Термины и определения

Ожирение — это хроническое обменное заболевание, которое может возникать в любом возрасте, проявляется увеличением избыточной массы тела преимущественно за счет чрезмерного накопления жировой ткани, приводя в ряде случаев к увеличению общей заболеваемости и смертности.

Обструктивное сонное апноэ — вид апноэ, характеризующийся прекращением вентиляции легких во время сна более чем на 10 с. Длительность составляет 20–30 с, в тяжелых случаях достигает 2–3 мин и занимает до 60 % всего времени ночного сна. При систематических апноэ (обычно более 10–15 в течение часа) возникает синдром сонного апноэ с дневной сонливостью и нарушением структуры сна, жалобами на снижение работоспособности и постоянную усталость, а также ухудшением памяти и интеллекта. Различают центральное и обструктивное сонное апноэ, а также их смешанные формы.

Синдром гиповентиляции — патологическое состояние пациента с ожирением (индекс массы тела > 30 кг/м²), когда развивается хроническая альвеолярная гиповентиляция — гиперкапническая дыхательная недостаточность, которую нельзя объяснить никакими другими причинами, кроме избыточного веса.

1. Предоперационная оценка

Рекомендация 1. Для диагностики ожирения и определения его степени рекомендуется рассчитывать индекс массы тела [2–5] (УДД — 1, УУР — А).

Диагноз «ожирение» устанавливается при ИМТ > 30 кг/м², «морбидное ожирение» — при ИМТ > 40 кг/м² (табл. 1). С клинической точки зрения особое внимание следует обращать на пациентов с абдоминальным типом ожирения (ИМТ > 40 кг/м²), что соответствует 3‑му классу по ASA.

Таблица 1. Классификация ожирения

Table 1. Classification of obesity

Рекомендация 2. У пациентов с ожирением рекомендуется определение окружности талии [6–10] (УДД — 3, УУР — В).

Абдоминальное ожирение связано с большей частотой сопутствующих заболеваний. Окружность талии более 102 см у мужчин и 88 см у женщин сопровождается увеличением риска метаболических нарушений [11].

Рекомендация 3. У пациентов с ожирением для скрининга обструктивного сонного апноэ (ОСА) рекомендуется применение STOP-Bang-анкеты [12–16] (УДД — 2, УУР — А).

Диагностирование обструктивного сонного апноэ (ОСА) критически важно, так как его присутствие определяет повышенную чувствительность к седативным препаратам, высокую частоту гиповентиляции, гипоксемии, трудной масочной вентиляции легких и послеоперационных легочных осложнений. В большинстве случаев длительно существующий синдром ОСА может вызвать компенсаторный эритроцитоз, поражение миокарда, гипоксемию, персистирующую гиперкапнию. Было найдено научное подтверждение взаимосвязи ОСА и нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы: фибрилляции предсердий, легочной гипертензии, системной гипертензии, заболеваний коронарных артерий, инсультов, гиперкоагуляции, наступления внезапной смерти во сне [17, 18].

STOP-Bang-анкета для скрининга обструктивного сонного апноэ

• Храп. Вы храпите громко?
• Наблюдение. Кто-нибудь наблюдал у вас остановки дыхания во сне?
• Усталость. Часто ли вы ощущаете сонливость или усталость в дневное время?
• Артериальное давление. Имеется ли у вас артериальная гипертензия?
• Мужской пол?
• ИМТ > 35 кг/м²?
• Окружность шеи > 40 см?
• Возраст > 50 лет?

Ответ «да» на 3 вопроса и более говорит о высоком риске ОСА.

Рекомендация 4. У пациентов с ожирением рекомендуется диагностика синдрома гиповентиляции с помощью анализа газов артериальной крови [19–22] (УДД — 3, УУР — В).

Синдром гиповентиляции при ожирении включает нарушение контроля дыхания во время бодрствования, увеличение напряжения СО2 в артериальной крови (РаСО2 > 45 мм рт. ст.) в совокупности с ИМТ > 30 кг/м² [23–25]. Респираторный ацидоз, возникающий в ночное время, проходит в дневное [26]. Однако при продолжительном ОСА возможно развитие центрального апноэ во время бодрствования. Это отражает прогрессирующую десенсибилизацию дыхательного центра к ночной гиперкапнии.

При морбидном ожирении крайняя степень гиповентиляции приводит к синдрому Пиквика [27], который характеризуется:

• артериальной гипоксемией;
• дневной сонливостью;
• легочной гипертензией;
• гиперкапнией;
• полицитемией;
• правожелудочковой недостаточностью;
• респираторным ацидозом.

Особенности периоперационного периода при ОСА и синдроме гиповентиляции [27]:

• повышенная чувствительность к снотворным и седативным препаратам, а также опиоидам;
• вероятность трудной масочной вентиляции и трудной интубации;
• вероятность быстрой десатурации при индукции анестезии;
• вероятность гиперкапнии во время анестезии.

Рекомендация 5. У пациентов с ожирением рекомендуется оценка трудных дыхательных путей [28–31] (УДД — 2, УУР — А).

У всех больных с патологическим ожирением следует оценить вероятность трудной масочной вентиляции и сложностей при интубации трахеи. Существуют специфичные признаки для данной категории больных: ИМТ > 26 кг/м² [32], окружность шеи > 40 см [33], подозрение на ОСА (храп). Должны быть продуманы заранее способы обеспечения проходимости верхних дыхательных путей и подготовлен запасной план действий.

Рекомендация 6. У пациентов с ожирением рекомендуется диагностика хронической сердечной недостаточности [34–36] (УДД — 3, УУР — В).

У большинства пациентов с патологическим ожирением могут обнаруживаться симптомы сердечной недостаточности: одышка, сниженная переносимость физических нагрузок и отеки [37, 38]. На предоперационном этапе важно произвести дифференциальную диагностику каждого из признаков и исключить или подтвердить наличие сердечной недостаточности. За объективный критерий, который определяет степень сердечной недостаточности, принимают фракцию выброса левого желудочка, измеренную при помощи эхокардиографии [39]. Однако в интерпретацию результатов может вносить вклад человеческий фактор, что следует учитывать при анализе результатов. Основным анамнестическим показателем оценки степени сердечной недостаточности является переносимость физической нагрузки. Большинство пациентов с патологическим ожирением имеют пониженную переносимость физических нагрузок, это может сопровождаться одышкой [40]. Декомпенсация диастолической дисфункции в операционный и послеоперационный период может повысить риск возникновения нарушений ритма сердца, ишемии миокарда [41].

Рекомендация 7. У пациентов с ожирением рекомендуется диагностика сахарного диабета [42–45] (УДД — 3, УУР — А).

Более чем у 90 % пациентов с СД 2-го типа наблюдается ожирение [46], а выделяемые жировой тканью свободные жирные кислоты и цитокины нарушают чувствительность к инсулину.

Скрининг пациентов с возможным СД 2-го типа среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями следует начинать с определения уровня гликированного гемоглобина и глюкозы крови натощак, если есть сомнения в постановке диагноза, применяется тест толерантности к глюкозе (IA) [47].

Гипергликемия — независимый фактор риска послеоперационных осложнений. В периоперационный период необходимо стремиться к нормогликемии. Пероральные сахароснижающие препараты необходимо отменить вечером накануне операции по причине предоперационного голодания. В период голодания перед операцией следует сокращать дозы инсулина и тщательно мониторировать уровень глюкозы. В периоперационный период из-за нарушений абсорбции подкожный путь введения инсулина подтвердил свою эффективность. Оптимальным способом является внутривенное титрование простого инсулина [1, 26].

Рекомендация 8. У пациентов с ожирением для профилактики аспирации рекомендуется применять метоклопрамид в дозе 10 мг перорально за 1–2 ч до операции или в/в медленно за 30–40 мин и ингибиторы протонной помпы в двойной дозе (например, омепразол 40 мг) накануне вечером и за 2–4 ч до операции [48, 49] (УДД — 3, УУР — В).

Имеются противоречивые данные, что у пациентов с ожирением повышен риск аспирации и развития аспирационной пневмонии вследствие повышения внутрибрюшного давления, задержки эвакуации содержимого желудка, частого диагностирования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса [1, 27]. Ингибиторы протонной помпы показаны всем пациентам с изжогой, основным симптомом гастроэзофагеального рефлюкса.

Рекомендация 9. У пациентов с ожирением рекомендуется профилактика тромбоэмболических осложнений [50–53] (УДД — 2, УУР — А).

Риск тромбообразования глубоких вен у пациентов с ожирением, перенесших оперативное вмешательство, приблизительно вдвое выше, чем у обычных людей. Возрастание риска тромбоэмболий у тучных пациентов — последствие полицитемии, иммобилизации и увеличения внутрибрюшного давления, что приводит к венозному застою.

Предоперационное выявление тромбоза глубоких вен нижних конечностей должно сопровождаться ранней профилактикой венозных тромбоэмболических осложнений: компрессионный трикотаж, ранняя активизация, низкомолекулярные гепарины. При выявлении гиперкоагуляции профилактику венозных тромбоэмболических осложнений следует начинать до оперативного вмешательства. При увеличении показателей D-димера, даже при отсутствии данных, свидетельствующих о наличии тромбоза глубоких вен нижних конечностей, необходимо рассмотреть возможность назначения «лечебных» доз низкомолекулярных гепаринов.

2. Интраоперационное ведение

Рекомендация 10. Перед индукцией рекомендуется укладывать пациента в горизонтальное положение с поднятым головным концом или в обратное положение Тренделенбурга для увеличения ФОЕ и улучшения оксигенации [54–57] (УДД — 2, УУР — А).

Необходимо уложить пациента так, чтобы линия, соединяющая грудину и ухо пациента, расположилась горизонтально (так называемая позиция для ларингоскопии с поднятым краниальным концом — HELP-позиция). Это достигается подкладыванием под плечи и спину больного подушек, полотенец и одеял. Именно это положение обеспечивает лучшие условия для интубации трахеи, упрощает масочную вентиляцию и ларингоскопию [58].

Рекомендация 11. Для анестезии у пациентов с ожирением рекомендуется пропофол или современные ингаляционные анестетики — севофлуран и десфлуран [59–64] (УДД — 3, УУР — В).

У пациентов с ожирением для быстрого восстановления (т. е. почти всегда) следует использовать анестетики с низкой растворимостью в крови и низкой липофильностью [1, 41]. Применение анестетиков с высокой липофильностью у пациентов с ожирением приводит к замедленному пробуждению [65]. Севофлуран и десфлуран — препараты выбора у тучных пациентов. Десфлуран приобрел популярность в бариатрической хирургии в связи с особо благоприятным профилем пробуждения. Анестезия десфлураном может оказаться более управляемой по сравнению с наркозом севофлураном, поскольку десфлуран практически не кумулирует независимо от продолжительности наркоза [66]. В современной практике анестезиолога пропофол стал препаратом выбора для вводного наркоза у пациентов с ожирением [41]. Оптимальное дозирование необходимо проводить методом титрования. Следует помнить, что у пациентов с ОСА применение пропофола и бензодиазепинов для седации связано с риском гипоксемии. Масочный наркоз десфлураном непригоден для индукции из-за едкого, раздражающего запаха.

Рекомендация 12. У пациентов с ожирением рекомендуется коррекция дозы препаратов для анестезии [67–69] (УДД — 3, УУР — В).

У пациентов с ожирением для расчета дозы используют тощий вес тела и идеальный вес тела (табл. 2). Метод расчета зависит от препарата (табл. 3).

Таблица 2. Формулы расчета идеального и тощего веса тела

Table 2. Ideal Body Weight and Lean Body Weight Formulas

Таблица 3. Принципы расчета доз препаратов для анестезии при ожирении

Table 3. The principles of calculating doses of drugs for anesthesia for obesity

ИВТ — расчет препарата на идеальный вес тела; ТВТ — расчет препарата на тощий вес тела.

Рекомендация 13. У пациентов с ожирением во время преоксигенации и индукции анестезии рекомендуется использовать постоянное положительное давление в дыхательных путях и фракцию вдыхаемого кислорода не более 80 % под контролем SpO2 ≥ 95 %, а у пациентов с «трудными» дыхательными путями FiO2 должно быть 100 % [70–73] (УДД — 2, УУР — А).

Рекомендация 14. У пациентов с ожирением рекомендуется применять неинвазивную вентиляцию легких (НИВЛ) или высокопоточную оксигенацию (ВПО) вместо стандартной преоксигенации в течение индукции анестезии [74, 75] (УДД — 2, УУР — B).

Как неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ), так и высокопоточная оксигенация (ВПО) обеспечивают лучшую оксигенацию по сравнению со стандартной преоксигенацией у пациентов с ожирением. Тем не менее конечно-экспираторное давление, генерируемое ВПО (не более 5 см вод. ст.), может быть недостаточным для профилактики ателектазирования у пациентов с избыточной массой тела [76]. По данным литературы, при применении НИВЛ частота умеренной гипоксемии ниже, чем при применении ВПО при сопоставимой частоте осложнений, однако переносимость ВПО лучше.

Рекомендация 15. У пациентов с ожирением рекомендуется применение малых дыхательных объемов (менее 10 мл/кг ДМТ) и положительного конечно-экспираторного давления не менее 10 см вод. ст. во время искусственной вентиляции легких [77–82] (УДД — 2, УУР — В).

Рекомендация 16. У пациентов с ожирением уровень конечно-экспираторного давления выше 10 см вод. ст. рекомендуется сочетать с профилактическим применением маневра открытия альвеол [82–89] (УДД — 3, УУР — В).

Применение положительного конечно-экспираторного давления позволяет улучшить биомеханику дыхания, препятствовать развитию ателектазов [85–87]. Маневр открытия альвеол обеспечивает мобилизацию альвеол, коллапс которых уже произошел в течение индукции анестезии, при механическом воздействии на легкие, после дисконнекции дыхательного контура [82–88]. Сочетание PEEP и маневра открытия альвеол снижает частоту гипоксемии, однако рекомендуемая стратегия должна выполняться с осторожностью, поскольку сопряжена с увеличением риска гипотензии и брадикардии [89]. Тем не менее профилактическое применение маневра открытия альвеол связано с меньшей частотой послеоперационных легочных осложнений по сравнению с маневром, выполненным по поводу уже возникшей гипоксемии [90].

Рекомендация 17. У пациентов с ожирением рекомендуется применять маневр открытия альвеол методом пошагового увеличения конечно-экспираторного давления с неизменным движущим давлением [90, 91] (УДД — 3, УУР — В).

Обсервационное исследование выявило снижение частоты послеоперационных легочных осложнений у пациентов с ожирением при применении маневра раскрытия альвеол с помощью наркозного аппарата по сравнению с маневром, выполненным вручную мешком аппарата [90]. Метод пошагового увеличения конечно-экспираторного давления с неизменным движущим давлением эффективно улучшает биомеханику дыхания у пациентов, сохраняя гемодинамику стабильной [91].

Рекомендация 18. У пациентов с ожирением рекомендуется применение регионарных и нейроаксиальных блокад [92–97] (УДД — 3, УУР — А).

3. Ведение в послеоперационном периоде

Рекомендация 19. При наличии остаточной нейромышечной блокады рекомендовано использовать декураризацию под объективным контролем нервно-мышечной передачи с целевым значением TOF > 0,9 (90 %) [98–103] (УДД — 2, УУР — В).

Спонтанное восстановление НМП происходит медленно и непредсказуемо, зависит от сопутствующей терапии, типа анестезии и индивидуальных особенностей пациента.

Клинические признаки восстановления НМП ненадежны, особенно малоинформативны показатели спирометрии. Единственный метод объективной оценки состояния НМП, пригодный для рутинной анестезиологической работы, в особенности для принятия решения об экстубации, — это мониторинг ответа на TOF-стимуляцию.

Ингибиторы холинэстеразы остаются основным средством устранения остаточного НМБ, но их эффективность ограничена целым рядом условий, а действие проявляется медленно. При глубокой миоплегии ингибиторы холинэстеразы в принципе не способны восстанавливать НМП. Кроме того, они обладают множеством побочных реакций, а при передозировке могут сами вызывать дыхательную недостаточность из-за избыточного холиномиметического действия на нервно-мышечные синапсы.

Сугаммадекс способен в течение 1–4 мин полностью прекращать даже глубокий НМБ, вызванный аминостероидным миорелаксантом — рокурония бромидом.

Рекомендация 20. Экстубацию пациентов с ожирением рекомендуется проводить после восстановления нервно-мышечной передачи в положении сидя или полусидя, сопровождая послеоперационный период методами профилактики послеоперационных легочных осложнений [104–109] (УДД — 3, УУР — А).

Рекомендация 21. У пациентов с ожирением рекомендуется применение мультимодальной послеоперационной анальгезии [110–113] (УДД — 3, УУР — В).

После обширных оперативных вмешательств рекомендуется обезболивание путем сочетания опиатов (фентанил) с нестероидными противовоспалительными препаратами и/или парацетамолом [1]. Парацетамол возможно применять только при отсутствии у пациента явлений печеночной дисфункции. Дозы: парацетамол (Перфалган) 4–5 г/сут 4–5 дней, кеторолак 90 мг/сут (в/м) (или лорноксикам 32 мг/сут) 3–4 дня [114].

Рекомендация 22. У пациентов с ожирением для послеоперационного обезболивания рекомендуется применение продленных регионарных и нейроаксиальных блокад [115–122] (УДД — 3, УУР — А).

Рекомендация 23. У пациентов с ожирением рекомендуется проведение послеоперационной тромбопрофилактики [123–128] (УДД — 2, УУР — А).

Вероятность тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у тучных пациентов значительно увеличивается. Настоятельно требуются ранняя активизация и использование антикоагулянтов. Это могут быть низкомолекулярные гепарины, либо новые пероральные препараты (равароксабан, дабигатран и т. п.). В периоперационный период целесообразна эластическая компрессия нижних конечностей. Для этой цели следует использовать эластические чулки. Применение эластических бинтов нецелесообразно, а иногда и опасно из-за невозможности обеспечить равномерную компрессию необходимой силы. С появлением новых пероральных антикоагулянтов (ривароксабан, дабигатрана этексилат и т. д.) при условии применения этих препаратов до операции к их приему следует вернуться как можно раньше, т. е. когда риск послеоперационного кровотечения представляется хирургу минимальным.

Профилактика тромбозов в ранний послеоперационный период [1]:

• эластичная компрессия нижних конечностей чулками (применение эластических бинтов нецелесообразно, а иногда и опасно из-за невозможности создать равномерную компрессию должной силы);
• ранняя послеоперационная активизация;
• применение низкомолекулярных гепаринов (рассчитывается на общую массу тела).

Однако в настоящее время нет достаточной доказательной базы о преимуществе какого-либо препарата или схемы его применения [114]. Одновременно с этим следует учитывать риск развития послеоперационных кровотечений на фоне терапии гепаринами. С одинаковой степенью эффективности применяются нефракционированный гепарин по 5000–7500 МЕ подкожно каждые 8 ч, внутривенная инфузия гепарина 400 МЕ/ч, подкожное введение надропарина кальция 0,3–0,6 мл через 12 ч, эноксапарина натрия 30–40 мг 1–2 раза в сутки [129]. Следует начинать антикоагулянтную терапию как можно раньше после оперативного вмешательства (табл. 4).

Таблица 4. Рекомендации по дозированию препаратов для тромбопрофилактики

Table 4. Dosing recommendations for thromboprophylaxis

4. Дополнительная информация

Таблица 5. Критерии оценки качества медицинской помощи

Table 5. Criteria for assessing the quality of medical care

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Заболотских И.Б., Анисимов М.А., Горобец Е.С., Грицан А.И., Лебединский К.М., Мусаева Т.С., Проценко Д.Н., Трембач Н.В., Шадрин Р.В., Шифман Е.М., Эпштейн С.Л. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.