Рекомендации разработаны в соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрировано в Минюсте России 08.05.2019 № 54588), а также с Приказом Минздрава России от 23.06.2020 № 617н «О внесении изменений в приложения № 1, 2 и 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».
Уровни достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации (диагностических, профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) и уровни убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) указаны для соответствующих рекомендаций.
Вероятный случай НКИ COVID-19
Подтвержденный случай НКИ COVID-19
Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) вне зависимости от клинических проявлений.
1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза.
При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие зарубежных поездок за 14 дней до первых симптомов, а также наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.
2. Физикальное обследование с установлением степени тяжести состояния пациента, обязательно включающее:
3. Лабораторная диагностика общая:
4. Лабораторная диагностика специфическая:
5. Инструментальная диагностика:
Формы клинического течения заболевания
У пациентов с НКИ COVID-19 возможны следующие формы течения инфекции (Приложения 1 и 2):
Частыми клиническими признаками заболевания (> 10 %) являются:
Нечастыми признаками (> 10 %) являются:
Для пациентов с тяжелым течением характерны:
Пациенты с тяжелым течением нуждаются в оксигенотерапии (включая высокопоточную оксигенотерапию) и ИВЛ.
Динамика инфильтративных изменений в легких
Даже при легком течении COVID-19 при проведении КТ легких у большинства пациентов отмечены инфильтративные изменения — так, положительная ПЦР из носоглоточных смывов составила 59 %, а наличие инфильтративных изменений на КТ легких — у 88 % пациентов с вероятной НКИ COVID-19 [13].
Чувствительность КТ легких у пациентов с предполагаемой НКИ COVID-19 на основе положительной ПЦР из носоглоточных смывов составила 97 %. У 75 % пациентов с отрицательным результатом ПЦР обнаружены характерные для НКИ COVID-19 изменения в легких [13].
В КТ-исследовании у пациентов с НКИ COVID-19, проведенном в первые 2 дня заболевания, у 56 % пациентов отмечена нормальная картина, «матовое стекло» — у 27 %, консолидация — у 17 %. При проведении КТ на 3-и — 5-е сутки «матовое стекло» отмечено у 88 % пациентов, консолидация — у 55 % пациентов и только 9 % пациентов не имели изменений. При оценке на 6–12-е сутки «матовое стекло» отмечено у 88 % пациентов, консолидация — у 60 % пациентов и отсутствие изменений — у 4 % пациентов.
Двустороннюю инфильтрацию легочной ткани наблюдали у 28 % пациентов в первые 2 дня, у 76 % пациентов — на 3-и — 5-е сутки и у 88 % пациентов — на 6–12-е сутки [14].
Особенности ОРДС при НКИ COVID-19
ОРДС при НКИ COVID-19 диагностирован в среднем на 8-е сутки от начала заболевания, частота развития ОРДС — 61 %, индекс PaO2/FiO2 при поступлении в ОРИТ — 136 (103–234) мм рт. ст. [15].
У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 описаны 2 различных варианта поражений легких [16]:
Дисфункция других органов
При метаанализе 4 исследований в Китае (n = 341) установлено, что у пациентов с тяжелым течением НКИ COVID-19 отмечено повышение уровня тропонинов по сравнению с пациентами со среднетяжелым и легким течением заболевания [17].
Повышение тропонина у этих пациентов с высокой вероятностью связано с развитием миокардита и/или ишемии миокарда [18–20].
Частота развития повреждения миокарда при НКИ COVID-19 достигала 28 % [21].
У пациентов с НКИ COVID-19 и повышением тропонина летальность была значительно выше (59,6 vs 8,9 % соответственно; p < 0,001).
Также у пациентов после перенесенной НКИ COVID-19 описана серия тяжелых миокардитов [19, 20].
В когортном исследовании (n = 710) установлена высокая частота поражения почек при поступлении пациентов с COVID-19 на 7–13-е сутки от начала болезни в виде [21]:
По данным ряда клинических исследований, у больных с инфекцией COVID-19 могут наблюдаться многообразные поражения кожи, которые могут быть ранними признаками коронавирусной инфекции (ангииты кожи, папулосквамозные сыпи, кореподобные сыпи, инфекционные эритемы, папуловезикулезные высыпания) [22].
У пациентов с тяжелым течением частота развития шока составляет 30 % [15]. У пациентов с неблагоприятным прогнозом отмечено нарастание в динамике тропонина, креатинина, лейкоцитов, прогрессирующая лимфопения, D-димера [15, 23].
Особенности защиты персонала ОАРИТ от заражения
Рекомендация 1. При поступлении пациента с клиническими проявлениями острого респираторного вирусного заболевания с характерными для НКИ COVID-19 симптомами и данными эпидемиологического анамнеза рекомендовано проводить комплекс первичных противоэпидемических мероприятий (УДД — 5, УУР — С) [24].
Комментарий. Комплекс первичных противоэпидемических мероприятий при поступлении пациента с клиническими проявлениями острого респираторного вирусного заболевания с характерными для НКИ COVID-19 симптомами и данными эпидемиологического анамнеза:
Рекомендация 2. При проведении аэрозоль-генерирующих процедур* персоналу отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии рекомендуется использовать средства индивидуальной защиты 3-го уровня (Приложение 3):
*Процедуры, связанные с образованием аэрозоля. Включают преоксигенацию, высокопоточную оксигенацию, масочную вентиляцию перед интубацией через негерметично прижатую маску, открытую аспирацию, назначение небулайзерной терапии, отключение пациента от аппарата ИВЛ, неинвазивную вентиляцию с положительным давлением, сердечно-легочную реанимацию. Процедуры, опасные в плане потенциального образования аэрозоля, — ларингоскопия, интубация, бронхоскопия/гастроскопия, трахеостомия, крикотиреототомия.
Ассистенты при выполнении данных процедур должны надевать респираторы N95, FFP3 или аналогичные, шапочки, водонепроницаемый халат с длинным рукавом, средства защиты глаз и двойные перчатки (УДД — 5, УУР — С) [25–32].
Комментарий. Респираторы сконструированы так, чтобы задерживать 95–99 % частиц аэрозоля. В США это маски класса N95, в Евросоюзе — FFP3. Маска должна плотно прилегать к лицу персонала.
Хирургические (так называемые медицинские маски) сконструированы для того, чтобы задерживать крупные частицы, капли и спреи, и менее эффективны в блокировании мелких частиц аэрозоля (< 5 мкм).
Показано, что строгое следование правилам применения средств индивидуальной защиты является эффективным методом снижения риска инфицирования персонала при выполнении процедур, опасных в плане возникновения вирус-содержащего аэрозоля.
Anesthesia Patient Safety foundation поддерживает применение фильтрующих средств индивидуальной защиты органов дыхания с устройством принудительной подачи воздуха (powered air-purifying respirator, PAPR), основываясь на данных об инфицировании во время эпидемии SARS медицинских работников, применявших респираторы N95. В настоящее время убедительных данных о неэффективности правильно применяемых респираторов N95 нет, и требуются дополнительные исследования. Центр по контролю за заболеваниями
и ВОЗ считают респираторы N95 эффективными средствами и рекомендуют их применение. Однако крайне важно применять верный размер респираторов и правильно их размещать на лице, проводить проверку герметичности.
Также показано, что применение двойных перчаток создает эффективную защиту кожных покровов во время интубации. Для решения проблемы запотевания очков и защитных масок (экранов), возникающей по имеющемуся опыту у более 80 % врачей, следует применять специальные растворы, йодофор или твердое мыло.
Рекомендация 3. Для персонала отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, выполняющего обычный уход за пациентами с НКИ COVID-19, которые находятся на самостоятельном дыхании, получают оксигенотерапию в любом варианте или неинвазивную вентиляцию, рекомендуется ношение средств индивидуальной защиты 3-го уровня (УДД — 5, УУР — С) [25, 27, 29, 31].
Комментарий. Имеющийся в настоящее время международный опыт и рекомендации предлагают рассматривать палаты отделений реанимации и интенсивной терапии, в которых находятся пациенты с COVID-19 на самостоятельном дыхании, как зоны высокого риска, поскольку данные пациенты кашляют, получают респираторную терапию, т. е. осуществляются аэрозоль-генерирующие процедуры.
Рекомендация 4. Для персонала отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, выполняющего неаэрозольные процедуры пациентам с НКИ COVID-19, которым проводится ИВЛ с замкнутым контуром, рекомендуется использовать хирургические /медицинские маски или респираторные маски, в дополнение к другим средствам индивидуальной защиты (перчатки, халат и защитная маска или защитные очки) (УДД — 5, УУР — С) [25, 27, 29–31, 33–36].
Комментарий. Данные рекомендации основаны на последних международных рекомендациях, относящих уход за пациентами, находящимися на инвазивной респираторной поддержке, к процедурам без высокого риска образования аэрозоля. В данной ситуации допустимо применение средств защиты от контактного и капельного пути контаминации персонала. Существует сообщение из Гонконга о применении персоналом респираторов лишь во время аэрозоль-генерирующих процедур и ношении в остальное время медицинских масок, при этом не было ни одного случая заражения. В то же время, если происходит дисконнекция контура, осуществляется санация трахеобронхиального дерева без применения закрытых аспирационных систем, санационная бронхоскопия, риск возникновения аэрозоля возрастает, и на данные процедуры следует обеспечивать повышение уровня защиты персонала до 3-го уровня.
Рекомендация 5. Рекомендуется незамедлительно прекратить использование респиратора и заменить на новый в случае контаминации его секретом, кровью и другими биологическими жидкостями пациента, после контакта с пациентом с иной инфекцией, при наличии видимых повреждений или появлении затруднения при дыхании через респиратор (УДД — 5, УУР — С) [24, 37].
Рекомендация 6. Рекомендуется обрабатывать руки до и после прикосновения к респиратору (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 7. В случае дефицита респираторов с требуемым уровнем защиты в ОРИТ следует предпринять ряд мер, направленных на снижение риска контаминации персонала ОРИТ (УДД — 5, УУР — С) [24, 37, 38].
Комментарий.
Меры индивидуальной защиты органов дыхания персонала:
Административные меры:
Инженерные меры:
Вентилируемые изголовья.
NIOSH разработал вентилируемое изголовье, которое втягивает выдыхаемый воздух от пациента в постели в HEPA-фильтр, снижая риск воздействия сгенерированного пациентом аэрозоля на персонал.
Средства индивидуальной защиты и защиты органов дыхания.
Использование персоналом масок, не одобренных NIOSH, или самодельных масок. В условиях невозможности использования респираторов N95 в связи с их отсутствием и недоступности хирургических масок в качестве крайней меры для персонала может потребоваться применение самодельных масок. Данных об эффективности их применения у пациентов с НКИ COVID-19 нет. При рассмотрении этого варианта следует соблюдать осторожность.
Рекомендация 8. При заборе биоматериала из дыхательных путей пациентов с подозрением на НКИ COVID-19 или с подтвержденным диагнозом персоналу рекомендуется пользоваться средствами полнолицевой защиты в соответствии со 2-м уровнем защиты (Приложение 3) (УДД — 5, УУР — С) [39].
Рекомендация 9. Надевание средств индивидуальной защиты рекомендуется по алгоритму, изложенному в Приложении 4 (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 10. Снятие средств индивидуальной защиты рекомендуется по алгоритму, изложенному в Приложении 5 (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 11. Рекомендуется выполнять процедуры, связанные с образованием аэрозоля, у пациентов отделения интенсивной терапии с НКИ COVID-19 в помещениях (изоляторах) с отрицательным давлением и буферной комнатой. Там, где это невозможно, рекомендуются помещения с нормальным давлением и закрытыми дверями. Следует избегать помещений с положительным давлением (обычно операционных) из-за повышенной дисперсии аэрозоля, содержащего вирус (УДД — 5, УУР — С) [30, 40–42].
Комментарий. Проведение процедур, связанных с образованием аэрозоля (интубация трахеи, бронхоскопия, неинвазивная вентиляция и т. п.), в помещениях с отрицательным давлением препятствует распространению частиц аэрозоля в соседние помещения и их контаминации.
Отрицательное давление создается и поддерживается системой вентиляции, которая обеспечивает отведение воздуха напрямую наружу или пропускание воздуха через высокоэффективные фильтры от частиц (HEPA-фильтр) непосредственно перед рециркуляцией. Кроме того, необходимо обеспечить присутствие минимально необходимого состава персонала.
Помещения с отрицательным давлением показали себя как эффективная мера для предотвращения перекрестной контаминации при эпидемии SARS. Рекомендации ВОЗ по COVID-19 рекомендуют применение помещений с отрицательным давлением со сменой воздуха не менее 12 раз за час или как минимум 160 л/с на пациента в помещениях с естественной вентиляцией. При отсутствии помещений с отрицательным давлением проведение бронхоскопии и других генерирующих аэрозоль процедур следует свести к минимуму.
В случае недоступности помещений с отрицательным давлением везде, где применимо, следует использовать мобильные HEPA-фильтры.
Рекомендация 12. Всем пациентам ОРИТ с сохраненным самостоятельным дыханием, получающим оксигенацию через назальные канюли без высокого потока (до 6 л/мин) или не получающим оксигенотерапию, рекомендуется надевать медицинские маски со сменой каждые 2 ч (УДД — 5, УУР — С) [24].
Рекомендация 13. Рекомендуется инструктировать всех пациентов прикрывать нос и рот при кашле или чихании тканью (салфеткой) или согнутой в локте рукой и далее обрабатывать кожу дезинфектантами, а использованные салфетки сбрасывать в специально отведенную емкость для отходов класса В(УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 14. Всем категориям персонала ОРИТ запрещено касаться своих волос, лица и глаз весь период пребывания в помещениях с пациентами (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 15. При временных трудностях с достаточным снабжением средствами индивидуальной защиты рекомендуется применять организационные меры, позволяющие не только снизить риск внутрибольничного распространения инфекции, но и существенно сократить потребность в респираторах (УДД — 5, УУР — С) [24, 26, 43, 44].
Комментарий:
Правила использования респиратора
Рекомендация 16. Не рекомендуется обработка латексных и нитриловых перчаток антисептиком ввиду высокого риска нарушения их структуры (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 17. Дезинфекцию рук водно-спиртовым раствором рекомендуется проводить до и после контакта с пациентом (УДД — 5, УУР — В).
Рекомендация 18. Состав персонала, задействованного в операции, рекомендуется сократить до минимума, в идеале он не должен ни выходить из операционной, ни сменяться во время всей процедуры (УДД — 5, УУР — В) [45–47].
Рекомендация 19. Медперсонал операционного блока должен быть одет в средства индивидуальной защиты 3-го уровня, как при проведении аэрозоль-генерирующих процедур (УДД — 5, УУР — В) [31, 40–42,44–46].
Рекомендация 20. В конце процедуры перчатки должны быть немедленно сняты, а руки необходимо продезинфицировать водно-спиртовым раствором, прежде чем снимать средства индивидуальной защиты. После снятия средств индивидуальной защиты медперсонал должен избегать любых контактов рук с волосами и лицом до повторной дезинфекции рук водно-спиртовым раствором (УДД — 5, УУР — В).
Уход за пациентами с НКИ COVID-19 в ОРИТ
Рекомендация 21. Рекомендуется обязательное круглосуточное применение медицинских масок пациентами, представляющими риск распространения инфекции (УДД — 5, УУР — С) [24].
Рекомендация 22. Пациентов с подозрением на НКИ COVID-19 и с подтвержденным диагнозом рекомендуется размещать в разных палатах (УДД — 5, УУР — С) [24].
Рекомендация 23. Пациенты с подозрением на коронавирус в идеальном варианте должны размещаться в отдельные одноместные помещения. Каждое такое помещение должно быть оборудовано собственным санузлом, и такой пациент не должен покидать эту изоляционную палату (УДД — 5, УУР — С) [24].
Рекомендация 24. Пациентов с подтвержденным диагнозом НКИ COVID-19 можно размещать в одной комнате с установкой коек на расстоянии не менее 1,2 м (УДД — 5, УУР — С) [24].
Рекомендация 25. Слюну, назальный секрет и мокроту пациента рекомендуется убирать бумажной салфеткой и помещать в герметичный контейнер с хлорсодержащим дезинфицирующим средством (2500 мг/л). Альтернативой является удаление выделений с помощью аспиратора и помещение их в сборник мокроты с хлорсодержащим дезинфицирующим средством (2500 мг/л) (УДД — 5, УУР — С) [48].
Рекомендация 26. В случае дефицита специализированных аппаратов для ИВЛ можно применять для этих же целей наркозно-дыхательные аппараты, с учетом их возможностей для обеспечения адекватных режимов вентиляции (УДД — 5, УУР — С) [49].
Рекомендация 27. Для уменьшения образования конденсата рекомендуется применение одноразовых дыхательных контуров с нагреваемым активным увлажнителем и размещением внутри шланга вдоха тепловыделяющего элемента (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 28. Чтобы быстро слить конденсат в закрытый контейнер с хлорсодержащим дезинфицирующим средством (2500 мг/л), необходима совместная работа двух медсестер (УДД — 5, УУР — С) [48].
Рекомендация 29. Контейнер рекомендуется затем очищать в машине для очистки, которая может нагревать его до 90 °C для автоматической очистки и дезинфекции (УДД — 5, УУР — С) [48].
Рекомендация 30. В случае непреднамеренного контакта с возбудителем НКИ COVID-19 рекомендуется следовать установленному алгоритму (Приложение 6) (УДД — 5, УУР — С) [24].
Комментарий. Виды контакта персонала с возбудителем НКИ:
Рекомендация 31. У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется проводить физикальное обследование с установлением степени тяжести состояния пациента, включающее:
Комментарий. Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5–7 суток. Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции:
Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита.
Наиболее тяжелая одышка развивается к 6–8-му дню от момента инфицирования. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11 %), спутанность сознания (9 %), головные боли (8 %), кровохарканье (5 %), диарея (3 %), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.
Клинические варианты и проявления НКИ COVID-19:
Гипоксемия (снижение SpO2 < 88 %) развивается более чем у 30 % пациентов.
Классификация НКИ COVID-19 по степени тяжести (указана в разделе «Формы клинического течения заболевания»).
Рекомендация 32. У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется провести следующую лабораторную диагностику: общий (клинический) анализ крови, биохимический анализ крови, исследование свертывания крови (коагулограмма), исследование концентрации СРБ и дополнительные исследования с учетом показателей пульсоксиметрии (УДД — 4, УУР — С).
Комментарий. Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (SpO2 < 90 % по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газовой артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, гидрокарбоната, лактата.
Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности рекомендуется исследование свертывания крови (коагулограмма) с определением АЧТВ и тестом «Протромбиновое время» с представлением результатов последнего в виде протромбинового отношения (предпочтительно) или МНО.
Рекомендация 33. Рекомендуется подозревать НКИ COVID-19 при наличии эпидемиологического анамнеза и следующих симптомов: лихорадка и/или признаки острого респираторного заболевания; признаки пневмонии на рентгенограмме органов грудной клетки; на ранней стадии — нормальное или уменьшенное общее количество лейкоцитов и уменьшение количества лимфоцитов (УДД — 2, УУР — С) [10, 50].
Комментарий. При установлении диагноза необходимо осуществлять дифференциальную диагностику с вирусной пневмонией, вызванной вирусом гриппа, аденовирусом или респираторно-синцитиальным вирусом и микоплазменной пневмонией; а также неинфекционными заболеваниями (васкулит, дерматомиозит).
Рекомендация 34. Всех пациентов с НКИ COVID-19 или подозрением на эту инфекцию рекомендуется оценивать по шкале NEWS (National Early Warning Score) и рассмотреть целесообразность госпитализации в ОРИТ при сумме баллов ≥ 5 — см. Приложение 7 (УДД — 5,УУР — С).
Комментарий. Для перевода в ОРИТ взрослых пациентов используются следующие критерии (достаточно одного из критериев): начальные проявления и клиническая картина быстро прогрессирующей острой дыхательной недостаточности(нарастающая и выраженная одышка; цианоз; частота дыхания > 30/мин; SpO2 < 90 %); АДсист. < 90 мм рт. ст.; шок (мраморность конечностей, акроцианоз, холодные конечности, симптом замедленного сосудистого пятна (> 3 с), лактат > 3 ммоль/л); дисфункция центральной нервной системы (оценка по шкале комы Глазго < 15 баллов); острая почечная недостаточность (мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 ч или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения); печеночная дисфункция (увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение уровня трансаминаз в два раза от нормы и более);развитие тромбоцитопении (число тромбоцитов < 100 тыс./мкл или их снижение на 50 % от наивысшего значения в течение 3 дней).
Для перевода в ОРИТ детей применяются следующие критерии (достаточно одного из критериев): нарастание цианоза и одышки в покое; показатели пульсоксиметрии ниже 92–94 %; одышка (дети до 1 года — > 60/мин, дети до 5 лет — > 40/мин, старше 5 лет — > 30/ мин); появление кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди; появление признаков геморрагического синдрома; изменения психического состояния, спутанность сознания или возбуждение, судороги; повторная рвота; снижение АД и уменьшение мочеотделения; сохранение высокой лихорадки (> 4–5 суток) с рефрактерностью к жаропонижающим средствам и развитием тяжелых осложнений [24].
Контроль быстрого прогрессирования дыхательной недостаточности
Рекомендация 35. Когда определение РaO2 недоступно, рекомендуется использовать показатель SpO2/FiO2. Если его максимально достижимое значение ≤ 315, это свидетельствует об ОРДС (в том числе у пациентов без ИВЛ) (УДД — 1, УУР — А).
Комментарий. Кривая диссоциации оксигемоглобина характеризуется жестким соответствием между SaO2 и PaO2 при SpO2 < 97 % [51] — величине SpO2 90 % примерно соответствует PaO2 60 мм рт. ст., величине SpO2 80 % примерно соответствует PaO2 40 мм рт. ст.(с поправкой на рН и рСО2). Соответственно, при снижении SpO2 при дыхании атмосферным воздухом < 90 % индекс PaO2/FiO2 будет ниже 300 мм рт. ст., а при снижении SpO2 < 80 % — < 200 мм рт. ст.
Тест ориентировочной исходной оценки индекса PaO2/FiO2 по SpO2 у пациентов с самостоятельным дыханием рекомендуется для повседневной практики с соблюдением обязательного условия — дыхание пациента воздухом без добавки кислорода в течение нескольких минут.
Обсервационное исследование у пациентов с ОРДС (n = 672, 2673 измерения и 2031 проверочное измерение) продемонстрировало, что взаимосвязь между SpO2/FiO2 и PaO2/FiO2 можно описать следующим уравнением: SpO2/FiO2 = 64 + 0,84 × (PaO2/FiO2) (p < 0,0001; r = 0,89). Величина SpO2/FiO2 235 соответствует PaO2/FiO2 200 (чувствительность 85 %, специфичность 85 %), а SpO2/FiO2 315 соответствует PaO2/FiO2 300 (чувствительность 91 %, специфичность 56 %) [51].
Рекомендация 36. У пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии в связи с дыхательной недостаточностью, рекомендуется мониторировать следующие показатели: ЭКГ с подсчетом ЧСС, неинвазивное измерение АД, насыщение гемоглобина кислородом, температуру тела (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 37. При проведении ИВЛ дополнительно рекомендуется мониторировать содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2), кислотно-основное состояние артериальной и венозной крови, содержание углекислого газа в конце выдоха (EtCO2) и давление в дыхательных путях (УДД — 5, УУР — С).
Мониторинг гемодинамики
Рекомендация 38. У пациентов с НКИ COVID-19 и шоком предлагается использовать комплексный мониторинг гемодинамики согласно рекомендациям Европейского общества медицины критических состояний (УДД — 5, УУР — С) [52].
Рекомендация 39. Для взрослых с НКИ COVID-19 и шоком для оценки чувствительности к волемической нагрузке рекомендуется использовать не статические, а динамические параметры (вариации ударного объема (SVV) и вариации пульсового давления (PPV)), температуру кожи, время наполнения капилляров и/или лактат (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Нет прямых доказательств оптимальной стратегии реанимации для пациентов с НКИ COVID-19 и шоком. В систематическом обзоре и метаанализе 13 рандомизированных клинических исследований, не относящихся к НКИ COVID-19 (n = 1652), применение инфузионной терапии, контролируемой по двум динамическим параметрам, снизило смертность (отношение рисков 0,59; 95%-й доверительный интервал [95% ДИ] 0,42–0,83), длительность пребывания в отделении интенсивной терапии (средняя продолжительность — 1,16 дня; 95% ДИ –1,97 ... –0,36) и продолжительность ИВЛ(средневзвешенная разница — 2,98 ч; 95% ДИ –5,08 ... –0,89). Динамические параметры, использованные в этих испытаниях, включали изменение ударного объема (SVV), изменение пульсового давления (PPV) и изменение ударного объема при пассивном подъеме ног или нагрузке жидкостью. Пассивное поднятие ног с измерением SVV и PPV, по-видимому, с наибольшей точностью выявляет пациентов с положительным ответом на волемическую нагрузку. Статические параметры включали центральное венозное давление и среднее АД [53, 54].
Интенсивная терапия пациентов с шоком, но без COVID-19, основанная на контроле концентрации лактата в сыворотке, была обобщена в систематическом обзоре и метаанализе 7 рандомизированных клинических исследований (n = 1301). По сравнению с терапией, контролируемой по насыщению гемоглобина кислородом в центральной венозной крови (ScVO2), терапия с оценкой клиренса лактата ассоциировалась со снижением смертности (отношение шансов 0,68; 95% ДИ 0,56–0,82), более короткой продолжительностью пребывания в отделении интенсивной терапии (средняя разница — 1,64, дни; 95% ДИ –3,23 ... –0,05) и более короткой продолжительностью ИВЛ (средняя разница — 10,22 ч; 95% ДИ –15,94 ... –4,50) [55].
Оценка тяжести и мониторинг органной дисфункции
Рекомендация 40. У пациентов с НКИ COVID-19 и множественной органной дисфункцией рекомендуется использовать шкалу SOFA для количественной оценки тяжести полиорганной недостаточности (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Шкала последовательной оценки тяжести органной дисфункции (sequential organ failure assessment, SOFA) долгое время используется для оценки тяжести органной дисфункции у пациентов в критических состояниях и у пациентов с сепсисом, в частности. Динамическая оценка пациентов с помощью этой шкалы позволяет своевременно диагностировать множественную органную дисфункцию и количественно оценить ее динамику.
Рекомендация 41. У пациентов с НКИ COVID-19 и множественной органной дисфункцией рекомендуется мониторировать суточный и кумулятивный гидробаланс и избегать гипергидратации (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Во многих исследованиях было продемонстрировано, что положительный кумулятивный гидробаланс (> 10 % от исходной массы тела) и гипергидратация сопровождаются ухудшением органной функции и клинических исходов у реанимационных пациентов. В связи с этим у пациентов с гипергидратацией целесообразно применение дегидратационной терапии диуретиками или посредством заместительной почечной терапии при олиго-анурическом варианте течения острого почечного повреждения.
Подготовка персонала, оборудования и расходного имущества к процедуре интубации трахеи пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19
Рекомендация 42. Рекомендуется планировать интубацию трахеи заранее, поскольку необходимо время для сбора команды и надевания средств индивидуальной защиты (УДД — 5, УУР — С) [32, 56, 57].
Рекомендация 43. Рекомендуется минимизировать число участников процедуры интубации трахеи.
Все потенциально необходимые специалисты, не участвующие в интубации с самого ее начала, должны находиться в готовности в другом помещении с надетыми средствами индивидуальной защиты (УДД — 5, УУР — С) [32, 56, 57].
Комментарий. Убедитесь в наличии всего необходимого оборудования для доступа к дыхательным путям. Убедитесь, что все необходимые средства индивидуальной защиты доступны для каждого сотрудника, входящего в комнату во время интубации. Убедитесь, что смежное помещение соответствующим образом подготовлено: открыты контейнеры для утилизации и контейнер для использованных капюшонов PAPR, имеются спиртовые гели для обработки при снятии средства индивидуальной защиты.
