Термины и определения

Артериальная гипертензия определяется как повышение систолического артериального давления (САД) ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст. у пациентов старше 16 лет. Если повышенное артериальное давление (АД) сохраняется в течение 2 месяцев или более, то этот временной интервал может быть расценен как стабильная артериальная гипертензия.

Гипертонический криз — это повышение АД до 3-й степени (> 180/110 мм рт. ст.), сопровождающееся признаками острого поражения органов-мишеней, определяется как неотложное состояние при артериальной гипертензии [88]. Понятие «неосложненный гипертонический криз» исключено из Европейских рекомендаций, эта позиция подтверждена в Меморандуме Российского кардиологического общества (РКО) [97].

Эссенциальная гипертензия (гипертоническая болезнь, первичная гипертензия) — форма артериальной гипертензии, хроническое заболевание, основным клиническим признаком которого является длительное и стойкое повышение АД (гипертензия), диагноз которого ставится путем исключения всех вторичных гипертензий.

Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия — это связанная с заболеваниями органов, участвующих в регуляции АД, гипертензия, причину которой можно выявить.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Артериальная гипертензия определяется как повышение САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст. у пациентов старше 16 лет. Это определение, представленное в клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов 2018 г. [88], в настоящее время используется в России, что подтверждено Национальным руководством по кардиологии 2018 г. [93].

1.2. Классификация артериальной гипертензии

Классификация артериальной гипертензии у пациентов старше 16 лет в зависимости от уровня АД представлена в табл. 1 [26]. Если уровни САД и ДАД попадают в разные категории, необходимо устанавливать степень артериальной гипертензии по более высокой категории.

Таблица 1. Классификация системного артериального давления у взрослых

Table 1. Classification of systemic blood pressure in adults

Выделяют несколько стадий артериальной гипертензии (табл. 2) [26].

Таблица 2. Изменения в организме на разных стадиях артериальной гипертензии

Table 2. Changes in the body at different stages of hypertension

К ассоциированным клиническим состояниям относятся:

• цереброваскулярная болезнь (ишемический и геморрагический мозговой инсульт, транзиторная ишемическая атака);
• заболевания сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, хроническая сердечная недостаточность (ХСН));
• заболевания почек (хроническая болезнь почек 4-й стадии с СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2; протеинурия (> 300 мг в сутки);
• заболевания периферических артерий (расслаивающая аневризма аорты, симптомное поражение периферических артерий);
• гипертоническая ретинопатия (кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва).

При вторичной (симптоматической) гипертензии повышение АД чаще является симптомом поражения органов (почек, артериальных сосудов, эндокринных желез) либо может быть вызвано другими причинами [88, 93, 101].

1.3. Целевой уровень артериального давления

Целевое АД — САД менее 140 мм рт. ст. и ДАД менее 80 мм рт. ст., при условии хорошей переносимости гипотензивной терапии целевым АД следует считать 130/80 мм рт. ст., для пациентов моложе 65 лет САД рекомендуется снижать до диапазона 120–129 мм рт. ст. [88].

В исследовании, включавшем пациентов, страдающих артериальной гипертензией и сахарным диабетом перед внесердечными хирургическими вмешательствами, снижение АД более 20 мм рт. ст. в течение более 1 часа было фактором риска возникновения осложнений [100]. Рекомендуется поддерживать АД в течение 70–100 % времени операции на исходном уровне [38].

Чрезмерно агрессивная «нормализация» послеоперационной систолической гипертензии может привести к выраженной клинически значимой диастолической гипотензии и гипоперфузии миокарда. Увеличение пульсового давления является предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и маркером выделения пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией (ИСАГ) [25]. Обнаружено, что при лечении ИСАГ понижение ДАД всего на 5 мм рт. ст. значительно увеличивает риск коронарного поражения сердца и инсульта [73].

Целевой уровень АД может со временем изменяться для каждого конкретного пациента. С возрастом развивается U-образная зависимость между САД и общим уровнем смертности. Чем ниже целевой уровень АД — тем более индивидуальным должен быть подход к пациенту. Долговременное снижение САД ниже индивидуального оптимума увеличивает риск субклинической сердечной недостаточности и нарушает работу механизмов ауторегуляции, в частности барорефлекса [2, 15, 34, 42, 43].

1.4. Стратификация периоперационного риска при артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия не является независимым фактором риска, но влияет на развитие сердечно-сосудистых осложнений при некардиальных оперативных вмешательствах опосредованно, через поражение органов-мишеней [88].

Стратификация риска пациентов с артериальной гипертензией осуществляется по общим правилам определения кардиоваскулярного риска при некардиальных хирургических операциях, отраженных в международных рекомендациях [38]. В соответствии с современными требованиями оценка риска должна носить комплексный характер и учитывать клинические факторы, риск, связанный с собственно хирургическим вмешательством и общее состояние пациента, оцененное по показателю толерантности к физической нагрузке [38].

Клинические факторы риска некардиальных хирургических операций [73]:

• ишемическая болезнь сердца (ИБС) (стенокардия и/или предшествующий инфаркт миокарда);
• сердечная недостаточность;
• инсульт или транзиторная ишемическая атака;
• почечная недостаточность (креатинин сыворотки крови > 170 мкмоль/л (2 мг/дл) или клиренс креатинина < 60 мл/(мин× 1,73 м2));
• сахарный диабет, требующий инсулинотерапии.

Операции по степени риска развития кардиальных осложнений подразделяются на вмешательства высокого, промежуточного и низкого риска (табл. 3) [38].

Таблица 3. Классификация хирургических вмешательств в зависимости от ассоциированного риска развития кардиальных осложнений

Table 3. Classification of surgical interventions depending on the associated risk of cardiac complications

Совокупность указанных выше факторов должна быть рассмотрена консилиумом врачей в составе анестезиолога, кардиолога (терапевта) и лечащего врача. Основываясь на полученных при обследовании данных, консилиум определяет предоперационную тактику, включающую необходимое дообследование, медикаментозную подготовку, выбор адекватного метода анестезии и интраоперационного мониторинга. Подробно стратификация периоперационного кардиоваскулярного риска рассмотрена в разделе 4.1, а также в указанных выше международных клинических рекомендациях [38].

1.5. Актуальность клинических рекомендаций

Клинические рекомендации посвящены вопросам периоперационного ведения пациентов с артериальной гипертензией. Рассмотрены особенности стратификации риска периоперационных кардиальных осложнений, объем диагностических мероприятий при сопутствующей артериальной гипертензии. Представлены подходы к предоперационной оценке и подготовке к анестезии пациентов с артериальной гипертензией, изложены принципы ведения как интраоперационного, так и раннего послеоперационного периодов. Наличие артериальной гипертензии не является независимым фактором риска сердечных осложнений при некардиальных операциях, более важна оценка степени поражения органов-мишеней.

1.5.1. Эпидемиология

Согласно материалам обследования в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертензии в Российской Федерации» распространенность артериальной гипертензии за последние 10 лет не изменилась и составляет 39,5 %. Осведомленность пациентов о наличии артериальной гипертензии возросла до 77,9 %. При этом антигипертензивную терапию получают 59,4 % пациентов, из них только 21,5 % лечатся эффективно. Предполагается, что в 2025 г. гипертензией будут страдать около 1,5 млрд человек на планете [14].

