Каудально-эпидуральная блокада как компонент ранней реабилитации в детской онкохирургии

Н.В. Матинян1,2, Е.И. Белоусова1, Т.Е. Иванова1, Л.А. Мартынов1, А.П. Казанцев1, П.А. Керимов1, Д.В. Заболотский3

1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

2 ФГБАУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

3 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Для корреспонденции: Матинян Нуне Вануниевна — д-р мед. наук, профессор, заведующая отделением анестезиологии и реанимации НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Блохина» МЗ РФ, Moсква; e-mail: n9031990633@ya.ru

Для цитирования: Матинян Н.В., Белоусова Е.И., Иванова Т.Е., Мартынов Л.А., Казанцев А.П., Керимов П.А., Заболотский Д.В. Каудально-эпидуральная блокада как компонент ранней реабилитации в детской онкохирургии. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;2:129–136. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-2-129-136


Реферат

Актуальность. Преимуществом лапароскопических вмешательств при злокачественных новообразованиях брюшной полости у детей является уменьшение сроков послеоперационной реабилитации и раннее начало химиотерапии. Несмотря на большой опыт использования каудальной блокады в педиатрии, до сих пор не установлено, дает ли использование ультразвуковой навигации какое-либо клиническое преимущество в выполнении каудальных блокад при лапароскопических операциях в детской онкохирургии.

Цель исследования. Оценить влияние каудальной эпидуральной блокады, выполненной под ультразвуковым контролем, на течение периоперационного периода и частоту послеоперационной тошноты и рвоты при лапароскопических вмешательствах.

Материалы и методы. Обследовано 40 пациентов НИИ Детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, ASA II–III, оперированных в 2017–2019 гг. по поводу опухолей брюшной полости лапароскопическим методом. Все дети были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 23 ребенка, которым на фоне сочетанной анестезии применялась каудальная эпидуральная блокада, выполняемая под контролем УЗИ (группа КА, n = 23). В группу контроля вошли 17 детей, которым проводилась общая анестезия (ОА). Проведен анализ интраоперационного и послеоперационного периодов.

Результаты. Суммарная доза фентанила в группе КА составила 7,29 (6–9,25) мкг/кг, а в группе ОА — 10,7 (7,6–12,5) мкг/кг (р = 0,012). В послеоперационном периоде дополнительное обезболивание в группе КА после каудально-эпидурального введения раствора морфина не требовалось в течение 24 ч, а после каудально-эпидурального введения тримеперидина — в течение 12 ч. Энтеральное питание у детей в группе КА подключали с 4,7 ± 0,5 ч. В группе ОА энтеральное питание у 10 (59 %) пациентов подключили через 20 ч после окончания оперативного вмешательства.

Заключение. Каудальная блокада, выполненная под ультразвуковым контролем до начала оперативного вмешательства, обеспечивает эффективную анальгезию в 100 % случаев, как в интра-, так и в послеоперационном периоде длительностью более 12 ч, способствует раннему началу энтерального питания, снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты и не сопровождается развитием осложнений.

Ключевые слова: детская онкология, каудальная блокада, лапароскопические операции, детская анестезиология

Поступила: 18.03.2020

Принята к печати: 02.06.2020

Читать статью в PDF


Введение

В последние годы малоинвазивная хирургия стала стандартом при проведении операций у детей, в том числе и в онкохирургии. Преимуществом лапароскопических вмешательств при злокачественных новообразованиях брюшной полости является сокращение времени послеоперационной мобилизации, ранее начало энтерального питания и специального лекарственного лечения (полихимиотерапии) [1].

Технологии Fast Track хирургии («быстрого пути») и ERAS (early rehabilitation after surgery) подразумевают уменьшение длительности лечебного процесса и раннюю реабилитацию после операции. Подбор оптимальных методов анестезии, малоинвазивных способов хирургического вмешательства, эффективного контроля боли и активного послеоперационного восстановления (в том числе ранние энтеральное питание и мобилизация) уменьшают стрессовые реакции и дисфункцию органов, значительно сокращая время полного восстановления [2, 3]. Применение нейроаксиальных методов анестезии и анальгезии под ультразвуковой навигацией способствует раннему восстановлению пациентов и максимально раннему проведению полихимиотерапии [4].

Каудальная эпидуральная блокада является наиболее широко используемой нейроаксиальной блокадой у детей и применяется не только при операциях на нижнем этаже брюшной полости и органах малого таза, но и на верхнем этаже брюшной полости за счет введения вспомогательных веществ (адъювантов), таких как морфин и тримеперидин, которые, обладая гидрофильными свойствами в эпидуральном пространстве, обеспечивают обширную зону периоперационной анальгезии. Применение адъювантов позволяет существенно увеличить зону операционного обезболивания и длительность каудальной эпидуральной блокады. Популярность метода в педиатрической анестезии объясняется главным образом широким спектром показаний, высокими показателями успеха и относительно низкой частотой осложнений [5].

Каудальную эпидуральную анестезию применяют как самостоятельно, так и в комбинации с общей анестезией, при этом регионарная блокада является анальгетическим компонентом сочетанной анестезии. Несмотря на большой опыт использования каудальной блокады у педиатрических пациентов, до сих пор не определено, дает ли использование ультразвуковой навигации какое-либо клиническое преимущество при выполнении каудально-эпидуральных блокад при лапароскопических операциях в детской онкохирургии. Нет однозначного ответа, насколько целесообразно применение нейроаксиальных блокад при лапароскопических вмешательствах.

Цель исследования — оценить влияние каудальной эпидуральной блокады, выполненной под ультразвуковым контролем, на течение периоперационного периода, частоту возникновения послеоперационной тошноты и рвоты при лапароскопических оперативных вмешательствах в детской онкохирургии.

Материалы и методы

Исследование выполнено в рамках научно-исследовательской работы (НИР) НИИ Детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Название НИР: «Разработка новых методов общей и сочетанной анестезии в детской онкохирургии», регистрационный номер № 01201373435. На каждого пациента имеется информированное согласие от законного представителя на проведение данной методики. Дизайн исследования — проспективное, рандомизированное контролируемое, одноцентовое исследование. Проведен анализ течения интраоперационного и раннего послеоперационного периодов у 40 пациентов с физическим статусом пациентов по классификации ASA (Американского общества анестезиологов) II–III, оперированных в 2017–2019 гг., по поводу злокачественных опухолей брюшной полости лапароскопическим методом в НИИ Детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Пациенты были разделены на две группы случайным образом.

В группу общей анестезии (ОА) вошли 17 детей, которым проводилась общая анестезия. Распределение детей по полу и возрасту представлено в табл. 1. Индукция общей анестезии проводилась севофлураном (быстрая индукция), далее внутривенно вводился 0,005% раствор фентанила в дозе 0,002–0,005 мг/кг. После введения рокурония бромида 0,6 мг/кг выполняли интубацию трахеи с последующим проведением пневмонпротективной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Поддержание анестезии во всех случаях обеспечивалось севофлураном в минимальной альвеолярной концентрации 1 МАК с внутривенным введением 0,005% раствора фентанила в дозе 0,002 мг/кг. Миоплегия достигалась постоянной внутривенной инфузией рокурония бромида со скоростью 0,2 мг/кг/ч под контролем акселерометрии TOF-Watch SX (MSD).

В группу КА вошли 23 ребенка, у которых в качестве компонента сочетанной анестезии проводили каудальную эпидуральную блокаду, которая выполнялась за 15 мин до разреза. Пациентам группы КА в условиях общей анестезии и ИВЛ (севофлураном 1 МАК) проводили ультразвуковое (УЗ) исследование в латеральной или prone-позиции (у детей старшего возраста) высокочастотным линейным датчиком. Определяли каудально-эпидуральное пространство методом “out of plane” по короткой оси (рис. 1). У детей старшего возраста идентификация каудально-эпидурального пространства проводилась конвексным датчиком. После ротации ультразвукового датчика на 90 градусов между крестцово-копчиковой связкой, крестцовыми рогами и крестцом находили гиперэхогенное пространство — каудально-эпидуральное пространство. Иглу для блокады (30 мм 25G) вводили в плоскости луча сканирования и визуализировали в гиперэхогенном пространстве под очертанием крестцового рога.