Рекомендация 44. Выполнять интубацию трахеи пациентам с НКИ COVID-19 рекомендуется анестезиологу-реаниматологу, обладающему наибольшим опытом работы, чтобы свести к минимуму количество попыток и риск передачи инфекции (УДД — 5, УУР — С) [30, 32, 41].
Рекомендация 45. При наличии возможности в стационаре рекомендуется формировать на каждые сутки дежурную команду для выполнения интубации трахеи из числа наиболее опытных врачей, владеющих всем спектром оборудования и обученных правильному применению средств индивидуальной защиты (УДД — 5, УУР — С) [56, 57].
Рекомендация 46. Рекомендуется исключить участие в интубации трахеи врачей старше 60 лет, страдающих выраженной сопутствующей патологией, с иммуносупрессией и беременных (УДД — 5, УУР — С) [57].
Рекомендация 47. Рекомендуется использовать медицинское оборудование одноразового использования (одноразовые клинки ларингоскопа или видеоларингоскопа, одноразовые бронхоскопы и т. д.) (УДД — 5, УУР — С) [32, 56–58].
Комментарий. Использование многоразового оборудования сопряжено с риском перекрестной контаминации, требует времени для проведения обработки перед повторным использованием. В то же время в ряде случаев одноразовые клиники ларингоскопов, одноразовые фибробронхоскопы характеризуются более низким качеством изображения и иными эксплуатационными характеристиками в сравнении с многоразовыми аналогами. Поэтому в каждом конкретном случае следует находить компромисс между инфекционной безопасностью и качеством применяемого одноразового оборудования.
Рекомендация 48. Рекомендуется подготовить следующий набор для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей:
Рекомендация 49. При прогнозировании «трудных дыхательных путей» рекомендуется заранее подготовить бронхоскоп или обеспечить присутствие в соседнем помещении врача-эндоскописта в заранее надетых средствах индивидуальной защиты. Набор для интубации трахеи не рекомендуется перемещать из ОРИТ (УДД — 5, УУР — С) [56, 57, 59, 60].
Комментарий. Наличие специально укомплектованного отдельного набора для интубации пациентов с подозрением или наличием COVID-19, размещенного на территории ОРИТ, обеспечивает удобство применения. В составе набора акцент делается на наличие всех групп необходимых устройств и расходного имущества, особенно видеоларингоскопов (в идеале, с одноразовыми клинками и отдельно стоящим экраном), надгортанных устройств 2-го поколения с манжетой и обязательно надгортанных устройств с возможностью выполнения интубации трахеи через них.
Рекомендация 50. Рекомендуется провести оценку верхних дыхательных путей пациента, сформулировать основной и резервный план обеспечения проходимости верхних дыхательных путей, обеспечить при необходимости наличие дополнительных специалистов в средствах индивидуальной защиты в соседнем помещении и соответствующего оборудования (см. Приложение 8 — чек-лист) (УДД — 4, УУР — В) [56, 58, 60].
Комментарий. Задайте следующие вопросы:
Выделите одного из членов дежурной бригады за пределами комнаты, чтобы он мог помочь при необходимости, а также контролировал надевание и снятие средств индивидуальной защиты для обеспечения правильной техники и предотвращения возможных нарушений процедуры или контаминации.
В случае прогнозируемых «трудных дыхательных путей» подготовить все необходимое для реализации быстрой последовательной индукции с так называемой двойной подготовкой (готовность отдельного члена команды выполнить экстренную крикотиреотомию). Комплект FONA (набор для крикотиреотомии) должен быть легко доступен, размещен у ног пациента. Его необходимо открыть после первой неудачной попытки интубации. При необходимости следует с применением УЗ идентифицировать и маркировать перстнещитовидную мембрану до начала индукции.
Следует по возможности избегать выполнения фиброоптической интубации в сознании под местной анестезией в связи с высоким риском распространения вируса при кашле пациента. Если выполнение интубации в сознании является наиболее безопасным вариантом в конкретной ситуации, следует применять эндоскопические маски (обеспечивают продолжение оксигенации во время процедуры без дополнительного риска возникновения аэрозоля) и на фоне адекватной местной анестезии выполнить фиброоптическую интубацию трахеи через рот. Альтернативным вариантом является выполнение интубации трахеи под местной анестезией с применением видеоларингоскопа; выполнение фиброоптической интубации трахеи через соответствующие НГВ. Первичная установка НГВ с последующей интубацией через них является методом, вызывающим, по мнению экспертов, наименьшее образование аэрозоля. В случае неудачи рекомендуется выполнение трахеостомии в условиях местной анестезии ЛОР-врачами.
Проведение преоксигенации перед выполнением интубации трахеи пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19
Рекомендация 51. У пациентов с прогрессирующими нарушениями газообмена, которым уже проводится высокопоточная оксигенация через назальные канюли, неинвазивная вентиляция, рекомендуется их применение как самостоятельного метода преоксигенации или в рамках комбинации с другими методами оксигенации во время подготовки к интубации. (УДД — 5, УУР — С) [33, 56–58, 61, 62].
Комментарий. В настоящее время существуют противоречивые данные о степени образования аэрозоля и риске трансмиссии заболевания при проведении высокопоточной оксигенации через назальные канюли и неинвазивной вентиляции легких [63, 64]. Есть данные о случаях значительного риска передачи SARS на больших расстояниях при использовании BiPAP многим пациентам. Устройства CPAP/BiPAP с фильтром выдоха теоретически могут применяться для помощи 2019-nCoV-положительным пациентам с дыхательной недостаточностью в условиях соответствующей воздушной изоляции; однако высокий уровень негерметичности масок при CPAP/BiPAP может привести к неполной фильтрации. В целом в настоящее время данные методики продолжают рассматриваться как аэрозоль-генерирующие. Однако у значительной части пациентов с гипоксемией их применение как средства преоксигенации является жизненно необходимым, а риск контаминации существенно снижен вследствие повсеместного применения персоналом ОРИТ СИЗ 3-го уровня защиты [65–67].
Рекомендация 52. У пациентов с НКИ без прогрессирующих нарушений газообмена, которым выполнение интубации и перевод на ИВЛ показаны в связи с иными причинами (нарушения сознания, риск обструкции ВДП и т.д.), рекомендуется проводить предварительную оксигенацию по стандартной методике 100% кислородом с потоком не более 10 л/мин в положении с приподнятым головным концом кровати на 45 градусов, с использованием тщательно подобранной и герметично прижатой лицевой маски, соединенной с мешком Амбу и источником кислорода или с респиратором в ОРИТ (УДД — 3, УУР — В) [56, 58].
Комментарий. Для снижения риска возникновения и распространения аэрозоля следует обеспечивать герметичное прижатие маски (по методу VE для снижения риска утечки). Бактериально-вирусный фильтр ДОЛЖЕН быть вставлен между лицевой маской и мешком Амбу (контуром респиратора) для минимизации риска создания аэрозоля. Фильтр следует соединять непосредственно с лицевой маской, так как увеличенное количество соединений между маской и фильтром увеличивает возможность разъединения на стороне пациента с последующей аэрозолизацией вируса. При применении для преоксигенации респиратора или наркозно-дыхательного аппарата следует контролировать герметичность контура путем оценки показателей манометрии, волюметрии и капнометрии.
Рекомендация 53. Рекомендуется проводить преоксигенацию не менее 5 мин или до достижения максимально возможного уровня EtO2 (оптимально выше 90 %) и SpO2 (УДД — 3, УУР — В) [56–58, 60].
Комментарий. Пациенты с критическими нарушениями газообмена, которым показаны интубация трахеи и перевод на инвазивную ИВЛ, относятся к категории высокого риска прогрессирования гипоксемии во время интубации трахеи. Достижение целевых значений EtO2(обычно выше 90 %) может быть невозможно в силу особенностей состояния у значительной части пациентов, поэтому критерием прекращения преоксигенации могут служить достижение максимально возможных значений целевых показателей (EtO2, SpO2) и отсутствие их дальнейшего роста. Оптимизация методики преоксигенации может включать аккуратное применение ПДКВ на уровне 5–8 см вод. ст. или применение режима PSV 10 см вод. ст. через плотно прижатую маску с контролем герметичности контура. Возможно рассмотрение комбинированного варианта проведения преоксигенации путем сочетания стандартных назальных канюль (или высокопоточной оксигенации через назальные канюли) с лицевой маской, максимально плотно прижатой к лицу пациента. Также применяется комбинация НИВЛ и высокопоточной назальной оксигенации. Данный вариант потенциально может повысить эффективность преоксигенации, однако увеличивает риск генерации аэрозоля при утечках через маску для НИВЛ, развития баротравмы при кашле пациента и требует нахождения персонала в средствах индивидуальной защиты 3-го уровня.
Проведение индукции и интубации трахеи пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19
Рекомендация 54. При значительном дефиците СИЗ для снижения риска попадания аэрозоля, содержащего вирус, на лицо и руки врача во время интубации трахеи с помощью видеоларингоскопов рекомендуется рассмотрение вопроса о применении различных методов дополнительной защиты персонала — разных вариантов «аэрозольных боксов», укрывания головы и верхней части тела пациента прозрачными целлофановыми покрывалами (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. «Аэрозольный бокс» был предложен в качестве инновационного инструмента для защиты медицинских работников во время аэрозоль-генерирующих процедур, особенно при дефиците СИЗ (рис.: https://sites.google.com/view/aerosolbox/home). Боксы изготавливаются из акрила или поликарбоната (https://sites.google.com/view/aerosolbox/home). В исследовании Canneli R. оценивалась эффективность «аэрозольного бокса» во время интубации манекена с симуляцией кашля с применением в качестве индикаторов загрязнения флуоресцентных красителей. Использование «аэрозольного бокса» обеспечивало полную защиту от загрязнения флуоресцентными каплями, тогда как отсутствие бокса подвергало медицинского работника полному загрязнению каплями его или ее лицевой маски [68]. Однако данные симуляционных исследований установили, что бокс может ограничивать движение рук во время манипуляции с дыхательными путями. Рекомендуется проведение предварительного обучения работе с устройством и отработка плана его снятия при возникновении трудностей с интубацией трахеи. Также имеются ограничения применения боксов у крупных пациентов, ограниченное рабочее пространство внутри бокса и его громоздкие размеры могут создать дополнительные проблемы для эффективного использования, увеличить длительность манипуляции и создать риск заражения персонала вследствие повреждения СИЗ о края бокса [69, 70].
Применение прозрачных целлофановых покрывал, закрывающих голову, шею и верхнюю часть тела пациентов, во время интубации пациентов с применением видеоларингоскопов показало свою эффективность в стационарах КНР [59].
Рекомендация 55. У всех пациентов с НКИ COVID-19 или подозрением на НКИ COVID-19 при отсутствии прогнозируемых «трудных дыхательных путей» рекомендуется применять методику быстрой последовательной индукции (УДД — 5, УУР — С) [56–58, 60].
Комментарий. Выбор гипнотика следует осуществлять с учетом состояния пациента (кетамин, пропофол, бензодиазепины), дозы миорелаксантов составляют 1,5–2 мг/кг для сукцинилхолина или 1,5 мг/кг для рокурониума. Рокурониум является препаратом выбора вследствие низкого риска развития кашля и образования аэрозоля. Необходимо строго контролировать время от введения миорелаксантов до развития тотальной миоплегии (при наличии — с помощью нервно-мышечного мониторинга) для минимизации развития кашля на фоне преждевременных попыток ларингоскопии или десатурации на фоне необоснованно затянувшейся паузы апноэ. При нестабильной гемодинамике рекомендуется обеспечить вазопрессорную поддержку до начала индукции. При наличии высокого риска аспирации следует применять прием Селлика, учитывая риск развития кашля в ответ на преждевременное увеличение давления на перстневидный хрящ. После выключения сознания следует проводить апнейстическую оксигенацию через плотно прижатую лицевую маску с потоком не выше 6 л/мин либо продолжать применение методов, использованных для преоксигенации. Проведение ИВЛ во время индукции следует минимизировать, использовать лишь при риске развития десатурации (SpO2 < 92 %). Следует применять VE-метод прижатия лицевой маски, использовать сниженное давление в дыхательных путях, своевременно применять орофарингеальные воздуховоды.
Рекомендация 56. Рекомендуется выполнять интубацию трахеи с помощью видеоларингоскопа (в идеале с экраном, размещенным отдельно от ларингоскопа, и одноразовым клинком) с целью снижения риска попадания аэрозоля на врача и повышения вероятности успешной интубации с первой попытки (УДД — 4, УУР — В) [32, 71, 72, 56–60].
Комментарий. Нет прямых доказательных данных для этой рекомендации у пациентов с НКИ COVID-19. Так как SAR-CoV-2 в основном распространяется с большими каплями жидкости, образование аэрозоля при интубации трахеи способствует повышению риска инфицирования медицинского персонала.
Видеоассистированная ларингоскопия позволяет уменьшить прямое взаимодействие незащищенных частей тела медперсонала с аэрозолем, снижает количество попыток ларингоскопии и обеспечивает успешную интубацию с первой попытки, потенциально снижает риск гипоксемии у пациентов.
Рекомендация 57. При «трудных дыхательных путях» рекомендуется применить видеоларингоскоп со специальным клинком высокой кривизны либо выполнить интубацию с использованием гибкого интубационного фибро- или видеоэндоскопа (оптимально с одноразовым бронхоскопом) с удаленным от пациента дисплеем (УДД — 4, УУР — В) [56–60].
Рекомендация 58. При отсутствии устройств для непрямой ларингоскопии рекомендуется минимизировать приближение головы врача к голове пациента во время прямой ларингоскопии (УДД — 4, УУР — В) [56–60].
Рекомендация 59. Во всех случаях рекомендуется применение проводников ЭТТ для повышения вероятности первой успешной попытки интубации трахеи (УДД — 4, УУР — В) [56–60].
Комментарий. У пациентов с COVID-19 рекомендуется применять эту технологию максимально широко.
Рекомендация 60. Рекомендуется сразу вводить ЭТТ на необходимую глубину 21–23 см (УДД — 4, УУР — В).
Комментарий. Проведение ЭТТ на указанную глубину во время интубации трахеи крайне важно для избегания необходимости изменения глубины нахождения ЭТТ и сопровождающих ее повторных сдуваний и раздуваний манжеты. Давление в манжете следует контролировать манометром. Механическая вентиляция легких с положительным давлением может быть использована только после раздувания манжеты ЭТТ.
Мероприятия, проводимые после интубации трахеи
Рекомендация 61. Для оценки расположения ЭТТ рекомендуется наблюдение за дыхательными экскурсиями грудной клетки, определение парциального давления углекислого газа в конце выдоха (EtCO2), наблюдение за показателями давления в дыхательном контуре (Ppeak) и выдыхаемого объема (Vet) (УДД — 5, УУР — С) [32, 56–58, 60, 73].
Комментарий. Средства индивидуальной защиты могут препятствовать аускультации, помогающей подтвердить правильное размещение трубки. Тщательное наблюдение за двусторонним подъемом грудной клетки должно помочь в обеспечении правильной глубины размещения трубки. В качестве альтернативы для определения глубины введения ЭТТ и проведения двухсторонней вентиляции легких можно использовать ультразвук.
Рекомендация 62. Для снижения риска контаминации после интубации трахеи рекомендуется:
Комментарий. При размещении бактериально-вирусного фильтра непосредственно на ЭТТ важно усилить контроль за проходимостью фильтра и аэродинамическим сопротивлением [47, 56–59].
Рекомендация 63. Для обеспечения синхронизации пациентов с респиратором, снижения риска кашля и нарушений газообмена рекомендуется обеспечить адекватный режим седации (и миорелаксации при наличии показаний) с учетом гемодинамического профиля, особенностей респираторной поддержки и позиционирования пациента (УДД — 5, УУР — С) [56–58].
Комментарий. У гемодинамически нестабильных пациентов следует применять кетамин 1–2 мг/кг/ч, дексмедетомидин 0,5–0,7 мкг/кг/ч, комбинацию мидазолама 0,1 мг/кг в качестве стартового болюса плюс фентанил до 3 мкг/кг/ч или морфин 0,1 мг/кг/ч. У стабильных пациентов возможно применение пропофола в дозе 3–6 мг/кг/ч.
Целевой уровень АД ср. > 65 мм рт. ст.
Рекомендация 64. После интубации трахеи рекомендуется осуществлять уход за пациентами в отделении интенсивной терапии с учетом требований эпидемиологической безопасности (УДД — 5, УУР — С) [56–58].
Комментарий. Во время проведения респираторной поддержки при использовании увлажнителя необходимо помнить о том, что фильтр, установленный еще во время интубации, может становиться влажным и непригодным для выполнения возложенной на него задачи.
В «сухом» контуре можно оставить бактериально-вирусный тепловлагосберегающий фильтр (heat and moisture exchanger filter, HMEF), но это также означает, что при необходимости использования небулайзера придется разобщить дыхательный контур.
Если фильтр был удален, то аппарат ИВЛ следует поставить в режим ожидания для сведения к минимуму риска аэрозолизации помещения. Следует внимательно следить за тем, чтобы респираторная поддержка была возобновлена после повторного подключения контура.
Следует тщательно мониторировать давление в манжете ЭТТ для исключения утечки; оно должно быть как минимум на 5 см вод. ст. выше максимального уровня давления в контуре.
Следует тщательно контролировать положение ЭТТ в трахее для минимизации риска ее смещения и необходимости сдувания манжеты для коррекции позиции ЭТТ.
Рекомендовано применять закрытую систему для аспирации, включающую закрытый катетер и закрытую одноразовую емкость для сбора, чтобы уменьшить образование аэрозоля и капель.
В случае развития утечки вследствие разрыва манжеты ЭТТ следует незамедлительно тампонировать ротоглотку для минимизации генерации аэрозоля, выполнить переинтубацию трахеи по установленной методике; во время интубации трахеи аппарат перевести в режим ожидания.
В случае выполнения любых манипуляций с пациентом (повороты в прон-позицию, уход и т. п.), требующих отсоединения его от контура респиратора, следует убедиться в адекватной глубине нервно-мышечного блока (для исключения кашля пациента), на момент отсоединения перевести респиратор в режим ожидания и выключить поток свежего газа, пережать ЭТТ, отсоединить контур респиратора (фильтр остается на ЭТТ!!!), далее — выполнить все действия в обратном порядке по окончании манипуляции с пациентом.
При случайном отсоединении пациента от контура респиратора следует перевести респиратор в режим ожидания, пережать ЭТТ, восстановить соединение и разблокировать ЭТТ, включить респиратор.
При случайной экстубации следует выполнять обычный протокол с учетом требований защиты персонала и методики выполнения интубации. Недопустимо выполнять манипуляцию без средств индивидуальной защиты независимо от степени срочности ситуации!!!
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19 во время экстренных оперативных вмешательств
Рекомендация 65. Требования к защите персонала при проведении анестезии пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19 аналогичны таковым при выполнении процедур с повышенным риском образования аэрозолей с вирусом.
Весь персонал должен надевать свои средства индивидуальной защиты в буферной комнате, прежде чем войти в операционную (УДД — 5, УУР — С) [41, 45, 47, 56–58].
Комментарий. Во время вспышки SARS хирургические процедуры проводились в зонах воздушной изоляции в палатах ОРИТ, что исключало риск внутрибольничного распространения инфекции и помогло избежать необходимости модифицировать операционные комнаты. При необходимости следует определить операционную (операционные) для выполнения оперативных вмешательств пациентам с COVID-19 или подозрением на наличие COVID-19. На дверях следует указать предназначение операционной и определить круг лиц, работающих в ней. Большинство современных операционных — помещения с избыточным давлением. Хотя в идеале этого следует избегать, его нельзя отключить, а высокая скорость обмена воздуха в операционных залах ограничивает рассеивание аэрозолей за пределами операционной, несмотря на положительное давление. Обсудите с вашим техническим отделом, как оптимизировать вентиляцию в оперблоке. В условиях ОРИТ предпочтительнее использовать внутривенную анестезию.
Рекомендация 66. Всем пациентам на самостоятельном дыхании без нарушений газообмена во время транспортировки в операционную рекомендуется надевать лицевые маски (УДД — 5, УУР — С) [46, 47].
Рекомендация 67. Если пациенту проводится ИВЛ во время транспортировки из ОРИТ в операционную, рекомендуется разместить бактериально-вирусный тепловлагосберегающий фильтр (HMEF) повышенной эффективности, предназначенный для удаления не менее 99,97 % частиц в воздухе размером 0,3 мкм, между ЭТТ и контуром транспортного аппарата ИВЛ или мешком Амбу (УДД — 5, УУР — С) [46, 47].
Рекомендация 68. Перед переключением пациента на контур наркозно-дыхательного аппарата рекомендуется перекрыть ЭТТ зажимом во время выдоха, фильтр должен остаться на ЭТТ (УДД — 5, УУР — С) [46, 47].
Комментарий. Для защиты наркозно-дыхательного аппарата от контаминации следует разместить бактериально-вирусный тепловлагосберегающий фильтр (HMEF) повышенной эффективности с боковым портом Luer-Lock для капнографии между ЭТТ и контуром аппарата. Разместить второй аналогичный фильтр на линии выдоха в месте крепления шланга выдоха к наркозно-дыхательному аппарату.
При использовании НМEF-фильтров следует снизить поток свежей смеси до 2 л/мин для сохранения влаги в контуре.
Следует менять влагосборник и линию системы газоанализа после каждого пациента с COVID-19 или подозрением на наличие COVID-19. Одноразовые предметы должны быть выброшены и не использоваться между пациентами. Практика использования HMEF-фильтров и повторного использования дыхательного контура между пациентами нежелательна отчасти потому, что практически невозможно дезинфицировать внешние поверхности контура. Обработка внутренних компонентов контура наркозно-дыхательного аппарата не требуется. Данный вопрос следует рассмотреть лишь при отсутствии или дефектности вирусного фильтра или выходе его из строя вследствие попадания на него большого количества секрета пациента.
Рекомендация 69. Выбор метода анестезии и способа обеспечения проходимости верхних дыхательных путей рекомендуется осуществлять по общим правилам с учетом особенностей пациентов с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19 (УДД — 5, УУР — С) [46, 47, 74].
Комментарий. Поскольку отсутствуют убедительные данные в пользу того или иного вида анестезии (регионарная или общая анестезия), а также в пользу использования тех или иных средств для обеспечения проходимости дыхательных путей (лицевая маска, НГВ, ЭТТ) следует руководствоваться общими принципами с учетом некоторых особенностей:
Рекомендация 70. По окончании анестезии не рекомендуется переводить пациентов в палату пробуждения (УДД — 5, УУР — С) [46, 47].
Рекомендация 71. Экстубировать пациентов рекомендуется по окончании операции в операционной или транспортировать на ИВЛ через ЭТТ с установленным бактериально-вирусным тепловлагосберегающим фильтром (HMEF) повышенной эффективности в палату ОРИТ в состоянии седации и миоплегии (УДД — 5, УУР — С) [46, 47, 75, 76].
Комментарий. Существуют общие рекомендации по экстубации. Их следует соблюдать в тех случаях, когда они не противоречат особенностям при экстубации пациентов НКИ COVID-19, изложенным ниже. В ситуациях, когда пациент несет риск передачи вируса окружающим, необходимо соблюдать следующие рекомендации:
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19 во время проведения сердечно-легочной реанимации в стационаре
Рекомендация 72. При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации персоналу рекомендуется применять аэрозоль-изолирующие средства индивидуальной защиты, аналогичные таковым при выполнении интубации трахеи (УДД — 5, УУР — С) [77–80, 81].
Комментарий. Текущие рекомендации заключаются в том, что перед началом компрессий сотрудникам, как минимум, требуются халат, защита глаз, перчатки и респиратор FFP3. Пока персонал не надел средства индивидуальной защиты, необходимо выполнять только компрессии.
Ограничьте количество персонала в палате (если палата одноместная). Обеспечьте присутствие у входа в палату сотрудника, не допускающего посторонних лиц, закройте двери палаты для минимизации распространения аэрозоля.
Рекомендация 73. При проведении сердечно-легочной реанимации рекомендуется максимально быстро обеспечить изоляцию дыхательных путей пациента наиболее эффективным из доступных методов. В ОРИТ методом выбора является выполнение оротрахеальной интубации (УДД — 5, УУР — С) [41, 77-82].
Комментарий. Защита персонала является приоритетом! Не рекомендуется приближать свое лицо к пациенту для оценки наличия самостоятельного дыхания! Избегайте проведения искусственного дыхания «рот в рот» и использования предназначенных для него карманных масок. Если пациент уже получает кислород через маску, оставьте маску на лице пациента во время компрессии, чтобы ограничить распространение аэрозоля и продолжить оксигенацию в случае отсутствия у персонала навыка проведения ИВЛ и выполнения лишь компрессий грудной клетки. В случае отсутствия маски в данной ситуации следует ее разместить и начать подачу кислорода.
Работники должны выполнять только те действия по обеспечению проходимости верхних дыхательных путей и вентиляции (например, масочная вентиляция мешком), которым они обучены. Для большинства медицинских работников это означает применение двумя лицами техники масочной вентиляции мешком Амбу через плотно прижатую лицевую маску оптимально с применением орофарингеальных воздуховодов. В таком случае следует прерывать компрессии на время осуществления вдохов. На время ожидания специалиста, готового выполнить интубацию трахеи, возможна установка НГВ (типа ларингеальной маски или ларингеальной трубки, лучше 2-го поколения, с каналом для дренирования желудка и раздуваемой манжетой или манжетами) обученным этой манипуляции специалистом с целью минимизации образования аэрозоля, при этом можно разместить на лице пациента респиратор, дистальную часть НГВ вывести через вновь созданное отверстие в центре респиратора. В данном случае также следует делать перерывы в компрессиях грудной клетки во время искусственных вдохов для минимизации утечки воздуха из ротоглотки. Интубацию трахеи (установку НГВ в случае неудачной интубации) должны выполнять компетентные в этой процедуре специалисты. Любое устройство, присоединенное к пациенту, должно быть снабжено вирусно-бактериальным фильтром. Во время выполнения интубации трахеи следует приостановить компрессии грудной клетки для снижения риска образования аэрозоля, содержащего вирус. При применении всех указанных вариантов следует размещать вирусный фильтр как можно ближе к пациенту (на лицевой маске, НГВ, ЭТТ). После интубации выключить на вентиляторе триггер, установить частоту аппаратных вдохов на 10 в минуту, установить дыхательный объем на уровне не более 6 мл/кг.
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей у пациентов с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19 при возникновении непрогнозируемых ситуаций «трудных дыхательных путей»
Рекомендация 74. В случае возникновения непрогнозируемых «трудных дыхательных путей» рекомендуется следовать «Алгоритму Общества трудных дыхательных путей» (Difficult Airway Society, DAS) для пациентов в критическом состоянии» от 2018 г. с учетом особенностей пациентов с коронавирусной инфекцией (УДД — 5, УУР — С) [56–60].
Комментарий. Следует минимизировать число попыток в рамках каждого метода. Вместо проведения масочной вентиляции между попытками интубации трахеи следует отдать приоритет ранней установке НГВ 2-го поколения (в идеале — с возможностью интубации трахеи через них) для обеспечения респираторной поддержки и выполнения интубации трахеи через НГВ или выполнения трахеостомии на фоне вентиляции через НГВ. При установке НГВ для минимизации образования и распространения аэрозоля следует разместить на лице пациента респиратор и вывести дистальную часть НГВ через отверстие в респираторе либо обернуть НГВ полотенцем на уровне рта пациента. В ситуации «Не могу интубировать, не могу вентилировать» рекомендовано незамедлительное использование техники «скальпель-буж» для минимизации риска вирусной аэрозолизации при инсуффляции кислорода под высоким давлением через канюлю с небольшим отверстием.
Рекомендация 75. Пациентам с ОРДС и подозреваемой/подтвержденной НКИ COVID-19 для выбора тактики респираторной терапии и настройки параметров респираторной поддержки рекомендуется использовать Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов (ФАР) «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома», в которых изложены базовые принципы диагностики и лечения ОРДС (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Рекомендация основана на представленных ниже исследованиях и исследованиях, включенных в Клинические рекомендации ФАР «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома».
