Успехи современной анестезиологии позволили значительно снизить риск осложнений анестезии по сравнению с прошлым веком, однако уровень внутрибольничной летальности после плановых операций на данный момент составляет в среднем около 0,5 % [1]. Подсчитано, что более 313 млн взрослых во всем мире ежегодно подвергаются оперативным вмешательствам [2]. Таким образом, количество летальных исходов может в результате составлять несколько миллионов каждый год во всем мире. Тем не менее изучение риска летального исхода связано с определенными трудностями, поскольку за последние полвека этот показатель снизился в сотню раз и для изучения требуются исследования, включающие труднодостижимое количество испытуемых.
Современные исследования сфокусированы на других критериях исхода — существенных и второстепенных послеоперационных осложнениях. Таким образом, под анестезиологическим риском чаще всего подразумевается риск послеоперационных осложнений, частота которых колеблется в широком диапазоне, составляя от 3 до 18 % [3–5]. Различия в данных объясняются отсутствием четких дефиниций и отличающимся дизайном исследований, но несомненным можно считать тот факт, что развитие послеоперационного осложнения увеличивает риск летального исхода в несколько раз [1]. Однако, несмотря на важность этого вопроса, в современной литературе отсутствует внятное представление о том, что считать высоким риском и кто из пациентов соответствует этой категории.
Понимание того, относится ли пациент к категории высокого риска, является крайне важной задачей — это позволяет получить осмысленное информированное согласие пациента, а также понять, следует ли применять стратегии профилактики осложнений (целевая инфузионная терапия, протективная респираторная поддержка, особенности наблюдения в послеоперационном периоде и т. д.).
Попытки предоперационной стратификации риска предпринимаются многие десятилетия, некоторые шкалы оценивают исходный физический статус (шкала ASA — American Society of Anesthesiologists) [6, 7] и прогнозируют летальность, другие оценивают риск специфических осложнений (индекс Lee, шкала респираторного риска и др.) [8, 9].
Также разрабатываются шкалы, включающие в себя интраоперационные и послеоперационные показатели, такие как серия шкал POSSUM — Portsmouth-Physiological and Operative Severity Score for the Enumeration of Mortality and Morbidity [10]. Анализ показывает, что в рутинной клинической практике указанные шкалы используются не очень часто, что связано с их ограничениями: субъективностью, технической сложностью и нередко — невысокой специфичностью и чувствительностью.
Сопутствующие заболевания являются наиболее сильными предикторами послеоперационных нежелательных событий и годичной летальности. Продемонстрировано, что показатель коморбидности по шкале Charlson, равный 3 и более, повышает риск смерти в 16 раз в течение года после операции [11]. Кроме того, в большинстве клинических исследований классификация физического статуса по ASA как своего рода комплексная оценка коморбидности пациентов неоднократно оказывалась одним из самых сильных независимых предикторов послеоперационной заболеваемости и летальности несмотря на то, что эта оценка основана на субъективном восприятии [12, 13].
Основными сопутствующими заболеваниями, выступающими независимыми предикторами периоперационных осложнений, являются заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем [14]. Увеличение возраста, анемия, ожирение, сахарный диабет — данные состояния также увеличивают риск неблагоприятного исхода [15–18]. Заболевания центральной нервной системы и нейромышечные заболевания значительно нарушают функцию внешнего дыхания, могут изменять уровень автономной регуляции кардиоваскулярной системы, приводить к значительным когнитивным расстройствам и нутритивной недостаточности, что также увеличивает риск периоперационных осложнений [19].
С другой стороны, в масштабных обсервационных исследованиях последних лет, проведенных в ряде зарубежных стран, сопутствующие заболевания не были определены как независимые предикторы развития послеоперационных осложнений [5], а системы предоперационной оценки, основанные на сопутствующих заболеваниях, такие как POSPOM — Preoperative Score to Predict Postoperative Mortality, демонстрируют противоречивую прогностическую ценность в некардиальной хирургии от недооценки риска летального исхода [20] до ее переоценки [21].
Таким образом, данные о влиянии сопутствующих заболеваний на риск носят противоречивый характер и могут находиться под влиянием различий в частоте и структуре этих заболеваний в неоднородных популяциях, а также в различных стратегиях лечения сердечно-сосудистых, респираторных и других заболеваний. Выявление этих факторов риска необходимо для понимания патофизиологии развития осложнений и определения потенциальных путей снижения анестезиологического риска, таких как коррекция сопутствующего заболевания. Проведение национального исследования, посвященного выявлению факторов риска неблагоприятного исхода, — первый неотъемлемый шаг к созданию комплекса мер по улучшению качества периоперационной помощи и снижению летальности [22].
Степень риска оперативного вмешательства, безусловно, зависит не только от наличия сопутствующих заболеваний и их сочетаний, но и от выраженности операционной травмы [1, 23], а также от уровня воздействия на организм препаратов для анестезии и анестезиологических методик [5], поэтому выделение групп риска без учета этих факторов также не представляется целесообразным.
Цель исследования — повысить точность стратификации пациентов высокого операционно-анестезиологического риска в абдоминальной хирургии и определить пути профилактики послеоперационных осложнений.
Планируется проведение национального мультицентрового проспективного обсервационного исследования с использованием анкеты (см. Приложение) и разработанной на ее основе компьютерной базы данных.
Исследование прошло процедуру регистрации в базе данных ClinicalTrials.gov (Протокол исследования доступен на сайте ClinicalTrials.gov: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03945968).
