Актуальность исследования

Преэклампсия в настоящее время продолжает оставаться ведущей причиной материнской смертности [1]. Протеинурия (ПУ) является одним из наиболее часто диагностируемых симптомов гестационных гипертензивных нарушений. Высказывается  предположение  о том, что наличие ПУ не влияет на исходы беременности и родов [2]. Наряду с этим существуют работы, которые подчеркивают значимость ПУ для диагностики преэклампсии и прогнозирования преэклампсии, эклампсии и HELLP-синдрома и перинатальных потерь [3–5].

Цель исследования — оценить взаимосвязь ПУ и исходов беременности/родов для матери и плода у пациенток с преэклампсией при поступлении в стационар на территории Республики Крым в период с 2014 по 2018 год.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное изучение 149 историй родов пациенток с  преэклампсией,  поступивших с 10.01.2014 по 29.12.2018 в отделение анестезиологии и реанимации для женщин структурного подразделения «Перинатальный центр» ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко» г. Симферополя.

Критерии включения: пациентки с умеренной и тяжелой формой преэклампсии, у которых ПУ регистрировалась при поступлении в стационар в соответствии с критериями умеренной и тяжелой преэклампсии [6]; возраст беременных — от 18 до 49 лет; срок гестации — более 20 недель, паритет и способ родоразрешения — без ограничений.

Критерии исключения: наличие онкологических заболеваний, туберкулеза, тяжелой соматической патологии в стадии декомпенсации, ментальных и психических расстройств, затрудняющих продуктивный контакт, хронического алкоголизма и наркомании; многоплодная беременность; срок гестации — менее 20 недель; возраст беременных — менее 18 и более 49 лет.

Полученная выборка была стратифицирована на 2 группы по признаку выраженности ПУ.

Группа 1 включала беременных пациенток с умеренной ПУ (0,3 и более г/сутки, но менее 5,0 г/сутки), объем группы составил 120 пациенток.

Группа 2 включала беременных пациенток с выраженной ПУ (5,0 и более г/сутки), объем данной группы составил 29 участников.

Указанное разделение интервала значений белка в суточной порции мочи и наименование степени выраженности ПУ было проведено согласно клиническим рекомендациями (протоколам лечения) «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» Минздрава РФ от 7 июня 2016 г. [6].

В качестве откликов исследовались частоты осложнений матери и плода, зарегистрированные при поступлении в стационар, исходы беременности/родов для плода, а также антропометрические и демографические показатели матерей, их соматические заболевания и акушерский анамнез (табл. 1).

Статистическая обработка данных включала описательную статистику, анализ и проверку статистической достоверности межгрупповых различий, а также исследование статистической значимости влияния факторов риска на ряд показателей с помощью расчета для них отношения шансов (ОШ) и его 95%-го доверительного интервала (ДИ). Результаты описательной статистики представлены в форме среднего (±) и среднеквадратичного отклонения для числовых (измеряемых) величин, в форме абсолютных (n) и относительных (%) частот для категориальных (счетных) и дихотомических показателей. Для сравнения частот между группами использовался метод χ2. Проверка распределения каждого числового показателя на статистически значимое различие с нормальным законом распределения проводилась с помощью критерия Шапиро—Уилка. Уровень значимости для всех результатов статистической обработки данных и проверки статистических гипотез был принят равным 0,05 (p < 0,05). Статистический анализ проводился с помощью программного обеспечения, которое включало программные пакеты MS Excel 2010, Statistica v.10 и программную среду для статистического анализа R. Для построения лесовидных диаграмм использовался пакет программ для статистического анализа StatTools версии 1.0 производства компании «ИнтелТек Лаб».

Исследование одобрено локальным этическим комитетом; заслеплено.

Результаты исследования

Оценивая показатели общей характеристики пациенток данного исследования (табл. 1), необходимо отметить, что среднее значение возраста пациенток с умеренной ПУ было статистически значимо выше, чем этот же показатель в группе беременных с выраженной ПУ.

