Приложение 1. Варианты течения НКИ COVID-19, длительность и исходы

Приложение 2. Динамика состояния при тяжелом и крайне тяжелом течении НКИ COVID-19

  Первая неделя Вторая неделя
ООП ООП ОРИТ
4-й день
болезни		 5-й день
болезни		 6-й день
болезни		 7-й день
болезни		 8-й день
болезни		 9-й день
болезни		 10-й день
болезни		 11-й день
болезни
Инкубационный период / симптомы 3 дня назад Результаты rRT-PCR назофарингеальных и трахеальных аспиратов (у интубированных) на COVID-19 Значительное вирусовыделение Снижение вирусовыделения иногда связано с временным нарастанием дыхательной недостаточности Дыхательная недостаточность, повышение вирусовыделения и виремия
или
Снижение вирусовыделения и возникновение суперинфекций		 Продолжительность выделения вируса неизвестна
Оксигенотерапия и ИВЛ Нет Стандартная оксигенотерапия ВПО ВПО,
начало ИВЛ		 ИВЛ ИВЛ
Органная дисфункция Типичные симптомы по данным текущих публикаций:
  • лихорадка, кашель, одышка (15 %);
  • двусторонняя пневмония (75 %);
  • лимфопения (35 %);
  • тромбоцитопения (12 %);
  • снижение протромбинового времени (30 %);
  • повышение печеночных ферментов (около 30 %)
 Нарастание дыхательной недостаточности, часто спонтанно регрессирующей ОРДС.
Шок часто вызван суперинфекцией.
Возможна почечная недостаточность.
Угнетение ЦНС — редко.
Расстройства гемостаза		 Да
  Ко-инфекция / суперинфекция Редко Высокий риск НП/ВАП, других нозокомиальных инфекций Глубокое угнетение иммунной системы и возникновение поздних инфекций
ВАП — вентилятор-ассоциированная пневмония; ВПО — высокопоточная оксигенотерапия; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; НП — нозокомиальная пневмония; ООП — отделение общего профиля; ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ЦНС — центральная нервная система.
Использование иммуномодулирующей терапии, включая кортикостероиды, маловероятно, хотя и обсуждается.

Приложение 3. Средства и уровень индивидуальной защиты от НКИ COVID-19

Уровень защиты Средства защиты Сфера применения
1-й уровень защиты Медицинская шапочка одноразовая.
Хирургическая маска одноразовая.
Рабочая форма.
Одноразовые латексные перчатки и/или одноразовый изоляционный костюм при необходимости		 Предварительный осмотр и сортировка больных, амбулаторное отделение общего профиля
2-й уровень защиты Медицинская шапочка одноразовая.
Медицинская защитная маска (класс N95 или FFP3).
Рабочая форма.
Медицинская защитная форма одноразовая.
Одноразовые латексные перчатки.
Защитные очки		 Отделение для пациентов с повышенной температурой.
Зона инфекционного отделения (включая изолированные палаты интенсивной терапии).
Анализ биоматериала, не связанного с выделениями дыхательной системы, взятого у пациентов с подозрением на инфекцию или с подтвержденным диагнозом.
Томография пациентов с подозрением на инфекцию или с подтвержденным диагнозом.
Очистка хирургического инструмента, использовавшегося на пациентах с подозрением на инфекцию или с подтвержденным диагнозом
3-й уровень защиты Медицинская шапочка одноразовая.
Медицинская защитная маска (класс N95 или FFP3) или респираторное защитное устройство класса защиты Р100 (HEPA), закрывающее лицо целиком, или фильтрующий респиратор с принудительной подачей воздуха.
Рабочая форма.
Медицинская защитная форма одноразовая.
Одноразовые латексные перчатки — 2 пары		 При проведении персоналом таких операций, как интубация трахеи, трахеотомии, фибробронхоскопии, гастроэнтерологической эндоскопии и т. д., в ходе которых может происходить выброс секрета дыхательных путей, биологических жидкостей/крови, у пациентов с подозрением на инфекцию или с подтвержденным диагнозом.
При проведении персоналом операций и аутопсий на пациентах с подозрением на инфекцию или с подтвержденным диагнозом.
При проведении персоналом NAT-тестирования на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение 4. Регламент надевания средств индивидуальной защиты

Приложение 5. Регламент снятия средств индивидуальной защиты

Приложение 6. Алгоритм действий при контакте с НКИ COVID-19 при осуществлении трудовой деятельности

Приложение 7. Оценка тяжести пациента по шкале NEWS*

Параметр Баллы
3 2 1 0 1 2 3
Частота дыханий в минуту ≤ 8   9–11 12–20   21–24 ≥ 25
SpO2 (%) ≤ 91 92–93 94–95 ≥ 96      
SpO2 (%) + ХОБЛ ≤ 83 84–85 86–87 88–92, ≥ 93 без O2 93–94 + O2 95–96 + O2 ≥ 97 + O2
Необходимость в инсуффляции кислорода   Да   Нет      
Систолическое артериальное давление, мм рт. ст. ≤ 90 91–100 101–110 111–219     ≥ 220
Пульс, уд. в минуту ≤ 40   41–50 51–90 91–110 111–130 ≥ 131
Изменение уровня сознания       Нет     Есть
Температура тела ≤ 35,0   35,1–36,0 36,1–38,0 38,1–39,0 ≥ 39,1  
Пациент с COVID-19       ДА / НЕТ      

* https://www.replondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2

Клиническая реакция на оценку баллов NEWS (пороговые значения баллов)

Баллы NEW Частота мониторинга Клиническая реакция
0 баллов Минимум каждые 12 ч Продолжить рутинную оценку по шкале NEWS
Сумма баллов 1–4 Минимум каждые 4–6 ч Информировать медсестру, которая наблюдает пациента.
Медсестра принимает решение, нужно ли увеличить частоту оценки и/или усилить проводимое лечение
Оценка 3 балла для любого отдельного параметра Ежечасно Медсестра уведомляет врача, который оценит ситуацию и решит, есть ли необходимость в усилении терапии
Оценка 5 баллов и более
Порог срочной реакции		 Ежечасно Медсестра немедленно уведомляет врача, который ведет пациента.
Медсестра запрашивает срочную оценку состояния пациента врачом, компетентным в оказании экстренной помощи
Оценка 7 баллов и более
Порог экстренной реакции		 Постоянный мониторинг жизненно важных функций Медсестра немедленно уведомляет врача, который ведет пациента.
Экстренная оценка командой, компетентной в оказании экстренной помощи, включая расширенные навыки обеспечения проходимости дыхательных путей.
Принятие решения о переводе в палату интенсивной терапии или ОРИТ.
Интенсивная терапия в условиях постоянного мониторинга

