Депрессия — психическое расстройство, связанное с дефицитом допамина, норадреналина и серотонина в головном мозге или с измененной рецепторной активностью к этим медиаторам. Клинически проявляется «депрессивной триадой»: ангедонией, нарушениями мышления, моторной заторможенностью.
Биполярное расстройство — эндогенное психическое расстройство, которое проявляется аффективными состояниями — маниакальными или депрессивными или их сочетанием.
Шизофрения — эндогенное полиморфное психическое расстройство или группа психических расстройств, связанные с распадом процессов мышления и эмоциональных реакций. Шизофренические расстройства в целом отличаются характерными фундаментальными расстройствами мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом.
Тревожное расстройство может быть как первичной патологией, так и реакцией на болезнь или побочные эффекты лечения. Для тревожного расстройства характерны чувство беспокойства, страха или негативного предчувствия, бессонница, соматические жалобы.
Распространенность психических расстройств в возрасте 18 лет и старше составляет около 25 % и имеет выраженную тенденцию к росту [1]. Класс V (F) в МКБ-10, описывающий психические расстройства и расстройства поведения (F00–F99), включает довольно обширный список групп заболеваний. Наиболее распространенные из них — аффективные расстройства, шизофрения, биполярное расстройство, тревожные расстройства, поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями (булимия, анорексия).
Очевидно, что нередко возникает необходимость проведения каких-либо хирургических вмешательств в условиях анестезии пациентам с такой патологией. Проблемы, связанные с психическим статусом пациента, могут возникнуть на всех этапах проведения анестезиологического обеспечения. Предоперационный осмотр и сбор анамнеза могут быть осложнены из-за трудностей общения (при глубоком психозе, нарушениях памяти, бредовом синдроме) или из-за враждебности или замкнутости пациента. В ряде случаев при изучении анамнеза и предшествующей медикаментозной терапии анестезиолог может столкнуться с отсутствием медицинской документации. Возможной проблемой может стать получение информированного согласия на анестезию от пациентов с психической патологией, поскольку при некоторых психических состояниях пациент может быть недееспособным или отказываться дать добровольное согласие [2].
Согласно рекомендациям ASA, пациенты, получающие препараты лития, ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) или трициклические антидепрессанты (ТЦА), относятся к физическому статусу ASA III, поскольку при их отмене перед операцией повышается риск развития синдрома отмены или рецидива психического заболевания. С другой стороны, при продолжающемся приеме этих препаратов возрастает риск нежелательных взаимодействий между антидепрессантами и анестетиками [3]. Если пациенту со стабильным психическим и соматическим статусом назначены селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), то пациент относится к физическому статусу ASA II, поскольку эта группа антидепрессантов назначается при относительно нетяжелой психической патологии и сами СИОЗС не вызывают развития тяжелых побочных эффектов и осложнений при взаимодействии с анестетиками [4].
Кроме того, при планировании и проведении анестезии надо учитывать, что зачастую психические заболевания сочетаются с сердечно-сосудистыми (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца) и эндокринными (ожирение, сахарный диабет 2-го типа, дислипидемия), что обусловливает высокий риск развития нежелательных инцидентов во время анестезии [5].
Аффективные расстройства, или расстройства настроения, — общее название группы психических расстройств, связанных с нарушением эмоционального состояния. Расстройства настроения характеризуются нарушениями регуляции эмоций и поведения в течение продолжительного периода времени или постоянно. Аффективные расстройства включают депрессивные расстройства; биполярные расстройства; депрессии, связанные с наличием соматического заболевания или злоупотреблением психоактивными веществами.
Депрессия. По данным Kessler R.C. et al. (2003), депрессия — наиболее распространенное психическое расстройство. Значительное число пациентов с депрессией совершают попытки самоубийства, из которых около 15 % заканчиваются фатально [6]. Анализ литературных данных показывает высокую распространенность депрессии у пациентов перед большими оперативными вмешательствами. Без коррекции этого состояния прогнозируется повышенная заболеваемость и смертность после операции. Это может быть связано с большей чувствительностью к боли, высокой частотой послеоперационных инфекционных осложнений, прогрессированием злокачественных опухолей и другими проблемами. Существуют шкалы, позволяющие определить уровень периоперационного риска (кардиологического, хирургического и др.), однако ни одна из них не включает выраженную депрессию среди факторов, связанных с пациентом [7].
Депрессию лечат медикаментозно (антидепрессантами), с помощью психотерапии, электросудорожной терапии (ЭСТ) или других нефармакологических способов. Почти все антидепрессанты влияют на доступность катехоламинов и/или серотонина в ЦНС. К ним относятся СИОЗС, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (ИОЗСН), ингибиторы обратного захвата норэпинефрина и допамина (ИОЗНД), «атипичные» антидепрессанты, ИМАО и ТЦА [8; Приложение 3].
Биполярное расстройство (ранее это расстройство называли маниакально-депрессивным психозом) характеризуется выраженными колебаниями настроения от депрессивных до маниакальных эпизодов. В период между этими эпизодами часто встречается нормальное поведение. От 8 до 10 % пациентов с биполярным расстройством совершают самоубийство. Биполярное расстройство передается по аутосомно-доминантному пути. Предполагается, что нарушения в нейроэндокринных взаимосвязях приводят к аномальному регулированию одной или более систем нейромедиаторов. Таким образом, патофизиология биполярного расстройства в основном похожа на депрессивные расстройства. При диагностике должны быть исключены последствия злоупотребления психоактивными веществами и медикаментами, а также сопутствующие заболевания.
Маниакальные расстройства требуют лечения в стационаре. Для коррекции аффективных или шизоаффективных расстройств применяются нормотимики, или стабилизаторы настроения: литий по-прежнему является основой лечения, но также часто используются противоэпилептические препараты, такие как карбамазепин, оланзапин и вальпроат. При тяжелых маниакальных симптомах применяют сочетание лития с антипсихотическими препаратами.
Шизофрения. Одно из наиболее частых психических расстройств характеризуется аномальным восприятием реальности или нарушенным процессом мышления. Это расстройство имеет многофакторную этиологию и, как полагают, связано с избытком допаминергической активности в головном мозге. Его точная этиология еще не установлена. У некоторых больных шизофрения является стойким расстройством, тогда как у других существуют обострения и ремиссии. Для лечения шизофрении используются антипсихотические препараты, которые подразделяются на две группы: типичные и атипичные антипсихотики.
Тревожные расстройства являются наиболее распространенной психиатрической патологией в популяции. Считается, что в патогенезе тревожных расстройств может играть роль нейротрансмиттер — гамма-аминомасляная кислота (ГАМК).
Тревога определяется как субъективное чувство беспокойства, страха или негативного предчувствия. Для тревожного расстройства характерны нервозность, бессонница, ипохондрия, соматические жалобы. Она может быть представлена двумя разными вариантами: первый — генерализованное тревожное расстройство, второй — эпизодическое, часто зависящее от ситуации, беспокойство. Так, госпитализация и хирургическое вмешательство зачастую являются событиями, которые вызывают выраженное беспокойство и тревогу.
Медикаментозная терапия назначается при генерализованном тревожном расстройстве и часто начинается с назначения транквилизаторов бензодиазепинового ряда. Анксиолитики применяют в виде внутривенных, внутримышечных, пероральных (наиболее популярная и доступная форма), сублингвальных, интраназальных и ректальных форм. Для лечения тревожных расстройств также применяются габапентин, прегабалин и дивальпрокс. Для купирования вегетативных проявлений тревожного расстройства — тремора, тахикардии — дополнительно используют β-адреноблокаторы.
