Периоперационное ведение пациентов с сахарным диабетом

Ю.П. Малышев1, И.Б. Заболотских1, К.М. Лебединский2, М.И. Неймарк3, П.В. Дунц4

1ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Краснодар

2ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург

3ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Барнаул

4ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Владивосток

Для корреспонденции: Малышев Юрий Петрович — д.м.н., профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Краснодар; e-mail: malyshevyp@mail.ru

Для цитирования: Малышев Ю.П., Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Неймарк М.И., Дунц П.В. Периоперационное ведение пациентов с сахарным диабетом. Вестник интенсивной терапии. 2016;4:41–51.


В статье суммированы современные представления об эндокринных нарушениях, вызванных сахарным диабетом. Представлены параметры обследования и оценки при проведении анестезии пациентам с сопутствующим сахарным диабетом. Рассмотрены ключевые положения: предоперационной подготовки пациентов к оперативному лечению, операционного периода, профилактики неотложных состояний при сопутствующем сахарном диабете, коррекции гликемии при экстренных и плановых операциях.

Ключевые слова: сахарный диабет, диагностика, ведение пациента, анестезия, интенсивная терапия, периоперационный период

Поступила: 10.08.2016


Литература

  1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Методич. указания. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.А. Викулова и др. М.: УП Принт, 2015. [Dedov I.I., Shestakova M.V., Vikulova O.K. et al. (eds.) Standards of specialized diabetes care. Moscow: UP Print, 2015. (In Russ)]
  2. Брэтэноу С., Браун С. Нутритивная поддержка. В кн.: Основы интенсивной терапии: Руководство Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA). Русская версия журнала Update in Anaesthesia. 2014: 135–148. [Bratanow S., Braun S. Nutritivnaya podderjka. In: Osnovy intensivnoi terapii: Rukovodstvo WFSA. Russkaya versiya jurnala Update in Anaesthesia. 2014: 135–148. (In Russ)]
  3. Гурьянов В.А. Предоперационное обследование. Операционно-анестезиологический риск. В кн. Анестезиология: национальное руководство. Под ред. А.А.Бунятяна, В.М. Мизикова. Гл. 24. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011: 448–467. [Guryanov V.A. Preoperative examination. Operations and anesthetic risk. In the book. Anesthesiology: national leadership. Eds.: A.A. Bunyatyana, V.M. Mizikova. Ch.  Moscow: GEOTAR-Media, 2011: 448–467. (In Russ)]
  4. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. Руководство для врачей. М.: Универсум Паблашинг, 2003: 192–207. [Dedov I.I., Shestakova M.V. Diabetes. Guidelines for doctors. Moscow: Universum Pablashing, 2003: 192–207. (In Russ)]
  5. Кинг У. Аспирация желудочного содержимого. Русская версия журнала Update in Anaesthesia. 2012; 26(1): 33–36. [King U. Aspiration of gastric contents. Russian version of the magazine Update in Anaesthesia. 2012; 26(1): 33–36. (In Russ)]
  6. Малышев Ю.П., Семенихина Т.М. Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими эндокринными расстройствами. Гл. В кн.: Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями. Руководство для врачей: В 3 т. Под ред. И.Б. Заболотских. Т. 1. 2-е изд. перераб. и доп. М.: Практическая медицина, 2016: 199–261. [Malyshev Yu.P., Semenikhina T.M. Perioperative management of patients with concomitant endocrine disorders. Ch. 6. In: Perioperative management of patients with co-morbidities. Guidelines for doctors: 3 vol. Ed.: I.B. Zabolotskikh. T. 1. Moscow: Prakticheskaya meditsina, 2016: 199–261. (In Russ)]
  7. Неймарк М.И. Анестезия при эндокринных заболеваниях. В кн.: Анестезиология: национальное руководство. Гл. Под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011: 900–915. [Neymark M.I. Anesthesia in endocrine diseases. In: Anesthesiology: national leadership. Ch. 40. Eds.: A.A. Bunyatyan, V.M. Mizikov. Moscow: GEOTAR-Media, 2011: 900–915. (In Russ)]
  8. Нираджан Н., Болтон Т., Бери К. Ускоряя восстановление после операции: современные достижения. Русская версия журнала Update in Anaesthesia. 2012; 26(1): 21–27. [Niradjan N., Bolton T., Beri K. Uskoryaya vosstanovleniye posle operatsii: sovremennye dostijeniya. Russkaya versiya jurnala Update in Anaesthesia. 2012; 26(1): 21–27. (In Russ)]
