Дифференцированная анестезия с учетом вегетативного тонуса при лапароскопических операциях

П.А. Волков1,2, В.А. Гурьянов1

1 Кафедра анестезиологии-реаниматологии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

2 ЗАО МРЦ «Клиника К+31», Москва

Для корреспонденции: Волков Павел Александрович — врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации ЗАО МРЦ «Клиника К+31», Москва; e-mail: volkovpavel@ymail.com

Для цитирования: Волков П.А., Гурьянов В.А. Дифференцированная анестезия с учетом вегетативного тонуса при лапароскопических операциях. Вестник интенсивной терапии. 2017;2:26–30.


Адекватность неспецифических периоперационных приспособительных реакций адаптационного синдрома в первую очередь зависит от исходного состояния и взаимодействия отделов автономной нервной системы. Удовлетворительное состояние регуляции физиологических систем, основанное на принципах функционального синергизма и относительного антагонизма ее симпатического и парасимпатического компонентов, может легко нарушаться из-за несбалансированного фармакологического воздействия во время анестезии. В результате вегетативной дисфункции независимо от причины ее развития, исходной или ятрогенной, может произойти срыв адаптации с развитием гемодинамических сдвигов и послеоперационных осложнений.

За последнее время существенно возросло количество публикаций отечественных и зарубежных авторов, демонстрирующих преимущества интраоперационного использования нового селективного α2-адреностимулирующего препарата — дексмедетомидина. Тем не менее назначение препарата, имеющего столь выраженное влияние на автономную нервную систему, без учета исходного вегетативного статуса может привести к катастрофическим последствиям.

Нами был проведен сравнительный анализ взаимосвязи изменений гемодинамических показателей и вегетативного статуса во время сбалансированной анестезии, где в качестве одной из составляющих компонента аналгезии использован дексмедетомидин. Было показано, что холинолитическая премедикация и уменьшение скорости введения дексмедетомидина у пациентов с парасимпатикотонией не только позволяют избежать снижения сердечного индекса во время операции, но и сопровождаются физиологически более выгодным перераспределением детерминант кровообращения. Кроме того, результаты работы свидетельствуют о неизменном качестве аналгезии в случае уменьшения дозы дексмедетомидина у парасимпатотоников.

Ключевые слова: автономная нервная система, дексмедетомидин, мультимодальная аналгезия

Поступила: 15.01.2017


Литература

  1. Носырев С.П., Коваленко А.Н. Основания анестезиологии и реаниматологии. М.: Ключ-С, 2014. [Nosyrev P., Kovalenko A.N. Osnovanija anesteziologii i reanimatologii. Moscow: Kljuch-S Publ.; 2014. (In Russ)]
  2. Оболенский С.В., Лебединский К.М., Шавель А.Г. и др. Анестезиологическое обеспечение эндовидеохирургических операций. В кн.: Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства: Под ред. А.Е. Борисова. СПб.: ЭФА, 2002: 25–47. [Obolenskii S.V., Lebedinskii K.M., ShavelA.G. et al. Anesteziologicheskoe obespechenie endovideohirurgicheskih operatsii. In: Borisov A.E. Videojendoskopicheskie vmeshatel’stva na organah zhivota, grudi i zabrjushinnogo prostranstva. St.-Petersburg: EFA; 2002: 25–47. (In Russ)]
  3. Гурьянов В.А. Современная многокомпонентная сбалансированная анестезия: оптимизация оценки операционноа- нестезиологического риска, предоперационной подготовки и компонента аналгезии: Дис. … д-ра мед. наук. М., 2003. [Gurjanov V.A. Sovremennaja mnogokomponentnaja sbalan- sirovannaja anestezija: optimizacija ocenki operacionno-anesteziologicheskogo riska, predoperacionnoj podgotovki i komponenta analgezii [dissertation]. Moscow, (In Russ)]
  4. Piao G., Wu J. Systematic assessment of dexmedetomidine as an anesthetic agent: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch. Med. Sci. 2014; 10(1): 19–24. doi: 5114/ aoms.2014.40730.
  5. Blaudszun G., Lysakowski C., Elia N., Tramer R. Effect of perioperative systemic α2-agonists on postoperative morphine consumption and pain intensity: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology. 2012; 116(6): 312–322. doi: 10.1097/ALN.0b013e31825681cb.
  6. Микаелян К.П. Дифференцированная премедикация и вводная анестезия с учетом вегетативного статуса при операциях на позвоночнике: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2013. [Mikaeljan K.P. Differencirovannaja premedikacija i vvodnaja anestezija s uchetom vegetativnogo statusa pri operacijah na pozvonochnike [dissertation]. Moscow, (In Russ)]
  7. Hofman M.A., Swaab D.F. Living by the clock: The circadian pacemaker in older people. Ageing Res. 2006; 5: 33–51. doi: 10.1016/j.arr.2005.07.001.
  8. MacDonald E., Kobilka B.K., Scheinin M. Gene targeting — homing in on alpha2-adrenoceptor-subtype function. Trends Pharmacol. Sci. 1997; 18(6): 211–219.
  9. Overland A.C., Kitto F., Chabot-Dore A.J. et al. Protein kinase C mediates the synergistic interaction between agonists acting at alpha2-adrenergic and delta-opioid receptors in spinal cord. J. Neurosci. 2009; 29(42): 13264–13273. doi: 10.1523/ JNEUROSCI.1907-09.2009.
  10. Карелов А.Е., Лебединский К.М. Анальгетические адъюванты или альтернативные анальгетики? Вестн. анестезиол. и реаниматол. 2013; 6: 72–80. [Karelov A.E., Lebedinskii K.M. Anal’geticheskie ad’juvanty ili alternativnye anal’getiki? anesteziol. i reanimatol. 2013; 6: 72–80. (In Russ)]

Дексмедетомидин как компонент мультимодальной аналгезии в витреоретинальной хирургии

В.В. Берлинский, В.Ю. Максимов, Л.А. Чумаков, С.А. Козлов

Государственное автономное учреждение здравоохранения Саратовской области «Областная офтальмологическая больница», Саратов 

Для корреспонденции: Берлинский Вадим Викторович — к.м.н., заведующий отделением анестезиологии и реанимации Государственного автономного учреждения здравоохранения Саратовской области «Областная офтальмологическая больница», Саратов; врач анестезиолог-реаниматолог, клиническая больница им. С.Р. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета, Саратов; e-mail: berlinsk64@mail.ru

Для цитирования: Берлинский В.В., Максимов В.Ю., Чумаков Л.А., Козлов С.А. Дексмедетомидин как компонент мультимодальной аналгезии в витреоретинальной хирургии. Вестник интенсивной терапии. 2017;1:28–31.


Проведено исследование эффективности и безопасности использования препарата группы центральных агонистов α2-адренорецепторов дексмедетомидина в качестве компонента мультимодальной аналгезии при витреоретинальных операциях. С этой целью проспективно было обследовано две группы пациентов, у которых были выполнены витреоретинальные вмешательства. Оценку адекватности анестезии проводили по следующим показателям: глубину уровня седации и угнетения сознания оценивали по шкале Richmond Agitation-Sedation Scale. Оценивали степень сотрудничества с врачом. Проводили мониторинг: АД, ЧСС, ЧДД и SpO2. Оценку болевого синдрома проводили по вербально описательной шкале боли — интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде. Учитывали периоперационный расход фентанила. Анализ полученных результатов позволяет сделать выводы, что использование дексмедетомидина позволяет снизить периоперационный расход опиоидных анальгетиков, снизить выраженность гемодинамических реакций, поддерживать уровень сознания на комфортном для пациента и оператора уровне.

Ключевые слова: дексмедетомидин, мультимодальная аналгезия, агонист α2-адренорецепторов, анестезия в офтальмохирургии

Поступила: 26.01.2017


Литература

  1. Ashburh M.A., Caplan R.A., Carr D.B. et al. Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting: an updated report by the American Society of Anesthesiologists task force on acute pain management. 2004; 100(6): 1573–1581.
  2. Овечкин А.М. Седация в интенсивной терапии. Вестник интенсивной терапии. 2009; 1: 21–26. [OvechkinA.M. Sedatsiya v intensivnoy terapii. Vestnik intensivnoy terapii. 2009; 1: 21–26. (In Russ)]
  3. Тахчиди Х.П., Сахнова С.Н., Мясникова В.В. и др. Анестезия в офтальмологии. М.: МИА, 2007. [Takhchidi Kh.P., Sakhnova S.N., Myasnikova V.V. et al. Anesteziya v oftal’mologii. M.: MIA, 2007. (In Russ)]
  4. Sessler C.N., Gosnell M.S., Grap J. et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale. Validiti and Realiabiliti in Adult intensive Care Unit Patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 166(10): 1338–1344.
  5. Александрович Ю.С., Гордеев В.И. Оценочные и прогностические шкалы в медицине критических состояний. СПб.: Элби-СПб, 2010. [Aleksandrovich Yu.S., Gordeyev V.I. Otsenochnyye i prognosticheskiye shkaly v meditsine kriticheskikh sostoyaniy. Saint-Petersburg: Elbi-SPb, 2010. (In Russ)]
  6. Жданов Г.Г., Харитонова Е.Б. Клофелин как компонент общей и регионарной анестезии. Саратовский научно-медицинский журнал. 2009; 5(1): 115–118. [Zhdanov G.G., Kharitonova E.B. Klofelin kak komponent obshchey i regionarnoy anestezii. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal. 2009; 5(1): 115–118. (In Russ)]

Послеоперационное обезболивание с точки зрения доказательной медицины

А.М. Овечкин, М.Е. Политов

ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва

Для цитирования: Овечкин А.М., Политов М.Е. Послеоперационное обезболивание с точки зрения доказательной медицины. Вестник интенсивной терапии. 2016;2:51–60.


В обзоре рассматриваются современные подходы к послеоперационному обезболиванию с позиций доказательной медицины. Адекватность послеоперационного обезболивания, по данным зарубежной литературы, не превышает 50 %. Основой послеоперационного обезболивания сегодня является концепция мультимодальной аналгезии. Данными доказательной медицины обосновано сочетанное использование в схемах мультимодальной аналгезии опиоидов, неопиоидных анальгетиков (НПВС, парацетамол), адьювантных препаратов (кетамин, габапентиноиды) и различных вариантов регионарной аналгезии. Из комбинаций препаратов наилучшую доказательную базу имеет сочетание НПВС и парацетамола. При наличии противопоказаний к НПВС они могут быть заменены анальгетиком центрального действия нефопамом. Схемы мультимодальной аналгезии должны строиться индивидуально для каждого типа хирургического вмешательства с учетом особенностей послеоперационного болевого синдрома при той или иной операции, а также индивидуальных особенностей пациента.

Ключевые слова: послеоперационная боль, мультимодальная аналгезия, неопиоидные анальгетики, регионарная аналгезия

Поступила: 14.06.2016


Литература

  1. Benhamou D., Berti M., Brodner G. Postoperative analgesic therapy observational survey (PATHOS): a practice pattern study in 7 central/southern European countries. Pain. 2008; 136: 134–141.
  2. Dolin S., Cashman J., Bland J. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Br. J. Anae 2002; 89: 409–423.
  3. Institute of Medicine. Relieving pain in America. USA: National Academies Press, 2011; ISBN-13.9780-0-309-21484-1.
  4. Gan T., Habib A., Miller T. et al. Incidence, patient satisfaction, perception of postsurgical pain: results from a US national survey. Curr. Med. Res. Opin. 2014; 30: 149–160.
  5. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline from the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. The Journal of Pain. 2016; 17(2): 131–157.
  6. Acute Pain Management: Scientific Evidence. Australian and New Zeland College of Anaesthetists, 3rd Eds.: P. Macintyre, D. Scott, S. Schug. 2010.
  7. Oderda G., Gan T. Effect of opioid-related adverse events on outcomes in selected surgical patients. J. Pain Palliat. Care Pharmacother. 2013; 27: 62–70.
  8. Nasir D., Howard J., Joshi G., Hill G. A survey of acute pain service structure and function in United States hospitals. Pain Res. Treat. 2011; 2011: 934932.
  9. Laulin J.-P., Maurette P., Rivat C. The role of ketamine in preven ting fentanyl­unduced hyperalgesia and subsequent acute morphine tolerance. Analg. 2002; 94: 1263–1269.
  10. Gottschalk A., Sharma S., Ford J. The role of the perioperative period in recurrence after cancer surgery. Analg. 2010; 110: 1636–1643.
  11. Stubhaug A., Romundstad L., Kaasa T., Breivik H. Methylprednisolone and ketorolac rapidly reduce hyperalgesia around a skin burn injury and increase pressure pain thresholds. Acta Anaesth. Scand. 2007; 51: 1138–1146.
  12. Forrest J., Kamu F., Greer I. Ketorolack, diclofenac and ketoprofen are equally safe for pain relief after major surgery. Brit. Anaesth. 2002; 88: 227–233.
  13. Schjerning Olsen A-M., Fosbol E., Lindhardsen J. Duration of treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and impact on risk of death and recurrent myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction: a nationwide cohort study. Circulation. 2011; 123: 2226–2235.
  14. S. Food and Drug Administration: Information for Healthcare Professionals: Non-Selective Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs). Accessed October 30, 2014.
  15. Li Q., Zhang Z., Cai Z. High-dose ketorolac affects adult spinal fusion: A meta-analysis of the effect of periperative nonsteroidal anti-inflammatory drugs on spinal fusion. Spine. 2011; 36: E461–E468.
  16. Dodwell E., Latorre J., Parisini E. et al. NSAID exposure and risk of nonunion: A metaanalysis of case-control and cohort studies. Calcif. Tissue Int. 2010; 87: 193–202.
  17. Mimoz O., Chauvet S., Gregoire N. Nefopam pharmacokinetics in patients with end-stage renal disease. Anesth. Analg. 2010; 111: 1146–1153.
  18. Delage N., Maaliki H., Beloeil H. Median effective dose (ED50) of nefopam and ketoprofen in postoperative patients. Anesthesiol 2005; 102: 1211–1216.
  19. Durrieu G., Oliver P., Bagheri H. Overview of adverse reactions to nefopam: an analysis of French pharmacovigilance database. Clin. Pharmacol. 2007; 21: 555–558.
  20. McCartney C., Sinha A., Katz J. A qualitative systematic review of the role of N-methyl-D-aspartate receptor antagonists in preventive analgesia. Analg. 2004; 98: 1385–1400.
  21. De Kock M. Expanding our horisons: transition of acute postoperative pain to persistent pain and establishment of chronic postsurgical pain service. Anesthesiology. 2009; 111: 461–463.
  22. Lauretti G. Mechanisms of analgesia of Intravenous lidocaine. Rev. Bras. Anestesiol. 2008; 58(3): 280–286.
  23. Cohen S., Mao J. Is the analgesic effect of systemic lidocaine mediated through opioid receptors? Acta Anaesthesiol. Scand. 2003; 47: 910–911.
  24. Nagy I., Woolf C. Lignocaine selectivity reduces C fibreevoked neuronal activity in rat spinal cord in vitro by decreasing N-methyl-D-aspartate and neurokinin receptor-mediated postsynaptic depolarizations; implications for the development of novel centrally acting analgesics. Pain. 1996; 64: 59–70.

Послеоперационное обезболивание при оперативном лечении нетравматических субарахноидальных кровоизлияний

А.Ж. Баялиева1, Р.Я. Шпанер1,2, И.Р. Ганеева1,2

1 ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» (КГМУ) МЗ РФ, Казань

2 ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», Казань

Для корреспонденции: Баялиева Айнагуль Жолдошевна — д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф КГМУ, Казань; e-mail: bayalieva1@yandex.ru

Для цитирования: Баялиева А.Ж., Шпанер Р.Я., Ганеева И.Р. Послеоперационное обезболивание при оперативном лечении нетравматических субарахноидальных кровоизлияний. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2018;1:37–42.

DOI: 10.21320/1818-474X-2018-1-37-42


Целью исследования явилась оценка эффективности лечения головной боли у пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием после клипирования аневризмы. В исследование были включены 105 пациентов, в зависимости от используемого метода мультимодального контроля боли сформированы следующие группы: I — декскетопрофен или парацетамол; II — габапентин плюс декскетопрофен или парацетамол; III — трансдермальная терапевтическая система, действующим веществом которой является фентанил, плюс декскетопрофен или парацетамол. Препаратом резерва во всех трех группах был трамадол. Об адекватности методов судили по анальгезирующей способности с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и по степени влияния на уровень сознания с помощью Ричмондской шкалы седации и ажитации. При оценке эффективности методов выявлено, что наиболее приемлемым для данной категории пациентов является комбинация габапентина и декскетопрофена/парацетамола.

Ключевые слова: послеоперационная боль, нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние, мультимодальная анальгезия

Поступила: 27.11.2017


Литература

  1. Rabinstein A.A., Lanzino G., Wijdicks E.F. Multidisciplinary management and emerging therapeutic strategies in aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Lancet Neurol. 2010; 9(5): 504–519. doi: 10.1016/S1474–4422(10)70087–9.
  2. Баялиева А.Ж., Шпанер Р.Я., Ганеева И.Р., Насунов С.Ю. В поисках оптимального лечения головной боли при нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии. Анестезиология иреаниматология. 2017; 2: 149–152. [Bayalieva A.Zh., Shpaner R.Ja., Ganeeva I.R., Nasunov S.Ju. Searching the Optimal Treatment of Headache in Non-traumatic Subarachnoid Hemorrhage. Anaesthesiology and Reanimatology. 2017; 2: 149–152. (In Russ)]
  3. БаялиеваА.Ж., Шпанер Р.Я., Ганеева И.Р. Опыт лечения головной боли при остром нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии и оценка эффективности терапии. Казанский медицинский журнал. 2016; 6: 841–845. [Bayalieva A.Zh., Shpaner R.Ja., Ganeeva I.R. Practice in the treatment of headache in acute Non-traumatic Subarachnoid Hemorrhage and evaluation of the effectiveness of therapy. Kazan medical journal. 2016; 6: 841–845. (In Russ)]
  4. Mahon P., Smith B., Browne J., et al. Effective headache management in the aneurysmal subarachnoid patient: a literature review. British Journal of Neuroscience Nursing. 2012; 8(2): 89–93.
  5. Ганеева И.Р. Лечение головной боли у пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием в интенсивной терапии. Регионарная анестезия илечение острой боли. 2017; 3: 164–169. [Ganeeva I.R. Management of headache in patients with non-traumatic subarachnoid hemorrhage. Regional anesthesia and treatment of acute pain. 2017; 3: 164–165. (In Russ)]
  6. Harrison R.A., Field T.S. Post stroke pain: identification, assessment, and therapy. Cerebrovasc. Dis. 2015; 39: 190–201. doi: 10.1159/000375397.
  7. Naess H., Lunde L., Brogger J. The effects of fatigue, pain, and depression on quality of life in ischemic stroke patients: the bergen stroke study. Vasc. Health Risk. Manag. 2012; 8: 407–413. doi: 10.2147/VHRM.S32780.
  8. O’Donnell M.J., Diener H.C., Sacco R.L., et al. Chronic pain syndromes after ischemic stroke: PRoFESS trial. Stroke. 2013; 44: 1238–1243. doi: 10.1161/STROKEAHA.111.671008.
  9. Hoang C.L., Salle J.Y., Mandigout S., et al. Physical factors associated with fatigue after stroke: an exploratory study. Top. Stroke Rehabil. 2012; 19: 369–376. doi: 10.1310/tsr1905–369.
  10. Lundström E., Smits A., Terént A., Borg J. Risk factors for stroke-related pain 1 year after first-ever stroke. Eur. J. Neurol. 2009; 16: 188–193. doi: 10.1111/j.1468-1331.2008.02378.x.
  11. Tang W.K., Liang H., Mok V., et al. Is pain associated with suicidality in stroke? Arch.Phys. Med. Rehabil. 2013; 94: 863–866. doi: 10.1016/j.apmr.2012.11.044.
  12. Овечкин А.М., Политов М.Е. Послеоперационное обезболивание с точки зрения доказательной медицины. Вестн. инт. терапии. 2016; 2: 51–60. [Ovechkin A.M., Politov M.E. Postoperative analgesia from evidence based medicine. Vestnik Intensivnoi Terapii. 2016; 2: 51–60. (In Russ)]
  13. Dorhout Mees S.M. MASH-II study group. Magnesium in aneurysmal subarachnoid hemorrhage (MASH II) phase III clinical trial. International Journal of Stroke. 2008; 3(1): 63–65. doi: 10.1111/j.1747-4949.2008.00168.x.
  14. Dorhout Mees S.M., Bertens D., van der Worp H.B.et al. Magnesium and headache after aneurysmal subarachnoid haemorrhage. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2010; 81: 490–493. doi:10.1136/jnnp.2009.181404.
  15. Glisic E.K. Inadequacy of headache management after subarachnoid hemorrhage. American Journal of Critical Care. 2016; 25(2): 136–143. doi:10.4037/ajcc2016486.