Для терапии панических расстройств (атак), которые качественно отличаются от генерализованных тревожных расстройств (пациенты обычно испытывают повторные и неспровоцированные эпизоды выраженной тревоги с вегетативными симптомами — одышкой, тахикардией, потоотделением, парестезиями, тошнотой, болью в груди, страхом смерти), обычно используют СИОЗС, бензодиазепины, циклические антидепрессанты и ИМАО.
Рекомендация 1. Пациентам с имеющимся или предполагаемым психическим заболеванием рекомендуется консультация психиатра перед плановой операцией с целью решения вопросов о продолжении или прекращении приема препаратов, времени возобновления их приема или переноса сроков оперативного вмешательства [3] (УДД — 3, УУР — А).
Комментарий. В то же время существует точка зрения, что пока пациент психически адекватен и стабилен, отсутствует необходимость его консультации психиатром [2–5, 9]. Необходимо помнить о том, что согласно действующему законодательству РФ консультация психиатра возможна только с согласия пациента.
Рекомендация 2. У пациентов с тревожными расстройствами рекомендуется учитывать побочные эффекты воздействия анксиолитиков и проводить перед операцией подробную беседу с целью информирования и снижения тревоги перед предстоящим вмешательством [10] (УДД — 3, УУР — А).
Комментарий. Учитывая отсутствие общепринятой, подкрепленной исследованиями с высокой доказательной базой тактики ведения пациентов, принимающих антидепрессанты и антипсихотические препараты, в большинстве литературных обзоров постулируется мнение экспертов [9].
При первом контакте анестезиолога-реаниматолога с пациентом и сборе анамнеза необходимо учитывать побочные эффекты воздействия анксиолитиков, такие как нарушения памяти, дезориентация, шаткость походки. В пожилом возрасте и при употреблении алкоголя риск побочных эффектов значительно увеличивается [10]. Факторами, уменьшающими тревожность, являются подробная беседа с пациентом, обеспечивающая достаточную информированность и проведение операции в дневное время [11].
Рекомендация 3. У пациентов, принимающих препараты вальпроевой кислоты или СИОЗС, рекомендуется выяснить наличие кровотечений в анамнезе или в настоящее время в связи с высокой вероятностью геморрагических осложнений [17, 18] (УДД — 1, УУР — А).
Комментарий. Подробный сбор анамнеза у пациента или его родственников, касающийся предрасположенности к любому спонтанному кровотечению, крайне важен. Зачастую у пациентов, принимающих препараты вальпроевой кислоты, отмечаются рецидивирующие носовые кровотечения [12, 13]. Следует выяснить длительность терапии и применяемую дозу, использование других медикаментов с антикоагулянтными свойствами или способных повлиять на фармакокинетику и фармакодинамику препарата [14].
При терапии СИОЗС также отмечается повышенный риск геморрагических осложнений [15] и периоперационной кровопотери, превышающей обычную [16] и требующей проведения трансфузии эритроцитов [16–19]. Риски возникновения кровотечения особенно велики при использовании препаратов с высокой и средней активностью в отношении ингибирования транспорта серотонина [20, 21]. Высокий риск желудочно-кишечного кровотечения имеют пожилые пациенты, принимающие СИОЗС [20, 22], с имевшимся в прошлом геморрагическим инцидентом [20].
В результате приема препаратов, используемых в терапии психических расстройств и расстройств поведения, могут формироваться нарушения в различных гомеостатических системах, раннее выявление которых может быть осуществлено методами лабораторной диагностики.
Рекомендация 4. У пациентов, принимающих антидепрессанты, антипсихотические, противосудорожные, обезболивающие препараты, а также при обострении симптомов шизофрении рекомендуется определить концентрацию натрия в плазме крови [27] (УДД — 3, УУР — А).
Комментарий. Установлено, что прием антидепрессантов (циталопрам, эсциталопрам, амитриптилин, пароксетин, миртазапин, сертралин, доксемин, венлафаксин), антипсихотических (рисперидон, галоперидол, кветиапин, хлорпромазин, флуфеназин, клотиапин, зуклопентиксол, перфеназин, тиоридазин, оланзапин), противосудорожных (карбамазепин, фенитоин, вальпроат, ламотриджин, фенобарбитал), обезболивающих (дулоксетин, прегабалин, трамадол, оксикодон) и цитотоксических средств (винкристин, циклофосфамид), а также и глибенкламида, может сопровождаться развитием синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ) (SIADH) [23, 24]. Его основной причиной является избыточный выброс вазопрессина, не связанный с физиологическими стимулами. Это сопровождается неадекватной задержкой жидкости почками и «гипонатриемией разведения». Основными клинико-лабораторными критериями SIADH являются: осмоляльность сыворотки менее 275 мОсм/кг, осмоляльность мочи более 100 мОсм/кг, эуволемия (возможна гиперволемия), концентрация натрия мочи более 30 ммоль/л, формирующиеся на фоне нормального потребления воды и соли, сохранной функции почек, надпочечников, щитовидной железы, а также отсутствия приема диуретиков. Достаточно часто причиной SIADH являются СИОЗС [23–27]. Частота встречаемости гипонатриемии среди этих пациентов составляет 0,5 или 1 на 1000 [24]. Отмечается, что снижение концентрации натрия в крови (Na < 134 ммоль/л) происходит в течение первых нескольких недель лечения и разрешается в течение 2 недель после прекращения терапии препаратами. Факторами риска формирования гипонатриемии при использовании СИОЗС являются: пожилой возраст, женский пол, одновременное использование диуретиков, низкая масса тела и более низкая исходная концентрация натрия в сыворотке крови. Предполагается, что основным механизмом, приводящим к гипонатриемии и задержке жидкости в организме, наряду с повышенной секрецией АДГ, является также усиленная реакция почек на его воздействие [23, 25, 26].
Обострения симптомов шизофрении также коррелируют с повышением уровня АДГ в плазме крови по не совсем понятным причинам. Это сопровождается полидипсией, гипонатриемией и опасной для жизни гипотонической гипергидратацией [28].
Рекомендация 5. У пациентов, принимающих препараты лития, рекомендуется оценить функцию почек, водно-электролитный баланс, кислотно-основное состояние и назначить консультацию нефролога при наличии признаков почечной дисфункции [31] (УДД — 3, УУР — А).
Комментарий. Литий эффективно всасывается после перорального приема. Препарат не подвергается биотрансформации и выделяется почками. Терапевтическая концентрация в сыворотке крови при острой мании составляет 0,8–1,2 ммоль/л. Для профилактики достаточна концентрация 0,4 ммоль/л. Реабсорбция лития происходит в проксимальных канальцах в обмен на натрий. Токсическая концентрация лития в плазме крови составляет 1,5 ммоль/л, но симптомы интоксикации могут отмечаться и при более низких концентрациях.
