Острый панкреатит (ОП) представляет собой заболевание, характеризующееся острым воспалением поджелудочной железы, и гистологически проявляется клеточной (ацинарной) деструкцией. Несмотря на достижения современной медицины, общая заболеваемость острым панкреатитом сохраняется на уровне 15–85 человек на 100 000 населения и не имеет тенденции к снижению. Тяжелый острый панкреатит связан со стойкой органной недостаточностью (сердечно-сосудистой, дыхательной и/или почечной), поражающей около 20–30 % больных, и сопряжен с высокой госпитальной летальностью более 35,2 % [1, 2].
В ранней фазе ОП комплексная интенсивная терапия имеет ряд особенностей, обусловленных патогенетическими механизмами развития заболевания. Повышенная сосудистая проницаемость, секвестрация жидкости в интерстициальное пространство, забрюшинную клетчатку, брюшную и плевральные полости являются причинами возникновения тяжелой гиповолемии, которая совместно с системным эндотоксикозом является краеугольным камнем синдрома полиорганной недостаточности [3].
По данным экспериментальных исследований, эффективность интенсивной терапии зависит от сроков ее начала (так называемое открытое терапевтическое окно, ограниченное первыми 72 ч от начала заболевания) [4]. Одной из наиболее значимых задач интенсивной терапии является выбор объема инфузионной терапии (ИТ). Наиболее конкретной следует считать стратегию, в которой продемонстрировано, что объем 5,8 мл/кг/ч (массивная инфузионная терапия) приводит к повышению летальности, в отличие от ИТ в объеме 3,8 мл/кг/ч (умеренная инфузионная терапия) [5]. Однако сами авторы упоминают о недостаточности доказательной базы по рекомендации этих объемных нагрузок. В литературе встречается лишь одно рандомизированное исследование по лечению ОП легкого течения, где продемонстрировано преимущество ИТ в объеме 3,8 мл/кг/ч перед 1,8 мл/кг/ч [6]. Метаанализ 2021 г. показывает, что ИТ большими объемами сопряжена с повышенным риском органной дисфункции и неблагоприятным исходом, в отличие от стандартной ИТ средними объемами [7]. Следует отметить, что бесконтрольная массивная ИТ ассоциирована с неблагоприятным исходом на фоне развития легочной гипергидратации, отека мозга и повышения внутрибрюшного давления [8, 9].
Уже длительное время во всем мировом сообществе принято считать, что достаточность ИТ имеет следующие классические критерии: достижение объема мочеотделения > 0,5–1 мл/кг/ч, среднее артериальное давление > 65 мм рт. ст., центральное венозное давление (ЦВД) 8–12 мм рт. ст., сатурация смешанной венозной крови > 70 %. Дополнительными критериями можно считать нормализацию уровня лактата, мочевины и уменьшение лабораторных критериев гемоконцентрации [10].
Одним из простых и доступных прикроватных методов определения волемического статуса длительное время считалось определение ЦВД. Однако существует множество доказательств, что ЦВД обладает низкой чувствительностью и специфичностью в оценке волемического статуса. Тем не менее мировые данные показывают, что определение ЦВД продолжают использовать вследствие простоты метода, доступности первичной оценки гидратации [11, 12].
В последнее десятилетие в качестве актуального метода оценки волемического статуса стоит отметить определение диаметра нижней полой вены (ДНПВ). Среди многочисленных методов мониторинга ультрасонографическая оценка ДНПВ является одним из лучших предикторов волемии [13]. Однако противоречивые результаты нескольких исследований указывают на необходимость осторожного использования ультразвука вследствие значительной вариабельности данных [14].
Метод транспульмональной термодилюции (ТПТД) является в настоящее время «золотым стандартом» определения волемического статуса. Среди многих параметров одним из важнейших показателей волемии (преднагрузки) служит индекс глобального конечного диастолического объема (ИГКДО) [15]. Данный критерий рекомендуется использовать не только для оптимизации проводимой инфузионной терапии, но и в качестве ориентира целенаправленной дегидратации [16, 17].
Таким образом, оценка волемического статуса с ответом на вопрос о достаточности инфузионной нагрузки является сложной и пока нерешенной проблемой медицины в целом. При выборе стратегии инфузионной терапии и методов ее коррекции всегда возникает необходимость балансировать на грани между гипо-/гипергидратацией. И только пытливый ум специалиста вкупе с современными достижениями медицины и многочисленные научные работы, возможно, позволят нам ответить на поставленные вопросы.
Цель исследования — улучшить результаты лечения пациентов с ТОП путем оценки динамики волюметрических критериев и степени достаточности ИТ.
В одноцентровое ретроспективное обсервационное исследование включены 25 пациентов, лечившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ГБУЗ «ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова» ДЗМ с диагнозом «острый панкреатит тяжелого течения». Диагностика острого панкреатита проводилась в соответствии с пересмотренной классификацией Atlanta 2012 [18]. Наличие сепсиса как синдрома полиорганной недостаточности в связи с инфекцией устанавливали в соответствии с критериями согласительной конференции SCCM/ESICM (2016) как ≥ 2 баллов по шкале SOFA [19].
