Клинический случай лечения пациентки с аГУС в акушерской практике. Опыт анестезиолого-реанимационной службы

А.В. Якубов1, Г.Н. Салогуб1, Э.В. Комличенко1, Т.В. Кирсанова2

1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург

2 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» МЗ РФ, Москва

Для корреспонденции: Якубов Андрей Владимирович — заведующий ОАРИТ для взрослых пациентов специализированного перинатального центра при ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова»; e-mail: a.v.yakubov@yandex.ru

Для цитирования: Якубов А.В., Салогуб Г.Н., Комличенко Э.В., Кирсанова Т.В. Клинический случай лечения пациентки с аГУС в акушерской практике. Опыт анестезиолого-реанимационной службы. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2018;2:87–94.

DOI: 10.21320/1818-474X-2018-2-87-94


Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС), как вариант тромботической микроангиопатии (ТМА), является опасным для жизни заболеванием, что приводит к множественным повреждениям органов с высоким уровнем материнской смертности или инвалидизацией выживших. В статье представлен наш опыт клинического течения заболевания в послеродовом периоде, особенности полиорганной недостаточности, интенсивной терапии и мониторинга лечения. Мы предполагаем, что своевременная диагностика и раннее начало антикомплементарной терапии на фоне агрессивной интенсивной терапии полиорганной недостаточности, которые могут быть реализованы только в крупных многопрофильных медицинских центрах, могут способствовать улучшению исходов заболевания.

Ключевые слова: тромботическая микроангиопатия, атипичный гемолитико-уремический синдром, экулизумаб, акушерство, полиорганная недостаточность