Среди нежелательных побочных явлений длительного использования препаратов лития описаны случаи формирования почечной недостаточности [29–31]. Нефротоксическое действие лития ассоциировали с поражением канальцевого аппарата почки (тубулопатии) с формированием нефрогенного несахарного диабета и неадекватной реакцией на АДГ, развитием гиперхлоремического метаболического ацидоза. Длительная литиевая терапия может приводить к хроническому интерстициальному нефриту и снижению скорости клубочковой фильтрации [30, 31]. Терминальная почечная недостаточность развивается приблизительно у 1 % лиц, длительно принимающих литий (обычно более 15 лет) [32]. С целью своевременного выявления почечной дисфункции у пациентов, принимающих препараты лития, необходимы проведение комплексной оценки функции почек и консультация с нефрологом при обнаружении патологических сдвигов [29–32]. В частности, Ibbeken C. et al. (2012) считают необходимым контролировать у таких пациентов осмолярность мочи, уровень лития, креатинина, тиреотропного гормона и кальция в сыворотке крови [30]. Для адекватного подбора дозы препаратов лития и предотвращения его передозировки целесообразно контролировать его плазменную концентрацию [29, 32, 33].
Рекомендация 6. У пациентов, принимающих препараты вальпроевой кислоты, для оценки гемостатического потенциала рекомендуется выполнить максимально полный объем исследований системы гемостаза, доступный в данной медицинской организации [42] (УДД — 2, УУР — А).
Рекомендация 7. У пациентов, принимающих препараты вальпроевой кислоты, рекомендуется определить ее концентрацию в плазме крови при наличии такой возможности [14, 42] (УДД — 2, УУР — А).
Комментарий. Приобретенная коагулопатия, связанная с терапией вальпроевой кислотой, может включать той или иной степени дисфункцию в различных звеньях системы гемостаза. Тщательная оценка последнего имеет решающее значение для выявления риска кровотечения. В этом отношении важно также определить плазменную концентрацию препарата. В случае прогнозируемой значительной интраоперационной кровопотери рекомендуют провести лабораторные тесты, отражающие состояние коагуляции: количество тромбоцитов, время кровотечения, ПТВ, АЧТВ, уровень фибриногена и фактора фон Виллебранда, выполнить тромбоэластографию [14]. Особая настороженность необходима у детей [34–40], пациентов пожилого возраста, женщин и при повышенных концентрациях вальпроевой кислоты в плазме крови (более 100 мкг/мл у женщин, 130 мкг/мл у мужчин) [42].
В большинстве случаев, требующих решения вопроса о продолжении использования препаратов в периоперационном периоде, его прерывании, замене или изменении схемы приема, рационально проконсультироваться с психиатром для выработки совместного (с участием анестезиолога-реаниматолога и психиатра) плана периоперационного ведения пациента [9].
Рекомендация 8. Рекомендуется продолжить использование антидепрессантов, антипсихотических и противосудорожных препаратов (особенно при наличии в анамнезе сведений о судорожных приступах) в периоперационном периоде с целью предотвращения развития синдрома отмены и рецидива психического расстройства [48] (УДД — 1, УУР — А).
Комментарий.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и атипичные антидепрессанты. Необходимо взвесить степень риска геморрагических и других витальных осложнений при продолжении приема СИОЗС и вероятности рецидива психического расстройства в случае отмены [17–19, 46]. В большинстве случаев целесообразно продолжить периоперационную терапию СИОЗС и атипичными антидепрессантами в связи с риском синдрома отмены, особенно при использовании препаратов с коротким периодом полувыведения [3, 9, 43, 44]. Синдром отмены СИОЗС обычно протекает мягко и непродолжительно, однако может быть тяжелым и затяжным [45]. Эффективность купирования послеоперационной депрессии прямо пропорциональна качеству купирования послеоперационного болевого синдрома [46].
Карбамазепин, вальпроаты. У пациентов, постоянно принимающих противосудорожные препараты, особенно с эпилепсией в анамнезе, необходимо избегать пропусков их приема в периоперационном периоде. Пациенты должны принять карбамазепин утром в день операции и возобновить прием обычной дозы как можно раньше после окончания оперативного вмешательства. Для пациентов, принимающих вальпроаты, необходимо оценить риск геморрагических осложнений при их приеме или риск рецидива психического расстройства при их отмене [12, 14, 47, 48].
Антипсихотические препараты. Прекращение приема антипсихотических препаратов может обострить психотическое расстройство: усилить галлюцинации, возбуждение и способствовать рецидиву заболевания. При длительно существующей шизофрении прием антипсихотиков продолжается до операции [49, 50], несмотря на повышение чувствительности к гипотензивному влиянию препаратов, используемых для обеспечения анестезии [51].
Рекомендация 9. У пациентов с тревожным расстройством не рекомендуется отмена анксиолитиков перед анестезией. В качестве премедикации рекомендуется введение мидазолама внутривенно [52] (УДД — 3, УУР — А).
Комментарий. Бензодиазепины, а также β-блокаторы являются препаратами выбора при лечении тревожных расстройств и обязательно должны быть включены в состав премедикации [53]. Desan P.H. и Powsner S. (2004) предлагают использовать у этих пациентов внутривенное введение 2 мг мидазолама в составе премедикации [52]. Обеспечение благоприятного психоэмоционального фона перед операцией, достигаемое с помощью медикаментозной премедикации, чрезвычайно важно, т. к. установлено, что высокий уровень циркулирующих катехоламинов и кортизола у больных с тревожными расстройствами способен вызвать резкий спазм периферических сосудов, что может привести к исходной тахикардии и гипертензии в предоперационном периоде [54].
Рекомендация 10. Рекомендуется прекратить прием ИМАО, ТЦА (постепенно в течение 2 недель) и препараты лития (за 72 ч) перед оперативным вмешательством [3] (УДД — 3, УУР — А).
Комментарий.
Трициклические антидепрессанты. Huyse F.J. et al. (2007) считают необходимым прекратить применение ТЦА у всех пациентов со степенью физиологической предоперационной оценки, соответствующей ASA II и выше, даже при незначительных оперативных вмешательствах, проводимых под местной анестезией. Так как резкое прекращение приема ТЦА может вызвать достаточно тяжелые симптомы отмены, дозу препаратов следует сокращать постепенно в течение 2 недель до операции. Перед операцией необходимо выполнить ЭКГ для оценки состояния проводящей системы миокарда.
Ингибиторы моноаминоксидазы. Необходимо учитывать две потенциальные опасности при использовании ИМАО в периоперационном периоде: формирование в результате взаимодействия лекарственных средств серотонинергического синдрома и необходимости стабилизации гемодинамики симпатомиметическими средствами. Если в первом случае достаточно избегать использования препаратов, блокирующих обратный захват серотонина (промедол, пентазоцин, декстрометорфан), то контроль стабильности гемодинамики менее предсказуем, с чем и связана необходимость прекращения приема необратимых ИМАО перед оперативным вмешательством [10]. Одним из способов решения вопроса о предоперационном прекращении применения необратимых ИМАО является переход за несколько недель до операции к приему препаратов обратимого действия (моклобемид), последний прием которых должен быть за 24 ч до оперативного вмешательства с целью восстановления активности фермента. У пациентов, имеющих высокий риск развития синдрома отмены, рецидива психической патологии, необходима динамическая консультация психиатра. Считают, что необходимо перед оперативным вмешательством принять объединенную анестезиолого-реанимационную и психиатрическую стратегию ведения пациента. Единственной причиной, исключающей необходимость прекращать прием ИМАО, считают малоинвазивные хирургические вмешательства, проводимые под местной анестезией (например, инфильтрационная анестезия для удаления атероматозной кисты, но не вмешательства, требующие блокады крупных нервных стволов или сплетений) [9]. Однако публикуемые в последнее время клинические случаи и исследования отражают безопасность анестезии/анальгезии некардиохирургических оперативных вмешательств, выполняемых без прекращения приема ИМАО, если возможно обеспечить стабильность баланса симпатической и парасимпатической систем и не допустить нежелательных лекарственных взаимодействий [55].
Препараты лития. Необходимость прекращения приема лития в периоперационном периоде связана с повышением рисков гемодинамической нестабильности и нарушением электролитного гомеостаза. Литий можно отменить сразу без развития синдрома отмены. Учитывая период полувыведения 24–36 ч, прием лития следует прекратить за 72 ч до операции [56]. Единственная ситуация, когда не требуется отмены лития, — малые операции под местной анестезией [3, 9].
Рекомендация 11. Рекомендуется учитывать низкий болевой порог у пациентов с депрессией, высокий болевой порог у пациентов с шизофренией, а также возможность усиления анальгетического, гипнотического, гипотензивного и гиповентиляционного эффектов анальгетиков и анестетиков у пациентов, принимающих антипсихотические, анксиолитические и седативные препараты [57] (УДД — 2, УУР — А).
Комментарий. Установлено, что степень выраженности предоперационной депрессии прямо коррелирует с послеоперационным болевым синдромом и зависит от обезболивающих препаратов, используемых в послеоперационном периоде [57]. Качество купирования болевого синдрома связано с эффективностью снижения выраженности депрессии в послеоперационном периоде [46]. Royse C. et al. (2003, 2007) показали высокую эффективность высокого грудного блока в отношении купирования болевого синдрома у пациентов с депрессией после кардиохирургических оперативных вмешательств [58, 59].
У пациентов с шизофренией отмечается неадекватное субъективное восприятие боли, которое приводит к повышенной заболеваемости и смертности [60]. При шизофрении отмечается более высокий болевой порог, особенно при абдоминальных оперативных вмешательствах [61, 62].
Антипсихотики обладают значительной седативной активностью. Так, аминазин, галоперидол и другие препараты этих групп усиливают действие нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), наркотических анальгетиков и многих анестетиков. Они также усиливают гипнотический и гипотензивный эффект препаратов, усугубляют депрессию дыхания, вызываемую анестетиками и анальгетиками в обычных терапевтических дозах [3, 63].
Рекомендация 12. При использовании миорелаксантов у пациентов, принимающих препараты лития, рекомендуется мониторинг нейромышечной проводимости [65] (УДД — 5, УУР — В).
Комментарий. В экспериментах на собаках было установлено влияние препаратов лития на качество нейромышечного блока, проявлявшееся удлинением времени его существования и ослаблением ответа на декураризацию [64]. В экспериментальной работе Fernandes S.C. et al. (2007) показано, что при сочетании лития с атракурием или цисатракурием нейромышечная блокада была достоверно менее выраженной, чем при применении только мышечных релаксантов. На основании таких противоречивых результатов авторы полагают, что взаимодействие лития с нервно-мышечными релаксантами не имеет большого значения в клинической практике. При этом представляется целесообразным интраоперационный мониторинг нервно-мышечной блокады и восстановления нервно-мышечной передачи у пациентов, получавших литий [65].
Рекомендация 13. В случае приема СИОЗС, ТЦА, препаратов лития и антипсихотиков рекомендуется мониторинг ЭКГ [70] (УДД — 4, УУР — А).
Комментарий. При применении СИОЗС возможна блокада натриевых каналов сердца, вызывающая удлинение интервала QT, брадикардию и повышающая риск сердечных аритмий [66–69]. В связи этим необходимым условием периоперационного ведения пациента является постоянный мониторинг ЭКГ [70, 71].
При длительном применении ТЦА уменьшаются запасы катехоламинов (норадреналина) [74]. Это может приводить к тахикардии, аритмиям, расширению комплекса QRS, удлинению интервала QT, блокаде ветвей пучка Гиса и другим нарушениям проводимости, изменениям зубца Т. При использовании ТЦА в высоких дозах могут возникать желудочковые аритмии и рефрактерная гипотензия [2, 3, 69, 70].
Литий имеет узкое терапевтическое окно [29], в связи с чем повышение концентрации может приводить к формированию интоксикации, которая проявляется изменениями возбудимости и проводимости миокарда и симптоматикой со стороны ЦНС [75]. Повышение уровня препарата в крови способно вызвать ряд кардиологических нарушений, касающихся ритма и проводимости. Описаны случаи выраженной дисфункции синусового узла, не связанной с повышением тонуса парасимпатической нервной системы и проявляющей устойчивостью к терапии атропином [76]. Uchiyama Y. et al. (2001) описали случай интраоперационной брадикардии, корригировать которую, после безуспешных попыток использования атропина и эфедрина, удалось изопротеренолом [77]. Синусовая брадикардия и другие нарушения ритма и проводимости могут развиваться на фоне как нормальной, так и токсической концентрации лития в крови [76, 78, 81]. Наиболее частыми нарушениями являются: инверсия зубца Т (наиболее частое нарушение), дисфункции синусового узла (синусовая брадикардия и брадиаритмия), синоатриальные блокады, удлинение интервалов PR, QT, желудочковые тахиаритмии. Возможно формирование инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, блокады сердца и синдром Бругада. Установлено, что эти нарушения связаны с длительностью терапии литием и его концентрацией в плазме крови [79]. Проведение ЭКГ-мониторинга позволяет выявить влияние лития на ритм и проводимость миокарда, учитывая бессимптомный характер их протекания до момента выраженных изменений, что особенно актуально у пациентов старше 50 лет и страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями [79, 81].
У большинства пациентов, принимающих антипсихотики в терапевтических дозах, наблюдается постуральная артериальная гипотензия, тахикардия за счет холинергической и α-адренергической блокады. Критическими последствиями блокады калиевых каналов кардиомиоцитов являются аритмии и внезапная остановка сердца [80]. Изменения на ЭКГ включают удлинение интервалов QT, PR, изменения зубца T, что провоцирует появление жизнеугрожающих желудочковых аритмий, в т. ч. желудочковой тахикардии типа «пируэт» и фибрилляции желудочков [73].
Рекомендация 14. У пациентов, принимающих ИМАО, ТЦА и антипсихотики, рекомендуется мониторинг артериального давления [84] (УДД — 4, УУР — А).
Комментарий. ИМАО могут вызывать артериальную гипертензию, бессонницу, возбуждение, тревогу и другие симптомы, характерные для активации симпатической части вегетативной нервной системы или, напротив, ортостатическую гипотензию. Ортостатическая артериальная гипотензия — наиболее частый побочный эффект длительного лечения ИМАО. Механизм ее не вполне ясен. Он может быть связан с накоплением ложных нейротрансмиттеров, таких как октопамин, которые обладают меньшей биологической активностью в сравнении с норадреналином [73, 74], а также уменьшением плотности катехоламиновых рецепторов на плазматической мембране [82]. Также этим могут быть объяснены антигипертензивные эффекты, наблюдаемые при использовании этих препаратов [73].
При длительном применении ТЦА уменьшаются запасы катехоламинов (норадреналина) [72]. Это может сопровождаться выраженной артериальной гипотензией [72, 83]. Для ее коррекции рекомендуют использовать вазопрессоры прямого действия, например, норадреналин [84, 85]. Оптимальным считают титрование и использование минимально эффективных доз препаратов, чтобы нивелировать вероятность выраженной гипертензивной реакции [1, 3, 63]. Однако в части исследований эффективность норадреналина в подобных ситуациях оказалась недостаточной [86].
Прием антипсихотиков делает пациентов весьма восприимчивыми к гипотензивному действию препаратов, используемых в анестезиологии, интенсивной терапии и реанимации [88].
Рекомендация 15. При использовании антипсихотических препаратов рекомендуется мониторинг температуры тела [73] (УДД — 5, УУР — А).
Комментарий. При использовании антипсихотических препаратов на фоне блокады допаминовых рецепторов гипоталамуса могут возникать нарушения терморегуляции, что требует проведения мониторинга и коррекции температурного гомеостаза [73].
Рекомендация 16. У пациентов, принимающих ИМАО, ТЦА и атипичные антидепрессанты, для коррекции артериальной гипотензии рекомендуется инфузия фенилэфрина и не рекомендуется эфедрин [87, 90] (УДД — 2, УУР — А).
Рекомендация 17. При коррекции артериальной гипотензии у пациентов, принимающих ИМАО и ТЦА, рекомендуется перед введением симпатомиметиков проводить внутривенную инфузионную терапию [8] (УДД — 2, УУР — А).
Комментарий. На фоне приема ТЦА, обладающих выраженным α1-адреноблокирующим действием, применение симпатомиметиков может вызвать тахикардию, аритмию, парадоксальную гипотензию, вплоть до депрессии кровообращения за счет несбалансированной β-адренергической стимуляции, приводящей к вазодилатации и снижению артериального давления [1, 3, 52, 91].
Фармакологические эффекты экзогенных катехоламинов (адреналина, норадреналина, допамина) на фоне приема ИМАО пролонгируются и усиливаются [92]. Это может привести к потенциально летальному гипертоническому кризу, сопровождаемому гипертермией, потливостью, тахикардией, разлитой головной болью. В связи с этим в условиях, когда необходимо применение катехоламинов, их дозы следует тщательно титровать. Симпатомиметики непрямого действия (эфедрин) противопоказаны в случаях использования ИМАО [90]. Артериальную гипотензию сначала следует корригировать инфузией, а затем титрованием малых доз вазопрессора прямого действия фенилэфрина (мезатона). Доза должна быть уменьшена, чтобы свести к минимуму вероятность развития ответной выраженной артериальной гипертензии [8].
Рекомендация 18. У пациентов, принимающих аминазин, для коррекции артериальной гипотензии не рекомендуется применение адреналина [88] (УДД — 3, УУР — А).
Комментарий. Случаи тяжелых гипотензивных состояний у пациентов, принимающих антипсихотические препараты, описаны после аорто-коронарного шунтирования [51], а также при использовании нейроаксиальных методов анестезии [89]. Гипотензивное действие препаратов особенно выражено на фоне гиповолемии и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [50]. Эти эффекты обусловлены блокадой α1-адренорецепторов [3, 51]. На этом фоне стимуляция β2-адренорецепторов будет способствовать вазодилатации и усилению артериальной гипотензии [88]. Также препараты бутирофенонового ряда (галоперидол) могут блокировать вазопрессорное действие норадреналина.
Рекомендация 19. У пациентов, принимающих антипсихотические препараты в периоперационном периоде, не рекомендуются препараты, удлиняющие интервал QТ [80] (УДД — 4, УУР — А).
Комментарий. Применение антипсихотиков в периоперационном периоде может сопровождаться формированием побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Постуральная гипотензия, тахикардия (холинергическая и/или α-адренергическая блокады) отмечаются у большинства пациентов, принимающих препараты в терапевтических дозах. Антипсихотики вызывают блокаду кальмодулина, α-адренорецепторов, натриевых, кальциевых и калиевых каналов. Наиболее серьезными последствиями блокады калиевых каналов кардиомиоцитов считают аритмии и внезапную смерть. Эти осложнения присущи преимущественно тиоридазину и дроперидолу [80]. Весьма опасным осложнением терапии антипсихотическими препаратами является блокада β-адренорецепторов сердца и их влияние на ритм и проводимость. Обычно наблюдаемыми изменениями ЭКГ являются удлинение интервалов QT, PR, зубца T. Это приводит к возникновению опасных желудочковых аритмий. Фенотиазины (аминазин, перфеназин, флуфеназин, трифлуоперазин, тиоридазин), бутирофеноны (галоперидол, дроперидол) и атипичные антипсихотики (сертиндол, клозапин, зипрасидон и амисульприд) способны вызвать изменения длительности интервала QT [5, 71, 93, 94]. Потенциально опасная полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт», фибрилляция желудочков развиваются у 10–15 из 10 000 пациентов, принимающих антипсихотики, что почти в два раза чаще, чем в общей популяции [73, 95].
К препаратам, удлиняющим интервал QT, относят: антиаритмические средства IA и III групп (хинидин, новокаинамид, дизопирамид, амиодарон, соталол), антигистаминные препараты, нейролептики фенотиазинового ряда, галогенизированные анестетики. Другие возможные причины удлинения интервала QT в периоперационном периоде: метаболические (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия), кардиальные (брадикардия, острая ишемия, инфаркт, пролапс митрального клапана), интоксикация сердечными гликозидами, опиоидная анестезия [96, 97].
Рекомендация 20. При возникновении артериальной гипертензии у пациентов, длительно получавших терапию антидепрессантами, рекомендуются α-адреноблокаторы (фентоламин, тропафен) или натрия нитропруссид [98] (УДД — 3, УУР — А).
Комментарий. Во время анестезии и операции у пациентов, получающих терапию ИМАО, ТЦА, атипичными антидепрессантами, надо избегать развития состояний, стимулирующих симпатическую активность (гипоксии, гиперкапнии, гиповолемии) [98, 99].
Рекомендация 21. У пациентов с депрессией рекомендуется прием антидепрессантов перед плановой операцией для снижения риска послеоперационных инфекционных осложнений, профилактики делирия и снижения выраженности послеоперационного болевого синдрома [100] (УДД — 2, УУР — А).
Комментарий. У пациентов с депрессией высок риск формирования послеоперационных инфекционных осложнений. Предоперационная депрессия сопровождается увеличением числа ранних и поздних (в течение 6 мес.) послеоперационных инфекционных осложнений [100–103]. При наличии более выраженных признаков депрессии у пациентов отмечались плохое заживление ран, более высокий процент раневых инфекций [104]. Отмечается, что уменьшение выраженности предоперационной депрессии может оказаться полезным в снижении количества инфекционных осложнений в послеоперационном периоде [100].
Депрессия является независимым фактором риска возникновения послеоперационного делирия [104–106]. Подчеркивается, что снижение уровня предоперационной депрессии будет благоприятно сказываться на послеоперационном восстановлении пациентов [106].
Установлено, что выраженность предоперационной депрессии, послеоперационного болевого синдрома и интенсивности использования анальгетиков взаимообусловлены [57].
Рекомендация 22. У пациентов, принимающих антипсихотические препараты, при операциях на органах брюшной полости рекомендуется использовать эпидуральную анестезию [107] (УДД — 3, УУР — А).
Комментарий. У пациентов с шизофренией частым осложнением хирургических вмешательств на органах брюшной полости является динамическая кишечная непроходимость. Немаловажное значение в этом играет блокада М-холинорецепторов антипсихотическими препаратами, что может сопровождаться также появлением тахикардии, пареза аккомодации, мидриаза, повышением внутриглазного давления, сухостью во рту, запорами, задержкой мочеиспускания, нарушением памяти, делирием [88, 107].
