Применение эпидуральной анестезии в коронарной хирургии: за и против

Д.А. Волков1,2, К.В. Паромов2, А.В. Еремеев3, М.Ю. Киров1,2

1 ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск, Россия

2 ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич», Архангельск, Россия

3 ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница», Архангельск, Россия

Для корреспонденции: Волков Дмитрий Александрович — врач анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич», аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск; e-mail: dmitrii_volkov_93@mail.ru

Для цитирования: Волков Д.А., Паромов К.В., Еремеев А.В., Киров М.Ю. Применение эпидуральной анестезии в коронарной хирургии: за и против. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;2:86–95. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-2-86-95


Реферат

Сердечно-сосудистая патология на протяжении многих лет сохраняет лидирующую позицию среди причин смерти в мире. Ведущей кардиальной патологией является ишемическая болезнь сердца, течение которой обусловлено преимущественно характером и степенью выраженности стенозирующего атеросклероза коронарного русла. Одним из хирургических способов восстановления проходимости артериального русла является аортокоронарное шунтирование. Периоперационный период коронарного шунтирования может сопровождаться респираторными осложнениями, развитием сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости, почечной дисфункции и другими проблемами. Высокая эпидуральная анестезия и анальгезия за счет десимпатизации дерматомов, ассоциированных с иннервацией сердца, не только уменьшает периоперационный стресс и снижает выраженность болевого синдрома, вызванного стернотомией, но и обладает протекцией в отношении функции систем дыхания и кровообращения. Эти эффекты подтверждаются целым рядом исследований и систематических обзоров. Тем не менее рутинное использование нейроаксиальных блокад в кардиохирургии может быть ограничено повышением риска эпидуральных гематом и неврологических последствий. В обзоре приведены данные, посвященные физиологическому влиянию эпидуральной анестезии на сердце и клиническим аспектам ее применения в коронарной хирургии.

Ключевые слова: кардиохирургия, высокая торакальная эпидуральная анестезия, кардиоанестезиология

Поступила: 18.04.2020

Принята к печати: 02.06.2020

Читать статью в PDF


Введение

Постепенно, начиная с 60-х гг. XX века, восстановление перфузии миокарда за счет шунтирования коронарных артерий стало рутинной операцией с доказанной эффективностью и положительным влиянием на течение ишемической болезни сердца [1]. В настоящее время операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) является самым часто выполняемым в мире кардиохирургическим вмешательством [2]. Внедрение новых технологий сделало проведение операции коронарного шунтирования относительно безопасной процедурой с летальностью, не превышающей 1–2 % [3]. Вместе с тем коронарная хирургия сопровождается высоким риском периоперационных осложнений, обусловленных стернотомией, искусственным кровообращением, сердечной недостаточностью, кровотечением, гемодинамической нестабильностью, послеоперационной дыхательной недостаточностью и другими факторами [3]. Механизм подобных осложнений во многом обусловлен периоперационным стрессом. Так, на фоне повреждения тканей, ишемии-реперфузии и гипоксемии запускается системный воспалительный ответ, который заключается в перестройке метаболизма, развитии инсулинорезистентности и появлении в крови провоспалительных сигнальных молекул [4]. Помимо защитной реакции, такой ответ может носить и негативный характер, приводящий к дополнительному повреждению органов и тканей во время и после оперативного вмешательства.

Приоритетной задачей периоперационного ведения пациентов в различных областях хирургии, направленной на снижение риска и частоты осложнений, является концепция ранней активизации больного (fast-track) [5, 6]. Примерами такого подхода при вмешательствах на сердце, позволяющего уменьшить стрессовый ответ организма на операционную травму, могут служить использование малоинвазивных хирургических технологий (АКШ через миниторакотомный доступ или АКШ на работающем сердце), ранняя мобилизация больного, снижение времени периоперационного голодания, а также мультимодальный подход к анальгезии, включая использование высокой эпидуральной анестезии (рис. 1).

Рис. 1. Способы ослабления хирургического стресса в концепции ранней хирургической реабилитации при аортокоронарном шунтировании

Fig. 1. Methods of abatement surgical stress in the concept of early surgical rehabilitation for coronary artery bypass grafting

 

Несмотря на использование эпидуральной анестезии и анальгезии в кардиоанестезиологии на протяжении последних 20 лет, на сегодняшний день остаются многочисленные вопросы о целевой группе пациентов для высокой грудной эпидуральной анестезии (ВГЭА), ее достоинствах и недостатках, оптимальной схеме применения методики, дозировках, концентрации и составе лекарств, вводимых в эпидуральное пространство, возможности дополнительного контроля гемодинамических эффектов и ряд других аспектов.

Влияние эпидуральной анестезии на сердечно-сосудистую систему

В кардиохирургии широко используется высокий уровень эпидуральной анестезии (Th2–5), обеспечивающий десимпатизацию сердца и устранение чувствительности с этих дерматомов. Учитывая тот факт, что одной из наиболее частых проблем в периоперационном периоде при кардиохирургических вмешательствах являются гемодинамические нарушения, в первую очередь мы рассмотрим влияние эпидуральной анестезии на сердце, а далее клинические последствия применения при коронарном шунтировании.

Эпидуральная анестезия и рефлексы сердца

Как известно, кратковременная регуляция артериального давления обеспечивается двумя рефлексами: барорецепторным и рефлексом Бейнбриджа [7]. Высокая эпидуральная блокада изменяет чувствительность барорефлекса в разных направлениях. Так, в исследовании на добровольцах [8] было показано, что ВГЭА снижает чувствительность барорецепторов в случае повышения давления (прессорного теста), но не меняет их чувствительность при снижении артериального давления (депрессорный тест). При комбинации эпидуральной анестезии с общей анестезией два исследования продемонстрировали схожие результаты в виде уменьшения выраженности ответа частоты сердечных сокращений (ЧСС) на депрессорный тест по сравнению с общей анестезией [9, 10]. Противоположные результаты были  получены другими авторами, показавшими у пациентов с эпидуральной анестезией отсутствие различий в реакции ЧСС на артериальную гипотензию, при этом ответ ЧСС был снижен при проведении прессорного теста [11, 12].

Влияние эпидуральной анестезии на миокард

Учитывая, что симпатическая нервная система оказывает влияние на свойства миокарда, логично предположить, что десимпатизация будет изменять функционирование миокарда. Исследования, проведенные в отношении систолической функции левого желудочка, показали разнонаправленные результаты; при этом практически все работы по оценке производительности миокарда использовали эхокардиографические параметры. В ряде исследований эпидуральной анестезии было показано улучшение систолической функции сердца, которое проявлялось увеличением сердечного индекса, ударного объема и фракции выброса [13–17]. В некоторых работах с помощью чреспищеводной эхокардиографии была оценена и диастолическая функция миокарда; в большинстве из них выявлено улучшение релаксации левого желудочка на фоне эпидуральной анестезии [15, 18–20]. Тем не менее есть данные о возможном негативном влиянии десимпатизации на миокард. Так, в ряде публикаций было показано ухудшение его систолической функции на фоне эпидурального введения местных анестетиков [14, 21–23]. Вероятно, этот эффект может быть обусловлен фармакологической депрессией миокарда местными анестетиками.

В отношении влияния нейроаксиальной анестезии на функцию правого желудочка объем доступных данных значимо меньше; при этом большинство работ носят экспериментальный характер [24–26]. В целом результаты этих исследований свидетельствуют, что эпидуральная блокада ухудшает систолическую функцию правого желудочка, в частности его геометрическую адаптацию к повышенному давлению в малом круге кровообращения. Результаты клинических публикаций носят противоречивый характер; так, обсервационное исследование, проведенное на 35 больных, выявило улучшение функции правого желудочка после проведения эпидуральной анестезии [27]. Однако данное исследование осуществляли на пациентах, находящихся в сознании, поэтому невозможно экстраполировать его результаты на больных после стернотомии в условиях комбинированной анестезии. Более того, последующая работа этих же авторов при сочетании общей и эпидуральной анестезии показала ухудшение систолической функции правых отделов сердца при использовании эпидуральной анестезии [28].

Влияние эпидуральной анестезии на сосудистый тонус

Тонус сосудистой стенки и системное сосудистое сопротивление в значительной степени регулируются симпатической нервной системой. При введении местного анестетика в эпидуральное пространство происходит блокада импульсов симпатических нервов на уровне соответствующих дерматомов. По данным экспериментальных исследований на животных, эффекты выключения влияния симпатической нервной системы на сосудистый тонус могут варьировать — от отсутствия влияния [29] до значимого снижения сосудистого сопротивления [30, 31]. При исследовании динамики сосудистого сопротивления у пациентов во время кардиохирургических вмешательств с использованием эпидуральной анестезии было показано, что блокада кардиальных дерматомов снижает сосудистое сопротивление [32]. Такой эффект может иметь позитивное значение в виде ослабления гипертензивной реакции в ответ на стернотомию и обеспечения стабильной гемодинамики [33, 34]. Следует отметить, что анальгетический эффект эпидурального введения местных анестетиков и наркотических анальгетиков позволяет уменьшить интраоперационный расход препаратов для анестезии. Так, в нашем исследовании при ВГЭА 0,75 % ропивакаином отмечено снижение дозы пропофола в среднем на 15 %, а фентанила — на 50 % [34]. Тем не менее ВГЭА, особенно при использовании высоких дозировок местных анестетиков, может увеличивать потребность в назначении вазопрессоров [32, 89] и объем инфузионной терапии [34].

Коронарный кровоток также во многом регулируется автономной нервной системой [7]. Несмотря на всю его важность, во многих ситуациях существуют трудности с однозначной оценкой величины миокардиальной перфузии. Исследования, проведенные на животных в различных экспериментальных моделях, выявили, что временное снижение влияния симпатических нервов в дерматомах Th2–5 приводит к коронародилатации и значимому перераспределению кровотока миокарда из эпикардиальных отделов в эндокардиальные, что сопровождается снижением потребления кислорода сердцем [35–38]. При этом в ряде экспериментальных работ был показан положительный эффект эпидуральной анестезии на уменьшение зоны инфаркта миокарда [36, 39].

Исследования коронарного кровотока у пациентов в кардиохирургии продемонстрировали менее однозначные результаты [40]. Тем не менее у пациентов с хронической сердечной недостаточностью торакальная эпидуральная анестезия ассоциировалась с более высоким коронарным кровотоком по сравнению с контрольной группой [41]; работа Bulte и соавт. 2017 г. также показала увеличение миокардиального кровотока [42]. При более углубленном изучении коронарной перфузии с помощью позитронно-эмиссионной томографии и тканевой оксиметрии выявлена корреляция торакальной эпидуральной анестезии с улучшением коронарного кровотока. Так, на фоне эпидуральной анестезии Eygård и соавт. с помощью радионуклидных методик показали улучшение кровотока в стенозированных артериях у пациентов с ишемической болезнью сердца [43], а Lagunilla и соавт. обнаружили повышение парциального давления кислорода в миокарде [44].

Эпидуральная анестезия и послеоперационные дыхательные осложнения

Осложнения со стороны дыхательной системы встречаются после 5–25 % кардиохирургических вмешательств; их тяжесть варьирует от транзиторной гипоксемии до тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома [45, 46]. Патогенез респираторных осложнений при коронарном шунтировании связан с хирургической травмой, искусственным кровообращением, гемотрансфузией, избыточным гидробалансом, неадекватным купированием болевого синдрома, ателектазированием легких и другими факторами [45, 47]. Высокая торакальная эпидуральная анестезия в кардиохирургии за счет купирования болевого синдрома, десимпатизации, снижения давления и перераспределения жидкости в малом круге кровообращения может способствовать уменьшению выраженности отека и ателектазирования легких, а также снижению частоты дыхательных осложнений [48–54].

Эпидуральная анестезия и периоперационный инфаркт миокарда

Наиболее частой причиной развития периоперационного инфаркта миокарда является нарушение кровотока по ветвям коронарных сосудов, вызванное разрывом атеросклеротической бляшки [55]. В связи с этим во время кардиохирургических вмешательств жизненно необходим контроль факторов, которые позволяют стабилизировать состояние эндотелия и коронарный кровоток. В теории существуют две стратегии, которые заключаются в постоянном медикаментозном контроле стабильности бляшки и в профилактике ее стресс-индуцированного разрыва в периоперационном периоде. В этом плане может быть с успехом использована высокая эпидуральная блокада, позволяющая снизить постнагрузку и уменьшить системное сосудистое сопротивление [56, 57].

Влияние регионарных методик на развитие периоперационного инфаркта при коронарном шунтировании остается предметом дискуссий. Ряд авторов отмечают меньшую частоту послеоперационной ишемии миокарда [14, 58], в то время как в других работах не наблюдали данного благоприятного эффекта [59–63]. Несмотря на это, анализ компилированных данных показывает, что использование высокой эпидуральной блокады в кардиохирургии может снизить риск периоперационного инфаркта миокарда [64, 65]. Это подтверждается и систематическим Кокрейновским обзором 2019 г., в котором показано снижение частоты развития инфаркта миокарда при использовании торакальной анестезии в первые 30 суток после кардиохирургических вмешательств.

Эпидуральная анестезия и аритмии

Нарушения ритма являются частыми осложнениями послеоперационного периода в коронарной хирургии, среди них превалирует фибрилляция предсердий (от 10 до 50 % всех кардиохирургических вмешательств) [46]. Чаще всего фибрилляция предсердий носит транзиторный характер, вместе с тем она повышает риск развития цереброваскулярных осложнений, желудочковых аритмий, гемодинамической нестабильности и летального исхода, особенно у пациентов со сниженной фракцией выброса [66]. Повышенный симпатический тонус как ответ на боль и операционную травму может повышать электрическую нестабильность миокарда, что потенциально создает предпосылки для благоприятных эффектов десимпатизации в данной клинической ситуации. Вместе с тем узконаправленный метаанализ, объединяющий рандомизированные исследования частоты фибрилляции предсердий в группах пациентов после коронарного шунтирования в условиях традиционной общей анестезии и при ее комбинации с эпидуральной блокадой, не выявил достоверных различий [67]. Противоположный результат был получен другими авторами, которые показали, что применение нейроаксиальной анестезии и общей анестезии ассоциировалось с более низкой частотой развития послеоперационных аритмий [68]. Данные еще одного метаанализа об использовании эпидуральной блокады в кардиохирургии доказывают статистически значимый протективный эффект комбинированной анестезии в отношении аритмий, однако в нем использованы результаты исследований не только при хирургии коронарных сосудов, но и при вмешательствах на клапанах сердца [54].

Влияние эпидуральной анестезии на систему гемостаза

Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии — опасные осложнения любого крупного хирургического вмешательства. По данным метаанализа Ho и соавт., медианные значения тромбоза вен нижней конечности и симптомной легочной эмболии в кардиохирургии составляют 3,2 и 0,6 % соответственно [69]. В целом ряде исследований показано, что эпидуральная анестезия за счет снижения операционного стресса может уменьшать выраженность гиперкоагуляционного синдрома [70, 71] и частоту тромбоза вен нижней конечности [72, 73]. Вместе с тем, несмотря на снижение коагуляционного потенциала, эпидуральная анестезия в кардиохирургии не увеличивает риск дренажной кровопотери и не повышает частоту гемотрансфузий при сравнении с общей анестезией [70, 74–76], а по данным некоторых работ, даже может способствовать их снижению [61, 77].

Эпидуральная анестезия как компонент мультимодальной анальгезии и ранней активизации после кардиохирургических вмешательств

Эффективное обезболивание и сокращение длительности послеоперационной вентиляции легких — один из ключевых компонентов ранней реабилитации пациентов после кардиохирургических операций [78]. Такой подход укорачивает время нахождения в отделении интенсивной терапии и снижает экономические издержки [79]. Эпидуральное введение местных анестетиков обеспечивает повышение качества анальгезии в периоперационном периоде АКШ, что подтверждается целым рядом исследований [53, 80, 81]. Кроме того, проведение эпидуральной анальгезии при коронарном шунтировании способствует улучшению артериальной оксигенации и уменьшает длительность искусственной вентиляции легких [50, 53, 82]. Эти эффекты подтверждены в недавнем метаанализе [54] и являются дополнительным доводом для более широкого использования нейроаксиальных методик в кардиохирургии. Как правило, после кардиохирургического вмешательства для эпидуральной анальгезии используется более низкая концентрация анестетика по сравнению с интраоперационным периодом [54]. Так, в нашем исследовании ВГЭА при АКШ на работающем сердце концентрация ропивакаина после вмешательства уменьшалась с 0,75 до 0,2 % [34]. При этом инфузионный способ введения, в том числе в режиме аутоанальгезии, может значимо повышать качество обезболивания [34, 53, 54].

Безопасность эпидуральной анестезии и ее влияние на выживаемость

Безопасность и возможность улучшения клинических исходов служат ключевыми требованиями, которые предъявляются к различным методам лечения. В этом плане данные по использованию эпидуральной анестезии в кардиохирургии достаточно противоречивы. Систематические обзоры, посвященные применению эпидуральной анестезии при операциях на сердце в целом и, в частности, в коронарной хирургии, не выявили различий в послеоперационной летальности [54, 64, 65, 83]. Отчасти это может быть обусловлено различными схемами эпидуральной анестезии и анальгезии, использующими, как правило, лидокаин, бупивакаин, левобупивакаин или ропивакаин, в том числе в ряде случаев в сочетании с наркотическими анальгетиками. В частности, в метаанализе Bignami и соавт. [64] лишь в 21 работе из 33 применялись концентрированные растворы местных анестетиков (0,5–1%). Кроме того, большую проблему для исследований составляют многофакторность клинических исходов и относительно низкая летальность после коронарного шунтирования, что требует значимого увеличения количества пациентов для проведения исследований необходимой мощности [84–90].

Одним из опасных осложнений нейроаксиальных методик обезболивания является эпидуральная гематома, частота которой при кардиохирургических вмешательствах может повышаться в связи с необходимостью интраоперационного использования антикоагулянтов, особенно при операциях с искусственным кровообращением [84]. Тем не менее при тщательном соблюдении требований к безопасности процедуры частота технических осложнений регионарных методик в кардиохирургии, в частности развития гематом, связанных с постановкой эпидурального катетера, не превышает таковую в общей популяции, составляя в среднем 1 случай на 6000 анестезий [85]. Эти результаты были подтверждены в метаанализе 2019 г., сравнивавшем частоту осложнений в группах общей и комбинированной анестезии [54]. Следует отметить, что в данный анализ попали пациенты, оперированные как на работающем сердце, так и в условиях искусственного кровообращения. Тем не менее для профилактики эпидуральной гематомы в кардиохирургии важно соблюдать минимальный часовой интервал между постановкой эпидурального катетера и введением гепарина, а при использовании искусственного кровообращения и гепаринизации 300 МЕ/кг ряд авторов рекомендует постановку эпидурального катетера вечером перед операцией [86, 87]. Кроме того, с введением гепарина необходимо синхронизировать и время удаления эпидурального катетера, соблюдая при этом соответствующий интервал [86].

