Острый бронхиолит (ОБ) — это острое воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол, развивающееся у детей первых 2 лет жизни. Наиболее часто ОБ встречается у детей 1-го года жизни (более 80 % случаев), 7–14 % из которых требуют стационарного лечения, в мире ОБ является наиболее распространенной причиной госпитализации у детей в возрасте до 2 лет [1]. Диагноз «ОБ» применяется в отношении первого эпизода остро развившегося бронхообструктивного синдрома, вызванного вирусной инфекцией, у детей первых 2 лет жизни. Согласно отечественным региональным данным, заболеваемость бронхиолитом составляет 114–137 случаев на 1000 детей [2]. Диагноз «ОБ» клинический, диагностическими критериями ОБ у детей являются: возраст до 2 лет, субфебрильная или нормальная температура, апноэ (типично для недоношенных детей), ринит/назофарингит, сухой кашель, свистящее дыхание, снижение толерантности к энтеральному питанию, тахипноэ, одышка, «вздутие» или бочкообразная форма грудной клетки, снижение эластичности грудной клетки при пальпации, коробочный перкуторный звук, крепитация, свистящие, влажные мелкопузырчатые диффузные хрипы [1]. Основная причина поступления детей с ОБ в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) — острая дыхательная недостаточность (ОДН), ОБ является наиболее распространенной причиной ОДН у младенцев в странах с высоким уровнем дохода. До 10 % госпитализированных детей нуждается в лечении в условиях ОРИТ [3]. По данным 9-летнего исследования, в США доля больных с ОБ в ОРИТ составляет 19,3 % [4], при этом усредненный показатель смертности — 2,8 на 100 000 тыс. детей [5]. Максимальные показатели смертности могут достигать 2–9 % среди больных с ОБ, поступивших в ОРИТ [6]. За последние два десятилетия во многих странах мира, включая РФ, были опубликованы руководящие принципы по ведению больных с ОБ, но ни один из них не был специально посвящен группе пациентов с тяжелым течением заболевания [1, 7–11]. Несмотря на рекомендации, остается высокой частота использования методов лечения, не показавших своей эффективности, и влияние этих руководящих принципов на реальную клиническую практику при тяжелом течении ОБ может быть спорным. Современные исследования демонстрируют отсутствие консенсуса в подходах к респираторной поддержке и высокую распространенность случаев назначения не рекомендованных групп препаратов, в частности бронхолитиков (31–83 %), антибиотиков (19–70 %), глюкокортикостероидов (ГКС, 5–33 %), неоднозначно отношение и к другим методам лечения [6, 12, 13].
При анализе базы данных PubMed запрос «acute bronchiolitis children» обнаружил 2132 ссылки на публикации, посвященные различным аспектам ОБ у детей. Поиск публикаций проводился в электронных базах PubMed и Российского индекса научного цитирования. Дата последнего поискового запроса — 15 января 2022 г. Для поиска использовались ключевые слова: «bronchiolitis», «intensive care units», «critical care», «fluid therapy», «respiratory therapy», «ventilation», «co-morbidity», «RSV»; «hypertonic saline», «corticosteroids», «epinephrine», «high-flow oxygen therapy», «inhalation», «infant», «бронхиолиты у детей». На первом этапе отобраны публикации, описывающие подходы к терапии острого бронхиолита у детей. На втором этапе отобраны работы, демонстрирующие эффективность или неэффективность проводимой терапии у детей с тяжелым течением заболевания. Критерием исключения явились публикации, в которых описывалась терапия ОБ только вне стационара. Таким образом, всего были проанализированы 99 публикаций.
Данные по этиологии ОБ во многих странах значительно разнятся, однако бесспорным лидером является респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), РСВ вызывает от 60 до 80 % случаев ОБ. Второе место в этиологии ОБ занимают риновирусы — от 14 до 30 % случаев (у недоношенных детей — до 40 %), далее следуют бокавирус (14–15 %), метапневмовирус (3–12 %), реже ОБ вызывают энтеровирус (серотип D-68), аденовирус, коронавирус (не SARS-CoV-2), вирусы гриппа и M. pneumoniae; суммарно на данные возбудители приходится от 1 до 8 % случаев ОБ у детей [1, 2, 14]. Примерно в одной трети случаев ОБ обнаруживается более одного вируса [15]. Следует помнить, что коинфекция приводит к более длительному течению болезни, усилению тяжести симптомов и повышенному риску гипоксемии [16]. В одном из исследований показано, что B. pertussis встречалась у 7,1 % больных с ОБ (у 39,7 % детей в возрасте до 3 мес.), при этом пик заболеваемости приходился на май, а клиническая картина была более мягкой, чем при РСВ [17].