Рекомендация 76. У пациентов с высоко вероятной или подтвержденной НКИ COVID-19 с кислородозависимостью рекомендуется выполнение КТ легких при доступности метода и транспортабельности пациента, так как КТ легких имеет важное значение в выборе тактики респираторной поддержки; при отсутствии КТ рекомендовано использовать обзорную рентгенографию органов грудной клетки и ультразвуковой мониторинг состояния ткани легких (УДД — 5, УУР — С) [83, 84].
Комментарий. Рандомизированных исследований по изучению роли КТ легких у пациентов с COVID-19 не проводили. В период пандемии коронавирусной инфекции при наличии характерной клинической картины НКИ COVID-19 высока вероятность ее наличия у пациента. Томографическая картина легких при НКИ COVID-19 имеет прогностическое значение и может влиять на выбор тактики респираторной поддержки — инвазивной или неинвазивной респираторной поддержки, оценка рекрутабельности альвеол для выбора оптимального РЕЕР и оценки риска/пользы рекрутирования альвеол.
У малотранспортабельного пациента в условиях массового поступления риск ухудшения состояния пациента, инфицирования здоровых лиц и медицинского персонала, а также повышенный расход средств индивидуальной защиты в условиях ограниченного резерва могут превышать пользу от выполнения исследования. УЗ-картина легких хорошо коррелирует с картиной КТ.
Рекомендация 77. У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 рекомендуется использовать пошаговый подход в выборе методов респираторной терапии для улучшения результатов лечения:
1-й шаг — при SpO2 < 92 % начать обычную О2-терапию (через лицевую маску или назальные канюли, лучше маска с расходным мешком) потоком до 15 л/мин до SpO2 96–98 %; у пациентов с сопутствующими заболеваниями — ХОБЛ, хронической сердечной недостаточностью — вместо шага 1 следует сразу переходить к шагу 2;
2-й шаг — при неэффективности шага 1 — прон-позиция не менее 12–16 ч в сутки с высокопоточной оксигенацией (рекомендуется надеть на пациента защитную маску) потоком 30–60 л/мин или НИВЛ (Pressure Support, S, S/T, BIPAP) в режиме СРАР 7–10 см вод. ст. (см. клинические рекомендации ФАР «Применение неинвазивной вентиляции легких»);
3-й шаг — при сохранении гипоксемии (SpO2 < 92 %), признаках повышенной работы дыхания (участие вспомогательной мускулатуры, частое глубокое дыхание), усталости пациента, нарушении сознания, нестабильной динамике, появлении «провалов» давления на 2 и более см вод. ст. ниже уровня СРАР на фоне шага 2 показана интубация трахеи и инвазивная ИВЛ в сочетании с прон-позицией (УДД — 4, УУР — С).
Комментарий. Рекомендация основана на представленных ниже исследованиях и исследованиях, включенных в Клинические рекомендации ФАР «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома» Алгоритм приведен в Приложении 9.
Рекомендация 78. При наличии показаний у пациентов с ОРДС не рекомендуется задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ, так как отсрочка интубации трахеи при ОРДС ухудшает прогноз. Показаниями для интубации трахеи являются: гипоксемия (SpO2 < 92 %) несмотря на высокопоточную оксигенотерапию или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO2 100 %, нарастание видимой экскурсии грудной клетки и/или участие вспомогательных дыхательных мышц, несмотря на высокопоточную оксигенотерапию или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO2 100 %, возбуждение или угнетение сознания, остановка дыхания, нестабильная гемодинамика (УДД — 2, УУР — В) [85].
Комментарий. Изучение показаний к респираторной поддержке по этическим соображениям при ОРДС (в том числе НКИ COVID-19) в РКИ не исследовалось. В крупном мультицентровом когортном исследовании у 85 % пациентов с ОРДС была интубирована трахея и начата ИВЛ, у большинства из них — в первые сутки. Показатель PaO2/FiO2 у этих пациентов перед интубацией составил 146 ± 84 мм рт. ст., у 74 % был шок или необходимость в катехоламиновой поддержке, другие факторы имели меньшую значимость [85]. В другом мультицентровом когортном исследовании у пациентов с ОРДС трахея была интубирована изначально у 70 % пациентов, оставшимся 30 % пациентов проводили НИВЛ, из которых у 46 % пациентов НИВЛ была неэффективна; таким образом, частота интубации трахеи в целом составила 84 % [86].В мультицентровом ретроспективном исследовании у пациентов с ОРДС вследствие коронавирусной инфекции MERS (Middle East Respiratory Syndrome) у 92,4 % пациентов НИВЛ была неэффективна, что потребовало интубации трахеи и применения инвазивной ИВЛ; пациенты, получавшие НИВЛ, имели большую летальность [87].
В обсервационных исследованиях во время эпидемии НКИ COVID-19 в Китае НИВЛ получали от 4 до 13 % пациентов, 2,3–12 % от всех заболевших нуждались в инвазивной ИВЛ [9].
Частота гипоксемической острой дыхательной недостаточности при COVID-19 неизвестна, приблизительно 14 % пациентов нужна оксигенотерапия и 5 % нуждаются в ИВЛ [88]. В другом исследовании у 52 пациентов с COVID-19, нуждающихся в госпитализации в ОРИТ, ОРДС развился у 67 %, 63,5 % получали высокопоточную оксигенацию, 56 % — инвазивную ИВЛ и 42 % — НИВЛ [23].
Изучение отсрочки интубации трахеи по сравнению с ранней интубацией трахеи по этическим соображениям при ОРДС (в том числе COVID-19) в РКИ не исследовалось. В крупном мультицентровом когортном исследовании (n = 457) поздняя интубация трахеи при ОРДС (2–4-е сутки от диагностики ОРДС) приводила к увеличению летальности с 36 до 56 % [85].
В ретроспективных исследованиях по сравнению ранней и поздней интубации трахеи у пациентов с НКИ COVID-19 получены противоречивые данные о влиянии на летальность [89-92]. Метаанализ ретроспективных исследований не продемонстрировал улучшения прогноза при тактике ранней интубации трахеи [93].
Рекомендация 79. У пациентов с НКИ COVID-19 и SpO2 < 92 % рекомендуется начать оксигенотерапию до достижения величины 96 % (УДД — 4, УУР — С).
Комментарий. В обсервационном исследовании у пациентов с COVID-19 (n = 1009) в Китае 41 % всех госпитализированных пациентов и 70 % тяжелых пациентов нуждались в ингаляции кислорода [9]. В МРКИ LOCO2, сравнивающем целевое значение PaO2 55–70 мм рт. ст. (SpO2 88–92 %) с РaO2 90–105 мм рт. ст. (SpO2≥ 96 %) у пациентов с ОРДС (преимущественно, первичным) использование более низкой цели по оксигенации было ассоциировано с повышенной летальностью [94].
Рекомендация 80. У пациентов с острой дыхательной недостаточностью вследствие НКИ COVID-19 на первом этапе следует рассмотреть возможность применения высокопоточной оксигенотерапии вместо стандартной оксигенотерапии, так как она имеет преимущества в обеспечении адекватной оксигенации и не увеличивает риск передачи инфекции; при использовании высокопоточной оксигенотерапии рекомендовано надеть на пациента защитную маску (УДД — 2, УУР — В).
Комментарий. Исследования по сравнительной оценке методов оксигенотерапии у пациентов с НКИ COVID-19 не проводили. В основе клинической эффективности высокопоточной оксигенации лежит возможность создания высокой скорости потока газа (до 60 л/мин), что обеспечивает следующее:
В мультицентровом рандомизированном исследовании, включившем пациентов с первичной патологией легких (внебольничная пневмония — более 60 % пациентов, госпитальная пневмония) а также иммуносупрессией, продемонстрировано снижение частоты интубации трахеи и летальности при применении высокопоточной оксигенации по сравнению со стандартной оксигенотерапией и НИВЛ [50]. В мультицентровом рандомизированном исследовании продемонстрировано снижение частоты интубации трахеи и летальности при применении высокопоточной оксигенации не только по сравнению со стандартной оксигенотерапией, но и по сравнению с НИВЛ [61, 95].
Исследования не подтвердили более высокого распространения инфекции при применении высокопоточной оксигенации у пациентов SARS [96].
При высоком потоке газовой смеси (выше 40 л/мин) возможно усиление аэрозольного распространения коронавируса — рекомендовано надеть на пациента защитную маску.
В работе Leonard et al. [97] было показано, что при проведении высокопоточной назальной оксигенации с потоком 40 л/мин применение медицинской маски приводило к задержке до 83,2 % частиц, хотя остается неясной эффективность применения маски на фоне более высоких потоков.
Рекомендация 81. У пациентов с острой дыхательной недостаточностью вследствие НКИ COVID-19 при неэффективности оксигенотерапии рекомендовано использование НИВЛ (в том числе и аппаратами для домашнего использования) в режиме СРАР 7–12 см вод. ст. и FiO2 60–100 % в сочетании с прон-позицией [98] (УДД — 2, УУР — А).
Комментарий. В обсервационных исследованиях продемонстрирована высокая эффективность применения НИВЛ в сочетании с самостоятельной прон-позицией у пациентов с НКИ COVID-19 [99]. Высокая эффективность НИВЛ (55–65 %) продемонстрирована при индексе PaO2/FiO2 выше 150 мм рт. ст., в том числе при использовании аппаратов для домашней НИВЛ и СРАР-систем (Venturi или Boussignac); при снижении индекса PaO2/FiO2 менее 150 мм рт. ст. эффективность НИВЛ составляет 20–30 % [100-104]. В мультицентровом РКИ продемонстрировано преимущество НИВЛ (с использованием шлема) над высокопоточной оксигенотерапией во влиянии на выживаемость у пациентов с гипоксемической ОДН при НКИ COVID-19 [105]. В МРКИ по сравнению с высокопоточной оксигенацией и НИВЛ в режиме BIPAP у пациентов с гипоксемической острой дыхательной недостаточностью вследствие преимущественно бактериальной пневмонии продемонстрировано улучшение прогноза при применении НИВЛ и высокопоточной оксигенации по сравнению со стандартной оксигенотерапией [106]. Изолированное использование СРАР позволяет поддерживать альвеолы открытыми при сохранении комфорта пациента. Уровень СРАР соответствует уровню оптимального РЕЕР.
Рекомендация 82. У пациентов с острой дыхательной недостаточностью вследствие НКИ COVID-19 при применении НИВЛ следует рассмотреть возможность применения шлемов вместо масок, если это более комфортно для пациента и уменьшает утечки через маску (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Исследования по сравнительной оценке интерфейсов НИВЛ у пациентов с НКИ COVID-19 не проводили. Использование шлемов по сравнению с масками может уменьшить аэрозольное распространение коронавирусной инфекции [107].
Рекомендация 83. У пациентов с НКИ COVID-19, нуждающихся в дополнительном кислороде, рекомендуется сочетание оксигенотерапии или НИВЛ с положением пациента лежа на животе для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности (УДД — 4, УУР — С) [108, 109].
Комментарий. В нескольких обсервационных исследованиях продемонстрировано, что сочетанное применение оксигенотерапии со спонтанной (выполненной пациентом самостоятельно) прон-позицией улучшает оксигенацию, уменьшает работу дыхательных мышц и риск интубации трахеи [99, 108, 110, 111].
Основные механизмы действия прон-позиции: расправление гравитационно-зависимых ателектазов, улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений, улучшение дренажа секрета дыхательных путей.
Противопоказания к самостоятельной прон-позиции: нарушение сознания (угнетение или ажитация), гипотензия, недавняя операция на брюшной или грудной полостях, выраженное ожирение, массивное кровотечение, повреждения спинного мозга, нарушения ритма, могущие потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца. У пациентов с выраженным ожирением вместо прон-позиции предпочтительнее использовать положение лежа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки.
Рекомендация 84. У пациентов с НКИ COVID-19 и наличием критериев для начала экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) рекомендовано как можно раньше начинать ее применение, так как это приводит к снижению летальности; критериями начала ЭКМО являются: PaO2/FiO2 < 80 мм рт. ст. (при РЕЕР > 15 см вод. ст. и ИВЛ в положении лежа на животе; рН < 7,2; оценка по шкале повреждения легких (LIS) — более 3 баллов, PaCO2 > 60 мм рт. ст.) (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Рандомизированные исследования по сравнительной оценке ИВЛ и ЭКМО при тяжелом ОРДС вследствие НКИ COVID-19 не проводили. По результатам многоцентрового рандомизированного исследования EOLIA при раннем применении ЭКМО у пациентов с ОРДС тяжелой степени (PaO2/FiO2 < 80 мм. рт. ст. в течение 6 ч и более, PaCO2 > 60 мм. рт. ст., pH < 7,25) вследствие первичного повреждения легких и включившего большую долю пациентов с вирусными пневмониями, отмечено стойкое снижение летальности, сохраняющееся в течение 2 месяцев [112].
Рекомендация 85. У пациентов с острой дыхательной недостаточностью вследствие НКИ COVID-19 не рекомендовано интубировать трахею и начинать инвазивную ИВЛ только по данным субтотальной инфильтрации легочной ткани при КТ (КТ 3–4) или изолированной гипоксемии тяжелой степени, корригируемой ингаляцией кислорода или НИВЛ (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Гипоксемия при НКИ COVID-19 связана не столько с коллапсом альвеол, сколько с заполнением альвеол экссудатом и гиперперфузией плохо вентилируемых или невентилируемых альвеол с нарушением соотношения вентиляция–перфузия [113]. В этой ситуации интубация трахеи и применение повышенного давления в дыхательных путях не решают проблемы коррекции нарушений вентиляционно-перфузионных соотношений, что дает физиологическое обоснование использования оксигенотерапии и неинвазивной ИВЛ даже при тяжелой степени гипоксемии, как показано ранее в РКИ у пациентов с первичной патологией легких [106].
Инфильтраты сами по себе не являются показателем для начала искусственной вентиляции легких; только тогда, когда легочные инфильтраты сопровождаются нарушением газообмена или усилением работы дыхания, интубация становится необходимой [114]. Критерием неэффективности неинвазивной ИВЛ является не столько объем поражения легочной ткани на КТ, нарушение оксигенации (низкий индекс PaO2/FiO2, как правило, менее 100 мм рт. ст.), сколько нарушение выведения углекислоты (высокий объем минутной вентиляции — более 14 л/мин, высокое вентиляционное соотношение — более 2) [100].
Рекомендация 86. У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендуется мониторинг разницы между давлением плато и РЕЕР («движущего» давления) или статической податливости респираторной системы для оценки гомогенности повреждения альвеол, рекрутабельности альвеол и выбора дальнейшей тактики респираторной поддержки (УДД — 4, УУР — С).
Комментарий. По данным клинических наблюдений, у многих пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 отмечены невысокое движущее давление (< 15 см вод. ст.) и относительная высокая податливость респираторной системы (> 40 мл/см вод. ст.), что отражает наличие очагов локального повреждения альвеол, в том числе ателектазирования дорсальных отделов легких, не влияющих на оценку податливости легочной ткани [84]. Это следует использовать для оценки эффективности применения РЕЕР, риска перераздувания альвеол и прон-позиции. Такая биомеханика дыхания при НКИ COVID-19 объясняет больший успех от применения прон-позиции и умеренного РЕЕР и, возможно, ингаляции оксида азота, чем от маневров рекрутирования альвеол и высокого РЕЕР (низкая рекрутабельность). Напротив, при движущем давлении > 15 см вод. ст. или статической податливости респираторной системы < 40 мл/см вод. ст. рекомендовано оценить эффект от применения высокого РЕЕР (15–20 см вод. ст.) в сочетании с ИВЛ в прон-позиции [16].
Рекомендация 87. При ИВЛ у пациентов с НКИ COVID-19 с ОРДС рекомендуется использовать дыхательный объем 6–8 мл/кг идеальной массы тела, так как применение дыхательного объема > 9 мл/кг ИМТ приводит к увеличению осложнений и летальности; при гиперкапнии (PaCO2 > 60 мм рт. ст.) увеличение частоты дыханий — максимум до 30 в минуту (УДД — 2, УУР — В).
Комментарий. Исследования по сравнительной оценке величины дыхательного объема у пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 не проводили. У здорового человека величина дыхательного объема составляет примерно 6 мл/кг идеальной массы тела. Для расчета ИМТ используют следующие формулы: для мужчин ИМТ (кг) = 50 + 0,91 (Рост [см] – 152,4); для женщин ИМТ (кг) = 45,5 + 0,91 (Рост [см] – 152,4).
Рекомендация 88. У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 рекомендовано использовать РЕЕР 8–12 см вод. ст. и выше 12 см вод. ст. при ожирении и высокорекрутабельных легких (УДД — 2, УУР — В).
Комментарий. Сравнительные исследования по оценке величины оптимального РЕЕР при НКИ COVID-19 не проводили. В обсервационных исследованиях продемонстрировано, что перераздувание альвеол (волюмотравма) начинается у многих пациентов при величине РЕЕР выше 8 см вод. ст. [117–119, 98].
Рекомендация 89. При проведении ИВЛ у пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 рекомендовано использование положения лежа на животе в течение не менее 16 ч в сутки для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности (УДД — 4, УУР — С).
Комментарий. Исследования по сравнительной оценке величины дыхательного объема у пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 не проводили. У здорового человека величина дыхательного объема составляет примерно 6 мл/кг идеальной массы тела. Для расчета ИМТ используют следующие формулы: для мужчин ИМТ (кг) = 50 + 0,91 (Рост [см] – 152,4); для женщин ИМТ (кг) = 45,5 + 0,91 (Рост [cм] – 152,4).
Крупное МРКИ (n = 861) продемонстрировало снижение летальности на 8 % при использовании дыхательного объема 6 мл/кг ИМТ по сравнению с использованием дыхательного объема 12 мл/кг [115].
Обсервационное исследование продемонстрировало увеличение частоты развития ОРДС с увеличением дыхательного объема более 9 мл/кг ИМТ [95]. Метаанализ исследований искусственной вентиляции здоровых легких продемонстрировал снижение частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, ателектазов и летальности при использовании дыхательного объема 6 мл/кг ИМТ по сравнению с использованием больших дыхательных объемов [116].
Рекомендация 90. Для выбора уровня РЕЕР при проведении инвазивной ИВЛ у пациентов с НКИ COVID-19 рекомендовано выбирать уровень РЕЕР в соответствии с максимальной SpO2 и минимальным «движущим давлением»; ввиду низкой рекрутабельности альвеол оптимум РЕЕР у многих пациентов с НКИ COVID-19 составляет 8–12 см вод. ст. (УДД — 3, УУР — С).
Комментарий. Сравнительные исследования по оценке величины оптимального РЕЕР при COVID-19 не проводили. В обсервационных исследованиях, оценивавших рекрутабельность альвеол, продемонстрировано, что у многих пациентов (до 83 %) легкие малорекрутабельны, перераздувание уже открытых альвеол начинается при РЕЕР > 10 см вод. ст., а величина оптимального РЕЕР составила 8–12 см вод. ст. [120–122], соответственно, использование таблиц PEEP/FiO2, применяемых для настройки РЕЕР при ОРДС, неправомочно [117–119].
У пациентов с НКИ COVID-19 в целом отмечена невысокая рекрутабельность альвеол, однако некоторые пациенты могут хорошо отвечать на рекрутирование [123].
Рекомендация 91. При проведении ИВЛ у пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 рекомендовано использование положения лежа на животе в течение не менее 16 ч в сутки для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности (УДД — 2, УУР — А).
Комментарий. Рандомизированные исследования по сравнительной оценке ИВЛ в положении лежа на животе при ОРДС вследствие НКИ COVID-19 не проводили. Обсервационные исследования по применению прон-позиции у пациентов с НКИ COVID-19 в Китае и Италии продемонстрировали ее высокую эффективность [84, 120].
В МРКИ, включавших большую долю пациентов с ОРДС вследствие вирусных пневмоний, показано значительно уменьшение летальности при применении ИВЛ в прон-позиции не менее 16 ч в сутки у пациентов с индексом PaO2/FiO2 < 150 мм рт. ст. [124, 125]. Следует уделять особое внимание необходимости контроля кожных покровов лица, лба, головы, ухода за глазами, санации трахеобронхиального дерева при ИВЛ в прон-позиции
Критерий прекращения прон-позиции: увеличение PaO2/FiO2 > 200 мм рт. ст. при PEEP/СРАР < 10 см вод. ст., сохраняющееся в течение более 4 ч после последнего сеанса прон-позиции.
Рекомендация 92. У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 рутинное применение маневров рекрутирования альвеол не рекомендовано из-за невысокой рекрутабельности и высокого риска острого легочного сердца (УДД — 4, УУР — С) [126].
Комментарий. Рандомизированные исследования по сравнительной оценке применения/ неприменения маневров рекрутирования альвеол при ОРДС вследствие НКИ COVID-19 не проводили. По результатам МРКИ ART применение маневров рекрутирования альвеол у пациентов с первичным ОРДС (25 % — вирусная пневмония) привело к увеличению летальности [126].
У пациентов с НКИ COVID-19 в целом отмечена невысокая рекрутабельность альвеол, однако некоторые пациенты могут хорошо отвечать на рекрутирование [123].
Рекомендация 93. У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 рекомендовано продлевать респираторную поддержку (до 14 суток и более) даже при положительной динамике оксигенирующей функции легких, так как при COVID-19 возможно повторное ухудшение течения ОРДС (УДД — 4, УУР — С) [84].
Комментарий. В наблюдениях у пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 отмечено, что попытка раннего снижения уровня респираторной поддержки, РЕЕР или отлучения от респиратора часто приводит к ухудшению состояния и даже летальному исходу.
Рекомендация 94. При ИВЛ у пациентов с ОРДС рутинное применение ингаляционного оксида азота (NO) не рекомендовано (УДД — 5, УУР — С) [84].
Комментарий. В клинических наблюдениях у пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 отмечено, что эффективность применения оксида азота (NO) при рефрактерной гипоксемии невысока, но может быть использована как временная мера обеспечения оксигенации при критической гипоксемии перед подключением экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).
Рекомендация 95. У пациента с НКИ COVID-19 и гипотензией (систолическое АД < 90 мм рт. ст. или среднее АД менее 65 мм рт. ст.) рекомендуется провести скрининговое обследование, направленное на выявление возможных очагов инфекции, включая бактериальную суперинфекцию (УДД — 3, УУР — В) [15, 127].
Комментарий. Данные отчетов о частоте развития гипотензии и шока при НКИ COVID-19 сильно разнятся — от 1 до 35 %. Частота диагностики шока зависит от определения, которое использовали авторы сообщений при составлении отчета — от тяжелой гипоксемии и/или наличия органной недостаточности до тяжелого шока. На момент госпитализации гипотензия была редким состоянием и наблюдалась у 1 % пациентов. Частота шока у пациентов, госпитализированных в ОРИТ, значимо выше и достигает 6,2 %, по данным систематического обзора 660 опубликованных на конец февраля 2020 г. сообщений, и 20–35 % — по данным отдельных публикаций. При этом отмечается, что частота септического шока у умерших пациентов может достигать 70 %, а частота вторичной инфекции у этой категории больных может достигать 50 %.
Рекомендация 96. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией, продемонстрировавших положительный результат одного из динамических тестов на инфузионную нагрузку, рекомендуется придерживаться консервативной (ограничительной) тактики инфузионной терапии с динамической оценкой ее эффективности (по ответу показателей гемодинамики, клиренсу лактата, изменению времени заполнения капилляров и т. д.) (УДД — 1, УУР — А) [128–130].
Комментарий. В настоящий момент нет данных об оптимальной стратегии инфузионной терапии у пациентов с НКИ COVID-19. В то же время нет сообщений о развитии застойной сердечной недостаточности вследствие заболевания НКИ COVID-19. Ведущей теорией быстрого ухудшения состояния пациента с COVID-19 является развитие ОРДС на фоне цитокинового шторма. Принимая во внимание, что патофизиологически данное состояние не сопровождается дистрибутивными нарушениями или гиповолемией, как при бактериальном сепсисе, а отек легочной ткани является основным угрожающим жизни состоянием при тяжелом НКИ COVID-19, рекомендуется персонифицированный подход к инфузионной нагрузке в каждом конкретном случае. В сообщениях, где проводилась ультразвуковая оценка состояния легких у пациентов с НКИ COVID-19, отмечались признаки отека и консолидации легочной ткани.
В ряде крупных метаанализов ограничительного и либерального подходов к инфузионной нагрузке у пациентов с сепсисом и/или ОРДС было продемонстрировано улучшение или тенденция к улучшению исходов, включая летальность, длительность ИВЛ и продолжительность пребывания в ОРИТ, при использовании консервативной (ограничительной) стратегии.
Хотя нет прямых доказательств в пользу ограничительной или либеральной инфузионной стратегии, есть мнение, что применение принципов лечения пациентов с сепсисом и ОРДС должно улучшить результаты лечения НКИ COVID-19.
Рекомендация 97. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией при проведении инфузионной нагрузки с целью стабилизации гемодинамики рекомендуется отдать предпочтение сбалансированным кристаллоидным препаратам, нежели несбалансированным кристаллоидам или коллоидам (УДД — 1, УУР — А) [131, 132].
Комментарий. Систематический обзор и метаанализ 21 РКИ, в которых сравнивалось использование сбалансированных кристаллоидных препаратов с 0,9 % раствором натрия хлорида, не выявили различий в госпитальной летальности и частоте развития острого повреждения почек у взрослых и детей. Однако сбалансированные кристаллоиды могут обеспечить схожий волемический эффект без дополнительного риска осложнений, что делает их более предпочтительными при коррекции волемического статуса у пациентов с шоком. Тем не менее в условиях ограниченного доступа к сбалансированным кристаллоидам 0,9 % раствор натрия хлорида остается приемлемой альтернативой.
Систематический обзор 69 РКИ, в котором сравнивалось использование кристаллоидных препаратов с коллоидными препаратами у пациентов в критическом состоянии, не выявил преимуществ коллоидов в отношении исходов. Принимая во внимание, что некоторые коллоиды обладают значимыми побочными эффектами, а также то, что доступность коллоидных препаратов может быть ограниченной, для волемической терапии у пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией/шоком рекомендуется использовать кристаллоиды.
Рекомендация 98. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией при проведении инфузионной нагрузки с целью стабилизации гемодинамики не рекомендуется использовать гидроксиэтилкрахмалы (УДД — 1, УУР — А) [132].
Комментарий. Систематический обзор 69 РКИ, в котором сравнивалось использование кристаллоидных и коллоидных препаратов у пациентов в критическом состоянии, среди которых в 24 РКИ сравнивали кристаллоиды и гидроксиэтилкрахмалы, выявил более высокий риск гемотрансфузии и необходимости заместительной почечной терапии при использовании гидроксиэтилкрахмалов. Учитывая риск клинически значимых побочных эффектов и отсутствие преимуществ при использовании гидроксиэтилкрахмалов, при проведении волемической терапии у пациентов с НКИ COVID-19 и шоком следует избегать данных препаратов. Кроме того, согласно действующему приказу Министерства здравоохранения РФ, применение растворов гидроксиэтилкрахмалов в РФ ограничено фактически случаями острой массивной кровопотери.
Рекомендация 99. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией при проведении инфузионной нагрузки с целью стабилизации гемодинамики не рекомендуется использовать декстраны (УДД — 1, УУР — А) [132].
Комментарий. Систематический обзор, включавший 19 исследований, в которых сравнивались кристаллоидные препараты и декстраны у пациентов в критическом состоянии, выявил тенденцию к более высокому риску гемотрансфузии при использовании декстранов. Учитывая вероятный повышенный риск потребности в гемотрансфузии (риск кровопотери) и более высокую стоимость декстранов, не рекомендуется использовать данные препараты для волемической терапии у пациентов с НКИ COVID-19 и шоком.
