Гериатрический синдром — многофакторное возраст-ассоциированное клиническое состояние, ухудшающее качество жизни, повышающее риск неблагоприятных исходов (смерти, зависимости от посторонней помощи, повторных госпитализаций, потребности в долгосрочном уходе) и функциональных нарушений. В отличие от традиционного клинического синдрома, гериатрический синдром не является проявлением патологии одного органа или системы организма, а отражает комплекс изменений в нескольких системах. Возникновение одного гериатрического синдрома повышает риск развития других гериатрических синдромов.
Делирий — состояние острой спутанности сознания.
Деменция — приобретенное слабоумие, стойкое снижение познавательной деятельности с утратой в той или иной степени ранее усвоенных знаний и практических навыков и затруднением или невозможностью приобретения новых.
Долгожители — лица в возрасте 90 лет и старше по классификации возрастных групп Всемирной организации здравоохранения 2012 г.
Комплексная гериатрическая оценка — многомерный междисциплинарный диагностический процесс, включающий оценку физического и психоэмоционального статуса, функциональных возможностей и выявление социальных проблем пожилого человека с целью разработки плана лечения и наблюдения, направленного на восстановление или поддержание уровня функциональной активности пациента.
Нутритивный статус — это комплекс клинических, антропометрических и лабораторных показателей, характеризующих количественное соотношение мышечной и жировой массы тела пациента, отражает состояние пластических и энергетических ресурсов организма, тесно связан с процессами системного воспаления, оксидативного стресса, гормонального дисбаланса.
Пожилой возраст — 60–74 года по классификации возрастных групп Всемирной организации здравоохранения 2012 г.
Полипрагмазия — одномоментное назначение пациенту 5 и более наименований лекарственных препаратов или свыше 10 наименований при курсовом лечении.
Старческая астения (англ. frailty — хрупкость) — гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов и высокому риску развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти. Синдром старческой астении тесно связан с другими гериатрическими синдромами и с полиморбидностью, может быть потенциально обратим и влияет на тактику ведения пациента. Существует две модели, описывающие старческую астению, — фенотипическая, включающая пять критериев (непреднамеренная потеря веса, низкая сила пожатия, повышенная утомляемость, снижение скорости ходьбы и низкий уровень физической активности), и модель накопления дефицитов, подразумевающая оценку от 40 до 70 дефицитов и расчет индекса старческой астении.
Старческий возраст — 75–89 лет по классификации возрастных групп Всемирной организации здравоохранения 2012 г.
Фармакодинамика — раздел фармакологии, изучающий локализацию, механизм действия и фармакологические эффекты лекарственных средств, силу и длительность их действия
Фармакокинетика — раздел клинической фармакологии, изучающий пути введения, биотрансформацию, связь с белками крови, распределение ЛС и выведение их из организма человека.
Старение — это закономерно развивающийся разрушительный биологический процесс ограничения адаптации организма, процесс, увеличивающий вероятность смерти, сокращающий продолжительность жизни, способствующий появлению возрастной патологии при первичном изменении в наследственном аппарате.
Общеизвестно, что по сравнению с молодыми пациентами лица старше 60 лет имеют более высокий риск развития неблагоприятных послеоперационных исходов в результате связанного с возрастом снижения физиологических функций, наличия нескольких сопутствующих заболеваний, полипрагмазии, когнитивной дисфункции и специфических гериатрических синдромов, таких как хрупкость [1]. Так, более 25 % этой категории лиц имеют по несколько хронических заболеваний сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, кроветворной, опорно-двигательной систем, органов дыхания, пищеварения и др. [2–4]. В процессе старения наступает также снижение и некоторое извращение обменных процессов, уменьшение реактивности организма [5]. Все вышесказанное, наряду с объемом оперативного вмешательства, увеличивает риск развития послеоперационных осложнений и периоперационной летальности [6].
Рекомендация 1. У пациентов пожилого и старческого возраста в предоперационный период рекомендуется применение теста Mini-cog («Мини-Ког») (Приложение 2) для скрининга деменции (УДД — 3, УУР — B) [7–9].
Комментарий. Снижение когнитивной функции является основным фактором риска развития послеоперационного делирия [10–14]. Послеоперационный делирий — неспецифический церебральный синдром, характеризующийся одновременными нарушениями сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций, режима сна и бодрствования [15]. Тяжесть делирия варьирует от легкой до очень тяжелой, у гериатрических пациентов возникает с частотой до 50 % [16] вследствие значительного количества выявленных факторов риска (Приложение 1). Наряду с проведением нейропсихологической оценки необходимо убедиться в том, что пациент понимает суть и процедуры хирургического вмешательства. Важно также оценить настроение пациента, проверить на наличие депрессии (Гериатрическая шкала депрессии [Geriatric Depression Scale, GDS-15]). Цели пациента и предпочтения в лечении, включая предварительные указания, необходимо задокументировать.
Функциональная активность характеризует способность человека самостоятельно выполнять действия по самообслуживанию. Зависимость от посторонней помощи является сильнейшим предиктором послеоперационной летальности. Снижение мобильности является предиктором зависимости, инвалидизации, когнитивного снижения, падений, госпитализаций, а также общей смертности [17–20].
Базовая функциональная активность — способность человека самостоятельно выполнять элементарные действия по самообслуживанию (персональная гигиена, прием пищи, одевание, прием ванны, посещение туалета, перемещение на небольшие расстояния, подъем по лестнице, контролирование мочеиспускания и дефекации).
