Введение

Рак простаты остается самым распространенным урологическим злокачественным новообразованием и второй ведущей причиной смерти от рака среди мужчин в США [1]. В России распространенность рака простаты составляет 150 на 100 000 населения, занимая третье место после злокачественных новообразований молочной железы и тела матки [2]. Из-за широкого использования простат-специфических тестов рак все чаще диагностируется на начальных стадиях, а радикальная простатэктомия является самым эффективным вариантом лечения. Впервые внедренная Binder и Kramer в 2001 г. робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП) революционизировала хирургическую технику и в последние годы стала доминирующим хирургическим подходом. В России робот-ассистированные оперативные вмешательства (da Vinci S HD Surgical System; Intuitive Surgical, Inc, Sunnyvale, California, США) проводятся на 26 роботических системах в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Уфе и др. В сравнении с традиционной открытой простаэктомией преимущества РАРП — это более точные манипуляции с сосудами и нервами, снижение интраоперационной кровопотери, меньше послеоперационной боли, меньшее количество осложнений, лучшие функциональные результаты и укорочение сроков пребывания в стационаре [3]. В сравнении с лапароскопической операцией РАРП сопровождается вдвое меньшей кровопотерей и потребностью в гемотрансфузии, но большей длительностью анестезии и интраоперационной потребностью в опиатах, а также вдвое большей частотой послеоперационной тошноты и рвоты [4]. Несмотря на преимущества, операция РАРП требует специального позиционирования тела пациента в крутом (25–45°) положении Тренделенбурга (ПТр) с согнутой головой и пневмоперитонеума. Действие гравитации позволяет отделить органы брюшной полости от полости таза и обеспечивает лучший хирургический доступ к простате. Это нефизиологическое положение в течение длительного времени увеличивает внутрибрюшное и внутригрудное давление, тем самым повышая давление в дыхательных путях и снижая функциональную остаточную емкость легких.

Высокое давление пневмоперитонеума вместе с крутым ПТр в процессе РАРП привело к неблагоприятным последствиям в 5,1–8,8 % случаев [5, 6]. Weber E. et al. (2007) впервые сообщили о развитии задней ишемической оптической нейропатии [7]. В качестве причины осложнения авторы выделили два фактора: длительное время операции и крутое ПТр. Внутриглазное давление достигало пикового значения при 25° ПТр и 15 мм рт. ст. пневмоперитонеуме в среднем на 13,3 мм рт. ст. выше исходного значения [8]. Давление в среднем ухе было значимо выше исходного начиная со второго часа 15 ± 5 мм рт. ст. пневмоперитонеума в крутом ПТр параллельно с повышением давления углекислого газа [9]. Ранее сообщалось о 0–0,56%-й частоте сердечно-легочных осложнений с летальностью до 0,55 % [4, 10, 11]. Были описаны случаи постэкстубационного отека верхних дыхательных путей, приведшие к дыхательной недостаточности с потребностью в установке назофарингеального воздуховода или повторной интубации трахеи. Отек гортани, вероятнее всего, был вызван уменьшением венозного оттока от головы, обусловленным пневмоперитонеумом и длительным (3–4,5 ч) 40–45° ПТр [12, 13]. Было сообщение о 17 % случаев газовой эмболии по данным чреспищеводной эхокардиографии при выделении глубокого дорсального венозного комплекса при 30° ПТр и 15 мм рт. ст. пневмоперитонеуме [14]. Был описан случай фатального инфаркта миокарда у пациента с ишемической болезнью сердца вследствие интраоперационных проблем — ПТр и пневмоперитонеума [15]. Также было сообщение о пациенте, у которого отек легких развился после 4-часового пневмоперитонеума с высоким внутрибрюшным давлением и 30° ПТр [16].

Здесь мы предлагаем обзор факторов риска нарушений и различных вмешательств для улучшения легочной функции и уменьшения неблагоприятных физиологических последствий РАРП под общей анестезией.