Рекомендация 100. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией при проведении инфузионной нагрузки с целью стабилизации гемодинамики не рекомендуется рутинно использовать желатины (УДД — 1, УУР — В) [132].
Комментарий. Систематический обзор 69 РКИ, в котором сравнивалось использование кристаллоидных и коллоидных препаратов у пациентов в критическом состоянии, среди которых в 6 РКИ сравнивали кристаллоиды и желатины, не выявил значительных различий в летальности, в том числе 30- и 90-дневной летальности. Таким образом, принимая во внимание отсутствие каких-либо преимуществ желатинов, а также их высокую стоимость, не рекомендуется рутинное использование данных препаратов для волемической терапии у пациентов с НКИ COVID-19 и шоком.
Рекомендация 101. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией при проведении инфузионной нагрузки с целью стабилизации гемодинамики не рекомендуется рутинно использовать альбумин (УДД — 1, УУР — В) [132].
Комментарий. Систематический обзор и метаанализ 20 РКИ, в которых сравнивалось использование альбумина и кристаллоидных препаратов, не выявили значительных различий в летальности, в том числе 30-и 90-дневной. Также не выявлено увеличение рисков гемотрансфузии или необходимости заместительной почечной терапии. Таким образом, принимая во внимание отсутствие каких-либо преимуществ желатинов, а также их высокую стоимость, не рекомендуется рутинное использование данных препаратов для волемической терапии у пациентов с НКИ COVID-19 и шоком.
Рекомендация 102. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией, которым инфузионная нагрузка не требуется (отрицательный результат динамических тестов на инфузионную нагрузку) или проведение инфузионной нагрузки не сопровождается быстрой стабилизацией гемодинамики, рекомендуется начать введение вазоактивных препаратов с целью поддержания среднего АД в пределах 60–65 мм рт. ст. (УДД — 5, УУР — С) [132, 133].
Комментарий. В ряде ретроспективных исследований было продемонстрировано увеличение летальности при отсрочке с началом вазопрессорной/инотропной терапии у пациентов с септическим шоком.
Метаанализ 2 РКИ, в котором оценивалось использование вазопрессоров для поддержания АД у взрослых пациентов с шоком на более высоких и более низких значениях, не выявил различий в 28- и 90-дневной летальности, частоте повреждения миокарда или ишемии конечностей. При этом риск возникновения аритмии был выше в группе поддержания более высокого АД. Вместе с тем в недавно опубликованном МРКИ, в котором сравнивали подходы по поддержанию среднего АД в пределах 60–65 мм рт. ст. с поддержанием более высокого значения у пациентов в ОРИТ старше 65 лет, не выявлено различий в 90-дневной летальности, однако отмечена большая частота развития острого повреждения почек в группе поддержания более низкого значения среднего АД.
Рекомендация 103. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией в качестве вазоактивного препарата первой линии рекомендуется использовать норэпинефрин (УДД — 1, УУР — В) [134].
Комментарий. Систематический обзор 28 РКИ, в котором оценивались эффективность и безопасность различных вазоактивных препаратов у пациентов с шоком, выявил наилучший профиль безопасности у норэпинефрина.
Рекомендация 104. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией при недоступности норэпинефрина в качестве вазоактивного препарата первой линии рекомендуется использовать эпинефрин (УДД — 1, УУР — В) [134].
Комментарий. В систематическом обзоре 28 РКИ норэпинефрин сравнивался с вазопрессином и эпинефрином, однако отсутствуют исследования, в которых бы сравнивали вазопрессин и эпинефрин между собой. При недоступности норэпинефрина рекомендуется использовать вазопрессин или эпинефрин в качестве вазопрессорного препарата первой линии, так как в доступных РКИ не было продемонстрировано явного вреда при применении этих препаратов. Выбор препарата может определяться его доступностью и наличием противопоказаний — периферическая ишемия для вазопрессина; тахикардия и избыточная продукция лактата для эпинефрина. Следует отметить, что вазопрессин не зарегистрирован в РФ.
Рекомендация 105. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией при доступности норэпинефрина не рекомендуется использовать допамин (УДД — 5, УУР — С) [134].
Комментарий. Систематический Кокрейновский обзор, включивший 6 РКИ, в которых сравнивались эффективность и безопасность допамина и норэпинефрина у пациентов с шоком, не выявил различий в летальности, но лучший профиль безопасности был отмечен у норэпинефрина, повышенный риск развития аритмий — при использовании допамина.
С учетом высокого риска побочных эффектов, включая возможно более высокий риск летального исхода, не рекомендуется использовать допамин у пациентов с НКИ COVID-19 и шоком, когда доступен для использования норадреналин или альтернативные препараты.
Систематический обзор 25 РКИ, в котором сравнивали изолированную терапию катехоламинами с комбинированной терапией катехоламинами и вазопрессином или его аналогами при дистрибутивном шоке, выявил снижение риска летального исхода, снижение риска фибрилляции предсердий и увеличение риска периферической ишемии конечностей при использовании комбинированной терапии. В другом недавнем систематическом обзоре были сделаны схожие выводы.
Рекомендация 106. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией с признаками миокардиальной дисфункции и сохраняющейся гипоперфузией, несмотря на инфузионную нагрузку и использование норэпинефрина, рекомендуется добавить добутамин, нежели увеличивать дозу норэпинефрина (УДД — 5, УУР — С) [135].
Комментарий. Согласно выводам систематического обзора и метаанализа 2018 г., не рекомендуется рутинное использование добутамина; при этом в случае необходимости использования инотропного препарата у пациентов с септическим шоком предпочтение необходимо отдавать добутамину, нежели левосимендану или эпинефрину. В то же время, руководствуясь физиологическим обоснованием, у пациентов с НКИ COVID-19 и шоком, сопровождающимся признаками дисфункции миокарда и сохраняющейся гипоперфузией тканей, несмотря на восстановление волемического статуса и высокие дозы норэпинефрина, рациональным является подключение добутамина к терапии.
Рекомендация 107. У пациентов с НКИ COVID-19 и рефрактерным шоком рекомендуется использовать низкие дозы кортикостероидов (УДД — 1, УУР — В) [136].
Комментарий. Систематический обзор 22 РКИ, в котором сравнивалась терапия низкими дозами кортикостероидов с отсутствием данной терапии у пациентов с септическим шоком, не выявил влияния кортикостероидов на краткосрочную и отсроченную летальность, однако была отмечена большая частота побочных эффектов, а также сокращение продолжительности шока, длительности ИВЛ и сроков нахождения в ОРИТ.
Учитывая, что сроки разрешения шока и продолжительность пребывания в ОРИТ существенно влияют на общие затраты на лечение, рекомендуется использовать низкие дозы кортикостероидной терапии у пациентов с НКИ COVID-19 и рефрактерным шоком.
Типичным режимом кортикостероидной терапии при септическом шоке является внутривенное введение 200 мг в день гидрокортизона в виде непрерывной инфузии или болюсом, с разделением на четыре равные дозы. Альтернативным режимом кортикостероидной терапии при наличии ОРДС может быть назначение метилпреднизолона в виде стартовой дозы 0,75–1,5 мг/кг внутривенно 1 раз в день с последующим введением этой дозы дважды в день и снижением дозировок вдвое через каждые 3–5 суток соответственно клинической картине.
Рекомендация 108. У пациентов в критическом состоянии с НКИ COVID-19, не требующих кислородотерапии или респираторной поддержки, рутинное использование кортикостероидов не рекомендуется (УДД — 1, УУР — В) [137].
Рекомендация 109. У пациентов в критическом состоянии с НКИ COVID-19, требующих проведения кислородотерапии, неинвазивной и инвазивной респираторной поддержки или ЭКМО, рекомендуется рутинное использование кортикостероидов (УДД — 1, УУР — В) [137].
Комментарий. 26 пациентов с тяжелой формой НКИ COVID-19 получали метилпреднизолон в дозе 1–2 мг/кг/сутки в течение 5–7 дней, что ассоциировалось с более короткой продолжительностью оксигенотерапии (8,2 vs 13,5 дня; р < 0,001) и улучшением результатов на рентгенографии. Вместе с тем кортикостероиды имеют ряд побочных эффектов. В отношении вирусной пневмонии в отделении интенсивной терапии несколько исследований показали увеличение выделения вируса при использовании кортикостероидов, что может указывать на репликацию вируса, но клиническое значение этого остается неопределенным.
Учитывая вышеизложенное, группа экспертов выдвинула предложение против рутинного использования системных кортикостероидов при дыхательной недостаточности при НКИ COVID-19 и предлагает использовать кортикостероиды лишь у тяжелых пациентов [138–149].
Дексаметазон по 6 мг/сут в течение 10 дней продемонстрировал возможность снижения летальности у больных с НКИ COVID-19, находящихся на ИВЛ, на 35 % [150].
Увеличение дозы дексаметазона у пациентов в критическом состоянии до 12 мг/сут не показало улучшения исходов интенсивной терапии в сравнении с дозой 6 мг/сут в течение 10 дней [151].
В многоцентровом открытом исследовании, проведенном в Великобритании (RECOVERY), госпитализированные пациенты с COVID-19 были рандомизированы для получения дексаметазона в сочетании со стандартным лечением или только стандартным лечением (контрольная группа). Среди участников, которым не требовался дополнительный кислород при включении в исследование, не наблюдалось улучшения выживаемости в группе с дексаметазоном: 17,8 % участников в группе дексаметазона и 14 % в контрольной группе умерли в течение 28 дней после включения (соотношение частот 1,19; 95% ДИ 91–1,55).
При недоступности дексаметазона можно использовать эквивалентные дозы преднизолона, метилпреднизолона или гидрокортизона.
В исследовании RECOVERY лечение дексаметазоном улучшало выживаемость среди участников, которым при включении требовался дополнительный кислород, но не инвазивная респираторная поддержка; 23,3 % участников в группе дексаметазона умерли в течение 28 дней после включения в исследование по сравнению с 26,2 % в группе стандартной медицинской помощи (соотношение показателей 0,82; 95% ДИ 0,72–0,94).
В исследовании RECOVERY было замечено улучшение выживаемости при применении дексаметазона среди пациентов, которым потребовалась инвазивная респираторная поддержка на момент рандомизации: 29,3 % участников в группе дексаметазона умерли в течение 28 дней после включения в исследование по сравнению с 41,4 % в контрольной группе (соотношение показателей 0,64; 95% ДИ 0,51–0,81).
В метаанализе 7 рандомизированных контролируемых исследований сравнивалась 28-дневная смертность тяжелобольных пациентов с COVID-19, получавших кортикостероиды (дексаметазон, гидрокортизон или метилпреднизолон), с теми, кто получал обычное лечение или плацебо. В этом метаанализе 92 % из 1703 обследованных пациентов проводили инвазивную респираторную поддержку. Смертность составила 32,7 % среди пациентов, которые были рандомизированы для получения кортикостероидов, и 41,4 % — среди пациентов, которые были рандомизированы для получения обычного лечения или плацебо (OШ 0,66; 95% ДИ 0,53–0,82) [65].
Рекомендация 110. У госпитализированных пациентов с НКИ COVID-19 в отсутствие критического состояния не рекомендуется рутинное использование кортикостероидов (УДД — 2, УУР — В ) [149].
Рекомендация 111. У госпитализированных пациентов с НКИ COVID-19, уже получающих кортикостероиды (перорально или ингаляционно), не рекомендуется их отмена (УДД — 2, УУР — C) [140, 147, 152, 153].
Комментарий. Использование кортикостероидов при вирусных инфекциях достаточно противоречиво, т.к., с одной стороны, они обладают выраженным противовоспалительным эффектом, с другой стороны, способствуют развитию вторичных бактериальных инфекций и повышению летальности.
Рекомендация 112. Пациентам, принимающим ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина, рекомендуется продолжить прием данных препаратов, если нет абсолютных противопоказаний (гиперкалиемия, гипотензия), так как отсутствуют убедительные данные о том, что прекращение приема этих препаратов улучшает прогноз при НКИ COVID-19 (УДД — 4, УУР — В) [66, 67, 154–156].
Рекомендация 113. У госпитализированных пациентов с НКИ COVID-19 не рекомендовано назначать иАПФ или ингибиторы рецептора ангиотензина для лечения НКИ COVID-19 (УДД — 2, УУР — С) [157–159].
Рекомендация 114. У госпитализированных пациентов с НКИ COVID-19, которые уже принимают статины, рекомендуется продолжить их прием (УДД — 2, УУР — С).
Рекомендация 115. У госпитализированных пациентов с НКИ COVID-19 не рекомендовано назначать статины для лечения НКИ COVID-19 (УДД — 2, УУР — С) [160].
Рекомендация 116. У пациентов с НКИ COVID-19 с дыхательной недостаточностью и признаками бактериальной инфекции рекомендуется использовать эмпирические антибактериальные средства (УДД — 4, УУР — С) [161–165].
Комментарий. При начале эмпирической антибиотикотерапии необходима ежедневная оценка потенциала для деэскалации и необходимости продолжения дальнейшей антибиотикотерапии на основе клинического статуса пациента и результатов микробиологических исследований.
Рекомендация 117. У пациентов с НКИ COVID-19 в критическом состоянии при развитии лихорадки рекомендуется использовать ацетаминофен (парацетамол) для снижения температуры тела (УДД — 2, УУР — А) [166–179].
Комментарий. Для контроля температуры тела у пациентов с НКИ COVID-19 также можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты. Нет доказательных данных, связывающих применение нестероидных противовоспалительных препаратов и более тяжелое течение НКИ COVID-19. В качестве опции для снижения температуры тела следует также рассмотреть инструментальные методы контроля температуры [180, 181].
Назначение пациентам ОРИТ противоинфекционного лечения — противовирусной, антибактериальной и иммунозаместительной терапии — является по общему правилу прерогативой врачей-инфекционистов и клинических фармакологов. В случае НКИ COVID-19 ситуация значительно осложняется тем, что специфической противовирусной терапии, как и иммунопрофилактики, направленной именно против SARS-CoV-2, в настоящее время нет, а опыт применения препаратов, способных подавлять репродукцию вируса или вторичные инфекционные процессы, недостаточен для принятия окончательного решения об эффективности или неэффективности данных препаратов. Тем не менее мы посчитали полезным отразить в настоящих методических рекомендациях имеющиеся доказательные данные с тем, чтобы облегчить коллегам выбор и обоснование тактики в спорных и затруднительных случаях.
Рекомендация 118. У пациентов с НКИ COVID-19 и быстрым прогрессированием ОДН (находящихся на высокопоточной, неинвазивной или инвазивной вентиляции легких) рекомендуется дексаметазон в сочетании с ремдесивиром [182, 183] (УДД — 3, УУР — В).
Комментарий. Ремдесивир не должен применяться в качестве монотерапии, т. к. не доказана его эффективность при таком режиме применения [182–184].
Рекомендация 119. У пациентов с быстрым прогрессированием ОДН (находящихся на высокопоточной, неинвазивной или инвазивной вентиляции легких) рекомендуется к дексаметазону и ремдесивиру добавить тоцилизумаб [185, 186] (УДД — 2, УУР — А).
Комментарий. Назначение этих препаратов может быть рассмотрено у пациентов высокого риска (возраст старше 65 лет, иммуносупрессия, активная фаза злокачественных опухолей, структурные изменения легких, хронические заболевания почек, гипертензия, ишемическая болезнь сердца, диабет, ИМТ > 40) с учетом механизма действия, показаний и противопоказаний. В авторитетном журнале JAMA [187] приведен обзор литературы, в котором расставлены акценты относительно дозировок, форм выпуска и побочных эффектов указанных препаратов.
Рекомендация 120. У недавно госпитализированных пациентов (в течение 3 сут от поступления в стационар), у которых быстро нарастает потребность в кислороде, требуются высокопоточный кислород или неинвазивная вентиляция, и у которых повышены маркеры воспаления, рекомендуется к дексаметазону добавить барицитиниб или тоцилизумаб [188, 189] (УДД — 2, УУР — А).
Комментарий. Не рекомендуется использовать барицитиниб в сочетании с тоцилизумабом для лечения COVID-19, за исключением клинических испытаний (недостаточно данных об их взаимодействии). Поскольку и барицитиниб, и тоцилизумаб являются сильнодействующими иммунодепрессантами, существует вероятность дополнительного риска инфицирования [188–191]. При недоступности барицитиниба можно использовать сарилумаб [190, 191].
Рекомендация 121. У пациентов с тяжелым течением подтвержденной НКИ COVID-19, находящимся в ОРИТ, не рекомендуется введение плазмы реконвалесцентов [192] (УДД — 2, УУР — А).
Комментарий. Учитывая наличие положительных данных об эффективности плазмы реконвалесцентов, полученных в ряде отечественных и международных исследований с небольшой выборкой, а также опыт ведущих отечественных лечебных учреждений в данном вопросе [193], возможно, при наличии клинических показаний, рассматривать вопрос о применении плазмы реконвалесцентов. Оптимальный период назначения — до 10-го дня от момента появления клинических симптомов заболевания у пациентов:
В настоящее время проводится изучение различных препаратов иммуноглобулина человека против НКИ COVID-19. Однозначных рекомендаций по данному методу лечения нет [201–204].
В рамках отдельных клинических наблюдений и ограниченных клинических исследований проводится изучение эффективности мезенхимальных стволовых клеток в лечении пациентов с НКИ. Доказательных данных в пользу данного метода лечения пока что недостаточно [205–207].
Рекомендация 122. Рекомендуется рассмотреть индивидуальное назначение этих препаратов совместно с клиническим фармакологом, инфекционистом и пульмонологом с позиций риск/польза (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 123. У пациентов с НКИ COVID-19 для обеспечения протективной вентиляции при умеренном или тяжелом течении ОРДС рекомендуется использовать болюсы мышечных релаксантов вместо их продленной инфузии (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Специфических рекомендаций по использованию нейромышечных релаксантов и седативных средств при ОРДС вследствие НКИ COVID-19 не существует.
Есть рекомендации нескольких профессиональных сообществ (европейских, британских и скандинавских) в пользу использования нейромышечных релаксантов у пациентов со средней и тяжелой степенью ОРДС, у которых применение нейромышечных релаксантов приводило к снижению 90-дневной летальности без усиления продленной мышечной слабости [208–212].
Однако исследование ROSE 2019 г. не подтвердило положительных результатов использования нейромышечных релаксантов у данной категории пациентов. В частности, продленная инфузия цисатракурия не улучшала клинические исходы у пациентов. Согласно представленным данным, продленную инфузию нейромышечных релаксантов следует использовать у пациентов, нуждающихся в длительной релаксации, когда болюсное их введение может оказаться недостаточным [213].
При назначении препаратов этих групп, однако следует учесть возможное изменение их эффектов в условиях специфической терапии гидроксихлорохином и противовирусными препаратами. В отношении лопинавира/ритонавира основная проблема связана с угнетением метаболизма субстратов CYP3A4. В итоге есть вероятность удлинения эффектов диазепама, феназепама, мидазолама и других бензодиазепинов. С миорелаксантами значимых взаимодействий у лопинавира и ритонавира нет.
Гидроксихлорохин может удлинять интервал QT, вызывать судороги и атаксию, среди редких осложнений — кардиомиопатия. Лекарственные взаимодействия также в основном связаны с удлинением интервала QT: в комбинации с амиодароном, дроперидолом, лево/моксифлоксацином, азитромицином, соталолом, прокаинамидом, тиоридазином и, собственно, с лопинавиром и ритонавиром.
Рекомендация 124. В случае сохраняющейся десинхронизации взаимодействия «пациент–респиратор», необходимости глубокой седации, проведении респираторной поддержки в положении на животе, а также потребности в высоком давлении плато рекомендуется продленная инфузия мышечных релаксантов продолжительностью до 48 ч (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Специфических рекомендаций по использованию нейромышечных релаксантов и седативных средств при ОРДС вследствие НКИ COVID-19 не существует. При назначении препаратов этих групп, однако, следует учесть возможное изменение их эффектов в условиях специфической терапии гидроксихлорохином и противовирусными препаратами. В отношении лопинавира/ритонавира основная проблема связана с угнетением метаболизма субстратов цитохрома CYP3A4.
Кроме того, продленную инфузию миорелаксантов следует использовать в случае выраженной десинхронизации пациента с аппаратом ИВЛ, при длительной седации при вентиляции в позиции на животе и необходимости использования жестких параметров вентиляции, высоком давлении плато.
Влияние использования нейромышечных релаксантов на отдаленные исходы неизвестно [213].
Качественная поддерживающая терапия остается краеугольным камнем в лечении критически больных пациентов с НКИ COVID-19. Одним из неотъемлемых компонентов этих вспомогательных мер является необходимость решения вопроса о проведении адекватной нутритивной поддержки. Лечебное питание пациента в ОРИТ с НКИ COVID-19 в целом похоже на искусственно лечебное питание любого другого пациента в ОРИТ, поступившего с дыхательной недостаточностью. Учитывая отсутствие прямых данных о пациентах с НКИ COVID-19, особенно с шоком, большая часть этих рекомендаций основана на данных о пациентах ОРИТ в целом, а также пациентов с сепсисом и ОРДС.
Рекомендация 125. У пациентов с НКИ COVID-19, находящихся в ОРИТ > 24 ч, при отсутствии известных противопоказаний рекомендуется начинать нутритивную поддержку (УДД — 1, УУР — B) [214, 215].
Комментарий. На сегодняшний день нет исследований, непосредственно обсуждающих влияние продолжительности голодания на исход у критических пациентов. Такие исследования могут считаться неэтичными, так как потребление энергии и белка является основой выживания человека. Рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) 2019 г., Американского общества парентерального и энтерального питания 2016 г. идентично обозначают время начала нутритивной поддержки в ОРИТ — в течение 24–36 ч от момента поступления [216].
Рекомендация 126. Потребности в энергии и белке пациентов c НКИ СOVID-19 рекомендуется определять эмпирически: потребность в энергии —25–30 ккал/кг, потребность в белке — 1,2–1,5 г/кг/сут (УДД — 2, УУР — B) [214, 217, 218].
Комментарий. Исследование группы P. Weis, прицельно проведенное у пациентов ОРИТ на продленной ИВЛ, убедительно продемонстрировало, что достоверное снижение 28-суточной летальности было выявлено в группе пациентов, получавших 1,3 г/кг белка, по сравнению с группой пациентов ОРИТ, получавших белок в средней дозировке 0,8 г/кг/сут. В проспективном обсервационном исследовании, проведенном в смешанном ОРИТ (n = 113), Allingstrup и соавт. получили результаты, показывающие, что увеличение суточной дозы белка с 0,8 до 1,1 г/кг привело к снижению госпитальной летальности, однако увеличение доставки белка с 1,1 до 1,5 г/кг не привело к дальнейшему снижению частоты неблагоприятных исходов. Введение высоких доз белка опасно у пациентов на длительной ИВЛ. Как было показано в исследовании PROTINVENT, лучший клинический исход был выявлен при увеличении доставки белка < 0,8 г/кг/сут с 1-х по 2-е сутки пребывания в ОРИТ, 0,8–1,2 г/кг/сут с 3-го по 5-й день и > 1,2 г/кг/сут после 5-го дня от момента поступления в ОРИТ. При критическом состоянии 1,2–1,5 г/кг белка в сутки может быть доставлено в режиме постепенного увеличения в течение 3–5 суток от момента поступления в ОРИТ (“start low, go slow”) с целью профилактики рефидинг-синдрома. Было показано, что данный подход улучшает выживаемость, главным образом у наиболее тяжелых пожилых пациентов. Для лиц с ожирением рекомендуется введение 1,3 г /кг «массы тела с поправкой» белка в сутки. Скорректированная масса тела рассчитывается по формуле: идеальная масса тела + (фактическая масса тела – идеальная масса тела) × 0,33. Рекомендуемая рядом экспертов схема увеличения калорийности программы нутритивной поддержки в течение первых 4–5 суток интенсивной терапии: 1-е сутки — 10 ккал/кг, 2-е сутки — 15 ккал/кг, 3-и сутки — 20 ккал/кг, 4–5-е сутки — 25–30 ккал/кг [219].
Рекомендация 127. Раннее энтеральное питание следует проводить всем пациентам, неспособным поддерживать самостоятельный пероральный прием пищи (УДД — 2, УУР — B) [220–222].
Комментарий. В соответствии с рекомендациями SCCM/ASPEN 2016 г., как и в соответствии с рекомендациями ESPEN 2019 г., раннее энтеральное питание является ключевым методом нутритивной поддержки при критических состояниях. Метаанализы РКИ, проведенных в период с 1979 по 2012 г., показывают, что раннее начало энтерального питания у пациентов ОРИТ снизило уровень летальности и количество инфекций по сравнению с контрольными группами, для которых нутритивная терапия была отсрочена или отменена. Было показано, что большинство пациентов с сепсисом или шоком хорошо переносят раннее трофическое энтеральное питание. НКИ COVID-19 с шоком не должна рассматриваться как абсолютное противопоказание к трофическому энтеральному питанию, если только возрастающие дозы адреномиметиков не сочетаются с непереносимостью энтерального питания с проявлениями кишечной недостаточности (вздутие живота, рвота). Энтеральное питание может быть начато или возобновлено после адекватной стабилизации состояния пациента и/или стабильной дозе адреномиметиков с устойчивым средним АД > 65 мм рт. ст. В раннем периоде стабилизации энтеральное питание может быть начато в низких (трофических) дозах на фоне контролируемого инфузией и адреномиметиками нерефрактерного шока. Переход к полному обеспечению потребности следует осуществлять постепенно (в течение 3–5 суток), особенно у пожилых пациентов, нуждающихся в ИВЛ и получающих адреномиметики. Энтеральное питание следует отложить при наличии рефрактерного шока и неудовлетворительных показателях гемодинамики и тканевой перфузии, а также в случае неконтролируемой угрожающей жизни гипоксемии, гиперкапнии или ацидоза.
Рекомендация 128. При проведении НИВЛ и ИВЛ в прон-позиции рекомендуется применять метод энтерального зондового питания (УДД — 2, УУР — B) [223, 224].
Комментарий. Обсервационное исследование Ривза и соавт. показало, что пероральный прием пищи во время НИВЛ был неадекватным: в общей сложности 78 % пациентов на НИВЛ не получали необходимого количества нутриентов. Из 150 пациентов, которым требовалась неинвазивная вентиляция в течение > 48 ч, 107 были неспособны к пероральному приему и получали энтеральное зондовое питание. При проведении высокопоточной назальной оксигенации у 78 % из 50 пациентов осуществлялось энтеральное питание, в то время как 22 % продолжали голодать. В большинстве случаев непосредственно во время интубации трахеи может быть установлен назогастральный или орогастральный зонд большого диаметра. Через этот зонд и следует начинать энтеральное питание. Подтверждающая рентгенография брюшной полости должна быть проведена вместе с очередной рентгенограммой органов грудной клетки. Установка любого устройства для энтерального доступа может спровоцировать кашель и должна рассматриваться как процедура с возникновением аэрозоля. Если есть возможность, то держите рот пациента закрытым во время назальной установки зонда для энтерального питания и следуйте рекомендациям Минздрава России относительно использования респираторов [225].
Рекомендация 129. Постпилорический доступ для энтерального зондового питания следует использовать у пациентов с непереносимостью желудочного кормления или при наличии высокого риска аспирации (УДД — 2, УУР — B) [214, 226].
Комментарий. Существует несколько клинических ситуаций, в которых постпилорическое кормление предпочтительнее внутрижелудочного пути. Одним из наиболее распространенных показаний является гастропарез, который не регрессирует после назначения прокинетиков. Boulton-Jones и соавт. исследовали постпилорическое питание у 138 критически больных пациентов различного профиля. Результаты этого исследования продемонстрировали существенное повышение переносимости энтерального питания при введении в назоинтестинальный зонд. Постпилорические зонды для энтерального питания, как правило, имеют меньший диаметр и поэтому с большей вероятностью их проходимость может нарушиться при более редком промывании по сравнению с большими по диаметру назогастральными/орогастральными зондами. Это может ограничить контакт с пациентом. Однако размещение постпилорических зондов для энтерального питания может занять больше времени, чем желудочных, что увеличивает время контакта врача с пациентом.
Рекомендация 130. Раннее энтеральное питание следует начинать со стандартных полисубстратных энтеральных диет (тип «Стандарт»), а у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом — с энтеральных смесей типа «Диабет» (УДД — 2, УУР — B) [214].
Комментарий. По мере улучшения состояния пациента и снижения потребности в адреномиметиках следует рассмотреть возможность добавления диет, содержащих пищевые волокна. Если существует значительная дисфункция ЖКТ, то формула без клетчатки может лучше переноситься. Как только функция ЖКТ улучшится, сразу же следует попробовать использовать формулу или пероральное дополнительное питание, содержащее пищевые волокна, с целью получения ненутритивных преимуществ для кишечной микробиоты. В то время как описываются теоретические преимущества других типов формул для повышения толерантности к энтеральному питанию (пептидные формулы и т. п.), неспособность улучшить результат лечения в аналогичной популяции пациентов в терапевтических ОРИТ не оправдывает дополнительных затрат на их использование.
Рекомендация 131. При введении энтерального питания в прон-позиции следует держать изголовье кровати приподнятым (обратный Тренделенбург) по крайней мере на 10–25 градусов, чтобы уменьшить риск аспирации желудочного содержимого, отека лица и внутрибрюшной гипертензии (УДД — 3, УУР — B) [227, 228].
Комментарий. SARS-CoV-2 может привести к развитию ОРДС, требующего инвазивной искусственной вентиляции с щажением легких и достижением состояния открытого легкого. Несмотря на эти меры, у некоторых пациентов с ОРДС развивается рефрактерная гипоксемия, а прон-позиция является малозатратным способом улучшения оксигенации и увеличения клиренса бронхиальной секреции. Несколько ретроспективных и небольших проспективных исследований показали, что энтеральное питание в прон-позиции не связано с повышенным риском желудочно-кишечных или легочных осложнений, поэтому мы рекомендуем пациенту, нуждающемуся в положении лежа на животе, получать раннее энтеральное питание. Большинство пациентов хорошо переносят энтеральное питание, вводимое в желудок, находясь в прон-позиции, но в некоторых случаях может потребоваться постпилорическое размещение зонда.
Рекомендация 132. У пациентов с высоким риском аспирации или явной непереносимостью энтерального питания следует проводить парентеральное питание (УДД — 2, УУР — B) [229, 218].
Комментарий. Рекомендации ESPEN определяют необходимость использования парентерального питания в течение 24–48 ч у пациентов, которые, как ожидается, не будут способны переносить энтеральное питание в течение 72 ч после поступления в ОРИТ. В исследовании Oshima и соавт. группа пациентов, где не проводили парентерального питания при непереносимости энтерального питания, получала 77 % от целевых показателей в энергии и белке и продемонстрировала достоверно большую частоту поздних нозокомиальных инфекций, больший расход антибактериальных препаратов и большую длительность ИВЛ по сравнению с группой с оптимальным уровнем доставки энергии. Раннее энтеральное питание зачастую может не быть реализовано в подгруппе пациентов с НКИ COVID-19 с поражениями ЖКТ. Перед появлением респираторных симптомов у некоторых пациентов первоначально присутствуют диарея, тошнота, рвота, дискомфорт в животе и в некоторых случаях желудочно-кишечное кровотечение. Некоторые данные свидетельствуют о том, что развитие гастроинтестинальных симптомов указывает на большую тяжесть заболевания. Наличие компонентов вирусной РНК было задокументировано в фекалиях и респираторных образцах таких пациентов (одно исследование показало 53 % положительных результатов только при исследовании стула). Далее поражение ЖКТ было подтверждено наличием белка ACE2 (клеточный рецептор для SARS-CoV-2), обнаруженного в железистых клетках при биопсии пищевода, желудка, слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и прямой кишки. Эти данные указывают на фекально-оральный путь передачи вируса SARS-CoV-2 и возможный способ проникновения в клетки организма. Хотя точный механизм НКИ COVID-19-индуцированных гастроинтестинальных симптомов в значительной степени остается до конца не понятным, при раннем парентеральном питании следует рассмотреть возможность перехода на энтеральное питание, как только произойдет регресс гастроинтестинальных симптомов.
Рекомендация 133. У пациентов на ИВЛ при проведении парентерального питания на фоне длительной седации пропофолом рекомендуется существенно сократить количество вводимой жировой эмульсии (УДД — 3, УУР — B) [230, 231].
Рекомендация 134. У пациентов на ЭКМО рекомендуется начинать раннее трофическое (25–30 мл/ч) энтеральное питание с тщательным мониторингом толерантности к нему и медленным увеличением его объемов в течение первой недели критического состояния (УДД — 3, УУР — B) [232–234].
Комментарий. Отсутствуют данные о проведении нутритивной поддержки во время ЭКМО при НКИ COVID-19. Одним из основных барьеров для энтерального питания во время ЭКМО является представление, что пациенты на ЭКМО подвергаются риску замедленного опорожнения желудка и ишемии кишечника. Ridley и соавт. обнаружили ишемию кишечника у 4,5 % из 107 пациентов на ЭКМО, получавших энтеральное питание. Другие данные наблюдений указывают на безопасность и переносимость энтерального питания, вводимого в желудок во время ЭКМО. При экстраполяции данных наблюдений, полученных во время пандемии H1N1, было выявлено, что большинство пациентов хорошо переносили раннее энтеральное питание в течение 24 ч после начала ЭКМО. В самом крупном обсервационном исследовании энтерального питания при вено-артериальной ЭКМО Ohbe и соавт. обнаружили, что раннее энтеральное питание по сравнению с отсроченным было связано со снижением уровня 28-суточной летальности и нулевой частотой возникновения ишемии кишечника.
Рекомендация 135. При проведении парентерального питания у пациентов с ОРДС следует использовать жировые эмульсии, обогащенные омега-3 жирными кислотами (УДД — 3, УУР — С) [235, 236].
Комментарий. Клиническая эффективность внутривенных жировых эмульсий на основе рыбьего жира была изучена в метаанализе, включавшем 49 проспективных рандомизированных контролируемых исследований. Несмотря на то что влияние на уровень смертности выявлено не было, значительно и достоверно снизился относительный риск развития инфекционных осложнений (на 40 %) и сепсиса (на 56 %) у пациентов, длительно находившихся в ОРИТ. Также была продемонстрирована высокая биодоступность омега-3 жирных кислот при их внутривенном введении.
Рекомендация 136. Глюкозу крови рекомендуется определять каждые 4 ч с момента поступления в ОРИТ, особенно в течение первых 48 ч лечения (УДД — 2, УУР — B).
Комментарий. Ряд обсервационных исследований подтвердил сильную связь между тяжелой гипергликемией (> 11 ммоль/л), выраженной гликемической вариабельностью, легкой гипогликемией (< 3,9 ммоль/л) и повышенной смертностью. Тем не менее проспективные исследования остаются неубедительными из-за различий в практике и трудностей в достижении безопасного и эффективного контроля гликемии. «Гликемическая мишень», связанная с наилучшими скорректированными результатами, колеблется в диапазоне 7,8–10 ммоль/л.
Рекомендация 137. Коррекцию уровня глюкозы крови инсулином рекомендуется проводить при величинах > 10 ммоль/л (УДД — 2, УУР — B) [237–239].
Комментарий. Имеющиеся клинические рекомендации предлагают начинать инсулинотерапию, когда уровень глюкозы в крови превышает 10 ммоль/л. Контроль уровня глюкозы в крови имеет важное значение и должен быть нацелен на концентрацию 7–8 ммоль/л, которая, как было показано, коррелирует с улучшением показателей клинического исхода в ОРИТ.
Рекомендация 138. Не рекомендуется создавать новые центры ЭКМО только с единственной целью лечения пациентов с НКИ COVID-19 (УДД — 5, УУР — С) [240–242].
Рекомендация 139. У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется проводить интенсивную терапию с применением ЭКМО в медицинских организациях, где уже есть центр ЭКМО и опыт проведения ЭКМО (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Ответственность за решение о необходимости организации проведения ЭКМО в лечебном учреждении лежит на местной и региональной администрации. Факторы, которые должны учитываться: количество пациентов, укомплектованность персоналом, материальные возможности [240–242].
Рекомендация 140. У пациентов с НКИ COVID-19 применение ЭКМО не рекомендуется:
Рекомендация 141. При отсутствии восстановления функции легких или сердца после 21 дня использования ЭКМО может быть рассмотрен переход на традиционную терапию (УДД — 5, УУР — С) [240, 243].
Рекомендация 142. При проведении ЭКМО рекомендуется соблюдать соотношение 1 пациент: 1 медсестра (УДД — 5, УУР — С) [241].
Комментарий. При ограниченных возможностях лечебного учреждения допускается соотношение 2 пациента — 1 ЭКМО-специалист. Возможно привлечение перфузиологов для ведения пациентов с применением ЭКМО.
Показания к ЭКМО:
Алгоритм отражен в Приложении 10.
Рекомендация 143. Использование ЭКМО рекомендуется рассмотреть в тех случаях, когда стандартная респираторная и дополнительная терапия (протективная вентиляция легких с дыхательным объемом 6 мл/кг с поддержанием Рплато < 30 см H2O и ПДКВ > 10 см H2O, рекрутмент-маневр, прон-позиция, мышечная релаксация и седация) неэффективны для коррекции дыхательной недостаточности (УДД — 5, УУР — С) [233, 234, 237–249].
Рекомендация 144. Рекомендуется соблюдать следующие критерии начала ЭКМО: PaO2/FiO2 < 80 мм рт. ст. с FiO2 > 80 % более 6 ч или PaO2/FiO2 < 50 мм рт. ст. с FiO2 > 80 % более 3 ч, респираторный ацидоз: рН < 7,25, РаСО2 > 60 мм рт. ст. более 6 ч с Рплато > 32 см Н2О; оценка по шкале повреждения (LIS) 3 балла и более, ACT ≥ 180 с(УДД — 2, УУР — В).
Рекомендация 145. В условиях пандемии при ограниченных ресурсах лечебного учреждения рекомендуется руководствоваться абсолютными и относительными противопоказаниями к проведению ЭКМО (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 146. Не рекомендуется начинать ЭКМО, если максимально не были использованы традиционные методы лечения ОРДС, особенно прон-позиция (УДД — 5, УУР — С) [241, 243].
Рекомендация 147. Рекомендуется своевременное начало вено-артериальной ЭКМО — до развития полиорганной недостаточности (УДД — 5, УУР — С) [252].
Рекомендация 148. Рекомендуется рассмотреть применение вено-артериальной ЭКМО у пациентов с рефрактерным кардиогенным шоком (стойкая гипоперфузия тканей, АДсист < 90 мм рт. ст., СИ < 2,2 л/мин/м2 при инфузии норадреналина > 0,5 мкг/кг/мин, добутамина > 20 мкг/кг/мин или эквивалентных доз инотропных средств) (УДД — 5, УУР — С) [241, 242].
Рекомендация 149. Не рекомендуется проводить Э-СЛР в центрах без опыта Э-СЛР и при отсутствии программы Э-СЛР до пандемии (УДД — 5, УУР — С) [241, 256].
Рекомендация 150. Не рекомендуется использовать программу Э-СЛР вне стационара при ограниченных ресурсах лечебных учреждений в условиях пандемии (УДД — 5, УУР — С) [241, 256].
Рекомендация 151. Канюляция должна проводиться в условиях, необходимых для лечения пациентов с НКИ COVID-19 (УДД — 5, УУР — С) [12, 127, 241].
Комментарий. Средства защиты, оборудованные помещения.
Рекомендация 152. Канюляция должна выполняться опытным специалистом в условиях седации и миоплегии (УДД — 5, УУР — С) [12, 127, 241].
Рекомендация 153. Для контроля и безопасности при канюляции рекомендуется использовать рентгенографию, УЗИ сосудов, ЭХО-КГ (трансторакальную или транспищеводную) или рентгеноскопию (УДД — 5, УУР — С) [12, 127, 241, 257–259].
Рекомендация 154. Канюляция при вено-венозной ЭКМО рекомендуется:
Рекомендация 155. Канюляция при вено-артериальной ЭКМО рекомендуется:
Рекомендация 156. Рекомендуется протективная стратегия ИВЛ: Рплато ≤ 25 см Н2О, частота дыхания 4–10/мин, ПДКВ 10–15 см Н2О, P«движущее» < 15 см Н2О, FiO2 < 50 % (УДД — 5, УУР — С) [127, 241, 246, 248, 261–263].
Рекомендация 157. Рекомендуется поддерживать следующие целевые значения показателей крови: концентрация гемоглобина ≥ 70–80 г/л; количество тромбоцитов > 50 × 109; концентрация фибриногена > 1,5 г/л; АСТ > 180 с (УДД — 5, УУР — С) [127, 241, 246, 250, 264, 265].
Рекомендация 158. Для оценки отлучения рекомендуется:
Рекомендация 159. Отлучение от вено-артериальной ЭКМО проводится по общим рекомендациям (УДД — 5, УУР — С) [127, 241, 250, 268].
Пациенты с хроническим болевым синдромом имеют повышенный риск инфицирования SARS-CoV2, так как у них наблюдается, как правило, выраженная коморбидность и, возможно, присутствует иммуносупрессия [269, 270].
Рекомендация 160. У пациентов с НКИ COVID-19 и хроническим болевым синдромом, постоянно получающих опиоиды, не рекомендуется изменять схему противоболевой терапии (УДД — 5, УУР — С) [271–273].
Комментарий. Однако существует мнение, что опиоиды могут способствовать развитию иммуносупрессии. Кроме того, следует учитывать, что терапия опиоидами может вызывать угнетение дыхания у больных НКИ COVID-19.
Рекомендация 161. Рекомендуется активное наблюдение за пациентами с НКИ COVID-19, получающими опиоиды трансдермально, так как при лихорадке может усиливаться абсорбция препаратов через кожу (УДД — 5, УУР — С) [274].
Рекомендация 162. Пациентам с хроническими заболеваниями, которые требуют постоянного приема оральных или ингаляционных глюкокортикоидов, рекомендуется снизить дозу системных глюкокортикоидов до минимально эффективной или рассмотреть другие препараты (УДД — 4, УУР — С) [148, 275].
Рекомендация 163. У пациентов с НКИ COVID-19 или вероятной НКИ COVID-19 рекомендуется обсудить возможность изменения или отмены терапии глюкокортикоидами и другими иммунодепрессантами, включая биологические агенты, с профильным специалистом (УДД — 5, УУР — С) [276–278].
Рекомендация 164. У пациентов с НКИ COVID-19 не рекомендуется избегать применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), когда это клинически обосновано (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Появились предположения, что использование НПВС на ранних стадиях коронавирусной инфекции может оказать негативное влияние на исход заболевания, поэтому для снижения температуры может применяться только ацетаминофен. Однако нет научно-обоснованных данных, подтверждающих это предположение. ВОЗ и Европейское медицинское агентство рекомендуют не избегать кратковременных курсов применения НПВС, когда это клинически обосновано [279–281].
Рекомендация 165. Пациентам с бронхиальной астмой и ХОБЛ рекомендуется продолжать терапию ингаляционными препаратами, включая ингаляционные ГКС (УДД — 5, УУР — С) [282, 283].
Рекомендация 166. При тяжелом течении/обострении ХОБЛ и бронхиальной астмы, требующих назначения ГКС перорально, следует продолжить их прием, при этом снизив дозу до минимально эффективной (УДД — 5, УУР — С) [282, 284].
Рекомендация 167. Рекомендуется отказаться от использования небулайзеров или минимизировать их применение, если возможно, даже при тяжелых обострениях БА и ХОБЛ, так как высок риск контаминации воздуха помещения SARS-CoV2 (УДД — 5, УУР — С) [285].
Пациенты старше 60 лет с сердечно-сосудистой патологией и сахарным диабетом имеют повышенный риск тяжелого течения НКИ COVID-19 и летального исхода.
НКИ COVID-19 ассоциируется с острым повреждением миокарда, как по ишемическому типу, так и вследствие развития миокардита.
По последним данным, острое повреждение миокарда развивается у 7,2 % больных, шок — у 8,7 %, аритмии — у 16,7 %. Острое повреждение миокарда наиболее характерно для тяжелых больных в ОРИТ — 20 % случаев. Для острого повреждения миокарда при НКИ COVID-19 характерны повышение уровня тропонина I, ЭКГ и эхокардиографические признаки дисфункции миокарда.
Рекомендация 168. Пациентам с НКИ COVID-19 и с атеросклерозом и стентированием коронарных артерий рекомендуется продолжать принимать антиагреганты, в частности аспирин, для профилактики сердечно-сосудистых осложнений (УДД — 5, УУР — С) [286–288].
Комментарий. Системный воспалительный ответ, в частности возникающий при НКИ COVID-19, увеличивает вероятность повреждения воспалительными цитокинами атеросклеротической бляшки, а усиление гемокоагуляции, в свою очередь, приводит к увеличению вероятности развития тромбоза.
Рекомендация 169. Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые принимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II, рекомендуется продолжить прием этих препаратов, так как их отмена может привести к декомпенсации заболеваний сердечно-сосудистой системы и усугубить течение НКИ COVID-19 (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Существует предположение, что пациенты НКИ COVID-19, принимающие иАПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину, могут иметь более высокий риск тяжелых осложнений. Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) — рецептор для вируса SARS-CoV-2, и прием данных препаратов повышает уровень АПФ, который обнаруживается преимущественно в легких и сердце. Однако в настоящее время нет убедительных доказательств негативных последствий приема иАПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину. Нет данных о том, как повышенный уровень АПФ влияет на количество вирусных частиц, проникающих в организм и на тяжесть течения заболевания. По некоторым источникам, данные препараты могут, наоборот, снижать тяжесть течения НКИ COVID-19.
Рекомендация 170. При подтверждении НКИ COVID-19 рекомендуется продолжить прием статинов. Во время лечения инфекции необходим контроль за печеночными ферментами и риском рабдомиолиза [289] (УДД — 2, УУР — В).
Комментарий. Неизвестно, могут ли статины повлиять на течение инфекции SARS-CoV-2, однако ретроспективные исследования показали, что использование статинов связано с более низким уровнем госпитализации или смерти пациентов с НКИ COVID-19 в отделениях интенсивной терапии [290–292]. По некоторым данным, статины являются ингибиторами пути MYD88, который играет важную роль в воспалительном ответе, а также стабилизируют уровни MYD88 в условиях внешнего стресса in vitro и в исследованиях на животных. При инфекциях SARS-CoV и MERS-CoV было отмечено нарушение регуляции MYD88, что было ассоциировано с плохими исходами, однако для SARS-CoV-2 пока данные отсутствуют [293].
Рекомендация 171. Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику между острым повреждением миокарда, обусловленным НКИ COVID-19, и острым коронарным синдромом, так как клинические проявления и данные лабораторно-инструментальных исследований могут быть похожи (УДД — 4, УУР — С) [17, 294, 295].
Комментарий. Причинами повреждения миокарда, которые могут наблюдаться при НКИ COVID-19, являются миокардит вследствие непосредственного вирусного поражения, стрессовая кардиомиопатия (кардиомиопатия Такоцубо), цитокиновый шторм и ОКС. Учитывая то, что при повреждении миокарда обнаруживается неспецифическое повышение уровня тропонина, для подтверждения диагноза острого коронарного синдрома (ОКС) на фоне COVID-10 требуется более тщательное обследование. В целом тактика ведения пациентов с подозрением на ОКС не должна отличаться от стандартно принятой. Пациенты с НКИ COVID-19 и с подозрением на ОКС должны направляться в стационары, имеющие возможность проведения чрескожного коронарного вмешательства [296, 297].
Рекомендация 172. Рекомендуется рассмотреть возможность применения в комплексной терапии миокардитов и/или повреждения миокарда, ассоциированного с вирусной инфекцией, фосфокреатина натриевой соли из расчета 1 г дважды в сутки в/в в течение 7–10 дней (УДД — 5, УУР — С) [295–300].
Комментарий. На основании мнения экспертов об эффективности использования адъювантной кардиопротекции в комплексе интенсивной терапии различных вариантов острой сердечной недостаточности, прежде всего в отношении острого миокардита вирусной этиологии и повреждения миокарда, ассоциированного с НКИ, представленного в описании серии случаев и без проведения РКИ, а также на основании метаанализов по эффективности и безопасности применения препарата, у пациентов после кардиохирургических операций, стентирований коронарных артерий (сведения о суррогатных критериях эффективности — повышение фракции изгнания левого желудочка, улучшение сократимости и снижение частоты жизнеугрожающих нарушений ритма).
Согласно инструкции по применению препарат не взаимодействует с атазанавиром, лопинавиром/ритонавиром, гидроксихлорохином, рибавирином тоцилизумабом.
Рекомендация 173. Коррекция схем терапии у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) при НКИ COVID-19 рекомендуется индивидуально, в зависимости от тяжести течения инфекции, коморбидности пациента и непосредственной схемы терапии, что необходимо для снижения уровня иммуносупрессии во время активной фазы болезни (УДД — 3, УУР — С) [301].
Рекомендация 174. У пациентов с ВЗК при НКИ COVID-19 рекомендуется продолжение приема следующих препаратов: будесонид, аминосалицилаты (месалазин, сульфасалазин), ректальные свечи с ГКС, антибиотики (УДД — 5, УУР — С) [302].
Комментарий. Есть свидетельства того, что продолжение приема месалазина/сульфасалазина повышает риск тяжелого течения НКИ COVID-19 (OPOR 3,1, 95% ДИ 1,3–7,7) [303].
Рекомендация 175. У пациентов с ВЗК при НКИ COVID-19 рекомендуется отменить прием препаратов из группы тиопуринов (азатиоприн) и метотрексат (УДД — 4, УУР — С) [304].
Рекомендация 176. Пациентам с хроническим вирусным гепатитом HBV или HCV рекомендуется продолжить противовирусное лечение при НКИ COVID-19 (УДД — 4, УУР — С) [305–307].
Комментарий. Реактивация HBV наблюдалась у пациентов, получавших терапию глюкокортикостероидами и тоцилизумабом при лечении НКИ COVID-19 [305–307].
Пациенты с сахарным диабетом имеют повышенный риск тяжелых осложнений, включая ОРДС и полиорганную недостаточность. В разных странах от 20 до 50 % пациентов с НКИ COVID-19 страдали сахарным диабетом [308, 309].
Рекомендация 177. У пациентов с НКИ COVID-19 и сахарным диабетом рекомендуется:
Комментарий. Повышенный гликированный гемоглобин у пациентов с диабетом 1-го типа нарушает иммунную функцию, делая их более восприимчивыми к любым инфекциям. Этим пациентам потребуется более интенсивный мониторинг и поддерживающая терапия для снижения риска метаболической декомпенсации, включая кетоацидоз [310].
Лактатацидоз, связанный с метформином, является редким явлением. Однако важно прекратить прием этих препаратов у пациентов с тяжелыми симптомами НКИ COVID-19, чтобы снизить риск острой метаболической декомпенсации [311].
Рекомендация 178. У пациентов с НКИ COVID-19 и сахарным диабетом рекомендуется контролировать концентрацию липидов у всех пациентов с COVID-19 (УДД — 4, УУР — B) [312].
Рекомендация 179. У пациентов с НКИ COVID-19 и сахарным диабетом рекомендуется контролировать баланс калия (УДД — 4, УУР — B).
Комментарий. Гипокалиемия является общей чертой пациентов с НКИ COVID-19. Она связана с гиперальдостеронизмом, вызванным высокими концентрациями ангиотензина 2 и может усугубляться после введения инсулина [313].
Рекомендация 180. Пациентам с сахарным диабетом 2-го типа со среднетяжелым или тяжелым течением НКИ COVID-19 рекомендуется временно прекратить прием метформина и ингибиторов SGLT-2 ввиду их возможных негативных метаболических эффектов. Также можно рассмотреть отмену аналогов GLP-1 ввиду их нежелательных побочных эффектов — тошноты и рвоты (УДД — 5, УУР — С) [314–316].
Рекомендация 181. У пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, получающих пролонгированный инсулин или терапию инсулиновой помпой, дозы инсулина следует титровать с помощью частого мониторинга уровня глюкозы и кетоновых тел, чтобы избежать гипогликемии при сниженном потреблением пищи и своевременно корректировать постпрандиальную гипергликемию (УДД — 5, УУР — С) [308, 310].
Пациенты, перенесшие за последний месяц химиотерапию или операцию, имеют очень высокий риск развития тяжелого течения и осложнений НКИ COVID-19.
Среди онкологических пациентов возраст старше 65 лет является отягчающим фактором. Наличие онкологического заболевания в анамнезе повышает риск заболевания и тяжелого течения НКИ COVID-19.
Рак легких повышает риск тяжелых осложнений НКИ COVID-19 и развития дыхательной недостаточности по сравнению со злокачественными опухолями других локализаций [317].
Рекомендация 182. Для онкологических пациентов рекомендуется обеспечить строгие карантинные меры и средства индивидуальной защиты (УДД — 3, УУР — В) [318].
Рекомендация 183. У онкологических пациентов с респираторными симптомами и/или лихорадкой рекомендуется исключить НКИ COVID-19, а уже потом проводить дифференциальную диагностику между токсичностью химиотерапии, послеоперационными осложнениями, прогрессией опухолевого процесса и другими причинами (УДД — 4, УУР — С) [318, 319].
Рекомендация 184. У онкологических пациентов с вероятной или подтвержденной НКИ COVID-19 рекомендуется отложить плановое хирургическое лечение (УДД — 3, УУР — С) [320, 321].
Рекомендация 185. Рак легких повышает риск тяжелого течения НКИ COVID-19 (УДД — 4, УУР — В) [322, 323].
Комментарий. В небольшом когортном исследовании наиболее частым онкологическим заболеванием, которое наблюдалось у больных НКИ COVID-19, был рак легких (28 % больных) [324, 325].
Рекомендация 186. В случаях прогрессирования онкогематологического заболевания, требующего незамедлительного начала/продолжения противоопухолевой лекарственной терапии по жизненным показаниям, у пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется рассмотреть целесообразность проведения химиотерапии с предпочтительным использованием наименее токсичных программ лечения (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 187. Лечение онкологических/онкогематологических пациентов с фебрильной нейтропенией и НКИ COVID-19 рекомендуется в соответствии с утвержденными протоколами, с соблюдением крайней осторожности, назначения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, который потенциально может стимулировать развитие цитокинового шторма [326–330] (УДД — 5, УУР — С).
Часто встречаемое осложнение, при этом специфичных для НКИ COVID-19 нарушений сердечного ритма нет, все эпизоды вторичны (гипоксия, воспаление, миокардиты, исходная сердечная патология). Новый эпизод аритмии, особенно в сочетании с повышением уровня тропонинов и эхокардиографической картиной, может быть признаком миокардита.
Кардиомиопатия наблюдается у 1/3 пациентов с НКИ COVID-19 и повышает риск летального исхода. Неясно, что превалирует: ухудшение исходной хронической сердечной недостаточности или появление сердечной недостаточности de novo.
Легочная артериальная гипертензия может наблюдаться как следствие пневмонии и ОРДС.
Рекомендация 188. У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется проводить мониторинг интервала QT [331] (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Несмотря на то что хлорохин и гидроксихлорохин исключены из перечня препаратов для этиотропной терапии НКИ COVID-19, тем не менее могут применяться другие препараты, удлиняющие интервал QT и повышающие риск полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de pointes). Например, длительное применение ингибиторов протонной помпы может приводить к гипомагниемии, что повышает риск удлинения интервала QT. При увеличении интервала QTс ≥ 500 мс увеличивается риск полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de pointes), особенно при наличии электролитных нарушений (гипокалиемии, гипомагниемии, гипокальциемии). Поэтому необходимы тщательная коррекция электролитных нарушений, проверка и прекращение применения препаратов, потенциально удлиняющих интервал QT [331].
Рекомендация 189. При выборе стратегии ведения пациентов НКИ COVID-19 на фоне злокачественных опухолей мозга, колоректальной области, желудка, поджелудочной железы, печени, почек и легких при решении вопроса об отсрочке хирургического вмешательства рекомендуется учитывать наличие/отсутствие сопутствующей патологии, возраст пациента и его онкологический прогноз (УДД — 3, УУР — С) [332, 333].
Рекомендация 190. У «бессимптомных» пациентов рекомендуется возобновлять противоопухолевое лечение по меньшей мере через 20 дней после положительного ПЦР-теста на НКИ COVID-19, для «симптомных» пациентов — после исчезновения всех проявлений НКИ COVID-19 и отрицательного ПЦР-теста (УДД — 4, УУР — С) [334].
Рекомендация 191. У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется соблюдение следующих временны́х сроков с момента выздоровления до проведения плановых операций:
Рекомендация 192. У пациентов с НКИ COVID-19 при проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации рекомендуется ограничить количество персонала до минимально достаточного (УДД — 5, УУР — С) [321, 343, 344].
Рекомендация 193. При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации персоналу рекомендуется применять аэрозоль-изолирующие средства индивидуальной защиты, аналогичные таковым при выполнении интубации трахеи (УДД — 5, УУР — С) [96, 297, 321, 343–349].
Комментарий. Наложение ручных или самоклеящихся электродов дефибриллятора сопровождается низким риском генерации аэрозоля.
Рекомендация 194. При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации рекомендуется максимально быстро обеспечить изоляцию дыхательных путей пациента с НКИ COVID-19 наиболее эффективным из доступных методов. В ОРИТ методом выбора является выполнение оротрахеальной интубации (УДД — 5, УУР — С) [96, 343–348, 350].
Рекомендация 195. При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации рекомендуется использовать устройства для механических компрессий грудной клетки при наличии такой возможности с целью защиты персонала (УДД — 5, УУР — С) [321].
Рекомендация 196. При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации у пациента с НКИ COVID-19 в положении на спине рекомендуется проводить компрессии грудной клетки по стандартной методике (УДД — 5, УУР — С) [321].
Рекомендация 197. При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации у интубированного пациента с НКИ COVID-19 в прон-позиции рекомендуется проводить компрессии грудной клетки путем надавливания на позвоночник в межлопаточной области (УДД — 5, УУР — С) [321].
Комментарий. В случае проведения мероприятий сердечно-легочной реанимации у неинтубированного пациента НКИ COVID-19 в прон-позиции пациента необходимо повернуть на спину и только после этого начать компрессии грудной клетки по стандартной методике.
Методика проведения компрессий грудной клетки пациенту в прон-позиции: надавливания на грудную клетку проводятся между лопатками на глубину 5–6 см, с частотой 100–120/мин. Пациента нужно повернуть на спину, если компрессии в прон-позиции неэффективны. Дефибрилляцию можно проводить пациенту в прон-позиции при условии наложения электродов в переднезаднем или биаксиллярном положении [319].
Следует обратить внимание на высокую частоту венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), диагностированных только на аутопсии и при отсутствии явных клинических и лабораторных проявлений, а также на вероятно значимый фактор недиагностированной постэмболической легочной артериальной гипертензии в отношении тяжести состояния пациентов с пневмонией, тяжелого течения вирусной инфекции и отдаленных последствий инфекции. В общей сложности 22,7% пациентов с НКИ COVID‐19, проходящих лечение в ОАРИТ, страдают ВТЭ.
Риск у пациентов, не госпитализированных в ОАРИТ, является значительным, и у 8% развивается ВТЭ [333].
Известно, что новая коронавирусная инфекция за счет сочетания системной воспалительной реакции, гипериммунного ответа и цитокинового шторма предрасполагает к развитию протромботического состояния с повышением уровня D-димеров, активности фактора фон Виллебранда, активности толл-подобных рецепторов и развитию фатальных и нефатальных ВТЭО. Данные аутопсийного материала (исследования в этом направлении ограничены фактом необязательности патологоанатомических исследований у большинства больных из-за особенностей организации работ служб разных стран) подтверждают вероятность аутопсийных «находок» в виде ТЭЛА и тромбоза глубоких вен без клинических проявлений [322, 323, 351, 352]. Частота ВТЭО у пациентов с НКИ COVID-19 достигает 27–69 % [353].
Тромботические осложнения у пациентов с НКИ COVID-19 также могут протекать по типу тромботической микроангиопатии с клиническими проявлениями в виде васкулитов, которые часто сопровождаются лабораторно определяемой тромбоцитопенией. Считается, что их причиной является аутоиммунное поражение эндотелия [354–356].
Оптимальный режим тромбопрофилактики для пациентов с COVID-19 еще не известен, и все рекомендации могут носить временный характер. Рекомендуемые дозы НМГ приведены в табл. 1.
Таблица 1. Рекомендуемые дозы НМГ
Table 1. Recommended doses of low molecular weight heparines
| Препарат | Профилактическая доза* | Лечебная доза* |
|---|---|---|
| Надропарин кальция | Вес менее 60 кг — 0,3 × 1 раз в сутки Вес более 60 кг — 0,6 × 1 раз в сутки |
0,6 × 2 раза в сутки |
| Эноксапарин натрия | 40 мг × 1 раз в сутки | 1,5 мг/кг 1 раз в сутки или 1,0 мг 2 раза в сутки |
| Парнапарин натрия | Подкожно 0,3 мл (3200 анти-Ха МЕ) или 0,4 мг (4250 анти-Ха МЕ) 1 раз в сутки | Подкожно 0,6 мл (6400 анти-Ха МЕ) 2 раза в сутки |
| Далтепарин натрия | По 5000 МЕ п/к 1 раз в сутки или 2500 МЕ 2 раза в сутки | 100 МЕ/кг п/к 2 раза в сутки |
| Фондапаринукс натрия | 2,5 мг | Вес до 50 кг — 5,0 мг 50–100 кг — 7,5 мг Более 100 кг — 10,0 мг |
*По результатам лабораторного контроля возможно превышение данной дозы и увеличение кратности введения до 2 раз в сутки.
Таблица 2. Особенности использования антикоагулянтов при почечной недостаточности*
Table 2. Features of the use of anticoagulants in renal failure
| Антикоагулянт | Режим применения при почечной недостаточности |
|---|---|
| Нефракционированный гепарин | Профилактическая доза: при выраженной почечной недостаточности возможно уменьшение дозы до 5000 ЕД 2 раза в сутки. Лечебная доза: коррекции дозы не предусмотрена; подбор дозы под контролем АЧТВ |
| Далтепарин натрия | Профилактическая доза: при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 можно применять в течение 10 сут без опасности кумуляции. Лечебная доза: при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 производитель рекомендует корригировать дозу под контролем анти-Ха активности в крови |
| Надропарин кальция | Профилактическая доза: при СКФ < 50 мл/мин/1,73 м2 уменьшить дозу на 25–33 %. Лечебная доза: при СКФ 30–50 мл/мин/1,73 м2 уменьшить дозу на 25–33 %; при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 противопоказан |
| Эноксапарин натрия | Профилактическая доза: при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 уменьшить дозу до 20 мг 1 раз в сутки. Лечебная доза: при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 уменьшить дозу до 1 мг/кг 1 раз в сутки |
| Парнапарин натрия | В случае тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатина < 30 мл/мин) может потребоваться уменьшение дозы и рекомендуется мониторинг активности плазмы против Ха** |
| Фондапаринукс натрия | Профилактическая доза: при СКФ от 20 до 30 мл/мин необходимо использовать специальную дозировку — 1,5 мг 1 раз в сутки — или вводить 2,5 мг через день; при СКФ < 20 мл/мин/1,73 м2 противопоказан. Лечебная доза: коррекции не предусмотрено; при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 противопоказан |
*Во время проведения процедур заместительной почечной терапии используются другие дозы антикоагулянтов.
** Согласно ИМП (инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Флюксум®, 2019).
Рекомендация 198. У всех пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется учитывать факторы риска развития ВТЭО (оценка по шкалам PADUA, CAPRINI и IMPROVE — см. Приложение 11) (УДД — 5, УУР — С) [350, 357–371].
Рекомендация 199. У пациентов в критическом состоянии (тяжелое и крайне тяжелое течение НКИ COVID-19) на фоне применения антикоагулянтов и/или дезагрегантов рекомендуется использовать следующие тесты системы гемостаза: определение количества тромбоцитов, определение концентрации фибриногена, тест «Протромбиновое время» (ПВ) с выражением результатов как «ПВ, с; ПО, у.е.» или «ПВ, с; МНО, у.е.», АЧТВ, определение концентрации D-димера, определение анти-Ха-активности и, при возможности, постановка ТЭГ, РОТЭМ (УДД — 5, УУР — С) [350, 361–363, 371].
Рекомендация 200. Не рекомендуется использовать пороговые значения биомаркеров, таких как повышенный D-димер, в качестве единственной причины, определяющей эскалацию дозы антикоагулянтов вне рамок клинического испытания (УДД — 5, УУР — С) [350, 364].
Значительно повышенный уровень D-димера (> 4,0 мг/л) не может служить надежным предиктором развития ВТЭО у пациентов с НКИ COVID-19 [370, 373].
Рекомендация 201. Рекомендуется рассмотреть более агрессивный подход к назначению антикоагулянтов для пациентов высокого риска со значениями D-димера, превышающими 3,0 мкг/мл (УДД — 5, УУР — С) [374].
Рекомендация 202. У пациентов с НКИ COVID-19 в критическом состоянии (тяжелое и крайне тяжелое течение) при отсутствии противопоказаний рекомендуется тромбопрофилактика антикоагулянтами (низкомолекулярный гепарин [НМГ], нефракционированный гепарин [НФГ] и фондапаринукс) (УДД — 5, УУР — С) [350, 360, 361, 364–369].
Рекомендация 203. У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется использовать профилактическую или лечебную дозу НМГ (УДД — 5, УУР — С) [364, 365].
Рекомендация 204. Назначение терапевтических доз антикоагулянтов у пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется рассмотреть у пациентов с признаками гиперкоагуляционной коагулопатии, ключевым диагностическим маркером которой является гиперфибриногенемия (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 205. У пациентов с НКИ COVID-19 в критическом состоянии (тяжелое и крайне тяжелое течение) рекомендуется рассмотреть возможность мониторинга анти-Ха активности для подбора дозы антикоагулянтов при повышенном риске тромбоза. Целевой диапазон: 0,65–1,20 анти-Ха ЕД/мл. При применении НМГ кровь для определения анти-Ха активности берется через 3–4 ч после введения препарата (оптимально — после 3–4 инъекций), при внутривенной инфузии НФГ — через 6 ч после каждого изменения дозы [375].
Рекомендация 206. Рекомендуется придерживаться общих положений протокола тромбопрофилактики при коронавирусной инфекции в рамках стационарного лечения:
Может быть рассмотрен ингаляционный путь введения гепарина [378].
Рекомендация 207. Пациентам с НКИ COVID-19 и ВТЭО в анамнезе или с подозрением на наличие ВТЭО, если визуализация в данный момент невозможна, рекомендуется назначать терапевтические дозы антикоагулянтной терапии в соответствии со стандартом лечения для пациентов без COVID-19 (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Частота развития ТЭЛА у пациентов с НКИ COVID-19 в ОРИТ может достигать 23 %. Среднее время развития ТЭЛА у этих пациентов — на 12-й день после появления симптомов. Для оценки вероятности развития ТЭЛА у пациентов с НКИ COVID-19 с тяжелыми клиническими признаками рекомендуется проводить КТ с контрастированием [379].
Рекомендация 208. У пациентов с НКИ COVID-19 в критическом состоянии (тяжелое и крайне тяжелое течение) не рекомендуется применение антиагрегантов и прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) для предотвращения ВТЭО (УДД — 5, УУР — С) [300, 365, 380, 381].
Комментарий. Исключением из данной рекомендации может служить абсолютная непереносимость гепаринов (НФГ и НМГ). В таких случаях уместно рассмотреть применение ПОАК. Продолжение антиагрегантной терапии, назначенной пациенту ранее по показаниям, не связанным с НКИ СOVID-19, рассматривается в индивидуальном порядке. Применение ПОАК следует рассматривать с осторожностью, поскольку совместное применение иммунодепрессантов, противовирусных препаратов и других экспериментальных методов лечения может потенцировать или мешать терапии ПОАК [300]. Начальная профилактика ВТЭО у госпитализированных пациентов препаратами ПОАК не показана. При поступлении в стационар пациента с НКИ COVID-19, уже получающего ПОАК, рекомендуется перевод на препараты гепаринов (НФГ или, преимущественно, НМГ) [350].
Рекомендация 209. У пациентов с НКИ COVID-19 в критическом состоянии (тяжелое и крайне тяжелое течение) при противопоказаниях к фармакологической тромбопрофилактике или в качестве комбинированной тромбопрофилактики рекомендуется использовать механическую тромбопрофилактику, градуированную эластическую компрессию и/или перемежающуюся компрессию нижних конечностей (УДД — 5, УУР — С) [365, 374, 382, 383, 384–387].
Комментарий. Имеются качественные доказательства того, что градуированная эластическая компрессия эффективна в снижении риска ТГВ у госпитализированных пациентов, перенесших хирургические операцию в комбинации с другими методами тромбопрофилактики или без них, если это клинически целесообразно. Имеются доказательства среднего качества о том, что градуированная эластическая компрессия, вероятно, снижает риск проксимального ТГВ, и доказательства низкого качества, что градуированная эластическая компрессия может снизить риск ТЭЛА. Однако по-прежнему мало доказательств для оценки эффективности градуированной эластической компрессии в снижении риска ТГВ у терапевтических пациентов. Перемежающаяся компрессия нижних конечностей может снизить частоту ВТЭО у пациентов в критическом состоянии, что лучше, чем эластическая компрессия и аналогично применению НМГ, но не имеет значительных преимуществ в качестве дополнительной терапии при проведении фармакологической тромбопрофилактики.
Рекомендация 210. Пациентам с ИМТ, превышающим 40 кг/м2, или фактической массой тела более 120 кг, назначают профилактическую дозу НМГ 2 раза в день (УДД — 5, УУР — С) [374].
Рекомендация 211. У клинически стабильных детей с заболеваниями, связанными с НКИ COVID‐19 (включая MIS‐C), без тяжелой почечной недостаточности рекомендуется низкая доза низкомолекулярного гепарина подкожно 2 раза в день, направленная на достижение 4-часового уровня анти-Ха активности после приема дозы от 0,2 до < 0,5 Ед/мл; при наличии противопоказаний рекомендуется нефракционированный гепарин путем непрерывной внутривенной инфузии, нацеленной на анти-Ха активность от 0,1 до 0,2) (УДД — 5, УУР — С) [374].
Рекомендация 212. У детей, которые клинически нестабильны или имеют тяжелую почечную недостаточность, для антикоагулянтной тромбопрофилактики рекомендуются низкие дозы нефракционированного гепарина (например, 10–12 ЕД/кг/ч) (УДД — 2, УУР — С) [388].
Рекомендация 213. У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется приоритетное назначение НМГ или фондапаринукса по сравнению с подкожным введением нефракционированного гепарина (УДД — 3, УУР — В) [389].
Комментарий. Руководство Международного общества по тромбозу и гемостазу (ISTH) предполагает, что половинная терапевтическая доза низкомолекулярного гепарина (1 мг/кг ежедневно) может рассматриваться для профилактики у пациентов высокого риска с НКИ COVID–19 и что более высокая доза (увеличение на 50 %) должна рассматриваться у пациентов с ожирением; однако оптимальная профилактическая терапия остается неясной [350].
Рекомендация 214. При снижении содержания фибриногена менее 2,0 г/л рекомендуется рассмотреть уменьшение дозы антикоагулянта под контролем антиХа активности или ТЭГ или под контролем АЧТВ применительно к НФГ (УДД — 3, УУР — В).
Комментарий. Геморрагические осложнения отмечены у 7,8 % критических пациентов с НКИ COVID. Эта категория больных более чувствительна к эскалированным дозам гепаринов [390, 391].
Рекомендация 215. При выявлении динамического снижения количества тромбоцитов более, чем на 20-25% по сравнению с предыдущими значениями, рекомендуется заподозрить наличие аутоиммунного ответа по типу гепарин-индуцированной тромбоцитопении и подтвердить такое предположение анализом на наличие антител к комплексу «гепарин/тромбоцитарный фактор 4» (УДД — 5, УУР — С) [392–396].
Рекомендация 216. При выявлении позитивного результата теста на наличие антител к комплексу «гепарин/тромбоцитарный фактор 4» рекомендуется отмена гепаринов (НФГ и НМГ) и назначение фондапаринукса или иных негепариновых антикогулянтов (бивалирудин, сулодексид, ПОАК) с ежедневным контролем количества тромбоцитов (УДД — 5, УУР — С) [392–396].
Рекомендация 217. При выявлении у пациентов с НКИ COVID-19 (за исключением онкогематологических больных) кожных проявлений заболевания в виде васкулита рекомендуется заподозрить развитие аутоиммунного ответа про типу тромботической микроангиопатии и/или антифосфолипидно-подобного синдрома и провести лабораторные тесты на наличие волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипину и антител к комплексу «гепарин/тромбоцитарный фактор 4» (УДД — 5, УУР — С) [397–399].
Рекомендация 218. При подтверждении тромботической микроангиопатии и/или антифосфолипидно-подобного синдрома рекомендуется коррекция доз гепаринов до промежуточных и лечебных и использование средств терапии АФЛС (УДД — 5, УУР — С) [397–399].
Рекомендация 219. Косвенным признаком эффективности терапии системных васкулитов рекомендуется считать отсутствие нарастания концентрации Д-димера в динамике (УДД — 5, УУР — С) [397–399].
Рекомендация 220. У пациентов с НКИ COVID-19 в критическом состоянии (тяжелое и крайне тяжелое течение) с COVID-19 не рекомендуется рутинное УЗИ для выявления бессимптомного тромбоза глубоких вен (ТГВ)(УДД — 5, УУР — С) [350, 365].
Рекомендация 221. Для пациентов с НКИ COVID-19 и проксимальным тромбозом вен голени (ТВГ) или тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) рекомендуется начать терапию антикоагулянтами (подкожно — НМГ, внутривенно — НФГ) в лечебных дозах (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 222. У пациентов с НКИ COVID-19 и проксимальным ТВГ или ТЭЛА при условии отсутствия несовместимости с этиотропными препаратами рекомендуется начать пероральную терапию апиксабаном или ривароксабаном, а дабигатран рекомендуется после начальной парентеральной терапии НМГ или НФГ (УДД — 5, УУР — С) [350, 365].
Рекомендация 223.У пациентов в критическом состоянии (тяжелое и крайне тяжелое течение) с COVID-19 с проксимальным ТГВ или ТЭЛА рекомендуется проводить парентеральную, а не пероральную терапию антикоагулянтами (НМГ или фондапаринукс, но не НФГ) (УДД — 5, УУР — С) [360, 365, 400].
Рекомендация 224. У большинства пациентов с НКИ COVID-19 и острой, объективно подтвержденной ТЭЛА без артериальной гипотензии (АДсист. < 90 мм рт. ст. или снижение АД ≥ 40 мм рт. ст., продолжающееся более 15 мин) не рекомендуется проведение системной тромболитической терапии (УДД — 5, УУР — С) [360, 365, 401, 402].
Рекомендация 225. У пациентов с НКИ COVID-19 и острой, объективно подтвержденной ТЭЛА и артериальной гипотензией или признаками обструктивного шока из-за ТЭЛА, у которых нет высокого риска кровотечений и отсутствует эффект от начальной терапии антикоагулянтами, рекомендуется проведение системной тромболитической терапии (УДД — 5, УУР — С) [360, 364, 365, 402].
Рекомендация 226. У пациентов с НКИ COVID-19 без объективно подтвержденной ВТЭО не рекомендуется использовать системный тромболизис, катетер-направленный тромболизис или тромбэктомию (УДД — 5, УУР — С) [364, 365].
Рекомендация 227. У пациентов с НКИ COVID-19 и рецидивирующим ВТЭО, несмотря на применение стандартных лечебных доз антикоагулянтов (НМГ), рекомендуется увеличить дозу НМГ на 25–30 % (УДД — 5, УУР — С) [365].
Рекомендация 228. На фоне приема антикоагулянтов рекомендуется оценивать факторы риска геморрагических осложнений у пациентов в критическом состоянии (тяжелое и крайне тяжелое течение) с НКИ COVID-19: возраст > 85 лет, предыдущий эпизод кровотечения, нарушения системы гемостаза (количество тромбоцитов < 50 × 109/л, врожденные геморрагические нарушения), активное кровотечение любой локализации, неконтролируемая артериальная гипертензия (АДсист. > 180 мм рт. ст. и/или АДдиаст. > 110 мм рт. ст.), острый инсульт (в течение 3 мес.), серьезное повреждение головного или спинного мозга, сахарный диабет, злокачественные опухоли, почечная дисфункция или недостаточность, инвазивные процедуры: за 4 ч до и спустя 12 ч после хирургического вмешательства, люмбальной пункции или эпидуральной анестезии (УДД — 5, УУР — С) [360].
Рекомендация 229. У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется использовать шкалу явного (с кровотечением) ДВС-синдрома International Society on Thrombosis and Hemostasis (ISTH, 2001) и шкалу сепсис индуцированной коагулопатии (SIC) для оценки риска геморрагических осложнений (коагулопатического кровотечения) и обоснования гемостатической терапии (УДД — 5, УУР — С) [403–405].
Комментарий. Несмотря на то что у пациентов с НКИ COVID-19 в подавляющем большинстве случаев развивается микро- и макротромбоз или индуцированная НКИ COVID-19 коагулопатия (КИК; COVID-19-induced coagulopathy, CIC) [406, 407] при тяжелом течении вирусной инфекции, присоединившемся сепсисе и полиорганной недостаточности возможно развитие коагулопатического кровотечения, риски и оценка которого должны проводится с применением традиционных шкал (ISTH, SIC) для быстрого принятия решения о проведении стандартной гемостатической терапии. Трансфузионные (СЗП, концентрат тромбоцитов, криопреципитат) и лекарственные средства (концентраты факторов свертывания, ингибиторы фибринолиза, рекомбинантный активированный VII фактор свертывания, концентрат антитромбина) коррекции системы гемостаза пациентам с НКИ COVID-19 назначаются по общим правилам и особенностей при данной патологии не имеют.
Рекомендация 230. У пациентов с развившимися после вакцинации от НКИ COVID-19 тромбоэмболическими осложнениями рекомендуется проводить профилактику рецидива и лечение по общим правилам лечения ВТЭО (УДД — 5, УУР — С) [408–412].
Комментарий. Несмотря на отсутствие подобной информации в Российской Федерации описания ВТЭО после использования зарубежных вакцин начали появляться, и медицинским работникам следует быть готовым к подобным потенциальным осложнениям.
Рекомендация 231. При подозрении или верификации вакцино-ассоциированного иммунного тромбоза и тромбоцитопении (синдром VITT) рекомендуется провести иммуноферментный скрининг на гепарин-индуцированную тромбоцитопению (ГИТ), основанный на иммунологическом обнаружении антител против PF4, отменить (не использовать) нефракционированный и низкомолекулярный гепарин, начать терапию фондапаринуксом или гепариноидами, пероральными антикоагулянтами, а после подтверждения диагноза решить вопрос о применении кортикостероидов и иммуноглобулина (УДД — 4, УУР — В) [408, 412–415].
Комментарий. Несмотря на отсутствие подобной информации в Российской Федерации описания вакцино-ассоциированного иммунного тромбоза и тромбоцитопении (синдром VITT) после использования зарубежных вакцин начали появляться, и медицинским работникам следует быть готовым к подобным потенциальным осложнениям. Вакцино-ассоциированный иммунный тромбоз и тромбоцитопения (VITT) — это очень тяжелое состояние, которое чаще всего возникает у молодых женщин через 1–2 недели после первой дозы вакцины AstraZeneca COVID-19 и почти всегда характеризуется тяжелой тромбоцитопенией и тромбозом церебральных вен с высокой летальностью — более чем 60 %. Лица с сохраняющимися симптомами (> 3 дней), включая сильную головную боль, головокружение, очаговые неврологические симптомы, нарушения зрения, одышку, боль в груди, животе или конечностях, возникающие через 5–20 дней после вакцинации AstraZeneca COVID-19, должны быть срочно обследованы. В случае тромбоза и/или тромбоцитопении (< 150 000/мм3) иммуноферментный скрининг на гепарин-индуцированную тромбоцитопению (ГИТ), основанный на иммунологическом обнаружении антител против PF4, является обязательным.
Таблица 3. Шкала явного (с кровотечением) ДВС-синдрома International Society on Thrombosisand Hemostasis (ISTH, 2001) и шкала сепсис индуцированной коагулопатии (SIC)
Table 3. International Society on Thrombosis and Hemostasis (ISTH, 2001) overt (bleeding) DIC Scale and Sepsis-Induced Coagulopathy (SIC) Scale
| Параметр | Шкала ISTH | Шкала SIC | ||
|---|---|---|---|---|
| Показатели | Баллы | Показатели | Баллы | |
| Количество тромбоцитов | > 100 × 109 50–100 × 109 < 50 × 109 |
0 1 2 |
< 50 × 109 100–150 × 109 |
2 1 |
|
Растворимые мономеры фибрина/продукты деградации фибрина |
Нет увеличения |
0 2 3 |
– |
– |
| Увеличение протромбинового времени | Менее чем на 3 с От 3 до 6 с Более чем на 6 с |
0 1 2 |
МНО 1,2–1,4 МНО > 1,4 |
1 2 |
| Фибриноген | > 1 г/л
< 1 г/л |
0 1 |
– | – |
| Шкала SOFA, баллы | – | – | 1 ≥ 2 |
1 2 |
| Итог: | Баллы > 5 — явный ДВС-синдром | > 4 — SIC | ||
Пациенты с хронической болезнью почек имеют повышенный риск инфицирования и тяжелого течения НКИ COVID-19 [416, 417].
Рекомендация 232. Пациентам с ХБП 4-й или 5-й стадии не рекомендуется откладывать налаживание постоянного диализного доступа, эти процедуры должны быть выполнены в соответствии с планом (УДД — 5, УУР — С) [388, 418, 419].
Рекомендация 233. Пациентам в критическом состоянии, получающим перитонеальный диализ, временно рекомендуется перевод на непрерывную заместительную почечную терапию (УДД — 4, УУР — В) [388, 418, 419].
Рекомендация 234. У пациентов с ХБП и НКИ COVID-19 рекомендуется учитывать возможную нефротоксичность препаратов этиотропной терапии, а также корректировать инфузионную терапию и дозы антикоагулянтов (УДД — 5, УУР — С) [420].
Рекомендация 235. Следует рассмотреть возможность временного перевода пациентов с тяжелым течением НКИ COVID-19, получающих интермиттирующий перитонеальный диализ, на непрерывную заместительную почечную терапию (УДД — 5, УУР — С) [421, 422].
Рекомендация 236. Рекомендуется ограничить применение стимуляторов эритропоэза у пациентов с ХБП, так как существует потенциальная опасность увеличения риска тромботических осложнений при НКИ COVID-19 (УДД — 5, УУР — С) [423, 424].
Рекомендация 237. Рекомендуется тщательный подбор антикоагулянтной терапии и мониторинг показателей свертываемости крови у пациентов с НКИ COVID-19, получающих заместительную почечную терапию (УДД — 4, УУР — С) [425, 426].
Комментарий. Частота тромбоза контура во время заместительной почечной терапии выше у больных НКИ COVID-19.
Рекомендация 238. Пациенты, получающие заместительную почечную терапию, нуждаются в постоянном и обязательном контроле за волемическим статусом; также рекомендуется избегать гиперволемии (УДД — 5, УУР — С) [330].
Рекомендация 239. У пациентов с НКИ COVID-19, находящихся на перитонеальном диализе, рекомендуется проведение непрерывной заместительной почечной терапии в условиях ИВЛ с целью снижения внутрибрюшного давления (УДД — 5, УУР — С) [330, 427].
