Приложения 2022-2-7-40

Статьи

 

 

Приложение 1. Алгоритмы действий врача анестезиолога-реаниматолога и МДРК

Рис. П1. Алгоритмы действий врача анестезиолога-реаниматолога и МДРК

Fig. П1. Algorithms of actions of the anesthesiologist and MDRT


 

Приложение 2. Шкала болевого поведения

Таблица П2. Шкала болевого поведения BPS [141]

Table П2. Behavioral Pain Scale [141]

  0 1 2 Оценка
Лицо Мышцы лица расслаблены Мимические мышцы напряжены, хмурый взгляд Сжатые челюсти, гримаса боли 0–2
Беспокойство Пациент расслаблен, движения нормальные Нечастые беспокойные движения, смена положения тела Частые беспокойные движения, включая голову, постоянные смены положения тела 0–2
Мышечный тонус Нормальный мышечный тонус Повышенный тонус, сгибание пальцев рук и ног Мышечная ригидность 0–2
Речь Никаких посторонних звуков Редкие стоны, крики, хныканье и ворчание Частые или постоянные стоны, крики, хныканье и ворчание 0–2
Контактность, управляемость Спокоен, охотно сотрудничает Возможно успокоить словами, выполняет предписания персонала Трудно успокоить словами, негативное отношение к персоналу, не выполняет предписания 0–2
Общая оценка: (0–10) 0–10

Примечание. В РФ шкала не валидизирована.


 

Приложение 3. Шкала оценки боли у новорожденных/детей до 1 года

Шкала оценки боли у новорожденных/детей до 1 года — это поведенческий инструмент оценки боли у детей, родившихся как доношенными, так и недоношенными.

Таблица П3. Шкала болевого поведения для новорожденных [142]

Table П3. Neonatal Infant Pain Scale NIPS [142]

Показатель 0 баллов 1 балл 2 балла Баллы
Выражение лица Расслабленные мышцы. Спокойное лицо, нейтральное выражение Гримаса. Сжаты мышцы лица, изборожденный лоб, страдальчески изогнуты брови, подбородок и челюсть (негативное выражение лица — нос, рот, брови)  
Плач* Отсутствие плача, спокойствие Хныканье, умеренные прерывистые стоны Сильный плач. Сильный крик, высокий, пронзительный, непрерывный  
Дыхание Дыхание расслабленное. Обычное для данного ребенка Визуальное изменение дыхания. Вдыхание воздуха нерегулярное, быстрее обычного, рвотные движения, задержка дыхания  
Руки Руки расслаблены. Нет напряженности мышц, случайные движения рук Руки согнуты/вытянуты. Напряженные, выпрямленные руки, напряженное и/или быстрое движение, сгибание рук  
Ноги Ноги расслаблены. Нет напряженности мышц, случайные движения ног Ноги согнуты/вытянуты. Напряженные, прямые ноги, напряженное и/или быстрое движение, сгибание ног  
Состояние возбуждения Сон/пробуждение. Спокойный, мирный сон со случайными движениями ног; Суетливое состояние. Тревога, беспокойство и нервные движения  
Суммарный балл:  

* Безмолвный плач может быть просуммирован, если ребенок интубирован и плач очевиден по движениям рта и лица.

Уровень боли выражен в виде суммы баллов за каждый из шести параметров; минимально возможная сумма баллов — 0, максимально возможная — 7 [Lawrence et al., 1993]. Сумма баллов выше трех означает наличие боли. В РФ шкала не валидизирована.


 

Приложение 4. Шкала Комитета медицинских исследований

Таблица П4. Шкала Комитета медицинских исследований [143]

Table П4. Medical Research Council Scale (MRC) [143]

Балл Мышечная сила Рука правая Нога правая Рука левая Нога левая
0 Нет движений        
1 Пальпируется сокращение мышечных волокон, но визуально движения нет        
2 Движения при исключении воздействия силы тяжести        
3 Движения при действии силы тяжести        
4 Движения при внешнем противодействии, но слабее, чем на здоровой стороне        
5 Нормальная мышечная сила        

 

Шкала имеет несколько названий. В России шкала более известна как неврологическая шкала мышечной силы.

Кто проводит оценку по шкале: реаниматолог, медицинская сестра ОАРИТ, физический терапевт (специалист по физической реабилитации), врач по физической и реабилитационной медицине, невролог, травматолог-ортопед.