Поступила: 15.05.2018


Литература

  1. КозловскаяН.Л., Прокопенко Е.И., Эмирова Х.М. Клинические рекомендации по диагностике и лечению атипичного гемолитико-уремического синдрома. Нефрология и диализ. 2015; 17(3): 242–264. [Kozlovskaya N.L., Prokopenko E.I., Emirova Kh.M. Clinical guideline for the diagnosis and treatment of atypical hemolytic-uremic syndrome. Nephrologiya and Dialys. 2015; 17(3): 242–264. (In Russ)]
  2. Fakhouri F., Vercel C., Frémeaux-Bacchi V. Obstetric nephrology: AKI and thrombotic microangiopathies in pregnancy. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2012; 7(12): 2100–2106.
  3. Besbas N., Karpman D., Landau D.,et al. A classification of hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura, and related disorders. Kidney Int. 2006; 70(3): 423–431.
  4. Noris M., Remuzzi G. Atypical hemolytic-uremic syndrome. N.Engl. J. Med. 2009; 361: 1676–1687.
  5. КирсановаТ.В., Виноградова М.А., Шмаков Р.Г. Развитие атипичного гемолитико-уремического синдрома после гинекологической операции: особенности клинической картины, диагностики и лечения. Акушерство и гинекология. 2018; 1: 154–160. [Kirsanova T.V., Vinogradova M.A., Shmakov R.G. Development of atypical hemolytic uremic syndrome after gynecologic surgery: clinical presentations, diagnosis, and treatment. Obstetrics and gynecology. 2018; 1: 154–160. (In Russ)]
  6. National Clinical Guideline Centre (UK). Acute Kidney Injury: Prevention, Detection and Management Up to the Point of Renal Replacement Therapy [Internet]. London: Royal College of Physicians (UK); 2013.
  7. Wu V.C., Lin S.L., Tsai C.C., Tien H.F. Postpartum hemolytic uremic syndrome following abruptio placenta: report of a case. J.Formos. Med. Assoc. 2002; 101(12): 868–870.
  8. КирсановаТ.В., Виноградова М.А., Федорова Т.А. Имитаторы тяжелой преэклампсии и HELLP-синдрома: различные виды тромботической микроангиопатии, ассоциированной с беременностью. Акушерство и гинекология. 2016; 12: 5–14. [Kirsanova T.V., Vinogradova M.A., Fedorova T.A. The imitators of severe preeclampsia and HELLP syndrome: Different types of pregnancy-associated thrombotic microangiopathy. Obstetrics and gynecology. 2016; 12: 5–14. (In Russ)]
  9. КозловскаяН.Л., Коротчаева Ю.В., Боброва Л.А. и др. Атипичный гемолитико-уремический синдром: Первый Российский опыт диагностики и лечения. Нефрология. 2016; 2: 68–80. [Kozlovskaya N.L., Korotchaeva Yu.V., Bobrova L.A., et al. Atypical hemolytic-uremic syndrome in obstetric practice: The first Russian experience of diagnosis and treatment. Nephrologiya. 2016; 2: 68–80. (In Russ)]
  10. Clark W.F., Patriquin С., Licht С.,et al. Simple diagnosis and treatment algorithm for adult thrombotic microangiopathy. Transfus. Apher. Sci. 2016; pii: S1473-0502(16)30204-X.
  11. Appel G.B. Thrombotic microangiopathies: Similar presentations, different therapies. Cleve. Clin. J. Med. 2017; 84(2): 114–130.
  12. Shatzel J.J., Taylor J.A. Syndromes of Thrombotic Microangiopathy. Med. Clin. North Am. 2017; 101(2): 395–415.
  13. КирсановаТ.В., Меркушева Л.И., Козловская Н.Л. и др. Атипичный гемолитико-уремический синдром при беременности: особенности течения, сложности диагностики, подходы к терапии. Акушерство и гинекология. 2013; 6: 70–75. [Kirsanova T.V., Merkusheva L.I., Kozlovskaya N.L., et al. Pregnancy-associated atypical hemolytic-uremic syndrome: treatment features, diagnostic difficulties, therapeutic approaches. Obstetrics and gynecology. 2013; 6: 70–75. (In Russ)]
  14. Tsimpanakos I., Connolly J., Alatzoglou K.S. Two cases of myomectomy complicated by intravascular hemolysis and renal failure: disseminated intravascular coagulation or hemolytic uremic syndrome? Fertil. Steril. 2010; 93(6): 2075.
  15. Sizzi O., Rossetti A., Malzoni M. Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy. J. Minim. Invasive Gynecol. 2007; 14(4): 453–462.
  16. George J., Nester C., McIntosh J. Syndromes of thrombotic microangiopathy associated with pregnancy. Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2015; 2015: 644–648.
  17. Kitchens C.S. Thrombotic storm: when thrombosis begets thrombosis. Am. J. Med. 1998; 104(4): 381–385.
  18. Cervera R., Bucciarelli S., Plasin M.A.,et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS): descriptive analysis of a series of 280 patients from the “CAPS Registry”. J. Autoimmun. 2009; 32(3–4): 240–245.
  19. Caggiano V., Fernando L., Schneider J.,et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura, report of fourteen cases: occurrence during pregnancy and response to plasma exchange. J. Clin. Apheresis. 1983; 1: 71–85.
  20. Vesely S.K., Li X., McMinn J.R.,et al. Pregnancy outcomes after recovery from thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome. Transfusion. 2004; 44(8): 1149–1158.
  21. Ardissino G., Wally O.M., Maria B.G.,et al. Eculizumab for atypical hemolytic uremic syndrome in pregnancy. Obstet Gynecol. 2013; 122(2 Pt. 2): 487–489.
  22. Mussoni M.P., Veneziano F.A., Boetti L. Innovative therapeutic approach: sequential treatment with plasma exchange and eculizumab in a pregnant woman affected by atypical hemolytic-uremic syndrome. Transfus. Apher. Sci. 2014; 51(2): 134.
  23. Mehmood T., Taylor M., Winters J. Management of Thrombotic Microangiopathic Hemolytic Anemias with Therapeutic Plasma Exchange: When It Works and When It Does Not. Hematol. Oncol. Clin. North Am. 2016; 30(3): 679–694.
  24. Delaney M., Wendel S., Bercovitz R.S.,et al. Biomedical Excellence for Safer Transfusion (BEST) Collaborative. Transfusion reactions: prevention, diagnosis, and treatment. Lancet. 2016; 388(10061): 2825–2836.
  25. Laurence J., Haller H., Mannucci P.M.,et al. Atypical Hemolytic Uremic Syndrome (aHUS): Essential aspects of an accurate diagnosis. Clin. Adv. Hematol. Oncol. 2016; 14(Suppl. 11): 2–15.
  26. ШифманЕ.М., Тиканадзе А.Д., Вартанов В.Я. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве. Петрозаводск: ИнтелТек, 2001. [Shifman E.M., Tikanadze A.D., Vartanov V.Ya. Infusion-transfusion therapy in obstetrics. Petrozavodsk: IntelTek, 2001. (In Russ)]
  27. Burwick R.M., Feinberg B.B. Eculizumab for the treatment of preeclampsia/HELLP syndrome. Placenta. 2013; 34(2): 201–203.
  28. Beucher G., Simonet T., Dreyfus M. Management of the HELLP syndrome. Gynecol. Obstet. Fertil. 2008; 36(12): 1175–1190.

