Биомеханика дыхания и газообмен в процессе респираторной поддержки у пациентов с некротическим панкреатитом в зависимости от исхода лечения

Д.В. Гайгольник1, К.Ю. Беляев1, Е.А.Грицан2, А.И. Грицан1,2

1 КГБУЗ «Краевая клиническая больница», Красноярск

2 ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ, Красноярск

Для корреспонденции: Грицан Алексей Иванович, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ИПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск; e-mail: gritsan67@mail.ru

Для цитирования: Гайгольник Д.В., Беляев К.Ю., Грицан Е.А., Грицан А.И. Биомеханика дыхания и газообмен в процессе респираторной поддержки у пациентов с некротическим панкреатитом в зависимости от исхода лечения. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;1:65–77.

DOI: 10213/1818-474X-2019-1-65-77


Цель исследования. Сравнить в динамике параметры вентиляции, механических свойств легких и газообмена в процессе респираторной поддержки у пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом интенсивной терапии некротического панкреатита.

Материалы и методы. В основу работы положены результаты одноцентрового обсервационного исследования. Проанализированы результаты лечения 94 пациентов в возрасте от 25 до 65 лет с некротическим панкреатитом, осложненным острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) и сепсисом. Все пациенты были распределены в две группы: 1-я группа (68 пациентов с тяжелым сепсисом), 2-я группа (26 пациентов с тяжелым сепсисом, осложненным септическим шоком). Внутри каждой группы пациенты были разделены на две подгруппы: группа сепсиса — пациенты с благоприятным исходом (28 пациентов) и неблагоприятным исходом (40 пациентов), в группе септического шока — пациенты с благоприятным исходом (5 пациентов) и неблагоприятным исходом (21 пациент). Всем пациентам осуществляли комплексную терапию согласно международным и российским рекомендациям по лечению панкреонекроза, сепсиса и ОРДС. Оценку механических свойств легких проводили у больных на основании регистрируемых в карте искусственной вентиляции легких (ИВЛ) параметров: F, Vt, MV, PIP, PEEP, СРАР, Clt, Flow.

Динамическую оценку газообмена осуществляли путем постоянного мониторинга SpO2, PetCО2, плетизмографии и по данным газового анализа. Данные регистрировали в карте ИВЛ с последующим расчетом некоторых показателей: FiO2, PaO2, PaCO2, pH, AaDO2, PaO2/FiO2.

Результаты. У пациентов с некротическим панкреатитом с благоприятным исходом в процессе проведения ИВЛ для обеспечения достаточной оксигенации при септическом шоке используются статистически значимо более высокие (на 16,0–18,3 %) уровни PIP и PEEP, чем при сепсисе, а также имеют место более значимые расстройства газообмена в легких (по AaDO2 и PaO2/FiO2) по сравнению с сепсисом. При сепсисе и септическом шоке с неблагоприятным исходом (в сравнении с благоприятным) при проведении респираторной поддержки наблюдаются более выраженные расстройства кислородного статуса, что свидетельствует о наличии более тяжелого ОРДС. При сепсисе с благоприятным исходом, в отличие от неблагоприятного, имеется прямая зависимость между положительными изменениями кислородного статуса (PaO2/FiO2) и уровнями Vt, PIP, PEEP, тогда как при септическом шоке такая взаимосвязь отсутствует.

Заключение. Полученные результаты позволили предложить стартовую схему респираторной поддержки при ОРДС у пациентов с некротическим панкреатитом.

Ключевые слова: некротический панкреатит, сепсис, острый респираторный дистресс-синдром, респираторная поддержка, биомеханика дыхания, газообмен