Приложение 8. Чек-листы «Процедура интубации пациентов, потенциально зараженных НКИ COVID-19 или MERS»

Подготовить пациента

Подготовить оборудование

Подготовить команду

Подготовьтесь ктрудностям
  • Имеется ли надежный внутривенный доступ?
  • Оптимизировано ли положение пациента?
  • Пальпируется ли перстнещитовидная связка?
  • Оптимальная преоксигенация?
  • Есть ли аллергия?
  • Назальные канюли для высокопоточной оксигенации отключены или лицо закрыто маской?
  • Подключить мониторы
  • Распределите роли (один человек может выполнять более одной роли):
    • Руководитель группы
    • 1-й интубатор
    • 2-й интубатор
    • Человек, фиксирующий перстневидный хрящ
    • Помощник интубатора
    • Ответственный за медикаменты
    • Мониторинг пациента
    • Кто будет выполнять хирургическую коникотомию?
  • Вербализация «План доступа к дыхательным путям — это…»
  • План А: лекарства и видеоларингоскопия 
  • План Б: хирургическая коникотомия 
  • Есть ли у кого-нибудь вопросы или сомнения?
  • Проверить оборудование:
    • Трахеальные трубки ×2, манжеты проверены?
    • Видеоларингоскоп работает?
    • Стилет глайдоскопа вставлен в эндотрахеальную трубку?
    • Буж в наличии?
    • Отсос работает?
    • Установлен ли вирусный фильтр на дыхательный контур/переходник?
    • Доступны ли орофарингеальные воздуховоды?
    • Подготовлен ли комплект для хирургической коникотомии?

 
  • Проверить медикаменты:
    • Проверить наличие препаратов
    • Проверить дозировку
    • Вазопрессоры / инотропные средства?
  • Как мы зовем на помощь?

 

Приложение 9. Пошаговый подход в выборе респираторной терапии НКИ COVID-19

Приложение 10. Показания к проведению ЭКМО

Приложение 11. Оценка факторов риска ВТЭО

Таблица П11.1. Шкала PADUA для расчета риска тромбоэмболических осложнений у госпитализированных взрослых пациентов

Состояние Баллы
Онкологическое заболевание (активное или леченное химиотерапией/лучевой терапией в предыдущие 6 мес.) 3
Тромботические осложнения в анамнезе (кроме тромбоза поверхностных вен) 3
Предсуществующее гиперкоагуляционное состояние 3
Травмы или операции в пределах 1 мес. 2
Возраст ≥ 70 лет 1
Дыхательная или сердечная недостаточность 1
Инсульт или острый инфаркт 1
Острое инфекционное или ревматологическое заболевание 1
Ожирение, ИМТ ≥ 30 кг/м2 1
Гормональная заместительная терапия 1

Интерпретация

Баллы Риск симптоматического венозного тромбоэмболического осложнения
0–3 балла Низкий (0,3 %)
4–20 баллов Высокий (11 %)

Таблица П11.2. Шкала IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism/Международный реестр медицинской профилактики венозной тромбоэмболии) для оценки риска ТГВ/ТЭЛА у нехирургических больных

Показатель Баллы
Венозные тромбоэмболические осложнения в анамнезе 3
Известная тромбофилия (дефицит протеина С или S, фактор V Лейден, волчаночный антикоагулянт) 2
Парез или паралич нижних конечностей 2
Злокачественное новообразование (кроме не меланомы кожи) в любое время последние 5 лет 2
Пребывание в отделении (блоке) интенсивной терапии 1
Полная иммобилизация > 7 дней (нахождение в кровати или на стуле с выходом в туалет или без него) 1
Возраст > 60 лет 2

Таблица П11.3. Модель индивидуальной оценки риска развития ВТЭО по Caprini

1 балл
  • Возраст 41–60 лет.
  • Отек нижних конечностей.
  • Варикозные вены.
  • Индекс массы тела >25 кг/м2.
  • Малое хирургическое вмешательство.
  • Сепсис (давностью до 1 мес.).
  • Серьезное заболевание легких (в т. ч. пневмония давностью до 1 мес.).
  • Прием оральных контрацептивов, гормонозаместительная терапия.
  • Беременность и послеродовой период (до 1 мес.).
  • В анамнезе: необъяснимые мертворождения, выкидыши (≥ 3), преждевременные роды с токсикозом или задержка внутриутробного развития.
  • Острый инфаркт миокарда.
  • Хроническая сердечная недостаточность (давностью до 1 мес.).
  • Постельный режим у нехирургического пациента.
  • Воспалительные заболевания толстой кишки в анамнезе.
  • Большое хирургическое вмешательство давностью до 1 мес. в анамнезе.
  • Хроническая обструктивная болезнь легких
2 балла
  • Возраст 61–74 года.
  • Артроскопическая хирургия.
  • Злокачественное новообразование.
  • Лапароскопическое вмешательство (длительностью > 45 мин).
  • Постельный режим > 72 ч.
  • Иммобилизация конечности (давностью до 1 мес.).
  • Катетеризация центральных вен.
  • Большая хирургия (длительностью > 45 мин)
3 балла
  • Возраст ≥ 75 лет.
  • Личный анамнез ВТЭО.
  • Семейный анамнез ВТЭО.
  • Мутация типа Лейден.
  • Мутация протромбина 20210А.
  • Гипергомоцистеинемия.
  • Гепарин-индуцированная тромбоцитопения.
  • Повышенный уровень антител к кардиолипину.
  • Волчаночный антикоагулянт
5 баллов
  • Инсульт (давностью до 1 мес.).
  • Множественная травма (давностью до 1 мес.).
  • Эндопротезирование крупных суставов.
  • Перелом костей бедра и голени (давностью до 1 мес.).
  • Травма спинного мозга/паралич (давностью до 1 мес.)
Стратификация риска: низкий — 0–1 балл; умеренный — 2 балла; высокий — 3–4 балла; крайне высокий риск: ≥ 5 баллов.

Приложение 12. Схема размещения вирусных фильтров в дыхательном контуре

Рис. П12.1. Схема размещения вирусного фильтра в дыхательном контуре: А — двухтрубный контур, вариант с размещением вирусного фильтра непосредственно около пациента; Б — двухтрубный контур, вариант с размещением вирусного фильтра только в контуре выдоха; В — двухтрубный контур, вариант с размещением вирусного фильтра только в контуре вдоха и контуре выдоха; Г — однотрубный контур; Д — мешок Амбу

Рис. П12.2. Дополнительный фильтр (желтый) на уровне клапана выдоха рекомендован в связи с риском заражения блока пациента во время ежедневного отсоединения и замены фильтра в области Y-коннектора

Приложение 13. Алгоритм анестезиологического обеспечения у беременных и рожениц с НКИ COVID-19 при операции кесарева сечения

Приложение 14. Схема принятия решения об обезболивании родов

Приложение 15. Взаимодействие лекарственных препаратов различных групп с противовирусными препаратами, применяющимися при лечении НКИ COVID-19 (обновленная редакция)

Приложение 16. Шкала HScore для диагностики вторичного гемофагоцитарного синдрома на основе клинических показателей

Показатель Баллы
Температура, °С 
< 38,4 0
38,4–39,4 33
> 39,4 49
Органомегалия 
Отсутствует 0
Гепатомегалия или спленомегалия 23
Гепатомегалия и спленомегалия 38
Число угнетенных ростков кроветворения* 
Один 0
Два 24
Три 34
Триглицериды, ммоль/л 
< 1,5 0
1,5–4 44
> 4 64
Фибриноген, г/л 
> 2,5 0
≤ 2,5 30
Ферритин, нг/мл 
< 2000 0
2000–6000 35
> 6000 50
АсАТ сыворотки, МЕ/л 
> 30 0
≤ 30 19
Гемофагоцитоз васпирате костного мозга 
Нет 0
Есть 35
Необъяснимая иммуносупрессия** 
Нет 0
Есть 18

*Эритроцитарный росток — концентрация гемоглобина крови 92 г/л или меньше, лейкоцитарный росток — число лейкоцитов в периферической крови 5 × 109/л и меньше, тромбоцитарный росток — число тромбоцитов 110 × 109/л и меньше.

**Отсутствует инфекция ВИЧ или длительный прием цитостатиков (глюкокортикостероиды, циклоспорин, азатиоприн и др.).

Интерпретация. Сумма баллов больше 169 с 93%-й чувствительностью и 86%-й специфичностью подтверждает диагноз гемофагоцитарного синдрома.

Приложение 17. Порядок действий при перевозке пациента в транспортировочном изолирующем боксе

В боксе инфекционного стационара пациента из ТИБ передают медицинским работникам стационара.


Приложение 18. Принцип расчета потребности в изделиях медицинского назначения

Таблица П18.1. Принцип расчета потребности в изделиях медицинского назначения на 1 пациента

№ Изделие медицинского назначения Суточная потребность Коэффициент применения Итого (значения округляются доцелых величин)
Средства индивидуальной защиты персонала
1 Перчатки медицинские стерильные (пар) 6 1,0 6
2 Перчатки медицинские нестерильные (пар) 50 1,0 50
3 Маски медицинские 48 на 6 коек 1,0 48 на 6 коек
4 Халаты хирургические одноразовые 18 на 6 коек 1,0 18 на 6 коек
5 Очки защитные медицинские 8 на 6 коек 1,0 8 на 6 коек
6 Респиратор типа NIOSH — sertified № 95, респиратор EU FFP2 12 на 6 коек 1,0 12 на 6 коек
7 Бахилы одноразовые 12 пар на 6 коек 1,0 12 пар на 6 коек
8 Фартуки полиэтиленовые (непромокаемые) 30 1,0 30
Изделия обеспечения искусственной ивспомогательной вентиляции легких
1 Трубка интубационная (ø 6,0; 6,5; 7,0; 7,5; 8,0; 8,5; 9,0) 1 1,0 1
2 Канюля трахеостомическая (ø 6,0; 6,5; 7,0; 7,5; 8,0; 8,5; 9,0) 1 0,7 1
3 Канюля трахеостомическая с манжетой большого объема и низкого давления (ø 6,0; 6,5; 7,0; 7,5; 8,0; 8,5; 9,0) 1 0,4 1
4 Контур дыхательный для аппарата ИВЛ (однократного применения) 1 на 3 суток 1,0 1
5 Контур для высокопоточной вспомогательной вентиляции легких (High Flow) 1 0,4 1
6 Фильтр бактериально-вирусный для дыхательного контура аппарата ИВЛ 4 1,0 4
7 Катетеры для закрытой санации трахеобронхиального дерева 1 1,0 1
8 Коннекторы для соединения дыхательного контура с интубационной трубкой, одноразового применения 1 1,0 1
9 Маска для НИВЛ (размеры S, M, L) 1 0,4 1
10 Маска ларингеальная 1 0,1 1
11 Проводники для интубации трахеи 1 0,2 1
12 Носовые канюли для инсуффляции кислорода 1 0,7 1
13 Маски лицевые для подачи кислорода с магистралями 1 0,6 1
Изделия обеспечения инфузионной терапии
1 Системы для капельной инфузии 2 1,0 2
2 Системы для переливания компонентов крови 1 0,1 1
3 Катетеры венозные периферические (G14, 16, 18, 22) 2 1,0 2
4 Наборы для катетеризации центральных вен 1 0,9 1
5 Катетеры для катетеризации периферических артерий 1 0,2 1
6 Набор датчиков для инвазивного измерения артериального давления 1 0,2 1
7 Наклейки стерильные с прозрачным окном для в/в катетеров 1 1,0 1
8 Кран трехходовой инфузионный (устройство для регулирования направления инфузионных потоков) 1 1,0 1
9 Шприц 50 мл 1 0,4 1
10 Шприц 20 мл 12 1,0 12
11 Шприц 10 мл 12 1,0 12
12 Шприц 5 мл 4 1,0 4
13 Шприц 2 мл 8 1,0 8
14 Шприц инсулиновый 1 1,0 1
15 Удлиннитель перфузионный (150–200 см) 2 1,0 2
16 Фильтр типа «Мини-спайк» 1 1,0 1
Иные изделия медицинского назначения
1 Катетер мочевой Нелатона 1 0,3 1
2 Катетер мочевой Фоли 1 0,8 1
3 Закрытая система для сбора мочи 1 1,0 1
4 Зонд желудочный (пвх) 1 0,8 1
5 Зонд желудочный длительного стояния для зондового энтерального питания 1 0,3 1
6 Пакеты для зондового энтерального питания 1 1,0 1
7 Системы для зондового энтерального питания (адаптированные для перистальтического насоса) 1 1,0 1
8 Шприц Жане 1 0,8 1
9 Электроды на пенной основе 8 1,0 8
Лабораторная диагностика
1 Пробирки для биохимического анализа крови с активатором свертывания (10 мл) 1 1,0 1
2 Пробирки для клинического анализа крови с Na EDTA (4 мл) 2 1,0 2
3 Пробирки для коагулологических исследований с цитратом натрия (4,5 мл) 2 1,0 2
4 Пробирки с лития гепаринатом (4,0 мл) 1 1,0 1

Таблица П18.2. Потребность в изделиях медицинского назначения для работы отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии на 6 коек (расчет на 6 ИВЛ/койко-дней)

№ Изделие медицинского назначения Суточная потребность на 6 коек
Средства индивидуальной защиты персонала
1 Перчатки медицинские стерильные (пар) 36
2 Перчатки медицинские нестерильные (пар) 300
3 Маски медицинские 48
4 Халаты хирургические одноразовые 18
5 Очки защитные медицинские 8
6 Респиратор типа NIOSH — sertified № 95, респиратор EU FFP2 12
7 Бахилы одноразовые 12
8 Фартуки полиэтиленовые (непромокаемые) 180
Изделия обеспечения искусственной ивспомогательной вентиляции легких
1 Трубка интубационная (ø 6,0; 6,5; 7,0; 7,5; 8,0; 8,5; 9,0) 6
2 Канюля трахеостомическая (ø 6,0; 6,5; 7,0; 7,5; 8,0; 8,5; 9,0) 4
3 Канюля трахеостомическая с манжетой большого объема и низкого давления (ø 6,0; 6,5; 7,0; 7,5; 8,0; 8,5; 9,0) 2
4 Контур дыхательный для аппарата ИВЛ (однократного применения) 2
5 Контур для высокопоточной вспомогательной вентиляции легких (High Flow) 3
6 Фильтр бактериально-вирусный для дыхательного контура аппарата ИВЛ 24
7 Катетеры для закрытой санации трахеобронхиального дерева 6
8 Коннекторы для соединения дыхательного контура с интубационной трубкой, одноразового применения 6
9 Маска для НИВЛ (размеры S, M, L) 3
10 Маска ларингеальная 1
11 Проводники для интубации трахеи 1
12 Носовые канюли для инсуффляции кислорода 4
13 Маски лицевые для подачи кислорода с магистралями 4
Изделия обеспечения инфузионной терапии
1 Системы для капельной инфузии 12
2 Системы для переливания компонентов крови 1
3 Катетеры венозные периферические (G14, 16, 18, 22) 12
4 Наборы для катетеризации центральных вен 5
5 Катетеры для катетеризации периферических артерий 1
6 Набор датчиков для инвазивного измерения артериального давления 1
7 Наклейки стерильные с прозрачным окном для в/в катетеров 6
8 Кран трехходовой инфузионный (устройство для регулирования направления инфузионных потоков) 6
9 Шприц 50 мл 2
10 Шприц 20 мл 72
11 Шприц 10 мл 72
12 Шприц 5 мл 24
13 Шприц 2 мл 48
14 Шприц инсулиновый 6
15 Удлиннитель перфузионный (150–200 см) 12
16 Фильтр типа «Мини-спайк» 6
Иные изделия медицинского назначения
1 Катетер мочевой Нелатона 2
2 Катетер мочевой Фоли 5
3 Закрытая система для сбора мочи 6
4 Зонд желудочный (пвх) 5
5 Зонд желудочный длительного стояния для зондового энтерального питания 2
6 Пакеты для зондового энтерального питания 6
7 Системы для зондового энтерального питания (адаптированные для перистальтического насоса) 6
8 Шприц Жане 5
9 Электроды на пенной основе 48
Лабораторная диагностика
1 Пробирки для биохимического анализа крови с активатором свертывания (10 мл) 6
2 Пробирки для клинического анализа крови с Na EDTA (4 мл) 12
3 Пробирки для коагулологических исследований с цитратом натрия (4,5 мл) 12
4 Пробирки с лития гепаринатом (4,0 мл) 6

 Таблица П18.3. Принцип расчета потребности в лекарственных средствах на 1 пациента

№ МНН препарата Форма выпуска Суточная потребность Коэффициент применения Итого (значения округляются доцелых величин)
1 Пипекурония бромид Флаконы по 4 мг 20 флаконов 0,5 10 флаконов
2 Пропофол Ампулы по 20 мл (200 мг) 30 ампул 0,6 18 ампул
3 Мидазолам Ампулы по 1 мл (5 мг) 25 ампул 0,5 12 ампул
4 Норадреналин Ампулы по 4 мл (16 мг) 6 ампул 0,3 2 ампулы
5 Омепразол Флаконы по 40 мг 2 флакона 1,0 2 флакона
6 Низкомолекулярные фракционированные гепарины Шприцы по 0,4 4 шприца 1,0 4 шприца
7 Нефракционированный гепарин Флаконы по 5 мл (25 000 Ед) 1 флакон на пациента — —
8 Амиодарон Ампулы по 3 мл (150 мг) 8 ампул 0,4 3 ампулы
9 Верапамил Ампулы по 2 мл (5 мг) 2 ампулы 0,2 1 ампула
10 Панангин Ампулы по 10 мл 20 ампул 0,8 16 ампул
11 Парацетамол для в/в введения Флаконы по 1000 мг 4 флакона 0,8 3 флакона
12 Эсмолол Флаконы по 10 мл 20 флаконов 0,3 6 флаконов
13 Натрия оксибутират Ампулы по 5 мл (1000 мг) 30 ампул 0,7 20 ампул
14 Меропенем Флаконы по 1000 мг 6 флаконов 0,4 3 флакона
15 Ванкомицин Флаконы по 1000 мг 2 флакона 0,2 1 флакон
16 Линезолид Раствор для инфузии 300 мл (600 мг) 2 пакета 0,2 1 пакет
17 Метронидазол Таблетки по 250 мг 8 таблеток 0,2 3 таблетки
18 Ванкомицин для энтерального введения   1000 мг/сут 0,2 1 флакон
19 Полимиксин Флаконы по 50 мг 3 флакона/сут 0,2 1 флакон
20 Ацетилцистеин Ампулы по 3 мл 4 ампулы 1,0 4 ампулы
21 Инсулин короткого действия Флаконы 100 Ед/мл 1 флакон на пациента    
22 Беродуал для ингаляций Аэрозольный баллончик 1 на пациента    
23 Хлоргексидин Флаконы по 100 мл 3 флакона 1,0 3 флакона
24 Энтеральная смесь для зондового питания Пакеты (флаконы) по 500 мл 3 пакета (флакона) 0,8 3 пакета (флакона)
25 Дексаметазон Ампулы по 1 мл, 4 мг/мл 4 0,8 4
26 Ривароксабан Таблетки по 20 мг 1 0,1 1
27 Апиксабан Таблетки по 2,5 мг 2 0,1 1
28 Фондапаринукс Шприцы по 2,5 мг / 0,5 мл 1 0,1 1
29 Тоцилизумаб Флаконы по 80 мг / 4 мл 6 0,3 2

Таблица П18.4. Потребность в лекарственных средствах для работы отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии на 6 коек (расчет на 6 ИВЛ/койко-дней)

№ МНН препарата Форма выпуска Суточная потребность 1 пациента Коэффициент применения Итого на 6 пациентов в сутки
1 Пипекурония бромид Флаконы по 4 мг 20 флаконов 0,5 60 флаконов
2 Пропофол Ампулы по 20 мл (200 мг) 30 ампул 0,6 36 ампул
3 Мидазолам Ампулы по 1 мл (5 мг) 25 ампул 0,5 153 ампулы
4 Норадреналин Ампулы по 4 мл (16 мг) 6 ампул 0,3 11 ампул
5 Омепразол Флаконы по 40 мг 2 флакона 1,0 12 флаконов
6 Низкомолекулярные фракционированные гепарины Шприцы по 0,4 4 шприца 1,0 24 шприца
7 Нефракционированный гепарин Флаконы по 5 мл (25 000 Ед)   — 2 флакона
8 Амиодарон Ампулы по 3 мл (150 мг) 8 ампул 0,4 19 ампул
9 Верапамил Ампулы по 2 мл (5 мг) 2 ампулы 0,2 2 ампулы
10 Панангин Ампулы по 10 мл 20 ампул 0,8 96 ампул
11 Парацетамол для в/в введения Флаконы по 1000 мг 4 флакона 0,8 19 флаконов
12 Эсмолол Флаконы по 10 мл 20 флаконов 0,3 36 флаконов
13 Натрия оксибутират Ампулы по 5 мл (1000 мг) 30 ампул 0,7 126 ампул
14 Меропенем Флаконы по 1000 мг 6 флаконов 0,4 14 флаконов
15 Ванкомицин Флаконы по 1000 мг 2 флакона 0,2 2 флакона
16 Линезолид Раствор для инфузии 300 мл (600 мг) 2 пакета 0,2 2 пакета
17 Метронидазол таблетки по 250 мг 8 таблеток 0,2 10 таблеток
18 Ванкомицин для энтерального введения   1000 мг/сут 0,2 1 флакон
19 Полимиксин Флаконы по 50 мг 3 флакона/сут 0,2 3 флакона
20 Ацетилцистеин Ампулы по 3 мл 4 ампулы 1,0 24 ампулы
21 Инсулин короткого действия Флаконы 100 Ед/мл     2 флакона
22 Беродуал для ингаляций Аэрозольный баллончик 1 на пациента   6 ингаляторов*
23 Хлоргексидин флаконы по 100 мл 3 флакона 1,0 18 флаконов
24 Энтеральная смесь для зондового питания Пакеты (флаконы) по 500 мл 3 пакета (флакона) 1,0 18 пакетов (флаконов)
25 Дексаметазон Ампулы по 1 мл, 4 мг/мл 4 0,8 24
26 Ривароксабан Таблетки по 20 мг 1 0,1 6
27 Апиксабан Таблетки по 2,5 мг 2 0,1 6
28 Фондапаринукс Шприцы по 2,5 мг / 0,5 мл 1 0,1 6
29 Тоцилизумаб Флаконы по 80 мг / 4 мл 6 0,3 12

*На 6 пациентов на 3 суток пребывания в ОРИТ (с учетом их несменяемости для ингалятора беродуал).