Рекомендация 240. Рекомендуется подготовить и запротоколировать план работы бригады анестезиологов, который должен иметь четкие определения и ясную постановку задачи (УДД — 4, УУР — В) [428].
Комментарий. Сотрудники и оборудование должны быть подготовлены заранее. Чтобы избежать ошибок во время производимых действий, необходимо проведение тренировки персонала до работы с первым пациентом.
Рекомендация 241. Рекомендуется освободить коридоры и лифты от всех, кто не участвует в перевозке (УДД — 5, УУР — В) [45, 429].
Рекомендация 242. Рекомендуется обеспечить отрицательное давление в операционной (УДД — 4, УУР — В) [45, 429, 430].
Рекомендация 243. Количество персонала, задействованного в операции, рекомендуется свести к минимуму. Смена персонала во время анестезии не рекомендуется (УДД — 4, УУР — В) [83].
Рекомендация 244. Вирусно-бактериальный тепловлагосберегающий фильтр рекомендуется расположить между вентиляционным каналом и лицевой маской со стороны пациента и/или между трахеальной трубкой и Y-коннектором. Линия сброса газа из аппарата для анестезии должна быть подключена выше фильтра со стороны аппарата, чтобы избежать заражения резервуара с газом и, как следствие, самого аппарата для анестезии. Дополнительный фильтр на уровне клапана выдоха рекомендован в связи с риском заражения блока пациента во время ежедневного отсоединения и замены фильтра, соединенного с Y-коннектором (Приложение 12) (УДД — 2, УУР — С) [83].
Комментарий. Для защиты наркозно-дыхательного аппарата от контаминации следует разместить вирусно-бактериальный тепловлагосберегающий фильтр (HMEF) повышенной эффективности с боковым портом Luer-Lock для капнографии между ЭТТ и Y-коннектором. При отсутствии бокового порта для капнографии на фильтре пробоотборник должен быть расположен после фильтра со стороны контура аппарата для защиты контура аппарата в случае возвращения проб газа в контур или окружающей среды при сбросе проб газа в окружающую среду (в т. ч. через систему активной эвакуации отработанных газов). Рекомендуется разместить второй вирусно-бактериальный фильтр на линии выдоха в месте крепления шланга выдоха к наркозно-дыхательному аппарату для повышения степени защиты и страховки первого фильтра в случае утраты им своих защитных свойств. При использовании НМЕ-фильтров без тепловлагообменника следует снизить поток свежей смеси до 2 л/мин для сохранения увлажнения в контуре.
Рекомендация 245. Не обнаружено никаких дополнительных преимуществ механических фильтров перед электростатическими противCOVID-19. Фильтры рекомендуется менять ежедневно и после каждого пациента с COVID-19: сначала — фильтр между трахеальной трубкой и Y-коннектором, после этого — фильтр на уровне клапана выдоха (УДД — 2, УУР — В).
Рекомендация 246. Рекомендуется использовать закрытые аспирационные системы для санации трахеобронхиального дерева (УДД — 2, УУР — В) [45].
Комментарий. Следует применять вирусно-бактериальные фильтры в контуре наркозно-дыхательных аппаратов, установленные согласно имеющимся рекомендациям, с целью снижения риска контаминации окружающей среды за счет фильтрации выдыхаемого воздуха, удаляемого из контура наркозно-дыхательного аппарата различными способами, включая системы для активной эвакуации газов.
Рекомендация 247. Рекомендуется использовать один и тот же наркозный аппарат только для случаевCOVID-19 (УДД — 2, УУР — В) [45, 429].
Рекомендация 248. Оборудование, которое не может быть использовано однократно, обрабатывается смесью этанола и хлоргексидина (УДД — 4, УУР — В) [72].
Рекомендация 249. После анестезии, весь материал, не защищенный гидрофобным фильтром, использованный для вентиляции, и материал для интубации рекомендуется продезинфицировать стандартным дезинфицирующим средством перед утилизацией (УДД — 2, УУР — В).
Рекомендация 250. Для пациентов с подозрением или подтверждением на НКИ COVID-19 рекомендуется общая анестезия, другие виды анестезии могут быть выбраны в зависимости от типа операции и потребности отдельного пациента (УДД — 2, УУР — В) [431].
Рекомендация 251. Для снижения риска контаминации медперсонала в ходе масочной вентиляции рекомендуется преоксигенация чистым кислородом и быстрая последовательная индукция (УДД — 4, УУР — С) [429].
Рекомендация 252. В том случае, если быстрая последовательная индукция невозможна, рекомендуется масочная вентиляция с малым дыхательным объемом. В случае масочной вентиляции лицевую маску рекомендуется держать обеими руками, чтобы минимизировать утечку (УДД — 4, УУР — С).
Рекомендация 253. Интубация с использованием фиброскопа не рекомендуется из-за риска кашля (УДД — 5, УУР — С) [432].
Рекомендация 254. Рекомендуется использование видеоларингоскопии, которая отдаляет анестезиолога от пациента (УДД — 5, УУР — А) [45, 433].
Рекомендация 255. В период индукции анестезии персоналу операционной рекомендуется находиться не ближе 2 м от пациента (УДД — 3, УУР — В) [45].
Рекомендация 256. Использование трахеальной интубации предпочтительнее ларингеальной маски (УДД — 2, УУР — В) [83, 432].
Рекомендация 257. Механическая вентиляция легких с положительным давлением рекомендуется только после раздувания манжеты интубационной трубки (УДД — 2, УУР — В) [432].
Рекомендация 258. Для профилактики и купирования кашля и распространения контаминирующего аэрозоля рекомендуется интубация трахеи с использованием миорелаксантов (УДД — 2, УУР — В) [432].
Рекомендация 259. Использование опиоидов рекомендуется после введения миорелаксантов в связи с возможностью опиоидов провоцировать кашель (УДД — 2, УУР — А) [434].
Рекомендация 260. С целью сокращения периода от утраты сознания до начала эффективной вентиляции в условиях дыхательной недостаточности рекомендуется выполнение интубации трахеи в течение 20–60 с (УДД — 2, УУР — В).
Рекомендация 261. Если есть показания к экстубации, рекомендуется ее проводить в операционной. Перед экстубацией рекомендуется использовать два слоя мокрой марли, покрывающие нос и рот пациента, чтобы свести к минимуму аэрозольное распространение вируса во время экстубации (УДД — 2, УУР — В) [429].
Рекомендация 262. При пробуждении пациента рекомендуется рассмотреть возможность легкой седации дексмедетомидином 0,4 мкг/кг/час (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 263. При оценке состояния у беременных, рожениц и родильниц рекомендуется учитывать физиологические изменения со стороны органов дыхания и газообмена, иммунного статуса и системы гемостаза для правильной интерпретации диагностических исследований и построения лечебной и анестезиологической тактики (УДД — 5, УУР — С) [435].
Комментарий. В настоящее время отсутствуют данные о большей восприимчивости беременных женщин к НКИ COVID-19. Однако беременные женщины относятся к группе риска заражения вирусными инфекциями в целом из-за изменений в иммунной системе, и это должно относиться к случаям с НКИ COVID-19 [436, 437].
Рекомендация 264. Рекомендуется соблюдать социальное дистанцирование и использовать лицевую маску при посещении женских консультаций и стационаров. Необходимо выполнять требования дородового наблюдения (скрининг), так как отказ от него приводит к высокому риску материнской и перинатальной смертности (УДД — 5, УУР — С) [437].
Рекомендация 265. Беременным с легкими/умеренными признаками НКИ COVID-19 рекомендуется соблюдать режим самоизоляции дома (УДД — 5, УУР — С) [437].
Рекомендация 266. У беременных с вероятной или верифицированной НКИ COVID-19 рекомендуется проведение ультразвуковых (УЗИ), рентгенологических (включая KT) методов исследования и магниторезонансную томографию (МРТ) для диагностики и дифференциальной диагностики поражения легких (пневмония, ТЭЛА, эмболия околоплодными водами, туберкулез и т. д.) (УДД — 3, УУР — В) [438–440].
Комментарий. В настоящее время нет никаких доказательств, что диагностическое ультразвуковое исследование во время беременности оказывает вредное воздействие на плод [441]. Однако рекомендуется придерживаться того, чтобы механические и тепловые индексы составляли менее 1,0 [442].
Магнитно-резонансная томография без использования внутривенного введения контраста гадолиния может быть выполнена на любом сроке беременности [439, 440, 443, 444].
Рекомендация 267. Беременным, роженицам и родильницам с признаками дыхательной недостаточности рекомендуется проведение эхокардиографии (УДД — 5, УУР — С) [257, 445].
Комментарий. Учитывая высокую частоту поражения сердечно-сосудистой системы при НКИ COVID-19, нередко у беременных, рожениц и родильниц наблюдается развитие перипартальной кардиомиопатии.
Рекомендация 268. При сроке до 12 нед. гестации на фоне тяжелого и среднетяжелого течения НКИ COVID-19 в связи с высоким риском перинатальных осложнений рекомендуется прерывание беременности после излечения инфекционного процесса. При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хориона для выявления хромосомных аномалий плода (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. В критических ситуациях пролонгирование беременности может поставить под угрозу жизнь матери и ее плода. В таких случаях роды могут быть показаны, даже если ребенок недоношенный, а прерывание беременности следует рассматривать как вариант до достижения жизнеспособного состояния плода (чтобы спасти жизнь беременной) после тщательной консультации с пациенткой и ее семьей.
Рекомендация 269. У беременных, рожениц и родильниц рекомендуется контролировать признаки декомпенсации дыхательной недостаточности (увеличение FiO2 > 40 %, частота дыхания > 30/мин, олигурия, сонливость, даже при нормальной SpO2) и своевременно начинать кислородотерапию для поддержания SpO2 > 94 % (УДД — 5, УУР — С) [430].
Рекомендация 270. У беременных, рожениц и родильниц с НКИ COVID-19 рекомендуется индивидуальный подход к назначению противовирусной терапии с учетом противопоказаний во время беременности и грудного вскармливания (УДД — 5, УУР — С) [24].
Рекомендация 271. При невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном шоке по жизненным показаниям в интересах матери рекомендуется досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения (Приложение 13) (УДД — 2, УУР — А).
Комментарий. Существует мнение экспертов, что не стоит назначать беременным с НКИ COVID-19 кортикостероиды для профилактики ОРДС плода, так как это может утяжелить течение пневмонии.
Рекомендация 272. Рекомендуется учитывать такие же особенности ИВЛ, как и при ведении беременных, рожениц и родильниц с пневмонией H1N1 (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 273. Беременных с НКИ COVID-19 рекомендуется госпитализировать в помещение с отрицательным давлением (если пациентке требуется инсуффляция кислорода, то необходимо поместить носовые канюли под хирургическую маску для лица) (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 274. Рекомендуется провести консилиум в составе акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, неонатологов и операционной бригады (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 275. Рекомендуется ежедневная оценка состояния плода, которое должно соответствовать обычным показателям согласно сроку беременности. Мониторирование проводится обычным способом: кардиотокография (КТГ), УЗИ плода+ допплерография (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 276. Не рекомендуется применять тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды (противопоказаны во время беременности) (УДД — 5, УУР — С) [24].
Рекомендация 277. У беременных с вероятным или верифицированным НКИ COVID-19 выбор метода и сроков родоразрешения рекомендуется определять в зависимости от акушерской ситуации (преимущество за родами через естественные родовые пути) (УДД — 5, УУР — С) [437].
Рекомендация 278. У рожениц с вероятным или верифицированным НКИ COVID-19 во время родов рекомендуется постоянный мониторинг состояния плода (КТГ) и SpO2 у матери (SpO2 должна быть > 94 %) (УДД — 5, УУР — С) [437].
Рекомендация 279. Роженицам с НКИ COVID-19 и высоким риском оперативного родоразрешения рекомендуется рассмотреть целесообразность ранней установки эпидурального катетера (УДД — 5, УУР — С) [437].
Комментарий. Нет доказательств того, что эпидуральная или спинальная анальгезия противопоказана при наличии НКИ COVID-19. Все обычные противопоказания к нейроаксиальной анальгезии применяются и при НКИ COVID-19. Эпидуральная анальгезия родов должна быть рекомендована для рожениц с подозрением (подтвержденным) НКИ COVID-19, чтобы минимизировать потребность в общей анестезии, если потребуется срочное родоразрешение. Приблизительно у трети пациентов в серии случаев из г. Уханя развилась тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 150 × 109/л), поэтому целесообразно проверить количество тромбоцитов до выполнения эпидуральной или спинальной анальгезии и, возможно, до удаления эпидурального катетера (Приложение 14).
Рекомендация 280. Роженицам с НКИ COVID-19 в случае проведения операции кесарева сечения при отсутствии дыхательной недостаточности, требующей ИВЛ, рекомендуется использовать нейроаксиальную анестезию (УДД — 5, УУР — С) [429].
Комментарий. Следует минимизировать возможность проведения общей анестезии, за исключением случаев, когда это абсолютно необходимо при стандартных показаниях. Осмотр анестезиологом-реаниматологом и согласие на анестезию необходимо провести в операционной.
Возможно, потребуется пересмотреть локальные протоколы анестезиологического обеспечения кесарева сечения I категории срочности. Надевание специального костюма является обязательным и отнимает много времени, что, несомненно, будет влиять на время извлечения новорожденного при кесаревом сечении I категории срочности, независимо от того, какой метод анестезии используется. Роженицы должны быть уведомлены об этой задержке.
Рекомендация 281. У рожениц с НКИ COVID-19 рекомендуется использовать активную тактику профилактики артериальной гипотонии при кесаревом сечении с применением внутривенного микроструйного введения норэпинефрина или фенилэфрина (мезатона) (УДД — 1, УУР — А).
Комментарий. Почти 86 % рожениц с НКИ COVID-19, которым была проведена эпидуральная анестезия для кесарева сечения, имели артериальную гипотонию.
Рекомендация 282. У рожениц с НКИ COVID-19 при любом способе родоразрешения рекомендуется использовать минимально эффективные дозы утеротоников (окситоцина, карбетоцина, метилэргобревина) с профилактической и лечебной целью и исключить простагландины из схемы профилактики и лечения послеродовых кровотечений, поскольку они могут провоцировать бронхоспазм и усиливать одышку (УДД — 5, УУР — С) [346].
Рекомендация 283. Родильницам с НКИ COVID-19 в послеродовом (послеоперационном) периоде рекомендуется назначать НМГ по общим правилам (УДД — 3, УУР — A) [372].
Рекомендация 284. У пациенток с НКИ COVID-19 при нарастании дыхательной недостаточности на фоне тяжелой преэклампсии рекомендуется отменить магнезиальную терапию (УДД — 5, УУР — С) [446].
Рекомендация 285. У беременных и родильниц с НКИ COVID-19 в тяжелом или крайне тяжелом состоянии не рекомендуется использовать НПВС (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 286. У беременных и родильниц с НКИ COVID-19 не рекомендуется использовать наркотические анальгетики для рутинного обезболивания в связи с высоким риском развития депрессии дыхания (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 287. У беременных и родильниц с НКИ COVID-19 рекомендуется использовать проводниковые методы анальгезии (TAP-, QL-блок) (УДД — 5, УУР — С) [447, 448].
Комментарий. Изменения в системе гемостаза во время беременности, способствующие развитию венозных тромбоэмболических осложнений, могут усиливаться на фоне воспалительной реакции при НКИ COVID-19.
Рекомендация 288. У детей для подтверждения диагноза тяжелой пневмонии и исключения или подтверждения легочных осложнений рекомендуется рентгенологическое или КТ-исследование (УДД — 3, УУР — А) [449, 450].
Комментарий. Тяжелая пневмония при НКИ COVID-19 у детей наблюдается довольно редко, и о клинических характеристиках ее течения можно судить из единичных источников. При этом характерен кашель или затрудненное дыхание, а также по крайней мере один из следующих признаков: центральный цианоз или SpO2 < 90 %; тяжелый респираторный дистресс (шумное дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки); отказ от еды, вялость или отсутствие сознания, судороги.
Признаки тяжелой пневмонии могут включать в себя вздутую грудную клетку, тахипноэ (у детей < 2 мес. ≥ 60/мин; 2–11 мес. ≥ 50/мин; 1–5 лет ≥ 40/мин).
Аускультативно у детей могут выслушиваться хрипы (сухие или влажные), но нет явных признаков дыхательной недостаточности (одышка) и гипоксемии.
В некоторых случаях может не быть явных клинических симптомов поражения нижних дыхательных путей, но на КТ грудной клетки выявляются незначительные изменения в легких.
Рекомендация 289. У детей для оценки тяжести легочных повреждений целесообразно выполнение КТ-исследования (УДД — 3, УУР — А) [450].
Комментарий. Степень и тяжесть легочного повреждения позволяет оценить КТ-исследование. При этом клинические симптомы остаются значимыми для подтверждения течения тяжелой пневмонии.
Рекомендация 290. При невозможности измерения РаО2 рекомендуется оценивать индекс насыщения кислородом (OSI) для достижения SpO2 97 % (УДД — 5, УУР — А) [450].
Рекомендация 291. У детей в экстренных ситуациях (апноэ, затрудненное или парадоксальное дыхание, тяжелый респираторный дистресс, центральный цианоз, шок, кома или судороги) рекомендуется обеспечить проходимость дыхательных путей и начать кислородотерапию для обеспечения целевого уровня SpO2 94 % и более; в остальных случаях целевой уровень SpO2 должен составлять 90 % и более (УДД — 5, УУР — А) [451].
Рекомендация 292. У детей раннего возраста рекомендуется использование назальных канюль в связи с их лучшей переносимостью; при этом не исключается проведение кислородотерапии другими методами (носовая канюля, простая лицевая маска и маска с резервуарным мешком) (УДД — 5, УУР — А) [452, 453].
Комментарий. При проведении кислородотерапии важно соблюдать принцип снижения эффекта аэрозоля(увеличение распространения вируса аэрозольным путем). В этой связи нецелесообразно использовать поток кислорода > 10 л/мин. Для младенцев можно ограничить поток 4 л/мин, для младших школьников — 6 л/мин.
Рекомендация 293. У детей любого возраста перед интубацией трахеи в связи с возможной быстрой десатурацией рекомендуется преоксигенация 100 % кислородом в течение 5 мин (УДД — 5, УУР — А) [264].
Рекомендация 294. После оценки состояния дыхательных путей для снижения риска трудной интубации трахеи рекомендуется быстрая последовательная индукция масочным способом (УДД — 5, УУР — А) [451].
Рекомендация 295. При развитии у детей ОРДС на фоне НКИ COVID-19 рекомендуется применение прон-позиции, что требует наличия опытного персонала с целью соблюдения безопасности применения этой методики (УДД — 5, УУР — А) [452].
Рекомендация 296. Прон-позицию рекомендуется применять у детей в течение 12–16 ч в условиях глубокой седации и миоплегии (УДД — 5, УУР — А).
Комментарий. Механическую вентиляцию легких необходимо осуществлять с низким дыхательным объемом и низким инспираторным давлением. Аналогия проведения ИВЛ у детей с НКИ COVID-19 сравнима с таковой при ОРДС. У детей желательно использовать давление плато < 28 см вод. ст. и поддержания рН 7,15–7,30. Дыхательный объем должен быть адаптирован к тяжести состояния пациента: 3–6 мл/кг в случае низкого комплайнса легочной ткани и 5–8 мл/кг при более высокой растяжимости легочной ткани. Постепенное увеличение РЕЕР (от 5, затем до 10 и до 15) при ИВЛ приводит к расправлению ателектазов и повышению рекрутабельности легких. У пациентов со средним или с тяжелым ОРДС предпочтительно использовать высокий РЕЕР, но не более 15 мбар. Подобное лечение является аналогом лечения ОРДС у детей. В связи с неоднозначным отношением к РЕЕР выше 15 мбар не рекомендуются использовать высокий РЕЕР у детей раннего возраста.
Рекомендация 297. У детей с НКИ COVID-19 рекомендуется учитывать возможность быстрого прогрессирования дыхательной недостаточности и развитие сепсиса — с целью своевременного проведения эскалации терапии (УДД — 3, УУР — А) [454].
Рекомендация 298. У детей с ОРДС рекомендуется придерживаться консервативной (рестриктивный режим) инфузионной терапии с поддержанием адекватной перфузии, что позволяет уменьшить количество дней нахождения пациента на ИВЛ(УДД — 3, УУР — А) [453, 455, 456].
Рекомендация 299. У детей может развиваться мультисистемный воспалительный синдром, связанный с НКИ COVID-19, который представляет собой смесь симптомов болезни Кавасаки и синдрома токсического шока. Детский мультисистемный воспалительный синдром рекомендуется рассматривать как одно из осложнений НКИ COVID-19 (УДД — 3, УУР — А) [457–459].
Комментарий. Основными симптомами детского мультисистемного воспалительного синдрома являются длительная лихорадка, боль в животе, сыпь, конъюнктивит, увеличение лимфатических узлов, особенно шейных, явления шока токсической или миокардиальной этиологии, требующего проведения инотропной и жидкостной реанимации, асептический менингит. Значительное повышение уровней тропонина и натрий-уретического пептида, ферритина, СРБ, лимфопения, гипоальбуминемия характерны для Кавасаки-подобного течения НКИ COVID-19. По данным Эхо-КГ, примерно в 20 % случаев обнаруживаются аневризмы коронарных артерий, более чем в 40 % случаев — снижение фракции выброса левого желудочка (в среднем до 35 %).
Рекомендация 300. При развитии у детей мультисистемного воспалительного синдрома рекомендуется применять внутривенные иммуноглобулины из расчета 2 г/кг, при неэффективности однократного введения — повторное введение в той же дозировке (УДД — 3, УУР — А) [460–464].
Рекомендация 301. При развитии у детей мультисистемного воспалительного синдрома рекомендуется применять препараты ацетилсалициловой кислоты (УДД — 3, УУР — А) [460–464].
Комментарий. Применение внутривенных иммуноглобулинов и антиагрегантов (аспирин) проводилось в 100 % случаев мультисистемного воспалительного синдрома. Применение кортикостероидной терапии, а также противовирусной терапии, моноклональных антител проводилось, по разным данным, в 15–50 % случаев.
Рекомендация 302. У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется пользоваться известными сведениями о совместимости препаратов (Приложение 15) (УДД — 5, УУР — С).
Адаптировано на основе ресурса http://www.covid19-druginteractions.org/
Комментарий. Подробности о взаимодействии препаратов для лечения НКИ COVID-19 (атазанавир, лопинавир /ритонавир, ремдесивир, фавипиравир, хлорохин, гидроксихлорохин, рибавирин, тоцилизумаб, интерферон-β) и многими другими лекарственными средствами приведены в Приложении 15.
Компания Janssen заявила об отсутствии доказательств для лечения НКИ COVID-19 у производимого ею препарата дарунавир/кобицистат.
У пациентов с НКИ COVID-19 показаниями к экстракорпоральному лечению являются: клинические признаки прогрессирующей дыхательной недостаточности; признаки тяжелого течения коронавирусной инфекции (частота дыхания ≥ 30/мин и/или сатурация по пульсоксиметру ≤ 93 % и/или индекс РО2/FiO2 ≤ 300 мм рт. ст.; выявление прогрессирования поражения легких с использованием одного из методов визуализации ≥ 10 % в сутки; прогрессивное повышение уровня маркеров воспаления (СРБ, ИЛ-6 или др.) [48, 465, 466].
Рекомендация 303. Для купирования цитокинового шторма и лечения острого почечного повреждения при НКИ COVID-19 рекомендуется рассмотреть применение заместительной почечной терапии с использованием мембран с повышенной адсорбционной способностью и высокой точкой отсечки (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Синдром высвобождения цитокинов, также называемый цитокиновым штормом, может возникать при различных состояниях, включая сепсис, гемофагоцитарный синдром и терапию Т-клетками химерного рецептора антигена. Цитокиновый шторм регистрировался уже у первых пациентов с НКИ COVID-19. У пациентов с цитокиновым штормом острое почечное повреждение может возникнуть в результате внутрипочечного воспаления, повышенной проницаемости сосудов, снижения объема и кардиомиопатии, что может привести к кардиоренальному синдрому 1-го типа. Синдром включает системное повреждение эндотелия, которое клинически проявляется в виде плеврального выпота, отека, внутрибрюшной гипертензии, потери жидкости в третье пространство, снижения внутрисосудистого объема и гипотензии. ИЛ-6 является главным провоспалительным цитокином при развитии цитокинового шторма. У пациентов с НКИ COVID-19 концентрация ИЛ-6 в плазме повышается при развитии ОРДС. Экстракорпоральная терапия также была предложена для удаления цитокинов у пациентов с сепсисом и потенциально может быть полезна у критически больных пациентов с НКИ COVID-19. Основанием для использования этих методов является то, что удаление цитокинов может предотвратить вызванное ими повреждение органов. Фильтры для заместительной почечной терапии со специальной мембраной — акрилонитрил и сополимер металлилсульфоната натрия + полиэтиленимин (oXiris), а также фильтры с мембраной на основе полиметилметакрилата (ПММА) адсорбируют цитокины. Эти фильтры рекомендуется менять каждые 4–6 ч из-за насыщения адсорбционных участков. Гемодиафильтры с высокой точкой отсечки — High Cut-off Filters (EMiC2, Theranova, Septex) позволяют удалять цитокины посредством диффузионного массопереноса [465, 467].
По итогам опыта интенсивной терапии, направленной против тяжелой пневмонии и осложнений, вызванных коронавирусом SARS-CoV2, были выпущены университетские и национальные рекомендации по лечению в интенсивной терапии, включающие PMX-гемоперфузию и применение фильтров на основе ПММА в Японии и Италии [468–470].
Рекомендация 304. У пациентов с НКИ COVID-19 при наличии признаков гемофагоцитарного синдрома, ДВС-синдрома, антифосфолипидного и других аутоиммунных синдромов, тромботической микроангиопатии, печеночной недостаточности рекомендуется рассмотреть использование плазмообмена с замещением свежезамороженной донорской плазмой (СЗП) или альбумином (при наличии признаков гиперкоагуляции), а при отсутствии достаточного объема СЗП (альбумина) — плазмообмена с плазмосорбцией (УДД — 4, УУР — С).
Комментарий. Плазмообмен — плазмаферез с объемом эксфузии плазмы > 70 % объема циркулирующей плазмы. Диагноз вторичного гемофагоцитарного синдрома может быть поставлен на основе шкалы HSсore (см. Приложение 16), имеющей чувствительность 93 %, специфичность 86 %. Вторичный гемофагоцитарный синдром (синоним — синдром активации макрофагов) характеризуется молниеносной гиперцитокинемией, вызывающей полиорганную недостаточность. Около 50 % больных имеют поражение легких, включая ОРДС(основная причина смерти пациентов с коронавирусной инфекцией), около 30 % — поражение почек.
Использование плазмообмена в настоящее время включено в клинические рекомендации по лечению НКИ COVID-19 в ряде стран (Китай, США и др.), входит в рекомендации Американского общества афереза 2019 г., подтвержденные публикациями, при лечении гемофагоцитарного синдрома и тромботических микроангиопатий. Имеются отдельные исследования об использовании плазмообмена в комплексном лечении диссеминированных вирусных инфекций, в том числе при пандемии гриппа H1N1 [48, 180, 181, 471–495].
Рекомендация 305. У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется рассмотреть применение плазмообмена до развития выраженных органных дисфункций (УДД — 5, УУР — С) [48, 79].
Комментарий. При наличии возможностей с целью повышения удаления факторов патогенеза, селективности и безопасности вместо плазмообмена могут быть выполнены селективная плазмофильтрация или каскадная плазмофильтрация. При селективной плазмофильтрации более эффективно удаляются цитокины (ИЛ-6) и небольшие белки с молекулярной массой < 60 кДа, при каскадной плазмофильтрации — крупные молекулы (СРБ, ферритин и др.), бактерии, вирусы и вирус-содержащие частицы. Каскадная плазмофильтрация при использовании фракционаторов плазмы с размером пор 30 нм и селективная плазмофильтрация незначительно влияют на уровень IgG.
Рекомендация 306. У пациентов с НКИ COVID-19 при плазмообмене, каскадной плазмофильтрации, селективной плазмофильтрации наряду со свежезамороженной донорской плазмой от обычных доноров рекомендуется рассмотреть применение свежезамороженной донорской плазмы от доноров-реконвалесцентов COVID-19 в дозе, не превышающей 20 мл/кг/сут (УДД — 2, УУР — В).
Комментарий. Имеются исследования, подтверждающие эффективность гипериммунной плазмы при лечении различных тяжелых инфекций. Трансфузия плазмы доноров-реконвалесцентов НКИ COVID-19 в настоящее время включена в клинические рекомендации по лечению НКИ COVID-19 в ряде стран (Китай, США и др.) [496–504].
Рекомендация 307. При тяжелом течении коронавирусной инфекции и прогрессирующей дыхательной недостаточности рекомендуется рассмотреть возможность применения селективной гемосорбции цитокинов (УДД — 4, УУР — В).
Комментарий. Синдром цитокинового шторма — важный патофизиологический триггер для прогрессирования НКИ COVID-19 и развития полиорганной недостаточности за счет дисфункции иммунной системы, чрезмерной продукции провоспалительных цитокинов, приводящих к диффузному альвеолярному повреждению, образованию гиалиновых мембран, экссудации фибрина и других проявлений травмы легких. Высокие сывороточные концентрации про- и противовоспалительных цитокинов у больных тяжелой НКИ COVID-19 ассоциированы с неблагоприятным прогнозом [12]. Рекомендовано использовать схему 2 + 1+1 колонки НА330 в 1-е сутки со сменой через 12 ч, во 2-е и 3-и сутки — по 1 колонке со сменой через 24 ч. Другая схема включает использование колонки CytoSorb продолжительностью 24 ч в течение 3 суток [12, 465].
Рекомендация 308. Применение селективной гемосорбции липополисахаридов рекомендуется рассмотреть при осложнении клинического течения НКИ клиникой бактериального сепсиса и септического шока (УДД — 3, УУР — В).
Комментарий. PMX-гемоперфузия способна адсорбировать не только эндотоксин, но и активированные нейтрофилы, оказывая воздействие на пациентов с цитокиновым штормом посредством поглощения активированных нейтрофилов. Адсорбционную терапию PMX-гемоперфузией рекомендовано применять для ингибирования синдрома цитокинового шторма, предупреждения и лечения вторичной инфекции и воспаления, предупреждения полиорганной недостаточности. Показания к терапии: острая дыхательная недостаточность при отсутствии сердечной недостаточности или перегрузки жидкостью; наличие диффузного альвеолярного повреждения (Diffuse alveolar damage, DAD) (выявленные при КТ высокого разрешения); PaO2 / FiO2 ≤ 300 мм рт. ст. Продолжительность: > 6–24 ч на колонку со скоростью кровотока 80–120 мл/мин. Рекомендовано проводить перед применением ECMO на двух или трех картриджах, каждый раз по 3–24 ч на картридж [465, 468, 505].
Рекомендация 309. Транспортировка пациента с НКИ COVID-19 или подозрением на заражение рекомендуется в медицинские организации, имеющие в своем составе мельцеровские боксы, либо в медицинские организации, перепрофилированные под специализированные учреждения (УДД — 5, УУР — А) [24, 506].
Комментарий. Требования к работе в инфекционных стационарах, изоляторах и обсерваторах в очагах заболеваний, вызванных микроорганизмами I–II групп патогенности, указаны в СП 1.3.3118–13 «Безопасность работы с микроорганизмами I–II групп патогенности (опасности)».
Рекомендация 310. Персонал и водителя, контактирующих с пациентами с НКИ COVID-19 (при подозрении на инфекцию), рекомендуется обеспечивать средствами индивидуальной защиты (УДД — 5, УУР — А) [24, 220, 466, 506].
Рекомендация 311. При проведении транспортировки пациента на самостоятельном дыхании пациенту рекомендуется находиться в маске (УДД — 5, УУР — А) [24, 220, 466, 506].
Рекомендация 312. Кислородную ингаляцию (через канюли или маску) рекомендуется использовать, только если есть медицинские показания (УДД — 5, УУР — В) [24, 220, 466].
Рекомендация 313. Если установлены назальные канюли, то поверх них рекомендуется надеть маску для лица (УДД — 5, УУР — В) [24, 220, 466].
Рекомендация 314. Аппараты ручной и аппаратной вентиляции рекомендуется оснастить вирусно-бактериальными фильтрами (УДД — 5, УУР — А) [24, 220, 466].
Комментарий. Вирусно-бактериальные фильтры необходимы для создания замкнутой системы и ограничения передачи вируса.
Если вентилятор используется с двухтрубной системой, то вирусные фильтры могут быть размещены непосредственно у пациента, в одной линии с портом выдоха или в линиях вдоха и выдоха.
Если аппарат вентиляции работает с однотрубной системой (например, при неинвазивной вентиляции), то вирусный фильтр должен быть прикреплен непосредственно к маске.
Мешок Амбу должен быть соединен с коннектором (трубкой-переходником), вирусным фильтром и дыхательной маской (Приложение 12).
Рекомендация 315. В отношении членов бригады, проводившей медицинскую эвакуацию, устанавливается карантин на срок 14 дней (УДД — 5, УУР — А) [24, 506].
Рекомендация 316. Пациентов или лиц с подозрением на НКИ COVID-19 рекомендуется при наличии возможности перевозить с использованием транспортировочного изолирующего бокса (ТИБ), оборудованного фильтровентиляционными установками, окнами для визуального мониторинга состояния пациента, двумя парами встроенных перчаток для проведения основных процедур во время транспортирования (УДД — 5, УУР — С) [24].
Рекомендация 317. Для медицинской эвакуации пациента рекомендуется медицинская бригада в составе 3 специалистов (1 врач-специалист, 1 фельдшер, 1 санитар и водитель), обученных требованиям соблюдения противоэпидемического режима и прошедших дополнительный инструктаж по вопросам дезинфекции (УДД — 5, УУР — С) [24].
Рекомендация 318. Порядок действий бригады при перевозке пациента в ТИБ рекомендуется согласно Приложению 17 (УДД — 5, УУР — С) [24].
Рекомендация 319. Фильтрующие элементы ТИБ и другие медицинские отходы рекомендуется утилизировать в установленном порядке (УДД — 5, УУР — С) [24].
Рекомендация 320. Всем членам бригады рекомендуется пройти санитарную обработку в специально выделенном помещении инфекционного стационара (УДД — 5, УУР — С) [24].
Рекомендация 321. Рекомендуется формировать запас препаратов и изделий медицинского назначения согласно Приложению 18(УДД — 5, УУР — С).
Модель: 6 взрослых пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии с вирусной пневмонией, требующих респираторной поддержки.
Принцип расчета: экспертная группа формирует перечень необходимых изделий медицинского назначения (ИМН), суточную потребность в каждом ИМН и коэффициент применения. Коэффициент формируется из представления о том, какому количеству пациентов потребуется данное ИМН (от общего количества пациентов) и какое количество дней используется данное средство от общего количества дней пребывания в ОРИТ с респираторной поддержкой.
Принцип расчета потребности в ИМН на 1 пациента приведен в Приложении 18.
Потребность в ИМН для работы отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии на 6 коек (расчет на 6 ИВЛ/койко-дней) приведена в Приложении 18.
Мы рекомендуем для стационаров скорой медицинской помощи с коечной мощностью 1000 коек иметь запас приведенных выше ИМН исходя из расчета на 300 койко-дней пациентов ОРИТ, находящихся на ИВЛ/ВВЛ.
Модель: 6 взрослых пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии с вирусной пневмонией, требующих респираторной поддержки.
Принцип расчета: экспертная группа формирует перечень необходимых лекарственных средств, суточную дозировку каждого лекарственного вещества и коэффициент применения. Коэффициент формируется из представления о том, какому количеству пациентов потребуется данное лекарственное средство (от общего количества пациентов) и какое количество дней используется данное средство от общего количества дней пребывания в ОРИТ с респираторной поддержкой.
Таблица с принципами расчета потребности в лекарственных средствах на 1 пациента приведена в Приложении 18.
Потребность в лекарственных средствах для работы отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии на 6 коек (расчет на 6 ИВЛ/койко-дней) приведена в Приложении 18.
Мы рекомендуем для стационаров скорой медицинской помощи с коечной мощностью 1000 коек иметь запас приведенных выше лекарственных средств исходя из расчета на 300 койко-дней пациентов ОРИТ, находящихся на ИВЛ/ВВЛ.
Основная цель реабилитации в ОРИТ — профилактика развития синдрома «последствий интенсивной терапии», обусловленного иммобилизацией в условиях ИВЛ, когнитивных ограничений на фоне комплексной медикаментозной терапии (опиатные анальгетики, гипнотики), необходимых для лечения неотложного состояния. В условиях НКИ COVID-19 реабилитация в ОРИТ приобретает дополнительный смысл в том, что способствует сокращению времени пребывания пациента в ОРИТ и тем самым обеспечивает освобождение крайне дефицитных коек реанимации для госпитализации новых пациентов [507, 508].
Рекомендация 322. Всем пациентам с НКИ COVID-19 рекомендуется профилактика синдрома «последствий интенсивной терапии», начиная с первых 72 ч вне зависимости от тяжести состояния и респираторного статуса.
Комментарий. Более 50 % [3] всех пациентов ОРИТ с НКИ COVID-19 и 80 % пациентов на ИВЛ [1] демонстрируют развитие ПИТ-синдрома [6]. Его основным компонентом при НКИ COVID-19 является иммобилизационный синдром из-за использования кортикостероидов в высоких уровнях седации, миоплегии [2, 7]:
Рекомендация 323. Для профилактики ПИТ-синдрома рекомендуется привлечение мультидисциплинарной реабилитационной команды (МДРК), начиная с «красной зоны», с максимальными мерами защиты персонала и профилактикой распространения инфекции.
Комментарий. Период пандемии НКИ COVID-19 совпал со вступлением в действие нового Порядка оказания помощи по медицинской реабилитации (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31.07.2020 № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых»), предусматривающего во всех ЛПУ организацию одной МДРК на каждые 12 коек ОРИТ. Эффективная преабилитация (активная профилактика с использованием методов физической и реабилитационной медицины) этого состояния позволит минимизировать длительность ИВЛ, потребность в анальгоседации и вероятность делирия, а главное, полимионейропатии критических состояний (ПНМКС). Для пациентов с НКИ COVID-19 состав МДРК на данный момент ограничивается специалистами по лечебной физкультуре (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 01.10.2020 № 1062Н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 № 198н “О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19”»).
Рекомендация 324. Всем пациентам ОРИТ с НКИ COVID-19 рекомендуется ежедневно проводить скрининг развития ПИТ-синдрома с использованием шкалы мышечной слабости Британского Совета по медицинским исследования MRC (Приложение 20) и модифицированного индекса мобильности Ривермид (Приложение 21).
Комментарий. Приобретенная слабость в отделении интенсивной терапии (из-за нервно-мышечного воздействия) влияет на всех вентилируемых пациентов отделения интенсивной терапии COVID-19, на их отлучение от ИВЛ и реабилитацию [467, 470, 505, 507–509, 512, 515–517].
Рекомендация 325. Все реабилитационные мероприятия рекомендуется проводить строго в соответствии с отсутствием противопоказаний и прекращать немедленно при развитии stop-сигналов (Приложение 22).
Комментарий. В список stop-сигналов включены признаки, обладающие максимальным уровнем воспроизводимости, полученные в результате тщательного анализа литературы и клинического опыта отделений ОРИТ, использующих клинические рекомендаций ФАР в период пандемии НКИ COVID-19. При оценке наличия stop-сигналов применяются специальные шкалы для оценки боли (BPS) (Приложение 23), шкала субъективной оценки тяжести физической нагрузки Борга (Приложение 24) и тест поднятия ног (passive leg raising test). При появлении любого из этих симптомов РеабИТ не следует начинать (или необходимо прекратить). Если stop-сигналы развились в момент вертикализации, процедуру следует прекратить и вернуть пациента к предшествующей позиции (опустить на 20 градусов) или опустить до 0 градусов [460, 507, 508, 509, 512, 518–520, 545].
Рекомендация 326. Рекомендуется всем пациентам с НКИ COVID-19 для респираторной гимнастики использовать методики избирательной тренировки основных, вспомогательных и дополнительных мышц вдоха, в том числе специальные статические и динамические дыхательные упражнения.
Комментарий. Процедуры, направленные на снижение одышки, улучшение трахеобронхиального клиренса, тренировку скелетных мышц и поддержание уровня самообслуживания, в ОРИТ противопоказаны, так как они могут способствовать повышению риска развития ОРДС. В период перевода пациента на самостоятельное дыхание или непосредственно после него можно использовать выдох с применением положительного давления. У пациентов с затрудненным отлучением от ИВЛ может применяться электростимуляция диафрагмы и межреберных мышц при условии строгого выполнения требований санитарной обработки используемого оборудования после каждого применения [457, 518, 519, 521].
Рекомендация 327. Не рекомендуется использовать ингаляции солевым раствором через небулайзер, стимулировать отделение мокроты, применять дыхательную гимнастику, разговорные клапаны и разрабатывать речь до полного купирования острой инфекции и снижения риска передачи инфекции.
Комментарий. Следует иметь в виду, что аэрозоль-образующие процедуры могут нести в себе опасность бактериальной и грибковой контаминации. К аэрозоль-образующим процедурам относятся процедуры респираторного ухода и реабилитации, вызывающие кашель (например, кашель во время манипуляции или хаффинга — вибрации грудной клетки на выдохе).
Рекомендация 328. Рекомендуется при выборе суточного режима позиционирования пациента c НКИ COVID-19 ориентироваться на максимально высокий уровень вертикализированности, обеспечивающий комфорт пациента, оптимальный уровень легочной вентиляции и клиренса мокроты и не приводящий к развитию stop-сигналов.
Комментарий. Вне зависимости от респираторного статуса пациентов с НКИ COVID-19 позиционирование на спине с приподнятой головной секцией кровати ≥ 30 градусов является стандартным, кроме ситуаций, связанных с противопоказаниями или stop-сигналами. Напротив, позиция на спине с опущенным головным концом (flat-позиция) и положение Тренделенбурга имеют нежелательные гемодинамические последствия и ухудшают газообмен, поэтому должны использоваться исключительно при процедурах ухода.
Для спонтанно дышащих пациентов оптимальными позициями, облегчающими санацию трахеобронхиального дерева и способствующими дыхательному комфорту, являются: положение Фаулера, также известное как полусидячее положение (это положение кровати, при котором ее изголовье приподнято на 45–60 градусов), положение на боку с поджатыми коленям, позиция ортопноэ (сидя с наклоненной вперед головой и опорой на руки); перед сном — положение на животе, в ночное время — положение на спине с поворотом, с неполным поворотом на спину. Для пациентов с НКИ COVID-19 на ИВЛ позиционирование на боку при ИВЛ без легочного повреждения не предотвращает развития легочных осложнений, что предполагает использование стандартной позиции на спине с приподнятым головным концом ≥ 30 градусов и прон-позицию [63, 523, 545].
Рекомендация 329. При ИВЛ в прон-позиции рекомендуется учитывать повышенные риски развития ПИТ-синдрома и в дополнение к стандартным приемам ухода за пациентом использовать чек-лист (Приложение 25), а также максимально ограничить ее продолжительность при достижении адекватной оксигенации в положении на спине (в течение 4 ч PaO2/FIO2 ≥ 150 при PEEP ≤ 10 см вод. ст. и FIO2 ≤ 0,6) или отсутствии эффекта (УДД — 1, УУР — В) [63, 545].
Комментарий. Использование чек-листа после пронирования нацелено на снижение последующих осложнений. Чек-лист должен быть индивидуальным для учреждения и модифицироваться в соответствии с вопросами безопасности пациента в конкретном отделении [63, 515, 545].
Рекомендация 330. Ежедневно всем пациентам с НКИ COVID-19 следует проводить маневры вертикализации в соответствии с рекомендациями ФАР и СРР с целью пошагового повышения переносимости позиции, начиная от высокого изголовья (30–600 градусов) до положения сидя с опущенными ногами и стояния около постели.
Комментарий. Максимальная точка подъема головного конца (верхней части тела) по отношению к горизонтальной плоскости, при которой нет ортостатической недостаточности, называется гравитационным градиентом (ГГ) пациента. У здорового человека он составляет 90 градусов и соответствует положению стоя. Стояние — это лучшее положение тела для эффективного дыхания пациента и поддержки объема легких. До тех пор, пока пациент чувствует себя хорошо, пусть он принимает положение стоя и постепенно увеличивает время стояния. Чем выше ГГ и продолжительность пребывания в нем пациента, тем ниже риск аспирации, пролежней, полимионейропатии, контрактур, патологической (болевой) сенситизации и прочих факторов ПИТ-синдрома.
Пациентам на спонтанном дыхании следует стремиться к максимально длительному пребыванию на уровне ГГ. Рекомендуется увеличивать антигравитационное позиционирование, пока пациент может выдерживать вертикальное положение. При спонтанном дыхании или неинвазивно-ассистентной вентиляции ГГ определяется по индивидуальному запросу пациента. Контактных пациентов следует обучить наклонам вперед — положению, которое позволяет силе тяжести способствовать дренированию экскреции из долей легких или сегментов легких.
Процедуры вертикализации следует проводить 3 раза в день по 30 мин. Продолжительность процедуры зависит от переносимости, но не менее 15 мин. Например, возвышение кровати до 60 градусов (нижняя граница подушки должна располагаться над лопаткой, чтобы избежать чрезмерного перенапряжения головы и шеи, вторая подушка должна располагаться над подколенной ямкой, чтобы расслабить живот и нижние конечности). В любой позиции голова должна быть в положении по средней линии для предотвращения затруднения венозного оттока и вторичного повышения внутричерепного и внутриглазного давления [63, 460, 524, 545].
Рекомендация 331. Рекомендуется для профилактики ПИТ-синдрома и фасилитации спонтанного дыхания при ИВЛ более 72 ч проводить ежедневные занятия продолжительностью не менее 30 мин, в том числе циклический велокинез и мобилизацию.
Комментарий. Длительная ИВЛ является фактором риска развития синдрома полимионейропатии критических состояний (ПНМКС) у 25 % пациентов, получавших ИВЛ более 7 суток. Отчетливая связь между ПНМКС и длительностью иммобилизации установлена при остром легочном повреждении, при котором при выписке и спустя 2 года после неотложного состояния функция дыхания была снижена на 3–11 % за каждый день иммобилизации. Частота нежелательных явлений отмечена менее чем в 5 % случаев в виде эпизодов десатурации и экстубации. Максимальный эффект в виде снижения длительности ИВЛ был достигнут у пациентов, которые получали не менее 30 мин ежедневных занятий, включая циклическую велоэргометрию. Занятия менее 20 мин у пациентов на ИВЛ за сеанс и менее чем 2 раза в день — пользы не приносят.
Активная мобилизация для контактных пациентов предполагает бесконтактное взаимодействие с 1–2 пациентами, направленное инструктирование их по выполнению самостоятельных движений во всех суставах в режиме 10 повторов 1 раз в 2 ч.
Пассивная мобилизация для неконтактных пациентов представляет собой пассивные движения во всех суставах с легчайшим растяжением (stretching) в крайних точках физиологического объема движений. В каждом сегменте достаточно 30 повторов 1 раз в 2 ч [457, 519, 525–529].
Рекомендация 332. Мобилизация должна осуществляться с максимальными мерами защиты персонала и профилактикой распространения инфекции и минимизировать маневры, которые могут спровоцировать кашель и отделение слизи.
Комментарии. При наличии показаний к проведению мероприятий по мобилизации, лечебной гимнастике и реабилитации следуйте правилам — убедитесь в том, что все оборудование обработано и очищено должным образом:
Рекомендация 333. Рекомендуется всем пациентам с НКИ COVID-19 проводить скрининг дисфагии в рамках планирования нутритивной поддержки, а для профилактики постэкстубационной дисфагии (ПЭД) и аспирационных осложнений в первые 48 ч после деканюляции трахеи использовать для питья загущенную жидкость или кисель.
Комментарий. Частота ПЭД у пациентов ОРИТ составила 18,3 %, до выписки из отделения интенсивной терапии — более 80% случаев, и более 60 % пациентов оставались дисфагическими при выписке из стационара. Пациенты с НКИ COVID-19, как и большинство пациентов, находившихся на ИВЛ, должны быть оценены на предмет дисфагии в соответствии с клиническими рекомендациями СРР. При наличии постинтубационной дисфагии следует проводить мероприятия по восстановлению глотания под контролем логопеда мультидисциплинарной реабилитационной команды с использованием соответствующих клинических рекомендаций [507, 509, 512, 518, 525, 522, 530–532].
Рекомендация 334. В целях сохранения циркадных ритмов и профилактики делирия рекомендуется применять в ночное время глазные маски и беруши всем пациентам ОАРИТ c НКИ COVID-19 при условии обеспечения исключительно индивидуального применения. Возможность использования медикаментов не исключается.
Комментарий. Обеспечение сна в период пребывания в ОРИТ является способом снижения риска когнитивных нарушений, в том числе психомоторного возбуждения и делирия. Помимо этого, сохранение структуры сна позволяет поддержать позитивное эмоциональное состояние пациента, его мотивированность в участии в лечебно-реабилитационной программе, а также повышает толерантность к мышечной активности. Режим пребывания в ОРИТ, постоянный свет, разговор персонала, тревоги мониторов, звуки респираторов — все эти шумы неизбежны, но использование глазной маски и берушей позволяет минимизировать эти воздействия. Медикаментозная модуляция сна пока не имеет конкретных предложений для ОРИТ, хотя может рассматриваться [507, 509, 512, 514, 524, 525, 533].
Рекомендация 335. У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется обеспечивать выполнение раздела «Позиционирование и мобилизация» клинических рекомендаций ФАР по ранней реабилитации в условиях ОРИТ (УДД — 3, УУР — В) [457, 459, 460, 505].
Комментарий. Нет специальных рекомендаций по ранней мобилизации и профилактике синдрома «последствий интенсивной терапии» для пациентов с НКИ. Опыт отделений ОРИТ, в которых есть персонал для проведения ранней реабилитации, предостерегает от выполнения маневров мобилизации, провоцирующих кашель. В целях защиты персонала не рекомендуется привлекать других участников мультидисциплинарной бригады (логопеды, психологи) в случаях лечения пациентов с острой церебральной недостаточностью.
Рекомендация 336. Пациентам с НКИ COVID-19 рекомендуется ежедневно проводить индивидуальную программу реабилитации в соответствии с клиническими рекомендациями ФАР по ранней реабилитации в условиях ОРИТ с учетом статуса сознания и уровня мобильности с акцентом на респираторный статус (УДД — 3, УУР — В) [457, 459, 460, 505].
Комментарий. Программа реабилитации должна включать комбинацию маневров позиционирования, вертикализации и мобильности, велокинетические нагрузки и электронейромиостимуляцию. В зависимости от возможности участия пациента в реабилитационных мероприятиях, от тяжести состояния, уровня сознания реабилитация проводится в активном, пассивном и активно-пассивном режимах. Опыт ОРИТ, в которых есть персонал для проведения ранней реабилитации, предостерегает от выполнения маневров мобилизации, провоцирующих кашель. В целях защиты персонала не рекомендуется привлекать других участников мультидисциплинарной бригады (логопедов, психологов) [390, 505, 508, 518–520].
Рекомендация 337. Рекомендуется организовать маршрутизацию пациентов с признаками ПИТ-синдрома и (или) хроническим критическим состоянием, соответствующим 5–6 баллам оценки по шкале реабилитационной маршрутизации (Приложение 26), в реабилитационные центры (3–4-й уровень) с ОРИТ для оказания реабилитационной помощи, используя телемедицинское консультирование через портал «Защита».
Комментарий. Критерии для перевода в специализированный реабилитационный центр с отделением реанимации для проведения мероприятий по медицинской реабилитации второго этапа пациентам с ПИТ-синдромом и (или) находящимся в хроническом критическом состоянии при наличии НКИ COVID-19:
Рекомендация 338. У пациентов с НКИ COVID-19 применение гипербарической оксигенации (ГБО) и гелиево-кислородных смесей рекомендуется только в рамках клинических исследований (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. В настоящее время опубликованы исследования российских авторов [535–537], констатирующие улучшение оксигенации после процедуры ГБО и положительный ее эффект на субъективное состояние обследованных пациентов. Зарубежные публикации представлены преимущественно описанием случаев [538] или моноцентровыми исследованиями без четких конечных клинических точек [539]. В настоящее время влияние ГБО на летальность, длительность госпитализации в ОРИТ находится на этапе изучения [540, 541], и до получения результатов метод не может быть рекомендован к рутинному применению.
Использование при НКИ COVID-19 подогретых гелиево-кислородных смесей приводило к улучшению оксигенации артериальной крови, снижению лабораторных маркеров воспаления, ускорению элиминации вируса SARS-CoV-2 [542]. Тем не менее очевидным ограничением для использования таких смесей у пациентов со значимой гипоксемией является то, что эффект гелия проявляется при его концентрациях в дыхательной газовой смеси более 70 % [89]. В целом результаты немногочисленных исследований гелиево-кислородных смесей при лечении COVID-19, рассматриваемые в пока еще редких обзорах, оцениваются как противоречивые [90]. Кроме того, сфера легитимного использования гелия как медицинского газа в России ограничена его применением в магнитно-резонансных томографах, медицинских лазерах и хроматографах; регистрационного удостоверения на гелий как газ для ингаляции в РФ в настоящее время нет.
Нормативно-правовые документы, касающиеся деятельности медицинских работников в связи с распространением коронавирусной инфекции на территории Российской Федерации.
В целях оценки качества медицинской помощи применяются следующие критерии (табл. 4).
Таблица 4. Критерии оценки качества медицинской помощи
Table 4. Criteria for assessing the quality of medical care
| № | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
|---|---|---|---|
| 1 | При проведении аэрозоль-генерирующих процедур персоналом отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии использованы средства индивидуальной защиты 3-го уровня | 5 | С |
| 2 | У пациентов с НКИ COVID-19 выполнены общий (клинический) анализ крови, биохимический анализ крови, исследование уровня С-реактивного белка и дополнительные исследования с учетом показателей пульсоксиметрии | 4 | В |
| 3 | У пациентов с НКИ COVID-19, находящихся в отделении интенсивной терапии в связи с дыхательной недостаточностью, осуществлен мониторинг ЭКГ с подсчетом ЧСС, неинвазивного измеряемого артериального давления, насыщения гемоглобина кислородом, температуры тела | 5 | С |
| 4 | У пациентов с НКИ COVID-19 и множественной органной дисфункцией проведен мониторинг суточного и кумулятивного гидробаланса | 5 | С |
| 5 | Интубация трахеи пациентам с НКИ COVID-19 проведена анестезиологом-реаниматологом, обладающим наибольшим опытом работы | 5 | С |
| 6 | У пациентов с НКИ COVID-19 и SpO2 < 92 % начата оксигенотерапия до достижения величины 96 % | 4 | С |
| 7 | При искусственной вентиляции легких у пациентов с НКИ COVID-19 и ОРДС использован дыхательный объем 6–8 мл/кг идеальной массы тела | 2 | В |
| 8 | При проведении энтерального питания в прон-позиции изголовье кровати было приподнятым (обратный Тренделенбург) не менее чем на 10–25 градусов | 3 | В |
| 9 | У пациентов с гипергликемией глюкоза крови определялась каждые 4 ч с момента поступления в ОРИТ | 2 | В |
| 10 | Пациентам с НКИ COVID-19 для профилактики ТЭЛА назначены низкомолекулярный или нефракционированный гепарин и механическая профилактика | 5 | С |
| 11 | У пациентов с НКИ COVID-19 учтены известные сведения о совместимости препаратов | 5 | С |
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.