Инструментальная функциональная активность — способность человека самостоятельно выполнять действия по самообслуживанию, более сложные, чем действия, относящиеся к категории базовой функциональной активности (пользование телефоном, совершение покупок, приготовление пищи, работа по дому, пользование транспортом, стирка, уборка, прием лекарственных препаратов, контроль финансов). У пациентов пожилого и старческого возраста для оценки базовой функциональной активности чаще всего применяют шкалу Бартел (Приложение 3) [21], а для оценки функциональной активности — шкалу Лоутона (Приложение 4) [22].
Для оценки мобильности пациента и риска падений основным инструментом является тест «Встань и иди» (Приложение 5) [23–28]. Факторы риска падений госпитализированных пациентов многочисленны и включают помимо немодифицируемых факторов риска, таких как возраст и наличие падений в анамнезе, также когнитивные нарушения в виде деменции и делирия, проблемы с балансом и мобильностью, мышечную слабость, полипрагмазию, использование препаратов с седативным действием, снижение зрения, недержание мочи, головокружение, дегидратацию [29].
Старческая астения (СА) — ключевой гериатрический синдром (ГС), характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов, с высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти. Синдром СА тесно связан с другими ГС и с полиморбидностью, может быть потенциально обратим и влияет на тактику ведения пациента.
Пациенты пожилого и старческого возраста могут иметь ряд неспецифических признаков и симптомов, указывающих на возможное наличие синдрома СА или повышенный риск его формирования (см. Приложение 6) [30]. Наиболее значимыми признаками СА являются непреднамеренное снижение веса на 4,5 кг и более за прошедший год, падения, недержание мочи, развитие делирия, деменция, зависимость от посторонней помощи, значительное ограничение мобильности.
Диагностика синдрома СА состоит из двух этапов:
Выявление синдрома СА определяет прогноз для здоровья и жизни пациента, тактику его ведения, потребность в посторонней помощи и уходе. Осуществление скрининга СА на уровне первичного звена здравоохранения доказало свою эффективность для предотвращения снижения функционального статуса пациентов пожилого и старческого возраста.
Рекомендация 2. У пациентов с симптомами и/или признаками старческой астении рекомендовано использовать опросник «Возраст не помеха» для скрининга синдрома старческой астении (Приложение 7) (УДД — 2, УУР — B) [31–39].
Комментарий. Использование коротких общепризнанных (в конкретной стране) опросников, направленных на выявление основных признаков СА и ключевых ГС, — практика выявления синдрома СА, доказавшая свою эффективность во многих странах [31–36].
Дополнительное выполнение краткой батареи тестов физической активности (Приложение 8) или динамометрии (Приложение 9) рекомендовано:
При наличии возможности пациентов пожилого и старческого возраста с вероятным синдромом старческой астении по результатам скрининга желательно направлять на консультацию к врачу-гериатру для проведения комплексной гериатрической оценки и разработки индивидуального плана ведения [31–34, 37–39].
Недостаточность питания увеличивает риск послеоперационных осложнений — раневых инфекций, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей. Определение недостаточности питания у гериатрических пациентов является необходимой частью предоперационной оценки.
Рекомендация 3. У пожилых пациентов и пациентов старческого возраста рекомендуется производить оценку нутритивного статуса c помощью шкалы MNA (Mini-nutritional assessment) (УДД — 2, УУР — A) [40–42].
Комментарий. Предоперационная нутритивная недостаточность является независимым предиктором развития послеоперационных осложнений, в первую очередь — дыхательной недостаточности и инфекционных осложнений [43–48]. Пожилые пациенты склонны к дисфагии, которая также увеличивает риск недостаточности питания, обезвоживания, респираторных инфекций, аспирационной пневмонии, а также увеличивает число повторных госпитализаций, институционализацию и заболеваемость [49, 50]. Распространенность дисфагии у гериатрических пациентов достигает 50 % [51]. К группам повышенного риска развития дисфагии относят пациентов, использующих зубные протезы, больных со снижением физических функций и тех, кому требуется посторонняя помощь при выполнении повседневных дел. Дисфагия в послеоперационном периоде повышает риск прогрессирования функциональных нарушений. Дисфагия в значительной степени связана с послеоперационной пневмонией, которая является фактором риска госпитализации в палату интенсивной терапии и смерти в течение 6 мес. после операции [52]. Основными факторами риска аспирационной пневмонии являются пожилой возраст, плохая гигиена полости рта, синдром мальнутриции, курение, использование некоторых антибиотиков, ингаляторов для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), обезвоживание и снижение иммунитета [53]. Мероприятия, направленные на улучшение состояния полости рта, уменьшают риск развития аспирационной пневмонии после оперативного вмешательства [54].
Возрастные пациенты более подвержены кардиальным осложнениям по сравнению с молодыми. В настоящее время наиболее эффективным методом скрининговой оценки риска сердечно-сосудистых осложнений является пересмотренный индекс Lee, который рекомендован для предоперационной оценки Европейским обществом анестезиологов.
Рекомендация 4. У пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется производить предоперационную оценку риска сердечно-сосудистых осложнений с применением индекса сердечно-сосудистого риска Lee (Приложение 10) (УДД — 3, УУР — B) [55, 56].