На первом этапе нашего исследования (часть 1) были поставлены следующие задачи:
На втором этапе нашего исследования (часть 2) были поставлены следующие задачи:
Критерии включения в исследование:
Критерии исключения пациентов из исследования:
При поступлении пациентов в отделение реанимации тяжесть состояния и риск неблагоприятного исхода оценивали по шкале APACHE II, выраженность полиорганной дисфункции — по шкале SOFA. Динамику оценивали ежесуточно.
Мониторинг функций жизненно важных органов и систем осуществляли круглосуточно: выполняли инвазивное измерение артериального давления (иАД), ЦВД, внутрибрюшного давления (ВБД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), сатурации гемоглобина артериальной (SаО2) и центральной венозной крови кислородом, показателей газового состава артериальной и венозной крови, кислотно-основного состояния (КОС) и водно-электролитного баланса (ВЭБ). В ежедневном режиме оценивали клинический (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, лейкоцитарная формула) и биохимический (общий белок, альбумин, общий билирубин, аспартатаминотрансфераза [АсАТ], аланинаминотрансфераза [АлАТ], мочевина, креатинин, щелочная фосфатаза, альфа-амилаза, С-реактивный белок и др.), гематологический (активированное частичное тромбопластиновое время, международное нормализованное отношение, фибриноген) анализ крови. При проведении статистического анализа учитывался худший показатель за истекшие сутки.
Для оценки распространенности процесса в поджелудочной железе и окружающих тканях выполняли спиральную компьютерную томографию брюшной полости с болюсным контрастированием. Для количественной оценки тяжести процесса применялась шкала Balthazar [20].
Оценка волемического статуса пациентов выполнялась ежедневным измерением ЦВД и методом ультразвуковой диагностики (УЗИ), определялись ДНПВ и индекс коллапса нижней полой вены ([IVCmax − IVCmin) / IVCmax] × 100). Углубленный анализ гемодинамики и персонифицированной коррекции волемической нагрузки осуществлялся по методике PiCCO plus с использованием дополнительного блока к монитору Philips (Китай). Предварительно пациентам выполнялась катетеризация центральной вены (внутренняя яремная или подключичная), а также бедренной артерии. Перед началом использования монитора проводили его калибровку. Термодилюцию выполняли 0,9% раствором NaCl, охлажденным до температуры +4 °С, в виде 5 болюсов по 20 мл. Измерения проводили 3–4 раза в сутки. Мониторировали следующие параметры: ИГКДО и индекс внутригрудного объема крови (ИВГОК); индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ); индекс проницаемости легочных сосудов (ИПЛС).
Всем пациентам проводили комплексную интенсивную терапию, включавшую вазопрессорную поддержку, инфузионную терапию, парентеральное питание и/или нутритивную поддержку питательными смесями через назогастральный/интестинальный зонд, профилактику образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта, респираторную поддержку, обезболивание, профилактику тромбоэмболических осложнений. Антибактериальная терапия проводилась при инфицированном остром панкреатите (С-реактивный белок > 150 мг/л, прокальцитонин > 3,8 нг/мл) или при наличии альтернативных источников инфекции. Состав базовой инфузионной терапии включал растворы изоосмолярных кристаллоидов (Стерофундин-ИЗО или изотонический раствор натрия хлорида). Достаточность проводимой терапии оценивали классическими критериями по достижении темпа мочеотделения более 0,5–1 мл/кг/ч; среднее артериальное давление > 65 мм рт. ст.; центральное венозное давление 8–12 мм рт. ст.; сатурация центральной венозной крови кислородом > 70 %, результатов измерения ДНПВ, результатов ТПТД. Основной целью инфузионной терапии считали коррекцию нарушений КОС и ВЭБ.
В ходе исследования пациенты были распределены в две клинические группы. В состав группы 1 включено 9 пациентов, при лечении которых в составе стандартной комплексной интенсивной терапии включен комбинированный метод экстракорпоральной детоксикации (ЭКД), включавший одновременное или последовательное проведение селективной гемоперфузии (СГ) и продленной вено-венозной гемофильтрации. В состав группы 2 были включены 16 больных, лечение которых проводилось по стандартам комплексной интенсивной терапии. В качестве показаний к началу проведения ЭКД для лечения пациентов группы 1 принимали внепочечные показания: выраженные водно-электролитные нарушения (рН ≤ 7,15, лактат ≥ 2,0, ВЕ ≤ −2,0), сохраняющиеся или нарастающие дозы вазопрессорной поддержки, ухудшение общего состояния пациентов (нарастание баллов шкалы SOFA), которые не удавалось купировать в течение 48 ч на фоне проводимой стандартной комплексной интенсивной терапии. Операцию СГ проводили посредством сорбционной системы «Эфферон ЦТ» (Россия), продленную вено-венозную гемофильтрацию (ПВВГФ) в режиме постдилюции — с помощью аппарата MultiFiltratе (Fresenius Medical Care).
