Введение

Синтезированный в 1962 г. кетамин прошел путь от активного внедрения, жестокой критики, относительного забвения до возрождения живейшего интереса в последнее десятилетие. Наглядно это демонстрирует рост числа публикаций, найденных в базе данных PubMed: от 500 результатов, датированных 2008 г., до 1028 опубликованных в 2018 г. Этот факт объясняется относительно недавним обнаружением у кетамина целого ряда благоприятных эффектов [1]. Обсуждается способность кетамина профилактировать послеоперационную гиперальгезию [2], дрожь [3–6], послеоперационную тошноту и рвоту (ПОТР) [7, 8], постпункционную головную боль (ППГБ) [9], снижать выраженность воспаления [10, 11], предотвращать и лечить психические нарушения, в частности послеоперационные депрессивные расстройства [12–16].

Хорошо известны побочные действия кетамина, среди которых нервно-психические нарушения, такие как галлюцинации, психомоторное возбуждение, длительная дезориентация и психоз [17, 18]. Однако описанные эффекты чаще всего возникают в ответ на введение стандартных, анестетических, доз кетамина (1–3 мг/кг), в то время как низкие дозы их демонстрируют редко [11]. Тем не менее не решенным до сих пор остается вопрос о том, какие же дозы следует считать минимально эффективными и при этом максимально лишенными побочных эффектов.

Особый интерес представляет использование кетамина в акушерской практике. Во-первых, кетамин — один из немногих анестетиков, который разрешен к использованию у беременных женщин как в Российской Федерации, так и за рубежом. Во-вторых, именно молодые женщины фертильного возраста в наибольшей степени подвержены ряду специфических периоперационных анестезиологических осложнений, например, таких как ПОТР [19]. Наконец, в-третьих, у беременных женщин может иметь место изменение фармакокинетики лекарственных препаратов [20], в связи с чем результаты исследований низких доз кетамина, полученные на других категориях пациентов, нельзя экстраполировать на акушерскую популяцию.

Цель обзора состоит в том, чтобы оценить клинические эффекты различных доз и схем внутривенного введения кетамина в пределах субанестетического диапазона в периоперационном периоде кесарева сечения.

Методы

Источники данных и стратегия поиска

Двумя исследователями независимо друг от друга был выполнен поиск статей, опубликованных на всех языках с января 2008 г. по декабрь 2019 г. в базах данных библиотек PubMed, MEDLINE, EMBASE и Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL).

Поисковый запрос включал следующие слова: «кетамин» и «акушерство», или «кесарево сечение», или «роды», или «послеродовой период», или «перипартальный период». Для включения в обзор были отобраны только рандомизированные контролируемые слепые исследования, выполненные на людях. Во всех найденных исследованиях была изучена библиография с целью выявления дополнительных, не обнаруженных ранее публикаций. Оба исследователя тщательно изучили названия и краткое содержание исследований, чтобы удалить возможные дублирующиеся результаты, которые были идентифицированы при поиске в различных базах данных.

Критерии выбора исследований

Оценка соответствия исследований критериям включения проводилась в три этапа: сначала на основе заголовка, затем на основе аннотации и, наконец, на основе полного текста статьи.

Критериями включения в обзор были:

• дизайн исследования — рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), так как они имеют низкую вероятность возникновения системной ошибки;
• исследования, в которых использовались низкие (< 1 мг/кг) дозы кетамина внутривенно;
• исследования, выполненные на людях;
• исследования, выполненные на популяции пациенток акушерского профиля.

Критерии исключения:

• исследования, в которых кетамин использовался в дозе ≥ 1 мг/кг;
• исследования, в которых кетамин вводился пациенткам не внутривенно, а иным путем (субарахноидально, эпидурально, инфильтрация операционной раны, подкожное введение);
• вводился изомер кетамина — S-кетамин.

Первичными контрольными точками были:

• выраженность клинического эффекта кетамина в сравнении с показателями контрольной группы;
• доза и схема введения кетамина, использованные с целью получения соответствующего эффекта.

Вторичными контрольными точками были кумулятивные частоты всех побочных действий, описанных в исследованиях (например, желудочно-кишечные, неврологические, психологические и кардиореспираторные нежелательные эффекты).

Два исследователя независимо друг от друга изучили базы данных и получили потенциально релевантные исследования. Затем еще два эксперта оценивали соответствие полного текста статей критериям включения. В случае необходимости они разрешали спорные моменты путем обсуждения.

