu M. et al., 2015,

Турция

52 пациентки;

ОА (тиопентал натрия, рокурония бромид, морфин, 50 % О2 + N2О + севофлуран)

1) группа кетамина (n = 26);

2) группа контроля (n = 26) — 0,9 % раствор натрия хлорида

В/в болюсно 0,5 мг/кг во время индукции ОА. После индукции кетамин продолжался в виде инфузии 0,25 мг/кг/ч вплоть до окончания операции

Среднее 24-часовое потребление морфина.

Оценка боли по ЦРШ через 2, 6, 12, 18, 24 ч после операции.

Необходимость использования дополнительных обезболивающих препаратов (диклофенак).

Оценка новорожденного по шкале Апгар, газы пуповинной крови

Кетамин снижал:

• среднее 24-часовое потребление морфина (p = 0,001);

• уровень боли по ЦРШ через 15 мин после операции (p = 0,001).

Кетамин не влиял на необходимость дополнительного обезболивания (р > 0,05)

Зуд.

ПОТР

Вauchat J.M. et al., 2011,

США

174 пациентки;

СА (гипербарический бупивакаин 12 мг, фентанил 15 мкг и морфин 150 мкг в виде одной инъекции)

1) группа кетамина (n = 85);

2) группа контроля (n = 89) — 0,9 % раствор натрия хлорида

10 мг кетамина, разведенного в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в инфузионно шприцевым насосом в течение 10 мин (2 мл/мин) через 5 мин после извлечения плода

Оценка боли по ЦРШ в течение первых 24 ч и через 2 нед. после операции.

Прорывная боль в первые 24 ч.

Оценка боли по ЦРШ при первом запросе анальгезии.

Время до первого запроса анальгезии.

Суммарная доза таблеток, содержащих ацетаминофен и гидрокодон, «спасательная» анальгезия за первые 24, 48, 72 ч.

Суммарная доза введенного ибупрофена.

Удовлетворенность анестезией через 24, 72 ч и 2 нед. после родоразрешения

Кетамин снижал:

• уровень боли через 2 нед. после операции (профилактика хронической боли).

Кетамин не влиял на:

• частоту прорывных болей (p = 0,86);

• уровень боли по ЦРШ в первые 24 ч после операции;

• потребность в дополнительном обезболивании (ацетаминофен и гидрокодон) в первые 24 и 72 ч после операции

Тошнота.

Рвота.

Зуд.

Жалобы .на психомиметические эффекты (спутанность сознания, головокружение, диплопия).

Психомиметические эффекты, оцененные по опроснику ARCI

Мenkiti I.D., 2012,

Нигерия

60 пациенток;

СА (гипербарический бупивакаин 0,5 % — 3 мл)

1) группа кетамина (n = 28);

2) группа контроля (n = 28) — 0,9 % раствор натрия хлорида

Кетамин в/в 0,15 мг/кг, разведенный до 2 мл раствором 0,9 % натрия хлорида после выполнения СА

Послеоперационная боль по ВАШ каждые 30 мин в течение первых 150 мин после операции.

Время до первого запроса на обезболивание в послеоперационном периоде.

Общее потребление диклофенака и пентазоцина в течение первых 24 и 48 ч после операции.

Число новорожденных, получивших менее 7 баллов по шкале Апгар

Кетамин снижал:

• уровень боли по ВАШ в течение 120 мин после операции (р = 0,022);

• потребность в обезболивании диклофенаком и пентазоцином в первые сутки после операции (p < 0,001) для обоих показателей).

Кетамин значимо увеличивал время до первого запроса на обезболивание (p < 0,001).

Кетамин не влиял на потребление диклофенака (p = 0,302) и пентазоцина (p = 0,092)

на второй послеоперационный день

Гипотензия.

Тошнота.

Седация.

Дрожь.

Рвота.

Головная боль.

Галлюцинации.

Нарушения зрения.

Частота побочных эффектов не различалась между группами

Behdad S. et al., 2013,

Иран

60 пациенток;

СА (1,5 мл 5 % лидокаина)

1) группа кетамина (n = 30) — кетамин + 1 мг мидазолама;

2) группа контроля (n = 30) — 1 мг мидазолама

30 мг кетамина сразу после выполнения СА

Оценка боли по ВАШ через 1, 2, 3 ч после операции.

Время до первого запроса анальгетика.

Общее потребление анальгетика (мг меперидина) в течение первых 24 ч после операции.

Оценка новорожденного по шкале Апгар.

Газы пуповинной крови.

Гемодинамические показатели (АД, ЧСС)

Кетамин снижал

• уровень боли по ВАШ в первые 3 ч после кесарева сечения (p = 0,00; p = 0,95; p = 0,31 соответственно);

• общую дозу меперидина в первые 24 ч (р = 0,02)

Галлюцинации.

Послеоперационная тошнота.

Не было отмечено существенных побочных эффектов у пациентов обеих групп

Milani F. et al., 2014,

Иран

60 пациенток;

СА (лидокаин 5 % + адреналин 0,2 %)

1) группа кетамина (n = 30);

2) группа контроля (n = 30) — 0,9 % р-р натрия хлорида

0,2 мг/кг после выполнения СА

Оценка боли по ВАШ через 0, 30, 60, 90, 120, 150, 180 мин, 6, 12, 18 и 24 ч после операции.

Время до первого запроса анальгетика.

Суммарная доза опиоидных (петидин) и неопиоидных (диклофенак) анальгетиков за сутки

Кетамин снижал суммарную дозу петидина за сутки (p = 0,02).

Кетамин не влиял на:

• уровень боли по шкале ВАШ в первые сутки после операции (p = 0,70);

• количество суппозиториев диклофенака за первые послеоперационные сутки (p = 0,76);

• время до первого запроса на обезболивание (p = 0,87)

Тошнота.

Рвота.

Головная боль.

Зуд.

Галлюцинации

Rahmanian M. et. al., 2015,

Иран

160 пациенток;

СА (2,5 мл 0,5 % раствора бупивакаина)

1) группа кетамина (n = 80);

2) группа контроля (n = 80) — 0,9 % раствор натрия хлорида

0,25 мг/кг кетамина в/в болюсно через 5 мин после извлечения плода

Оценка боли по ЦРШ через 1, 2, 6, 12 ч после операции.

Время до первого запроса на обезболивание.

Количество суппозиториев диклофенака и инъекций петидина за первые 24 ч

после операции

Кетамин значимо снижал:

• уровень боли по ЦРШ через 1, 2, 6, 12 ч после операции;

• количество суппозиториев диклофенака и инъекций петидина за первые 24 ч после операции (p < 0,001 для всех перечисленных характеристик).

Кетамин значимо увеличивал:

• время до первого запроса на обезболивание (p < 0,001)

Тошнота.

Рвота.

Головная боль.

Галлюцинации.

Зуд.

Побочные эффекты (включая тошноту, зуд и головную боль) значимо не различались между двумя группами

Sen S. et al., 2015,

Турция

90 пациенток;

СА (15 мг изобарического бупивакаина)

1) группа фентанила (n = 30) — интратекально в дополнение к бупивакаину вводилось 10 мкг фентанила;

2) группа кетамина (n = 30) — в/в вводилось 0,15 мг/кг кетамина;

3) группа контроля (n = 30): интратекально, в дополнение к 3 мл бупивакаина, вводилось 0,2 мл 0,9 % раствора натрия хлорида

0,15 мг/кг кетамина, разведенного до 2 мл 0,9 % раствором натрия хлорида, в/в сразу после интратекального введения бупивакаина

Оценка боли по ВАШ каждые 30 мин в течение первых 3 ч после операции.

Время первого запроса на обезболивание.

Суммарное потребление диклофенака в первые 24 и 48 ч после операции.

Высота и продолжительность сенсорного блока.

Продолжительность моторного блока.

Оценка новорожденного по шкале Апгар

Кетамин снижал:

• уровень боли по ВАШ в течение первых 3 ч после операции по сравнению с группами фентанила и контроля;

• потребность в обезболивании в первые 24 ч после операции по сравнению с группами фентанила и контроля (p = 0,02, p = 0,0001 соответственно).

Кетамин увеличивал:

• время до первого запроса на обезболивание в послеоперационном периоде по сравнению с группой контроля (p = 0,001).

Кетамин не влиял: • на потребность в обезболивании на 2-е сутки после операции

Тошнота.

Седация.

Зуд.

Постпункционная головная боль

Профилактика озноба

Kose E.A. et al., 2013,

Турция

120 пациенток;

СА (3 мл раствора Маркаин Хеви)

1) группа K-0,25 (n = 30) — кетамин 0,25 мг/кг;

2) группа К-0,5 (n = 30) — кетамин 0,5 мг/кг;

3) группа контроля (n = 30) — 0,9 % раствор натрия хлорида

В/в в дозе 0,25 мг/кг или 0,5 мг/кг после выполнения СА

Выраженность дрожи по 4-балльной шкале.

Температура барабанной перепонки интраоперационно с интервалом в 10 мин.

Показатели гемодинамики (срАД, ЧСС, SpO2).

Оценка новорожденного по шкале Апгар

Кетамин в дозах 0,25 мг/кг и 0,5 мг/кг одинаково снижал:

• выраженность дрожи (p = 0,001);

• частоту тошноты (p = 0,020);

• частоту гипотонии (p < 0,001);

• частоту тахикардии (p = 0,020);

• количество введенного эфедрина (p = 0,001) по сравнению с группой контроля

Гипотензия.

Гипертензия.

Брадикардия.

Тахикардия.

Тошнота и рвота.

Нистагм.

Галлюцинации.

Уровень седации по 5-балльной шкале.

Амнезия

Lema G.F., 2017,

Эфиопия

123 пациентки;

СА (12,5 мг изобарического бупивакаина)

1) группа кетамина

(n = 41);

2) группа трамадола (n = 41) — трамадол 0,5 мг/кг;

3) группа контроля (n = 41) — 0,9 % раствор натрия хлорида

Кетамин 0,2 мг/кг вводился в/в после выполнения СА

Температура барабанной перепонки.

Частота и выраженность дрожи по 4-балльной шкале.

Продолжительность дрожи.

Необходимость введения «спасательного» петидина.

Показатели гемодинамики (ЧСС, срАД, SpO2).

Оценка новорожденного по шкале Апгар

Кетамин снижал:

• частоту озноба (p = 0,028);

• частоту выраженной дрожи (p = 0,011).

Эффекты кетамина сопоставимы с трамадолом.

Неонатальные исходы и периоперационные осложнения были сопоставимы с группой контроля

Гипотензия.

Тошнота и рвота.

Седативный эффект.

Галлюцинации

Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты

Shabana A.M. et al., 2012,

Египет

229 пациенток;

СА (0,5 % гипербарический бупивакаин 10–12 мг + 15 мкг фентанила)

1) группа кетамина (n = 110);

2) группа контроля (n = 110) — 0,9 % раствор натрия хлорида

0,5 мг/кг в/в инфузоматом в течение 20 мин перед выполнением СА сразу после обработки спины пациентки

Частота гипотензивных эпизодов.

Применение эфедрина (мг).

Интраоперационная тошнота/рвота.

Применение противорвотных средств.

Показатели гемодинамики (срАД, ЧСС).

Оценка новорожденного по шкале Апгар

Кетамин снижал:

• интраоперационную тошноту (p = 0,004);

• частоту гипотензивных эпизодов (p = 0,018)

Галлюцинации

Modir H. et. al., 2019,

Иран

140 пациенток;

СА (3 мл 0,5 % гипербарического бупивакаина)

1) группа кетамина;

2) группа дексаметазона — дексаметазон в дозе 0,1 мг/кг;

3) группа дексмедетомидина — дексмедетомидин в дозе 1 мкг/кг;

4) группа контроля — в/в 20 мл физиологического раствора.

Число пациенток в каждой из групп не указано

0,5 мг/кг в/в после пережатия пуповины

Оценка ПОТР по ВАШ.

Уровень седации по шкале седации Ramsay.

Гемодинамические показатели (срАД, ЧСС, SpO2).

Оценка новорожденного по шкале Апгар

Кетамин снижал:

• ПОТР сразу и через 1, 2, 3, 4 ч после введения препарата (p = 0,001) по сравнению с контролем.

Эффективность кетамина снижать ПОТР ниже, чем у дексмедетомидина, однако по сравнению с дексмедетомидином кетамин реже вызывает брадикардию и гипотензию (р < 0,05)

Не указано

Профилактика послеродовой депрессии

Xu Y. et al., 2017,

Китай

330 пациенток;

СА (0,5 % бупивакаин 15 мг + 0,1 мг морфина)

1) группа кетамина (n = 162);

2) группа контроля (n = 163) — 0,9 % раствор натрия хлорида

0,25 мг/кг, разбавленный до 10 мл 0,9 % раствором натрия хлорида, в/в течение 5 мин после пережатия пуповины

Оценка боли по ЦРШ на 3-и сутки и через 6 нед. после родов.

Оценка ПРД по EPDS на 3-и сутки и через 6 нед. после родоразрешения.

Оценка новорожденного по шкале Апгар

Кетамин снижал:

• уровень боли по ЦРШ через 6 нед. после родов (p = 0.014);

• количество пациенток, имеющих хроническую боль, — оценку более 3 баллов по ЦРШ через 6 нед. после родов (p = 0,018).

Кетамин не влиял на:

• риск возникновения послеродовой депрессии через 3 сут и 6 нед. после родов (p = 0,965, p = 0,900 соответственно);

• уровень боли по ЦРШ на 3-й день после родов (p = 0,747)

Рвота.

Головная боль.

Головокружение.

Галлюцинации.

Сонливость.

Диплопия.

Баллы по шкале Ramsay — более 3

Loripoor M. et al., 2018,

Иран

134 пациентки;

ОА (тиопентал натрия)

1) группа кетамина;

2) группа контроля.

Число пациенток в каждой из групп не указано

0,5 мг/кг во время индукции ОА

Оценка по EPDS до, через 2 и 4 нед. после родоразрешения

Кетамин снижал баллы по шкале EPDS через 2 и 4 нед. после родоразрешения

Не указаны

Ma J.H. et al., 2019,

Китай

654 пациентки;

СА (1,5 мл 1 % ропивакаина + 0,5 мл

фентанила + 0,5 мл 10 % глюкозы)

1) группа кетамина (n = 327);

2) группа контроля (n = 327)

0,5 мг/кг кетамина болюсно через 10 мин после извлечения плода.

После операции для пациентов группы кетамина кетамин в дозе 160 мг вводили с использованием устройства для в/в обезболивания, контролируемого пациентом (PCIA)

Оценка по EPDS.

Суицидальные мысли

Кетамин снижал:

• распространенность ПРД (р = 0,020);

• баллы по шкале EPDS на 4-й день после родов (р = 0,007);

• распространенность бэби-блюза (р = 0,022);

• уровень суицидальных мыслей (р = 0,017)

Рвота.

Головокружение.

Психотических симптомов, таких как паранойя, амнезия или расстройства мышления, в группе кетамина интраоперационно не отмечалось

Профилактика постпункционной головной боли

Zangouei A. et al., 2019,

Иран

64 пациентки;

СА (0,5 % бупивакаин 10 мг + 20 мкг фентанила)

1) группа кетамина (n = 32);

2) группа контроля (n = 32) — 0,9 % раствор натрия хлорида

После СА и наступления блокады до уровня Th4 в/в вводили кетамин 0,15 мг/кг

Средняя выраженность головной боли по аналоговой шкале; тошнота, зуд сразу после и через 4, 12, 24 ч после операции; время первого запроса на обезболивание

Кетамин значимо снижает:

• выраженность ППГБ (р = 0,001);

• зуда и тошноты в первые 4 ч после операции (р = 0,007).

Кетамин увеличивает время до первого запроса на обезболивание (р = 0,007)

ППГБ.

Тошнота.

Зуд.

Артериальная гипертензия.

