Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью: методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»

Термины и определения

Дыхательная недостаточность (ДН) — состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных резервов организма, либо поддерживается искусственным путем.

Хроническое обструктивное заболевание легких — собирательное понятие, которое объединяет группу хронических болезней дыхательной системы: хронический обструктивный бронхит, эмфизему легких, бронхиальную астму тяжелого течения, облитерирующий бронхиолит и бронхоэктатическую болезнь.

Краткая информация

Эпидемиология

Встречаемость периоперационной ДН разнится от исследования к исследованию в значительных пределах и зависит от того, что авторы подразумевали под таковой (табл. 1).

Таблица 1. Эпидемиология периоперационной дыхательной недостаточности

Table 1. Epidemiology of perioperative respiratory failure

Код по МКБ-10 

• J96      Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках.
  • J96.0   Острая респираторная недостаточность.
  • J96.1   Хроническая респираторная недостаточность.
  • J96.9   Респираторная недостаточность неуточненная.
• J44      Хроническая обструктивная болезнь легких.
• J45      Бронхиальная астма.
• E66     Ожирение.
• G47.3  Обструктивное сонное апноэ.

Классификация

Патогенетически ДН можно разделить на несколько видов (табл. 2).

Таблица 2. Патогенез периоперационной дыхательной недостаточности

Table 2. The pathogenesis of perioperative respiratory failure

Предоперационный период

Для каждой рекомендации приведены уровень достоверности доказательств (УДД) и уровень убедительности рекомендации (УУР).

Рекомендация 1. У всех пациентов в предоперационный период рекомендуется выявлять жалобы, характерные для патологии респираторной системы [1–3] (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Наиболее характерные жалобы при респираторной патологии: 1) кашель (сухой или с мокротой); 2) кровохарканье; 3) одышка разной степени выраженности; 4) приступы удушья; 5) боли в груди; 6) различные проявления нарушений общего состояния (например, слабость, потливость, лихорадка).

Рекомендация 2. У всех пациентов в предоперационный период рекомендуется оценка выраженности одышки по шкале mMRC [1–5] (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Одышка [5]:

1. Наиболее важный прогностический фактор дисфункции дыхательной системы; может развиться в послеоперационном периоде.
2. Одышка и общее недомогание отмечаются у ¹/₃госпитализированных пациентов и являются самыми распространенными жалобами.
3. Градация дооперационной одышки связана с послеоперационной выживаемостью.
4. Риск смерти после торакальных операций увеличивается при наличии одышки (8 % — у пациентов без одышки, 56 % — у пациентов при ее наличии).
5. В рутинной практике применяется модифицированный опросник (mMRC) (табл. 3).

Таблица 3. Степени тяжести одышки

Table 3. Degrees of dyspnea severity

Рекомендация 3. У пациентов с признаками нарушений дыхания в предоперационный период рекомендуется проведение рентгенографического исследования органов грудной клетки [1–3, 6] (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. К рентгенографическим признакам респираторных нарушений относят [6]: 1) повышение воздушности легких; 2) буллы; 3) низко и высоко расположенная диафрагма; 4) распространение воздушных участков ретростернально; 5) ателектазы; 6) увеличение размеров сердца; 7) инфильтраты; 8) выпоты; 9) опухоли; 10) пневмоторакс.

Рекомендация 4. У пациентов с подозрением на респираторную патологию в предоперационный период рекомендуется проводить оценку функции внешнего дыхания (ФВД) [7, 8] (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Показания к исследованию ФВД: 1) гипоксемия при дыхании комнатным воздухом; 2) напряжение углекислого газа в артериальной крови (РаСО₂) > 50 мм рт. ст. при наличии легочного заболевания, если ФВД ранее не оценивалась; 3) ДН в анамнезе при сохраняющейся ее причине; 4) выраженная одышка (3-й и 4-й степени); 5) планируемая пневмонэктомия; 6) дифференциальная диагностика ДН; 7) оценка ответа на бронходилататоры; 8) признаки легочной гипертензии.

