Приложения

Приложение 1. Опросник оценки качества восстановления пациента после анестезии (QoR-40)

Appendix 1. Quality of recovery 40-item questionnaire (QoR-40)

Ф.И.О. пациента _____________________________

Номер пациента в исследовании ___________

ЛПУ _________________________________________

Дата заполнения ____________________________

 

Часть А

Как Вы себя чувствовали за последние 24 часа?

(от 1 до 5, где: 1 = очень плохо и 5 = отлично)

Например: если Вы могли все время легко дышать, необходимо отметить ответ «Все время», обводя цифру “5” (как показано в образце ниже):  
  Ни разу за все время Некоторое время В основном Большую часть времени Все время
Способность легко дышать 1 2 3 4 5

 

Комфортность состояния

  Ни разу за все время Некоторое время В основном Большую часть времени Все время
Способность легко дышать 1 2 3 4 5
Наличие хорошего сна 1 2 3 4 5
Способность получать удовольствие от еды 1 2 3 4 5
Ощущение себя отдохнувшим 1 2 3 4 5

 

Эмоции

  Ни разу за все время Некоторое время В основном Большую часть времени Все время
Ощущение, что все благополучно 1 2 3 4 5
Ощущение, что все под контролем 1 2 3 4 5
Ощущение комфорта 1 2 3 4 5

 

Как Вы себя чувствовали за последние 24 часа?

(от 1 до 5, где: 1 = очень плохо и 5 = отлично)

Физическая независимость

  Ни разу за все время Некоторое время В основном Большую часть времени Все время
Наличие нормальной речи 1 2 3 4 5
Способность самостоятельно умываться, чистить зубы или бриться 1 2 3 4 5
Способность следить за своим внешним видом 1 2 3 4 5
Способность писать   1 2 3 4 5
Способность вернуться к работе или обычным домашним делам 1 2 3 4 5

 

Поддержка и общение

  Ни разу за все время Некоторое время В основном Большую часть времени Все время
Способность общаться с медицинским персоналом (когда Вы в больнице) 1 2 3 4 5
Способность общаться с семьей или друзьями 1 2 3 4 5
Получение поддержки от врачей (когда Вы в больнице) 1 2 3 4 5
Получение поддержки со стороны сестринского персонала (когда Вы в больнице) 1 2 3 4 5
Получение поддержки со стороны семьи и друзей 1 2 3 4 5
Способность понимать инструкции и советы 1 2 3 4 5

 

Часть Б

Было ли у Вас что-либо из нижеперечисленного за последние 24 часа?

(от 5 до 1, где: 5 = отлично и 1 = очень плохо)

Комфортность состояния Ни разу за все время Некоторое время В основном Большую часть времени Все время
Тошнота 5 4 3 2 1
Рвота 5 4 3 2 1
Рвотные позывы 5 4 3 2 1
Чувство беспокойства 5 4 3 2 1
Подергивание мышц 5 4 3 2 1
Дрожь 5 4 3 2 1
Чувство холода 5 4 3 2 1
Головокружение 5 4 3 2 1

 

Эмоции Ни разу за все время Некоторое время В основном Большую часть времени Все время
Плохие сны 5 4 3 2 1
Чувство тревоги 5 4 3 2 1
Чувство злости 5 4 3 2 1
Чувство подавленности 5 4 3 2 1
Чувство одиночества 5 4 3 2 1
Трудности с засыпанием 5 4 3 2 1

 

Поддержка и общение Ни разу за все время Некоторое время В основном Большую часть времени Все время
Чувство растерянности 5 4 3 2 1

 

Боль Ни разу за все время Некоторое время В основном Большую часть времени Все время
Умеренная боль 5 4 3 2 1
Сильная боль 5 4 3 2 1
Головная боль 5 4 3 2 1
Боли в мышцах 5 4 3 2 1
Боль в спине 5 4 3 2 1
Боль в горле 5 4 3 2 1
Боль в полости рта 5 4 3 2 1

 

Благодарим Вас за участие!

Пожалуйста, проверьте, что Вы отметили ответы на все пункты.


Приложение 2. Опросник оценки качества восстановления пациента после анестезии (QoR-15)

Appendix 2. Quality of recovery 15-item questionnaire (QoR-15)

Ф.И.О. пациента ________________________

Номер пациента в исследовании ___________

ЛПУ __________________________________

Дата заполнения ________________________

 

Часть А

Как Вы себя чувствовали за последние 24 часа? (от 0 до 10, где: 0 =Ни разу за все время [очень плохо] и 10 =Все время [отлично])

1. Способность легко дышать Ни разу за все время Все время
2. Способность получать удовольствие от еды Ни разу за все время Все время
3. Ощущение себя отдохнувшим  Ни разу за все время Все время
4. Наличие хорошего сна  Ни разу за все время Все время
5. Способность соблюдать личную гигиену без посторонней помощи  Ни разу за все время Все время
6. Способность общаться с семьей или друзьями  Ни разу за все время Все время
7. Получение поддержки от врачей и со стороны сестринского персонала  Ни разу за все время Все время
8. Способность вернуться к работе или обычным домашним делам  Ни разу за все время Все время
9. Ощущение комфорта и что все под контролем  Ни разу за все время Все время
10. Ощущение, что все благополучно  Ни разу за все время Все время

 

Часть Б

Было ли у Вас что-либо из нижеперечисленного за последние 24 часа? (от 10 до 0, где: 10 =Ни разу за все время [отлично] и 0 =Все время [очень плохо])

11. Умеренная боль  Ни разу за все время Все время
12. Сильная боль  Ни разу за все время Все время
13. Тошнота или рвота  Ни разу за все время Все время
14. Чувство тревоги или беспокойства  Ни разу за все время Все время
15. Чувство печали или подавленности  Ни разу за все время Все время

 

Благодарим Вас за участие!

Пожалуйста, проверьте, что Вы отметили ответы на все пункты.