Брадикардия

Примечания. РКИ в таблице расположены согласно исследуемым конечным точкам.

АД — артериальное давление; ВАШ — визуальная аналоговая шкала боли; ОА — общая анестезия; ПОТР — послеоперационная тошнота и рвота; ППГБ — постпункционная головная боль; ПРД — послеродовая депрессия; СА — спинальная анестезия; срАД — среднее артериальное давление; ЦРШ — цифровая рейтинговая шкала; ЧСС — частота сердечных сокращений; EPDS — Эдинбургская шкала послеродовой депрессии; PCIA — пациент-контролируемая внутривенная анальгезия.

 

Качество исследований

В целом все представленные РКИ имеют достаточно высокое качество. Выявленные риски смещения представлены в табл. 2. В РКИ M. Loripoor и соавт. отсутствуют данные о порядке сокрытия порядка распределения и ослеплении исследователя, оценивающего результаты. В РКИ J.H. Ma и соавт. не представлена информация о маскировке препарата. В РКИ M. Loripoor и соавт. и РКИ H. Modir нет данных о количественном составе групп.

Таблица 2. Оценка риска смещения

Table 2. Displacement Risk Assessment

Фамилии исследователей,

год публикации

Рандомизация

Сокрытие порядка распределения

Ослепление участников и персонала

Ослепление исследователя, оценивающего исходы

Неполные данные по исходам

Выборочное представление результатов

Другое смещение

Hajipour A. et al., 2002

+

?

+

+

+

+

Reza F.M. et al., 2010

+

+

+

+

+

+

+

Bilgen S. et al., 2012

+

?

+

+

+

+

+

Haliloglu M. et al., 2015

+

?

+

+

+

+

+

Вauchat J.R. et al., 2011

+

+

+

+

+

+

Мenkiti I.D. et al., 2012

+

+

+

+

+

+

+

Behdad S. et al., 2013

+

+

+

+

+

+

+

Milani F. et al., 2014

+

?

+

+

+

+

+

Rahmanian M. et. al., 2015

+

?

+

+

+

+

+

Sen S. et al., 2015

+

?

+

+

+

+

+

Kose E.A. et al.,2013

+

+

+

+

+

+

+

Lema G.F. et al., 2017

+/?

?

+

+

+

+

Shabana A.M. et al.,2012

+

?

+

+

+

Modir H. et. al., 2019

+

?

+

?

+

+

Xu Y. et al., 2017

+

+

+

+

+

Loripoor M. et al., 2018

+

?

+

?

+

+

Ma J. H. et al., 2019

+

?

+/—

+

+

+

Zangouei A. et al., 2019

+

?

+

?

+

+

+

 «+» — низкий риск смещения; «?» — сомнительный риск смещения, данные представлены не в полном объеме; «–» — высокий риск смещения.

 

Описания РКИ, включенные в анализ

Все вошедшие в обзор восемнадцать исследований были выполнены на пациентках акушерского профиля I–II степени риска по классификации ASA (Американского общества анестезиологов), которым выполнялось плановое кесарево сечение. Во всех исследованиях кетамин вводили внутривенно. Дозировки варьировались от 0,15 до 0,5 мг/кг для внутривенного болюсного или инфузионного (в течение 5, 10 или 20 минут) введения. J.R. Bauchat и соавт. [28] вводили фиксированную дозу 10 мг кетамина всем пациенткам. S. Behdad и соавт. [29] вводили 30 мг кетамина всем пациенткам. В двух исследованиях кетамин вводился и болюсно, и в виде продленной инфузии [30, 31]. В двух исследованиях сравнивались клинические эффекты двух разных доз кетамина 0,25 мг/кг и 0,5 мг/кг [3, 32]. В одном исследовании пациенткам основной группы кетамин вводился перед операцией в дозе 0,15 мг/кг [9]. В РКИ S. Bilgen и соавт. [32] нами была исключена из рассмотрения группа пациенток, получавших кетамин в дозе 1 мг/кг.

В пяти из приведенных исследований [30, 32–35] операция кесарева сечения проводилась в условиях общей анестезии (ОА), в остальных [3, 4, 7–9, 28, 29, 31, 36–40] — в условиях спинальной анестезии (СА).

В двенадцати исследованиях [9, 28–30, 32–34, 36–40] в том или ином аспекте изучалось влияние низких доз кетамина на выраженность послеоперационной боли, в трех [31, 35, 40] исследованиях анализировалась связь внутривенного введения кетамина и послеродовой депрессии, две работы [3, 4] были посвящены профилактике дрожи/озноба после выполнения СА, два РКИ [7, 8] выявляли влияние низких доз кетамина на выраженность ПОТР, одно [9] — на частоту ППГБ.

Учитывая высокую гетерогенность исследований, а также недостаточное количество работ, посвященных профилактической эффективности кетамина в отношении послеродовой депрессии, ПОТР, ППГБ, дрожи и озноба, мы не смогли провести метаанализ в отношении указанных исходов.

Обсуждение

В найденных нами восемнадцати РКИ изучалась способность кетамина снижать выраженность послеоперационной боли, предотвращать озноб и дрожь после выполнения СА, уменьшать частоту ПОТР, ППГБ, оказывать профилактическое действие в отношении послеродовой депрессии. Нами была выбрана группа пациенток акушерского профиля, так как у данной категории лиц использование кетамина представляет особый интерес.

Наибольшее количество публикаций (двенадцать) было посвящено именно анальгетическим и противогиперальгетическим возможностям кетамина. В настоящий момент накоплен большой опыт применения низких доз кетамина как одного из компонентов мультимодальной анальгезии, что отражено в Клинических рекомендациях по лечению послеоперационной боли Американского общества боли [41]. Этой теме посвящены, в том числе, и крупные систематические обзоры. K. Laskowski и соавт. в своем обзоре семидесяти исследований с участием 4701 пациента продемонстрировали, что внутривенное введение кетамина является эффективным дополнением к стандартной послеоперационной анальгезии, особенно при ортопедических операциях, а также вмешательствах на верхних отделах живота и грудной клетке [42]. В данном обзоре имелась большая гетерогенность по используемым дозам кетамина, в связи с чем получились разнородные данные о зарегистрированных побочных эффектах. M. Heesen и соавт. в 2015 г. впервые выполнили систематический обзор, посвященный изучению анальгетической эффективности кетамина после операции кесарева сечения [23]. В обзор вошли двенадцать исследований с участием 953 пациенток, авторы пришли к выводу, что кетамин способен усиливать послеоперационное обезболивание после кесарева сечения, выполненного в условиях СА. В отношении использования ОА таких данных получено не было. Авторы сообщают об отсутствии различий в частоте возникновения побочных эффектов, таких как тошнота, рвота, зуд, психомиметические эффекты между группами кетамина и контроля. Тем не менее в обзоре M. Heesen и соавт. наблюдается гетерогенность в отношении доз кетамина, в частности, в трех РКИ [32, 43, 44] фигурируют дозы кетамина 1 мг/кг, что выходит за пределы субанестетического диапазона, а в одном из РКИ используется изомер кетамина S-кетамин [45]. В свете вышеизложенного мы посчитали необходимым проведение собственного систематического обзора с более жесткими критериями включения и изучением всего спектра благоприятных эффектов кетамина.

В обзор мы включили двенадцать РКИ, в которых изучалось влияние низких доз кетамина на послеоперационное обезболивание [9, 28–30, 32–34, 36–40]. В двух исследованиях [9, 40] влияние на послеоперационное обезболивание было изучено в качестве вторичного исхода. В четырех исследованиях [30, 32–34] пациенткам выполнялось кесарево сечение в условиях ОА, в остальных — в условиях СА. Самое раннее из четырех РКИ было выполнено в 2002 г. A. Hajipour и соавт. [33]. Исследователи вводили 0,2 мг/кг кетамина до индукции ОА и выявили значимое снижение уровня боли по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ), суммарного потребления морфина в первые 24 часа после операции, а также увеличение времени до первого запроса анальгетика в послеоперационном периоде в группе кетамина. В 2010 г. F.M. Reza и соавт. применяли кетамин в дозе 0,5 мг/кг за 5 минут до индукции ОА и не обнаружили влияния на потребление морфина в течение 24 часов после операции [34]. В 2012 г. S. Bilgen и соавт. использовали три различные дозы кетамина 0,25 мг/кг, 0,5 мг/кг и 1,0 мг/кг [32]. Авторами не было обнаружено достоверных различий боли в баллах цифровой рейтинговой шкалы боли (ЦРШ) и суммарном потреблении морфина в течение первых 48 часов после операции, а также различий в отношении формирования хронической боли, регистрируемой на протяжении года после родоразрешения. В наиболее позднем исследовании, в 2015 г., M. Haliloglu и соавт. вводили внутривенно кетамин не только болюсно в дозе 0,5 мг/кг, но и в виде продленной инфузии со скоростью 0,25 мг/кг/час и доказали, что эта методика достоверно сокращает потребность в опиоидах в первые 24 часа после операции [30]. Таким образом, мы получили противоречивые данные в отношении влияния малых доз кетамина на обезболивание в послеоперационном периоде после операции кесарева сечения, выполненной в условиях ОА. Вероятнее всего, целесообразно использование как болюсного, так и продленного инфузионного способа введения кетамина.

В восьми РКИ анальгетическая эффективность кетамина изучалась в послеоперационном периоде кесарева сечения, выполненного в условиях СА. J.R. Bauchat и соавт. использовали одну из самых низких доз кетамина среди всех включенных в обзор исследований — 10 мг [28]. Исследователи пришли к выводу, что кетамин может быть эффективен в профилактике хронического болевого синдрома, так как показатели боли были достоверно ниже в группе кетамина по сравнению с контрольной через 2 нед. после родов, в то же время значимых различий в выраженности болевого синдрома, оцениваемого по ЦРШ, суммарной дозе анальгетиков за первые сутки после операции и времени до первого запроса анальгетика между группами кетамина и контроля не было. I.D. Menkiti и соавт. в 2012 г. использовали кетамин внутривенно в дозе 0,15 мг/кг и обнаружили значимые различия во времени до первого запроса анальгетика, уровне боли по шкале ВАШ, количестве анальгетиков в первые сутки после операции между группами кетамина и контроля [36]. Схожие результаты получили A. Zangouei и соавт., используя кетамин в дозе 0,15 мг/кг в качестве премедикации при СА [9]. В данном РКИ оценка боли была вторичным исходом. Полученные данные показали, что низкие дозы кетамина достоверно уменьшали потребность в анальгетиках (р = 0,001). S. Behdad и соавт. в 2013 г., используя кетамин в дозе 30 мг, выявили значимое снижение уровня боли по шкале ВАШ в первые 24 ч после операции и уменьшение суммарной дозы меперидина за первые послеоперационные сутки [29]. F. Milani и соавт. в РКИ 2014 г. при использовании кетамина в дозе 0,2 мг/кг обнаружили значимый опиоид-снижающий эффект при отсутствии влияния на уровень боли по шкале ВАШ, суммарную дозу ненаркотических анальгетиков, время до первого запроса на обезболивание в послеоперационном периоде [37]. M. Rahmanian и соавт. в 2015 г. вводили кетамин в дозе 0,25 мг/кг внутривенно болюсно и доказали эффективность кетамина в отношении уменьшения уровня боли в течение первых 12 ч после операции и суммарного потребления обезболивающих препаратов за первые сутки, а также увеличения времени до первого запроса анальгетика [38]. В 2015 г. S. Sen и соавт. сравнивали эффективность интратекального введения 10 мг фентанила, внутривенного введения 0,15 мг/кг кетамина с контрольной группой, в которой пациенткам интратекально и внутривенно вводились эквивалентные количества 0,9 % натрия хлорида [39]. Исследователи обнаружили, что время первого запроса на обезболивание было наиболее длительным в группе кетамина (197 мин), по сравнению с группами фентанила (165 мин) и контроля (144 мин). Также в группе кетамина были значительно ниже послеоперационная боль и потребность в анальгетиках в первые 24 ч после операции, в то же время уже на вторые сутки различий между группами не наблюдалось. Y. Xu и соавт. пришли к выводу, что интраоперационное введение 0,25 мг/кг кетамина значительно снижает выраженность боли через 6 нед. после родов, не влияя при этом на ее показатели в раннем послеоперационном периоде (на 3-и сутки после родов) [40]. В данном РКИ оценка боли была вторичным исходом.

Таким образом, данные, полученные в отношении анальгетической активности низких доз кетамина после кесарева сечения, выполненного в условиях СА, также неоднозначны. Несмотря на то что во всех исследованиях была продемонстрирована эффективность кетамина, часть данных свидетельствует о его преимущественном влиянии на боль в раннем послеоперационном периоде, другая же часть, напротив, демонстрирует возможности кетамина именно в профилактике хронизации боли.

Два РКИ [3, 4], вошедшие в наш обзор, посвящены оценке эффективности кетамина в предотвращении и уменьшении озноба и дрожи, возникающих во время оперативных вмешательств, выполняемых в условиях CA. Мышечная дрожь не является жизнеугрожающим осложнением, однако она вызывает субъективное ощущение дискомфорта и тревоги у пациенток, снижает удовлетворенность анестезией. Дрожь опасна тем, что увеличивает потребление кислорода, продукцию углекислого газа, способствует возникновению лактат-ацидоза, что может быть критично для лиц с кардиореспираторными заболеваниями. Дрожь также затрудняет проведение мониторинга жизненно важных функций в послеоперационном периоде [4, 46]. В РКИ, выполненном в 2013 г. E.A. Kose и соавт., изучалось влияние 2 доз кетамина (0,25 мг/кг и 0,5 мг/кг) на степень выраженности дрожи по 4-балльной шкале Tsai and Chu, а также температуру барабанной перепонки у пациенток, которым выполнялось кесарево сечение в условиях СА [3]. Были получены убедительные данные, подтверждающие эффективность обеих доз кетамина в отношении предотвращения дрожи. В РКИ 2017 г. G.F. Lema и соавт. сравнивали внутривенное введение низких доз кетамина (0,2 мг/кг) и трамадола (0,5 мг/кг) для профилактики дрожи, возникающей при CA [4]. Авторы пришли к выводу, что и кетамин, и трамадол эффективны для профилактики дрожи.

Еще два РКИ [7, 8] были посвящены оценке эффективности низких доз кетамина в отношении ПОТР. В РКИ 2012 г. A.M. Shabana и соавт. убедительно показано, что 20-минутная инфузия кетамина в дозе 0,5 мг/кг достоверно снижает частоту и тяжесть возникновения ПОТР [7]. В исследовании H. Modir и соавт., выполненном в 2019 г., проводился сравнительный анализ эффективности дексмедетомидина, дексаметазона и кетамина в дозе 0,5 мг/кг [8]. Кетамин продемонстрировал положительное влияние в отношении уменьшения выраженности явлений ПОТР по сравнению с плацебо, однако уступил по эффективности дексмедетомидину и дексаметазону.

  1. Zangouei и соавт. показали, что доза кетамина 0,15 мг/кг, введенная до начала операции при СА, снижает частоту развития тошноты сразу и в первые 4 ч после операции, однако U-тест Манна—Уитни показал, что эти различия не были значимыми (р = 0,056 и 0,074 соответственно) [9]. В данном исследовании также оценивалась частота развития зуда. Результаты показали, что в основной группе сразу после операции зуд регистрировался в 18,75 % случаев и 50 % — в контрольной группе, эта разница была статистически значимой (р = 0,009). Через 4 ч после операции межгрупповых различий частоты зуда уже не отмечалось (р = 0,672). Оценка частоты тошноты и зуда в данном исследовании проводилась в качестве анализа вторичного исхода, основной же целью было изучение эффективности низких доз кетамина в профилактике головной боли, связанной с перфорацией твердой мозговой оболочки при СА. Результаты показали, что среднее значение головной боли было различным сразу после операции — 22,73 % в основной группе и 43,59 % в контрольной (р = 0,001); через 4 ч после операции — 29 и 37,13 % соответственно (р = 0,002), однако через 12 и 24 ч после операции различий выявлено не было. Авторы также отмечают, что пациентки основной и контрольной групп не имели достоверных различий в показателях артериальной гипертензии или брадикардии.

Интересной представляется возможность использования кетамина для профилактики послеоперационных депрессивных реакций. Японскими исследователями в 2002 г. было показано, что низкие дозы кетамина (<1,0 мг/кг) способны снижать выраженность послеоперационной депрессии у пациентов ортопедического профиля [15].

Три РКИ, включенных в обзор, посвящены изучению эффективности малых доз кетамина в предупреждении развития послеродовой депрессии (ПРД) [31, 35, 40]. Y. Xu и соавт., изучая уровень послеродовой депрессии в течение 6 нед., не выявили влияния интраоперационного введения 0,25 мг/кг кетамина на послеродовую депрессию в течение 6 нед. после родов [40]. M. Loripoor и соавт. вводили 0,5 мг/кг кетамина во время индукции ОА при кесаревом сечении и обнаружили, что это эффективно в отношении предотвращения послеродовой депрессии [35]. В этой работе заявлено, что исследование является двойным слепым рандомизированным контролируемым, однако нет точных сведений о способе ослепления, механизме рандомизации, маскировке препаратов, а также количественном составе групп. Исследование J.H. Ma и соавт. продемонстрировало эффективность интраоперационного болюсного введения и послеоперационной продленной инфузии кетамина в дозе 0,5 мг/кг при кесаревом сечении в снижении частоты послеродовой депрессии и бэби-блюза [31]. В РКИ приняли участие 654 женщины, которым предстояло выполнение кесарева сечения в условиях СА. Распространенность послеродовой депрессии в группе кетамина составила 12,8 %, что было значительно ниже, чем в контрольной группе (р = 0,020). Оценка EPDS на 4-й день после родов была значительно ниже в группе кетамина по сравнению с группой контроля (р = 0,007). Распространенность бэби-блюза была значительно ниже в группе кетамина (11,9 %), чем в контрольной группе (18,3 %, р = 0,022). Важно отметить, что помимо болюсного интраоперационного введения в основной группе кетамин в дозе 160 мг вводился еще и в виде продленной инфузии в послеоперационном периоде с помощью устройства для пациент-контролируемой внутривенной анальгезии (PCIA). Очевидно, что необходимы дополнительные исследования, посвященные профилактической активности малых доз кетамина в отношении послеродовой депрессии.

В проанализированных нами работах были зафиксированы следующие побочные эффекты: тошнота, рвота, гипотензия, озноб/дрожь, галлюцинации, головокружение, головная боль, ППГБ, сонливость, зуд, дезориентированность, выраженная седация (более 3 баллов по шкале Ramsay). Большая часть исследователей указывают на отсутствие статистически значимых различий между исследуемыми группами по частоте зафиксированных побочных эффектов [4, 7, 29, 30, 32–34, 36–39].

E.A. Kose и соавт. отметили, что такие побочные эффекты кетамина, как нистагм и галлюцинации, чаще наблюдались при дозе 0,5 мг/кг, чем при 0,25 мг/кг (p < 0,001; р = 0,010 соответственно). Амнезия после введения кетамина в дозе 0,5 мг/кг отмечалась у 30 % пациентов и отсутствовала при меньшей дозировке (р = 0,001). J. Вauchat и соавт. отметили статистически значимое увеличение жалоб на психомиметические эффекты (дезориентированность, головокружение, диплопия) в группе кетамина (10 мг) по сравнению с группой контроля (p < 0,001). Наибольшее количество побочных эффектов было зарегистрировано в исследовании Y. Xu и соавт.: статистически значимыми были различия между группами кетамина (0,25 мг/кг) и контроля по частоте галлюцинаций, головокружения, сонливости, диплопии, уровня седации более 3 баллов по Ramsay (p < 0,001) [40]. В работах M. Loripoor и соавт. и H. Modir и соавт. данные о частоте побочных эффектов не указаны [8, 35].

Во всех РКИ, кроме работ M. Loripoor и соавт. и A. Zangouei и соавт., анализировалось влияние малых доз кетамина на неонатальные исходы, и во всех исследованиях показатели новорожденных по Апгар на 1-й и 5-й минутах были сопоставимы в группах кетамина и контроля.

Выводы

Результаты настоящего систематического обзора показали, что введение низких доз кетамина (в диапазоне 0,15–0,5 мг/кг) в периоперационном периоде кесарева сечения, выполняемого в условиях СА, способно снижать интенсивность боли и потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде. Использование низких доз кетамина при этих условиях также может быть полезным для уменьшения выраженности озноба, зуда, профилактики возникновения ПОТР, постпункционной головной боли и послеродовой депрессии. Дозы менее 0,5 мг/кг представляются более безопасными и сопоставимо эффективными в профилактике вышеописанных осложнений. Однако малое количество и высокая гетерогенность исследований не позволяют сделать однозначные выводы. Эффективность низких доз кетамина в профилактике указанных осложнений при проведении операции в условиях ОА также остается неясной. Необходимы дальнейшие исследования и проведение метаанализа данных для получения окончательных выводов.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Шиндяпина Н.В., Маршалов Д.В., Шифман Е.М., Кулигин А.В. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

ORCID авторов

Шиндяпина Н.В. — 0000-0002-7124-3697

Маршалов Д.В. — 0000-0002-8774-0700 

Шифман Е.М. — 0000-0002-6113-8498

Кулигин А.В. — 0000-0001-5705-215X


Литература

  1. Eldufani J., Nekoui A., Blaise G. Nonanesthetic effects of Ketamine: a review article. The American journal of medicine. 2018; 131(12): 1418–1424. DOI: 10.1016/j.amjmed.2018.04.029 
  2. Brinck E.С., Tiippana E., Heesen M., et al. Perioperative intravenous ketamine for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018; 12.
  3. Kose E.A., Honca M., Dal D., et al. Prophylactic ketamine to prevent shivering in parturients undergoing Cesarean delivery during spinal anesthesia. Journal of clinical anesthesia. 2013; 25(4): 275–280. DOI: 10.1016/j.jclinane.2012.11.014
  4. Lema G.F., Gebremedhn E.G., Gebregzi A.H., et al. Efficacy of intravenous tramadol and low-dose ketamine in the prevention of post-spinal anesthesia shivering following cesarean section: a double-blinded, randomized control trial. International journal of womenʼs health. 2017; 9: 681. DOI: 10.2147/ijwh.s139655
  5. Ikeda T., Kazama T., Sessler D.I., et al. Induction of anesthesia with ketamine reduces the magnitude of redistribution hypothermia. Anesth Analg. 2001; 93: 934–938. DOI: 10.1097/00000539-200110000-00027 
  6. Shakya B., Chaturvedi A., Sah B.P. Prophylactic low dose ketamine and ondansetron for prevention of shivering during spinal anaesthesia. Journal of anaesthesiology, clinical pharmacology. 2010; 26(4): 465.
  7. Shabana A.M., Nasr E.S., Moawad H.E. Effect of ketamine on intraoperative nausea and vomiting during elective caesarean section under spinal anaesthesia: A placebo-controlled prospective randomized double blinded study. Egyptian Journal of Anaesthesia. 2012; 28(2): 169–174. DOI: 10.1016/j.egja.2012.02.001 
  8. Modir H., Moshiri E., Kamali A. Prophylatic efficacy of dexamethasone, ketamine and dexmedetomidine against intra- and postoperative nausea and vomiting under spinal anesthesia. Formosan Journal of Surgery. 2019; 52(1): 17. DOI: 10.4103/fjs.fjs_37_18
  9. Zangouei A., Zahraei S.A.H., Sabertanha A., et al. Effect of Low-Dose Intravenous Ketamine on revention of Headache After Spinal Anesthesia in Patients Undergoing Elective Cesarean Section: A Double-Blind Clinical Trial Study. Anesth Pain Med. 2019; 9(6): e97249. DOI: 10.5812/aapm.97249
  10. Dale O., Somogyi A.A., Li Y., et al. Does intraoperative ketamine attenuate inflammatory reactivity following surgery? A systematic review and meta-analysis. Anesthesia & Analgesia. 2012; 115(4): 934–943. DOI: 10.1213/ane.0b013e3182662e30 
  11. Lee E.N., Lee J.H. The effects of low-dose ketamine on acute pain in an emergency setting: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2016; 11(10). DOI: 10.1371/journal.pone.0165461 
  12. Rosenblat J.D., Carvalho A.F., Li M., et al. Oral Ketamine for Depression: A Systematic Review. The Journal of clinical psychiatry. 2019; 56(2): 67. DOI: 10.4088/jcp.18r12475 
  13. Ragguett R.M., Tamura J.K., McIntyre R.S. Keeping up with the clinical advances: depression. CNS spectrums. 2019; 24(S1): 25–37. DOI: 10.1017/s1092852919001159 
  14. Liriano F., Hatten C., Schwartz T.L. Ketamine as treatment for post-traumatic stress disorder: a review. Drugs in context. 2019; 8. DOI: 10.7573/dic.212305 
  15. Kudoh A., Takahira Y., Katagai H., et al. Small-dose ketamine improves the postoperative state of depressed patients. Anesthesia & Analgesia. 2002; 95(1): 114–118. DOI: 10.1097/00000539-200207000-00020 
  16. Mashour G.A., Abdallah A.B., Pryor K.O., et al. Intraoperative ketamine for prevention of depressive symptoms after major surgery in older adults: an international, multicentre, double-blind, randomised clinical trial. British journal of anaesthesia. 2018; 121(5): 1075–1083. DOI: 10.1016/j.bja.2018.03.030 
  17. Nesher N., Serovian I., Marouani N., et al. Ketamine spares morphine consumption after transthoracic lung and heart surgery without adverse hemodynamic effects. Pharmacol Res. 2008; 58(1): 38–44. DOI: 10.1016/j.phrs.2008.06.003 
  18. Malhotra A.K, Pinals D.A., Weingartner H., et al. NMDA receptor function and human cognition: The effects of ketamine in healthy volunteers. Neuropsychopharmacology. 1996; 14(5): 301–307. DOI: 10.1016/0893-133x(95)00137-3 
  19. Gan T.J. Risk factors for postoperative nausea and vomiting. Anesthesia & Analgesia. 2006; 102(6): 1884–1898. DOI: 10.1213/01.ane.0000219597.16143.4d
  20. Koren G., Pariente G. Pregnancy-associated changes in pharmacokinetics and their clinical implications. Pharmaceutical research. 2018; 35(3): 61. DOI: 10.1007/s11095-018-2352-2 
  21. Carvalho B., Butwick A.J. Postcesarean delivery analgesia. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2017; 31(1): 69–79. DOI: 10.1016/j.bpa.2017.01.003 
  22. Newport D.J., Carpenter L.L., McDonald W.M., et al. Ketamine and other NMDA antagonists: early clinical trials and possible mechanisms in depression. American Journal of Psychiatry. 2015; 172(10): 950–966. DOI: 10.1176/appi.ajp.2015.15040465 
  23. Heesen M., Bohmer J., Brinck E.C.V., et al. Intravenous ketamine during spinal and general anaesthesia for caesarean section: systematic review and meta‐analysis. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2015; 59(4): 414–426. DOI: 10.1111/aas.12468 
  24. Landau R., Bollag L., Ortner C. Chronic pain after childbirth. International Journal of Obstetric Anesthesia. 2013; 118 (1): 143–151. DOI: 10.1016/j.ijoa.2013.01.008
  25. Gadsden J., Hart S., Santos A.C. Post-cesarean delivery analgesia. Anesthesia & Analgesia. 2005; 101(5S): 62–69. DOI: 10.1213/01.ane.0000177100.08599.c8 
  26. Chen H.P., Sung W.C., Hui Y.L., et al. Anesthetic management of a repeat cesarean section in a parturient with severe peripartum cardiomyopathy requiring ECMO in a previous pregnancy: a case report. Chang Gung Med J. 2011; 34(6 Suppl.): 28–33. DOI: 10.1016/s0959-289x(03)00052-9
  27. Mei W., Jin C., Feng L., et al. Bilateral ultrasound-guided transversus abdominis plane block combined with ilioinguinal-iliohypogastric nerve block for cesarean delivery anesthesia. Anesthesia & Analgesia. 2011; 113(1): 134–137. DOI: 10.1213/ane.0b013e31821891e2 
  28. Bauchat J.R., Higgins N., Wojciechowski K.G., et al. Low-dose ketamine with multimodal postcesarean delivery analgesia: a randomized controlled trial. International journal of obstetric anesthesia. 2011; 20(1): 3–9. DOI: 10.1097/01.aoa.0000410821.83787.b4 
  29. Behdad S., Hajiesmaeili M.R., Abbasi H.R., et al. Analgesic effects of intravenous ketamine during spinal anesthesia in pregnant women undergone caesarean section; a randomized clinical trial. Anesthesiology and pain medicine. 2013; 3(2): 230. DOI: 10.5812/aapm.7034 
  30. Haliloglu M., Ozdemir M., Uzture N., et al. Perioperative low-dose ketamine improves postoperative analgesia following Cesarean delivery with general anesthesia. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2016; 29(6): 962–966. DOI: 10.3109/14767058.2015.1027190 
  31. Ma J.H., Wang S.Y., Yu H.Y., et al. Prophylactic use of ketamine reduces postpartum depression in Chinese women undergoing cesarean section. Psychiatry research. 2019; 279: 252–258. DOI: 10.1016/j.psychres.2019.03.026 
  32. Bilgen S., Koner O., Ture H., et al. Effect of three different doses of ketamine prior to general anaesthesia on postoperative pain following Caesarean delivery: a prospective randomized study. Minerva anestesiologica. 2012; 78 (4): 442–449. DOI: 10.1097/00003643-201106001-00507
  33. Hajipour A., Ghazi Saidi K. Effects of preemptive Ketamine on post-cesarean analgesic requirement. Acta Medica Iranica. 2002: 100–103. DOI: 10.1097/ajp.0b013e3181bff86d
  34. Reza F.M., Zahra F., Esmaeel F., et al. Preemptive analgesic effect of ketamine in patients undergoing elective cesarean section. The Clinical journal of pain. 2010; 26(3): 223–226. DOI: 10.1097/ajp.0b013e3181bff86d
  35. Loripoor M.; Kazemi M. The effect of ketamine for general anesthesia in caesarean section on postpartum depression. Ginecology and obstetrics Theme: AB 02 Clinical obstetrics / Sub-Theme: AB 2.1 Antenatal and postnatal care. 2018; FCS320. DOI: 10.1002/ijgo.12582
  36. Menkiti I.D., Desalu I., Kushimo O.T. Low-dose intravenous ketamine improves postoperative analgesia after caesarean delivery with spinal bupivacaine in African parturients. International journal of obstetric anesthesia. 2012; 21(3): 217–221. DOI: 10.1016/j.ijoa.2012.04.004 
  37. Milani F., Haryalchi K., Sharami S.H., et al. The Effect of Low‑Dose Ketamine (Preemptive Dose) on Postcesarean Section Pain Relief. Journal of Basic and Clinical Reproductive Sciences. 2014; 3(2): 97–100. DOI: 10.4103/2278–960x.140070 
  38. Rahmanian M., Leysi M., Hemmati A.A., et al. The effect of low-dose intravenous ketamine on postoperative pain following cesarean section with spinal anesthesia: a randomized clinical trial. Oman medical journal. 2015; 30(1): 11. DOI: 10.5001/omj.2015.03 
  39. Sen S., Ozmert G., Aydin O.N., et al. The persisting analgesic effect of low-dose intravenous ketamine after spinal anaesthesia for caesarean section. European journal of anaesthesiology. 2005; 22(7): 518–523. DOI: 10.1017/s026502150500089x
  40. Xu Y., Li Y., Huang X., et al. Single bolus low-dose of ketamine does not prevent postpartum depression: a randomized, double-blind, placebo-controlled, prospective clinical trial. Archives of gynecology and obstetrics. 2017; 295(5): 1167–1174. DOI: 10.1007/s00404-017-4334-8 
  41. Chou R., Gordon D.B., de Leon-Casasola O.A., et al. Management of Postoperative Pain: a clinical practice guideline from the American pain society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologistsʼ committee on regional anesthesia, executive committee, and administrative council. The Journal of Pain. 2016; 17(2): 131–157.
  42. Laskowski K., Stirling A., McKay W.P., et al. A systematic review of intravenous ketamine for postoperative analgesia. Canadian Journal of Anesthesia. 2011; 58(10): 911. DOI: 10.1007/s12630-011-9560-0 
  43. Ngan Kee W.D., Khaw K.S., Ma M.L., et al. Postoperative analgesic requirement after cesarean section: a comparison of anesthetic induction with ketamine or thiopental. Anesth Analg. 1997; 85(6): 1294–1298. DOI: 10.1097/00000539-199712000-00021 
  44. Wanna O., Werawatganon T., Piriyakitphaiboon S., et al. A comparison of propofol and ketamine as induction agents for cesarean section. J Med Assoc Thai. 2004; 87(7): 74–79. DOI: 10.4097/kjae.1997.33.4.653
  45. Suppa E., Valente A., Catarci S., et al. A study of low-dose S-ketamine infusion as» preventive» pain treatment for cesarean section with spinal anesthesia: benefits and side effects. Minerva anestesiologica. 2012; 78(7): 774. DOI: 10.1097/00000539-200207000-00020 
  46. Liu J., Wang Y., Ma W. Shivering prevention and treatment during cesarean delivery under neuraxial anesthesia: a systematic review. Minerva anestesiologica. 2018; 84(12): 1393–1405. DOI: 10.23736/s0375-9393.18.12478-3

Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях. Клинические рекомендации

Е.М. Шифман1, А.В. Куликов2, А.М. Роненсон3, И.С. Абазова4, Л.В. Адамян5, М.Д. Андреева6, Н.В. Артымук7, О.Р. Баев5, С.В. Баринов8, Т.Е. Белокриницкая9, С.И. Блауман10, И.В. Братищев11, А.А. Бухтин12, В.Я. Вартанов13, А.Б. Волков14, В.С. Гороховский15, Н.В. Долгушина5, А.Н. Дробинская16, С.В. Кинжалова17, И.З. Китиашвили18, И.Ю. Коган19, А.Ю. Королев5, В.И. Краснопольский20, И.И. Кукарская21, М.А. Курцер22, Д.В. Маршалов23, А.А. Матковский24, А.М. Овезов1, Г.А. Пенжоян6, Т.Ю. Пестрикова15, В.А. Петрухин20, А.М. Приходько5, Н.В. Протопопова25, Д.Н. Проценко22, А.В. Пырегов5, Ю.С. Распопин26, О.В. Рогачевский5, О.В. Рязанова27, Г.М. Савельева28, Ю.А. Семенов29, С.И. Ситкин30, И.Ф. Фаткуллин31, Т.А. Федорова5, О.С. Филиппов32, М.В. Швечкова33, Р.Г. Шмаков5, А.В. Щеголев34, И.Б. Заболотских6

1 ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

2 ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Екатеринбург, Россия

3 ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», Тверь, Россия

4 ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ Кабардино-Балкарской Республики, Нальчик, Россия

5 ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» МЗ РФ, Москва, Россия

6 ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Краснодар, Россия

7 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Кемерово, Россия

8 ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Омск, Россия

9 ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» МЗ РФ, Чита, Россия

10 БУЗОО «Клинический родильный дом № 6», Омск, Россия

11 ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия

12 ГБУЗ «Волгоградский областной клинический перинатальный центр № 1 им. Л.И. Ушаковой», Волгоград, Россия

13 ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5», Тольятти, Россия

14 ОГАУЗ «Иркутский городской перинатальный центр», Иркутск, Россия

15 ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» МЗ РФ, Хабаровск, Россия

16 ФГБОУ ВПО «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет» (НГУ), Новосибирск, Россия

17 ФГБУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» МЗ РФ, Екатеринбург, Россия

18 ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Астрахань, Россия

19 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург, Россия

20 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия

21 ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Тюмень, Россия

22 «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва, Россия

23 ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского», Саратов, Россия

24 ГБУЗ СО ОДКБ № 1, ОПЦ, Екатеринбург, Россия

25 Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, Иркутск, Россия

26 КГБУЗ «Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства», Красноярск, Россия

27 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», Санкт-Петербург, Россия

28 ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва, Россия

29 ГБУЗ «Областной перинатальный центр», Челябинск, Россия

30 ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» МЗ РФ, Тверь, Россия

31 ФГБОУ «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Казань, Россия

32 ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва, Россия

33 ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», Тюмень, Россия

34 ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург, Россия

Для корреспонденции: Роненсон Александр Михайлович — заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ Тверской области «ОКПЦ им. Е.М. Бакуниной», Тверь; e-mail: a.ronenson@mail.ru

Для цитирования: Шифман Е.М., Куликов А.В., Роненсон А.М., Абазова И.С., Адамян Л.В., Андреева М.Д., Артымук Н.В., Баев О.Р., Баринов С.В., Белокриницкая Т.Е., Блауман С.И., Братищев И.В., Бухтин А.А., Вартанов В.Я., Волков А.Б., Гороховский В.С., Долгушина Н.В., Дробинская А.Н., Кинжалова С.В., Китиашвили И.З., Коган И.Ю., Королев А.Ю., Краснопольский В.И., Кукарская И.И., Курцер М.А., Маршалов Д.В., Матковский А.А., Овезов А.М., Пенжоян Г.А., Пестрикова Т.Ю., Петрухин В.А., Приходько А.М., Протопопова Н.В., Проценко Д.Н., Пырегов А.В., Распопин Ю.С., Рогачевский О.В., Рязанова О.В., Савельева Г.М., Семенов Ю.А., Ситкин С.И., Фаткуллин И.Ф., Федорова Т.А., Филиппов О.С., Швечкова М.В., Шмаков Р.Г., Щеголев А.В., Заболотских И.Б. Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях. Клинические рекомендации. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2019;3:9–33. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-3-9-33


Реферат

В статье отражены основные положения клинических рекомендаций по профилактике, анестезии и интенсивной терапии при послеродовых кровотечениях. Последовательно представлены основные факторы риска, возможные осложнения, принципы клинической и лабораторной диагностики при данной патологии. Особое внимание уделено вопросам инфузионной, трансфузионной терапии и коррекции коагулопатических нарушений. Обсуждены проблемы оценки величины кровопотери, диагностики нарушений системы гемостаза, регуляции гемодинамики при геморрагическом шоке. Обосновано применение рекомбинантных факторов свертывания крови при коагулопатии на фоне массивной кровопотери.

Ключевые слова: акушерство, атония матки, геморрагический шок, гемостатическая терапия, ДВС-синдром, инфузионно-трансфузионная терапия, коагулопатия, нарушения свертывающей системы крови, послеродовое кровотечение, травма родовых путей, утеротонические препараты.

Поступила: 07.07.2019

Принята к печати: 03.09.2019

Читать статью в PDF


Краткая информация

Определение

Послеродовое кровотечение — кровопотеря ≥ 500 мл во время родов через естественные родовые пути   и ≥ 1000 мл при операции кесарева сечения (КС) или любой клинически значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней (6 нед.) после рождения плода [1–7].

Этиология и патогенез

Общими причинами послеродового кровотечения являются нарушение сократительной способности матки (90 %) и травмы родовых путей (7 %). 3 % послеродовых кровотечений связаны с наличием остатков плацентарной ткани или нарушениями в системе гемостаза [8].

В основе развития ранних послеродовых кровотечений (до 24 ч) лежат 4 патогенетических нарушения (правило «4Т»):

  • T (tonus) — нарушение сокращения матки — атония;
  • T (tissue) — задержка плацентарной ткани;
  • T (trauma) — травма родовых путей;
  • T (thrombin) — нарушения свертывания крови.

Основными причинами поздних послеродовых кровотечений (после 24 ч) являются:

  • остатки плацентарной ткани;
  • субинволюция матки;
  • послеродовая инфекция;
  • наследственные дефекты гемостаза.

Факторы риска и причины развития послеродовых кровотечений представлены в табл. 1.

Таблица 1. Антенатальные и интранатальные факторы риска послеродовых кровотечений [4]

Этиология

Первичная причина

Факторы риска/симптомы

Нарушение сокращения матки — атония

Атония матки

Длительное введение окситоцина. Большой паритет.

Хориоамнионит. Общая анестезия

Перерастяжение матки

Многоплодие. Многоводие. Крупный плод

Миома матки

Множественные узлы миомы матки

Выворот матки

Интенсивные тракции за пуповину. Короткая пуповина.

Прикрепление плаценты в дне матки

Травма родовых путей

Эпизиотомия.

Разрывы шейки матки, влагалища, промежности. Разрыв матки

Оперативные влагалищные роды. Стремительные роды

Задержка плацентарной ткани

Задержка частей плаценты. Врастание плаценты

Добавочная доля плаценты. Операции на матке в анамнезе.

Неполное удаление частей последа в родах

Нарушения свертывания крови

Преэклампсия.

Врожденные дефекты гемостаза (гемофилия, дефицит фактора фон Виллебранда и др.).

Тяжелая инфекция.

Эмболия амниотической жидкостью. Избыточная инфузия кристаллоидов.

Введение антикоагулянтов с терапевтической целью

Кровоизлияния. Петехиальная сыпь. Гибель плода.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Лихорадка, сепсис. Геморрагии.

Проводимая противотромботическая терапия

Основные этиологические факторы послеродовых кровотечений в зависимости от срока его возникновения представлены в табл. 2.

Таблица 2. Причины послеродовых кровотечений [4]

Ранние (первичные)

Поздние (вторичные)

Атония матки

Субинволюция матки

Травма мягких тканей родовых путей, разрыв матки

Задержка частей плаценты и оболочек

Остатки плаценты

Послеродовая инфекция

Плотное прикрепление, врастание плаценты

Врожденные дефекты системы гемостаза (например, дефицит фактора фон Виллебранда)

Дефекты системы гемостаза*

Выворот матки

* Включает как врожденные дефекты гемостаза, так и острые коагулопатии вследствие эмболии амниотической жидкостью, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, тяжелой преэклампсии.

Стратификация риска возникновения кровотечений во время беременности и в родах представлена в табл. 3.

Таблица 3. Стратификация риска послеродовых кровотечений [4]

Низкий риск

Средний риск

Высокий риск

Одноплодная беременность

Многоплодная беременность

Предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты

< 4 родов в анамнезе

>  4 родов в анамнезе

Гематокрит < 30

Неоперированная матка

Кесарево сечение или операция на матке в анамнезе

Кровотечение при госпитализации

Отсутствие послеродовых кровотечений в анамнезе

Миома матки больших размеров

Установленный дефект системы свертывания крови

 

Хориоамнионит

Послеродовое кровотечение в анамнезе

 

Введение сульфата магния

Нарушение гемодинамики (тахикардия, гипотония)

 

Родовозбуждение или родостимуляция окситоцином

 

Эпидемиология

Акушерские кровотечения занимают первое место среди причин материнской смертности [9, 10]. Основными осложнениями массивной кровопотери являются респираторный дистресс-синдром взрослых, шок, синдром диссеминированного внутреннего свертывания крови (ДВС-синдром), острое повреждение почек, потеря фертильности и некроз гипофиза (синдром Шихана) [4].

Классификация

Физиологическая кровопотеря — кровопотеря < 10 % объема циркулирующей крови (ОЦК) или < 0,5–0,7 % от массы тела, или < 5 мл/кг (< 500,0 мл).

Послеродовое кровотечение — кровопотеря ≥ 500 мл во время родов через естественные родовые пути и ≥ 1000 мл при операции КС или любой клинически  значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней (6 нед.) после рождения плода.

Массивная кровопотеря — одномоментная потеря ≥ 1500 мл крови (25–30 % ОЦК) или ≥ 2500 мл крови (50 % ОЦК) за 3 ч.

Раннее (первичное) послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее после рождения плода ≤ 24 ч.

Позднее (вторичное) послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее > 24 ч и ≤ 6 нед. (42 дней) после родового периода [4].

Клиническая картина

Основные клинические проявления послеродовых кровотечений представлены в табл. 4 [4].

Таблица 4. Основные клинические проявления послеродовых кровотечений

Причина кровотечения

Признаки

T (tonus)

Нарушение сокращения матки — атония

При пальпации — дно матки расположено выше пупка, матка по консистенции мягкая, не сокращается

T (tissue)

Задержка плацентарной ткани в полости матки

При осмотре родившейся плаценты — нарушение ее целостности или недостаток ее частей

Нарушение процесса отделения плаценты и выделения последа     Нет признаков выделения последа

T (trauma)

Разрывы шейки матки, влагалища, промежности      При осмотре родовых путей видны разрывы

Гематомы влагалища или промежности

Боль или ощущение давления в промежности, прямой кишке, ягодицах. При осмотре родовых путей — наличие болезненной опухоли в области промежности

Разрыв матки

Разрыв матки можно заподозрить, если в анамнезе были операции на матке.

Матка плотная, без остатков плацентарной ткани при наличии послеродового кровотечения

Выворот матки

Твердое ярко-красное образование во влагалище или за пределами половой щели (с плацентой или без нее).

При пальпации через переднюю брюшную стенку матка не прощупывается. Шок, не соответствующий степени кровопотери (болевой шок).

Шок, сопровождаемый брадикардией (стимуляция блуждающего нерва вследствие натяжения яичников и труб)

T (thrombin)

Коагулопатия

Удлинение времени свертывания крови (время свертывания в модификации метода Ли—Уайта > 7 мин).

Кровотечение из матки: вытекающая кровь не свертывается, сгустки рыхлые

Диагностика

Жалобы и анамнез

Тщательный сбор анамнеза и выявление факторов риска позволяют стратифицировать пациенток по группам риска: низкий, средний, высокий (см. табл. 3).

Физикальное обследование

Ведение пациентки с послеродовым кровотечением всегда должно начинаться с установления локализации кровотечения (из матки, шейки матки, влагалища, промежности, прямой кишки) путем осмотра родовых путей, влагалищного исследования и ручного обследования полости матки.

Необходимо измерить пульс, артериальное давление (АД), провести аускультацию легких, пальпацию живота и матки, оценить объем кровопотери и провести осмотр последа.

Тщательно проведенный осмотр позволяет установить причину кровотечения (см. табл. 2).

Лабораторная диагностика

При послеродовом кровотечении в экстренном порядке выполняются:

  • определение группы крови, резус-фактора (если не было определено ранее);
  • общий анализ крови (ОАК) (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты);
  • показатели свертывания крови: определение времени свертывания крови у постели пациента («прикроватный тест» — модификация метода Ли—Уайта), протромбиновый индекс (ПТИ), концентрация фибриногена, продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), при наличии возможностей – тромбоэластография (ТЭГ), ротационная тромбоэластометрия [РОТЕМ]) [11, 12] (табл. 5).

Таблица 5. Оценка основных лабораторных параметров для экстренной коррекции

Параметр

При острой кровопотере

Критические изменения

Гемоглобин

70–90 г/л

< 70 г/л

Количество тромбоцитов

150–350 тыс. в мкл

< 50 тыс. в мкл

Концентрация фибриногена

2–4 г/л

Критическое снижение — < 2,0 г/л

Международное нормализованное отношение

1,0–1,3

Критическое увеличение — > 1,5

Активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время — АПТВ, АЧТВ

28–32 с

Критическое увеличение — более чем в 1,5 раза выше нормы

Продукты деградации фибрина-фибриногена — ПДФ (D-димер)

Увеличение

Увеличение

Инструментальная  диагностика

Для установления причины кровотечения может быть выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) матки с оценкой состояния полости матки и наличия свободной жидкости в брюшной полости.

Оценка объема и степени тяжести кровопотери

Оценка объема и степени тяжести кровопотери проводится: путем визуального определения кровопотери, гравиметрическим методом и путем оценки клинических симптомов гиповолемии.

Комментарии: визуальный метод оценки недооценивает реальный объем кровопотери в среднем на 30 %, ошибка увеличивается с возрастанием объема кровопотери, поэтому следует ориентироваться на клинические симптомы и состояние пациентки.

Комментарии: применение градуированных емкостей (мешков-коллекторов, цилиндров или Cell Saver) является объективным инструментом, используемым для оценки кровопотери с точностью 90 %. Если есть возможность использовать градуированные емкости, то применять визуальное определение кровопотери в дополнение к нему не имеет смысла, т. к. ведет к переоценке кровопотери и неадекватному лечению [13, 16–20].

Комментарии: при физиологической  беременности  ОЦК в 3-м триместре увеличивается на 45 % и составляет от 85 до 100 мл/кг. При проведении лечебных мероприятий необходима суммарная оценка объема кровопотери с учетом массы тела пациентки на всех этапах оказания медицинской помощи (табл. 7).

Таблица 6. Оценка степени тяжести кровопотери [21]

Показатель

Степень I

Степень II

Степень III

Степень IV

Потеря крови, мл

< 750

750–1500

1500–2000

> 2000

Пульс, уд. в мин

< 100

100–120

120–140

> 140

Артериальное давление систолическое

Норма

Норма

Снижено

Снижено

Пульсовое давление, мм рт. ст.

Норма или повышено

Снижено

Снижено

Снижено

Частота дыхания, в мин

14–20

20–30

30–40

> 40

Диурез, мл/ч

> 30

20–30

5–15

Анурия

Сознание

Легкое беспокойство

Умеренное беспокойство

Беспокойство, спутанность

Сонливость

 

Таблица 7. Предполагаемый объем кровопотери в зависимости от массы тела

Масса тела (кг)

ОЦК (мл)

Кровопотеря 15 % ОЦК (мл)

Кровопотеря 25 % ОЦК (мл)

Кровопотеря 40 % ОЦК (мл)

50

5000

750

1500

2000

55

5500

825

1650

2200

60

6000

900

1800

2400

65

6500

975

1950

2600

70

7000

1050

2100

2800

ОЦК — объем циркулирующей крови.

Примечание. Основано на объеме крови 100 мл/кг у беременных (у беременных с ожирением может быть выше) [22]. При преэклампсии ОЦК снижается на 30–40 % и составляет 70 мл/кг.

Лечение

Алгоритм действий при раннем (первичном) послеродовом кровотечении

Комментарии: с момента возникновения кровотечения необходимо постоянное вербальное общение с пациенткой с четким предоставлением информации о происходящем [2].

Таблица 8. Манипуляции 1-го этапа (проводятся одновременно)

Манипуляции

Меры по остановке кровотечения

Ингаляционное введение кислорода

Осмотр вульвы, влагалища, шейки матки и ушивание разрывов мягких родовых путей при их наличии [4]

Катетеризация 2 периферических вен катетерами > 16 G [31]

Лапаротомия и ушивание разрыва матки при наличии

Катетеризация мочевого пузыря (постоянный катетер)

Ручное исследование послеродовой матки, удаление остатков плацентарной ткани и сгустков

Мониторирование жизненно важных функций (артериального давления, пульса, дыхания, уровня насыщения кислорода в крови, диуреза)

Наружный массаж матки [30]

Обеспечение согревания пациентки и поддержание нормотермии: внутривенное введение теплых кристаллоидных растворов (согретых до 35–40 °С)

Бимануальная компрессия матки [30]

Внутривенное медленное введение транексамовой кислоты 15 мг/кг

Компрессия аорты [30]

Утеротоническая терапия

 

  • Порядок оповещения:

1. вызвать 2-го врача акушера-гинеколога и 2-ю акушерку;

2. вызвать врача анестезиолога-реаниматолога, медицинскую сестру-анестезиста, врача-трансфузиолога (при наличии) и врача-лаборанта (при наличии).

Комментарии: при отсутствии врача-трансфузиолога один из членов дежурной бригады должен доставить запас свежезамороженной плазмы (СЗП) и эритроцитарной массы к пациентке; при отсутствии врача-лаборанта один из членов дежурной бригады должен доставить в лабораторию забранные анализы;

3. назначить члена дежурной бригады (обычно — врача-анестезиолога или медицинскую сестру-анестезиста) для записи: событий, схемы проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения лекарственных препаратов и показателей витальных функций;

4. при массивной кровопотере проинформировать дежурного врача и действовать по локальному алгоритму, утвержденному приказом руководителя медицинской организации.

  • При разрыве мягких родовых путей выполнить зашивание разрывов, при разрыве матки — лапаротомию и зашивание разрыва матки или гистерэктомию при невозможности зашивания разрыва матки [4].
  • При вывороте матки провести мероприятия по ее вправлению.
  • При подозрении на врастание плаценты провести мероприятия согласно.
  • Утеротонические средства и способы их применения представлены в табл. 9 [2, 29].

Комментарии: «Мизопростол» не сертифицирован в Российской Федерации для лечения послеродового кровотечения, в связи с чем применение «Мизопростола» возможно только при жизнеугрожающем кровотечении, которое не удалось остановить с помощью других препаратов, при условии наличия разрешения врачебной комиссии медицинской организации.

Таблица 9. Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового кровотечения

Препарат

Окситоцин

Метилэргометрин

Доза и путь введения

10–20 МЕ на 500 мл физ. раствора или раствора Рингера в/в; 60 капель в мин /125 мл/ч, используя дозатор

0,2 мг в/м или в/в (медленно)

Поддерживающая доза

10 МЕ на 500 мл физ. раствора или раствора Рингера в/в; 40 капель в мин /120 мл/ч, используя дозатор

0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 ч

Максимальная доза в сутки

Не более 3 л раствора, содержащего окситоцин (60 МЕ)

5 доз (1,0 мг)

Противопоказания

Гиперчувствительность к препарату

Артериальная гипертензия, преэклампсия, заболевания сердца

От 10 до 20 мин от начала кровотечения необходимо выполнить следующее:

Комментарии: возможно одновременное применение маточного и влагалищного баллонов [4]. Двухбаллонная маточно-влагалищная система дает дополнительные преимущества в виде компрессии сосудов нижнего сегмента матки [34].

Для уменьшения объема кровопотери баллонную тампонаду следует продолжать вплоть до гистерэктомии, если это потребуется [1].

Комментарии: сдавление брюшной аорты до начала операции способствует уменьшению избыточной кровопотери [7].

Если предшествующие меры по остановке кровотечения оказались неэффективны, необходимо:

1. Обеспечить анестезиологическое пособие операции.

2. Провести повторный забор анализов (см. табл. 5).

3. Провести интраоперационную реинфузию аутоэритроцитов (ИРА) — при наличии возможности.

4. Выполнить хирургический гемостаз:

  • Провести лапаротомию: при кровотечении после влагалищных родов необходимо выполнить лапаротомию, при оперативном родоразрешении путем операции КС — релапаротомию [4].
  • Провести деваскуляризацию матки, которая включает: перевязку/временное клипирование магистральных сосудов матки и/ или перевязку внутренних подвздошных артерий; или эмболизацию маточных артерий (при наличии возможности).
  • Лигирование сосудов. Возможна отдельная или совместная билатеральная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой лигатуры возможно наложение второй лигатуры ниже для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности — выполнить перевязку маточно-яичниковых сосудов [29]. Лигирование внутренних подвздошных артерий требует высокого профессионализма врача [7], поскольку сопряжено с травмой мочеточника и вен [2].

  • Ангиографическая эмболизация — альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуются 20– 30 мин и специальное оборудование [2]. Эффективность метода варьирует от 58 до 98 % [35], однако в 15 % случаев проводится гистерэктомия [36].

Комментарии: лигирование или клипирование маточных сосудов эффективно в 92 % случаев послеродовых кровотечений [35].

Условия для выполнения ангиографической эмболизации: наличие в медицинской организации четкой организационной структуры, позволяющей проводить процедуру у акушерских пациентов; гемодинамически стабильная пациентка при отсутствии массивного кровотечения.

Процедура эмболизации маточных артерий должна быть спланирована заранее, например, при подозрении на врастание плаценты. В таких случаях катетеризация внутренних подвздошных артерий с обеих сторон должна быть выполнена до проведения КС, а эмболизация — после извлечения плода. Эмболизация может быть использована в качестве последнего метода для лечения рецидивирующих диффузных кровотечений в малом тазу после уже проведенной гистерэктомии [7].

Абсолютное противопоказание к проведению эмболизации — аллергические реакции на препараты йода; относительное противопоказание — острая почечная недостаточность с высоким уровнем креатинина и мочевины.

  • Провести гистеротомию, лигирование кровоточащих сосудов плацентарной площадки (по показаниям — резекцию стенки матки с участком врастания плаценты в учреждениях 3-й группы при наличии подготовленных специалистов), наложение компрессионных швов (вертикальные В-Lynch или горизонтальные) и/или временную комплексную периферическую компрессию сосудистых пучков [37].

Комментарии: цель этих швов — механически сжать матку, уменьшить поверхность плацентарной площадки, воздействовать непосредственно на место кровотечения. Этот подход показан при маточных кровотечениях после родов или после КС. В настоящее время отсутствуют данные об оптимальной эффективности конкретных типов швов. Все используемые методы эффективны для профилактики гистерэктомии. Выбор методики наложения швов зависит от показаний (атония, кровотечение из плацентарного ложа, диффузное кровотечение).

  • Провести гистерэктомию — неотложное оперативное вмешательство, направленное на спасение жизни родильницы при неконтролируемом кровотечении, когда мероприятия предыдущих этапов по остановке маточного кровотечения не имеют эффекта. Во время гистерэктомии рекомендуется визуализация мочеточников [34].

Комментарии:  сохранение матки допустимо только в том случае, если пациентка гемодинамически стабильна и не имеет опасного для жизни кровотечения.

Относительными противопоказаниями к сохранению матки являются [30]: большая плацента с аномальной инвазией (врастание плаценты) или продолжающееся кровотечение из плацентарной площадки; обширная травма матки и невозможность выполнить реконструктивную операцию; воспалительные болезни матки.

Частыми осложнениями гистерэктомии являются: большая кровопотеря, длительное время операции, ранения мочевого пузыря (6–12 %) и мочеточников (0,4– 41 %) [2].

5. При отсутствии эффекта от проводимой терапии решение о гистерэктомии должно быть принято своевременно и коллегиально.

Комментарии: при отсутствии возможности обеспечить принцип поэтапного хирургического гемостаза необходимо максимально быстро выполнить гистерэктомию — как наиболее эффективный метод остановки массивной кровопотери [38].

Алгоритм действий при позднем (вторичном) послеродовом кровотечении

У женщин с симптомами позднего послеродового кровотечения следует [2]:

Реабилитация, послеоперационный период

После массивной кровопотери и геморрагического шока роженицы проходят необходимый курс реабилитационных мероприятий.

Профилактика послеродовых кровотечений

По данным обзоров Berg C. (2005), Clark S. (2008), большинство случаев материнской смертности являются предотвратимыми [39, 40]. Профилактика кровотечения во время беременности и в родах, своевременная и адекватная оценка величины кровопотери, соблюдение алгоритма оказания медицинской помощи, обеспечение лекарственными препаратами и трансфузионными средствами снижают объем кровопотери и риск постгеморрагических осложнений [41, 42].

Меры по профилактике послеродового кровотечения во время беременности:

Меры по профилактике послеродового кровотечения во время родов:

 

 

Комментарий: массаж матки не предупреждает послеродовое кровотечение [4, 30].

Меры по профилактике послеродового кровотечения при кесаревом сечении:

Комментарии: профилактика послеродового кровотечения карбетоцином показала более высокую эффективность, чем стандартное применение окситоцина [48–52, 54–57].

Карбетоцин является утеротоником, который должен применяться при КС с профилактической целью, а не как утеротоник резерва [52, 55, 56, 58].

Карбетоцин — это утеротоник длительного действия: по сравнению с окситоцином, который необходимо вводить путем длительных инфузий для пролонгированного эффекта, карбетоцин вводится однократно в дозе 100 мкг.

Для женщин с повышенным риском кровотечения возможно сочетание болюсного и пролонгированного введения окситоцина [2] или карбетоцина [4, 51].

Профилактика послеродового кровотечения включает следующие организационные мероприятия:
  • Факторы риска послеродовых кровотечений должны оцениваться до родов и во время родов [2].
  • Если к имеющимся факторам риска кровотечения возникают дополнительные, план ведения беременной и/или родов должен быть изменен [2].
  • Клиницисты должны учитывать факторы риска послеродовых кровотечений при консультировании женщин о месте проведения родов и информировать об этом пациенток [2].
  • Женщины с установленными факторами риска послеродовых кровотечений должны быть переведены санитарным транспортом или авиацией в медицинскую организацию согласно критериям определения этапности оказания медицинской помощи [8].
  • Каждое отделение (родильное, приемное, послеродовое и др.) должно иметь междисциплинарный подробный алгоритм действий при послеродовом кровотечении в зоне визуальной доступности.
  • Набор для оказания помощи при послеродовом кровотечении должен быть во всех подразделениях, где может находиться беременная, роженица или родильница.
  • Все сотрудники, работающие в сфере родовспоможения, должны проходить обучение по неотложным состояниям в акушерстве, в том числе по оказанию медицинской помощи при послеродовом кровотечении.
  • Подготовка к оказанию помощи при послеродовом кровотечении должна быть мультидисциплинарной и включать в себя отработку навыков работы в команде.
  • Во всех случаях массивной кровопотери (свыше 1500 мл) должны быть проведены клинический разбор и анализ случая.
  • Точное документирование всех событий имеет важное значение при оказании помощи при послеродовом кровотечении.
  • Женщина должна быть информирована о возможных осложнениях при развитии акушерского кровотечения.
При повышенном риске кровотечения необходимо обеспечить готовность к борьбе с кровотечением:
  • адекватный венозный доступ для каждой роженицы;
  • наличие утеротоников;
  • наличие экстренных лабораторных анализов (ОАК, коагулограмма, фибриноген, при наличии возможности — ТЭГ);
  • возможность оказания помощи опытными акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом, владеющими в полном объеме методами оказания помощи при акушерских кровотечениях;
  • наличие препаратов крови;
  • наличие препаратов гемостатического действия (транексамовой кислоты, рекомбинантного активированного фактора VII, препаратов протромбинового комплекса).

Интенсивная терапия острой акушерской кровопотери

В зависимости от объема кровопотери выделяют основные мероприятия интенсивной терапии [2, 4] (табл. 10).

Таблица 10. Тактика в зависимости от величины кровопотери в акушерстве

Определение

Критерии

Тактика

Меры по профилактике

0,5 % массы тела

Активное ведение третьего периода родов — введение окситоцина. Антифибринолитики при высокой степени риска

Меры по профилактике

При родах > 500 мл. При кесаревом сечении

> 1000 мл

Инфузионно-трансфузионная терапия.

Компоненты крови — только по строгим показаниям. Антифибринолитики

Меры по профилактике

> 25–30 % ОЦК;

>  150 мл/мин;

>  50 % ОЦК за 3 ч;

>  1500–2000 мл

Оперативное лечение.

Инфузионно-трансфузионная терапия.

Компоненты крови применяются в обязательном порядке (протокол массивной трансфузии).

Факторы свертывания и их концентраты. Аппаратная реинфузия крови.

Антифибринолитики. Искусственная вентиляция легких

ОЦК — объем циркулирующей крови.

Предполагаемый объем кровопотери в зависимости от массы тела роженицы обозначен в табл. 7.

Более ранней диагностике массивного акушерского кровотечения может способствовать мнемоническое

«Правило тридцати», которое основано на ниже приведенных критериях [57]:

  • объем кровопотери 25–30 %, шок средней степени тяжести;
  • частота сердечных сокращений (ЧСС) возрастает > на 30 уд./мин;
  • частота дыхательных движений (ЧДД) > 30/мин;
  • систолическое АД снижается на 30 мм рт. ст.;
  • выделение мочи < 30 мл/ч;
  • снижение гематокрита < 30 %.

При положительной оценке мнемонического «Правила тридцати» необходимо начать интенсивную терапию согласно «Правилу четырех» [59]:

  • 4 лечебные дозы эритроцитарной массы + транексамовая кислота;
  • + 4 лечебные дозы СЗП;
  • + 10 лечебных доз криопреципитата;
  • + рекомбинантный фактор VIIa (при неэффективности других методов терапии).
Определения:
  • Артериальная гипотония, шок — систолическое АД < 90 мм рт. ст., или среднее АД (САД) < 65 мм рт. ст., или уменьшение ≥ 40 мм рт. ст. от исходного уровня (табл. 11).

Таблица 11. Классификация геморрагического шока [60]

Класс шока

Кровопотеря, мл/%*

ЧСС, мин−1

Артериальное давление

Пульсовое давление

ЧДД, /мин

Уровень сознания

I

< 750 (15)

< 100

Нормальное

Нормальное

14–20

Легкое возбуждение

II

750–1500 (15–30)

100–120

Нормальное

Уменьшено

20–30

Умеренное возбуждение

III

1500–2000 (30–40)

120–140

Снижено

Уменьшено

30–40

Возбуждение, дезориентированность

IV

>  2000 (40)

>  140

Снижено

Уменьшено

>  35

Дезориентированность, сонливость, вялость

* Объем кровопотери и % общего объема крови для беременной весом 70 кг.

Таблица 12. Модифицированная для акушерства шкала явного (с кровотечением) ДВС-синдрома в сравнении со шкалой Международного общества по тромбозам и гемостазу (International Society on Thrombosis and Hemostasis, 2001)

Параметр

Шкала ISTH (2001)

 

Шкала Clark S.L. (2016)

 

 

Показатели

Баллы

Показатели

Баллы

Количество тромбоцитов

>  100 × 109/л 50–100 × 109/л

< 50 × 109/л

0

1

2

>  100 × 109/л 50–100 × 109/л

< 50 × 109/л

0

1

2

Растворимые мономеры фибрина/ продукты деградации фибрина

Нет увеличения Умеренное увеличение Значительное увеличение

0

2

3

 

 

Увеличение протромбинового времени

Менее чем на 3 с От 3 до 6 с Более чем на 6 с

0

1

2

Увеличение на 25 % Увеличение на 25–50 % Увеличение на 50 %

0

1

2

Фибриноген

>  1 г/л

< 1 г/л

0

1

< 2,0 г/л

>  2,0 г/л

1

0

Баллы: > 5 — явный ДВС-синдром              Баллы: > — явный ДВС-синдром в акушерстве

Для проведения инфузионной терапии необходимо обеспечить:

Действия при массивной акушерской кровопотере:

Таблица 13. Характеристика синтетических коллоидов

Показатель

Модифицирован- ный желатин

ГЭК 6%

Молекулярный вес (Mw), Da

45000

130000

Степень замещения (Ds)

0,42/0,4

Осмолярность, мосм/л

320

308/308

КОД, мм рт. ст.

33

36/36

Волемический эффект, %

100

100/100

Время волемического эффекта, ч

3–4

4–6/6

Максимальная доза, мл/кг в сутки

200

30/30

Влияние на коагуляцию

0 +

0 +

ГЭК — гидроксиэтилкрахмал.

Примечание. Препараты ГЭК применяются только при шоке и гиповолемии на фоне кровопотери в дозе не более 30 мл/кг из-за увеличения риска развития коагулопатии и нарушения функции почек. Введение должно быть прекращено после стабилизации гемодинамики. Могут применяться другие препараты ГЭК, зарегистрированные в Российской Федерации.

  • При массивной кровопотере и геморрагическом шоке инфузионная терапия в объеме 30– 40 мл/кг должна проводиться с максимальной скоростью, а при декомпенсированном шоке необходимо подключить вазопрессоры.
  • При отсутствии эффекта стабилизации гемодинамики (систолическое АД > 90 мм рт. ст.; САД > 65 мм рт. ст.) от введения 30 мл/кг плазмозаменителей в течение 1 ч начать введение вазопрессоров (табл. 14) и инотропных препаратов при низком сердечном индексе [61, 84]. Вазопрессоры должны быть применены не- медленно при декомпенсированном геморрагическом шоке и необходимости экстренной операции в условиях общей анестезии и искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
  • Средства для купирования коагуляционных нарушений включают в себя ингибиторы фибринолиза, препараты протромбинового комплекса, рекомбинантный активированный фактор VII , криопреципитат и СЗП.

Таблица 14. Дозы вазопрессоров и инотропных препаратов

 

Препарат

Доза

Вазопрессоры

Норадреналин

 

0,1–0,3 мкг/кг/мин

Адреналин

 

1–20 мкг/мин

Фенилэфрин

 

20–200 мкг/мин

Вазопрессин

 

0,01–0,03 ЕД/мин

Инотропные препараты

Добутамин

 

2–20 мкг/кг/мин

Левосимендан

 

0,05–0,2 мкг/кг/мин

Показания для трансфузии компонентов крови [85–87]:
  • массивная кровопотеря: > 25–30 % ОЦК или > 1500 мл;
  • продолжающееся кровотечение;
  • изменения лабораторных показателей (табл. 15);
  • при остановке кровотечения и достижении целевых лабораторных показателей трансфузия компонентов крови должна быть прекращена.

Таблица 15. Тактика лечения коагулопатии и ДВС-синдрома

Изменение показателей

Значение

Коррекция

Целевое значение

Гемоглобин

Транспорт кислорода, устранение гемодилюции

Эритроциты

>  70 г/л

Тромбоциты < 50 × 109/л     

Основной компонент тромба

Тромбомасса, тромбоконцентрат

>  50 × 109/л

Фибриноген < 1,0 г/л

Основной компонент тромба

Концентрат фибриногена, криопреципитат, СЗП

>  1,0 г/л, оптимально > 2,0 г/л

АЧТВ в 1,5 раза и больше      от нормы                               

 

Снижение уровня факторов внутреннего пути

Действие гепарина

СЗП, концентрат протромбинового комплекса*, фактор VII**.

Инактивация гепарина протамина сульфатом

Норма

МНО > 1,5

 

Снижение уровня факторов внешнего пути

СЗП, концентрат протромбинового комплекса*, фактор VII**

Не более 1,3

 

 

Действие антагониста витамина К (Варфарин)

 

СЗП, концентрат протромбинового комплекса*

 

Гипокоагуляция на тром- боэластограмме

Дефицит тромбоцитов и свертывания крови. Действие дезагрегантов или антикоагулянтов

 

Все имеющиеся компоненты крови или антидоты в зависимости от причины. Антифибринолитики

 

Нормо- или гиперкоагуляция

Диффузная кровоточивость

Прекращение кровоточивости

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; СЗП — свежезамороженная плазма; МНО — международное нормализованное отношение.

*При отсутствии свежезамороженной плазмы.

** При неэффективности проводимой гемостатической терапии.

Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов (ИРА) выполняется только квалифицированным персоналом; является предметом ежегодного аудита. Обязательно должно быть получено согласие пациентки на проведение ИРА. Применение ИРА минимизирует использование донорской эритроцитарной массы и позволяет избежать развития синдрома массивной гемотрансфузии, а также значительно улучшает течение послеоперационного периода и сокращает сроки пребывания больных в стационаре [98–101]. Показанием к проведению ИРА при абдоминальном родоразрешении является предполагаемое развитие интраоперационной кровопотери > 20 % ОЦК [85, 88, 100, 102].

Противопоказания к проведению ИРА в акушерстве

Абсолютные:

  • наличие в брюшной полости гнойного содержимого;
  • наличие в излившейся крови веществ, противопоказанных к введению в сосудистое русло (перекись водорода, дистиллированная вода, гемостатические препараты на основе коллагена и др.).

Относительные:

  • наличие у больной злокачественного ново- образования. В случае проведения реинфузии аутоэритроцитов в акушерстве и гинекологии у больной с онкологическим заболеванием трансфузия полученных аутоэритроцитов проводится только с использованием лейкоцитарных фильтров
  • ИРА не противопоказана в хирургии кишечника при условии, что обеспечена начальная эвакуация загрязненного содержимого брюшной полости, выполнено дополнительное отмывание полученных эритроцитов и используются антибиотики широкого спектра действия [88, 98, 103].

Анестезиологическая тактика при массивной кровопотере

Анестезией выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке является общая анестезия с ИВЛ (кетамин, фентанил, бензодиазепины, пропофол). Нейроаксиальные методы анестезии противопоказаны при нарушениях свертывания крови в сторону гипокоагуляции (АПТВ — более чем в 1,5 раза от нормы, МНО > 1,5), тромбоцитопении (< 75 × 109/л), приобретенных или врожденных коагулопатиях. При тромбоцитопении от 75 до 100 × 109/л и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (малый диаметр игл — 27–29 G) [104, 105].

Показания к продленной ИВЛ после окончания операции:
  • нестабильная гемодинамика с тенденцией к артериальной гипотонии            (систолическое АД < 90 мм рт. ст., необходимость введения вазопрессоров) — недостаточное восполнение ОЦК;
  • продолжающееся кровотечение;
  • уровень гемоглобина < 70 г/л и необходимость продолжения гемотрансфузии;
  • сатурация смешанной венозной крови < 70 %;
  • сохраняющаяся коагулопатия (МНО > 1,5, АЧТВ более чем в 1,5 раза больше нормы, фибриноген < 1,0 г/л, количество тромбоцитов < 50 000 в мкл) и необходимость проведения заместительной терапии.

Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта при массив- ной кровопотере и геморрагическом шоке.

Постгеморрагический период

При эффективной остановке кровотечения и интенсивной терапии критерии положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке достигаются в течение 3–4 ч:

  • отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности;
  • АД систолическое > 90 мм рт. ст. без применения вазопрессоров;
  • уровень гемоглобина > 70 г/л;
  • отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии;
  • темп диуреза > 0,5 мл/кг/ч;
  • сатурация смешанной венозной крови > 70 %;
  • восстанавливаются сознание и адекватное спонтанное дыхание.

Если цели лечения кровопотери не достигаются в ближайшие 3–4 ч, сохраняется или вновь нарастает артериальная гипотония, анемия, олигурия, то в первую очередь необходимо исключить продолжающееся кровотечение — повторный осмотр, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза.

В постгеморрагическом периоде обязательно проведение следующих мероприятий:
  • клинический контроль кровотечения (артериальная гипотония, бледность, олигурия, нарушения микроциркуляции, дренажи и места вколов);
  • лабораторный контроль (гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, МНО, АПТВ, тромбоэластография, транспорт кислорода);
  • при остановленном кровотечении компоненты крови применяются только по абсолютным показаниям при лабораторном и клиническом подтверждении коагулопатии (чаще есть потребность в эритроцитах);
  • с учетом нарушений гемодинамики и трансфузии компонентов крови после массивной кровопотери абсолютно показаны фармакологическая тромбопрофилактика (низкомолекулярные гепарины в первые 12 ч при уверенности в хирургическом и консервативном гемостазе) и нефармакологическая тромбопрофилактика (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся компрессия нижних конечностей).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Шифман Е.М.,  Куликов А.В.,  Роненсон А.М. — дизайн, общее руководство, разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; Абазова И.С., Адамян Л.В., Андреева М.Д., Артымук Н.В., Баев О.Р., Баринов С.В., Белокриницкая Т.Е., Блауман С.И., Братищев И.В., Бухтин А.А., Вартанов В.Я., Волков А.Б., Гороховский В.С., Долгушина Н.В., Дробинская А.Н., Кинжалова С.В., Китиашвили И.З., Коган И.Ю., Королев А.Ю., Краснопольский В.И., Кукарская И.И., Курцер М.А., Маршалов Д.В., Матковский А.А., Овезов А.М., Пенжоян Г.А., Пестрикова Т.Ю., Петрухин В.А., Приходько А.М., Протопопова Н.В., Проценко Д.Н., Пырегов А.В., Распопин Ю.С., Рогачевский О.В., Рязанова О.В., Семенов Ю.А., Савельева Г.М., Ситкин С.И., Фаткуллин И.Ф., Федорова Т.А., Филиппов О.С., Швечкова М.В., Шмаков Р.Г., Щеголев А.В., Заболотских И.Б. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

ORCID авторов.

Шифман Е.М. — 0000-0002-6113-8498

Куликов А.В. — 0000-0002-7768-4514

Роненсон А.М. — 0000-0002-2468-297X

Абазова И.С. — 0000-0001-6764-436X

Адамян Л.В. — 0000-0002-3253-4512

Андреева М.Д. — 0000-0002-6524-3965

Артымук Н.В. — 0000-0001-7014-6492

Баев О.Р. — 0000-0001-8572-1971

Баринов С.В. — 0000-0002-0357-7097

Белокриницкая Т.Е. — 0000-0002-5447-4223

Братищев И.В. — 0000-0002-1050-1867

Бухтин А.А. — 0000-0001-8972-1477

Вартанов В.Я. — 0000-0003-3311-1711

Гороховский В.С. — 0000-0002-1858-314X

Долгушина Н.В. — 0000-0003-1116-138X

Дробинская А.Н. — 0000-0002-2374-2344

Кинжалова С.В. — 0000-0003-2576-6742

Китиашвили И.З. — 0000-0001-8743-3658

Коган И.Ю. — 0000-0002-7351-6900

Королев А.Ю. — 0000-0002-5751-557X

Кукарская И.И. — 0000-0002-8275-3553

Курцер М.А. — 0000-0003-0175-1968

Маршалов Д.В. — 0000-0002-8774-0700

Матковский А.А. — 0000-0002-2920-917X

Овезов А.М. — 0000-0001-7629-6280

Пенжоян Г.А. — 0000-0002-8600-0532

Пестрикова Т.Ю. — 0000-0002-1120-846X

Петрухин В.А. — 0000-0003-0460-3047

Протопопова Н.В. — 0000-0002-1740-228X

Проценко Д.Н. — 0000-0002-5166-3280

Пырегов А.В. — 0000-0001-8382-9671

Распопин Ю.С. — 0000-0001-5550-1628

Рогачевский О.В. — 0000-0001-9847-5765

Рязанова О.В. — 0000-0003-2354-8565

Савельева Г.М. — 0000-0001-8735-1281

Ситкин С.И. — 0000-0002-2305-9238

Фаткуллин И.Ф. — 0000-0001-9673-9077

Федорова Т.А. — 0000-0001-6714-6344

Филиппов О.С. — 0000-0003-2654-1334

Швечкова М.В. — 0000-0001-6078-3690

Шмаков Р.Г. — 0000-0002-2206-1002

Щеголев А.В. — 0000-0001-6431-439X

Заболотских И.Б. — 0000-0002-3623-2546


Литература

  1. Lier H., Schlembach D., Korte W., et al. [The new German guideline on postpartum haemorrhage (PPH): essential aspects for coagulation and circulatory therapy]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2016; 51(9): 526–535. DOI:10.1055/s-0042-105937
  2. Mavrides E., Allard S., Chandraharan E., et al. On behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2017; 124(5): e106–149. DOI:10.1111/1471–0528.14178
  3. Takeda S., Makino S., Takeda J., et al. Japanese Clinical Practice Guide for Critical Obstetrical Hemorrhage (2017 revision). J Obstet Gynaecol Res. 2017; 43(10): 1517–1521. DOI:10.1111/jog.13417
  4. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017; 130(4): e168–186. DOI:10.1097/AOG.0000000000002351
  5. Le Bas A., Chandraharan E., Addei A., Arulkumaran S. Use of the “obstetric shock index” as an adjunctinid entify in signify cant blood loss in patients with massive postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet. 2014; 124(3): 253–255.
  6. Shields L.E., Wiesner S., Fulton J., Pelletreau B. Comprehensive maternal hemorrhage protocols reduce the use of blood products and improve patient safety. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212(3): 272–80. DOI:10.1016/j.ajog.2014.07.012
  7. Russell R.T. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. Hum Fertil. 2011; 14(2): 129–129. DOI:10.3109/14647273.2010.529650
  8. Carroli G., Cuesta C., Abalos E., Gulmezoglu A.M. Epidemiology of postpartum haemorrhage: a systematic review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008; 22(6): 999–1012. DOI:10.1016/j.bpobgyn.2008.08.004
  9. Say L., Chou D., Gemmill A., et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Heal. 2014; 2(6): e323–e333. DOI:10.1016/S2214–109X(14)70227-X
  10. Creanga A.A., Berg C.J., Ko J.Y., et al. Maternal mortality and morbidity in the United States: where are we now? J Womens Health (Larchmt). 2014; 23(1): 3–9. DOI:10.1089/jwh.2013.4617
  11. Mallett S.A.M. Point-of-care monitoring of haemostasis. Anaesthesia. 2015; 70(1): 73–77.
  12. Fowler A.P.D. Laboratory monitoring of haemostasis. Anaesthesia. 2015; 70(1): 68–72.
  13. Brooks M., Legendre G., Brun S., et al. Use of a Visual Aid in addition to a Collector Bag to Evaluate Postpartum Blood loss: A Prospective Simulation Study. Sci Rep. 2017; 7:46333. DOI:10.1038/srep46333
  14. Lilley G., Burkett-St.-Laurent D., Precious E., et al. Measurement of blood loss during postpartum haemorrhage. Int J Obstet Anesth. 2015; 24(1): 8–14. DOI:10.1016/j.ijoa.2014.07.009
  15. Diaz V., Abalos E.C.G. Methods for blood loss estimation after vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2018; Sep13(9).
  16. Patel A., Goudar S.S., Geller S.E., et al. Drape estimation vs. visual assessment for estimating postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet. 2006; 93(3): 220–224. DOI:10.1016/j.ijgo.2006.02.014
  17. Glover P. Blood loss at delivery: how accurate is your estimation? Aust J Midwifery. 2003; 16(2): 21–24.
  18. Al Kadri H.M.F., Al Anazi B.K., Tamim H.M. Visual estimation versus gravimetric measurement of postpartum blood loss: a prospective cohort study. Arch Gynecol Obstet. 2011; 283(6): 1207–1213. DOI:10.1007/s00404-010-1522-1
  19. Zuckerwise L.C., Pettker C.M., Illuzzi J., Raab C.R., Lipkind H.S. Use of a novel visual aid to improve estimation of obstetric blood loss. Obstet Gynecol. 2014; 123(5): 982–986. DOI:10.1097/AOG.0000000000000233
  20. Girault A., Deneux-Tharaux C., Sentilhes L., et al. Undiagnosed abnormal postpartum blood loss: Incidence and risk factors. PLoS One. 2018; 13(1): e0190845. DOI:10.1371/journal.pone.0190845
  21. American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS® Student Manual 9th Edition. Chicago, IL: American College of Surgeons. 2012.
  22. Knight M., Nair M., Tuffnell D., et al. Surveillance of maternal deaths in the UK 2012–14 and lessons learned to inform maternity care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2009–14. 2016.
  23. Green M., Rider C., Ratcliff D., Woodring B.C. Developing a Systematic Approach to Obstetric Emergencies. J Obstet Gynecol neonatal Nurs JOGNN. 44(5): 677–682. DOI:10.1111/1552–6909.12729
  24. Bajaj K., Rivera-Chiauzzi E.Y., Lee C., et al. Validating Obstetric Emergency Checklists using Simulation: A Randomized Controlled Trial. Am J Perinatol. 2016; 33(12): 1182–1190. DOI:10.1055/s-0036-1586118
  25. Guise J.-M., Mladenovic J. In situ simulation: identification of systems issues. Semin Perinatol. 2013; 37(3): 161–165. DOI:10.1053/j.semperi.2013.02.007
  26. Guise J.-M., Lowe N.K., Deering S., et al. Mobile in situ obstetric emergency simulation and teamwork training to improve maternal-fetal safety in hospitals. Jt Comm J Qual patient Saf. 2010; 36(10): 443–453.
  27. Obstetric Care Consensus No. 5: Severe Maternal Morbidity: Screening and Review. Obstet Gynecol. 2016; 128(3): e54–60. DOI:10.1097/AOG.0000000000001642
  28. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Patient Safety and Quality Improvement. Committee opinion no. 590: preparing for clinical emergencies in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol. 2014; 123(3): 722–725. DOI:10.1097/01.AOG.0000444442.04111.c6
  29. Likis F., Sathe N., Morgans A., et al. Management of Postpartum Hemorrhage. Comparative Effectiveness Review No. 151. (Prepared by the Vanderbilt Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2012-00009-I.) AHRQ Publication No. 15-EHC013-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Researc.
  30. Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению послеродового кровотечения, 2012. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75411/ 9789244548509_rus.pdf. [WHO recommendation for prevention and treatment postpartum hemorrhage, 2012. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75411/ 9789244548509_rus.pdf. (In Russ)]
  31. Gutierrez M.C., Goodnough L.T., Druzin M., Butwick A.J. Postpartum hemorrhage treated with a massive transfusion protocol at a tertiary obstetric center: a retrospective study. Int J Obstet Anesth. 2012; 21(3): 230–235. DOI:10.1016/j.ijoa.2012.03.005
  32. Ahonen J., Jokela R., Korttila K. An open non-randomized study of recombinant activated factor VII in major postpartum haemorrhage. Acta Anaesthesiol Scand. 2007; 51(7): 929–936. DOI:10.1111/j.1399-6576.2007.01323.x
  33. WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet (London, England). 2017; 389(10084): 2105–2116. DOI:10.1016/S0140–6736(17)30638-4
  34. Schlembach D., Helmer H., Henrich W., et al. Peripartum Haemorrhage, Diagnosis and Therapy. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry No. 015/063, March 2016). Geburtshilfe Frauenheilkd. 2018; 78(4): 382–399. DOI:10.1055/a-0582-0122
  35. Burtelow M., Riley E., Druzin M., et al. How we treat: management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol. Transfusion. 2007; 47(9): 1564–1572. DOI:10.1111/j.1537-2995.2007.01404.x
  36. Grottke O., Levy J.H. Prothrombin complex concentrates in trauma and perioperative bleeding. Anesthesiology. 2015; 122(4): 923–931. DOI:10.1097/ALN.0000000000000608
  37. Dzik W.H., Blajchman M.A., Fergusson D., et al. Clinical review: Canadian National Advisory Committee on Blood and Blood Products — Massive transfusion consensus conference 2011: report of the panel. Crit Care. 2011; 15(6): 242. DOI:10.1186/cc10498
  38. Mavrides E., Allard S., Chaandraharan E., et al. On behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and management of postpartum haemorrhage. BJORG. 2016; 124.
  39. Berg C.J., Harper M.A., Atkinson S.M., et al. Preventability of pregnancy-related deaths: results of a state-wide review. Obstet Gynecol. 2005; 106(6): 1228–1234. DOI:10.1097/01.AOG.0000187894.71913.e8
  40. Clark S.L., Belfort M.A., Dildy G.A., et al. Maternal death in the 21st century: causes, prevention, and relationship to cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199(1): 36.e1–5; discussion 91–2, e7–11. DOI:10.1016/j.ajog.2008.03.007
  41. Callaghan W.M., Kuklina E.V., Berg C.J. Trends in postpartum hemorrhage: United States, 1994–2006. Am J Obstet Gynecol. 2010; 202(4): 353.e1–6. DOI:10.1016/j.ajog.2010.01.011
  42. Callaghan W.M., Mackay A.P., Berg C.J. Identification of severe maternal morbidity during delivery hospitalizations, United States, 1991–2003. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199(2): 133.e1–8. DOI:10.1016/j.ajog.2007.12.020
  43. Kavle J.A., Stoltzfus R.J., Witter F., et al. Association between anaemia during pregnancy and blood loss at and after delivery among women with vaginal births in Pemba Island, Zanzibar, Tanzania. J Health Popul Nutr. 2008; 26(2): 232–240.
  44. Soltani H., Hutchon D.R., Poulose T.A. Timing of prophylactic uterotonics for the third stage of labour after vaginal birth. Cochrane database Syst Rev. 2010;(8): CD006173. DOI:10.1002/14651858.CD006173.pub2
  45. Oladapo O.T., Okusanya B.O., Abalos E. Intramuscular versus intravenous prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane database Syst Rev. 2018; 9: CD009332. DOI:10.1002/14651858.CD009332.pub3
  46. Mousa H.A., Blum J., Abou El Senoun G., et al. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane database Syst Rev. 2014;(2): CD003249. DOI:10.1002/14651858.CD003249.pub3
  47. Westhoff G., Cotter A.M., Tolosa J.E. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage. Cochrane database Syst Rev. 2013;(10): CD001808. DOI:10.1002/14651858.CD001808.pub2
  48. Novikova N., Hofmeyr G.J., Cluver C. Tranexamic acid for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane database Syst Rev. 2015;(6): CD007872. DOI:10.1002/14651858.CD007872.pub3
  49. Franchini M., Mengoli C., Cruciani M., et al. Safety and efficacy of tranexamic acid for prevention of obstetric haemorrhage: an updated systematic review and meta-analysis. Blood Transfus. 2018; 16(4): 329–337. DOI:10.2450/2018.0026–18
  50. Shakur H., Beaumont D., Pavord S., et al. Antifibrinolytic drugs for treating primary postpartum haemorrhage. Cochrane database Syst Rev. 2018; 2: CD012964. DOI:10.1002/14651858.CD012964
  51. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. WHO recommendations: Uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2018.
  52. Jin B., Du Y., Zhang F., et al. Carbetocin for the prevention of postpartum hemorrhage: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016; 29(3): 400–407. DOI:10.3109/14767058.2014.1002394
  53. Su L.-L., Chong Y.-S., Samuel M. Carbetocin for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane database Syst Rev. 2012;(4): CD005457. DOI:10.1002/14651858.CD005457.pub4
  54. Anandakrishnan S., Balki M., Farine D., et al. Carbetocin at elective Cesarean delivery: a randomized controlled trial to determine the effective dose, part 2. Can J Anaesth. 2013; 60(11): 1054–1060. DOI:10.1007/s12630-013-0028-2
  55. Dyer R.A., van Dyk D., Dresner A. The use of uterotonic drugs during caesarean section. Int J Obstet Anesth. 2010; 19(3): 313–319. DOI:10.1016/j.ijoa.2010.04.011
  56. WHO recommendations: uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage. World Heal Organ. 2018.
  57. Leung S.W., Ng P.S., Wong W.Y., Cheung T.H. A randomised trial of carbetocin versus syntometrine in the management of the third stage of labour. BJOG. 2006; 113(12): 1459–1464. DOI:10.1111/j.1471-0528.2006.01105.x
  58. Шифман Е.М., Куликов А.В. и др. Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве. Клинические рекомендации (протоколы лечения). Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2018; 17(3): 81–100. DOI: 10.20953/1726-1678-2018-3-81-100 [Shifman E.M., Kulikov A.V., et al. Anesthesia and intensive care in massive obstetric haemorrhage. Clinical guidelines (Treatment protocol) Gynecology, Obstetrics and Perinatology. 2018; 17 (3): 81–100. (In Russ)]
  59. Cannon J.W. Hemorrhagic Shock. N Engl J Med. 2018; 378(4): 370–379. DOI:10.1056/NEJMra1705649
  60. Cecconi M., De Backer D., Antonelli M., et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014; 40(12): 1795–815. DOI:10.1007/s00134-014-3525-z
  61. [61]     Taylor F.B., Toh C.H., Hoots W.K., et al. Scientific Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) of the International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH). Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost. 2001; 86(5): 1327–1330.
  62. Squizzato A., Hunt B.J., Kinasewitz G.T., et al. Supportive management strategies for disseminated intravascular coagulation. An international consensus. Thromb Haemost. 2016; 115(5): 896–904. DOI:10.1160/TH15-09-0740
  63. Erez O. Disseminated intravascular coagulation in pregnancy — Clinical phenotypes and diagnostic scores. Thromb Res. 2017; 151 Suppl: S56–S60. DOI:10.1016/S0049–3848(17)30069–5
  64. Clark S.L., Romero R., Dildy G.A., et al. Proposed diagnostic criteria for the case definition of amniotic fluid embolism in research studies. Am J Obstet Gynecol. 2016; 215(4): 408–412. DOI:10.1016/j.ajog.2016.06.037
  65. Lyndon A., Lagrew D., Shields L., et al. Improving health care response to obstetric hemorrhage version 2.0. A California quality improvement toolkit. Stamford (CA): California Maternal Quality Care Collaborative; Sacramento (CA): California Department of Public Health. 2015.
  66. Wikkelsø A., Wetterslev J., Møller A.M., Afshari A. Thromboelastography (TEG) or rotational thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment in bleeding patients: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Anaesthesia. 2017; 72(4): 519–531. DOI:10.1111/anae.13765
  67. Wikkelsø A, Wetterslev J, Møller AM, Afshari A. Thromboelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment versus usual care in adults or children with bleeding. Cochrane database Syst Rev. 2016;(8): CD007871. DOI:10.1002/14651858.CD007871.pub3
  68. Fahrendorff M., Oliveri R.S., Johansson P.I. The use of viscoelastic haemostatic assays in goal-directing treatment with allogeneic blood products — A systematic review and meta-analysis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017; 25(1): 39. DOI:10.1186/s13049-017-0378-9
  69. Whiting P., Al M., Westwood M., et al. Viscoelastic point-of-care testing to assist with the diagnosis, management and monitoring of haemostasis: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess. 2015; 19(58): 1–228, v–vi. DOI:10.3310/hta19580
  70. Llau J.V., Acosta F.J., Escolar G., et al. Multidisciplinary consensus document on the management of massive haemorrhage (HEMOMAS document). Med intensiva. 2015; 39(8): 483–504. DOI:10.1016/j.medin.2015.05.002
  71. Queensland clinical guidelines. Primary postpartum haemorrage.
  72. Kozek-Langenecker S.A. Fluids and coagulation. Curr Opin Crit Care. 2015; 21(4): 285–91. DOI:10.1097/MCC.0000000000000219
  73. Sommer N., Schnüriger B., Candinas D., Haltmeier T. Massive transfusion protocols in nontrauma patients: A systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2019; 86(3): 493–504. DOI:10.1097/TA.0000000000002101
  74. Tanaka H., Matsunaga S., Yamashita T., et al. A systematic review of massive transfusion protocol in obstetrics. Taiwan J Obstet Gynecol. 2017; 56(6): 715–718. DOI:10.1016/j.tjog.2017.10.001
  75. Bhangu A., Nepogodiev D., Doughty H., Bowley D.M. Meta-analysis of plasma to red blood cell ratios and mortality in massive blood transfusions for trauma. Injury. 2013; 44(12): 1693–1699. DOI:10.1016/j.injury.2012.07.193
  76. Snegovskikh D., Souza D., Walton Z. et al. Point-of-care viscoelastic testing improves the outcome of pregnancies complicated by severe postpartum hemorrhage. J Clin Anesth. 2018; 44: 50–56. DOI:10.1016/j.jclinane.2017.10.003
  77. Butwick A.J., Goodnough L.T. Transfusion and coagulation management in major obstetric hemorrhage. Curr Opin Anaesthesiol. 2015; 28(3): 275–284. DOI:10.1097/ACO.0000000000000180
  78. Collis R.E., Collins P.W. Haemostatic management of obstetric haemorrhage. Anaesthesia. 2015; 70 Suppl 1:78–86, e27–8. DOI:10.1111/anae.12913
  79. Postpartum Haemorrhage, Prevention and Management (Green-top Guideline No. 52). December 2016.
  80. Reddy S., Weinberg L., Young P. Crystalloid fluid therapy. Crit Care. 2016; 20(20): 59. DOI:10.1186/s13054-016-1217-5
  81. National Clinical Guideline Centre (UK). Intravenous Fluid Therapy: Intravenous Fluid Therapy in Adults in Hospital. R Coll Physicians. 2013.
  82. Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2013; 30(6): 270–382. DOI:10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
  83. Rossaint R., Bouillon B., Cerny V., et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care. 2016; 20(1): 100. DOI:10.1186/s13054-016-1265-x
  84. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Practice guidelines for perioperative blood management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Anesthesiology. 2015; 122(2): 241–275.
  85. Blood Transfusion in Obstetrics Royal College of Obstetricians and Gynaecologists/. RCOG Green-top Guidel No 47. 2015.
  86. Hovaguimian F., Myles P.S. Restrictive versus Liberal Transfusion Strategy in the Perioperative and Acute Care Settings: A Context-specific Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Anesthesiology. 2016; 125(1): 46–61. DOI:10.1097/ALN.0000000000001162
  87. Goucher H., Wong C.A., Patel S.K., Toledo P. Cell Salvage in Obstetrics. Anesth Analg. 2015; 121(2): 465–468. DOI:10.1213/ANE.0000000000000786
  88. Доброхотова Ю., Джобава Э., Данелян С., Залесская С. Послеродовые кровотечения. Обоснование оптимальной гемостатической фармакотерапии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;(6): 99–102. [Dobrokhotova Yu.E., Dzhobava E.M., Danelyan S.Zh., Zalesskaya S.A. Postpartum hemorrhage. Postpartum hemorrhage. Rationale for optimal hemostatic pharmacotherapy. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013; (6): 99–102. (In Russ)]
  89. Bolliger D., Mauermann E., Tanaka K.A. Thresholds for Perioperative Administration of Hemostatic Blood Components and Coagulation Factor Concentrates: An Unmet Medical Need. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2015; 29(3): 768–776. DOI:10.1053/j.jvca.2015.02.023
  90. Alfirevic Z., Elbourne D., Pavord S., et al. Use of recombinant activated factor VII in primary postpartum hemorrhage: the Northern European registry 2000–2004. Obstet Gynecol. 2007; 110(6): 1270–1278. DOI:10.1097/01.AOG.0000288515.48066.99
  91. Huber A.W., Raio L., Alberio L., et al. Recombinant human factor VIIa prevents hysterectomy in severe postpartum hemorrhage: single center study. J Perinat Med. 2011; 40(1): 43–49. DOI:10.1515/JPM.2011.109
  92. Phillips L.E., McLintock C., Pollock W et al., Australian and New Zealand Haemostasis Registry. Recombinant activated factor VII in obstetric hemorrhage: experiences from the Australian and New Zealand Haemostasis Registry. Anesth Analg. 2009; 109(6): 1908–1915. DOI:10.1213/ANE.0b013e3181c039e6
  93. [93]     Lavigne-Lissalde G., Aya A.G., Mercier F.J., et al. Recombinant human FVIIa for reducing the need for invasive second-line therapies in severe refractory postpartum hemorrhage: a multicenter, randomized, open controlled trial. J Thromb Haemost. 2015; 13(4): 520–529. DOI:10.1111/jth.12844
  94. Franchini M., Manzato F., Salvagno G.L., Lippi G. Potential role of recombinant activated factor VII for the treatment of severe bleeding associated with disseminated intravascular coagulation: a systematic review. Blood Coagul Fibrinolysis. 2007; 18(7): 589–593. DOI:10.1097/MBC.0b013e32822d2a3c
  95. Brenner B., Wiis J. Experience with recombinant-activated factor VII in 30 patients with congenital factor VII deficiency. Hematology. 2007; 12(1): 55–62. DOI:10.1080/10245330601111573
  96. Shah N.M., Chong S.E., Yusoff S.M., et al. A. Recombinant activated factor VII (rFVIIa) in refractory haemorrhage for non-haemophiliacs: an eleven-year single-centre experience. BMC Hematol. 2018; 18:34. DOI:10.1186/s12878-018-0126-z
  97. Liumbruno G.M., Liumbruno C., Rafanelli D. Intraoperative cell salvage in obstetrics: is it a real therapeutic option? Transfusion. 2011; 51(10): 2244–2256. DOI:10.1111/j.1537-2995.2011.03116.x
  98. Tevet A., Grisaru-Granovsky S., Samueloff A., Ioscovich A. Peripartum use of cell salvage: a university practice audit and literature review. Arch Gynecol Obstet. 2012; 285(2): 281–284. DOI:10.1007/s00404-011-2164-7
  99. Greenawalt J.A., Zernell D. Autologous Blood Transfusion for Postpartum Hemorrhage. MCN Am J Matern Child Nurs. 42(5): 269–275. DOI:10.1097/NMC.0000000000000359
  100. Lim G., Melnyk V., Facco F.L., et al. Cost-effectiveness Analysis of Intraoperative Cell Salvage for Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology. 2018; 128(2): 328–337. DOI:10.1097/ALN.0000000000001981
  101. Кровесберегающие технологии в акушерской практике. Клинические рекомендации (протокол лечения). Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 мая 2014 г. № 15-4/10/2-379839. [Blood saving technologies in obstetric practice. Clinical recommendations (treatment protocol). The letter of the Ministry of Health of the Russian Federation of May 27, 2014 N 15-4/10/2-379839. (In Russ)]
  102. Waters J.H., Biscotti C., Potter P.S., Phillipson E. Amniotic fluid removal during cell salvage in the cesarean section patient. Anesthesiology. 2000; 92(6): 1531–1536.
  103. Working Party, Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland, Obstetric Anaesthetists’ Association, Regional Anaesthesia UK. Regional anaesthesia and patients with abnormalities of coagulation: the Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland The Obstetric Anaesthetists’ Association Regional Anaesthesia UK. Anaesthesia. 2013; 68(9): 966–972. DOI:10.1111/anae.12359
  104. Horlocker T.T., Vandermeuelen E., Kopp S.L., et al. Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Fourth Edition). Reg Anesth Pain Med. 2018; 43(3): 263–309. DOI:10.1097/AAP.0000000000000763
  105. El Khouly N.I. Comparison of intravenous ferrous sucrose and oral ferrous sulphate in treatment of postpartum iron deficiency anemia. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017; 30(8): 967–971. DOI:10.1080/14767058.2016.1192602

Приложение А

Чек-листы при послеродовом кровотечении (Stony Brook University)

Клинический случай лечения пациентки с аГУС в акушерской практике. Опыт анестезиолого-реанимационной службы

А.В. Якубов1, Г.Н. Салогуб1, Э.В. Комличенко1, Т.В. Кирсанова2

1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург

2 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» МЗ РФ, Москва

Для корреспонденции: Якубов Андрей Владимирович — заведующий ОАРИТ для взрослых пациентов специализированного перинатального центра при ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова»; e-mail: a.v.yakubov@yandex.ru

Для цитирования: Якубов А.В., Салогуб Г.Н., Комличенко Э.В., Кирсанова Т.В. Клинический случай лечения пациентки с аГУС в акушерской практике. Опыт анестезиолого-реанимационной службы. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2018;2:87–94.

DOI: 10.21320/1818-474X-2018-2-87-94


Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС), как вариант тромботической микроангиопатии (ТМА), является опасным для жизни заболеванием, что приводит к множественным повреждениям органов с высоким уровнем материнской смертности или инвалидизацией выживших. В статье представлен наш опыт клинического течения заболевания в послеродовом периоде, особенности полиорганной недостаточности, интенсивной терапии и мониторинга лечения. Мы предполагаем, что своевременная диагностика и раннее начало антикомплементарной терапии на фоне агрессивной интенсивной терапии полиорганной недостаточности, которые могут быть реализованы только в крупных многопрофильных медицинских центрах, могут способствовать улучшению исходов заболевания.

Ключевые слова: тромботическая микроангиопатия, атипичный гемолитико-уремический синдром, экулизумаб, акушерство, полиорганная недостаточность

Поступила: 15.05.2018


Литература

  1. КозловскаяН.Л., Прокопенко Е.И., Эмирова Х.М. Клинические рекомендации по диагностике и лечению атипичного гемолитико-уремического синдрома. Нефрология и диализ. 2015; 17(3): 242–264. [Kozlovskaya N.L., Prokopenko E.I., Emirova Kh.M. Clinical guideline for the diagnosis and treatment of atypical hemolytic-uremic syndrome. Nephrologiya and Dialys. 2015; 17(3): 242–264. (In Russ)]
  2. Fakhouri F., Vercel C., Frémeaux-Bacchi V. Obstetric nephrology: AKI and thrombotic microangiopathies in pregnancy. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2012; 7(12): 2100–2106.
  3. Besbas N., Karpman D., Landau D.,et al. A classification of hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura, and related disorders. Kidney Int. 2006; 70(3): 423–431.
  4. Noris M., Remuzzi G. Atypical hemolytic-uremic syndrome. N.Engl. J. Med. 2009; 361: 1676–1687.
  5. КирсановаТ.В., Виноградова М.А., Шмаков Р.Г. Развитие атипичного гемолитико-уремического синдрома после гинекологической операции: особенности клинической картины, диагностики и лечения. Акушерство и гинекология. 2018; 1: 154–160. [Kirsanova T.V., Vinogradova M.A., Shmakov R.G. Development of atypical hemolytic uremic syndrome after gynecologic surgery: clinical presentations, diagnosis, and treatment. Obstetrics and gynecology. 2018; 1: 154–160. (In Russ)]
  6. National Clinical Guideline Centre (UK). Acute Kidney Injury: Prevention, Detection and Management Up to the Point of Renal Replacement Therapy [Internet]. London: Royal College of Physicians (UK); 2013.
  7. Wu V.C., Lin S.L., Tsai C.C., Tien H.F. Postpartum hemolytic uremic syndrome following abruptio placenta: report of a case. J.Formos. Med. Assoc. 2002; 101(12): 868–870.
  8. КирсановаТ.В., Виноградова М.А., Федорова Т.А. Имитаторы тяжелой преэклампсии и HELLP-синдрома: различные виды тромботической микроангиопатии, ассоциированной с беременностью. Акушерство и гинекология. 2016; 12: 5–14. [Kirsanova T.V., Vinogradova M.A., Fedorova T.A. The imitators of severe preeclampsia and HELLP syndrome: Different types of pregnancy-associated thrombotic microangiopathy. Obstetrics and gynecology. 2016; 12: 5–14. (In Russ)]
  9. КозловскаяН.Л., Коротчаева Ю.В., Боброва Л.А. и др. Атипичный гемолитико-уремический синдром: Первый Российский опыт диагностики и лечения. Нефрология. 2016; 2: 68–80. [Kozlovskaya N.L., Korotchaeva Yu.V., Bobrova L.A., et al. Atypical hemolytic-uremic syndrome in obstetric practice: The first Russian experience of diagnosis and treatment. Nephrologiya. 2016; 2: 68–80. (In Russ)]
  10. Clark W.F., Patriquin С., Licht С.,et al. Simple diagnosis and treatment algorithm for adult thrombotic microangiopathy. Transfus. Apher. Sci. 2016; pii: S1473-0502(16)30204-X.
  11. Appel G.B. Thrombotic microangiopathies: Similar presentations, different therapies. Cleve. Clin. J. Med. 2017; 84(2): 114–130.
  12. Shatzel J.J., Taylor J.A. Syndromes of Thrombotic Microangiopathy. Med. Clin. North Am. 2017; 101(2): 395–415.
  13. КирсановаТ.В., Меркушева Л.И., Козловская Н.Л. и др. Атипичный гемолитико-уремический синдром при беременности: особенности течения, сложности диагностики, подходы к терапии. Акушерство и гинекология. 2013; 6: 70–75. [Kirsanova T.V., Merkusheva L.I., Kozlovskaya N.L., et al. Pregnancy-associated atypical hemolytic-uremic syndrome: treatment features, diagnostic difficulties, therapeutic approaches. Obstetrics and gynecology. 2013; 6: 70–75. (In Russ)]
  14. Tsimpanakos I., Connolly J., Alatzoglou K.S. Two cases of myomectomy complicated by intravascular hemolysis and renal failure: disseminated intravascular coagulation or hemolytic uremic syndrome? Fertil. Steril. 2010; 93(6): 2075.
  15. Sizzi O., Rossetti A., Malzoni M. Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy. J. Minim. Invasive Gynecol. 2007; 14(4): 453–462.
  16. George J., Nester C., McIntosh J. Syndromes of thrombotic microangiopathy associated with pregnancy. Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2015; 2015: 644–648.
  17. Kitchens C.S. Thrombotic storm: when thrombosis begets thrombosis. Am. J. Med. 1998; 104(4): 381–385.
  18. Cervera R., Bucciarelli S., Plasin M.A.,et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS): descriptive analysis of a series of 280 patients from the “CAPS Registry”. J. Autoimmun. 2009; 32(3–4): 240–245.
  19. Caggiano V., Fernando L., Schneider J.,et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura, report of fourteen cases: occurrence during pregnancy and response to plasma exchange. J. Clin. Apheresis. 1983; 1: 71–85.
  20. Vesely S.K., Li X., McMinn J.R.,et al. Pregnancy outcomes after recovery from thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome. Transfusion. 2004; 44(8): 1149–1158.
  21. Ardissino G., Wally O.M., Maria B.G.,et al. Eculizumab for atypical hemolytic uremic syndrome in pregnancy. Obstet Gynecol. 2013; 122(2 Pt. 2): 487–489.
  22. Mussoni M.P., Veneziano F.A., Boetti L. Innovative therapeutic approach: sequential treatment with plasma exchange and eculizumab in a pregnant woman affected by atypical hemolytic-uremic syndrome. Transfus. Apher. Sci. 2014; 51(2): 134.
  23. Mehmood T., Taylor M., Winters J. Management of Thrombotic Microangiopathic Hemolytic Anemias with Therapeutic Plasma Exchange: When It Works and When It Does Not. Hematol. Oncol. Clin. North Am. 2016; 30(3): 679–694.
  24. Delaney M., Wendel S., Bercovitz R.S.,et al. Biomedical Excellence for Safer Transfusion (BEST) Collaborative. Transfusion reactions: prevention, diagnosis, and treatment. Lancet. 2016; 388(10061): 2825–2836.
  25. Laurence J., Haller H., Mannucci P.M.,et al. Atypical Hemolytic Uremic Syndrome (aHUS): Essential aspects of an accurate diagnosis. Clin. Adv. Hematol. Oncol. 2016; 14(Suppl. 11): 2–15.
  26. ШифманЕ.М., Тиканадзе А.Д., Вартанов В.Я. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве. Петрозаводск: ИнтелТек, 2001. [Shifman E.M., Tikanadze A.D., Vartanov V.Ya. Infusion-transfusion therapy in obstetrics. Petrozavodsk: IntelTek, 2001. (In Russ)]
  27. Burwick R.M., Feinberg B.B. Eculizumab for the treatment of preeclampsia/HELLP syndrome. Placenta. 2013; 34(2): 201–203.
  28. Beucher G., Simonet T., Dreyfus M. Management of the HELLP syndrome. Gynecol. Obstet. Fertil. 2008; 36(12): 1175–1190.