Тенденции последних лет свидетельствуют об общем старении населения и увеличении доли лиц пожилого и старческого возраста (ПСВ) во всех странах. Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения, к пожилым относят людей в возрасте 60–74 лет, к старым — 75–89 лет, а старше 89 лет — к долгожителям. Такая градация не может быть универсальной, т. к. количество лиц ПСВ в странах с разным уровнем экономического развития и, соответственно, продолжительностью жизни не одинаково. Поэтому для определения начала пожилого возраста предлагают из ожидаемой продолжительности жизни для конкретного региона вычитать 10 лет [1]. Такой подход кажется обоснованным.
Возрастные сдвиги внутри общества наглядно отражаются среди пациентов, госпитализированных в стационар. Схожая картина наблюдается и в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), куда переводится наиболее тяжелая категория пациентов. По данным Flaatten H. et al., средний возраст больных ОРИТ превышает 65 лет, при этом наиболее быстро увеличивающейся подгруппой являются пациенты старше 80 лет — их количество ежегодно возрастает на 5,5 % [2]. Следствие таких тенденций — увеличение показателей летальности в ОРИТ и в течение 1 года после выписки из стационара.
Безусловно, летальность связана не столько с возрастом больных, сколько с наличием у них коморбидной патологии, уменьшением функциональных резервов организма и развитием синдрома старческой астении (fraity syndrome), снижающих качество жизни [3, 4].
Особая роль в развитии неблагоприятных исходов у больных ПСВ в ОРИТ отводится исходным нарушениям питания и саркопении. Важно заметить, что это не изолированные состояния, а часть синдрома старческой астении, включающего саркопению, потерю веса, когнитивные нарушения и пр. [5]. Сообщается, что проведение нутритивной поддержки (НП) позволяет улучшить функциональные резервы больных ПСВ, оптимизировать результаты и уменьшить расходы на лечение [6–10].
При обсуждении пищевого статуса пациентов ПСВ необходимо, кроме основного заболевания, послужившего причиной перевода в ОРИТ, учитывать целый ряд факторов. К ним относят: исходные нарушения питания, саркопению, синдром старческой астении, ожирение, дисфагию, гастропатию, коморбидность, прием лекарственных средств (рис. 1). В публикациях основной акцент делается на нутритивную недостаточность (НН) и саркопению.
Рис. 1. Факторы, влияющие на пищевой статус больных пожилого и старческого возраста, госпитализированных в ОРИТ
Fig. 1. Factors affecting the nutritional status of elderly and senile patients hospitalized in the ICU
Одной из наиболее частых проблем, с которой приходится сталкиваться у больных ПСВ в ОРИТ, является недостаточность питания. Guigov Y. оценил встречаемость НН и риск ее развития в целом по популяции у лиц ПСВ, используя краткую шкалу оценки питания — Mini Nutritional assessment (MNA) [11]. Риск развития НН выявлен у 45 % лиц ПСВ, а НН — у 9 %. Среди пациентов ПСВ, которым потребовалась госпитализация в стационар, эти показатели составили соответственно 46 и 23 %. К факторам риска развития НН относятся когнитивные нарушения. Низкое количество баллов по шкале MNA было ассоциировано с увеличением показателей летальности.
В исследовании Sheean P.M. et al. оценили НН у больных ПСВ, поступивших в ОРИТ [12]. НН выявляли на основании шкал MNA, Nutrition Risk Screening 2002 (NRS 2002) и Subjective Global Assessment. Средний возраст пациентов составил 72 года, а тяжесть состояния по шкале Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) — 11,9 балла. В зависимости от используемой шкалы, НН выявлялась в 23–24 % случаев. Шкала NRS 2002 обладала большей чувствительностью в сравнении с MNA, а Subjective Global Assessment — большей специфичностью при выявлении НН у больных ПСВ, находящихся в ОРИТ. Развитие НН ассоциировалось с увеличением длительности пребывания в стационаре, показателями летальности и последующей потребностью в переводе в учреждения для оказания паллиативной помощи. Соответственно, раннее выявление признаков НН является важным аспектом курации больных ПСВ в критических состояниях (КС), т. к. пищевые нарушения у таких пациентов сопряжены с увеличением продолжительности пребывания в ОРИТ и стационаре, показателей летальности, ухудшением функциональных исходов и снижением качества жизни после окончания госпитализации [8, 9, 13].
