Приложения

Приложение 1. Алгоритмы ведения пациента

Схема 1. Периоперационное ведение пациентов, принимающих антидепрессанты

АД — артериальное давление; БПР — биполярное расстройство; ВЭБ — водно-электролитный баланс; ИМАО — ингибиторы моноаминоксидазы; НПВС — нестероидные противовоспалительные средства; СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; ТЦА — трициклические антидепрессанты; ЭКГ — электрокардиография.

Схема 2. Периоперационное ведение пациентов с биполярным расстройством и шизофренией

АД — артериальное давление; БПР — биполярное расстройство; НМП — нервно-мышечная проводимость; НПВС — нестероидные противовоспалительные средства; ЭКГ — электрокардиография.


Приложение 2. Информация для пациента

Если вы находились или находитесь под наблюдением психиатра:

1. Предоставьте лечащему врачу и анестезиологу-реаниматологу максимально подробную информацию о своем заболевании, его течении, жалобах, беспокоящих вас в настоящее время, принимаемых вами медикаментах, длительности приема медикаментов/

2. Если у вас есть хронические заболевания, обязательно сообщите о, их наличии и лечении, которое вам назначено. Сообщите о времени последнего приема медикаментов и их дозах.

3. Сообщите о случаях предыдущих госпитализаций в лечебные учреждения; по какому поводу вы обращались в лечебные учреждения; проводилось ли оперативное вмешательство и анестезия (наркоз), как вы перенесли анестезию и оперативное вмешательство, как чувствовали себя после операции. Если у вас сохранились выписки о предыдущих госпитализациях, предоставьте их лечащему врачу.

4. Если у вас случались случаи кровотечения, потеря сознания, судороги, вам сообщали, что у вас был бред, галлюцинации или вы «были не в себе», «были буйны или неадекватны», обязательно сообщите об этом вашему лечащему врачу и анестезиологу-реаниматологу.

Сообщенная вами информация поможет улучшить оказываемую вам медицинскую помощь на всех этапах пребывания в лечебном учреждении, позволит снизить риски возникновения осложнений, будет способствовать минимизации времени вашего нахождения в лечебном учреждении.


Приложение 3. Антидепрессанты, механизм действия и нежелательные побочные эффекты*

Класс препаратов Механизм действия Возможный нежелательный эффект
ИMAO:
фенелзин, транилципромин
Ингибиторы одной или обеих форм (A и B) МАО мозга; изменяют концентрацию нейротрансмиттеров, предотвращая разрушение катехоламинов и серотонина Риск гипертонического криза при сочетании с симпатомиметиками и тирамин-содержащими продуктами; коронарный синдром; гепатит; инсульт; cеротониновый синдром при сочетании с СИОЗС.
Могут вызывать снижение печеночного метаболизма барбитуратов.
Усугубляют токсическое действие фторотана.
Противопоказано совместное применение с трамадолом
Обратимые ИМАО:
моклобемид, пирлиндол
Селективные и обратимые ИMAO действуют путем ингибирования печеночного фермента МАО Ажитация, артериальная гипертензия.
Противопоказано совместное применение с трамадолом
ТЦА:
амитриптилин, имипрамин, нортриптилин, кломипрамин
Ингибируют пресинаптическую реабсорбцию норэпинефрина, серотонина или допамина, усиливая тонус центральных и периферических адренергических структур; влияют на другие нейрохимические системы, включая H1-гистаминергические, М-холинергические и α1-адренергические системы Тахикардия и артериальная гипертензия, сухость во рту; снижение судорожного порога при ЭСТ; усилиение кардиодепрессивного эффекта анестетиков за счет истощения катехоламинов; нарушение терморегуляции, послеоперационный озноб.
Отмечалась тенденция к снижению побочных эффектов у пациентов, получавших комбинацию ЭСТ и ТЦА
СИОЗС:
флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам
Блокируют обратный захват серотонина на пресинаптических мембранах, а также оказывают относительно небольшое влияние на адренергические, холинергические, гистаминергические или другие нейрохимические системы Характеризуются относительно небольшими побочными эффектами: усиление седации; повышение риска аритмии; снижение судорожного порога при ЭСТ; развитие серотонинового синдрома на фоне приема пароксетина и флуоксетина. СИОЗС наименее опасны при передозировке
ИОЗСН:
дулоксетин, венлафаксин, десвенлафаксин
Являются метиламиновыми антидепрессантами, избирательно ингибирующими обратный захват норадреналина и серотонина, не оказывая влияния на другие нейрохимические системы Риск асистолии при применении венлафаксина в дозе более 300 мг/сут на фоне ЭСТ. Снижение судорожного порога при ЭСТ
ИОЗНД:
бупропион
Ингибирует обратный захват норадреналина и допамина Увеличение длительности судорог при проведении ЭСТ: риск эпистатуса при сочетании бупропиона и ЭСТ
Атипические антидепрессанты:
тразодон, вортиоксетин, миртазапин, вилоксазин, ребоксетин
Имеют разнообразный диапазон активности, начиная от антагонизма к конкретным серотониновым рецепторам, блокады рецепторов допамина, пресинаптической α2-блокады, приводящей к увеличению норадреналина и серотонина, и блокады рецепторов гистамина Акатизия, гастроинтестинальный синдром, синдром нарушения секреции антидиуретического гормона (вазопрессина); риск серотонинового синдрома; артериальная гипертензия