Рис. 1. Ультразвуковое изображение каудально-эпидурального пространства (сагиттальный скан):

1 — крестцовые рога; 2 — крестцово-копчиковая связка (мембрана); 3 — копчик; 4 — каудально-эпидуральное пространство; 5 — игла в проекции сканирования

Fig. 1. Ultrasound image of the caudal-epidural space (sagittal scan)

1 — sacral horns; 2 — sacrococcygeal ligament (membrane); 3 — tailbone; — caudal-epidural space; — a needle in a projection of scanning.

 

После проведения стандартных тестов — аспирации на отсутствие крови и спинномозговой жидкости — вводили смесь 0,2% раствора ропивакаина в дозе до 1,25 мл/кг и 2% раствор тримеперидина в дозе 0,1 мг/кг для пролонгирования блока и достижения желаемого уровня сенсорной блокады с проведением повторной аспирации. Для обеспечения сакральной блокады объем вводимого местного анестетика (МА) составляет 0,5 мл/кг, люмбосакральной — 0,75 мл/кг, пояснично-грудной — 1,0 мл/кг (анестезия до пупка); с целью обеспечения сенсорной блокады на уровне Th8 и ниже необходим МА в объеме 1,25 мл/кг [5]. В ряде случаев использовали 1% раствор морфина гидрохлорида в дозе 0,05–0,1 мг/кг, растворяемый в 0,9% раствора хлорида натрия. Морфин в качестве адъюванта применяли у 10 (43,5 %) пациентов, а тримеперидин — у 13 (56,5 %) пациентов. При правильном положении канюли пробный болюс визуализировался как смещение заднего отдела спинномозговой оболочки вперед [6, 7]. Процедура считалась успешной при отсутствии гемодинамической реакции в виде увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) или/и среднего артериального давления (АДср) на 20 % от исходного после начала оперативного вмешательства.

В табл. 1 и табл. 2 представлены характеристика пациентов и продолжительность хирургического вмешательства.

 

Таблица 1. Характеристика пациентов

Table 1. Characteristics of patients

Показатель

КА

ОА

Мальчики/девочки (всего)

18/5 (23)

10/7 (17)

Возраст, годы

2 (1; 4)

4 (1; 6)

Масса тела, кг

13 (10; 17)

16 (9; 19)

Длительность операции, мин

150 (120; 180)

130 (120; 160)

КА — каудальная анестезия; ОА — общая анестезия.

 

Таблица 2. Распределение больных по типу оперативного вмешательства

Table 2. The distribution of patients by type of surgical intervention

Вид оперативного вмешательства

КА

ОА

Резекция печени

2 (8,7 %)

0

Адреналэктомия

7 (30,4 %)

3 (17,6 %)

Удаление опухоли забрюшинного пространства

10 (43,5 %)

13 (76,5 %)

Биопсия образования брюшной полости

4 (17,4 %)

1 (5,9 %)

КА — каудальная анестезия; ОА — общая анестезия.

 

Исследование включало пять этапов: 1 ― исходный (поступление в операционную), 2 ― разрез кожи, 3 — удаление/резекция опухоли, 4 — ревизия/ушивание, 5 — пробуждение.

В процессе операции проводился мониторинг в объеме Гарвардского стандарта, дополненный мониторингом биспектрального индекса (BIS) глубины наркоза и мониторингом нейро-мышечного блока (TOF-Watch).

Послеоперационное обезболивание проводили в отделении реанимации и интенсивной терапии до перевода ребенка в профильное отделение. При оценке интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и шкале CHIPPS (Children’s and Infants’ Postoperative Pain Scale) до 4 баллов внутривенно вводили метамизол натрия (5 мг/кг) и парацетамол (10 мг/кг), в случае интенсивной боли (4–6 баллов) дополнительно внутримышечно назначали трамадол (1–2 мг/кг 4–6 раз в сутки), при очень сильной боли (> 6 баллов) использовали внутримышечное введение тримеперидина в возрастной дозировке до достижения клинического эффекта.

Регистрация показателей в отделении реанимации производилась в течение 24 ч после оперативного вмешательства. Оценивали частоту послеоперационных осложнений, изучали расход анальгетиков.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью методов вариационной статистики с использованием пакетов прикладных программ Excel и SPSS 16.0 (SPSS, Чикаго, Иллинойс, США). Проверку данных на соответствие закону нормального распределения осуществляли с помощью теста Шапиро—Уилка. Для данных, соответствующих закону о нормальном распределении, вычисляли среднее арифметическое (M) и стандартное отклонение (SD), при непараметрическом распределении вычисляли медиану (Me) и 25-й и 75-й перцентили. Сравнение количественных данных между двумя группами проводили с помощью критерия Стьюдента для данных, соответствующих закону о нормальном распределении, и критерия Манна—Уитни при несоответствии данных нормальному закону распределения. Различия считались статистически значимыми при уровне значимости p < 0,05.

Результаты исследования

В 100 % случаев каудально-эпидуральная блокада была успешной, при помощи УЗ-навигации удалось определить необходимые анатомические ориентиры и подтвердить правильное введение местного анестетика путем визуализации его краниального распространения. Длительность наведения составила 125,9 ± 15,4 с. Хотя этот блок легко выполняется без ультразвуковой навигации, оценка корректного положения иглы при выполнении манипуляции «вслепую» остается существенной проблемой, несмотря на различные тесты. Визуализация иглы у всех пациентов в группе КА была достигнута с первой попытки, никаких осложнений во время манипуляции не было.

В табл. 3 представлены показатели частоты сердечных сокращений и артериального давления у детей, где использовалась каудальная анестезия, при этом обращает на себя внимание стабильность показателей на всех пяти этапах. На втором этапе отмечена тенденция к снижению среднего АД, что, вероятнее всего, связано с двусторонней симпатической блокадой. Снижение среднего АД более чем на 15 % от исходного уровня было зарегистрировано у 2 (8,7 %) пациентов.

Статистически значимые различия в группе ОА по сравнению с группой КА отмечались на втором этапе: АДсист составило 88 (10,4) и АДср — 65 (11,8) мм рт. ст., на третьем этапе: АДсист — 91 (13,2) мм рт. ст. (p ≤ 0,05).

 

Таблица 3. Изменение клинических показателей в группах во время операции, M (SD)

Table 3. The dynamics of clinical indicators in groups during surgery, M (SD)

Показатели

Группы исследования

Значения показателей на этапах исследования

1

2

3

4

5

АДсист (мм рт. ст.)

КА

86,7 *(13,4)

78,8 (12,9)*

79,8 (10,4)*

83,8 (9,1)

107,2 (15,9)

ОА

88,2 (9,1)

88,0 (10,4)

91 (13,2)

93 (11,3)

118,1 (14,4)

АДср (мм рт. ст.)

КА

45,8 (12)

42 (11)*

44,8 (15,1)

44,7 (10,1)

84,8 (16,9)

ОА

47,8 (9,2)

65,0 (11,8)

45,1 (11,2)

46,8 (13,4)

85,3 (14)

ЧСС (уд./мин)

КА

121,8 (12,5)

106,4 (19,5)

111,3 (16,1)

113,7 (13,2)

119,2 (20,2)

ОА

130 (9,7)

124,8 (12,2)

118,8 (10,5)

115,8 (13,4)

124,8 (19,6)

АДсист — артериальное давление систолическое; АДср — артериальное давление среднее; КА — каудальная анестезия; ОА — общая анестезия; ЧСС — частота сердечных сокращений.

*p ≤ 0,05.

 

Суммарная доза фентанила в группе КА составила 7,29 (6–9,25) мкг/кг, а в группе ОА — 10,7 (7,6–12,5) мкг/кг, при этом различия между группами были статистически значимыми (р = 0,012).