В случае развития осложненных гипертонических кризов летальность и необходимость в повторных госпитализациях даже несколько превышают таковые при острой и застойной сердечной недостаточности [51, 79].

1.6. Кодирование по МКБ-10

Класс 9. Болезни системы кровообращения.

Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10–I15):

• I10 — Эссенциальная (первичная) гипертензия.
• I11 — Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца).
• 0 — Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца с застойной сердечной недостаточностью.
• 9 — Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца без застойной сердечной недостаточности.
• I12 — Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек.
• 0 — Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью.
• 9 — Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек без почечной недостаточности.
• I13 — Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек.
• 0 — Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с застойной сердечной недостаточностью.
• 1 — Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек и почечной недостаточностью.
• 2 — Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с застойной сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью.
• 9 — Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточненная.
• I15 — Вторичная гипертензия.
• 0 — Реноваскулярная гипертензия.
• 1 — Гипертензия вторичная по отношению к другим поражениям почек.
• 2 — Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным заболеваниям.
• 8 — Другая вторичная гипертензия.
• 9 — Вторичная гипертензия неуточненная.

1.7. Область применения

Настоящие рекомендации распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам с артериальной гипертензией в периоперационный период в условиях стационара.

1.8. Цель и задачи разработки и внедрения

Цель разработки и внедрения настоящих рекомендаций — улучшение качества оказания медицинской помощи в периоперационный период у больных с сопутствующей артериальной гипертензией.

Задачи разработки и внедрения:

• совершенствование методов коррекции артериальной гипертензии в периоперационный период;
• обеспечение доступности оказания медицинской помощи населению в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

1.9. Методология

Методы, использованные для сбора доказательств.

Поиск в электронных базах данных. Клинические рекомендации основаны на публикациях, в том числе рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), международных и национальных рекомендациях с учетом следующих принципов:

• использовать в качестве доказательной базы рекомендаций адекватно выполненные достоверные исследования;
• наиболее приоритетными считать данные РКИ и метаанализов таких исследований, но также использовать результаты эмпирических исследований надлежащего научного качества и мнения экспертов;
• указывать уровень убедительности рекомендаций и уровень достоверности доказательств по основным вопросам диагностики и лечения, что позволяет на стандартизованной основе оценивать состояние научного знания в той или иной области медицины;
• представлять конкретные алгоритмы действия для простого и быстрого использования в практической деятельности.

2. Диагностика

На этапе предоперационной подготовки к плановым вмешательствам важна роль консультации терапевта и/или кардиолога, которые проведут коррекцию терапии или назначат ее пациенту с артериальной гипертензией в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов 2018 г. [88] по диагностике и лечению артериальной гипертензии и рекомендациями по периоперационной оценке сердечно-сосудистой системы и сопровождению пациентов перед некардиохирургическими вмешательствами 2014 г. [38]. В случаях неотложных или экстренных оперативных вмешательств анестезиолог совместно с кардиологом проводят оценку рисков для пациентов с артериальной гипертензией и определяют тактику интраоперационного сопровождения.

Ниже представлены основные диагностические подходы, используемые для оценки пациентов с артериальной гипертензией перед плановыми и неотложными операциями.

2.1. Жалобы и анамнез

Рекомендация 1. На этапе предоперационной подготовки рекомендуется сбор анамнеза и жалоб у всех пациентов, в том числе с подозрением на наличие артериальной гипертензии (GPP).

При опросе пациента необходимо обращать внимание как на жалобы и сведения анамнеза, указывающие на наличие артериальной гипертензии, так и на свидетельства вторичного характера заболевания и признаки поражений органов-мишеней. Для точной характеристики артериальной гипертензии необходимо выяснить давность заболевания, уровень максимального зафиксированного АД и обычные значения АД, собрать сведения о проводимой ранее и текущей антигипертензивной терапии. В пользу вторичного характера артериальной гипертензии свидетельствуют указания на наличие заболеваний почек у родственников, а также отклонения в функции этого органа в анамнезе. Кроме того, о вторичной гипертензии будут свидетельствовать жалобы, характерные для гипертиреоза и феохромоцитомы. Особое внимание необходимо уделить клиническим проявлениям поражений органов-мишеней, получить информацию о перенесенных инсультах, транзиторных нарушениях мозгового кровообращения, признаках ХСН и ИБС.

2.2. Физикальные методы

Рекомендация 2. Каждому пациенту перед оперативным вмешательством рекомендуется выполнять физикальное обследование, включающее осмотр, аускультацию и перкуссию органов грудной клетки, области почек, пальпацию живота и крупных сосудов (GPP).

При физикальном исследовании можно найти признаки, указывающие на вторичный характер артериальной гипертензии, кроме того, можно обнаружить проявления повреждения органов-мишеней. О вторичном характере артериальной гипертензии будут свидетельствовать внешние признаки синдрома Кушинга, увеличенные и болезненные при пальпации почки (поликистоз), наличие систолического шума при аускультации брюшной полости (стеноз почечных артерий), систолический шум при аускультации грудной клетки в сочетании с ослабленной пульсацией бедренных артерий (коарктация аорты). В пользу повреждения органов-мишеней будут свидетельствовать двигательные и сенсорные нарушения (последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения), найденные при аускультации сердца аритмии, шумы, увеличение границ сердца при перкуссии, усиление верхушечного толчка. О генерализованном характере атеросклероза с возможным поражением органов свидетельствуют отсутствие пульсации на периферических артериях, систолический шум на сонных артериях.

Необходимо измерить массу тела пациента и его рост. На основе указанных величин можно рассчитать индекс массы тела: ИМТ (кг/м2) = Масса (кг) / Рост (м)2.

2.3. Инструментальные методы

2.3.1. Измерение артериального давления

Рекомендация 3. Для установления диагноза артериальной гипертензии  рекомендуется подтверждение повышенного АД как минимум во время двух визитов. Во время визита выполняется три измерения АД, при этом фиксируется среднее значение двух последних измерений, если САД не различалось более чем на 10 мм рт. cт. [16] (УДД — 2, УУР — B).

Исходя из представленных выше рекомендаций, впервые обнаруженное в дооперационном периоде повышение АД требует двукратного подтверждения для постановки диагноза артериальной гипертензии. Необходимо измерить АД на обеих руках. При различии в показателях САД более чем на 15 мм рт. ст. надо принять во внимание возможность атеросклеротического повреждения артерий и в дальнейшем выполнять измерения на руке с большим уровнем АД [16].

2.3.2. ЭКГ

Рекомендация 4. У всех пациентов с подозрением на артериальную гипертензию рекомендуется выполнять ЭКГ в двенадцати отведениях для выявления нарушений ритма, проводимости и гипертрофии левого желудочка [35] (УДД — 3, УУР — B).

2.3.3. ЭхоКГ

Рекомендация 5. У всех пациентов с подозрением на артериальную гипертензию рекомендуется выполнять ЭхоКГ [40, 55, 63, 77] (УДД — 2, УУР — А).