Саркопения — это относительно новый термин, который стал применяться в медицине с 1989 г. В 2019 г. European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) предложило обновленные, в сравнении с 2010 г., определение и критерии диагностики саркопении. Новые дефиниции (EWGSOP-2) определяют саркопению как потерю мышечной массы, а также ее силы и функции (снижение работоспособности), связанные со старением людей. Кроме того, развитие саркопении наблюдается при ряде заболеваний на фоне НН и уменьшения физической активности [14, 15]. Сообщается, что в основе саркопении у лиц ПСВ может лежать «анаболическая резистентность» синтеза мышечных белков, связанная с худшим усвоением аминокислот и развитием инсулинорезистентности [16, 17]. Увеличение синтеза мышечной ткани может быть достигнуто за счет повышения доставки аминокислот (белка) и физической нагрузки.
Публикаций о саркопении у больных ПСВ в КС немного, что обусловлено трудностями оценки объема и массы мышечной ткани в ОРИТ [18]. Вместе с тем имеются данные о более низкой мышечной массе у больных старше 65 лет, поступивших в ОРИТ, в сравнении с молодыми пациентами [19, 20]. Объем мышц оценивали на основании ультразвуковой методики и компьютерной томографии.
Интересная публикация о взаимосвязи саркопении и исходов лечения у больных ПСВ с травмами была представлена Moisey L.L. et al. [21]. Авторы обследовали 149 пациентов (средний возраст — 79 лет), поступивших в ОРИТ с травмами. Саркопению выявили в 71 % случаев, при этом индекс массы тела (ИМТ) ниже нормы был у 9 % больных, нормальный — у 44 % больных, и 47 % пациентов имели значения ИМТ, характерные для избыточной массы тела / ожирения. Установили, что наличие саркопении было ассоциировано с увеличением длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и показателей летальности.
В других работах, кроме ухудшения результатов лечения, авторы указывают на резкое (до 5 раз) увеличение стоимости пребывания больных ПСВ в стационаре при наличии саркопении [14, 22].
Таким образом, саркопения часто встречается у больных ПСВ, госпитализированных в ОРИТ. При этом ее наличие ухудшает течение заболевания и его исход. Саркопения не всегда ассоциирована с низким ИМТ, она встречается и у больных с ожирением. Клиницистам необходимо проявлять настороженность в отношении низкой мышечной силы и объема мышечной ткани у больных с избыточным весом.
Сообщается, что предотвратить потерю мышечной ткани можно посредством увеличения содержания белка в суточном рационе. В исследовании у 986 лиц ПСВ (65–79 лет) без выраженной патологии изучили влияние различного количества белка в пищевом рационе (< 0,8 г/кг/сут; 0,8 ...< 1,0 г/кг/сут; 1,0 …< 1,2 г/кг/сут и > 1,2 г/кг/сут) на состоянии мышечной массы [23]. Установили, что у лиц ПСВ для поддержания стабильного объема мышечной массы и силы может потребоваться увеличение в дневном рационе белка более 1,2 г/кг/сут.
Схожие данные приводятся и в работе McKendry J. et al., которые утверждают, что для поддержания функции и массы мышц у больных ПСВ в КС необходимо сочетать повышенное введение белка с физическими нагрузками [24]. Известно, что у больных ПСВ еще до развития КС часто диагностируют саркопению. Пребывание в ОРИТ сопровождается прогрессивной потерей мышечной массы вследствие воспалительной реакции, катаболической направленности обменных процессов, недостаточного поступления пластических материалов с пищей в организм больного и пр. [25, 26]. Перспективным считается повышенное обеспечение таких пациентов белком, ранняя реабилитация и физиотерапия.
При проведении НП у больных ПСВ, госпитализированных в ОРИТ, клиницисту приходится учитывать целый ряд факторов: потребности в белке и энергии, объем и путь введения жидкости, наличие коморбидной патологии, потребность в ИВЛ, выраженность когнитивных расстройств и пр.
Для определения потребностей больных ОРИТ в энергии рекомендуется использовать метод непрямой калориметрии. Он основан на расчете респираторного коэффициента, отношения выделенного углекислого газа к потребленному организмом кислороду за единицу времени, — показателях, отражающих процессы окисления основных энергетических субстратов [27–29]. При недоступности метаболографов используют специальные уравнения: Харриса—Бенедикта, Миффлина—Сан-Жеора, Всемирной организации здравоохранения и др. В реальной клинической практике большинство врачей ориентируется на расчетные методы. При этом подчеркивается, что специальных формул для больных ПСВ в КС не создано. Высказывается точка зрения, что у пациентов ПСВ потребности в энергии могут отличаться от более молодых больных в связи с наличием коморбидной патологии, приемом лекарственных средств, снижением мышечной массы [30]. В работе N. Segadilha et al. у 97 больных ПСВ в КС сравнили данные непрямой калориметрии с расчетными методами [31]. Было показано, что введение дополнительного коэффициента в формулу Харриса—Бенедикта позволяет достаточно точно оценивать потребности в энергии у этой категории пациентов.
