АНКЕТА ПАЦИЕНТА

Код центра _________________________________________________________________________________________________
Код  пациента ______________________________________________________________________________________________
И/б _________________________________________________________________________________________________________
Пол _________________________________________________________________________________________________________
Вес ________ Рост ________
Диагноз ____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

1. Регистрируемые факторы

   1. Возраст ________
   2. Характеристики оперативного вмешательства
      1. Дата операции ________
      2. Длительность операции ________ минут
      3. Вид оперативного вмешательства (выбрать)
         1. Открытые операции на органах верхнего этажа брюшной полости
         2. Открытые колопроктологические операции
         3. Открытые гинекологические операции
         4. Открытые урологические операции
         5. Открытые операции на сосудах брюшной полости
         6. Операции на брюшной стенке
         7. Лапароскопические операции
      4. Операционный риск (выбрать)
         1. Низкий
         2. Средний
         3. Высокий
   3. Характеристики сопутствующих заболеваний
      1. Указать наличие в анамнезе следующих заболеваний
         1. ИБС (ишемическая болезнь сердца (функциональный класс ________ )
         2. Гипертоническая болезнь (стадия ________, степень ________, риск ________ )
         3. ХСН (функциональный класс ________ )
         4. Нарушения сердечного ритма
            (характер нарушения _______________________________________________________ )
         5. ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) ( ________ степень тяжести)
         6. Бронхиальная астма ( ________ степень тяжести)
         7. Курение (стаж ________ лет)
         8. ХБП (хроническая болезнь почек) ( ________ стадия)
         9. Перенесенное ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения) (давность ________ лет)
         10. Пациент функционально независим
         11. Пациент частично зависим
         12. Пациент полностью зависим
         13. Имеется гемиплегия
         14. Эпилепсия
         15. Болезнь Паркинсона
         16. Болезнь Альцгеймера
         17. Нервно-мышечные заболевания
         18. Сахарный диабет ( ________ типа)
         19. Онкологическое заболевания (выбрать, если да)
         20. Распространенное онкозаболевание (выбрать, если да)
         21. Другое заболевание _____________________________________________________________________
      2. Указать получаемое пациентом лечение
         1. Бета-блокаторы
         2. Ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента).
            (Препарат отменялся перед операцией? (Да/Нет) Если да — отмена за ________ часов.)
         3. Блокаторы рецепторов к ангиотензину-2.
            (Препарат отменялся перед операцией? (Да/Нет) Если да — отмена за ________ часов.)
         4. Антагонисты альдостерона
         5. Статины
         6. Антикоагулянты/антиагреганты
         7. Диуретики
         8. Бронходилататоры
         9. Кортикостероиды системно
         10. Инсулин
         11. Пероральные сахароснижающие препараты
         12. Антиконвульсанты
         13. Препараты железа
         14. Предоперационная антибиотикопрофилактика (указать группу препарата и длительность ________________ )
         15. Механическая подготовка кишечника (отметить, если проводилась)
      3. Методы оценки риска
         1. Интегральные шкалы
            1. Класс по ASA ________
            2. Пересмотренный индекс Lee ________ (кол-во баллов)
            3. Риск сердечно-сосудистых осложнений по NSQIP, вероятность развития инфаркта или остановки ________ %
            4. Шкала риска респираторных осложнений ________ (кол-во баллов)
            5. Баллы по MELD (при наличии печеночной недостаточности) ________
            6. Проба Штанге ________ секунд
            7. Когнитивный статус ________ баллы по MoCA
         2. Лабораторные маркеры
            1. Уровень гемоглобина ________ г/л
            2. Гематокрит ________ %
            3. Уровень гликированного гемоглобина (при наличии сахарного диабета) ________ г/л
            4. Уровень альбумина ________ г/л
         3. Инструментальные методы
            1. Фракция выброса левого желудочка ________ %
            2. ОФВ1 ________
            3. ФЖЕЛ ________
   4. Интраоперационные факторы
      1. Вид анестезии (выбрать)
         1. Спинальная
         2. Эпидуральная
         3. Комбинированная спинально-эпидуральная
         4. Комбинированная ингаляционная
         5. Тотальная внутривенная
         6. Сочетанная (общая + эпидуральная)
      2. Интраоперационная кровопотеря ________ мл
      3. Объем инфузии ________ мл
      4. Потребность в вазопрессорах (Да/Нет)
      5. Потребность в гемотрансфузии (Да/Нет)
      6. Вид анестетика для поддержания анестезии __________________________________________________________________
      7. Препарат для поддержания миорелаксации ___________________________________________________________________
      8. Применение декураризации (Да/Нет)
      9. Применение мониторинга НМП (Да/Нет)
   5. Послеоперационные факторы
      1. Перевод в палату интенсивной терапии (Да/Нет)
      2. Время до экстубации после выключения подачи анестетиков ( ________ минут)
      3. Послеоперационный кумулятивный баланс к концу 1-х суток послеоперационного периода ( ________ мл)
      4. Послеоперационный кумулятивный баланс к концу 3-х суток послеоперационного периода ( ________ мл)
      5. Когнитивная функция на 7-е сутки после операции ( ________ баллов)
2. Регистрируемые исходы
1. Исход: умер / выписан из стационара
2. Наблюдаемые послеоперационные осложнения и сутки развития после операции
   1. Острое повреждение почек ( ________ сут)
   2. ОРДС ( ________ сут)
   3. Несостоятельность анастомоза ( ________ сут)
   4. Аритмии (  ________  сут)
   5. Остановка сердечной деятельности ( ________ сут)
   6. Кардиогенный отек легких ( ________ сут)
   7. Послеоперационный делирий ( ________ сут)
   8. Инфаркт миокарда ( ________ сут)
   9. Пневмония ( ________ сут)
   10. Парез кишечника ( ________ сут)
   11. Послеоперационное кровотечение ( ________ сут)
   12. ТЭЛА ( ________ сут)
   13. ОНМК ( ________ сут)
   14. Раневая инфекция ( ________ сут)
3. Длительность пребывания в ОАРИТ ________ (суток)
4. Длительность пребывания в стационаре ________ (суток)
5. 30-дневный исход:
   1. летальный исход (Да/Нет)
   2. повторная госпитализация (Да/Нет)

Дата включения в исследование _____________________________

Дата окончательного заполнения анкеты _____________________