Гиперфибринолиз и ретракция сгустка крови при шокогенной травме

В.С. Афончиков, А.В. Михеева

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург

Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург

 Для корреспонденции: Афончиков Вячеслав Сергеевич — к.м.н., заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»; e-mail: shwalbe262@mail.ru

Для цитирования: Афончиков В.С., Михеева А.В. Гиперфибринолиз и ретракция сгустка крови при шокогенной травме. Вестник интенсивной терапии. 2016;3:47–52.


Гиперфибринолиз при шокогенной травме сегодня рассматривают как одну из ведущих причин ранней травматической коагулопатии. Основной, наиболее распространенной методикой оценки фибринолитической активности крови в настоящее время является тромбоэластография. Количественная оценка спонтанной фибринолитической активности основана на уменьшении максимальной амплитуды и площади поверхности под кривой тромбоэластограммы. Данный подход представляется не вполне корректным, т. к. при этом игнорируется ретракция кровяного сгустка. Проведен сравнительный анализ активности спонтанного фибринолиза и ретракции кровяного сгустка у пострадавших в остром периоде травматической болезни. Исследование показало необходимость оценки степени ретракции сгустка для адекватной клинической интерпретации показателей тромбоэластограммы.

Материалы и методы. Обследовано 36 пострадавших с шокогенной травмой. В момент поступления, через 3, 6 и 12 ч от момента поступления пострадавшим выполнялось тромбоэластографическое исследование цельной цитратной крови, обедненной тромбоцитами цитратной плазмы, и интегральная оценка свойств кровяного сгустка по методике Е.П. Иванова.

Результаты исследования и их обсуждение. В ходе проведенного исследования была выявлена значительная активизация тромбоэластографических показателей фибринолитической активности в пробах цельной крови и отсутствие фибринолитической активности в пробах обедненной тромбоцитами плазмы, при этом при интегральной оценке свойств кровяного сгустка по методике Е.П. Иванова были выявлены значительное возрастание показателя ретракции сгустка и минимальные показатели фибринолитической активности.

Выводы. При оценке показателей тромбоэластограммы, применяемых для оценки фибринолитической активности, интегрально оценивается совокупность двух процессов: спонтанного фибринолиза и ретракции сгустка. Для адекватной оценки показателей тромбоэластограммы необходимо дополнительно оценивать выраженность ретракции.

Ключевые слова: гиперфибринолиз, травма, ранняя травматическая коагулопатия, тромбоэластография, ретракция сгустка