  9. Стамов В.И. Анестезия в абдоминальной хирургии и колопроктологии. В кн.: Анестезиология: национальное руководство: Под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. Гл. 34. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011: 699–748. [Stamov V.I. Anesteziya v abdominal’noi hirurgii i koloproktologii. In: Anesthesiology: national leadership. Ch. 34. Eds.: A.A. Bunyatyana, V.M. Mizikova. Moscow: GEOTAR-Media, 2011: 699–748. (In Russ)]
  10. Уильямз Г., Пикар Дж.К. Руководство по диабету. Пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ, 2003. [Wiliams G., Pikar J.K. Rukovodstvo po diabetu. Мoscow: MEDpress-inform, 2003. (In Russ)]
  11. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. И.И.Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. [Endocrinology. National leadership. Short edition. Eds.: I.I. Dedov, G.A. Melnichenko. M.: GEOTAR-Media, 2011. (In Russ)]
  12. Akhtar S., Barash P. Inzucchi S. Scientific Principles and Clinical Implications of Perioperative Glucose Regulation and Control. Anesth. Analg. 2010; 110(2): 478–497. doi: 10.1213/ane.0b013e3181c6be63.
  13. Standards of Medical Care in Diabetes — 2015 Abridged for Primary Care Providers. Clinical Diabetes. 2015; 33(2): 97–111. doi: 10.2337/diaclin.33.2.97.
  14. Barker P., Creasey P., Dhatariya K. et al. Peri-operative management of the surgical patient with diabetes. Anaesthesia. 2015; 70(12): 1427–1440. doi: 10.1111/anae.13233.
  15. Chamberlain J., Rhinehart A., Shaefer C., Neuman A. Diagnosis and Management of Diabetes: Synopsis of the 2016 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Annals of Internal Medicine. 2016; 164(8): 542–552. doi: 10.7326/M15-3016.
  16. Grey N. Perdrizet G. Reduction of nosocomial infections in the surgical intensive-care unit by strict glycemic control. Endocrine Practice. 2004; 10(Suppl 2): 46–52. doi: 10.4158/ep.10.s2.46.
  17. Henderson J. Обеспечение проходимости дыхательных путей у взрослых. В кн.: Миллер Р. Анестезия Рональда Миллера. Пер. с англ. под общ. ред. К.М.Лебединского: В 4 т. СПб.: Человек, 2015. Т. 3: 1685–1726. [Henderson J. Obespechenie prohodimosti dyhatel’nyh putei u vzroslyh. : Miller R. Securing the airway in adults. Anesteziya. Ronalda Millera. Ed.: K.M. Lebedinskiy. Saint-Peterburgs: Chelovek, 2015. Vol. 2: 1061–1138. (In Russ)]
  18. Kaye A.D., Riopelle J.M. Внутрисосудистая жидкость и физиология обмена электролитов. В кн.: Миллер Р. Анестезия Рональда Миллера. Пер. с англ. под общ. ред. К.М. Лебединского: В 4 т. СПб.: Человек, 2015. Т. 3: 1685–1726. [Kaye A.D., Riopelle J.M. Intravascular fluid and electrolyte physiology exchange. In: Miller R. Anesteziya Ronalda Millera. Ed.: K.M. Lebedinskiy. Saint-Peterburgs: Chelovek, 2015. Vol. 2: 1061–1138. (In Russ)]
  19. Krinsley J.S. Effect of intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients. Mayo. Clin. Proc. 2004; 208(4): 576–583.
  20. Kwoun M.O., Ling P.R., Lydon E. et al. Immunologic effects of acute hyperglycemia in nondiabetics rats. JPEN. 2002; 21: 91–95.
  21. Packer M. Аспирация. В кн.: ДюкД. Секреты анестезии. Пер. с англ. Под общ. ред. А.П. Зильбера, В.В. Мальцева. Гл.  М.: МЕДпресс-информ, 2005: 257–260. [Packer M. Aspiration. In: Duke J. Secrets of anesthesia. Eds.: A.P. Zilber, V.V. Maltsev. Ch. 43. Moscow: MEDpress-inform, 2005: 257–260. (In Russ)]
  22. Roizen M.F., Fleisher L.A. Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями. В кн.: Миллер Р. Анестезия Рональда Миллера. Пер. с англ. под общ. ред. К.М. Лебединского: В 4 т. СПб.: Человек, 2015. Т. 3: 1685–1726. [Roizen M.F., Fleisher L.A. Perioperative management of patients with co-morbidities. In: Miller R. Anesteziya Ronalda Millera. Ed.: K.M. Lebedinskiy. Saint-Peterburgs: Chelovek, 2015. Vol. 2: 1685–1726. (In Russ)]
  23. Sear J.W. Glucose control: What benefi t, what cost? SAJAA. 2008; 14(1): 14–
  24. Smith I., Kranke P., Murat I. et al. Perioperative fasting in adults and children. European Journal of Anaesthesiology. 2011; 28(8): 556–569. doi: 10.1097/eja.0b013e3283495ba1.