Извлечение данных и оценка качества

Данные публикаций, отвечающих критериям включения и исключения, были извлечены двумя рецензентами в соответствии с заранее определенными критериями. Нас интересовали данные, касающиеся дозы кетамина, степени выраженности благоприятного эффекта кетамина в сравнении с показателем контрольной группы, частота и характер нежелательных реакций.

Два рецензента и два исследователя независимо друг от друга оценивали и обсуждали риск систематической ошибки в каждом исследовании на основе рекомендаций, представленных в Кокрейновском справочнике по систематическим обзорам вмешательств, версия 5.1.0 (http://www.handbook.cochrane.org). В ходе работы рецензенты также оценивали метод рандомизации; степень ослепления пациентов, медицинского персонала и исследователей; наличие и полноту представленных авторами данных о результатах.

Выбор исследований

Наши поиски выявили 427 потенциально релевантных исследований. Тем не менее 409 из этих исследований были исключены после изучения резюме, так как содержали критерии исключения или не были выполнены на пациентках акушерского профиля (рис. 1).

Рис. 1. Выбор исследований PRISMA

Fig. 1. PRISMA selection of studies

Мы детально изучили 25 полнотекстовых публикаций, в результате чего были исключены 5 систематических обзоров [21–25] и 2 исследования, не являющихся РКИ [26, 27]. Остальные 18 исследований, которые соответствовали критериям включения, составляют основу данного обзора. Основные данные из 18 включенных в обзор РКИ приведены в (табл. 1).

Таблица 1. Данные исследований, включенных в обзор

Table 1. Research data included in the review

Примечания. РКИ в таблице расположены согласно исследуемым конечным точкам.

АД — артериальное давление; ВАШ — визуальная аналоговая шкала боли; ОА — общая анестезия; ПОТР — послеоперационная тошнота и рвота; ППГБ — постпункционная головная боль; ПРД — послеродовая депрессия; СА — спинальная анестезия; срАД — среднее артериальное давление; ЦРШ — цифровая рейтинговая шкала; ЧСС — частота сердечных сокращений; EPDS — Эдинбургская шкала послеродовой депрессии; PCIA — пациент-контролируемая внутривенная анальгезия.

Качество исследований

В целом все представленные РКИ имеют достаточно высокое качество. Выявленные риски смещения представлены в табл. 2. В РКИ M. Loripoor и соавт. отсутствуют данные о порядке сокрытия порядка распределения и ослеплении исследователя, оценивающего результаты. В РКИ J.H. Ma и соавт. не представлена информация о маскировке препарата. В РКИ M. Loripoor и соавт. и РКИ H. Modir нет данных о количественном составе групп.

Таблица 2. Оценка риска смещения

Table 2. Displacement Risk Assessment

 «+» — низкий риск смещения; «?» — сомнительный риск смещения, данные представлены не в полном объеме; «–» — высокий риск смещения.

Описания РКИ, включенные в анализ

Все вошедшие в обзор восемнадцать исследований были выполнены на пациентках акушерского профиля I–II степени риска по классификации ASA (Американского общества анестезиологов), которым выполнялось плановое кесарево сечение. Во всех исследованиях кетамин вводили внутривенно. Дозировки варьировались от 0,15 до 0,5 мг/кг для внутривенного болюсного или инфузионного (в течение 5, 10 или 20 минут) введения. J.R. Bauchat и соавт. [28] вводили фиксированную дозу 10 мг кетамина всем пациенткам. S. Behdad и соавт. [29] вводили 30 мг кетамина всем пациенткам. В двух исследованиях кетамин вводился и болюсно, и в виде продленной инфузии [30, 31]. В двух исследованиях сравнивались клинические эффекты двух разных доз кетамина 0,25 мг/кг и 0,5 мг/кг [3, 32]. В одном исследовании пациенткам основной группы кетамин вводился перед операцией в дозе 0,15 мг/кг [9]. В РКИ S. Bilgen и соавт. [32] нами была исключена из рассмотрения группа пациенток, получавших кетамин в дозе 1 мг/кг.

В пяти из приведенных исследований [30, 32–35] операция кесарева сечения проводилась в условиях общей анестезии (ОА), в остальных [3, 4, 7–9, 28, 29, 31, 36–40] — в условиях спинальной анестезии (СА).