Метод позволяет выявить гипертрофию левого желудочка как признак длительно текущей артериальной гипертензии. Кроме того, он дает возможность подтвердить повреждение органа-мишени при наличии зон нарушения сократимости миокарда [48, 55].

2.3.4. Ультразвуковое исследование почек

Рекомендация 6. У всех пациентов с подозрением на артериальную гипертензию рекомендуется выполнять УЗИ почек [18, 83] (УДД — 2, УУР — B).

При УЗИ почек могут быть найдены подтверждения вторичного характера артериальной гипертензии [18, 46, 83, 88].

2.4. Лабораторные методы

Рекомендация 7. У пациентов с артериальной гипертензией при подготовке к некардиохирургическому вмешательству для стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений артериальной гипертензии рекомендуется выполнять следующий набор лабораторных тестов: общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), содержание глюкозы натощак, общий белок и альбумин, креатинин, мочевину, мочевую кислоту, общий холестерин, липопротеины высокой и низкой плотности, триглицериды, гликированный гемоглобин [8, 12] (УДД — 3, УУР — B).

Для выявления и подтверждения вторичного характера артериальной гипертензии потребуется более широкий спектр лабораторных исследований. Однако эта диагностическая задача должна решаться после плановой операции, в рамках обследования по поводу артериальной гипертензии [88].

3. Лечение. Неотложные состояния при артериальной гипертензии

3.1. Неотложные и экстренные состояния при артериальной гипертензии (гипертонические кризы)

Это состояние, сопровождающееся выраженным повышением АД (САД > 180 мм рт. ст. или ДАД > 120 мм рт. ст.) в сочетании с поражением органов-мишеней, которые носят жизнеугрожающий характер и требуют незамедлительного постепенного снижения АД с использованием внутривенного пути введения препаратов [88]. Ранее подобное состояние называли гипертоническим кризом с поражением органов-мишеней [46] или осложненным гипертоническим кризом [37, 91].

Можно выделить следующие варианты неотложных и экстренных состояний при артериальной гипертензии [88]:

• Злокачественная артериальная гипертония. Тяжелая гипертония в сочетании с выраженными нарушениями, выявленными при осмотре глазного дна (кровоизлияния и/или отек сосочка зрительного нерва). Кроме того, в этом варианте артериальная гипертензия может быть причиной энцефалопатии (в 15 % случаев), острого нарушения мозгового кровообращения, острой левожелудочковой сердечной недостаточности, декомпенсации ХСН. При отсутствии лечения прогноз может быть неблагоприятным.
• Тяжелая гипертония при состояниях, для которых высокое АД крайне опасно и требует незамедлительной коррекции. В частности, к таким состояниям относятся: острое расслоение аорты, острая ишемия миокарда, острая левожелудочковая сердечная недостаточность, травма головного мозга.
• Быстро развивающаяся тяжелая артериальная гипертензия, вызванная феохромоцитомой в сочетании с поражением органов-мишеней.
• Тяжелая артериальная гипертония у беременных, в том числе при преэклампсии и эклампсии.

Необходимо указать на следующие ключевые позиции терапии артериальной гипертензии с критическим течением [88]:

1. Определение главного органа-мишени, поскольку может потребоваться не только гипотензивная терапия, но и специфическое лечение этого органа или изменение тактики антигипертензивной терапии.
2. Соблюдение рекомендаций о сроках и целевых показателях снижения АД при различных клинических ситуациях.
3. Выбор для терапии хорошо управляемых препаратов с внутривенным путем назначения и коротким периодом полувыведения (табл. 4). Использование во время терапии мониторинга гемодинамики.

Лечение начинается немедленно. АД должно быть снижено не более чем на 25 % от исходного в течение 1–2 ч. Резкое дальнейшее снижение АД до нормальных значений может спровоцировать развитие коронарной или церебральной ишемии. Оптимально проведение гипотензивной терапии постоянной инфузией короткодействующих препаратов (табл. 4) под контролем АД в условиях отделения или палаты интенсивной терапии [10, 46, 88, 91, 93]. Сублингвальное (в частности, короткодействующий нифедипин) и внутримышечное применение препаратов в этих условиях следует считать нерациональным ввиду непредсказуемой фармакокинетики. Тактика лечения зависит от преобладающей клинической картины (табл. 5) [10, 46, 88, 91, 93].

Таблица 4. Препараты для лечения неотложных и экстренных состояний при артериальной гипертензии

Table 4. Drugs for the treatment of emergency and emergency conditions for arterial hypertension

Таблица 5. Выбор препаратов для лечения артериальной гипертензии с критическим течением при различных клинических ситуациях

Table 5. The choice of drugs for the treatment of hypertension with critical course in various clinical situations

ДАД — диастолическое артериальное давление; САД — систолическое артериальное давление; СрАД — среднее артериальное давление.

Важные особенности имеет тактика антигипертензивной терапии при расслаивающей аневризме аорты: в отличие от всех других клинических состояний в этой ситуации необходимы очень быстрое снижение АД до уровня менее 120 мм рт. ст. и контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) с целевым значением менее 60 в минуту [88]. Более быстрым должно быть снижение АД также при острой левожелудочковой недостаточности (отеке легких) и остром коронарном синдроме [88].

3.2. Выраженное повышение артериального давления без острого поражения органов-мишеней

В рекомендациях РКО от 2013 г. эти состояния определены как неосложненные гипертонические кризы. В Меморандуме экспертов РКО по лечению артериальной гипертензии указано, что в настоящее время, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению артериальной гипертензии (2018) [88], понятие неосложненных гипертонических кризов не используется. Это связано с тем, что выраженное повышение АД без острого поражения органов-мишеней по степени сердечно-сосудистого риска не отличается от бессимптомного повышения АД при неконтролируемой артериальной гипертензии [97]. Такие клинические ситуации, чаще всего развивающиеся на фоне перерыва в терапии, снижения дозы препаратов или тревоги, не относятся к критическим. Повышенное АД подлежит коррекции путем возобновления или модификации медикаментозной терапии и купирования тревоги [46, 88].

Для медикаментозной терапии рекомендовано пероральное введение препаратов (табл. 6). В первые 2 ч АД необходимо снизить не более чем на 25 %, целевые значения АД должны быть достигнуты постепенно [88].

Проведение планового хирургического вмешательства возможно при АД ниже 180/110 мм рт. ст. В случаях, если при поступлении в операционную АД пациента выше указанных цифр, оперативное лечение должно быть отложено до нормализации значений [88]. При экстренных оперативных вмешательствах снижение АД проводится с помощью парентерального введения препаратов. При наличии тахикардии могут быть использованы β-адреноблокаторы (беталок, эсмолол), при сопутствующей ИБС и отсутствии повышения ВЧД — нитраты (нитроглицерин), а также эналаприлат, α-адреноблокатор урапидил, сульфат магния или другие препараты, рекомендованные для лечения неотложных состояний при артериальной гипертензии (табл. 6) [10, 46, 88, 91, 93].

Таблица 6. Препараты для лечения резких подъемов АД без признаков острого поражения органов-мишеней, наиболее часто используемые вне зависимости от базисной терапии артериальной гипертензии

Table 6. Drugs for the treatment of sharp rises in blood pressure without signs of acute damage to target organs, most often used regardless of the basic therapy of arterial hypertension

Примечание. Путь введения препаратов: п/о — пероральный; с/л — сублингвальный.