До настоящего времени РСВ остается наиболее частой причиной ОДН у детей грудного возраста в странах с высоким уровнем дохода [14, 15]. Ежегодно у детей в возрасте до 5 лет во всем мире до 1 млн госпитализаций и 59 600 смертей в стационаре связаны с острыми инфекциями нижних дыхательных путей, ассоциированными с РСВ [18]. Наблюдательное исследование, проведенное в одном из ОРИТ Австралии за 10 лет, включавшее 604 ребенка с ОБ (средний возраст — 4 мес.), показало, что в 94 % случаев ОБ был вызван РСВ, при этом фактором риска искусственной вентиляции легких (ИВЛ) являлось наличие тяжелого сопутствующего заболевания. Всего 32 % пациентов нуждались в ИВЛ, а 25 % ИВЛ проводилась в связи с тяжелым течением ОБ и не была связана с преморбидным фоном. Средняя продолжительность пребывания детей в ОРИТ составила 3,7 сут, а дальнейшее пребывание в стационаре — 3,6 сут. В данном исследовании сообщалось о смерти 3 пациентов в возрасте до 1 года с РСВ-инфекцией, при этом все трое имели тяжелые сопутствующие заболевания: врожденный порок сердца (ВПС), иммунодефицит, онкогематологическое заболевание [19].
Пандемия SARS-CoV-2 и связанные с ней социальные ограничения внесли существенный вклад в изменение эпидемиологии привычной сезонной заболеваемости во многих странах мира, тем самым повлияв на динамику передачи респираторных патогенов, в частности, значительно снизив заболеваемость ОБ [20]. По современным представлениям инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2, по-видимому, не является причиной заболеваемости ОБ у детей [21].
Наиболее часто пациентами ОРИТ становятся дети с тяжелым течением заболевания из групп риска, имеющие наибольшую тяжесть ОБ по различным шкалам и наиболее часто нуждающиеся в проведении респираторной поддержки. Особо можно выделить гемодинамически значимые ВПС, возраст детей менее 3 мес., низкую массу для гестационного возраста (ГВ), недоношенность (существует обратно пропорциональная зависимость между ГВ и тяжестью течения ОБ), бронхолегочную дисплазию (БЛД), анатомические дефекты, нарушающие мукоцилиарный клиренс, иммунодефициты, нервно-мышечные заболевания, муковисцидоз, синдром Дауна и другие факторы [1, 2, 22].
Совокупность таких клинических проявлений ОБ, как тахипноэ, лихорадка и обильные слизистые выделения из носа, в сочетании со снижением толерантности к энтеральной нагрузке может привести к обезвоживанию, что является одним из самых распространенных осложнений у госпитализированных детей с ОБ [23]. По сей день остается предметом дискуссий использование энтерального или внутривенного пути введения жидкости в зависимости от тяжести состояния и клинической ситуации, типа респираторной поддержки. Существуют исследования, демонстрирующие безопасность энтерального пути как единственного пути при введении жидкостей у больных с ОБ, при проведении высокопоточной оксигенации (ВПО) [24]. Не менее важной представляется проблема развития перегрузки жидкостью и ее связи с ухудшением клинических исходов ОБ [25, 26]. Большинство педиатрических стационаров придерживается рекомендации у пациентов с ОБ использовать жидкость для внутривенного или энтерального введения в объеме 2/3–3/4 от физиологической потребности [25–27].
