Новая коронавирусная инфекция (НКИ) COVID-19 — это заболевание, вызванное новым вирусным патогеном, называемым острым респираторным синдромом коронавируса 2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 — SARS-CoV-2). Пандемия COVID-19 явилась серьезным испытанием для человечества и систем здравоохранения большинства стран мира. Эта инфекция стремительно распространилась в мире, несмотря на принятые на уровне государств меры профилактики и сдерживания инфекции. В настоящее время ситуация с распространением COVID-19 остается напряженной практически во всех субъектах РФ, и, следовательно, присутствует высокий риск заражения и заболевания беременных.

По мере течения эпидемического процесса накапливается и систематизируется опыт ведения пациентов различных возрастных и медико-социальных групп, национальными профессиональными сообществами врачей различных специальностей издаются и оперативно обновляются клинические рекомендации [1, 2]. Одним из наиболее противоречивых и нерешенных аспектов проблемы COVID-19 остаются аспекты заболевания у беременных. Во многих опубликованных литературных источниках обсуждаются вопросы особенностей течения инфекции у беременных и риска вертикальной передачи инфекции, вопросы организации медицинской, в том числе акушерской помощи беременным, роженицам и родильницам с этим заболеванием, показания к госпитализации в стационар, вопросы лучевой диагностики вирусной пневмонии, возможности проведения и показания к этиотропной терапии, а также вопрос разлучения с ребенком и грудного вскармливания [1, 12]. Однако в настоящее время имеются противоречивые данные относительно большей подверженности беременных коронавирусной инфекции из-за изменений в организме (прежде всего, в органах дыхательной и иммунной системы) [2, 4]. Так, основываясь на публикациях из Китая, Италии и США, можно утверждать, что имеющиеся данные не свидетельствуют о более тяжелом течении COVID-19 у беременных по сравнению с общей популяцией [3–6].

Однако ряд публикаций из европейских стран все же свидетельствует о более тяжелом заболевании у беременных [7, 8]. Логичным было бы предположить, что течение COVID-19 у беременных может различаться в различных популяциях и даже на различных территориях одной страны. Российская Федерация — многонациональная огромная страна, и нельзя исключить, что течение данной инфекции у беременных в различных ее округах может иметь некоторые отличия. Сибирский федеральный округ (СФО) и Дальневосточный федеральный округ (ДФО) составляют большую часть территории РФ. СФО образован указом президента РФ 13 мая 2000 г., территория составляет 25,5 % территории РФ, население на 1 января 2019 г. — 17 174 тыс. человек. В настоящее время в состав СФО входит 10 субъектов: 3 республики (Алтай, Тыва, Хакасия), 2 края (Алтайский, Красноярский), 5 областей (Иркутская, Кемеровская, Новосибирская, Омская, Томская). До 2018 г. в состав СФО входили Республика Бурятия и Забайкальский край. Указом Президента России № 632 от 3 ноября 2018 г. Республика Бурятия и Забайкальский край были включены в состав Дальневосточного федерального округа (Указ Президента Российской Федерации от 03.11.2018 № 632 «О внесении изменений в перечень федеральных округов, утвержденный Указом Президента Российской Федерации от 13 мая 2000 г. № 849». Режим доступа (27.10.2019): http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201811040002). ДФО в настоящее время включает 11 субъектов (Чукотский автономный округ; 2 республики: Бурятия и Саха (Якутия); 4 края: Забайкальский, Камчатский, Приморский, Хабаровский; 4 области: Амурская, Еврейская автономная, Магаданская, Сахалинская), является самым большим по площади территории (40,6 % от РФ) и имеет наименьшую плотность населения — 1,18 чел./км² (в РФ — 8,56; в СФО — 3,34 чел./км²).

Цель исследования — провести сравнительную оценку заболеваемости и особенностей течения НКИ COVID-19 у беременных СФО и ДФО.

Материалы и методы

Проведен анализ оперативной информации о заболеваемости НКИ COVID-19 и особенностях течения у беременных, рожениц и родильниц, предоставленной главными специалистами по акушерству и гинекологи СФО и ДФО на 25 мая 2020 г.

Математический анализ включал методы описательной статистики, анализ таблиц сопряженности, где оценивали значение χ2, достигнутый уровень значимости (р) и показатель интенсивности связи V Крамера (< 0,1 — несущественная сила взаимосвязи; 0,1 – < 0,2 — слабая; 0,2 – < 0,4 — средняя; 0,4 – < 0,6 — относительно сильная; 0,6 – < 0,8 — сильная; 0,8–1,0 — очень сильная).

Качественные данные представлены в виде числа n и % (число больных с данным признаком, процент от их количества в группе). Значения считали статистически достоверными при р ≤ 0,05.

Результаты

Количество зарегистрированных случаев COVID-19 в СФО и ДФО на момент проведения исследования представлено в табл. 1.

Таблица 1. Количество зарегистрированных случаев COVID-19 в СФО и ДФО на 25.05.2020

Table 1. The number of registered cases of COVID-19 in the Siberian Federal District and the Far Eastern Federal District as of 05.25.2020

* Численность населения в СФО на 1 января 2020 г. — 17 118 387 человек.

** Численность населения в ДФО на 1 января 2020 г. — 8 167 400 человек.

В СФО и ДФО НКИ COVID-19 зарегистрирована у 20 396 пациентов: у 11 866 пациентов СФО и 8530 пациентов ДФО. Заболеваемость, соответственно, составила 86,85 на 100 тыс. населения. Показатель заболеваемости существенно различался по субъектам: от 15,4 (в Сахалинской области ДФО) до 239,2 (в Республике Тыва СФО). Заболеваемость статистически значимо различалась между округами и составила 69,3 и 104,4 на 100 тыс. населения (χ2 = 14,162; р < 0,001) при сопоставимой частоте тестирования на SARS-CoV-2 населения сравниваемых территорий.

Активных случаев НКИ COVID-19 на 25.05.2020 зарегистрировано 65,2 % (13 302/20 396), из них пневмония была выявлена у 30,7 % (4085/13 302) пациентов, в реанимационно-анестезиологическом отделении (РАО) находились 3,97 % (528/13 302), на ИВЛ — 1,26 % (168/13 302) пациентов. Более тяжелое течение заболевания зарегистрировано на момент проведения анализа в СФО относительно ДФО: более высокая частота пневмонии — 27,8 % (3298/8479) и 16,3 % (787/4823; χ2 = 736,522; р < 0,001; средняя сила связи по критерию V Kрамера — 0,235), госпитализации в РАО — 5,3 % (447/8479) и 0,95 % (81/4823; χ2 = 104,085; р < 0,001; несущественная сила связи по критерию V Kрамера — 0,088), а также использования ИВЛ — 1,2 % (136/8479) и 0,7 % (32/4823, χ2 = 21,806; р < 0,001; несущественная сила связи по критерию V Kрамера — 0,040) при сопоставимом показателе смертности от числа заболевших 1,52 % (129/8479) vs 1,45 % (70/4823, χ2 = 0,102; р = 0,750).

Количество зарегистрированных случаев НКИ COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц СФО и ДФО представлено в табл. 2.

Таблица 2. Количество зарегистрированных случаев НКИ COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц СФО и ДФО

Table 2. The number of reported cases of NCI COVID-19 in pregnant women, women in childbirth and puerperas in the Siberian Federal District and the Far Eastern Federal District

В СФО и ДФО НКИ COVID-19 зарегистрирована у 167 беременных (у 73 женщин в СФО и 94 женщин в ДФО), что составило 0,82 % от общего количества больных в федеральном округе. В четырех субъектах случаи заболеваемости COVID-19 у беременных зарегистрированы не были. Частота регистрации заболевания различалась в различных субъектах, зависела, как правило, от общего уровня заболеваемости и составила от 0,05 % (в Томской области) до 0,48 % (в Республике Тыва) (р > 0,05).

Тяжелое течение заболевания имело место только в 6 случаях (3,6 %). На момент проведения исследования выздоровела 61 пациентка, одна из них потребовала ИВЛ (0,6 %), но была успешно экстубирована. 106 беременных продолжали болеть, у 30 (28,3 %) была диагностирована пневмония, 2 (1,9 %) женщины находились в РАО, показания к ИВЛ отсутствовали у всех пациенток.

Сравнительная характеристика течения НКИ COVID-19 у беременных СФО и ДФО представлена в табл. 3.

Таблица 3. Сравнительная характеристика течения НКИ COVID-19 у беременных СФО и ДФО

Table 3. Comparative characteristics of the course of NCI COVID-19 in pregnant Siberian Federal District and Far Eastern Federal District

Доля беременных в СФО была статистически значимо меньше в общей популяции больных, чем в ДФО, и составила соответственно 0,62 % (73/11 866) и 1,1 % (94/8530, χ2 = 14,481; р < 0,001). По количеству пневмоний, тяжелого течения заболевания, госпитализации в РАО и ИВЛ, которые в обоих округах встречались в единичных случаях, не установлено значимого различия.

Обсуждение

Анализ полученных оперативных данных показал, что в целом в СФО и ДФО имеются сходные тенденции по заболеваемости НКИ COVID-19, что, возможно, связано со сходными географическими и социальными характеристиками. Заболеваемость беременных на момент проведения анализа в целом была невысокой и достигала наибольших значений в некоторых субъектах 0,43–0,48 % от всех беременных, состоящих на учете, а во многих субъектах вовсе отсутствовала, что было, вероятно, связано с принимаемыми ограничительными мерами.

В СФО заболевание характеризовалось более высокой частотой выявления пневмонии, госпитализаций в РАО и потребностью в ИВЛ. Доля беременных среди заболевших НКИ COVID-19 составила в СФО 0,62 %, в ДФО — 1,10 %.

Анализ 167 случаев заболеваний НКИ COVID-19 у беременных показал, что течение инфекционного процесса у них не является более тяжелым, чем в целом в популяции. Сопоставимы были частота выявления пневмонии у беременных и в общей популяции — 28,3 vs 30,7 %, а также частота тяжелых случаев — 3,6 и 3,97 % (р > 0,05).

По данным публикации Pierce-Williams R.A.M. (2020), в США из 64 беременных, госпитализированных с COVID-19, 44 (69 %) имели тяжелую форму заболевания и 20 (31 %) — критическую форму [18]. Это различие, вероятно, связано с разными критериями госпитализации; так, в США, как правило, госпитализируются беременные с тяжелыми формами. В РФ, согласно клиническим рекомендациям, возможно лечение беременных с легкими формами участковым терапевтом и акушером-гинекологом дома [2]. Однако в большинстве субъектов СФО и ДФО имеющиеся ресурсы позволяли до настоящего времени госпитализировать всех COVID-положительных пациентов, включая беременных.

Доказано, что вопросы своевременной диагностики COVID-19-ассоциированной пневмонии чрезвычайно важны для беременных, поскольку данное осложнение может протекать клинически малосимптомно, но во всех случаях повышает риск неблагоприятных исходов у матери и плода. У беременных с COVID-19 возможно внезапное развитие критического состояния на фоне стабильного течения заболевания [11].

Госпитализация в РАО беременных осуществляется более чем в два раза реже, чем других больных с COVID-19 — 1,9 и 3,97 % соответственно (рχ2 = 0,592). Потребность в ИВЛ у беременных женщин, несмотря на все отягощающие физиологические обстоятельства, возникает также кратно реже — в 0,6 и 1,26 % случаев соответственно (рχ2 = 0,936).

Полученные результаты согласуются с данными, опубликованными ранее в Китае и Италии, о том, что течение COVID-19 у беременных не является более тяжелым, чем в популяции женщин репродуктивного возраста [6, 12–17].

Однако следует отметить, что согласно данным Агентства общественного здравоохранения Швеции риск госпитализации в отделения интенсивной терапии у беременных и послеродовых женщин с лабораторно подтвержденным SARS-CoV-2 в Швеции выше по сравнению с небеременными аналогичного возраста [8].

Большое количество неблагополучных исходов беременности при этом зарегистрировано в Иране. Так, по данным работы Hantoushzadeh S. (2020), из 9 беременных с тяжелой формой COVID-19 на момент публикации 7 умерли, одна пациентка остается в тяжелом состоянии и находится на ИВЛ, и только одна пациентка выздоровела после длительной госпитализации. По сравнению с другими членами семьи (33 человека) в каждом конкретном случае исходы у беременных были более тяжелыми [9]. Имеются публикация неблагоприятных материнских и неонатальных исходов в Китае и США [19, 20].

Учитывая повышенный риск инфицирования и тяжелых последствий, включая повышенную смертность, у людей с сопутствующими заболеваниями (в особенности с сахарным диабетом, гипертонией и т. п.), важно учитывать потенциальное влияние предшествующей гипергликемии и гипертензии на исход COVID-19 у беременных [10].

Доказано, что группу наиболее высокого риска развития тяжелых форм COVID-19 составляют беременные, имеющие соматические заболевания: хронические заболевания легких, в том числе бронхиальная астма средней и тяжелой степени тяжести; заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертензия; сахарный диабет; иммуносупрессия, в том числе на фоне лечения онкологических заболеваний; ожирение (ИМТ > 40); хроническая болезнь почек, заболевания печени, АФС [1].

Вероятно, страны и регионы, которые имеют среди беременных больше пациенток старшего репродуктивного возраста с отягощенным анамнезом, могут иметь худшие исходы в этой группе. Так, по данным Pierce-Williams R.A.M. (2020), в США средний индекс массы тела беременных, поступивших в стационар, с составил 34 кг/м2, 17 % имели сердечно-сосудистые заболевания, 25 % страдали заболеваниями легких [18].

Не исключена роль мутации вируса в процессе его передачи, что также может влиять на его патогенные свойства [21]. Кроме того, на прогноз течения заболевания, безусловно, влияет организация оказания медицинской помощи, прежде всего, перегруженность системы здравоохранения в некоторых странах.

Заключение

Таким образом, доля беременных среди заболевших НКИ COVID-19 в СФО и ДФО составляет 0,82 %. Пневмония зарегистрирована почти у каждой третьей пациентки, однако заболевание в целом характеризовалось более легким течением, чем в общей популяции больных: тяжелая форма заболевания диагностирована у 3,6 % женщин, при этом госпитализация в РАО проведена 1,9 %, ИВЛ потребовалась 0,6 % пациенток, случаи материнской и перинатальной смертности отсутствовали. Окончательный вывод об особенностях течения заболевания у беременных, рожениц и родильниц можно будет сделать только после завершения пандемии.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е., Филиппов О.С., Шифман Е.М. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.