Рекомендация 23. У пациентов, принимающих антипсихотические препараты, не рекомендуется использовать изофлуран, десфлуран и изолированное введение кетамина, чтобы не провоцировать развитие судорожных реакций в послеоперационный период [100] (УДД — 3, УУР — В).
Комментарий. Опасно сочетание нейролептиков, снижающих судорожные пороги, с некоторыми ингаляционными анестетиками (энфлураном и десфлураном), т. к. такое взаимодействие медикаментов может привести к развитию судорог в послеоперационный период [108]. По тем же причинам рекомендуют избегать изолированного использования кетамина [2, 63]. Однако в результате сравнения частоты развития послеоперационных психозов и делирия у пациентов с шизофренией Kudoh A. et al. (2002) установили, что кетамин в сочетании с пропофолом и фентанилом значительно реже вызывает указанные осложнения (в 30 % случаев) по сравнению с группой, где анестезия поддерживалась севораном, закисью азота и фентанилом (54 %). Таким образом, кетамин в сочетании с пропофолом и фентанилом является подходящим обезболивающим средством для пациентов с шизофренией [109].
Рекомендация 24. При совместном применении антидепрессантов с анальгетиками, обладающими ингибирующей активностью в отношении обратного захвата серотонина, рекомендуется динамическое наблюдение за пациентом с целью раннего выявления и начала интенсивной терапии серотонинового синдрома [114; Приложения 5, 6] (УДД — 3, УУР — А).
Комментарий. В культуре клеток и с использованием плазмы здоровых доноров установлено, что трамадол и петидин (меперидин) способны ингибировать транспорт серотонина в клетку, повышая его внеклеточную концентрацию. Морфин, фентанил, альфентанил, гидроморфон не приводят к подобным изменениям [110]. В экспериментах на животных установлено, что трамадол [111] и меперидин в комбинации с СИОЗС и ИМАО могут приводить к серотониновому синдрому [111–113]. При совместном использовании трамадола и СИОЗС формирование серотонинового синдрома наиболее вероятно у лиц с мутантными аллелями, кодирующими «медленные» компоненты ферментных систем детоксикации CYP 2D6 и CYP 2C19 [111, 114]. Факторами риска формирования серотонинового синдрома являются: пожилой и старческий возраст, использование высоких доз препаратов, применение ингибиторов цитохрома P450 2D6 [113]. Совместное применение трамадола и антидепрессантов (СИОЗС, ТЦА) требует повышенной настороженности в этой связи, а его совместное использование с ИМАО противопоказанно [113, 115]. Abadie D. et al. (2015) на основании анализа отчетов фармнадзора Франции о случаях формирования серотонинового синдрома, зарегистрированных с 1 января 1985 г. по 27 мая 2013 г., установили, что в 40,8 % серотониновый синдром возникал при изолированном применении терапевтических дозировок СИОЗС и СИОЗСН (в основном флуоксетина или венлафаксина) [115].
Рекомендация 25. Пациентам, принимающим ИМАО, для проведения анестезии рекомендуются бензодиазепины, пропофол, фентанил, кетамин, ингаляционные анестетики (кроме фторотана), недеполяризующие миорелаксанты (панкурониум нежелателен) [116, 117] (УДД — 3, УУР — А).
Комментарий. При проведении анестезии и хирургического вмешательства у пациентов, принимающих ИMAO, надо учитывать влияние препарата и индивидуально подбирать дозы анестетика.
Для фармакологической коррекции предоперационной тревоги у пациентов, принимающих ИМАО, могут применяться бензодиазепины. Индукция анестезии может безопасно проводиться с помощью большинства внутривенных анестетиков (например, пропофолом), но следует иметь в виду, что депрессия ЦНС и снижение вентиляции могут быть более выражены. ИMAO могут вызывать снижение печеночного метаболизма барбитуратов, что требует снижения дозы тиопентала [116]. Для интраоперационной анальгезии у пациентов, получавших ИMAO, наиболее безопасным выбором будет фентанил [93].
Существует традиционная рекомендация избегать кетамина как симпатического стимулятора. Однако, по данным A. Kudoh (2010), небольшая доза кетамина улучшает послеоперационное депрессивное состояние, снимает послеоперационную боль у пациентов с депрессией и является подходящим средством обезболивания для депрессивных пациентов [117].
Фторотан противопоказан таким пациентам, поскольку ИМАО усугубляют токсическое действие анестетика и в сочетании эти препараты могут провоцировать гипертензивную реакцию. Другие ингаляционные анестетики могут применяться в сочетании с закисью азота или изолированно [116].
Фенелзин снижает концентрацию бутирилхолинэстеразы в плазме и продлевает действие сукцинилхолина, дозы которого в связи с этим должны быть снижены [116]. Недеполяризующие мышечные релаксанты могут применяться у пациентов, принимающих ИМАО, однако нежелательно использование панкурониума, учитывая его симпатомиметическую активность [8, 63, 118, 119].
Возможно проведение спинальной или эпидуральной анестезии, хотя потенциальная вероятность развития артериальной гипотонии и последующей потребности в вазопрессорах при этих методиках анестезии может определить выбор в пользу общей анестезии. Очевидно, следует избегать добавления адреналина к местным анестезирующим растворам. Промедол и симпатомиметики непрямого действия (эфедрин) абсолютно противопоказаны. Необходимо избегать развития гиповолемии у пациента.
Рекомендация 26. В пред-, интра- и послеоперационный период не рекомендуются препараты, влияющие на концентрацию лития в плазме крови, особенно способствующие ее повышению [121] (УДД — 4, УУР — А).
Комментарий. Необходимо учитывать, что при использовании части медикаментов возможно снижение элиминации лития и нарастание его концентрации в плазме крови, вплоть до токсической. Такая ситуация может возникнуть при использовании НПВС (отмечается значительная вариабельность этого эффекта в зависимости от конкретного препарата) [120, 121], ингибиторов АПФ, тиазидных диуретиков [122] и метронидазола [75]. Влияние петлевых диуретиков на экскрецию лития намного меньше, чем эффект тиазидов [122]. Кроме того, клиренс лития может быть увеличен ингибиторами карбоангидразы [9], а осмотические диуретики и метилксантины используются для терапии литиевой интоксикации [122]. Известно, что при снижении концентрации плазменного натрия или дегидратации почечный клиренс лития снижается, а его содержание в плазме крови увеличивается [9].
Рекомендация 27. При использовании одновременно с антидепрессантами (особенно СИОЗС), вальпроатами или карбамазепином препаратов, в метаболизм которых вовлечены цитохромы Р450, рекомендуется тщательно оценивать фармакологические эффекты последних, т. к. возможно клинически значимое изменение их активности [127] (УДД — 4, УУР — А).
Комментарий. Антидепрессанты (СИОЗС, ИМАО) оказывают ингибирующее влияние на систему цитохромов Р450, способствуя уменьшению активности процессов окисления (метаболической элиминации) лекарственных средств, осуществляемую данной ферментативной системой [2, 9, 123–125]. Различные антидепрессанты второго поколения проявляют не одинаковую ингибирующую активность; наиболее активными ингибиторами системы цитохрома Р450 являются СИОЗС (флуоксетин) [123, 124, 126]. Последнее может приводить к изменениям (усилению) фармакологических эффектов препаратов, применяемых в терапевтических дозировках, усиливая их побочные действия [125]. В частности, показано увеличение интервала QT у пациентов кардиологических ПИТ, принимающих антидепрессанты [127]; усиление седативного эффекта трамадола в послеоперационном периоде [128]. Подобные изменения фармакологических эффектов могут отмечаться у антиаритмических препаратов IC класса, β-адреноблокаторов, теофиллина, фенитоина, бензодиазепинов, варфарина [2, 9].