Поступила: 29.07.2016


Литература

  1. Селезнев С.А., Худайбердыев Г.С. Травматическая болезнь (актуальные аспекты проблемы). Ашхабад: Ылым, 1984. [Seleznev S.A., Hudajberdyev G.S. Travmaticheskaya bolezn’ (aktual’nye aspekty problemy). Ashkhabad: Ylym, 1984. (In Russ)]
  2. Самохвалов И.М., Щеголев А.В., Гаврилин С.В. и др. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь пострадавшим с политравмой. СПб.: ИнформМед, 2013. [Samohvalov I.M., Chshegolev A.V., Gavrilin S.V. et al. Anesteziologicheskaya i reanimatologicheskaya pomoshch’ postradavshim s politravmoj. SPb.: InformMed, 2013. (In Russ)]
  3. Maegele M., Schochl H., Cohen M.J. An update on the coagulopathy of trauma. Shock. 2014; 41(Suppl 1): 21–5. doi: 10.1097/SHK.0000000000000088.
  4. MacLeod J.B., Lynn M., McKenney M.G. et a Early coagulopathy predicts mortality in trauma. J. Trauma. 2003; 55: 39–44. doi: 0.1097/01.TA.0000075338.21177.EF.
  5. Kauvar D.S., Lefering R., Wade C.E. Impact of hemorrhage on trauma outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations, and therapeutic considerations. J. Trauma. 2006; 60: S3–11. doi: 10.1097/01.ta.0000199961.02677.19.
  6. Ferrara A., MacArthur J.D., Wright H.K. et al. Hypothermia and acidosis worsen coagulopathy in the patient requiring massive transfusion. Am. J. Surg. 1990; 160: 515–518.
  7. Noel P, Cashen S, Patel B. Trauma-induced coagulopathy: from biology to therapy. Semin Hematol. 2013; 50(3): 259–269. doi: 1053/j.seminhematol.2013.06.009.
  8. Staab D.B., Sorensen V.J., Fath J.J. et al. Coagulation defects resulting from ambient temperature-induced hypothermia. J. Trauma. 1994; 36: 634–638.
  9. Brohi K., Singh J., Heron M. et al. Acute traumatic coagulopathy. J. Trauma. 2003; 54: 1127–1130. doi: 10.1097/01.TA.0000069184.82106.
  10. Gando S., Tedo I., Kubota M. Posttrauma coagulation and fibrinolysis. Crit. Care Med. 1992; 20: 594–600.
  11. Johansson P.I., Sorensen A.M., Perner A. et al. Disseminated intravascular coagulation or acute coagulopathy of trauma shock early after trauma? Critical Care. 2011; 15: R272. doi: 10.1186/cc10553.
  12. Hess J.R., Lawson J.H. The coagulopathy of trauma versus disseminated intravascular coagulation. J. Trauma. 2006; 60: S12–S19. doi: 10.1097/01.ta. 0000199545.06536.22.
  13. Hess J.R., Brohi K., Dutton R.P. et al. The coagulopathy of trauma: a review of mechanisms. J. Trauma. 2008; 65: 748–754. doi: 10.1097/TA.0b013e3181877a9c.
  14. Cohen M.J., Kutcher M., Redick B. et al. Clinical and mechanistic drivers of acute traumatic coagulopathy. J. Trauma Acute Care Surg. 2013; 75: S40–S47. doi: 10.1097/TA.0b013e31828fa43d.
  15. Brohi K., Cohen M.J., Davenport R.A. Acute coagulopathy of trauma: Mechanism, identification and effect. Curr. Opin. Crit. Care. 2007; 13: 680–685. doi: 10.1097/MCC.0b013e3282f1e78f.
  16. Duan K., Yu W., Li N. The Pathophysiology and Management of Acute Traumatic Coagulopathy. Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2015; 21(7): 645–652. doi: 10.1177/1076029613516190.
  17. Brohi K., Cohen M.J., Pittet J.F. et al. Acute traumatic coagulopathy: Initiated by hypoperfusion: Modulated through the protein C pathway? Ann. Surg. 2007; 245: 812–818. doi: 10.1097/01.sla.0000256862.79374.31.
  18. Davenport R. The Pathophysiology and Management of Acute Traumatic Coagulopathy. Transfusion. 2013; 53(Suppl 1): 23S–27S. doi: 10.1111/trf.12032.
  19. Brohi K., Cohen M.J., Ganter M.T. et al. Acute coagulopathy of trauma: hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfibrinolysis. J. Trauma. 2008; 64: 1211–1217.
  20. Roberts I., Shakur H., Coats T. et al. The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Health Technol. 2013; 17(10): 1–79. doi: 10.3310/hta17100.
  21. Ker K., Roberts I., Shakur H. et al. Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury. Cochrane Database Syst Rev. 2015 May 9; (5) doi:10.1002/14651858.CD004896.pub4.
  22. Simmons J., Sikorski R.A., Pittet J.F. Tranexamic acid: from trauma to routine perioperative use. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2015; 28(2): 191–200. doi: 10.1097/ACO.0000000000000165.
  23. Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А., Гладышева В.Г. Тромбоэластография в кардиохирургии. М., 2007. [Dementyeva I.I., Charnaya M.A., Morozov Yu.A., Gladysheva V.G. Tromboelastografiya v kardiohirurgii. M., 2007. (In Russ)]
  24. Levrat A., Gros A., Rugeri L. et al. Evaluation of rotation thrombelastography for the diagnosis of hyperfibrinolysis in trauma patients. Br. J. Anaesth. 2008; 100(6): 792–797. doi: 10.1093/bja/aen083.
  25. Ganter M.T., Hofer C.K. Coagulation monitoring: current techniques and clinical use of viscoelastic point-of-care coagulation devices. Anesth. Analg. 2008; 106: 1366–1375.
  26. Carroll R.C., Craft R.M., Langdon R.J. et al. Early evaluation of acute traumatic coagulopathy by thrombelastography. Transl. Res. 2009; 154: 34–39. doi: 10.1016/j.trsl.2009.04.001.
  27. Schochl H., Frietsch T., Pavelka M., Jambor C. Hyperfibrinolysis after major trauma: differential diagnosis of lysis patterns and prognostic value of thrombelastometry. J. Trauma. 2009; 67(1): 125–131. doi: 10.1097/TA.0b013e31818b2483.
  28. Chapman M.P., Moore E.E., Moore H.B. et al. The «Death Diamond»: Rapid thrombelastography identifies lethal hyperfibrinolysis. J. Trauma Acute Care Surg. 2015; 79(6): 925–929. doi: 10.1097/TA.0000000000000871.
  29. Holli Halset J., Hanssen S.W., Espinosa A. et al. Tromboelastography: variability and relation to conventional coagulation test in non-bleeding intensive care unit patients. BMC Anesthesiol. 2015; 15: 28. doi: 10.1186/s12871-015-0011-2.
  30. Чарная М.А., Морозов Ю.А., Гладышева В.Г. Использование метода тромбоэластографии для диагностики и выбора тактики коррекции нарушений системы гемостаза в кардиохирургической практике. Вестн. анестезиол. и реаниматол. 2010; 1: 28–33. [Charnaya M.A., Morozov Yu.A., Gladysheva V.G. Ispol’zovanije metoda tromboelastografii dlya diagnostiki i vybora taktiki korrektsii naryshenij sistemy gemostaza v kardiohirurgicheskoj praktike. anesteziol. i reanimatol. 2010; 1: 28–33. (In Russ)]
  31. Schochl H, Nienaber U, Hofer G, et al. Goal-directed coagulation management of major trauma patients using thromboelastometry (ROTEM)-guided administration of fibrinogen concentrate and prothrombin complex concentrate. Care. 2010; 14(2): R55. doi: 10.1186/cc8948.
  32. Буланов А.Ю., Шулутко Е.М., Щербакова О.В. и др. Опыт использования тромбоэластографии в практике специализированного отделения анестезиологии и реаниматологии: Материалы V Всерос. конф. «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». М., 3–5 февраля 2011: 81. [Bulanov A.Yu., Shulutko E.M., Shcherbakova O.V. et al. Opyt ispol’zovaniya tromboelastografii v praktike spetsializirovannogo otdeleniya anesteziologii i reanimatologii: Materialy V Vseros. konf. «Klinicheskaya gemostaziologiya i gemoreologiya v serdechno-sosudistoj hirurgii ». M., 3–5 Feb 2011: 81. (In Russ)]
  33. TEG 5000 User’s Manual 1999–2007. Haemoscope Corporation. Niles. IL. USA.
  34. Иванов Е.П. Руководство по гемостазиологии (Нормальные и нарушенные функции системы гемостаза, клинико-лабораторная диагностика кровотечений, тромбозов и ДВС-синдрома). Минск: Беларусь, 1991. [Ivanov E.P. Rukovodstvo po gemostaziologii (Normal’nye i narushennye funktsii sistemy gemostaza, kliniko-laboratornaya diagnostika krovotechenij, trombozov i DVS-sindroma). Minsk: Belarus, 1991. (In Russ)]
  35. Акопов И.Э., Ядрова В.М. О ретракции кровяного сгустка и ее изменении под влиянием некоторых гемостатических средств. Бюлл. эксп. биол. и мед. 1996; 62(8): 64. [Akopov I.E., Yadrova V.M. O retraktsii krovyanogo sgustka i ee izmenenii pod vliyaniem nekotoryh gemostaticheskih sredstv. Bull. eksp. biol. i med. 1996; 62(8): 64. (In Russ)]