Применение непрямой калориметрии для оценки метаболизма глюкозы и липидов при проведении полного парентерального питания у хирургических пациентов: пилотное исследование

А.И. Ярошецкий1, 2, С.О. Васильева2, Н.А. Резепов2, И.Ю. Лапшина1, Б.Р. Гельфанд1

1Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

2Городская клиническая больница № 67 ДЗ Москвы, Москва

Для корреспонденции: Ярошецкий Андрей Игоревич — к.м.н., заведующий отделом анестезиологии и реаниматологии НИИ клинической хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, врач-реаниматолог, ГКБ № 67 ДЗ Москвы, Москва; e-mail: dr.intensivist@gmail.com

Для цитирования: Ярошецкий А.И., Васильева С.О., Резепов Н.А., Лапшина И.Ю., Гельфанд Б.Р. Применение непрямой калориметрии для оценки метаболизма глюкозы и липидов при проведении полного парентерального питания у хирургических пациентов: пилотное исследование. Вестник интенсивной терапии. 2016;4:12–18.


В настоящее время не разработаны методы оценки метаболизма нутриентов при их парентеральном введении. Целью работы была оценка прогностической значимости метаболографии для косвенной оценки инсулинорезистентности и контроля усвоения нутриентов при проведении полного парентерального питания (ПП). В исследование включили 22 пациентов, которым проводили полное парентеральное питание после операций на органах брюшной полости при помощи систем «три в одном» под контролем уровня глюкозы крови. До начала ПП измеряли выделяемый за минуту углекислый газ (VCO2), потребляемый за минуту кислород (VO2) в течение 20 мин, рассчитывали дыхательный коэффициент (RQ) при помощи метаболографа «CCM Express», рассчитывали основной обмен (REE) по уравнению Харриса—Бенедикта (ХБ). Через 3 ч повторяли измерение VCO2, VO2 и RQ. Результаты. Расчетный REE в соответствии с уравнением ХБ составил 1606 (1438–2020) ккал/сут, измеренный уровень REE «натощак» имел гораздо более широкий диапазон значений: 1913 (1208–2536) ккал/сут (p = 1,0). В процессе проведения ПП REE не претерпевал значимых изменений: 1913 (1208–2536) ккал/сут до начала питания и 1956 (1374–2352) ккал/сут через 3 ч после его начала (p = 0,655). При этом значимо изменился метаболизм макронутриентов: произошло изменение RQ с 0,78 (0,69–0,83) до 0,88 (0,83–0,91) (p = 0,012). У подгруппы пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (n = 4) измеренный REE был значимо выше расчетного [2547 (2331–2940) vs. 1834 (1571–2022) соответственно, p = 0,046]. Максимальное значение гликемии у пациентов с сахарным диабетом и суммарная доза введенного инсулина во время проведения ПП были выше, чем у пациентов без диабета [14,8 (13,1–15,4) vs. 10,6 (9,1–11,5), p = 0,020 и 190 (116–210) vs. 48 (15–82), p = 0,018, соответственно). У пациентов с RQ менее 0,7 исходно (n = 7) [0,65 (0,64–0,69)] метаболизм может смещаться непредсказуемо — от нормального до сохранения метаболизма липидов и кетоновых тел, что свидетельствует об инсулинорезистентности 0,86 (0,73–0,91) (p = 0,025). Между суммарной дозой введенного инсулина и исходным RQ выявлена сильная связь (rho = –0,729, p = 0,005). Заключение. Измерение RQ натощак позволяет оценить степень инсулинорезистентности перед началом ПП, что может позволить изменить состав и темп инфузии парентерального питания.