В связи со свойствами вальпроевой кислоты ингибировать ферменты цитохрома P450, они могут потенцировать седацию при применении анестетиков (барбитураты, пропофол) и наркотических средств, замедляя пробуждение после анестезии [129].
Карбамазепин является мощным индуктором ферментов цитохрома P450 печени и способен значительно понижать концентрации многих лекарственных препаратов в крови (например, тиопентала, пропофола, мидазолама, опиоидов, недеполяризующих миорелаксантов). Индукция печеночных ферментов карбамазепином сохраняется еще около двух недель после его отмены [130]. Карбамазепин стимулирует образование активных метаболитов кодеина (метаболизируется в морфин) и трамадола (метаболизируется в более активный N-дезметилтрамадол), что может привести к усилению их анальгетического действия и угнетению дыхания [131].
Рекомендация 28. У пациентов с тревожными расстройствами, получающих бензодиазепины или барбитураты, не рекомендуется использовать общие анестетики и седативные препараты [53] (УДД — 3, УУР — А).
Комментарий. Пациенты с тревожными расстройствами, принимающие для купирования тревоги бензодиазепины или барбитураты, имеют повышенную толерантность к таким анестетикам, как тиопентал натрия, мидазолам [53].
Рекомендация 29. У пациентов, длительно принимающих антидепрессанты, не рекомендуется парентеральное введение симпатомиметиков, катехоламинов, а также препаратов, обладающих симпатомиметическими свойствами, из-за опасности выраженного усиления их фармакологических эффектов (гипертензия, нарушения ритма) [132] (УДД — 4, УУР — А).
Комментарий. На фоне приема ТЦА резко усиливается прессорный эффект парентерально вводимых симпатомиметиков и катехоламинов (эфедрина, адреналина, норадреналина, мезатона), возрастает реактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы, могут возникать нарушения ритма [92, 132]. Boakes A.J. et al. (1973) полагают, что дозы адреналина и норадреналина, используемые в препаратах для местной анестезии в стоматологии, и ингаляционные b-адреномиметики (изопреналин) могут быть использованы без опасений провоцирования «сердечно-сосудистой бури» [92]. В этом отношении сочетание катехоламинов с ТЦА более опасно, чем с ИМАО. Возможны подобные эффекты в результате взаимодействия ТЦА с препаратами, обладающими симпатической активностью: кетамином, панкуронием, растворами местных анестетиков, содержащих адреналин. В таких условиях катехоламины могут вызвать гипертензию, сопровождаемую сильной головной болью, гипертермию, жизнеугрожающие нарушения ритма, приводящие к остановке кровообращения [133].
Нейроаксиальные виды анестезии вызывают блокаду симпатической системы и, теоретически, противопоказаны при терапии ИМАО. Однако имеются сообщения о случаях успешного проведения эпидуральной анестезии на фоне терапии моклобемидом, требовавшей для коррекции гипотензии использования мезатона и эфедрина [55, 82, 134].
Местные анестетики, содержащие адреналин, на фоне приема ИМАО следует использовать с осторожностью. Рекомендуется избегать применения препаратов, обладающих симпатомиметической активностью, например, панкурониума и кетамина [3, 63, 73].
Рекомендация 30. У пациентов, принимающих антипсихотические препараты, не рекомендуется введение димедрола и холиноблокаторов, которые могут спровоцировать ларингоспазм, возможно за счет избыточной сухости слизистой в результате суммации антихолинергических эффектов препаратов [54] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 31. Введение метоклопрамида не рекомендуется пациентам, принимающим антипсихотические средства, поскольку может усугублять течение шизофрении за счет конкуренции с ними за D2-рецептор [53] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 32. У пациентов, принимающих вальпроаты, при высоком риске рецидива психического расстройства рекомендуется отложить плановое хирургическое вмешательство. При экстренной операции для снижения риска периоперационной кровопотери рекомендуется прекратить прием препарата [138] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 33. У пациентов, принимающих вальпроаты, не рекомендуется использовать нейроаксиальные методы анестезии и инвазивные манипуляции, особенно при наличии факторов, повышающих риск геморрагических осложнений [138] (УДД — 3, УУР — А).
Комментарий. Целесообразность отмены вальпроевой кислоты определяет высокий риск возникновения кровотечения в периоперационном периоде на фоне ее антиагрегантного и тромбоцитопатического эффектов [135, 136]. Также актуальным остается риск развития синдрома отмены и обострения основного психического заболевания. Поэтому при подготовке к операции анестезиолог должен оценить степень возможного влияния коагуляционного статуса на риск периоперационного кровотечения и в соответствии с полученными результатами принять решение об отмене этих препаратов или отсрочке оперативного вмешательства [14]. С целью снижения риска периоперационной кровопотери и геморрагических осложнений рекомендуют снижение дозы вальпроатов или отказ от их приема перед оперативным вмешательством [42, 137].
Высокая настороженность в отношении геморрагических осложнений и тщательная оценка предоперационного состояния гемостаза необходима у пациентов, принимающих вальпроевую кислоту, которым планируется проведение нейроаксиальных методов анестезии, особенно при наличии предрасполагающих к этим осложнениям факторов: пожилой возраст, длительная терапия, прием высоких доз, женский пол, печеночная и почечная недостаточность, параллельное использование лекарственных средств, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику вальпроатов или обладающих антикоагулянтными свойствами [138]. Увеличение свободной фракции вальпроатов отмечается при совместном их использовании с аспирином, напроксеном и другими НПВС, а также при гипоальбуминемии [139]. Решение о проведении спинальной или эпидуральной анестезии/анальгезии или периферического блока, времени удаления катетера у пациента, получающего терапию вальпроатами, следует принимать индивидуально, взвешивая риски, описанные выше, и преимущества регионарной анестезии для конкретного пациента. Риск клинически значимого кровотечения увеличивается с возрастом, при наличии анатомических аномалий спинного мозга или позвоночного столба, наличии сопутствующей коагулопатии, технических трудностей, связанных с пункцией и катетеризацией эпидурального и субдурального пространств, особенно на фоне использования антикоагулянтов [138]. С целью коррекции гемостаза, для увеличения уровня фактора фон Виллебранда и улучшения функции тромбоцитов могут применяться тромбоконцентрат, свежезамороженная плазма, периоперационное введение десмопрессина, в зависимости от клинической ситуации [137].
Рекомендация 34. У пациентов, принимающих СИОЗС, не рекомендуется применение препаратов, обладающих антиагрегантными свойствами, перед и во время проведения инвазивных манипуляций [140] (УДД — 1, УУР — А).
Комментарий. При терапии СИОЗС риск периоперационных геморрагических осложнений возрастает при использовании НПВС и препаратов, обладающих антиагрегантными свойствами [140, 141]. Установлено, что прием СИОЗС ассоциирован с повышением риска возникновения внутричерепных кровоизлияний [15, 142, 143]. Хотя достоверной разницы влияния на риск кровотечения между препаратами с различной активностью в отношении ингибирования серотонинового транспортера (5-НТТ) не установлено, при высоком риске внутричерепного кровоизлияния/кровотечения рекомендуют предпочесть препараты с менее высокой активностью [143].