В целом достоинства и недостатки ВГЭА суммированы на рис. 2.

Рис. 2. Преимущества и недостатки эпидуральной анестезии в кардиохирургии

Fig. 2. Advantages and disadvantages of epidural anesthesia in cardiac surgery

 

Заключение

Применение высокой эпидуральной блокады в коронарной хирургии позволяет обеспечить адекватное обезболивание пациента и ассоциируется с улучшением качества реабилитации после кардиохирургических операций. Протективные эффекты высокой торакальной эпидуральной анестезии и анальгезии в отношении дыхания и кровообращения могут быть обусловлены не только анальгезией, но и управляемой десимпатизацией, которая приводит к уменьшению метаболического стрессорного ответа на хирургическую травму. По данным исследований и метаанализов последних лет, использование эпидуральной анестезии и анальгезии в кардиохирургии приводит к снижению частоты развития легочных осложнений, сокращению длительности искусственной вентиляции легких и уменьшению частоты развития аритмий, без влияния на частоту летальных исходов. В связи с этим регионарная анестезия может быть важным компонентом анестезиологического пособия, в первую очередь при реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Гетерогенность проведенных исследований и противоречивость ряда результатов обусловливают необходимость дальнейшей работы для определения места нейроаксиальных блокад в кардиохирургии.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Волков Д.А., Паромов К.В., Еремеев А.В., Киров М.Ю. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

ORCID авторов

Волков Д.А. — 0000-0003-1558-9391

Паромов К.В. — 0000-0002-5138-3617

Еремеев А.В. — 0000-0002-8537-1163

Киров М.Ю. — 0000-0002-4375-3374


Литература

  1. Melly L., Torregrossa G., Lee T., et al. Fifty years of coronary artery bypass grafting. J Thorac Dis. 2018; 10(3): 1960–1967. DOI: 10.21037/jtd.2018.02.43
  2. Head S.J., Milojevic M., Taggar D.P., Puskas J.D. Current practice of state-of-the-art surgical coronary revascularization. Circulation. 2017; 136(14): 1331–1345. DOI: 10.1161/circulationaha.116.022572
  3. Moazzami K., Dolmatova E., Maher J., et al. In-hospital outcomes and complications of coronary artery bypass grafting in the United States between 2008 and 2012. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2017; 31(1): 19–25. DOI: 10.1053/j.jvca.2016.08.008
  4. Finnerty C.C., Mabvuure N.T., Ali A., et al. The surgically induced stress response. J Parenter Enteral Nutr. 2013; 37(5_suppl): 21–29. DOI: 10.1177/0148607113496117
  5. Baxter R., Squiers J., Conner W., et al. Enhanced recovery after surgery: a narrative review of its application in cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2019; 109: 1937–1944. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2019.11.008109
  6. Noss C., Prusinkiewicz C., Nelson G., et al. Enhanced recovery for cardiac surgery. J Cardiothoracic Vasc Anesth. 2018; 32(6): 2760–2770. DOI: 10.1053/j.jvca.2018.01.045
  7. Klabunde R. Cardiovascular Physiology Concepts. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer; 2012.
  8. Takeshima R., Dohi S. Circulatory responses to baroreflexes, Valsalva maneuver, coughing, swallowing, and nasal stimulation during acute cardiac sympathectomy by epidural blockade in awake humans. Anesthesiology. 1985; 63(5): 500–508. DOI: 10.1097/00000542-198511000-00005
  9. Goertz A., Heinrich H., Seeling W. Baroreflex control of heart rate during high thoracic epidural anaesthesia a randomised clinical trial on anaesthetised humans. Anaesthesia. 1992; 47(11): 984–987. DOI: 10.1111/j.1365-2044.1992.tb03206.x
  10. Licker M., Spiliopoulos A., Tschopp J. Influence of thoracic epidural analgesia on cardiovascular autonomic control after thoracic surgery. Br J Anaesth. 2003; 91(4): 525–531. DOI: 10.1093/bja/aeg212
  11. Dohi S., Tsuchida H., Mayumi T. Baroreflex Control of heart rate during cardiac sympathectomy by epidural anesthesia in lightly anesthetized humans. Anesth Analg. 1983; 62(9): 15–20.
  12. Bonnet F., Szekely B., Abhay K., et al. Baroreceptor control after cervical epidural anesthesia in patients undergoing carotid artery surgery. J Cardiothoracic Anesth. 1989; 3(4): 418–424. DOI: 10.1016/s0888-6296(89)97411-5
  13. Kock M., Blomberg S., Emanuelsson H., et al. Thoracic epidural anesthesia improves global and regional left ventricular function during stress-induced myocardial ischemia in patients with coronary artery disease. Anesth Analg. 1990; 71(6): 625–630. DOI: 10.1213/00000539-199012000-00009
  14. Berendes E., Schmidt C., Van Aken H., et al. Reversible cardiac sympathectomy by high thoracic epidural anesthesia improves regional left ventricular function in patients undergoing coronary artery bypass grafting: a randomized trial. Arch Surg. 2003; 138(12): 1283–1290. DOI: 10.1001/archsurg.138.12.1283
  15. Jakobsen C.J., Nygaard E., Norrild K., et al. High thoracic epidural analgesia improves left ventricular function in patients with ischemic heart. Acta Anaesthesiol Scand. 2009; 53(5): 559–564. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2009.01939.x
  16. Jakobsen C.J., Bhavsar R., Nielsen D.V., et al. High thoracic epidural analgesia in cardiac surgery: part 1 — high thoracic epidural analgesia improves cardiac performance in cardiac surgery patients. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012; 26(6): 1039–1047. DOI: 10.1053/j.jvca.2012.05.007
  17. Вотяков А.Л., Затевахина М.В., Суханов С.Г. Высокая грудная эпидуральная анестезия как основа периоперационного обеспечения безопасности реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2007; 8(1): 53–58. [Votjakov A.L., Zatevahina M.V., Suhanov S.G. Vysokaja grudnaja jepiduralʼnaja anestezija kak osnova perioperacionnogo obespechenija bezopasnosti revaskuljarizacii miokarda na rabotajushhem serdce. Bjulletenʼ NCSSH im. A.N. Bakuleva RAMN. 2007; 8(1): 53–58. (In Russ)]
  18. Schmidt C., Hinder F., Van Aken H., et al. The effect of high thoracic epidural anesthesia on systolic and diastolic left ventricular function in patients with coronary artery disease. Anesth Analg. 2005; 100(6): 1561–1569. DOI: 10.1213/01.ANE.0000154963.29271.36
  19. Ahmed W.G., Al-Afify A.A., Abu-Elnasr N.E.N., et al. Effect of high thoracic epidural analgesia on left ventricular function in patients with coronary artery disease undergoing elective non-cardiac surgery. Research Journal of Cardiology. 2011; 4(1): 28–37. DOI: 10.3923/rjc.2011.28.37
  20. Колеватова Л.А., Корниенко А.Н., Кецкало М.В. Влияние высокой эпидуральной блокады на функцию миокарда левого желудочка после аортокоронарного шунтирования. Общая реаниматология. 2006; 2: 54–58. DOI: 10.15360/1813-9779-2006-1-54-58. [Kolevatova L.A., Korniyenko A.N., Ketskalo M.V. Impact of High Epidural Block on Left Ventricular Myocardial Function After Aortocoronary Bypass Surgery. Obshhaja Reanimatologija. 2006; 2:54–58. (In Russ)]
  21. Goertz A.W., Seelingh W., Heinrichk H., et al. Influence of high thoracic epidural anesthesia on left ventricular contractility assessed using the end-systolic pressure-length relationship. Acta Anaesthesiol Scand. 1993; 37(1): 38–44. DOI: 10.1111/j.1399-6576.1993.tb03595.x
  22. Wattwila M., Sundberag A., Arvillan A., et al. Circulatory changes during high thoracic epidural anaesthesia — influence of sympathetic block and of systemic effect of the local anesthetic. Acta Anaesthesiol Scand. 1985; 29(8): 849–855. DOI: 10.1111/j.1399-6576.1985.tb02309.x
  23. Shiga T.J. Thoracic epidural blockade preserves left ventricular early diastolic filling assessed by transesophageal echocardiography. J Anesthesia. 1998; 12(1): 7–12. DOI: 10.1007/bf02480758
  24. Rex S., Missant C., Segers P., et al. Thoracic epidural anesthesia impairs the hemodynamic response to acute pulmonary hypertension by deteriorating right ventricular–pulmonary arterial coupling. Crit Care Med. 2007; 35(1): 222–229. DOI: 10.1097/01.ccm.0000250357.35250.a2
  25. Missant C., Claus P., Rex S., et al. Differential effects of lumbar and thoracic epidural anaesthesia on the haemodynamic response to acute right ventricular pressure overload. Br J Anaesth. 2010; 104(2): 143–149. DOI: 10.1093/bja/aep354
  26. Missant C., Rex S., Claus P., et al. Thoracic epidural anaesthesia disrupts the protective mechanism of homeometric autoregulation during right ventricular pressure overload by cardiac sympathetic blockade: a randomised controlled animal study. Eur J Anaesthesiol. 2011; 28(7): 535–543. DOI: 10.1097/eja.0b013e328346adf3
  27. Wink J., Veering B.T., Aarts L.P., et al. Effect of increasing age on the haemodynamic response to thoracic epidural anaesthesia. Eur J Anaesthesiol. 2014; 31(11): 597–605. DOI: 10.1097/EJA.0000000000000125
  28. Wink J., Wilde R.B., Patrick F., et al. Thoracic epidural anesthesia reduces right ventricular systolic function with maintained ventricular-pulmonary coupling. Circulation. 2016; 134(16): 1163–1175. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022415
  29. Lundberbg J., Biber B.A., Henrikssojn B.A., et al. Effects of thoracic epidural anesthesia and adrenoceptor blockade on the cardiovascular response to dopamine in the dog. Acta Anaesthesiol Scand. 1991; 35(4): 359–365. DOI: 10.1111/j.1399-6576.1991.tb03306.x
  30. Shibata K., Yamamoto Y., Murakami S. Effects of epidural anesthesia on cardiovascular response and survival in experimental hemorrhagic shock in dogs. Anesthesiology. 1989; 71(6): 953–959. DOI: 10.1097/00000542-198912000-00020
  31. Greitz T., Andreen M., Irestedt L. Haemodynamics and oxygen consumption in the dog during high epidural block with special reference to the splanchnic region. Acta Anaesthesiol Scand. 1983; 27(3): 211–217. DOI: 10.1111/j.1399-6576.1983.tb01937.x
  32. Fillinger M.P., Yeager M.P., Dodds T.M., et al. Epidural anesthesia and analgesia: effects on recovery from cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002; 16(1): 15–20. DOI: 10.1053/jcan.2002.29639
  33. Liem T.H., Booij L.H., Hasenbos M.A., et al. Coronary artery bypass grafting using two different anesthetic techniques: Part I: Hemodynamic results. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002; 6(2): 148–155. DOI: 10.1016/1053–0770(92)90189-e
  34. Еремеев А.В., Сметкин А.А., Киров М.Ю. Эффективность эпидуральной анестезии и послеоперационной анальгезии при реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения. Общая реаниматология. 2010; 6:45–52. DOI: 10.15360/1813-9779-2010-6-45. [Yeremeyev A.V., Smetkin A.A., Kirov M.Y. The efficiency of epidural anesthesia and postoperative analgesia during myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Obshhaja Reanimatologija. 2010; 6: 45–52. (In Russ)]
  35. Klassen G.A., Bramwell R.S., Bromage P.R., et al. Effect of acute sympathectomy by epidural anesthesia on the canine coronary circulation. Anesthesiology. 1980; 52(1): 8–15. DOI: 10.1097/00000542-198001000-00003
  36. Davis R.F., DeBoer L.W., Maroko P.R. Thoracic epidural anesthesia reduces myocardial infarct size after coronary artery occlusion in dogs. Anesth Analg. 1986; 65(7): 711–717.
  37. Mergner G.W., Stoke A.L., Frame W.B., et al. Combined epidural analgesia and general anesthesia induce ischemia distal to a severe coronary artery stenosis in swine. Anesth Analg. 1994: 78(1): 37–45. DOI: 10.1213/00000539-199401000-00008
  38. Hirabayashi Y., Shimizu R., Fukuda H., et al. Effects of thoracic vs. lumbar epidural anaesthesia on systemic haemodynamics and coronary circulation in sevoflurane anaesthetized dogs. Acta Anaesthesiol Scand. 1996; 40(9): 1127–1113. DOI: 10.1111/j.1399-6576.1996.tb05575.x
  39. Groban L., Zvara D.A., Deal D.D., et al. Thoracic epidural anesthesia reduces infarct size in a canine model of myocardial ischemia and reperfusion injury results. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1999; 13(5): 579–585. DOI: 10.1016/s1053-0770(99)90011-3
  40. Stenseth R., Berg E.M., Bjella L., et al. Effects of thoracic epidural analgesia on coronary hemodynamics and myocardial metabolism in coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1995; 9(5): 503–509. DOI: 10.1016/s1053-0770(05)80131-4
  41. Waurick R., Van Aken H. Update in thoracic epidural anaesthesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2005; 19(2): 201–213. DOI: 1016/j.bpa.2004.12.001
  42. Bulte C.S., Boer C., Hartemink K.J., et al. Myocardial microvascular responsiveness during acute cardiac sympathectomy induced by thoracic epidural anesthesia. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2017; 31(1): 134–141. DOI: 10.1053/j.jvca.2016.05.039
  43. Nygård E., Kofoed K.F., Freiberg J., et al. Effects of high thoracic epidural analgesia on myocardial blood flow in patients with ischemic heart disease. Circulation. 2005; 111(17): 2165–2170. DOI: 10.1161/01.cir.0000163551.33812.1a
  44. Lagunilla J., García-Bengochea J.B., Fernández A.L., et al. High thoracic epidural blockade increases myocardial oxygen availability in coronary surgery patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2006; 50(7): 780–786. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2006.01059.x
  45. García-Delgado M., Navarrete-Sánchez I., Colmenero M. Preventing and managing perioperative pulmonary complications following cardiac surgery. Curr Opin Anesthesiol. 2014; 27(2): 146–152. DOI: 10.1097/aco.0000000000000059.
  46. Ball L., Costantino F., Pelosi P. Postoperative complications of patients undergoing cardiac surgery. Curr Opin Crit Care 2016; 22(4): 386–392. DOI: 10.1097/mcc.0000000000000319
  47. Gallart L., Canet J. Post-operative pulmonary complications: Understanding definitions and risk assessment anaesthesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2015; 29(3): 315–330. DOI: 10.1016/j.bpa.2015.10.004 
  48. Tenling A., Joachimsson P.O., Tydén H., et al. Thoracic epidural analgesia as an adjunct to general anaesthesia for cardiac surgery. Effects on pulmonary mechanics. Acta Anaesthesiol Scand. 2000; 44(9): 1071–1076. DOI: 10.1034/j.1399-6576.2000.440906.x.
  49. Groeben H. Epidural anesthesia and pulmonary function. J Anesth. 2006; 20(4): 290–299. DOI: 10.1007/s00540-006-0425-6
  50. Lenkutis T., Benetis R., Sirvinskas E., et al. Effects of epidural anesthesia on intrathoracic blood volume and extravascular lung water during on-pump cardiac surgery. Perfusion. 2009; 24(4): 243–248. DOI: 10.1177/0267659109348724.
  51. Tenenbein P.K., Debrouwere R., Maguire D., et al. Thoracic epidural analgesia improves pulmonary function in patients undergoing cardiac surgery. Can J Anesth. 2008; 55(6): 344–350. DOI: 10.1007/bf03021489.
  52. Liu S.S., Block B.M., Wu C.L. Effects of perioperative central neuraxial analgesia on outcome after coronary artery bypass surgery a meta-analysis. Anesthesiology. 2004; 101(1): 153–161. DOI: 10.1097/00000542-200407000-00024
  53. Kirov M.Y., Eremeev A.V., Smetkin A.A., et al. Epidural anesthesia and postoperative analgesia with ropivacaine and fentanyl in off-pump coronary artery bypass grafting: a randomized, controlled study. BMC Anesthesiol. 2011; 11(17). DOI: 10.1186/1471-2253-11-17
  54. Guay J., Kopp S. Epidural analgesia for adults undergoing cardiac surgery with or without cardiopulmonary bypass. Cochrane Database of Syst Rev. 2019; 3. DOI: 10.1002/14651858.cd006715
  55. Priebe H.J. Perioperative myocardial infarction-aetiology and prevention. Br J Anesth. 2005; 95(1): 3–19. DOI: 10.1093/bja/aei063
  56. Liu S., Block B.M., Wu C.L. Effects of perioperative central neuraxial analgesia on outcome after coronary artery bypass surgery a meta-analysis. Anesthesiology. 2004; 101(1): 153–161. DOI: 10.1097/00000542-200407000-00024
  57. Möllhoff T., Theilmeier G., Van Aken H. Regional anaesthesia in patients at coronary risk for noncardiac and cardiac surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2001; 14(1): 17–25. DOI: 10.1097/00001503-200102000-00004
  58. Loick H.M., Schmidt C., Van Aken H., et al. High thoracic epidural anesthesia, but not clonidine, attenuates the perioperative stress response via sympatolysis and reduces the release of troponine Т in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Anesth Analg. 1999:88(4): 701–709. DOI: 10.1097/00000539-199904000-00001
  59. Salvi L., Parolari A., Veglia F., et al. High thoracic Epidural anesthesia in coronary artery bypass surgery: a propensity-matched study. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007; 21(6): 810–815. DOI: 10.1053/j.jvca.2006.11.012
  60. Kendall J.B., Russell G.N., Scawn N.D., et al. A prospective, randomised, single-blind pilot study to determine the effect of anaesthetic technique on troponin T release after off-pump coronary artery surgery. Anaesthesia. 2004; 59(6): 545–549. DOI: 10.1111/j.1365-2044.2004.03713.x
  61. Barrington M.J., Kluger R., Watson R., et al. Epidural anesthesia for coronary artery bypass surgery compared with general anesthesia alone does not reduce biochemical markers of myocardial damage. Anesth Analg. 2005; 100: 921–928. DOI: 10.1213/01.ane.0000146437.88485.47
  62. Caputo M., Alwair H., Rogers C.A., et al. Myocardial, inflammatory, and stress responses in off-pump coronary artery bypass graft surgery with thoracic epidural anesthesia. Ann Thorac Surg. 2009; 87(4): 1119–1126. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2008.12.047
  63. Svircevic V., Nierich A.P., Moons K.G., et al. Thoracic epidural anesthesia for cardiac surgery: a randomized trial. Anesthesiology. 2011; 114(2): 262–270. DOI: 10.1097/aln.0b013e318201d2de
  64. Bignami E., Landoni G., Biondi-Zoccai G.G., et al. Epidural analgesia improves outcome in cardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2010; 24(4): 586–597. DOI: 10.1053/j.jvca.2009.09.015
  65. Svircevic V., van Dijk D., Nierich A.P., et al. Meta-analysis of thoracic epidural anesthesia versus general anesthesia for cardiac surgery. Anesthesiology. 2011; 114(2): 271–282. DOI: 10.1097/aln.0b013e318201d300
  66. Echahidi N., Pibarot P., OʼHara G., et al. Mechanisms, prevention, and treatment of atrial fibrillation after cardiac surgery. J Am Coll Cardiol. 2008; 51(8): 793–801. DOI: 10.1016/j.jacc.2007.10.043
  67. de Oliveira R.M., Tenório S.B., Tanaka P.P., et al. Control of pain trough epidural block and incidence of cardiac dysrhythmias in postoperative period of thoracic and major abdominal surgical procedures: a comparative study. Rev Bras Anesthesiol. 2012; 62(1): 10–18. DOI: 10.1016/S0034–7094(12)70098–3
  68. Barbosa F.T., da Cunha R.M., da Silva Ramos F.W., et al. Effectiveness of combined regional-general anesthesia for reducing mortality in coronary artery bypass: meta-analysis. Rev Bras Anesthesiol. 2016; 66(2): 183–193. DOI: 10.1016/j.bjane.2014.05.012
  69. Ho K.M., Bham E., Pavey W. Incidence of venous thromboembolism and benefits and risks of thromboprophylaxis after cardiac surgery: a systematic seview and meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2015; 4(10): e002652. DOI: 10.1161/jaha.115.002652
  70. Zawar B.P., Mehta Y., Juneja R., et al. Nonanalgesic benefits of combined thoracic epidural analgesia with general anesthesia in high risk elderly off-pump coronary artery bypass patients. Ann Card Anaesth. 2015; 18(3): 385–391. DOI: 10.4103/0971-9784.159810
  71. Tuman K.J., McCarthy R.J., March R.J., et al. Effects of epidural anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery. Anesth Analg 1991; 73(6): 696–704. DOI: 10.1213/00000539-199112000-00005
  72. Obersztyn M., Trejnowska E., Nadziakiewicz P., et al. Evaluation of thoracic epidural analgesia in patients undergoing coronary artery bypass surgery — a prospective randomized trial. Kardiochir Torakochirurgia Pol. 2018; 15(2): 72–78. DOI: 10.5114/kitp.2018.76471
  73. Rodgers A., Walker N., Schug S., et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: results from overview of randomized trials. Br J Anesth. 2000; 321(7275): 1493. DOI: 10.1136/bmj.321.7275.1493
  74. Çelik B.B., Kudsioğlu K., Tandoğar N. The effects of thoracic epidural analgesia on postoperative pain and myocardial protection in coronary artery bypass surgery. Haseki Tip Bulleteni. 2015; 53(1): 72–76. DOI: 10.4274/haseki.2163
  75. Nesković V., Milojević P., Unić-Stojanović D., et al. Blood transfusion in cardiac surgery — does the choice of anesthesia or type of surgery matter? Vojnosanitet pregl. 2013; 70(5): 439–444.
  76. Palomero Rodríguez M.A., Suarez Gonzalo L., Villar Alvarez F., et al. Thoracic epidural anesthesia decreases C-reactive protein levels in patients undergoing elective coronary artery bypass graft surgery with cardiopulmonary bypass. Minerva Anestesiol. 2008; 74(11): 619–626.
  77. Gurses E., Berk D., Sungurtekin H., et al. Effects of high thoracic epidural anesthesia on mixed venous oxygen saturation in coronary artery bypass grafting surgery. Med Sci Monit. 2013; 19: 222–229. DOI: 10.12659/msm.883861
  78. Jakobsen C.J. High thoracic epidural in cardiac anesthesia. Semin Cardiothorac Vasc Anesthesia. 2015; 19(1): 38–48. DOI: 10.1097/aln.0b013e318201d2de
  79. Cheng D.C., Karski J., Peniston C., et al. Early tracheal extubation after coronary bypass graft surgery reduces costs and improves resource use: a prospective, randomized, controlled trial. Anesthesiology. 1996; 85(6): 1300–1310.
  80. Bignami E., Castella A., Pota V., et al. Perioperative pain management in cardiac surgery: a systematic review. Minerva Anestesiol. 2018; 84(4): 488–503. DOI: 10.23736/S0375-9393.17.12142-5
  81. Caputo M., Alwair H., Rogers C.A., et al. Thoracic epidural anesthesia improves early outcomes in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery. Anesthesiology 2011; 114(2): 380–390. DOI: 10.23736/S0375-9393.17.12142-5
  82. Li Y., Dong H., Tan S., et al. Effects of thoracic epidural anesthesia/analgesia on the stress response, pain relief, hospital stay, and treatment costs of patients with esophageal carcinoma undergoing thoracic surgery A single-center, randomized controlled trial. Medicine. 2019; 98(7): 14362. DOI: 10.1097/md.0000000000014362
  83. Zhang S., Wu X., Guo H., Ma L. Thoracic epidural anesthesia improves outcomes in patients undergoing cardiac surgery: meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Med Res. 2015; 20: 25. DOI: 10.1186/s40001-015-0091-y
  84. Bos E.M.E., Haumann J., de Quelerij M., et al. Haematoma and abscess after neuraxial anaesthesia: a review of 647 cases. Br J Anaesth. 2018; 120(4): 693–704. DOI: 10.1016/j.bja.2017.11.105
  85. Hemmerling T.M., Cyr S., Terrasini N. Epidural catheterization in cardiac surgery: The 2012 risk assessment. Ann Card Anaesth. 2013; 16(3): 169–177. DOI: 10.4103/0971-9784.114237
  86. Horlocker T.T., Vandermeuelen E., Kopp S.L., et al. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (fourth edition). Reg Anesth Pain Med. 2018. 43(3): 263–309. DOI: 10.1097/AAP.0000000000000763
  87. Pastor M.C., Sánchez M.J., Casas M.A., Mateu J., Bataller M.L. Thoracic epidural analgesia in coronary artery bypass graft surgery: seven yearsʼ experience. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2003; 17(2): 154–159.
  88. Еременко A.A., Зюляева Т., Шандрук И. и др. Постоянная эпидуральная инфузия ропивакаина гидрохлорида (наропина) при операционном обезболивании кардиохирургических больных. Анест. и реанимат. 2003; 5:63–67. [Eremenko A.A., Zyulyaeva T.P., Shandruk I.D., et al. Postoyannaya epiduralʼnaya infuziya ropivakaina gidrohlorida (naropina) pri operacionnom obezbolivanii kardiohirurgicheskih bolʼnyh. Anest. i reanimat. 2003; 5: 63–67. (In Russ)]
  89. Клыпа Т.В., Вершута Д.В., Степанова О.В., Козлов И.А. Первый опыт высокой эпидуральной анестезии наропином в комбинации с различными общими анестетиками во время операций с искусственным кровообращением. Регионарная анестезия и лечение боли: Тематический сборник. 2004: 280. [Klypa T.V., Vershuta D.V., Stepanova O.V., Kozlov I.A. Pervyj opyt vysokoj epiduralʼnoj anestezii naropinom v kombinacii s razlichnymi obshchimi anestetikami vo vremya operacij s iskusstvennym krovoobrashcheniem. Regionarnaya anesteziya i lechenie boli: Tematicheskij sbornik. 2004: 280. (In Russ)]
  90. Баялиева А.Ж., Торшин С.В., Лепилин П.М. Особенности анестезиологического обеспечения операций на работающем сердце. Клиническая физиология кровообращения. 2005; 3: 18–23. [Bayalieva A.Z., Torshin S.V., Lepilin P.M. Osobennosti anesteziologicheskogo obespecheniya operacij na rabotayushchem serdce. Klinicheskaya fiziologiya krovoobrashcheniya. 2005; 3: 18–23. (In Russ)]

О влиянии компонентов анестезии на системный воспалительный ответ при кардиохирургических вмешательствах в условиях искусственного кровообращения

Р.Р. Аджигалиев1, А.Е. Баутин2, В.В. Пасюга1

1 ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» МЗ РФ, Астрахань, Россия

2 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург, Россия

Для корреспонденции: Аджигалиев Руслан Рафаэлевич — врач высшей категории, анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реаниматологии ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» МЗ РФ, Астрахань; e-mail: adgigaliev@gmail.com

Для цитирования: Аджигалиев Р.Р., Баутин А.Е., Пасюга В.В. О влиянии компонентов анестезии на системный воспалительный ответ при кардиохирургических вмешательствах в условиях искусственного кровообращения. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;4:73–80. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-4-73-80


Реферат

Актуальность. В соответствии с экспериментальными и клиническими данными пропофол и морфин обладают противовоспалительными свойствами с потенциальной возможностью снижения общевоспалительной реакции после проведения операций с искусственным кровообращением (ИК).

Цель исследования. Изучить воздействие некоторых компонентов анестезии на проявления системного воспалительного ответа (СВО) в периоперационном периоде кардиохирургических операций с ИК.

Материалы и методы. Была изучена динамика содержания цитокинов (фактора некроза опухоли (ФНО), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и интерлейкина-8 (ИЛ-8)) и ИК, через 1, 3 и 24 ч после завершения ИК у 119 больных, которых рандомизировали в четыре группы. Пациентам 1-й группы проводили анестезию с использованием севофлурана и фентанила, пациентам 2-й группы — с использованием севофлурана и морфина, пациентам 3-й группы — с использованием пропофола и фентанила, пациентам 4-й группы — с использованием пропофола и морфина.

Результаты. Выявлено значимое увеличение содержания всех цитокинов уже через 1 ч после прекращения ИК во всех группах, что подтверждало развитие СВО. В группе пропофола и морфина концентрация маркеров была ниже, чем в других группах. Так, обнаружены значимые различия с группой 1 (севофлуран и фентанил) в концентрации ИЛ-6 через 3 ч (р = 0,004) и через 24 ч (р = 0,018); ИЛ-8 через 1 ч (р = 0,003); ФНО через 1 ч (р = 0,001) и через 3 ч (р = 0,001). Указанные различия сопровождались меньшей температурой тела через 4 ч после операции (р = 0,005) и меньшим содержанием лейкоцитов на 3-и сутки — 8,2 (7–11,4) × 109 vs 11,1 (9–12,6) × 109/л (р = 0,005). Выявлены различия в клинических показателях: в группе 4 (пропофол и морфин) при сравнении с группой 1 (севофлуран и фентанил) было меньше время пребывания в ОРИТ — 24 (21–29) ч vs 44 (23–71) ч (р = 0,013) и частота использования симпатомиметиков — 13,3 % vs 46,7 % (р = 0,02).

Заключение. Выполненное исследование выявило способность пропофола и морфина уменьшать проявления системного воспалительного ответа при операциях на сердце, проведенных в условиях ИК.

Ключевые слова: кардиохирургия, искусственное кровообращение, пропофол, севофлуран, морфин, фентанил, системный воспалительный ответ

Поступила: 30.08.2019

Принята к печати: 05.11.2019

Читать статью в PDF


Введение

Ежегодно во всем мире выполняется более одного миллиона кардиохирургических операций с искусственным кровообращением (ИК). Одним из наиболее неблагоприятных эффектов ИК является системная воспалительная реакция, лежащая в основе патогенеза таких осложнений, как сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная, церебральная, полиорганная недостаточность и пр. [1–3]. Известно, что ряд компонентов анестезии обладает противовоспалительными свойствами [4–8]. Так, экспериментальные и клинические данные свидетельствуют, что опиоидный анальгетик морфин способен значимо угнетать активацию гранулоцитов и макрофагов с последующим нарушением фагоцитоза и падением цитокинов — интерлейкинов 6 и 8 (ИЛ-6, ИЛ-8) [9], фактора некроза опухоли (ФНО) [10]. Сегодня полагают, что данные качества морфина реализуются через влияние на морфин-селективные μ3-рецепторы моноцитов и гранулоцитов [6]. В 2007 году G.S. Murphy et al. показали снижение уровней интерлейкинов, подавление синтеза адгезивных молекул и снижение частоты послеоперационной гипертермической реакции после кардиохирургических вмешательств с ИК при использовании в общей многокомпонентной анестезии морфина [4]. В одном из исследований выявлена более пролонгированная послеоперационная анальгезия при применении морфина [11], что предполагает иммунорегуляторное влияние этого препарата [12].

В свою очередь, другой компонент анестезии — внутривенный гипнотик пропофол в экспериментальных работах также продемонстрировал ряд противовоспалительных свойств [13–18]. На клеточном уровне пропофол ингибирует перекисное окисление липидов, увеличивает высвобождение эндотелием оксида азота, защищает эндотелий от повреждающего действия свободных радикалов, снижая реперфузионные повреждения [14, 19, 20]. К. Mikawa et al. показали, что пропофол в клинических дозировках может подавлять хемотаксис нейтрофилов, фагоцитоз и образование свободных радикалов [21].

Мы не нашли в доступных источниках литературы сведений об исследованиях, посвященных использованию комбинации пропофола и морфина в кардиохирургии, что подчеркивает актуальность научного поиска в данном направлении.

Указанные выше обстоятельства позволили нам сформулировать гипотезу о возможности снижения проявлений СВО в периоперационном периоде кардиохирургических вмешательств при использовании анестезии на основе пропофола и морфина. Для изучения этой гипотезы было проведено клиническое исследование, имевшее следующую цель: оценить влияние различных компонентов анестезии на проявления системного воспалительного ответа в периоперационном периоде кардиохирургических вмешательств, выполненных в условиях искусственного кровообращения.

Материалы и методы

Одноцентровое проспективное рандомизированное клиническое исследование влияния наркотических анальгетиков и анестетиков на проявления системного воспалительного ответа во время кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения было выполнено в ФГБУ «Астраханский федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения РФ в период с сентября 2013 г. по июнь 2016 г. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ФГБУ ФЦССХ.

Мы определили следующие критерии включения в исследование: наличие подписанного пациентом информированного согласия, возраст от 18 до 70 лет, планируемое аортокоронарное шунтирование в условиях ИК. Критериями невключения были: повторные кардиохирургические операции, фракция изгнания левых камер сердца (ФИ) < 30 %, хроническая болезнь почек (креатинин крови > 130 мкмоль/л), легочная гипертензия > I ст. по результату исходной трансторакальной эхокардиоскопии (ЭхоКГ), аллергия на препараты, используемые для анестезии (фентанил, морфин, пропофол, севофлуран), инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия в течение 1 мес. до вмешательства, инфекционные и аутоиммунные заболевания в стадии обострения, прием глюкокортикостероидов в предоперационном периоде.

Больные, соответствующие указанным выше критериям, были рандомизированы в два этапа. Первым этапом рандомизации определялся наркотический анальгетик фентанил или морфин, вторым этапом — используемый анестетик пропофол или севофлуран. Таким образом, после выполнения двух этапов рандомизации были сформированы четыре группы. Пациентам 1-й группы проводили анестезию с  использованием севофлурана и фентанила, пациентам 2-й группы — севофлурана и морфина, пациентам 3-й группы — пропофола и фентанила, пациентам 4-й группы — анестезию с применением пропофола и морфина.

Анестезиологическое обеспечение

Премедикация включала прием 0,02 мг/кг феназепама за 12 ч и 1 ч до операции. Интраоперационный мониторинг включал электрокардиографию (ЭКГ), пульсоксиметрию, измерение центрального венозного давления (ЦВД), инвазивного артериального давления (АД), термометрию. Индукция анестезии во всех группах проводилась с применением пропофола (1–2 мг/кг), ардуана (0,07−0,1 мг/кг), морфина в дозе 0,1−0,2 мг/ кг (2-я и 4-я группы) либо фентанила в дозе 5 мкг/ кг (1-я и 3-я группы). В состоянии седации выполняли катетеризацию правой внутренней яремной вены и устанавливали датчик для чреспищеводной ЭхоКГ. Далее по результату рандомизации осуществляли анестезию с использованием севофлурана в дозе 1,5–2 об. % (1-я и 2-я группы) либо инфузии пропофола в дозе 4 мг/кг/ч (3-я и 4-я группы), а также инфузию морфина (0,1 мг/кг/ч во 2-й и 4-й группах) либо фентанила (2 мкг/кг/ч в 1-й и 3-й группах) до окончания операции.

Протокол  искусственного кровообращения

Всем пациентам после стерно- и перикардиотомии выполняли подключение аппарата ИК посредством центральной канюляции восходящей аорты и правого предсердия. До начала ИК после введения 300 ЕД/кг гепарина достигался безопасный уровень антикоагуляции с активированным временем свертывания крови более 450 с. ИК проводили в непульсирующем режиме. Во время ИК продолжали ингаляцию севофлурана в оксигенатор в дозе 0,7–1,5 МАК (1-я и 2-я группы) либо инфузией пропофола в дозировке 4 мг/кг/ч (3-я и 4-я группы) и введением пипекурония (0,05 мг/кг). Целевое артериальное давление в течение ИК было принято в пределах 60−75 мм рт. ст., перфузионный индекс поддерживался в диапазоне 2,4–2,6 л/мин/м². Процедуры ИК проводились в условиях нормотермии. Перфузат для заполнения экстракорпорального контура аппарата ИК содержал: кристаллоидный раствор, коллоидный раствор на основе модифицированного желатина, маннит 15 %, натрия гидрокарбонат, калия хлорид и гепарин. При снижении уровня гемоглобина проводили трансфузию донорских эритроцитов. Аортокоронарное шунтирование выполнялось без кардиоплегии, на работающем сердце, во время параллельной процедуры ИК.

Конечные точки исследования

Во всех группах оценивали первичные конечные точки: содержание цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО) до ИК, через 1, 3 и 24 ч после прекращения ИК, уровень лейкоцитов на 1-е и 3-и сутки, температуру тела через каждые 2 ч первых суток нахождения в отделении реанимации (ОРИТ).

Для определения системных и иммунологических маркеров воспаления (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α) использовались наборы фирмы BIOSOURCE (США), Bender MS (Швей- цария). Исследования проводились методом иммуноферментного анализа в соответствии с рекомендациями производителя на электрохемилюминесцентном анализаторе Elecsys-2010 (Roche, Швейцария) в ФЦ г. Астрахани.

К вторичным конечным точкам отнесли: продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), срок лечения в ОРИТ и стационаре, характеристики инотропной и вазопрессорной терапии, осложнения послеоперационного периода и летальность.

Статистический анализ

Статистического анализ полученного  материала в исследованных группах проводился с помощью про- граммы IBM SPSS Statistics (version 2.0). Размер выборки определен с помощью гипотезы о том, что в группе пропофола и морфина уровень интерлейкинов окажется на 20 % ниже, чем в контрольной группе, и предварительного анализа (2 группы по 10 случаев), показавшего, что для определения статистически значимой разницы при мощности 80 %, α = 0,05 и стандартном отклонении 97 размер выборки должен быть равен 27. В связи с этим для данного исследования достаточным количеством для проведения анализа является 30 случаев.