Условия проведения оценки по шкале. Если пациент находится без сознания, то объективно по шкале не оценить. Если у больного выраженный когнитивный дефицит или имеются речевые нарушения, необходимо наблюдать за больным (как он двигает конечностями) и на основании этого провести оценку. Также можно использовать альтернативные источники коммуникации.

По данной шкале можно оценить силу любой мышцы. Основу тестирования всех мышц составляют принципы мануального мышечного тестирования. Специалисту следует знать положение тестируемой части тела и какое движение позволяет в наибольшей степени нагрузить тестируемую мышцу. Специалист следит, чтобы мышцы-агонисты были, по возможности, «выключены» из движения, а тестируемая мышца максимально «включалась» в работу.

Интерпретация данных тестирования для пациентов ОАРИТ без заболеваний нервной системы:

17–20 баллов — нет признаков ПМНКС;

12–16 баллов- признаки ПМНКС;

0–11 баллов — миоплегия или тетрапарез — требуется исключение острой патологии нервной системы.


 

Приложение 5. Индекс частого и поверхностного дыхания (индекс Тобина)

Индекс Тобина [27] — индекс частого и поверхностного дыхания (rapid shallow breathing index, RSBI). Показатель RSBI вычисляют по формуле:

RSBI = f/Vt,

где f — частота дыхания (дыханий в минуту); Vt — дыхательный объем (л).

При определении RSBI пациент дышит без посторонней помощи или при вентиляции с минимальным давлением (до 5 см вод. ст.), в то время как врач измеряет дыхательный объем и частоту дыхания пациента. Это определение производится без получения пациентом какой-либо механической помощи от аппарата искусственной вентиляции легких или другого устройства.

Норматив индекса Тобина — меньше 105 дыханий/мин/л; если величина RSBI составляет менее 100, пациент может быть экстубирован, при этом вероятность перевода на самостоятельное дыхание без осложнений составляет 80–95 %. При величине RSBI > 120 пациенту понадобится продолжение респираторной поддержки, диагноз респираторной полимионейропатии можно считать установленным.


 

Приложение 6. Тест трех глотков

Рис. П6. Тест трех глотков [100, 101]

Fig. П6. 3-ounce Water Swallow Test [100, 101]


 

<h4Приложение 7. Модифицированный индекс мобильности Ривермид для ОАРИТ

Оригинальное название: Modified Rivermead mobility index.

Название на русском языке: индекс мобильности Ривермид. В РФ шкала не валидизирована.

Назначение: индекс мобильности Ривермид относится к простым, легко осуществимым тестам, измеряющим не только ходьбу, но и подвижность больного. Для использования в ОАРИТ индекс был неоднократно модифицирован [Collen et al., 1991; Wade, 1992; Hodgson, 2014; Белкин А.А., 2014].

Таблица П7. Модифицированный индекс мобильности Ривермид для ОАРИТ [144]

Table П7. Modified Rivermead mobility index (mRMI-ICU) [144]

Уровень Навык Описание Результат
0 Неподвижен в постели Не способен изменить положение в постели. Пассивно мобилизируется персоналом v
1 Активен в пределах постели Может повернуться со спины на бок без посторонней помощи, циклический кинезиотренинг, выполнять упражнения с ассистенцией. Не может выбраться из постели самостоятельно v
2 Пассивный переход в сидячее положение без удержания равновесия С помощью подъемника или с ассистенцией может быть переведен в сидячее положение в постели или кресле с опорой под спину. Не может сидеть на краю постели v
3 Активно-пассивный переход в сидячее положение на край постели с поддержкой равновесия Может из положения лежа самостоятельно или с ассистенцией сесть на край постели и удерживать равновесие в течение 10 с v
4 Переход из положения сидя в положение стоя Может встать и удерживаться в положении стоя с помощью рук, стендера или поворотного стола v
5 Перемещение Может переместиться с постели на кресло и обратно с посторонней помощью v
6 Марш на месте Переминаясь на месте, 2 раза приподнять каждую ногу, перенося центр тяжести на противоположную v
7 Ходьба Может сделать по 2 шага с высокими ходунками или двусторонней посторонней помощью v

Примечание. Значение индекса соответствует баллу, присвоенному вопросом, на который врач может дать положительный ответ в отношении пациента.

Интерпретация: значение индекса может составлять от 0 (невозможность самостоятельного выполнения каких-либо произвольных движений) до 15 (возможность пробежать 10 м). В предложенном варианте для пациента ОАРИТ нормальное значение соответствует 7 баллам.