* Kaye A.D., 2012; Zolezzi M., 2016; Hines R.L., 2017.


Приложение 4. Факторы риска развития синдрома отмены антидепрессантов


Приложение 5. Серотониновый синдром

Серотониновый синдром — потенциально опасная для жизни неблагоприятная лекарственная реакция, возникающая в результате увеличения уровня серотонина в спинном мозге и стволе головного мозга. Синдром возникает при передозировке или взаимодействии между серотонинергическими препаратами и другими медикаментами или растительными продуктами.

Препараты, провоцирующие серотониновый синдром

Sternbach Н. (1991) в обзорной статье «The Serotonin Syndrome» предложил для диагностики серотонинового синдрома использовать следующие критерии:

Серотониновый синдром может сопровождаться судорогами, рабдомиолизом, почечной недостаточностью, аритмиями, комой и привести к летальному исходу.


Приложение 6. Дифференциальная диагностика серотонинового синдрома с другими сходными состояниями*

Синдром Длительность развития Препараты, провоцирующие синдром Особенности клинической картины Терапия
Злокачественная гипертермия Несколько минут Сукцинилхолин, ингаляционные анестетики Мышечная ригидность, тяжелые гиперкапнии Дантролен, поддерживающее лечение
Нейролептический синдромом 24–72 ч Допаминовые антагонисты, антипсихотические препараты Мышечная ригидность, ступор/кома, брадикинезии Бромокриптин или дантролен, поддерживающее лечение
Серотониновый синдром До 12 ч Серотонинергические препараты, включая СИОЗС, ИMAO и атипичные антидепрессанты Тик, гиперрефлексия, ажитация, возможна мышечная ригидность Ципрогептадин, поддерживающее лечение
Симпатомиметический синдромом До 30 мин Кокаин, амфетамины Ажитация, галлюцинации, ишемия миокарда, аритмии, отсутствие ригидности Вазодилататоры, α- и β-блокаторы, поддерживающее лечение
Антихолинергическая интоксикация До 12 ч Атропин, белладонна Горячий токсикоз, красная сухая кожа, расширенные зрачки, бред, отсутствие ригидности Физостигмин, поддерживающее лечение
Передозировка ТЦА До 6 ч ТЦА Гипотония, ступор/кома, широкий комплекс аритмии, отсутствие ригидности Инфузия щелочных растворов, магний

* Hines R.L., Marschall K.E., 2017.


