В последние годы отмечается устойчивый рост количества возбуждаемых уголовных дел против медицинских работников. Это связано в первую очередь с возросшим количеством жалоб пациентов на некачественное, по их мнению, оказание медицинской помощи, прежде всего в Следственный комитет Российской Федерации (СК РФ) [1, 2].

Статистика по уголовным делам о преступлениях, связанных с врачебными ошибками и ненадлежащим оказанием медицинской помощи, без учета разделения по специальностям, в последние годы выглядит следующим образом (табл. 1).

Таблица 1. Динамика уголовного преследования врачей за последние 5 лет

Аналогичная направленность отмечается и в отношении вынесенных против врачей анестезиологов-реаниматологов приговоров, которая также имеет устойчивую тенденцию к росту.

Таким образом, приведенные цифры отчетливо демонстрируют устойчивый рост как обращений граждан в Следственный комитет РФ, так и количество возбуждаемых уголовных дел против медицинских работников [1–3]. При этом органы Росздравнадзора отмечают снижение количества обращений граждан на «горячую линию» по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Большинство осужденных в 2017 г. врачей (74,7 %) обвинялись в причинении смерти по неосторожности (ст. 109 Уголовного кодекса Российской Федерации (УК РФ)). В оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности, (ст. 238 УК РФ) — 10,9 %. Еще 6,3 % подозревались в причинении тяжкого вреда по неосторожности (ст. 118 УК РФ). Остальные проходили по статьям о халатности и неоказании помощи больному.

Мнения врачей о причинах уголовных преследований разнятся. Некоторые винят во всем некачественное образование и, как следствие, увеличение количества ошибок, другие говорят о неспособности медицинского сообщества защитить коллег, третьи указывают на роль судебно-медицинской экспертизы и экстремизм пациентов [1, 4].

В феврале 2019 г. в российском сегменте интернета появился очень интересный и неожиданный документ — письмо Следственного комитета РФ министру здравоохранения Российской Федерации «Криминалистическая характеристика преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи» от 1 февраля 2019 г. В представленном письме проводится глубокий анализ «материалов расследованных в 2016–2017 гг. следователями Следственного комитета Российской Федерации уголовных дел со вступившими в законную силу судебными решениями в отношении 167 лиц, выявлены закономерности совершения таких преступлений в зависимости от допущенного медицинского дефекта» [5].

Данный документ вызвал достаточно бурную и неоднозначную реакцию в медицинском сообществе уже хотя бы потому, что содержал такие далекие от медицины понятия, как «характеристика личности обвиняемого», «характеристика обстановки преступления», «характеристика способа преступления» и т. п.

Исследования Следственного комитета РФ, возможно, и представляют определенный интерес для специфического круга читателей, но с точки зрения практического врача эти данные абсолютно бессмысленны. Этот пробел мы и попытались исправить, проведя анализ уголовных дел с позиции врача анестезиолога-реаниматолога. Источником информации послужили завершенные приговором суда уголовные дела с участием врачей анестезиологов-реаниматологов, внесенные в две базы судебных решений: Государственная автоматизированная система Российской Федерации «Правосудие» (https://bsr.sudrf.ru/bigs/portal.html) и Судебные решения РФ (https://судебныерешения.рф) [6, 7]. Глубина поиска составила пять лет: с января 2015 г. по декабрь 2019 г.

По результатам проведенного поиска непосредственно по врачам анестезиологам-реаниматологам за указанный период было вынесено 55 судебных решений, из них 51 решение по ч. 2. ст. 109 УК РФ. Единичные судебные решения были вынесены по ч. 2 ст. 118, ч. 2 ст. 124, ч. 3 ст. 238, ч. 2 ст. 293 УК РФ. Учитывая низкую частоту, эти данные в анализ не включались.

Таким образом, изучению были подвергнуты судебные решения, вынесенные в период с января 2015 г. по декабрь 2019 г., по 51 уголовному делу против врачей анестезиологов-реаниматологов, обвиняемых по ч. 2 ст. 109 УК РФ.

Субъекты РФ, в которых зафиксировано по два уголовных дела и более против врачей анестезиологов-реаниматологов, представлены в табл. 2.

Таблица 2. Количество уголовных дел против врачей анестезиологов-реаниматологов в субъектах Российской Федерации за последние 5 лет

В остальных 17 субъектах РФ (Архангельская область, Владимирская область, Камчатский край, Курская область, Московская область, Новгородская область, Нижегородская область, Пермский край, Тверская область, Томская область, Тюменская область, Республика Бурятия, Республика Татарстан, Республика Дагестан, Республика Марий Эл, Республика Крым, Ханты-Мансийский автономный округ) зафиксировано по одному уголовному делу против врачей анестезиологов-реаниматологов. При этом сотрудники городских больниц составили 47 % (24 медицинские организации), районные больницы — 53 % (27 медицинских организаций).

Всего по вышеуказанным уголовным делам проходят 52 врача анестезиолога-реаниматолога и одна медицинская сестра — анестезист (по одному делу — два врача анестезиолога-реаниматолога и одна медицинская сестра — анестезист); в двух уголовных делах кроме анестезиологов-реаниматологов обвинения предъявлены врачам акушеру-гинекологу и оториноларингологу.

Среди обвиняемых специалистов женщины составили 25 % (13 человек), мужчины — 75 % (39 человек). Средний стаж работы по специальности составил 13,7 года.

Всего в результате судебных разбирательств оправданы только три врача анестезиолога-реаниматолога (5,7 %), что примерно соответствует общероссийским показателям за последние шесть лет применительно к медицинским работникам (от 4 до 10 %).

Освобождены от наказания в связи с истечением срока давности или по амнистии 19 человек (36,5 %), в отношении остальных 33 врачей анестезиологов-реаниматологов приговоры вступили в законную силу.

Средние сроки наказания, примененные судами по ч. 2 ст. 109 УК РФ, составили 20,7 мес. ограничения свободы (от 12 до 30 мес.) и были применены 31 раз. Дополнительное наказание в виде лишения права заниматься определенным видом деятельности (медицинской, врачебной) было использовано судами 19 раз, и в среднем данный вид наказания составил 23,1 мес. (от 12 до 36 мес.). Таким образом, наиболее частым приговором, выносимым судами в отношении врачей анестезиологов-реаниматологов явилось ограничение свободы сроком на 2 года, с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на 2 года. В двух случаях суд ограничился назначением денежных штрафов.

Среди обвиняемых врачей анестезиологов-реаниматологов свою вину признали 18 человек (34,6 %), не признали — 34 человека (65,4 %). При этом в группе признавших свою вину средние сроки наказаний составили 19,0 мес. ограничения свободы и 26,0 мес. лишения права заниматься медицинской деятельностью. У лиц, не признавших свою вину, средние сроки наказаний соответственно составили 21,4 мес. ограничения свободы и 22,5 мес. лишения права заниматься медицинской деятельностью.

Смягчающие вину обстоятельства использовались судами 12 раз (20,1 %), отягчающие вину обстоятельства были использованы судами два раза (3,8 %).

Обстоятельствами, смягчающими вину подсудимого, судами признаются:

• впервые совершенное преступление небольшой тяжести (согласно ч. 1. ст. 61 УК РФ — «совершение впервые преступления небольшой или средней тяжести вследствие случайного стечения обстоятельств». В комментариях к данной статье указано, что «сам по себе факт совершения преступления впервые не является смягчающим наказание обстоятельством, поскольку отсутствие судимостей является нормальным состоянием человека, а не его заслугой»);
• активное способствование раскрытию и расследованию преступления;
• наличие малолетних детей у виновного;
• положительные характеристики с места жительства, места работы и учебы (именно с места окончания образовательного учреждения);
• ходатайство больницы о сохранении за врачом возможности продолжать свою профессиональную деятельность, поскольку на протяжении долгого времени он добросовестно и профессионально исполнял свою работу по спасению жизни людей;
• возмещение причиненного ущерба или иное заглаживание вины и причиненного преступлением вреда (ст. 76 УК РФ).

К отягчающим обстоятельствам были отнесены:

• совершение преступления против несовершеннолетнего;
• отрицательная характеристика с места учебы («…по месту учебы в ГБОУ ВПО «ХХХ государственная медицинская академия» имел дисциплинарное взыскание, за что был отчислен с Х курса. В последующем восстановлен и отчислен в связи с получением образования. По всем пройденным дисциплинам имеет средний бал 3,6, экзамен и зачеты часто сдавал не с первого раза. Так, по предмету, связанному с диагностированием детской грыжи (детские хирургические болезни), получил оценку «удовлетворительно» со второй сдачи»)[1].

Основные причины дефектов оказания анестезиолого-реанимационной помощи, по мнению органов дознания и суда, распределились следующим образом:

• обеспечение проходимости дыхательных путей и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) — 18 судебных решений;
• повреждения сосудов и плевры вследствие катетеризации центральных вен — 8 случаев;
• нарушения наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде с развитием острой дыхательной недостаточности — 4 случая;
• ошибки при проведении эпидуральной и спинальной анестезии — 3 случая;
• различные дефекты, связанные с проведением анестезиологического обеспечения, — 5 случаев;
• дефекты интенсивной терапии и оказания неотложной помощи — 10 случаев;
• дефекты, связанные с выполнением дополнительно возложенных функций (дежурный врач), — 3 случая.

Таким образом, четко обозначаются две группы проблем оказания врачами анестезиологами-реаниматологами медицинской помощи, связанные с обеспечением проходимости дыхательных путей и катетеризацией магистральных сосудов, на долю которых приходится более 50 % всех допущенных дефектов.

Среди дефектов, связанных с обеспечением проходимости дыхательных путей и ИВЛ, ошибочная интубация пищевода имела место в пяти случаях, травматическое повреждение трахеи при интубации и санации трахеобронхиального дерева — в трех, невозможность интубации трахеи и проведение ИВЛ — в трех, аспирация желудочного содержимого — в двух, задержка с ИВЛ у новорожденных — в двух («…не выполняя утвержденный алгоритм при трудной интубации трахеи, достоверно зная о том, что проведение свыше двух попыток интубации недопустимо, имея возможность самостоятельно провести трахеостомию либо привлечь для ее выполнения хирургов, которые находились в операционной, провел еще не менее пяти попыток интубации пациентки»). Два дефекта связаны с неправильным выполнением трахеостомии врачом анестезиологом-реаниматологом, своевременно не диагностированным вентилятор-ассоциированным напряженным пневмотораксом и технической ошибкой эксплуатации аппарата ИВЛ.

Как следует из представленного списка, от общего количества дефектов данной группы только в трех случаях (связанных с невозможностью интубации трахеи и проведения ИВЛ) не было абсолютной зависимости от действий врача анестезиолога-реаниматолога. Во всех остальных допущенных дефектах существенную роль, безусловно, играет «человеческий фактор», что позволяет надеяться на потенциальную возможность их снижения.

При катетеризации центральных вен в шести случаях дефекты были обусловлены повреждением магистральных сосудов с развитием внутреннего кровотечения и геморрагического шока, в двух случаях дефекты связаны с повреждением плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторакса («…вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, выразившихся в нарушении вышеуказанной нормы трудовой дисциплины, Ф. было причинено сквозное повреждение правого купола плевры с повреждением верхней доли правого легкого концом катетера, которое сопровождалось гемопневмотораксом правой плевральной области»). К сожалению, данные осложнения не были своевременно распознаны специалистами и способствовали развитию неблагоприятных исходов («…неверно выполненной катетеризации правой подключичной вены, повредил пункционной иглой подключичную вену справа, артерию справа и купол плевры справа, что привело к развитию правостороннего (2500 мл) гемоторакса, пневмоторакса и причинению тяжкого вреда здоровью по признаку опасности для жизни и которое, в совокупности с иными повреждениями, стоит в прямой причинной связи с наступлением смерти»).

Дефекты наблюдения в послеоперационном периоде связаны с развитием постнаркозной депрессии дыхательного центра и отсутствием должного (в том числе мониторного) наблюдения за жизненно важными функциями организма («…в связи с ненадлежащим исполнением своих профессиональных обязанностей, в палате отделения наступила клиническая смерть И., которая продлилась в течение 3–5 мин и привела к необратимым последствиям — гибели головного мозга от острой гипоксии (причиной которой могли явиться: угнетение дыхательного центра и остановка дыхания в период с 00:11 до 00:17, то есть в течение 6 мин, что могло быть обусловлено продолжающимся действием промедола, угнетающего дыхательный центр на фоне компрессии грудной клетки бюстгальтером «Marena» (размер «М»); западение языка, приведшее к обтурации глотки; попадание небольшого количества кислого желудочного сока в дыхательные пути при рвоте с последующим ларингоспазмом на фоне введения наркотических препаратов во время операции) и вегетативному состоянию, с последующим развитием полиоргарнной недостаточности…»).

Ошибки при проведении эпидуральной и спинальной анестезии обусловлены как техническими дефектами (интратекальное введение лекарственных средств при проведении эпидуральной анестезии), так и системной токсичностью местных анестетиков при их внутрисосудистом введении («…согласно выводам которой смерть наступила вследствие токсического действия маркаина при его внутрисосудистом попадании во время проведения эпидуральной анестезии, что подтверждается клиническим проявлениями, описанными в медицинской карте стационарного больного»).

Дефекты анестезиологического обеспечения включали как передозировку анестетиков, неадекватное обезболивание (недостаточная дозировка наркотических анальгетиков), так и опоздание с распознаванием различных интраоперационных осложнений — тяжелая длительная гипотония, нарушение сердечного ритма, позднее начало реанимационных мероприятий («…не сделана премедикация атропином, не выдержана технология вводного наркоза фторотаном, несвоевременное использование дефибриллятора, атропин (для снятия тонуса блуждающего нерва), так как во время фторотанового наркоза тонус блуждающего нерва остается повышенным, что создает условия для развития (возникновения) брадикардии и аритмии вплоть до фибрилляции желудочков и остановки сердца. Выбор анестезии неверный, целесообразно было использование тотальной внутривенной анестезии с использованием гипнотиков и наркотических анальгетиков»). Во многом данная группа осложнений связана как с нарушением интраоперационного мониторного наблюдения, так и с отсутствием должного уровня взаимодействия с оперирующими хирургами.

Группа дефектов медицинской помощи при интенсивной терапии и реанимации включает различные замечания, сделанные экспертами при проведении судебно-медицинской экспертизы среди которых один случай «неадекватной» терапии анафилактического шока, нарушения в коррекции кислотно-щелочного состояния, неправильные режимы ИВЛ, «некорректная» инфузионная терапия и обезболивание при ожоговом шоке II степени, назначение аритмогенных препаратов в дозировках, превышающих рекомендованные производителем, и др. («…в ненадлежащем осуществлении контроля за показателями внутренней среды организма (кислотно-основного состояния) и лечения ацидотического состояния (кетоацидоза). Не начал проведение адекватной по составу инфузионной терапии, что привело к тяжелой декомпенсации сахарного диабета I типа с развитием кетоацидотической комы, вследствие чего наступила смерть больного»).

Заключительную группу причин уголовного преследования врачей анестезиологов-реаниматологов составляют три случая исполнения обязанностей дежурного врача по медицинской организации (приемного отделения), которые связаны с необоснованным отказом в госпитализации, неадекватным оказанием медицинской помощи пациентам и не имеют прямого отношения к анестезиологии и реаниматологии («…неполно провел осмотр, не назначил консультации врачей других специальностей с целью проведения диагностических мероприятий, направленных на установление причины нарушения сознания (сопора) и правильного диагноза. Неправильно оценив тяжесть состояния больной, К. необоснованно отказал С. в госпитализации в стационар больницы, направил ее в профильное лечебное учреждение»).

Проведенный далеко не полный анализ основных причин уголовного преследования врачей анестезиологов-реаниматологов позволил выявить «слабые места» подготовки специалистов, задуматься об адекватности и достаточности имеющегося материального оснащения и наметить основные направления по улучшению качества оказания анестезиологической помощи и интенсивной терапии.

Информация о финансировании. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Горбачев В.И. — разработка концепции статьи, обоснование научной значимости, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; Нетесин Е.С. — разработка концепции статьи, написание и редактирование текста статьи, получение и анализ фактических данных; Козлов А.И. — получение и анализ фактических данных; Сумин С.А. — обоснование научной значимости, проверка и утверждение текста статьи; Горбачева С.М. — разработка концепции статьи, написание и редактирование текста статьи.

[1] Здесь и далее использованы примеры, взятые авторами из приговоров судов.