Методы исследования

Мы включили в обзор только изданные статьи, в которых описывались исследования влияния факторов риска нарушений легочной функции и исследования эффектов различных вмешательств для улучшения механики дыхания и газообмена во время РАРП под общей анестезией. Поиск статей велся в электронных базах данных PubMed, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Web of Science, Google Scholar по май 2019 г. по следующим ключевым словам: prostatectomy, robotic surgery, robotic assisted, robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy, pneumoperitoneum, Trendelenburg position, respiratory mechanics, airway pressure, airway resistance, inspiratory to expiratory ratio, lung compliance, dead space, arterial oxygenation, gas exchange, carbon dioxide, hemodynamics, mechanical ventilation, pressure-controlled ventilation, volume-controlled ventilation, equal ratio ventilation, lung recruitment maneuver, positive end-expiratory pressure. После того как 2 исследователя выбрали подходящие статьи, все разногласия по поводу первичного отбора разрешались путем обсуждения с рецензентом. Окончательно выбранный список статей также обсуждался для подтверждения потенциально приемлемых исследований.

Статьи были включены в обзор, если удовлетворяли следующим критериям:

• вид статьи: сравнительные исследования во всех публикуемых международных журналах без языковых или национальных ограничений;
• субъекты: пациенты с раком простаты, подвергшиеся РАРП;
• вмешательства: исследования, сравнивающие факторы риска или вмешательства для улучшения механики дыхания и газообмена во время РАРП.

Из выбранных статей другие два исследователя независимо извлекали следующие данные: фамилию, имя, отчество (при наличии) первого автора; страна; год публикации; дизайн исследования; количество пациентов (n), их характеристики: функциональный класс Американского общества анестезиологов (ASA), индекс массы тела (ИМТ), критерии исключения, осложнения; режимы искусственной вентиляции легких (ИВЛ): вентиляция с контролем по давлению (ВКД), вентиляция с контролем по объему (ВКО), вентиляция с контролем по давлению и гарантированным дыхательным объемом (ВКД-ГО), вентиляция с контролем по давлению (объему) и реверсным соотношением времени вдоха ко времени выдоха (ВКД(О)-РС); базовые и переменные параметры вентиляции: дыхательный объем (ДО), частота дыхания (ЧД), соотношение времени вдоха ко времени выдоха (I:E ratio), инспираторная пауза (ИП), фракция вдыхаемого кислорода (FiО₂), наличие положительного конечно-экспираторного давления (PEEP); показатели газообмена: парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaО₂), парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (РаCО₂), парциальное давление конечно-экспираторного углекислого газа (EtCО₂), насыщения крови кислородом (SpО₂), респираторный индекс (PaО₂/FiО₂); механику дыхания: пиковое давление в дыхательных путях (APpeak), среднее давление в дыхательных путях (APmean), давление плато в дыхательных путях (APplat), вентиляционное давление в дыхательных путях (APdriv — разница между давлением плато и конечно-экспираторным давлением), динамическая податливость респираторной системы (Cdyn) или легких (Clung), физиологическое «мертвое» пространство (МПфиз); наличие и характеристики маневра рекрутмента (МР). Пропущенные значения обозначены аббревиатурой НД — «нет данных».

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, протокол № 10 от 05.12.2018.

Результаты исследования

Мы нашли пять полнотекстовых статей, описывающих сравнительные исследования влияния факторов риска нарушений легочной функции [17–21] (табл. 1) и девять полнотекстовых статей, описывающих сравнительные исследования эффектов различных вмешательств для улучшения легочной функции при РАРП [22–30] (табл. 2). Включенные статьи состояли из трех одноцентровых [17, 18, 21], одного многоцентрового [19] проспективных и одного ретроспективного [20] исследований; восьми рандомизированных исследований с параллельными группами [22–25, 27–30] и одного рандомизированного перекрестного исследования [26]. В качестве факторов риска нарушений легочной функции были угол наклона операционного стола при ПТр [17], возраст [18], ИМТ [19–21]. В качестве вмешательства для улучшения легочной функции были три исследования режимов ИВЛ [22–24], три исследования различных соотношений времени вдоха ко времени выдоха [25–27] и три исследования эффективности маневра рекрутмента [28–30]. В качестве временных точек сравнения переменных нами были выбраны: Т_исх — после индукции анестезии и интубации трахеи в горизонтальном положении пациента, Т_макс/мин — максимальное/минимальное значение за время операции, Т_кон — после десуффляции газа из брюшной полости в горизонтальном положении пациента. Мы не включили в обзор три статьи, описывающие факторы риска дыхательных нарушений, в которых не использовались переменные дыхательной механики и газообмена [31], не было групп сравнения [32, 33] и не было интраоперационного измерения дыхательной механики [34]; две статьи, описывающие нереспираторные методы улучшения дыхательной механики ввиду отсутствия групп сравнения [36, 37]; одну статью, в которой не описывались параметры дыхательной механики [38]; и одну статью, в которой было более двух групп сравнения [39].