Описательная статистика количественных признаков представлена в виде медианы Ме (25-й; 75-й процентиль) при ненормальном распределении и как среднее и стандартное отклонение (М ± SD) при нормальном распределении.

При нормальном распределении данных применялся дисперсионный анализ. В случае выявления ненормального распределения данных использовали непараметрический критерий Н Краскела—Уоллиса, а для апостериорных сравнений применяли тест U Манна—Уитни. Качественные признаки сравнивали c использованием теста χ2. При множественных сравнениях использовалась поправка Бонферони. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий между группами был принят равным 0,05.

Результаты исследования

Критериям включения соответствовали 120 пациентов, учитывая отсутствие у этих больных критериев невключения, они были рандомизированы в четыре указанные выше группы по 30 человек в каждой. Один пациент группы 2 (севофлуран–морфин) был выведен из исследования ввиду изменения плана операции — потребовалась пластика митрального клапана.

Клинико-демографические показатели и данные о перенесенных оперативных вмешательствах представлены в табл. 1. Статистически значимых различий по указанным характеристикам между группами обнаружено не было.

Таблица 1. Клинико-демографические данные пациентов, характеристика выполненных оперативных вмешательств в исследуемых группах (n = 119)

Показатель

Группа 1: севофлуран–фентанил, n = 30

Группа 2: севофлуран–морфин, n = 29

Группа 3: пропофол– фентанил, n = 30

Группа 4: пропофол–морфин, n = 30

Пол, муж., %

65 %

70 %

67 %

72 %

Возраст*

62 ± 10

56 ± 8

59 ± 7

59 ± 6

ИМТ, кг/м2*

30,9 ± 6,2

29,8 ± 5,1

28,4 ± 4

29 ± 3,9

ФИ ЛЖ, %**

51 (45–58)

51 (46–59)

54,5 (50–60)

54 (49–60)

Euro Score II**

1,67 (1,19–2,09)

1,45 (0,98–2,01)

1,34 (0,96–1,87)

1,68 (1,11–2,49)

Продолжительность операции, мин

177 (165–190)

160 (150–175)

157 (145–185)

170 (145–200)

Длительность ИК, мин

94,5 (81–128)

89,5 (75–122)

91 (75–133)

101 (79–130)

Количество шунтов

3 (2–3)

3 (2–3)

3 (3–4)

3 (3–4)

*Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение.

**Данные представлены как медиана (интерквартильный размах).

ИМТ — индекс массы тела; ФИ ЛЖ — фракция изгнания левого желудочка.

У пациентов всех групп выявлено повышение значений интерлейкинов, что свидетельствует о развитии системной воспалительной реакции после перенесенного ИК. Уровень цитокинов максимально повышался к 1-му или 3-му часу после прекращения ИК и постепенно снижался к концу 1-х сут. Концентрации ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО, определенные после окончания ИК во всех группах, статистически значимо превышали исходные показатели (р < 0,001).

В ходе исследования было выявлено, что в группе 4 (применение морфина и пропофола) рост активности цитокинов был выражен в наименьшей степени, чем в других группах.

Данные, представленные на рис. 1–3, демонстрируют отчетливую тенденцию к определению наименьших концентраций цитокинов в группе 4 (пропофол–морфин). Статистическое подтверждение этот факт получил при сравнении группы 4 (пропофол–морфин) с группой 1 (севофлуран–фентанил) по концентрации ИЛ-6 в точках 3 и 24 ч, ИЛ-8 в точке 1 ч и ФНО в точках 1 и 3 ч. Кроме того, мы обнаружили значимое различие в концентрации ИЛ-6 между группами 4 (пропофол–морфин) и 3 (пропофол-фентанил) в точке 3 ч. Других статистически значимых различий в концентрации цитокинов между изучаемыми группами обнаружено не было.

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. Динамика концентрации интерлейкина-6 (ИЛ-6) в плазме крови у пациентов исследуемых групп *p < 0,05 в сравнении с исходными значениями.

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. Динамика концентрации интерлейкина-8 (ИЛ-8) в плазме крови у пациентов исследуемых групп *p < 0,05 в сравнении с исходными значениями.

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 3. Динамика концентрации фактора некроза опухоли (ФНО) в плазме крови у пациентов исследуемых групп *p < 0,05 в сравнении с исходными значениями.

Меньшая выраженность системного воспалительного ответа при использовании анестезии на основе пропофола и морфина была подтверждена сниженными показателями кожной температуры через 4 ч после операции: 36,4 (36,1–37) °С в группе 4 (пропофол–морфин) vs 37 (36,7–37,4) °С в группе 1 (севофлуран–фентанил), p = 0,005. Дополнительно сниженный системный воспалительный ответ проявлялся меньшей выраженностью лейкоцитоза. Так, на третьи послеоперационные сутки в группе 4 (пропофол–морфин) этот показатель составил 8,2 (7– 11,4) × 109/л vs 11,1 (9–12,6) × 109/л в группе 1 (севофлуран–фентанил), р = 0,005 (табл. 2).

Таблица 2. Показатели клинического течения послеоперационного периода в исследуемых группах, медиана (интерквартильный размах)

 

Показатель

Группа 1: севофлуран–фентанил, n = 30

Группа 2: севофлуран–морфин, n = 29

Группа 3: пропофол–фентанил, n = 30

Группа 4: пропофол–морфин, n = 30

Продолжительность ИВЛ, мин

403 (240–600)

383 (285–570)

420 (300–657)

523 (360–675)

Продолжительность пребывания в ОАРИТ, ч

44 (23–71)

25,5 (20–73)

25,2 (19–81)

24 (21–29)*

Продолжительность пребывания в стационаре, ч

273 (212–322)

254 (215–309)

275 (216–321)

240 (214–288)

Частота использования симпатомиметиков, %

46,7

36,7

36,7

13,3*

Частота использования инотропных препаратов, %

20

10

10

3,3

Частота использования вазоактивных препаратов, %

43,3

33,3

33,3

10*

Температура тела через 4 ч, °С

37 (36,7–37,4)

36,9 (36,5–37,4)

36,7 (36,3–37,3)

36,4 (36,1–37)**

Количество лейкоцитов на 3-и сутки, × 109/л

11,1 (9–12,6)

9,5 (7,9–10,5)

11,2 (8,3–12,3)

8,2 (7–11,4)**

*p < 0,05.

**p < 0,01 при сравнении с группой 1 (севофлуран–фентанил).

ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ИК — искусственное кровообращение; ОАР — отделение анестезиологии и реанимации.

Значимые различия между исследуемыми группами были обнаружены и в показателях клинического течения послеоперационного периода (табл. 3). Так, время пребывания в ОРИТ было наименьшим в группе 4 (пропофол–морфин) —  24  (21–29) ч,  и наибольшим в группе 1 (севофлуран–фентанил) — 44 (23–71) ч, при этом различия между этими группами достигли критического уровня значимости (р = 0,013). Общая частота использования симпатомиметиков была существенно ниже в группе 4 (пропофол–морфин), инфузия этих препаратов по- требовалась лишь в 13,3 %, тогда как в группе 1 (севофлуран–фентанил) потребность в симпатомиметиках составила 46,7 %, различия между группами также достигли критического уровня значимости (р = 0,022).

Обсуждение

Наше исследование показало значимое повышение концентрации интерлейкинов, наблюдаемое во всех исследуемых группах после завершения искусственного кровообращения, свидетельствующее о развитии системного воспалительного ответа [3, 22, 23]. В соответствии с современными представлениями причинами развития СВО являются такие факторы, как массивная хирургическая травма, активация лейкоцитов и тромбоцитов контуром аппарата ИК, ишемически-реперфузионные повреждения, эндотоксинемия и др. [24].

Нами было выявлено, что, несмотря на одинаковые факторы, способствующие проявлению СВО (объем операции, длительность ИК и операции и пр.), в группе комбинации пропофола и морфина концентрации ФНО, ИЛ-6 и ИЛ-8 были достоверно ниже, чем в группах использования севофлурана и фентанила либо пропофола и фентанила. Кроме того, при комбинации пропофола и морфина были менее выражены температурная реакция и лейкоцитоз, реже использовались симпатомиметики и был короче срок пребывания в ОРИТ.

Одновременное наличие указанных клинических и биохимических различий между исследуемыми группами подтверждает противовоспалительные свойства комбинации пропофола и морфина. Подобные свойства пропофола связывают с его влиянием на функцию макрофагов, проявляющимся подавлением их миграции, фагоцитоза и окислительной способности [25].

H. Chang et al. показали, что пропофол может защищать макрофаги от повреждения, индуцированного оксидом азота [26]. Антиоксидантные свойства пропофола объясняются фенольной структурой, схожей со структурой витамина Е [27]. Эти свойства проявляются ограничением окислительного повреждения, что связывают с реакцией пропофола с токсичными нитроксильными радикалами с трансформацией последних в менее токсичные феноксильные соединения [28] либо со способностью к детоксикации гидроксильных радикалов и предотвращению перекисного окисления липидов [29]. Исследование A. Samir et al. подтверждает наличие у пропофола противовоспалительных свойств, проявляющихся в меньшей концентрации интерлейкинов (ИЛ-6, ИЛ-8), определяемой после ИК [8].

В свою очередь, ряд авторов указывает на противовоспалительные свойства морфина, которые проявляются в снижении выброса медиаторов воспаления  и подавлении функции иммунокомпетентных клеток. Экспериментальные данные показывают, что морфин способен угнетать такие функции иммунных клеток, как фагоцитоз, хемотаксис, окислительная активность, а также возможность реагировать на воздействие медиаторов воспаления моноцитами и гранулоцитами [6, 30]. Подобные свойства морфина связывают с его влиянием на морфин-селективные µ3-рецепторы, которые найдены на поверхности различных видов лейкоцитов и иммунокомпетентных клеток [6].

Наличие  одновременно  противовоспалительных свойств у двух компонентов анестезии — гипнотика пропофола и анальгетика морфина — делает их комбинацию потенциально эффективной. Наше исследование продемонстрировало безопасность подобной комбинации, что подтверждается отсутствием различий во времени ИВЛ, параметрах гемодинамики и частоте развития осложнений. Нам неизвестны другие подобные работы, посвященные использованию комбинации пропофола с морфином с целью снижения проявления СВО, что делает дальнейшие исследования в данном направлении актуальными.

Ограничения исследования

В данном исследовании не определялась концентрация в крови компонентов анестезии для более глубокого изучения иммуномодулирующих свойств данных агентов. Изучали экспрессию ограниченного числа интерлейкинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО), не оценивали концентрацию других медиаторов воспаления. В исследование были включены стабильные пациенты невысокого риска. Для дальнейшего подтверждения полученных результатов требуются исследования с большим числом включенных пациентов.

Выводы

  1. Кардиохирургические операции с ИК сопровождаются проявлением СВО в виде повышения ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО.
  2. Применение комбинации пропофола и морфина в составе общей анестезии при кардиохирургических операциях с ИК по сравнению с комбинацией севофлурана и фентанила со- провождается меньшим проявлением СВО в виде снижения содержания ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО, лейкоцитоза и температурной реакции, а также по сравнению с комбинацией пропофола и фентанила сопровождается меньшим проявлением СВО в виде снижения содержания ИЛ-6.
  3. Снижение проявления СВО комбинацией пропофола и морфина в составе общей анестезии при кардиохирургических операциях с ИК по сравнению с комбинацией севофлурана и фентанила сопровождается уменьшением времени пребывания в ОРИТ и частоты использования симпатомиметиков.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Аджигалиев Р.Р., Баутин А.Е. — разработка концепции исследования, получение и анализ фактических данных, статистическая обработка, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; Пасюга В.В. — разработка концепции исследования, получение и анализ фактических данных, написание и  редактирование  текста  статьи,  проверка и утверждение текста статьи.

Источники финансирования. ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава Российской Федерации (г. Астрахань); частное лицо (Аджигалиев Р.Р.).

ORCID авторов

Аджигалиев Р.Р. — 0000-0001-5694-9328

Баутин А.Е. — 0000-0001-5031-7637

Пасюга В.В. — 0000-0003-2772-2516


Литература

  1. Balk R.A. Systemic inflammatory response syndrome (SIRS): Where did it come from and is it still relevant today? Virulence. 2014; 5(1): 20–26. DOI: 10.4161/viru.27135
  2. Day J.R., Taylor K.M. The systemic inflammatory response syndrome and cardiopulmonary bypass. Int. J. Surg. 2005; 3: 129–140. DOI: 10.1016/j.ijsu.2005.04.002
  3. Shinji H. Systemic inflammatory response syndrome after cardiac surgery under cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003; 9(6): 365–370.
  4. Murphy G.S., Szokol J.W., Marymont J.H., et al. The effects of morphine and fentanyl on the inflammatory response to cardiopulmonary bypass in patients undergoing elective coronary artery bypass graft surgery. Anesth. Analg. 2007; 104(6): 1334–1342. DOI: 10.1213/01.ane.0000264108.47280.f5
  5. Schneemilch C.E., Schilling T., Bank U. Effects of general anaesthesia on inflammation. Best. Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2004; 18(3): 493–507. DOI: 10.1016/j.bpa.2004.01.002
  6. Stefano G.B., Scharrer B., Smith E.M., et al. Opioid and opiate immunoregulatory processes. Crit. Rev. Immunol. 1996; 16(2): 109–144.
  7. Dabbagh A., Rajaei S., Ayad Bahadori Monfared A.B., Keramatinia A.A. Cardiopulmonary bypass, inflammation and how to defy it: focus on pharmacological interventions. Iran. J. Pharm. Res. 2012; 11(3): 705–714.
  8. Samir A., Gandreti N., Madhere M., et al. Anti inflammatory effects of propofol during cardiopulmonary bypass: A pilot study. Ann. Card. Anaesth. 2015; 18(4): 495–501. DOI: 10.4103/0971-9784.166451
  9. Sayed S., Maghraby H., Momen S., et al. Effect of morphine and fentanyl on inflammatory biomarkers in rheumatic heart patients undergoing valve replacement surgery. Anesth. Clin. Res. 2014, 5(6): 412–420. DOI: 10.4172/2155-6148.1000412
  10. Аджигалиев Р., Баутин А., Илов Н. и др. Различное влияние наркотических анальгетиков на динамику активности цитокинов во время кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения. Вестн. анестезиол. и реаниматол. 2017; 14(5): 34–40. DOI: 10.21292/2078-5658-2017-14-5-34-40. [Аdzhigаliev R.R., Bаutin А.E, Ilov N.N., et al. Various effects of narcotic analgesics on the changes in cytokine activities during cardiac surgery with cardiopulmonary bypass Vestnik Anasteziol. i Reanimatol. 2017; 14(5): 34–40. (In Russ)]
  11. Claxton A.R., McGuire G., Chung F., Cruise C. Evaluation of morphine versus fentanyl for postoperative analgesia after ambulatory surgical procedures. Anesth. Analg. 1997; 84 (3): 509–514.
  12. Murphy G.S., Szokol J.W., Marymont J.H., et al. Morphine-based cardiac anesthesia provides superior early recovery compared with fentanyl in elective cardiac surgery patients. Anesth. Analg. 2009; 109(2): 311−319. DOI: 10.1213/ane.0b013e3181a90adc
  13. Musacchio E., Rizzoli V., Bianchi M., et al. Antioxidant action of propofol on liver microsomes, mitochondria and brain synaptosomes in the rat. Pharmacol. Toxicol. 1991; 69: 75–77.
  14. Corcoran T.B., Engel A., Sakamoto H., et al. The effects of propofol on lipid peroxidation and inflammatory response in elective coronary artery bypass grafting. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2004; 18: 592–604.
  15. Lisowska B., Szymańska M., Nowacka E., Olszewska M. Anesthesiology and the cytokine network. Postepy. Hig. Med. Dosw. (Online). 2013; 67: 769–769.
  16. Mathy-Hartert M., Deby-Dupont G., Hans P., et al. Protective activity of propofol, diprivan and intralipid against active oxygen species. Mediators Inflamm. 1998; 7: 327–333.
  17. Heine J., Jaeger K., Osthaus A., et al. Anaesthesia with propofol decreases FMLP-induced neutrophil respiratory burst but not phagocytosis compared with isoflurane. Br. J. Anaesth. 2000; 85 (3): 424–430.
  18. Inada T., Yamanouchi Y., Jomura S., et al. Effect of propofol and isoflurane anaesthesia on the immune response to surgery. Anaesthesia. 2004; 59(10): 954–959. DOI: 10.1111/j.1365-2044.2004.03837.x
  19. Petros A.J., Bogle R.G., Pearson J.D. Propofol stimulates nitric oxide release from cultured porcine aortic endothelial cells. Br. J. Pharmacol. 1993; 109: 6–7.
  20. Mathy Hartert M., Mouithys Mickalad A., Kohnen S., et al. Effects of propofol on endothelial cells subjected to a peroxynitrite donor (SIN-1). Anaesthesia. 2000; 55: 1066–1071. DOI: 10.1046/j.1365-2044.2000.01606.x
  21. Mikawa K., Akamatsu H., Nishina K., et al. Propofol inhibits human neutrophil functions. Anesth. Analg. 1998; 87: 695–700.
  22. Day J.R., Taylor K.M. The systemic inflammatory response syndrome and cardiopulmonary bypass. Int. J. Surg. 2005; 3: 129–140. DOI: 10.1016/j.ijsu.2005.04.002.
  23. Punjabi P.P., Taylor K.M. The science and practice of cardiopulmonary bypass: From cross circulation to ECMO and SIRS. Glob. Cardiol. Sci. Pract. 2013; 3: 249–260. DOI: 10.5339/gcsp.2013.32
  24. Paparella D., Yau T.M., Young E. Cardiopulmonary bypass induced inflammation: pathophysiology and treatment. An update. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002; 21(2): 232–244. DOI: 10.1016/s1010-7940(01)01099-5
  25. Chen R.M., Wu CH, Chang H.C., et al. Propofol suppresses macrophage functions and modulates mitochondrial membrane potential and cellular adenosine triphosphate synthesis. Anesthesiology. 2003; 98: 1178–1185. DOI: 10.1097/00000542-200305000-00021
  26. Chang H., Tsai S.Y., Chang Y., et al. Therapeutic concentrations of propofol protects mouse macrophages from nitric oxide-induced cell death and apoptosis. Can. J. Anaesth. 2002; 49: 477–80.
  27. De La Cruz J.P., Sedeño G., Carmona J.A., Sánchez de la Cuesta F. The in vitro effects of propofol on tissular oxidative stress in the rat. Anesth. Analg. 1998; 87: 1141–1146.
  28. Mouithys-Mickalad A., Hans P., Deby-Dupont G. Propofol reacts with peroxynitrite to form a phenoxyl radical: Demonstration by electron spin resonance. Biochem. Biophys. Res. Commun. 1998; 249 (3): 833–837. DOI: 10.1006/bbrc.1998.9235
  29. Hess M.L., Okabe E., Kontos H.A. Proton and free oxygen radical interaction with the calcium transport system of cardiac sarcoplasmic reticulum. J. Mol. Cell. Cardiol. 1981; 13: 767–772.
  30. Welters I.D., Menzebach A., Goumon Y., et al. Morphine suppresses complement receptor expression, phagocytosis, and respiratory burst in neutrophils by a nitric oxide and μ3 opiate receptor−dependant mechanism. J. Neuroimmunol. 2000; 111 (1–2): 139–145. DOI: 10.1016/s0165-5728(00)00401-x

Терапия делириозного синдрома у пациентов кардиохирургического профиля в раннем послеоперационном периоде

В.Е. Рубинчик, И.Ю. Кашерининов, А.Е. Баутин, В.А. Мазурок

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург, Россия

Для корреспонденции: Рубинчик Вадим Ефимович — канд. мед. наук, доцент, заведующий отделением анестезиологии-реанимации № 2 ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург; e-mail: verubinchik@gmail.com

Для цитирования: Рубинчик В.Е., Кашерининов И.Ю., Баутин А.Е., Мазурок В.А. Терапия делириозного синдрома у пациентов кардиохирургического профиля в раннем послеоперационном периоде. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;3:77–83. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-3-77-83


Реферат

Актуальность. Делириозный синдром весьма актуален у пожилых пациентов, переносящих тяжелые операции с применением искусственного кровообращения и проводящих в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) достаточно длительное время, лиц, страдающих распространенным атеросклерозом и имеющих широкий спектр сопутствующей патологии.