Поступила: 05.11.2018


Литература

  1. Greer S.E., Burchard K.W. Acute pancreatitis and critical illness: a pancreatic tale of hypoperfusion and inflammation. Chest. 2009; 136 5): 1413–1419. DOI: 10.1378/chest.08-2616
  2. Johnson C.D., Besselink M.G., Carter R. Acute pancreatitis. BMJ. 2014; 349: g4859. DOI: 10.1136/bmj.g4859
  3. Pierrakos C. The changing pattern of acute respiratory distress syndrome over time: a comparison of two periods. C. Pierrakos, J.L. Vincent. Eur. Respir. J. 2012; 40(3): 589–595. DOI: 10.1183/09031936.00130511
  4. Chen Q., De-chao L.V., Bin C.A.O., et al. Study on risk factors of severe pancreatitis complicated with lung injury [Electronic resource]. J. Hepatopancr. Surg. 2012; 6. URL: http://en.cnki.com.cn/Article_en/CJFDTotal-GDYW201206005.htm
  5. Wolff C.B. Oxygen delivery: the principal role of the circulation. Adv. Exp. Med. Biol. 2013; 789: 37–42. DOI: 10.1007/978-1-4614-7411-1_6
  6. Shields C.J., Winter D.C., Redmond H.P. Lung injury in acute pancreatitis: mechanisms, prevention, and therapy. Curr. Opin. Crit. Care. 2002; 8(2): 158–163. DOI:10.4172/2165–7092.1000e149
  7. Elder A.S., Saccone G.T., Dixon D.L. Dixon injury in acute pancreatitis: mechanisms underlying augmented secondary injury. Pancreatology. 2012; 12(1): 49–56.
  8. Lundberg A.H., Granger D.N., Russell J., et al. Quantitative measurement of P- and E-selectin adhesion molecules in acute pancreatitis: correlation with distant organ injury. Ann. Surg. 2000; 231(2): 213–222.
  9. Власенко А.В. Дифференциальная диагностика и лечение вариантов острого респираторного дистресс-синдрома: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.01.20. М., 2012.
  10. [Vlasenko A.V. Differential diagnosis and treatment of variants of acute respiratory distress syndrome: Author. dis. … Dr. med Sciences: 14.01.20. M., 2012. (In Russ)]
  11. Мороз В.В., Голубев А.М. Классификация острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматология. 2007; 3(5–6): 7–9. [Moroz V.V., Golubev A.M. Classification of acute respiratory distress syndrome. General reanimatology. 2007; 3(5–6): 7–9. (In Russ)]
  12. Pezzilli R., Bellacosa L., Felicani C. Lung injury in acute pancreatitis. JOP. 2009; 10(5): 481–484.
  13. Кассиль В.Л., Сапичева Ю.Ю, Хапий Х.Х. Острый респираторный дистресс-синдром и гипоксемия. М: МЕДпресс-информ, 2014.
  14. [Kassil V.L., Sapicheva Yu.Y., Hapiy Kh.Kh. Acute respiratory distress syndrome and hypoxemia. M: MEDpress-inform, 2014. (In Russ)]
  15. Багненко С.Ф., Шах Б.Н., Лапшин В.Н. и др. Коррекция расстройств микроциркуляции и профилактика реперфузионных нарушений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой. Клин. физиология кровообращения. 2007; 4: 49–55.
  16.             [Bagnenko S.F., Shah B.N., Lapshin V.N. Correction of microcirculation disorders and prevention of reperfusion disorders in victims with combined shock injury. Clinical Physiology of Circulation. 2007; 4: 49–55. (In Russ)]
  17. Raghu M.G., Wig J. D., Kochhar R. et al. Lung complications in acute pancreatitis. JOP. 2007; 8(2): 177–185.
  18. Esteban A., Alia I., Gordo F. Prospective randomized trial comparing pressure-controlled ventilation and volume-controlled ventilation in ARDS. For the Spanish Lung Failure Collaborative Group. Chest. 2000; 117(6): 1690–1696. DOI.org/10.1378/chest.117.6.1690
  19. Bernard G.R., et al. Report of the American — European Consensus Conference on Acute Respiratory Distress Syndrome: Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. J. Crit. Care. 1994; 9: 72–81.
  20. Ranieri V.M., Rubenfeld G.D., Thompson B.T., et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012; 307(23): 2526–2533. DOI: 10.1001/jama.2012.5669
  21. The Third International Consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). Singer M., et al. JAMA. 2016; 315(8): 801–810. DOI:10.1001/jama.2016.0287
  22. Агаев Б.А., Джафарли З.Е. Комплексное лечение острого панкреатита/ Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 2010; 4: 63–66.
  23. [Agaev B.A., Jafarli Z.E. Comprehensive treatment of acute pancreatitis. Surgery. Journal named N.I. Pirogov. 2010; 4: 63–66. (In Russ)]
  24. Деструктивный панкреатит. Доказательные методы диагностики и лечения. Под ред. В.С. Савельева. М.: РАСХИ, 2010: 12. [Destructive pancreatitis. Evidence-based diagnostic and treatment methods. ed. Saveliev V.S. M.: RASHI, 2010: 12. (In Russ)]
  25. Вычужанин Д.В., Егоров А.В., Левкин В.В. и др. Диагностика и профилактика послеоперационного панкреатита. Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 2012; 4: 63–69.                [Vychuzhanin D.V., Egorov A.V., Levkin V.V., et al. Diagnosis and prevention of postoperative pancreatitis.Surgery. Journal named N.I. Pirogov. 2012; 4: 63–69. (In Russ)]
  26. Стяжкина С.Н., Ситников В.А., Леднева А.В. и др. Острый деструктивный панкреатит: диагностика и лечение. Междунар. журн. приклад. и фунд. исслед. 2011; 5: 110–112.
  27. [Styazhkina S.N., Sitnikov V.A., Ledneva A.V., et al. Acute destructive pancreatitis: diagnosis and treatment. International Journal of Applied and Fundamental Research. 2011; 5: 110–112. (In Russ)]
  28. Самигулина Г.Р., Спиридонова Е.А., Ройтман Е.В. и др. Острый деструктивный панкреатит: этиология, классификация, особенности течения. Вестн. интенсив. терапии. 2012; 4: 10–13.             [Samigulina G.R., Spiridonova E.A., Roitman E.V., et al. Acute destructive pancreatitis: etiology, classification, particularities of the course. Vestnik intensive therapy. 2012; 4: 10–13. (In Russ)]
  29. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A., et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit. Care Med. 2013; 41(2): 580–637. DOI: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af
  30. Грицан А.И., Колесниченко А.П., Власенко А.В. и др. Диагностика и интенсивная терапия острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома. Сборник материалов III Международного конгресса по респираторной поддержке. Красноярск. 2009.   [Gritsan A.I., Kolesnichenko A.P., Vlasenko A.V. et al. Diagnosis and intensive care for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Collection of materials of the III International Congress on respiratory support, Krasnoyarsk. 2009. (In Russ)]
  31. Грицан А.И., Ярошецкий А.И., Власенко А.В. и др. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. Клинические рекомендации ФАР. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(1): 62–70. DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-62-70
  32. [Gritsan A.I., Yaroshetzkiy A.I., Vlasenko A.V. et al. Diagnostics and intensive therapy of acute respiratory distress syndrome. FARʼs clinical guidelines. 2016; 61(1): 62–70. DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-62-70. (In Russ)]
  33. Chiumello D., Marino A., Brioni M., et al. Visual anatomical lung CT scan assessment of lung recruitability. Intensive Care Med. 2013; 39(1): 66–73. DOI: 10.1007/s00134-012-2707-9
  34. Suzumura E.A., Amato M.B.P., Cavalcanti A.B. Understanding recruitment maneuvers. Intensive Care Med. 2016; 42(5): 908–911. DOI: 10.1007/s00134-015-4025-5
  35. Murray J.F., Matthay M.A., Luce J.M., et al. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am. Rev. Respir. Dis. 1988; 138: 720–723; erratum 1989; 139: 1065.