Приложение 7. Препараты, применяющиеся для лечения биполярного расстройства и анксиолитики: механизм действия и нежелательные побочные эффекты*

Класс препаратов Механизм действия Возможный нежелательный эффект
Противосудорожные средства / стабилизаторы настроения (нормотимики)
Литий Ионы лития:
  • конкурируют с Na+ в нейронах;
  • снижают активность норадреналина, серотонина и, возможно, других нейромедиаторов в стволе мозга;
  • повышают чувствительность нейронов гиппокампа и других структур мозга к допамину
Когнитивная дисфункция, увеличение веса, тремор; делирий (повышенный риск у пожилых людей).
Кардиальная дисфункция: синусовая брадикардия, дисфункция синусового узла, атриовентрикулярные блокады, изменения зубца Т, желудочковая экстрасистолия. Лейкоцитоз от 10 до 14 × 109.
Гипотиреоз за счет ингибирования освобождения гормонов щитовидной железы. Полиурия из-за развития несахарного диабета.
Удлинение действия сукцинилхолина; увеличение длительности судорожных приступов при ЭСТ.
Риск развития серотонинового синдрома.
Токсический эффект лития развивается при концентрации в сыворотке более 2 мг-экв/л, проявляется слабостью скелетной мускулатуры, атаксией, седативным эффектом, расширением комплекса QRS, атриовентрикулярной блокадой сердца, гипотонией и судорогами
Вальпроевая кислота Основан на способности усиливать ГАМК-ергическую передачу за счет повышения синтеза и замедления катаболизма ГАМК; при длительном применении вальпроат повышает плотность ГАМК-рецепторов типа А в головном мозге Медикаментозный панкреатит и гепатит.
Повышение концентрации барбитуратов
Возможное лекарственное взаимодействие с препаратами, конкурирующими за связывание белка, с повышением уровня вальпроевой кислоты.
Снижение дозы пропофола, необходимой для индукции анестезии.
Снижение эффективности ЭСТ
Карбамазепин Заключается в способности карбамазепина блокировать натриевые каналы в нейронах и тем самым снижать возбудимость и замедлять передачу сигналов в нервной ткани Усиление седации, угнетение дыхания, повышение риска развития делирия, агранулоцитоз, гипонатриемия.
Снижение концентрации тиопентала, пропофола, мидазолама, наркотических анальгетков и недеполяризующих миорелаксантов.
Устойчивость к недеполяризующим нервно-мышечным релаксантам (кроме мивакурия); прологация действия сукцинилхолина.
Усиление гепатотоксичности фторотана, парацетамола, алкоголя.
Подавление судорожного приступа при ЭСТ
Ламотриджин Блокирует натриевые и кальциевые каналы нейронов, снижая возбудимость нервной ткани Угнетение дыхания, усиление седации; повышение риска развития делирия.
Снижение концентрации тиопентала, пропофола, мидазолама, наркотических анальгетков и недеполяризующих миорелаксантов.
Пролонгация действия сукцинилхолина; устойчивость к недеполяризующим нервно-мышечным релаксантам (кроме мивакурия).
Усиление гепатотоксичности фторотана, парацетамола, алкоголя.
Подавление судорожного приступа при ЭСТ
Габапентин   Активирует NMDA-рецепторы, в результате блокады габапентиноидами α2-субъединиц снижается вход Са2+ в нервные окончания и высвобождение нейротрансмиттеров (глутамата) из нервных окончаний Возможно вазаимодействие с галотаном.
Теоретически подавляет судорожный приступ при ЭСТ
Топирамат Усиливает ГАМК-ергические процессы, блокирует кальциевые каналы мембран нейронов, ингибирует карбоангидразу; антагонист глутамата Патологическая сонливость, анорексия, лекарственный гепатит
Анксиолитики/транквилизаторы
Бензодиазепины: реланиум, мидазолам Аллостерически взаимодействуют с ГАМК-А-рецепторами, увеличивая сродство к ним ГАМК, что облегчает поступление ионов хлора внутрь нейронов и повышает тормозной постсинаптический потенциал Углубление седации при анестезии; повышенная толерантность к тиопенталу натрия, гексеналу.
Риск когнитивных расстройств при использовании с ЭСТ; увеличение судорожного порога, снижение продолжительности и потенциальной эффективности ЭСТ

* Smith F.A. et al., 2008; Kaye A.D., 2012; Zolezzi M., 2016; Hines R.L., 2017.