 

Приложение 8. Экспресс-тест умственных способностей Ходкинсона

Тест умственных способностей — 10 (AMT-10) Ходкинсона оценивает три когнитивных домена. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл. Пограничной оценкой считается 6 баллов и менее. Вопросы 2–6 задаются для оценки способности ориентироваться во времени, месте и собственной личности, вопросы 1, 7–9 — для оценки памяти и общего уровня знаний, 10 (и отчасти 1) — для оценки внимания.

Таблица П8. Экспресс-тест умственных способностей Ходкинсона [145]

Table П8. Express test of Hodkinson ‘s mental abilities [145]

Задание Балл
Возраст больного 1
Год и дата рождения 1
Время суток (приблизительно) 1
Текущая дата (число, месяц, год) 1
Место пребывания (больница, отделение) 1
Текущее время года 1
Имя жены (мужа, детей) 1
Имя президента 1
Повторить имя врача (сначала надо представиться) 1
Обратный счет от 10 до 1 (поправки принимаются, если они делаются самостоятельно) 1

Сумма 10 баллов (1 балл за каждый пункт) — норма.


 

Приложение 9. Оценка тяжести ПИТ-синдрома на основе ПИТС-индекса

Таблица П9. Критерии расчета ПИТС-индекса [43, 44]

Table П9. Criteria for calculating the PICS index [43, 44]

Модальность симптомов Вид Баллы
1 Инфекционно-трофические осложнения Пролежни 0,5
Инфекции дыхательных путей 0,5
Уроинфекция 0,5
2 Вегетативно-метаболические осложнения Боль, диэнцефальный криз 1,0
Нарушение циркадных ритмов: диссомния 0,5
Снижение гравитационного градиента 1,0
Снижение переносимости нагрузок 0,5
Нутритивная недостаточность 1,0
Дефицит массы тела
3 Нейромышечные осложнения Полимионейропатия критических состояний 1,0
Респираторная полимионейропатия 0,5
Дисфагия ОАРИТ (бездействия) 1,0
4 Эмоционально-когнитивные осложнения Нарушение памяти, ориентированности 0,5
Делирий/галлюцинации 1,0
Депрессия 0,5
    ИТОГО 10,0

 

Градация ПИТС индекса по степени тяжести определяется как:

1–3 балла — легкая степень;

4–6 баллов — средняя степень;

6–10 баллов — тяжелая степень.


 

Приложение 10. Экспресс ПИТС-индекс

Экспресс ПИТС-индекс предназначен для применения врачом реаниматологом-анестезиологом при переводе пациента из отделения ОАРИТ в профильное отделение.

Таблица П10. Критерии оценки экспресс ПИТС-индекса

Table П10. Criteria for calculating the express PICS index

Критерии Норма Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень
Мобильность (шкала Ривермид) 7 5–6 3–4 0–2
Когнитив (шкала Ходкинсона) 10 8–9 4–7 0–3
Градации значений ПИТС-индекса 17 13–16 6–12 0–5

 

Инструкция:

  1. Провести оценку статуса мобильности пациента по шкале Ривермид.
  2. Провести оценку когнитивного статуса по шкале Ходкинсона.
  3. Интерпретировать полученную сумму в соответствии с табл. П10.
  4. Внести данные в медицинскую документацию и проинформировать врача МР для определения дальнейшей тактики реабилитации.

Примечание. Расчет индекса не производится для пациентов с острой церебральной недостаточностью любого генеза. При интерпретации ПИТС-индекса следует учитывать сведения о преморбидном двигательном и когнитивном статусах пациента.


 

Приложение 11. Номенклатура основных и адъювантных методик

Таблица П11. Номенклатура основных и адъювантных методик, применяемых МДРК в ОАРИТ