Большинство клиницистов при расчете потребностей в энергии и белке ориентируются на рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN), а также совместные рекомендации Американского общества парентерального и энтерального питания (ASPEN) и Общества специалистов критической медицины (SCCM) (табл. 1). Эти рекомендации не акцентируют внимание на возрасте пациента. В рекомендациях ESPEN для пожилых больных указываются данные 27–30 ккал/кг/сут [6].
Таблица 1. Потребности в белке и энергии больных ОРИТ согласно рекомендациям ESPEN и ASPEN/SCCM
Table 1. Protein and energy requirements of ICU patients according to ESPEN and ASPEN / SCCM recommendations
| Рекомендации | ESPEN [27] | ASPEN/SCCM [28] |
|---|---|---|
| Энергия | По возможности используйте НК для определения потребностей. 1–4-й день в ОРИТ — пошаговое увеличение доставки с достижением к 5-му дню 80–100%-х значений, измеренных с помощью НК или 70 % при расчетных методах |
По возможности используйте НК для определения потребностей. У больных без ожирения — 25–30 ккал/кг/сут. При ИМТ 30–50 кг/м2 — 11–14 ккал/кг/сут (актуальная масса тела). При ИМТ > 50 кг/м2 — 22–25 ккал/кг/сут (идеальная масса тела). При использовании НК доставка энергии не должна превышать 70 % измеренных затрат |
| Белок | Пошаговое увеличение доставки в течение 1–4-го дня с достижением величины 1,3 г/кг/сут на 5-е сутки. | 1,2–2,0 г/кг/сут, у больных с ожогами и политравмой потребности могут быть выше. |
| У больных с ожирением расчет производится на скорректированную массу тела | При ИМТ 30–40 кг/м2 — 2,0 г/кг/сут (идеальная масса тела). При ИМТ > 40 кг/м2 — до 2,5 г/кг/сут (идеальная масса тела) |
ИМТ — индекс массы тела; НК — непрямая калориметрия.
Потребности в энергии у больных в КС широко обсуждаются в литературе. Рассматриваются варианты гипо-, изо- и гиперкалорийной НП. В настоящий момент превалирует точка зрения, имеющая под собой достаточную доказательную базу, о постепенном увеличении доставки энергии с достижением величины 70 % от расчетных значений (100 % при оценке методом непрямой калориметрии) к 5-му дню пребывания в ОРИТ [27, 32].
Сообщается об аналогичном подходе у больных ПСВ в КС [24]. Авторы подчеркивают, что гиперкалорийные диеты ассоциируют с большим числом случаев гипергликемии и развитием рефидинг-синдрома. У больных ПСВ в КС рекомендуется индивидуальный подход, вопрос увеличения калорийности питания может быть рассмотрен при исходном истощении, при этом требуется мониторинг состояния больного для своевременной диагностики метаболических нарушений.
Пристальное внимание к обеспечению белком больных в КС прежде всего связано с большими потерями мышечной массы у пациентов ОРИТ, которое ассоциировано с увеличением длительности ИВЛ, пребывания в стационаре, числа септических осложнений и показателей летальности. Рекомендации по количеству белка, необходимого для больных в КС, отражены в табл. 1 и не учитывают возраст больного.
Вместе с тем у пациентов ПСВ имеются свои особенности, связанные с состоянием скелетной мускулатуры. Выше мы уже обсуждали, что для пациентов ПСВ в КС характерны саркопения и анаболическая резистентность к белку. Кроме того, снижение физической активности (уменьшение числа шагов на 76 % до 1413 ± 110 в день) в течение 2 недель даже в отсутствие заболеваний приводило у лиц ПСВ к уменьшению массы мышц нижних конечностей на 4 % и росту анаболической резистентности [33].
Установлено, что снижение мышечной массы у больных ПСВ в ОРИТ наступает в более раннее сроки, чем у молодых пациентов [34]. Первые признаки этого появляются через 3 дня, а через неделю потери достигают 14–21 %. Кроме саркопении и анаболической резистентности падение мышечной массы связывают с иммобилизацией, неадекватной НП, воспалительной реакцией, иммуносупрессией, рабдомиолизом и пр. [17, 25].
Обсуждение нивелирования потерь мышечной массы у больных ПСВ в ОРИТ предусматривает два направления: НП и немедикаментозные методы лечения (физические упражнения и физиотерапию) [24].
При выборе НП у больных ПСВ в КС оправданным считается подход, когда ориентируются на пероральное дополнительное питание или энтеральное питание (ЭП), и лишь при его неэффективности рассматривается вариант парентерального введения белка и энергии [27].
Определение необходимой дозы белка требует учитывать высокий уровень катаболизма у больных ПСВ, который развивается на фоне саркопении. Сообщается, что потребности в белке у таких пациентов могут возрастать до 2,5 г/кг/сут [35]. В классических работах была доказана анаболическая роль белка в наращивании мышечной массы у молодых здоровых испытуемых [36]. При этом для увеличения мышечной массы у лиц ПСВ требовалось большое количество белка, что связывают с анаболической резистентностью [37].
Общепризнано, что важными детерминантами анаболического потенциала являются источник белка и аминокислотный состав препаратов для НП [38, 39]. Установлено, что максимальное усиление роста миофибрилл, за счет чего и наблюдается увеличение мышечной массы, достигается при включении в состав ЭП сывороточного белка и лейцина. При этом позитивный результат был получен как у здоровых добровольцев, так и у коморбидных больных ПСВ [40, 41].
Среди препаратов для проведения ЭП у больных ПСВ рекомендуют: Нутризон Протеин Интенс и Нутризон Протеин Эдванс «Нутриция», Нидерланды. Отличием этих энтеральных смесей является высокое содержание белка — 10 г в 100 мл Нутризон Протеин Интенс и 7,5 г в 100 мл Нутризон Протеин Эдванс, измененное соотношение азот / небелковые калории — соответственно 1 : 54 и 1 : 83, и умеренную калорийность: 126 ккал/100 мл и 128 ккал/100 мл. Такие показатели позволяют обеспечивать пациентов ПСВ в КС нужным количеством белка без избыточного введения энергии.
Особое внимание необходимо обратить на уникальный состав белка в обсуждаемых препаратах, получивший название комплекс Р4. В состав комплекса Р4 входят сывороточный гидролизат — 35 %, казеин — 25 %, белки растительного происхождения (бобовые / соя) — 40 %. Сывороточный гидролизат содержит быстро усвояемый белок с высокой биологической активностью, казеин обеспечивает равномерное и длительное поступление протеина, белки растительного происхождения отличаются оптимальным соотношением заменимых и незаменимых аминокислот. Р4 не коагулирует в желудке и способствует быстрой элиминации смеси в нижележащие отделы пищеварительного тракта [42, 43].
Комплекс белков Р4 наиболее приближен к понятию «идеальный белок», которое подразумевает полный профиль всех аминокислот. Важно заметить, что назначение смесей с несбалансированным аминокислотным составом не позволяет предотвратить уменьшение мышечной массы у пациентов [35].
При разработке комплекса белков Р4 учитывали аминокислотный скор — соотношение между каждой незаменимой аминокислотой в потребляемом белке к количеству этой аминокислоты в «идеальном белке» с полноценным составом. Аминокислотой, лимитирующей биологическую ценность белка, считается та, скор которой имеет наименьшее значение. В питательных смесях, где в качестве источника протеина используется ограниченное число компонентов, не всегда удается достичь оптимального состава и высокой биологической ценности белка. Поэтому в клинической практике можно столкнуться с неэффективностью НП, т. к. из-за низкого скора одной из аминокислот усвояемость белка в целом снижается. В комплексе Р4 удалось избежать таких проблем за счет включения в него четырех источников белка. Таким образом, уникальность комплекса Р4 обеспечивает оптимальный аминокислотный скор и высокую усвояемость белка [43].
Пристальное внимание к ω-3 ЖК обусловлено их способностью предотвращать развитие саркопении. Доказано, что назначение ω-3 ЖК — эйкозапентаеновой и докозагексаеновой — способствует уменьшению выраженности воспалительного процесса и увеличению мышечной массы у лиц ПСВ, что, в свою очередь, препятствует развитию и прогрессированию саркопении [44]. В другом исследовании, Smith G.I. et al., рандомизировали в две группы 60 испытуемых в возрасте 60–85 лет [45]. 40 человек ПСВ в течение 6 месяцев получали в составе диеты рыбий жир, содержащий ω-3 ЖК, а 20 — кукурузное масло. Установили, что назначение ω-3 ЖК ассоциируется с увеличением объема и силы мышц.
В экспериментальном исследовании на здоровых добровольцах установлено, что введение ω-3 ЖК препятствовало развитию атрофических изменений мышц нижних конечностей при иммобилизации в течение 2 недель [46].
