Ксенон в терапии суперрефрактерного эпилептического статуса. Клинический случай

В.В. Лазарев1, Б.И. Голубев1, Г.П. Брюсов2, Л.Е. Цыпин1, Е.С. Ильина2, А.А. Холин1, Е.Л. Усачева2

1 ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва, Россия

2 ОСП «РДКБ» ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва, Россия

Для корреспонденции: Лазарев Владимир Викторович — д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой детской анестезиологии и интенсивной терапии ФДПО ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва; e-mail: 1dca@mail.ru.

Для цитирования: Лазарев В.В., Голубев Б.И., Брюсов Г.П., Цыпин Л.Е., Ильина Е.С., Холин А.А., Усачева Е.Л. Ксенон в терапии суперрефрактерного эпилептического статуса. Клинический случай. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;4:123–127. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-4-123-127


Реферат

При купировании эпилептического статуса может возникать толерантность к специфичной лекарственной терапии. В этих случаях одним из вариантов разрешения возникающей проблемы является применение ингаляционных анестетиков, которые помимо положительных эффектов обладают и рядом негативных свойств. В представленном описании клинического случая суперрефрактерного к стандартной терапии эпилептического статуса у ребенка 5 лет для купирования судорог успешно использовался инертный газ ксенон, обладающий свойствами общего анестетика и не имеющий побочных негативных эффектов. Ингаляцией ксенон-кислородной смеси в пропорции 60 % ксенона и 40 % кислорода удавалось полностью нивелировать судорожную активность у пациента во время процедуры, что подтверждалось данными электроэнцефалограммы. Представленный случай дает основания для дальнейшего изучения возможности применения ксенона в терапии суперрефрактерного эпилептического статуса у детей.

Ключевые слова: суперрефрактерный эпилептический статус, ксенон, ингаляционная анестезия, судороги, ингаляционные анестетики, ребенок

Поступила: 06.07.2019

Принята к печати: 05.11.2019

Читать статью в PDF


В терапии эпилептического статуса в 30 % случаев отмечается резистентность к применяемой специфической фармакотерапии антиконвульсивными препаратами в рамках существующих протоколов [1]. Это привносит значительные затруднения в подборе эффективных препаратов и их дозировок, режимов введения [2, 3]. Одним из методов купирования судорожного статуса у больных эпилепсией является применение общей анестезии с использованием внутривенных и ингаляционных анестетиков [4, 5]. Среди ингаляционных анестетиков применяются галогенизированные препараты второго и третьего поколения (изофлуран, севофлуран и десфлуран) [6, 7], которые могут оказывать двоякий эффект на головной мозг: как нейропротективный, так и нейротоксический [8]. К категории современных препаратов ингаляционной анестезии относится инертный газ ксенон (Хе), фактически лишенный токсических эффектов и имеющий нейропротективные свойства [9], что было аргументацией в принятии решения использовать данный анестетик в качестве средства для терапии у пациента с суперрефрактерным эпилептическим статусом. Применение препарата осуществлялось с получением информированного согласия представителей больного и получением одобрения локального этического комитета лечебного учреждения.

Ребенок А., 31.05.2013 г. р., родился на 36-й неделе (вес 2500 г, рост 48 см). Внутриутробно в третьем триместре беременности диагностирован порок развития ЦНС — вентрикуломегалия, гипоплазия мозолистого тела. С диагнозом: порок развития головного мозга, задержка психомоторного развития с элементами аутичного поведения, — с младенчества наблюдается неврологом.

Психомоторное развитие до дебюта приступов: контроль головы в вертикальном положении — 6 мес., переворачивается со спины на живот в 7 мес., ползает —  в 9 мес., самостоятельно садится — 1 год, самостоятельная ходьба — 1 год 10 мес., словарный запас к 5 годам — 10 слов.

В апреле 2018 г. возник дебют судорог — фокальный моторный приступ при пробуждении — клонические подергивания левой руки. Приступ был купирован в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) по месту жительства. Стартовая терапия: вальпроевая кислота пролонгированного действия — 900 мг/сут (50  мг/кг/  сут), леветирацетам — 500 мг/сут (27,8 мг/кг/сут). С началом приема леветирацетама (начат за 10 дней до госпитализации) состояние пациента ухудшилось — ребенок практически перестал ходить.

В   клинику ОСП «РДКБ» ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ ребенок поступил в психо- неврологическое отделение для подбора специфической противосудорожной терапии. На момент  госпитализации приступы были ежедневные в виде атипичных абсансов, атонические, гемиклонические левосторонние. Для оценки судорожной активности выполнена видеокомпьютерная электроэнцефалограмма (видео-КЭЭГ). При бодрствовании были отмечены альфа- и сенсомоторный ритмы фрагментарные, дезорганизованные и дизритмичные. В левой височной и височно-теменной областях (доминирующий очаг) локализовались мультирегиональная эпилептиформная активность в виде пик-волновых и остро-медленноволновых разрядов, а также независимо в правой теменно-затылочно-задневисочной и центрально-височной и левой лобной и лобно-центральной областях. Индекс эпилептиформных разрядов варьировал в широких пределах от единичных до 70 %   за эпоху, в целом — средний. Эпилептических приступов непосредственно до погружения в дрему не отмечалось. Во время дневного сна проявлялась мультирегиональная эпилептиформная активность  в  виде  пик-волновых  и остро-медленноволновых  разрядов,  локализованных  в левой височной и височно-теменной области (доминирующий очаг), а также независимо в правой теменно-затылочно-задневисочной, центрально-височной, лобно-центральной и левой лобной и лобно-центральной областях. Индекс эпилептиформных разрядов в течение сна — выше среднего. Сон был модулирован по фазам, физиологические паттерны сна выражены. Появление фокальных эпилептических миоклоно-клоний в левой руке (преимущественно кисти) с последующим развитием вторично-генерализованного тонико-клонического приступа с гемиклоническим левосторонним акцентом длительностью до 2,5 минуты сопровождалось пробуждением ребенка. Приступ имел правополушарный генез   в лобно-центрально-височных регионах с формированием вторично-генерализованного иктального паттерна (но с правополушарной латерализацией). По завершении приступа и погружении ребенка вновь в сон отмечались субклинические иктальные паттерны в левой лобно-центрально-височной области, а также временами — с реактивацией субклинических иктальных явлений в правой лобно-центральной области. На КЭЭГ были явления фокального моторного эпилептического статуса миоклоно-клоний преимущественно левополушарного лобно-центрального генеза (с клиническими проявлениями в правых конечностях), а также возникали и контралатеральные иктальные паттерны (с фокальными моторными миоклоно-клоническими приступами в левой руке), проявлялось грубое диффузное дельта-замедление биоэлектрической активности (БЭА) с редукцией физиологических ритмов, отмечалось затылочно-височное D>S амплитудное преобладание дельта-форм. КЭЭГ-альфа-предшественник и сенсомоторный ритм были крайне фрагментарные, дезорганизованные и дизритмичные, проявлялось диффузное дельта-замедление БЭА, выявлялись региональные эпилептиформные пик-волновые и остро-медленно волновые разряды в левой теменной, левой лобно-центральной и правой лобно-центральной областях  низкого индекса.  Эпилептических  приступов по ходу записи отмечено не было, хотя периодически возникали ранее отмеченные иктальные субклинические паттерны в виде аркообразной и пилообразной быстрой активности альфа-2 и -3 поддиапазона в правой и в левой лобно-центрально-передневисочной областях.

По сравнению с данными ранее выполненной КЭЭГ отмечалась положительная динамика в виде отсутствия клинически выраженных приступов, урежения субклинических иктальных явлений, снижения  представленности и амплитуды фоновых эпилептиформных разрядов, появления физиологических форм активности (хотя и фрагментарных), фармакоиндуцированного эффекта препаратов бензодиазепинового ряда. Ребенок был вялый, сонливый, что расценивалось как побочный эффект клоназепама. При попытке снижения его дозы и введения карбамазепина 3 мг/кг в течение 2 дней возобновились приступы по типу гемиклонических с альтернацией стороны, отмена препарата эффекта не дала (рис. 1).