Полученные нами данные о частоте встречаемости экстрагенитальной патологии в исследуемых группах свидетельствовали об отсутствии статистической значимости в данной выборке. Однако необходимо отметить, что изучаемые варианты экстрагенитальной патологии, включая ожирение, относятся к описанным факторам прогнозирования риска преэклампсии и ассоциированной с ней ПУ [6]. И хотя более ранние наши результаты, полученные на другой выборке пациентов, не показали наличия такой связи [7], позже мы обнаружили указанную связь и выдвинули предположение о возможных клинико-физиологических причинах этого явления [8, 9].

Интересно, что взаимосвязь ПУ и ожирения, даже при отсутствии почечной патологии до беременности, согласно данным современных исследований, может быть следствием повышенного синтеза лептина, секретируемого жировой тканью и плацентой и оказывающего прямое повреждающее действие на тубулярный аппарат почек, способствуя эндотелиальной дисфункции и альбуминурии [10, 11]. При этом полученные нами данные свидетельствуют, что в значительной степени на почечную дисфункцию влияет не столько сам факт ожирения, сколько тяжесть внутрибрюшной гипертензии у беременных с преэклампсией [12].

Анализ акушерского анамнеза исследуемых групп показал отсутствие связи ПУ в изучаемых группах с числом предыдущих беременностей и родов, а также наличием или отсутствием преэклампсии во время предыдущих беременностей.

Сравнительный анализ осложнений беременности и родов, отмеченных при поступлении в стационар между двумя исследуемыми группами, демонстрирует полученные, в соответствии с заданным уровнем значимости, результаты (табл. 2):

• частота HELLP-синдрома — выше в группе   с выраженной ПУ по сравнению с группой умеренной ПУ (13,8 % vs 1,7 %, р = 0,003);
• частота головной боли — выше в группе с выраженной ПУ, чем у пациенток с умеренной ПУ (17,2 % vs 4,2 %, р = 0,012);
• частота генерализованных отеков — выше в группе с выраженной ПУ по сравнению с группой умеренной ПУ (96,6 % vs 76,6 %, р = 0,015), что, вероятно, можно объяснить как повышенной гидрофильностью тканей во время беременности, так и нарушением функции почек у исследуемой категории пациенток;
• частота повышенного уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ) — больше  в группе с выраженной ПУ, чем у беременных женщин, страдающих умеренной ПУ (20,7 % vs 7,5 %, р = 0,035);
• частота повышенного уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) — больше в группе с выраженной ПУ по сравнению с группой умеренной ПУ (17,2 % vs 5,8 %, р = 0,043).

Также статистически не значимые, но, на наш взгляд, заслуживающие внимания результаты получены по таким признакам, как отек зрительного нерва и показатели гемодинамики (табл. 2).

В отношении частоты встречаемости отека зрительного нерва необходимо отметить, что, по-видимому, в генезе неврологических осложнений у пациенток с преэклампсией и эклампсией лежат более глубинные процессы, которые находят свое отражение в других клинико-лабораторных признаках [13, 14].

При анализе показателей гемодинамики (рис. 1) обращает на себя внимание различие частот уровня диастолического артериального давления (ДАД) более 110 мм рт. ст. между группами, что является одним из значимых критериальных признаков тяжелой преэклампсии. Среди пациенток с выраженной ПУ частота данного события была выше по сравнению с показателями ДАД в группе с умеренной ПУ.

Рис. 1. Распределение частот умеренной и выраженной артериальной гипертензии при поступлении в стационар у беременных с протеинурией

Полученные нами данные позволяют предположить, что даже умеренная ПУ при гестационных гипертензивных нарушениях заслуживает особого внимания, т. к. является очевидным фактором риска дальнейшего прогрессирования преэклампсии и ее осложнений.