Полученные в результате исследования данные представлены как медиана и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили). С целью характеристики нормальности распределения данных использовали метод Шапиро—Уилка. Для проверки статистических гипотез (между группами) применяли непараметрические критерии Манна—Уитни и Краскела—Уоллиса. Для определения достоверности изменений признаков при наблюдении в динамике (внутригрупповой или парный) применяли критерий Уилкоксона. С целью выявления различий качественных признаков между выборками использовали точный критерий Фишера. В качестве критерия статистической значимости, принимали значение ошибки первого рода с p < 0,05.
В исследуемых группах проанализированы основные клинико-лабораторные показатели на момент поступления пациентов в отделение реанимации (табл. 1).
Таблица 1. Основные клинические и лабораторные показатели пациентов в исследуемых группах на момент поступления в ОРИТ
Table 1. The main clinical and laboratory parameters of patients in the study groups at the time of admission to the ICU
| Показатель | Группа 1 (n = 9) Me (Q1–Q3) |
Группа 2 (n = 16) Me (Q1–Q3) |
p |
|---|---|---|---|
| Мужчин, n | 6 | 9 | 1,0 |
| Женщин, n | 3 | 4 | |
| Возраст, годы | 55 (40–59) | 64 (46–68) | 0,13 |
| Вес, кг | 95 (87–111) | 93 (88–100) | 0,92 |
| PКТ-индекс, баллы | 8 (7–9) | 7 (6–8) | 0,21 |
| SOFA, баллы | 7 (6–8) | 6 (5–8) | 0,39 |
| APACHE II, баллы | 26 (25–26) | 24 (22–25) | 0,053 |
| KDIGO, стадия | 0–I | 0–I | 1,0 |
| САД, мм рт. ст. | 51 (58–72) | 60 (52,3–75,3) | 0,47 |
| ЧСС, в минуту | 115 (112–118) | 114 (107–125) | 0,83 |
| Эритроциты, ×1012/л | 5,61 (5,27–5,67) | 5,7 (5,32–5,9) | 0,35 |
| Гемоглобин, г/л | 170 (159–176) | 169 (166–184) | 0,86 |
| Гематокрит, % | 51,5 (51–61,8) | 54,1 (51–56,1) | 0,97 |
| Тромбоциты, ×109/л | 185 (168–194) | 180 (164–185) | 0,81 |
| рН | 7,14 (7,11–7,17) | 7,12 (7,1–7,15) | 0,47 |
| ВЕ | −10,2 (−10,3 … −9,4) | −8,1 (−12,1 … −5,8) | 0,51 |
| Лактат, ммоль/л | 8,2 (7,3–8,5) | 5,8 (5,2–6,8) | 0,11 |
| Лейкоциты, ×109/л | 14,9 (14,5–15,5) | 17,6 (14,2–18,1) | 0,23 |
| СРБ, мг/л | 315,6 (290,4–364,4) | 222 (215,6–275,3) | 0,053 |
| РСТ, нг/мл | 4,5 (2,85–7,8) | 3,95 (3,59–4,94) | 0,89 |
| IL-6, пг/мл | 1624,3 (1426,5–1684,3) | 1529,8 (1440,9–1670,9) | 0,96 |
| Мочевина, ммоль/л | 10,2 (9,2–15,2) | 12,5 (9,9–15,9) | 0,61 |
| Креатинин, мкмоль/л | 128 (98,3–181) | 182 (114–294,7) | 0,22 |
| СКФ, мл/мин/1,73 м2 | 58 (45–62) | 62 (56–69,5) | 0,18 |
| ИГКДО, мл/м2 | 345 (328–412) | 375 (348–412) | 0,36 |
| ДНПВ, см | 0,8 (0,7–1,1) | 0,7 (0,6–0,8) | 0,11 |
| ЦВД, см водн. ст | 0 (0–1) | 1 (0–1) | 0,56 |
| PaO2/FiO2, мм рт. ст. | 280 (276–290) | 280 (260–280) | 0,58 |
| ИВСВЛ, мл/кг | 3 (3–4) | 3,5 (3–4,25) | 0,9 |
| ИПЛС | 1 (1–2) | 2 (1–2) | 0,5 |
| Инфузия, мл/кг/сут | 57,5 (52,4–59,4) | 58,3 (54,2–61,4) | 0,64 |
| Данные представлены в виде Me (Q1−Q3). Статистические различия между группами (р) оценивались с помощью U-теста Манна—Уитни, для количественных (бинарных) данных — точного теста Фишера. IL-6 — интерлейкин-6; PaO2/FiO2 — отношение парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемом газе (син. — индекс оксигенации, индекс гипоксемии, индекс Горовица); PCT — прокальцитонин; ДНПВ — диаметр нижней полой вены; ИВСВЛ — индекс внесосудистой воды в легких; ИГКДО — индекс глобального конечно-диастолического объема; ИПЛС — индекс проницаемости легочных сосудов; РКТ — индекс тяжести заболевания по данным компьютерной томографии с контрастированием по Бальтазару; САД — среднее артериальное давление; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; СРБ — С-реактивный белок; ЦВД — центральное венозное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений. |
|||
| Data are presented as Me (Q1–Q3). Statistical differences between groups (p-value) were assessed using the Mann—Whitney U-test, for quantitative (binary) Fisher's exact test data. IL-6 — interleukin-6; PaO2/FiO2 — the ratio of the partial pressure of oxygen in arterial blood to the fraction of oxygen in the inhaled gas (syn.: oxygenation index, hypoxemia index, Horowitz index); PCT — procalcitonin; ИГКДО — index of global end-diastolic volume; ДНПВ — diameter of the vena cava inferior; ИВСВЛ — index of extravascular water in the lungs; ИПЛС — pulmonary vascular permeability index; РКТ — disease severity index according to computed tomography with Balthazar contrast; САД — mean arterial pressure; СКФ — glomerular filtration rate; СРБ — C-reactive protein; ЦВД — central venous pressure; ЧСС — heart rate. |
|||
На момент включения в исследование клинические группы полностью сопоставимы и статистически значимо не отличаются между собой (p > 0,05 для всех параметров).