Таблица 1. Обзор сравнительных исследований влияния факторов риска на дыхательную механику и газообмен при РАРП

*— статистически значимые различия Т_исх–Т_макс/мин в пределах одной группы пациентов;
# — статистически значимые различия между группами пациентов в пределах одной временной точки сравнения.
Данные представлены как среднее ± стандартное отношение.
ВКД — вентиляция с контролем по давлению; ВКО — вентиляция с контролем по объему; ДО — дыхательный объем; ИМТ — индекс массы тела; НД — нет данных; ПТр — положение Тренделенбурга; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнью легких; ЧД — частота дыханий; APdriv — вентиляционное давление в дыхательных путях; APpeak — пиковое давление в дыхательных путях; ASA — Американское общество анестезиологов; BE — избыток (дефицит) оснований крови; Cdyn — динамическая податливость респираторной системы; EtСО₂ — парциальное давление конечно-экспираторного углекислого газа; НСО3– — гидрокарбонаты крови; I:E ratio — соотношение времени вдоха ко времени выдоха; FiО₂ — фракция вдыхаемого кислорода; n — количество пациентов; PaCО₂ — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови; PaО₂ — парциальное давление кислорода в артериальной крови; PEEP — положительное конечно-экспираторное давление; SpО₂ — насыщение крови кислородом.

Таблица 2. Обзор сравнительных исследований дыхательной механики и газообмена при РАРП

* — статистически значимые различия Т_исх–Т_макс/мин в пределах одной группы пациентов;
# — статистически значимые различия между группами пациентов в пределах одной временной точки сравнения.
Данные представлены как среднее ± стандартное отношение или медиана (межквартильный интервал).
1 Критерии: PaО₂/FiО₂ < 300 мм рт. ст., двусторонние легочные инфильтраты (по данным рентгенографии) без клинических признаков повышения давления в левом предсердии.
2 По данным компьютерной томографии.
ВКД — вентиляция с контролем по давлению; ВКД-ГО — вентиляция с контролем по давлению и гарантированным дыхательным объемом; ВКД(О)-РС — вентиляция с контролем по давлению (объему) и реверсным соотношением времени вдоха ко времени выдоха; ВКО — вентиляция с контролем по объему; ДО — дыхательный объем; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ИМТ — индекс массы тела; ИП — инспираторная пауза; МПфиз — физиологическое «мертвое» пространство; МР — маневр рекрутмента; НД — нет данных; ОРЗ — острое респираторное заболевание; ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнью легких; ЦВД — центральное венозное давление; ЧД — частота дыханий; APmean — среднее давление в дыхательных путях; APpeak — пиковое давление в дыхательных путях; APplat — давление плато в дыхательных путях; ASA — Американское общество анестезиологов; Cdyn — динамическая податливость респираторной системы; EtCО₂ — парциальное давление конечно-экспираторного углекислого газа; I:E ratio — соотношение времени вдоха ко времени выдоха; FiО₂ — фракция вдыхаемого кислорода; n — количество пациентов; PaCО₂ — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови; PaО₂ — парциальное давление кислорода в артериальной крови; PEEP — положительное конечно-экспираторное давление; SpО₂ — насыщение крови кислородом.

Факторы риска нарушений легочной функции при РАРП

Поскольку новые малоинвазивные методы оперативного лечения становятся все более популярными, пациенты и медработники сталкиваются с послеоперационными осложнениями, которые связаны с экстренной интубацией и ИВЛ, а также с более длительным пребыванием в стационаре. Поэтому врачи анестезиологи-реаниматологи должны понимать физиологические изменения, связанные с пневмоперитонеумом и ПТр во время РАРП, оценивать факторы риска ожидаемых осложнений и принимать соответствующие решения для предотвращения дальнейшего ухудшения состояния пациентов [40].

В обсервационном исследовании было показано, что пациенты после РАРП имеют более высокий риск послеоперационной дыхательной недостаточности. Общая частота отсроченной (> 48 ч) экстубации трахеи составила 27,5 %, что является относительно высоким показателем. В мультифакторном анализе оператор-зависимые интраоперационная гемотрансфузия и длительность ПТр 400 мин и более, но не пациент-зависимый ИМТ 23 кг/м² и более показали себя значимыми факторами риска послеоперационных легочных осложнений [31].

