Всегда ли необходимо продление искусственной вентиляции легких после перенесенной массивной кровопотери в плановой хирургии: аргументы и факты наблюдений одной клиники

Д.А. Типисев, Е.С. Горобец, В.Е. Груздев, М.А. Анисимов, Н.Б. Боровкова, Е.О. Кочковая

ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина МЗ РФ, Москва

Для корреспонденции: Типисев Дмитрий Анриевич — к.м.н., старший научный сотрудник отдела анестезиологии и реанимации НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, Москва; e-mail: dtipisev@mail.ru

Для цитирования: Типисев Д.А., Горобец Е.С., Груздев В.Е., Анисимов М.А., Боровкова Н.Б., Кочковая Е.О. Всегда ли необходимо продление искусственной вентиляции легких после перенесенной массивной кровопотери в плановой хирургии: аргументы и факты наблюдений одной клиники. Вестник интенсивной терапии. 2016;4:52–58.


Массивная кровопотеря (МК) — угрожающее жизни осложнение операций, особенно онкохирургических, требующее неотложных мер для предотвращения развития геморрагического шока и полиорганной недостаточности. Часто к концу операции не удается достичь устойчивой стабилизации состояния пациента, достаточной для экстубации. Тогда ИВЛ продолжают в отделении интенсивной терапии (ОИТ). В то же время применение своевременных мер профилактики и лечения последствий МК в условиях мультимодальной комбинированной анестезии/аналгезии (ММКА — эпидуральная аналгезия на фоне общей анестезии севофлураном или десфлураном) способствует достижению уже на операционном столе условий для безопасной экстубации трахеи (ЭТ) у части пациентов. С середины 90-х гг. прошлого века в кардиохирургии, а затем в хирургических клиниках другого профиля наметилась устойчивая тенденция к ранней ЭТ при достижении определенных критериев допустимости. Были достигнуты хорошие результаты, как клинические, так и экономические. Мы допустили возможность ЭТ на операционном столе после перенесенной МК и проанализировали 30 случаев перевода на самостоятельное дыхание после потери крови объемом ³ 70 % расчетного ОЦК при различных онкологических операциях. Хотя длительность, травматичность операций и объем кровопотери варьировали в широких пределах, во всех наблюдениях удалось достичь критериев безопасного перевода на самостоятельное дыхание. Ни у одного из пациентов не потребовалась реинтубация! 29 пациентов выписаны из клиники. Один летальный исход наступил из-за хирургических осложнений. Рассмотрены объективные и субъективные причины продления ИВЛ, а также связанные с этим риски. Предложены критерии безопасной ЭТ после перенесенной МК. Полагаем, что после МК при достижении стабильного состояния пациента продление ИВЛ должно быть объективно обосновано.

Ключевые слова: массивная кровопотеря, мультимодальная комбинированная анестезия, ранняя экстубация трахеи