У больных в КС при назначении высоких доз (1500–3500 мг) эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот сокращалась длительность ИВЛ и госпитализации, побочных явлений обнаружено не было [47, 48]. Позитивные эффекты ω-3 ЖК были больше выражены при непрерывном введении питательной смеси, чем при болюсном [49].
У больных, находящихся в ОРИТ в обездвиженном (иммобилизированном) состоянии, наблюдается быстрая потеря мышечной массы на фоне синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма. Игнорирование медицинским персоналом ранней реабилитации пациентов в КС приводит к ухудшению результатов лечения и функциональных исходов [50, 51].
Одним из путей улучшения исходов лечения больных в КС является сочетание НП с физическими упражнениями и физиотерапией. При таком подходе анаболические стимулы белковой пищи дополняются механическим воздействием на мышечную систему, что препятствует ее деградации и/или увеличивает ее объем.
У здоровых лиц ПСВ дозированная физическая нагрузка увеличивает использование аминокислот для синтеза белка в мышцах, объем и силу мышечной массы [52]. Важным является долговременный эффект физических упражнений.
Согласно результатам систематического обзора и метаанализа включение дозированных физических нагрузок в комплексное лечение больных в КС приводило к достоверному увеличению объема и силы мышц, дней без ИВЛ, сокращению длительности пребывания в ОРИТ и госпитализации, повышению качества жизни [53].
В недавно опубликованном анализе лечения больных в КС Griffith D.M. и Walsh T.S. подчеркивают, что реабилитационные мероприятия не дают каких-либо побочных эффектов [54]. Однако кроме сокращения длительности госпитализации наблюдаются и отдаленные (6-месячные) положительные эффекты в виде лучших функциональных исходов.
Вместе с тем, по данным Dubb R. et al., внедрение методов реабилитации в ОРИТ сталкивается с целым рядом трудностей: неготовностью анестезиологов-реаниматологов к имплементации программ реабилитации, отсутствием протоколов и специализированных тренажеров, отказом пациентов от физических нагрузок, трудностями мультидисциплинарного взаимодействия с врачами-реабилитологами [55].
Одним из решений этой проблемы является широкое внедрение методов электростимуляции, которые можно отнести к пассивным реабилитационным стратегиям. В основе этих методов лежит стимуляция скелетных мышц импульсными токами различной силы и частоты.
Электростимуляция мышц используется достаточно широко при реабилитации спортсменов, неврологических больных и пр. Доказано, что электрическая стимуляция скелетных мышц эффективно предотвращает снижение мышечной массы при иммобилизации, но не силы у здоровых добровольцев [56]. В другом рандомизированном исследовании у 49 больных в КС (тяжесть по APACHE II ≥ 13 баллов) изучили влияние электрической стимуляции скелетных мышц нижних конечностей [57]. Установили, что процедура стимуляции хорошо переносится и предотвращает снижение мышечной массы и развитие Intensive Care Unit Acquired Weakness — синдрома приобретенной в ОРИТ слабости или полимионейропатии КС.
Стоит, однако, заметить, что реабилитационные мероприятия в ОРИТ у больных ПСВ могут быть эффективными только в условиях адекватной доставки белка и энергии. В противном случае профилактика снижения мышечной массы, а тем более ее увеличение, достигнуты не будут [24, 58].
Неуклонное увеличение доли лиц ПСВ среди больных в КС, госпитализированных в ОРИТ, обусловливает пристальное внимание клиницистов к их курации. Одним из важнейших компонентов лечения этих пациентов является НП в связи с исходными нарушениями пищевого статуса. Развитие старческой астении и ее ведущего синдрома — саркопении значительно ухудшает результаты лечения больных в ПСВ в КС и увеличивает его стоимость.
При проведении НП у больных в КС акцент делается на доставку референтных значений белка. Такая стратегия позволяет предотвратить уменьшение мышечный массы у пациентов. Исходная саркопения и анаболическая резистентность, характерные для ПСВ, могут увеличивать потребности в белке свыше рекомендуемых для более молодых пациентов. Включение в состав НП ω-3 ЖК позволяет увеличить синтез белка в мышцах.
Эффективность НП может быть повышена за счет реабилитационных мероприятий, включающих дозированную физическую нагрузку и электрическую стимуляцию скелетной мускулатуры. Требуются дальнейшие исследования по выработке комплексных программ и протоколов ведения больных ПСВ в КС на основе НП и реабилитации.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Пасечник И.Н. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста; обоснование научной значимости; Закревский А.И. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста.