Сравнение вариантов анестезии и периоперационной анальгезии при симультанной гернио- и абдоминопластике вентральных грыж у пациентов с ожирением

М.И. Неймарк, Р.В. Киселев

ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Барнаул

Для корреспонденции: Киселев Роман Владимирович, канд. мед. наук, ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии, клинической фармакологии с курсом ДПО ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул; e-mail: fincher-75@mail.ru

Для цитирования: Неймарк М.И., Киселев Р.В. Сравнение вариантов анестезии и периоперационной анальгезии при симультанной гернио- и абдоминопластике вентральных грыж у пациентов с ожирением. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;1:45–51.

DOI: 10.21320/1818-474X-2019-1-45-51


Обоснование. Среди пациентов с большими послеоперационными вентральными грыжами нередко встречаются больные с высокой степенью ожирения. Эта группа пациентов представляет определенную сложность при проведении анестезиологического обеспечения в связи с целым рядом анатомо-физиологических изменений и высоким риском развития осложнений в раннем послеоперационном периоде, это явилось основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования. Изучение влияния различных вариантов анестезиологического пособия и периоперационной анальгезии при симультанной гернио- и абдоминопластики больших послеоперационных вентральных грыж (ПВГ) у пациентов с сопутствующим ожирением на течение периоперационного периода.

Материалы и методы. Проведено рандомизированное исследование 59 пациентов с индексом массы тела > 30 кг/м2. В зависимости от вида анестезиологического пособия пациенты поделены на две группы. В 1-й группе (= 30) операция выполнена в условиях сочетанной анестезии на основе низкопоточной (low flow) ингаляции десфлурана в комбинации с продленной эпидуральной анальгезией (ПЭА) ропивакаином, во 2-й группе(= 29) операция выполнена в условиях сочетанной анестезии на основе low flow ингаляции десфлурана в комбинации с блокадой поперечного пространства живота (transversus abdominal plane — TAP) 0,5% раствором ропивакаина, в 3-й группе (= 31) операция выполнена в условиях комбинированной анестезии на основе low flow ингаляции десфлурана с парентеральным введением опиоидов как основного анальгетика в периоперационном периоде. Исследовались показатели адекватности анестезии, центральной и периферической гемодинамики, проводился мониторинг нейромышечной проводимости, оценивалась эффективность послеоперационной реабилитации и качество послеоперационной анальгезии, количество послеоперационных критических инцидентов.

Результаты. Было выявлено, что оперативное вмешательство в условиях низкопоточной ингаляционной анестезии на основе десфлурана в сочетании в ПЭА ропивакаином способствует более быстрой постнаркозной реабилитации, эффективной послеоперационной анальгезии и меньшему количеству осложнений в раннем послеоперационном периоде по сравнению с использованием блокады ТАР. Это способствовало достоверно меньшим срокам госпитализации пациентов в 1-й группе — 82,5 ч (95% ДИ 76–93,5) в сравнении со 2-й группой — 94 ч (95% ДИ 85,5–113) (р = 0,015).

Выводы. Сочетанная анестезия на основе десфлурана в комбинации с ПЭА является эффективным методом анестезии и анальгезии в периоперационном периоде, способствует более быстрой постнаркозной реабилитации и сокращению сроков госпитализации при симультанной гернио- и абдоминопластики больших ПВГ у пациентов с ожирением по сравнению с блокадой ТАР.

Ключевые слова: низкопоточная анестезия, продленная эпидуральная анальгезия, послеоперационная анальгезия, ожирение, герниопластика, блокада поперечного пространства живота