В двенадцати исследованиях [9, 28–30, 32–34, 36–40] в том или ином аспекте изучалось влияние низких доз кетамина на выраженность послеоперационной боли, в трех [31, 35, 40] исследованиях анализировалась связь внутривенного введения кетамина и послеродовой депрессии, две работы [3, 4] были посвящены профилактике дрожи/озноба после выполнения СА, два РКИ [7, 8] выявляли влияние низких доз кетамина на выраженность ПОТР, одно [9] — на частоту ППГБ.

Учитывая высокую гетерогенность исследований, а также недостаточное количество работ, посвященных профилактической эффективности кетамина в отношении послеродовой депрессии, ПОТР, ППГБ, дрожи и озноба, мы не смогли провести метаанализ в отношении указанных исходов.

Обсуждение

В найденных нами восемнадцати РКИ изучалась способность кетамина снижать выраженность послеоперационной боли, предотвращать озноб и дрожь после выполнения СА, уменьшать частоту ПОТР, ППГБ, оказывать профилактическое действие в отношении послеродовой депрессии. Нами была выбрана группа пациенток акушерского профиля, так как у данной категории лиц использование кетамина представляет особый интерес.

Наибольшее количество публикаций (двенадцать) было посвящено именно анальгетическим и противогиперальгетическим возможностям кетамина. В настоящий момент накоплен большой опыт применения низких доз кетамина как одного из компонентов мультимодальной анальгезии, что отражено в Клинических рекомендациях по лечению послеоперационной боли Американского общества боли [41]. Этой теме посвящены, в том числе, и крупные систематические обзоры. K. Laskowski и соавт. в своем обзоре семидесяти исследований с участием 4701 пациента продемонстрировали, что внутривенное введение кетамина является эффективным дополнением к стандартной послеоперационной анальгезии, особенно при ортопедических операциях, а также вмешательствах на верхних отделах живота и грудной клетке [42]. В данном обзоре имелась большая гетерогенность по используемым дозам кетамина, в связи с чем получились разнородные данные о зарегистрированных побочных эффектах. M. Heesen и соавт. в 2015 г. впервые выполнили систематический обзор, посвященный изучению анальгетической эффективности кетамина после операции кесарева сечения [23]. В обзор вошли двенадцать исследований с участием 953 пациенток, авторы пришли к выводу, что кетамин способен усиливать послеоперационное обезболивание после кесарева сечения, выполненного в условиях СА. В отношении использования ОА таких данных получено не было. Авторы сообщают об отсутствии различий в частоте возникновения побочных эффектов, таких как тошнота, рвота, зуд, психомиметические эффекты между группами кетамина и контроля. Тем не менее в обзоре M. Heesen и соавт. наблюдается гетерогенность в отношении доз кетамина, в частности, в трех РКИ [32, 43, 44] фигурируют дозы кетамина 1 мг/кг, что выходит за пределы субанестетического диапазона, а в одном из РКИ используется изомер кетамина S-кетамин [45]. В свете вышеизложенного мы посчитали необходимым проведение собственного систематического обзора с более жесткими критериями включения и изучением всего спектра благоприятных эффектов кетамина.

В обзор мы включили двенадцать РКИ, в которых изучалось влияние низких доз кетамина на послеоперационное обезболивание [9, 28–30, 32–34, 36–40]. В двух исследованиях [9, 40] влияние на послеоперационное обезболивание было изучено в качестве вторичного исхода. В четырех исследованиях [30, 32–34] пациенткам выполнялось кесарево сечение в условиях ОА, в остальных — в условиях СА. Самое раннее из четырех РКИ было выполнено в 2002 г. A. Hajipour и соавт. [33]. Исследователи вводили 0,2 мг/кг кетамина до индукции ОА и выявили значимое снижение уровня боли по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ), суммарного потребления морфина в первые 24 часа после операции, а также увеличение времени до первого запроса анальгетика в послеоперационном периоде в группе кетамина. В 2010 г. F.M. Reza и соавт. применяли кетамин в дозе 0,5 мг/кг за 5 минут до индукции ОА и не обнаружили влияния на потребление морфина в течение 24 часов после операции [34]. В 2012 г. S. Bilgen и соавт. использовали три различные дозы кетамина 0,25 мг/кг, 0,5 мг/кг и 1,0 мг/кг [32]. Авторами не было обнаружено достоверных различий боли в баллах цифровой рейтинговой шкалы боли (ЦРШ) и суммарном потреблении морфина в течение первых 48 часов после операции, а также различий в отношении формирования хронической боли, регистрируемой на протяжении года после родоразрешения. В наиболее позднем исследовании, в 2015 г., M. Haliloglu и соавт. вводили внутривенно кетамин не только болюсно в дозе 0,5 мг/кг, но и в виде продленной инфузии со скоростью 0,25 мг/кг/час и доказали, что эта методика достоверно сокращает потребность в опиоидах в первые 24 часа после операции [30]. Таким образом, мы получили противоречивые данные в отношении влияния малых доз кетамина на обезболивание в послеоперационном периоде после операции кесарева сечения, выполненной в условиях ОА. Вероятнее всего, целесообразно использование как болюсного, так и продленного инфузионного способа введения кетамина.