Сепсис и дисфункция печени – современное состояние проблемы (обзор литературы)

С.П. Свиридова, Ю.И. Патютко, А.В. Сотников

ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Для цитирования: Свиридова С.П., Патютко Ю.И., Сотников А.В. Сепсис и дисфункция печени – современное состояние проблемы. Вестник интенсивной терапии. 2016;1:3–12.


В данном обзоре литературы представлены клеточные и молекулярные механизмы повреждения печени при сепсисе. В процессе сепсиса печень играет ведущую роль в регулировании широкого спектра ключевых метаболических, гомеостатических и защитных реакций – связывании бактерий и производстве воспалительных медиаторов, а также в модуляции иммунитета. На основании многочисленных исследований доказаны основные патогенетические механизмы поражения печени при сепсисе – окислительный стресс и цитокин/эндотоксин опосредованное повреждение. Новые трансляционные исследования молекулярных механизмов развития тяжелого сепсиса, проведенные группами ученых из Австрии, Германии и Великобритании, предоставляют ценный новый взгляд на патогенез нарушений функций печени при сепсисе. Авторами установлены изменения содержания в плазме желчных кислот в ранние часы развития сепсиса, которые указывают на дисфункцию печени с высокой чувствительностью и специфичностью, и клинические исходы были связаны с тяжестью этих изменений в печени и коррелировали с прогнозом. Метаболические изменения и воспалительная реакция приводят к снижению биотрансформационной функции печени, особенно снижению активности цитохрома Р450, что вызывает значительное ухудшение выведения из организма эндобиотиков и ксенобиотиков. Установлено, что сепсис индуцирует перепрограммирование метаболических функций печени параллельно выраженности нарушений не только I и II фазы этапа биотрансформации, но и канальцевого транспорта. Провоспалительные цитокины, продуцируемые клетками Купфера, ведут к подавлению в гепатоцитах регуляции различных АТФ-зависимых транспортеров, вовлеченных в ток желчи, координируемых ядерными рецепторами и факторами транскрипции, что служит причиной внутридолькового холестаза. Печень при сепсисе вовлечена во многие патологические процессы, её повреждения вызывают серьезные нарушения метаболизма, иммунного ответа, процессов коагуляции, детоксикации и антимикробной защиты. Лучшее понимание патофизиологического ответа печени на сепсис, раннее выявление дисфункции печени и начало соответствующего лечения тяжелого сепсиса имеют решающее значение для улучшения показателей выживаемости.

Ключевые слова: сепсис, полиорганная недостаточность, печеночная недостаточность, печеночная дисфункция, цитокины.