Распространенность и структура острой дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств

А.Е. Баутин, И.Ю. Кашерининов, Д.А. Лалетин, В.А. Мазурок, В.Е. Рубинчик, А.В. Наймушин, А.О. Маричев, М.Л. Гордеев

ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург

Для корреспонденции: Баутин Андрей Евгеньевич — к.м.н., доцент, зав. НИЛ анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург; e-mail: abautin@mail.ru

Для цитирования: Баутин А.Е., Кашерининов И.Ю., Лалетин Д.А., Мазурок В.А., Рубинчик В.Е., Наймушин А.В., Маричев А.О., Гордеев М.Л. Распространенность и структура острой дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств. Вестник интенсивной терапии. 2016;4:19–26.


Введение. Разнообразные патофизиологические механизмы формируют несколько клинических вариантов острой дыхательной недостаточности (ОДН), характерных для послеоперационного периода кардиохирургических вмешательств. Общепризнанно, что наиболее частыми причинами послеоперационной ОДН являются острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), кардиогенный отек легких (КОЛ), обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), пневмоторакс, ателектазы. Цель. Оценка распространенности развития ОДН в раннем послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств, определение клинико-патогенетической структуры этого осложнения. Материалы и методы. В ретроспективное описательное исследование включены результаты лечения 8859 пациентов кардиохирургического профиля клиники ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» за пятилетний период (с 2008 по 2012 г. включительно). Основным критерием включения являлось наличие дыхательных нарушений, приводивших к гипоксемии со снижением PaО2/FiO2 менее 300 мм рт. ст., имевшей стойкий характер и требовавшей применения механической респираторной поддержки (МРП) в течение более 24 ч послеоперационного периода. Были определены следующие критерии исключения: возраст младше 18 лет, случаи ОДН, требовавшие проведения МРП на протяжении менее 24 ч. Результаты. ОДН имела место в 377 случаях (4,2 %). Наиболее частой клинической формой был ОРДС — 159 случаев (1,8 % общего числа операций, 42,2 % в структуре ОДН). КОЛ отмечен в 95 наблюдениях (1,1 % общего числа операций, 25,2 % в структуре ОДН). Обострения ХОБЛ и бронхиальной астмы были зарегистрированы у 43 пациентов (0,49 % общего числа операций и 11,4 % в структуре ОДН). У 26 пациентов ОДН была вызвана пневмонией (0,3 и 6,9 % соответственно), ателектазы и пневмотораксы привели к ОДН в 22 случаях (0,25 % числа вмешательств, 5,8 % в структуре ОДН). На прочие причины в структуре ОДН пришлось 8,2 %. Среди пациентов с послеоперационной ОДН умерли 9 (2,4 %), все летальные исходы были связаны с ОРДС. Из 159 случаев ОРДС критериям легкой степени тяжести соответствовало 107 (67,3 %), средней — 35 (22 %), 17 раз был отмечен ОРДС тяжелой степени (10,7 %). Общая летальность при ОРДС составила 5,7 %. Обнаружена зависимость между тяжестью и летальностью: при ОРДС легкой степени она составила 0,9 %, при ОРДС средней степени — 8,6 %, а при тяжелой форме достигла 29,4 %. Все летальные исходы были связаны с развитием полиорганной недостаточности, случаев смерти от неконтролируемой гипоксемии не было. Выводы. Исследование, включившее более 8000 кардиохирургических вмешательств, подтвердило ведущее значение ОРДС как причины развития послеоперационной ОДН и ассоциированной с ней летальности.