Приложение 8. Антипсихотические препараты, механизм действия и нежелательные побочные эффекты*

Группа препаратов Механизм действия Возможный нежелательный эффект
Типичные антипсихотические препараты
Фенотиазины: хлорпромазин (аминазин), перфеназин, флуфеназин, трифлуоперазин, тиоридазин.
Бутирофеноны: галоперидол.
Тиоксантины: Thiothixene
Блокада D2 (допаминовых) рецепторов в мезолимбической и мезокортикальной областях мозга Основное действие — антипсихотическое.
Снижают судорожный порог, в комбинации с ЭСТ вызывают длительные судороги
Блокада D2-рецепторов экстрапирамидной системы Экстрапирамидные побочные эффекты: паркинсонизм, акатизия, острые дискинезии и дискинезии.
Удлинение интервала QT
Блокада H1-гистаминовых рецепторов Cедация, повышение аппетита, прибавка массы тела, противозудный эффект
Блокада α-адренорецепторов Седация, ортостатическая гипотония, тахикардия
Блокада М-холинорецепторов Атропиноподобные эффекты: тахикардия, мидриаз, сухость во рту, запоры, нарушения памяти вплоть до развития делирия
Атипичные антипсихотические препараты
Рисперидон, клозапин, кветиапин, илоперидон, оланзапин Действуют через блокатор D2 (допаминовых) рецепторов, но также влияют на другие типы рецепторов: серотонин (5HT2А), ацетилхолин (мускариновый) и α-адренергические рецепторы Как правило, экстрапирамидные побочные эффекты не возникают; возможна акатизия.
Удлинение интервала QT.
Снижение судорожного порога в сочетании с ЭСТ
Нейтропения
Блокада H1-гистаминовых рецепторов Седативные эффекты, метаболические нарушения (гиперлипидемия, гипергликемия), ожирение, сахарный диабет 2-го типа
α1-адреноблокирующее действие Гемодинамические нарушения: ортостатическая гипотония, тахикардия, заложенность носа
М-холинолитический эффект Сухость во рту или обильное слюнотечение, мидриаз и парез аккомодации, увеличение внутриглазного давления, задержка мочеиспускания, запоры, в редких случаях — делирий
В том числе: рисперидон, алиперидон, амисульприд, сульпирид Гиперпролактинемия на фоне блокады D2-рецепторов Остеопороз, гипогонадизм у мужчин и нарушение менструального цикла у женщин
Клозапин   Эозинофильный миокардит и агранулоцитоз. Катаракта
Сертиндол, клозапин, зипрасидон, амисульприд Влияние на интервал QT Провоцируют жизнеопасные аритмии, в том числе желудочковую тахикардию, torsades de pointes и фибрилляцию желудочков

* Mailman R.B., 2010; Attri J.P., 2012; O’Keane V., 2005; Gugger J.J., 2011; Khasawneh F.T., Shankar G.S., 2014; Remington G., 2014; Zolezzi M., 2016; Hines R.L., 2017.


Приложение 9. Злокачественный нейролептический синдром

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) является редким, потенциально смертельным осложнением лекарственной терапии антипсихотическими препаратами, что, как предполагается, отражает истощение допамина в центральной нервной системе. Частота случаев заболевания составляет от 0,02 до 2,4 % при использовании обычных антипсихотических препаратов. Этот синдром может возникнуть в любое время в течение антипсихотического лечения, но чаще проявляется в течение первых нескольких недель лечения или после увеличения дозы препарата [8].

Зарегистрировано развитие ЗНС после введения: