О влиянии компонентов анестезии на системный воспалительный ответ при кардиохирургических вмешательствах в условиях искусственного кровообращения

Р.Р. Аджигалиев1, А.Е. Баутин2, В.В. Пасюга1

1 ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» МЗ РФ, Астрахань, Россия

2 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург, Россия

Для корреспонденции: Аджигалиев Руслан Рафаэлевич — врач высшей категории, анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реаниматологии ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» МЗ РФ, Астрахань; e-mail: adgigaliev@gmail.com

Для цитирования: Аджигалиев Р.Р., Баутин А.Е., Пасюга В.В. О влиянии компонентов анестезии на системный воспалительный ответ при кардиохирургических вмешательствах в условиях искусственного кровообращения. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;4:73–80.

DOI: 10.21320/1818-474X-2019-4-73-80


Реферат

Актуальность. В соответствии с экспериментальными и клиническими данными пропофол и морфин обладают противовоспалительными свойствами с потенциальной возможностью снижения общевоспалительной реакции после проведения операций с искусственным кровообращением (ИК).

Цель исследования. Изучить воздействие некоторых компонентов анестезии на проявления системного воспалительного ответа (СВО) в периоперационном периоде кардиохирургических операций с ИК.

Материалы и методы. Была изучена динамика содержания цитокинов (фактора некроза опухоли (ФНО), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и интерлейкина-8 (ИЛ-8)) и ИК, через 1, 3 и 24 ч после завершения ИК у 119 больных, которых рандомизировали в четыре группы. Пациентам 1-й группы проводили анестезию с использованием севофлурана и фентанила, пациентам 2-й группы — с использованием севофлурана и морфина, пациентам 3-й группы — с использованием пропофола и фентанила, пациентам 4-й группы — с использованием пропофола и морфина.

Результаты. Выявлено значимое увеличение содержания всех цитокинов уже через 1 ч после прекращения ИК во всех группах, что подтверждало развитие СВО. В группе пропофола и морфина концентрация маркеров была ниже, чем в других группах. Так, обнаружены значимые различия с группой 1 (севофлуран и фентанил) в концентрации ИЛ-6 через 3 ч (р = 0,004) и через 24 ч (р = 0,018); ИЛ-8 через 1 ч (р = 0,003); ФНО через 1 ч (р = 0,001) и через 3 ч (р = 0,001). Указанные различия сопровождались меньшей температурой тела через 4 ч после операции (р = 0,005) и меньшим содержанием лейкоцитов на 3-и сутки — 8,2 (7–11,4) × 109 vs 11,1 (9–12,6) × 109/л (р = 0,005). Выявлены различия в клинических показателях: в группе 4 (пропофол и морфин) при сравнении с группой 1 (севофлуран и фентанил) было меньше время пребывания в ОРИТ — 24 (21–29) ч vs 44 (23–71) ч (р = 0,013) и частота использования симпатомиметиков — 13,3 % vs 46,7 % (р = 0,02).

Заключение. Выполненное исследование выявило способность пропофола и морфина уменьшать проявления системного воспалительного ответа при операциях на сердце, проведенных в условиях ИК.

Ключевые слова: кардиохирургия, искусственное кровообращение, пропофол, севофлуран, морфин, фентанил, системный воспалительный ответ