Исследование величины эффекта ассоциативной связи между степенью ПУ и наличием осложнений течения беременности/родов, отмеченных при поступлении беременных с протеинурией в стационар, проводилось методом расчета отношения шансов. Полученные результаты представлены на рис. 2 в формате диаграммы форест-графа, где группой исследования обозначена группа пациенток с выраженной ПУ, а группой контроля — группа пациенток с умеренной ПУ.

Рис. 2. Риск развития осложнений, зарегистрированных при поступлении в стационар, у беременных с выраженной протеинурией по сравнению с группой беременных с умеренной протеинурией

Анализ результатов исследования свидетельствует о том, что в группе с выраженной ПУ по сравнению с группой умеренной ПУ:

• риск развития   HELLP-синдрома выше в 9,44 раза;
• риск развития головной боли выше в 4,75 раза;
• риск развития отека  рук,  ног,  лица  выше в 8,52 раза;
• риск повышения уровня АСТ больше в 3,22 раза;
• риск повышения уровня АЛТ больше в 3,36 раза.

Анализ результатов сравнительного анализа осложнений беременности/родов для плода, отмеченных при поступлении в стационар в обеих группах, позволяет сделать вывод, что в отношении указанных исходов для плода существенных различий между группами с умеренной и выраженной ПУ обнаружено не было (рис. 3). Исходы для детей, рожденных у матерей с ПУ, отмеченной при поступлении в стационар, представлены в табл. 3. Среди указанных исходов особое внимание привлекает частота дыхательных расстройств в группе с выраженной ПУ, которая значительно превышает таковую в группе с умеренной ПУ (41,4 vs 22,5 % соответственно, р = 0,038).

 Рис. 3. Риск развития осложнений плода, зафиксированных при поступлении в стационар у группы беременных с выраженной протеинурией по сравнению с группой умеренной протеинурии

Анализ величины эффекта ассоциативной связи между уровнем протеинурии и наличием осложнений беременности и родов для плода показал, что риск развития дыхательных расстройств среди новорожденных в группе с выраженной ПУ оказался в 2,42 раза выше по сравнению с таковым в группе с умеренной ПУ (рис. 4), важно отметить, что указанный эффект является статистически значимым (р = 0,038).

Рис. 4. Риск развития исходов беременности/родов (для ребенка) у беременных с выраженной протеинурией по сравнению с умеренной протеинурией, отмеченной при поступлении в стационар

При этом риск развития дистресса плода, отмеченного при поступлении у беременных с умеренной ПУ, в 3 раза превышал таковой по сравнению с группой выраженной ПУ (ОШ = 0,32 [0,04–2,58]).

Хотя эффект на данной выборке оказался статистически незначим, клинически его величина достаточно существенна, чтобы обратить на нее внимание. Для определенных заключений по этому вопросу необходимы дополнительные проспективные исследования с соответствующим дизайном и достаточным объемом выборки.

Заключение

Обобщая вышеизложенные результаты исследования 149 преэкламптических пациенток, поступивших с 10.01.2014 по 29.12.2018 в отделение анестезиологии и реанимации для женщин структурного подразделения «Перинатальный центр» ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко» г. Симферополя с ПУ, диагностированной при поступлении в стационар, можно сделать следующие заключения.

1. Пациентки с выраженной ПУ, отмеченной при поступлении в стационар, характеризуются более молодым возрастом.
2. Среди осложнений матери необходимо подчеркнуть более высокий, статистически и клинически значимый риск развития HELLP-синдрома, головной боли, генерализованных отеков, повышения уровня АСТ и АЛТ у пациенток с выраженной ПУ по сравнению с беременными, страдающими умеренной ПУ.
3. Риск развития дыхательных расстройств среди новорожденных в группе с выраженной ПУ оказался значительно выше по сравнению с таковым в группе с умеренной ПУ.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Пылаева Н.Ю., Шифман  Е.М.,  Федосов М.И., Пылаев И.А. — разработка концепции исследования, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.