Анафилаксия — это жизнеугрожающая системная реакция гиперчувствительности. Она характеризуется быстрым развитием потенциально жизнеугрожающих изменений гемодинамики и/или нарушениями со стороны дыхательной системы. Возможно развитие анафилаксии с поражением кожи, слизистых и желудочно-кишечного тракта без гемодинамических и дыхательных нарушений [1–3].
Анафилактический шок (АШ) — это острая недостаточность кровообращения в результате анафилаксии, которая проявляется снижением систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. или более чем на 30 % от рабочего уровня [1] и приводит к гипоксии жизненно важных органов [4].
Без выраженных гемодинамических нарушений диагноз шока неправомерен: например, жизнеугрожающий бронхоспазм в сочетании с крапивницей — анафилаксия, но не анафилактический шок.
Этиологические факторы: медицинские препараты и материалы, чаще лекарственные средства (31,2–46,5 %), пищевые продукты (23,3–31 %), яд перепончатокрылых насекомых (14,9–20 %) [5–9]. Возможно развитие жизнеугрожающей анафилаксии на яды других животных, например, змей [10].
Встречаются случаи анафилаксии, когда причину ее развития установить не удается (в 24–26 % случаев) [6].
Из медицинских препаратов и материалов наиболее часто вызывают анафилактический шок антибиотики для парентерального введения (цефалоспорины, препараты пенициллинового ряда), НПВС, йодсодержащие рентгенконтрастные средства, латекс, миорелаксанты [11–13].
Наиболее часто пищевую анафилаксию провоцируют следующие факторы: коровье молоко, морепродукты, орехи, рыба, арахис, яйца [14, 15].
Возраст пациента играет немаловажную роль относительно триггера анафилаксии. У детей наиболее частой причиной являются пищевые продукты, а у взрослых — лекарственные средства и яд перепончатокрылых [16, 17].
Патогенез реакции гиперчувствительности немедленного типа предполагает, как правило, участие Ig E, фиксированных на поверхности мембран базофилов и тучных клеток (первый тип реакций гиперчувствительности по Gell и Coombs) [18].
По данным зарубежных источников, встречаемость анафилаксии в общей популяции варьирует в пределах 1,5–7,9 на 100 000 населения в год [5, 12].
Систематизированных данных по частоте встречаемости АШ и анафилаксии в Российской Федерации в настоящее время не представлено. Однако есть данные по отдельному региону: в г. Казань заболеваемость АШ в 2012 г. составила 0,37 на 10000 населения [19].
При этом смертность от анафилаксии составляет до 0,0001 % [12], а летальность — до 1 % [20, 21].
В настоящее время существует множество различных классификаций АШ в зависимости от скорости развития, клинических проявлений, тяжести гемодинамических нарушений.
По тяжести:
Гипотензия для детей определена как:
Тахикардия может быть первым признаком гипотонии у детей [22, 23].
По характеру течения:
По клинической симптоматике:
Обычно анафилактический шок развивается в течение примерно двух часов после воздействия аллергена (в течение 30 мин при пищевой аллергии и быстрее при реакции на лекарственные средства для парентерального введения или яд насекомых). При фатальных реакциях среднее время от первых симптомов до остановки кровообращения составляло 30, 15 и 5 мин для пищевых продуктов, ядов насекомых и лекарственных средств для парентерального введения соответственно [25, 26].
Для клинической картины развития анафилаксии и АШ характерно наличие одного из трех диагностических критериев.
Диагноз АШ, как правило, устанавливается на основании клинической картины заболевания (характерные симптомы проявляются остро, через минуты, часы после контакта с триггером) и обстоятельств, при которых возникла реакция (применение лекарственных средств, употребление пищевого продукта, ужаление перепончатокрылым, без установленной причины) [16].
Дифференциальная диагностика проводится:
Рекомендация 1. У всех пациентов с предполагаемыми анафилаксией или АШ рекомендуется собрать информацию о всех возможных провоцирующих факторах с целью их верификации [4, 22].