Приложение 19. Чек-лист мероприятий по профилактике развития пролежней и прочих иммобилизационных осложнений

Часть тела Контрольные моменты Проверено
Голова и лицо Контроль ЭТТ/трахеостомы — доступность, нет перегибов  
Все соединения между ЭТТ и дыхательным контуром надежны  
Контроль давления в манжетке ЭТТ/трахеотомы  
ЭТТ не давит на губы  
Прокладки для защиты кожи под тесемками, фиксирующими ЭТТ  
Ушные раковины не загнуты  
Глаза защищены салфетками  
Нет прямого давления на глаза  
Ножной конец опущен на 30 градусов — обратное положение Тренделенбурга  
Повороты головы пациента каждые 2 ч для уменьшения давления  
Назогастральный зонд надежно установлен и не смещен  
Назогастральный зонд не сдавливает ноздри  
Шея Нет переразгибания в шейном и поясничном отделах  
Передняя поверхность шеи не сдавлена  
Центральный венозный катетер в порядке  
Грудная клетка Плевральные дренажи функционируют  
Молочные железы поддерживаются, не сдавлены  
Живот Нет давления на живот  
Таз Подушка поддерживает таз             
Член расположен между ног  
Мочевой катетер не сдавлен, находится между бедрами  
Верхние конечности Расположены по бокам от туловища  
Плечи не ротированы  
Нет давления на локти  
Запястья в нейтральном положении  
Кисти лежат свободно  
Изменения направления «Положения пловца» каждые 2–4 ч  
Периферические венозные катетеры не расположены под пациентом  
Нижние конечности Подушки подложены под голени для предотвращения разгибания  

Приложение 20. Шкала Комитета медицинских исследований (Medical Research Council, MRC)

Шкала имеет несколько названий. В России она более известна как неврологическая шкала мышечной силы, или шкала Вейса.

Кто проводит оценку по шкале: физический терапевт (специалист по физической реабилитации), врач по физической и реабилитационной медицине, невролог, травматолог-ортопед.

Шкала с позиции категорий МКФ. Шкала позволяет оценить силу мышц как «функцию» (b730 Функции мышечной силы).

Время на оценку по шкале. Время на заполнение теста — 5 минут. Однако в острейшем периоде инсульта могут потребоваться наблюдение в течение 3 дней и повторная оценка.

Условия проведения оценки по шкале. Если пациент находится без сознания, то объективная оценка по шкале невозможна. Если у больного выраженный когнитивный дефицит или имеются речевые нарушения, необходимо наблюдать за больным (как он двигает конечностями) и на основании этого провести оценку. Также можно использовать альтернативные источники коммуникации.

По данной шкале можно оценить силу любой мышцы. Основу тестирования всех мышц составляют принципы мануального мышечного тестирования. Специалисту следует знать положение тестируемой части тела и какое движение позволяет в наибольшей степени нагрузить тестируемую мышцу. Специалист следит, чтобы мышцы-агонисты были по возможности «выключены» из движения, а тестируемая мышца максимально «включалась» в работу.

Инструкция для оценки по шкале для специалистов

Балл Мышечная сила
0 Нет движений
1 Пальпируется сокращение мышечных волокон, но визуально движения нет
2 Движения при исключении воздействия силы тяжести
3 Движения при действии силы тяжести
4 Движения при внешнем противодействии, но слабее, чем на здоровой стороне
5 Нормальная мышечная сила

Источники: Medical Research, 1981; van der Ploeg et al., 1984; Paternostro-Sluga, Grim-Stieger, Posch et al., 2008.

Приложение 21. Модифицированный индекс мобильности Ривермид для ОРИТ (mRMI-ICU)*

Уровень Навык  Описание
0 Неподвижен в постели Не способен изменить положение в постели. Пассивно мобилизируется персоналом
1 Активен в пределах постели Может повернуться со спины на бок без посторонней помощи, циклический кинезиотренинг, выполнять упражнения с ассистенцией. Не может выбраться из постели самостоятельно
2 Пассивный переход в сидячее положение без удержания равновесия С помощью подъемника или с ассистенцией может быть переведен в сидячее положение в постели или кресле с опорой под спину. Не может сидеть на краю постели
3 Активно-пассивный переход в сидячее положение на край постели с поддержкой равновесия Может из положения лежа самостоятельно или с ассистенцией сесть на край постели и удерживать равновесие в течение 10 секунд
4 Переход из положения сидя в положение стоя Может встать и удерживаться в положении стоя с помощью рук, стендера или поворотного стола
5 Перемещение Может переместиться с постели на кресло и обратно с посторонней помощью
6 Марш на месте Переминаясь на месте, 2 раза приподнять каждую ногу, перенося центр тяжести на противоположную
7 Ходьба Может сделать по 2 шага с высокими ходунками или 2-сторонней посторонней помощью

* По F.M. Collen et al., 1991; D. Wade, 1992; C. Hodgson, 2014; модификация Белкина А.А., 2014.

Приложение 22. Мониторинг, противопоказания или stop-сигналы мобилизации

№

Раздел мониторинга

Диапазон допустимых значений

Метод регистрации

Противопоказания к началу или stop-сигналы в ходе проведения

Обязательные модальности

1

Волемический статус

Отрицательный PLR-test

Клинический тест

Положительный PLR-тест

2

Систолическое давление (САД)

> 90; < 180 мм рт. ст. [2]
> 90; < 200 [1–3]

Неинвазивный (инвазивный при показаниях по основному заболеванию) аппаратный мониторинг
  • Снижение САД более чем на 20 мм рт. ст. или 20 % от исходного [1, 3].
  • САД < 100 или > 180 в течение более 3 мин манипуляции [5]

3

Диастолическое давление (ДАД)

> 50; < 110 мм рт. ст.
  • Снижение ДАД на 10 мм рт. ст. или 20 % [4] от исходного уровня в течение более 3 мин.
  • ДАД < 50 или > 110 [5]

4

Среднее артериальное давление (СрАД)

≥ 60; ≤ 110 мм рт. ст [1]
  • СрАД < 60 или > 110 [3, 5].
  • Снижение СрАД на 15 мм рт. ст.

5

Центральная гемодинамика

Отсутствие признаков коронарного синдрома [1]

ЭКГ-мониторинг
  • Депрессия сегмента ST (> 2 мм) с нормальной ЭКГ покоя.
  • Подъем сегмента ST (> 1 мм) в отведениях без патологических зубцов Q (кроме V1 или AVR).
  • Отрицательные или нарастающие Т [5]

6

Сердечный ритм

Синусовый ритм [1]
или постоянная форма аритмии
  • Остро возникшая аритмия [1, 5].
  • Появление блокады ножки пучка Гиса, особенно если она неотличима от желудочковой тахикардии («тахикардия с широкими комплексами»).
  • Нарастание желудочковой экстрасистолии, особенно если она превышает 30 % от синусовых комплексов

7

Частота сердечных сокращений (ЧСС)

> 50; < 130 в мин [1, 10]

Неинвазивный аппаратный или клинический мониторинг
  • < 60 или > 130 в течение 3 мин [1, 5] или нарастание частоты на 20 % [3, 4, 10]

8

Фармакологическая поддержка гемодинамики

Дофамин ≤ 10 мкг/кг/мин
Норадреналин ≤ 0,1 мкг/кг/мин

 

Повышение в течение 3 мин после начала маневра расхода препаратов для адекватного гемодинамического обеспечения [5, 10]

9

Сатурация крови (SpO2)

≥ 90 %

Пульсоксиметр

Снижение < 90 % в течение 3 мин [5], десатурация на 4 % [1–3], 5 % [4] и более от начального уровня

10

Уровень сознания или седации

Шкала седации RASS = [–5; 2].
Состояние пациента, не требующее назначения дополнительной седации и (или) нейролепсии («спокойный пациент»)

Клинический мониторинг или BIS (ЭЭГ)-мониторинг
  • RASS < –3 или > 2 [5, 10].
  • Снижение уровня сознания на 1 и более 2 баллов [2].
  • Повышение потребности в седации (в том числе и для синхронизации с аппаратом ИВЛ).
  • Судорожная активность.
  • Психомоторное возбуждение

11

Болевой статус

0 по шкале болевого поведения BPS или 0 по шкале ВАШ

Клинический мониторинг
  • Появление или усиление боли [5]

12

Частота дыхания (ЧДД)

> 10; ≤ 40;
> 5; < 40 [1, 10]

Неинвазивный аппаратный или клинический мониторинг
  • Бради- или тахипноэ [1, 10].
  • Одышка и свистящее дыхание

13

Аксиллярная температура

> 36,0; < 38,5 oC

Термометрия

< 36,0 или >38,5 oC [2, 5, 10]

14

Индекс одышки Борг

< 11–13 >

Клинический мониторинг

Индекс одышки Борг > 13 [10]

15

Статус вегетативной нервной системы

Отсутствие клинических признаков дисфункции

Клинический контроль

Пароксизм острой дизавтономии: появление потоотделения; тахикардии; гипертермии; повышение мышечного тонуса, побледнение, слабость [6, 10]

Дополнительные модальности для пациентов на ИВЛ

1

Синхронность с ИВЛ

Синхронность

Клиническое наблюдение

Десинхронизация

2

Содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2)

≤ 60 %

Газоанализатор аппарата ИВЛ

Повышение потребности в кислороде [1, 2, 10]

3

Респираторный индекс PaO2/FiO2

< 300 — острое повреждение легких;
< 200 — острый респираторный дистресс-синдром.
Норма — 500
(PaO2 : FiO2 = 100 мм рт. ст. / 0,21 = 476)

Газоанализатор

Любое снижение респираторного индекса

4

Показатель парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови (PaCO2)

< 60 мм рт. ст.

Газоанализатор

Нарастание гиперкапнии

5

Положительное давление конца выдоха РЕЕР

≤ 10 см H2O

Монитор аппарата ИВЛ

Повышение уровня РЕЕР [1, 2, 10]

PLR (passive leg raising) test — тест пассивного поднятия нижних конечностей для оценки волемического статуса: у лежащего на спине в горизонтальном положении пациента исследователь поднимает вытянутые ноги до угла 45 градусов. Регистрируются показатели гемодинамики (сердечный выброс, АД, ЧСС, центральное венозное давление — при наличии катетера в центральной вене) до начала подъема и в верхней точке. Тест положительный, если отмечается повышение сердечного выброса, АД и (или) ЧСС на 10 %, ЦВД — на 2 мм рт. ст. от исходного уровня. Положительный тест является противопоказанием для начала реабилитации.

Источники:

  1. 1. Ding N., Yao L., Zhang Z., et al. Safety criteria for early goal-oriented rehabilition exercise in patients undergoing mechanical ventilation in intensive care unit: a systematic review. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2019; 31(1): 91–97. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2019.01.018
  2. Gonzáles A.I., Vieira D.S.R., Bündchen D.C., et al. Safety criteria to start early mobilization in intensive care units. Systematic review. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2018; 29(4): 509–519. https://doi.org/10.5935/0103-507x.20170076
  3. Nydahl P., Sricharoenchai T., Chandra S., et al. Safety of Patient Mobilization and Rehabilitation in the ICU: Systematic Review with Meta-Analysis. Annals of the American Thoracic Society. 2017; 14(5). https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.201611-843SR
  4. Taito S., Shime N., Ota K., Yasuda H. Early mobilization of mechanically ventilated patients in the intensive care unit. Journal of Intensive Care. 2016; 4. https://doi.org/10.1186/s40560-016-0179-7
  5. Mehrholz J., Thomas S., Burridge J.H., et al. Fitness and mobility training in patients with Intensive Care Unit-acquired muscle weakness (FITonICU): study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2016; 17: 1–11. https://doi.org/10.1186/s13063-016-1687-4
  6. Meyfroidt G., Baguley I.J., Menon D.K. Paroxysmal sympathetic hyperactivity: the storm after acute brain injury. Lancet Neurol. 2017; 16(9): 721–729. doi:10.1016/S1474-4422(17)30259-4
  7. Bein T., Bischoff M., Brückner U., et al. S2e guideline: positioning and early mobilisation in prophylaxis or therapy of pulmonary disorders Revision. Anaesthesist. 2015; 64: 1–26 (evidence level 2b, recommendation grade A). doi: 10.1007/s00101-015-0071-1
  8. ARDS Definition Task Force, Ranieri V.M., Rubenfeld G.D., et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012; 307(23): 2526–2533. DOI: 10.1001/jama.2012.5669
  9. AVERT Trial Collaboration Group. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial. The Lancet. 2015; 6736(15): 1–10. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60690-0
  10. Sommers J., Engelbert R.H., Dettling-Ihnenfeldt D., et al. Physiotherapy in the intensive care unit: an evidence-based, expert driven, practical statement and rehabilitation recommendations. Clinical Rehabilitation. 2015. https://doi.org/10.1177/0269215514567156


Приложение 23. Шкала болевого поведения BPS (Behavioral Pain Scale)

