В настоящее время продолжаются дискуссии о рисках и преимуществах положения сидя, как в нейрохирургии, так и в анестезиологии. Нейрохирургические вмешательства в этой позиции выполняются редко, в основном из-за опасений высокого риска известных осложнений. К ним относятся: напряженная пневмоцефалия, ишемическое повреждение периферических нервов, квадраплегия, макроглоссия и венозная воздушная эмболия (ВВЭ) [1, 2]. Но именно ВВЭ, с ее наиболее опасными последствиями парадоксальной воздушной эмболии (ПВЭ), является наиболее опасным осложнением. В отечественной и зарубежной литературе нет единого мнения относительно возможного риска осложнений, связанных с этой позицией. Ряд исследователей отмечает безопасность положения сидя [3–6]. В то же время некоторые авторы указывают на повышенный риск этого положения по сравнению с другими нейрохирургическими позициями [7, 8]. Следует помнить, что существует определенный риск ВВЭ при нейрохирургических операциях и в положении лежа [9, 10]. Однако у положения сидя есть много явных преимуществ. К ним относятся более чистое операционное поле вследствие хорошего дренажа крови и ликвора, лучший гемостаз. Ретракция мозжечка обеспечивает хороший обзор операционного поля, особенно при доступе к срединным структурам. До тех пор, пока не будет объективно изучен риск осложнений, связанных с этой позицией, а также разработаны алгоритмы анестезиологического обеспечения таких операций, в сознании анестезиологов будут оставаться необоснованные опасения, не позволяющие нейрохирургам работать так, как им удобно. Известно несколько протоколов диагностики ВВЭ у пациентов, оперируемых в положении сидя. Наиболее рациональными из них представляются алгоритмы с использованием интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии (ЧпЭхоКГ) [11]. Целью нашего ретроспективного аудита было определение частоты клинически значимой ВВЭ у пациентов, оперированных в положении сидя. Все анестезии были выполнены одной анестезиологической бригадой.
Мы сообщаем о 66 плановых оперативных вмешательствах, выполненных пациентам, находящимся на операционном столе в положении сидя, с октября 2016 г. по февраль 2019 г. Репрезентативность выборки по оперативным вмешательствам представлена следующим образом: удаление объемного образования мостомозжечкового угла (46), удаление новообразования IV желудочка (10), микроваскулярная декомпрессия (6), устранение аномалии Арнольда—Киари (4). Все пациенты накануне перед операцией были осмотрены анестезиологом, с обязательной оценкой подвижности шейного отдела позвоночника и возможности пациента комфортно находиться в положении сидя. После индукции в анестезию и интубации трахеи мы рутинно устанавливали датчик TEExi 8–3 МГц (Fujifilm Sonosite) и проводили транспищеводное эхокардиографическое исследование. С целью диагностики функционирующего овального окна (ФОО) и дефектов межпредсердной перегородки исключали наличие шунта справа налево. Для этого мы проводили так называемый пузырьковый тест, используемый разными авторами [12–14]. Для контрастирования мы применяли 20 мл вспененного ажитированного раствора аутокрови с физиологическим раствором, который вводили внутривенно при обязательном выполнении пробы Вальсальвы с ПДКВ 20 см водн. ст. Само по себе ФОО не считали противопоказанием для выполнения операции в положении сидя, однако у таких пациентов ПДКВ не использовали.