Сроки проведения исследования: 01.06.2019–31.05.2024.
Критерии включения: пациенты старше 18 лет, подвергающиеся плановым оперативным вмешательствам на органах брюшной полости, физический статус которых соответствует I–III классам по ASA.
Критерии исключения: невозможность оценки факторов, включенных в исследование, острая массивная кровопотеря, аспирация, бронхоспазм, анафилактические реакции, злокачественная гипертермия, трансуретральные и трансвагинальные операции, операции на периферических сосудах и сердце, торакальные операции, операции на шее, голове, травматологические операции.
Рис. 1. Схема протокола исследования
Fig. 1. Scheme of the study protocol
Расчет размера выборки был произведен с учетом того факта, что требуется не менее 10 случаев послеоперационных осложнений на 1 фактор, включенный в финальную регрессионную модель. Учитывая широкий диапазон частоты встречаемости осложнений в проведенных ранее исследованиях (от 3 до 20 %), нами была выбрана нижняя граница для более точной оценки. Для включения в регрессионную модель 20 потенциальных факторов риска требуется 200 случаев послеоперационных осложнений, что при частоте в 3 % составляет не менее 7000 человек. С учетом риска потери данных, а также, возможно, большего количества потенциальных факторов риска размер необходимой выборки был увеличен до 12 000 человек, что позволит также оценить вклад сопутствующих заболеваний в отдельные группы осложнений. Для валидации прогностической модели будет набрано дополнительно 4000 участников. Включение пациента в основную и валидированную группы планируется осуществлять случайным образом.
Характер распределения исследуемых показателей получит оценку с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Непрерывные данные будут представлены в виде медианы и межквартильного диапазона для непараметрического распределения и в виде среднего значения и стандартного отклонения для параметрического распределения; категориальные переменные — в виде количества пациентов и процента от общего числа пациентов.
Для первоначальной оценки ассоциации фактора с послеоперационными осложнениями проведен однофакторный анализ с помощью критерия χ2 и критерия Манна—Уитни. Все переменные с достоверной связью, выявленной в однофакторном анализе (p < 0,05), будут включены в логистическую регрессию при отсутствии между ними коллинеарности (коэффициент корреляции < 0,25). Модель логистической регрессии планируется построить с использованием процедуры обратного пошагового включения, в которой наличие осложнения станет зависимой переменной. Потенциальные предикторы будут удаляться, если это исключение не будет приводить к достоверному изменению логарифмического отношения правдоподобия. Критерием для исключения фактора установлен уровень значимости 0,05. Будут также рассчитаны скорректированные отношения шансов и 95%-е доверительные интервалы.
Полученную прогностическую модель планируется оценить в валидированной группе с помощью ROC-анализа и критерия Хосмера—Лемешоу.
Включение пациентов в исследование было начато в июле 2019 г., в настоящее время, на конец июня 2022 г., в исследование включено 6689 пациентов (рис. 2).
Рис. 2. Динамика набора пациентов в исследование
Fig. 2. Dynamics of enrollment of patients in the study
Промежуточный анализ данных показал, что вероятность неблагоприятного исхода может быть оценена с помощью таких факторов, как травматичность операции и исходный физический статус, однако их прогностическая ценность для определения риска летального исхода явно недостаточна, а их возможности в оценке риска послеоперационных осложнений еще меньше [30].
Как показал анализ 2022 г., современные шкалы (в анализ вошли: ASA, SORT, SRS (Surgical Risk Scale), POSPOM, NZRISK (New Zealand RISK), SMPM (Surgical Mortality Probability Model)) обладают хорошей прогностической ценностью в оценке риска 30-дневной летальности после обширных абдоминальных операций. Шкала ASA в качестве единственного инструмента оценки не может быть использована для прогнозирования летальности и послеоперационных осложнений после обширных абдоминальных операций, из современных методов оценки риска наилучшие результаты выявлены для шкал NZRISK и POSPOM, однако и они недостаточно точно позволяют определить пациентов высокого риска. Предварительные результаты, а также зарубежный опыт позволяют сделать вывод о том, что разработка национальной шкалы оценки риска на основании изучения вклада сопутствующих заболеваний, возраста и тяжести оперативного вмешательства является перспективной, актуальной и крайне важной медико-социальной задачей [31].
Впервые в России было запланировано и в настоящее время проводится многоцентровое исследование, посвященное изучению факторов риска неблагоприятного исхода в абдоминальной хирургии. Это многоцентровое исследование позволит определить роль сопутствующих заболеваний в развитии послеоперационных осложнений и летального исхода, а также создать национальную модель оценки периоперационного риска.
Конфликт интересов. И.Б. Заболотских — первый вице-президент общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»; А.И. Грицан — вице-президент общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»; А.Н. Кузовлев — директор НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского Федерального научно-клинического центра реаниматологии и реабилитологии (ФНКЦ РР); К.М. Лебединский — президент общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. I.B. Zabolotskikh is the First Vice-President of the all-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists”; A.I Gritsan is the Vice-President of the all-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists”; A.N. Kuzovlev is the director of Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology and K.M. Lebedinskii is the President of the all-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists”. Other authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Регистрация исследования. Исследование зарегистрировано в международной базе https://clinicaltrials.gov под эгидой Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (главный исследователь — И.Б. Заболотских), номер исследования NCT03945968.
Registration of the study. The study was registered in the international database https://clinicaltrials.gov under the auspices of the All-Russian Public Organization “Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists” (principal investigator I.B. Zabolotskikh), study number NCT03945968.