Table П11. The nomenclature of basic and adjuvant techniques used by MDRT in ICU

Название Шифр Код Описание Режим дозирования
1 Позиционирование*
Горизонтальное (невертикализирующее) A14.30.001 П0
  1. Положение лежа на спине.
  2. Положение на непораженном боку.
  3. Положение на пораженном боку.
  4. Положение на животе
1-е сутки для пациентов с шоком и/или в предмобилизационной фазе острой церебральной недостаточности (ОЦН);
смена позиции не реже чем каждые 2 ч по локальному протоколу
Вертикализирующее A23.30.017 П1 Положение лежа на спине на приподнятом изголовье 30–45° (Фаулер-позиция) С 1-х суток базовое положение с перерывами на сон и прочие реабилитационные процедуры по субъективной переносимости или с учетом СТОП-сигналов
П2 Полулежачее положение (наклон грудной клетки 45–60°, в постели) По переносимости на время приема пищи
П3 Полусидячее положение (наклон грудной клетки 67° ± 5°) с опущенным ножным концом кровати При достижении П2 следует использовать как основную позицию для подготовки к высадке в кресло: 30 мин × 2 раза в день.
Начало и продолжительность в зависимости от переносимости пациента и отсутствия СТОП-сигналов: от 5 мин × 2 раза в день; шаг увеличения продолжительности — 10 мин
П4 Сидячее положение на кровати со спущенными ногами с опорой/без опоры, стараясь удержать баланс и укрепить мышцы спины, или сидение в кресле Начинать после достижения 1 ч переносимости этапа М2, остальное так же. Подходит для пациентов с хроническим нарушением сознания, так как высаживание таких пациентов на край постели невозможно. Позволяет ускорить процесс адаптации к креслу
П5 Положение стоя Пациент в стоячем положении может удержаться с помощью ассистента или используя вспомогательные средства (КР по вертикализации*).
Удержание положения стоя в стендере, с опорой на ассистента, с использованием системы разгрузки веса или самостоятельно.
Переминание с ноги на ногу в течение 30 с около постели. Начинать после достижения 1 ч переносимости этапа М3, остальное так же
2 Транспозиция
Пассивная A14.30.001 М0 Изменение позиционирования с использованием конфигурации кровати, стола вертикализатора, лебедки  
Ассистентная A19.23.002.014 М1 Изменение позиционирования с ассистенцией 1–2 лиц или специальных аппаратов (стендер, система разгрузки веса).
Пересаживание пассивно с использованием подъемника или пассивно-активно с использованием стендера или ассистента пересаживание в мобильное или прикроватное кресло
 
Самостоятельная A14.30.016.1 М2 Самостоятельное изменение позиционирования (повороты в постели; переход в сидячее положение, в кресло, вставание) с применением опорных поверхностей (спинка стула, трость, ходунки)  
3 Мобилизация
Вертикализация A17.02.002 В Диагностическая и тренировочная процедура контролируемого изменения угла головного конца с использованием специального оборудования (электрические вертикализаторы, FES) для определения гравитационного градиента и ортостатической тренировки Протокол:*
Увеличение угла подъема головного конца с последующим опусканием ножного конца с помощью 1–3 ассистентов:
на 3-секционной кровати
на поворотном столе (tilt-table) под контролем врача со 2-х суток 1 раз в день под контролем СТОП-сигналов
начальная точка — 30°
шаг — 15°
увеличение ГГ через 15 мин при отсутствии СТОП-сигналов
при достижении 90° возможен переход на уровень М2 (пассивное пересаживание в кресло)
Пассивная кинезиотерапия A19.23.005 К0 Пассивные движения в суставах в объеме физиологических движений без растяжки С 1-х суток по 10 движений в каждом суставе в медленном темпе, продолжительность 1 занятия — 20 мин
Суставы:
  • кисти
  • запястья
  • локтевые
  • плечевые
  • коленные
  • голеностопные
  • тазобедренные
A19.23.001 К1 Пассивные движения в суставах в объеме физиологических движений с растягиванием мышц (stretching)
A19.23.002.025 Моносуставные тренажеры (отдельно разрабатывают колено, бедро, голеностоп, кисть, плечо)
То же с использованием механотренажеров (в том числе роботизированных), обеспечивающих циклические тренировки для отдельных суставов и имеющих сенсоры, определяющие вклад пациента при активно-пассивном режиме (по показаниям при послеоперационной или посттравматической иммобилизации 1 конечности)
Со 2-х суток 20 мин × 2 раза в день
Активная кинезиотерапия A19.23.001 К2 Активная суставная гимнастика со стретчингом:
  • элевация/инверсия лопатки
  • элевация/инверсия таза
  • повороты туловища
  • повороты, сгибание/разгибание головы
  • сгибание/разгибание, отведение/приведение, ротация внутренняя/наружная плеча
  • сгибание/разгибание, пронация/супинация предплечья
  • сгибание/разгибание, отведение/приведение кисти
  • сгибание/разгибание, разведение, противопоставление пальцев кисти
  • сгибание/разгибание, отведение/приведение, ротация внутренняя/наружная поверхность бедра
  • сгибание/разгибание колена
  • сгибание/разгибание, внутренняя/наружная ротация стопы
  • комплексные движения одной или несколькими конечностями
Шаг 1: преодоление силы тяжести путем подъема и удержания конечностей до 10–30 с.
Шаг 2: активные однократные движения с повторением до 8–12 раз.
Шаг 3: увеличение числа серий до 3.
Шаг 4: увеличение интенсивности до 11–13 по шкале Борга.
Шаг 5: увеличение количества до 2 в день.
По мере повышения толерантности — от 5 до 20 мин × 2 раза в день
A19.23.002.017 К3 Те же движения, но с сопротивлением, создаваемым инструктором или с помощью эластичного ремня, возможно применение кистевого эспандера или эргометра
A19.30.014 К4 Шаги на месте
A14.30.018.2 К5 Ходьба вокруг кровати с ассистентным оборудованием (высокие ходунки, рамка разгрузки веса) или без него
4 Циклические нагрузки
  Велокинез пассивный A23.30.023 Ц0 Велоэргометр для нижних и/или верхних конечностей (обязательно при ИВЛ) 20 мин × 20 циклов/мин
Велокинез активный A12.10.005 Ц1 Велоэргометр для нижних и (или) верхних конечностей 10–30 мин × 2 раза, с 5–7-х суток ИВЛ — 20 мин × 2 раза в день
5 Адъювантные модуляции кинезиотерапии
Нейромышечная электростимуляция A17.24.010 Ф1 Нейромышечное стимулирование мышечных сокращений как сенсорное раздражение и подготовка к мобилизации с применением портативного электростимулятора Со 2-х сутокежедневно 1 раз по 60 мин45 Гц
A17.24.011 Ф2 При ИВЛ стимуляция межреберных мышц и диафрагмы Ежедневно 1 раз по 50 мин
Пневмокомпрессия нижних конечностей A15.12.002.001 Ф3 Профилактика тромбоза глубоких вен во всех стадиях, включая предмобилизационную  
6 Респираторная реабилитация (профилактика нарушений мукоцилиарного клиренса)
Экстрапульмональная механическая стимуляция A19.09.002 Р1 Перкуссионный ручной массаж грудной клетки перед санацией С 1-х суток 5–6 раз в сутки по 3–5 мин
A21.12.002 Р2 Аппаратная высокочастотная осцилляция компрессия-вибрация грудной клетки (VEST) Со 2-х суток процедуру проводят при положении больного полусидя, с приподнятым на 30–40° головным концом кровати.
Параметры: частота — 10–15 Гц; давление — 5–10 мм рт. ст.
5–6 раз в день по 10 мин
A19.09.001.001 Р3 Активная дыхательная гимнастика (контактный пациент) с акцентом на вовлечение диафрагмы С 1-х суток 5–6 раз в сутки по 5–7 подходов
Активные маневры с использованием дыхательного тренажера A19.08.001 Р4 Циклы спонтанного дыхания с положительным давлением на выдохе PEEP (голосовой клапан, тренажеры, мотивирующие вдох/выдох) с целью сохранения жизненной емкости легких, эффективного кашлевого толчка и фонации 5–10 мин × 2 раза в сутки
Аэрозольная терапия A17.09.002.001 Р5 Ингаляции с медикаментами для воздействия на свойства мокроты с целью облегчения ее эвакуации По показаниям
7 Логопедический комплекс РеабИТ
Профилактика постэкстубационной дисфагии A19.23.002.010 Л1 Логопедический массаж и артикуляционная гимнастика В ходе массажа производится стимуляция слизистых оболочек полости рта, включая вкусовые рецепторы. Контактным пациентам во время занятий предлагается активное участие
A14.30.003 Л2 Тренировочное кормление логопедом (VVT-тест) Для тренировочного кормления используется определенная в ходе VVT-теста безопасная с точки зрения риска аспирации консистенция болюса
8 Комплекс клинической психологи и эрготерапии РеабИТ
Профилактика эмоционально-когнитивных нарушений A21.23.005 Э0 Гигиена сна (маска, беруши) На ночь пациенту предложить использование лицевой маски и берушей, объяснить их пользу для сохранения привычного ночного сна
A13.29.020 Э1 Когнитив: место, время, личность, чтение Клинический психолог МДРК или персонал ОАРИТ ежедневно в течение 2–3 мин × 2 раза тестирует уровень ориентированности пациента в текущей ситуации. При наличии признаков когнитивных, амнестических или эмоциональных проблем привлекает клинического психолога для углубленного тестирования и лечения
A13.29.007.004 Э2 Музыкотерапия В течение 30 мин × 2 раза в сутки или по требованию пациенту предлагается прослушивание через наушники выбранной им музыки или подобранного клиническим психологом сборника комплекса классических или популярных мелодий
A21.30.006 Э3 Навыки: ложка, пульт, зубная щетка, расческа, кнопка вызова, одевание В ходе занятий в течение 20 мин × 1 раз пациенту предлагается самостоятельно или при поддержке эрготерапевта осуществить элементарные бытовые действия
A21.23.006 Э4 Общение пациента с близкими Пациенту предоставляется возможность 20–30-минутного общения с родственниками. Следует рекомендовать позитивные темы для общения и тактильное выражение эмоциональной поддержки (объятия, поцелуи), приветствуется расслабляющий массаж, например, пяток и пр.

* Полный протокол см.: https://rehabrus.ru/Docs/2021/MR-ReabIT_3.0.pdf


 

Приложение 12. Противопоказания и СТОП-сигналы начала и продолжения РеабИТ

Абсолютные противопоказания к началу мобилизации:

  • острый инфаркт миокарда в момент начала мобилизации;
  • субарахноидальное кровоизлияние при неклипированной аневризме;
  • шок;
  • тромбоэмболия легочной артерии, прогрессирующий тромбоз вен нижних конечностей по данным ультразвукового исследования или наличие флотирующего тромба (при отсутствии кава-фильтра);
  • нестабилизированный перелом позвоночника, таза, нижних конечностей;
  • отказ пациента;
  • необходимость нейромышечной блокады;
  • активное кровотечение;
  • наружная кардиостимуляция.

Относительные противопоказания к началу мобилизации:

  • необходимость высокого уровня кислородного обеспечения;
  • бедренный артериальный шунт;
  • экстракорпоральная мембранная оксигенации с бедренным катетером;
  • открытая брюшная полость (за исключением случая использования специальных герметичных повязок);
  • отсутствие в составе МДРК подготовленного врача-реаниматолога, врача МР, а также возможности адекватного аппаратного мониторинга на этапах реабилитации.

Таблица П12. Динамические СТОП-сигналы

Table П12. Dynamic STOP-signs

Раздел мониторинга Диапазон допустимых значений Метод регистрации Противопоказания к началу или СТОП-сигналы в ходе проведения
Обязательные модальности
1 Волемический статус Отрицательный тест PLR Клинический тест Положительный тест PLR [56, 57]
2 Систолическое артериальное давление (САД) > 90; < 180 мм рт. ст. [2]
> 90; < 200 мм рт. ст. [1–3]
Неинвазивный (инвазивный при показаниях по основному заболеванию) аппаратный мониторинг Снижение САД более чем на 20 мм рт. ст. или 20 % от исходного [48, 49].
САД < 100 или > 180 мм рт. ст. в течение более 3 мин манипуляции [137]
3 Диастолическое артериальное давление (ДАД) > 50; < 110 мм рт. ст. Снижение ДАД на 10 мм рт. ст. или 20 % [136] от исходного уровня в течение более 3 мин.
ДАД < 50 или > 110 мм рт. ст. [137]
4 Среднее артериальное давление (СрАД) ≥ 60 мм рт. ст. ≤ 110 мм рт. ст. [1] СрАД < 60 или > 110 мм рт. ст. [49, 137].
Снижение среднего АД на 15 мм рт. ст.
5 Центральная гемодинамика Отсутствие признаков острого коронарного синдрома [1] ЭКГ мониторинг Депрессия сегмента ST (> 2 мм) с нормальной ЭКГ покоя.
Подъем ST-сегмента (> 1 мм) в отведениях без патологических зубцов Q (кроме V1 или AVR).
Отрицательные или нарастающие Т [137]
6 Сердечный ритм Синусовый ритм [1]или постоянная форма фибрилляции предсердий Остро возникшая аритмия [48, 137].
Появление блокады ножки пучка Гиса, особенно если она неотличима от желудочковой тахикардии («тахикардия с широкими комплексами»).
Нарастание желудочковой экстрасистолии, особенно если она превышает 30 % от синусовых комплексов
7 Частота сердечных сокращений (ЧСС) > 50; < 130 в мин [1, 10] Неинвазивный аппаратный или клинический мониторинг < 60 или > 130 в течение 3 мин [48, 137] или нарастание частоты на 20 % [20, 49, 136]
8 Фармакологическая поддержка гемодинамики Дофамин ≤ 10 мкг/кг/мин.
Норадреналин ≤ 0,1 мкг/кг/мин
  Повышение в течение 3 мин после начала маневра [20, 137] расхода препаратов для адекватного гемодинамического обеспечения
9 Сатурация крови (SpO2) ≥ 90 % Пульсоксиметр Снижение < 90 % в течение 3 мин [137] десатурация на 4 % [47–49], 5 % [136] и более от начального уровня
10 Уровень сознания или седации Шкала седации RASS = [–5; 2].
Состояние пациента, не требующее назначения дополнительно седации и (или) нейролепсии («спокойный пациент»)
Клинический мониторинг или BIS (ЭЭГ)-мониторинг RASS <–3 или > 2 [20, 137].
Снижение уровня сознания на 1 и более 2 баллов [47].
Повышение потребности в седации (в том числе и для синхронизации с аппаратом ИВЛ).
Судорожная активность.
Психомоторное возбуждение
11 Болевой статус 0 по шкале болевого поведения BPS или 0 по шкале ВАШ Клинический мониторинг Появление или усиление боли [137]
12 Частота дыхательных движений > 10; ≤ 40 > 5; < 40 [1, 10] Неинвазивный аппаратный или клинический мониторинг Брадипноэ или тахипноэ [20, 48].
Одышка и свистящее дыхание
13 Аксиллярная температура > 36,0 °С; < 38,5 °C Термометрия < 36,0 °С или ≥ 38,5 °С [20, 47, 137]
14 Индекс одышки по шкале Борг < 11–13 > Клинический мониторинг Индекс одышки по шкале Борг > 13 [20]
15 Статус вегетативной нервной системы Отсутствие клинических признаков дисфункции Клинический контроль Пароксизм острой дисавтономии: появление потоотделения; тахикардии; гипертермии; повышение мышечного тонуса, побледнение, слабость [20, 138]
Дополнительные модальности для пациентов на ИВЛ
1 Синхронность с ИВЛ Синхронность Клиническое наблюдение Десинхронизация
2 Содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2) ≤ 60 % Газоанализатор аппарата ИВЛ Повышение потребности в кислороде [20, 47, 48]
3 Респираторный индекс PaO2/FiO2 < 300 — острое повреждение легких;
< 200 — острый респираторный дистресс-синдром.
Норма — 500 (PaO2/FiO2 = 100 мм рт. ст./0,21 = 476) [139]
Газоанализатор Любое снижение респираторного индекса
4 Показатель парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови (PaCO2) < 60 мм рт. ст. Газоанализатор Нарастание гиперкапнии
5 Положительное давление конца выдоха РЕЕР ≤ 10 см вод. ст. Монитор аппарата ИВЛ Повышение уровня РЕЕР [47, 48]
PEEP — нижний уровень давления в дыхательных путях; PLR — тест поднятых ног; ВАШ — визуально-аналоговая шкала измерения боли; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ЭКГ — электрокардиограмма; ЭЭГ — электроэнцефалограмма.

 

Приложение 13. Тест поднятых ног

Тест поднятых ног (passive leg raising test, PLR) — тест пассивного поднятия нижних конечностей для оценки волемического статуса [56, 57].

Физиологическая основа теста с пассивным подъемом ног — использование собственного объема крови пациента (аутотрансфузия). Данный тест с высокой достоверностью может предсказать увеличение сердечного выброса в момент притока крови из вен нижних конечностей в правые отделы сердца, который составляет в среднем 300 мл.

Особенность данного теста заключается в его абсолютной обратимости и возможности его выполнения как пациентами с сохраненным самостоятельным дыханием, так и пациентами на ИВЛ. Нет противопоказаний к проведению теста с пассивным подъемом ног у пациентов с нарушениями ритма сердца, а также при проведении инотропной и/или вазопрессорной поддержки.

Методика: у лежащего на спине в горизонтальном положении пациента исследователь поднимает вытянутые ноги до угла не менее 60°. Регистрируются показатели гемодинамики (АД, ЧСС, центральное венозное давление — при наличии катетера в центральной вене) до начала подъема и в верхней точке.

Тест положительный, если отмечается повышение АД и/или ЧСС на 10 %, ЦВД — на 2 мм рт. ст. от исходного уровня. Положительный тест является противопоказанием для начала РеабИТ (подробнее см. на сайте: https://rehabrus.ru/Docs/2021/MR-ReabIT_3.0.pdf).


 

Приложение 14. Шкала реабилитационной маршрутизации

Таблица П14. Градации Шкалы реабилитационной маршрутизации (версия для ОАРИТ) [5, 128]

Table П14. Gradations Of The Rehabilitation Routing Scale Rehabilitation (version for ICU) [5, 128]

Значения показателя ШРМ (баллы) Описание состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности Маршрутизация
0 Отсутствие нарушений функционирования и ограничения жизнедеятельности. Функции, структуры организма сохранены полностью Не показано
1 Отсутствие проявлений нарушений функционирования и ограничения жизнедеятельности при наличии симптомов заболевания:
  1. может вернуться к прежнему образу жизни (работа, обучение, другое), поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни;
  2. тратит столько же времени на выполнение дел, как и до болезни
Не показано
2 Легкое нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности — может проживать один дома от недели и более без посторонней помощи:
  1. не может выполнять виды деятельности (управление транспортным средством, чтение, письмо, танцы, работа и другие) с той степенью активности, которая была до болезни, но может справляться с ними без посторонней помощи;
  2. может самостоятельно себя обслуживать (сам одевается и раздевается, ходит в магазин, готовит еду, может совершать небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвигается);
  3. не нуждается в наблюдении.
Не показано
3 Умеренное нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности — может проживать один дома без посторонней помощи от 1 сут до 1 нед.:
  • может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи;
  • самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет другие виды повседневной активности;
  • нуждается в посторонней помощи при выполнении сложных видов активности: приготовлении пищи, уборке дома, походе в магазин за покупками и других;
  • обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебиение, одышку;
  • в покое какие-либо патологические симптомы отсутствуют;
  • нужно приехать и помочь 1–2 раза в течение недели, проконтролировать купленные продукты и наличие готовой пищи в холодильнике. Несколько раз в течение недели необходимо также осуществлять помощь по хозяйству в течение 2–3 ч каждый раз
Курс медицинской реабилитации с применением телемедицинских технологий с последующей госпитализацией в дневной стационар в соответствии с листом ожидания и эпидемической ситуацией
4 Выраженное нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности — может проживать один дома без посторонней помощи до 1 сут:
  • не может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи;
  • нуждается в посторонней помощи при выполнении повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и других;
  • не может быть оставлен один дома без посторонней помощи; помогать нужно как минимум трижды в день — для приема пищи и передвижения. На это необходимо затрачивать 3 ч/сут. Плюс к этому нужно помогать по хозяйству — 3–4 раза в неделю по 2–3 ч каждый раз;
  • может находиться один при условии способности подать сигнал опасности (звонок по телефону и пр.)
Маршрутизировать на 2-й этап медицинской реабилитации в отделение медицинской реабилитации круглосуточного пребывания с последующим продолжением на 3-м этапе в санаторно-курортном учреждении или в дистанционном (телемедицинском) режиме
5 Грубое нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности:
  • пациент прикован к постели;
  • нуждается в постоянном внимании, помощи при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и других;
  • не может быть оставлен один дома без посторонней помощи;
  • больной комфортно чувствует себя только в состоянии покоя, малейшие физические нагрузки приводят к появлению слабости, сердцебиения, одышки, болям в сердце;
  • круглосуточно нуждается в ухаживающем в течение не менее 5 ч/сут
6 Нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности крайней степени тяжести:

    а) хроническое нарушение сознания:
витальные функции стабильны; нейромышечные и коммуникативные функции глубоко нарушены; пациент может находиться в условиях структурного подразделения медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология» (далее — реанимационное отделение);

    б) нейромышечная несостоятельность:
психический статус в пределах нормы, однако глубокий двигательный дефицит (тетраплегия) и бульбарные нарушения вынуждают больного оставаться в реанимационном отделении.
Нуждается в респираторной поддержке или инвазивной ИВЛ.пациент может находиться в условиях специального ухода реанимационного отделения
Маршрутизировать в ОАРИТ на 2-й этап в центр реабилитации с последующей индивидуальной маршрутизацией