При курении и нарушениях дыхания в анамнезе проведение легочных функциональных тестов у вышеописанных категорий пациентов должно проводиться обязательно (табл. 4) [9]. Хотя легочные функциональные тесты (спирометрия с определением диффузионной емкости легких или без такового) четко определяют пациентов, у которых неблагоприятен исход резекционной торакальной хирургии, и пациентов с низкой выживаемостью после операций, уменьшающих легочные объемы, их роль в оценке легочной функции при других операциях остается неясной.

Таблица 4. Клиническое значение величин легочных функциональных тестов

Table 4. Clinical significance of pulmonary function test values

Для определения обратимости бронхиальной обструкции проводится проба с бронхолитиками. Пациент должен воздержаться от приема β₂-агонистов короткого действия не менее 6 ч, пролонгированных β₂-агонистов — не менее 12 ч, холинолитиков длительного действия — не менее 36 ч до спирометрии. Необходимо воздержаться от курения не менее чем за 1 ч перед исследованием.

Методика теста: 1) измерение исходного объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1); 2) пациент вдыхает бронхолитик; через 15–30–45 мин — повторение исследования; 3) увеличение ОФВ1 на 200 мл или 12 % означает, что проба с бронхолитиком положительная. Однако при ОФВ1 < 1 л тест теряет свою достоверность.

При проведении теста на обратимость бронхообструкции применяют следующие препараты: 1) β₂-агонисты короткого действия (начиная с минимальной дозы до максимально допустимой: сальбутамол — 200–400 мкг, фенотерол — 100–800 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 10–15 мин; 2) холинолитик ипратропия бромид (начиная с минимальных доз — 40 мкг до максимально возможных — 160 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30 мин.

Возможно проведение бронходилатационных тестов с назначением более высоких доз препаратов, которые ингалируют через небулайзеры. Повторные исследования ОФВ1 в этом случае следует проводить после ингаляции максимально допустимых доз: через 15 мин после ингаляции 2,5–5 мг сальбутамола или 0,5–1,5 мг фенотерола или через 30 мин после ингаляции 500 мкг ипратропия бромида.

Рекомендация 5. У всех пациентов рекомендуется проводить оценку факторов риска периоперационной ДН [10] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. Факторами риска, связанными с оперативным вмешательством, являются его длительность более 3 ч, экстренный характер операции, локализация в области верхнего этажа брюшной полости и грудной клетки, позиционирование на операционном столе, высокая травматичность операции. Изменения механических свойств легких, связанные с интраоперационными факторами и анестезией, заключаются в снижении функциональной остаточной емкости (ФОЕ) на всех этапах анестезии, увеличении фракции шунта, снижении податливости, снижении легочных объемов. Факторами риска развития легочных осложнений, связанными с состоянием пациента, являются ожирение, возраст, курение, повышение внутрибрюшного давления (ВБД), сопутствующая респираторная патология [10].

Факторы риска, связанные с исходным состоянием пациента:

1. Ожирение. Диагноз ожирения ставят при увеличении индекса массы тела (ИМТ) >30 кг/м², морбидного ожирения — >40 кг/м².
   Метаболические особенности при ожирении [11]: 1) повышено потребление кислорода; 2) повышена продукция углекислого газа.
   Особенности системы внешнего дыхания при ожирении [12]: 1) увеличена работа дыхания; 2) снижена ФОЕ (снижена растяжимость грудной клетки и экскурсия диафрагмы); 3) нарушены вентиляционно-перфузионные отношения; 4) наблюдаются патологические изменения по рестриктивному типу.
2. Возраст. Риск развития респираторных осложнений повышается в 3,5 раза в период от 50 до 80 лет вне зависимости от сопутствующей патологии и тяжести оперативного вмешательства. Это связано с изменениями в системе дыхания. Тем не менее некоторые исследования не подтверждают эту закономерность, что свидетельствует о большем значении сохранности физиологических резервов организма, чем биологического возраста как такового [13]. Пожилой и старческий возраст, таким образом, не может быть причиной отмены оперативного вмешательства. Следует помнить о том, что у пожилых людей часто встречаются вялотекущие и трудно диагностируемые заболевания [14].
3. Курение. У курильщиков повышен риск периоперационных легочных осложнений. Риск уменьшается до минимального при отказе за 6 месяцев до операции, однако увеличенный риск послеоперационной пневмонии сохраняется в течение 1 года [15, 16].
4. Повышение ВБД. Смещение диафрагмы в сторону грудной полости (с повышением давления в ней), а также прямое действие повышенного ВБД на нижнюю полую вену приводят к значительному снижению венозного возврата, механической компрессии сердца и магистральных сосудов (и, как следствие, повышению давления в системе малого круга) [17]. При внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) происходит снижение дыхательного объема (ДО) и ФОЕ, коллабирование альвеол базальных отделов (появляются участки ателектазов), значительное нарушение биомеханики дыхания (вовлечение вспомогательной мускулатуры, увеличение кислородной цены дыхания). Высокий уровень ВБД (>12 мм рт. ст. при ВБГ) является неблагоприятным фактором и зачастую сочетается с риском развития в ближайшем послеоперационном периоде респираторного дистресс-синдрома, требующего проведения инвазивных методов респираторной поддержки. С увеличением ВБД частота продленной послеоперационной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) достоверно повышается. Увеличение значений ВБД приводит к ухудшению оксигенации как у пациентов на спонтанном дыхании, так и у пациентов на ИВЛ.
5. Сопутствующая респираторная патология. Пациенты с сопутствующей патологией легких находятся в группе повышенного риска развития легочных осложнений.
6. Обструктивная патология. Нет достоверных данных, что наличие в анамнезе астмы увеличивает частоту послеоперационных легочных осложнений, однако неадекватная терапия астмы в предоперационном периоде может привести к развитию периоперационных легочных осложнений [18].
   Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) относят к числу наиболее распространенных заболеваний [19]. В структуре заболеваемости они входят в число лидирующих по количеству дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимают 4-е место среди причин смерти. При этом в развитых странах мира прогнозируется увеличение смертности от ХОБЛ в недалеком будущем. ХОБЛ наносят значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения. ХОБЛ — собирательное понятие, которое объединяет группу хронических болезней дыхательной системы: хронический обструктивный бронхит, эмфизему легких, бронхиальную астму тяжелого течения, облитерирующий бронхиолит и бронхоэктатическую болезнь [20].
   Признак, по которому формируется группа ХОБЛ, — это медленно прогрессирующая необратимая бронхиальная обструкция с нарастающими явлениями хронической ДН. ХОБЛ рассматривают и как симптомокомплекс с признаками терминальной ДН (ОФВ1 < 1,5 л или 30 % от должной величины), т. е. прогрессирование болезни, приведшее к утрате обратимого компонента бронхиальной обструкции и легочному сердцу. На этой стадии ХОБЛ нивелируется нозологическая принадлежность болезни. Наиболее часто (около 90 %) причиной ХОБЛ является ХОБ, около 1 % составляет эмфизема легких, около 10 % приходится на бронхиальную астму тяжелого течения.
   Бронхоэктатическая болезнь — хроническое заболевание, характеризующееся локальным расширением бронхов вследствие деструктивного воспалительного процесса, вовлекающего стенку бронха.
   Бронхиолит — заболевание детского возраста, обусловленное чаще всего респираторно-синцитиальным вирусом. Процесс может сопровождаться вирусной пневмонией, ревматоидным артритом. Пациенты часто получают кортикостероиды для подавления воспалительного процесса.
   Обструктивное сонное апноэ присутствует у всех тучных людей, чаще у мужчин (ИМТ > 30), при этом обычно встречается в возрасте более 50 лет и у детей с гипертрофией миндалин; для диагностики необходимо определение индекса обструктивного сонного апноэ (количество эпизодов апноэ за ночь) > 5 у 24 % мужчин и 9 % женщин. Заболевание нередко сопровождается дневной сонливостью — у 16 % мужчин и 22 % женщин. Диагноз формируется при опросе пациента или беседе с его родственниками, однако в 90 % случаев синдром не диагностируется [21].
7. Рестриктивная патология. Интерстициальные болезни легких — это группа заболеваний, объединенных рентгенологическим синдромом двустороннего поражения; представлена приблизительно 200 нозологическими единицами, что составляет около 20 % всех заболеваний легких [2, 22].
   Интерстициальные болезни легких являются гетерогенной группой болезней с общими клиническими проявлениями, изменениями физиологии дыхания и определенным патоморфологическим сходством. Несмотря на полиморфизм клинико-морфологических проявлений интерстициальных болезней легких, все они морфологически проявляются фиброзирующим альвеолитом со стереотипными изменениями альвеолярной мембраны и легочного интерстиция: в начале заболевания — в виде альвеолита, по мере прогрессирования — с постепенным замещением интерстициальным фиброзом, на терминальных стадиях — формированием «сотового легкого», дисплазией и малигнизацией эпителия альвеол и мелких бронхов.
   В группу интерстициальных болезней легких входят различные болезни с установленной и неустановленной этиологией, с иммунным и неиммунным патогенезом, сопровождающиеся и не сопровождающиеся образованием гранулем.
   Заболевания грудной клетки и плевры являются причиной компрессии легких и снижения легочных объемов, что приводит к гиповентиляции. Работа дыхания увеличивается вследствие нарушения механических свойств грудной клетки и повышения сопротивления дыхательных путей. Деформация грудной клетки может приводить к компрессии легочных сосудов и острой правожелудочковой недостаточности.

Факторы риска, связанные с оперативным вмешательством:

1. Длительность. Длительное оперативное вмешательство (> 3–4 ч) — независимый фактор риска респираторных осложнений [23].
2. Экстренность. У пациентов, подвергшихся экстренным операциям, риск развития легочных осложнений в 2,6 раза выше, чем при плановых оперативных вмешательствах [24].
3. Локализация: 1) наибольшее влияние на механические свойства легких оказывают операции на верхнем этаже брюшной полости и торакотомия [25–27]; 2) операции на нижнем этаже брюшной полости и стернотомия — в меньшей степени.
4. Позиционирование (табл. 5).

Таблица 5. Влияние положения на операционном столе на респираторную систему

Table 5. Effect of operating patient position on the respiratory system

Техника оперативного вмешательства:

1. Частота легочных осложнений при малоинвазивных полостных вмешательствах ниже [28].
2. Преимущества лапароскопических операций (при поддержании уровня ВБД не выше 12 мм рт. ст.) [29]: 1) меньшая травматизация; 2) снижение частоты послеоперационных ателектазов; 3) улучшение показателей спирометрии; 4) уменьшение легочных осложнений.

Рекомендация 6. У всех пациентов рекомендуется оценивать респираторный риск с помощью шкалы риска послеоперационной ДН [30] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. Оценка риска должна производиться с помощью шкалы риска послеоперационной ДН (табл. 6) [30]. Шкала обладает хорошей прогностической ценностью (AUROC = 0,82; Hosmer—Lemeshow χ² = 7,080; p = 0,253) [30].

Таблица 6. Шкала оценки риска послеоперационной дыхательной недостаточности

Table 6. Postoperative respiratory failure risk scale

Рекомендация 7. При острой патологии верхних дыхательных путей и легких рекомендуется отмена планового оперативного вмешательства на срок не менее 4 недель [31] (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 8. После перенесенной НКИ COVID-19 рекомендуется отмена планового оперативного вмешательства на срок не менее 7 недель [32] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 9. Рекомендуется отказаться от курения за 4 недели до оперативного вмешательства [33] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. У пациентов с высоким риском необходим отказ от курения (табл. 7) [34, 35].

Таблица 7. Профилактика осложнений у курильщиков

Table 7. Prevention of complications in smokers

Рекомендация 10. У пациентов с ХОБЛ в кардиохирургии в предоперационный период рекомендуется терапия кортикостероидами [36, 37] (УДД — 2, УУР — А).

Комментарий. 20 мг перорального преднизолона в течение 5 дней в предоперационный период снижает частоту повторной интубации трахеи и продолжительность пребывания в стационаре по сравнению с плацебо. Однократное применение метилпреднизолона в дозе 30 мг в предоперационный период снижает длительность пребывания в ОРИТ и стационаре.

Рекомендация 11. У пациентов с впервые установленным диагнозом ХОБЛ в предоперационный период рекомендуется терапия ингаляционными бронходилататорами [38–40] (УДД — 2, УУР — А).