После перевода пациентов в крутое 40° ПТр и наложения 12 мм рт. ст. пневмоперитонеума вентиляция «мертвого» пространства увеличилась на 50 % и вернулась к базовым значениям после устранения ПТр. Несмотря на ожидаемое нарастание ателектаза и снижение функциональной остаточной емкости легких, легочный газообмен оставался адекватным [32].

В обсервационном исследовании было показано, что 40° ПТр в комбинации с пневмоперитонеумом значительно изменяло дыхательную механику и газообмен. Через 2 ч операции EtCО₂ увеличилось с 30,9 до 35,9 мм рт. ст., APplat увеличилось с 14 до 26 см вод. ст. и податливость респираторной системы уменьшилась с 50 до 23 мл/см вод. ст. В целом комбинация ПТр и пневмоперитонеума хорошо переносилась пациентами, и гемодинамические и легочные переменные оставались в клинически приемлемых пределах [33].

Исследование влияния 20°, 25° и 30° угла ПТр в условиях пневмоперитонеума на дыхательную механику и газообмен продемонстрировало, что по мере увеличения угла наклона EtCО₂ и APpeak имели тенденцию к увеличению, а Cdyn имела тенденцию к уменьшению. Таким образом, отрицательные эффекты ПТр и пневмоперитонеума на дыхательную систему были сильнее при более глубоком угле наклона [17].

Парциальное давление углекислого газа и артерио-альвеолярный градиент углекислого газа прогрессивно увеличивались по мере нахождения пациентов в условиях крутого ПТр и пневмоперитонеума, гораздо выше у пациентов старшей возрастной группы по сравнению с пациентами среднего возраста [18].

Сопротивление верхних и нижних дыхательных путей и носовой поток воздуха были оценены у пациентов в крутом ПТр. Максимальный поток вдоха и выдоха увеличился, а носовой поток воздуха уменьшился непосредственно после операции и нормализовался через 24 ч. У пациентов без легочных заболеваний жизненная емкость легких и объем форсированного выдоха уменьшились к концу 1-х суток и восстановились к 5-му дню, тогда как у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) подобные изменения продолжались более 5 дней [34].

С другой стороны, динамика чувствительности барорефлекса при лапароскопической колоректальной хирургии у пациентов с различной чувствительностью периферического хеморефлекса, оцениваемой с помощью пробы с пороговой задержкой дыхания, не была подвержена пневмоперитонеумом [35].

Влияние избыточной массы тела на артериальную оксигенацию и гемодинамику было изучено у пациентов в условиях длительного пневмоперитонеума. Результаты исследования показали, что пациенты даже с умеренным превышением ИМТ в 25–29,9 кг/м² имели худшую оксигенацию и более высокий альвеолярно-артериальный градиент кислорода после начала анестезии и перевода в ПТр. Разумное объяснение этому авторы нашли в перераспределении легочного кровотока от хуже вентилируемых за счет ателектазов к лучше вентилируемым областям легких [19].

Несмотря на то что PaО₂ неизменно снижалось с 395 до 316 мм рт. ст., а разница РаCО₂ — EtCО₂ нарастала с 10,0 до 13,4 мм рт. ст., ни у одного из пациентов, перенесших РАРП, не было периоперационных дыхательных осложнений. Единственным отличием дыхательной механики пациентов с ИМТ > 25 кг/м² было значимое превышение APpeak сразу после интубации трахеи [20].

Возможную корреляцию между 45° ПТр в сочетании с пневмоперитонеумом и изменениями дыхательной механики оценивали у пациентов с различным ИМТ. Результаты исследования показали, что увеличение APpeak > 35 см вод. ст., APdriv > 30 см вод. ст. и снижение Clung более чем на 50 % напрямую коррелировали с ИМТ 30 кг/м² и выше [21]. Данные находки очень важны для анестезиолога, поскольку актуализируют потенциальный риск легочного повреждения из-за повышенного давления в дыхательных путях вследствие улучшения операционного доступа.