Уровень убедительности данных — С (уровень достоверности данных 5).
Комментарий: этап сбора анамнеза и жалоб очень важен для постановки диагноза анафилаксии и АШ, выяснения причины его развития и профилактики повторных реакций и чаще всего возможен после стабилизации состояния.
Рекомендация 2. При сборе анамнеза у всех пациентов рекомендуется обратить внимание:
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).
Рекомендация 3. Всем пациентам с предполагаемыми анафилаксией или АШ рекомендуется оценить характерные для клинической картины жалобы с целью постановки диагноза, определения варианта, характера течения, тяжести заболевания [4, 22].
Уровень убедительности данных — С (уровень достоверности данных 5).
Комментарий: жалобы пациента зависят от доминирующей клинической симптоматики, характера течения АШ, степени тяжести.
Жалобы (при сохраненном сознании) на высыпания на коже, кожный зуд, отек глаз, слизистой полости рта, чихание, кашель, одышку, слизистые выделения из носа, боли в груди, животе, металлический привкус во рту, слабость, головокружение, озноб, онемение языка, пальцев, беспокойство, чувство страха, шум в ушах, тревогу, ухудшение зрения, тошноту, схваткообразные боли в животе [22, 30].
Рекомендация 4. Всем пациентам с анафилаксией или АШ рекомендуется провести физикальный осмотр с целью постановки диагноза, определения варианта, характера течения, степени тяжести [22, 24].
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: обязательным критерием анафилаксии/АШ являются жизнеугрожающее снижение АД и/или нарушения со стороны дыхательной системы в сочетании с нарушениями со стороны других органов и систем:
Рекомендация 5. Пациентам с подозрением на анафилаксию/АШ рекомендуется определение уровня сывороточной триптазы в крови через 15 мин — 3 ч после возникновения первых симптомов и после выздоровления для дифференциальной диагностики с другими видами шока [12, 19].
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: нормальный уровень сывороточной триптазы не исключает диагноз АШ. Сывороточная триптаза может повышаться при других состояниях (инфаркт миокарда, травма, эмболия амниотическими водами, синдром внезапной младенческой смерти, мастоцитоза — группы заболеваний, обусловленных накоплением и пролиферацией тучных клеток в тканях) [31]. Диагностически значимым является повышение уровня триптазы выше, чем (1,2 × базальный уровень триптазы + 2 мг/дл) [27].
В настоящее время тест недоступен к экстренному применению в широкой клинической практике.
Рекомендация 6. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений для оказания неотложной помощи [33, 34].
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: при невозможности мониторинга необходимо контролировать уровень оксигенации, измерять АД и пульс вручную каждые 2–5 мин. [4].
Не проводятся.
При выявлении критериев анафилаксии, АШ любыми лицами необходимо немедленно обратиться за оказанием первой медицинской помощи [22, 30].
Рекомендация 7. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется незамедлительно ввести эпинефрин [35].
Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 3).
Рекомендация 8. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется в/м введение эпинефрина в переднелатеральную поверхность верхней трети бедра, при необходимости — через одежду (данная локализация предпочтительна в сравнении с введением в дельтовидную мышцу и подкожным введением) [35–38].
Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).
Рекомендация 9. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется введение эпинефрина** из расчета 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для взрослого пациента составляет 0,5 мг, для ребенка — 0,3 мг [22].
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).
Рекомендация 10. Пациенту с анафилаксией/АШ при отсутствии ответа на первую дозу не менее чем через 5 мин рекомендуется ввести повторную дозу эпинефрина** для достижения клинического эффекта [30].
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).
Рекомендация 11. Пациенту с анафилаксией/АШ при отсутствии эффекта от в/м введения эпинефрина рекомендуется ввести его в/в в разведении до 1 : 10000 (1 мл раствора эпинефрина на 9 мл раствора натрия хлорида 0,9 %), разовая болюсная доза — 50 мкг, предпочтительно титрование) [39, 40].
Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 3).
Рекомендация 12. Пациенту с анафилаксией/АШ при неэффективности трех болюсов эпинефрина**, введенных в/в или в/м, рекомендуется начать инфузию эпинефрина** в дозе 0,1 мкг/кг/мин с последующим титрованием дозы (до 1 мкг/кг/мин) [39, 41].
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).
Рекомендация 13. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм [4, 30].
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: при развитии АШ на в/в введение ЛС необходимо немедленно остановить введение лекарственного средства, сохранить венозный доступ; яд перепончатокрылых — удалить жало (при его наличии), выше места ужаления на конечность наложить венозный жгут [4]. Если удаление аллергена требует значительных затрат времени (например, промывания желудка), необходимо этим пренебречь.
Рекомендация 14. Всех пациентов с анафилаксей/АШ рекомендуется уложить в положение на спине, приподнять нижние конечности. В случае если пациент без сознания — провести прием Сафара для обеспечения проходимости дыхательных путей [4, 41].
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: запрещается переводить пациента в положение сидя или поднимать его, так как это действие может привести к фатальному исходу в течение нескольких секунд.
В случае если пациент без сознания, необходимо повернуть в сторону его голову, выдвинуть нижнюю челюсть для профилактики асфиксии, предотвращения аспирации рвотными массами и западения языка. Если у пациента установлены зубные протезы, их необходимо удалить [4].
Рекомендация 15. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется обеспечить поступление кислорода средним потоком через лицевую маску для восполнения кислорода в тканях организма [28, 30].
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).
Рекомендация 16. Пациенту с анафилаксией/АШ после введения эпинефрина** рекомендуется в/в болюсное введение кристаллоидных растворов для профилактики гиповолемии [30].
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: если вызвавшее аллергию ЛС вводилось в/в, то необходимо сохранить доступ [24]. Рекомендованная доза кристаллоидных растворов составляет 20 мл/кг массы тела [28]. Применяется подогретый (по возможности) 0,9 % раствор натрия хлорида или, предпочтительнее, сбалансированный кристаллоидный раствор (для пациента с нормотензией 0,5–1 л; для пациента с артериальной гипотензией 1–2 л); не более 250 мл за 5–10 мин при наличии в анамнезе сердечной недостаточности, у детей — 20 мл/кг [40]. Растворы декстрозы не рекомендуются вследствие быстрой экстравазации введенного объема [42].
Рекомендация 17. Пациенту с анафилаксией/АШ после введения эпинефрина** рекомендуется введение системных глюкокортикостероидов (ГКС) для снижения риска продленной фазы респираторных проявлений.
Рекомендуемые начальные дозы:
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: доза и длительность ГКС подбираются в зависимости от тяжести клинических проявлений индивидуально.
Рекомендация 18. Пациентам с анафилаксией/АШ не рекомендуется пульс-терапия ГКС [4].
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).
Рекомендация 19. Пациенту с анафилаксией/АШ после стабилизации АД, при наличии проявлений со стороны кожи и слизистых, для уменьшения проницаемости капилляров, отека тканей, зуда и гиперемии рекомендуется введение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов.
Рекомендуемые дозировки: клемастин** 0,1 % — 2 мл (2 мг) взрослым для в/в или в/м введения, детям — в/м по 25 мкг/кг в сутки, разделяя на две инъекции; дифенгидрамин** для взрослого — 25–50 мг, для ребенка весом менее 35–40 кг — 1 мг/кг, максимально 50 мг, хлоропирамин** 2 % — 1 мл (20 мг) для в/в или в/м введения взрослым 1–2 мл, детям — начинают с дозы 5 мг (0,25 мл) [43].
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: начало действия адреналина существенно быстрее начала действия антигистаминных препаратов, поэтому в данном случае нет пользы от их немедленного введения сразу после возникновения анафилаксии/АШ. Возможное усугубление гипотензии является существенным ограничением при быстром внутривенном введении. Для взрослых дифенгидрамин назначается внутривенно в дозе 25–50 мг медленно (не менее 5 мин) [42]. Детям весом менее 35–40 кг — 1 мл/кг, максимально 50 мг. Запрещен при недоношенности и в период новорожденности.
Рекомендация 20. Пациентам с анафилаксией/АШ при сохраняющемся бронхоспазме, несмотря на введение эпинефрина, рекомендуется применение селективного β2-адреномиметика [30].
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: через небулайзер раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл [4].
Рекомендация 21. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется консультация врача аллерголога-иммунолога для выявления аллергена, вызвавшего АШ и получения рекомендаций по дальнейшему предотвращению контакта с аллергеном [30].
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).
Рекомендация 22. Всех пациентов с анафилаксией/АШ рекомендуется обучить оказанию первой помощи в случае развития повторного АШ [30].
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).
Рекомендация 23. Всем пациентам с отягощенным аллергоанамнезом перед оперативным вмешательством или рентгеноконтрастным исследованием рекомендуется проводить премедикацию: вводят дексаметазон** 4–8 мг в/м или преднизолон** 30–60 мг в/м или в/в капельно на 0,9% растворе натрия хлорида; клемастин 0,1% 2 мл или хлоропирамина гидрохлорид 0,2% 1–2 мл в/м или в/в на 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе декстрозы за 1 ч до вмешательства [4].
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).
Показания к госпитализации
Показана экстренная госпитализация в стационар с отделением интенсивной терапии и реанимации при диагностике анафилаксии/АШ. Госпитализация в отделении реанимации не менее 24 ч.
Показания к выписке пациента из стационара
При купировании анафилаксии или АШ, учитывая невозможность предсказать их затяжное или рецидивирующее течение, показана госпитализация на срок не менее 12–24 ч [30]. При необходимости возможно продление на 2–3 суток. Могут сохраняться нарушения функции различных органов и систем в течение 3–4 недель, в связи с чем требуется амбулаторное наблюдение [24].
Прогноз
Даже при правильно оказанной медицинской помощи возможен летальный исход (табл. 1) [33, 34, 40–42, 44, 45].
Таблица 1. Критерии оценки качества медицинской помощи
Table 1. Criteria for assessing the quality of medical care
| № | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
|---|---|---|---|
| 1 | Поступления аллергена в организм прекращено | 5 | С |
| 2 | Эпинефрин введен немедленно | 4 | С |
| 3 | Введение эпинефрина должно проводиться в/м в переднебоковую поверхность верхней трети бедра | 1 | А |
| 4 | Введение системных ГКС для снижения риска продленной фазы респираторных проявлений | 5 | С |
| 5 | Вызвана реанимационная бригада или бригада СМП | 5 | С |
| 6 | Больной в положении горизонтально на спине с поднятыми ногами и повернутой набок головой | 5 | С |
| 7 | Рекомендована подача кислорода при средней скорости потока через лицевую маску | 5 | С |
| 8 | Повторная доза эпинефрина может быть введена в/м не менее чем через 5 мин после предыдущей | 5 | С |
| 9 | Эпинефрин в/в может вводится при недостаточном ответе на 2 и более дозы эпинефрина в/м, только при мониторировании сердечной деятельности | 4 | B |
| 10 | Мониторирование пульса, АД, частота дыхательных движений | 5 | С |
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Ильина Н.И., Заболотских И.Б., Астафьева Н.Г., Баялиева А.Ж., Куликов А.В., Латышева Т.В., Лебединский К.М., Мусаева Т.С., Мясникова Т.Н., Пампура А.Н., Фассахов Р.С., Хлудова Л.Г., Шифман Е.М. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.