Ключевые слова: острая дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, кардиохирургия, механическая респираторная поддержка

Поступила: 28.11.2016


Литература

  1. Campese C., Lumb P. Respiratory, renal and gastrointestinal complications. In: Youngberg J., Lake C., Roizen M. Cardiac, vascular and thoracic anesthesia. West Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: 860–871.
  2. Higgins T.L. Postoperative respiratory care. In: Kaplan J.A. Kaplan’s cardiac anesthesia, 5th Philadelphia: Elsevier, 2006: 1087–1102.
  3. Apostolakis E., Filos K.S., Koletsis E. et al. Lung dysfunction following cardiopulmonary bypass. J. Card. Surg. 2010; 25: 47–55. doi:10.1111/j.1540-8191.2009.00823.x.
  4. Russell G.B., Myers J.L., Kofke A. et al. Care of the cardiac surgical patients, the first 24 hours postoperatively. In: Hensley F.A., Gravlee G.P., Martin D.E. A practical approach to cardiac anesthesia, 5th LWW, 2012: 288–221.
  5. Еременко А.А. Острая дыхательная недостаточность. В кн.: Руководство по кардиоанестезиологии. Под. ред. А.А.Бунятяна, Н.А. Трековой. М.: Медицинское информационное агентство, 2005: 637–638. [Eremenko A.A. Ostraya dyhatel’naya nedostatochnost (Acute respiratory failure). In: Rukovodstvo po kardioanesteziologii (Text-book on cardiac anaesthesia). Pod. red. A.A. Bunyatyana, N.A. Trekovoj. Moscow: Medicinskoe informacionnoe agentstvo, 2005: 637–638. (In Russ)]
  6. Messent M., Sullivan K., Keogh B. et al. Adult respiratory distress syndrome following cardiopulmonary bypass: incidence and prediction. 1992; 47: 267–268. doi: 10.1111/j.1365–2044.1992.tb02134.x.
  7. Cohen A.J., Katz M.G., Katz R. Phrenic nerve injury after coronary artery grafting: is it always benign? Ann. Thorac. Surg. 1997; 64: 148–153. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0003-4975(97)00288-9.
  8. Trouillet J., Combes A., Vaissier E. Prolonged mechanical ventilation after cardiac surgery: outcome and predictors. J. Thorac. Surg. 2009; 138: 948–953. doi: 10.1016/j.jtcvs.2009.05.034.
  9. Rady M.Y., Ryan T., Starr N.J. et al. Early onset of acute pulmonary dysfunction after cardiovascular surgery: Risk factors and clinical outcome. Care. Med. 1997; 25: 1831–1839.
  10. Galie N., Humbert M., Vachiery J.L. et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The joint task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur. Heart J. 2016; 37: 67–119. doi: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv317.
  11. Bojar R.M. Respiratory management. In: Bojar RM. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery, 4th Oxford: Blackwell Publishing, 2005: 295–338.
  12. Sullivan B. Postoperative care of the cardiac surgical patient. In: Hensley F.A., Gravlee G.P., Martin D.E. A practical approach to cardiac anesthesia, 5th LWW, 2012: 265–291.
  13. Ranucci M., Ballotta A., La Rovere M. et al. Postoperative hypoxia and length of intensive care unit stay after cardiac surgery: the underweight paradox? PLoS One. 2014; 9: e93992. doi:10.1371/journal.pone.0093992.
  14. Taggart D., Fiky M., Carter R. Respiratory dysfunction after uncomplicated cardiopulmonary bypass. Thorac. Surg. 1993; 56: 1123–1128.
  15. Yende S., Wunderink R. Causes of prolonged mechanical ventilation after coronary artery bypass surgery. 2002; 122: 245–252. doi: http://dx.doi.org/10.1378/chest.122.1.245.
  16. Staton G., Williams W., Mahoney E. Pulmonary outcomes of off-pump vs on-pump coronary artery bypass surgery in a randomized trial. 2005; 127: 892–901. doi: 10.1378/chest.127.3.892.
  17. Stephens R., Shah A., Whitman G. Lung injury and acute respiratory distress syndrome after cardiac surgery. Ann. Thorac. Surg. 2013; 95: 1122–1129. doi: 10.1016/j.athoracsur.2012.10.024.
  18. Christenson J., Aeberhard J., Badel P. et al. Adult respiratory distress syndrome after cardiac surgery. Cardiovasc. Surg. 1996; 4: 15–21. doi: 10.1016/0967-2109(96)83778-1.
  19. Kaul T., Fields B., Riggins L. et al. Adult respiratory distress syndrome following cardiopulmonary bypass: incidence, prophylaxis and management. J. Cardiovasc. Surg. 1998; 39: 777–781.
  20. Milot J., Perron J., Lacasse Y. et al. Incidence and predictors of ARDS after cardiac surgery. Chest. 2001; 119: 884–888. doi: http://dx.doi.org/10.1378/chest.119.3.884.
  21. Kogan A., Preisman S., Levin S. Adult respiratory distress syndrome following cardiac surgery. J. Card. Surg. 2014; 29: 41–46. doi: 10.1111/jocs.12264.
  22. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012; 307: 2526–2533. doi: 10.1001/jama.2012.5669.
  23. Еременко А.А., Левиков Д.И., Егоров В.М. и др. Применение маневра открытия легких у больных с острой дыхательной недостаточностью после кардиохирургических операций. Общая реаниматология. 2006; 2: 23–28. [Eremenko A.A., Levikov D.I., Egorov V.M. et al. Use of lung recruitment maneuvers in patients with acute respiratory failure after cardiac surgery. Obshchaya reanimatologiya. 2006; 2: 23–28. (In Russ)]
  24. Козлов И.А., Романов А.А., Розенберг О.А. Раннее сочетанное использование сурфактанта-БЛ и «открытия» альвеол при нарушении оксигенирующей функции легких у кардиохирургических больных. Общая реаниматология. 2008; 4(3): 97–101. [Kozlov I.A., Romanov A.A., Rozenberg O.A. Early combined admission of Surfactant-BL and lung recruitment maneuvers in the cases of hypoxemia in cardiac surgery patients. Obshchaya reanimatologiya. 2008; 4(3): 97–101. (In Russ)]
  25. Рыбка М.М. Применение оксида азота, экзогенного сурфактанта и маневров рекрутирования альвеол в комплексной респираторной терапии острого повреждения легких у кардиохирургических больных: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2008. [Rybka M.M. Primenenie oksida azota, ehkzogennogo surfaktanta i manevrov rekrutirovaniya al’veol v kompleksnoj respiratornoj terapii ostrogo povrezhdeniya legkih u kardiohirurgicheskih bol’nyh. (Use of nitric oxide, exogamic surfactant and lung recruitment maneuvers in complex therapy of acute lung injury in cardiac surgery patients) [dissertation] Moscow: 2008. (In Russ)]
  26. Bernard G., Artigas A., Brigham K. The American-European consensus conference on ARDS: Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 149: 818–824. doi: 10.1164/ajrccm.149.3.7509706.
  27. Баутин А.Е. Использование сочетания маневра мобилизации альвеол и эндобронхиального введения экзогенного сурфактанта в комплексной терапии острого респираторного дистресс-синдрома после кардиохирургических вмешательств. Вестник интенсивной терапии. 2015; 1: 3–11. [Bautin A.E. Combined application of lung recruitment maneuver and endobronchial surfactant administration for the therapy of acute respiratory distress syndrome after cardiac surgery. Vestnik intensivnoj terapii. 2015; 1: 3–11. (In Russ)]