Литература

  1. Hall M.J., Williams S.N., DeFrances C.J. et al. Inpatient care for septicemia or sepsis: a challenge for patients and hospitals. NCHS Data Brief 2011 Jun; (62):1-8.
  2. Mangia C.M., Kissoon N., Branchini O.A., et al. Bacterial sepsis in Brazilian children: a trend analysis from 1992 to 2006. PLoS One. 2011; 6(6): e14817. doi: 10.1371 / journal.pone.0014817.
  3. Vincent J.L., Taccone F., Schmit X. Classification, incidence, and outcomes of sepsis and multiple organ failure. Contrib Nephrol 2007;156:64-74.
  4. Angus D.C., van der Poll T. Severe sepsis and septic shock. N Engl J.Med 2013;369:840-51.
  5. Blanco J., Muriel-Bombín A., Sagredo V., et al. Incidence, organ dysfunction and mortality in severe sepsis: a Spanish multicentre study. Crit Care 2008, 12:R158.
  6. Gajewska K., Schroeder M., de Marre F., Vincent J.L. (2004). Analysis of terminal events in 109 successive deaths in a Belgian intensive care unit. Intensive Care Med 30:1224-1227.
  7. Marshall J. C. Measuring organ dysfunction in the intensive care unit. Why and how? Can. J. Anesth. 2005; 52 (3): 224-230.
  8. Engel C., Brunkhorst F.M., Bone H.G., et al. Epidemiology of sepsis in Germany: results from a national prospective multicenter study. Intensive Care Med. 2007; 33:606-18.
  9. Vishal Bansal, Jay Doucet. Multiple organ disfunction syndrome. Scientific American Surgery 06/2015 Critical Care 2015 Decker Intellectual Properties DOI 10.2310/7800.2160.
  10. Strassburg CP: Gastrointestinal disorders of the critically ill. Shock liver. Best Pract Res Clin Gastroenterol 17: 369-381, 2003.
  11. Bonde P., Ku N.C., Genovese E.A. Bermudez C.A. et al. Model and end-stage liver disease score predicts adverse events ralated to ventricular assist therapy. Ann Thorac Surg. 2012; 93:1541-7 discussion 1547-8.
  12. Nesseler N., Launey Y., Aninat C., et al. Clinical review: The liver in sepsis Critical Care 2012, 16:235 doi:10. 1186/cc11381.
  13. Horvatits T., Trauner M., Fuhrmann V. Hypoxic liver injury and cholestasis. Curr Opin Crit Care 2013, 19:128-132.
  14. Lescot Th., Karvellas C., Beaussier M., et al. Acquired Liver Injury in the Intensive Care Unit / Anesthesiology 10 2012, Vol.117, 898-904.
  15. Kramer L., Jordan B., Druml W., et al. Incidence and prognosis of early hepatic dysfunction in critically ill patients – a prospective multicenter study. Crit Care Med 2007; 35:1099-1104.
  16. Mesotten D., Wauters J., Van den Berghe G., et al. The effect of strict blood glucose control on biliary sludge and cholestasis in critically ill patients. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:2345-2352.
  17. Jäger B., Drolz A., Michl B.,. et al. Gaundice increases the rate of complications and one-year mortality in patients with hypoxic hepatitis. Hepatology. December 2012. Volume 56, Issue 6, pages 2297–2304. DOI:10.1002/hep.25896.
  18. Raurich J.M., Perez O., Llompart-Pou J.A., et al. Incidence and outcome of ischemic hepatitis complicating septic shock. Hepatol Res 2009; 39:700-705.
  19. Fuhrmann V., Kneidinger N., Herkner H., et al. Hypoxic hepatitis: underlying conditions and risk factors for mortality in critically ill patients. Intensive Care Med. 2009;35(8):1397-1405.
  20. Hawker F.: Liver dysfunction in critical illness. Anaesth Intensive Care 19:165-181, 1991.
  21. Geier A., Fickert P., Trauner M.: Mechanisms of disease: mechanisms and clinical implications of cholestasis in sepsis. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2006. 3:574-585.
  22. Marshall J.C., Cook D.J., Christou N.V., et al. Multiple organ dysfunction score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med (1995). 23: 1638-1652.
  23. Vincent J.L., Moreno R., Takala J., et al.: The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med 22:707-710, 1996.
  24. Hawker F.: Liver dysfunction in critical illness. Anaesth Intensive Care 1991; 19:165-181.
  25. Thomson S.J., Cowan M.L., Johnston I., et al.: «Liver function tests» on the intensive care unit: A prospective, observational study. Intensive Care Med 2009; 35:1406-11.