В восьми РКИ анальгетическая эффективность кетамина изучалась в послеоперационном периоде кесарева сечения, выполненного в условиях СА. J.R. Bauchat и соавт. использовали одну из самых низких доз кетамина среди всех включенных в обзор исследований — 10 мг [28]. Исследователи пришли к выводу, что кетамин может быть эффективен в профилактике хронического болевого синдрома, так как показатели боли были достоверно ниже в группе кетамина по сравнению с контрольной через 2 нед. после родов, в то же время значимых различий в выраженности болевого синдрома, оцениваемого по ЦРШ, суммарной дозе анальгетиков за первые сутки после операции и времени до первого запроса анальгетика между группами кетамина и контроля не было. I.D. Menkiti и соавт. в 2012 г. использовали кетамин внутривенно в дозе 0,15 мг/кг и обнаружили значимые различия во времени до первого запроса анальгетика, уровне боли по шкале ВАШ, количестве анальгетиков в первые сутки после операции между группами кетамина и контроля [36]. Схожие результаты получили A. Zangouei и соавт., используя кетамин в дозе 0,15 мг/кг в качестве премедикации при СА [9]. В данном РКИ оценка боли была вторичным исходом. Полученные данные показали, что низкие дозы кетамина достоверно уменьшали потребность в анальгетиках (р = 0,001). S. Behdad и соавт. в 2013 г., используя кетамин в дозе 30 мг, выявили значимое снижение уровня боли по шкале ВАШ в первые 24 ч после операции и уменьшение суммарной дозы меперидина за первые послеоперационные сутки [29]. F. Milani и соавт. в РКИ 2014 г. при использовании кетамина в дозе 0,2 мг/кг обнаружили значимый опиоид-снижающий эффект при отсутствии влияния на уровень боли по шкале ВАШ, суммарную дозу ненаркотических анальгетиков, время до первого запроса на обезболивание в послеоперационном периоде [37]. M. Rahmanian и соавт. в 2015 г. вводили кетамин в дозе 0,25 мг/кг внутривенно болюсно и доказали эффективность кетамина в отношении уменьшения уровня боли в течение первых 12 ч после операции и суммарного потребления обезболивающих препаратов за первые сутки, а также увеличения времени до первого запроса анальгетика [38]. В 2015 г. S. Sen и соавт. сравнивали эффективность интратекального введения 10 мг фентанила, внутривенного введения 0,15 мг/кг кетамина с контрольной группой, в которой пациенткам интратекально и внутривенно вводились эквивалентные количества 0,9 % натрия хлорида [39]. Исследователи обнаружили, что время первого запроса на обезболивание было наиболее длительным в группе кетамина (197 мин), по сравнению с группами фентанила (165 мин) и контроля (144 мин). Также в группе кетамина были значительно ниже послеоперационная боль и потребность в анальгетиках в первые 24 ч после операции, в то же время уже на вторые сутки различий между группами не наблюдалось. Y. Xu и соавт. пришли к выводу, что интраоперационное введение 0,25 мг/кг кетамина значительно снижает выраженность боли через 6 нед. после родов, не влияя при этом на ее показатели в раннем послеоперационном периоде (на 3-и сутки после родов) [40]. В данном РКИ оценка боли была вторичным исходом.

Таким образом, данные, полученные в отношении анальгетической активности низких доз кетамина после кесарева сечения, выполненного в условиях СА, также неоднозначны. Несмотря на то что во всех исследованиях была продемонстрирована эффективность кетамина, часть данных свидетельствует о его преимущественном влиянии на боль в раннем послеоперационном периоде, другая же часть, напротив, демонстрирует возможности кетамина именно в профилактике хронизации боли.