Опыт лечения сезонного гриппа, осложненного вирусно-бактериальными пневмониями: многоцентровое ретроспективное исследование

Д.Л. Шукевич1, Г.П. Плотников1, Л.Е. Шукевич3, С.В. Воеводин4, Е.А. Каменева2, Р.А. Корнелюк1, С.В. Востриков3, Д.К. Переделкин3, П.Г. Ситников4, Е.Ф. Малюгин5, Е.И. Тутолмин5, В.Е. Шипаков5, Е.В. Григорьев1

1 ФГБНУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово

2 МБУЗ «Городская клиническая больница № 3», Кемерово

3 ГАУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», Кемерово

4 МЛПУ «Городская клиническая больница № 1», Новокузнецк

5 ГАУЗ «Томская областная клиническая больница», Томск

Для цитирования: Шукевич Д.Л., Плотников Г.П., Шукевич Л.Е., Воеводин С.В., Каменева Е.А., Корнелюк Р.А., Востриков С.В., Переделкин Д.К., Ситников П.Г., Малюгин Е.Ф., Тутолмин Е.И., Шипаков В.Е., Григорьев Е.В. Опыт лечения сезонного гриппа, осложненного вирусно-бактериальными пневмониями: многоцентровое ретроспективное исследование. Вестник интенсивной терапии. 2016;2:46–50. 


Цель исследования: провести анализ опыта интенсивного лечения тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний, осложненных ОРДС. Материалы и методы. Ретроспективный анализ клинических, анамнестических, лабораторных и инструментальных данных осуществлен путем сопоставления массива показателей за периоды (1) 2009 и (2) 2015–2016 гг. Мы использовали стандартные методы обследования пациентов, включая клинические, инструментальные, лабораторные. Результаты. Сезон гриппа 2015–2016 гг. характеризовался ранней госпитализацией пациентов в ОРИТ, быстрым принятием решения об интубации пациента и отказом от неинвазивной респираторной поддержки, расширением показаний для процедур внелегочной оксигенации и заместительной почечной терапии.