Комментарий. Несмотря на то что имеются убедительные данные о том, что шкала демонстрирует хорошую прогностическую ценность в прогнозировании кардиальных инцидентов во всех возрастных группах, аналогичную оригинальным данным при разработке и оценке шкалы [57], существуют работы, свидетельствующие о том, что индекс плохо коррелирует с периоперационными сердечно-сосудистыми осложнениями [58].
Гериатрические пациенты находятся в группе риска развития послеоперационных легочных осложнений (пневмония, дыхательная недостаточность). Эти осложнения повышают риск отдаленной смертности после операции. Пожилой и старческий возраст дополнительно являются независимыми предикторами риска респираторных осложнений после корректировки показателей сопутствующих заболеваний. Оценка респираторного риска является важным предоперационным этапом. Наиболее современным инструментом предоперационной оценки является шкала риска послеоперационной дыхательной недостаточности (Приложение 11) [59].
Рекомендация 5. У пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется оценивать респираторный риск с помощью шкалы риска послеоперационной дыхательной недостаточности (Приложение 11) (УДД — 3, УУР — B) [59, 60].
Комментарий. Как уже говорилось ранее, учитывая физиологические изменения респираторной системы, связанные со старением, а также увеличение с возрастом числа сопутствующих заболеваний, пациенты пожилого и старческого возраста находятся в группе риска развития легочных осложнений. Данная ситуация усугубляется присоединением других факторов риска, связанных с самим оперативным вмешательством.
Полипрагмазия — значимый фактор риска возникновения нежелательных реакций. Под полипрагмазией подразумевается прием более 4 препаратов одновременно [61]. Из-за снижения с возрастом функциональных резервов происходит повышение чувствительности пациентов к лекарственным препаратам, что увеличивает вероятность развития побочных эффектов. В связи с этим гериатрические пациенты требуют индивидуального подхода к фармакотерапии.
Рекомендация 6. У пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется в предоперационный период документировать полный список принимаемых лекарств, включая безрецептурные препараты, пищевые добавки, витамины и растительные препараты (УДД — 2, УУР — B) [61–66].
Комментарий. Полипрагмазия сопряжена со значительным повышением риска нежелательных явлений, увеличением длительности госпитализации и увеличением риска неблагоприятных исходов. Следует регулярно проводить тщательный анализ показаний, противопоказаний, потенциальных лекарственных взаимодействий, дозирования лекарственных средств. С целью скрининга потенциально нерациональных назначений лекарственных препаратов целесообразно использование STOPP/START критериев для выявления необоснованных назначений и неоправданно не назначенных лекарственных средств, целесообразно также применение шкалы антихолинергической нагрузки и риска лекарственных взаимодействий согласно Методическим рекомендациям МР103 «Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста» с целью повышения безопасности и эффективности фармакотерапии и уменьшения полипрагмазии.
Рекомендация 7. У пациентов пожилого и старческого возраста при операциях высокого риска рекомендуется инвазивный мониторинг артериального давления с целью снижения риска развития кардиальных и неврологических осложнений (УДД — 3, УУР — B) [67–70].
Комментарий. Гипотензия — независимый предиктор развития послеоперационных осложнений у пожилых пациентов [71–74]. В настоящее время не существует согласованного международного определения артериальной гипотензии, однако наиболее принятым считается снижение систолического АД более чем на 30 % по сравнению с исходными значениями. Для диагностики, лечения и, следовательно, своевременного предотвращения значительной артериальной гипотензии, которая может возникнуть в течение индукции анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста, катетеризация артерии и инвазивное измерение АД должны производиться до ее начала. Инвазивный мониторинг АД позволяет зафиксировать эпизоды артериальной гипотензии между интервалами измерения АД неинвазивным способом [75]. Также облегчается забор артериальной крови для выполнения лабораторных анализов (концентрация гемоглобина, уровень глюкозы, газовый состав крови).
Рекомендации 8. У пациентов пожилого и старческого возраста при операциях высокого риска рекомендуется мониторинг нервно-мышечной проводимости (УДД — 2, УУР — A) [76, 77].
Комментарий. Фармакокинетические и фармакодинамические изменения в пожилом и старческом возрасте могут привести к непредсказуемо длительной нервно-мышечной блокаде, таким образом, мониторинг нервно-мышечной проводимости необходим у этой категории пациентов.
Рекомендация 9. У пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется мониторинг глубины анестезии (УДД — 1, УУР — B) [78].
Комментарий. С возрастом дозы анестетиков, необходимые для индукции и поддержания общей анестезии и седации, уменьшаются. Отсутствие коррекции дозы может привести к относительной передозировке анестетиков и длительной значимой гипотензии — артериальной гипотензии, поэтому мониторинг глубины анестезии у пациентов с повышенным риском неблагоприятных послеоперационных исходов рекомендуется при любом типе общей анестезии [79, 80]. Следует помнить, что низкие значения биспектрального индекса в совокупности с артериальной гипотензией, несмотря на низкую концентрацию ингаляционного анестетика, ассоциируются с более длительным пребыванием в стационаре и более высокой смертностью.
Рекомендация 10. У пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется коррекция и профилактика гипотермии на протяжении всего периоперационного периода (УДД — 2, УУР — A) [81–83].
Комментарий. Поддержание нормальных значений температуры тела имеет особое значение для гериатрических пациентов, более подверженных переохлаждению в периоперационном периоде [83–86]. Гипотермия у них ассоциирована с такими неблагоприятными исходами, как послеоперационный делирий, нарушение функции сердца, более длительное пребывание в стационаре и плохое заживление ран. Развившаяся гипотермия трудно корригируется, поэтому меры для поддержания температуры должны быть доступны на протяжении всего периоперационного периода.
