Появление нового опасного вируса SARS-CoV-2, вызывающего тяжелое, порой фатальное течение атипичной пневмонии, вынуждает медицинское научное сообщество активно искать возможные пути успешного лечения новой коронавирусной инфекции (НКИ). По мере накопления опыта и знаний по данной проблеме появляются новые или изменяются старые подходы в ведении пациентов. В данной работе проанализировано, как изменяется вектор анестезиолого-реанимационной помощи пациентам с НКИ COVID-19, а какие позиции остаются неизменными.

Наиболее принципиальные уточнения и дополнения реализованы в третьей и четвертой версиях методических рекомендаций (МР) Федерации анестезиологов и реаниматологов России (ФАР) «Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19» [1, 2]. Уже в третьей версии МР ФАР были сделаны следующие изменения:

Четвертая, последняя, версия МР ФАР [2] превзошла предыдущую по объему и новизне информации. Так, в настоящих рекомендациях в отличие от предыдущих был отражен еще ряд важных моментов, перечисленных ниже.

Значительно обновлен раздел «Респираторная терапия». Детально раскрыты алгоритмы пошаговой респираторной поддержки, представленные ранее в Клинических рекомендациях ФАР «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома» и в зарубежных публикациях (Рекомендация 77).

Рекомендовано использование НИВЛ у пациентов с острой дыхательной недостаточностью вследствие НКИ COVID-19 при неэффективности оксигенотерапии (Рекомендация 81).

Впервые рекомендовано как можно раньше начинать применение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) у пациентов с НКИ COVID-19 при наличии конкретно прописанных критериев для ее начала, так как это приводит к снижению летальности (Рекомендация 84, новая).

У пациентов с острой дыхательной недостаточностью вследствие НКИ COVID-19 не рекомендовано интубировать трахею и начинать инвазивную ИВЛ только по данным субтотальной инфильтрации легочной ткани при КТ (КТ 3–4) или изолированной гипоксемии тяжелой степени, корригируемой ингаляцией кислорода или НИВЛ (Рекомендация 85, новая).

Отдельно оговорено, что при гиперкапнии (PaCO2 > 60 мм рт. ст.) возможно увеличение дыхательного объема (ДО) до 10 мл/кг ИМТ в сочетании с увеличением частоты дыханий максимум до 30 в мин (Рекомендация 87), тогда как в предыдущей версии МР не допускалось ДО более 9 мл/кг ИМТ.

У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 рекомендовано использовать PEEP 10–12 см вод. ст. и выше 12 см вод. ст. при ожирении и высокорекрутабельных легких (Рекомендация 88).

В комментариях к Рекомендации 91 впервые указаны критерии прекращения использования прон-позиции: увеличение PaO2/FiO2 > 200 мм рт. ст. при PEEP/СРАР < 10 см вод. ст., сохраняющееся в течение более 4 ч после последнего сеанса прон-позиции.

Дополнен раздел «Лекарственная терапия» в соответствии с данными последних РКИ по применению кортикостероидов (Рекомендация 111), ингибиторов АПФ (Рекомендации 112 и 113) и статинов (Рекомендации 114 и 115); исключению из рутинного использования противомалярийных препаратов и лопинавира/ритонавира; включению рекомендаций по применению новых противовирусных средств (Фавипиравир, Ремдесивир).

Расширены за счет новых рекомендаций сведения об особенностях течения заболевания и интенсивной терапии НКИ COVID-19 при сопутствующей патологии.

Полностью обновлен, расширен и снабжен развернутыми комментариями раздел, посвященный тромбопрофилактике при НКИ COVID-19, например:

Разделы, посвященные особенностям течения заболевания и интенсивной терапии у беременных и родильниц, а также у детей разных возрастных групп не претерпели существенных изменений. Также нет принципиальных различий между версиями МР по разделам «Анестезия у пациентов с НКИ COVID-19», «Лекарственные взаимодействия при анестезиолого-реанимационном обеспечении пациентов с COVID-19», «Формирование перечня лекарственных препаратов и расходных материалов для анестезиолого-реанимационного обеспечения пациентов с НКИ COVID-19», «Профилактика иммобилизационных осложнений пациентов с НКИ COVID-19 в отделении реанимации и интенсивной терапии», достаточно детально отраженных в предыдущей версии МР [3, 4].