Два РКИ [3, 4], вошедшие в наш обзор, посвящены оценке эффективности кетамина в предотвращении и уменьшении озноба и дрожи, возникающих во время оперативных вмешательств, выполняемых в условиях CA. Мышечная дрожь не является жизнеугрожающим осложнением, однако она вызывает субъективное ощущение дискомфорта и тревоги у пациенток, снижает удовлетворенность анестезией. Дрожь опасна тем, что увеличивает потребление кислорода, продукцию углекислого газа, способствует возникновению лактат-ацидоза, что может быть критично для лиц с кардиореспираторными заболеваниями. Дрожь также затрудняет проведение мониторинга жизненно важных функций в послеоперационном периоде [4, 46]. В РКИ, выполненном в 2013 г. E.A. Kose и соавт., изучалось влияние 2 доз кетамина (0,25 мг/кг и 0,5 мг/кг) на степень выраженности дрожи по 4-балльной шкале Tsai and Chu, а также температуру барабанной перепонки у пациенток, которым выполнялось кесарево сечение в условиях СА [3]. Были получены убедительные данные, подтверждающие эффективность обеих доз кетамина в отношении предотвращения дрожи. В РКИ 2017 г. G.F. Lema и соавт. сравнивали внутривенное введение низких доз кетамина (0,2 мг/кг) и трамадола (0,5 мг/кг) для профилактики дрожи, возникающей при CA [4]. Авторы пришли к выводу, что и кетамин, и трамадол эффективны для профилактики дрожи.

Еще два РКИ [7, 8] были посвящены оценке эффективности низких доз кетамина в отношении ПОТР. В РКИ 2012 г. A.M. Shabana и соавт. убедительно показано, что 20-минутная инфузия кетамина в дозе 0,5 мг/кг достоверно снижает частоту и тяжесть возникновения ПОТР [7]. В исследовании H. Modir и соавт., выполненном в 2019 г., проводился сравнительный анализ эффективности дексмедетомидина, дексаметазона и кетамина в дозе 0,5 мг/кг [8]. Кетамин продемонстрировал положительное влияние в отношении уменьшения выраженности явлений ПОТР по сравнению с плацебо, однако уступил по эффективности дексмедетомидину и дексаметазону.

1. Zangouei и соавт. показали, что доза кетамина 0,15 мг/кг, введенная до начала операции при СА, снижает частоту развития тошноты сразу и в первые 4 ч после операции, однако U-тест Манна—Уитни показал, что эти различия не были значимыми (р = 0,056 и 0,074 соответственно) [9]. В данном исследовании также оценивалась частота развития зуда. Результаты показали, что в основной группе сразу после операции зуд регистрировался в 18,75 % случаев и 50 % — в контрольной группе, эта разница была статистически значимой (р = 0,009). Через 4 ч после операции межгрупповых различий частоты зуда уже не отмечалось (р = 0,672). Оценка частоты тошноты и зуда в данном исследовании проводилась в качестве анализа вторичного исхода, основной же целью было изучение эффективности низких доз кетамина в профилактике головной боли, связанной с перфорацией твердой мозговой оболочки при СА. Результаты показали, что среднее значение головной боли было различным сразу после операции — 22,73 % в основной группе и 43,59 % в контрольной (р = 0,001); через 4 ч после операции — 29 и 37,13 % соответственно (р = 0,002), однако через 12 и 24 ч после операции различий выявлено не было. Авторы также отмечают, что пациентки основной и контрольной групп не имели достоверных различий в показателях артериальной гипертензии или брадикардии.

Интересной представляется возможность использования кетамина для профилактики послеоперационных депрессивных реакций. Японскими исследователями в 2002 г. было показано, что низкие дозы кетамина (<1,0 мг/кг) способны снижать выраженность послеоперационной депрессии у пациентов ортопедического профиля [15].

Три РКИ, включенных в обзор, посвящены изучению эффективности малых доз кетамина в предупреждении развития послеродовой депрессии (ПРД) [31, 35, 40]. Y. Xu и соавт., изучая уровень послеродовой депрессии в течение 6 нед., не выявили влияния интраоперационного введения 0,25 мг/кг кетамина на послеродовую депрессию в течение 6 нед. после родов [40]. M. Loripoor и соавт. вводили 0,5 мг/кг кетамина во время индукции ОА при кесаревом сечении и обнаружили, что это эффективно в отношении предотвращения послеродовой депрессии [35]. В этой работе заявлено, что исследование является двойным слепым рандомизированным контролируемым, однако нет точных сведений о способе ослепления, механизме рандомизации, маскировке препаратов, а также количественном составе групп. Исследование J.H. Ma и соавт. продемонстрировало эффективность интраоперационного болюсного введения и послеоперационной продленной инфузии кетамина в дозе 0,5 мг/кг при кесаревом сечении в снижении частоты послеродовой депрессии и бэби-блюза [31]. В РКИ приняли участие 654 женщины, которым предстояло выполнение кесарева сечения в условиях СА. Распространенность послеродовой депрессии в группе кетамина составила 12,8 %, что было значительно ниже, чем в контрольной группе (р = 0,020). Оценка EPDS на 4-й день после родов была значительно ниже в группе кетамина по сравнению с группой контроля (р = 0,007). Распространенность бэби-блюза была значительно ниже в группе кетамина (11,9 %), чем в контрольной группе (18,3 %, р = 0,022). Важно отметить, что помимо болюсного интраоперационного введения в основной группе кетамин в дозе 160 мг вводился еще и в виде продленной инфузии в послеоперационном периоде с помощью устройства для пациент-контролируемой внутривенной анальгезии (PCIA). Очевидно, что необходимы дополнительные исследования, посвященные профилактической активности малых доз кетамина в отношении послеродовой депрессии.

В проанализированных нами работах были зафиксированы следующие побочные эффекты: тошнота, рвота, гипотензия, озноб/дрожь, галлюцинации, головокружение, головная боль, ППГБ, сонливость, зуд, дезориентированность, выраженная седация (более 3 баллов по шкале Ramsay). Большая часть исследователей указывают на отсутствие статистически значимых различий между исследуемыми группами по частоте зафиксированных побочных эффектов [4, 7, 29, 30, 32–34, 36–39].

E.A. Kose и соавт. отметили, что такие побочные эффекты кетамина, как нистагм и галлюцинации, чаще наблюдались при дозе 0,5 мг/кг, чем при 0,25 мг/кг (p < 0,001; р = 0,010 соответственно). Амнезия после введения кетамина в дозе 0,5 мг/кг отмечалась у 30 % пациентов и отсутствовала при меньшей дозировке (р = 0,001). J. Вauchat и соавт. отметили статистически значимое увеличение жалоб на психомиметические эффекты (дезориентированность, головокружение, диплопия) в группе кетамина (10 мг) по сравнению с группой контроля (p < 0,001). Наибольшее количество побочных эффектов было зарегистрировано в исследовании Y. Xu и соавт.: статистически значимыми были различия между группами кетамина (0,25 мг/кг) и контроля по частоте галлюцинаций, головокружения, сонливости, диплопии, уровня седации более 3 баллов по Ramsay (p < 0,001) [40]. В работах M. Loripoor и соавт. и H. Modir и соавт. данные о частоте побочных эффектов не указаны [8, 35].

Во всех РКИ, кроме работ M. Loripoor и соавт. и A. Zangouei и соавт., анализировалось влияние малых доз кетамина на неонатальные исходы, и во всех исследованиях показатели новорожденных по Апгар на 1-й и 5-й минутах были сопоставимы в группах кетамина и контроля.

Выводы

Результаты настоящего систематического обзора показали, что введение низких доз кетамина (в диапазоне 0,15–0,5 мг/кг) в периоперационном периоде кесарева сечения, выполняемого в условиях СА, способно снижать интенсивность боли и потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде. Использование низких доз кетамина при этих условиях также может быть полезным для уменьшения выраженности озноба, зуда, профилактики возникновения ПОТР, постпункционной головной боли и послеродовой депрессии. Дозы менее 0,5 мг/кг представляются более безопасными и сопоставимо эффективными в профилактике вышеописанных осложнений. Однако малое количество и высокая гетерогенность исследований не позволяют сделать однозначные выводы. Эффективность низких доз кетамина в профилактике указанных осложнений при проведении операции в условиях ОА также остается неясной. Необходимы дальнейшие исследования и проведение метаанализа данных для получения окончательных выводов.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Шиндяпина Н.В., Маршалов Д.В., Шифман Е.М., Кулигин А.В. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

ORCID авторов

Шиндяпина Н.В. — 0000-0002-7124-3697

Маршалов Д.В. — 0000-0002-8774-0700 

Шифман Е.М. — 0000-0002-6113-8498

Кулигин А.В. — 0000-0001-5705-215X