С возрастом изменяются фармакодинамика и фармакокинетика, поэтому для достижения клинического эффекта обычно необходимы меньшие дозы лекарственных средств. Продолжительность действия препаратов при старении удлиняется, вследствие чего доза должна тщательно титроваться с соблюдением принципа «начать с низких доз — повышать медленно» [87]. Особое внимание следует уделять гипнотическим средствам: дозы, необходимые для индукции анестезии, ниже, а время начала — длиннее [88]. Возрастные изменения фармакокинетики и фармакодинамики всех анестетиков делают пациентов чувствительнее к относительной передозировке, что приводит к угнетению функции миокарда, снижению АД и задержке послеоперационного пробуждения [88].
Ингаляционные анестетики (другие препараты для общей анестезии): минимальная альвеолярная концентрация (МАК), необходимая для достижения достаточной глубины анестезии, постепенно снижается каждое десятилетие после 40 лет в среднем на 6 % для ингаляционных анестетиков и на 7,7 % для динитрогена оксида [89]. Аналогичная тенденция наблюдается для МАК-пробуждения (минимальная альвеолярная концентрация анестетика, при которой наступает пробуждение).
Особенности применения дексмедетомидина в гериатрии изучены недостаточно. Существующие данные свидетельствуют об отсутствии влияния возраста и пола на фармакокинетику этого препарата.
Таким образом, требуется снижение дозы анестетиков в диапазоне 25–75 %. Пропофол и мидазолам, оказывающие отрицательные гемодинамические эффекты в виде снижения АД, при совместном введении обладают синергизмом [90]. Фентанил при использовании в качестве единственного или основного препарата для индукции не вызывает гемодинамическую нестабильность, но может привести к необходимости длительной искусственной вентиляции легких. Исследования показали, что опиоиды в сочетании с пропофолом снижают его концентрацию в плазме крови, необходимую для достижения гипнотического эффекта [91]. Исследования, включающие совместное применение мидазолама, пропофола и фентанила, демонстрирует синергический эффект этих препаратов, более выраженный в старшей возрастной группе [92].
Известно, что гериатрические пациенты более предрасположены к развитию артериальной гипотензии во время анестезии, чем молодые [93]. Индукция анестезии болюсным введением пропофола довольно часто приводит к развитию значительной артериальной гипотензии. При этом как артериальная гипотензия, так и гипертензия во время общей анестезии независимо друг от друга связаны с неблагоприятными исходами у пациентов, перенесших некардиальные операции. В настоящее время последствия постиндукционной артериальной гипотензии хорошо известны. Walsh et al. продемонстрировали, что пациенты с интраоперационной артериальной гипотензией, у которых происходило снижение среднего АД до 55 мм рт. ст. и ниже, имели повышенный риск острого повреждения почек и повреждения миокарда [94]. Даже короткие периоды (1–5 мин) артериальной гипотензии были связаны с повышенным риском развития этих неблагоприятных исходов.
Рекомендация 11. У пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется снижение индукционной дозы пропофола (УДД — 3, УУР — B) [95, 96].
Комментарий. Возрастным пациентам по сравнению с молодыми требуется снижение индукционной дозы пропофола на 20 %, необходимо более длительное время для достижения достаточной глубины анестезии, пробуждение замедлено [95]. При одинаковой концентрации пропофола в плазме крови снижение АД значительно более выражено у возрастных пациентов [96]. Этот отрицательный гемодинамический эффект пропофола сводится к минимуму медленной инфузией препарата.
Рекомендация 12. У пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется снижение дозы производных бензодиазепина (УДД — 4, УУР — C) [97, 98].
Комментарий. В связи с тем, что с возрастом клиренс мидазолама из-за снижения функций печени уменьшается на 30 %, пациенты пожилого и старческого возраста значительно более чувствительны к данному препарату, чем молодые [97]. Кроме того, метаболит мидазолама — гидроксимидазолам фармакологически активен, выводится из организма почками и может накапливаться при снижении их функции. Его эффект длится гораздо дольше и потенциально может способствовать развитию послеоперационного делирия. Таким образом, использование производных бензодиазепина требует большей осторожности, что диктует снижение дозы на 75 % [98].
Рекомендация 13. У пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется снижение дозы опиоидных анальгетиков (УДД — 4, УУР — C) [99].
Комментарий. Основным осложнением применения опиоидов, частота которого заметно увеличивается с возрастом, является угнетение дыхания [99]. Снижение клиренса морфина и наличие почечной недостаточности приводят к нарушению элиминации глюкуронидов морфина. Это обстоятельство объясняет некоторое повышение анальгетического эффекта от введения дозы морфина.
С возрастом повышается чувствительность к фентанилу, что связано в основном с сенситизацией рецепторов мозга, а не с изменениями фармакокинетики препарата. Фентанил у возрастных пациентов проявляет примерно вдвое большую активность, поэтому безопасное его применение требует снижения дозы в сравнении с молодыми.
Рекомендация 14. У пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется применять миорелаксанты, метаболизм которых не зависит от функции печени и почек: атракурия безилат и цисатракурия безилат или сочетание рокурония бромида и сугаммадекса (УДД — 2, УУР — B) [100–103].