Что, на наш взгляд, предстоит обсудить авторам следующей редакции рекомендаций?

  1. Все четыре версии раздела «Респираторная терапия» были основаны на данных небольших обсервационных исследований по проведению респираторной поддержки у пациентов с НКИ COVID-19, данных физиологии и патофизиологии дыхания у пациентов с НКИ COVID-19, а также данных рандомизированных исследований у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом различного генеза и степени тяжести. Учитывая особенности патогенеза и патофизиологии острой дыхательной недостаточности у пациентов с НКИ COVID-19, невозможна полная экстраполяция данных, полученных в «больших» РКИ у пациентов с ОРДС, на созданные протоколы лечения пациентов с НКИ COVID-19.
  2. Будущие изменения раздела «Респираторная терапия» должны будут ответить на следующие вопросы, основываясь уже на данных рандомизированных или хорошо спланированных обсервационных исследований:
  3. Начиная со второй версии, достаточно много уделено внимания ситуациям, связанным с методами, при которых кровь пациента контактирует с инородными поверхностями большой площади, а, значит, требует гипергепаринизации. В последующих версиях МР уместно приводить значения лабораторных соответствующих тестов системы гемостаза — ACT и АЧТВ, при которых возможно начало и/или завершение таких процедур, а также кратность этих исследований. Кроме того, уместны указания на частоту и состав выполнения коагулограммы для контроля состояния системы гемостаза в целом на фоне экстракорпоральных методов.
  4. Выбор, а точнее подбор антитромботической профилактики до сих пор является в значительной степени эмпирически решаемой задачей. Причина проста — теснейшая связь системы гемостаза с реакциями воспаления, системами иммунитета, комплемента, гемодинамики и др. Поэтому нет и не предвидится изменений в положении о том, что «Оптимальный режим тромбопрофилактики для пациентов с НКИ COVID-19 еще не известен, и все рекомендации могут носить временный характер». Однако эту фразу не следует воспринимать как фатальную и безысходную. Напротив, уже имеющийся опыт продемонстрировал успешные возможности привлечения в комплекс антитромботической терапии препаратов, к которым в силу недостаточности доказательной базы сложилось неоднозначное отношение.

В первую очередь речь идет о низкомолекулярных гепаринах (НМГ). Практически все из них (эноксапарины, парнапарин, бемипарин, далтепарин, надропарины), как в виде оригинальных НМГ, так и в виде дженериков, применяются у пациентов с НКИ COVID-19. Но следует помнить, что НМГ представляют весьма гетерогенную группу препаратов. Соответственно, достижение надежного антитромботического эффекта никак не связано с дозированием по принципу «1 шприц 1 раз в день». Уже очевидно, что подобный подход, якобы обеспечивающий профилактический эффект НМГ, порочен и бесперспективен у пациентов с НКИ COVID-19. Очевидным решением является внедрение в рутинную практику метода контроля адекватности терапии НМГ — определения анти-ф.Ха-активности, что также представляет собой сугубо организационную проблему. При этом надежный антитромботический эффект без значимого увеличения риска геморрагических осложнений достигается при значениях анти-ф.Ха-активности > 0,6 — 0,65 ЕД/мл. Будут ли они достигнуты «одним шприцом 0,4 мл» или для этого потребуется выбрать другую дозу или кратность введения — это также следует указать в последующих версиях МР. Еще раз следует понимать, что «механистический» подход к системе гемостаза не работает, несмотря и вопреки всякой доказательной медицине.

  1. Способы введения гепаринов, в первую очередь нефракционированного гепарина (НФГ), также могут различаться. Учитывая спектр локальных и системных эффектов этого вещества, вероятно, уместным будет напоминание о возможности ингаляционного способа введения [5]. При этом рассуждения о бóльшем риске заражения для персонала из-за формирования в воздухе аэрозолей несостоятельны, поскольку если ингаляция НФГ проводится через небулайзер, встроенный в закрытый контур аппарата ИВЛ, то выдох (по идее) также защищается фильтрами; если же ингаляция НФГ проводится с помощью, например, ультразвуковых ингаляторов, то здесь также нет и не будет условий для того, чтобы выдох пациента содержал бóльшее количество вируса, чем уже имеется.
  2. Уместно вспомнить о так называемых препаратах — альтернативных антикоагулянтах, представляющих собой гепариноиды. Несомненно, что фондапаринукс должен быть сохранен в списке рекомендованных средств. Но имеет смысл дать если не рекомендации, то хотя бы напоминания о других гепариноидах, которые в ряде коморбидных случаев становятся реальной альтернативой собственно гепаринам (например, сулодексид и т. п. при гепарин-индуцированной тромбоцитопении). Также в настоящее время нет сколь-либо единого взгляда на применение препаратов-антиагрегантов. Определенная уместность их использования имеется, но выбор также должен определяться всем спектром эффектов таких средств. Вероятно, следует вновь обратить внимание на дипиридамол. В базе PubMed нами обнаружено девять сообщений об успешном в той или иной степени применении дипиридамола у пациентов с НКИ СOVID-19, в особенности у проявивших признаки синдрома Кавасаки.
  3. Экстренное лечение образовавшихся (микро)тромбозов возможно препаратами-тромболитиками. Видимо, будет уместно добавить эту рекомендацию с подробным описанием средств, доз, методов введения и контроля в последующие версии МР.
  4. Тесная связь систем свертывания крови, иммунитета и комплемента в патогенезе пневмонии при НКИ COVID-19 предполагает если не рекомендацию, то упоминание о возможности применения моноклонального антитела экулизумаб как средства, полностью ингибирующего C5-опосредованную активность терминального комплекса комплемента, имеющего значение при повреждении легких и развитии острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с НКИ COVID-19. С другой стороны, ингибирование комплемента сопровождается снижением активности гемокоагуляционных реакций, опосредованных его участием, участием высокомолекулярного кининогена и трансляцией активности через фактор XII. Однако важнейшим условием эффективного применения экулизумаба является его использование у пациентов с НКИ COVID-19, начиная с первых дней лечения [6]. А вот «старт» антитромботической профилактики с прямых оральных антикоагулянтов представляется сомнительным. Да, эти препараты ингибируют свои «точки приложения» — фактор Ха и тромбин, но в отличие от гепаринов они не повлияют на компоненты системы гемостаза, которые являются общими с реакциями воспаления или трансмиттерами информации.
  5. В четвертой версии МР появились указания на необходимость преемственности антитромботической терапии и ее продлении на срок не менее 35 суток даже после выписки больного из стационара. Данная рекомендация должна сохраниться и быть представлена в более развернутом варианте, даже несмотря на то что МР написаны для анестезиологов-реаниматологов.

Несомненно, по своей структуре данные МР ФАР (4-я версия) полностью соответствуют текущим требованиям МЗ РФ и являются документом, обобщающим наиболее актуальную информацию по данной проблеме и определяющим современные стандарты диагностики и ведения пациентов с НКИ COVID-19, с указанием уровней доказательности и убедительности разработанных рекомендаций. Неслучайно в опубликованной Министерством здравоохранения Российской Федерации восьмой версии «Временных методических рекомендаций “Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) ”» от 3 сентября указано: «В целом анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 рекомендуется проводить в соответствии с Методическими рекомендациями Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (http://far.org.ru/newsfar/496-metreccovid19).» (с. 76) [7].