Заключение

  1. Следование принципам интенсивного лечения тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний сезона эпидемии гриппа A(H1N1), изложенным в российских рекомендациях, позволило улучшить исходы в изученной группе пациентов.
  2. Начальный опыт экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) демонстрирует перспективы достижения оптимальной оксигенации на фоне профилактики вентилятор-ассоциированного повреждения легких. Критерии инициации ЭКМО могут быть смещены в зону снижения критических значений фракции кислорода во вдыхаемом воздухе, давления плато и положительного давления в конце выдоха, при достижении которых начинается процедура внелегочной оксигенации.
  3. Методы заместительной почечной терапии при условии использования мембран с функцией цитокиновой сорбции способны нивелировать проявления системного воспалительного ответа.

Ключевые слова: сезонный грипп, острый респираторный дистресс-синдром, интенсивное лечение

Поступила: 09.05.2016


Литература

  1. Rewar S., Mirdha D., Rewar P. Treatment and Prevention of Pandemic H1N1 Influenza. Annals of Global Health. 2015; 81(5): 34–39.
  2. Hlavinkova L., Kristufkova Z., Mikas J. Risk factors for severe outcome of cases with pandemic influenza A(H1N1)pdm09. Bratisl. Le Listy. 2015; 116(6): 389–393.
  3. Методические рекомендации по диагностике и лечению гриппа. Сост.: А.Г. Чучалин, И.В. Шестакова, И.Е. Тюрин и др. М., 2016.
  4. Методические рекомендации по лечению гриппа A(H1N1) ООО «Федерация анестезиологов и реаниматологов» // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2011; 6: 41–47.
  5. Плотников Г.П.,Шукевич Д.Л., Чурляев Ю.А. и др. Лечение вирусно-бактериальных пневмоний у беременных и родильниц в период сезонного гриппа 2009 г. (Многоцентровое исследование). Общая реаниматология. 2010; VI(5): 5–10.
  6. Кецко Ю.Л., Лунина А.В., Петровская Е.В. и др. Оценка эффективности антибактериальной терапии у пациентов с вирусно-бактериальной пневмонией в 2009/2011 годах. Общая реаниматология. 2015; 11(4): 33–40.
  7. Евдокимов А.А., Малышев Н.А., Проценко Д.Н. и др. Опыт лечения тяжелой респираторной вирусной инфекции, вызванной гриппом A(H1N1). Анестезиология и реаниматология. 2010; 3: 22–25.
  8. Заболотских И.Б., Пенжоян Г.А., Мусаева Т.С., Гончаренко С.И. Анализ факторов риска летального исхода у беременных и родильниц при тяжелом течении гриппа H1N1. Анестезиология и реаниматология. 2010; 6: 30–32.
  9. Шаповалов К.Г., Белокрыницкая Т.Е., Лига В.Ф. и др. Организация медицинской помощи больным с тяжелыми пневмониями на фоне гриппа А/H1N1. Общая реаниматология. 2010; 6(2): 15.
  10. Richard C., Argaud L., Blet A. Extracorporeal life support for patients with acute respiratory distress syndrome: report of a Consensus Conference. Annals of Intensive Care. 2014; 4:
  11. Tullu M.S. Oseltamivir. J. Postgrad. Med. 2009; 55: 225–230.
  12. Chowell G., Viboud C., Simonsen L. et al. Impact of antiviral treatment and hospital admission delay on risk of death associated with 2009 A/H1N1 pandemic influenza in Mexico. BMC Infect. Dis. 2012; 20(12): 97.
  13. Lim B.H., Mahmood T.A. Influenza AH1N1 2009 (Swine Flu) and pregnancy. J. Obstet. Gynaecol. India. 2011; 61: 386–393.
  14. Cao B., Gao H., Zhou B. et al. Adjuvant Corticosteroid Treatment in Adults With Influenza A(H7N9) Viral Pneumonia. Crit. Care Med. 2016 Mar 1. [Epub ahead of print].
  15. Wiesen J., Joshi D., Guzman J.A., Duggal A. Critical illness associated with 2013–2014 influenza A(H1N1): Postpandemic characteristics, presentation and outcomes. Indian J. Crit. Care Med. 2015; 19(11): 636–641.
  16. Koh Y. Update in acute respiratory distress syndrome. J. Intensive Care. 2014; 2(1): 2.
  17. Pham T., Combes A., Roze H. et al. Extracorporeal membrane oxygenation for pandemic influenza A(H1N1)-induced acute respiratory distress syndrome: a cohort study and propensity-matched analysis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013; 187(3): 276–285.
  18. Delaney J.W., Fowler R.A. 2009 influenza A(H1N1): a clinical review. Hosp. Pract. 2010; 38(2): 74–81.
  19. Sen A., Callisen H.E., Alwardt C.M. et al. Adult venovenous extracorporeal membrane oxygenation for severe respiratory failure: Current status and future perspectives. Ann. Card. Anaesth. 2016; 19(1): 97–111.
  20. Yumoto M., Nishida O., Moriyama K. et al. In vitro evaluation of high mobility group box 1 protein removal with various membranes for continuous hemofiltration. Ther. Apher. Dial. 2011; 15: 385–393.
  21. Honore P.M., Jacobs R., Joannes-Boyau O. et al. Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS — a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances: a systematic structured review. ASAIO J. 2013; 59: 99–106