Клиническая эффективность применения метаболически активной инфузионной терапии у пациентов с жировой эмболией

А.Ю. Яковлев1, А.А. Певнев1, М.С. Белоус1, С.А. Тезяева3, Д.В. Рябиков2, С.И. Чистяков1, Т.А. Галанина1

1 ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», Нижний Новгород

2 ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 13», Нижний Новгород

3 ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», Нижний Новгород

Для корреспонденции: Яковлев Алексей Юрьевич — д-р мед. наук, доцент, куратор ОРИТ ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», Нижний Новгород; e-mail: aritnnru@list.ru

Для цитирования: Яковлев А.Ю., Певнев А.А., Белоус М.С. и др. Клиническая эффективность применения метаболически активной инфузионной терапии у пациентов с жировой эмболией. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2018;2:51–6.

DOI: 10.21320/1818-474X-2018-2-51-56


Проведено исследование динамики органных нарушений у 22 пациентов с тяжелой сочетанной травмой, осложненной жировой эмболией, и эффективности применения метаболически активной инфузионной терапии. Выявлено, что в первые сутки с момента получения травмы характерно формирование полиорганной недостаточности, связанной с наличием травматического шока. Со вторых суток основой формирования полиорганной недостаточности у пациентов с тяжелой сочетанной травмой является манифестация жировой эмболии. Определена эффективность многокомпонентного антигипоксанта для предупреждения тяжести полиорганной недостаточности при развитии жировой эмболии в раннем посттравматическом периоде.