В мировой литературе встречается множество данных об успешном применении дексмедетомидина с целью седации, предупреждения и купирования делириозного синдрома, в том числе и у пациентов после вмешательств на открытом сердце. Сравнительная оценка медикаментозной седации дексмедетомидином в сочетании с применением нейролептиков и традиционных для РФ методик ведения кардиохирургических пациентов с послеоперационным делирием представляется актуальной клинической и исследовательской задачей.

Цель исследования. Сравнительная оценка эффективности медикаментозной седации дексмедетомидином и пропофолом у пациентов с делириозным синдромом в раннем послеоперационном периоде вмешательств на открытом сердце.

Материалы и методы. В 2017–2019 гг. в ретроспективное описательное исследование включили 42 пациента, перенесших вмешательства на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения и имевших в послеоперационном периоде делириозный синдром.

Критерии исключения: стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий; острый период или последствия острого нарушения мозгового кровообращения; признаки острой дыхательной недостаточности, связанной с патологией органов системы внешнего дыхания; тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность; возраст > 80 лет.

Выявление и терапия делириозного синдрома производились врачом анестезиологом-реаниматологом совместно с психиатром. В качестве основного нейролептика использовался галоперидол. В зависимости от препарата, используемого для медикаментозной седации, пациенты были разделены на 2 группы: 22 пациентам проводилась медикаментозная седация пропофолом, 20 — дексмедетомидином в виде продленной инфузии. Были проанализированы продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ и стационаре, потребность в применении вазопрессоров, потребность в механической респираторной поддержке (МРП) и ее длительность, продолжительность делириозного синдрома.

Результаты. У пациентов из группы дексмедетомидина по сравнению с группой пропофола наблюдались: меньшая потребность в вазопрессорах и длительность их применения, меньшая частота использования МРП (5,0 vs 31,8 % случаев, p < 0,05), меньшая длительность пребывания в ОРИТ (4,4 ± 1,8 vs 7,2 ± 2,3 сут, p < 0,05), и наконец, более быстрое купирование непосредственно делириозного синдрома (34,7 ± 6,8 vs 52,6 ± 8,9 ч, p < 0,05). По длительности пребывания в стационаре статистически значимого различия между группами получено не было.

Заключение. В раннем послеоперационном периоде вмешательств на открытом сердце медикаментозная седация с применением дексмедетомидина в качестве компонента терапии делириозного синдрома представляется предпочтительной перед седацией с использованием пропофола. Использование дексмедетомидина в рамках проведенного исследования было ассоциировано с более быстрым купированием делириозного синдрома, более благоприятным гемодинамическим профилем, меньшей потребностью в МРП и длительностью искусственной вентияции легких (ИВЛ), а также меньшей длительностью пребывания в ОРИТ в сравнении с использованием медикаментозной седации с применением пропофола, что позволяет рекомендовать ее рутинное использование в ОРИТ кардиохирургического профиля.

Ключевые слова: кардиохирургия, послеоперационный период, делириозный синдром, медикаментозная седация, дексмедетомидин.

Поступила: 26.03.2019

Принята к печати: 03.09.2019

Читать статью в PDF


Послеоперационное ведение кардиохирургических пациентов представляет собой постоянно совершенствующуюся область интенсивной терапии. Наряду   с многообразием факторов риска развития сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности особое внимание в послеоперационном периоде вмешательств на открытом сердце уделяется органическим и функциональным расстройствам центральной нервной системы [1–3]. Делириозный синдром весьма актуален у пожилых пациентов, переносящих тяжелые операции с применением искусственного кровообращения и проводящих в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) достаточно длительное время, лиц, страдающих распространенным атеросклерозом и имеющих широкий спектр сопутствующей патологии [4–10].

Дексмедетомидин, высокоселективный агонист α-адренорецепторов центрального действия, является препаратом, недавно получившим широкое применение за рубежом и в ряде клиник РФ. Клинический эффект дексмедетомидина в виде обеспечения седации, анальгезии и купирования психомоторного возбуждения был подтвержден рядом крупных исследований [11–21]. В то же время описано и его побочное действие — брадикардия и гипотензия, что требует применения гемодинамического мониторинга во время его использования. Рядом авторов отмечаются такие благоприятные особенности седации дексмедетомидином, как возможность коммуникации с медицинским персоналом [11, 12], снижение выраженности болевого синдрома, тошноты, уменьшение необходимости применения других седативных и анальгетических препаратов, снижение длительности механической респираторной поддержки (МРП) и периода пребывания в ОРИТ [13–20]. В мировой и отечественной литературе встречаются доказательства успешного применения данного препарата у кардиохирургических пациентов [18, 21–26]. Учитывая вышеизложенное, сравнительная оценка медикаментозной седации дексмедетомидином в сочетании с применением умеренных доз нейролептиков и традиционных для РФ методик ведения кардиохирургических пациентов с послеоперационным делирием, включающих в себя использование высоких доз нейролептиков, а также таких гипнотиков, как пропофол и тиопентал натрия, является актуальной клинической и исследовательской задачей.

Цель исследования: сравнительная оценка эффективности медикаментозной седации дексмедетомидином и пропофолом у пациентов с делириозным синдромом в раннем послеоперационном периоде вмешательств на открытом сердце.

Материалы и методы

Выполнено ретроспективное описательное исследование случаев развития послеоперационного делириозного синдрома у пациентов, перенесших вмешательства на открытом сердце в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ РФ в период 2017–2019 гг. Поскольку исследование имело описательный ретроспективный характер, для его проведения не требовалось разрешения локального этического комитета. В исследование были включены пациенты с наличием в раннем послеоперационном периоде делириозного синдрома, о чем судили на основании появления продуктивной симптоматики, психомоторного возбуждения, дезориентации, что подтверждалось консультативным заключением психиатра.

Критериями  исключения  послужили: наличие у пациентов атеросклероза брахиоцефальных артерий с формированием гемодинамически значимых стенозов; острый период или последствия острого нарушения мозгового кровообращения; признаки острой дыхательной недостаточности, связанной с патологией органов системы внешнего дыхания; тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность (использование инотропов/вазопрессоров в дозах, превышающих умеренные: эпинефрин — > 0,05 мкг/кг/мин, норэпинефрин — > 0,5 мкг/кг/мин, дофамин и добутамин — > 5 мкг/кг/ мин); применение устройств вспомогательного кровообращения; возраст > 80 лет.

В исследование включили 29 мужчин и 13 женщин, средний возраст пациентов составил 62,4 ± 8,9 года. В 26 случаях (61,9 %) пациентам выполнялось изолированное коронарное шунтирование (КШ), в 11 случаях (26,2 %) — сочетание КШ с пластикой или протезированием клапанов сердца (аортального или митрального клапана), в 5 случаях (11,9 %) — протезирование или пластика клапанов сердца без КШ. Средний индекс массы тела пациентов составил 27,4 ± 3,8 кг/м2. По данным предоперационной эхокардиографии, пациенты имели сохранную или умеренно сниженную фракцию выброса левого желудочка > 40 %; среднее значение фракции выброса левого желудочка составило 56,8 ± 8,9 %.

Интраоперационную респираторную   поддержку, ингаляционную анестезию и мониторное наблюдение проводили с помощью системы Datex-Ohmeda ADU S/5 (GE Healthcare, США). Мониторинг со- ответствовал локальному  протоколу «НМИЦ им. В.А. Алмазова» и международным стандартам для кардиохирургических пациентов. У всех пациентов осуществляли регистрацию 6-канальной ЭКГ, контроль SpO2, инвазивный мониторинг гемодинамики, в том числе методом препульмональной термодилюции с  помощью катетера Swan-Ganz. Проводили общую внутривенную либо комбинированную анестезию в условиях искусственной вентиляции легких (ИВЛ) через эндотрахеальную трубку. Анальгезию обеспечивали фентанилом (6 мкг/кг/ч), гипнотический компонент — постоянной инфузией пропофола (6–8 мг/кг/ч) по целевому значению показателя монитора энтропии (RE < 50 %), миоплегию — пипекурония бромидом (суммарно 0,2–0,25 мг/кг). При использовании комбинированной анестезии на основе севофлурана ингаляционный анестетик подавали в концентрации (ETsev 1,5–2 %), достаточной для поддержания индекса энтропии < 50 %, анальгезию осуществляли непрерывной инфузией фентанила (5 мкг/кг × ч).

Искусственное кровообращение проводили с помощью аппарата Stokert S 3 (Германия): поддерживали среднее перфузионное давление на уровне 70 ± 5 мм рт. ст., объемную скорость перфузии — 2,4 л/мин × м2, нормокапнию. Методика кардиоплегии — изотермическая прерывистая кровяная анте- и ретроградная.

Искусственную вентиляцию легких в послеоперационном периоде проводили в режиме SIMV аппаратами Dräger Savina, Evita 4, Evita XL (Dräger, Германия). В течение первых 3 ч после операции пациенты находились в условиях медикаментозной седации пропофолом и остаточной миоплегии. Послеоперационный мониторинг проводили с применением системы Datex Ohmeda S/5 (GE Healthcare, Финляндия).

Выявление признаков делириозного синдрома производилось врачом анестезиологом-реаниматологом в ходе интенсивной терапии пациентов в условиях ОРИТ, диагноз ставился на основании консультации психиатра. Осмотр пациентов психиатром проводился как на фоне первичного выявления продуктивной симптоматики, так и после купирования делириозного синдрома. Терапия нейролептиками согласовывалась с психиатром на всех этапах ведения пациента. В качестве основного нейролептика использовался галоперидол в виде внутривенного 0,5% раствора: дробное введение 10–15 мг/сут на фоне медикаментозной седации.

В зависимости от препарата, используемого для медикаментозной седации, ретроспективно пациенты были разделены на 2 группы: 22 пациентам проводилась медикаментозная седация пропофолом (10 мг/ мл), 20 — дексмедетомидином в виде продленной инфузии. Дозировка пропофола подбиралась индивидуально: стартовая доза составляла 4 мг/кг/ч, в дальнейшем проводилось увеличение дозы до необходимой для обеспечения эффективной седации под контролем показателей гемодинамики, оксигенации, газового состава крови. Стартовая доза для дексмедетомидина составляла 0,7 мкг/кг/ч, в последующем производилась коррекция дозировки (в пределах 0,2–1,4 мкг/кг/ч) с целью обеспечения адекватной седации под контролем показателей гемодинамики, оксигенации, газового состава крови.

В течение каждых 12 ч седации инфузия пропофола/дексдора прерывалась с целью оценки уровня сознания и психического статуса пациента. При купировании продуктивной симптоматики, психомоторного возбуждения совместно с психиатром принималось решение о прекращении седации. В случаях сохранения активного делириозного синдрома инфузия препаратов продолжалась до его купирования. В случаях ухудшения параметров оксигенации, газового состава крови на фоне инфузии основного для данной группы препарата проводилась респираторная терапия: ингаляция бронходилататоров и муколитиков через лицевую маску, СРАР терапия при помощи аппаратов ИВЛ Dräger Evita XL. При неэффективности данных подходов и дальнейшем ухудшении показателей внешнего дыхания пациенты в условиях продолжающейся медикаментозной седации и миоплегии переводились на ИВЛ с продолжением выбранной стратегии лечения делириозного синдрома. По итогам проведенного исследования были проанализированы продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ и стационаре, потребность в применении вазопрессоров, МРП, непосредственная продолжительность делириозного синдрома.

Математический анализ выполняли с помощью программы Excel пакета Microsoft Office (Microsoft, США), а также программы Statistica 7.0 (Statsoft Inc., США). Для оценки значимости различий, учитывая ненормальность распределения, применялся непараметрический критерий Вилкоксона. Сравнение качественных показателей проводили с помощью точного критерия Фишера. Изменения считали значимыми при р < 0,05. Данные представлены в виде медианы (25-й, 75-й процентили).

Результаты исследования

Исходные данные о пациентах, включенных в исследование, а также характеристика выполненных оперативных вмешательств представлены в табл. 1. Мы не обнаружили каких-либо различий между исследуемыми группами пациентов в приведенных показателях.

Таблица 1. Характеристика пациентов исследуемых групп (n = 42)

Показатель

Пропофол

Дексмедетомидин

Возраст, лет

61,8 ± 8,7

63,0 ± 9,5

Пол:

 

 

мужской, n (%)

15 (68,2 %)

14 (70,0 %)

женский, n (%)

7 (31,8 %)

6 (30,0 %)

Фракция выброса левого желудочка, %

57,1 ± 8,8

56,5 ± 9,0

Индекс массы тела, кг/м2

27,3 ± 3,6

27,5 ± 4,0

Площадь поверхности тела, м2

1,96 ± 0,17

1,95 ± 0,15

Масса тела, кг

78,9 ± 7,2

79,5 ± 7,5

Характер вмешательств:

 

 

КШ

14

12

КШ + протезирование/пластика МК

3

2

КШ + протезирование АК

3

3

Протезирование АК

2

3

АК — аортальный клапан; КШ — коронарное шунтирование; МК — митральный клапан.

Данные о клиническом течении послеоперационного периода для групп пациентов, у которых с целью медикаментозной седации  применялись  пропофол  и дексмедетомидин, представлены в табл. 2.

Таблица 2. Данные о клиническом течении послеоперационного периода у пациентов исследуемых групп (медиана [25–75-й процентили], n = 42)

Показатель

Пропофол (n = 22)

Дексмедетомидин (n = 20)

p

Продолжительность делириозного синдрома, ч

52,6 (47,3–58,4)

34,5 (31,3–36,7)

< 0,05

Длительность пребывания в ОРИТ, койко-дни

7,2 (5,7–8,8)

4,4 (3,1–5,8)

< 0,05

Длительность госпитализации, койко-дни

27,6 (24,2–30,9)

25,5 (22,2–29,0)

>           0,05

Частота переводов на ИВЛ

7 (31,8 %)

1 (5,0 %)

< 0,05

Длительность МРП, ч

58,7 (52,1–66,2)

34,5 (30,8–38,2)

< 0,05

Потребность в вазопрессорах

13 (59,1 %)

5 (25,0 %)

< 0,05

Длительность вазопрессорной поддержки, ч

44,7 (37,5–51,9)

28,6 (25,4–31,4)

< 0,05

Потребность в галоперидоле, мг/сут

11,8 ± 2,2

12,3 ± 2,6

>           0,05

Летальность

1 (4,5 %)

0

>           0,05

ИВЛ — искусственная вентиляция легких; МРП — механическая респираторная поддержка; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.

Данные, представленные в табл. 2, свидетельствуют о том, что у пациентов из группы дексмедетомидина по сравнению с группой пропофола наблюдались: меньшая потребность в вазопрессорах и длительность их применения, меньшая частота и длительность МРП, меньшая длительность пребывания в ОРИТ, и наконец, более быстрое купирование непосредственно делириозного синдрома. По длительности пребывания в стационаре статистически значимого различия между группами получено не было. Один летальный исход в группе пропофола был вызван двусторонней госпитальной пневмонией, сепсисом, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью.

Обсуждение

Результаты проведенного исследования соотносятся с мировыми трендами, иллюстрирующими высокую эффективность и безопасность медикаментозной седации дексмедетомидином в комбинации с нейролептиками для купирования послеоперационного делириозного синдрома. Помимо вышеописанных результатов следует отметить такие преимущества дексмедетомидина, как возможность более эффективного обеспечения энтерального питания (кормление пациентов без установки назогастрального зонда и необходимости парентерального питания), а также улучшение переносимости и увеличение безопасности респираторной терапии.

Использование пропофола у ряда кардиохирургических пациентов ассоциировано со значимым ухудшением гемодинамического профиля, снижением системного артериального давления за счет более выраженного, чем у дексмедетомидина, вазоплегического компонента, что подтвердилось более частым и длительным использованием вазопрессоров в группе пропофола.

Кроме того, пациенты после вмешательств на открытом сердце имеют широкий спектр факторов риска развития острой дыхательной недостаточности, что нередко требует проведения комплексной респираторной терапии. Угнетение сознания и дыхания на фоне инфузии пропофола в ряде случаев потребовало перевода пациентов на ИВЛ, интубации трахеи с целью защиты дыхательных путей, что увеличивало время пребывания пациентов в ОРИТ и могло способствовать увеличению риска развития госпитальных пневмоний. Применение дексмедетомидина было ассоциировано со значимо меньшей частотой использования продленной ИВЛ, позволяло сохранять респираторный драйв пациентов и эффективно проводить СРАР-терапию, высокопоточную интраназальную инсуффляцию увлажненного О2, ингаляции бронходилататоров и муколитиков.

В дальнейшем целесообразно проведение дополнительных исследований с оценкой степени тяжести делириозного синдрома, сравнением различных групп антипсихотиков и эффективности их сочетанного применения с дексмедетомидином.

Выводы

  1. В раннем послеоперационном периоде вмешательств на открытом сердце медикаментозная седация с применением дексмедетомидина в качестве компонента терапии делириозного синдрома предпочтительна перед седацией с использованием пропофола.
  2. Медикаментозная седация с применением дексмедетомидина у пациентов после операций на открытом сердце ассоциирована с более быстрым купированием делириозного синдрома, более благоприятным гемодинамическим профилем, меньшей потребностью в МРП и длительностью ИВЛ, а также меньшей длительностью пребывания  в  ОРИТ в сравнении с использованием медикаментозной седации с применением пропофола.
  3. Высокая эффективность и безопасность медикаментозной седации с применением дексмедетомидина у пациентов с делириозным синдромом в раннем послеоперационном периоде вмешательств на открытом сердце позволяют рекомендовать ее рутинное использование в ОРИТ кардиохирургического профиля.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Рубинчик В.Е. — разработка плана обзора, систематизация информации и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; Кашерининов И.Ю., Баутин А.Е., Мазурок В.А. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

ORCID авторов

Рубинчик В.Е. — 0000-0003-4501-6420

Кашерининов И.Ю. — 0000-0002-8029-3215

Баутин А.Е. — 0000-0001-5031-7637

Мазурок В.А. — 0000-0003-3917-0771


Литература

  1. McKhann G.M., Grega M.A., Borowicz L.M.Jr., et al. Stroke and encephalopathy after cardiac surgery: an update. Stroke. 2006; 37: 562–571. DOI: 10.1161/01.STR.0000199032.78782.6c
  2. Newman M.F., Grocott H.P., Mathew J.P., et al. Report of the substudy assessing the impact of neurocognitive function on quality of life 5 years after cardiac surgery. Stroke. 2001; 32: 2874–2881.
  3. Selnes O.A., Goldsborough M.A., Borowicz L.M.Jr., et al. Determinants of cognitive change after coronary artery bypass surgery: a multifactorial problem. Ann. Thorac. Surg. 1999; 67: 1669–1676.
  4. Maagaard M., Barbateskovic M., Perner A., et al. Dexmedetomidine for the prevention of delirium in critically ill patients — a protocol for a systematic review. Acta Anaesthesiol. Scand. 2019; 63(4): 540–548. DOI: 10.1111/aas.13313
  5. Collet M.O., Caballero J., Sonneville R., et al. Prevalence and risk factors related to haloperidol use for delirium in adult intensive care patients: the multinational AID-ICU inception cohort study. Intensive Care Med. 2018; 44(7): 1081–1089. DOI: 10.1007/s00134-018-5204-y
  6. Allen J., Alexander E. Prevention, recognition, and management of delirium in the intensive care unit. AACN Adv. Crit. Care. 2012; 23(1): 5–11; quiz 2–3. DOI: 10.1097/NCI.0b013e31822c3633
  7. Zaal I.J., Slooter A.J. Delirium in critically ill patients: epidemiology, pathophysiology, diagnosis and management. Drugs. 2012; 72(11): 1457–1471. DOI: 10.2165/11635520-000000000-00000
  8. Kalabalik J., Brunetti L., El-Srougy R. Intensive care unit delirium: a review of the literature. J. Pharm. Pract. 2014; 27(2): 195–207. DOI: 10.1177/ 0897190013513804
  9. Jackson P., Khan A. Delirium in critically ill patients. Crit. Care Clin. 2015; 31(3): 589–603. DOI: 10.1016/j.ccc.2015.03.011
  10. Pandharipande P., Cotton B.A., Shintani A., et al. Prevalence and risk factors for development of delirium in surgical and trauma intensive care unit patients. J. Trauma. 2008; 65(1): 34–41. DOI: 10.1097/TA.0b013e31814b2c4d
  11. Mantz J., Josserand J., Hamada S. Dexmedetomidine: new insights. Eur. J. Anaesthesiol. 2011; 28(1): 3–6. DOI: 10.1097/EJA.0b013e32833e266d
  12. Gerlach A.T., Dasta J.F. Dexmedetomidine: an updated review. Ann. Pharmacother. 2007; 41: 245–254. DOI: 10.1345/aph.1H314
  13. Honey B.L., Benefield R.J., Miller J.L., Johnson P.N. a2-receptor agonists for treatment and prevention of iatrogenic opioid abstinence syndrome in critically ill patients. Ann Pharmacother. 2009; 43: 1506–1511. DOI: 10.1345/aph.1M161
  14. Anger K.E. Dexmedetomidine: a review of its use for the management of pain, agitation, and delirium in the intensive care unit. Curr. Pharm. Des. 2013; 19: 4003–4013. DOI: 10.2174/1381612811319220009
  15. Gerlach A.T., Murphy C.V., Dasta J.F. An updated focused review of dexmedetomidine in adults. Ann. Pharmacother. 2009; 43(12): 2064–2074. DOI: 10.1345/aph.1M310
  16. Keating G.M. Dexmedetomidine: a review of its use for sedation in the intensive care setting. Drugs. 2015; 75(10): 1119–1130. DOI: 10.1007/s40265-015-0419-5
  17. Man Y., Guo Z., Cao J., Mi W. Efficacy of perioperative dexmedetomidine in postoperative neurocognitive function: a meta-analysis. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 2015; 42(8): 837–842. DOI: 10.1111/1440–1681.12432
  18. Nguyen J., Nacpil N. Effectiveness of dexmedetomidine versus propofol on extubation times, length of stay and mortality rates in adult cardiac surgery patients: a systematic review and meta-analysis. JBI Database System. Rev. Implement. Rep. 2018; 16(5): 1220–1239. DOI: 10.11124/JBISRIR-2017-003488
  19. Peng K., Zhang J., Meng X.W., et al. Optimization of postoperative intravenous patient-controlled analgesia with opioid-dexmedetomidine combinations: an updated meta-analysis with trial sequential analysis of randomized controlled trials. Pain Physician. 2017; 20(7): 569–596.
  20. Zhou C., Zhu Y., Liu Z., Ruan L. Effect of dexmedetomidine on postoperative cognitive dysfunction in elderly patients after general anaesthesia: a meta-analysis. J. Int. Med. Res. 2016; 44(6): 1182–1190. DOI: 10.1177/ 0300060516671623
  21. Liu X., Xie G., Zhang K., et al. Dexmedetomidine vs propofol sedation reduces delirium in patients after cardiac surgery: a meta-analysis with trial sequential analysis of randomized controlled trials. J. Crit. Care. 2017; 38: 190–196. DOI: 10.1016/j.jcrc.2016.10.026
  22. Еременко А.А., Чернова Е.В. Применение дексмедетомидина для внутривенной седации и лечения делирия в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных. Анестезиология и реаниматология. 2013; 5: 4–8. [Eremenko A.A., Chernova E.V. Dexomedetomidine use for intravenous sedation and delirium treatment during early postoperative period in cardio-surgical patients. Anesteziologia i reanimatologia. 2013; 5: 4–8. (In Russ)]
  23. Еременко А.А., Чернова Е.В. Лечение делирия в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов. Анестезиология и реаниматология. 2014; 3: 30–34. [Eremenko A.A., Chernova E.V. Treatment of delirium in cardio-surgical patients in early postoperative period. Anesteziologia i reanimatologia. 2014; 3: 30–34. (In Russ)]
  24. Еременко А.А., Чернова Е.В. Сравнение дексмедетомидина и пропофола при внутривенной седации в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов. Анестезиология и реаниматология. 2014; 2: 37–41. [Eremenko A.A., Chernova E.V. Comparison of dexmedetomidine and propofol for short-term sedation in early postoperative period after cardiac surgery. Anesteziologia i reanimatologia. 2014; 2: 37–41. (In Russ)]
  25. Никода В., Грицан А., Еременко А., et al. Эффективность и безопасность применения дексмедетомидина для седации больных при проведении продленной ИВЛ в отделениях реанимации и интенсивной терапии (результаты российского многоуровневого исследования). Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(5): 47–53.[Nikoda V.V., Gritsan A.I., Eremenko A.A., et al. The efficacy and safety of dexmedetomidine for sedation of patients during prolonged mechanical ventilation in intensive care units (Russian multicenter study results). Anesteziologia i reanimatologia. 2015; 60(5): 47–53. (In Russ)]
  26. Линев Д.В., Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Гельфанд Б.Р. Эффективность и безопасность дексмедетомидина, галоперидола и диазепама в лечении делирия: сравнительное исследование. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(6): 442–448. DOI: 10.18821/0201-7563-2017-62-6-442-448. [Linev D.V., Yaroshetskiy A.I., Protsenko D.N., Gel’fand B.R. The efficacy and the safety of dexmedetomidine, haloperidol and diazepam for treatment of delirium: a comparative study. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology). 2017; 62(6): 442–448. (In Russ)]

О возможности использования фармакологических индексов для прогнозирования течения послеоперационного периода кардиохирургических вмешательств

А.Е. Баутин, А.В. Ксендикова, С.С. Белолипецкий, Н.Р. Абуталимова, А.О Маричев, А.В. Наймушин, В.Л. Этин, А.М. Радовский, Л.И. Карпова, В.К. Гребенник, М.Л. Гордеев

ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург

Для корреспонденции: Баутин Андрей Евгеньевич, д-р мед. наук, доцент, заведующий НИЛ анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург; e-mail: abautin@mail.ru

Для цитирования: Баутин А.Е., Ксендикова А.В., Белолипецкий С.С., Абуталимова Н.Р., Маричев А.О., Наймушин А.В., Этин В.Л., Радовский А.М., Карпова Л.И., Гребенник В.К., Гордеев М.Л. О возможности использования фармакологических индексов для прогнозирования течения послеоперационного периода кардиохирургических вмешательств. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;2:66–74. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-2-66-74


Реферат

Для количественной оценки доз вазоактивных и инотропных препаратов были созданы фармакологические индексы: инотропный индекс (ИИ) и вазоактивный инотропный индекс (ВИИ). У взрослых пациентов кардиохирургического профиля для оценки течения послеоперационного периода ИИ и ВИИ стали использоваться относительно недавно, а число подобных исследований невелико.

Цель исследования. Изучить возможность использования ИИ и ВИИ в качестве предикторов неблагоприятного течения послеоперационного периода кардиохирургических вмешательств и показателей гемодинамического профиля пациентов.

Материалы и методы. Обследовано 144 пациента старше 18 лет, подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК). После индукции анестезии, в конце операции, и в течение первых послеоперационных суток каждые 6 ч измеряли сердечный выброс с помощью катетера Свана—Ганца с расчетом параметров центральной гемодинамики, а также рассчитывали ВИИ и ИИ по стандартным формулам. Оценивали прогностическую ценность этих фармакологических индексов в развитии осложнений раннего послеоперационного периода, а также их корреляцию с продолжительностью респираторной поддержки, продолжительностью пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и общим временем лечения в стационаре.

Результаты и выводы. ИИ ≥ 10 позволяет предсказать продленную респираторную поддержку, длительное пребывание в ОРИТ и ассоциирован с летальностью, равной 28,6 %, для него характерно нарушение перфузии тканей, причиной которой может быть синдром малого сердечного выброса. ИИ ≥ 10 может использоваться как критерий развития синдрома малого сердечного выброса и как предиктор неблагоприятного клинического течения с повышением летальности. Для гемодинамического профиля пациентов с ВИИ ≥ 10 характерно отсутствие признаков снижения производительности сердца и показателей выраженного ухудшения органной перфузии. ВИИ ≥ 10 не должен использоваться в качестве критерия периоперационного снижения производительности сердца и требует осторожного применения в качестве предиктора неблагоприятного течения послеоперационного периода и летальности.

Ключевые слова: вазоактивный инотропный индекс, инотропный индекс, кардиохирургия, искусственное кровообращение, синдром малого сердечного выброса, вазоплегия, периоперационный период, кардиоанестезиология

Поступила: 11.03.2019

Принята к печати: 26.03.2019

Читать статью в PDF


Введение

На протяжении нескольких десятилетий инотропные и вазоактивные средства продолжают оставаться наиболее часто используемыми в кардиоанестезиологии группами фармакологических препаратов. Причина этого кроется в сохраняющейся актуальности интраоперационного повреждения миокарда и индукции системного воспалительного ответа при кардиохирургических вмешательствах. В большинстве исследований по профилю кардиоанестезиологии дозы использованных инотропов вазопрессоров учитываются как показатели выраженности развившейся систолической дисфункции миокарда или снижения тонуса сосудов. Однако подобный подход закономерно затрудняется комплексным характером инотропной вазоактивной терапии и изменением доз на этапах лечения пациентов. Усилия по повышению диагностической информативности дозировок инотропных вазоактивных препаратов вылились в создание фармакологических индексов.

Впервые попытку количественно оценить степень фармакологической сердечно-сосудистой поддержки предприняли Wernovsky G. et al., полученные данные были опубликованы в 1995 г. [1]. При оценке гемодинамического профиля у детей авторы предложили использовать инотропный индекс (ИИ). Общая доза инотропной поддержки вычислялась путем суммирования доз (мкг/кг/ мин) допамина и добутамина, а доза 0,1 мкг/кг/мин эпинефрина принималась за значение «10». В дальнейших исследованиях ИИ пытались соотнести со степенью тяжести основного заболевания, хотя изначально он не был создан для этого [2–5]. С течением времени этот показатель был модифицирован в так называемый вазоактивный инотропный индекс (ВИИ). В отличие от инотропного индекса ВИИ учитывает не только дозы препаратов, повышающих сократительную способность миокарда (допамина, добутамина и эпинефрина), но и дозы вазопрессоров, при этом за 1 у. е. принимается 0,01 мкг/кг/мин эпинефрина и 0,1 мкг/кг/мин фенилэфрина. Достаточно быстро именно ВИИ стали использовать в качестве про- гностического критерия клинических исходов в детской кардиохирургии [6, 7]. Впервые это было продемонстрировано в исследовании Gaies M.G. et al. в 2010 г. [6]. В него было включено 174 пациента в возрасте от 0 до 6 мес. после кардиохирургических вмешательств с использованием искусственного кровообращения (ИК). В этом исследовании было выявлено, что наибольший ВИИ в течение 48 ч после операции являлся предиктором неблагоприятных клинических исходов, таких как смерть, остановка кровообращения, неврологические нарушения, необходимость в применении механической поддержки кровообращения или заместительной почечной терапии. Высокий ВИИ был также сопряжен с длительным нахождением пациентов в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) и продленной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). В другом исследовании, включавшем 70 младенцев (возраст ≤ 90 дней), перенесших кардиоторакальные вмешательства, Davidson J. et al. продемонстрировали, что высокий ВИИ через 48 ч после операции коррелировал не только с более продолжительной ИВЛ и временем пребывания в ОИТ, но и с общим временем пребывания в стационаре [7]. Butts R.J. et al. изучали синдром малого сердечного выброса и максимальный ВИИ у 76 новорожденных, перенесших операцию на сердце с использованием ИК [8]. Авторы сообщили о невысокой корреляции показателя ВИИ с продолжительностью ИВЛ, а также временем пребывания в ОИТ. К тому же этот показатель не коррелировал с общей продолжительностью пребывания пациентов в стационаре. Все указанные выше исследования были проведены у новорожденных и детей, чей возраст не превышал 6 месяцев. В 2013 г. было выполнено ретроспективное одноцентровое когортное исследование, которое включало всех пациентов младше 18 лет (средний возраст 1,4 года), подвергшихся ортотопической трансплантации сердца с 2004 по 2010 г. [9]. Это было первое исследование, призванное оценить важность ВИИ в качестве прогностического критерия у пациентов после трансплантации сердца. Авторы показали, что высокий уровень ВИИ был довольно распространен в первые 24 ч после ортотопической трансплантации, особенно у пациентов с длительным периодом ИК, но этот индекс не был связан с неблагоприятными исходами в раннем послеоперационном периоде. По мнению исследователей, высокие дозы вазоактивных препаратов в первые 24 ч после операции обусловлены транзиторными изменениями гемодинамики, связанными с длительностью и особенностями ИК. Напротив, высокий ВИИ, сохраняющийся в течение 48 ч, свидетельствует о серьезных неблагоприятных патофизиологических изменениях.

Необходимо отметить, что у взрослых пациентов кардиохирургического профиля ИИ и ВИИ стали использоваться для оценки течения послеоперационного периода относительно недавно, и число подобных исследований невелико [10, 11]. Неоднозначные результаты применения фармакологических индексов в детской кардиохирургии и крайне малое число подобных работ, выполненных у взрослых пациентов, стимулировали проведение представленного ниже исследования. Мы попытались оценить ВИИ и ИИ в качестве предикторов неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода и показателей гемодинамического профиля у взрослых кардиохирургических пациентов.

Цель исследования: изучить возможность использования ИИ и ВИИ в качестве предикторов неблагоприятного течения послеоперационного периода кардиохирургических вмешательств и показателей гемодинамического профиля пациентов.

Выдвинутая нами гипотеза предполагает низкую диагностическую ценность ВИИ ≥ 10 как предиктора неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода и критерия острой сердечной недостаточности (ОСН) ввиду выраженного влияния вазоплегии на этот показатель.

Материалы и методы

Проведено проспективное одноцентровое обсервационное исследование течения раннего послеоперационного периода кардиохирургических вмешательств, выполненных на базе ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алма- зова» в период с декабря 2017 г. по февраль 2018 г. Поскольку исследование имело исключительно описательный характер, для его проведения не требовалось разрешения локального этического комитета. Критерии включения: операции на сердце в условиях ИК, возраст старше 18 лет. Критерий невключения: трансплантация сердца. В исследование включили 144 пациента, из них 99 мужчин и 45 женщин, средний возраст составил 63,6 ± 10,4 года. Пациенты перенесли 75 изолированных аортокоронарных шунтирований (АКШ), 25 АКШ в сочетании с протезированием/пластикой клапанов, 9 операций на восходящей аорте, 32 вмешательства на клапанном аппарате, 1 миоэктомию выходного отдела левого желудочка, 1 тромбэктомию легочной артерии, 1 перевязку коронарно-предсердной фистулы.

Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств, ИК и интраоперационная защита миокарда проводились в соответствии с внутренними протоколами НМИЦ им. В.А. Алмазова. Использовали общую комбинированную анестезию на основе севофлурана или десфлурана. ИК проводили в режиме умеренной гипотермии с применением нормотермической кровяной кардиоплегии.

Инвазивный мониторинг показателей центральной гемодинамики у всех пациентов осуществляли с помощью катетера Свана—Ганца методом препульмональной термодилюции. Всем пациентам после индукции анестезии и в конце операции, а также в течение первых послеоперационных суток каждые 6 ч производили измерение сердечного выброса с последующим расчетом параметров центральной гемодинамики. Показатели ВИИ и ИИ фиксировали каждые 6 ч после окончания операции. ВИИ и ИИ рассчитывали в условных единицах (у. е.). Одна у. е. была равна 1 мкг/кг/мин для допамина или добутамина и 0,01 мкг/кг/мин — для эпинефрина или норэпинефрина, показатели всех использованных препаратов суммировались.