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. ЭЭГ во время введения карбамазепина

Несмотря на проводимое лечение и подбор специфической терапии, состояние ухудшалось. Частота приступов нарастала, они сопровождались цианозом, нарушением дыхания, в связи с чем ребенок был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В отделении интенсивной терапии начато введение мидазолама в дозировках от 0,125 до 0,6 мг/кг. При этом явления эпилептического статуса сохранялись, хотя  и с небольшим уменьшением экспрессии. В комплексе противосудорожной терапии была использована вальпроевая кислота в дозе 200 мг с последующим микроструйным введением 10 мг/кг. Однако при этом в течение 15 минут судорожная активность усилилась, на ЭЭГ появились регулярные пик-волновые комплексы (рис. 2). В последующем использовали внутривенное введение оксибутирата натрия 30–60 мг/кг/ч (рис. 3) и тиопентала натрия 2–6 мг/кг/ч (рис. 4), на фоне которых отмечалась аггравация судорожной активности.

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. ЭЭГ после введения болюса 200 мг вальпроевой кислоты

 

 

 

 

 

 

Рис. 3. ЭЭГ на фоне ведения оксибутирата натрия

 

 

 

 

 

 

Рис. 4. ЭЭГ на фоне применения тиопентала натрия (6 мг/кг)

Динамика клинических проявлений на специфичную антиконвульсивную терапию свидетельствовала о наличии суперрефрактерного эпилептического статуса.

В связи с этим был рассмотрен вопрос об использовании ингаляционных анестетиков, и в частности ксенона, как наиболее безопасного с позиции возможных негативных побочных проявлений, встречающихся у галогенизированных анестетиков (изофлуран, десфлуран и др.).

Последовательно в течение трех дней было выполнено по одной процедуре длительностью 30 минут каждая ингаляции ксенон-кислородной смеси через наркозный аппарат Fabius (Dräger, Германия) с ксеноновой наркозной приставкой КНП-01 («Акела-Н», Россия). Ксенон со степенью очистки 99,9999 % использовали отечественного производства под торговой маркой «КсеМед», рег. № ЛС-000121, («Акела-Н», Россия). Процентное содержание ксенона и кислорода в ингалируемой газовой смеси оценивали с  помощью газоанализатора, имеющегося в комплекте ксеноновой наркозной приставки «КНП-01». В начале процедуры перед ингаляцией ксенона проводили денитрогенизацию с целью максимально снизить парциальное давление азота в крови, для чего по полуоткрытому дыхательному контуру наркозного аппарата подавался  100% О2  потоком 6 л/мин на  протяжении не менее 10 минут.  Далее полуоткрытый  дыхательный контур переводили в закрытый, поток кислорода уменьшали до 0,5 л/мин и в контур подавали ксенон 1,5–2,5 л/мин под непрерывным контролем процентного соотношения газов в дыхательной смеси. При достижении соотношения Хе:О2 = 60%:40% скорость потока ксенона снижали до  0,2  л/мин.  При заданных условиях в системе устанавливалось относительно равновесное состояние, при котором отмечалось медленное снижение Хе и увеличение О2. Через 20 мин от начала процедуры подача Хе полностью прекращалась, и пациент оставшееся время дышал имеющейся газовой смесью в контуре с подачей в него только О2 при потоке 0,5 л/ мин. Процедуру заканчивали, переводя закрытый контур в полуоткрытый с подачей свежей газовой смеси при со- держании О240–50 % и потоке 6 л/мин в течение не менее 10 минут. Общий расход ксенона во время одной процедуры составлял 2,5–3,0 литра.

Во время каждого сеанса терапии ксеноном проводился мониторинг ЭЭГ (рис. 5–8).

На фоне увеличения концентрации ксенона в ингаляционной смеси до 60 % в течение 20 мин отмечалась выраженная позитивная динамика в виде фрагментации и последующей полной редукции эпилептиформных паттернов на ЭЭГ с выходом в диффузную дельта-волновую активность, чередующуюся с фрагментами частичной супрессии (рис. 7). При прекращении ингаляции ксенон-кислородной смеси происходила реактивация разрядов с элементами супрессивно-взрывного паттерна (рис. 8).

 

 

 

 

 

Рис. 5. ЭЭГ непосредственно перед началом ингаляции ксенона

 

 

 

 

 

Рис. 6. ЭЭГ на фоне ингаляции ксенона (концентрация Хе в дыхательной газовой смеси 30 %)

 

 

 

 

 

Рис. 7. ЭЭГ на фоне ингаляции ксенона (концентрация Хе в дыхательной газовой смеси 60 %)

 

 

 

 

 

Рис. 8. ЭЭГ после окончания ингаляции ксенона (концентрация Хе в дыхательной газовой смеси 10 %)

Обсуждение

Суперрефрактерный эпилептический статус связан с высокими показателями смертности и осложнений, проявляющимися в серьезных повреждениях головного мозга, респираторных нарушениях, проблемах питания и т. п., в связи с чем требует интенсивного лечения в условиях ОРИТ. На сегодняшний день спектр используемых препаратов в терапии суперрефрактерного эпилептического статуса достаточно широкий и включает в основном внутривенно вводимые препараты: бензодиазепины, барбитураты, вальпроаты, фенитоин, леветирацетам, кетамин, пропофол, топирамат, лакосамид, сульфат магния, кортикостероидные гормоны, пиридоксин и др. [10]. В профессиональной литературе можно встретить малочисленные сведения о применении и ингаляционных анестетиков в терапии суперрефрактерного эпилептического статуса [11]. В то же время, несмотря на их эффективность, авторы публикаций, посвященных применению изофлурана, севофлурана и десфлурана, указывают на высокую вероятность возникающих при этом побочных негативных эффектов в виде нарушения дыхания, токсического действия на печень, нарушения функции пищеварительной системы (атония кишечника) и др. Выраженные положительные клинические проявления на фоне применения ксенона свидетельствуют  о наличии у него терапевтического эффекта в лечении подобных состояний. Несомненно, что длительность представленных процедур ингаляции ксенона следовало бы увеличить до нескольких часов или даже суток, что, к сожалению, осуществить не представлялось возможным ввиду значительной пока стоимости препарата.

Заключение

Полученный опыт применения ксенона в терапии суперрефрактерного эпилептического статуса, имеющиеся сведения о его положительных свойствах и фактически полное отсутствие негативных реакций позволяют считать целесообразным и перспективным дальнейшее изучение его возможного использования в купировании судорожной активности.

Информация об информированном согласии. Информированное согласие получено.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Лазарев В.В. — идея, организация, непосредственное проведение терапевтических процедур, общее руководство, редакторская правка при выполнении работы; Голубев Б.И., Брюсов Г.П., Цыпин Л.Е. — написание статьи в рамках профессиональной компетенции в области анестезиологии-реаниматологии, обработка материала, непосредственное проведение терапевтических процедур; Ильина Е.С., Холин А., Усачева Е.Л. — написание, редактирование статьи в рамках профессиональной компетенции в области неврологии.

Благодарности. Коллектив авторов выражает благодарность руководству и коллективу компании ООО «АКЕ- ЛА», а также сотрудникам ГБУЗ «НИИ НДХиТ» ДЗ г. Москвы профессору Амчеславскому В.Г. и д-ру мед. наук Багаеву В.Г. за оказанную безвозмездную помощь и поддержку в лечении пациента.

ORCID авторов

Лазарев В.В. — 0000-0001-8417-3555

Голубев Б.И. — 0000-0002-6091-4782

Брюсов Г.П. — 0000-0003-2347-9803

Цыпин Л.Е. — 0000-0002-3114-8759

Ильина Е.С. — 0000-0002-5496-605Х

Холин А.А. — 0000-0002-8728-1946

Усачева Е.Л. — 0000-0002-8122-7674


Литература

  1. Brodie M.J., Besag F., Ettinger A.B., et al. Epilepsy, Antiepileptic Drugs, and Aggression: An Evidence-Based Review. Pharmacol Rev. 2016; 68(3): 563–602. DOI: 10.1124/pr.115.012021
  2. Abend N.S., Bearden D., Helbig I., et al. Status Epilepticus and Refractory Status Epilepticus Management. Semin Pediatr Neurol. 2014; 21(4): 263–274. DOI: 10.1016/j.spen.2014.12.006
  3. Marawar R., Basha M., Mahulikar A., et al. Updates in Refractory Status Epilepticus. Crit Care Res Pract. 2018; 2018: 9768949. DOI: 10.1155/2018/9768949
  4. Smith D.M., McGinnis E.L., Walleigh D.J., Abend N.S. Management of Status Epilepticus in Children. J Clin Med. 2016; 5(4): 47. DOI: 10.3390/jcm5040047
  5. Wilkes R., Tasker R.C. Intensive care treatment of uncontrolled status epilepticus in children: systematic literature search of midazolam and anesthetic therapies. Pediatr Crit Care Med. 2014; 15(7):632–639. DOI: 10.1097/PCC.0000000000000173
  6. Mirsattari S.M., Sharpe M.D., Young G.B. Treatment of refractory status epilepticus with inhalational anesthetic agents isoflurane and desflurane. Arch Neurol. 2004; 61(8):1254–1259. DOI: 10.1001/archneur.61.8.1254
  7. Trinka E., Höfler J., Leitinger M., Brigo F. Pharmacotherapy for Status Epilepticus. Drugs. 2015; 75: 1499–1521. DOI: 10.1007/s40265-015-0454-2
  8. Zuo Z. Are volatile anesthetics neuroprotective or neurotoxic? Med Gas Res. 2012; 2(1): 10. DOI: 10.1186/2045-9912-2-10
  9. Law L.S., Lo E.A., Gan T.J. Xenon Anesthesia: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Anesth Analg. 2016; 122(3): 678–697. DOI: 10.1213/ANE.0000000000000914
  10. Aroor S., Shravan K., Mundkur S.C., et al. Super-Refractory Status Epilepticus: A Therapeutic Challenge in Paediatrics. J Clin Diagn Res. 2017; 11(8): SR01–SR04. DOI: 10.7860/JCDR/2017/25811.10485
  11. Abend N.S., Loddenkemper T. Management of pediatric status epilepticus. Curr Treat Options Neurol. 2014; 16(7): 301. DOI: 10.1007/s11940-014-0301-x

Ингаляционная анестезия ксеноном при санации ротовой полости у ребенка с последствиями перинатального повреждения головного мозга (клинический случай)

В.В. Лазарев1, Д.М. Халиуллин2, Р.Р. Габдрафиков2, Е.С.Грачева2, Е.Е. Кузнецова3, Д.В. Кощеев2

1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва

2 ООО «Дентал Форте Элит», Набережные Челны

3 ГАУЗ «Городская Больница № 5», Набережные Челны

Для корреспонденции: Халиуллин Динар Мансурович, врач анестезиолог-реаниматолог ООО «Дентал Форте Элит», Набережные Челны; e-mail: dr170489@yandex.ru

Для цитирования: Лазарев В.В., Д.М. Халиуллин, Р.Р. Габдрафиков, Е.С. Грачева, Е.Е. Кузнецова, Д.В. Кощеев. Ингаляционная анестезия ксеноном при санации ротовой полости у ребенка с последствиями перинатального повреждения головного мозга (клинический случай). Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;2:105–110. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-2-105-110


Реферат

Галогенсодержащие ингаляционные анестетики обладают рядом побочных негативных эффектов, в том числе способны оказывать негативное влияние на развивающийся мозг у детей, одним из проявлений которого являются когнитивные дисфункции, особенно в младшей возрастной группе. В статье представлен клинический случай применения ксенона в комбинированной ингаляционной анестезии у ребенка с последствиями перинатального повреждения головного мозга. Во время анестезии применен режим спонтанной вентиляции с поддержкой давлением на вдохе PSV (pressure support ventilation). Отмечены высокая эффективность и безопасность применения ксенона в анестезиологическом сопровождении стоматологического лечения, отсутствие влияния анестезии на когнитивные функции у ребенка с компрометированной нервной системой. Целесообразно дальнейшее исследование применения ксенона в анестезиологическом обеспечении у детей при стоматологических вмешательствах.

Ключевые слова: ксенон, анестезия, ингаляционные анестетики, дети, стоматология

Поступила: 27.01.2019

Принята к печати: 26.03.2019

Читать статью в PDF


У детей с имеющимися проблемами центральной нервной системы проведение многих диагностических и лечебных процедур затруднено. Лечение зубов занимает особое положение ввиду высокого психотравмирующего эффекта как у здоровых детей, так и у детей с различными соматическими отклонениями. Лечение зубов на плановом приеме стоматолога детей с сопутствующей патологией, в особенности с патологией центральной нервной системы, сводится к серьезным переживаниям ребенка, родителей и лечащего врача. Безусловно, в данной ситуации страдает качество проводимого лечения.

Участие анестезиолога в процессе лечения позволяет не отвлекаться стоматологу от его непосредственной работы, родителям — чувствовать уверенность и спокойствие, и отсутствует компонент психотравмирующего фактора для ребенка.

Положительные качества ксенона, каковыми являются анальгетический, антистрессорный, седативный, кардиопротективный и нейропротективный эффекты, высокая управляемость анестезией, отсутствие токсичности и побочных проявлений делают его препаратом выбора в анестезиологическом обеспечении стоматоло гических вмешательствах у детей, особенно с сопутствующей патологией [1–16]. Особое значение в применении анестезии ксеноном имеет возможность быстрого пробуждения ребенка сразу же в кресле стоматолога по окончании лечения, отсутствие постнаркозной ажитации и влияния на когнитивные функции [17–28]. Данные положительные свойства ксенона послужили основанием к его применению у ребенка с отягощенным неврологическим анамнезом с целью максимального уменьшения негативного влияния общей анестезии.

В стоматологическую клинику ООО «Дентал Форте Элит» г. Набережные Челны поступил мальчик — 4 года, вес 16,7 кг, рост 110 см, для санации полости рта. Из анамнеза известно, что ребенок состоит на учете у невролога, офтальмолога и кардиолога. Неврологический диагноз: последствия перинатального поражения головного мозга и шейного отдела позвоночника с формированием вентрикуломегалии, атрофических изменений полушарий мозга, гипертензионно-гидроцефального синдрома, глазодвигательных нарушений, умеренным нижним спастическим парапарезом; задержка психоречевого развития. Ребенок имеет врожденное сходящееся альтернирующее косоглазие с вертикальным компонентом, субатрофию зрительного нерва, вторичный дефект межпредсердной перегородки типа открытого овального окна.

Перед лечением ребенок был осмотрен неврологом, педиатром, кардиологом, которые дали положительное заключение о возможности проведения общей анестезии. Лабораторные данные перед лечением: показатели общего анализа крови, времени свертывания и кровотечения за 2 дня до лечения соответствовали возрастной норме.

ЭКГ перед лечением: ритм синусовый, с частотой сердечных сокращений 108 уд./мин; нормальное положение электрической оси сердца; феномен наджелудочкового гребешка; физиологическое укорочение интервала PQ.

Непосредственно за 30 мин до начала анестезии был проведен осмотр неврологом с выявлением следующего неврологического статуса ребенка.

Ребенок в сознании. Поведение суетливое. В контакт вступает активно. Фон настроения хороший. Мимика живая. Эмоциональные реакции адекватные. Обращенную речь понимает, реакция продуктивная — произносит отдельные звуки. Зрачки D = S, фотореакция +. Сходящийся страбизм OD. Лицо симметричное. Язык по средней  линии. Тетрапарез: легкий в верхних конечностях, умеренный в нижних конечностях. Мышечный тонус повышен по спастическому типу, более выраженный в нижних конечностях. Сухожильные и периостальные рефлексы D = S, оживлены. Походка спастико-паретическая. Чувствительность и координаторную сферу оценить было затруднительно. При оценке уровня развития восприятия по методике Т.Д. Марцинковской «Разрезные картинки» — уровень восприятия низкий. По предложенным частям рисунок не собрал. Оценить память и мышление не удалось ввиду отсутствия продуктивной речи. По заданию верно находил изображения предметов из ряда предложенных. Данные осмотра противопоказаний к проведению общей анестезии не выявили.

При осмотре ротовой полости и проведении ее рентгенологического исследования было  выявлено  поражение  кариесом  зубов:  5.3,  8.4.  На  перечисленных  зубах выявлен пульпит: 5.4, 5.5, 6.3, 6.4, 6.5, 7.4, 7.5, 8.5. Ввиду невозможности контакта с ребенком, учитывая анамнез жизни  и  заболевания  ребенка,  наличие сопутствующих нарушений со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, было принято решение провести лечение под комбинированной общей анестезией с использованием на этапе поддержания ингаляции ксенона. Лечение кариеса и пульпита проводилось в рамках стандартных  методик, принятых в стоматологической практике.