Новое в лечении острого респираторного дистресс-синдрома

А.В. Власенко1, 2, Д.П. Павлов2, В.В. Кочергина2, Д.А. Шестаков2, А.К. Долоксарибу2

1 ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва

2 ГКБ им. С.П. Боткина, Москва

Для цитирования: Власенко А.В., Павлов Д.П., Кочергина В.В., Шестаков Д.А., Долоксарибу А.К. Новое в лечении острого респираторного дистресс-синдрома. Вестник интенсивной терапии. 2016;2:37–45. 


Цель исследования. Изучение клинической эффективности недифференцированного и дифференцированного применения респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом, развившимся вследствие воздействия прямых и непрямых повреждающих факторов. Материалы и методы. 63 обследованных пациента (38 мужчин, 25 женщин, возраст от 22 до 68 лет) с ОРДС различного генеза в ходе проспективного исследования были разделены на две группы. Группа А (n = 30, 18 мужчин, 12 женщин) и группа В (n = 33, 20 мужчин, 13 женщин) — пациенты с ОРДС, развившимся вследствие воздействия как прямых повреждающих факторов (аспирация желудочным содержимым, тупая травма груди с ушибом легких, острая двусторонняя бактериальная пневмония), так и непрямых повреждающих факторов (абдоминальный сепсис, тяжелая неторакальная травма, острая массивная кровопотеря). У пациентов в группе А лечение было недифференцированным, у пациентов в группе В — дифференцированным в зависимости от причин развития ОРДС. Оценивали результаты недифференцированного и дифференцированного применения эскалационного или деэскалационного способа оптимизации ПДКВ, приема «открытия» легких, ИВЛ в прон-позиции, сурфактанта БЛ, перфторана и их комбинированного использования. Результаты. Дифференцированное, в зависимости от причин развития ОРДС, применение респираторных, нереспираторных и фармакологических методов позволяет улучшить результаты лечения и снизить летальность пациентов с ОРДС. Заключение. У пациентов с ОРДС различного генеза целесообразно дифференцированно, в зависимости от причин его развития, использовать респираторные, нереспираторные и фармакологические методы лечения.

Ключевые слова: острый респираторный дистресс-синдром, прямые повреждающие факторы, непрямые повреждающие факторы, искусственная вентиляция легких, положительное давление в конце выдоха, прием «открытия» легких, прон-позиция, сурфактант БЛ, перфторан

Поступила: 14.04.2016


Литература

  1. Власенко А.В., Мороз В.В., Закс И.О. Прошлое и будущее определений понятий острого повреждения легких и респираторного дистресс синдрома и их лечение. Новости науки и техники. Сер. Медицина. Вып. Реаниматология и интенсивная терапия. Анестезиология / ВИНИТИ РАН НИИ ОР РАМН. 2000; 3: 2–13.
  2. Голубев А.М., Мороз В.В., Лысенко Д.В. ИВЛ-индуцированое острое повреждение легких. Общая реаниматология. 2006; II(4): 8–12.
  3. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка: Руководство по искусственной и вспомогательной вентиляции легких в анестезиологии и интенсивной терапии. М.: Медицина,
  4. Кассиль В.Л., Золотокрылина Е.С. Острый респираторный дистресс-синдром. М.: Медицина, 2006: 39–41.
  5. Мороз В.В., Голубев А.М. Классификация острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматология. 2007; III(5–6): 7–9.
  6. Мороз, В.Н., Власенко А.В., Голубев А.М. и др. Патогенез и дифференциальная диагностика острого респираторного дистресс-синдрома, обусловленного прямыми и непрямыми этиологическими факторами. Общая реаниматология. 2011; VII(3): 5–13.
  7. Мороз В.В., Власенко А.В., Голубев А.М., Яковлев В.Н., Алексеев В.Г. Дифференцированное лечение острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматологияю 2011; VII(4): 5–14.
  8. Руднов В.А., Чучалин А.Г., Авдеев С.Н. Нозокомиальная пневмония у взрослых: Российские национальные рекомендации. М.: Медицина,
  9. Doyle R.L., Szaflarski N., Modni G.W., Weiner-Kronish J.P., Matthay M.A. Identification of patients with acute lung injury: predictors of mortality. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995; 152: 1818–1824.
  10. Milberg J.A., Davis D.R., Steinberg K.P., Hudson L.D. Improved survival of patients with acute respiratory distress syndrome: 1983–1993. JAMA. 1995; 273: 306–309.
  11. Monchi M., Bellenfant F., Carion A. et al. Early predictive factors of survival in the acute respiratory distress syndrome. A multivariate analysis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 158: 1076–1081.
  12. Pinhu L., Whitehead T., Evans T., Griffiths M. Ventilator-associated lung injury. Lancet. 2003; 361: 332–340.
  13. Gattinoni L., Pelosi P., Suter P.M. et al. Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease. Different syndromes? Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 158: 3–11.
  14. Lim C., Kim E.K., Lee L.S. et al. Comparison of the response to the prone position between pulmonary and extrapulmonary acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 2001; 27: 477–485.
  15. Pachl J., Roubik K., Waldauf P. et al. Normocapnic high-frequency oscillatory ventilation affects differently extrapulmonary and pulmonary forms of acute respiratory distress syndrome in adults. Physiol. Res. 2006; 55: 15–24.

