Тромбоз — прижизненное внутрисосудистое образование сгустков, состоящих в основном из фибрина и тромбоцитов, в виде артериальных и/или венозных окклюзий, протекающих как с клиническими проявлениями, так и бессимптомно.
Кровотечение (применительно к данным клиническим рекомендациям) — возможное осложнение у пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию. Геморрагические осложнения характерны для применения всех антиагрегантов и антикоагулянтов.
Мост-терапия — временная отмена оральных антикоагулянтов с заменой их парентеральными антикоагулянтами при проведении некоторых хирургических операций и инвазивных процедур. Целью мост-терапии является снижение риска кровотечения с сохранением должного уровня антитромботической защиты.
Рассматривая частоту осложнений, важно принимать во внимание их клинические последствия. Например, примерно 20 % артериальных тромбозов являются фатальными, а 40 % приводят к пожизненной нетрудоспособности. До 6 % повторных венозных тромбоэмболий также становятся фатальными, тогда как только 3 % значимых послеоперационных кровотечений приводят к летальному исходу. Данные факты необходимо учитывать при выборе тактики прерывания длительной антитромботической терапии в периоперационном периоде.
Стратегической целью периоперационной антитромботической терапии является минимизация риска кровотечений при условии соблюдения минимально необходимого антитромботического потенциала.
Антикоагулянты прямого действия (ингибируют активированные факторы свертывания непосредственно в крови):
Антикоагулянты непрямого действия (антагонисты витамина К1 (АВК)) (нарушают синтез факторов свертывания в печени):
Классификация антиагрегантов:
В табл. 1. представлена классификация инвазивных процедур/вмешательств в зависимости от величины ассоциированного с ними риска кровотечений [1].
Таблица 1. Классификация инвазивных процедур/вмешательств в зависимости от величины ассоциированного с ними риска кровотечений
Table 1. Classification of invasive procedures/interventions depending on the significance of the associated risk of bleeding
| Низкий риск | Умеренный риск | Высокий риск |
|---|---|---|
| Малые стоматологические вмешательства; малые дерматологические вмешательства; офтальмологические вмешательства; вскрытие абсцессов мягких тканей; эндоскопические вмешательства без биопсии | Аблация при суправентрикулярной тахикардии; имплантация внутрисердечных устройств;
эндоскопические вмешательства с биопсией; биопсия предстательной железы или мочевого пузыря; катетеризация сердца через лучевую артерию |
Сердечно-сосудистые и торакальные вмешательства; абдоминальная хирургия и хирургия полости таза; нейрохирургические вмешательства, спинальная/эпидуральная анестезия, люмбальная пункция; биопсия печени/почки; урологические вмешательства, в т. ч. дистанционная литотрипсия; большие хирургические вмешательства с обширным повреждением тканей (реконструктивная пластическая хирургия, хирургия злокачественных новообразований, большие ортопедические вмешательства); сложные левосторонние аблации (изоляция легочных вен и др.); катетеризация полостей сердца чрезбедренным доступом |
В табл. 2 дана стратификация периоперационного риска инсульта у пациентов с неклапанным поражением сердца при фибрилляции предсердий (шкала CHA2DS2-VASc) [2–4].
Таблица 2. Стратификация периоперационного риска инсульта у пациентов с неклапанным поражением сердца при фибрилляции предсердий (шкала CHA2DS2-VASc)
Table 2. Stratification of perioperative stroke risk in patients with non-valvular heart disease with atrial fibrillation (CHA2DS2-VASc scale)
| C | Застойная сердечная недостаточность (Congestive heart failure) | 1 балл |
|---|---|---|
| H | Гипертензия (Hypertension) | 1 балл |
| A2 | Возраст > 75 лет (Age) | 2 балла |
| D | Диабет (Diabetes) | 1 балл |
| S2 | Предшествующий инсульт или транзиторная ишемическая атака (Stroke) | 2 балла |
| V | Поражение сосудов (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты) | 1 балл |
| A | Возраст 65–74 года | 1 балл |
| Sc | Пол (женский) | 1 балл |
| Высокий риск (> 10 % в год): CHA2DS2-VASc — 5–6 баллов; ревматическое поражение клапанов сердца; инсульт или транзиторная ишемическая атака в пределах последних 3 мес.
Средний риск (3–7 % в год): CHA2DS2-VASc — 3–4 балла. Низкий риск (< 1 % в год): CHA2DS2-VASc — 0–2 балла без предшествующего инсульта или транзиторная ишемическая атака. |
||
В табл. 3 указан периоперационный тромбоэмболический риск у больных с искусственными клапанами сердца [4].
Таблица 3. Периоперационный тромбоэмболический риск у больных с искусственными клапанами сердца
Table 3. Perioperative thromboembolic risk in patients with artificial heart valves
| Высокий риск (> 10 % в год) | Средний риск (4–10 % в год) | Низкий риск (< 4 % в год) |
|---|---|---|
|
Искусственный аортальный клапан и наличие одного из следующих состояний:
|
Наличие искусственного аортального клапана без фибрилляции предсердий и других факторов риска развития инсульта |
В табл. 4 представлена шкала индивидуальной оценки тромбоэмболического риска (по Caprini в модификации ACCP, 2012).
Таблица 4. Шкалы индивидуальной оценки тромбоэмболического риска
Table 4. Scales for individual assessment of thromboembolic risk
Группа факторов риска в 1 балл:
|
Степени риска в зависимости от количества баллов:
|
В табл. 5 дана стратификация периоперационного тромбоэмболического риска у пациентов, перенесших коронарное стентирование после острого инфаркта миокарда [5].