Интраоперационная инфузионная терапия в группе КА проводилась в объеме 5,4 (4–9,3) мл/кг/ч, а в группе ОА — 8,8 (7–13) мл/кг/ч. Почасовой темп диуреза в группе КА составил 2,5 (1,8–3,3) мл/кг/ч, а в группе ОА — 1,8 (1,6–2,2) мл/кг/ч (р ≤ 0,1).

Как показано в табл. 4, в группе КА после операции отмечалась большая стабильность гемодинамических показателей, более выраженная через 6–12 ч после окончания оперативного вмешательства. Более низкие показатели среднего АД у детей в группе ОА обусловлены применением препаратов для седации, поскольку, несмотря на введение наркотических анальгетиков, трамадола и парацетамола, у пациентов наблюдалась ажитация. Обращает на себя внимание достоверно более низкая ЧСС в группе КА через 1 ч после оперативного вмешательства и эффективная анальгезия по данным ВАШ и CHIPPS на протяжении 12 ч.

 

Таблица 4. Динамика показателей частоты сердечных сокращений, артериального давления и интенсивности боли в послеоперационном периоде

Table 4. Dynamics of indicators of heart rate, blood pressure and pain intensity in the postoperative period

Показатели

Значения показателей

Группа

6 ч

12 ч

24 ч

АДсист (мм рт. ст.)

КА

105 (102–117)

101 (96,5–111)

96 (91,5–101,5)

100 (94–106)

ОА

114 (104–118)

104 (91–111,5)

98 (92–103)

103 (94–110)

АДср (мм рт. ст.)

КА

72 (69–75,5)

70 (65–74,5)

72 (65–77,5)

71 (68,5–76,5)

ОА

72 (70–76)

68 (66–71)

66 (62–67,5)*

69 (68–75)*

ЧСС (уд./мин)

КА

121 (21,0)*

110 (19,2)

106,4 (13,1)

113,8 (18,4)

ОА

130 (30,3)

122 (23,4)*

108 (15,2)

118 (19,5)

Оценка по шкале ВАШ и CHIPPS

КА

2 (1–2,5)

2 (1–2)

1 (1–2)

2 (1–2,5)

ОА

4 (3–5)

4 (2,5–5)

3 (2–4)*

3 (3–4)

АДсист — артериальное давление систолическое; АДср — артериальное давление среднее; ВАШ — визуальная аналоговая шкала; КА — каудальная анестезия; ОА — общая анестезия; ЧСС — частота сердечных сокращений; CHIPPS — шкала для оценки интенсивности боли.

*p ≤ 0,05.

 

В послеоперационном периоде дополнительное обезболивание после каудально-эпидурального введения морфина в течение 24 ч не требовалось. После каудально-эпидурального введения тримеперидина у 9 из 13 пациентов через 12 ч (по окончании эпидурального анальгетического действия тримеперидина) потребовалось введение парацетамола в возрастной дозировке, а у 4 пациентов — назначение трамадола (из них у двоих пациентов — через 10 ч и у двоих пациентов — через 6 ч после окончания оперативного вмешательства). У детей из группы ОА обезболивание в послеоперационном периоде осуществляли комбинацией наркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств: внутримышечное введение тримеперидина, парацетамола и метамизола натрия у 6 (35,3 %) пациентов и трамадола с парацетамолом у 11 (64,7 %) детей.

Объем инфузионной терапии в первые сутки после операции в группе КА составил 3,4 (2,8–4) мл/кг /ч, в группе ОА — 3 (2,75–3,35) мл/кг /ч (р = 0,03), при этом почасовой темп диуреза был значительно выше в группе КА — 3,8 (2,9–4) мл/кг /ч, в то время как в группе ОА он составил всего лишь 3 (2,4–3,7) мл/кг/ч (р ≤ 0,05).

Поить детей в группе КА начинали сразу после полного пробуждения, через 3,2 (0,9) ч, в группе ОА в связи с послеоперационным парезом желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) дети начинали пить лишь через 7,6 (2,7) ч (р = 0,13). Тошноты и рвоты ни у одного пациента группы КА не отмечалось. Энтеральное питание у детей в группе КА начинали с 4,7 (0,5) ч (р = 0,03). В группе ОА энтеральное питание удалось начать через 8 ч лишь у 2 пациентов после окончания оперативного вмешательства. У 10 (59 %) пациентов энтеральное питание подключили через 20 ч после окончания оперативного вмешательства. У 5 детей развился гастростаз, для разрешения которого потребовалось проведение медикаментозной стимуляции деятельности ЖКТ.

Обсуждение

При каудально-эпидуральной блокаде такие осложнения, как внутрисосудистая инъекция и интратекальное введение местного анестетика или наркотического анальгетика, остаются серьезной проблемой. По данным литературы, у детей младше 11 мес. предполагаемая частота осложнений после каудальной блокады без применения ультразвуковой навигации составляет 1,9 % (1,7–2,1 %) [8]. В нашем исследовании при выполнении каудальной блокады под УЗ-контролем никаких осложнений не отмечено.

Расход фентанила в группе КА в периоперационном периоде был достоверно ниже на 3,41 мкг/кг, чем в группе ОА (р = 0,01). Меньший объем опиоидных анальгетиков и эффективная анальгезия способствовали более раннему пробуждению пациентов в группе КА на 2,4 (1,8; 3,7) мин по сравнению с группой ОА.

В послеоперационном периоде в связи с применением адъювантов длительность действия и анальгетическая эффективность каудальной блокады были выше, чем при использовании только МА. Это подтверждается и данными других авторов: при использовании МА длительность послеоперационной анальгезии составила 5,75 ч [9, 10]. Кроме этого, применение адъювантов способствует уменьшению объема вводимого раствора МА, что особенно важно, поскольку применение большего объема МА (более 1,5 мл/кг) может приводить к значительному снижению скорости мозгового кровотока, сопутствующему снижению объемного потока спинномозговой жидкости, а также ухудшению церебральной оксигенации сразу после введения [11, 12].

Заслуживает внимания и то, что объем инфузионной терапии в группе детей, где применялась каудально-эпидуральная анестезия, был значительно меньше, как в интра-, так и в послеоперационном периоде, при этом почасовой темп диуреза был у них выше, что может говорить об отсутствии системной гипоперфузии, синдрома гиперсекреции антидиуретического гормона и операционного стресса.

Известно, что раннее послеоперационное питание связано с более короткой продолжительностью пребывания в стационаре, снижением частоты повторных госпитализаций и инфекционных осложнений [13]. Особенно важным это представляется у онкологических пациентов детского возраста, поскольку даже в развитых странах на момент первичной постановки диагноза более чем у 5–8 % из них отмечается дефицит массы тела. В развивающихся государствах этот показатель еще выше и составляет 8–60 %. Следует отметить и то, что на фоне полихимиотерапии частота нутритивной недостаточности через 60 дней возрастает до 47 %, что свидетельствует о необходимости максимально раннего начала энтерального питания в послеоперационном периоде [14]. Благодаря эффективной периоперационной нейроаксиальной анальгезии и ранней активизации пациентов в группе, где применялась каудальная анестезия, уже через 4 ч после пробуждения все дети, находящиеся на грудном вскармливании, получили и усвоили грудное молоко, а находящиеся на искусственном вскармливании получили сбалансированные энтеральные смеси.

Послеоперационная тошнота, рвота и парез желудочно-кишечного тракта ни у одного пациента из группы КА не отмечались, что позволило сократить время послеоперационной мобилизации и максимально рано начать химиотерапию, что очень важно для детей с онкологическими заболеваниями [15].

Заключение

Каудальная блокада, выполненная под ультразвуковым контролем до начала оперативного вмешательства, обеспечивает эффективную анальгезию в 100 % случаев, как в интра-, так и в послеоперационном периодах длительностью более 12 ч, способствует раннему началу энтерального питания, снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты и не сопровождается развитием осложнений. Целесообразность данной методики состоит в том, что однократное каудально-эпидуральное введение наркотических анальгетиков при лапароскопических операциях (в 30,4 % случаев при органосохраняющих оперативных вмешательствах в нашем исследовании) позволяет обеспечить не только эффективное периоперационное обезболивание во всех случаях, способствуя быстрой активизации пациентов, но и возможность проведения раннего энтерального питания и специального лекарственного лечения у детей с онкологическими заболеваниями.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Матинян Н.В. — научное руководство, разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; Белоусова Е.И., Иванова Т.Е., Мартынов Л.А., Казанцев А.П., Керимов П.А. — сбор данных, анализ научного материала, анализ полученных данных, разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; Заболотский Д.В. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

ORCID авторов

Матинян Н.В. — 0000-0001-7805-5616

Белоусова Е.И. — 0000-0001-9602-3052

Иванова Т.Е. — 0000-0002-2994-8271

Мартынов Л.А. — 0000-0001-9013-2370

Казанцев А.П. — 0000-0001-7309-1650

Керимов П.А. — 0000-0002-3225-1109

Заболотский Д.В. — 0000-0002-6127-0798


Литература

  1. Fuchs J., Schafbuch L., Ebinger M., et al. Minimally Invasive Surgery for Pediatric Tumors — Current State of the Art. Front Pediatr. 2014; 2014: 2–48. DOI: 10.3389/fped.2014.00048
  2. Wichmann M.W., Roth M., Jauch K.W., et al. A prospective clinical study for multimodal “fasttrack” rehabilitation in elective pancreatic cancer surgery. Rozhl. Chir. 2006; 85(4): 169–175.
  3. Grigoraş I. Fast-track surgery — a new concept — the perioperative anesthetic management. Jurnalul de Chirurgie. 2007; 3(2): 89–91.
  4. Матинян Н., Заболотский Д., Мартынов Л., Летягин И. Каудально-эпидуральная анестезия у детей. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2018(1): 55–63. [Matinyan N.V., Zabolotskij D.V., Martynov L.A., Letyagin I.A. Kaudalʼno-epiduralʼnaya anesteziya u detej. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroj boli. 2018(1): 55–63. (In Russ)]
  5. Wiegele M., Marhofer P., Lönnqvist P-A. Caudal epidural blocks in paediatric patients: a review and practical considerations. British Journal of Anaesthesia. 2019; 4: 509–517. DOI: 10.1016/j.bja.2018.11.030
  6. Bosenberg A.T., Thomas J., et al. Plasma concentrations of ropivacaine following a singleshot caudal block of 1, 2 or 3 mg/kg in children. Acta Anaesthesiol Scand. 2001; 45: 1276–1280. DOI: 10.1034/j.1399-6576.2001.451017.x
  7. Park J.H., Koo B.N., Kim J.Y., et al. Determination of the optimal angle for needle insertion during caudal block in children using ultrasound imaging. Anaesthesia. 2006; 61: 946–949. DOI: 10.1111/j.1365-2044.2006.04795.x
  8. Suresh S., Long J., Birmingham P.K., et al. Are caudal blocks for pain control safe in children? an analysis of 18,650 caudal blocks from the Pediatric Regional Anesthesia Network (PRAN) database. Anesth Analg. 2015; 120: 151–156. DOI: 10.1213/ANE.0000000000000446
  9. Keplinger M., Marhofer P., Klug W., et al. Feasibility and pharmacokinetics of caudal blockade in children and adolescents with 30–50 kg of body weight. Pediatric Anesthesia. 2016; 26: 1053–1059. DOI: 10.1111/pan.12972
  10. Breschan C., Jost R., Krumpholz R., et al. A Prospective Study Comparing the Analgesic Efficacy of Levobupivacaine, Ropivacaine and Bupivacaine in Pediatric Patients Undergoing Caudal Blockade. Paediatr Anaesth. 2005.
  11. Lundblad M., Forestier J., Marhofer D., et al. Reduction of cerebral mean blood flow velocity and oxygenation after high-volume (1.5 ml kg-1) caudal block in infants. Br J Anaesth. 2014; 113: 688–694. DOI: 10.1093/bja/aeu161
  12. Lee B., Koo B.N., Choi Y.S., et al. Effect of caudal block using different volumes of local anaesthetic on optic nerve sheath diameter in children: a prospective, randomized trial. Br J Anaesth. 2017; 118(5): 781–787. DOI: 10.1093/bja/aex078 
  13. Agarwal E., Ferguson M., Banks M., et al. Nutrition care practices in hospital wards: results from the Nutrition Care Day Survey 2010. Clin. Nutr. 2012; 31: 995–1001. DOI: 10.1016/j.clnu.2012.05.014
  14. Zimmermann K., Ammann R.A., Kuehni C.E., et al. Malnutrition in pediatric patients with cancer at diagnosis and throughout therapy: A multicenter cohort study. Pediatr Blood Cancer. 2013; 60: 642–649. DOI: 10.1002/pbc.24409
  15. Волобуев А., Рябов А., Керимов П. и др. Лапароскопическая адреналэктомия при нейробластоме надпочечников у детей. Современные аспекты хирургической эндокринологии — 2009. С 49–51. [Volobuev A.V., Ryabov A.B., Kerimov P.A., et al. Laparoskopicheskaya adrenalektomiya pri nejroblastome nadpochechnikov u detej. Sovremennye aspekty hirurgicheskoj endokrinologii — 2009. S. 49–51. (In Russ)]

Эффективность и безопасность ретробульбарной блокады ропивакаином при проведении селективной интраартериальной химиотерапии у детей с ретинобластомой

Е.И. Белоусова1, Н.В. Матинян1,2, Л.А. Мартынов1, И.А. Летягин1, Т.Л. Ушакова1, В.Г. Поляков1

1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, Москва, Россия

2 ФГБОУ «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва, Россия

Для корреспонденции: Матинян Нуне Вануниевна — д-р мед. наук, заведующая отделением анестезиологии-реанимации НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, профессор кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФДПО ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ; e-mail: n9031990633@yandex.ru

Для цитирования: Белоусова Е.И., Матинян Н.В., Мартынов Л.А., Летягин И.А., Ушакова Т.Л., Поляков В.Г. Эффективность и безопасность ретробульбарной блокады ропивакаином при проведении селективной интраартериальной химиотерапии у детей с ретинобластомой. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;3:58–64. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-3-58-64


Реферат

Актуальность. Ретинобластома — злокачественная опухоль эмбриональной нервной сетчатки. Целью лечения является не только сохранение жизни и зрения, но и минимизации системных осложнений, косметического дефекта, что достигается благодаря развитию методики селективной интраартериальной химиотерапии (СИАХТ). Повторное проведение СИАХТ в момент катетеризации a. ophtalmica сопровождается кардиореспираторными нарушениями (КРН). В статье проводится анализ эффективности и безопасности ретробульбарной блокады (РББ) 0,5% раствором ропивакаина для предотвращения или уменьшения КРН.

Материалы и методы. В ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» пациентам с ретинобластомой в условиях общей анестезии (ОА) в 2017–2018 гг. проводились процедуры СИАХТ (n = 267). 83 пациента являлось первичными. У 83 % из них при проведении второй процедуры СИАХТ возникла легкая и умеренная степень КРН, у 17 % пациентов, которые и были включены в исследование, развились выраженные КРН (n = 14); для профилактики КРН при проведении третьей процедуры СИАХТ была выполнена РББ.

Результаты. У 4 (28,57 %) пациентов после проведения РББ при третьей процедуре СИАХТ развития КРН не отмечалось, у 5 (35,7 %) пациентов после выполнения РББ проявления КРН снизились до умеренной и у 5 (35,7 %) — слабой степени выраженности. После проведения РББ отмечались меньшее повышение сопротивления в дыхательных путях на вдохе (Pinsp 25,4 ± 7,4 см вод. ст. vs 33,8 ± 3,2 см вод. ст. при ОА) и более стабильная гемодинамика. При проведении РББ 0,5% раствором ропивакаина объемом до 1,5 мл у детей с ретинобластомой осложнений не отмечалось.

Заключение. Выраженные кардиореспираторные осложнения часто наблюдаются во время повторных сеансов СИАХТ и могут быть потенциально опасными для жизни. Использование РББ при выраженных КРН может способствовать снижению частоты и степени их выраженности.

Ключевые слова: детская онкология, ретинобластома, селективная интраартериальная химиотерапия, ретробульбарная блокада, тригемино-кардиальный рефлекс, окуло-пульмональный рефлекс, детская анестезиология.

Поступила: 13.03.2019

Принята к печати: 03.09.2019

Читать статью в PDF


Ретинобластома — злокачественная опухоль эмбриональной нервной сетчатки. Ретинобластома является наиболее распространенным злокачественным заболеванием у новорожденных, встречается в популяции у 1 из 20 000 новорожденных. Ежегодная заболеваемость составляет 10–14 человек в возрасте до 5 лет. Ретинобластома составляет 11 % рака, развивающегося в 1-й год жизни. Опухоли могут быть односторонними или двусторонними, однополярными или мультифокальными. Существуют наследственные и невосприимчивые формы заболевания; заболевание может иметь спорадический или семейный характер [1]. Введение в клиническую практику комбинированных методов лечения позволило увеличить выживаемость детей с ретинобластомой до 95 %. Целью лечения является не только сохранение жизни и зрения, но и минимизация системных осложнений (при проведении системной полихимиотерапии), косметического дефекта (лучевая терапия, энуклеация) [2]. Заметные успехи в лечении были достигнуты во многом благодаря развитию методики селективной интраартериальной химиотерапии (СИАХТ). Одной из задач, возникающих при проведении СИАХТ, являются профилактика и купирование кардиореспираторных нарушений (КРН) (бронхоспазм, альвеолоспазм, гипотензия, брадикардия и при задержке лечения — асистолия), возникающих в момент введения контраста либо иной жидкости после катетеризации a. ophtalmica при проведении повторных процедур [3]. Вероятно, при первой катетеризации a. ophthalmica происходит активация рефлекторных дуг тригемино-кардиального и окулореспираторного рефлексов [4]. Методики регионарной анестезии широко применяются для прерывания проводящих сигналов и нежелательных рефлексов [5]. Ретробульбарная блокада (РББ) — регионарная методика, применяемая при проведении офтальмологических операций. В 2017–2018 гг. нами проведено пилотное исследование эффективности и безопасности применения РББ 0,5% ропивакаином для профилактики окулореспираторного рефлекса при проведении СИАХТ.

Цель исследования: оценка способа профилактики и лечения КРН при проведении СИАХТ путем проведения РББ.

Материалы и методы

Пилотное проспективное рандомизированное клиническое одноцентровое исследование. Критерию включения удовлетворяли дети с ретинобластомой, с функциональным состоянием ASA I–II и у которых при проведении второй процедуры СИАХТ отмечалась выраженная степень КРН. Критериями исключения являлись: необходимость проведения СИАХТ в оба глаза при билатеральной ретинобластоме; отягощенный аллергический анамнез; сопутствующие неврологические заболевания; ранее существовавшие сосудистые и геморрагические заболевания. РББ при повторных процедурах СИАХТ не проводили пациентам с легкой и умеренной степенью КРН из-за риска возникновения осложнений самой РББ.

Оценивался интраоперационный и ранний послеоперационный (1-е сутки) период среди 14 пациентов с выраженной степенью КРН в НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ с ретинобластомой, которым проводилась СИАХТ в условиях общей анестезии (ОА), леченных в 2017–2018 гг. после одобрения комитетом по этике и получения официального согласия.

В группе ОА во время второй процедуры СИАХТ анализировали параметры гемодинамики и вентиляции при реализации стандартного алгоритма купирования КРН. В группе РББ у тех же пациентов после индукции ОА перед проведением третьей процедуры СИАХТ выполняли РББ и сравнивали параметры гемодинамики и вентиляции при возникновении КРН с теми же параметрами во время проведения второй процедуры.

Предоперационная подготовка включала: физикальный осмотр, оценку данных лабораторных и инструментальных методов обследования (ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки, группа крови, ВИЧ, НBS, HCV, общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, расширенная коагулограмма, ЭХО- КГ, МРТ исследование головного мозга, консультации профильных специалистов: кардиолога, невролога). За день до вмешательства в условиях ингаляционной анестезии севофлураном производилась катетеризация центральной вены с последующим рентген-контролем. 

Всем пациентам с целью профилактики послеоперационной тошноты и рвоты вводили ондансетрон в возрастной дозировке.

В группе ОА при проведении второй процедуры СИАХТ общая анестезия была индуцирована севофлураном (быстрая индукция), далее вводился фентанил в дозе 0,002–0,005 мкг/кг в/в. После введения рокурония бромида 0,6 мг/кг выполняли интубацию трахеи с последующим проведением пневмонпротективной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Поддержание анестезии во всех случаях проводили ингаляционно севофлураном (1 МАК). Во время операции постоянно проводили мониторинг в объеме Гарвардского стандарта.

После катетеризации хирургом бедренной артерии начинали гепаринопрофилактику из расчета 60 ЕД/кг, из которых первая часть (30 ЕД/кг) вводилась микроструйно в центральный венозный катетер, вторая (30 ЕД/кг) — разводилась в 20,0 мл раствора NaCl 0,9% и вводилась перфузионно в микрокатетер со скоростью 10–20 мл/ч. За 2 мин до катетеризации a. ophthalmica меняли параметры ИВЛ с целью создания умеренной гипервентиляции: фракцию вдыхаемого кислорода увеличивали до 100 % и повышали давление на вдохе на 2 см вод. ст.

При катетеризации a. ophtalmica в момент первого аппаратного вдоха, сопровождавшегося падением объема/комплайнса легких, вводили раствор адреналина болюсом 0,1–0,5 мкг/кг (начинали хронометраж); повышали давление на вдохе таким образом, чтобы дыхательный объем был не менее 50 % от исходного, и повышали частоту дыхания. При положительной динамике (увеличение дыхательного объема, нормализация плетизмограммы, стабилизация артериального давления [АД], SpO2 выше 90 %) постепенно возвращали параметры вентиляции к исходным; при отсутствии положительной динамики повторно вводили болюс раствора адреналина. При снижении уровня среднего артериального давления (АДср) ниже перфузионного (< 60 мм рт. ст.) после разрешения бронхоспазма осуществляли продленную инфузию раствора адреналина со скоростью 0,1–0,3 мкг/кг/мин [3]. При брадикардии > 20 % от исходной частоты сердечных сокращений вводили атропин. Перед пробуждением вводили нестероидные противовоспалительные средства и дексаметазон в возрастной дозировке. После окончания СИАХТ и гемостаза, как только пациент был способен к спонтанному дыханию, проводилась экстубация трахеи, и пациент переводился в палату интенсивной терапии, где наблюдался в течение 1–2 ч, после чего направлялся в профильное отделение под наблюдение лечащего врача.

При проведении третьей процедуры СИАХТ пациентам группы РББ в условиях ОА и ИВЛ выполняли РББ. С этой целью после обработки кожи местным антисептиком иглу 23 G вводят в точке на 1/3 расстояния от латерального до медиального углов глазной щели, перпендикулярно коже в заднем направлении параллельно дну глазницы, как показано на рис. 1.

 

 

 

 

 

Рис. 1. Схема выполнения ретробульбарной блокады. (Цит. по: Малрой М.Ф. и др. Местная анестезия: практическое руководство. М.: БИНОМ, 2014.)

После контакта с нижней стеной орбиты иглу направляют медианазально под углом 45 ° для прохода в мышечный конус и продвигают еще на 5 мм, но не глубже 20 мм. Если игла в конусе, появляются пузырьки воздуха и отмечается отсутствие сопротивления [7].

После тщательной аспирации медленно вводят 1,0–1,5 мл 0,5% раствора ропивакаина. При правильно выполненной РББ отмечается развитие мидриаза, как видно на рис. 2.