Клинический случай острого респираторного дистресс-синдрома единственного легкого

Р.А. Ибадов, Л.А. Назырова, Ш.Н. Худайбергенов, Х.К. Абралов, А.Ш. Арифжанов, Н.А. Стрижков, Н.Р. Гизатулина, С.Х. Ибрагимов

Отделение реанимации и интенсивной терапии AO Республиканского специализированного центра хирургии имени академика В. Вахидова, Узбекистан

Для цитирования: Ибадов Р.А., Назырова Л.А., Худайбергенов Ш.Н., Абралов Х.К., Арифжанов А.Ш., Стрижков Н.А., Гизатулина Н.Р., Ибрагимов С.Х. Клинический случай острого респираторного дистресс-синдрома единственного легкого. Вестник интенсивной терапии. 2016;1:57–60.


Представлен клинический случай острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) у больного с единственным легким, развившегося на 4-е сутки после проведения экстренной пневмонэктомии. Основное заболевание, эхинококкоз легких, вовлекло в процесс стенку дуги аорты с образованием аорто-кистозного свища, что вызвало ряд осложнений: легочное кровотечение, гемоторакс, геморрагический шок. Оперативное вмешательство проводилось в условиях вспомогательного искусственного кровообращения. Данный случай представлял серьезную клиническую ситуацию с высочайшим риском для жизни. Необходимость незамедлительного проведения респираторной поддержки была обусловлена развитием тяжелой дыхательной недостаточности, наличием прямых и непрямых повреждающих факторов развития ОРДС. Правильный выбор режима и методики проведения ИВЛ позволил добиться значительного и продолжительного улучшения показателей газообмена без гемодинамических нарушений с дальнейшим благоприятным исходом.

Ключевые слова: эхинококкоз легкого, геморрагический шок, пневмонэктомия, острый респираторный дистресс-синдром.


Литература

  1. Gothard J. Lung injury after thoracic surgery and one-lung ventilation. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2006; 19: 5-10.
  2. Jordan S., Mitchell J.A., Quinlan G.J. et al. The pathogenesis of lung injury following pulmonary resection. Eur. Respir. J. 2000; 15 (4): 790-799.
  3. Algar F. J., Alvarez A., Salvatierra A. et al. Predicting pulmonary complications after pneumonectomy for lung cancer. Eur. J. Cardio_thoracicSurg. 2003; 23: 201-208.
  4. Fuentes P. A. Pneumonectomy: historical perspective and prospective insight. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003; 23 (4): 439-445.
  5. Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L. (March 1994). «The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination». Am. J. Respir. Crit. Care Med. 149 (3 Pt 1): 818-24.
  6. Rubenfeld G.D., Herridge M.S. (February 2007). «Epidemiology and outcomes of acute lung injury». Chest 131 (2): 554-62.
  7. Сумин С.А. Неотложные состояния. – 8-е изд.,
  8. Van der Werff Y. D., van der Houwen H. K., Heijmans P. J. et al. Postpneumonectomy pulmonary edema. A retrospective analysis Incidence and possible risk factors. Chest 1997; 111 (5): 1278-1284.
  9. Bauer P. Postpneumonectomy pulmonary oedema revisited. Eur. Respir. J. 2000; 15 (4): 629-630.
  10. Власенко А. В., Остапченко Д. В., Мещеряков Г. Н. и соавт. Выбор параметров искусственной вентиляции легких у больных с острым респираторным дистресс_синдромом. Анестезиология и реаниматология.- 2004.- № 6.- с. 4-8.
  11. Peruzzi W. T. The current status of PEEP. Respir. Care 1996; 41 (4): 273-274.
  12. Ware L.B., Matthay M. A. The acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 2000; 342 (18): 1334-1349.