В качестве осложнений раннего послеоперационного периода учитывали нарушения ритма сердца, остановку кровообращения, синдром малого сердечного выброса, рестернотомию, неврологические нарушения (острые нарушения мозгового кровообращения, судороги, делирий), дыхательную недостаточность, острую почечную недостаточность, инфекционные осложнения и летальный исход. Также оценивали продолжительность респираторной поддержки, продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и общее время лечения в стационаре. За критерий продленной респираторной поддержки была принята ее продолжительность более 24 ч, а прод- ленного пребывания в ОРИТ — более 48 ч.

Статистический анализ проведен с помощью пакета Statistica 7.0 (Statsoft Inc., США). Нормальный характер распределения полученных данных проверяли с помощью теста Шапиро—Уилка. Для сравнения показателей с нормальным характером распределения использовали t-тест, а при распределении, отличном от нормального, — метод Манна—Уитни. Сравнение качественных показателей проводили с помощью точного критерия Фишера. Критическим уровнем значимости считали р = 0,05. При нормальном распределении данные представлены в виде: среднее ± стандартное отклонение (М ± SD), в случае ненормального распределения данные представлены как медиана (25-й, 75-й процентили).

Результаты исследования

Данные о показателях ВИИ и ИИ на этапах исследования представлены в табл. 1.

Таблица 1. Показатели инотропной и вазоактивной терапии у включенных в исследование пациентов (n = 144)
Показатель До ИК Конец операции 6 ч в ОРИТ 12 ч в ОРИТ 18 ч в ОРИТ 24 ч в ОРИТ
Число пациентов c ВИИ > 0 48 (33,3 %) 106 (73,6 %) 89 (61,8 %) 75 (52,1 %) 58 (40,3 %) 33 (22,9 %)
Медиана значения ВИИ 7 (5–11) 12,5 (7–20) 10 (5– 20) 15 (4–36) 30 (9–60) 55 (19–235)
Число пациентов с ВИИ ≥ 10 23 (16 %) 73 (50,7 %) 53 (36,8 %) 46 (31,9 %) 41 (28,5 %) 46 (31,9 %)
Число пациентов c ИИ > 0 24 (16,7 %) 53 (36,8 %) 52 (36,1 %) 47 (32,6 %) 29 (20,1 %) 25 (17,4 %)
Медиана значения ИИ 5 (3–5) 5 (3–5) 3 (2–5) 3 (2–5) 4 (2–5) 4 (2–8)
Число пациентов с ИИ ≥ 10 1 (0,7 %) 7 (4,9 %) 7 (4,9 %) 3 (2,1 %) 3 (2,1 %) 6 (4,2 %)

ВИИ — вазоактивный инотропный индекс; ИИ — инотропный индекс.

Данные табл. 1 указывают на то, что наибольшая частота применения инотропных и вазоактивных препаратов была отмечена в конце оперативных вмешательств и через 6 ч после поступления в ОРИТ, фармакологический профиль в этих двух временных точках отличался незначительно. Однако с практической точки зрения представляется, что тактика инотропной и/или вазопрессорной терапии была более обоснованной через 6 ч после поступления в ОРИТ, поскольку у врачей имелось достаточно времени для формирования суждения о гемодинамическом профиле пациентов. Как следует из представленных выше данных источников литературы, большинство авторов рассматривали в качестве предикторов неблагоприятного клинического течения значения ВИИ и ИИ ≥ 10. Поэтому при дальнейшем анализе мы исследовали показатели ВИИ и ИИ ≥ 10, отмеченные через 6 ч после поступления в ОРИТ.

Клиническое течение раннего послеоперационного периода у пациентов со значениями вазоактивного инотропного индекса ≥ 10

Основные показатели клинического течения раннего послеоперационного периода во всей исследованной выборке представлены в табл. 2.

Таблица 2. Показатели клинического течения послеоперационного периода в исследованной выборке пациентов (n = 144)

Показатель Значение
Продолжительность респираторной поддержки, ч 10 (5,5–17)
Число пациентов, требовавших респираторной поддержки более 24 ч, n (%) 11 (7,6 %)
Продолжительность пребывания в ОРИТ, ч 22 (19–44)
Число пациентов, находившихся в ОРИТ более 48 ч, n (%) 28 (19,4 %)
Число пациентов без осложнений, n (%) 85 (59 %)
Среднее число осложнений у пациентов с их наличием 1,7 ± 0,8
Продолжительность пребывания в стационаре, сут 20 (16–25)
Летальность, n (%) 2 (1,4 %)

Исследование показателя ВИИ ≥ 10 (сумма доз инотропных и вазоактивных препаратов) показало недостаточно высокую прогностическую значимость в отношении неблагоприятного клинического течения послеоперационного периода. Так, при ROC-анализе площадь под кривой предсказания длительности респираторной поддержки оказалась равной только 0,59, такое же значение было вычислено и для предсказания длительности пребывания в ОРИТ (рис. 1 и 2).

Рис. 1. ROC-анализ модели прогноза продолжительности респираторной поддержки при вазоактивном инотропном индексе ≥ 10. Площадь под кривой равна 0,59

Рис. 2. ROC-анализ модели прогноза продолжительности лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии при вазоактивном инотропном индексе ≥ 10. Площадь под кривой равна 0,59

Сравнение показателей клинического течения в группах ВИИ < 10 и ВИИ ≥ 10 выявило тенденцию к большим срокам проведения респираторной поддержки и пребывания в ОРИТ у пациентов с более высоким ВИИ, однако статистически значимое различие было подтверждено только для бóльшей частоты длительного пребывания в ОРИТ (табл. 3).

Таблица 3. Сравнение показателей клинического течения послеоперационного периода в группах пациентов с вазоактивным инотропным индексом < 10 и ≥ 10 (n = 144)

Показатель ВИИ < 10 (n = 91) ВИИ ≥ 10 (n = 53) p
Продолжительность респираторной поддержки, ч 9 (5–16) 12 (6–18) 0,07
Число пациентов, требовавших респираторной поддержки более 24 ч, n (%) 5 (5,5 %) 6 (11,3 %) 0,17
Продолжительность пребывания в ОРИТ, ч 22 (19–24) 24 (20–58) 0,06
Число пациентов, находившихся в ОРИТ более 48 ч, n (%) 12 (13,2 %) 16 (30,2 %) 0,01
Число пациентов без осложнений, n (%) 56 (61,5 %) 28 (52,8 %) 0,19
Продолжительность пребывания в стационаре, сут 20 (17–28) 20 (16–25) 0,75
Летальность, n (%) 0 2 (3,8 %) 0,13

ВИИ — вазоактивный инотропный индекс.

Клиническое течение раннего послеоперационного периода у пациентов со значениями инотропного индекса ≥ 10

ИИ (сумма доз допамина, добутамина и эпинефрина) показал высокие прогностические качества в отношении неблагоприятного клинического течения послеоперационного периода. ROC-анализ (рис. 3 и 4) свидетельствовал о хороших прогностических моделях как для длительности респираторной поддержки (площадь под кривой — 0,86), так и для продолжительности лечения в ОРИТ (площадь под кривой — 0,91).

Рис. 3. ROC-анализ модели прогноза продолжительности респираторной поддержки при инотропном индексе ≥ 10. Площадь под кривой равна 0,86

Рис. 4. ROC-анализ модели прогноза продолжительности лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии при инотропном индексе ≥ 10. Площадь под кривой равна 0,91

Анализ данных о клиническом течении послеоперационного периода выявил худшие показатели при ИИ ≥ 10, причем различия почти по всем критериям были статистически значимыми (табл. 4). Необходимо отметить обнаруженную тенденцию к большей продолжительности лечения в стационаре, однако это различие не получило статистического подтверждения.

Таблица 4. Сравнение показателей клинического течения послеоперационного периода в группах пациентов с инотропным индексом < 10 и ≥ 10 (n = 144)

Показатель

ИИ < 10 (n = 137)

ИИ ≥ 10 (n = 7)

p

Продолжительность респираторной поддержки, ч

9 (5–16)

83 (15–120)

0,002

Число пациентов, требовавших респираторной поддержки более 24 ч, n (%)

7 (5,1 %)

4 (57,1 %)

< 0,001

Продолжительность пребывания в ОРИТ, ч

22 (19–26)

85 (60–143)

< 0,001

Число пациентов, находившихся в ОРИТ более 48 ч, n (%)

22 (16,1 %)

6 (85,7 %)

< 0,001

Число пациентов без осложнений, n (%)

83 (60,6 %)

1 (14,3 %)

0,02

Продолжительность пребывания в стационаре, сут

20 (16–25)

27 (20–29)

0,37

Летальность, n (%)

0

2 (28,6 %)

0,02

ИИ — инотропный индекс.

Гемодинамический профиль пациентов со значениями вазоактивного инотропного индекса ≥ 10

При анализе гемодинамических параметров в группах ВИИ ≥ 10 и ВИИ < 10 (табл. 5) не было обнаружено значимых различий в производительности сердца. Это позволило предположить, что основной причиной на- значения адреномиметиков была вазоплегия. Косвенно об этом свидетельствовал тот факт, что у 23 из 53 пациентов с ВИИ ≥ 10 инотропные препараты не использовались. Таким образом, в 43,4 % случаев ВИИ ≥ 10 был представлен только вазоактивными препаратами. На фоне проводимой терапии в группе ВИИ ≥ 10 удавалось поддерживать адекватную перфузию тканей, о чем говорили нормальные показатели насыщения кислородом гемоглобина смешанной венозной крови и отсутствие нарастания концентрации лактата.

Таблица 5. Гемодинамические показатели у пациентов с вазоактивным инотропным индексом < 10 и ≥ 10 (n = 144)

 

Показатель

ВИИ < 10

(n = 91)

ВИИ ≥ 10

(n = 53)

p

ИУО, мл/м2

35 (30–40)

34,5 (29,6–43)

0,64

ОПСС, дин × c × см−5

1118 (971–1348)

1085 (952–1304)

0,66

SvO2, %

71,4 (65–76,4)

73,2 (69–78,8)

0,04

Лактат, ммоль/л

2,5 (1,8–3,3)

2,2 (1,7–3,9)

0,88

SvO2 — насыщение кислородом гемоглобина смешанной венозной крови; ВИИ — вазоактивный инотропный индекс; ИУО — индекс ударного объема; ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов

Гемодинамический профиль пациентов со значениями инотропного индекса ≥ 10

У пациентов с ИИ ≥ 10 отмечена тенденция к сниженной производительности сердца, однако, в силу небольшого объема группы, различие не получило статистического подтверждения (табл. 6). Мы полагаем, что назначение высоких доз инотропных препаратов в группе ИИ ≥ 10 было связано с формированием синдрома малого сердечного выброса. Выраженные нарушения гемодинамики в этих случаях сопровождались значимым снижением перфузии тканей. Об этом свидетельствовала сохранявшаяся к 6-му часу пребывания в ОРИТ гиперлактатемия.

Таблица 6. Гемодинамические показатели у пациентов с инотропным индексом < 10 и ≥ 10 (n = 144)

 

Показатель

ИИ < 10

(n = 137)

ИИ ≥ 10

(n = 7)

 

p

ИУО, мл/м2

35 (30–41)

31 (17–47)

0,36

ОПСС,

дин × с × см−5

1119 (971–1348)

1068 (965–1177)

0,28

SvO2, %

72 (66–77)

75 (68–83)

0,25

Лактат, ммоль/л

2,2 (1,7–3,3)

7,6 (6–10)

< 0,001

SvO2 — насыщение кислородом гемоглобина смешанной венозной крови; ИИ — инотропный индекс; ИУО — индекс ударного объема; ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов

Обсуждение

Выполненное исследование подтвердило гипотезу о низкой диагностической ценности ВИИ ≥ 10 как предиктора неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода, кроме того, эта величина ВИИ не оправдала себя в качестве критерия развития ОСН после вмешательств на сердце. Действительно, показатели производительности сердца в таких наблюдениях были близки к нормальным значениям (см. табл. 5). Более того, в 43,4 % случаев ВИИ ≥ 10 был обусловлен назначением исключительно вазоактивных препаратов (норэпинефрина или фенилэфрина) без использования инотропов. Это позволяет нам полагать, что высокие значения ВИИ после операций на сердце с бóльшей вероятностью отражают вазоплегию, связанную с системным воспалительным ответом, нежели послеоперационное снижение производительности сердца.

В 2017 г. исследовательской группой CHEETAH были опубликованы результаты крупного (включено 506 пациентов) многоцентрового двойного слепого рандомизированного исследования по оценке эффективности препарата левосимендан в качестве гемодинамической поддержки после кардиохирургических операций [11]. Критерием включения в исследование было наличие одного из признаков: исходной низкой фракции выброса левого желудочка (< 25 %), потребность во внутриаортальной баллонной контрпульсации до операции или после нее, а также назначение в первые 24 ч после операции высоких доз инотропной/вазопрессорной поддержки, соответствующей ВИИ ≥ 10. Показатели центральной гемодинамики не были доступны для всех пациентов, включенных в это исследование. Решение о назначении инотропов или вазопрессоров принималось врачами на основе анализа клинических показателей. Первичным конечным параметром определили 30-дневную летальность. Исследование не выявило какого-либо влияния левосимендана как на послеоперационную летальность, так и на другие клинические показатели. Одной из причин отрицательных результатов исследования CHEETAH могла быть ошибка в выборе в качестве критерия включения ВИИ ≥ 10. Необходимо отметить, что в соответствии с этим критерием в исследование была включена большая часть пациентов — 390 из 506 (77,1 %). Поскольку ВИИ ≥ 10 недостаточно специфичен в отношении ОСН и может быть обусловлен вазоплегией, это, вероятно, привело к занижению степени выраженности сердечной недостаточности и значительной распространенности вазоплегии у включенных в исследование пациентов. Эксперты в области кардиоанестезиологии полагают, что в выборке с подобным гемодинамическим профилем доказать эффективность левосимендана как средства лечения послеоперационной ОСН было невозможно [12]. Если применить критерии включения в исследование CHEETAH к нашей выборке пациентов, окажется, что показания для назначения левосимендана имелись у 36,8 % больных (ВИИ ≥ 10 на 6 ч нахождения в ОРИТ). Данные, представленные в табл. 3 и табл. 5, позволяют предполагать, что при использовании левосимендана в подгруппе пациентов с ВИИ ≥ 10 этот препарат не смог бы показать свою эффективность, поскольку клинические показатели течения послеоперационного периода значимо не отличались от общей выборки, и в 40,3 % случаев гемодинамические нарушения были связаны с вазоплегией, но не с сердечной недостаточностью (пациенты получали исключительно вазопрессоры).

Выполненное нами исследование продемонстрировало недостаточную диагностическую ценность ВИИ ≥ 10 в отношении неблагоприятного течения послеоперационного периода и подтверждения наличия ОСН. Вероятно, этот показатель не должен использоваться в исследованиях, посвященных послеоперационной сердечной недостаточности. Напротив, ИИ ≥ 10 показал свою высокую чувствительность и специфичность в отношении неблагоприятного течения послеоперационного периода и возможность характеризовать гемодинамический профиль пациентов с ОСН.

Выводы

  1. В то время как ВИИ ≥ 10 имеет недостаточную прогностическую значимость в отношении неблагоприятного клинического течения послеоперационного периода, ИИ ≥ 10 позволяет предсказать продленную респираторную поддержку, длительное пребывание в ОРИТ и ассоциирован с летальностью, равной 28,6 %.
  2. Для гемодинамического профиля пациентов с ВИИ ≥ 10 характерно отсутствие признаков снижения производительности сердца и показателей выраженного ухудшения органной перфузии.
  3. Для пациентов с ИИ ≥ 10 характерно нарушение перфузии тканей, наиболее вероятной причиной которой может быть синдром малого сердечного выброса.
  4. ВИИ ≥ 10 не должен использоваться в качестве критерия периоперационного снижения производительности сердца. Кроме того, этот фармакологический индекс требует осторожного применения в качестве предиктора неблагоприятного течения послеоперационного периода и летальности.
  5. ИИ ≥ 10 может использоваться как критерий развития синдрома малого сердечного выброса с нарушением органной перфузии. Оправданно применение этого фармакологического индекса как предиктора неблагоприятного клинического течения и повышения летальности.

Конфликт  интересов.  Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Баутин А.Е. — определение цели исследования, разработка дизайна, обработка полученных данных, подготовка статьи к печати; Ксендикова А.В. — сбор первичного материала, обработка результатов, подготовка раздела «Введение»; Белолипецкий С.С., Карпова Л.И. — сбор первичного материала, обработка результатов, подготовка раздела «Материалы и методы»; Абуталимова Н.Р., Маричев А.О., Этин В.Л., Гребенник В.К. — сбор первичного материала, обработка результатов, клиническое сопровождение пациентов, вошедших в исследование; Наймушин А.В. — сбор первичного материала, обработка результатов, клиническое сопровождение пациентов, вошедших в исследование, редактирование статьи; Радовский А.М. — сбор первичного материала; Гордеев М.Л. — определение цели исследования, научное редактирование статьи.