Таким образом, РАРП выполняется в основном пациентам средней или старшей возрастной группы с присущими им сопутствующими заболеваниями. Абсолютные противопоказания включают выраженные нарушения в системе гемостаза и повышение внутричерепного давления, к относительным противопоказаниям относятся сердечная недостаточность, ХОБЛ тяжелой степени. Особое внимание следует обратить на тучных пациентов с ИМТ > 30 кг/м², поскольку ожирение само по себе влечет серьезные физиологические нарушения в системах дыхания и кровообращения, прежде всего снижение жизненной емкости легких, гиповентиляцию, гиперкапнию и гипоксемию. В ПТр эти нарушения усугубляются до того, что остаточный объем закрытия мелких дыхательных путей становится равным или превышает функциональную остаточную емкость легких, что сопровождается нарушением вентиляционно-перфузионного соотношения и увеличением внутрилегочного шунтирования.

Нереспираторные вмешательства для улучшения легочной функции при РАРП

Инсуффляция углекислого газа в брюшную полость оказывает влияние на различные органы и системы. Повышенное внутрибрюшное давление влияет на венозный возврат, системное сосудистое сопротивление и функцию миокарда. Первоначально вследствие аутотрансфузии депонированной крови из спланхнического кровообращения происходит увеличение объема циркулирующей крови, что приводит к увеличению венозного возврата и сердечного выброса. Однако дальнейшее увеличение внутрибрюшного давления ведет к компрессии нижней полой вены, снижению венозного возврата и последующему снижению сердечного выброса. Объем легких уменьшается, среднее артериальное давление увеличивается, тогда как сердечный индекс уменьшается, а поглощение углекислого газа вызывает гиперкапнию и сопутствующее снижение рН крови [20, 41]. Любой из этих факторов может привести к осложнениям со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Безгазовая лапароскопическая операция проводится для уменьшения отрицательных эффектов карбоксиперитонеума. Брюшная стенка приподнимается с помощью системы пневмолифтинга, чтобы создать пространство для работы хирурга без наложения карбоксиперитонеума. В обсервационном исследовании поднятие брюшной стенки имитировало безгазовую РАРП, увеличивая внутрибрюшное пространство у пациентов в ПТр и позволило снизить APpeak с 34 до 29 см вод. ст. [36].

Влияние низкого (8 мм рт. ст.) давления пневмоперитонеума, созданного с помощью бесклапанной системы AirSeal, на дыхательную механику было оценено при 45° ПТр. В течение операции только APmean показало статистически значимое изменение в сравнении с исходным значением. Хотя при наложении пневмоперитонеума и перевода пациента в крутое ПТр наблюдались другие значительные гемодинамические и дыхательные изменения, они всегда оставались в пределах, безопасных для пациента [37].

Таким образом, пневмолифтинг, хотя не устраняет все побочные эффекты карбоксиперитонеума и высокого абдоминального давления, полезен для улучшения вентиляции пациента и уменьшения осложнений высокого давления в дыхательных путях, таких как баротравма, пневмоторакс и вентилятор-ассоциированное повреждение легких. Также сочетание крутого ПТр, пневмоперитонеума низкого давления и опыта хирурга позволяет безопасно выполнять РАРП.

Режимы искусственной вентиляции легких

В последние годы были исследованы несколько режимов ИВЛ, направленных на улучшение дыхательной механики и газообмена у пациентов во время РАРП. Вентиляция с контролем по объему широко используется при общей анестезии, но повышает давление в дыхательных путях при пневмоперитонеуме и ПТр. С другой стороны, ВКД не только снижает APpeak, но и улучшает артериальную оксигенацию у пациентов с риском баротравмы вследствие острого респираторного дистресс-синдрома или однолегочной вентиляции легких, поскольку обеспечивает больший начальный поток и лучшее альвеолярное распределение [42, 44]. Ранее было показано, что при лапароскопических операциях ВКД была лучшим режимом по сравнению с ВКО за счет лучшей дыхательной механики [45]. Вентиляция с контролем по давлению и гарантированным дыхательным объемом является вариантом вентиляции легких с регулированием по давлению и контролем по объему и может обеспечить постоянный дыхательный объем с постоянным давлением на вдохе и нисходящей кривой потока. В лапароскопической хирургии ВКД-ГО может быть рекомендована для поддержания достаточного дыхательного объема и оксигенации против увеличения давления в дыхательных путях в условиях ПТр и пневмоперитонеума. Поэтому есть необходимость исследовать эффекты ВКД-ГО, которая сочетает в себе преимущества ВКО и ВКД на оксигенацию и механику дыхания в робот-ассистированной хирургии.