Дефектов межпредсердной перегородки выявлено не было. Позиционирование достигалось за счет специальных подушек и регулировок частей операционного стола. Как в классическом положении, описанном Porter и соавт., ноги поднимали как можно выше, чтобы увеличить венозный возврат к сердцу [11, 15]. В стандартный мониторинг входил контроль ЭКГ в трех отведениях с непрерывным анализом сегмента ST, пульсоксиметрия, капнография, контроль диуреза. С целью измерения инвазивного артериального давления (иАД) выполняли катетеризацию лучевой артерии. ИВЛ обеспечивали наркозно-дыхательным аппаратом GE Avance Carestation по полузакрытому контуру в режиме нормовентиляции (EtCO235–40 мм рт. ст.) с метаболическим потоком. Анестезию поддерживали ингаляцией севофлурана (МАК 0,9–1,0) и дробным введением фентанила 0,1 мг каждые 30 минут. Всем пациентам в положении сидя была выполнена краниотомия с обеспечением хирургического доступа к структурам задней черепной ямки. В зависимости от локализации образования применялись различные хирургические доступы. Для подхода к структурам мостомозжечкового угла применялся ретросигмовидный доступ. С целью удаления образований области четверохолмия или полости IV желудочка применялись субтенториальный супрацеребеллярный и срединный субокципитальный доступы соответственно. В последнем случае при необходимости выполнялась резекция задней дужки С-1 позвонка. В зависимости от степени сращения твердой мозговой оболочки с костью и предпочтения хирурга пациентам выполнялась костно-пластическая или резекционная трепанация [16]. Интраоперационную диагностику ВВЭ мы проводили с помощью ЧпЭхоКГ. Известно, что частота визуальной диагностики ВВЭ с помощью этого метода высока и отсутствует значимая корреляция с клинической картиной тяжести возможных осложнений. Поэтому для оценки тяжести ВВЭ мы использовали клинически ориентированную шкалу Tuebingen VAE, предложенную Feigl и соавт. (табл. 1) [17, 18].
При выявлении эпизода ВВЭ анестезиолог сообщал об этом нейрохирургу и при необходимости выполнял ручное пережатие обеих яремных вен, что позволяло быстро найти источник воздушной эмболии. Возможные последствия ПВЭ мы, как и другие авторы, определяли по клиническим признакам в послеоперационном периоде [3, 14]. Данные об интраоперационной кровопотере, хирургически осложнениях, особенностях послеоперационного периода, интенсивной терапии и пребывания в стационаре были взяты из анестезиологических карт и историй болезни.
| Таблица 1. Шкала тяжести ВВЭ Тюбинген [Feigl, 2014] | |
| Класс тяжести | Клинические проявления |
|---|---|
| 1 | воздух на ЧпЭхоКГ |
| 2 | воздух на ЧпЭхоКГ и ↓ EtCO2 ≤ 3 мм рт. ст |
| 3 | воздух и изменения EtCO2 > 3 мм рт. ст. |
| 4 | ↓ EtCO2 ≥ 3 мм рт. ст. и ↓ АД ≥ 20 % и/или ↑ ЧСС ≥ 40 % |
| 5 | ↓ EtCO2 ≥ 3 мм рт. ст. и ↓ АД ≥ 20 % и/или ↑ ЧСС ≥ 40 % + СЛР |
Исследование одобрено этическим комитетом при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, протокол № 183 от 20.12.2016
Было выполнено 28 (42,4 %) костно-пластических и 38 (57,6 %) резекционных трепанаций. У 24 (36 %) человек диагностировали ФОО. У 34 (51,5 %) пациентов зарегистрированы единичные или множественные эпизоды ВВЭ. У 31 (47 %) пациента отмечались эпизоды ВВЭ, но без гемодинамических нарушений. У 12 из них диагностировано ФОО. Клинически значимая ВВЭ (Т4) развилась у 3 (4,5 %) из 66 пациентов, оперированных в положении сидя. Причем у всех пациентов с тяжелой ВВЭ отмечались множественные эпизоды подсоса воздуха: 3, 8, и 14 раз. Двоим из них была выполнена резекционная и одному — костно-пластическая трепанация соответственно. В двух случаях ВВЭ возникла на этапе резекции кости, и в одном случае при вскрытии венозного синуса соответственно. EtCO2 опускалось до 20, 22 и 28 мм рт. ст. Инвазивное артериальное давление в этих случаях опускалось более чем на 20 % от исходного. Во всех эпизодах клинически значимой ВВЭ эхокардиографически визуализировались многочисленные и крупные контрастные артефакты с характерными тенями. Следует отметить, что в этих случаях ручная компрессия яремных вен помогала нейрохирургу найти источник эмболии, но не купировала поступление воздуха в правое предсердие. Возможно, что при массивной ВВЭ, при пережатии внутренних яремных вен отток из венозного бассейна задней черепной ямки происходит через позвоночные вены и венозное сплетение шейного отдела позвоночного канала. Таким образом, только быстрая диагностика ВВЭ, выявление и устранение источника попадания воздуха позволяют избежать тяжелых последствий. Ни у одного пациента не было выявлено последствий, связанных с ВВЭ. Ни один пациент не перенес ПВЭ.