Поступила: 30.08.2019

Принята к печати: 05.11.2019


Литература

  1. Balk R.A. Systemic inflammatory response syndrome (SIRS): Where did it come from and is it still relevant today? Virulence. 2014; 5(1): 20–26. DOI: 10.4161/viru.27135
  2. Day J.R., Taylor K.M. The systemic inflammatory response syndrome and cardiopulmonary bypass. Int. J. Surg. 2005; 3: 129–140. DOI: 10.1016/j.ijsu.2005.04.002
  3. Shinji H. Systemic inflammatory response syndrome after cardiac surgery under cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003; 9(6): 365–370.
  4. Murphy G.S., Szokol J.W., Marymont J.H., et al. The effects of morphine and fentanyl on the inflammatory response to cardiopulmonary bypass in patients undergoing elective coronary artery bypass graft surgery. Anesth. Analg. 2007; 104(6): 1334–1342. DOI: 10.1213/01.ane.0000264108.47280.f5
  5. Schneemilch C.E., Schilling T., Bank U. Effects of general anaesthesia on inflammation. Best. Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2004; 18(3): 493–507. DOI: 10.1016/j.bpa.2004.01.002
  6. Stefano G.B., Scharrer B., Smith E.M., et al. Opioid and opiate immunoregulatory processes. Crit. Rev. Immunol. 1996; 16(2): 109–144.
  7. Dabbagh A., Rajaei S., Ayad Bahadori Monfared A.B., Keramatinia A.A. Cardiopulmonary bypass, inflammation and how to defy it: focus on pharmacological interventions. Iran. J. Pharm. Res. 2012; 11(3): 705–714.
  8. Samir A., Gandreti N., Madhere M., et al. Anti inflammatory effects of propofol during cardiopulmonary bypass: A pilot study. Ann. Card. Anaesth. 2015; 18(4): 495–501. DOI: 10.4103/0971-9784.166451
  9. Sayed S., Maghraby H., Momen S., et al. Effect of morphine and fentanyl on inflammatory biomarkers in rheumatic heart patients undergoing valve replacement surgery. Anesth. Clin. Res. 2014, 5(6): 412–420. DOI: 10.4172/2155-6148.1000412
  10. Аджигалиев Р., Баутин А., Илов Н. и др. Различное влияние наркотических анальгетиков на динамику активности цитокинов во время кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения. Вестн. анестезиол. и реаниматол. 2017; 14(5): 34–40. DOI: 10.21292/2078-5658-2017-14-5-34-40. [Аdzhigаliev R.R., Bаutin А.E, Ilov N.N., et al. Various effects of narcotic analgesics on the changes in cytokine activities during cardiac surgery with cardiopulmonary bypass Vestnik Anasteziol. i Reanimatol. 2017; 14(5): 34–40. (In Russ)]
  11. Claxton A.R., McGuire G., Chung F., Cruise C. Evaluation of morphine versus fentanyl for postoperative analgesia after ambulatory surgical procedures. Anesth. Analg. 1997; 84 (3): 509–514.
  12. Murphy G.S., Szokol J.W., Marymont J.H., et al. Morphine-based cardiac anesthesia provides superior early recovery compared with fentanyl in elective cardiac surgery patients. Anesth. Analg. 2009; 109(2): 311−319. DOI: 10.1213/ane.0b013e3181a90adc
  13. Musacchio E., Rizzoli V., Bianchi M., et al. Antioxidant action of propofol on liver microsomes, mitochondria and brain synaptosomes in the rat. Pharmacol. Toxicol. 1991; 69: 75–77.
  14. Corcoran T.B., Engel A., Sakamoto H., et al. The effects of propofol on lipid peroxidation and inflammatory response in elective coronary artery bypass grafting. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2004; 18: 592–604.
  15. Lisowska B., Szymańska M., Nowacka E., Olszewska M. Anesthesiology and the cytokine network. Postepy. Hig. Med. Dosw. (Online). 2013; 67: 769–769.
  16. Mathy-Hartert M., Deby-Dupont G., Hans P., et al. Protective activity of propofol, diprivan and intralipid against active oxygen species. Mediators Inflamm. 1998; 7: 327–333.
  17. Heine J., Jaeger K., Osthaus A., et al. Anaesthesia with propofol decreases FMLP-induced neutrophil respiratory burst but not phagocytosis compared with isoflurane. Br. J. Anaesth. 2000; 85 (3): 424–430.
  18. Inada T., Yamanouchi Y., Jomura S., et al. Effect of propofol and isoflurane anaesthesia on the immune response to surgery. Anaesthesia. 2004; 59(10): 954–959. DOI: 10.1111/j.1365-2044.2004.03837.x
  19. Petros A.J., Bogle R.G., Pearson J.D. Propofol stimulates nitric oxide release from cultured porcine aortic endothelial cells. Br. J. Pharmacol. 1993; 109: 6–7.
  20. Mathy Hartert M., Mouithys Mickalad A., Kohnen S., et al. Effects of propofol on endothelial cells subjected to a peroxynitrite donor (SIN-1). Anaesthesia. 2000; 55: 1066–1071. DOI: 10.1046/j.1365-2044.2000.01606.x
  21. Mikawa K., Akamatsu H., Nishina K., et al. Propofol inhibits human neutrophil functions. Anesth. Analg. 1998; 87: 695–700.
  22. Day J.R., Taylor K.M. The systemic inflammatory response syndrome and cardiopulmonary bypass. Int. J. Surg. 2005; 3: 129–140. DOI: 10.1016/j.ijsu.2005.04.002.
  23. Punjabi P.P., Taylor K.M. The science and practice of cardiopulmonary bypass: From cross circulation to ECMO and SIRS. Glob. Cardiol. Sci. Pract. 2013; 3: 249–260. DOI: 10.5339/gcsp.2013.32
  24. Paparella D., Yau T.M., Young E. Cardiopulmonary bypass induced inflammation: pathophysiology and treatment. An update. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002; 21(2): 232–244. DOI: 10.1016/s1010-7940(01)01099-5
  25. Chen R.M., Wu CH, Chang H.C., et al. Propofol suppresses macrophage functions and modulates mitochondrial membrane potential and cellular adenosine triphosphate synthesis. Anesthesiology. 2003; 98: 1178–1185. DOI: 10.1097/00000542-200305000-00021
  26. Chang H., Tsai S.Y., Chang Y., et al. Therapeutic concentrations of propofol protects mouse macrophages from nitric oxide-induced cell death and apoptosis. Can. J. Anaesth. 2002; 49: 477–80.
  27. De La Cruz J.P., Sedeño G., Carmona J.A., Sánchez de la Cuesta F. The in vitro effects of propofol on tissular oxidative stress in the rat. Anesth. Analg. 1998; 87: 1141–1146.
  28. Mouithys-Mickalad A., Hans P., Deby-Dupont G. Propofol reacts with peroxynitrite to form a phenoxyl radical: Demonstration by electron spin resonance. Biochem. Biophys. Res. Commun. 1998; 249 (3): 833–837. DOI: 10.1006/bbrc.1998.9235
  29. Hess M.L., Okabe E., Kontos H.A. Proton and free oxygen radical interaction with the calcium transport system of cardiac sarcoplasmic reticulum. J. Mol. Cell. Cardiol. 1981; 13: 767–772.
  30. Welters I.D., Menzebach A., Goumon Y., et al. Morphine suppresses complement receptor expression, phagocytosis, and respiratory burst in neutrophils by a nitric oxide and μ3 opiate receptor−dependant mechanism. J. Neuroimmunol. 2000; 111 (1–2): 139–145. DOI: 10.1016/s0165-5728(00)00401-x

Терапия делириозного синдрома у пациентов кардиохирургического профиля в раннем послеоперационном периоде

В.Е. Рубинчик, И.Ю. Кашерининов, А.Е. Баутин, В.А. Мазурок

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург, Россия

Для корреспонденции: Рубинчик Вадим Ефимович — канд. мед. наук, доцент, заведующий отделением анестезиологии-реанимации № 2 ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург; e-mail: verubinchik@gmail.com

Для цитирования: Рубинчик В.Е., Кашерининов И.Ю., Баутин А.Е., Мазурок В.А. Терапия делириозного синдрома у пациентов кардиохирургического профиля в раннем послеоперационном периоде. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;3:77–83.

DOI: 10.21320/1818-474X-2019-3-77-83


Реферат

Актуальность. Делириозный синдром весьма актуален у пожилых пациентов, переносящих тяжелые операции с применением искусственного кровообращения и проводящих в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) достаточно длительное время, лиц, страдающих распространенным атеросклерозом и имеющих широкий спектр сопутствующей патологии.

В мировой литературе встречается множество данных об успешном применении дексмедетомидина с целью седации, предупреждения и купирования делириозного синдрома, в том числе и у пациентов после вмешательств на открытом сердце. Сравнительная оценка медикаментозной седации дексмедетомидином в сочетании с применением нейролептиков и традиционных для РФ методик ведения кардиохирургических пациентов с послеоперационным делирием представляется актуальной клинической и исследовательской задачей.

Цель исследования. Сравнительная оценка эффективности медикаментозной седации дексмедетомидином и пропофолом у пациентов с делириозным синдромом в раннем послеоперационном периоде вмешательств на открытом сердце.

Материалы и методы. В 2017–2019 гг. в ретроспективное описательное исследование включили 42 пациента, перенесших вмешательства на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения и имевших в послеоперационном периоде делириозный синдром.

Критерии исключения: стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий; острый период или последствия острого нарушения мозгового кровообращения; признаки острой дыхательной недостаточности, связанной с патологией органов системы внешнего дыхания; тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность; возраст > 80 лет.

Выявление и терапия делириозного синдрома производились врачом анестезиологом-реаниматологом совместно с психиатром. В качестве основного нейролептика использовался галоперидол. В зависимости от препарата, используемого для медикаментозной седации, пациенты были разделены на 2 группы: 22 пациентам проводилась медикаментозная седация пропофолом, 20 — дексмедетомидином в виде продленной инфузии. Были проанализированы продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ и стационаре, потребность в применении вазопрессоров, потребность в механической респираторной поддержке (МРП) и ее длительность, продолжительность делириозного синдрома.

Результаты. У пациентов из группы дексмедетомидина по сравнению с группой пропофола наблюдались: меньшая потребность в вазопрессорах и длительность их применения, меньшая частота использования МРП (5,0 vs 31,8 % случаев, p < 0,05), меньшая длительность пребывания в ОРИТ (4,4 ± 1,8 vs 7,2 ± 2,3 сут, p < 0,05), и наконец, более быстрое купирование непосредственно делириозного синдрома (34,7 ± 6,8 vs 52,6 ± 8,9 ч, p < 0,05). По длительности пребывания в стационаре статистически значимого различия между группами получено не было.

Заключение. В раннем послеоперационном периоде вмешательств на открытом сердце медикаментозная седация с применением дексмедетомидина в качестве компонента терапии делириозного синдрома представляется предпочтительной перед седацией с использованием пропофола. Использование дексмедетомидина в рамках проведенного исследования было ассоциировано с более быстрым купированием делириозного синдрома, более благоприятным гемодинамическим профилем, меньшей потребностью в МРП и длительностью искусственной вентияции легких (ИВЛ), а также меньшей длительностью пребывания в ОРИТ в сравнении с использованием медикаментозной седации с применением пропофола, что позволяет рекомендовать ее рутинное использование в ОРИТ кардиохирургического профиля.

Ключевые слова: кардиохирургия, послеоперационный период, делириозный синдром, медикаментозная седация, дексмедетомидин.

Поступила: 26.03.2019

Принята к печати: 03.09.2019


Литература

  1. McKhann G.M., Grega M.A., Borowicz L.M.Jr., et al. Stroke and encephalopathy after cardiac surgery: an update. Stroke. 2006; 37: 562–571. DOI: 10.1161/01.STR.0000199032.78782.6c
  2. Newman M.F., Grocott H.P., Mathew J.P., et al. Report of the substudy assessing the impact of neurocognitive function on quality of life 5 years after cardiac surgery. Stroke. 2001; 32: 2874–2881.
  3. Selnes O.A., Goldsborough M.A., Borowicz L.M.Jr., et al. Determinants of cognitive change after coronary artery bypass surgery: a multifactorial problem. Ann. Thorac. Surg. 1999; 67: 1669–1676.
  4. Maagaard M., Barbateskovic M., Perner A., et al. Dexmedetomidine for the prevention of delirium in critically ill patients — a protocol for a systematic review. Acta Anaesthesiol. Scand. 2019; 63(4): 540–548. DOI: 10.1111/aas.13313
  5. Collet M.O., Caballero J., Sonneville R., et al. Prevalence and risk factors related to haloperidol use for delirium in adult intensive care patients: the multinational AID-ICU inception cohort study. Intensive Care Med. 2018; 44(7): 1081–1089. DOI: 10.1007/s00134-018-5204-y
  6. Allen J., Alexander E. Prevention, recognition, and management of delirium in the intensive care unit. AACN Adv. Crit. Care. 2012; 23(1): 5–11; quiz 2–3. DOI: 10.1097/NCI.0b013e31822c3633
  7. Zaal I.J., Slooter A.J. Delirium in critically ill patients: epidemiology, pathophysiology, diagnosis and management. Drugs. 2012; 72(11): 1457–1471. DOI: 10.2165/11635520-000000000-00000
  8. Kalabalik J., Brunetti L., El-Srougy R. Intensive care unit delirium: a review of the literature. J. Pharm. Pract. 2014; 27(2): 195–207. DOI: 10.1177/ 0897190013513804
  9. Jackson P., Khan A. Delirium in critically ill patients. Crit. Care Clin. 2015; 31(3): 589–603. DOI: 10.1016/j.ccc.2015.03.011
  10. Pandharipande P., Cotton B.A., Shintani A., et al. Prevalence and risk factors for development of delirium in surgical and trauma intensive care unit patients. J. Trauma. 2008; 65(1): 34–41. DOI: 10.1097/TA.0b013e31814b2c4d
  11. Mantz J., Josserand J., Hamada S. Dexmedetomidine: new insights. Eur. J. Anaesthesiol. 2011; 28(1): 3–6. DOI: 10.1097/EJA.0b013e32833e266d
  12. Gerlach A.T., Dasta J.F. Dexmedetomidine: an updated review. Ann. Pharmacother. 2007; 41: 245–254. DOI: 10.1345/aph.1H314
  13. Honey B.L., Benefield R.J., Miller J.L., Johnson P.N. a2-receptor agonists for treatment and prevention of iatrogenic opioid abstinence syndrome in critically ill patients. Ann Pharmacother. 2009; 43: 1506–1511. DOI: 10.1345/aph.1M161
  14. Anger K.E. Dexmedetomidine: a review of its use for the management of pain, agitation, and delirium in the intensive care unit. Curr. Pharm. Des. 2013; 19: 4003–4013. DOI: 10.2174/1381612811319220009
  15. Gerlach A.T., Murphy C.V., Dasta J.F. An updated focused review of dexmedetomidine in adults. Ann. Pharmacother. 2009; 43(12): 2064–2074. DOI: 10.1345/aph.1M310
  16. Keating G.M. Dexmedetomidine: a review of its use for sedation in the intensive care setting. Drugs. 2015; 75(10): 1119–1130. DOI: 10.1007/s40265-015-0419-5
  17. Man Y., Guo Z., Cao J., Mi W. Efficacy of perioperative dexmedetomidine in postoperative neurocognitive function: a meta-analysis. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 2015; 42(8): 837–842. DOI: 10.1111/1440–1681.12432
  18. Nguyen J., Nacpil N. Effectiveness of dexmedetomidine versus propofol on extubation times, length of stay and mortality rates in adult cardiac surgery patients: a systematic review and meta-analysis. JBI Database System. Rev. Implement. Rep. 2018; 16(5): 1220–1239. DOI: 10.11124/JBISRIR-2017-003488
  19. Peng K., Zhang J., Meng X.W., et al. Optimization of postoperative intravenous patient-controlled analgesia with opioid-dexmedetomidine combinations: an updated meta-analysis with trial sequential analysis of randomized controlled trials. Pain Physician. 2017; 20(7): 569–596.
  20. Zhou C., Zhu Y., Liu Z., Ruan L. Effect of dexmedetomidine on postoperative cognitive dysfunction in elderly patients after general anaesthesia: a meta-analysis. J. Int. Med. Res. 2016; 44(6): 1182–1190. DOI: 10.1177/ 0300060516671623
  21. Liu X., Xie G., Zhang K., et al. Dexmedetomidine vs propofol sedation reduces delirium in patients after cardiac surgery: a meta-analysis with trial sequential analysis of randomized controlled trials. J. Crit. Care. 2017; 38: 190–196. DOI: 10.1016/j.jcrc.2016.10.026
  22. Еременко А.А., Чернова Е.В. Применение дексмедетомидина для внутривенной седации и лечения делирия в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных. Анестезиология и реаниматология. 2013; 5: 4–8. [Eremenko A.A., Chernova E.V. Dexomedetomidine use for intravenous sedation and delirium treatment during early postoperative period in cardio-surgical patients. Anesteziologia i reanimatologia. 2013; 5: 4–8. (In Russ)]
  23. Еременко А.А., Чернова Е.В. Лечение делирия в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов. Анестезиология и реаниматология. 2014; 3: 30–34. [Eremenko A.A., Chernova E.V. Treatment of delirium in cardio-surgical patients in early postoperative period. Anesteziologia i reanimatologia. 2014; 3: 30–34. (In Russ)]
  24. Еременко А.А., Чернова Е.В. Сравнение дексмедетомидина и пропофола при внутривенной седации в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов. Анестезиология и реаниматология. 2014; 2: 37–41. [Eremenko A.A., Chernova E.V. Comparison of dexmedetomidine and propofol for short-term sedation in early postoperative period after cardiac surgery. Anesteziologia i reanimatologia. 2014; 2: 37–41. (In Russ)]
  25. Никода В., Грицан А., Еременко А., et al. Эффективность и безопасность применения дексмедетомидина для седации больных при проведении продленной ИВЛ в отделениях реанимации и интенсивной терапии (результаты российского многоуровневого исследования). Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(5): 47–53.[Nikoda V.V., Gritsan A.I., Eremenko A.A., et al. The efficacy and safety of dexmedetomidine for sedation of patients during prolonged mechanical ventilation in intensive care units (Russian multicenter study results). Anesteziologia i reanimatologia. 2015; 60(5): 47–53. (In Russ)]
  26. Линев Д.В., Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Гельфанд Б.Р. Эффективность и безопасность дексмедетомидина, галоперидола и диазепама в лечении делирия: сравнительное исследование. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(6): 442–448. DOI: 10.18821/0201-7563-2017-62-6-442-448. [Linev D.V., Yaroshetskiy A.I., Protsenko D.N., Gel’fand B.R. The efficacy and the safety of dexmedetomidine, haloperidol and diazepam for treatment of delirium: a comparative study. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology). 2017; 62(6): 442–448. (In Russ)]

О возможности использования фармакологических индексов для прогнозирования течения послеоперационного периода кардиохирургических вмешательств

А.Е. Баутин, А.В. Ксендикова, С.С. Белолипецкий, Н.Р. Абуталимова, А.О Маричев, А.В. Наймушин, В.Л. Этин, А.М. Радовский, Л.И. Карпова, В.К. Гребенник, М.Л. Гордеев

ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург

Для корреспонденции: Баутин Андрей Евгеньевич, д-р мед. наук, доцент, заведующий НИЛ анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург; e-mail: abautin@mail.ru

Для цитирования: Баутин А.Е., Ксендикова А.В., Белолипецкий С.С., Абуталимова Н.Р., Маричев А.О., Наймушин А.В., Этин В.Л., Радовский А.М., Карпова Л.И., Гребенник В.К., Гордеев М.Л. О возможности использования фармакологических индексов для прогнозирования течения послеоперационного периода кардиохирургических вмешательств. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;2:66–74.

DOI: 10.21320/1818-474X-2019-2-66-74


Реферат

Для количественной оценки доз вазоактивных и инотропных препаратов были созданы фармакологические индексы: инотропный индекс (ИИ) и вазоактивный инотропный индекс (ВИИ). У взрослых пациентов кардиохирургического профиля для оценки течения послеоперационного периода ИИ и ВИИ стали использоваться относительно недавно, а число подобных исследований невелико.

Цель исследования. Изучить возможность использования ИИ и ВИИ в качестве предикторов неблагоприятного течения послеоперационного периода кардиохирургических вмешательств и показателей гемодинамического профиля пациентов.

Материалы и методы. Обследовано 144 пациента старше 18 лет, подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК). После индукции анестезии, в конце операции, и в течение первых послеоперационных суток каждые 6 ч измеряли сердечный выброс с помощью катетера Свана—Ганца с расчетом параметров центральной гемодинамики, а также рассчитывали ВИИ и ИИ по стандартным формулам. Оценивали прогностическую ценность этих фармакологических индексов в развитии осложнений раннего послеоперационного периода, а также их корреляцию с продолжительностью респираторной поддержки, продолжительностью пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и общим временем лечения в стационаре.

Результаты и выводы. ИИ ≥ 10 позволяет предсказать продленную респираторную поддержку, длительное пребывание в ОРИТ и ассоциирован с летальностью, равной 28,6 %, для него характерно нарушение перфузии тканей, причиной которой может быть синдром малого сердечного выброса. ИИ ≥ 10 может использоваться как критерий развития синдрома малого сердечного выброса и как предиктор неблагоприятного клинического течения с повышением летальности. Для гемодинамического профиля пациентов с ВИИ ≥ 10 характерно отсутствие признаков снижения производительности сердца и показателей выраженного ухудшения органной перфузии. ВИИ ≥ 10 не должен использоваться в качестве критерия периоперационного снижения производительности сердца и требует осторожного применения в качестве предиктора неблагоприятного течения послеоперационного периода и летальности.

Ключевые слова: вазоактивный инотропный индекс, инотропный индекс, кардиохирургия, искусственное кровообращение, синдром малого сердечного выброса, вазоплегия, периоперационный период, кардиоанестезиология

Поступила: 11.03.2019

Принята к печати: 26.03.2019


Литература

  1. Wernovsky G., Wypij D., Jonas R.A., et al. Postoperative course and hemodynamic profile after the arterial switch operation in neonates and infants: A comparison of low flow cardiopulmonary bypass and circulatory arrest. Circulation. 1995; 92: 2226–2235.
  2. Maarslet L., Moler M.B., Dall R., et al. Lactate levels predict mortality and need for peritoneal dialysis in children undergoing congenital heart surgery. Acta Anesthesiol. Scand. 2012; 56: 459–64. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2011.02588.x
  3. Salvin J.W., Scheurer M.A., Laussen P.C., et al. Factors associated with prolonged recovery after the fontan operation. Circulation. 2008; 118: 171–176. DOI: 10.1161/circulationaha.107.750596
  4. Basaran M., Sever K., Kafali E., et al. Serum lactate level has prognostic significance after pediatric cardiac surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2006; 20(1): 43–44. DOI: 10.1097/01.sa.0000255130.25317.6f
  5. Kulik T.J., Moler F.W., Palmisano J.M., et al. Outcome associated factors in pediatric patients treated with extracorporeal membrane oxygenator after cardiac surgery. Circulation. 1996; 94: II63–II68.
  6. Gaies M.G., Surney J.G., Yen A.H., et al. Vasoactive-inotropic score as a predictor of morbidity and mortality in infants after cardiopulmonary bypass. Pediatric Critical Care Medicine 2010; 11(2): 234–238. DOI: 10.1097/pcc.0b013e3181b806fc
  7. Davidson J., Tong S., Hancock H., et al. Prospective validation of the vasoactive-inotropic score and correlation to short-term outcomes in neonates and infants after cardiothoracic surgery. Intensive Care Med. 2012; 38(7): 1184–1190. DOI: 10.1007/s00134-012-2544-x
  8. Butts R.J., Scheurer M.A., Altz A.M., et al. Comparison of maximum vasoactive inotropic score and low cardiac output syndrome as markers of early postoperative outcomes after neonatal cardiac surgery. Pediatr. Cardiol. 2012; 33(4): 633–638. DOI: 10.1007/s00246-012-0193-z
  9. Sanil Y., Aggarwal S. Vasoactive-inotropic score after pediatric heart transplant: A marker of adverse outcome. Pediatr. Transplant. 2013; 17(6): 567–572. DOI: 10.1111/petr.12112
  10. Nguyen H.V., Havalad V., Aponte-Patel L., et al. Temporary biventricular pacing decreases the vasoactive-inotropic score after cardiac surgery: a substudy of a randomized clinical trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013; 146(2): 296–301. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2012.07.020
  11. Landoni G., Lomivorotov V.V., Alvaro G., et al. Levosimendan for Hemodynamic Support after Cardiac Surgery. The New England Journal of Medicine. 2017; 376(21): 2021–2031. DOI: 10.1056/NEJMoa1616325
  12. Козлов И.А., Кричевский Л.А. Оценка эффективности левосимендана в кардиохирургии. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2017; 14(4): 81–82. DOI: 10.21292/2078-5658-2017-14-4-81-82. [Kozlov I.A., Krichevskiy L.A. Evaluation of levosimedan efficiency in cardiac surgery. Messenger of anethesiology and resuscitation. 2017; 14(4): 81–82. DOI: 10.21292/2078-5658-2017-14-4-81-82. (In Russ)]

Клинический случай: использование непрерывного мониторинга лактата и глюкозы в периоперационном периоде у кардиохирургических пациентов высокого риска

П.И. Ленькин1, 2, А.А. Ушаков1, М.Ю. Киров1, 2

1ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» МЗ РФ, Архангельск

2ГБУЗ Архангельской области «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич», Архангельск, отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

Для корреспонденции: Ленькин Павел Игоревич — аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Архангельск; e-mail: bruber@mail.ru

Для цитирования: Ленькин П.И., Ушаков А.А., Киров М.Ю. Клинический случай: использование непрерывного мониторинга лактата и глюкозы в периоперационном периоде у кардиохирургических пациентов высокого риска. Вестник интенсивной терапии. 2016;4:72–77.


Представлено описание успешного использования непрерывного мониторинга лактата и глюкозы в венозной крови с использованием системы внутрисосудистого микродиализа «Eirus» в периоперационном периоде у кардиохирургических пациентов высокого риска.

Ключевые слова: лактат, внутрисосудистый микродиализ, мониторинг, кардиохирургия

Поступила: 06.12.2016


Литература

  1. Pretre R., Turina M.I. Valve diseases: Cardiac valve surgery in octogenarian. Heart. 2000; 83: 116–21. doi: 10.1136/heart.83.1.116.
  2. Hirai S. Systemic inflammatory response syndrome after cardiac surgery under cardiopulmonary bypass. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003; 9: 365–370.
  3. Holmes J.H., Connolly N.C., Paull D.L. et al. Magnitude of the inflammatory response to cardiopulmonary bypass and its relation to adverse clinical outcomes. Inflamm. Res. 2002; 51: 579–586. doi: 10.1007/PL00012432.
  4. Goepfert M.S., Reuter D.A., Akyol D. et al. Goal-directed fluid management reduces vasopressor and catecholamine use in cardiac surgery patients. Care Med. 2007; 33: 96–103.
  5. Goepfert M.S., Richter H.P., Zu Eulenburg C. et al. Individually optimized hemodynamic therapy reduces complications and length of stay in the intensive care unit: a prospective, randomized controlled trial. Anesthesiology. 2013; 119: 824–836. doi: 10.1097/ALN.0b013e31829bd770.
  6. Lenkin A.I., Kirov M.Y., Kuzkov V.V. et al. Comparison of goal-directed hemodynamic optimization using pulmonary artery catheter and transpulmonary thermodilution in combined valve repair: a randomized clinical trial. Care Res. Pract. 2012; article ID 821218. doi: 10.1155/2012/821218.
  7. Bakker J., Nijsten M.W.N., Jansen T.C. Clinical use of lactate monitoring in critically ill patients. Ann. Intens. Care. 2013; 3: 12. doi: 10.1186/2110-5820-3-12.
  8. Schierenbeck F., Nijsten M.W.N., Franco-Cereceda A. et al. Introducing intravascular microdialysis for continuous lactate monitoring in patients undergoing cardiac surgery: a prospective observational study. Care. 2014; 18: 56. doi: 10.1186/cc13808.
  9. Schierenbeck F., Nijsten M.W.N., Franco-Cereceda A. et al. Evaluation of a continuous blood glucose monitoring system using central venous microdialysis. J. Diabetes. Sci. Tehnol. 2012; 6: 1366–1371. doi: 10.1177/193229681200600615.
  10. Lenkin P.I., Smetkin A.A., Hussain A. et al. Continuous monitoring of lactate using intravascular microdialysis in high-risk cardiac surgery: a prospective observational study. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2016. doi: http://dx.doi.org/10.1053/j.jvca.2016.04.013.
  11. O’Connor E.D., Fraser J.F. Hyperlactatemia in critical illness and cardiacsurgery. Crit. Care. 2010; 14: 421. doi: 10.1186/cc9017.
  12. Ranucci M., De Tofol B., Isgro G. et al. Hyperlactatemia during cardiopulmonary bypass: determinants and impact on postoperative outcome. Crit. Care. 2006; 10(6): R167.
  13. Maillet J.M., Le Besnerais P., Cantoni M. et al. Frequency, risk factors, and outcome of hyperlactatemia after cardiac surgery. Chest. 2003; 123: 1361–1366. doi: http://dx.doi.org/10.1378/chest.123.5.1361.
  14. Joudi M., Fathi M., Soltani G. et al. Factors affecting on serum lactate after cardiac surgery. Anesth. Pain Med. 2014; 4: e18514. doi: 10.5812/aapm.18514.
  15. Nguyen H.B., Rivers E.P., Knoblich B.P. et al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Care Med. 2004; 32: 1637–1642. doi: 10.1097/01.CCM.0000132904.35713.A7.
  16. Hernandez G., Regueira T., Bruhn A. et al. Relationship of systemic, hepatosplanchnic, and microcirculatory perfusion parameters with 6-hour lactate clearance in hyperdynamic septic shock patients: an acute, clinical-physiological, pilot study. Annals of Intensive Care. 2012; 2: 44. doi: 10.1186/2110-5820-2-44.
  17. Van den Berghe G. How does blood glucose control with insulin save lives in intensive care? Clin. Invest. 2004; 114(9): 1187–1195. doi: 10.1172/JCI23506.
  18. Gandhi G.Y., Nuttall G.A., Abel M.D. et al. Intra-operative hyperglycemia and perioperative outcomes in cardiac surgery patients. Clin. Proc. 2005; 80: 862–866.
  19. Kalmovich B., Bar-Dayan Y., Boaz M., Wainstein J. Continuous glucose monitoring in patients undergoing cardiac surgery. Diabetes technology & therapeutics. 2012; 14(3): 232–238. doi: 10.1089/dia.2011.0154.
  20. Critchell C.D., Savarese V., Callahan A. et al. Accuracy of bedside capillary blood glucose measurements in critically ill patients. Care Med. 2007; 33: 2079–2084. doi: 10.1007/s00134-007-0835-4.
  21. Krinsley J.S. Glycemic variability: a strong independent predictor of mortality in critically ill patients. Crit. Care Med. 2008; 36(11): 3008–3013. doi: 10.1097/CCM.0b013e31818b38d2.
  22. Mechanick J.I., Handelsman Y., Bloomgarden Z.T. Hypoglycemia in the intensive care unit. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2007; 10(2): 193–196. doi: 10.1097/MCO.0b013e32802b7016.

Распространенность и структура острой дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств

А.Е. Баутин, И.Ю. Кашерининов, Д.А. Лалетин, В.А. Мазурок, В.Е. Рубинчик, А.В. Наймушин, А.О. Маричев, М.Л. Гордеев

ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург

Для корреспонденции: Баутин Андрей Евгеньевич — к.м.н., доцент, зав. НИЛ анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург; e-mail: abautin@mail.ru

Для цитирования: Баутин А.Е., Кашерининов И.Ю., Лалетин Д.А., Мазурок В.А., Рубинчик В.Е., Наймушин А.В., Маричев А.О., Гордеев М.Л. Распространенность и структура острой дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств. Вестник интенсивной терапии. 2016;4:19–26.


Введение. Разнообразные патофизиологические механизмы формируют несколько клинических вариантов острой дыхательной недостаточности (ОДН), характерных для послеоперационного периода кардиохирургических вмешательств. Общепризнанно, что наиболее частыми причинами послеоперационной ОДН являются острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), кардиогенный отек легких (КОЛ), обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), пневмоторакс, ателектазы. Цель. Оценка распространенности развития ОДН в раннем послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств, определение клинико-патогенетической структуры этого осложнения. Материалы и методы. В ретроспективное описательное исследование включены результаты лечения 8859 пациентов кардиохирургического профиля клиники ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» за пятилетний период (с 2008 по 2012 г. включительно). Основным критерием включения являлось наличие дыхательных нарушений, приводивших к гипоксемии со снижением PaО2/FiO2 менее 300 мм рт. ст., имевшей стойкий характер и требовавшей применения механической респираторной поддержки (МРП) в течение более 24 ч послеоперационного периода. Были определены следующие критерии исключения: возраст младше 18 лет, случаи ОДН, требовавшие проведения МРП на протяжении менее 24 ч. Результаты. ОДН имела место в 377 случаях (4,2 %). Наиболее частой клинической формой был ОРДС — 159 случаев (1,8 % общего числа операций, 42,2 % в структуре ОДН). КОЛ отмечен в 95 наблюдениях (1,1 % общего числа операций, 25,2 % в структуре ОДН). Обострения ХОБЛ и бронхиальной астмы были зарегистрированы у 43 пациентов (0,49 % общего числа операций и 11,4 % в структуре ОДН). У 26 пациентов ОДН была вызвана пневмонией (0,3 и 6,9 % соответственно), ателектазы и пневмотораксы привели к ОДН в 22 случаях (0,25 % числа вмешательств, 5,8 % в структуре ОДН). На прочие причины в структуре ОДН пришлось 8,2 %. Среди пациентов с послеоперационной ОДН умерли 9 (2,4 %), все летальные исходы были связаны с ОРДС. Из 159 случаев ОРДС критериям легкой степени тяжести соответствовало 107 (67,3 %), средней — 35 (22 %), 17 раз был отмечен ОРДС тяжелой степени (10,7 %). Общая летальность при ОРДС составила 5,7 %. Обнаружена зависимость между тяжестью и летальностью: при ОРДС легкой степени она составила 0,9 %, при ОРДС средней степени — 8,6 %, а при тяжелой форме достигла 29,4 %. Все летальные исходы были связаны с развитием полиорганной недостаточности, случаев смерти от неконтролируемой гипоксемии не было. Выводы. Исследование, включившее более 8000 кардиохирургических вмешательств, подтвердило ведущее значение ОРДС как причины развития послеоперационной ОДН и ассоциированной с ней летальности.

Ключевые слова: острая дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, кардиохирургия, механическая респираторная поддержка

Поступила: 28.11.2016


Литература

  1. Campese C., Lumb P. Respiratory, renal and gastrointestinal complications. In: Youngberg J., Lake C., Roizen M. Cardiac, vascular and thoracic anesthesia. West Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: 860–871.
  2. Higgins T.L. Postoperative respiratory care. In: Kaplan J.A. Kaplan’s cardiac anesthesia, 5th Philadelphia: Elsevier, 2006: 1087–1102.
  3. Apostolakis E., Filos K.S., Koletsis E. et al. Lung dysfunction following cardiopulmonary bypass. J. Card. Surg. 2010; 25: 47–55. doi:10.1111/j.1540-8191.2009.00823.x.
  4. Russell G.B., Myers J.L., Kofke A. et al. Care of the cardiac surgical patients, the first 24 hours postoperatively. In: Hensley F.A., Gravlee G.P., Martin D.E. A practical approach to cardiac anesthesia, 5th LWW, 2012: 288–221.
  5. Еременко А.А. Острая дыхательная недостаточность. В кн.: Руководство по кардиоанестезиологии. Под. ред. А.А.Бунятяна, Н.А. Трековой. М.: Медицинское информационное агентство, 2005: 637–638. [Eremenko A.A. Ostraya dyhatel’naya nedostatochnost (Acute respiratory failure). In: Rukovodstvo po kardioanesteziologii (Text-book on cardiac anaesthesia). Pod. red. A.A. Bunyatyana, N.A. Trekovoj. Moscow: Medicinskoe informacionnoe agentstvo, 2005: 637–638. (In Russ)]
  6. Messent M., Sullivan K., Keogh B. et al. Adult respiratory distress syndrome following cardiopulmonary bypass: incidence and prediction. 1992; 47: 267–268. doi: 10.1111/j.1365–2044.1992.tb02134.x.
  7. Cohen A.J., Katz M.G., Katz R. Phrenic nerve injury after coronary artery grafting: is it always benign? Ann. Thorac. Surg. 1997; 64: 148–153. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0003-4975(97)00288-9.
  8. Trouillet J., Combes A., Vaissier E. Prolonged mechanical ventilation after cardiac surgery: outcome and predictors. J. Thorac. Surg. 2009; 138: 948–953. doi: 10.1016/j.jtcvs.2009.05.034.
  9. Rady M.Y., Ryan T., Starr N.J. et al. Early onset of acute pulmonary dysfunction after cardiovascular surgery: Risk factors and clinical outcome. Care. Med. 1997; 25: 1831–1839.
  10. Galie N., Humbert M., Vachiery J.L. et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The joint task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur. Heart J. 2016; 37: 67–119. doi: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv317.
  11. Bojar R.M. Respiratory management. In: Bojar RM. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery, 4th Oxford: Blackwell Publishing, 2005: 295–338.
  12. Sullivan B. Postoperative care of the cardiac surgical patient. In: Hensley F.A., Gravlee G.P., Martin D.E. A practical approach to cardiac anesthesia, 5th LWW, 2012: 265–291.
  13. Ranucci M., Ballotta A., La Rovere M. et al. Postoperative hypoxia and length of intensive care unit stay after cardiac surgery: the underweight paradox? PLoS One. 2014; 9: e93992. doi:10.1371/journal.pone.0093992.
  14. Taggart D., Fiky M., Carter R. Respiratory dysfunction after uncomplicated cardiopulmonary bypass. Thorac. Surg. 1993; 56: 1123–1128.
  15. Yende S., Wunderink R. Causes of prolonged mechanical ventilation after coronary artery bypass surgery. 2002; 122: 245–252. doi: http://dx.doi.org/10.1378/chest.122.1.245.
  16. Staton G., Williams W., Mahoney E. Pulmonary outcomes of off-pump vs on-pump coronary artery bypass surgery in a randomized trial. 2005; 127: 892–901. doi: 10.1378/chest.127.3.892.
  17. Stephens R., Shah A., Whitman G. Lung injury and acute respiratory distress syndrome after cardiac surgery. Ann. Thorac. Surg. 2013; 95: 1122–1129. doi: 10.1016/j.athoracsur.2012.10.024.
  18. Christenson J., Aeberhard J., Badel P. et al. Adult respiratory distress syndrome after cardiac surgery. Cardiovasc. Surg. 1996; 4: 15–21. doi: 10.1016/0967-2109(96)83778-1.
  19. Kaul T., Fields B., Riggins L. et al. Adult respiratory distress syndrome following cardiopulmonary bypass: incidence, prophylaxis and management. J. Cardiovasc. Surg. 1998; 39: 777–781.
  20. Milot J., Perron J., Lacasse Y. et al. Incidence and predictors of ARDS after cardiac surgery. Chest. 2001; 119: 884–888. doi: http://dx.doi.org/10.1378/chest.119.3.884.
  21. Kogan A., Preisman S., Levin S. Adult respiratory distress syndrome following cardiac surgery. J. Card. Surg. 2014; 29: 41–46. doi: 10.1111/jocs.12264.
  22. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012; 307: 2526–2533. doi: 10.1001/jama.2012.5669.
  23. Еременко А.А., Левиков Д.И., Егоров В.М. и др. Применение маневра открытия легких у больных с острой дыхательной недостаточностью после кардиохирургических операций. Общая реаниматология. 2006; 2: 23–28. [Eremenko A.A., Levikov D.I., Egorov V.M. et al. Use of lung recruitment maneuvers in patients with acute respiratory failure after cardiac surgery. Obshchaya reanimatologiya. 2006; 2: 23–28. (In Russ)]
  24. Козлов И.А., Романов А.А., Розенберг О.А. Раннее сочетанное использование сурфактанта-БЛ и «открытия» альвеол при нарушении оксигенирующей функции легких у кардиохирургических больных. Общая реаниматология. 2008; 4(3): 97–101. [Kozlov I.A., Romanov A.A., Rozenberg O.A. Early combined admission of Surfactant-BL and lung recruitment maneuvers in the cases of hypoxemia in cardiac surgery patients. Obshchaya reanimatologiya. 2008; 4(3): 97–101. (In Russ)]
  25. Рыбка М.М. Применение оксида азота, экзогенного сурфактанта и маневров рекрутирования альвеол в комплексной респираторной терапии острого повреждения легких у кардиохирургических больных: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2008. [Rybka M.M. Primenenie oksida azota, ehkzogennogo surfaktanta i manevrov rekrutirovaniya al’veol v kompleksnoj respiratornoj terapii ostrogo povrezhdeniya legkih u kardiohirurgicheskih bol’nyh. (Use of nitric oxide, exogamic surfactant and lung recruitment maneuvers in complex therapy of acute lung injury in cardiac surgery patients) [dissertation] Moscow: 2008. (In Russ)]
  26. Bernard G., Artigas A., Brigham K. The American-European consensus conference on ARDS: Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 149: 818–824. doi: 10.1164/ajrccm.149.3.7509706.
  27. Баутин А.Е. Использование сочетания маневра мобилизации альвеол и эндобронхиального введения экзогенного сурфактанта в комплексной терапии острого респираторного дистресс-синдрома после кардиохирургических вмешательств. Вестник интенсивной терапии. 2015; 1: 3–11. [Bautin A.E. Combined application of lung recruitment maneuver and endobronchial surfactant administration for the therapy of acute respiratory distress syndrome after cardiac surgery. Vestnik intensivnoj terapii. 2015; 1: 3–11. (In Russ)]