  26. Vanwijngaerden Y.M., Wauters J., Langouche L., et al. (2011) Critical illness evokes elevated circulating bile acids related to altered hepatic transporter and nuclear receptor expression. Hepatology 54: 1741-1752. doi: 10.1002/hep.24582.
  27. Kortgen A., Paxian M., Werth M., et al. Prospective assessment of hepatic function and mechanisms of dysfunction in the critically ill. Shock. 2009 Oct; 32(4):358-65. doi: 10.1097/SHK.0b013e31819d8204.
  28. Recknagel P., Gonnert F.A., Westermann M. et al.: Liver dysfunction and phosphatidylinositol-3-kinase signalling in early sepsis: experimental studies in rodent models of peritonitis. PLoS Med 2012, 9:e1001338. Jean-Louis Vincent, Academic Editor.
  29. Bauer M., Press A.T., Trauner M. The liver in sepsis: patterns of response and injury . Curr Opin Crit Care 2013, 19:123-127.
  30. Ивашкин В.Т. Механизмы иммунной толерантности и патологии печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2009. – N2 .- С. 2-13.
  31. McCuskey, R. S. The Hepatic Microvascular System in Health and Its Response to Toxicants / R. S. McCuskey //The anatomical record. – 2008. – N 291. – P. 661-671.
  32. Kmiec, Z. Cooperation of liver cells in health and disease /Z. Kmiec // Adv Anat Embryol Cell Biol.-2001. N 161, III-XIII, 1- P.151.
  33. Cheluvappa R, Denning GM, Lau GW, et al. Pathogenesis of the hyperlipidemia of Gram-negative bacterial sepsis may involve pathomorphological changes in liver sinusoidal endothelial cells. Int J Infect Dis 2010;14:e857-67.
  34. Glass C.K., Saijo K., (2010) Nuclear receptor transrepression pathways that regulate inflammation in macrophages and T cells. Nat. Rev. Immunol., 10(5): 365-376.
  35. Кайдашев И.П. NF-kB-сигнализация как основа развития системного воспаления, инсулинорезистентности, липотоксичности, сахарного диабета 2-го типа и атеросклероза// Междунар. эндокринол. журн., 2011.- №3(35).- С. 35–38.
  36. Park B.S., Song D.H., Kim H.M., et al. The structural basis of lipopolysaccharide recognition by the TLR4-MD-2 complex. // Nature. – 2009. – Vol. 458, № 7242. – P. 1191-1195.
  37. Medzhitov R., Janeway C. Innate immunity // The New England Journal of Medicine. 2000. – Vol. 8. – P. 338-344.
  38. Kawai T. et Akira S. TLR signaling // Semin. Immunol. 2007. -Vol. 19 (1). – P. 24-32.
  39. Parker L.C., Prince L.R., Sabroe I. Translational mini-review series on Toll-like receptors: networks regulated by Toll-like receptors mediate innate and adaptive immunity. Clin Exp Immunol. 2007; 147:199-207.
  40. Chawla A., Repa J.J., Evans R.M., et al. Nuclear receptors and lipid physiology: opening the X-files // Science. – 2001. – Vol. 294, № 5548. – P. 1866-1870.
  41. Francis G.A., Fayard E., Picard F., Auwerx J. Nuclear receptors and the control of metabolism. // Annu. Rev. Physiol. – 2003. – Vol. 65. – P. 261-311.
  42. Ивашкин В.Т. Ядерные рецепторы и патология печени. Часть 1-я.- РЖГГК, 2010.- №3, с.4-8.
  43. Расин М.С., Кайдашев И. П. Роль ядерных транскрипционных факторов в синтропии современной внутренней патологии (обзор литературы). Укр. Мед. Часопис. № 1 (99) – I/II 2014.- с. 17-21.
  44. Eipel Ch., Abshagen K., Vollmar B. Regulation of hepatic blood flow: The hepatic arterial buffer response revisited. World J Gastroenterol. 2010 Dec 28; 16(48): 6046-6057.
  45. Tamandl D., Jørgensen P., Gundersen Y., et al. Nitric oxide administration restores the hepatic artery buffer response during porcine endotoxemia. J Invest Surg 2008;21:183-94.
  46. Jakob S.M. Clinical review: Splanchnic ischaemia. Crit Care. 2002;6:306-312; 47. Dahn MS, Lange P, Lobdell K, et al. Splanchnic and total body oxygen consumption differences in septic and injured patients. Surgery 1987; 101:69-80.
  47. Fink M.P. Bench-to-bedside review: Cytopathic hypoxia // Critical Care. 2002. V. 6. P. 491-499.
  48. Takala J., Ruokonen E. Blood flow and oxygen transport in septic shock. // Clin. Intensive Care. 1992. Vol. 3. Р. 24-27.

(Полный список литературы находится в редакции – 135 источников).