Комментарий. Фармакодинамика данных препаратов существенно не изменяется с возрастом. В противоположность этому фармакокинетика миорелаксантов подвержена существенным изменениям. Наступление максимального нервно-мышечного блока может быть замедлено на 30–60 с. У препаратов, которые метаболизируются в печени и выводятся из организма почками, действие значительно продлевается. Время нервно-мышечной передачи может увеличиваться на 50 %. Кроме того, может быть значительным влияние остаточного блока на восстановление глоточного рефлекса [100].
Коррекция водно-электролитного баланса в гериатрии является сложной задачей ввиду наличия патофизиологических изменений, ведущих к уменьшению компенсаторных возможностей при потере жидкости и крови.
Сложность проблемы периоперационной инфузионной терапии состоит в необходимости постоянного балансирования между хорошо известными отрицательными эффектами некомпенсированной гиповолемии и становящимися все более знакомыми широкому кругу врачей анестезиологов-реаниматологов опасностями, кроющимися за гиперинфузией, чреватой не только перегрузкой системы кровообращения, но и развитием интерстициального отечного синдрома.
К достоверным признакам гиповолемии относят: постуральное увеличение пульса более 30 уд/мин, постуральную артериальную гипотензию — снижение систолического АД > 20 мм рт. ст. (у 10–30 % пациентов > 65 лет с нормоволемией), неспособность стоять вследствие сильного головокружения. Дополнительными признаками гиповолемии являются: снижение тургора кожи, уменьшение потоотделения в подмышечной области. Хроническая гиповолемия характеризуется отсутствием классических симптомов — постуральной артериальной гипотензии и тахикардии (факторами риска хронической гиповолемии являются: возраст > 85 лет, наличие > 4 хронических заболеваний, прием > 4 лекарственных препаратов, прикованность к постели, иммобилизация и женский пол).
В подавляющем большинстве случаев при плановой хирургии врачи анестезиологи-реаниматологи сталкиваются не с абсолютной, а с относительной гиповолемией, опосредованной вазодилатацией (преимущественно венул) и депонированием части эффективного объема циркулирующей крови вследствие десимпатизации при общей, регионарной и сочетанной анестезии, что в итоге приводит к артериальной гипотензии [104]. Определенный вклад в снижение артериального давления вносят препараты для лечения ишемической болезни сердца, аритмий, хронической сердечной недостаточности и артериальной гипертензии, широко применяемые в гериатрической популяции. Поскольку в число первостепенных задач врача анестезиолога-реаниматолога входит поддержание органного кровотока и тканевой перфузии [105], необходимо подчеркнуть особую роль вазопрессоров (адренергические и дофаминергические средства) — мощного компонента анестезиологического арсенала, способных не только исправить или предотвратить кратковременные и затяжные эпизоды гипотонии, но и снизить риск гиперинфузий.
Периоперационная анемия встречается довольно часто и сопровождается ишемией миокарда, плохим заживлением ран и более длительной реабилитацией. Тем не менее для возрастных пациентов хирургического профиля существует недостаток данных об оптимальных сроках и объемах гемотрансфузии, позволяющих оптимизировать концентрацию гемоглобина и при этом избежать осложнений, связанных с гемотрансфузией.
Данные обсервационных исследований свидетельствуют о том, что уровень смертности после обширных некардиальных операций у пациентов в возрасте старше 65 лет увеличивается при наличии существенной интраоперационной кровопотери или предоперационного гематокрита < 24 %. Риск летального исхода ниже при предоперационном гематокрите 30–36 % и интраоперационной кровопотере < 500 мл [106].
Рекомендация 15. У пациентов пожилого и старческого возраста при обширных некардиальных операциях рекомендуется инфузионная стратегия поддержания «нулевого баланса» и целевая инфузионная терапия (УДД — 2, УУР — B) [107–110].
Комментарий. Инфузионная терапия должна быть индивидуализирована в соответствии с видом анестезии (регионарная или общая), объемом потерь жидкости и плазмы и индивидуальной толерантностью к водной нагрузке. Для предупреждения гиповолемии перед плановыми операциями следует избегать продолжительного предоперационного голодания [112, 112], допускается прием прозрачных жидкостей за 2 ч до начала операции.
Рекомендация 16. У пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется инфузия растворов параллельно с адренергическими и дофаминергическими средствами для предотвращения и коррекции гипотензии, индуцированной нейроаксиальной блокадой (УДД — 3, УУР — B) [113–115].
Положение пациента на операционном столе должно соответствовать состоянию опорно-двигательного аппарата. Оптимальное положение на операционном столе, совместно с соответствующей инфузионной терапией и антитромботическими мероприятиями, снижает риск послеоперационных тромбоэмболических осложнений. Необходимо принимать во внимание возможность наличия у пациентов кифосколиоза и артроза суставов. Функциональные протезы, если это возможно, удалять не следует.
Возрастные пациенты подвергаются более высокому риску повреждений периферических нервов при длительных операциях, включая повреждение локтевого нерва при положении лежа на спине, общего малоберцового нерва в литотомическом положении, лучевого нерва в боковом положении и плечевого сплетения после длительного периода бокового сгибания шеи. Кожа таких пациентов более ранима. Уменьшение подкожно-жировой клетчатки и васкуляризации кожи, а также сниженная мышечная масса предрасполагают к некрозу тканей под давлением собственного тела. Очаги некроза развиваются обычно под костными выступами, например такими, как пятка. Длительная гипотония может способствовать развитию некроза под давлением. Появление пролежней препятствует функциональному восстановлению, может быть осложнено инфицированием и болью, а также вносит свой вклад в увеличение длительности нахождения в стационаре.