При острых респираторных инфекциях риск гипонатриемии увеличивается на 29–59 %, особенно у пациентов с ОБ [28]. Причинами этого могут быть синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ), сочетание лихорадки с нарушением толерантности к энтеральной нагрузке, а также неправильное введение жидкости [28, 29]. Исследования демонстрируют, что у детей с ОБ при развитии гипонатриемии отмечается более низкое насыщение (сатурация) периферической крови кислородом (SpO2) и более высокие уровни С-реактивного белка [30]. Судороги возникают по меньшей мере у 3 % детей первых 3 мес. жизни с тяжелым течением ОБ, у которых гипонатриемия была выявлена в качестве одного из факторов риска развития судорог [31]. АДГ обычно секретируется в ответ на осмолярные стимулы, но также секретируется и в ответ на другие неосмотические стимулы [28–30]. Одним из возможных механизмов данного нарушения является уменьшение наполнения левого предсердия из-за гиперинфляции легких или повышение легочного сосудистого сопротивления, что также может привести к гипоксии [32]. Медиаторы воспаления, по-видимому, играют роль в неосмотической секреции АДГ, особенно фактор некроза опухолей α (ФНО-α), интерлейкин (ИЛ) 1β, ИЛ-6 и ИЛ-8 [28, 33]. Предполагается, что воспалительные стимулы и ИЛ-6 влияют не только на переднюю часть гипофиза и ось гипоталамус–гипофиз–надпочечники, но и на секрецию гормонов задней доли гипофиза, включая АДГ [33]. Также было показано, что ИЛ-1 и ФНО-α уменьшают эпителиальный транспорт натрия за счет снижения экспрессии и функции апикальных натриевых каналов и базолатеральной натрий-калиевой АТФазы [34].
За последние десятилетия все чаще сообщалось о гипонатриемии, вызванной гипотоническими жидкостями [35]. Тяжелая гипонатриемия определяется как уровень натрия в плазме крови < 125 ммоль/л и связана с гипонатриемической энцефалопатией, спектром симптомов отека головного мозга [36]. Чтобы избежать этого критического ятрогенного осложнения, Американская академия педиатрии опубликовала рекомендации по инфузионной терапии у детей (2018 г.), в которых содержится рекомендация назначать детям изотонические внутривенные растворы [37]. Вместе с тем есть исследования, демонстрирующие схожую частоту развития гипонатриемии при сравнении 0,45 и 0,9 % натрия хлорида [38].
Ингаляционные бронхолитики хорошо зарекомендовали себя как высокоэффективное средство лечения бронхиальной астмы (БА). Несмотря на то что патогенез и патоморфология ОБ (обтурация бронхиол экссудатом) отличаются от БА (бронхоспазм, отек слизистой оболочки, гиперсекреция слизи), многие клиницисты считают, что бронхолитики могут уменьшить выраженность дыхательной недостаточности у пациентов с ОБ [2]. На самом деле бронхолитики, такие как сальбутамол, не влияют положительным образом на показатели госпитализации у детей с ОБ [39]. Метаанализ показал, что сальбутамол не показан для лечения ОБ у детей, его назначение не оказывало должного влияния на течение ОБ, кроме того, данная терапия может привести к побочным эффектам [40]. Рутинное применение ингаляционных бронходилататоров не рекомендуется. Вероятно, лишь у небольшой группы детей с ОБ, особенно у детей с хрипами или без хрипов и/или атопией в анамнезе, может наблюдаться обструкция дыхательных путей, поддающаяся коррекции бронходилататорами. Прагматичный подход однократного использования ингаляционного сальбутамола часто затруднен вариабельностью исходных клинических данных в каждом конкретном случае. Однако в отечественных рекомендациях указано (на основании клинического опыта), что бронхолитики можно попробовать, и если они окажутся эффективными для конкретного пациента, то терапию ими целесообразно продолжить. Оценка эффективности проводится на основании снижения частоты дыхания, увеличения показателя SpO2 после ингаляции сальбутамола [1]. Возможно, в ответе на терапию имеет значение подтип вируса. Так, в отношении пациентов, инфицированных генотипами ON1 и BA РСВ, эффективность терапии сальбутамолом представляется наиболее вероятной [41].
Кокрановский обзор 2011 г. демонстрирует превосходство рацемического эпинефрина по сравнению с плацебо в отношении краткосрочных результатов для амбулаторных пациентов, но нет доказательств эффективности повторной дозы или длительного применения эпинефрина или сочетания эпинефрина и дексаметазона у госпитализированных пациентов [42]. Несмотря на то что применение эпинефрина широко не рекомендуется в обычных случаях, а если и предпринимается попытка провести пробную ингаляцию эпинефрина в качестве терапии «спасения», то дальнейшее лечение следует проводить при наличии явных признаков клинического улучшения [43].
Недавние исследования показывают, что применение ингаляции рацемического эпинефрина в качестве препарата первой линии терапии значительно сокращает длительность пребывания в стационаре [44, 45]. Отмечено значимое снижение продолжительности респираторной поддержки и времени нахождения в ОРИТ [46]. Однако применение эпинефрина в виде ингаляций у детей в РФ относится к терапии «off label», кроме того, эффективность и безопасность выпускаемой формы эпинефрина для ингаляционного применения у детей в РФ не изучалась.
В ранних исследованиях на общей популяции больных детей с ОБ было показано, что назначение топических и системных ГКС не снижает количество госпитализаций и длительность пребывания в стационаре [47]. ГКС могут быть полезны детям с тяжелым течением ОБ при семейном анамнезе атопии, и в некоторых исследованиях показана эффективность пероральных форм преднизолона в дозе 2 мг/кг/сут или дексаметазона в дозе 1 мг/кг в первые сутки, а затем 0,6 мг/кг в течение еще 4 сут [48, 49]. Однако рутинное назначение ГКС не является обоснованным при ОБ, не оказывает существенного влияния на продолжительность ИВЛ у детей с ОБ [50]. При этом введение ГКС может играть положительную роль в течении постэкстубационного стридора [51], может улучшить исходы при развитии острого респираторного дистресс-синдрома у детей, однако для подтверждения данных необходимы дальнейшие исследования [52]. На сегодняшний день распространенность применения ГКС у детей с ОБ в ОРИТ составляет в среднем 23–37 % [4, 6, 12, 53]. Возможным показанием для ингаляционных ГКС при ОБ может быть БЛД [2].
Эффективность ингаляций 3 % гипертонического раствора (ГР) хлорида натрия широко обсуждается последние десятилетия, и в литературе до сегодняшнего дня по данному вопросу нет однозначного мнения. В Кокрановском систематическом обзоре 2013 г. сообщалось, что использование 3 % ГР у детей с ОБ может сократить время нахождения в стационаре [54], однако дальнейшие исследования показали значительную неоднородность доказательств, что сделало доказательства менее убедительными. Результаты 3 метаанализов, проведенных с 2016 по 2020 г., поставили под сомнение эффективность ингаляций с 3 % ГР, в итоге его назначение не рекомендуется [55, 56]. Однако основная масса исследований, на которых основаны доказательства, проводилась на общей популяции детей с ОБ, при этом недостаточно широко была изучена эффективность его применения у пациентов с тяжелым течением заболевания, особенно нуждающихся в лечении в ОРИТ. Ретроспективное исследование 2019 г. на группе пациентов в ОРИТ показало снижение продолжительности респираторной поддержки и времени нахождения в ОРИТ у детей с РСВ-бронхиолитом, получавших терапию 3 % ГР [57]. В метаанализах 2019 и 2021 гг. демонстрируется значительная корреляция между использованием 3 % ГР с уменьшением времени госпитализации, и показан более низкий показатель оценки по клинической шкале тяжести ОБ [58, 59]. Также сравнивалась эффективность ингаляций с 0,9 % хлоридом натрия с 3 % ГР, подтвердившая преимущества использования 3 % ГР, но не было выявлено существенной разницы с более концентрированными растворами хлорида натрия [59, 60]. Использование в терапии 3 % ГР самого по себе или в сочетании с эпинефрином может сокращать пребывание ребенка в стационаре [61], а также экономить средства для лечения больных с ОБ [62]. Дальнейшие исследования по данной проблеме представляются достаточно перспективными.
Респираторная поддержка у детей с ОБ, как правило, обеспечивается поэтапно. В течение многих лет при нарастании ОДН и развитии потребности в дополнительном кислороде пациенты получали кислородотерапию холодной и плохо увлажненной кислородно-воздушной смесью, доставляемой с помощью лицевой маски или носовых канюль с низким потоком, или применялась кислородная палатка у детей первых месяцев жизни, создающая наибольшую концентрацию кислорода. Критерием для начала оксигенотерапии служит SpO2 устойчиво ниже 92 % у детей в возрасте > 6 нед. и устойчиво ниже 90 % — у детей в возрасте < 6 нед. или при наличии сопутствующего заболевания для детей любого возраста [9]. При более тяжелом состоянии нишу между оксигенотерапией и ИВЛ, усиливая преимущества первого метода и устраняя недостатки второго, заняли методики неинвазивной респираторной поддержки, такие как высокопоточная оксигенация (ВПО), методика подачи нагретого и увлажненного высокого потока воздушно-кислородной смеси через носовые канюли, а также разновидности методик неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) с постоянным положительным давлением в дыхательных путях. Общими патофизиологическими аспектами при использовании методик неинвазивной респираторной поддержки является «вымывание» анатомического мертвого пространства, уменьшение сопротивления верхних дыхательных путей, создание положительного давления в дыхательных путях, что в совокупности улучшает механику дыхания, уменьшает дополнительную работу дыхательной мускулатуры, тем самым уменьшая метаболические затраты, а дополнительное увлажнение и подогревание кислородно-воздушной смеси способствует уменьшению бронхоконстрикции и улучшает выведение мокроты [63]. Неинвазивная респираторная поддержка в последние десятилетия хорошо зарекомендовала себя у данной группы пациентов как промежуточный этап лечения перед эндотрахеальной интубацией. Имеются многочисленные данные, что методики НИВЛ могут уменьшать количество интубаций у данной группы пациентов, хотя в наиболее тяжелых случаях интубацию откладывать не следует [64].
В последние годы у детей с ОБ ВПО используется все чаще [65, 66]. Нет сомнений, что ВПО является безопасной методикой для проведения респираторной поддержки у детей с ОБ и может рассматриваться как стартовая респираторная поддержка при неэффективности оксигенотерапии [67]. У детей раннего возраста показано, что при создании потока в 2 л/кг/мин в глотке создается давление не менее 4 см вод. ст. [68]. В ретроспективном исследовании, включавшем тяжелых пациентов, продемонстрирована эффективность стартовой скорости потока 1,5 л/кг/мин над скоростью потока 1 л/кг/мин [69]. По данным исследований, стартовые параметры ВПО могут быть следующие: скорость потока 1,5–2 л/кг/мин до 10–12 кг, далее + 0,5 л на каждый последующий килограмм массы тела в минуту, максимально до 50 л/мин; фракция кислорода (FiO2) от 40 до 60 %, далее титрация по SpO2. Проведенное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) в 16 ОРИТ у детей в возрасте < 6 мес., в котором сравнивалось проведение ВПО с потоками 2 л/кг/мин и 3 л/кг/мин, показало, что более высокий поток не снижал количество ухудшений, потребовавших интубации трахеи, в то же время в группе с более высоким потоком повышался уровень дискомфорта [70].
Как показано в нескольких исследованиях, использование ВПО вне ОРИТ может снижать частоту госпитализаций в данные отделения. В РКИ, включавшем 202 ребенка первых двух лет жизни, наблюдалась неэффективность лечения вне ОРИТ при использовании ВПО с потоком 1 л/кг/мин по сравнению со стандартной оксигенотерапией у меньшего числа детей (14 % vs 33 % случаев). Из тех, у кого имело место нарастание ОДН на фоне стандартной оксигенотерапии, 60 % впоследствии были переведены на ВПО и избежали поступления в ОРИТ. Однако после успешного перевода на ВПО показатели поступления в ОРИТ были одинаковыми для обеих групп. Это означает, что ВПО не предотвращает ИВЛ в наиболее тяжелых случаях ОБ [71]. В ходе открытого РКИ, в которое были включены 1472 ребенка грудного возраста, находившихся в 17 отделениях неотложной помощи и общих педиатрических отделениях Австралии и Новой Зеландии, использование ВПО с потоком 2 л/кг/мин требовало меньших усилий медицинского персонала, связанных с ухудшением состояния, по сравнению со стандартной оксигенотерапией (12 % vs 23 %). Интересно, что между группами не было различий в продолжительности пребывания в стационаре (в среднем 3 сут), продолжительности оксигенотерапии (в среднем 2 сут) и частоте нежелательных явлений (< 1 %, в каждой группе у одного ребенка развился пневмоторакс) [72]. Следует подчеркнуть, что в вышеперечисленных исследованиях не имелось различий в длительности госпитализации и длительности зависимости от дополнительного кислорода.
Важно помнить о потенциальных недостатках ВПО, помимо значительного увеличения стоимости. Дети младшего возраста часто испытывают вздутие желудка, плохо переносят питание во время проведения неинвазивной респираторной поддержки. Другие побочные эффекты также включают риск пневмоторакса, особенно при более высоких скоростях потока. В частности, в недавнем РКИ по оценке эффективности ВПО вне ОРИТ ВПО не снижала количество поступлений в ОРИТ, также в данной исследовательской группе было отмечено 3 случая пневмоторакса [73]. Проведенные исследования могут свидетельствовать о том, что применение ВПО на ранних стадиях ОБ не является целесообразным в 70 % случаев. Можно предположить, что рутинное применение ВПО вне ОРИТ у данной группы пациентов приносит больше вреда, чем пользы, особенно на уровне всей популяции пациентов с ОБ. Наконец, доступный экономический анализ показывает, что ВПО стоит в 16 раз дороже, чем стандартная медицинская помощь [71]. Таким образом, еще один вывод из этих данных может заключаться в том, что раннее начало ВПО не всегда является лучшим выбором, поскольку оно предполагает предоставление дорогостоящей терапии большему числу детей, которым она вовсе не принесет пользы [74]. Необходима разработка критериев для назначения ВПО при неэффективности лечения на фоне стандартной оксигенотерапии, определение группы пациентов, у которых ВПО окажет значительное положительное влияние при наименьшем вреде.
Сравнение данных методик позволяет сделать на сегодняшний день неоднозначные выводы. Недавний метаанализ показал, что ВПО у детей с ОБ превосходит по эффективности стандартную оксигенотерапию, не было выявлено существенной разницы между ВПО и CPAP с позиции неэффективности терапии [67]. При этом другие авторы в своей работе у той же группы пациентов сравнивали CPAP с ВПО и пришли к выводам, что CPAP может уменьшить количество эпизодов неэффективности респираторной поддержки, в то время как показатели длительности нахождения в ОРИТ, частота интубаций и средний балл по клинической модифицированной шкале астмы Вуда не уменьшились [75].
В недавнем РКИ, не вошедшем ни в один из приведенных метаанализов, проведенном в педиатрических ОРИТ у детей в возрасте от 7 дней до 6 мес., при сравнении ВПО с CPAP/NPPV было продемонстрировано, что в группе CPAP/NPPV методика лучше предотвращала дальнейшее ухудшение состояния. Переход на CPAP/NPPV в случае нарастания ОДН у пациентов в группе ВПО позволил избежать интубации в 54 % случаев. Между группами не было различий в частоте интубации или серьезных нежелательных явлений [65]. При относительной сравнимости методик у ВПО есть преимущество, заключающееся в лучшей переносимости, и исследователи отмечают более низкий балл по шкале NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) при проведении ВПО по сравнению НИВЛ [76].
Несмотря на повышенный интерес к НИВЛ в различных формах, существует очень мало официальных данных исследований, неоспоримо доказывающих эффективность НИВЛ с позиции значимых вторичных результатов, многие работы ограничиваются лишь заключением о нехватке данных [77]. В то же время во многом эффективность применения методик НИВЛ, являющихся ресурсоемкими, зависит от оснащенности отделения, опыта, загруженности и мотивированности персонала. У детей большую роль играет переносимость процедуры [78]. Качество интерфейсов может сыграть решающую роль в успехе НИВЛ, независимо от режима, который используется для ее проведения. Хотя большинство интерфейсов сосредоточено на использовании назальных канюль, масок для лица или носа, существуют данные, что более эффективным может быть использование шлемов [65]. Существуют данные и о положительном опыте использования простой носоглоточной трубки в качестве интерфейса для BIPAP у детей первого полугодия жизни [79].
В различных возрастных группах и при различных заболеваниях ситуация с доказательствами эффективности методики обстоит по-разному. В неонатальной практике во всем мире в течение многих лет НИВЛ используется в различных формах, доказана возможность успешно лечиться без интубации с помощью дополнительных различных форм НИВЛ [80]. У детей с ОБ методика CPAP и НИВЛ может проводиться как разновидность респираторной поддержки при неэффективности оксигенотерапии или ВПО [65]. Ретроспективное исследование в 2013 г., включавшее 525 пациентов с тяжелым ОБ, с историческим контролем (с применением СРАР и без), показало высокую эффективность применения CPAP при тяжелом течении ОБ за счет сокращения длительности респираторной поддержки, лечения, пребывания в ОРИТ и экономической нагрузки, а также значительное уменьшение осложнений, связанных с ИВЛ [81]. Обновленный Кокрановский обзор 2019 г. сообщает, что статистически значимым является лишь снижение частоты дыхания при применении СРАР у детей с ОБ, и сохраняется неопределенность влияния проведения CPAP на потребность в ИВЛ [82].
Современные данные свидетельствуют о более широком применении НИВЛ [81]. Так, в США за 9-летний период наблюдения использование НИВЛ увеличилось в 7 раз (с 1,2 % в 2010 г. до 9,5 % в 2019 г.). При этом доля применения ИВЛ существенно не изменилась (с 3,3 % в 2010 г. до 2,8 % в 2019 г.), в то же время доля поступлений в ОРИТ по поводу ОБ удвоилась с 11,7 % в 2010 г. до 24,5 % случаев в 2019 г., при этом за тот же период поступления в ОРИТ для всех детей в возрасте до 2 лет увеличились всего лишь с 16 до 21,1 % [4]. Таким образом, НИВЛ, не являющаяся чем-то новым, обладает потенциалом для существенного повышения эффективности и безопасности лечения детей с ОБ на современном этапе.
Осложнения, связанные с НИВЛ у младенцев, могут включать вздутие желудка, аспирацию, пневмоторакс и пролежни [78]. Меры предосторожности при аспирации включают пристальное внимание к расписанию кормления, контроль остаточного объема желудочного содержимого непосредственно перед кормлением, приподнятое изголовье кровати. Вздутие желудка можно свести к минимуму, убедившись, что все пациенты, получающие НИВЛ, имеют назо-, орогастральные зонды для отвода избыточного воздуха из желудка. Количество случаев пневмоторакса может быть уменьшено прежде всего предупреждением приступов ажитации и подбором адекватной седации, а также за счет минимизации давления поддержки при одновременном наблюдении за изменениями дыхательного объема. Пролежни могут привести к серьезным осложнениям, а их последствия варьируют от поверхностного изменения цвета кожи до повреждения глубоких тканей, что требует и пластической хирургии в качестве коррекции. По некоторым данным, при использовании НИВЛ у детей частота пролежней может варьировать от 4 до 27 % [83].
Критерии для отлучения от НИВЛ/ВПО включают в себя отсутствие или незначительное использование вспомогательной дыхательной мускулатуры; FiO2 ≤ 40 %; частоту дыхательных движений < 60/мин; отсутствие апноэ; pH > 7,3; PCO2 ≤ 50 мм рт. ст. [84].
Исследования последних лет у детей с ОБ показывают, что, несмотря на увеличение использования НИВЛ, частота использования ИВЛ не сократилась [4, 67]. До настоящего времени не существует рекомендаций по проведению ИВЛ у детей с ОБ, как и в целом крайне мало доказательных работ по ИВЛ в детской популяции при различных заболеваниях в сравнении со взрослыми. Однако развитие технологий требует придерживаться современных концепций понимания безопасности и эффективности проводимого лечения. При проведении ИВЛ у детей с ОБ могут быть применены общие рекомендации, принятые на Консенсусной конференции по ИВЛ для детей (PEMVECC) [85].
В настоящее время нет достаточных данных для рекомендации рутинного использования неинвазивной респираторной поддержки после экстубации для любой категории пациентов. Однако использование НИВЛ может предотвратить повторную интубацию у детей с высоким риском неудачной экстубации, прежде всего у детей с нейромышечными заболеваниями [86]. Более поздние работы свидетельствуют, что проведение НИВЛ также улучшает исходы экстубации у недоношенных детей и у детей с хроническими заболеваниями легких [87]. Некоторые авторы при использовании nCPAP выбирают значение РЕЕР на уровне MAP до экстубации, что составляет 7–10 см вод. ст. [88]. Альтернативой НИВЛ после экстубации у детей с бронхиолитами может быть использование ВПО. Как показал ретроспективный анализ, использование ВПО может быть связано с более низкой вероятностью реинтубации в течение 24 ч в сравнении с группой НИВЛ [89].
Риск вторичной бактериальной инфекции при ОБ очень низок, а необоснованное применение антибактериальной терапии (АБТ) может нанести потенциальный вред из-за побочных реакций и распространения резистентности к антибиотикам. Исключительно трудно оценить вред, наносимый населению в целом или данному пациенту в перспективе, когда требуется помочь пациенту в данный момент времени. ОБ является фактором риска БА. Одновременно с этим риск развития БА повышается при применении АБТ в первые годы жизни. Показано, что каждый курс антибиотиков повышает относительный риск развития астмы на 15 %, а все курсы — в 2 раза [90].
Современные руководства, основываясь на доказательствах в представленном Кокрановском обзоре [91], не рекомендуют рутинное применение антибиотиков при ОБ [1, 7–11]. Однако исследования свидетельствуют, что несмотря на кампании по активному сокращению назначений антибактериальных препаратов у больных ОБ до 9,5 % вне ОРИТ [92] и до 19–70 % больных ОБ в ОРИТ продолжают получать антибиотики [6, 12]. Риск вторичной бактериальной пневмонии возрастает у детей, госпитализированных в ОРИТ, и может быть связан с присоединением нозокомиальной инфекции [93]. По некоторым данным, у детей с ОБ пневмония может выявляться в 1 % случаев, инфекция мочевыводящих путей — в 3,3 %, бактериемия — в 0,3–0,6 % случаев, также возможно развитие отита. Следовательно, основанием для назначения АБТ будет являться только наличие сопутствующей бактериальной инфекции или тяжелое течение ОБ, осложнившегося бактериальной инфекцией. Бактериемия редко встречается при РСВ-инфекции, однако при внутрибольничном инфицировании РСВ, а также при ВПС синего типа, госпитализации в ОРИТ дети с большей вероятностью будут подвержены бактериемии (например, частота бактериемии у больных РСВ-инфекцией, госпитализированных в ОРИТ, достигает 2,9 %) [94]. В исследовании, включавшем 66 пациентов с РСВ-бронхиолитом, методом ПЦР была верифицирована бактериемия в 11 % случаев — H. influenzae (n = 4) и S. pneumoniae (n = 2), при этом положительная гемокультура была выявлена у 7 пациентов и 6 из них получали АБТ. Все дети с бактериемией имели тяжелое течение заболевания, нуждались в лечении в условиях ОРИТ и в проведении респираторной поддержки [95]. Другие исследователи указывают на частоту бактериемии не более 1 % у детей с РСВ-бронхиолитом, считают сепсис крайне редким осложнением РСВ-инфекции [96].
Использование воздушно-гелиевой смеси имеет неоспоримые теоретические преимущества при обструкции дыхательных путей, благодаря более низкой плотности газа и лучшей проходимости через дыхательные пути. В 2015 г. систематический обзор исследований, оценивающий добавление гелиокса к стандартной терапии ОБ у детей < 2 лет, показал отсутствие значимого снижения частоты интубации в ОРИТ, а также время выписки из отделений неотложной помощи. При этом авторы обзора отметили, что ингаляции гелиокса значимо снижали клинические проявления ОДН в группе неинтубированных пациентов [97]. Дальнейшие исследования продемонстрировали противоречивые результаты. В опубликованном в 2017 г. исследовании 48 пациентов с РСВ-бронхиолитом показано улучшение оксигенации, лучшая элиминация СО2 и снижение среднего балла по клинической модифицированной шкале астмы Вуда [98]. Однако в 2018 г. теми же авторами опубликовано РКИ с участием 104 пациентов, в котором не было показано статистически достоверной разницы в отношении какого-либо благоприятного эффекта [99]. Возможно, различные результаты могут быть связаны с гетерогенными группами пациентов. На сегодняшний день отсутствуют достоверные доказательства эффективности рутинного использования методики, однако изучение и поиск групп пациентов с наибольшим ответом на терапию остаются перспективными.
В последние годы активно восполняется дефицит исследований, посвященных эффективности лечения в группах тяжелых пациентов с ОБ и доказывающих действенность многих методов лечения, которые не показали своей значимости в общей популяции пациентов с ОБ. В течение десятилетия наблюдается тенденция к увеличению использования неинвазивных методик респираторной поддержки, к уменьшению назначений антибактериальных препаратов, ГКС и β2-агонистов, при этом частота интубации не изменилась, отмечается увеличение использования ингаляций рацемического эпинефрина и 3 % ГС, эффективность которого признается не всеми. В актуальных отечественных рекомендациях по ОБ у детей применение при данном заболевании эпинефрина, ВПО, НИВЛ, воздушно-гелиевой смеси не упоминается; рекомендации в отношении остальных вмешательств в целом сопоставимы с международными [1]. Вероятно, популяция больных ОБ является гетерогенной в зависимости от тяжести течения заболевания, в связи с этим терапевтические подходы могут быть персонифицированы, что было отражено в данной работе. Однако наилучший терапевтический подход при различных степенях тяжести ОБ до сих пор остается спорным.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.