Ключевые слова: травма, жировая эмболия, SOFA, метионин, сукцинат

Поступила: 29.12.2017


Литература

  1. Доклад о безопасности дорожного движения в мире 2015 г. Резюме. Октябрь 2015 г. WHO, ed. (2015). «Global Status Report on Road Safety 2015» (PDF) (official report). Geneva, Switzerland: World Health Organisation (WHO). pp. vii, 1–14, 75ff (countries), 264–271 (table A2), 316–332 (table A10).
  2. Дерябин И.И., Насонкин О.С. Травматическая болезнь. Л.: Медицина, 1987. [Deryabin I.I., Nasonkin O.S. Travmaticheskaya boleznʼ. Leningrad: Meditsina, 1987. (In Russ)]
  3. Saigal R., Mittal M., Kansal A., et al. Fat embolism syndrome. J. Assoc. Phys. India. 2008; 56: 245–249.
  4. Szabó G., Magyar Z., Réffy A. The role of free fatty acids in pulmonary fat embolism. Injury. 1977; 8(4): 278–283.
  5. Crocker G., Jones J. Effects of oleic acid-induced lung injury on oxygen transport and aerobic capacity. Respiratory physiology and neurobiology. 2014; 196(1): 43–49.
  6. Shi S., Gao Y., et al. Elevated free fatty acid level is a risk factor for early postoperative hypoxemia after on-pump coronary artery bypass grafting: association with endothelial activation. J. Cardiothorac. Surg. 2015; 10: 122.
  7. Kwiatt M.E., Seamon M.J. Fat embolism syndrome. Int. J. Crit. Illn. Inj. Sci. 2013; 3: 64–68.
  8. БорисовМ.Б., Гаврилин С.В. Синдром жировой эмболии при тяжелых сочетанных травмах. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2006; 165(5): 68–71. [Borisov M.B., Gavrilin S.V. The fat embolism syndrome in severe combined traumas. Vestnik khirurgii imeni I.I. Grekova. 2006; 165(5): 68–71. (In Russ)]
  9. Vincent J.L., Moreno R., Takala J., et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the working group on sepsis-related problems of the European society of intensive care medicine. Intensive Care Med. 1996; 22: 707–710.
  10. Antonelli M., Moreno R., Vincent J.L., et al. Application of SOFA score to trauma patients. Sequential Organ Failure Assessment. Intensive Care Med. 1999; 25: 389–394.
  11. Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974; 2(7872): 81–84.
  12. ГерасимовЛ.В., Карпун Н.А., Пирожкова О.С. Избранные вопросы патогенеза и интенсивного лечения тяжелой сочетанной травмы. Общая реаниматология. 2012; 8(4): 111–117. [Gerasimov L.V., Karpun N.A., Pirozhkova O.S. Selected issues of the pathogenesis and intensive treatment of severe concomitant injury. Obshchaya reanimatologiya. 2012; 8(4): 111–117. (In Russ)].
  13. Ehinger J.R., Piel S., Ford R., et al. Cell-permeable succinate prodrugs bypass mitochondrial complex I deficiency. Nat. Commun. 2016; 7: 12317.
  14. Leite L.N., Gonzaga N.A., Simplicio J.A., et al. Pharmacological characterization of the mechanisms underlying the vascular effects of succinate. Eur. J. Pharmacol. 2016; 789: 334–343.
  15. Adeva-Andany M.M., Calvo-Castro I., Fernández-Fernández C., et al. Significance of L-carnitine for human health. IUBMB Life. 2017; 69: 578–594.
  16. Weimann A., Felbinger T.W. Gastrointestinal dysmotility in the critically ill: A role for nutrition. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2016.
  17. Endo K., Tsuji A., Kondo S., et al. Carnitine is associated with fatigue following chemoradiotherapy for head and neck cancer. Acta Oto-Laryngol. 2015; 135: 846–852.
  18. Famularo G., De Simone C., Trinchieri V., Mosca L. Carnitines and its congeners: a metabolic pathway to the regulation of immune response and inflammation. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2004; 1033: 132–138.
  19. Flanagan J.L. et al. Role of carnitine in disease. Nutrition & Metabolism. 2010; 7: 30.
  20. Jeevanandam M., Young D.H., Ramias L., Schiller W.R. Effect of major trauma on plasma free amino acid concentrations in geriatric patients. Am.J. Clin. Nutr. 1990; 51: 1040–1045.
  21. Яковлев А.Ю., Певнев А.А., Никольский В.О. и др. Метаболическая профилактика жировой эмболии. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(4): 280–283. [Yakovlev A.Yu., Pevnev А.А., Nikol’skiyV.O., et al. Metabolic prevention of fat embolism. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2016; 61(4): 280–283. (In Russ)]