4. Определение периоперационного риска некардиохирургического вмешательства у пациентов с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания

4.1. Предоперационная оценка пациента

4.1.1. Дооперационное обследование

Предоперационная оценка и решение о возможности планового некардиального хирургического вмешательства высокого риска (см. табл. 3) у пациентов с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания, подвергающихся некардиальному вмешательству высокого риска, принимается совместно специалистами, участвующими в периоперационном ведении пациента (хирург, анестезиолог-реаниматолог, кардиолог) [38, 46, 88, 91, 98].

Часть пациентов с артериальной гипертензией, которые подвергаются хирургическим вмешательствам промежуточного риска (см. табл. 3), должны быть направлены анестезиологом на консультацию кардиолога для дополнительной оценки состояния и оптимизации терапии.

Объем предоперационного обследования определяется исходя из общего кардиоваскулярного риска для некардиальных операций. При этом необходимо помнить, что у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертензией перед плановым хирургическим вмешательством нужно провести скрининговое обследование на выявление поражения органов-мишеней (ЭКГ, исследование функции почек, определение признаков сердечной недостаточности).

При планировании хирургических вмешательств высокого риска (см. табл. 3) у пациента со сниженными функциональными резервами организма помимо рутинной ЭКГ необходимо дополнительное обследование, включающее ЭхоКГ [38]. Оценка функции левого желудочка методом ЭхоКГ рекомендована при подозрении на сердечную недостаточность или в случае уже установленного диагноза сердечной недостаточности [38]. Стресс-эхокардиография рекомендована у пациентов с двумя клиническими факторами риска и более (см. раздел 1.4) и может обсуждаться у остальных пациентов в зависимости от особенностей оперативного вмешательства, анестезиологического пособия и особенностей периоперационного ведения [38].

4.2. Рекомендации по планированию оперативного вмешательства у пациентов с артериальной гипертензией

Рекомендация 8. Пациентов с впервые выявленной артериальной гипертензией рекомендуется обследовать с целью обнаружения поражений органов-мишеней [11, 33] (УДД — 3, УУР — B).

Рекомендация 9. При артериальной гипертензии 1-й и 2-й степени (САД < 180 мм рт. ст. и ДАД < 110 мм рт. ст.) плановое некардиальное хирургическое вмешательство не рекомендуется откладывать [11] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 10. При артериальной гипертензии 3-й степени рекомендуется оценить преимущества оптимизации антигипертензивной терапии в сравнении с риском задержки оперативного вмешательства. Впервые выявленное поражение органов-мишеней у пациентов с ранее диагностированной артериальной гипертензией может привести к задержке оперативного вмешательства в связи с необходимостью дополнительного обследования и лечения [27, 61, 80] (УДД — 3, УУР — B).

При исследовании большой группы пациентов старше 65 лет (n = 251 567), перенесших некардиальное оперативное вмешательство, Venkatesan и соавт. обнаружили, что низкое предоперационное АД в большей степени, чем высокое, связано с повышенным риском послеоперационной смертности [80]. Ими было выявлено повышение риска смертности у пациентов с предоперационным САД < 119 мм рт. ст., ДАД < 63 мм рт. ст. и пульсовым давлением (ПД) < 37 мм рт. ст.; напротив, уровень ПД в пределах 42–58 мм рт. ст. был связан с более низкой послеоперационной смертностью. Изменение относительного риска было нелинейным, демонстрируя возрастание риска при снижении АД. Это согласуется с данными другого исследования, говорящими о том, что у пациентов при некардиальном оперативном вмешательстве ПД < 45 мм рт. ст. может быть связано с повышением риска смертности [1].

Подобные исследования были проведены и для кардиохирургии. Например, Wolman и соавт. сообщили, что САД > 145 мм рт. ст. является фактором риска разнообразных послеоперационных побочных эффектов со стороны головного мозга [90]. Fontes  и соавт. обнаружили, что повышенное предоперационное ПД ассоциировано с увеличением риска общей смертности, а также церебральными и кардиальными осложнениями после кардиохирургических операций [27]. Abbott и соавт. обнаружили, что высокое предоперационное ПД ассоциировано с повышенным риском повреждения миокарда при некардиальной хирургии даже при адекватном контроле САД, а ПД в пределах 46–53 мм рт. ст. связано со снижением риска повреждения миокарда [1].

В 1971 г. Prys-Roberts и соавт. показали, что при нелеченной артериальной гипертензии и исходном уровне среднего артериального давления (СрАД) ~ 130 мм рт. ст. у пациентов наблюдалась интраоперационная гипотензия, причем у 5 из 7 таких пациентов наблюдалась ишемия миокарда, ассоциированная с колебаниями СрАД более чем на 50 % от исходного уровня [61].

5. Предоперационная подготовка

5.1. Общие принципы предоперационного ведения пациентов с артериальной гипертензией

В настоящее время для лечения артериальной гипертензии рекомендованы пять основных классов лекарственных препаратов (табл. 7):

• ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ);
• блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА);
• диуретики;
• β-адреноблокаторы;
• антагонисты кальция.

Таблица 7. Классы рекомендаций и уровни доказательности для использования препаратов при лечении резких подъемов артериального давления

Table 7. Classes of recommendations and levels of evidence for the use of drugs in the treatment of sharp rises in blood pressure

АК — антагонисты кальция; ИАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

При отказе от антигипертензивной терапии перед операцией во время анестезии часто наблюдаются резкие перепады АД, нарушения ритма сердца и развитие ишемии миокарда [23], обусловленные влиянием препаратов для анестезии. В этой связи антигипертензивную терапию продолжают вплоть до дня операции, за исключением ИАПФ, БРА и диуретиков, прием которых в день операции нежелателен [38, 88].

Рекомендация 11. Рекомендуется отменять ИАПФ/БРА за 24 ч до некардиального оперативного вмешательства [66] (УДД — 3, УУР — B).

Как показало одно обсервационное исследование, отмена ИАПФ/БРА за 24 ч до некардиальной операции была связана со снижением риска общей смертности, риска повреждения миокарда и инсульта [66]. В кардиохирургии преимущества такой практики менее ясны [21].

ИАПФ широко применяются при артериальной гипертензии, поскольку позволяют достаточно эффективно контролировать гипертензию. Кроме того, вне зависимости от гипотензивного эффекта, прием ИАПФ сохраняет функцию органов-мишеней [75]. Следует помнить, что применение утром в день операции ИАПФ нередко приводит к тяжелым гипотензивным эпизодам во время анестезии [7, 17, 98, 101]. Гипотензия наблюдается значимо реже, если отменить эти препараты за день до операции и возобновить лечение сразу при стабилизации состояния [59, 101]. При отсутствии противопоказаний следует отменять ИАПФ и БРА за 24 ч до операции, с возобновлением их приема в течение 48 ч после операции [68].

Рекомендация 12. Рекомендуется избегать назначения диуретиков в день некардиального оперативного вмешательства [69, 81] (УДД — 3, УУР — B).

Диуретики могут оказывать неблагоприятное действие во время кровопотери и уменьшать объем циркулирующей крови, поэтому в день операции следует избегать их применения [38].

Тиазидные диуретики используются для лечения гипертензии, особенно у пожилых, но при их приеме необходим контроль электролитов (K+, Mg2+). Гипокалиемия отмечается у 34 % пациентов, которым выполняются некардиальные оперативные вмешательства [69]. Тиазидные диуретики можно отменить за день до операции и возобновить их прием после операции сразу при возможности. При комбинированном применении с другими гипотензивными агентами возможно резкое снижение АД за счет уменьшения внутрисосудистого объема [81].

Рекомендация 13. Пациентам высокого риска, постоянно получающим β-адреноблокаторы по поводу застойной ХСН или перенесенного инфаркта миокарда в течение последних 2 лет, рекомендуется продолжать их прием в день операции и в периоперационном периоде [5, 9, 82] (УДД — 1, УУР — А).

Пациентам с сочетанной артериальной гипертензией и ИБС показана периоперационная терапия β-адреноблокаторами [59, 101]. β-адреноблокаторы эффективны для профилактики кардиальных осложнений. При возможности показано предоперационное титрование в течение 7 дней до достижения ЧСС 60 циклов/мин [38, 98]. С другой стороны, β-адреноблокаторы не должны назначаться в предоперационном периоде только с целью снижения риска, если пациент их до этого не получал, поскольку при этом, наоборот, возрастает риск инсульта и общей летальности [5, 9, 20, 44, 82].

Рекомендация 14. Пациентам с артериальной гипертензией в периоперационном периоде рекомендуется с осторожностью назначать недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) [85, 86] (УДД — 2, УУР — B).

Верапамил и дилтиазем снижают частоту эпизодов ишемии миокарда и наджелудочковой тахикардии и улучшают периоперационный исход [75, 85, 86]. Их необходимо применять с осторожностью в связи с побочными эффектами (снижение ОПСС и ЧСС, атриовентрикулярная блокада), эти препараты противопоказаны при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка [64, 84]. Дигидропиридиновые антагонисты кальция также снижают периферическое сосудистое сопротивление, но могут несколько увеличить ЧСС.

Имеются данные о том, что необходимо избегать резкой отмены клонидина из-за возможного «рикошетного» повышения АД или увеличения ЧСС [32]. Агонисты α2-адренорецепторов могут вызвать гипотензию во время хирургического вмешательства, назначение в периоперационном периоде не рекомендовано. Резкая отмена перед анестезией может сопровождаться эффектом рикошета [98].

При назначении антигипертензивной терапии необходимо учитывать побочные эффекты препаратов и противопоказания к их назначению. Соответствующая информация представлена в табл. 8.

Таблица 8. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов

Table 8. Absolute and relative contraindications to the appointment of various groups of antihypertensive drugs

*За исключением небиволола, препарат разрешен к применению при бронхиальной астме.

5.2. Антигипертензивная терапия при сопутствующих заболеваниях

При предоперационной подготовке пациентов с артериальной гипертензией следует учитывать особенности имеющейся сопутствующей патологии [41, 91].

5.2.1. Ишемическая болезнь сердца

Доставка кислорода к миокарду может быть ограничена поражением коронарных сосудов. Снижение САД вместе с ДАД уменьшает ишемию и риск осложнений. Выраженное снижение ДАД (< 60 мм рт. ст.) может увеличить риск осложнений. При отсутствии противопоказаний у пациентов с ИБС терапию следует начинать с β-адреноблокаторов под контролем частоты и ритма сокращений сердца [73]. Пролонгированные антагонисты кальция следует применять при недостаточном эффекте или противопоказаниях к β-адреноблокаторам. Неэффективная двухкомпонентная терапия может потребовать добавления нитратов. Если β-адреноблокаторы назначаются впервые, необходим подбор дозы, и лечение должно быть начато не ранее чем за 1 день до операции, оптимально за 1 неделю до операции. В случае перорального введения препаратами выбора являются бисопролол и атенолол [73].

5.2.2. Хроническая сердечная недостаточность

До 40–50 % пациентов с ХСН имеют сохраненную систолическую функцию — сердечная недостаточность манифестирует гипертензией, дилатацией левого желудочка и изолированной диастолической дисфункцией. Оптимальная терапия требует соблюдения специальных протоколов лечения в зависимости от класса ХСН: NYHA (New-York Heart Association) класс I — ИАПФ и β-адреноблокаторы, возможно тиазидные диуретики; NYHA класс II–III — ИАПФ и β-адреноблокаторы, возможно антагонисты альдостерона, петлевые диуретики. При ХСН NYHA класс IV — расширенная терапия, включая инотропы, имплантируемые дефибрилляторы, бивентрикулярные пейсмейкеры, имплантируемые устройства поддержания кровообращения, трансплантацию сердца. Недигидропиридиновые антагонисты кальция не используются, так как они могут ухудшать сократительную способность миокарда и усугублять систолическую сердечную недостаточность.

5.2.3. Сахарный диабет

Гипертензия диспропорционально чаще встречается у больных диабетом, у пациентов с гипертензией диабет развивается в 2,5 раза чаще. При сахарном диабете отсутствует нормальное ночное «снижение» АД, часто сопутствует поражение почек с альбуминурией и/или почечной недостаточностью. ИАПФ и БРА — важный компонент терапии у больных диабетом, при наличии поражения коронарных сосудов показаны β-адреноблокаторы (небиволол, карведилол). Возможно назначение блокаторов кальциевых каналов.

5.2.4. Хроническая почечная недостаточность

Связанное с возрастом снижение функции почек (уменьшение скорости клубочковой фильтрации на 1–2 мл/мин в год) пропорционально уровню АД. При отсутствии контроля артериальной гипертензии снижение функции может ускоряться до 4–8 мл/мин в год. Рекомендованы ИАПФ или БРА в комбинации с диуретиками (чаще петлевыми).

5.2.5. Цереброваскулярные заболевания

Не доказано преимуществ того или иного препарата в профилактике инсульта. Полезно применение ИАПФ, дигидропиридиновых антагонистов кальция. АД часто повышается в раннем послеоперационном периоде. Антигипертензивная терапия, как правило, не показана в остром периоде мозгового инсульта и начинается только после стабилизации состояния пациента. При значительном повышении АД (при ишемическом инсульте САД > 220 мм рт. ст. или ДАД > 120–140 мм рт. ст.) рекомендуется снижение АД на 10–15 % под контролем неврологической симптоматики (при низком давлении симптоматика может усугубиться счет снижения центрального перфузионного давления).

5.2.6. Артериальная гипертензия у беременных

Препарат первого выбора при лечении беременных — метилдопа. Препарат нежелательно использовать на 16–20-й неделях беременности в связи с возможностью влияния на содержание допамина у плода.

Препаратом второй линии является нифедипин, возможно использование его пролонгированных форм. При резком повышении АД у беременных препарат назначается внутрь. Показано также применение таких β-адреноблокаторов, как ацебутолол, метопролол, атенолол. Неселективные β-адреноблокаторы (пропранолол) использовать нежелательно, так как они усиливают сократительную активность матки.

Диуретики назначают только при хронической артериальной гипертензии при гиперволемии и отсутствии синдрома задержки роста плода, а также при ХСН.

У беременных противопоказано назначение ИАПФ, БРА и препаратов раувольфии в связи с их потенциальным тератогенным действием на плод. Не рекомендованы также индапамид и агонисты имидазолиновых рецепторов, так как их влияние на организм беременной и плода не изучено.

Возможно использование магния сульфата в/в с аккуратным подбором дозы. Препарат не назначают при скорости клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин.

5.2.7. Артериальная гипертензия у пожилых пациентов

Начальные дозы антигипертензивных препаратов у пожилых должны быть снижены из-за высокого риска развития побочных эффектов. Необходимо помнить, что снижение ДАД ниже 60–70 мм рт. ст. ухудшает прогноз. В настоящее время не доказано, что классы антигипертензивных препаратов существенно различаются по своей способности снижать АД и обеспечивать протекцию органов-мишеней у молодых и пожилых пациентов. В то же время для лечения ИСАГ наиболее эффективны дигидропиридиновые антагонисты кальция, тиазидные диуретики, АК и БРА. Показано, что препарат индапамид достоверно снижает общую смертность и риск развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц старше 80 лет.

5.2.8. Артериальная гипертензия при заболеваниях легких

При хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астме препаратами выбора являются БРА и антагонисты кальция. С целью урежения ЧСС могут быть использованы If-ингибиторы (ивабрадин). При наличии обоснованных показаний больным с хронической обструктивной болезнью легких могут быть назначены β-адреноблокаторы (метопролол замедленного высвобождения, небиволол, карведилол, бисопролол), ИАПФ, диуретики.

Лекарственные препараты, используемые для лечения бронхообструктивного синдрома, часто повышают АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются ипратропия бромид и ингаляционные глюкокортикоиды.

5.3. Премедикация

Препаратами выбора у больных с артериальной гипертензией являются бензодиазепины (мидазолам 0,05–0,1 мг/кг в/м; 0,5–1,0 мг/кг перорально).

5.4. Интраоперационный период

5.4.1. Поддержание оптимального артериального давления

Рекомендация 15. У пациентов с артериальной гипертензией рекомендуется избегать выраженных колебаний АД во время хирургической операции [42, 54] (УДД — 3, УУР — B).

В различных органах и тканях за поддержание нормальной перфузии отвечают механизмы ауторегуляции, противодействующие экстремальным изменениям АД. В частности, ауторегуляция мозгового кровообращения включает в себя миогенные, нейрогенные и метаболические механизмы, служащие оптимизации перфузии головного мозга. Однако взаимодействия между этими тремя механизмами во время анестезии и при системной воспалительной реакции изучены плохо. Экспериментальные данные говорят о том, что нейрогенный (симпатический) контроль является ключевым для быстрого церебрального ауторегуляторного ответа при резких изменениях АД [3, 54]. Кроме того, при хронической гипертензии ауторегуляция как минимум частично страдает из-за нарушения нейрососудистой реакции на концентрацию углекислого газа [42].

Безопасный уровень снижения АД соответствует 25 % от исходного СрАД или показателям ДАД в диапазоне от 100 до 110 мм рт. ст. Этот регулируемый уровень снижения давления должен обеспечивать адекватную перфузию органов даже у больных с длительно персистирующей артериальной гипертензией [38, 88].

В исследовании, включавшем пациентов с артериальной гипертензией и пациентов с сахарным диабетом, было показано, что к осложнениям может приводить снижение АД на 20 мм рт. ст. в течение более 1 ч, в связи с чем рекомендовано поддерживать уровень АД в пределах 75–100 % от исходных значений. Кроме того, необходимо избегать тахикардии [73].

5.4.2. Мониторинг во время анестезии

Мониторинг у пациентов с артериальной гипертензией должен как минимум соответствовать базовому стандарту мониторинга во время анестезии (Гарвардский стандарт), при необходимости дополнительно можно контролировать инвазивное АД, центральное венозное давление, проводить лабораторный контроль (чаще электролитного состава крови) [95, 99].

5.4.3. Измерение артериального давления

Неинвазивное измерение АД — минимальный обязательный стандарт мониторинга [99]. При этом способе контроля будут наблюдаться погрешности при экстремальной артериальной гипер- или гипотензии, продолжительные интервалы между измерениями могут отсрочить обнаружение значимых колебаний давления.

В рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи в условиях центра анестезиологии и реанимации рекомендовано следующее.

Инвазивное измерение АД особенно показано при исходной нестабильности гемодинамики, плохом предоперационном контроле гипертензии [95]. Непрерывная регистрация АД обеспечивает ценные данные о сердечной сократимости, сердечном выбросе, системном сопротивлении сосудов, показывает гемодинамические нарушения при аритмиях, электрической стимуляции, искусственной вентиляции легких, хирургических манипуляциях и других вмешательствах, позволяет в режиме реального времени отслеживать колебания давления. Кроме того, наличие сосудистого доступа обеспечивает удобный забор артериальной крови для лабораторных исследований [70].

Рекомендация 16. При исходно нестабильной гемодинамике, а также при выполнении вмешательств с высоким риском кардиальных осложнений рекомендуется проведение мониторинга центральной гемодинамики [24] (УДД — 3, УУР — В).

5.4.4. Индукция и поддержание анестезии

Рекомендация 17. Во время анестезии не рекомендуется допускать снижения СрАД ниже 60–70 мм рт. ст. (либо не более чем на 20 % от исходного) и снижения САД ниже 100 мм рт. ст. [28, 67, 73] (УДД — 3, УУР — B).

Во время индукции возможно повышение АД на 20–30 мм рт. ст. и ЧСС на 15–20 в минуту. Эти изменения могут оказаться существенными для пациента с неконтролируемой артериальной гипертензией. В то же время при углублении анестезии под влиянием гипнотиков и наркотических анальгетиков, как правило, наблюдается снижение АД. Таким образом, у пациентов с артериальной гипертензией возможны существенные колебания АД. Интраоперационное снижение АД более чем на 20 % от исходного связано с повышенным риском периоперационной ишемии миокарда, острого повреждения почек и инсульта. Интраоперационный уровень СрАД менее 60–70 мм рт. ст. связан с повреждением миокарда, острым повреждением почек и летальностью, уровень САД менее 100 мм рт. ст. — с повреждением миокарда и летальностью, причем повреждение пропорционально глубине и длительности гипотонии [71]. В плане риска для почек и миокарда можно ориентироваться как на абсолютные цифры, так и на проценты изменения относительно исходного значения. Гипотония тесно связана с показателем 30-дневной летальности [49].

Что же касается интраоперационной гипертензии у взрослых пациентов при некардиальной операции — недостаточно данных, чтобы рекомендовать единый верхний предел АД, при котором следует начинать гипотензивную терапию. Например, во время кардиохирургии САД выше 140 мм рт. ст. ассоциировано с повышением 30-дневной летальности, пропорционально высоте и длительности гипертензии [71].

Charlson и соавт. в обсервационном исследовании 254 пациентов [13] описали два интраоперационных паттерна гемодинамики, ассоциированных с послеоперационными осложнениями: 1) СрАД более чем на 20 мм рт. ст. ниже исходного в течение 60 минут, 2) СрАД более чем на 20 мм рт. ст. выше исходного в течение 15 минут. Они также сообщили, что чувствительность, специфичность и риск осложнений были сопоставимы для относительного (на 20 %) и абсолютного (на 20 мм рт. ст.) изменения СрАД.