Анестезиологическое обеспечение проводилось без премедикации. Индукцию анестезии осуществляли севофлураном по болюсной методике: дыхательный контур наркозно-дыхательного аппарата (НДА) Chirana VENAR Libera Screen (TS + AGAS) предварительно заполнялся смесью кислорода (8 л/мин) и севофлурана (с концентрацией на вдохе 8 об%). Дыхательный контур НДА продувался данной газонаркотической смесью с заполнением и опорожнением трижды дыхательного мешка, после чего газонаркотическая смесь подавалась ребенку через лицевую маску. К 7–10-му вдоху сознание ребенка утрачивалось. Стадия возбуждения возникала через 1 мин от начала ингаляции газонаркотической смеси и длилась не более 30 с. Затем концентрация севофлурана на испарителе была снижена до 4–6 об% и поддерживалась такой до наступления хирургической стадии наркоза, при котором биспектральный индекс (BIS-индекс) оценки глубины угнетения сознания снижался до 60 условных единиц (у. е.). Далее осуществлялся венозный доступ, при котором значения BIS-индекса значимо не менялись. С целью снижения саливации и мышечного тонуса внутривенно был введен атропин в дозе 0,01 мг/кг и мидазолам 0,3 мг/кг, после чего произведены интубация трахеи и перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме PSV (pressure support ventilation). Дыхание во время наркоза — спонтанное, с респираторной поддержкой давлением на вдохе. Врачом-стоматологом перед началом лечения и в процессе лечения поэтапно проводилась инфильтрационная местная анестезия в дозе 0,8 мл 3% раствором мепивакаина на каждый сегмент.

Ингаляция ксеноном начиналась с момента, когда врач-стоматолог приступал к работе, при этом подача севофлурана прекращалась. Насыщение организма ребенка ксеноном  проводили  в  режиме  PSV.  Параметры  вентиляции устанавливались сообразно индивидуальным потребностям ребенка и были направлены на снижение работы дыхания: Psupport – 22 мм рт. ст., PEEP — 4 см вод. ст., частота f 25/мин, потоковый триггер — 4 л/мин.

Об адекватности выбранного режима ИВЛ судили по хорошей синхронизации пациент — аппарат ИВЛ (график потока, давление в дыхательных путях), стабильности гемодинамики, хорошим показателям кислотно-щелочного состояния, адекватной SpO2. Также мы ориентировались на дыхательный объем, который выдавал ребенок в процессе каждого дыхательного цикла (соответствовал  расчетной величине). Общий поток газонаркотической смеси устанавливался равным 2,5 л/мин, в котором на кислород приходилось 30 % смеси и 70 % — на ксенон, что составляло порядка 1,75 л. В течение 2 мин концентрация ксенона в контуре достигала 70 %. Далее переводили на поток 300 мл/мин, с соотношением O2 : Хе = 30–40 % : 60–70 %, которое поддерживалось регулировкой подачи при необходимости дополнительно соответствующих газов в контур. Показатели BIS-индекса на протяжении всего периода лечения оставались на цифрах 45–55 у. е.

После завершения стоматологом своей работы подача ксенона была прекращена, а поток кислорода увеличен до 5 л/мин. Через 3 мин после отключения анестетика его содержание в газонаркотической смеси достигло 10 %, а кислород увеличился до 85 %. На этом этапе ребенок открыл глаза, начал реагировать на эндотрахеальную трубку и двигать конечностями, была произведена экстубация трахеи.

Общее время анестезии составило 3 ч 15 мин, расход ксенона — 18 л.

Эффективность и безопасность анестезии во время стоматологического лечения оценивались по данным артериального давления систолического (АДс), диастолического (АДд), среднего (АДср), частоты сердечных сокращений (ЧСС), оцениваемым с помощью монитора (модульный монитор витальных функций Solvo M-3000, Китай), данным BIS-индекса (монитор оценки глубины анестезии «МГА-06», Россия), на основании показателей вентиляции — Paw (давление в дыхательных путях, мм рт. ст.), MV (минутная вентиляция л/мин), Vte (объем выдоха), FiO2 (фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси), EtCO2 (концентрация СО2 в конце выдоха), мониторируемых встроенным модулем наркозного аппарата; газовый состав крови оценивался в капиллярной крови с помощью анализатора iStat (США). Данные мониторируемых показателей представлены в табл. 1.

Таблица 1. Динамика оцениваемых показателей во время анестезии

 

Показатель

Перед  индукцией  анестезии

Индукция анестезии

После интуба- ции трахеи

Поддержание анестезии

Перед экстуба- цией трахеи

Перед переводом в па- лату восстановления

Время

9:20

9:25

9:30

10:30        11:30

12:25

12:30

SpO2, %

99

99

99

98           99

99

99

ЧСС, уд./мин

110

124

117

104          104

110

115

АДс, мм рт. ст.

85

85

80

85           80

85

90

АДд, мм рт. ст

40

40

35

45           40

45

60

АДср, мм рт. ст.

55

55

50

58           53

58

70

SevIn*, %

5

5

0

0             0

0

0

BIS-индекс, у. е.

95        60

44

50

45           47

52

85

Hb, г/л

 

109

 

 

109

Ht, %

 

32

 

 

32

pH

 

7,318

 

 

7,349

pCO2, мм рт. ст.

 

45

 

 

51

pO2, мм рт. ст.

 

90

 

 

95

HCO3, ммоль/л

 

25

 

 

30

BE, моль/л

 

2

 

 

2

TCO2, ммоль/л

 

26

 

 

29

К+, ммоль/л

 

4,4

 

 

5

Na+, ммоль/л

 

138

 

 

139

Ca2+, ммоль/л

 

43

 

 

1,27

Глюкоза, ммоль/л

 

4,9

 

 

4,7

EtCO2, мм рт. ст.

44

42

42

43           43

44

MV, л/мин

3,5

3,8

3,6

3,4           3,6

4,0

Vte, мл

120

130

125

135          115

125

Paw мм рт. ст.

20

21

19

19            19

20

*Концентрация севофлурана во вдыхаемой газовой смеси

Во время лечения и анестезии все оцениваемые показатели находились в пределах возрастных референсных значений и допустимых отклонений с учетом использованных препаратов. Перед переводом в палату, в кресле стоматолога, сразу после экстубации у ребенка был оценен уровень сознания по шкалам Ramsay, Aldrete, Wisconsin (табл. 2).

Таблица 2. Оценка уровня сознания по шкалам Ramsay, Aldrete, Wisconsin

Показатель

После экстубации

Через 30 мин

Через 1 ч

Через 2 ч

Шкала Ramsay

5

2

2

2

Шкала Aldrete

 

 

 

 

Движения

2

2

2

2

Дыхание

1

2

2

2

Систолическое АД

2

2

2

2

Сознание

0

2

2

2

Окраска кожных

2

2

2

2

покровов

 

 

 

 

Шкала Wisconsin

1

6

6

6

По результатам оценки восстановления сознания можем сделать заключение о том, что ребенок начал просыпаться в кресле стоматолога, а спустя 30 мин после экстубации по всем шкалам видим уровень сознания, близкий к исходному. Данные оцениваемых показателей вентиляции, кислотно-щелочного состояния, гемодинамики, угнетения сознания (BIS-индекс) позволяют сделать заключение об адекватности анестезии. При этом использование режима вентиляции легких с поддержкой давлением на вдохе PSV при спонтанном дыхании на фоне внутривенного введения мидазолама во время индукции обеспечивало адекватную работу дыхания с достаточным инспираторным усилием. Неврологический статус, оцениваемый на 3-й день после проведенного лечения, не отличался от исходного.

Примененная методика общей анестезии с ингаляцией ксенона при спонтанном дыхании с респираторной поддержкой давлением на вдохе у данного больного показала себя эффективной и безопасной. У ребенка во время всей анестезии удавалось добиться достаточной глубины угнетения сознания, обезболивания, сохранялся адекватный мышечный тонус, обеспечивающий достаточное усилие инспираторной попытки для инициирования вдоха и обеспечения адекватной вентиляции легких. По окончании анестезии были отмечены отсутствие возбуждения и быстрое восстановление сознания у ребенка. Принципиально важно, что ребенок не имел каких-либо последствий, связанных с когнитивными дисфункциями, обусловленными использованными препаратами анестезии.

Несмотря на то что в литературе нет упоминания о проведения общей анестезии на основе ксенона в условиях стоматологического стационара при спонтанном дыхании у больных с сопутствующими неврологическими, кардиологическими нарушениями, наш опыт свидетельствует о целесообразности дальнейшего использования представленной методики анестезии у этой категории больных.

Конфликт  интересов.  Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Лазарев В.В — научное руководство, редактирование статьи, набор и обработка материала, написание статьи; Халиуллин Д.М., Габдрафиков Р.Р., Грачева Е.С., Кузнецова Е.Е., Кощеев Д.В. — набор и обработка материала, написание статьи.