Поступила: 29.09.2019


Литература

  1. Le Huu Nho R., Mege D., Ouaïssi M., Sielezneff I., Sastre B. Incidence and prevention of ventral incisional hernia. J. Visc. Surg. 2012; 149(5): 3–14. DOI: 10.1016/j.jviscsurg.2012.05.004
  2. Hernández-Granados P., López-Cano M., Morales-Conde S., et al. Incisional hernia prevention and use of mesh. A narrative review. Cir Esp. 2018; 96(2): 76–87. DOI: 10.1016/j.ciresp.2018.01.003
  3. Yamamoto M., Takakura Y., Ikeda S., et al. Visceral obesity is a significant risk factor for incisional hernia after laparoscopic colorectal surgery: A single-center review. Asian J. Endosc. Surg. 2018; 19. DOI: 10.1111/ases.12466
  4. Parés D., Shamali A., Stefan S., et al. Predictive factors for extraction site hernia after laparoscopic right colectomy.Int. J. Colorectal Dis. 2016; 31(7): 1323–1328. DOI: 10.1007/s00384-016-2610-x
  5. Silecchia G., Campanile F.C., Sanchez L., et al. Laparoscopic ventral/incisional hernia repair: updated Consensus Development Conference based guidelines [corrected].Surg Endosc. 2015; 29(9): 2463–84. DOI: 10.1007/s00464-015-4293-8
  6. Хашимов Б.Б., Аутлев К.М., Кручинин Е.В. и др. Частота возникновения грыж передней брюшной стенки у пациентов с морбидным ожирением. Уральский медицинский журнал. 2017; 3: 107–110.
  7.  [Hashimov B.B., Autlev K.M., Kruchinin E.V., et al. The incidence of hernia of the anterior abdominal wall in patients with morbid obesity. Uralʼskij medicinskij zhurnal. 2017; 3: 107–110.(In Russ)]
  8. Hebbard P, Fujiwara Y, Shibata Y, Royse C. Ultrasound-guided transversus abdominis plane (TAP) block. Anaesthesia and Intensive Care 2007; 35: 616–617.
  9. Белоярцев, Ф.Ф. Компоненты общей анестезии. М.: Медицина, 1997. [Beloyarcev F.F. Components of General Anesthesia. M.: Meditsina,1997.(In Russ)]
  10. Эпштейн С.Л. Периоперационное анестезиологическое обеспечение больных с морбидным ожирением. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2012; 4(3): 5–27.            
  11. [Ehpshtejn S.L. Perioperative anesthetic management of patients with morbid obesity. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroj boli. 2012; 4(3): 5–27.(In Russ)]
  12. Gaston-Johanson F., Albert M., Fagan E., Zimmerman L. Similarities in pain description of four different ethnic-culture groups. J.Pain Symptom Manage.1990; 5(2): 94–100. DOI: //doi.org/10.1016/S0885–3924(05)80022-3
  13. Вейлер Р.В., Мусаева Т.С., Трембач Н.В., Заболотских И.Б. Критические инциденты в течение комбинированной анестезии при обширных абдоминальных операциях у пациентов пожилого и старческого возраста: роль предоперационного уровня бодрствования. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(5). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-352-356
  14.  [Vejler R.V., Musaeva T.S., Trembach N.V., Zabolotskih I.B. Critical incidents during combined anesthesia during extensive abdominal operations in patients of elderly and senile age: the role of the preoperative level of wakefulness. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2016; 61(5). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-352-356. (In Russ)]
  15. Лихванцев В.В. Критические инциденты при современных методах общей анестезии. Клиническая анестезиология и реаниматология. 2007; (4): 42.
  16.  [Lihvancev V.V. Critical incidents with modern methods of general anesthesia. Klinicheskaya anesteziologiya i reanimatologiya. 2007; (4): 42 (In Russ)]
  17. Анисимов М.А., Горобец Е.С., Якушина И.А. Эффективная анестезия при выполнении онкогинекологических операций у пациенток с сопутствующим морбидным ожирением. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2015; 6: 46–52.
  18.  [Anisimov M.A., Gorobec E.S., Yakushina I.A. Effective anesthesia when performing oncologic operations in patients with concomitant morbid obesity. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2015; 6: 46–52. (In Russ)]
  19. Vadivelu N., Mitra S., Narayan D. Recent advances in postoperative pain management. Yale J. Biol. Med. 2010; 83(1): 11–25.

Преимущества и недостатки продленной эпидуральной или проводниковой аналгезии после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей у онкологических пациентов

Р.В. Гаряев

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», Москва

Для цитирования: Гаряев Р.В. Преимущества и недостатки продленной эпидуральной или проводниковой аналгезии после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей у онкологических пациентов. Вестник интенсивной терапии. 2016;2:61–69. 