0 1 2 Оценка
Лицо Мышцы лица расслаблены Мимические мышцы напряжены, хмурый взгляд Сжатые челюсти, гримаса боли 0–2
Беспокойство Пациент расслаблен, движения нормальные Нечастые беспокойные движения, смена положения тела Частые беспокойные движения, включая голову, постоянные смены положения тела 0–2
Мышечный тонус Нормальный мышечный тонус Повышенный тонус, сгибание пальцев рук и ног Мышечная ригидность 0–2
Речь Никаких посторонних звуков Редкие стоны, крики, хныканье и ворчание Частые или постоянные стоны, крики, хныканье и ворчание 0–2
Контактность, управляемость Спокоен, охотно сотрудничает Возможно успокоить словом, выполняет предписания персонала Трудно успокоить словом, негативное отношение к персоналу, не выполняет предписания 0–2
Общая оценка: 0–10

Источник: Gélinas C., Puntillo K.A., Levin P., et al. The Behavior Pain Assessment Tool for critically ill adults: A validation study in 28 countries. Pain. 2017; 158: 811–821.

Приложение 24. Шкала Борга для оценки пациентом переносимости физических нагрузок

Данный вариант шкалы является модифицированным. Оценка по 10-балльной шкале удобнее старой версии. ЕSPRM использует данную версию.

Кто проводит оценку по шкале: методист по физической реабилитации или врач по физической и реабилитационной медицине.

Время на оценку по шкале: 3–5 мин.

Условия проведения оценки по шкале. Пациент находится в ясном сознании и способен поддерживать вербальный контакт.

Инструкция для специалистов. Врач составляет оценку на основании имеющихся жалоб пациента по результатам выполняемой пробы с нагрузкой. Пациенту необходимо выбрать одно из чисел, отражающее степень одышки, которую он испытывает во время реабилитационного маневра.

Шкала Борга

Альтернативное изображение шкалы Борга

Источники: Borg G.A. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 1982; 14(5): 377–381.

Приложение 25. Чек-лист профилактики осложнений позиционирования пациента на ИВЛ

Часть тела Контрольные моменты Проверено
Голова и лицо Контроль ЭТТ/трахеостомы — доступность, нет перегибов  
Все соединения между ЭТТ и дыхательным контуром надежны  
Контроль давления в манжетке ЭТТ/трахеоcтомы  
ЭТТ не давит на губы  
Прокладки для защиты кожи под тесемками, фиксирующими ЭТТ  
Ушные раковины не загнуты  
Глаза защищены салфетками  
Нет прямого давления на глаза  
Ножной конец опущен на 30 градусов — обратное положение Тренделенбурга  
Повороты головы пациента каждые 2 ч для уменьшения давления  
Назогастральный зонд надежно установлен и не смещен  
Назогастральный зонд не сдавливает ноздри  
Шея Нет переразгибания в шейном и поясничном отделах  
Передняя поверхность шеи не сдавлена  
Центральный венозный катетер в порядке  
Грудная клетка Плевральные дренажи функционируют  
Молочные железы поддерживаются, не сдавлены  
Живот Нет давления на живот  
Таз Подушка поддерживает таз  
Член расположен между ног  
Мочевой катетер не сдавлен, находится между бедрами  
Верхние конечности Расположены по бокам от туловища  
Плечи не ротированы  
Нет давления на локти  
Запястья в нейтральном положении  
Кисти лежат свободно  
Изменение направления «Положения пловца» каждые 2–4 ч  
Периферические венозные катетеры не расположены под пациентом  
Нижние конечности Подушки подложены под голени для предотвращения разгибания  

Приложение 26. Градации шкалы маршрутной реабилитации (ШРМ) для пациентов с НКИ COVID-19

Градации оценки ШРМ

Описание статуса

Форма перенесенной НКИ

Маршрутизация

0

Нет симптомов

Не показана

1

Отсутствие значимых нарушений жизнедеятельности, несмотря на имеющиеся симптомы заболевания

Не показана

2

Легкое нарушение функций жизнедеятельности.

  • Может самостоятельно за собой ухаживать (сам одевается и раздевается, ходит в магазин, готовит простую еду, может совершать небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвигается).
  • Не нуждается в наблюдении.
  • Может проживать один дома от недели и более без помощи

 

3

Нарушение жизнедеятельности, умеренное по своей выраженности.

  • Может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи.
  • В покое какие-либо патологические симптомы отсутствуют.
  • Обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебиение, одышку

Без пневмонии

Курс медицинской реабилитации с применением телемедицинских технологий, с последующей госпитализацией в дневной стационар в соответствии с листом ожидания и эпидемической ситуацией

4

Выраженное нарушение проявлений жизнедеятельности.

  • Не может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи.
  • Нуждается в помощи при выполнении повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.
  • Не может быть оставлен один дома без посторонней помощи

Пневмония среднетяжелой формы с острой дыхательной недостаточностью без ИВЛ

Маршрутизировать на 2-й этап медицинской реабилитации в отделение медицинской реабилитации круглосуточного пребывания с последующим продолжением на 3-м этапе в санаторно-курортном учреждении или в дистанционном (телемедицинском) режиме

5

Грубое нарушение процессов жизнедеятельности.

  • Больной комфортно чувствует себя только
    в состоянии покоя, малейшие физические нагрузки приводят к появлению слабости, сердцебиения, одышки, болям в сердце. ТШМ < 150 м.
  • Нуждается в постоянном внимании, помощи
    при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.
  • Круглосуточно нуждается в ухаживающем

Пневмония тяжелой формы с острой дыхательной недостаточностью с ИВЛ до 4 суток

6

Нарушение жизнедеятельности крайней степени тяжести.

  • Хроническое нарушение сознания: нейромышечные и коммуникативные функции глубоко нарушены.
  • Нуждается в респираторной поддержке или инвазивной ИВЛ; пациент может находиться в условиях специального ухода реанимационного отделения

Пневмония тяжелой формы с острой дыхательной недостаточностью свыше 96 ч, осложненная ПИТ-синдромом

Маршрутизировать в ОРИТ на 2-й этап в центр реабилитации с последующей индивидуальной маршрутизацией