Интраоперационный период

Рекомендация 12. У всех пациентов во время индукции анестезии при плановых операциях рекомендуется применение фракции вдыхаемого кислорода не более 0,8 [41–43] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. Снижение фракции вдыхаемого кислорода до 80 % позволяет уменьшить объем абсорбционных ателектазов, не сокращая при этом длительность безопасного апноэ.

Рекомендация 13. У всех пациентов рекомендуется проводить профилактику аспирации для снижения риска послеоперационных легочных осложнений [44] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарий. Профилактика аспирационного синдрома включает следующие направления [44]: 1) контроль желудочного содержимого (предоперационное голодание; снижение объема и кислотности желудочного содержимого; опорожнение желудка с помощью зонда); 2) защиту дыхательных путей; 3) выбор оптимального способа анестезии.

1. Предоперационное голодание. Питание перед плановыми операциями (включая кесарево сечение) должно соответствовать временным интервалам [45, 46]: 2 ч и более для прозрачной жидкости (вода, соки без мякоти, чай или кофе без молока); 4 ч для грудного молока; не менее 6ч для легкой пищи, конфет, молока (включая молочные смеси) и непрозрачных жидкостей.
2. Снижение объема и кислотности желудочного содержимого. Примерно у 50 % людей, не принимавших перед операцией пищу, остаточный объем содержимого желудка превышает 25 мл с рН около 2. К тому же боль, тревога и стресс через активацию симпатической нервной системы замедляют опорожнение желудка. Поэтому актуально снижение интенсивности желудочной секреции до относительно «безопасных» значений (рН > 2,5 и объем <25 мл) и применение во время вводной анестезии комплекса противоаспирационных мероприятий.
3. Интубация трахеи в сознании под местной анестезией — метод выбора при риске легочной аспирации [47]. Однако чрезмерная седация и/или передозировка местного анестетика сводят на нет защитные рефлексы пациента.
4. Быстрое последовательное введение в анестезию используют у пациентов при угрозе регургитации и аспирации [47]. Однако у пациентов с высоким риском эта технология может вызвать выраженные гемодинамические сдвиги и быть несостоятельной при трудной интубации трахеи [48].
5. Прием Селлика (пережатие пищевода придавливанием гортани к позвоночнику) может помочь предотвратить нагнетание воздуха в желудок при вентиляции через лицевую маску и попадание желудочного содержимого в дыхательные пути [49]. Однако нет убедительных клинических данных о снижении частоты аспирации и смертности при выполнении приема Селлика [50].
6. Защита дыхательных путей. Раздувание манжетки интубационной трубки. Однако это не гарантирует полной профилактики аспирации. Содержимое желудка может пройти мимо нераздутой или недостаточно раздутой манжеты [51].
7. Выбор оптимального способа анестезии. Выполнение операции в условиях регионарной анестезии теоретически снижает риск аспирации. Однако опасность аспирации при регионарной анестезии остается, т. к. ее часто дополняют седацией, а при необходимости — общей анестезией с ИВЛ [52].

Рекомендация 14. У пациентов с гиперреактивностью дыхательных путей рекомендуется применение анестетиков, обладающих бронходилатирующими свойствами, и не рекомендуются барбитураты [53, 54] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарий. При риске развития бронхоспазма препаратом выбора является пропофол. Все ингаляционные и неингаляционные анестетики (кроме тиопентала натрия) оказывают бронхолитический эффект.

Тиопентал натрия: 1) слабо подавляет рефлекторную активность дыхательных путей; 2) отмечается дозозависимое снижение чувствительности дыхательного центра к гиперкапнии; 3) может стимулировать секрецию бронхиальных желез за счет стимуляции блуждающего нерва; 4) может приводить к бронхоконстрикции за счет усиления ваготонии.

Рекомендация 15. При интраоперационной вентиляции легких рекомендуется применять ДО 6–8 мл/кг должной массы тела и уровень конечно-экспираторного давления 5 см вод. ст. и более [55–57] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. Протективная ИВЛ и периоперационная поддержка целевых параметров гемодинамики у пациентов некардиохирургического профиля — наиболее важные предикторы снижения риска послеоперационных легочных осложнений [15, 56–59].

Данные одноцентрового рандомизированного клинического исследования (РКИ) Karalapillai et al. [60] показали, что у взрослых пациентов общехирургического профиля интраоперационная ИВЛ с низким ДО (6–8 мл/кг идеальной массы тела), по сравнению с обычным ДО, при одинаковом уровне положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) существенно не снижала риск легочных осложнений в первые 7 суток послеоперационного периода. Исследование Levin et al. [61] показало, что применение одних малых ДО без конечно-экспираторного давления приводит к увеличению 30-дневной летальности, что свидетельствует о необходимости применять все элементы протективной вентиляции для профилактики осложнений.

Уровень ПДКВ может варьировать в пределах 5–10 см вод. ст. В случае необходимости возможно увеличение ПДКВ. У пациентов с ожирением ПДКВ поддерживается на уровне > 10 см вод. ст. При проведении лапароскопических операций уровень ПДКВ также должен составлять ≥ 10 см вод. ст. У пациентов с ожирением в лапароскопической хирургии при отсутствии эффекта от ПДКВ необходимо сочетать его с рекрутментом и позиционированием. Метаанализ Deng et al. [55] показал, что ИВЛ с низким ДО и умеренным либо высоким ПДКВ (≥ 5 см вод. ст.) во время общей анестезии уменьшает количество послеоперационных легочных осложнений у хирургических пациентов. Cho et al. [62] получили данные, что в абдоминальной хирургии использование ИВЛ с низким ДО (6–8 мл/кг) в сочетании с ПДКВ 5 см вод. ст. не увеличивает риск ателектазов по сравнению с ИВЛ с высоким ДО. Оценку состояния легких исследователи проводили с помощью прикроватной УЗ-визуализации.

Применение маневра рекрутмента входит в понятие протективной вентиляции, однако его использование требует осторожности ввиду высокого риска гемодинамических осложнений. Основным условием являются нормоволемия и сохранная сократительная способность миокарда. Существуют различные схемы проведения рекрутмента. Эффективным способом улучшения оксигенации является следующий метод: в течение вентиляции с контролем по давлению с ДО 6–8 мл/кг должной массы тела и ПДКВ, 6–8 см вод. ст. каждые 30 минут увеличивают ПДКВ до 30 см вод. ст. на 10–30 секунд. Данная схема позволяет улучшить оксигенацию, уменьшить частоту респираторных осложнений, послеоперационной ДН и сепсиса. У пожилых пациентов с высоким риском гемодинамических нарушений возможно проведение пошагового маневра рекрутмента, зарекомендовавшего себя как безопасный метод улучшения оксигенации: увеличивают ПДКВ с исходных 4 до 10 см вод. ст. на 3 вдоха, затем с 10 до 15 см вод. ст. на 3 вдоха и с 15 до 20 см вод. ст. на 10 вдохов со снижением ПДКВ до 12 см вод. ст. Кратность применения: через 1 ч после интубации трахеи и далее каждый час анестезии. Liu et al. [57] провели РКИ, которое показало, что протективная ИВЛ с более низким ДО, умеренным ПДКВ и регулярными рекрутмент-маневрами во время анестезии значительно улучшает легочную оксигенацию и снижает частоту послеоперационных легочных осложнений у пациентов, находящихся на ИВЛ > 6 ч. Метаанализ 12 РКИ (2856 пациентов) Cui et al. [63] показал, что протективная ИВЛ в сочетании с рекрутмент-маневрами во время общей анестезии снижает риск послеоперационных легочных осложнений у пациентов без ожирения. У пациентов с ожирением, перенесших операцию под общей анестезией, ИВЛ с более высоким ПДКВ в сочетании с рекрутмент-маневрами, по сравнению с более низким ПДКВ, не показала снижения риска послеоперационных легочных осложнений [64].