Цель исследования. В проспективном нерандомизированном исследовании 404 пациентов по поводу опухолей костей выполнены операции в объеме удаления опухоли с последующим замещением дефекта мегапротезом тазобедренного (n = 65), коленного (n = 300), голеностопного (n = 14) суставов, тотальным эндопротезом бедренной кости (n = 25). Материалы и методы. Для обезболивания применяли сочетание спинальной или поверхностной общей анестезии с эпидуральной (n = 122) или проводниковой (n = 282) аналгезией. После операции регионарное обезболивание продляли в течение 3–5 дней. Изучали уровень боли по цифровой рейтинговой шкале, потребность в дополнительном обезболивании, частоту неудач и осложнений. Для статистической обработки применяли непараметрические методы анализа: U-тест Манна—Уитни или точный критерий Фишера. Результаты. Уровень боли на этапах после операции не различался в группах эпидурального или проводникового обезболивания. На фоне продленной проводниковой аналгезии по сравнению с эпидуральной аналгезией отмечалось более редкое развитие артериальной гипотензии (4,9 против 10,7 %, р = 0,036, ОШ = 0,44, 95 % ДИ: 0,19–0,96) и дизурии (0,4 против 4,1 %, р = 0,012, ОШ = 0,08, 95 % ДИ: 0,01–0,72). Технически сложнее оказалась проводниковая аналгезия. Заключение. При одинаковой эффективности обезболивания проводниковая аналгезия по сравнению с эпидуральной сопровождалась меньшим количеством побочных эффектов.

Ключевые слова: продленная эпидуральная аналгезия, продленная проводниковая аналгезия, послеоперационное обезболивание

Поступила: 20.04.2016


Литература

  1. Овечкин А.М., Бастрикин С.Ю. Протокол спинально-эпидуральной анестезии и послеоперационной эпидуральной аналгезии при операциях тотального эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2007; 1(1): 79–83.
  2. Олман К., Уилсон А. Оксфордский справочник по анестезии: Пер. с англ. под ред. Е.А. Евдокимова и А.А. Митрохина. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2009.
  3. Ферранте Ф.М., ВейдБонкор Т.Р. Послеоперационная боль. М.: Медицина, 1998.
  4. Andersen L.O., Husted H., Otte K.S. et al. High-volume infiltration analgesia in total knee arthroplasty: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Acta Anaesthesiol. Scand. 2008; 52(10): 1331–1335.
  5. Andersen L.O., Gaarn-Larsen L., Kristensen B.B. et al. Subacute pain and function after fast-track hip and knee arthroplasty. Anaesthesia. 2009; 64(5): 508–513.
  6. Barrington M.J., Watts S.A., Gledhill S.R. et al. A prospective audit of more than 7000 peripheral nerve and plexus blocks for neurologic and other complications. Reg. Anesth. Pain Med. 2009; 34: 534–541.
  7. Brander V., Stulberg S.D. Rehabilitation after hip- and knee-joint replacement. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2006; 85(Suppl.): 98–118.
  8. Brussone M., Ranawat A., Castoldi F. et al. The risk of direct peroneal nerve injury using the Ranawat «inside-out» lateral release technique in valgus total knee arthroplasty. J. Arthroplasty. 2010; 25 (1): 161–165.
  9. Fowler S.J., Symons J., Sabato S., Myles P.S. Epidural analgesia compared with peripheral nerve blockade after major knee surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Br. J. Anaesth. 2008; 100(2): 154–164.
  10. Horlocker T.T., Wedel D.J., Benzon H. et al. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks (the second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg. Anesth. Pain Med. 2003; 28(3): 172–197.
  11. Jacob A.K., Mantilla C.B., Sviggum H.P. et al. Perioperative nerve injury after total knee arthroplasty: regional anesthesia risk during a 20-year cohort study. Anesthesiology. 2011; 114(2): 311–317.
  12. Jacob A.K., Mantilla C.B., Sviggum H.P. et al. Perioperative nerve injury after total hip arthroplasty: regional anesthesia risk during a 20-year cohort study. Anesthesiology. 2011; 115(6): 1172–1178.
  13. Liu S.S., Richman J.M., Thirlby R.C. et al. Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia: a quantitative and qualitative systematic review of randomized controlled trials. J. Am. Coll. Surg. 2006; 203(6): 914–932.
  14. Moen V., Dahlgren N., Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990–1999. Anesthesiology. 2004; 101(4): 950–959.
  15. Nikolajsen L., Brandsborg B., Lucht U. et al. Chronic pain following total hip arthroplasty: a nationwide questionnaire study. Acta Anaesthesiol. Scand. 2006; 50(4): 495–500.
  16. Park J.H., Restrepo C., Norton R. et al. Common peroneal palsy after total knee arthroplasty prognostic factors and course of recovery. J. Arthroplasty. 2013; 28: 1538–1542.
  17. Schinsky M.F., Macaulay W., Parks M.L. et al. Nerve injury after primary total knee arthroplasty. J. Arthroplasty. 2001; 16(8): 1048–1054.
  18. Zywiel M.G., Mont M.A., McGrath M.S. et al. Peroneal nerve dysfunction after total knee arthroplasty. J. Arthroplasty. 2011; 26(3): 379–385.