Рекомендация 17. У пациентов пожилого и старческого возраста позиционирование, а также удаление прикрепленных к коже элементов, например электрода диатермокоагуляции, повязки, закрывающей глаза, и перевязочных материалов рекомендуется выполнять с осторожностью ввиду высокого риска травматизации (УДД — 5, УУР — C) [116, 117].
Комментарий. Позиционирование, а также удаление прикрепленных к коже элементов, например, электродов, повязок и перевязочных материалов рекомендуется выполнять с осторожностью ввиду высокого риска травматизации кожи. Следует поворачивать больного каждые 2 ч, избегать скольжения кожи по тканям постели при перекладывании. Использование специализированных матрасов позволяет уменьшить силы давления в местах костных выступов и предупредить развития пролежней. Оценка и лечение хронических заболеваний, включая анемию, сахарный диабет, сердечную недостаточность, ВИЧ, почечную или печеночную недостаточность, также является необходимым компонентом в предупреждении пролежней. При уходе за раной необходимо распознавать и обрабатывать нежизнеспособные и некротизированные ткани. В случае заживления ран вторичным натяжением важно регулярно выполнять перевязки.
Выбор метода анестезии (регионарная или общая) имеет меньшее значение, чем соответствие его функциональному статусу пациента. По данным многочисленных исследований, влияние регионарной и общей анестезии на исход хирургического лечения существенно не различается [118]. Следовательно, выбор метода анестезии должен быть индивидуален для каждого пациента и зависеть не только от его состояния, но также от умения и опыта врача анестезиолога-реаниматолога.
Специфические особенности регионарной анестезии могут обеспечить некоторые ее преимущества перед общей. Во-первых, регионарная анестезия позитивно влияет на свертывающую систему крови, предотвращая угнетение фибринолиза в послеоперационный период [118]. Во-вторых, гемодинамические эффекты регионарной анестезии могут способствовать снижению кровопотери при больших абдоминальных операциях [119]. Использование методик регионарной анестезии, с минимальной седацией или без нее, имеет некоторые преимущества с точки зрения предотвращения таких неблагоприятных событий, как артериальная гипотензия, делирий, кардиореспираторные осложнения и потребность в опиоидных анальгетиках [120]. Однако у пациентов с исходной когнитивной дисфункцией регионарная анестезия не может быть выполнена без глубокой седации, что нивелирует ее преимущества перед общей анестезией по снижению риска послеоперационной когнитивной дисфункции [121].
Применение местных анестетиков в гериатрии, как правило, безопасно. Однако следует помнить о снижении функции печени и почек, что требует коррекции доз для предотвращения нежелательных гемодинамических реакций, а также токсического воздействия. Кроме того, с возрастом увеличивается опасность аллергических реакций [122].
Возраст пациента не имеет никакого влияния на продолжительность моторного блока при спинальной анестезии бупивакаином. Однако время начала действия у возрастных пациентов сокращается, а при применении гипербарического раствора бупивакаина распространенность блока более обширна [123].
По данным литературы, с возрастом меняется продолжительность эпидуральной анестезии 0,5 % раствором бупивакаина. Время наступления блока укорачивается, а глубина его возрастает, наблюдается снижение плазменного клиренса местных анестетиков, что является основанием для снижения дозы при повторном введении или скорости непрерывной инфузии [121].
Существует точка зрения, что при использовании 0,5 % раствора ропивакаина для периферической блокады возраст является главным фактором, определяющим продолжительность моторного и сенсорного блока [124]. В то же время в отличие от эпидуральной анальгезии возраст не влияет на распространение бупивакаина в грудном паравертебральном пространстве [125]. Продолжительность действия на седалищный нерв [126] и плечевое сплетение [127] у гериатрических пациентов увеличивается. Преимущества регионарных блокад в этой возрастной группе включают улучшенное качество обезболивания и снижение побочных эффектов опиоидов.
Рекомендация 18. У пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется применение методик регионарной анестезии при ортопедических операциях (УДД — 1, УУР — A) [128, 129].
Комментарий. Применение регионарных методик приводит к снижению риска осложнений и периоперационного летального исхода [130–133].
Рекомендация 19. У пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется применение эпидуральной анальгезии при обширных абдоминальных операциях (УДД — 2, УУР — B) [134].
Неадекватное обезболивание способствует развитию послеоперационных осложнений, в том числе делирия [135], кардиореспираторной дисфункции и неспособности к активизации [136]. Несмотря на общее признание этого факта, послеоперационная боль у гериатрических пациентов оценивается и лечится недостаточно [137]. Особенно это касается пациентов с когнитивными расстройствами [138]. Большое значение имеет предупреждение неадекватного обезболивания.
Рекомендация 20. У пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется мультимодальная анальгезия (УДД — 1, УУР — A) [139–143].