Современный тренд к уменьшению популярности положения сидя, по мнению некоторых специалистов, не всегда удобен и безопасен с хирургической точки зрения [11, 19]. Известно, что патофизиологические условия для ВВЭ присутствуют во всех ситуациях, когда голова находится выше уровня сердца. По данным литературы, частота ВВЭ при операциях в положении сидя колеблется от 7 до 82,6 % [4, 6, 20, 21] в зависимости от методов диагностики. Также ВВЭ наблюдается в положении лежа на боку или на спине с зарегистрированной частотой от 10 до 17 % [7, 9, 10, 22, 23]. В то же время необходимо учитывать, что при краниотомиях, выполняемых пациентам в положении на спине или на боку, голова часто фиксируется выше уровня сердца с целью облегчения венозного возврата [24]. Это означает, что и в этих случаях имеются факторы для развития ВВЭ. Наша частота ВВЭ 51,5 % достаточно высока, но соответствует данным литературы. Непрерывная интраоперационная ЧпЭхоКГ является наиболее чувствительным методом диагностики ВВЭ и способна обнаружить пузырьки размером от 5 до 10 нм [10, 23, 25]. Гипердиагностика ВВЭ с помощью ЧпЭхоКГ известна, но этот метод обеспечивает раннюю диагностику ВВЭ, что позволяет своевременно принять необходимые действия, не допуская развития клинически значимых явлений [11].
Частота диагностики ФОО достаточно высока [26, 27] в том числе и у пациентов нейрохирургического профиля [12]. ПДКВ повышает давление в правом предсердии, что может увеличивать риск внутрисердечного шунта справа налево, создавая условия для ПВЭ [7, 10]. Основная рекомендация для пациентов этой категории — рутинно не использовать ПДКВ. Также в работе Giebler и соавт. (1998) сообщается, что частота ВВЭ не различалась между пациентами, проходящими обычную вентиляцию, и теми, кто проходит вентиляцию с ПДКВ 10 см водн. ст. [23, 28]. Мы считаем, что, вероятнее всего, ФОО как фактор риска развития ПВЭ не является абсолютным противопоказанием для операций в положении сидя, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Разумный подход, направленный на профилактику осложнений, ассоциированных с ВВЭ при операциях в положении сидя, должен включать наряду с оценкой операционно-анестезиологического риска, обязательный предоперационный скрининг для выявления пациентов с риском ПВЭ. Выполнение ЧпЭхоКГ является обязательным элементом интраоперационного мониторинга [26]. Такой подход позволяет нейрохирургам работать оптимально удобным доступом, безопасно используя все технические преимущества положения сидя.
При оперативных вмешательствах, выполняемых пациентам в положении сидя, частота ВВЭ, регистрируемая с помощью ЧпЭхоКГ, составила 51,5 %, из них клинически значимые эпизоды составили 4,5 %. Предоперационный скрининг пациентов с целью выявления рисков ПВЭ, а также чреспищеводный эхокардиографический мониторинг во время операции представляются обязательными элементами безопасности анестезиологического обеспечения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Лакотко Р.С., Аверьянов Д.А., Щеголев А.В. — разработка концепции исследования, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи. Авторы уведомляют, что статья содержит результаты исследований, полученные при выполнении кандидатской диссертационной работы.