Оценка волемического статуса в послеродовом периоде: пилотное проспективное когортное исследование

Введение

Волемические изменения во время беременности, родов и послеродового периода являются уникальными в жизни человека. По сравнению с небеременными женщинами внеклеточный объем жидкости увеличивается на 30–50 %, объем циркулирующей плазмы на 30–40 %, а объем циркулирующей крови (ОЦК) увеличивается на 45 % [1–4]. По данным биоимпедансного векторного анализа, общий объем воды в организме увеличивается к третьему триместру беременности с 32,7 ± 1,1 до 39,8 ± 1,1 л по сравнению с небеременным состоянием [5]. К доношенному сроку, в период между 36 и 41-й нед. беременности, увеличение объема циркулирующей плазмы в среднем достигает 1,13 (95%-й доверительный интервал [95% ДИ] 1,07–1,19) л [6].

Биологическая целесообразность этого явления чрезвычайно многообразна, но в контексте данной работы суть ее состоит в том, что она позволяет роженице легче перенести кровопотерю в родах. Вместе с тем становится понятно, что «запас прочности» при этом в несколько раз превышает допустимый объем кровопотери (ОК) в родах и при операции кесарева сечения (КС). Осознание этих физиологических изменений за последние несколько десятилетий привело к изменению парадигмы инфузионной терапии послеоперационного периода при абдоминальном родоразрешении [4]. Оценка волемического статуса после родов является важным компонентом в терапии послеродового кровотечения (ПРК). Уже ни одно десятилетие продолжается дискуссия об объеме допустимой кровопотери в родах. G. Gyte еще в 1992 г. предположил, что кровопотеря в родах — это физиологическая норма и составляющая часть механизма, который возвращает объем крови матери к уровню, который был до беременности [7]. Много сомнений относительно различий объемов допустимой кровопотери в родах и при абдоминальном родоразрешении у одной и той же категории рожениц, как и адекватности оценки ОК на основании массы тела [8–10]. Из-за проблем с количественной оценкой кровопотери, отличий в определении степени тяжести ПРК и различий в результатах проведенных исследований данные рандомизированных клинических исследований в разных работах трудно интерпретировать и сравнивать между собой [11].

Остаются нерешенными вопросы, какие параметры центральной гемодинамики в большей степени отражают изменения волемического статуса в послеродовом периоде [12], как меняется волемический статус после родов с физиологической допустимой кровопотерей и ПРК и, самое главное, какой ОК является патологическим при родоразрешении [13]. Все эти вопросы по-прежнему остаются предметом дискуссий и требуют проведения дальнейших исследований.

Цель исследования. Первичными конечными точками исследования были: оценка ОК в зависимости от метода определения, оценка показателей эхокардиографии и ультразвукового исследования нижней полой вены у родильниц после плановой операции КС с ПРК и без него. Вторичными конечными точками исследования — оценка показателей шокового индекса (ШИ) и его динамики во время операции КС в зависимости от наличия ПРК.

Материалы и методы

Локализация и период сбора данных

После заключения этического комитета пилотное проспективное когортное исследование было проведено на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», отделение анестезиологии и реанимации, в период с 01.10.2019 по 01.10.2020; заключение локального этического комитета ГБУЗ ТО «ОКПЦ им. Е.М. Бакуниной» от 01.09.2019 № 1/2019.

Критерии включения, невключения и исключения

В пилотном проспективном когортном исследовании приняли участие 30 рожениц, подготовленных на плановое КС.

Критерии включения в исследование: возраст пациентки не менее 18 лет, наличие добровольного информированного согласия, доношенный срок беременности (≥ 38 нед.), одноплодная беременность, плановое КС, выполненное в условиях спинальной анестезии.

Критерии невключения в исследование: отказ от дальнейшего участия в исследовании, врожденные аномалии (пороки развития) системы кровообращения (МКБ-10: Q20–Q28), болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (МКБ-10: I10–I15), нарушение протокола исследования.

Критерии исключения: состояние пациентки по классификации Американской ассоциации анестезиологов > I–II, переход на общую анестезию во время операции, введение атропина во время операции и в послеродовом периоде.

Характеристика оперативного вмешательства

Хирургическое вмешательство: плановая операция КС. Показания и противопоказания к проведению спинальной анестезии, техника спинальной пункции соответствовали клиническим рекомендациям МЗ РФ [15]. Анестезия: спинальная анестезия с использованием гипербарического бупивакаина, доза 12 мг. Всем вводилась одинаковая доза местного анестетика для того, чтобы минимизировать дозозависимое влияние симпатической блокады на гемодинамику в интраоперационном и послеоперационном периоде. Проводилась инфузия фенилэфрина со скоростью 25–50 мкг/мин для профилактики артериальной гипотонии или коррекции гемодинамики до извлечения плода [15]. Внутривенная (в/в) инфузия изотонического раствора натрия хлорида 0,9 % 500 мл начиналась после выполнения спинальной анестезии в течение 10–15 мин. После извлечения плода 3 МЕ вводились в/в струйно, а затем 12 МЕ окситоцина — согласно клиническим рекомендациям в/в капельно, с использованием изотонического раствора натрия хлорида 0,9 % 500 мл в течение 6 ч [15]. Таким образом, общий объем инфузионный терапии у всех пациенток был одинаковый и составлял 1000 мл, после операции — около 580 мл, через 3 ч после операции — 840 мл, через 6 ч после операции — 1000 мл.

Описание методов исследования

Патологическое ПРК определялось как ОК более 10 % от ОЦК, рассчитанного по формуле: 100 мл × кг массы тела (МТ) [15, 16]. Визуальная оценка ОК осуществлялась акушером-гинекологом в конце операции. Гравиметрическая оценка проводилась с помощью взвешивания всего операционного материала и объема (в мл) в градуированной банке с отсосом. Из полученного объема вычитались масса сухого операционного материала и объем околоплодных вод (в качестве стандартного веса 500 г). Концентрация гемоглобина, количество эритроцитов и гематокрит оценивались с помощью аппарата ABXMICROS 60 (Horiba ABX, Франция). Измерение неинвазивного артериального давления, электрокардиограммы (во втором отведении) и пульсоксиметрии проводилось с помощью монитора Infinity Gamma XL (Draeger, Германия). ШИ рассчитывался по формуле: Частота сердечных сокращений / Систолическое артериальное давление. Оценка диаметра нижней полой вены и расчет индекса коллабирования выполнялись с помощью ультразвукового исследования в положении на спине в палате отделения анестезиологии и реанимации. Эхокардиография осуществлялась секторным (кардиологическим) датчиком из апикальной четырехкамерной и пятикамерной позиции сердца. Проводилось измерение конечно-диастолического объема левого желудочка (КДОЛЖ) и ударного объема левого желудочка через интеграл линейной скорости кровотока. Расчет всех остальных показателей проводился автоматически с использованием оригинальной программы расчета ультразвукового аппарата Samsung MySono U6 (SAMSUNG Medison, Южная Корея). Расчет индекса коллабирования нижней полой вены (икНПВ) производился по формуле: икНПВ = (Диаметр НПВ на выдохе – Диаметр НПВ на вдохе) × 100 / Диаметр НПВ на выдохе.

Статистическая обработка данных

Первый этап статистического анализа данных включал проверку рядов числовых и количественных показателей на значимость различий с нормальным законом распределения с помощью теста Колмогорова—Смирнова, а также методы описательной статистики, выбор которых для каждого показателя определялся результатами вышеуказанной проверки. Все данные исследования имели статистически значимое отклонение выборочного распределения от нормального уровня распределения вероятности, для представления данных использовались медианы (Me) и интерквартильные размахи (Q1–Q3). Для сравнения групп формулировались статистические гипотезы о различии выборок в целом, которые тестировались с помощью непараметрического критерия Манна—Уитни в случае двух сравниваемых групп, и критерий знаковых рангов Уилкоксона для связанных выборок в каждой группе. Уровень значимости принятия гипотезы о достоверности различия средних или других статистических параметров, а также значимости эффектов или коэффициентов корреляции был принят равным 0,05 при мощности критерия на уровне 0,80.

Все данные, полученные в исследовании, были обработаны с помощью программы IBM SPSS Statistics 25 для Windows (SPSS, Чикаго, Иллинойс) и Microsoft Office Exсel 2013.

Результаты исследования

В пилотном проспективном исследовании приняли участие 30 рожениц (табл. 1).

Таблица 1. Характеристики рожениц

Table 1. Characteristics of parturient women

В зависимости от метода определения ОК (визуально, гравиметрически или расчет в процентах от ОЦК) количество родильниц с ПКР составило 0 (0 %), 4 (13,3 %) и 9 (30 %) соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Количество родильниц с ПРК в зависимости от метода определения объема кровопотери

Table 2. The number of postpartum women with PPH, depending on the method for evaluation the volume of blood loss

С использованием метода оценки ОК в процентах от ОЦК по весу до беременности количество женщин с ПРК вырастает до 16,6 %. Использование метода оценки ОК в процентах от ОЦК по весу пациентки во время операции привело к недооценке 6,6 % женщин с ПРК.

Анализ уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита до и на следующий день после операции не выявил статистически значимой разницы у родильниц в группе без ПРК (табл. 3), однако была выявлена статистически значимая разница показателей в группе родильниц с ПРК (табл. 4). Дельта показателей гемоглобина, эритроцитов и гематокрита статистически значимо не отличалась между группами.

Таблица 3. Показатели клинического анализа крови в группе родильниц без ПРК (Me (Q1–Q3))

Table 3. Indicators of clinical blood analysis in the group of postpartum women without PPH (Me (Q1–Q3))

Таблица 4. Показатели клинического анализа крови в группе родильниц с ПРК (Me (Q1–Q3))

Table 4. Indicators of clinical blood analysis in the group of women with PPH (Me (Q1–Q3))

Не было выявлено статистически значимой разницы показателей ШИ между группами на различных этапах операции КС (табл. 5), за исключением этапа ушивания апоневроза, когда было выявлено статистически значимое отличие ШИ в группе без ПРК 0,80 (0,70–1,05) по сравнению с родильницами с ПРК 0,69 (0,63–0,75). После операции КС в течение 6 ч не было выявлено статистически значимой разницы показателей ШИ (см. табл. 5).

Таблица 5. Показатели шокового индекса во время операции кесарева сечения и в послеоперационном периоде (Me (Q1–Q3))

Table 5. Indicators of shock index during caesarean section and postpartum (Me (Q1–Q3))

Между группами с ПРК и без ПРК не было выявлено статистически значимой разницы в икНПВ (табл. 6). Внутри каждой группы отмечалось статистически значимое снижение икНПВ в течение первых 6 ч после операции. Несмотря на отсутствие статистически значимой разности между группами в икНПВ после операции, через 6 ч после операции клинически видна тенденция к гипердинамическому ответу системы кровообращения на кровопотерю: 16,0 (11,5–24,1) по сравнению c 9,4 (6,9–16,6).

Таблица 6. Индекс коллабирования нижней полой вены (Me (Q1–Q3))

Table 6. Collapsibility index inferior vena cava (Me (Q1–Q3))

Анализ показателей КДОЛЖ и конечно-диастолического индекса не выявил статистически значимой разницы между показателями в группах с ПРК и без него (табл. 7, 8).

Таблица 7. Показатели КДОЛЖ у родильниц в послеоперационном периоде (Me (Q1–Q3))

Table 7. Indicators of LVEDV in postoperative women in postoperative period (Me (Q1–Q3))

Таблица 8. Показатели конечно-диастолического индекса у родильниц в послеродовом периоде (Me (Q1–Q3))

Table 8. Indicators of end diastolic index in women during postpartum period (Me (Q1–Q3))

Анализ показателей ударного объема и ударного индекса не выявил статистически значимого увеличения в течение первых 6 ч после родоразрешения. Однако было выявлено статически значимое увеличение показателей ударного объема между группами с ПРК и без него через 3 и 6 ч после родоразрешения (табл. 9, 10).

Таблица 9. Значения ударного объема у родильниц в послеродовом периоде (Me (Q1–Q3))

Table 9. Storke volume values in women during postpartum period (Me (Q1–Q3))

Таблица 10. Значения ударного индекса у родильниц в послеродовом периоде (Me (Q1–Q3))

Table 10. Storke index values in women during postpartum period (Me (Q1–Q3))

Анализ интеграла линейной скорости не выявил статистически значимой разницы в первые 6 ч в группе с ПРК и без него. Однако было выявлено статистически значимое увеличение интеграла линейной скорости между группами через 6 ч после операции (табл. 11).

Таблица 11. Показатели интеграла линейной скорости у родильниц в послеродовом периоде (Me (Q1–Q3))

Table 11. VTI in women during postpartum period (Me (Q1–Q3))

Обсуждение

Наиболее тяжелыми осложнениями ПРК у родильницы являются гистерэктомия и остановка сердца. В большинстве случаев сообщалось о выборе неоптимального объема лечения за счет неадекватной оценки ОК [14]. Оценка ОК является важнейшим элементом дальнейшей стратегии инфузионной, трансфузионной терапии и хирургической тактики. Согласно рекомендациям МЗ РФ «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях» [15] и анализу конфиденциального расследования причин материнской смертности в период с 2016 по 2018 г. в Великобритании [16], гравиметрический метод является «золотым стандартом» оценки ОК [17], однако для получения более точных результатов необходимо проводить расчет ОК в процентах от ОЦК [15], из расчета 100 мл/кг. Стоит отметить, что МТ при этом берется до беременности или до 10 нед. беременности [16, 18, 19].

Оценка веса беременных в нашем пилотном исследовании показала, что в среднем МТ за время беременности к доношенному сроку увеличивался на 11,5 (9,3–15) кг. В свою очередь оценка ОЦК по фактическому весу при доношенном сроке беременности может привести к недооценке ОК от 900 до 1500 мл и, соотвественно, к недооценке количества рожениц с ПРК. В нашем исследовании расчет ОЦК по МТ в доношенном сроке беременности, по сравнению с МТ до родов или до 10 нед. беременности, привел к недооценке количества родильниц с патологической ПРК в 16,6 % случаев.

Анализ данных проведенного нами исследования продемонстрировал, что при визуальной оценке ОК она составляла 600 (600–600) мл и при этом родильниц с ПРК выявлено не было. Гравиметрически метод оценки ОК выявил, что у 86,6 % родильниц не было патологической ПРК — 591,5 (361,5–669,5) мл, а у 13,3 % было диагностировано развитие патологической ПРК — 1171,5 (1021,3–1375,8) мл. Более детальный анализ с расчетом кровопотери в проценте от ОЦК показал, что у 70 % родильниц не было патологической ПРК, а у 30 % оно было выявлено. Таким образом оценка ОК в процентах от ОЦК позволила выявить 30 % родильниц с ПРК, которые не были диагностированы при визуальной оценке, и 16 % родильниц с ПРК, которые не были диагностированы при гравиметрической оценке ОК.

Анализ оценки кровопотери родильниц в процентах от ОЦК показал, что ОК статистически значимо отличался между группой без ПРК — 421 (350–623) мл и группой с ПРК — 880 (697–1171) мл. Понятие о допустимом ОК в родах и при КС остается предметом дискуссии. В большинстве рандомизированных контролируемых исследований принято считать развитие ПРК при кровопотере ≥ 500 мл, тогда как в систематических обзорах и метаанализах ОК для диагностики патологической ПРК берется ОК ≥ 1000 мл [13]. В нашем пилотном исследовании оценка родильниц с ПРК в зависимости от кровопотери в процентах от ОЦК продемонстрировала, что ОК в группе с ПРК был > 500 мл и составил 880 (697–1171) мл, что согласуется с общепринятыми методами диагностики кровопотери. Однако мы не выявили ни у одной из этих пациенток нарушения гемодинамики или увеличения ШИ выше 0,9, который является верхней границей нормы показателей ШИ у беременных в доношенном сроке [20–22].

Метод оценки ОК, в зависимости от разницы снижения уровня гемоглобина до и после операции КС, также является одним из методов оценки родильниц с ПРК. Однако он имеет свои недостатки — в виде разного волемического статуса у беременных до и после родоразрешения и, как следствие, разного уровня гемодилюции в 1-е сутки после операции, что может привести неверной оценке ОК [8]. В проведенном нами исследовании не было выявлено статистически значимого снижения уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита до и после операции в группе родильниц без ПРК, тогда как в группе с ПРК была выявлена статистически значимая разница снижения показателей клинического анализа крови. При оценке дельты разницы уровня гемоглобина между родильницами в группе без ПРК и с ПРК не было выявлено статистически значимой разницы: –8 (–12...–4) г/л и –13 (–16,5...–5) г/л соответственно.

Использование трансторакальной эхокардиографии и оценки диаметра НПВ входит во многие протоколы оценки волемического статуса как у неакушерских пациентов [23–25], так и в акушерстве [26–28]. Несмотря на имеющиеся ограничения использования данных методов, они остаются наиболее безопасными и рутинно выполнимыми в клинической практике по сравнению с инвазивными методами оценки [12].

Оценка икНПВ продемонстрировала, что показатели в обеих группах были в пределах 10–40 %, что косвенно свидетельствует об отсутствии гиповолемии у родильниц. Оценка показателей икНПВ в течение 6 ч после родоразрешения выявила статистически значимое снижение показателя икНПВ у родильниц каждой группы. Не было выявлено статистически значимой разницы показателей икНПВ между группами в течение 6 ч после операции. Однако наблюдалась клинически значимая разница икНПВ через 6 ч после операции между группами, с большей разницей икНПВ 9,4 % по сравнению с 16,0 % в группе с ПРК и без ПРК соответственно. Большее снижение икНПВ в группе с ПРК может свидетельствовать о увеличенном возврате жидкости из межклеточного пространства в кровяное русло в связи с развитием ПРК. Это предположение подтверждается данными эхокардиографии (икНПВ и ударный объем). Отсутствие статистически значимой разницы показателей КДОЛЖ и ударного индекса между группами может быть связано с небольшой выборкой, что требует дальнейшего изучения.

Ограничения исследования

К ограничениям проведенного исследования можно отнести небольшую выборку пациенток, которая могла повлиять на полученные результаты как в клиническом отношении, так и при анализе статистических показателей. Однако это было пилотное проспективное исследование, данные которого требуют проведения дальнейших работ в этой области.

Объем кровопотери гравиметрическим методом определялся по вышеуказанной формуле, где вес околоплодных вод был взят стандартом в 500 г. Конечно, такое измерение имеет свою погрешность, однако из исследования были исключены роженицы с многоводием и маловодием, что позволяет надеяться на наличие минимально допустимой погрешности в расчетах.

Заключение

Оценка ОК с использованием расчета в процентах от ОЦК позволяет выявить большее количество родильниц с ПРК по сравнению с визуальной и гравиметрической оценкой — на 30 и 16 % соответственно. Расчет ОЦК гравиметрическим методом приводит к недооценке частоты ПРК I–II степени тяжести почти у каждой шестой родильницы.

Полученные результаты могут свидетельствовать о том, что даже патологическая кровопотеря до 15 % ОЦК не нуждается в заместительной инфузионной терапии в соотношении 1 : 1. По-видимому, это можно объяснить тем, что в ближайшем послеоперационном периоде происходит перераспределение водного сектора, и тот объем, который находился вне сосудистого русла, перераспределяется в ОЦК, что поддерживает его объем. Однако для подтверждения этой гипотезы необходимы дальнейшие исследования.

Полученные данные ставят под сомнение существующую классификацию ПРК в зависимости от ОК и требуют дальнейших исследований в этой области для определения оптимальных методов диагностики тяжести ПРК.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Все авторы соответствуют критериям авторства ICMJE; их наибольший вклад в публикацию распределился следующим образом: Роненсон А.М. — получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; обоснование научной значимости; Шифман Е.М. — разработка концепции статьи, редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; Куликов А.В. — редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.