Комментарий. Оптимальной является комбинация парацетамола с нестероидными противовоспалительными препаратами. В частности, особое внимание должно быть уделено пациентам, которым не хватает коммуникационных возможностей, так как они могут быть не в состоянии выразить свои жалобы по поводу боли (например, пациент с тяжелой деменцией или пациент, перенесший тяжелый инсульт). В целях повышения качества обезболивания и уменьшения риска побочных эффектов опиоидных анальгетиков важно использовать мультимодальный подход, в том числе сочетанное применение внутривенной контролируемой пациентом анальгезии, нестероидных противовоспалительных препаратов и методик регионарной анальгезии. Парацетамол является безопасным препаратом первой линии, однако его следует рассматривать в качестве препарата, используемого в комбинации с другими. Оптимальна комбинация парацетамола с нестероидными противовоспалительными препаратами. При этом необходимо помнить о противопоказаниях к назначению нестероидных противовоспалительных средств у пациентов пожилого и старческого возраста. К ним относят снижение клиренса креатинина менее 50 мл/мин, гиповолемию любого генеза, наличие ранее перенесенного инфаркта миокарда. Для большинства нестероидных противовоспалительных средств рекомендуемая длительность назначения в послеоперационный период ограничивается тремя сутками. Морфин остается «золотым стандартом» послеоперационной опиоидной анальгезии, но к его назначению следует подходить осторожно (только при боли интенсивностью > 7 баллов по 10-балльной визуально-аналоговой шкале), особенно у пациентов с нарушенной функцией почек, дыхательной дисфункцией и наличием когнитивных нарушений.
Рекомендация 21. У пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой когнитивной дисфункцией рекомендуется шкала BPS (Behavioral pain score) для оценки болевого синдрома (Приложение 12) (УДД — 5, УУР — C) [144].
Комментарий. Использование периоперационных протоколов обезболивания и динамическая оценка болевого синдрома с изменением режима дозирования препаратов и способа обезболивания в зависимости от конкретной клинической ситуации повышают эффективность и комфорт пациентов [145].
Профилактика послеоперационного делирия должна проводиться в течение всего периоперационного периода. Необходим строгий контроль водно-электролитного баланса, предотвращение выраженных изменений артериального давления относительно исходных значений, желателен нейромониторинг. Адекватное послеоперационное обезболивание также является важной мерой профилактики послеоперационного делирия, особое внимание следует уделять пациентам с нарушенным когнитивным статусом и применять адекватные шкалы оценки болевого синдрома. Любые значимые отклонения в параметрах газового гомеостаза должны быть максимально быстро скорректированы, поскольку они могут быть триггерами развития послеоперационного делирия (ПОД). Пациенты с высоким риском развития делирия нетолерантны к анемии, поэтому следует придерживаться либеральной стратегии в гемотрансфузиях (целевой уровень гемоглобина — не менее 100 г/л).
Процесс выявления и снижения риска ПОД и послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) следует продолжить после операции.
Термин ПОКД определяется как объективное снижение когнитивной функции после операции по сравнению с исходными значениями [146]. ПОКД в настоящее время рассматривается как самостоятельное осложнение. О наличии когнитивных нарушений принято судить по истечении 7 сут после операционного периода. В зависимости от продолжительности дисфункции выделяют отсроченное нейрокогнитивное восстановление (дисфункция длится до 30 сут). Сохранение когнитивных нарушений до 12 мес. после операции позволяет судить о наличии ПОКД. Причина ПОКД до конца неизвестна, распространенность у гериатрических пациентов составляет 16–21 % без доказанной зависимости от вида анестезии и оперативного вмешательства. Возможными причинами данного осложнения могут являться микроэмболы, цереброваскулярные заболевания, выделение воспалительных медиаторов и нейродегенеративные процессы [147]. Снижение когнитивной функции после операции может протекать субклинически, однако это нередко значительно ограничивает функциональные возможности пациента и снижает качество жизни, что может выразиться в ухудшении прогноза заболевания. Пациенты пожилого и старческого возраста находятся в группе риска развития данного осложнения, при этом вероятность развития увеличивают следующие факторы: исходная когнитивная дисфункция, мужской пол, алкоголизм, применение общей анестезии (особенно длительной и неоднократной).
Рекомендация 22. У пациентов пожилого и старческого возраста в течение всего периоперационного периода рекомендуется применять меры по профилактике послеоперационного делирия (УДД — 2, УУР — B) [148].
Комментарий. Пациенты пожилого и старческого возраста находятся в группе риска послеоперационного делирия, который значительно увеличивает вероятность неблагоприятного исхода [149–151]. К нефармакологическим мероприятиям, направленным на предупреждение развития делирия, относятся ежедневная физическая активность и когнитивная реориентация. Нахождение родственника у постели пациента рекомендовано всегда, когда это только возможно. Важно создать условия для улучшения сна, обеспечить раннюю активизацию и физическую активность, адаптацию при снижении слуха и зрения. В план мероприятий по предупреждению развития делирия включены: питание и восполнение потерь жидкости, контроль болевого синдрома, адекватное назначение лекарственных средств, адекватная оксигенация, профилактика запоров, а также минимизация воздействий на пациента всегда, когда это только возможно (например, периодическое снятие компрессионного трикотажа, провода ЭКГ-мониторов, удаление катетеров).
Рекомендация 23. У пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется проводить диагностику делирия с помощью любого скринингового теста ежедневно в течение 5 сут послеоперационного периода, начиная с момента поступления пациента в палату интенсивной терапии (УДД — 2, УУР — B) [152, 153].