ORCID авторов

Лазарев В.В. — 0000-0001-8417-3555

Халиуллин Д.М. — 0000-0003-2771-3134

Габдрафиков Р.Р. — 0000-0002-6057-0107

Грачева Е.С. — 0000-0002-2758-8065

Кузнецова Е.Е. — 0000-0002-0230-7132

Кощеев Д.В. — 0000-0003-3401-9108


Литература

  1. Китиашвили И.З., Буров Н.Е., Фрейлин И.С., Хрыкова Е.В. Динамика клеточного иммунитета и цитокинов под влиянием анестезии ксеноном и закисью азота. Анестезиология и реаниматология. 2006; 2: 4–9. [Kitiashvili I.Z., Burov N.E., Freylin I.S., Hrykova E.V. Dynamics of cellular immunity and cytokines under the influence of anesthesia xenon and nitrous oxide. Anesthesiology and resuscitation. 2006; 2: 4–9. (In Russ)]
  2. Довгуша В.В., Фок М.В., Зарницкая Г.А. Возможный и молекулярный механизм наркотического действия инертных газов. Биофизика. 2005; 50(5): 903–908. [Dovgusha V.V., Fok M.V., Zarnitskaya G.A. Possible and molecular mechanism of narcotic effect of inert gases. Biophysics. 2005; 50(5): 903–908. (In Russ)]
  3. Китиашвили И.З., Буров Н.Е. Сравнительная оценка гемодинамических, гормональных и метаболических показателей в условиях анестезии ксеноном и закисью азота. Вестник интенсивной терапии. 2006; 1: 57–60. [Kitiashvili I.Z., Burov N.E. Comparative assessment of hemodynamic, hormonal and metabolic indicators in the conditions of anesthesia xenon and nitrous oxide. Intensive care herald. 2006; 1: 57–60. (In Russ)]
  4. Китиашвили И.З., Хрыкова Е.В., Мухамеджанова С.А., Дьяконова Н.Г. Коррекция хирургического стресса при различных вариантах общей анестезии. Казанский медицинский журнал. 2006; 1: 23–28. [Kitiashvili I.Z., Hrykova E.V., Mukhamedzhanova S.A., Dyakonova N.G. Correction of a surgical stress at various options of the general anesthesia. The Kazan medical magazine. 2006; 1: 23–28. (In Russ)]
  5. Буров Н.Е., Джабаров Д.А., Колесова О., Шулунов М.В. Оксидантная и антиоксидантная система при анестезии ксеноном и закисью азота. Тезисы X Всероссийского пленума правления Федерации анестезиологов-реаниматологов. Нижний Новгород, 1995: 47–48. [Burov N.E., Dzhabarov D.A., Kolesova O., Shulunov M.V. An oxidatic and antioxidant system at anesthesia xenon and nitrous oxide. Theses of the X All-Russian plenum of board of federation of intensivists. Nizhny Novgorod, 1995: 47–48. (In Russ)]
  6. Суслов Н.И., Потапов В.Н., Шписман М.Н. и др. Применение ксенона в медицине. Томск: Изд-во Томского университета, 2009. [Suslov N.I., Potapov V.N., Shpisman M.N., et al. Use of xenon in medicine. Tomsk: Publishing house of the Tomsk university, 2009. (In Russ)]
  7. Шулунов М.В., Буров Н.Е. Влияние комбинированной анестезии закисью азота и ксеноном на гормональные показатели. Тезисы X Всероссийского пленума правления Федерации анестезиологов-реаниматологов. Нижний Новгород, 1995: 96–85. [Shulunov M.V., N.E. Burov. Influence of the combined anesthesia nitrous oxide and xenon on hormonal indicators. Theses of the X All-Russian plenum of board of federation of intensivists. Nizhny Novgorod, 1995: 96–85. (In Russ)]
  8. Шулунов М.В. Оценка адекватности ксеноновой анестезии по данным гормональных, гемодинамических и биохимических показателей: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.37. М., 1995. [Shulunov M.V. Assessment of the adequacy of xenon anesthesia according to hormonal, hemodynamic and biochemical parameters: autoref. yew. edging. medical sciences: 14.00.37. M., 1995. (In Russ)]
  9. Шурыгин В.В., Кутушев О.Т. Применение ингаляции ксенон-кислородной смеси в комплексной терапии тревожно-депрессивных расстройств. Ксенон и инертные газы в медицине: тез. докл. III Конф. анестезиологов-реаниматологов медицинских учреждений МО РФ (г. Москва, 24 апреля 2008 г.). М., 2008: 171–177. [Shurygin V.V., Kutushev O.T. Inhalation application xenon-oxygen mix in complex therapy is disturbing depressive frustration. Xenon and inert gases in medicine. The III Konf. intensivists of medical institutions of the Ministry of Defence of the Russian Federation (Moscow, on April 24, 2008). Moscow, 2008: 171–177. (In Russ)]
  10. Liang G., Ward C., Peng J., et al. Isoflurane causes greater neurodegeneration than an equivalent exposure of sevoflurane in the developing brain of neonatal mice. Anesthesiology. 2010; 112(6): 1325–1334. DOI: 10.1097 / ALN.0b013e3181d94da5
  11. Melzack R., Wall P.D. Pain mechanisms: a new theory. Science. 1965; 150(3699): 971–979. DOI: 10.1126/science.150.3699.971
  12. Yu Q., Wang H., Chen J., et al. Neuroprotections and mechanisms of inhalational anesthetics against brain ischemia. Front. Biosci (Elite E2). 2010; 1(4): 1275–1298.
  13. Ma D., Hossain M., Chow A., et al. Xenon and hypothermia combine to provide neuroprotection from neonatal asphyxia. Ann. Neurol. 2005; 58(2): 182–193. DOI: 10.1002/ana.20547
  14. Luo Y., Ma D., Leong E., et al. Xenon and sevoflurane protect against brain injury in a neonatal asphyxia model. Anesthesiology. 2008; 109(5): 782–789. DOI: 10.1097/aln.0b013e3181895f88
  15. Weber N.C., Stursberg J., Wirthle N.M., et al. Xenon preconditioning differently regulates p44/42 MAPK (ERK 1/2) and p46/54 MAPK (JNK 1/2 and 3) in vivo. Br. J. Anaesth. 2006; 97(3): 298–306. DOI: 10.1093/bja/ael153
  16. Shu Y., Patel S.M., Pac-Soo C., et al. Xenon pretreatment attenuates anesthetic-induced apoptosis in the developing brain in comparison with nitrous oxide and hypoxia. Anesthesiology. 2010; 113(2): 360–368. DOI: 10.1097/ALN.0b013e3181d960d7
  17. Cremer J., Stoppe C., Fahlenkamp A.V., et al. Early cognitive function, recovery and well-being after sevoflurane and xenon anaesthesia in the elderly: a double-blinded randomized controlled trial. Med. Gas. Res. 2011; 1(1): 9. DOI: 10.1186/2045-9912-1-9
  18. Fahlenkamp A.V., et al. Bispeknral index monitoring during balanced xenon or sevoflurane anaesthesia in elderly patient. Eur. J. Anaesth. 2010; 27: 10: 906–911.
  19. Gill H. Xenon-augmented pediatric anesthesia: A small step closer? Paediatr Anaesth. 2017; 27(12): 1174–1175. DOI: 10.1111/pan.13265
  20. Hucker J., et al. Differences between bispektral index and spectral entropy during xenon anaesthesia: a comparison with propofol anaesthesia. Anaesthesia. 2010; 65(6): 595–600. DOI: 10.1111/j.1365-2044.2010.06344.x
  21. Jin Z., Piazza O., Ma D., Scarpati G., De Robertis E. Xenon anesthesia and beyond: pros and cons. Minerva Anestesiol. 2019; 85(1): 83–89. DOI: 10.23736/S0375–9393.18.12909–9
  22. Kulikov A., Bilotta F., Borsellino B., et al. Xenon anesthesia for awake craniotomy: safety and efficacy. Minerva Anestesiol. 2019; 85(2): 148–155. DOI: 10.23736/S0375–9393.18.12406-0
  23. Law L.S., Lo E.A., Gan T.J. Xenon Anesthesia: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Anesth. Analg. 2016; 122(3): 678–697. DOI: 10.1213/ANE.0000000000000914
  24. Meloni E.G., Gillis T.E., Manoukian J., Kaufman M.J. Xenon impairs reconsolidation of fear memories in a rat model of post-traumatic stress disorder (PTSD). PLoS One. 2014; 9(8): e106189. DOI: 10.1371/journal.pone.0106189. eCollection 2014
  25. Stattman R., et al. The breast feeding mother and xenon anaesthesia: four case reports. Breast feeding and xenon anaesthesia. DMC Anesthesiol. 2010; 10: 1. DOI: 10.1186/1471-2253-10-1
  26. Stoppe C., et al. AEPEX monitor for the measurement of hypnotic depth in patients undergoin balanced xenon anaesthesia. Dr. J. Anaesth. 2012; 108: 1: 80–88. DOI: 10.1093/bja/aer393.
  27. Vizcaychipi M.P., et al. Xenon anaesthesia may prevent early memory decline affect isoflurane anaesthesia and surgery in mice. HloS One 2011; 6: 11. DOI: 10.1371/journal.pone.0026394
  28. Xia Y., Fang H., Xu J., et al. Clinical efficacy of xenon versus propofol: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2018; 97(20): e10758. DOI: 10.1097/MD.0000000000010758.

Исследование биоэлектрической активности головного мозга при проведении процедуры масочной ингаляции ксенон-кислородной смесью

В.И. Потиевская1, Ф.М. Шветский2, М.Б. Потиевский3

ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ, Москва

ГБУЗ «ГВВ № 2 ДЗМ», Москва

МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва, Россия

Для корреспонденции: Потиевская Вера Исааковна, д-р мед. наук, главный научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; e-mail: vera.pot@mail.ru

Для цитирования: Потиевская В.И., Шветский Ф.М., Потиевский М.Б. Исследование биоэлектрической активности головного мозга при проведении процедуры масочной ингаляции ксенон-кислородной смесью. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;1:94–9.

DOI: 10.21320/1818-474X-2019-1-94-99


Реферат

Инертный газ ксенон используется в качестве ингаляционного анестетика при проведении оперативных вмешательств, в том числе высокого риска, а также при болевом синдроме, обусловленном различными факторами. При использовании низких концентраций ксенона (ниже 50 %) или при кратковременном его воздействии сохраняются сознание и контакт с пациентом, а также присутствуют анальгетический и седативный эффекты анестетика. Исследовано 20 здоровых добровольцев в возрасте от 22 до 30 лет. Ингаляцию газовой смесью ксенон/кислород (70 и 30 %) осуществляли в течение 3 минут. Для оценки состояния обследуемых использовали регистрацию электроэнцефалограммы (ЭЭГ) до процедуры, в течение всей процедуры и через 30 минут после ее окончания. Для обработки ЭЭГ применялся метод спектрального анализа, при этом оценивался спектр мощности каждого диапазона ЭЭГ-ритмов (дельта, тета, альфа и бета). Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью L-критерия тенденций Пейджа и парного критерия Т-Вилкоксона. В результате получено достоверное нарастание медленно-волновой ритмики и снижение ЭЭГ-мощности альфа-ритма во время процедуры и после нее, а также перераспределение зон активности в головном мозге. Данные изменения характерны для физиологического сна. Кратковременная ингаляция ксенон-кислородной смесью (70 % ксенона и 30 % кислорода) обладает седативным эффектом, что может быть использовано при проведении лечебных и диагностических процедур.

Ключевые слова: ксенон, ингаляционные анестетики, масочные ингаляции ксенон-кислородной смеси, электроэнцефалография, седация

Поступила: 07.10.2018

Принята к печати: 01.03.2019


Литература

  1. Буров Н.Е., Потапов В.Н. Ксенон в медицине: очерки по истории и применению медицинского ксенона. М.: Пульс, 2012.
  2. [Burov N.E., Potapov V.N. Ksenon v medicine: ocherki po istorii i primeneniyu medicinskogo ksenona (Xenon in medicine: history and using). Moscow: Pulʼs Publ., 2012.  (In Russ)]
  3. Lu Tian Liu, Yan Xu, Pei Tang B. Mechanistic Insights into Xenon Inhibition of NMDA Receptors from MD Simulations. J Phys Chem. 2010; 114(27): 9010–9016.
  4. Petrenko A.B., Yamakura T., Sakimura K., Baba H. Defining the role of NMDA receptors in anesthesia: are we there yet? Eur. J. Pharmacol. 2014; 15(1): 723: 29–37.
  5. Рылова А.В., Лубнин А.Ю. Динамика внутричерепного давления во время ксеноновой анестезии у нейрохирургических больных без внутричерепной гипертензии. Анестезиология и реаниматология. 2011; 4: 13–17.
  6. [Rylova A.V., Lubnin A.Yu. Dinamika vnutricherepnogo davleniya vo vremya ksenonovoj anestezii u nejrohirurgicheskih bolʼnyh bez vnutricherepnoj gipertenzii. Anesteziologiya i reanimatologiya (Intracranial pressure changes during xenon anesthesia in neurosurgical patients without intracranial hypertention). Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2011; 4: 13–17. (In Russ)]
  7. Козлов И.А. Ксенон при кардиохирургических операциях. Комплексный анализ. Вестник интенсивной терапии. 2007; 3: 45–53.
  8. [Kozlov I.A. Xenon in heart surgeries. Complex analysis. Vestnik intensivnoj terapii. 2007; 3: 45–53. (In Russ)]
  9. Шебзухова Е.Х., Потиевская В.И, Молчанов И.В. Лечебный наркоз ксеноном при остром коронарном синдроме. Вестник интенсивной терапии. 2014; 5: 95–98.
  10. [Shebzuhova E.H., Potievskaya V.I., Molchanov I.V. Xenon treatment in patients with acute coronary syndrome. Vestnik intensivnoj terapii. 2014; 5: 95–98. (In Russ)]
  11. Буров Н.Е., Молчанов И.В., Николаев Л.Л. Ксенон в медицине: прошлое, настоящее и будущее. Клиническая практика. 2011; 2: 4–11.
  12. [Burov N.E., Molchanov I.V., Nikolaev L.L. Xenon in medicine: history, nowadays and future. Klinicheskaya praktika. 2011; 2: 4–11. (In Russ)]
  13. Буров Н.Е., Потапов В.Н., Макеев Г.Н. Ксенон в анестезиологии. Клинико-экспериментальные исследования. М.: Пульс, 2000.
  14. [Burov N.E., Potapov V.N., Makeev G.N. Ksenon v anesteziologii. Kliniko-ehksperementalʼnye issledovaniya (Xenon in anesthesiology. Clinical and experimental studies). Moscow: Pulʼs Publ., 2000. (In Russ)]
  15. Bosl W.J. The emerging role of neurodiagnostic informatics in integrated neurological and mental health care. Neurodiagn. J. 2018; 58(3): 143–153. DOI: 10. 1080/21646821.2018.1508983
  16. Ann S., Prim J.H., Alexander M.L., et al. Identifying and engaging neuronal oscillations by transcranial alternating current stimulation in patients with chronic low back pain: a randomized crossover, double-blind, sham-controlled pilot study. J. Pain. 2018; 27(9): 1526–1559. DOI: 10.1016/jpain2018.09.004
  17. Николаев Л.Л. Варианты низкопоточной анестезии ксеноном. М: Город, 2014.
  18. [Nikolaev L.L. Varianty nizkopotochnoj anestezii ksenonom. (Types of lowflow Xenon anesthesia). Moscow: Gorod Publ., 2014. (In Russ)]
  19. Рылова А.В., Сазонова О.Б., Лубнин А.Ю., Машеров Е.Л. Изменения биоэлектрической активности мозга в условиях ксеноновой анестезии у нейрохирургических больных. Анестезиология и реаниматология. 2010; 2: 31–33.
  20. [Rylova A.V., Sazonova O.B., Lubnin A.Yu., Masherov Ye.L. Izmeneniya bioehlektricheskoj aktivnosti mozga v usloviyah ksenonovoj anestezii u nejrohirurgicheskih bolʼnyh (Changes in brain bioelectrical activity during xenon anesthesia in neurosurgical patients). Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2010; 2: 31–33. (In Russ)]
  21. Basar E. Brain Function and Oscillations. Integrative Brain Function, Neurophysiology and Cognitive Processes. Berlin: Springer Verlag, 1999; 2: 213–254.
  22. Klimesch W. EEG alpha and theta oscillations reflect cognitive and memory performance: A review and analysis. Brain Research Reviews. 1999; 29: 169–195.

Процедурная седация ксеноном при диагностической эзофагогастродуоденоскопии

В.И. Потиевская1, Ф.М Шветский2

1 ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ, Москва

2 ГБУЗ «ГВВ № 2» ДЗМ, Москва

Для корреспонденции: Потиевская Вера Исааковна — д-р мед. наук, главный научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ; e-mail: vera.pot@mail.ru

Для цитирования: Потиевская В.И., Шветский Ф.М. Процедурная седация ксеноном при диагностической эзофагогастродуоденоскопии. Вестник интенсивной терапии. 2017;4:42–46.


Обследовано 18 здоровых добровольцев в возрасте от 25 до 39 лет, которым выполнялась диагностическая эзофагогастродуоденоскопия в условиях процедурной седации ксенон-кислородной смесью с соотношением ксенон/кислород 70/30 %. Для ингаляций использовали маску с тремя отверстиями для эндоскопа, катетера и подачи газовой смеси. Длительность ингаляций составила не более 3 минут. Проводилась оценка удовлетворенности пациентов анестезией с помощью анкетированного опроса, а также мониторинг основных параметров гемодинамики, вариабельности сердечного ритма и кислотно-щелочного состояния во время процедуры. Все пациенты оценили проведенную анестезию как удовлетворительную, никто из обследованных не ощущал инородного тела при проведении ЭГДС, отсутствовали болевые ощущения, из отрицательных эффектов отмечалась повышенная саливация. Применение масочной анестезии ксенон-кислородной смесью с концентрацией 70/30 % в течение 3 минут при проведении диагностической ЭГДС не вызывало достоверных изменений АД и ЧСС, а также основных показателей кислотно-щелочного состояния. Наблюдалось увеличение сатурации гемоглобина крови и парциального давления кислорода, обусловленное ингаляцией гипероксической смеси. По данным оценки вариабельности сердечного ритма отмечалось достоверное увеличение общей мощности спектра, что отражает рост функциональных резервов сердечно-сосудистой системы, и снижение индекса соотношения низких и высоких частот спектра, об- условленное уменьшением активности симпатической нервной системы. Полученные результаты позволяют сделать вывод о достаточной эффективности и безопасности анестезии ксеноном при сопровождении диагностической эзофагогастродуоденоскопии у здоровых добровольцев.

Ключевые слова: ксенон, процедурная седация, эзофагогастродуоденоскопия, удовлетворенность анестезией, вариабельность сердечного ритма

Поступила: 23.10.2017


Литература

  1. Russon K., Thomas A. Anaesthesia for day surgery. Perioper. Pract. 2007; 17(7): 302–307.
  2. Lee J.H. Anesthesia for ambulatory Korean J. Anesthesiol. 2017; 70(4): 398–406. doi: 10.4097/kjae.2017.70.4.398.
  3. Teunkens A., Vanhaecht K., Vermeulen K., Fieuws S., van de Velde M. et al. Measuring satisfaction and anesthesia related outcomes in a surgical day care centre: A three-year single-centre observational J Clin. Anesth. 2017; 43: 15–23. doi: 10.1016/j.jclinane.2017.09.007.
  4. Fregene T., Wintle S., Venkat Raman V. et al. Making the experience of elective surgery better. BMJ Open Quality, 2017; 6: e000079. doi:10.1136/bmjoq-2017-000079.
  5. Padmanabhan A., Frangopoulos C., Shaffer L.E.T. Patient satisfaction with propofol for outpatient colonoscopy: a prospective, randomized, double-blind Dis. Colon. Rectum. 2017; 60(10): 1102–1108. doi: 10.1097/DCR.0000000000000909.
  6. Shabashev S., Fouad Y., Huncke T.K., Roland J.T. Cochlear implantation under conscious sedation with local anesthesia; Safety, Efficacy, Costs, and Satisfaction. Cochlear Implants Int. 2017; 18(6): 297–303. doi: 1080/14670100.2017.1376423.
  7. Bruderer U., Fisler A., Steurer M.P., Steurer M., Dullenkopf A. Post-discharge nausea and vomiting after total intravenous anaesthesia and standardised PONV prophylaxis for ambulatory surgery. Acta Anaesthesiol. Scand. 2017; 61(7): 758–766. doi: 1111/aas.12921.
  8. Beaussier M., Albaladejo P., Sciard D., Jouffroy L., Benhamou D. et al. SFAR committee of ambulatory anaesthesia. Operation and organisation of ambulatory surgery in Results of a nationwide survey; The OPERA study. Anaesth. Crit. Care Pain Med. 2017; S2352–5568(17)30117–0. doi: 10.1016/j.ac- cpm.2017.07.003.
  9. Буров Н.Е., Потапов В.Н. Ксенон в медицине: очерки по истории и применению медицинского ксенона. М.: Пульс, 2012. [Burov N.E., Potapov V.N. Xenon in medicine: essays in history and use of medical xenon. M.: Pulʼs, 2012. (In Russ)]
  10. Наумов С.А., Хлусов И.А. Адаптационные эффекты ксенона. Интенсивная терапия. 2007; 1: 10–16. [Naumov S.A., Hlusov I.A. Adaptive effects of xenon. Intensivnaya terapiya. 2007; 1: 10–16. (In Russ)]
  11. Бухтияров И.В., Кальманов А.С., Кисляков Ю.Ю., Никифоров Д.А., Чистов С.Д., Шветский Ф.М., Бубеев Ю.А. Исследование возможности применения ксенона в тренировочном процессе для коррекции функционального состояния спортсменов. Лечебная физкультура и спортивная медицина. 2010; 6: 22–29. [Buhtiyarov I.V., Kalʼmanov A.S., Kislyakov Yu.Yu., Nikiforov D.A., Chistov S.D., Shvetskij F.M., Bubeev Yu.A. Study of possibility of xenon use in the training process for correction of functional status in Lecheb. fizkulʼt. i sport. med. 2010; 6: 22–29. (In Russ)]
  12. Буров Н.Е. Представления о механизме анестезиологических и лечебных свойств ксенона. Анестезиология и реаниматология. 2011; 2: 58–62. [Burov N.E. Conception of mechanisms of anesthesiological and therapeutic xenon properties. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2011; 2: 58–62 (In Russ)]
  13. Козлов И.А. Ксенон при кардиохирургических операциях. Комплексный анализ. Вестник интенсивной терапии. 2007; 3: 45–53. [Kozlov I.A. Xenon in cardiac Complex analysis. Vestnik intensivnoj terapii. 2007; 3: 45–53. (In Russ)]
  14. Рощин И.Н., Шветский Ф.М., Ачкасов Е.Е., Довгуша В.В., Бутаков Г.Л., Чурилова О.В. Изобретение «Способ повышения работоспособности и нормализации функционального состояния организма человека посредством ксенонотерапии». Патент № 2580975/14.10.2014. [Roshchin I.N., Shvetskij F.M., Achkasov E.E., Dovgusha V.V., Butakov G.L., Churilova O.V. Izobretenie “Sposob povysheniya rabotos- posobnosti i normalizacii funkcionalʼnogo sostoyaniya organizma cheloveka posredstvom ksenonoterapii”. Patent RUS № 2580975/14.10.2014. (In Russ)]
  15. Рощин И.Н., Бутаков Г.Л., Кухаренко А.В., Швет- ский Ф.М. Полезная модель «Закрытый дыхательный контур для ингаляции ксенонокислородной смесью». Патент № 84708/22.01.2009. [Roshchin I.N., Butakov G.L., Kuharenko A.V., Shvetskij F.M. Poleznaya modelʼ “Zakrytyj dyhatelʼnyj kontur dlya ingalyacii ksenonokislorodnoj smesʼyu”. Patent RUS № 84708/2015. (In Russ)]
  16. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода. Иваново, [Mihajlov V.M. Variabelʼnostʼ ritma serdca. Opyt prakticheskogo primeneniya metoda. (Heart rhythm variability. Experience of practical use). Ivanovo, 2000. (In Russ)].

Критические инциденты и безопасность ксеноновой анестезии при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости

А.Ю. Куликов1, О.В. Кулешов1, 2, К.М. Лебединский2

 1ФГБУ «Санкт-Петербургский многопрофильный центр» Минздрава РФ, Санкт-Петербург

2ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург

Для корреспонденции: Куликов Алексей Юрьевич — врач анестезиолог-реаниматолог, Санкт-Петербург; e-mail: alexeykulikov1987@yandex.ru

Для цитирования: Куликов А.Ю., Кулешов О.В., Лебединский К.М. Критические инциденты и безопасность ксеноновой анестезии при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости. Вестник интенсивной терапии. 2016;3:22–26.


Ксенон зарекомендовал себя самым перспективным анестетиком ХХI в., по многим характеристикам близким к идеальному. Целью работы было оценить безопасность общей комбинированной и сочетанной ксеноновой анестезии с помощью анализа интраоперационных критических инцидентов. Проведен ретроспективный анализ анестезиологических пособий с использованием расширенного гемодинамического мониторинга у 80 пациентов, подвергшихся плановому оперативному вмешательству на органах брюшной полости. В зависимости от вида анестезии и основного ингаляционного анестетика (ксенон или севофлуран) пациенты были разделены на три группы. Оценивались структура и частота интраоперационных критических инцидентов. В группе общей и сочетанной комбинированной анестезии ксеноном основными гемодинамическими инцидентами являлись снижение сердечного выброса и брадикардия, в группе общей комбинированной анестезии на основе севофлурана — снижение сердечного выброса и гипотензия. Частота других критических инцидентов достоверно не различалась. Ксеноновая анестезия является эффективной и безопасной при выполнении оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

Ключевые слова: ксенон, севофлуран, общая анестезия, критический инцидент, безопасность

Поступила: 09.08.2016


Литература

  1. Aitkenhead A.R., Smith G. (eds) Textbook of anaesthesia (3rd). N-Y: Churchill Livingstone/Elsevier, 1996.
  2. Кровообращение и анестезия. Под ред. К.М.Лебединского.СПб.: Человек, 2012: 567. [Lebedinskiy K.M. (ed) Krovoobrashchenie i anesteziya. (Anesthesia and blood circulation.) Saint-Petersburg: Chelovek Publ.; 2012: (In Russ)]
  3. Щеголев А.В., Цыганков К.А., Лахин Р.Е. и др. Анализ частоты критических инцидентов при плановых оперативных вмешательствах на органах брюшной полости. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2016; 1(53): 29–32. [Shchegolev A.V., Tsygankov K.A., LakhinR.E. et al. Critical incidents frequency analysis in elective abdominal surgery. Vestnik Rossiiskoi Voenno-Meditsinskoi akademii. 2016; 1(53): 29–32. (In Russ)]
  4. Руденко М.И. Сочетанная анестезия в абдоминальной хирургии у больных пожилого возраста. Вестник интенсивной терапии. 2010; 2: 27–32. [Rudenko M.I. Combined anesthesia in elderly patients undergoing abdominal surgery. Vestnik intensivnoi terapii. 2010; 2: 27–32. (InRuss)]
  5. Al Tmimi L., Van Hemelrijck J., Van de Velde M. et al. Xenon anaesthesia for patients undergoing off-pump coronary artery bypass graft surgery: a prospective randomized controlled pilot trial. Br. J. Anaesth. 2015; 4(115): 550–559.
  6. Langesaeter E., Rosseland L.A., Stubhaug A. Continuous invasive blood pressure and cardiac output monitoring during cesarean delivery: a randomized, double-blind comparison of low-dose versus high-dose spinal anesthesia with intravenous phenylephrine or placebo infusion. Anesthesiology. 2008; 109(5): 856–863.
  7. Рылова А.В., Лубнин А.Ю. Ксеноновая анестезия по закрытому контуру: печальный и радостный опыт. Обзор аппаратуры. Вестник интенсивной терапии. 2008; 4: 17–22. [Rylova A.V., Lubnin A.Y. Xenon anesthesia on closed cicuit: a sad and pleasurable experience. Vestnik intensivnoi terapii. 2008; 4: 17–22. (In Russ)]
  8. Nicholson G., Hall G.M., Burrin J.M. Peri‐operative steroid supplementation. Anaesthesia. 1998; 53: 1091–109

Стресс-ответ при комбинированной анестезии ксеноном и дексмедетомидином при радикальных операциях по поводу рака желудка

В.В. Фальтин, С.В. Авдеев, С.Г. Афанасьев, К.В. Шалыгина, И.П. Путеев

Научно-исследовательский институт онкологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук, Томск

Для корреспонденции: Фальтин Владимир Владимирович — младший научный сотрудник отделения анестезиологии и реанимации Научно-исследовательского института онкологии Томского национального исследовательского медицинского центра Российской академии наук, Томск; e-mail: faltin.vladimir@yandex.ru

Для цитирования: Фальтин В.В., Авдеев С.В., Афанасьев С.Г. и др. Стресс-ответ при комбинированной анестезии ксеноном и дексмедетомидином при радикальных операциях по поводу рака желудка. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2018;2:40–5.

DOI: 10.21320/1818-474X-2018-2-40-45


В проспективное рандомизированное исследование включены 53 пациента с операбельным раком желудка II–III стадий, в возрасте 26–75 лет, ASA I–III, которым были выполнены операции в объеме гастрэктомии (n = 21), субтотальной дистальной резекции желудка (n = 32). В основной группе (n = 27) проводилась комбинированная анестезия ксеноном и дексмедетомидином в сочетании с эпидуральной анальгезией. Во II (контрольной) группе (n = 26) проводилась анестезия севофлураном в сочетании с эпидуральной анальгезией. Эффективность сравниваемых методов анестезиологического пособия оценивали по показателям гемодинамики, оксигенации, уровню гормонов и цитокиновому профилю. Комбинация ксенона и дексмедетомидина в сочетании с эпидуральной анальгезией на всех этапах периоперационного периода характеризовалась значимым торможением системных воспалительных реакций и меньшим выбросом гормонов стресса, как компонентов хирургической стрессовой реакции. Применение комбинированного анестезиологического пособия с использованием ксенона и дексмедетомидина при операциях по поводу рака желудка обеспечивает более адекватное течение периоперационного периода.

Ключевые слова: ксенон, дексмедетомидин, цитокин, хирургический стресс, рак желудка

Поступила: 20.03.2017


Литература

  1. Desborough J.P. The stress response to trauma and surgery. British Journal of Anaesthesia. 2000; 85(1): 109–117.
  2. Fahlenkamp A.V., Coburn M., Rossaint R., et al. Comparison of the effects of xenon and sevoflurane anaesthesia on leucocyte function in surgical patients: a randomized trial. British Journal of Anaesthesia. 2014; 112(2): 272–280.
  3. Kvarnström A., Swartling T., Kurlberg G., et al. Pro-inflammatory cytokine release in rectal surgery: comparison between laparoscopic and open surgical techniques. Archivum Immunologiae et Therapiae Experimentalis. 2013; 61(5): 407–411.
  4. Chattopadhyay U., Mallik S., Ghosh S., et al. Comparison between propofol and dexmedetomidine on depth of anesthesia: A prospective randomized trial. Journal of Anaesthesiology, Clinical Pharmacology. 2014; 30(4): 550–554.
  5. Gutierrez T., Hornigold R., Pearce A. The systemic response to surgery. Surgery (Oxford). 2011; 29(2): 93–96.
  6. Bugada D., Ghisi D., Mariano E.R. Continuous regional anesthesia: a review of perioperative outcome benefits. Minerva Anestesiologica. 2017; 83: 1089–1100.
  7. Soliz J.M., Ifeanyi I.C., Katz M.H., et al. Comparing Postoperative Complications and Inflammatory Markers Using Total Intravenous Anesthesia Versus Volatile Gas Anesthesia for Pancreatic Cancer Surgery. Anesthesiology and Pain Medicine. 2017; 7(4): e13879.
  8. Franks N.P. Molecular targets underlying general anesthesia. British Journal of Anaesthesia. 2006; 147(1): 72–81.
  9. Куликов А.Ю., Кулешов О.В., Лебединский К.М. Влияние анестезии ксеноном на гемодинамику: что нам известно к 2015 г. Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(6): 71–74. [Kulikov A.Y., Kuleshov O.V., Lebedinskii K.M. Effects of xenon anesthesia on hemodynamics: what do we know until 2015? Anesteziologiia i reanimatologiia. 2015; 60(6): 71–74. (In Russ)]
  10. Cruickshank A.M., Fraser W.D., Burns H.J., et al. Response of serum interleukin-6 in patients undergoing elective surgery of varying severity. Clinical Science. 1990; 79: 161–165.
  11. Vacas S., Degos V., Feng X., et al. The neuroinflammatory response of postoperative cognitive decline. British Medicine Bulletin. 2013; 106: 161–178.