Преимущество ВКД над ВКО в условиях 30° ПТр и пневмоперитонеума было в увеличении Cdyn и снижении APpeak, но не APmean, которое, по мнению авторов, является отражением рекрутмента коллабированных альвеол и перераспределения легочного кровотока и, таким образом, является важнейшей клинической детерминантой газообмена при вентиляции с положительным давлением [22].

Более низкое APpeak и лучшая Cdyn в условиях пневмоперитонеума и ПТр при одном и том же дыхательном объеме были принципиальным открытием в группе пациентов с ВКД. При этом оба режима вентиляции были одинаково эффективными с точки зрения оксигенации по параметрам PaО₂ и SpО₂ [23].

Сравнение влияния двух режимов ИВЛ — ВКД-ГО и ВКО-РС — на дыхательную механику, газообмен и гемодинамику после наложения пневмоперитонеума и ПТр показало, что, хотя APmean было ниже при первом режиме ИВЛ, не было никаких различий в дыхательной механике, газообмене и гемодинамике независимо от используемого режима ИВЛ [24].

Таким образом, было проведено несколько исследований эффективности и безопасности ИВЛ при РАРП, и ВКД была найдена в качестве подходящего режима. Режим ВКД генерирует постоянный поток на вдохе, что теоретически приводит к более равномерному распределению дыхательного объема, облегчая рекрутмент недостаточно вентилируемых легочных сегментов и улучшая оксигенацию. Хотя разница минимальная, ВКД — более эффективный режим ИВЛ по сравнению с ВКО в снижении инспираторного давления в дыхательных путях, но его влияние на улучшение оксигенации ограничено. Этому есть следующее объяснение. Оба режима ИВЛ производят высокое среднее давление в дыхательных путях, и в отсутствие рекрутмента сжатие внутриальвеолярных сосудов во время принудительного вдоха скорее увеличивает внутрилегочный шунт.

Инверсия отношения времени вдоха ко времени выдоха

ИВЛ с длительным вдохом стала альтернативным режимом для улучшения газообмена и механики дыхания не только у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом, но также у хирургических пациентов со сниженной податливостью легких [46, 47]. Напротив, этот метод может привести к снижению сердечного выброса из-за повышения внутригрудного давления, что уменьшает венозный возврат [48], поэтому метод должен применяться осторожно, особенно у пожилых людей со значительной индивидуальной изменчивостью и ограниченными физиологическими резервами. Тем не менее в настоящее время отсутствует информация о соответствующем I:E ratio при РАРП.

Режим ВКД с индивидуально подобранной инверсией I:E ratio в пределах от 1:1 до 2:1 на фоне PEEP 4 см вод. ст. значимо уменьшал МПфиз по сравнению с режимом ИВЛ с обычным дыхательным циклом у пациентов со здоровыми легкими [25].

В рандомизированном перекрестном исследовании было изучено, может ли I:E ratio 1:1 против 1:2 смягчить нарушения газообмена, включая гиперкапнию, в условиях пневмоперитонеума и ПТр. Наблюдались значительное снижение PaО₂ и увеличение РаCО₂ в группе стандартного I:E ratio 1:2, однако эффект вентиляции с равным I:E ratio дольше, чем один час, еще предстоит определить [26].

С другой стороны, I:E ratio 1:1 было связано со значительным снижением APpeak по сравнению с I:E ratio 1:2 без гемодинамической нестабильности во время пневмоперитонеума в крутом ПТр. Тем не менее не было существенной разницы между группами пациентов по PaО₂, что не поддерживает использование данного режима в улучшении оксигенации [27].

Таким образом, ИВЛ с удлиненным I:E ratio может быть полезна для улучшения оксигенации и уменьшения давления в дыхательных путях после наложения пневмоперитонеума по сравнению с обычным I:E ratio 1:2. Потенциальные механизмы улучшения оксигенации при ИВЛ с длительным I:E ratio — это улучшение внутрилегочного распределения вдыхаемого воздуха из-за более медленного инспираторного потока и внутреннего PEEP из-за короткого времени выдоха. Учитывая потенциальные осложнения ИВЛ с пролонгированным I:E ratio во время РАРП, следует детально рассмотреть риски и преимущества в зависимости от состояния пациента и хирургической ситуации.

