За последние 10 лет существенно изменился подход к проблеме обезболивания родов. Развитие регионарных методов обезболивания, а также существенные побочные эффекты и недостаточная эффективность наркотических анальгетиков привели к тому, что эпидуральная анальгезия стала «золотым стандартом» обезболивания родов [1]. Основой для этого явилась возможность эффективно воздействовать на все участки проводящих путей от ноцицепторов, задействованных во время родов. В то же время, несмотря на очевидные преимущества эпидуральной анальгезии в родах (управляемость, качественная анальгезия, отсутствие влияния на плод), в некоторых ситуациях, таких как тромбоцитопения, коагулопатия и ряд других, ее применение невозможно. Неуклонный рост числа беременных с сопутствующей патологией, при которой установка эпидурального катетера противопоказана, требует разработки дополнительного стандарта обезболивания родов у таких женщин.
Цель обзора — обобщение имеющихся данных об альтернативных проводниковых методах обезболивания родов.
Задачами данного обзора явились анализ и систематизация данных о применении парацервикальной блокады, блокады полового нерва, билатеральных паравертебральной блокады, блокады квадратной мышцы поясницы (quadratus lumborum block — QLB), блокады мышцы, разгибающей позвоночник (erector spinae plane block — ESPB), для обезболивания родов.
Для решения поставленных задач был выполнен поиск статей, посвященных проводниковым методам обезболивания родов в базах данных Pubmed, EMBASE, eLibrary.ru и Сochrane Library, опубликованных в период с 1982 по 2021 г. Ключевыми словами поиска были блокада полового нерва, парацервикальная блокада, паравертебральная блокада, блокады квадратной мышцы поясницы (quadratus lumborum block), блокады мышцы, разгибающей позвоночник (Erector spinae plane block), обезболивание родов. Поиск литературных данных осуществлен двумя исследователями. При возникновении разногласий относительно включения статьи в обзор решение по конкретной статье принималось коллегиально при участии всего авторского коллектива. Исследование выполнено в соответствии с международными рекомендациями по написанию систематических обзоров и метаанализов PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses — предпочтительные параметры отчетности для систематических обзоров и метаанализа) [2]. На втором этапе авторы просматривали резюме статей и исключали публикации, не соответствующие критериям исследования. Критерии включения в обзор представлены в табл. 1.
Таблица 1. Критерии включения в систематический обзор
Table 1. Criteria for inclusion in the systematic review
| Параметры | Критерии включения |
|---|---|
| Пациенты | Роженицы старше 18 лет |
| Вмешательства | Эпидуральная анальгезия, паравертебральная блокада, парацервикальная блокада, блокада полового нерва, erector spinae plane block, ql-block |
| Сравнение | Сравнение эффективности обезболивания между указанными выше методами либо с группой активного или пассивного контроля |
| Первичная конечная точка | Удовлетворенность женщин качеством обезболивания: вербальная оценка, оценка боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) или другой шкале интенсивности боли, потребность в опиоидах |
| Вторичная конечная точка | Любые периоперационные осложнения указанных выше методов анестезии |
| Дизайн исследования | Рандомизированные клинические исследования, серия клинических случаев, клиническое наблюдение |
На третьем этапе анализировали текст отобранных статей на соответствие критериям включения и список литературы на наличие релевантных исследований (рис. 1).
Проанализировано 122 работы, после анализа в обзор включено 8 работ.
Рис. 1. Блок-схема PRISMA для выбора исследования
Fig. 1. PRISMA flowchart for choosing a study
Краткая характеристика исследований, включенных в обзор, представлена в табл. 2.
Таблица 2. Характеристика включенных исследований
Table 2. Characteristics of the included studies
| Авторы, год исследования | Объем выборки, n | Тип группы контроля | Дизайн исследования | Методы анестезии (препараты, дозы) | |
|---|---|---|---|---|---|
| Группа исследования | Группа контроля | ||||
| Shravage J., Sinha R., 2001 | 100 | 98 | Введение вместо анестетика дистиллированной воды | Рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование | Парацервикальная блокада (2 % р-р лидокаина 20 мл) в сравнении с парацервиальным введением дистиллированной воды 20 мл |
| Nikkola E. et al., 2000 | 7 | 5 | Внутривенное, контролируемое пациентом введение фентанила для обезболивания родов | Рандомизированное контролируемое исследование | Парацервикальная блокада (0,25 % р-р бупивакаина 10 мл) в сравнении с внутривенным введением фентанила, контролируемым пациентом |
| Jensen F. et al., 1984 | 55 | 62 | Внутримышечное введение меперидина 75 мг | Рандомизированное контролируемое исследование | Парацервикальная блокада (0,25 % р-р бупивакаина 12 мл) в сравнении с внутримышечным введением 75 мг меперидина |
| Nikpoor P., Bain E., 2013 | 92 | 91 | Спинальная анальгезия | Рандомизированное контролируемое исследование | Блокада полового нерва (1 % р-р лидокаина 20 мл) в сравнении со спинальной анальгезией (5 % р-р лидокаина 1 мл) |
| Vilchis-Rentería J.S. et al., 2020 | 4 | Нет | Нет | Серия клинических случаев | 1) 0,2 % р-р ропивакаина 20 мл билатерально; 2) 2 % р-р лидокаина 10 мл + р-р адреналина 1 : 200 000 монолатерально; 3) 1,5 % р-р лидокаина 20 мл + р-р адреналина 1 : 200 000 монолатерально; 4) 0,5 % р-р лидокаина 20 мл + адреналин 1 : 200 000 монолатерально |
| de Haan J. et al., 2020 | 1 | Нет | Нет | Клинический случай | 0,25 % р-р бупивакаина 20 мл билатерально |
| Неймарк М.И., Иванова О.С., 2018 | 1-я группа: эпидуральная анальгезия (n = 40); 2-я группа: ультранизкодозная спинальная анестезия (n = 40); 3-я группа: паравертебральная анестезия (n = 40) |
40 | Роды без обезболивания | Рандомизированное контролируемое исследование | 1-я группа: 0,2 % р-р ропивакаина, болюсное введение; 2-я группа: 0,5 % р-р ропивакаина гидрохлорида; 3-я группа: 0,5 % р-р ропивакаина гидрохлорида 12 мл билатерально |
| Антипин Э.Э. и соавт., 2014 | 1-я группа: эпидуральная анальгезия (n = 30); 2-я группа: поясничная паравертебральная блокада (n = 30) |
30 | Роды без обезболивания | Рандомизированное контролируемое исследование | 1-я группа: 0,2 % р-р ропиваина + фентанил 0,005 % 2 мкг/мл, микроструйное введение; 2-я группа: 0,75 % р-р ропивакаина по 10 мл с каждой стороны |
Каждая статья, включенная в обзор, проходила оценку систематических ошибок исследования, которая выполнялась независимо тремя авторами, и по результатам совместного обсуждения принималось итоговое решение. Параметры и результаты оценки представлены на рис. 2 и в табл. 3.
Рис. 2. Суммарная оценка риска систематических ошибок
Fig. 2. Summary assessment of the risk of systematic errors
Таблица 3. Оценка рисков систематических ошибок
Table 3. Risk assessment of system errors
| Автор, год исследования | Генерация случайной последовательности (систематическая ошибка отбора) | Маскирование данных для участников исследования (систематическая ошибка, связанная с ходом исследования) | Маскирование оценки исхода (систематическая ошибка, связанная с выявлением и оценкой исхода) | Неполные данные об исходе (систематическая ошибка, связанная с выбыванием участников) | Избирательное представление данных в отчетах | Другие систематические ошибки |
|---|---|---|---|---|---|---|
| de Haan J. et al., 2020 | + | − | − | + | + | + |
| Jensen F. et al., 1984 | + | − | + | + | − | − |
| Nikkola E. et al., 2000 | + | − | + | − | − | − |
| Nikpoor P., Bain E., 2013 | + | − | − | + | − | − |
| Shravage J., Sinha R., 2001 | + | − | − | − | + | − |
| Vilchis-Rentería J.S. et al., 2020 | + | − | − | + | + | + |
| Антипин Э.Э. и соавт., 2014 | + | − | − | − | + | + |
| Неймарк М.И., Иванова О.С., 2018 | + | − | − | − | − | + |
| «+» — низкий риск систематической ошибки, «−» — высокий риск систематической ошибки. | ||||||
Как видно из табл. 2, в обзор вошли статьи, посвященные блокаде парацервикального нерва, блокаде полового нерва, билатеральной паравертебральной блокаде, блокаде мышцы, разгибающей позвоночник (erector spinae plane block), билатеральной блокаде квадратной мышцы поясницы (qudratus lumborum block). Удовлетворенность женщин качеством анальгезии после выполнения вышеперечисленных блокад описана в табл. 4, их возможные осложнения представлены в табл. 5.
Таблица 4. Оценка и сравнение эффективности методов анестезии
Table 4. Evaluation and comparison of the effectiveness of anesthesia methods
| Автор, год исследования | Определение эффективности | Сравнение | Мера эффективности |
|---|---|---|---|
| Shravage J, Sinha R., 2001 | Оценка интенсивности болевого синдрома по ВАШ | Более выраженный анальгетический эффект в группе парацервикальной блокады по сравнению с группой плацебо | ОР 32,31; 95% ДИ 10,60–98,54 |
| Jensen F. et al., 1984 | Вербальная оценка интенсивности болевого синдрома | Более качественное обезболивание в группе парацервикальной блокады по сравнению с группой, получавшей опиоиды на 20, 40 и 60-й минутах | ОШ 2,52; 95% ДИ 1,65–3,83 |
| Nikpoor P., Bain E., 2013 | Вербальная оценка изменения интенсивности болевого синдрома после выполнения манипуляции | Большая удовлетворенность в группе спинальной анальгезии в сравнении с группой, в которой выполнялась блокада полового нерва | 100 % vs 29 % ОШ 3,36; 95% ДИ 2,46–4,60 |
| Nikkola E. et al., 2000 | Вербальная оценка изменения интенсивности болевого синдрома после выполнения манипуляции | Уменьшение интенсивности болевого синдрома после выполнения блокады во всех клинических наблюдениях | Нет |
| Vilchis Rentería J.S., 2020 | Индивидуальная оценка болевого синдрома по ВАШ | Уменьшение интенсивности болевого синдрома после выполнения блокады во всех клинических наблюдениях | Нет |
| de Haan J. et al., 2020 | Индивидуальная оценка пациенткой интенсивности болевого синдрома по ВАШ | Уменьшение интенсивности болевого синдрома после выполнения блокады | Нет |
| Неймарк М.И., Иванова О.С., 2018 | Удовлетворенность обезболиванием (оценка эффективности обезболивания по шкале Н.Н. Расстригина и Б.В. Шнайдера, 1974–1975), оценка параметров гемодинамики | Более выраженный анальгетический эффект в группах эпидуральной и паравертебральной анальгезии по сравнению с контрольной группой и группой низкодозной спинальной анестезии. Уменьшение среднего АД в группах эпидуральной паравертебральной и низкодозной спинальной анестезии по сравнению с контрольной группой | Нет |
| Антипин Э.Э. и соавт., 2014 | Оценка болевого синдрома по ВАШ | Более выраженный анальгетический эффект в группе эпидуральной анальгезии по сравнению с группой, в которой выполнялась паравертебральная блокада | Нет |
| АД — артериальное давление; ВАШ — визуальная аналоговая шкала; 95% ДИ — 95%-й доверительный интервал; ОР — относительный риск; ОШ — отношение шансов. | |||
Таблица 5. Осложнения, описанные в исследованиях
Table 5. Complications described in the studies
| Осложнения | Исследования |
|---|---|
| Материнские | |
| Головокружение, потливость и покалывание в нижних конечностях | Shravage J., Sinha R., 2001 |
| Плода/новорожденного | |
| Транзиторная брадикардия у плода | Shravage J., Sinha R., 2001 |
| Эпизоды десатурации у плода | Jensen F. et al., 1984 Nikkola E. et al., 2000 |
В работах, посвященных применению парацервикальной блокады для обезболивания родов, показано, что введение местного анестетика в подслизистый слой свода влагалища латерально к шейке матки позволяет блокировать парацервикальный ганглий, что обеспечивает обезболивание матки и ее шейки. Данная блокада эффективна для купирования болевого синдрома при сокращении матки, однако она не воздействует на чувствительные афферентные волокна, идущие от промежности. Таким образом, во втором периоде родов данная блокада неэффективна. В литературе описаны такие осложнения и побочные эффекты, как брадикардия плода, системная токсичность местных анестетиков, инфекция, а также послеродовая невропатия [3–5]. Исследование 198 женщин показало, что парацервикальные блокады с использованием 2 % раствора лидокаина были более эффективными, чем плацебо (относительный риск (ОР) 32,31; 95%-й доверительный интервал (95% ДИ) 10,60–98,54), в то же время после выполнения парацервикальной блокады чаще отмечались такие побочные эффекты со стороны плода, как транзиторная брадикардия, а со стороны матери — головокружение, потливость и покалывание в нижних конечностях [3]. В двух других исследованиях сравнивалось применение парацервикальной блокады и наркотических анальгетиков для обезболивания родов [4, 5]. E. Nikkola et al. (2000) провели рандомизированное исследование, сравнивающее контролируемое пациентом внутривенное введение фентанила и парацервикальную блокаду (0,25 % р-р бупивакаина 10 мл) для обезболивания родов [4]. Исследование было прекращено после участия 12 женщин, так как у одного новорожденного в группе фентанила наблюдалось значительное снижение периферического насыщения кислородом до 59 %, что потребовало введения налоксона. Эпизоды неонатальной десатурации (уровень насыщения крови кислородом менее 90 %) были более частыми в группе опиоидов по сравнению с группой, в которой выполнялась парацервикальная блокада. Средняя и максимальная частота сердечных сокращений новорожденных в дополнение к показателям неврологических и адаптивных способностей новорожденных были ниже в группе, получавшей опиоиды. F. Jensen et al. (1984) провели рандомизированное двойное слепое исследование, в котором сравнивали эффективность парацервикальной блокады (0,25 % р-р бупивакаина 12 мл) с внутримышечным введением 75 мг петидина для обезболивания родов. Авторы показали, что удовлетворенность обезболиванием была выше в группе использования парацервикальной блокады по сравнению с группой петидина (отношение шансов (ОШ) 2,52; 95% ДИ 1,65–3,83) [5]. К схожим результатам пришли авторы Кокрановского обзора, направленного на установление эффективности и безопасности парацервикальной блокады для обезболивания родов путем объединения данных вышеуказанных исследований [6]. Показано, что парацервикальная блокада по сравнению с опиоидами не приводила к увеличению частоты оперативных вагинальных родов (ОШ 1,02; 95% ДИ 0,56–1,87) или кесарева сечения (ОР 0,23; 95% ДИ 0,03–1,87). Ни у одного из новорожденных не было менее 7 баллов по шкале Апгар на 5-й минуте после родов [4, 5]. Различие в потребности дополнительного обезболивания между группой, в которой выполнялась парацервикальная блокада, и группой, в которой женщины получали опиоиды для купирования болевого синдрома в первом периоде родов, не имела статистически значимого различия (ОШ 1,73; 95% ДИ 0,54–5,50) [6]. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что парацервикальная блокада обеспечивает более эффективную анальгезию в сравнении с плацебо и наркотическими анальгетиками во время родов.
Для уменьшения боли во втором периоде родов, а также для ушивания эпизиотомии можно использовать блокаду полового нерва. Доступ к нерву можно получить, используя трансвагинальный (чаще всего) или чрескожный (промежностный) доступ. Описаны варианты блокады полового нерва, выполняемой под ультразвуковым контролем, однако их применение в акушерстве требует дальнейших исследований [7, 8]. Половой нерв отходит от сегментов S2–S4 и обеспечивает сенсорную иннервацию промежности, вульвы и нижней части влагалища. Блокада полового нерва обеспечивает хорошую анальгезию во втором периоде родов, но не уменьшает интенсивности боли при схватках в первом периоде. У данного метода описаны такие осложнения, как кровотечение, инфекция, а также системная токсичность анестетика. Традиционно акушеры использовали блокаду полового нерва для обезболивания и облегчения оперативных вагинальных родов при отсутствии эпидуральной анальгезии, а также тогда, когда эпидуральная анальгезия недостаточно эффективна. C. Hutchins (1980) сравнил эффективность применения спинальной анальгезии и блокады полового нерва у 183 женщин, перенесших оперативное вагинальное родоразрешение [9]. Было показано, что ни одна из рожениц в группе спинномозговой анестезии не испытывала боли. В то же время 62 % рожениц среди тех, которым выполнялась блокада полового нерва, испытывали дискомфортное ощущение, а 15 % испытывали сильную боль во время оперативного вагинального родоразрешения. К схожему выводу пришли P. Nikpoor и E. Bain (2013) в своем систематическом обзоре, который был направлен на оценку эффективности и безопасности различных обезболивающих средств и методов, доступных для оперативного вагинального родоразрешения. Авторы показали, что спинальная анальгезия эффективнее купировала болевой синдром в родах в сравнении с блокадой полового нерва (ОШ 3,36; 95% ДИ 2,46–4,60), больше рожениц были удовлетворены качеством анальгезии [10]. Таким образом, блокаду полового нерва следует рассматривать для обезболивания второго периода родов только при наличии противопоказаний к нейроаксиальным методам или если эпидуральная анальгезия недостаточно эффективна во втором периоде родов.
В отечественной литературе есть работы, посвященные применению билатеральной паравертебральной блокады для обезболивания родов [11, 12]. Описано несколько методик выполнения паравертебральных блокад, которые могут быть разделены на слепые, методики с использованием нейростимуляторов и блокады, выполняемые под ультразвуковой навигацией [12–19]. Последние (с использованием ультразвука) считаются более эффективными и безопасными за счет четкой визуализации кончика иглы в паравертебральном пространстве, особенно если речь идет о грудной паравертебральной блокаде, так как применение ультразвуковой навигации существенно снижает риск пункции плевры [20, 21]. Верификация введения анестетика под ультразвуком показала, что анестетик в паравертебральном пространстве распространяется каудально, краниально, эпидурально, а также по контралатеральному паравертебральному пространству, что обеспечивает блокаду ипсилатеральных, сегментарных, соматических и симпатических нервов в смежных дерматомах [22–26]. Показано, что выполнение билатеральной паравертебральной блокады в родах позволяло обеспечить эффективную анальгезию во время второго периода родов [11, 12]. При этом стоит отметить, что в этих работах описано однократное паравертебральное билатеральное введение анестетика. Так, М.И. Неймарк и О.С. Иванова (2018) сравнивают эффективность эпидуральной, паравертебральной (однократная инъекция с двух сторон от позвоночного столба) и низкодозной спинальной анальгезии. В исследование было включено 160 рожениц. В данном исследовании было показано, что более эффективными методами обезболивания второго периода родов являются эпидуральная анальгезия и билатеральная паравертебральная блокада (p < 0,05) в сравнении с низкодозной спинальной анальгезией и плацебо, так как низкодозная спинальная анальгезия быстро утрачивала свою эффективность (p < 0,001). Авторы отмечают, что в группе женщин, которым выполнялась билатеральная паравертебральная анальгезия, некоторые роженицы отмечали интенсивное давление плода на промежность, однако ни одной из них не потребовалось дополнительного обезболивания во втором периоде родов [12].
Блокада мышцы, разгибающей позвоночник (ESPB), впервые была описана как метод лечения невропатической боли в груди. В дальнейшем эту блокаду стали применять для обезболивания в шейном отделе позвоночника, после операций на брюшной полости и при болях в поясничной области [27, 28]. Такое разнообразие показаний объясняется распределением местного анестетика после введения в паравертебральном и эпидуральном пространствах, как в краниальном, так и в каудальном направлениях, что вызывает как соматическую, так и висцеральную анальгезию в нескольких сегментах [29]. При данной блокаде игла упирается в поперечный отросток позвонка, анестетик вводится между поперечным отростком и мышцей, разгибающей позвоночник. В дополнение к своей технической простоте относительная удаленность от спинномозгового канала может смягчить потенциально серьезные осложнения, связанные с нейроаксиальными методами. Однако до настоящего времени использование данной блокады для обезболивания родов изучено мало. В литературе описаны единичные клинические наблюдения применения данной блокады для обезболивания родов. Описано лишь 4 случая применения erecter spinae plane block для обезболивания родов. Обращает на себя внимание тот факт, что роженицы после выполнения данной блокады оценивали интенсивность болевого синдрома по числовой рейтинговой шкале на 4–5 баллов [30]. Таким образом, эффективность применения данной методики требует дальнейшего изучения.
Также описан случай использования задней блокады квадратной мышцы поясницы у роженицы с гемофилией [31]. В данной статье описано применение третьего типа QLB, при котором анестетик вводится перед квадратной мышцей поясницы в зоне, где она достигает поперечного отростка четвертого поясничного позвонка. При данном типе QLB анестетик распространяется между квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей. При этом доступе виден классический трилистник: поперечный отросток четвертого поясничного позвонка выглядит как стебель, большая поясничная мышца — передний листок, мышца, разгибающая позвоночник, — задний листок, а квадратная мышца — латеральный [32, 33]. Стоит отметить, что QLB используется в качестве эффективного метода обезболивания в раннем послеоперационном периоде после кесарева сечения [34–39], гинекологических операций, в первую очередь после экстирпации матки [40], резекции тонкой [41] и толстой кишки [42, 43], нефрэктомии [44–46], гастрэктомии [47], герниопластики [48, 49]. Описано применение блокады квадратной мышцы живота после бифеморального шунтирования [50] и при операциях на поясничном отделе позвоночника [51, 52]. Все авторы в своих работах показывали высокую удовлетворенность пациентов качеством обезболивания после выполнения данной блокады (пациенты отмечали существенное снижение интенсивности болевого синдрома). Однако в доступной нам литературе мы встретили описание только 1 случая применения QLB в родах. При этом авторы отмечают, что женщина была удовлетворена качеством проведенной анестезии [31]. Однако возможность использования данной блокады для обезболивания родов также требует дальнейшего изучения.
Приведенные в статье данные показывают, что в арсенале анестезиолога имеются альтернативные региональные методы обезболивания родов в тех случаях, когда применение эпидуральной анальгезии противопоказано. Все вышеперечисленные блокады для эффективного обезболивания родов требуется выполнять билатерально с использованием ультразвуковой навигации, хотя описано монолатеральное применение ESPB для обезболивания родов [30]. В доступной нам литературе мы не встретили описаний дополнительной седации для выполнения блокад, описанных в обзоре, это вероятнее всего указывает на то, что данные манипуляции не доставляют существенного дискомфорта пациенту. В то же время стоит отметить, что некоторые из них (такие как паравертебральная блокада, блокада полового нерва) изучены лучше, чем QLB или ESPB. Какие из этих методик смогут стать сопоставимой альтернативой для обезболивания родов, еще предстоит выяснить.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.