В последние несколько лет отмечается неуклонный рост обращений граждан в правоохранительные органы по поводу ненадлежащего и неудовлетворительного оказания медицинской помощи. Рост числа данных обращений закономерно привел к резкому увеличению количества уголовных дел, возбуждаемых против медицинских работников. В первую очередь это коснулось врачей хирургических специальностей: хирургов, акушеров-гинекологов [1]. Анестезиологи-реаниматологи в данном списке вполне закономерно оказались на третьем месте, лишь незначительно уступая вышеназванным специальностям [2].
Неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи находятся под особым вниманием самих врачей и администрации медицинских организаций. Их тщательный анализ позволяет выявить причины и устранить возможность их дальнейшего повторения, а также способствует накоплению определенного практического опыта медицинским персоналом, который в данном вопросе представляет наибольшую ценность [3, 4].
Нередко неблагоприятные исходы имеют юридические последствия в виде жалоб в различные инстанции, проведения проверок и сбора объяснений, в том числе с привлечением медицинских работников к уголовной ответственности. Вопросы качества оказания медицинской помощи в последние несколько лет становятся краеугольным камнем в отношениях медицинских организаций и различных структур, выполняющих функции контроля медицинской деятельности. Так, к примеру, пациенты и/или их законные представители могут подать жалобу на некачественное (ненадлежащее) оказание медицинской помощи в следующие инстанции:
Безусловно, центральные органы власти крайне редко принимают непосредственное участие в проведении проверок по вопросам обращения граждан, а в большинстве случаев переадресуют их на местные и региональные структуры, которые проводят всестороннее расследование и дают мотивированные ответы по поставленным вопросам, зачастую дополняя их принятыми мерами административного воздействия к виновным лицам, допустившим «дефекты оказания медицинской помощи».
Для обоснованного ответа проверяющие организации используют всем хорошо известные выражения: «врачебная ошибка», «дефект оказания медицинской помощи», «осложнение проводимого лечения», «недостатки оказания медицинской помощи» и т. п., при этом четких юридических определений указанных понятий до настоящего времени не существует. К сожалению, аналогичные недочеты достаточно часто встречаются и в заключениях судебно-медицинских экспертиз, проводимых по различным «медицинским делам», в которых недостатки оказания медицинской помощи обозначаются не иначе как «дефект оказания медицинской помощи».
Цель исследования — определить степень соотносимости экспертиз качества медицинской помощи, проводимых медицинскими организациями, страховыми компаниями и следственными органами, а также оценить обоснованность использования выражения «дефект оказания медицинской помощи».
Основным методом исследования являлся анализ заключений комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), актов проверок экспертизы качества, проводимых страховыми компаниями, и заключений судебно-медицинских экспертиз на предмет частоты употребления выражений: «дефект оказания медицинской помощи», «врачебная ошибка», «недостатки оказания медицинской помощи».
Данные получены по результатам исследования 24 протоколов КИЛИ, 15 актов проверок экспертизы качества, проводимых страховыми компаниями, и 12 заключений судебно-медицинских экспертиз. Во всех случаях исследуемые документы были связаны с неблагоприятными исходами оказания медицинской помощи, в которой принимали участие врачи — анестезиологи-реаниматологи.
При анализе указанных документов установлено, что наиболее часто выражение «дефект оказания медицинской помощи» встречается в заключениях судебно-медицинских экспертиз — 91,7 % (табл. 1). В одном судебно-медицинском заключении наряду с определением «недостатки оказания медицинской помощи» используется термин «врачебная ошибка».
Таблица 1. Частота распространенности различных определений (абс. числа / %)
Table 1. Frequency of prevalence of various definitions (absolute numbers / %)
| Протокол КИЛИ | Акт экспертизы качества медицинской помощи | Заключение судебно-медицинской экспертизы | |
|---|---|---|---|
| Количество исследованных документов | 24 (100 %) |
15 (100 %) |
12 (100 %) |
| «Дефект оказания медицинской помощи» | 13 (54,2 %) |
2 (13,3 %) |
11 (91,7 %) |
| «Врачебная ошибка» | 1 (4,2 %) |
– | 1 (8,3 %) |
| «Недостатки оказания медицинской помощи» | 10 (41,6 %) |
13 (86,7 %) |
1 (8,3 %) |
В актах экспертизы качества медицинской помощи выражение «дефект оказания медицинской помощи» встречается всего в 13,3 %, что, по нашему мнению, обусловлено действовавшим до марта 2021 г. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», в котором раздел 3 Приложения 8 обозначен как «Нарушения при оказании медицинской помощи».
В протоколах КИЛИ термин «дефект оказания медицинской помощи» встречается в 54,2 %, а «недостатки оказания медицинской помощи» — в 41,6 %. Кроме того, в данных документах достаточно часто отражаются объективные трудности, препятствовавшие своевременной и правильной диагностике заболевания.
Так, Федеральный закон от 21.11.2011 № 323 ФЗ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» в п. 21 ст. 2 закрепляет, что качество медицинской помощи представляет собой совокупность характеристик, отражающих:
Таким образом, специалисту, проводящему экспертизу качества оказания медицинской помощи, или судебно-медицинскому эксперту необходимо ответить всего на три поставленных вопроса.
Кроме того, страховые компании оценивают данный критерий и по некоторым другим шкалам.
Шкала оценки состояния здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации, диспансеризации:
Таким образом, согласно ст. 40. Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», экспертиза качества медицинской помощи — это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата [8].
Как правило, данная экспертиза проводится страховыми компаниями в рамках организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Однако аналогичные вопросы по оценке качества оказания медицинской помощи регулярно возникают и при проведении судебно-медицинских экспертиз по различным «медицинским делам».
Наиболее часто уголовные дела против медицинских работников возбуждают в связи с неблагоприятным (летальным) исходом оказания медицинской помощи, а согласно приказу Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» по всем летальным случаям проводится внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи (при непроведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой экспертизы качества медицинской помощи) [9].
Также необходимо отметить, что, согласно п. 28 данного приказа, экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
Таким образом, экспертиза качества оказания медицинской помощи может проводиться:
Кроме того, согласно п. 4.10 и п. 4.11 Приказа Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», по каждому летальному исходу должно проводиться заседание КИЛИ, одной из целей которого также является оценка качества оказания медицинской помощи [10].
Гипотетически можно предположить, что заключения и выводы всех вышеназванных экспертиз и комиссий должны содержать примерно одинаковую информацию о недостатках оказания медицинской помощи и причинах, способствовавших неблагоприятному исходу заболевания. Однако, к большому сожалению, правоохранительные органы зачастую игнорируют как заключения КИЛИ медицинской организации, так и результаты проверок страховых компания, ссылаясь на то, что участники данных контрольных мероприятий, в отличие от экспертов, участвующих в проведении судебно-медицинской экспертизы, не дают подписки «об ответственности за дачу заведомо ложного заключения», в соответствии со ст. 307 УК РФ. Безусловно, с этим фактом приходится считаться, но данная подписка никоим образом не защищает от ошибочных заключений и выводов судебно-медицинской экспертизы, которые в последствии ложатся в основу обвинительного приговора.
При этом единственным документом, по которому следствие и суд оценивают действия врача, остается заключение судебно-медицинской экспертизы, все остальные предусмотренные законодательными актами документы в расчет не берутся и в качестве доказательств не рассматриваются. Однако данные документов возможно приобщить к материалам уголовного дела в качестве доказательства по ходатайству адвоката, поданному в ходе судебного разбирательства.
Как отмечает А.И. Бастрыкин (2017), следует признать, что в настоящее время от заслуженного наказания уходит значительное количество виновных лиц, в частности по причине того, что к моменту сбора всей доказательственной базы истек срок привлечения к уголовной ответственности, а также из-за того, что наши следователи и их руководители, направляя дело в суд, предлагают суду несколько противоречащих друг другу заключений экспертов, что влечет оправдание медицинских работников [11].
В своей статье А.И. Бастрыкин (2017) приводит определенно волнующий его клинический пример:
«К материалу проверки, проведенной в следственном отделе по Заволжскому району г. Ульяновска, о ненадлежащем оказании медицинской помощи С., которая скончалась, приобщено заключение судебно-медицинской экспертизы, согласно которому диагноз «панкреатит» выставлен правильно и по указанному диагнозу медицинская помощь оказана в соответствии с региональными стандартами. Между тем смерть С. наступила от острого инфаркта миокарда. Планы обследования и ведения больной были направлены только на лечение острого панкреатита в соответствии с выставленным диагнозом.
Вопрос оказания своевременной квалифицированной медицинской помощи при заболевании, от которого наступила смерть, следствием вообще не исследовался».
Безусловно, ситуация неприятная и требует тщательного разбирательства и глубокого анализа.
С чем мы имеем дело?
Это острый панкреатит, а развившийся инфаркт миокарда — это осложнение основного заболевания (конкурирующее заболевание), и был ли он диагностирован в период нахождения пациентки в хирургическом стационаре? Если так, тогда это «врачебная ошибка».
Или это не распознанный абдоминальный вариант течения инфаркта миокарда, а острый панкреатит — «натянутое» заболевание, проявляющееся только болями в животе? Тогда это «дефект оказания медицинской помощи».
Или инфаркт миокарда — это осложнение проводимой интенсивной терапии острого панкреатита у пациентки с ишемической болезнью сердца? Тогда это «недостаток оказания медицинской помощи».
На все эти вопросы должны быть получены адекватные, грамотные и обоснованные ответы судебно-медицинских экспертов, только тогда можно будет определить, с чем именно мы имеем дело.
Определение врачебной ошибки достаточно точно сформулировал профессор И.В. Давыдовский (1941), характеризовавший ее как «добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или результат атипичного течения заболевания либо недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества» [12].
До определенного момента в законодательстве Российской Федерации не существовало даже намека на закрепление в нем понятия «врачебная ошибка», хотя острая необходимость в появлении соответствующих нормативных положений определенно существует и в настоящее время. Впервые вопрос регламентации понятия «врачебная ошибка» нашел свое проявление в проекте Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», где было закреплено полноценное понятие врачебной ошибки, которая определялась как «...допущенное нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток независимо от вины медицинской организации и ее работников» (хотя такое определение, по мнению авторов, более подходит для дефекта оказания медицинской помощи). Однако, к большому сожалению, в окончательной редакции данного нормативно-правового акта рассматриваемое понятие так и не нашло своего закрепления и правовой регламентации, а следовательно, оно все еще продолжает оставаться понятием медицинским, а не юридическим, несмотря на постоянное внимание юристов к данной проблеме [13].
Действительно, такие обстоятельства, как добровольное заблуждение, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования, и добровольное заблуждение, вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, не зависят от воли медицинского работника и не могут быть основанием для привлечения последнего к уголовной ответственности.
Однако добровольное заблуждение, объясняемое недостатками знаний, опыта врача, полностью зависит от воли медицинского работника. В каждом отдельном случае необходимо устанавливать уровень профессиональной подготовки врача, объем его знаний. На наш взгляд, элемент определения понятия «врачебная ошибка», касающийся «заблуждения, объясняемого недостатками знаний, опыта врача», является признаком, характеризующим неосторожную форму вины [14].
Необходимо отметить тот факт, что количество толкований такого понятия, как «врачебная ошибка», настолько велико, что они включают в себя и совершенно противоположные понятия: от небрежных, недобросовестных, неосторожных действий по оказанию медицинской помощи, результатом которых явилось телесное повреждение или смерть пациента, до «добросовестного заблуждения врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества», как уже было упомянуто. В отечественной медицинской литературе, по данным Ю.Д. Сергеева, С.В. Ерофеева (1998), содержится не менее 65 промежуточных определений, понятий и признаков врачебных ошибок [15].
Так же как и в случае с «врачебной ошибкой», юридически закрепленного понятия «дефект оказания медицинской помощи» не существует, что, однако, не мешает его широкому использованию в различных судебно-медицинских заключениях при ответе на поставленный следователем вопрос: «Какие дефекты оказания медицинской помощи были допущены при лечении пациента П. и кем?»
Под «дефектом оказания медицинской помощи» принято понимать неоказание или некачественное оказание медицинской помощи: нарушения процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента или наступлению смерти. Словарь русского языка С.И. Ожегова определяет «дефект» как «изъян, недостаток, недочет». В связи с этим понятия «дефект оказания медицинской помощи» и «недостаток оказания медицинской помощи» можно считать равнозначными.
Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» определяет «недостаток услуги» как несоответствие ее или обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, или условиям договора (при их отсутствии или неполноте условий — обычно предъявляемым требованиям), или целям, для которых услуга такого рода обычно используется, или целям, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении договора.
Исходя из этого данного законом определения, с учетом вышеприведенного кассационного определения Судебной коллегии по уголовным делам Верховного Суда РФ от 03.03.2015 № 13-УД15-1, юридически значимое содержание понятия «дефект оказания медицинской помощи» можно определить следующим образом: это несоответствие медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным действующими во время рассматриваемых событий законами; нормативными актами уполномоченных органов исполнительной власти (постановлениями, приказами, положениями, порядками и стандартами оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями); правовыми предписаниями, регулирующими трудовые права и обязанности конкретного медицинского работника в конкретной медицинской организации (положением о деятельности отделения, трудовым договором, должностной инструкцией); иными документами, регулирующими медицинскую деятельность [4].
В настоящее время понятие «дефект оказания медицинской помощи» используется в п. 25 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н: «Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью».
В остальных приказах Минздрава России в последние годы понятие «дефект оказания медицинской помощи» не встречается, что отражает официальную позицию министерства к этой формулировке. Данные выводы подтверждаются и формулировкой раздела 3 Приложения к Приказу Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», который обозначен как «Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи».
Подводя некоторые итоги, можно констатировать следующее:
С учетом проведенного анализа можно заключить, что в медицинских документах, отражающих качество оказания медицинской помощи, присутствует абсолютно различная как по смыслу, так и по содержанию терминология, которая не позволяет объективно отразить степень допущенного недостатка и его влияние на исход заболевания. Кроме того, данные факты достаточно часто приводят к необоснованным заключениям и предъявлению обвинений в ненадлежащем исполнении должностных обязанностей, как например: «Допущен дефект медицинской помощи в виде недостаточной коррекции нарушений кислотно-основного состояния».
В 2021 г. Минздрав России разработал и представил на общественное обсуждение проект Постановления Правительства РФ (доработанный текст) «Об утверждении Положения о независимой медицинской экспертизе» (по состоянию на 24.06.2021) (подготовлен Минздравом России, ID проекта 02/07/03-21/00114528), устанавливающий порядок и случаи проведения такой экспертизы [18]. Как следует из пояснительной записки Проекта, независимая медицинская экспертиза будет проводится в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, с учетом критериев оценки качества медицинской помощи, а также для установления возможной причинно-следственной связи между результатами оказанной гражданину медицинской помощи и состоянием его здоровья. Согласно представленному проекту, независимая медицинская экспертиза будет проводиться комиссией экспертов, создаваемой в качестве структурного подразделения профессиональной некоммерческой организации по заявлению гражданина (его законного представителя), медицинской организации, а также на основании обращений правоохранительных и судебных органов.
Какова будет судьба экспертиз, подготовленных общественными профессиональными некоммерческими организациями, покажет будущее. Будут ли данные заключения рассматриваться следствием и судом в качестве доказательства последней инстанции или же их опять ждет судьба подбора «удобных» экспертных заключений?
Кроме того, с учетом отсутствия в настоящее время действенных методов контроля за качеством и обоснованностью заключений и выводов проводимых судебно-медицинских экспертиз представляется целесообразным рассмотреть вопрос о проведении данными профессиональными организациями рецензирования заключений судебно-медицинских экспертиз по уголовным делам, связанным с ненадлежащим оказанием медицинской помощи.
По нашему глубокому убеждению, данный механизм существенно повысит не только качество экспертных судебно-медицинских заключений, но и позволит существенно сократить количество экспертиз по «медицинским делам», на что так сетовал Председатель Следственного комитета Российской Федерации.
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Нетесин Е.С., Горбачев В.И., Уткин Н.Н. — все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. E.S. Netesin, V.I. Gorbachev, N.N. Utkin — all authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.