Комментарий. Важен не сам выбор метода диагностики, а умение персонала им пользоваться и единое его понимание всеми сотрудниками отделения. Хорошо известно, что высококачественный периоперационный уход снижает частоту развития делирия [154]. Производные бензодиазепина, опиоиды, антигистаминные препараты для системного действия, антидепрессанты [155], атропин [156] и снотворные и седативные средства увеличивают риск делирия. Реориентация (наличие часов, общение с медперсоналом и родственниками), применение очков и слуховых аппаратов при наличии сенсорных нарушений, строгий охранительный режим (в первую очередь уменьшение шума и раздражающих сигналов аппаратуры), поддержание нормального режима сна/бодрствования, ранняя мобилизация и ранняя нутритивная поддержка снижают риск ПОД [157]. Одним из наиболее часто применяемых инструментов диагностики делирия является шкала CAM-ICU (Приложение 13).
Рекомендация 24. У пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется применять галоперидол для лечения послеоперационного делирия (УДД — 3, УУР — B) [158, 159].
Комментарий. Препарат применяют методом титрования до достижения клинического эффекта.
Рекомендация 25. Пациентам пожилого и старческого возраста рекомендуется проводить клинико-психологическое нейропсихологическое обследование с 7-х суток после операции посредством Монреальской шкалы оценки когнитивных функций с целью выявления ПОКД (Приложение 14) (УДД — 2, УУР — B) [160–162].
Комментарий. Пожилые пациенты находятся в группе риска ПОКД. Ряд рандомизированных исследований показал, что применение некоторых препаратов, таких как лидокаин [163], магния сульфат [164], кетамин [165] и дексаметазон [166], а также ишемическое прекондиционирование [167] могут потенциально снизить частоту ПОКД. Кроме того, сочетанное применение мониторинга биспектрального индекса и церебральной оксиметрии также, возможно, может быть полезно в профилактике данного осложнения [168]. Однако в настоящее время убедительные доказательства значимости различных стратегий по предотвращению ПОКД отсутствуют.
Для улучшения процесса заживления ран и послеоперационного восстановления питание должно быть возобновлено в максимально ранние сроки после операции.
Рекомендация 26. У пациентов пожилого и старческого возраста в послеоперационный период рекомендуется проводить нутритивную поддержку, раннее энтеральное питание предпочтительно (УДД — 2, УУР — A) [169–172].
Комментарий. Врач анестезиолог-реаниматолог может способствовать раннему началу энтерального питания посредством адекватной инфузионной терапии, использования методик регионарной анестезии и снижения зависимости от послеоперационной опиоидной анальгезии, а также предотвращая возникновение послеоперационной тошноты и рвоты. Энтеральное питание улучшает результаты хирургического лечения пациентов по сравнению с парентеральным питанием [173]. Восстановление питания важно также в профилактике пролежней, заживления ран (включает в себя оценку азотистого обмена, выбор продуктов с учетом оценки потребностей пациента с необходимым количеством витаминов, минеральных и пищевых добавок). При необходимости рекомендовано применение зондового или парентерального питания. Необходимо выявлять пациентов, находящихся в группе риска развития запоров, и ежедневно уточнять наличие симптомов. Значимыми во время госпитализации являются такие факторы, как доступность туалета и возможность уединения, а также потребность в посторонней помощи, что стоит учитывать при планировании мероприятия по профилактике запора в стационаре. К важнейшим мероприятиям по борьбе с запорами во время госпитализации относятся активация пациента и профилактическое назначение слабительных препаратов [174]. Использование препаратов со слабительным эффектом, увеличивающих объем кишечного содержимого (псиллиум), и осмотических слабительных средств (лактулоза, макрогол) безопасно и обычно эффективно у пациентов пожилого возраста [175]. При отсутствии эффекта возможно добавление к терапии стимулирующих слабительных (бисакодил, натрия пикосульфат) в минимально возможных дозах под контролем уровня электролитов в крови. Суппозитории и клизмы могут использоваться самостоятельно или в сочетании с другими слабительными средствами по мере необходимости для облегчения дефекации и предупреждения копростаза. Не рекомендовано использовать пероральный прием масел для борьбы с запорами в связи с риском развития аспирационных осложнений и побочных эффектов.
В целях оценки качества медицинской помощи применяются следующие критерии (табл. 1).
Таблица 1. Критерии оценки качества медицинской помощи
Table 1. Criteria for assessing the quality of medical care
| № п/п | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
|---|---|---|---|
| 1 | У пациентов пожилого и старческого возраста определен риск сердечно-сосудистых осложнений по шкале Lee | 2 | B |
| 2 | У пациентов пожилого и старческого возраста при операциях высокого риска проведен инвазивный мониторинг артериального давления с целью снижения риска развития кардиальных и неврологических осложнений | 2 | А |
| 3 | У пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой когнитивной дисфункцией для оценки болевого синдрома применялась шкала BPS (Behavioral pain score) | 3 | В |
| 4 | У пациентов пожилого и старческого возраста в течение всего периоперационного периода применялись меры по профилактике послеоперационного делирия | 1 | А |
| 5 | У пациентов пожилого и старческого возраста для лечения послеоперационного делирия применялся галоперидол | 3 | В |
| 6 | У пациентов пожилого и старческого возраста в послеоперационный период проведена нутритивная поддержка, при отсутствии противопоказаний назначено энтеральное питание | 2 | А |
Рекомендации разработаны в соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрировано в Минюсте России 08.05.2019 № 54588), а также с Приказом Минздрава России от 23.06.2020 № 617н «О внесении изменений в приложения № 1, 2 и 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».
Конфликт интересов. И.Б. Заболотских — первый вице-президент общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» и К.М. Лебединский — президент общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. I.B. Zabolotskikh is the First Vice-President of the all-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists” and K.M. Lebedinskii is the President of the all-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists”. Other authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.