Потребность детей в присутствии родителей важна в повседневной жизни и особо значима при попадании ребенка в критическую ситуацию [1–3]. При нахождении ребенка в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) жизненно важно использовать все возможные ресурсы для восстановления благополучия и здоровья ребенка [3, 4]. При этом родители, находящиеся рядом с ребенком, являются одними из лучших помощников в оказании ему медицинской помощи [5, 6]. Кроме того, у родителей, присутствующих с детьми в ОРИТ, уменьшаются стресс, тревога и страх, неуверенность, так же, как и у их детей [7].
Уход за ребенком в ОРИТ со стороны медперсонала, который определяет его центром своего внимания и заботы в рамках семейно-ориентированного подхода, выстраивается с позиции признания пациента как личности и части его семьи [8], уважения его потребностей (в частности, иметь рядом с собой в любое время родителя или другого близкого человека) [4, 9], его права на свои собственные решения [10].
Тем не менее медперсонал часто ограничивает или вообще не разрешает родителям присутствовать в ОРИТ [11, 12]. Повышенная тревожность, которую могут испытывать родители при нахождении с ребенком в ОРИТ, и страх перед тем, что переживает их ребенок, представляются как одна из причин для их разлучения [13, 14]. Среди медицинских работников существует мнение, что родители могут влиять на принятие ими решений в своей профессиональной деятельности [13]. Акцентируется вопрос нехватки персонала, места и/или времени, необходимых для проявления должного внимания родителям пациента [15]. Отсутствие у медперсонала опыта подобных ситуаций также может представляться как причина для отказа родителям в нахождении с ребенком при критической ситуации [13, 16].
Однако ряд исследований показывает, что присутствие родителей при устранении критической ситуации у их ребенка совместно с врачами и медсестрами приводит к повышению взаимного доверия, снижению тревожности и в дальнейшем — к большему вовлечению родителей в этот процесс [1, 14]. Для медперсонала и родителей это создает убежденность, что все возможное для оказания помощи ребенку было выполнено, ничего жизненно важного не упущено, моральные нормы соблюдены [14].
В практике отечественного здравоохранения подобные аспекты не изучались, роль и значимость совместного пребывания родителей с их детьми в ОРИТ с позиции работающего там медперсонала не оценивалась, что послужило мотивацией к выполнению данного исследования.
Цель исследования — оценить социальные и психоэмоциональные аспекты совместного пребывания членов семьи (родителей) с пациентом (ребенком) в ОРИТ с позиции работающего в них медперсонала.
В исследование привлекались лечебные учреждения, которые позиционировали свою приверженность принципам и идеологии семейно-ориентированного подхода в лечении пациентов. Продолжительность следования принципам семейно-ориентированного подхода в лечении пациентов, по заключению самих медицинских учреждений, составила от 1 года и более 10 лет — 4,00 (2,00–10,00) года. Все учреждения здравоохранения, включенные в исследование, были 2-го и 3-го уровней в системе отечественного здравоохранения. Медиана численности коечного фонда данных учреждений составила 448 единиц, в структуре которого 7,5 койки (медиана) приходилось на долю ОРИТ (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика лечебных учреждений
Table 1. Characteristics of medical institutions
| № п/п | Город / субъект Российской Федерации | Лечебное учреждение | Уровень лечебного учреждения в системе здравоохранения Российской Федерации | Общий коечный фонд лечебного учреждения | Коечный фонд службы ОРИТ лечебного учреждения, принявшего участие в исследовании |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Артем / Приморский край | КГБУЗ «Артемовская детская больница» | 2 | 105 | 5 |
| 2 | Ижевск / Удмуртская Республика | РДКБ Министерства здравоохранения Удмуртской Республики | 3 | 638 | 18 |
| 3 | Калининград / Калининградская область | ГБУЗ «Детская областная больница Калининградской области» | 3 | 387 | 9 |
| 4 | Казань / Республика Татарстан | ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» | 3 | 923 | 27 |
| 5 | Петрозаводск / Республика Карелия | ГБУЗ Республики Карелия «Детская республиканская больница» | 3 | 320 | 6 |
| 6 | Тамбов / Тамбовская область | ГБУЗ «Тамбовская областная детская клиническая больница» | 3 | 509 | 6 |
| 7 | Тюмень / Тюменская область | ГБУЗ Тюменской области «Областная клиническая больница № 2» | 3 | 925 | 73 |
| 8 | Хабаровск / Хабаровский край | КГБУЗ «Детская краевая клиническая больница им. А.К. Пиотровича» | 3 | 344 | 6 |
Оценка изучаемых показателей проводилась по анкетам за периоды: I (01.11.2020–31.12.2020), II (01.01.2021–28.02.2021), III (01.03.2021–30.04.2021), IV (01.05.2021–30.06.2021).
Структура анкет была выстроена таким образом, чтобы анкетируемый мог выбрать на поставленный вопрос один наиболее соответствующий, по его мнению, ответ из нескольких предложенных. Оценки «неудовлетворительно» и «удовлетворительно» определялись как низкие характеристики и соответствовали уровню, ниже устанавливаемого респондентом по своему внутреннему убеждению для данного показателя. Соответственно, оценки «хорошо» и «отлично» определялись как высокие характеристики и соответствовали целевому уровню, устанавливаемому респондентом по своему внутреннему убеждению для данного показателя. Общее количество оформленных и проанализированных анкет составило 417 шт. Анкеты, которые имели неполное соответствие критериям включения или некорректности внесенных сведений, в статистическом анализе не учитывались.
Заполнение анкет медперсоналом производилось анонимно в период, свободный от исполнения своих служебных обязанностей. Респондентам было предоставлено информированное согласие, включающее информацию об исследовании, правилах конфиденциальности и контактные данные независимого эксперта по исследованию. После того, как респонденты давали информированное согласие, эксперт предоставлял для заполнения анкету. Респонденты сами могли выбрать время и место заполнения анкеты и способ ее передачи эксперту в формате анонимности.
Положительное заключение на проведение исследования № 3 от 20.08.2020 было получено в рамках решения локального этического комитета Совета Благотворительного фонда развития паллиативной помощи «Детский паллиатив», г. Москва.
Полученные данные были подвергнуты дескриптивному анализу с определением значений медианы и размаха квартилей — Ме (Q1–Q3), среднего и среднеквадратичного отклонения — М ± σ, а также доли признака в количественном и процентном выражении.
При анализе мнения врачей (анестезиологов-реаниматологов) в рамках проведенного анкетирования были учтены сведения из 158 анкет, полученных из 8 городов (Артем, Ижевск, Казань, Калининград, Петрозаводск, Тамбов, Тюмень, Хабаровск) из общего числа принявших участие в исследовании (табл. П1. Приложения онлайн-версии статьи).
В оценке своей удовлетворенности местоположением ОРИТ в рамках лечебного учреждения и обеспеченностью его площадями (1.2) 17,3 % респондентов указали «неудовлетворительно» и 19,2 % — «удовлетворительно», несмотря на общую оценку «хорошо» — 4,00 (3,00–4,00). Также более 30 % ответов с оценкой не выше удовлетворительной были в характеристике количества и функционального предназначения помещений в ОРИТ, обеспеченности оборудованием и расходными материалами для диагностических, лечебных, санитарно-бытовых нужд, лекарствами, профессиональным инженерно-техническим персоналом в ОРИТ (2.2–6.2, 9.2). Среди врачей были указаны оценки «хорошо» и «отлично» на вопрос об обеспеченности ОРИТ соответственно 62,8 и 20,5 % врачебными кадрами, а также 50,6 и 20,5 % специалистами среднего медперсонала (7.2, 8.2).
Характеристика уровня собственной (14.2) и среднего медперсонала (15.2) заработной платы представлялась как удовлетворительная — 3 (3–4) и 3 (2–3) соответственно, т. е. ниже ожидаемого.
Свой профессиональный уровень (18.2, 19.2) и среднего медперсонала (20.2, 21.2) врачи характеризовали с преобладающими оценками «хорошо» и «отлично»: 4 (4–4) — 4 (4–5).
Культурно-образовательный уровень членов семьи пациента, с которыми приходилось контактировать врачам ОРИТ, был оценен последними в целом как «удовлетворительный» — 3 (2–4), причем среди опрошенных 22,9 % затруднились ответить на поставленный вопрос (22.2), а 12,4 % охарактеризовали его как «неудовлетворительный». Так же невысоко врачи оценили уровень ориентированности пациента (23.2) — 3 (2–4) и членов его семьи (24.2) — 3 (2–4) в состоянии здоровья первого.
Участие родителей (членов семьи) пациента в уходе за ним в ОРИТ была оценена врачами как «хорошая» — 4 (3–4). Уровень «хорошо» и «отлично» определили соответственно 42,2 и 14,9 % респондентов.
Врачи в большинстве случаев среди родственников, находившихся с детьми в ОРИТ, указывали мать (35 %), затем отца (20 %), бабушку (17 %) и опекунов (15 %) (рис. 1), а время нахождения родителей с пациентом для ухода за ним в течение суток (27.2) определяли в 12 ч — 12 (1–24).
Рис. 1. Представитель пациента, посещающий его в ОРИТ и ухаживающий за ним, по данным опроса врачей (п. 26.2 табл. П1 Приложения онлайн-версии статьи)
Fig. 1. The patientʼs representative visiting and caring him in the ICU according to the survey of physicians (p. 26.2 in Appendix table П1 of the online version of the article)
В оценке врачебным сообществом характера оказываемой членами семьи помощи пациенту в ОРИТ (30.2) 89 % отметили санитарно-гигиенический уход (30.2a), 82 % — кормление пациента (30.2b), 32 % — помощь медперсоналу в транспортировке и перемещении пациента (30.2e). Кроме того, врачи указали на участие родителей в принятии решений по диагностическим и лечебным мероприятиям для пациента — 15 % (30.2g), в поиске и предоставлении необходимых для пациента лекарственных препаратов и оборудования в ОРИТ — 8 % (30.2h).
Уровень подготовки родителей к уходу за пациентом в ОРИТ на этапе поступления его в отделение (31.2) был оценен врачами как «удовлетворительный» — 3 (2–3), а при переводе пациента из ОРИТ (32.2) — как «хороший», 4 (3–4).
По мнению врачей, большинство претензий, описанных в анкете, к оказываемой медицинской помощи со стороны пациентов и членов их семьи были обусловлены недооценкой ими сложности ситуации с пациентом — 58 % (33.2а), характерологическими особенностями пациентов — 33 % (33.2b) и их родителей — 48 % (33.2c). В общем перечне претензий на уровень комфорта в ОРИТ и лечебном учреждении, по мнению врачей, приходилось 5 % (33.2g, 33.2h).
В ответах на вопрос о новациях, внедренных в работу ОРИТ по предложению членов семьи пациента, врачи чаще всего указывали на формат получения сведений о пациенте 33 % (34.2а), организацию допуска и нахождения с пациентом в палате ОРИТ 25 % (34.2b), участие представителя пациента в уходе за ним в ОРИТ 19 % (34.2c), организацию и формат обучения представителей пациента навыкам ухода за пациентом в ОРИТ 16 % (34.2d), организацию и формат оказания медико-психологической помощи представителям пациента при их нахождении в ОРИТ 14 % (34.2e).
Оценка анкетирования среднего медперсонала (медсестер) была выполнена на основе анализа 259 анкет, полученных из 8 городов (Артем, Ижевск, Казань, Калининград, Петрозаводск, Тамбов, Тюмень, Хабаровск) из общего числа принявших участие в исследовании (табл. П2 Приложения онлайн-версии статьи).
В оценке своей удовлетворенности местоположением ОРИТ в рамках лечебного учреждения и обеспеченностью его площадями (1.3) 6,2 % респондентов затруднились ответить, 12,4 % указали «неудовлетворительно» и 31,8 % — «удовлетворительно» при общей оценке «удовлетворительно» — 3,00 (3,00–4,00). Эта оценка оказалась ниже оценки, данной врачами (1.2) — 4,00 (3,00–4,00). С оценкой не выше «удовлетворительной» 50,8 % медсестер охарактеризовали количество и функциональное предназначение помещений в ОРИТ (2.3), обеспеченность расходными материалами для диагностических, лечебных, санитарно-бытовых нужд (4.3, 5.3). Эти же позиции были оценены врачами категорией «хорошо» (табл. П1 Приложения онлайн-версии статьи). Обеспеченность ОРИТ оборудованием (3.3), лекарствами (6.3), врачебными кадрами (7.3), специалистами среднего медперсонала (8.3), профессиональным инженерно-техническим персоналом (9.3) медсестры считали «хорошей» — 4 (3–4). Среди врачей на вопрос об обеспеченности ОРИТ врачами и медсестрами оценки «хорошо» и «отлично» составили более 70 % (7.2, 8.2, табл. П1 Приложения онлайн-версии статьи).
Характеристика уровня собственной (14.3) заработной платы представлялась медсестрами как «удовлетворительная» 3 (2–3), а врачебной (15.3) — ниже «удовлетворительной» 2 (1–3). Следует отметить, что в отношении врачей 48,2 % респондентов выбрали среди всех вариантов ответов — «затрудняюсь ответить».
Свой профессиональный уровень (20.3, 21.3) и врачей (18.3, 19.3) средний медперсонал характеризовал как «хороший» 4 (4–5) — 4 (4–5).
Культурно-образовательный уровень членов семьи пациента (22.3), с которыми приходилось контактировать медсестрам ОРИТ, был оценен последними в целом как «удовлетворительный» — 3 (1–3). Среди опрошенных 29,5 % затруднились ответить на поставленный вопрос, 9,2 % охарактеризовали его как «неудовлетворительный» и 37,1 % — как «удовлетворительный». Так же невысоко респонденты оценили уровень ориентированности пациента (23.3) — 3 (2–4) и членов его семьи (24.3) — 3 (2–4) в состоянии здоровья первого.
Оценкой «удовлетворительно» 3 (3–4) охарактеризовали сотрудники среднего медперсонала (25.3) участие родителей (членов семьи) пациента в уходе за ним в ОРИТ. Это отличалось от оценки, представленной врачами (25.2), — «хорошо» 4 (3–4). Уровень «неудовлетворительно» и «удовлетворительно» определили соответственно 15,7 и 39,8 % респондентов.
По сведениям медсестер, среди родственников, находившихся с детьми в ОРИТ, были мать (29 %), отец (20 %), бабушка (19 %) и дедушка (5 %) (рис. 2.), а время нахождения родителей со своим ребенком (пациентом) в ОРИТ для ухода за ним (27.3) составляло 6 ч 6 (1–24) на протяжении суток, и это отличалось от того, что указывали в своих ответах врачи — 12 (1–24).
Рис. 2. Представитель пациента, посещающий его в ОРИТ и ухаживающий за ним, по данным опроса медсестер (п. 26.3 табл. П2 Приложения онлайн-версии статьи)
Fig. 2. The patientʼs representative visiting and caring him in the ICU according to the survey of nurses (p. 26.3 in Appendix table П2 of the online version of the article)
В оценке средним медперсоналом характера оказываемой членами семьи помощи пациенту (30.3) в ОРИТ 91,5 % отметили санитарно-гигиенический уход (30.3a), 81,9 % — кормление пациента (30.3b), 47,1 % — помощь медперсоналу в транспортировке и перемещении пациента (30.3e). Среди респондентов 28,2 % указали на участие родителей в наблюдении за мониторами и иным оборудованием, подключенным к пациенту (30.3c), а также 26,3 % — в помощи среднему медперсоналу в выполнении врачебных лечебных назначений пациенту (30.3d), 10 % — в поиске и предоставлении необходимых для пациента лекарственных препаратов и оборудования в ОРИТ (30.3h).
Уровень подготовки родителей к уходу за пациентом в ОРИТ на этапе поступления его в отделение (31.3) и при переводе из ОРИТ (32.3), по оценке медсестер, оставался без изменений — «удовлетворительный» 3 (2–3) и 3 (3–4) соответственно. Однако если на этапе поступления больного в ОРИТ медсестры в 32,7 % случаев характеризовали навыки и знания родителей по уходу за ребенком как «неудовлетворительные» и лишь в 13,5 % случаев как «хорошие», то при переводе в профильное отделение эти оценки менялись: 11,2 % — «неудовлетворительно» и 43,9 % — «хорошо».
Претензии, по мнению среднего медперсонала, к оказываемой медицинской помощи со стороны пациентов и членов их семьи, из описанных в анкете, в большинстве случаев были обусловлены их недооценкой сложности ситуации с пациентом — 48,6 % (33.3а), характерологическими особенностями пациентов — 36,3 % (33.3b) и их родителей — 39,8 % (33.3c), недостаточной осведомленностью о состоянии здоровья пациента — 23,2 % (33.3f). В общем перечне претензий в отношении уровня комфорта в ОРИТ и лечебном учреждении медсестры отметили 11,2 и 4,2 % соответственно (33.3g, 33.3h), в то время как, по мнению врачей, это было в переделах 5 % (33.2g, 33.2h).
В ответах на вопрос о новациях, внедренных в работу ОРИТ по предложению членов семьи пациента, медсестры чаще всего указывали на формат получения сведений о пациенте 17,8 % (34.3а), организацию допуска и нахождения с пациентом в палате ОРИТ 28,6 % (34.3b), участие представителя пациента в уходе за ним в ОРИТ 24,3 % (34.3c), организацию и формат обучения представителей пациента навыкам ухода за пациентом в ОРИТ 22,8 % (34.3d), организацию и формат оказания медико-психологической помощи представителям пациента при их нахождении в ОРИТ 18,1 % (34.3e).
Следование принципам семейно-ориентированного подхода в уходе за детьми в ОРИТ в целом, по данным анкетирования врачей и среднего медперсонала, характеризовалось положительно. В частности, несмотря на невысокие оценки условий труда в плане используемых помещений и материально-технического обеспечения, уровня заработной платы, которые потенциально являются негативными факторами в формировании отношения к дополнительным нагрузкам от присутствия родителей с детьми, опрошенные медицинские работники в большинстве случаев указывали на положительные аспекты взаимодействия с родственниками пациентов. В наблюдательном исследовании Mattson J. et al. (2013) отмечается, что работа медицинских сестер направлена в первую очередь на состояние здоровья ребенка, и при этом качество и объем ухода за ребенком со стороны медсестер могут быть неудовлетворительными [18]. В нашем исследовании мы получили положительные оценки со стороны как врачей, так и медицинских сестер по участию родителей в уходе за их детьми в ОРИТ, в повышении уровня их навыков и знаний в оказании помощи своему ребенку. Это несомненно имеет существенное значение, на что указывает в своем исследовании Dudley N. et al. (2015), отмечая, что родители могут интерпретировать сигналы ребенка и связывать медперсонал и детей. Когда родители не участвуют в уходе за ребенком, сигналы от него могут быть неправильно истолкованы или полностью пропущены медицинским персоналом [6]. На важную роль родителей в достижении качественного ухода за больным ребенком указывается и в других работах, описывающих, как медицинский персонал, имеющий предыдущий опыт участия родителей, более позитивно относится к вовлечению родителей к уходу за их детьми [1, 14]. Среди претензий от родителей и пациентов, с которыми приходилось сталкиваться медперсоналу, и врачи, и медицинские сестры в большинстве случаев указывали на недооценку сложности ситуации с пациентом, характерологические особенности пациентов и их родственников, что в определенной мере могло быть результатом недостаточного внимания к ним со стороны медперсонала, неспособности в полной мере и понятно донести требуемую информацию. Это может указывать на то, что медперсоналу необходимо обучаться общению с родителями в критических ситуациях и применять это на практике, разрабатывать и внедрять алгоритмы поведения и общения с пациентами, находящимися в ОРИТ, и их родственниками [18].
Семейно-ориентированный подход, предусматривающий совместное пребывание родителей с детьми в ОРИТ, не привносит значимых психоэмоциональных и трудовых нагрузок в профессиональной деятельности медперсонала этих отделений, но создает положительные условия для повышения уровня знаний и умений родителей в уходе за своими детьми, в оказании помощи сотрудникам отделения. Требуются дополнительные исследования узкотематической направленности по рассматриваемой проблеме для выявления сложившихся практик и тенденций ухода за пациентами в ОРИТ, разработки и внедрения новых алгоритмов взаимодействия медработников с пациентами и членами их семьи в аспекте повышения качества и эффективности оказываемой медицинской помощи.
Доступность данных. Приложения доступны по ссылке.
Data availability. Appendices available here.
Финансирование. Исследование выполнено при поддержке Фонда Президентских грантов Российской Федерации, Грант № 20-2-006267 от 08.07.2020.
Funding. The research was carried out with the support of the Presidential Grants Fund of the Russia Federation, Grant 20-2-006267 dated 08.07.2020.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare that they have no competing interest.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом Совета Благотворительного фонда развития паллиативной помощи «Детский паллиатив», Москва (протокол № 3 от 20.08.2020).
Ethics approval. This study was approved by the local Ethical Committee of Council of the Charitable Foundation for the Development of Palliative Care “Children’s Palliative”, Moscow, Russia (reference number: 3–20.08.2020).