Рандомизированное исследование Schmidt et al. [65] показало, что в группе пациентов, перенесших хирургическое шунтирование периферических сосудов, вентиляция легких с низким ДО и умеренным уровнем ПДКВ, по сравнению с высоким ДО и низким ПДКВ, не уменьшала частоту послеоперационных легочных осложнений. Также наблюдалось увеличение частоты интраоперационной гемодинамической нестабильности и потребности в вазопрессорах у пациентов с протективной ИВЛ, что, возможно, связано с более высоким уровнем ПДКВ. В то же время другие исследования показали положительное влияние протективной ИВЛ у критических пациентов и хирургических пациентов группы абдоминальной хирургии [56].

Метаанализ 8 исследований разного дизайна Zhao et al. [66] показал, что при проведении аортокоронарного шунтирования пациенты с сопутствующей ХОБЛ имели более высокий риск послеоперационных осложнений (таких, как пневмония, ДН, инсульт, почечная недостаточность и раневая инфекция); в то же время наличие ХОБЛ не увеличивало риск летальности у данной категории пациентов.

Рекомендация 16. Во время общей анестезии не рекомендуется применение высокой фракции вдыхаемого кислорода [67–70] (УДД — 1, УУР — A).

Комментарий. В большинстве случаев фракцию вдыхаемого кислорода (FiO₂) устанавливают в пределах 0,35–0,4. Существует мнение, что высокая фракция может снижать риск инфекционных осложнений, однако данные противоречивы. Ferrando et al. [67] показали, что стратегия оксигенации с использованием высокого FiO₂ по сравнению с обычным FiO₂ не уменьшала частоту послеоперационных инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства у пациентов группы абдоминальной хирургии. Никаких различий во вторичных исходах или побочных эффектах также не было обнаружено. Li et al. [71] установили, что у пациентов, перенесших абдоминальные операции под общей анестезией, интраоперационная протективная ИВЛ с FiO₂ 30 % по сравнению с FiO₂ 80 % не снизила частоту послеоперационных легочных осложнений, но тяжесть данных осложнений при FiO₂ 30 % была меньше. Несколько крупных метаанализов показали, что высокая фракция вдыхаемого кислорода не снижает частоту инфекционных осложнений в колоректальной хирургии и даже может увеличивать частоту нежелательных явлений и оксидативный стресс [68–70].

Рекомендация 17. У пациентов, подвергающихся общей анестезии, в интраоперационный период рекомендуется внутривенное введение лидокаина (1,0–1,5 мг/кг) для профилактики постэкстубационного кашля и боли в горле [72]. Назначение лидокаина внутривенно как компонента анестезии или мультимодальной анальгезии является назначением «off-label» (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. Метаанализ 16 РКИ (1516 пациентов) показал, что внутривенное введение лидокаина в периоперационном периоде в дозе 1–1,5 мг/кг снижает риск длительного послеэкстубационного кашля и болезненности в горле без нежелательных побочных явлений [72].

Послеоперационный период

Рекомендация 18. У пациентов с высоким риском респираторных осложнений в абдоминальной и торакальной хирургии рекомендуется послеоперационное обезболивание с помощью продленной эпидуральной анальгезии [73–76] (УДД — 2, УУР — А).

Комментарий. Продленная эпидуральная анальгезия [74–76]: 1) снижает частоту послеоперационных легочных осложнений после операций на печени и поджелудочной железе; 2) снижает частоту послеоперационных легочных осложнений в кардиохирургии; 3) обеспечивает более быструю экстубацию и снижение частоты послеоперационной ДН после операций на пищеводе.

Рекомендация 19. У пациентов с высоким респираторным риском рекомендуется проведение экстубации после восстановления нейромышечной проводимости на основании TOF-мониторинга [77–80] (УДД — 2, УУР — А).

Комментарий. Применение объективного мониторинга нейромышечной проводимости позволяет снизить частоту послеоперационного остаточного нейромышечного блока и послеоперационных легочных осложнений.

Рекомендация 20. У пациентов с высоким риском и пациентов с ожирением в послеоперационный период рекомендуется применение высокопоточной оксигенотерапии [81, 82] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. Метаанализ 11 РКИ (2201 пациент) Chaudhuri et al. [81] показал, что профилактическое применение высокопоточной оксигенации через назальные канюли снижает риск реинтубации и потребности в более сложном методе респираторной поддержки по сравнению со стандартной оксигенотерапией в раннем послеоперационном периоде после кардиоторакальных операций, в особенности у пациентов с высоким риском и пациентов с ожирением. В двух РКИ высокий риск определялся как сумма баллов по шкале ARISCAT, равная 26 или более. В одном исследовании к высокому риску относили любого пациента, у которого присутствовал по крайней мере один фактор риска послеоперационных легочных осложнений, в том числе ХОБЛ в анамнезе, астма, инфекция нижних дыхательных путей в предшествующие 4 недели, ИМТ ≥ 35 кг/м² или текущий (в течение последних 6 недель) статус курильщика (> 10 пачко-лет). Четвертое исследование включало только пациентов после кардиохирургических операций, которые считались подверженными риску необходимости послеоперационной кислородной терапии на основе заранее определенных факторов риска, включая ИМТ > 30 кг/м², фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ) < 40 % и предыдущую неудачную экстубацию.

Рекомендация 21. У пациентов после абдоминальных операций в послеоперационный период рекомендуется применение постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) для профилактики послеоперационных легочных осложнений [83, 84] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. Два метаанализа показали, что в абдоминальной хирургии применение CPAP позволяет снизить частоту респираторных осложнений. Первый метаанализ 4 РКИ (в трех из них исследовались обширные абдоминальные операции, в одном — открытые холецистэктомии) показал, что применение CPAP после абдоминальных операций значительно снижает риск послеоперационных легочных осложнений (относительный риск [ОР] 0,66; 95%-й доверительный интервал [95% ДИ] 0,52–0,85), ателектазов (ОР 0,75; 95% ДИ 0,58–0,97), пневмонии (ОР 0,33; 95% ДИ 0,14–0,75) [83]. Второй метаанализ 9 РКИ продемонстрировал, что применение СРАР после открытых абдоминальных операций позволяет снизить частоту послеоперационных легочных осложнений ОШ 0,34 (95% ДИ 0,13–0,88, p = 0,03) [84].

Рекомендация 22. У пациентов с ожирением в течение периоперационного периода рекомендуется рассмотреть применение СРАР для профилактики острой ДН [85] (УДД — 2, УУР — А).

Комментарий. В одном метаанализе 2 РКИ и одного ретроспективного исследования применение СРАР было связано с меньшим риском послеоперационных легочных осложнений у пациентов с ожирением (ИМТ > 35 кг/м²) (ОР 0,33; 95% ДИ 0,16–0,66; p = 0,002) [85].

Рекомендация 23. Не рекомендуется рутинное применение неинвазивных методов респираторной поддержки в послеоперационный период для профилактики послеоперационных легочных осложнений и пневмонии [86] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. Метаанализ РКИ показал, что профилактическое применение неинвазивной ИВЛ, СРАР и ВПО в послеоперационный период не снижает риск послеоперационных осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи представлены в табл. 8.

Таблица 8. Критерии оценки качества медицинской помощи

Table 8. Criteria for assessing the medical care quality

Алгоритм ведения пациента с ДН представлен на рис. 1.

Рис. 1. Алгоритм ведения пациента с дыхательной недостаточностью

Fig. 1. Algorithm for managing a patient with respiratory insufficiency

Рекомендации разработаны в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрировано в Минюсте России 08.05.2019 № 54588), а также с Приказом Министерства здравоохранения России от 23.06.2020 № 617н «О внесении изменений в приложения № 1, 2 и 3 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».

Конфликт интересов. И.Б. Заболотских — первый вице-президент общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»; А.И. Грицан — вице-президент общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»; А.Н. Кузовлев — заместитель директора — руководитель НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского Федерального научно-клинического центра реаниматологии и реабилитологии (ФНКЦ РР); К.М. Лебединский — президент общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»; А.И. Ярошецкий — председатель комитета по респираторной и метаболической поддержке общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Disclosure. I.B. Zabolotskikh is the First Vice-President of the all-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists”; A.I. Gritsan is the Vice-President of the all-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists”; A.N. Kuzovlev is the Deputy Director of Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology; K.M. Lebedinskii is the President of the all-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists” and A.I. Yaroshetskiy is the Chairman of the Committee for Respiratory and Metabolic Support of the all-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists”. Other authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.

Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.