ORCID авторов

Баутин А.Е, — 0000-0001-5031-7637

Ксендикова А.В. — 0000-0003-0754-1291

Белолипецкий С.С. — 0000-0002-4806-4922

Абуталимова Н.Р. — 0000-0001-9383-9195

Маричев А.О. — 0000-0002-7753-118X

Наймушин А.В. — 0000-0002-6310-5569

Этин В.Л. — 0000-0001-6010-1207

Радовский А.М. — 0000-0001-8178-0704 

Карпова Л.И. — 0000-0002-4366-0370

Гребенник В.К. — 0000-0002-0428-2784

Гордеев М.Л. — 0000-0002-4783-6636


Литература

  1. Wernovsky G., Wypij D., Jonas R.A., et al. Postoperative course and hemodynamic profile after the arterial switch operation in neonates and infants: A comparison of low flow cardiopulmonary bypass and circulatory arrest. Circulation. 1995; 92: 2226–2235.
  2. Maarslet L., Moler M.B., Dall R., et al. Lactate levels predict mortality and need for peritoneal dialysis in children undergoing congenital heart surgery. Acta Anesthesiol. Scand. 2012; 56: 459–64. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2011.02588.x
  3. Salvin J.W., Scheurer M.A., Laussen P.C., et al. Factors associated with prolonged recovery after the fontan operation. Circulation. 2008; 118: 171–176. DOI: 10.1161/circulationaha.107.750596
  4. Basaran M., Sever K., Kafali E., et al. Serum lactate level has prognostic significance after pediatric cardiac surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2006; 20(1): 43–44. DOI: 10.1097/01.sa.0000255130.25317.6f
  5. Kulik T.J., Moler F.W., Palmisano J.M., et al. Outcome associated factors in pediatric patients treated with extracorporeal membrane oxygenator after cardiac surgery. Circulation. 1996; 94: II63–II68.
  6. Gaies M.G., Surney J.G., Yen A.H., et al. Vasoactive-inotropic score as a predictor of morbidity and mortality in infants after cardiopulmonary bypass. Pediatric Critical Care Medicine 2010; 11(2): 234–238. DOI: 10.1097/pcc.0b013e3181b806fc
  7. Davidson J., Tong S., Hancock H., et al. Prospective validation of the vasoactive-inotropic score and correlation to short-term outcomes in neonates and infants after cardiothoracic surgery. Intensive Care Med. 2012; 38(7): 1184–1190. DOI: 10.1007/s00134-012-2544-x
  8. Butts R.J., Scheurer M.A., Altz A.M., et al. Comparison of maximum vasoactive inotropic score and low cardiac output syndrome as markers of early postoperative outcomes after neonatal cardiac surgery. Pediatr. Cardiol. 2012; 33(4): 633–638. DOI: 10.1007/s00246-012-0193-z
  9. Sanil Y., Aggarwal S. Vasoactive-inotropic score after pediatric heart transplant: A marker of adverse outcome. Pediatr. Transplant. 2013; 17(6): 567–572. DOI: 10.1111/petr.12112
  10. Nguyen H.V., Havalad V., Aponte-Patel L., et al. Temporary biventricular pacing decreases the vasoactive-inotropic score after cardiac surgery: a substudy of a randomized clinical trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013; 146(2): 296–301. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2012.07.020
  11. Landoni G., Lomivorotov V.V., Alvaro G., et al. Levosimendan for Hemodynamic Support after Cardiac Surgery. The New England Journal of Medicine. 2017; 376(21): 2021–2031. DOI: 10.1056/NEJMoa1616325
  12. Козлов И.А., Кричевский Л.А. Оценка эффективности левосимендана в кардиохирургии. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2017; 14(4): 81–82. DOI: 10.21292/2078-5658-2017-14-4-81-82. [Kozlov I.A., Krichevskiy L.A. Evaluation of levosimedan efficiency in cardiac surgery. Messenger of anethesiology and resuscitation. 2017; 14(4): 81–82. DOI: 10.21292/2078-5658-2017-14-4-81-82. (In Russ)]

Клинический случай: использование непрерывного мониторинга лактата и глюкозы в периоперационном периоде у кардиохирургических пациентов высокого риска

П.И. Ленькин1, 2, А.А. Ушаков1, М.Ю. Киров1, 2

1ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» МЗ РФ, Архангельск

2ГБУЗ Архангельской области «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич», Архангельск, отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

Для корреспонденции: Ленькин Павел Игоревич — аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Архангельск; e-mail: bruber@mail.ru

Для цитирования: Ленькин П.И., Ушаков А.А., Киров М.Ю. Клинический случай: использование непрерывного мониторинга лактата и глюкозы в периоперационном периоде у кардиохирургических пациентов высокого риска. Вестник интенсивной терапии. 2016;4:72–77.


Представлено описание успешного использования непрерывного мониторинга лактата и глюкозы в венозной крови с использованием системы внутрисосудистого микродиализа «Eirus» в периоперационном периоде у кардиохирургических пациентов высокого риска.

Ключевые слова: лактат, внутрисосудистый микродиализ, мониторинг, кардиохирургия

Поступила: 06.12.2016


Литература

  1. Pretre R., Turina M.I. Valve diseases: Cardiac valve surgery in octogenarian. Heart. 2000; 83: 116–21. doi: 10.1136/heart.83.1.116.
  2. Hirai S. Systemic inflammatory response syndrome after cardiac surgery under cardiopulmonary bypass. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003; 9: 365–370.
  3. Holmes J.H., Connolly N.C., Paull D.L. et al. Magnitude of the inflammatory response to cardiopulmonary bypass and its relation to adverse clinical outcomes. Inflamm. Res. 2002; 51: 579–586. doi: 10.1007/PL00012432.
  4. Goepfert M.S., Reuter D.A., Akyol D. et al. Goal-directed fluid management reduces vasopressor and catecholamine use in cardiac surgery patients. Care Med. 2007; 33: 96–103.
  5. Goepfert M.S., Richter H.P., Zu Eulenburg C. et al. Individually optimized hemodynamic therapy reduces complications and length of stay in the intensive care unit: a prospective, randomized controlled trial. Anesthesiology. 2013; 119: 824–836. doi: 10.1097/ALN.0b013e31829bd770.
  6. Lenkin A.I., Kirov M.Y., Kuzkov V.V. et al. Comparison of goal-directed hemodynamic optimization using pulmonary artery catheter and transpulmonary thermodilution in combined valve repair: a randomized clinical trial. Care Res. Pract. 2012; article ID 821218. doi: 10.1155/2012/821218.
  7. Bakker J., Nijsten M.W.N., Jansen T.C. Clinical use of lactate monitoring in critically ill patients. Ann. Intens. Care. 2013; 3: 12. doi: 10.1186/2110-5820-3-12.
  8. Schierenbeck F., Nijsten M.W.N., Franco-Cereceda A. et al. Introducing intravascular microdialysis for continuous lactate monitoring in patients undergoing cardiac surgery: a prospective observational study. Care. 2014; 18: 56. doi: 10.1186/cc13808.
  9. Schierenbeck F., Nijsten M.W.N., Franco-Cereceda A. et al. Evaluation of a continuous blood glucose monitoring system using central venous microdialysis. J. Diabetes. Sci. Tehnol. 2012; 6: 1366–1371. doi: 10.1177/193229681200600615.
  10. Lenkin P.I., Smetkin A.A., Hussain A. et al. Continuous monitoring of lactate using intravascular microdialysis in high-risk cardiac surgery: a prospective observational study. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2016. doi: http://dx.doi.org/10.1053/j.jvca.2016.04.013.
  11. O’Connor E.D., Fraser J.F. Hyperlactatemia in critical illness and cardiacsurgery. Crit. Care. 2010; 14: 421. doi: 10.1186/cc9017.
  12. Ranucci M., De Tofol B., Isgro G. et al. Hyperlactatemia during cardiopulmonary bypass: determinants and impact on postoperative outcome. Crit. Care. 2006; 10(6): R167.
  13. Maillet J.M., Le Besnerais P., Cantoni M. et al. Frequency, risk factors, and outcome of hyperlactatemia after cardiac surgery. Chest. 2003; 123: 1361–1366. doi: http://dx.doi.org/10.1378/chest.123.5.1361.
  14. Joudi M., Fathi M., Soltani G. et al. Factors affecting on serum lactate after cardiac surgery. Anesth. Pain Med. 2014; 4: e18514. doi: 10.5812/aapm.18514.
  15. Nguyen H.B., Rivers E.P., Knoblich B.P. et al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Care Med. 2004; 32: 1637–1642. doi: 10.1097/01.CCM.0000132904.35713.A7.
  16. Hernandez G., Regueira T., Bruhn A. et al. Relationship of systemic, hepatosplanchnic, and microcirculatory perfusion parameters with 6-hour lactate clearance in hyperdynamic septic shock patients: an acute, clinical-physiological, pilot study. Annals of Intensive Care. 2012; 2: 44. doi: 10.1186/2110-5820-2-44.
  17. Van den Berghe G. How does blood glucose control with insulin save lives in intensive care? Clin. Invest. 2004; 114(9): 1187–1195. doi: 10.1172/JCI23506.
  18. Gandhi G.Y., Nuttall G.A., Abel M.D. et al. Intra-operative hyperglycemia and perioperative outcomes in cardiac surgery patients. Clin. Proc. 2005; 80: 862–866.
  19. Kalmovich B., Bar-Dayan Y., Boaz M., Wainstein J. Continuous glucose monitoring in patients undergoing cardiac surgery. Diabetes technology & therapeutics. 2012; 14(3): 232–238. doi: 10.1089/dia.2011.0154.
  20. Critchell C.D., Savarese V., Callahan A. et al. Accuracy of bedside capillary blood glucose measurements in critically ill patients. Care Med. 2007; 33: 2079–2084. doi: 10.1007/s00134-007-0835-4.
  21. Krinsley J.S. Glycemic variability: a strong independent predictor of mortality in critically ill patients. Crit. Care Med. 2008; 36(11): 3008–3013. doi: 10.1097/CCM.0b013e31818b38d2.
  22. Mechanick J.I., Handelsman Y., Bloomgarden Z.T. Hypoglycemia in the intensive care unit. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2007; 10(2): 193–196. doi: 10.1097/MCO.0b013e32802b7016.

Распространенность и структура острой дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств

А.Е. Баутин, И.Ю. Кашерининов, Д.А. Лалетин, В.А. Мазурок, В.Е. Рубинчик, А.В. Наймушин, А.О. Маричев, М.Л. Гордеев

ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург

Для корреспонденции: Баутин Андрей Евгеньевич — к.м.н., доцент, зав. НИЛ анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург; e-mail: abautin@mail.ru

Для цитирования: Баутин А.Е., Кашерининов И.Ю., Лалетин Д.А., Мазурок В.А., Рубинчик В.Е., Наймушин А.В., Маричев А.О., Гордеев М.Л. Распространенность и структура острой дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств. Вестник интенсивной терапии. 2016;4:19–26.


Введение. Разнообразные патофизиологические механизмы формируют несколько клинических вариантов острой дыхательной недостаточности (ОДН), характерных для послеоперационного периода кардиохирургических вмешательств. Общепризнанно, что наиболее частыми причинами послеоперационной ОДН являются острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), кардиогенный отек легких (КОЛ), обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), пневмоторакс, ателектазы. Цель. Оценка распространенности развития ОДН в раннем послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств, определение клинико-патогенетической структуры этого осложнения. Материалы и методы. В ретроспективное описательное исследование включены результаты лечения 8859 пациентов кардиохирургического профиля клиники ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» за пятилетний период (с 2008 по 2012 г. включительно). Основным критерием включения являлось наличие дыхательных нарушений, приводивших к гипоксемии со снижением PaО2/FiO2 менее 300 мм рт. ст., имевшей стойкий характер и требовавшей применения механической респираторной поддержки (МРП) в течение более 24 ч послеоперационного периода. Были определены следующие критерии исключения: возраст младше 18 лет, случаи ОДН, требовавшие проведения МРП на протяжении менее 24 ч. Результаты. ОДН имела место в 377 случаях (4,2 %). Наиболее частой клинической формой был ОРДС — 159 случаев (1,8 % общего числа операций, 42,2 % в структуре ОДН). КОЛ отмечен в 95 наблюдениях (1,1 % общего числа операций, 25,2 % в структуре ОДН). Обострения ХОБЛ и бронхиальной астмы были зарегистрированы у 43 пациентов (0,49 % общего числа операций и 11,4 % в структуре ОДН). У 26 пациентов ОДН была вызвана пневмонией (0,3 и 6,9 % соответственно), ателектазы и пневмотораксы привели к ОДН в 22 случаях (0,25 % числа вмешательств, 5,8 % в структуре ОДН). На прочие причины в структуре ОДН пришлось 8,2 %. Среди пациентов с послеоперационной ОДН умерли 9 (2,4 %), все летальные исходы были связаны с ОРДС. Из 159 случаев ОРДС критериям легкой степени тяжести соответствовало 107 (67,3 %), средней — 35 (22 %), 17 раз был отмечен ОРДС тяжелой степени (10,7 %). Общая летальность при ОРДС составила 5,7 %. Обнаружена зависимость между тяжестью и летальностью: при ОРДС легкой степени она составила 0,9 %, при ОРДС средней степени — 8,6 %, а при тяжелой форме достигла 29,4 %. Все летальные исходы были связаны с развитием полиорганной недостаточности, случаев смерти от неконтролируемой гипоксемии не было. Выводы. Исследование, включившее более 8000 кардиохирургических вмешательств, подтвердило ведущее значение ОРДС как причины развития послеоперационной ОДН и ассоциированной с ней летальности.

Ключевые слова: острая дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, кардиохирургия, механическая респираторная поддержка

Поступила: 28.11.2016


Литература

  1. Campese C., Lumb P. Respiratory, renal and gastrointestinal complications. In: Youngberg J., Lake C., Roizen M. Cardiac, vascular and thoracic anesthesia. West Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: 860–871.
  2. Higgins T.L. Postoperative respiratory care. In: Kaplan J.A. Kaplan’s cardiac anesthesia, 5th Philadelphia: Elsevier, 2006: 1087–1102.
  3. Apostolakis E., Filos K.S., Koletsis E. et al. Lung dysfunction following cardiopulmonary bypass. J. Card. Surg. 2010; 25: 47–55. doi:10.1111/j.1540-8191.2009.00823.x.
  4. Russell G.B., Myers J.L., Kofke A. et al. Care of the cardiac surgical patients, the first 24 hours postoperatively. In: Hensley F.A., Gravlee G.P., Martin D.E. A practical approach to cardiac anesthesia, 5th LWW, 2012: 288–221.
  5. Еременко А.А. Острая дыхательная недостаточность. В кн.: Руководство по кардиоанестезиологии. Под. ред. А.А.Бунятяна, Н.А. Трековой. М.: Медицинское информационное агентство, 2005: 637–638. [Eremenko A.A. Ostraya dyhatel’naya nedostatochnost (Acute respiratory failure). In: Rukovodstvo po kardioanesteziologii (Text-book on cardiac anaesthesia). Pod. red. A.A. Bunyatyana, N.A. Trekovoj. Moscow: Medicinskoe informacionnoe agentstvo, 2005: 637–638. (In Russ)]
  6. Messent M., Sullivan K., Keogh B. et al. Adult respiratory distress syndrome following cardiopulmonary bypass: incidence and prediction. 1992; 47: 267–268. doi: 10.1111/j.1365–2044.1992.tb02134.x.
  7. Cohen A.J., Katz M.G., Katz R. Phrenic nerve injury after coronary artery grafting: is it always benign? Ann. Thorac. Surg. 1997; 64: 148–153. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0003-4975(97)00288-9.
  8. Trouillet J., Combes A., Vaissier E. Prolonged mechanical ventilation after cardiac surgery: outcome and predictors. J. Thorac. Surg. 2009; 138: 948–953. doi: 10.1016/j.jtcvs.2009.05.034.
  9. Rady M.Y., Ryan T., Starr N.J. et al. Early onset of acute pulmonary dysfunction after cardiovascular surgery: Risk factors and clinical outcome. Care. Med. 1997; 25: 1831–1839.
  10. Galie N., Humbert M., Vachiery J.L. et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The joint task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur. Heart J. 2016; 37: 67–119. doi: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv317.
  11. Bojar R.M. Respiratory management. In: Bojar RM. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery, 4th Oxford: Blackwell Publishing, 2005: 295–338.
  12. Sullivan B. Postoperative care of the cardiac surgical patient. In: Hensley F.A., Gravlee G.P., Martin D.E. A practical approach to cardiac anesthesia, 5th LWW, 2012: 265–291.
  13. Ranucci M., Ballotta A., La Rovere M. et al. Postoperative hypoxia and length of intensive care unit stay after cardiac surgery: the underweight paradox? PLoS One. 2014; 9: e93992. doi:10.1371/journal.pone.0093992.
  14. Taggart D., Fiky M., Carter R. Respiratory dysfunction after uncomplicated cardiopulmonary bypass. Thorac. Surg. 1993; 56: 1123–1128.
  15. Yende S., Wunderink R. Causes of prolonged mechanical ventilation after coronary artery bypass surgery. 2002; 122: 245–252. doi: http://dx.doi.org/10.1378/chest.122.1.245.
  16. Staton G., Williams W., Mahoney E. Pulmonary outcomes of off-pump vs on-pump coronary artery bypass surgery in a randomized trial. 2005; 127: 892–901. doi: 10.1378/chest.127.3.892.
  17. Stephens R., Shah A., Whitman G. Lung injury and acute respiratory distress syndrome after cardiac surgery. Ann. Thorac. Surg. 2013; 95: 1122–1129. doi: 10.1016/j.athoracsur.2012.10.024.
  18. Christenson J., Aeberhard J., Badel P. et al. Adult respiratory distress syndrome after cardiac surgery. Cardiovasc. Surg. 1996; 4: 15–21. doi: 10.1016/0967-2109(96)83778-1.
  19. Kaul T., Fields B., Riggins L. et al. Adult respiratory distress syndrome following cardiopulmonary bypass: incidence, prophylaxis and management. J. Cardiovasc. Surg. 1998; 39: 777–781.
  20. Milot J., Perron J., Lacasse Y. et al. Incidence and predictors of ARDS after cardiac surgery. Chest. 2001; 119: 884–888. doi: http://dx.doi.org/10.1378/chest.119.3.884.
  21. Kogan A., Preisman S., Levin S. Adult respiratory distress syndrome following cardiac surgery. J. Card. Surg. 2014; 29: 41–46. doi: 10.1111/jocs.12264.
  22. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012; 307: 2526–2533. doi: 10.1001/jama.2012.5669.
  23. Еременко А.А., Левиков Д.И., Егоров В.М. и др. Применение маневра открытия легких у больных с острой дыхательной недостаточностью после кардиохирургических операций. Общая реаниматология. 2006; 2: 23–28. [Eremenko A.A., Levikov D.I., Egorov V.M. et al. Use of lung recruitment maneuvers in patients with acute respiratory failure after cardiac surgery. Obshchaya reanimatologiya. 2006; 2: 23–28. (In Russ)]
  24. Козлов И.А., Романов А.А., Розенберг О.А. Раннее сочетанное использование сурфактанта-БЛ и «открытия» альвеол при нарушении оксигенирующей функции легких у кардиохирургических больных. Общая реаниматология. 2008; 4(3): 97–101. [Kozlov I.A., Romanov A.A., Rozenberg O.A. Early combined admission of Surfactant-BL and lung recruitment maneuvers in the cases of hypoxemia in cardiac surgery patients. Obshchaya reanimatologiya. 2008; 4(3): 97–101. (In Russ)]
  25. Рыбка М.М. Применение оксида азота, экзогенного сурфактанта и маневров рекрутирования альвеол в комплексной респираторной терапии острого повреждения легких у кардиохирургических больных: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2008. [Rybka M.M. Primenenie oksida azota, ehkzogennogo surfaktanta i manevrov rekrutirovaniya al’veol v kompleksnoj respiratornoj terapii ostrogo povrezhdeniya legkih u kardiohirurgicheskih bol’nyh. (Use of nitric oxide, exogamic surfactant and lung recruitment maneuvers in complex therapy of acute lung injury in cardiac surgery patients) [dissertation] Moscow: 2008. (In Russ)]
  26. Bernard G., Artigas A., Brigham K. The American-European consensus conference on ARDS: Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 149: 818–824. doi: 10.1164/ajrccm.149.3.7509706.
  27. Баутин А.Е. Использование сочетания маневра мобилизации альвеол и эндобронхиального введения экзогенного сурфактанта в комплексной терапии острого респираторного дистресс-синдрома после кардиохирургических вмешательств. Вестник интенсивной терапии. 2015; 1: 3–11. [Bautin A.E. Combined application of lung recruitment maneuver and endobronchial surfactant administration for the therapy of acute respiratory distress syndrome after cardiac surgery. Vestnik intensivnoj terapii. 2015; 1: 3–11. (In Russ)]