Masha и соавт. [49] обобщили данные по взрослым пациентам клиники Кливленда с некардиальными оперативными вмешательствами продолжительностью ≥ 1 ч за 2012–2015 гг. (n = 104 401). СрАД в пределах 75–120 мм рт. ст., регистрируемое в течение 10 минут, было лишь незначительно связано с увеличением риска летальности. Напротив, смертность существенно увеличивалась даже при кратковременном падении СрАД ниже этого интервала.

В 2002 г. Reich и соавт. [62] оценили данные 797 пациентов, которым проводились операции длительностью более 3 ч 40 мин (общая, ортопедическая, сосудистая или гинекологическая хирургия). Они отметили, что САД > 160 мм рт. ст. было связано с относительным риском 2,7 (р = 0,01) в плане негативного хирургического исхода, определяемого как пребывание в стационаре более 10 дней с патологическим состоянием или смертельным исходом. Любопытно, что исследователи не сообщили о влиянии длительности нахождения САД выше 160 мм рт. ст., хотя предположительно это могло влиять на результаты.

Напротив, Monk и соавт. [52] провели когортное исследование 18 756 пациентов и сообщили, что САД > 180 мм рт. ст. в течение более 5 минут или ДАД > 120 мм рт. ст. в течение более 5 минут не были связаны с увеличением 30-дневной летальности. Кроме того, увеличение САД > 50 % от исходного в течение более 5 минут и увеличение ДАД > 50 % от исходного в течение более 5 минут также не были связаны с увеличением 30-дневной летальности.

В особых случаях, таких как эндоваскулярное вмешательство в остром периоде инсульта, поддержание САД выше 140 мм рт. ст. связано с лучшими неврологическими результатами. Например, Basali и соавт. [6] сравнили 69 случаев краниотомии с подобранной контрольной группой и сообщили, что интраоперационное АД выше 160/90 мм рт. ст. ассоциировано с послеоперационным внутричерепным кровоизлиянием с относительным риском 8,0. Когда давление превышало этот порог во время пробуждения после анестезии, относительный риск послеоперационного внутричерепного кровоизлияния составил 3,4.

Учитывая ограниченность и неоднородность опубликованных данных, единый верхний предел АД, при котором следует начинать коррекцию АД, еще предстоит определить. Хотя данные вторичного анализа исследования VISION говорят о том, что интраоперационное САД > 160 мм рт. связано с повреждением миокарда и инфарктом, большой ретроспективный анализ более 52 000 некардиохирургических взрослых пациентов сообщает, что при СрАД > 120 мм рт. ст. осложнений в периоперационном периоде не было [39].

В целом имеющиеся данные свидетельствуют о том, что гипертензия не так опасна, как гипотензия.

В связи с этим одной из задач анестезии является минимальное влияние на гемодинамику [4, 70, 95, 99]. Необходимо обеспечение надежного выключения сознания и глубины анестезии для профилактики симпатической активации. Медленное дробное введение анестетика позволит предотвратить резкие колебания АД. Индукция анестезии, как правило, проводится пропофолом, бензодиазепинами, реже барбитуратами [56, 95]. При индукции анестезии пропофолом возможно выраженное снижение АД при неправильном подборе дозы или быстром введении препарата. Возможна ингаляционная индукция севофлураном, относительно большая продолжительность компенсируется минимальным влиянием на гемодинамику, кардиопротективным действием, хорошей управляемостью и отсутствием риска развития аллергических реакций [96]. Миорелаксантами выбора можно считать рокурония бромид, цисатракурия безилат, векурониум [95].

5.4.5. Поддержание анестезии

Рекомендация 18. У пациентов с артериальной гипертензией рекомендуется общая анестезия в варианте как тотальной внутривенной, так и комбинированной анестезии на основе ингаляционных галогенсодержащих анестетиков, поскольку нет убедительных данных в пользу того или иного метода [38, 53, 95] (УДД — 2, УУР — В).

Использование ингаляционной, тотальной внутривенной и регионарной анестезий не выявило преимуществ ни одной из методик по влиянию на исход оперативного лечения [38, 95].

Рекомендация 19. У пациентов с артериальной гипертензией рекомендуется сочетание регионарной и общей анестезии для лучшего послеоперационного восстановления, уменьшения расхода анестетиков и обеспечения адекватного послеоперационного обезболивания [24, 53] (УДД — 2, УУР — В).

Важно помнить о необходимости поддержания адекватной гемодинамики, отдавая предпочтение медленной индукции и избегая использования высоких поддерживающих дозировок гипнотиков.

Ингаляционная анестезия у пациентов с артериальной гипертензией должна проводиться современными ингаляционными анестетиками (севофлуран, десфлуран, ксенон). Внутривенная анестезия может проводиться широким спектром препаратов. При этом применение бензодиазепинов сопровождается минимальными гемодинамическими изменениями. Пропофол вызывает вазодилатацию и умеренное отрицательное инотропное действие и характеризуется быстрым восстановлением сознания после окончания анестезии. Тиопентал натрия не используется для поддержания анестезии из-за выраженного кардиодепрессивного эффекта и быстрой кумуляции. Кетамин должен применяться с осторожностью у пациентов с артериальной гипертензией из-за его стимулирующего симпатомиметического действия [87].

Ранняя активизация на фоне регионарной анестезии уменьшает вероятность тромбоэмболических осложнений [93]. Значимое снижение летальности и риска развития осложнений при интраоперационном использовании эпидуральной или спинальной анестезии подтверждено в крупных метаанализах [31].

Предпочтительные миорелаксанты для поддержания миоплегии — рокурония бромид, цисатракурия безилат, векурониум [95].

5.5. Ранний послеоперационный период

Транспортировка пациента с артериальной гипертензией из операционной должна включать подачу кислорода и контроль вентиляции (возможно самостоятельное дыхание), непрерывный мониторинг АД и ЭКГ [95]. При необходимости следует продолжать постоянную инфузию препаратов, используемых для поддержки кровообращения. Должно быть обеспечено наличие кардиостимулятора (при нарушениях ритма) и реанимационных препаратов и приборов, включая дефибриллятор. При необходимости перед или во время транспортировки обеспечивается возможность введения анальгетиков и седативных препаратов.

5.5.1. Послеоперационный период

Помимо стандартных подходов к ведению послеоперационного периода, у пациентов с артериальной гипертензией необходимо обратить особенное внимание на своевременность и адекватность их обезболивания, так как боль может вызвать гипертензивную реакцию [22, 29, 38, 95]. Если интраоперационно был начат инвазивный мониторинг АД и параметров центральной гемодинамики, он должен быть продолжен в раннем послеоперационном периоде.

Рекомендация 20. У пациентов с риском кардиальных осложнений для послеоперационного обезболивания рекомендуется продленная эпидуральная анальгезия при отсутствии противопоказаний [53, 60, 65] (УДД — 2, УУР — В).

В метаанализе, включившем 125 РКИ и 9044 пациентов, эпидуральная анестезия показала свою большую эффективность при сравнении с внутривенно вводимыми анальгетиками. Были обнаружены статистически значимое снижение летальности на 40 % и сокращение риска развития таких осложнений, как суправентрикулярные нарушения ритма сердца, ателектазы, пневмонии, динамическая кишечная непроходимость [65]. Метаанализ, выполненный на основе базы данных Кокрейна, показал возможность значимого снижения частоты развития инфарктов миокарда в послеоперационном периоде при использовании эпидуральной анальгезии в сравнении с внутривенно вводимыми опиоидами [60].

Рекомендация 21. У пациентов с ИБС, цереброваскулярными нарушениями, почечной недостаточностью рекомендуется избегать назначения нестероидных противовоспалительных средств (особенно ингибиторов циклооксигеназы-2) в качестве анальгетиков первой линии [78] (УДД — 2, УУР — В).

Рекомендация 22. Для снижения риска развития послеоперационных кардиальных осложнений рекомендуются поддержание нормотермии и предупреждение гипотермии [89] (УДД — 2, УУР — В).

Следует продолжить обычную гипотензивную терапию, при необходимости могут быть использованы дополнительно препараты для лечения резких подъемов АД и неотложных состояний (см. табл. 4). Внутривенные гипотензивные препараты предпочтительнее таблетированных, при условии, что пациенту будет осуществляться тщательный мониторинг. Конкретный выбор должен зависеть от повреждения органов-мишеней под действием артериальной гипертензии.

Возможные варианты изменения АД в послеоперационном периоде включают послеоперационную гипертензию (повышение САД на 20 % или более по сравнению с дооперационными показателями) и послеоперационную гипотензию (снижение САД более чем на 20 % по сравнению с дооперационным) [65].

5.5.2. Послеоперационная гипертензия

Послеоперационная гипертензия (САД > 180 мм рт. ст. и/или ДАД > 110 мм рт. ст.) встречается у пациентов в раннем послеоперационном периоде, чаще всего в первые 20 минут после операции, но может возникать и более чем через 3 ч [38, 50, 57, 81]. Обычно она купируется менее чем за 6 ч. Наибольший риск послеоперационных осложнений — после больших сосудистых операций. Послеоперационные осложнения: кровотечение по линии шва, несостоятельность сосудистого шва, внутримозговое кровотечение и левожелудочковая дисфункция, инфаркт миокарда, отек легких. Причины: повышение системного сосудистого сопротивления в ответ на циркулирующие стрессорные гормоны, активация ренин–ангиотензин–альдостероновой системы, изменение функции барорецепторов после некоторых видов операций, нарушение дыхания (гипоксемия, гиперкапния), озноб на фоне интраоперационной гипотермии, боль, возбуждение, беспокойство, гиперволемия, тошнота, растяжение мочевого пузыря, лекарственные взаимодействия (ингибиторы моноаминоксидазы).

Лечение заключается прежде всего в устранении очевидной причины [30, 38, 57]. При необходимости назначают гипотензивные препараты: нитропруссид натрия, нитроглицерин, эсмолол, нифедипин, эналаприл, гидралазин. Подходы к терапии сходны с таковыми при лечении резкого повышения АД с признаками повреждения органов-мишеней (см. раздел 3.2), указания по назначению лекарственных препаратов представлены в табл. 6 и табл. 7. Следует помнить, что чрезмерно агрессивная «нормализация» послеоперационной систолической гипертензии может привести к выраженной клинически значимой диастолической гипотензии и гипоперфузии миокарда.

5.5.3. Послеоперационная гипотензия

У пациентов с исходной предоперационной артериальной гипертензией нижний порог САД, ниже которого возникает опасность конкретно для их органов-мишеней, может быть более 90 мм рт. ст. (в относительных цифрах — снижение САД более чем на 30 % от исходного) [66, 72].

Выделяют следующие причины послеоперационной гипотензии [30]:

• частые: гиповолемия (кровопотеря, потеря жидкости в третье пространство), вазодилатация (субарахноидальная или эпидуральная блокада), остаточные действия анестетиков и анальгетиков, сепсис, анафилаксия;
• нечастые: аритмии, ишемия/инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, напряженный пневмоторакс, легочная эмболия, тампонада сердца, гипотиреоидное состояние.

Лечение. При гиповолемии (тахикардии, низком центральном венозном давлении, снижении диуреза, плохой периферической перфузии, явной кровопотере) рекомендуется инфузионная терапия болюсами по 250–500 мл. При недостаточном ответе на инфузионную терапию — мониторинг центрального венозного давления. При нарушенной функции левого желудочка — терапия под контролем показателей центральной гемодинамики. При продолжающейся кровопотере — повторное хирургическое вмешательство.

6. Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при артериальной гипертензии в периоперационном периоде (коды по МКБ-10: класс 9, 110–115)

Рекомендации разработаны в соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрировано в Минюсте России 08.05.2019 № 54588).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Заболотских И.Б. — дизайн, общее руководство, разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; Баутин А.Е., Григорьев Е.В., Грицан А.И., Лебединский К.М., Потиевская В.И., Руднов В.А., Субботин В.В., Хороненко В.Э., Шадрин Р.В. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Приложение 1. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм 1. Лечебные мероприятия при повышении артериального давления

Алгоритм 2. Тактика антигипертензивной терапии на этапе подготовки к операции

Приложение 2. Информация для пациента

Что такое артериальная гипертензия?

Артериальная гипертензия — это повышение уровня АД. Диагностически значимым считается повышение САД выше 140 мм рт. ст. и/или ДАД выше 90 мм рт. ст. Такое повышение должно быть подтверждено двумя измерениями АД, выполненными во время визита к врачу и по меньшей мере на двух визитах.

Как долго пациент должен принимать назначенную врачом-кардиологом антигипертензивную терапию?

Пациент должен понимать, что артериальная гипертензия требует постоянного приема антигипертензивных препаратов. Лекарственные средства, используемые при лечении артериальной гипертензии, не только снижают АД, но и предотвращают повреждение так называемых органов-мишеней (сердца, головного мозга, почек).

Возможно ли выполнение планового оперативного вмешательства пациенту, страдающему артериальной гипертензией?

Современные методы анестезиологического обеспечения и щадящие хирургические технологии позволяют предупредить риск декомпенсации пациента с сопутствующей артериальной гипертензией.

Влияет ли артериальная гипертензия на течение операции и послеоперационного периода?

Несомненно, артериальная гипертензия неблагоприятно влияет на течение операции и послеоперационного периода, повышая нагрузку на сердце и сосудистое русло. Для предупреждения этого неблагоприятного влияния необходимо соблюдать режим приема антигипертензивных препаратов в дооперационном периоде и возобновлять их прием как можно раньше после операции.

При каком значении АД могут отменить выполнение планового оперативного вмешательства?

Если АД, измеренное утром перед операцией, будет превышать 180 мм рт. ст. для САД и/или 110 мм рт. ст. для ДАД, плановое оперативное вмешательство может быть отменено.

Как скоро необходимо возобновить прием антигипертензивных препаратов после операции?

Прием антигипертензивной терапии возобновляется сразу после появления возможности принимать лекарственные препараты через рот.