Ключевые слова: непрямая калориметрия, инсулинорезистентность, сахарный диабет, дыхательный коэффициент, основной обмен

Поступила: 20.10.2016


Литература

  1. Chambrier C., Laville M., Rhzioual Berrada K. et al. Insulin sensitivity of glucose and fat metabolism in severe sepsis. Clin. Sci. 2000; 99(4): 321–328.
  2. Schrezenmeir J. Rationale for specialized nutrition support for hyperglycemic patients. Clin. Nutr. 1998; 17(Suppl 2): 26–34.
  3. Pomposelli J.J., Baxter T.J. et al. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients. JPEN 1998; 22(2): 77-81
  4. Singer P., Berger M.M., Van den Berghe G. et al. ESPEN Guidelines on parenteral nutrition: intensive care. Clin. Nutr. 2009; 28: 387–400.
  5. Gore D.C., Chinkes D.L., Hart D.W. et al. Hyperglycemia exacerbates muscle protein catabolism in burn-injured patients. Crit. Care Med. 2002; 30: 2438–2442.
  6. Biolo G. et al. Treating hyperglycemia improves skeletal muscle protein metabolism in cancer patients after major surgery. Crit Care Med 2008; 36: 1768–75.
  7. Biolo G., De Cicco M., Lorenzon S. et al. Inhibition of muscle glutamine formation in hypercatabolic patients. Clin. Sci. 2000; 99: 189–194.
  8. Hsu C.W., Sun S.F., Lin S.L., Huang H.H., Wong K.F. Moderate Glucose Control results in less negative nitrogen balances in medical ICU pts. Crit. Care. 2012, 16: R56.
  9. Somogyi M., Kirstein M. Insulin as a cause of extreme hyperglycemia and instability. Week Bull. St.-Louis M. Soc. 1938; 32: 498.
  10. Rizza R.A., Mandarino L.J., Genest J., Baker B.A., Gerich J.E. Production of insulin resistance by hyperinsulinemia in man. Diabetologia. 1985; 28: 70–75.
  11. Shanik M.H., Xu Y., Skrha J. et al. Insulin resistance and hyperinsulinemia. Is hyperinsulinemia the cart or the horse? Diabetes Care. 2008; 31(Suppl2): S262–S268.
  12. Kim S.H., Reaven G.M. Insulin resistance and hyperinsulinemia. You can’t have one without the other. Diabetes Care. 2008; 31: 1433–1438.
  13. Ярошецкий А.И., Резепов Н.А., Васильева С.О., Лапшина И.Ю., Гельфанд Б.Р. Выбор автоматизированного или «ручного» управления гликемией при проведении полного парентерального питания в хирургии: сравнительное исследование. Анналы хирургии. 2015; 2: 31–40. [Yaroshetskiy A.I., Rezepov N.A., Vasilieva S.O., Lapshina I.Ju., Gelfand B.R. Vybor avtomatizirovannogo ili ruchnogo upravlenuya glikemiei pri provedenii polnogo parenteral’nogo pitaniya v khirurgii: sravnitel’noye issledovanie.(Automatic or hand-made glucose control in total parenteral nutrition in surgery: a comparative study) Annaly Khirurgii. 2015; 2: 31–40. (In Russ)]
  14. Лейдерман И.Н., Ярошецкий А.И., Кокарев Е.А., Мазурок В.А. Парентеральное питание: вопросы и ответы. Руководство для врачей. СПб.: Онли-Пресс, 2016. [Leiderman I.N., Yaroshetskiy A.I., Kokarev E.A., Mazurok V.A. Parenteral nutrition: questions and answers. Clinical manual. Saint-Petersburg: Only-Press, 2016. (In Russ)]