Положительное давление в конце выдоха и маневры рекрутмента

В нескольких клинических исследованиях были изучены дыхательные и гемодинамические эффекты PEEP во время длительного пневмоперитонеума. Применение PEEP 5 или 10 см вод. ст. сохраняло артериальную оксигенацию во время пневмоперитонеума и ПТр [49, 50]. Однако пациенты с раком предстательной железы — обычно пожилые люди и часто имеют сердечно-сосудистые заболевания и дыхательную дисфункцию. PEEP увеличивает внутригрудное давление, тем самым уменьшая пред- и постнагрузку левого желудочка, в том числе у пациентов с кардиомиопатией [51]. Поэтому очень важно определить уровень PEEP, который обеспечивает максимальное влияние на транспорт кислорода и минимизирует сердечно-легочные побочные эффекты РАРП. Недавние клинические исследования показали, что ИВЛ с использованием PEEP и маневра рекрутмента может улучшить артериальную оксигенацию и легочную податливость и уменьшить фракцию легочного шунта [52, 53]. Тем не менее отсутствуют доказательства влияния МР на легочную функцию и клинические исходы хирургических пациентов со здоровыми легкими, кому проводилась интраоперационная протективная ИВЛ при более высоком PEEP [54, 55].

Было изучено влияние длительного пневмоперитонеума на оксигенацию и гемодинамику при вентиляции легких с PEEP 5 см вод. ст. и без него (PEEP 0 см вод. ст.). Применение PEEP привело к значительно более высоким значениям PaО₂ через 3 и 4 ч пневмоперитонеума, но после десуффляции значения оксигенации артериальной крови снизились значительно ниже значений до инсуффляции. Таким образом, применение PEEP 5 см вод. ст. сохраняет приемлемую оксигенацию при длительном пневмоперитонеуме [38].

Было показано, что механика дыхания и оксигенация пациентов улучшаются вместе с оптимизацией PEEP. Уровень PEEP 7 см вод. ст. был оптимальным, поскольку происходило улучшение оксигенации без чрезмерного повышения APpeak [39].

В рандомизированном контролируемом исследовании оценивали влияние МР при давлении 40 см вод. ст. в течение 40 секунд на системную оксигенацию и податливость легких при уровне PEEP 15 см вод. ст. Отмечалось, что PaО₂ было значительно выше без гемодинамических нарушений, однако это благоприятное влияние на оксигенацию длилось недолго, так же как не было различий по другим дыхательным переменным, включая динамическую и статическую податливость легких [28].

По сравнению с только PEEP, МР возрастающим давлением 4–6–8–16 см вод. ст. на фоне PEEP имел потенциал в качестве метода управления интраоперационной оксигенацией и позволял предотвратить легочные осложнения в периоперационном периоде [29].

В небольшом рандомизированном клиническом исследовании были оценены эффекты МР при давлении 30 см вод. ст. длительностью 30 секунд на системную оксигенацию и податливость легких. Основным выводом было то, что стратегия «открытого легкого» эффективна в улучшении податливости легких и что только PEEP 5 см вод. ст. может быть недостаточно для устранения ателектаза [30].

Таким образом, ИВЛ с PEEP ассоциируется с улучшением оксигенации и податливости легких без излишнего возрастания давления в дыхательных путях или сердечно-сосудистой дисфункции. Кроме того, несмотря на кратковременный эффект, маневры рекрутмента недостаточно вентилируемых участков легких во время длительного ПТр и пневмоперитонеума, по-видимому, уменьшают альвеолярное «мертвое» пространство и улучшают газообмен, и этому может способствовать замедление инспираторного потока. Эти эффекты PEEP и МР могут улучшить клинические исходы после РАРП.

Выводы

1. Основные факторы риска периоперационных нарушений механики дыхания и оксигенации при РАРП — пневмоперитонеум и крутое ПТр, которые проявляются особенно значимо при индексе массы тела >30 кг/м².
2. Ни в одном из исследований не была доказана эффективность какого-либо режима ИВЛ для профилактики нарушений газообмена при РАРП.
3. Использование маневра рекрутмента и повышение положительного конечно-экспираторного давления до 5–10 смводст. улучшает оксигенацию, но не улучшает послеоперационную дыхательную функцию легких.
4. Представленные данные обеспечивают лишь пилотную оценку доказательств эффективности различных режимов и параметров ИВЛ при РАРП и свидетельствуют о целесообразности дальнейших исследований с более длительным периодом наблюдения и массивом данных для определения клинической эффективности и безопасности общей анестезии при РАРП.

Конфликт интересов. Авторы заявляет об отсутствии конфликта интересов.