В табл. 2 представлена динамика основных гематологических параметров в исследуемых клинических группах с первых по пятые сутки лечения.
Таблица 2. Основные гематологические критерии в исследуемых группах
Table 2. Main hematological criteria in the study groups
| Параметры | Группы | День 1 | День 2 | День 3 | День 4 | День 5 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Эритроциты, ×109/л | Группа 1 (n = 9) Me (Q1–Q3) |
5,61 (5,27–5,67) | 5,23 (5,1–5,3) | 4,9* (4,83–4,92) | 4,2* (3,89–4,6) | 3,8* (3,7–3,99) |
| Группа 2 (n = 16) Me (Q1–Q3) |
5,7 (5,32–5,9) | 5,38 (5,19–5,73) | 5,3* (4,32–5,36) | 4,9* (4,57–5,0) | 4,23* (4,1–4,79) | |
| Гемоглобин, г/л | Группа 1 (n = 9) Me (Q1–Q3) |
170 (159–176) | 161 (154–169) | 144* (140–158) | 134* (132–143) | 128* (122–133) |
| Группа 2 (n = 16) Me (Q1–Q3) |
169 (166–184) | 166 (163–167) | 159* (150–162) | 150* (137–157) | 146* (132–153,5) | |
| Гематокрит, % | Группа 1 (n = 9) Me (Q1–Q3) |
51,5 (51–61,8) | 50,6 (49,2–53,5) | 46,1* (45,5–49,3) | 38,8* (37,2–43,7) | 37,4* (33,4–41) |
| Группа 2 (n = 16) Me (Q1–Q3) |
54,1 (51–56,1) | 51,8 (49,9–54,7) | 48,7* (41,2–49,3) | 44* (42,6–48,2) | 42* (38,15–45,15) | |
| Данные представлены в виде Me (Q1–Q3). Статистические различия между группами оценивались с помощью U-теста Мани—Уитни, внутригрупповые различия — критерия Уилкоксона. * Статистически значимые различия (тест-критерий Уилкоксона, р < 0,05) в концентрации эритроцитов, гемоглобина и гематокрита по сравнению с 1-ми сутками. |
||||||
| Data are presented as Me (Q1–Q3). Statistical differences between groups were assessed using the Mann—Whitney U-test, intragroup differences using the Wilcoxon test. * Statistically significant differences (Wilcoxon test, p < 0.05) in the concentration of erythrocytes, hemoglobin and hematocrit compared with 1st day. |
||||||
Представленные в таблице данные свидетельствуют, что статистически значимых различий в динамике эритроцитов между группой 1 и группой 2 с 1-х по 5-е сутки не получено (р = 0,34; 0,2; 0,44; 0,11; 0,07). Однако следует отметить, что на фоне проводимой интенсивной терапии в обеих группах отмечается достоверное снижение концентрации показателя к 3-м суткам по сравнению с исходными данными (р < 0,05). Аналогичная картина наблюдается при анализе параметров гемоглобина и гематокрита. Таким образом, четко прослеживается тенденция гемоконцентрации пациентов на момент поступления в отделение реанимации в обеих клинических группах, что согласуется с патогенетической моделью развития ОП, которая подразумевает секвестрацию жидкости в интерстициальное и забрюшинное пространство, брюшную и плевральные полости. Данный патологический процесс сопровождается выраженными явлениями гиповолемии, что, по мнению как отечественных, так и зарубежных авторов, утяжеляет течение и прогнозы заболевания [2, 3]. В нашем случае мы наблюдаем, что достижение нормоволемии в обеих клинических группах по всем клиническим параметрам достигает своих референсных значений к 3-м суткам. По мнению некоторых авторов, к достижению нормоволемии следует стремиться уже к 1–2-м суткам комплексной интенсивной терапии. Однако мнения о сроках достаточности волемической нагрузки разноречивы, сопряжены и с положительными, и с отрицательными моментами как в ближайшей, так и в отдаленной перспективе [21–23].
Анализ объемной волемической нагрузки с 1-х по 5-е сутки проводимой интенсивной терапии представлен на рис. 1.
Рис. 1. Результаты анализа волемической нагрузки
Конс. — консервативная терапия (группа 2); ЭКД — экстракорпоральная детоксикация (группа 1).
Примечание. Данные представлены в виде медианы (25–75-й процентили). Статистические различия между группами оценивались с помощью U-теста Манна—Уитни, внутригрупповые различия — критерия Уилкоксона.
* Статистически значимые различия (тест-критерий Уилкоксона, р < 0,05) волемической нагрузки обеих групп между 1-ми и 5-ми сутками терапии.
Fig. 1. Results of the volemic load analysis
Конс. — standard therapy (group 2); ЭКД — extracorporeal detoxification (group 1).
Note. Data are presented as median (25–75th percentiles). Statistical differences between groups were assessed using the Mann—Whitney U-test, intragroup differences using the Wilcoxon test.
* Statistically significant differences (Wilcoxon test, p < 0.05) in the volume load of both groups between the 1st and 5th days of therapy.
Согласно представленному рис. 1, с 1-х суток интенсивной терапии наблюдается достоверное увеличение объема инфузионной нагрузки с 58,7 (52,4–59,4) мл/кг/сут в группе 1 и с 58,3 (54,2–61,4) мл/кг/сут в группе 2 до 83,9 (72,4–86,1) и 79,3 (72,4–84,1) мл/кг/сут к 3-м суткам соответственно (р = 0,02 и р = 0,01 для каждой группы соответственно). Проведенный межгрупповой анализ не выявил достоверных различий в объемах ИТ с 1-х по 5-е сутки терапии (р = 0,64; 0,95; 0,55; 0,07; 0,19).
К 5-м суткам происходит снижение объема волемической нагрузки до 27,8 (24–28,7) и 22,3 (19,3–26,4) мл/кг/сут по группам соответственно (р = 0,009 и р = 0,008). Достоверных различий между группами не получено (р = 0,19). Таким образом, можно отметить, что максимальный объем водной нагрузки приходится на 3-и сутки интенсивной терапии с дальнейшим снижением интенсивности. Объемы волемии от 1-2-3-х суток интенсивной терапии соответствуют умеренной инфузионной терапии [5–7].
С целью определения адекватности преднагрузки или волемического статуса пациентов нами были проанализированы ЦВД, ДНПВ, ИГКДО, ИВГОК. Результаты данного анализа представлены в табл. 3.
Таблица 3. Динамика критериев волемической нагрузки в течении пяти суток интенсивной терапии
Table 3. Dynamics of volemic load criteria during five days of intensive care
| Параметры | Группы | День 1 | День 2 | День 3 | День 4 | День 5 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ЦВД, см водн. ст. | Группа 1 (n = 9) Me (Q1–Q3) |
0 (0–1) | 3 (2–3)* | 4 (4–5)* | 6 (6–7)* | 8 (7–8)* |
| Группа 2 (n = 16) Me (Q1–Q3) |
1 (0–1) | 3 (2–3)* | 5 (4–5)* | 6 (6–5)* | 7 (7–8)* | |
| ДНПВ, см | Группа 1 (n = 9) Me (Q1–Q3) |
0,8 (0,7–1,1) | 1,1 (1,1–1,4)* | 1,5 (1,3–1,6)* | 1,8 (1,6–1,9)* | 2,0* (1,8–2,2) |
| Группа 2 (n = 16) Me (Q1–Q3) |
0,7 (0,6–0,8) | 0,9 (0,7–0,9)* | 1,1 (0,9–1,2)* | 1,5 (1,2–1,6)* | 1,6 (1,5–1,8)* | |
| ИГКДО, мл/м2 | Группа 1 (n = 9) Me (Q1–Q3) |
345 (328–412) | 510* (440–540) | 648* (590–690) | 714* (680–760) | 756* (720–780) |
| Группа 2 (n = 16) Me (Q1–Q3) |
375 (348–413) | 512* (473–606) | 654* (599–701) | 726,5* (660–783) | 770* (725–815) | |
| ИВГОК, мл/м2 | Группа 1 (n = 9) Me (Q1–Q3) |
440* (420–510) | 640* (520–720) | 780* (750–840) | 880* (820–920) | 910* (890–930) |
| Группа 2 (n = 16) Me (Q1–Q3) |
430* (417,5–465) | 580* (550–616) | 750* (665–780) | 845* (785–853) | 890* (860–905) | |
| Данные представлены в виде Me (Q1–Q3). Статистические различия между группами оценивались с помощью U-теста Мани—Уитни, внутригрупповые различия — критерия Уилкоксона. * Статистически значимые различия (тест-критерий Уилкоксона, р < 0,05) в значениях ЦВД, ДНПВ, индекс глобального конечного диастолического объема, индекс внутригрудного объема крови по сравнению с 1-ми сутками. ДНПВ — диаметр нижней полой вены; ИВГОК — индекс внутригрудного объема крови; ИГКДО — индекс глобального конечного диастолического объема; ЦВД — центральное венозное давление. |
||||||
| Data are presented as Me (Q1–Q3). Statistical differences between groups were assessed using the Mann—Whitney U-test, intragroup differences using the Wilcoxon test. * Statistically significant differences (Wilcoxon test, p < 0.05) in the values of CVP, DIVC, global diastolic volume (GEDI), intrathoracic blood volume (ITBI) compared with 1st day. ДНПВ — diameter of the vena cava inferior; ИВГОК — intrathoracic blood volume index; ИГКДО — индекс глобального конечно-диастолического объема; ЦВД — central venous pressure. |
||||||
Анализ полученных значений ЦВД от 1-х по 5-е сутки интенсивной терапии в обеих исследуемых группах продемонстрировал медленный рост показателей с достоверным отличием от исходных значений при поступлении для группы 1 (р = 0,008; 0,007; 0,008; 0,007) и для группы 2 (р = 0,003; 0,0003; 0,003; 0,014) соответственно. Учитывая одинаковые условия включения и проводимую инфузионную терапию, достоверного различия между группами не получено (р = 0,6; 0,9; 0,9; 0,4; 0,2). Однако следует отметить, что нижняя граница приемлемого референсного значения данного параметра была достигнута лишь к 5-м суткам комплексной интенсивной терапии, что в современных условиях свидетельствует о крайне запоздалом результате и малой информативности. Аналогичное мнение высказывают многие отечественные и зарубежные авторы, указывающие на низкую информативность и значительную погрешность данного метода оценки волемического статуса [11, 12].
При анализе результатов d НПВ также отмечается постепенный рост показателей от первого дня до 5-х суток с достоверной разницей со второго дня для интенсивной терапии для группы 1 (р = 0,009; 0,009; 0,009; 0,01) и для клинической группы 2 (р = 0,02; 0,008; 0,009; 0,022) соответственно. Межгрупповых отличий по данному критерию не получено (р = 0,064). Необходимо отметить, что достижение минимальных референсных значений в обеих группах было достигнуто только к 4-м суткам интенсивной терапии, что, учитывая динамически меняющиеся картину лечебного процесса, крайне медленно, носит запоздалый характер и подвержено вариативности получаемых параметров [14].
Проведенный анализ параметров ИВГОК и ИГКДО показывает аналогичные результаты. Отмечается положительный рост значения ИВГОК с достоверной разницей для группы 1 с 3-х суток интенсивной терапии (р = 0,01; 0,009; 0,009) и группы 2 со 2-х суток интенсивной терапии (р = 0,01; 0,01; 0,01; 0,02). Анализ динамики ИГКДО продемонстрировал достоверный рост показателей для группы 1 с 3-х суток терапии (р = 0,01; 0,009; 0,009) и группы 2 с 3-х суток терапии (р = 0,014; 0,017; 0,026; 0,001) соответственно. На фоне проводимой достаточной и целенаправленной инфузионной терапии для параметров ИВГОК и ИГКДО достоверных различий между исследуемыми группами получено не было (р = 0,56; 0,21; 0,08; 0,06; 0,16 и р = 0,36; 0,53; 0,77; 0,69; 0,67 соответственно).
Следует отметить, что по сравнению с предыдущими критериями (ЦВД и d НПВ) ИГКДО и ИВГОК уже к концу 2-х и началу 3-х суток достигают минимальных значений волемической достаточности, что можно считать относительно приемлемыми временными рамками для оценки проводимой волемической нагрузки. Достижение нормоволемии к концу 2-х и началу 3-х суток, по мнению отечественных и зарубежных авторов, наиболее приемлемо в плане предупреждения краткосрочных и долгосрочных осложнений и исходов заболевания. Бесконтрольная массивная инфузионная терапия в критическом состоянии ассоциируется с неблагоприятным исходом на фоне развития легочной гипергидратации, отека мозга и повышения внутрибрюшного давления. Любая стратегия достижения нормоволемии, как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения, может сопровождаться рисками и влиять на прогнозы и исход заболевания. В то же время единое мнение по этому вопросу в литературе отсутствует [3–10, 21–23]. Тем не менее, присоединяясь к общемировому мнению многих исследователей, хочется сказать, что ТПТД наиболее оптимальна и близка к идеальному методу контроля и в полной мере оправдывает возложенные на нее задачи по оценке волемического статуса [15–17, 34].
Анализ индекса внесосудистой воды в легких представлен на рис. 2.
Рис. 2. Результаты анализа динамики индекса внесосудистой воды в легких
Конс. — консервативная терапия (группа 2); ЭКД — экстракорпоральная детоксикация (группа 1).
Примечание. Данные представлены в виде Me (Q1–Q3). Статистические различия между группами оценивались с помощью U-теста Манна—Уитни, внутригрупповые различия — критерия Уилкоксона.
* Статистически значимые различия (тест-критерий Уилкоксона, р < 0,05) индекса внесосудистой воды в легких в группе 1 и группе 2 между 1-ми и 2-ми, 1-ми и 3-ми, 1-ми и 4-ми сутками терапии.
** Статистически значимые различия (тест-критерий Уилкоксона, р < 0,001) индекса внесосудистой воды в легких в группе 1 и группе 2 между 1-ми и 5-ми сутками терапии.
# Статистически значимые различия (U-тест Манна—Уитни, р < 0,05) индекса внесосудистой воды в легких между группами.
Fig. 2. The results of the analysis of the dynamics of the index of extravascular water in the lungs
Конс. — standard therapy (group 2); ЭКД — extracorporeal detoxification (group 1).
Note. Data are presented as Me (Q1–Q3). Statistical differences between groups were assessed using the Mann—Whitney U-test, intragroup differences using the Wilcoxon test.
* Statistically significant differences (Wilcoxon test, p < 0.05) in the index of extravascular water in the lungs in the group 1 and group 2 between the 1st and 2nd, 1st and 3rd, 1st and 4th days of therapy.
** Statistically significant differences (Wilcoxon test, p < 0.001) of extravascular water in the lungs in the group 1 and group 2 between the 1st and 5th days of therapy.
# Statistically significant differences (Mann—Whitney U-test, p < 0.05) of extravascular water in the lungs between groups.
Проведенный внутригрупповой анализ индекса внесосудистой воды в легких продемонстрировал, что в группе 1 (ЭКД) отмечается достоверный рост данного показателя по отношению к 1-м суткам терапии (р = 0,02; 0,01; 0,01; 0,03), сохраняясь в рамках референсного значения, и группы 2 (консервативная терапия) соответственно (р = 0,01; 0,01; 0,01; 0,02), но значительно превышая допустимые границы. Следует отметить, что увеличение индекса в группе 2 носит к 5-м суткам очень высокую степень достоверности (р < 0,001). Увеличение внесосудистой воды в легких в одной группе и уменьшение в другой четко прослеживаются в межгрупповом сравнении испытуемых групп с 3-х суток к 5-м суткам интенсивной терапии (р = 0,01; 0,001; 0,001).
Аналогичная картина наблюдается и с динамикой индекса проницаемости легочных капилляров, которая представлена на рис. 3.
Рис. 3. Результаты анализа индекса проницаемости легочных капилляров
Конс. — консервативная терапия (группа 2); ЭКД — экстракорпоральная детоксикация (группа 1).
Примечание. Данные представлены в виде Me (Q1–Q3). Статистические различия между группами оценивались с помощью U-теста Манна—Уитни, внутригрупповые различия — критерия Уилкоксона.
* Статистически значимые различия (тест критерий Уилкоксона, р < 0,05) индекса проницаемости легочных капилляров в 1-й и 2-й группе между 1-ми и 2-ми, 1-ми и 3-ми, 1-ми и 5-ми сутками терапии.
** Статистически значимые различия (тест-критерий Уилкоксона, р < 0,001) индекса проницаемости легочных капилляров в 1-й и 2-й группе между 1-ми и 4-ми сутками терапии.
# Статистически значимые различия (U-теста Манна—Уитни, р < 0,05) индекса проницаемости легочных капилляров между группами.
Fig. 3. Results of analysis of the pulmonary capillary permeability index
Конс. — standard therapy (group 2); ЭКД — extracorporeal detoxification (group 1).
Note. Data are presented as Me (Q1;Q3). Statistical differences between groups were assessed using the Mann—Whitney U-test, intragroup differences using the Wilcoxon test.
* Statistically significant differences (Wilcoxon test, p < 0.05) in the index of pulmonary capillary permeability in the 1st and 2nd groups between 1st and 2nd, 1st and 3rd, 1st and 5th days of therapy.
** Statistically significant differences (Wilcoxon test, p < 0.001) in the pulmonary capillary permeability index in the 1st and 2nd groups between the 1st and 4th days of therapy.
# Statistically significant differences (Mann—Whitney U-test, p < 0.05) index of pulmonary capillary permeability between groups.
Данные, представленные на рисунке, показывают достоверное внутригрупповое увеличение индекса проницаемости легочных капилляров в обеих группах от 1-х суток к 5-м суткам интенсивной терапии: для группы 1 (р = 0,02; 0,008; 0,02; 0,036), но не выходя за референсные значения к 5-суткам, и группы 2 соответственно (р = 0,01;0,01; 0,016; 0,031), что к 5-м суткам более чем в 2 раза превышает допустимые границы. При анализе межгрупповых отличий индекса проницаемости легочных капилляров было продемонстрировано, что достоверно лучшие показатели в группе 1, получавшей комбинированную экстракорпоральную детоксикацию, по сравнению с консервативной терапией группы 2, и с 4-х суток интенсивной терапии данные различия имеют очень высокую степень достоверности (р = 0,0007; 0,0008).