 

 

 

 

 

Рис. 2. Мидриаз после правильно выполненной ретробульбарной блокады. (Из личного архива авторского коллектива.)

Выраженная степень КРН определялась как необходимость двукратного или трехкратного введения раствора адреналина 0,3–0,5 мкг/кг, и/или снижение сатурации венозной крови ниже 90 % более 20 с, и/или снижение АД более чем на 20 % от исходного, необходимость в проведении продленной поддержки гемодинамики (инфузия раствора адреналина).

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакетов прикладных программ для статистического анализа: Excel и SPSS 16.0 (SPSS, Чикаго, Иллинойс, США). Применялась описательная статистика, такая как среднее значение, стандартное отклонение и процент. Для непараметрических данных вычисляли медиану (Me) и 25-й и 75-й процентили. Сравнение количественных данных между двумя группами проводили с помощью критерия Стьюдента для нормально распределенных данных и критерия Манна—Уитни при непараметрическом распределении данных. Сравнение категориальных данных было выполнено с помощью критерия χ2.

Результаты исследования

Среди 14 пациентов было 8 мальчиков и 6 девочек (χ2 — 0,12), средний возраст 19 месяцев (от 10 месяцев до 5 лет), медиана веса 12 (10,7–13) кг; 7 детей с ретинобластомой правого глаза и 7 — левого; средняя продолжительность проведения СИАХТ составила 175,8 (130–200) мин.

Всем пациентам в группе ОА с целью купирования КРН был введен адреналин болюсом, средняя доза адреналина составила 3 (1,05–4,75) мкг/кг, из них 5 пациентам (35,7 %) потребовалось с целью стабилизации гемодинамики продленное введение адреналина со скоростью от 0,15 до 0,3 мкг/кг/мин. У 4 пациентов (28,57 %) с РББ при проведении третьей процедуры СИАХТ развития КРН не отмечалось. Средняя доза адреналина, введенного болюсом с целью купирования КРН у детей с РББ, составила 3 (0,25–3,95) мкг/кг (р ≤ 0,03), продленного введения адреналина не проводилось. Стоит отметить, что введение адреналина проводилось в первые же секунды падения дыхательного объема (ДО); с целью компенсации увеличившегося сопротивления в дыхательных путях проводилось повышение PIP до указанных величин, которые достоверно различались: у пациентов с РББ PIP повышали меньше, и ДО также снижался менее выраженно. В табл. 1 показаны некоторые параметры ИВЛ.

Среди пациентов исходные параметры гемодинамики были стабильными и соответствовали возрастным нормам. При развитии КРН у детей с РББ достоверно отмечались более стабильная гемодинамика АДср (51,35 ± 4,43 мм рт. ст) и отсутствие склонности к брадикардии при развитии КРН, как показано в табл. 2; при ОА АДср было существенно ниже (39,5 ± 7,93 мм рт. ст.) (р ≤ 0,0003).

У 3 пациентов при ОА потребовалось дополни- тельное введение атропина 0,1 мкг/кг.

Пробуждение у всех пациентов своевременное, осложнений, связанных с техникой РББ, не отмечалось, проявления же ларинго-/бронхоспазма после экстубации отмечались у детей с трудно купируемыми и выраженными КРН при проведении СИАХТ и, возможно, связаны с гиперсенситизацией проводящих нервных путей (табл. 3).

Таблица 1. Средние значения (M ± SD) показателей искусственной вентиляции легких

 

ДО, мл/кг исходно

ДО, мл/кг при ОПР

PIP, см вод. ст. исходно

PIP, см вод. ст. при ОПР

Sat при ОПР

Длительность восстановления, с

ОА

7,9 ± 1,1

4,3 ± 1,7

15,8 ± 1,01

33,8 ± 3,2

90,28 ± 5,1

124,6 ± 11,05

РББ

7,9 ± 1,2

6,5 ± 2,8

15,8 ± 0,9

25,4 ± 7,4

98,3 ± 2,09

74,5 ± 4,49

р

0,08

0,007

0,21

0,0004

0,0001

0,07

ДО — дыхательный объем; ОА — общая анестезия; ОПР — окуло-пульмональный рефлекс; РББ — ретробульбарная блокада; PIP — давление на вдохе в дыхательных путях; Sat — насыщение гемоглобина крови кислородом.

Таблица 2. Изменение клинических показателей гемодинамики при проведении селективной интраартериальной химиотерапии (M ± SD)

 

Группа

Значения показателей

Систолическое АД

Частота сердечных сокращений

Исходно*

КРН

Восстановление**

Исходно*

При КРН

Восстановление**

ОА

86,5 ± 3,5

69,6 ± 9,0

107,7 ± 7,6

110,2 ± 9,1

88,5 ± 14,2

130,1 ± 15,0

РББ

86,6 ± 2,5

81,3 ± 4,4

87 ± 8,0

112,4 ± 8,7

98,6 ± 12,7

119,2 ± 11,0

р

0,41

0,0003

0,001

0,15

0,06

0,004

ОА — общая анестезия; РББ — ретробульбарная блокада; КРН — кардиореспираторные нарушения.

* После индукции и начала искусственной вентиляции легких.

** После введения раствора адреналина в дозе, достаточной для купирования КРН.

Таблица 3. Осложнения в группах исследования после селективной интраартериальной химиотерапии

 

Осложнение

Значения показателей в группах исследования

РББ

ОА

Ларинго-/бронхоспазм

2 (14,2 %)

7 (50 %)

Тошнота, рвота

1 (7,0 %)

3 (21,4 %)

Психомоторное возбуждение

1 (7,0 %)

4 (28,57)

ОА — общая анестезия, РББ — ретробульбарная блокада.

Средние показатели боли, оцениваемой по шкале FLACC [8] в течение 30 мин, составляли 2,6 (95%-й доверительный интервал [ДИ] 1,8–3,4) в группе пациентов с РББ и 4,9 (95% ДИ 3,9–5,8) в группе ОА (p < 0,001). Через 60 мин после операции средний показатель боли составлял 2,8 (95% ДИ 2,1–3,5) и 5,9 (95% ДИ 5,0–6,7) в группе РББ и контрольной группе соответственно (р < 0,001).

Обсуждение

Кардиореспираторные нарушения, возникающие на фоне ОА, являются серьезными осложнениями при проведении СИАХТ у детей с ретинобластомой. Глубина анестезии и системного обезболивания, по-видимому, не оказывает влияния на их развитие [10, 11]. КРН проявляются при развитии окулокардиального и окулореспираторного рефлексов. Механизм до сих пор остается неясным, но его можно отнести к вегетативному нервному рефлексу, вызванному сенситизацией катетером/вводимым контрастом эндотелия в глазной артерии. Предполагается, что при окулокардиальном рефлексе активируются сенсорные нейроны глазной ветви тройничного нерва с последующим переключением через гассеров ганглий к сенсорному ядру тройничного нерва в IV желудочке и эфферентным импульсом через блуждающий нерв, как показано на рис. 3.

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 3. Вегетативный кардио-респираторный рефлекс при суперселективной внутриартериальной глазной химиотерапии ретинобластомы. (Цит. по: Phillips T.J., McGuirk S.P., et al. Autonomic cardio-respiratory reflex reactions and superselective ophthalmic arterial chemotherapy for retinoblastoma. Pediatric Anesthesia. 2013; 23(10): 940–945.)

Окулореспираторный рефлекс имеет те же афферентные пути, что и окулокардиальный, но ретранслируется в области контроля дыхания, а эфферентные импульсы распространяются вдоль диафрагмального нерва и других нервов, участвующих в дыхании.

Известно, что окулокардиальному рефлексу можно противодействовать путем блокирования афферентной конечности рефлекса, используя ретробульбарный блок [10].

Ретробульбарная блокада в основном используется в офтальмохирургии. Введение местного анестетика в жировую клетчатку внутри мышечного конуса глаза обеспечивает более быстрое развитие эффекта и требует меньший объем анестетика, чем другие регионарные методики (перибульбарная, субтеноновая блокады). Считается, что этот метод связан с большим процентом возникновения ретробульбарного кровоизлияния. Разница в данных, по-видимому, связана с техникой выполнения блокады. В свою очередь, перибульбарный блок (классическая техника включает в себя одну или несколько инъекций, вне экстраокулярных мышц) сопровождается чаще всего такими осложнениями, как хемоз и субконъюнктивальное кровотечение, из-за переднего распространения местного анестетика и повреждения мелких кровеносных сосудов кончиком иглы [13]. Вероятность перфорации глазного яблока, травмы зрительного нерва и центральной артерии сетчатки [14] увеличивается при длине иглы ≥ 26 мм [15, 16], а разрыва — при введении в него > 2 мл местного анестетика [17]. С целью уменьшения вероятности получения данных осложнений мы считаем целесообразным вводить иглу на глубину не более 20 мм, использовать объем местного анестетика не более 1,5 мл и скос иглы поворачивать к глазному яблоку.

Миотоксические эффекты местного анестетика на экстраокулярные мышцы  выражены при использовании высоких концентраций лидокаина [18] и бупивакаина. Ропивакаин же имеет наименьший миотоксический эффект вследствие более низкого внеклеточного содержания ионов Са по сравнению с рацемическим бупивакаином, что показано и в исследованиях на животных, у которых, по наблюдению, для провокации судорог необходима была более высокая доза ропивакаина [20]. Менее выраженный кардиотоксический эффект был подтвержден документально и является важным преимуществом при использовании регионарных методов, сопровождающихся вероятным повышением концентрации местных анестетиков в плазме [21]. Хотя КРН являются угрожающими жизни осложнениями, до сих пор не найден безопасный и эффективный метод их полного устранения. Поиск такого метода является важным предметом исследований. Поскольку РББ обеспечивает более быстрое развитие эффекта и требует меньший объем анестетика, чем другие регионарные методики, при применении 0,5% раствора ропивакаина и соблюдении вышеописанной техники она может применяться у детей с выраженной степенью КРН для их профилактики или уменьшения. Результаты настоящего исследования дают доказательства того, что РББ может значительно снизить частоту и выраженность КРН во время проведения СИАХТ по сравнению с контрольной группой, которая получала тот же режим анестезии и проходила аналогичную процедуру, выполняемую одним и тем же оператором. Это указывает на то, что РББ может безопасно и эффективно уменьшать частоту КРН и риск дальнейших осложнений.

Выводы

Исследование показало, что интраоперационное проведение РББ 0,5% раствором ропивакаина, объемом до 1,5 мл, в рамках ОА у детей с ретинобластомой при проведении СИАХТ не сопровождалось развитием осложнений.

У 28,57 % пациентов после проведения РББ при выполнении третьей процедуры СИАХТ развития КРН не отмечалось.

По данным проведенного пилотного исследования, в группе РББ отмечались значительно меньшее повышение сопротивления в дыхательных путях и большая гемодинамическая стабильность Pinsp — 25,4 ± 7,4 см вод. ст. vs 33,8 ± 3,2 см вод. ст. при второй процедуре с ОА у пациентов при проведении СИАХТ.

Ретробульбарная блокада может предотвратить послеоперационную боль, уменьшить частоту психомоторного возбуждения у пациентов после проведения СИАХТ.

Применение РББ 0,5% ропивакаином в объеме не более 1,5 мл при проведении СИАХТ у детей с ретинобластомой в дополнение к ОА может повысить безопасность анестезии у детей с выраженными КРН.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Белоусова Е.И., Матинян Н.В., Летягин И.А., Ушакова Т.Л., Поляков В.Г. — разработка концепции исследования, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; Мартынов Л.А. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических  данных,  написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

ORCID авторов

Белоусова Е.И. — 0000-0001-9602-3052

Матинян Н.В. — 0000-0001-7805-5616

Мартынов Л.А. — 0000-0001-9013-2370

Летягин И.А. — 0000-0003-0137-4998

Ушакова Т.Л. — 0000-0003-3263-6655

Поляков В.Г. — 0000-0002-8096-0874


Литература

  1. Leahey A. Retinoblastoma. In: Lanzkowsky’s Manual of Pediatric Hematology and Oncology (Fifth Edition). Elsevier, 2016.
  2. Abramson D.H. Retinoblastoma: Saving life with vision. Annu. Rev. Med. 2014; 65: 171–184. DOI: 10.1146/annurev-med-061312-123455
  3. Kato M.A., Green N., O’Connell K., et al. Proekt A: A retrospective analysis of severe intraoperative respiratory compliance changes during ophthalmic arterial chemosurgery for retinoblastoma. Paediatr Anaesth. 2015; 25: 595–602. DOI: 10.1111/pan.12603
  4. Phillips T.J., McGuirk S.P., Chahal H.K., et. al. Autonomic cardio-respiratory reflex reactions and superselective ophthalmic arterial chemotherapy for retinoblastoma. Paediatr. Anaesth. 2013; 23: 940–945. DOI: 10.1111/pan.12162
  5. Rodgers A., Cox R.G. Anesthetic management for pediatric strabismus surgery: continuing professional development. Can. J. Anaesth. 2010; 57: 602–617.
  6. Местная анестезия: практическое руководство. М.Ф. Малрой и др. Пер. с англ. под ред. проф. Е.А. Евдокимова. 4-е изд. М.: БИНОМ, 2014. [A Practical Approach to Regional Anesthesia. 4 ed. Ed. by Mulroy M.F. et al. 2009, 2002, 1996. Lippincott Williams & a Wolters Kluwer, translation from english under the ed. of Prof. E.A. Evdokimov: BINOM, 2014. (In Russ)]
  7. Merkel S., Voepel-Lewis T., Shayevitz J.R., Malviya S. The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatr. Nurs. 1997; 23: 293–297.
  8. Nghe M.C., Godier A., Shaffii A, et al. Prospective analysis of serious cardiorespiratory events in children during ophthalmic artery chemotherapy for retinoblastoma under a deep standardized anesthesia. Pediatr. Anesth. 2018; 28: 120–6. DOI: 10.1111/pan.12603
  9. Ahmed D. Updates in pediatric ophthalmic anesthesia. Anaesthesia, Pain & Intensive Care. 2014; 18(1): 72–79.
  10. Eke T., Thompson J.R. The national survey of local anesthesia for ocular surgery II. Safety profiles of local anaesthesia techniques. Eye. 1999; 13: 196–204.
  11. Katz J., Feldman M.A., Bass E.B., et al. Risks and benefits of anticoagulant and antiplatlet medication before cataract surgery. Ophthalmolology. 2003; 110: 1784–1788. DOI: 10.1016/S0161-6420(03)00785-1
  12. Kallio H., Paloheimo M., Maunuksela E.L. Hemorrhage and risk factors associated with retrobulbar/peribulbar block: A prospective study in 1383 patients. Br. J. Anaesth. 2000; 85: 708–711.
  13. Hamilton R.C. A discourse on the complications of retrobulbar and peribulbar blockade. Can. J. Ophthalmol. 2000; 35: 363–372.
  14. Berglin L., Stenkula S., Algvere P.V. Ocular perforation during retrobulbar and peribulbar injections. Ophthalmol. Surg. Lasers. 1995; 26: 429–3430.
  15. Wearne M.J., Flaxel C.J., Gray P., et al. Vitreoretinal surgery after inadvertent globe penetration during local anesthesia. Ophthalmology. 1998; 105: 371–376.
  16. Bullock J.D., Warwar R.E., Green W.R. Ocular explosion from periocular anesthesia injections. Ophthalmology. 1999; 106: 2341–2353.
  17. Wong D.H. Review Article. Regional anaesthesia for intraocular surgery. Can. J. Anaesth. 1993; 40: 635–657.
  18. Zink W., Graf B. Local Anesthetic Myotoxicity. Anesthesiol. 2002; 97: 710–716.
  19. Santos A.C., Arthur G.R., Wlody D., et al. Comparative systemic toxicity of ropivacaine and bupivacaine in pregnant and non-pregnant ewes. Anesthesiology. 1995; 82: 734–740.
  20. Graf В., Abraham I., Eberbach N., et al. Differences in cardiotoxicity of bupivacaine and ropivacaine are the result of physicochemical and stereoselective properties. Anesthesiology, 2002; 96(6): 1427–1434.

Обеспечение однолегочной вентиляции при торакальных операциях в детской онкологии

Л.А. Мартынов1, Н.В. Матинян1,2

1 НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, Москва

2 ФГБОУ «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва

Для корреспонденции: Матинян Нуне Вануниевна — д-р мед. наук, профессор, заведующая отделением анестезиологии и реанимации НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва; e-mail: n9031990633@ya.ru

Для цитирования: Мартынов Л.А., Матинян Н.В. Обеспечение однолегочной вентиляции при торакальных операциях в детской онкологии. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2018;4:65–73.

DOI: 10.21320/1818-474X-2018-4-65-73


Лечение детей с опухолями средостения и легких считается актуальной проблемой как в хирургии, так и в анестезиологии. При анестезиологическом обеспечении торакальных операций на первый план выходят вопросы обеспечения оптимальных условий для выполнения хирургического вмешательства — полного коллабирования легкого на стороне операции при поддержании адекватной оксигенации и эффективного транспорта кислорода к тканям. Выбор приспособлений для проведения однолегочной вентиляции — важнейший фактор, определяющий безопасность пациента.

Цель исследования. Повышение эффективности и безопасности анестезиологического обеспечения торакальных операций у детей за счет применения бронхоблокаторов при проведении однолегочной вентиляции.

Материалы и методы. Было проведено 70 оперативных вмешательств (38 — из торакоскопического, 32 — из торакотомного доступов) у 70 больных, страдающих метастатическим поражением легких или нейробластомой заднего средостения. Пациенты были случайным образом разделены на две группы: группа исследования (ББ) (n = 56) — выполнялось хирургическое вмешательство в условиях однолегочной вентиляции с установкой бронхоблокатора; группа контроля (ДПТ) (n = 14) — выполнялось хирургическое вмешательство в условиях однолегочной вентиляции с применением двухпросветной трубки. Регистрировались показатели вентиляции, гемодинамики, частота возникновения осложнений в периоперационный период.

Результаты. Была выявлена значительно менее длительная по продолжительности интубация трахеи у участников группы ББ по сравнению с группой ДПТ (55,36 ± 26,34 с против 97,0 ± 7,09 с соответственно, p < 0,0001) и меньшая частота необходимости их репозиционирования (0,2 ± 0,4 и 0,57 ± 0,51 соответственно, р = 0,04). У пациентов, которым был установлен бронхоблокатор, регистрировалась меньшая выраженность таких осложнений, как послеоперационная афония и боль в горле.

Заключение. Анализ полученных результатов допускает утверждение, что бронхоблокаторы демонстрируют большую эффективность по сравнению с двухпросветными трубками. Они обеспечивают более быструю интубацию независимо от стороны вмешательства, позволяют достичь полного коллабирования легкого при более редко возникающей необходимости в репозиции. Применение бронхоблокаторов при проведении однолегочной вентиляции позволило улучшить результаты проводимых операций за счет обеспечения адекватных условий для работы хирургической бригады, уменьшить сроки пребывания пациентов в палате реанимации в послеоперационный период за счет снижения частоты осложнений, таких как травма трахеи, главных бронхов, афония и боль в горле.

Ключевые слова: детская онкология, торакальная анестезия, однолегочная вентиляция, бронхоблокаторы

Поступила: 15.10.2018
Статистика Plum русский


Литература

  1. Erginel B., Soysal F.G., Keskin E., et al. Pulmonary metastasectomy in pediatric patients. World J. Surg. Oncol. 2015; 14: 27. DOI: 10.1186/s12957-016-0788-6.
  2. Rodriguez M.A., Lugo-Vicente H. Pulmonary metastasectomy for children with malignant tumors. Bol. Asoc. Med. P. R. 2012; 104(3): 35–40.
  3. Fuchs J., Seitz G., Handgretinger R., et al. Surgical treatment of lung metastases in patients with embryonal pediatric solid tumors: an update. Semin. Pediatr. Surg. 2012; 21(1): 79–87. DOI: 10.1053/j.sempedsurg.2011.10.008.
  4. Falzon D., Alston R.P., Coley E., Montgomery K. Lung Isolation for Thoracic Surgery: From Inception to Evidence-Based. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2017; 31(2): 678–693. DOI: 10.1053/j.jvca.2016.05.032.
  5. Hammer G.B. Single-lung ventilation in infants and children. Pediatric Anesthesia. 2004; 14: 98–102. DOI: 10.1046/j.1460-9592.2003.01197.x.
  6. Fabila T.S., Menghraj S.J. One lung ventilation strategies for infants and children undergoing video assisted thoracoscopic surgery. Indian J. Anaesth. 2013; 57(4): 339–344. DOI: 10.4103/0019–5049.118539.
  7. Neustein S.M. Pro: bronchial blockers should be used routinely for providing one-lung ventilation. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2015; 29(1): 234–236. DOI: 10.1053/j.jvca.2014.07.028.
  8. Knoll H., Ziegeler S., Schreiber J.U., et al. Airway injuries after one-lung ventilation: a comparison between double-lumen tube and endobronchial blocker. Anesthesiology. 2006; 105: 471–477.
  9. Saracoglu A., Saracoglu K.T. VivaSight: a new era in the evolution of tracheal tubes. J. Clin. Anesth. 2016; 33: 442–449. DOI: 10.1016/j.jclinane.2016.04.034.
  10. Neustein S.M. The use of bronchial blockers for providing one-lung ventilation. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2009; 23: 860–868. DOI: 10.1053/j.jvca.2009.05.014.
  11. Levine M., Slinger P. Single-lung ventilation in pediatrics. Can. J. Anesth. 2002; 49: 221–225.
  12. Campos J.H. Lung isolation techniques for patients with difficult airway. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2010; 23: 12–17. DOI: 10.1097/ACO.0b013e328331e8a7.
  13. Campos J.H. Which device should be considered the best for lung isolation: Double-lumen endotracheal tube versus bronchial blockers? Curr. Opin. Anaesthesiol. 2007; 20: 27–31. DOI: 10.1097/ACO.0b013e3280111e2a.
  14. Slinger P. Con: the new bronchial blockers are not preferable to double-lumen tubes for lung isolation. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2008; 22: 925–929. DOI: 10.1053/j.jvca.2008.09.001.
  15. Bauer C. et al. Bronchial blocker compared to DLT for one-lung ventilation during thoracoscopy. Acta Anaesthesiol. Scand. 2001; 45: 250–254.
  16. Cohen E. The Cohen flexitip endobronchial blocker: an alternative to a double lumen tube. Anesth. Analg. 2005; 101: 1877–1879. DOI: 10.1213/01.ANE.0000184116.86888.D9.
  17. Ruetzler K., Grubhofer G., Schmid W., et al. Randomized clinical trial comparing double-lumen tube and EZ-Blocker for single-lung ventilation. Br. J. Anaesth. 2011; 106: 896–902. DOI: 10.1093/bja/aer086.
  18. Kus A., Hosten T., Gurkan Y., et al. A comparison of the EZ-Blocker with a Cohen Flex-Tip Blocker for One-Lung Ventilation. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2014; 28(4): 896–899. DOI: 10.1053/j.jvca.2013.02.006.
  19. Purohit A., Bhargava S., Mangal V., Parashar V.K. Lung isolation, one‐lung ventilation and hypoxaemia during lung isolation. Indian J. Anaesth. 2015; 59: 606–617. DOI: 10.4103/0019–5049.165855.
  20. Narayanaswamy M., McRae K., Slinger P., et al. Choosing a lung isolation device for thoracic surgery: a randomized trial of three bronchial blockers versus double-lumen tubes. Anesth. Analg. 2009; 108(4): 1097–1101. DOI:10.1213/ane.0b013e3181999339.