Таблица 5. Периоперационный тромбоэмболический риск у пациентов после инфаркта миокарда и коронарного стентирования
Table 5. Perioperative thromboembolic risk in patients after myocardial infarction and coronary stenting
| Низкий | Умеренный | Высокий |
|---|---|---|
| > 6 мес. после острого инфаркта миокарда, коронарного шунтирования, чрескожной ангиографии, установки цельнометаллического стента, вмешательств на коронарных артериях | 6–24 нед. после острого инфаркта миокарда, коронарного шунтирования, установки цельнометаллического стента;
> 12 мес. после установки лекарственно покрытого стента |
< 6 нед. после острого инфаркта миокарда, коронарного шунтирования, установки цельнометаллического стента;
< 12 мес. после установки лекарственно покрытого стента |
В основу рекомендаций положен обзор публикаций и современные международные руководства Британского комитета по стандартам в гематологии (BSH, 2016) [6], Европейского общества кардиологов в содружестве с Европейским обществом кардиоторакальных хирургов (ESC и EACTS, 2017) [7], а также согласительный документ междисциплинарной группы экспертов Российской Федерации [1].
Антитромбоцитарная терапия является ключевым фармакологическим элементом вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Это относится особенно к клопидогрелу после ишемической цереброваскулярной болезни и к двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) после стентирования коронарной артерии, когда назначается комбинация АСК и блокатора АДФ-рецепторов. В данной ситуации увеличение риска кровотечения, связанное прежде всего с ДАТ, перевешивается клинической выгодой. Однако продолжение приема антиагрегантов в периоперационном периоде ассоциировано с существенным увеличением риска кровотечения. ДАТ рекомендуется в течение не менее 4 нед. после установки цельнометаллического стента и в течение 12 мес. после установки стента с лекарственным покрытием. Согласно последним европейским рекомендациям по ДАТ [7], после имплантации коронарного стента плановое внесердечное хирургическое вмешательство может быть выполнено через 1 мес. независимо от типа стента.
Рекомендация 1. В большинстве хирургических ситуаций (особенно в кардиохирургии) антиагрегантную терапию АСК рекомендуется продолжить в периоперационный период [8–11] (УДД — 2, УУР — А).
Рекомендация 2. У пациентов с высоким риском кровотечений рекомендуется отменить АСК за 5 дней до операции [8–10] (УДД — 2, УУР — А).
Комментарий. В метаанализе 41 исследования Burger et al. [8] продемонстрировали, что терапия АСК связана с увеличением частоты послеоперационных кровотечений, но при этом не усугубляет степени тяжести кровотечений. Авторы делают заключение, что АСК в низкой дозе (до 100 мг) может быть продолжена во время большинства хирургических процедур, за исключением нейрохирургии и простатэктомии. Данный подход не может быть применен у пациентов, получающих ДАТ, что связано со значительно большей частотой кровотечения во время хирургического вмешательства (14,7 %) по сравнению с монотерапией АСК (4,1 %) [12]. Риск кровотечения должен быть сбалансирован с повышением тромботического риска, связанного с прекращением или прерыванием терапии антитромбоцитарными препаратами [11–14].
Рекомендация 3. Клопидогрел должен быть отменен за 5 дней до операции [15–17] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 4. Тикагрелор должен быть отменен за 5 дней до операции [15–17] (УДД — 3, УУР — В).
Рекомендация 5. Прасугрел должен быть отменен за 7 дней до операции [15–17] (УДД — 3, УУР — В).
Комментарий. Индивидуальная чувствительность к антагонистам АДФ-рецепторов, особенно к клопидогрелу, позволяет у некоторых пациентов получить более короткий период отмены препарата перед операцией (например, 3 дня для клопидогрела или тикагрелора и 5 дней для прасугрела). Данный факт особенно актуален в ситуациях неотложной хирургии, когда оценка функции тромбоцитов может помочь идентифицировать тех пациентов, у которых более ранние сроки операции могут быть безопасны. В качестве методов оценки функции тромбоцитов предлагаются тромбоэластография или агрегатометрия [18–20].
Рекомендация 6. Пациентов, находящихся на ДАТ после недавнего острого коронарного синдрома или стентирования коронарных артерий и имеющих низкий риск периоперационного кровотечения (табл. 1), рекомендуется вести без прерывания антиагрегантной терапии [13, 14, 16, 17] (УДД — 3, УУР — А).
Комментарий. Существует также тройная антитромбоцитарная терапия, которая у ряда пациентов применяется уже около 20 лет [21]. Тройная антитромбоцитарная терапия включает в себя 1 антикоагулянт + 2 антиагреганта:
Ее могут получать больные ишемической болезнью сердца после стентирования коронарных артерий, имеющие следующие показания к длительному приему пероральных антикоагулянтов:
Рекомендация 7. Пациентам, находящимся на ДАТ после недавнего острого коронарного синдрома или стентирования коронарных артерий и имеющих высокий риск периоперационного кровотечения, рекомендуется отложить плановое хирургическое вмешательство. Если хирургическое вмешательство невозможно отложить, то рекомендуется продолжать прием АСК, а клопидогрел, тикагрелор или прасугрел отменить за 5 дней до операции [13, 14, 16, 17] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 8. У пациентов, получающих терапию варфарином, рекомендуется не прерывать прием варфарина при операциях на коже, в стоматологии, при гастроскопии и колоноскопии (даже если выполняется биопсия, но не полипэктомия!), при небольших офтальмологических операциях (на передней камере, катаракта) [22–24] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 9. У пациентов с низким и умеренным риском тромбозов (фибрилляция предсердий с CHA2DS2-VASc ≤ 4 (см. табл. 2), при рецидивах венозной тромбоэмболии (ВТЭ) с лечением более 3 мес.) рекомендуется прекратить терапию варфарином за 5 дней до операции; мост-терапия гепаринами не требуется; за 1 день до операции обязателен мониторинг международного нормализованного отношения (МНО); в том случае, если значения МНО превышают 1,5, рекомендуется прием 5 мг витамина К1 (фитоменадиона) [22–24] (УДД — 3, УУР — А).
Комментарий. Пациенты, перенесшие ВТЭ, получают антикоагулянтную терапию от 3–6 до 6–24 мес. в связи с риском ретромбозов [26, 27].
Рекомендация 10. У пациентов с высоким риском тромбозов (фибрилляция предсердий с CHA2DS2-VASc > 4, при рецидивах ВТЭ с лечением менее 3 мес., наличие искусственных клапанов) рекомендуется следующая схема: отмена варфарина за 5 дней до операции; на 3-й и 2-й день до операции — мост-терапия НМГ или НФГ; последнее введение НМГ — за 12 ч, а внутривенного (в/в) НФГ — за 4–5 ч до операции; в день накануне операции — контроль МНО (для выявления остаточного действия варфарина) [23–25] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 11. У пациентов с умеренным и высоким риском тромбозов введение НФГ или НМГ рекомендуется возобновить через 6–48 ч после операции, а прием варфарина — как только будет достигнут устойчивый гемостаз. Введение НМГ/НФГ на фоне возобновленного приема варфарина рекомендуется продолжить до достижения целевого МНО по результатам двух анализов, взятых с интервалом не менее 12–24 ч [28] (УДД — 2, УУР — А).
Комментарий. Варфарин имеет период полувыведения приблизительно 36 ч, поэтому его прием следует остановить за 5 дней до плановой операции для того, чтобы состояние системы гемостаза успело вернуться к норме. За день до операции рекомендуется определить МНО и, если оно будет выше 1,5, — назначить пациенту витамин К1 (фитоменадион). К сожалению, в нашей стране пероральная форма витамина К1, назначение которой позволяет в течение суток снизить МНО до целевых значений, не зарегистрирована. Имеющийся в России препарат менадиона натрия бисульфит не является аналогом пероральной формы витамина К1. Он способствует синтезу витамин-К1-зависимых факторов свертывания de novo за счет влияния на процессы карбоксилирования, поэтому эффект после его приема наступает медленно, и он бесполезен для быстрого восстановления витамин-К1-зависимых факторов свертывания. При плановых хирургических вмешательствах с высоким риском паренхиматозного кровотечения менадиона натрия бисульфит назначают за 3–4 дня до операции.
Благодаря медленному началу действия прием варфарина можно возобновить вечером после плановой операции или утром следующего дня [28].
В табл. 6 представлена схема дооперационного этапа мост-терапии после отмены варфарина.
Таблица 6. Дооперационный этап мост-терапии после отмены варфарина
Table 6. Preoperative stage of bridge therapy after discontinuation of warfarin
| Риск венозной тромбоэмболии | Гепарин после отмены варфарина | Препарат | Доза | Последнее введение перед операцией |
|---|---|---|---|---|
| Высокий | Через 2 дня | Гепарин натрия в/в | Под контролем АЧТВ | За 4–5 ч |
| Эноксапарин натрия | 1,0 мк/кг 2 раза/сут | За 12 ч | ||
| 1,5 мг/кг 1 раз/сут | За 12 ч | |||
| Далтепарин натрия | 100 ЕД/кг 2 раза/сут | За 12 ч | ||
| 200 ЕД/кг 1 раз/сут | За 12 ч | |||
| Надропарин натрия | 86 анти-Ха МЕ/кг 2 раза/сут | За 12 ч | ||
| Парнапарин натрия | 0,4 мл 1 раз/сут | За 12 ч | ||
| Умеренный | Через 2 дня | Эноксапарин натрия | 40 мг 1 раз/сут | За 12 ч |
| Далтепарин натрия | 5000 Ед 1 раз/сут | За 12 ч | ||
| Надропарин натрия | 0,3 мл 1 раз/сут | За 12 ч | ||
| Парнапарин натрия | 0,3 мл 1 раз/сут | За 12 ч | ||
| Низкий | Дооперационная антикоагулянтная терапия не требуется | |||
Рекомендация 12. Выполнение инвазивных процедур, ассоциированных c низким риском кровотечений (при операциях на коже, в стоматологии, при гастроскопии и колоноскопии, небольших офтальмологических операциях), рекомендуется без отмены новых оральных антикоагулянтов (НОАК) [32–34] (УДД — 3, УУР — В).
Рекомендация 13. У пациентов с нормальной функцией почек и умеренным геморрагическим риском (имплантация внутрисердечных устройств; эндоскопические вмешательства с биопсией; биопсия предстательной железы или мочевого пузыря; катетеризация сердца через лучевую артерию) рекомендуется прекратить терапию дабигатрана этексилатом, ривароксабаном, апиксабаном за 24 ч до операции, при высоком геморрагическом риске — прекратить не менее чем за 48 ч. Мост-терапия не требуется [32–34] (УДД — 3, УУР — В).
Рекомендация 14. У пациентов с клиренсом креатинина более 30 мл/мин терапию ривароксабаном, апиксабаном рекомендуется прекратить за 48 ч до операции при высоком геморрагическом риске и за 24 ч при умеренном геморрагическом риске (УДД — 2, УУР — А).
Рекомендация 15. У пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин терапию ривароксабаном, апиксабаном рекомендуется прекратить за 48 ч до операции при высоком геморрагическом риске и за 36 ч при умеренном геморрагическом риске [32, 34] (УДД — 2, УУР — А).
Рекомендация 16. У пациентов, принимающих дабигатрана этексилат, с клиренсом креатинина 50–79 мл/мин рекомендуется прием препарата прекратить за 72 ч до операции при высоком геморрагическом риске и за 36 ч при умеренном геморрагическом риске. У пациентов с клиренсом креатинина 30–49 мл/мин терапию дабигатрана этексилатом рекомендуется прекратить за 96 ч до операции при высоком геморрагическом риске и за 48 ч при умеренном геморрагическом риске. У пациентов с клиренсом креатинина < 30 мл/мин препарат не используется [33] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 17. У пациентов после хирургического вмешательства с умеренным геморрагическим риском рекомендуется начать прием НОАК через 6–12 ч, у пациентов после хирургического вмешательства с высоким геморрагическим риском рекомендуется начать прием НОАК через 48 ч [32–34] (УДД — 3, УУР — В).
Рекомендация 18. У пациентов с высоким тромбоэмболическим риском рекомендуется введение профилактических доз НМГ до возобновления НОАК [32–34] (УДД — 3, УУР — В).
Комментарий. Подход к периоперационному ведению пациентов, получающих НОАК, основан на расчете периода полувыведения препаратов, принимается во внимание также функция почек. Согласно инструкции к препарату, рекомендуется прерывать прием ривароксабана за 24 и 48 ч соответственно, перед вмешательствами с низким и высоким риском кровотечения. Аналогичные рекомендации даются в отношении апиксабана.
Рекомендация 19. Для купирования эффекта гепарина натрия (НФГ) рекомендуется: медленный в/в болюс (1–3 мин) раствора протамина сульфата в дозе 1 мг/100 МЕ НФГ, введенного за последние 2–3 ч. При неэффективности (продолжающееся кровотечение, обусловленное доказанной передозировкой гепарина) рекомендуется инфузия раствора протамина сульфата под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) [35–37] (УДД — 2, УУР — А).
Рекомендация 20. Для купирования эффекта НМГ в связи с отсутствием эффективного антидота (протамин сульфат ингибирует не более 50 % активности НМГ) рекомендуется: в/в введение раствора протамина сульфата в дозе 1 мг на 100 анти-Хa НМГ; повторно — 0,5 мг/100 анти-Хa НМГ в сочетании с в/в инфузией концентрата протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы [35, 36]. При продолжающемся жизнеугрожающем кровотечении после применения протамина сульфата и при подозрении, что сохраняется резидуальный эффект НМГ, который вносит вклад в кровотечение, рекомендуется применение эптакога альфа активированного (активированного рекомбинантного VII фактора свертывания, rFVIIa) [38] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 21. Для купирования эффекта варфарина рекомендуется перед экстренной операцией введение концентрата протромбинового комплекса (25 МЕ/кг), в случае его недоступности — свежезамороженной плазмы (15–20 мл/кг) [39, 40] (УДД — 2, УУР — А).
Комментарий. Концентрат протромбинового комплекса обеспечивает более быструю и эффективную реверсию антикоагулянтного эффекта варфарина, чем свежезамороженная плазма [39, 40]. Расчет дозы концентрата протромбинового комплекса зависит от клинического статуса пациента, исходного уровня МНО, целевого значения МНО. Следует избегать чрезмерной коррекции уровня МНО, т. к. это может увеличить риск тромбоза. В зарубежных источниках также предлагается в том случае, если оперативное вмешательство можно отложить на 6–8 ч, использовать внутривенный фитоменадион (витамин К1). Даже в этом случае нормализация значений МНО может занять до 24 ч и более [41].
Рекомендация 22. У пациентов с кровотечениями для купирования эффекта фондапаринукса рекомендуется применять эптаког альфа (активированный) [42] (УДД — 4, УУР — В).
Рекомендация 23. У пациентов с выраженным кровотечением для купирования эффекта ривароксабана и апиксабана рекомендуется введение концентрата протромбинового комплекса в дозе 50 МЕ/кг с возможным дополнением транексамовой кислотой в дозе 15 мг/кг (или 1 г) [43] (УДД — 2, УУР — А).
Рекомендация 24. У пациентов с кровотечениями для купирования эффекта дабигатрана этексилата рекомендуется введение идаруцизумаба (специфический антидот дабигатрана) в дозе 5 мг (доза является стандартной, не зависит от состояния пациента, дозы и сроков приема дабигатрана): при отсутствии идаруцизумаба рекомендуется введение концентрата протромбинового комплекса в дозе 50 МЕ/кг с возможным дополнением транексамовой кислотой в дозе 15 мг/кг (или 1 г) при наличии у пациента выраженного кровотечения [37, 44, 45] (УДД — 2, УУР — В).
Комментарий. Предлагаемые рекомендации реверсии действия прямых оральных антикоагулянтов включают использование концентрата протромбинового комплекса. В настоящее время имеются опубликованные исследования, подтверждающие, что трех- и четырехфакторные концентраты протромбинового комплекса, нейтрализуя действие прямых антикоагулянтов, уменьшают объем кровотечения [43, 46]. При этом эксперты не рассматривают свежезамороженную плазму в качестве потенциального средства нейтрализации антикоагулянтного эффекта НОАК, в связи с тем, что достижение желаемого эффекта требует ее переливания в очень больших количествах.
Другие общие стратегии включают исключение одновременного приема других антикоагулянтов и/или антиагрегантов и любых других препаратов, таких как НПВС и коллоиды (декстраны и крахмалы), которые могут еще больше усилить гипокоагуляцию. Дабигатрана этексилат минимально связан с белком и поэтому может в значительной мере удаляться при проведении диализа [47, 48]. Эта стратегия неприменима к ривароксабану, апиксабану и эдоксабану, которые имеют высокую степень связывания с белками.
Рекомендация 25. У пациентов с выраженным кровотечением для купирования эффекта клопидогрела, тиклопидина, тикагрелора и ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa рекомендуется применение тромбоцитного концентрата — 1 доза / 7 кг массы пациента или эптакога альфа активированного [49, 50], до трансфузии тромбоцитов для стабилизации сгустка — транексамовая кислота в дозе 15 мг/кг (или 1 г) в/в (УДД — 3, УУР — В).
Комментарий. Опубликованы результаты исследований in vitro [51, 52] и in vivo [49], показывающих, что переливание донорских тромбоцитов может улучшить гемостаз в ситуации, когда требуется срочная операция с высоким риском кровотечения и нет времени для отмены принимаемых пациентом антитромбоцитарных препаратов. Тромбоцитный концентрат следует вводить не ранее 2 ч после приема последней дозы АСК и 12–24 ч после последней дозы клопидогрела; данный подход позволяет избежать ингибирования вливаемых тромбоцитов циркулирующими антиагрегантами или их активными метаболитами.
Суммарные рекомендации по экстренному прерыванию эффектов антитромботической терапии при неотложных операциях представлены в табл. 7.
Таблица 7. Рекомендации по экстренному прерыванию эффектов антитромботической терапии при неотложных операциях
Table 7. Recommendations for urgent interruption of the effects of antithrombotic therapy in emergency operations
| Препараты | Антидоты и антагонисты |
|---|---|
| Нефракционированный гепарин | Протамина сульфат |
| Низкомолекулярные гепарины: дальтепарин, эноксапарин, надропарин, бемипарин | Протамина сульфат
Свежезамороженная плазма Концентрат протромбинового комплекса. Эптаког альфа активированный |
| Непрямой ингибитор Xа-фактора: фондапаринукс | Эптаког альфа активированный |
| Антагонисты витамина К: варфарин | Концентрат протромбинового комплекса
Свежезамороженная плазма |
| Прямой ингибитор тромбина: дабигатрана этексилат | Идаруцизумаб
Концентрат протромбинового комплекса в сочетании с транексамовой кислотой (при наличии выраженного кровотечения) |
| Прямые ингибиторы Xа-фактора: ривароксабан, апиксабан | Концентрат протромбинового комплекса в сочетании с транексамовой кислотой (при наличии выраженного кровотечения) |
| Антиагреганты: АСК, клопидогрел, тикагрелор | Транексамовая кислота
Тромбоцитный концентрат Эптаког альфа активированный |
В основу рекомендаций положены обзор публикаций и современные международные руководства Американского общества регионарной анестезии и боли (ASRA, 2018) [53] и Европейского общества анестезиологов (ESA, 2010) [54].
Одним из самых опасных осложнений центральных (нейроаксиальных) блоков является эпидуральная гематома и связанная с ней параплегия. Риск данного осложнения невысок и составляет приблизительно 1 случай на 190 тыс. эпидуральных анестезий и 1 случай на 220 тыс. спинальных анестезий [55]. Почти 90 % случаев гематом зафиксировано у пациентов, которым выполняется регионарная анестезия на фоне антикоагулянтной терапии, проводимой с целью профилактики тромбообразования после хирургических вмешательств [53].
К факторам риска возникновения эпидуральной гематомы на фоне антикоагулянтной терапии относятся [53]:
Таблица 8. Пиковый эффект и время достижения нормальных значений гемостаза после введения различных антитромботических средств
Table 8. Peak effect and time to reach normal hemostasis values after administration of various antithrombotic agents
| Антитромботический препарат | Достижение пикового эффекта | Период действия препарата |
|---|---|---|
| НФГ, внутривенно | непосредственно сразу | 2–3 ч |
| НФГ, подкожно | 40–50 мин | 4–6 ч |
| НМГ | 2–4 ч | 12 ч и более |
| Варфарин натрий | 4–6 дней | 4–6 дней |
| Дабигатрана этексилат | 0,5–2 ч | 2–4 дня |
| Ривароксабан | 2–4 ч | 2 дня |
| Апиксабан | 3–4 ч | 1–2 дня |
| АСК | 1 ч | 5–8 дней |
| Тиклопидин, клопидогрел | 1 ч | 10–13 дней |
| Тикагрелор | 2 ч | 2–4 дня |
| Блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa | 1 ч | 1–3 дня |
| Тромболитики (стрептокиназа и др.) | минуты | 1–2 дня |
| АСК — ацетилсалициловая кислота; НГФ — нефракционированный гепарин; НМГ — низкомолекулярный гепарин. | ||
Целевые значения гемостазиологических показателей, обеспечивающие безопасность нейроаксиальной анестезии, следующие [54]:
Нейроаксиальная анестезия требует, как правило, отмены антитромботических препаратов для нормализации системы гемостаза к началу процедуры. На основе имеющихся данных изолированный прием НПВС, включая АСК, не увеличивает риск развития эпидуральной гематомы и не является противопоказанием к нейроаксиальной блокаде. Спинальная анестезия в этой ситуации более безопасна, чем эпидуральная. Высокий уровень осложнений наблюдался у больных, получавших одновременно с АСК гепарин. Следует быть осторожным при проведении предоперационной тромбопрофилактики в присутствии АСК, более целесообразно начинать ее после операции. Выполнение хирургического вмешательства на фоне приема тиенопиридинов может привести к тяжелым хирургическим кровотечениям, в 2,5 раза увеличить необходимость переливания крови и в 5–10 раз — риск повторных хирургических вмешательств [53, 54].
Во время установки катетера необходимо, по возможности, избегать повреждений сосудов, неправильного размещения катетера. Кроме этого, после выполнения нейроаксиальной анестезии необходимо отсрочить введение очередной дозы антикоагулянта до нормализации параметров гемостаза. Истечение крови из катетера во время его установки увеличивает риск развития эпидуральной гематомы. В этой ситуации анестезиолог должен рассмотреть альтернативные методы анестезии, а также возможность отложить оперативное вмешательство для контроля неврологических осложнений [53, 55].
Рекомендация 26. Пункцию эпидурального пространства рекомендуется выполнять через 4–6 ч после прекращения в/в введения НФГ и при условии достижения АЧТВ ≤ 45 с [56–59] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 27. Пункцию эпидурального пространства рекомендуется выполнять через 4–6 ч после подкожного (п/к) ведения НФГ у пациентов, получающих стандартную тромбопрофилактику (по 5000 ЕД 2–3 раза в сутки) и при условии достижения АЧТВ ≤ 45 с [56–58] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 28. Пункцию эпидурального пространства рекомендуется выполнять через 12 ч после п/к ведения НФГ у пациентов, получающих повышенные дозы препаратов для тромбопрофилактики (> 20000 ЕД/сут) и при условии достижения АЧТВ ≤ 45 с [57, 58, 60] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 29. Для пациентов, которым выполнена нейроаксиальная анестезия, в/в введение НФГ рекомендуется отсрочить по крайней мере на 1 ч после установки катетера [56–58, 60] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 30. Для пациентов, которым выполнена нейроаксиальная анестезия, удалять установленный катетер рекомендуется не ранее чем через 4–6 ч после остановки в/в введения НФГ и при условии нормализации АЧТВ [57, 58, 60] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 31. Для пациентов, которым выполнена нейроаксиальная анестезия, удалять установленный катетер рекомендуется не ранее чем через 4–6 ч после п/к введения НФГ и при условии достижения АЧТВ ≤ 45 с [56, 59–61] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 32. Для пациентов, которым выполнена нейроаксиальная анестезия, после удаления катетера в/в введение НФГ рекомендуется начать не ранее чем через 1 ч [57–59] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 33. Для пациентов, которым выполнена нейроаксиальная анестезия, после удаления катетера п/к введение НФГ рекомендуется начать не ранее чем через 1 ч [57–59] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 34. Пункцию эпидурального пространства рекомендуется выполнять через 12 ч от последнего введения НМГ в профилактической дозе [61–64] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 35. У пациентов, получающих терапевтические дозы НМГ, пункцию эпидурального пространства рекомендуется выполнять через 24 ч от последнего введения НМГ [62, 65] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 36. У пациентов, которым НМГ введен за 2 ч до операции, не рекомендуется применять нейроаксиальную анестезию, потому что в этом случае концентрация антикоагулянта достигнет своего пика во время оперативного вмешательства [63, 64] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 37. После пункции или катетеризации эпидурального пространства введение очередной профилактической дозы НМГ рекомендуется через 12 ч [55, 63, 64] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 38. Для пациентов, которым выполнена нейроаксиальная анестезия, удаление катетера рекомендуется через 12 ч после введения последней дозы НМГ [62, 63, 65] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 39. Для пациентов, которым выполнена нейроаксиальная анестезия, очередную дозу НМГ рекомендуется вводить не ранее чем через 4 ч после удаления катетера [62, 64, 65] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 40. Пациентам, получающим фондапаринукс натрия, пункцию эпидурального пространства рекомендуется выполнять не ранее чем через 36 ч от последнего введения препарата [66, 67] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 41. Пациентам, получающим фондапаринукс натрия, удаление эпидурального катетера рекомендуется через 6 ч после введения последней дозы препарата [66, 67] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 42. АВК рекомендуется отменить как можно раньше перед проведением нейроаксиальной анестезии (не менее чем за 5 дней для варфарина) и заменить, в случае необходимости, на другие антикоагулянты (предпочтительно НМГ) [68] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 43. У пациентов, получающих АВК, катетер рекомендуется удалять при значениях МНО ≤ 1,5 [68] (УДД — 3, УУР — В).
Рекомендация 44. Для пациентов, получающих ривароксабан и апиксабан, прием рекомендуется прекратить за 72 ч до нейроаксиального блока [67, 69, 70] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 45. Для пациентов с клиренсом креатинина 80 мл/мин и более, получающих дабигатрана этексилат, прием рекомендуется прекратить за 72 ч до нейроаксиальной анестезии [69, 71] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 46. Для пациентов с клиренсом креатинина от 50 до 79 мл/мин, получающих дабигатрана этексилат, прием рекомендуется прекратить за 96 ч до нейроаксиальной анестезии [69, 71] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 47. Для пациентов с клиренсом креатинина от 30 до 49 мл/мин, получающих дабигатрана этексилат, прием рекомендуется прекратить за 120 ч до нейроаксиальной анестезии [69, 71] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 48. Рекомендуется удалить нейроаксиальный катетер не ранее чем через 22–26 ч после последней (предоперационной) дозы ривароксабана, через 26–30 ч — после последней (предоперационной) дозы апиксабана [67, 70] (УДД — 3, УУР — В).
Рекомендация 49. После удаления нейроаксиального катетера в послеоперационном периоде следующую дозу ривароксабана, апиксабана или дабигатрана этексилата рекомендуется назначить через 6 ч [67, 70] (УДД — 3, УУР — В).
Рекомендация 50. У пациентов, перенесших нейроаксиальную анестезию, рекомендуется не отменять НПВС перед операцией, т. к. это не увеличивает риск развития эпидуральных гематом. В послеоперационном периоде, после проведения нейроаксиальной анестезии, НПВС рекомендуется назначать немедленно [72] (УДД — 2, УУР — А).
Рекомендация 51. У пациентов, получающих НПВС в комбинации с препаратами, влияющими на свертывание крови, такими как другие антиагреганты, пероральные антикоагулянты, НФГ и НМГ, рекомендуется соблюдать осторожность в отношении выполнения нейроаксиальных методов [72] (УДД — 2, УУР — А).
Рекомендация 52. Перед выполнением нейроаксиальной анестезии клопидогрел рекомендуют отменить за 5–7 дней, тиклопидин — за 10 дней, прасугрел — за 5–7 дней. После операции данные препараты в стандартных дозах могут быть применены немедленно [15–17, 73] (УДД — 2, УУР — А).
Рекомендация 53. У пациентов, которым в послеоперационном периоде немедленно возобновлен прием тиклопидина или клопидогрела, нейроаксиальные катетеры могут быть оставлены в течение 1–2 дней, при условии, что не вводилась нагрузочная доза антиагрегантов [15–17, 73] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 54. Перед выполнением нейроаксиальной анестезии тикагрелор рекомендуется отменить за 3 дня [15–17, 73] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 55. Терапию тикагрелором рекомендуется возобновить через 24 ч после операции [15–17, 73] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 56. Нейроаксиальные катетеры рекомендуется удалить до возобновления терапии тикагрелором [15–17, 73] (УДД — 3, УУР — А).
Рекомендация 57. Терапию тикагрелором рекомендуется возобновить немедленно после удаления катетера. Если вводится нагрузочная доза препарата, то после удаления катетера необходим интервал времени в 6 ч [15–17, 73] (УДД — 3, УУР — В).
Рекомендация 58. У пациентов, получающих внутривенные антагонисты рецепторов GPIIb/IIIa, не рекомендуется и чаще всего противопоказано выполнение нейроаксиальной анестезии. Введение внутривенных антагонистов рецепторов GPIIb/IIIa должно быть прекращено за 24–48 ч до выполнения регионарной методики или удаления катетера [74] (УДД — 3, УУР — В).
В целях оценки качества медицинской помощи применяются следующие критерии (табл. 9).
Таблица 9. Критерии оценки качества медицинской помощи
Table 9. Criteria for assessing the quality of medical care
| № | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
|---|---|---|---|
| 1 | Клопидогрел отменен за 5 дней до операции | 3 | А |
| 2 | Тикагрелор отменен за 5 дней до операции | 3 | В |
| 3 | Прасугрел отменен за 7 дней до операции | 3 | В |
| 4 | Пациенты, находящиеся на двойной антиагрегантной терапии после недавнего острого коронарного синдрома или стентирования коронарных артерий и имеющие низкий риск периоперационного кровотечения, велись без прерывания антиагрегантной терапии | 3 | А |
| 5 | У пациентов, находящихся на двойной антиагрегантной терапии после недавнего острого коронарного синдрома или стентирования коронарных артерий и имевших высокий риск периоперационного кровотечения, прием АСК был продолжен, клопидогрел и тикагрелор отменены за 5 дней до операции, прасугрел — за 7 дней до операции | 3 | А |
| 6 | У пациентов с низким и умеренным риском тромбозов терапия варфарином была прекращена за 5 дней до операции, мост-терапия гепаринами не проводилась | 3 | А |
| 7 | У пациентов с высоким риском тромбозов терапия варфарином была прекращена за 5 дней до операции, на 3-й и 2-й день до операции назначена мост-терапия НМГ или НФГ | 3 | А |
| 8 | У пациентов с умеренным и высоким риском тромбозов возобновлено введение НФГ или НМГ через 6–48 ч после операции, а введение варфарина — после достижения устойчивого гемостаза | 2 | А |
| 9 | Терапия дабигатрана этексилатом, ривароксабаном, апиксабаном у пациентов с нормальной функцией почек и низким геморрагическим риском была прекращена за 24 ч до операции, мост-терапия гепаринами не проводилась | 3 | В |
| 10 | Терапия дабигатрана этексилатом, ривароксабаном, апиксабаном у пациентов с нормальной функцией почек и высоким геморрагическим риском была прекращена за 48 ч до операции, мост-терапия гепаринами не проводилась | 3 | В |
| 11 | Терапия ривароксабаном, апиксабаном у пациентов с клиренсом креатинина > 30 мл/мин была прекращена за 48 ч до операции при высоком геморрагическом риске и за 24 ч при умеренном геморрагическом риске | 2 | А |
| 12 | У пациентов с клиренсом креатинина < 30 мл/мин терапия ривароксабаном, апиксабаном была прекращена за 48 ч до операции при высоком геморрагическом риске и за 36 ч при умеренном геморрагическом риске | 2 | А |
| 13 | У пациентов, принимавших дабигатрана этексилат, с клиренсом креатинина 50–79 мл/мин прием препарата был прекращен за 72 ч до операции при высоком геморрагическом риске и за 36 ч при умеренном геморрагическом риске. У пациентов с клиренсом креатинина 30–49 мл/мин терапия дабигатрана этексилатом была прекращена за 96 ч до операции при высоком геморрагическом риске и за 48 ч при умеренном геморрагическом риске | 3 | А |
| 14 | Для купирования эффекта гепарина натрия перед экстренной операцией введен протамина сульфат | 2 | А |
| 15 | Для купирования эффекта низкомолекулярного гепарина перед экстренной операцией введен протамина сульфат, при необходимости — в сочетании с в/в инфузией концентрата протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы или эптакога альфа (активированного) | 3 | А |
| 16 | Для купирования эффекта варфарина перед экстренной операцией введены свежезамороженная плазма (15–20 мл/кг) или концентрат протромбинового комплекса (25 МЕ/кг) | 2 | А |
| 17 | Для купирования эффекта ривароксабана, апиксабана перед экстренной операцией введен концентрат протромбинового комплекса в дозировке 50 МЕ/кг с возможным дополнением транексамовой кислотой в дозе 15 мг/кг (или 1 г) при наличии выраженного кровотечения | 2 | А |
| 18 | Для купирования эффекта дабигатрана этексилата перед экстренной операцией введен идаруцизумаб в дозе 5 мг; при его недоступности введен концентрат протромбинового комплекса в дозировке 50 МЕ/кг с возможным дополнением транексамовой кислотой в дозе 15 мг/кг (или 1 г) при наличии выраженного кровотечения | 2 | В |
| 19 | Для купирования эффекта клопидогрела, тиклопидина, тикагрелора и ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa перед экстренной операцией введен тромбоцитный концентрат (1 доза / 7 кг массы больного) или эптаког альфа активированный при наличии выраженного кровотечения | 3 | В |
| 20 | Пункция эпидурального пространства пациенту выполнена не ранее чем через 4–6 ч после остановки в/в введения НФГ и при нормализации АЧТВ; через 4–6 ч после последнего п/к введения НФГ в стандартной профилактической дозе и при нормализации АЧТВ | 3 | А |
| 21 | Внутривенное введение НФГ возобновлено не ранее чем через 1 ч после установки эпидурального катетера | 3 | А |
| 22 | Эпидуральный катетер удален не ранее чем через 4–6 ч после остановки в/в введения НФГ и при нормализации АЧТВ; через 4–6 ч после последнего п/к введения НФГ и при нормализации АЧТВ | 3 | А |
| 23 | После удаления эпидурального катетера в/в введение НФГ начато не ранее чем через 1 ч; п/к введение НФГ — не ранее чем через 1 ч | 3 | А |
| 24 | Пункция эпидурального пространства выполнена не ранее чем через 12 ч от последнего введения НМГ в профилактической дозе и через 24 ч от последнего введения НМГ в терапевтической дозе | 3 | А |
| 25 | Введение очередной профилактической дозы НМГ выполнено не ранее чем через 12 ч после пункции или катетеризации эпидурального пространства | 3 | А |
| 26 | Эпидуральный катетер удален не ранее чем через 12 ч после введения последней дозы НМГ | 3 | А |
| 27 | Очередная доза НМГ введена не ранее чем через 4 ч после удаления эпидурального катетера | 3 | А |
| 28 | Введение фондапаринукса натрия прекращено не менее чем за 36 ч до пункции эпидурального пространства | 3 | А |
| 29 | Варфарин отменен не менее чем за 5 дней до проведения нейроаксиальной анестезии | 3 | А |
| 30 | Прием ривароксабана и апиксабана прекращен за 72 ч до нейроаксиального блока | 3 | А |
| 31 | Прием дабигатрана этексилата прекращен за 72 ч до нейроаксиального блока у пациентов с клиренсом креатинина 80 мл/мин и более; прием дабигатрана этексилата прекращен за 96 ч до нейроаксиального блока у пациентов с клиренсом креатинина от 50 до 79 мл/мин; прием дабигатрана этексилата прекращен за 120 ч до нейроаксиального блока у пациентов с клиренсом креатинина от 30 до 49 мл/мин | 3 | А |
| 32 | Эпидуральный катетер удален за 6 ч и более до первой (послеоперационной) дозы ривароксабана, апиксабана или дабигатрана этексилата | 3 | В |
| 33 | Перед выполнением нейроаксиальной анестезии клопидогрел отменен за 5–7 дней, тиклопидин — за 10 дней, прасугрел — за 5–7 дней и тикагрелор — за 3 дня | 2 | А |
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении тексте статьи.