Рекомендация 35. Для снижения риска кровотечения из верхних отделов ЖКТ у пациентов, принимающих СИОЗС, рекомендуется профилактика развития и обострения язв слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки [141] (УДД — 1, УУР — А).
Комментарий. Риск развития кровотечения из верхних отделов ЖКТ значительно уменьшается при использовании средств, подавляющих кислотообразование в желудке [141].
Рекомендация 36. При отмене до операции противосудорожных препаратов (карбамазепина), ИМАО, ТЦА, СИОЗС, антипсихотиков рекомендуется как можно раньше возобновить их прием после операции [50] (УДД — 3, УУР — А).
Комментарий. Последний прием противосудорожных препаратов осуществляется утром в день операции, возобновление приема обычной дозы — как можно раньше после окончания оперативного вмешательства [47, 48]. Возобновить прием ИМАО, ТЦА и антипсихотических препаратов возможно в условиях гемодинамической стабильности пациента, восстановления способности перорального приема медикаментов и отсутствия в схеме послеоперационной терапии препаратов, способных вызывать нежелательные фармакологические взаимодействия [3, 9, 49, 50, 55, 56]. У пожилых пациентов возобновление приема препарата ТЦА должно быть постепенным из-за возможных ортостатических эффектов. Если пациент психически адекватен и стабилен, нет необходимости в консультации психиатра [9].
Рекомендация 37. В послеоперационном периоде рекомендуется как можно раньше возобновить прием бензодиазепинов [10] (УДД — 3, УУР — А).
Комментарий. При прекращении введения бензодиазепинов в послеоперационном периоде после их длительного применения перед операцией возможно формирование синдрома отмены. Через 1–4 сут после последнего приема препарата возникают нарушения сна, раздражительность, тревожность, приступы паники, нарушения концентрации внимания, тремор рук, головная боль, гипергидроз, тошнота, тахикардия. В тяжелых случаях могут возникать судороги. Эти симптомы могут сохраняться в течение 4 нед. [10].
Рекомендация 38. В случае необходимости послеоперационного обезболивания у пациентов, принимающих ИМАО, рекомендуется морфин или неопиоидная анальгезия (НПВС и местные анестетики) и не рекомендуется применение трамадола и промедола [110] (УДД — 3, УУР — А).
Комментарий. При обеспечении анальгезии в послеоперационном периоде надо учитывать потенциально неблагоприятные взаимодействия между опиоидами, особенно промедолом, и ИМАО, что может привести к развитию серотонинового синдрома [110–112]. Альтернативой опиоидным анальгетикам являются неопиоидные анальгетики, НПВС и блокады периферических нервов. Нейроаксиальное введение опиоидов обеспечивает эффективную анальгезию, но опыт применения слишком ограничен, чтобы разрешить рекомендации относительно использования этого подхода у пациентов, получавших ИMAO [8].
В периоперационном периоде у пациентов, принимающих антипсихотические препараты, возможно развитие злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС). Сообщалось о случаях ЗНС в послеоперационном периоде после однократной дозы дроперидола или метоклопрамида [144, 145].
Рекомендация 39. В случае развития у пациента ЗНС рекомендуется немедленное прекращение введения антипсихотических препаратов (Приложение 9), проведение детоксикационной, инфузионной терапии, введение дантролена, непрямых агонистов допамина, проведение ИВЛ, коррекция функции почек [147] (УДД — 4, УУР — А).
Комментарий. Клинические проявления ЗНС обычно развиваются в течение 24–72 ч и включают гиперпирексию, спазм скелетных мышц, вегетативную гиперактивность (тахикардия, гипертензия, аритмия), изменение сознания, ацидоз, рабдомиолиз и повышение креатинфосфокиназы. Спазм скелетных мышц может быть настолько выраженным, что необходима ИВЛ. Почечная недостаточность может возникнуть в связи с миоглобинурией и обезвоживанием организма [146, 147].
Лечение ЗНС требует немедленного прекращения антипсихотической лекарственной терапии и начала детоксикационной, инфузионной терапии, введения мышечных релаксантов (дантролена), непрямых агонистов допамина. Для уменьшения спазма скелетных мышц вводится бромокриптин (5 мг по каждые 6 ч) или дантролен (до 6 мг/кг ежедневно в непрерывной инфузии) [148]. Kishimoto S. et al. (2013) сообщили о развитии ЗНС в послеоперационном периоде после лобэктомии, выполненной в условиях эпидуральной анестезии, после введения дроперидола на фоне отмены перорального этизолама. Осложнение было успешно купировано внутривенным введением диазепама [149]. Смертность пациентов при ЗНС приближается к 20 % при отсутствии лечения на фоне развития жизнеугрожающих сердечных аритмий, застойной сердечной недостаточности, гиповентиляции или почечной недостаточности. Пациенты, у которых этот синдром был в анамнезе, могут столкнуться с его повторением при применении антипсихотических лекарств [73]. Учитывая сходство между ЗНС и злокачественной гипертермией (ЗГ), возможность того, что пациенты с ЗНС в анамнезе более подвержены развитию ЗГ, является важным вопросом (Приложение 6). В настоящее время нет никаких патофизиологических доказательств связи между этими двумя синдромами и нет никаких свидетельств о наследовании ЗНС. Тем не менее, пока какая-либо связь между ЗНС и ЗГ окончательно не опровергнута, рекомендовано проводить тщательный метаболический контроль во время общей анестезии. Известно, что сукцинилхолин был без проблем использован при проведении ЭСТ у пациентов с ЗНС в анамнезе. Ramamoorthy K.G. et al. (2011) сообщили об успешном использовании сочетания рокурония, обеспечивающего необходимое расслабление мышц для ЭСТ и последующую реверсию блока, как альтернативу сукцинилхолину у пациента с подозрением на ЗНС [150].
Таким образом, осведомленность о диагнозе, прекращение приема лекарств, раннее начало лечебных мероприятий могут снизить смертность, связанную с развитием ЗНС [8, 63, 150].
Все пациенты с психическими заболеваниями должны находиться под наблюдением психиатра.
Таблица 1. Критерии оценки качества медицинской помощи
Table 1. Criteria for assessing the quality of medical care
| № | Критерии качества | УДД | УУР |
|---|---|---|---|
| 1 | При имеющемся или предполагаемом психическом заболевании, с согласия пациента, проведена консультация психиатра перед плановой операцией с целью решения следующих вопросов: продолжения или прекращения приема препаратов, времени возобновления приема препаратов, переноса сроков оперативного вмешательства | 3 | В |
| 2 | У пациентов, принимающих вальпроевую кислоту, перед проведением оперативного вмешательства выполнено исследование системы гемостаза | 2 | А |
| 3 | У пациентов, длительно принимающих ИМАО, ТЦА и препараты лития, в интраоперационный период проведен мониторинг артериального давления и ЭКГ | 2 | А |
| 4 | У пациентов, принимающих СИОЗС, исключены НПВС и антиагреганты в периоперационный период | 1 | А |
| 5 | У пациентов, принимающих антипсихотические препараты, исключены средства, удлиняющие интервал QТ | 3 | А |
Рекомендации разработаны в соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрировано в Минюсте России 08.05.2019 № 54588).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Заболотских И.Б., Грицан А.И., Лебединский К.М., Мясникова В.В., Муронов А.Е., Шаповалов К.Г. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.