Поступила: 26.08.2016


Литература

  1. Fakhry S.M., Sheldon G.F. Massive transfusion in the surgical patient. In: Jeffries L.C., Brecher M.E., eds. Massive Transfusion. Bethesda, Maryland: American Association of Blood Banks, 1994.
  2. Klein H.G., Anstee J. Mollison’s Blood Transfusion in Clinical Medicine, 12nd ed. Oxford, UK: Wiley & Sons, 2014: 38.
  3. Cata J.P., Gottumukkala V. Blood loss and massive transfusion in patients undergoing ma-jor oncological surgery: what do we know? ISRN Anesthesiology. 2012(2012); Article ID 918938. URL: http://dx.doi.org/10.5402/2012/918938.
  4. Alvarez P., Carrasco R., Romero-Dapueto C. et al. Transfusion-Related Acute Lung Injured (TRALI): сurrent concepts. Open Respir. Med. J. 2015; 9: 92–96.
  5. Marik P.E., Corwin H.L. Acute lung ingury following blood transfusion: expanding the definition. Crit. Care. Med. 2008; 36(11): 3080–3084.
  6. Zhu F., Lee A., Chee Y.E. Fast-track cardiac care for adult cardiac surgical patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD003587. doi: 10.1002/14651858.CD003587.pub2. 25.
  7. Guller U., Anstrom K.J., Holman W.L. et al. Outcomes of early extubation after bypass surgery in the elderly. Ann. Thorac. Surg. 2004; 77(3): 781–788.
  8. Mandell M.S., Stoner T.J., Barnett R. et al. A multicenter evaluation of safety of early extubation in liver transplant recipients. Liver Transpl. 2007; 13(11): 1557–1563.
  9. Nicholson D.J., Kowalski S.E., Hamilton G.A. et al. Postoperative pulmonary function in coronary artery bypass graft surgery patients undergoing early tracheal extubation: a comparison between short-term mechanical ventilation and early extubation. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2002; 16(1): 27–31.
  10. Borracci R.A., Ochoa G., Ingino C.A. et al. Routine operation theatre extubation after cardiac surgery in the elderly. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2016; 22(5): 627–632. doi: 10.1093/icvts/ivv409.
  11. Lanuti M., de Delva P.E., Maher A. et al. Feasibility and outcomes of an early extubation policy after esophagectomy. Ann. Thorac. Surg. 2006; 82(6): 2037–2041.
  12. Chandrashekar M.V., Irving M., Wayman J. et al. Immediate extubation and epidural anal-gesia allow safe management in a high-dependency unit after two-stage oesophagectomy. Results of eight years of experience in a specialized upper gastrointestinal unit in a district general hospital. Br. J. Anaesth. 2003; 90(4): 474–47
  13. Stone W.M., Larson J.S., Young M. et al. Early extubation after abdominal aortic reconstruction. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 1998; 12(2): 174–176.
  14. Gall S.A. Jr, Olsen C.O., Reves J.G. et al. Beneficial effects of endotracheal extubation on ven-tricular performance. Implications for early extubation after cardiac operations. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988; 95(5): 819–827.
  15. Higgins T.L. Pro: early endotracheal extubation is preferable to late extubation in patients following coronary artery surgery. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 1992; 6(4): 488–493.
  16. Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P. et al. Management of severe perioperative bleeding Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur. J. Anaesthesiol. 2013; 30: 270–382.
  17. Stainsby D., MacLennan S., Thomas D. et al. Guidelines on the management of massive blood loss British Committee for Standards in Haematology. British Journal of Haematology. 2006; 135: 634–641.
  18. Wuethrich P.Y., Burkhard F.C., Thalmann G.N. et al. Restrictive deferred hydration combined with preemptive norepinephrine infusion during radical cystectomy reduces postoperative complications and hospitalization time: a randomized clinical trial. Anesthesiology. 2014; 120(2): 365–3 doi: 10.1097/ALN.0b013e3182a44440.
  19. Popovsky M.A. Transfusion-associated circulatory overload. ISBT Science Series. 2008; 3: 166–169. doi:10.1111/j.1751-2824.2008.00153.x.
  20. Narick C., Triulzi D.J., Yazer M.H. Transfusion-associated circulatory over-load after plasma transfusion. Transfusion. 2012; 52: 160–165. doi:10.1111/j.1537-2995.2011.03247.x.
  21. Ломидзе С.В. Интенсивная терапия в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных, перенесших массивную интраоперационную кровопотерю: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007 [Lomidze S.V. Intensive therapy in the early postoperative period in patients with cancer undergoing massive intraoperative blood loss. Moscow, 2007. (In Russ)]
  22. Gajic O., Dara S.I., Mendez J.L. et al. Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation. Crit. Care Med. 2004; 32(9): 1817–1824.
  23. Rocco P.R., Dos Santos C., Pelosi P. Pathophysiology of ventilator-associated lung injury. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2012; 25(2): 123–130. doi: 10.1097/ACO.0b013e32834f8c7f.
  24. Vassilakopoulos T., Petrof J. Ventilator-induced Diaphragmatic Dysfunction. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2004);169(3): 336–341. doi: 10.1164/rccm.200304-489CP.
  25. Hope W. Laryngeal and Tracheal injury. In: Atlee J.L. (ed.) Complications in Anesthesia, 2nd Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007.
  26. Cairo J.M. Pilbeam’s Mechanical Ventilation: Physiological and Clinical Applications, 6th Elsevier, 2016: 219.
  27. Pierson D.J. Complications associated with mechanical ventilation. Crit. Care Clin. 1990; 6(3): 711–724.
  28. Brambrink A.M., Kirsch R. Essentials of Neurosurgical Anesthesia & Critical Care: Strategies for prevention, early detection and successful management of perioperative complications. Springer, 2011.
  29. Pennock B.E., Crawshaw L., Maher T. et al. Distressful events in the ICU as perceived by patients recovering from coronary artery bypass surgery. Heart Lung. 1994; 23(4): 323–327.
  30. Siobal M.S., Kallet R.H., Kivett V.A. et al. Use of dexmedetomidine to facilitate extubation in surgical intensive-care-unit patients who failed previous weaning attempts following prolonged mechanical ventilation: a pilot study. Respir. Care. 2006; 51(5): 492–496.
  31. Ibrahim E.H., Iregui M., Prentice D. et al. Deep vein thrombosis during prolonged mechanical ventilation despite prophylaxis. Crit. Care Med. 2002; 30(4): 771–774.
  32. Rice T.W., Wheeler A.P., Bernard G.R. et al. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Network. Comparison of the SpO2/FIO2 ratio and the PaO2/FIO2 ratio in patients with acute lung injury or ARDS. Chest. 2007; 132(2): 410–417.
  33. Bilan N., Dastranji A., Ghalehgolab Behbahani A. Comparison of the SpO2/FiO2 Ratio and the PaO2/FiO2 Ratio in Patients With Acute Lung Injury or Acute Respiratory Distress Syndrome. Journal of Cardiovascular and Thoracic Research. 2015; 7(1): 28–31. doi: 15171/jcvtr.2014.06.
  34. Carson J.L., Duff A., Poses R.M. et al. Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity. Lancet. 1996; 348(9034):1055–1060. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(96)04330-9.
  35. Fitch Z.W., Debesa O., Ohkuma R. et al. A protocol-driven approach to early extubation after heart surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014; 147: 1344–1350.
  36. Slinger P. Update on anesthetic management for pneumonectomy Curr. Opin. Anaesthesiol. 2009; 22: 31–37.
  37. Cerfolio R.J., Pickens A., Bass C., Katholi C. Fast-tracking pulmonary resections. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001; 122: 318–324.
  38. Hartigan P.M. Practical Handbook of Thoracic Anesthesia. New York: Springer, 2012: 492.