Таким образом, можно сказать, что применение комбинированной экстракорпоральной детоксикации в группе 1, вероятно, позволяет контролировать волемическую нагрузку пациента, способствует уменьшению риска повреждения легочной ткани за счет уменьшения проницаемости легочных капилляров и внесосудистой воды в легких, что, по всей видимости, по мнению некоторых авторов, сопряжено с лучшими исходами заболевания [24, 25].
Основным показателем, оценивающим легочную дисфункцию, рассматривался респираторный индекс (PaO2/FiO2), динамика которого представлена на рис. 4.
Рис. 4. Результаты анализа респираторного индекса (PaO2/FiO2)
Конс. — консервативная терапия (группа 2); ЭКД — экстракорпоральная детоксикация (группа 1).
Примечание. Данные представлены в виде Me (Q1–Q3). Статистические различия между группами оценивались с помощью U-теста Манна—Уитни, внутригрупповые различия — критерия Уилкоксона.
* Статистически значимые различия (тест-критерий Уилкоксона, р < 0,05) респираторного индекса (PaO2/FiO2) в группе 1 между 1-ми и 4-ми, 1-ми и 5-ми сутками терапии.
^ Статистически значимые различия (тест-критерий Уилкоксона, р < 0,05) респираторного индекса (PaO2/FiO2) группе 2 между 1-ми и 3-ми, 1-ми и 4-ми, 1-ми и 5-ми сутками терапии.
# Статистически значимые различия (U-тест Манна—Уитни, р < 0,05) респираторного индекса (PaO2/FiO2) между группами.
Fig. 4. Results of the analysis of the respiratory index (PaO2/FiO2)
Конс. — standard therapy (group 2); ЭКД — extracorporeal detoxification (group 1).
Note. Data are presented as Me (Q1–Q3). Statistical differences between groups were assessed using the Mann—Whitney U-test, intragroup differences using the Wilcoxon test.
* Statistically significant differences (Wilcoxon test, p < 0.05) of the respiratory index (PaO2/FiO2) in the group 1 between 1st and 4th, 1st and 5th days therapy.
^ Statistically significant differences (Wilcoxon test, p < 0.05) of the respiratory index (PaO2/FiO2) in group 2 between the 1st and 3rd, 1st and 4th, 1st and 5th days therapy.
# Statistically significant differences (Mann—Whitney U-test, p < 0.05) in respiratory index (PaO2/FiO2) between groups.
Представленные данные продемонстрировали, что в группе, которая совместно с консервативной терапией получала ЭКД, отмечается достоверный постепенный рост респираторного индекса с 4-х суток к 5-м суткам терапии (р = 0,003; 0,006), в отличие от группы, получавшей только консервативную терапию, где отмечается достоверное снижение респираторного индекса с 3-х суток терапии (к 5-м суткам соответственно р = 0,042; 0,03; 0,01). Данная тенденция с высокой достоверной разницей нашла свое отражение в динамике с 3-х суток к 5-м суткам комплексной интенсивной терапии (р = 0,01; 0,007; 0,001).
Особое внимание нами было уделено частоте применения ИВЛ в исследуемых группах. Проведенный анализ (тест Фишера) показал, что достоверных различий в частоте проведении ИВЛ на 1-е сутки между группами не получено: 55,5 % (5/9) и 61,5 (8/13) соответственно (р = 0,86). На 5-е сутки частота проведения респираторной поддержки в группе 1 составила 88,9 % (8/9) и 92,3 % (12/13) соответственно (р = 0,72).
Таким образом, анализируя полученные данные, можно предположить, что проведение комплексной интенсивной терапии на фоне системного токсикоза сопровождается синдромом капиллярной утечки и накоплением внесосудистой воды в легких со снижением респираторного индекса, однако применение комбинированного метода экстракорпоральной детоксикации положительно сказывается на протезировании легочной функции (уменьшение эндогенной интоксикации, проницаемости легочных капилляров, внесосудистой воды легких) в виде скорейшей нормализации респираторного индекса, что, по всей видимости, в перспективе может оказывать влияние не только на длительность ИВЛ, но и на исход заболевания в целом [26–28]. В то же время отсутствие достоверных изменений в частоте проведения респираторной поддержки (ИВЛ) в обеих группах, по всей видимости, обусловлено небольшим количеством пациентов; при увеличении количества пациентов в группах результаты могут быть иными.
В результате проведения сравнительного анализа летальности за время стационарного лечения пациентов статистически значимые различия между группами выявлены не были (p = 0,19). Однако многие авторы как в отечественной, так и в зарубежной литературе отмечают положительное влияние различных методов экстракорпоральной детоксикации на исход заболевания [29–32].
В настоящее время принципу достаточности и качеству инфузионной терапии уделяется огромное значение. В связи с чем было введено такое понятие, как жидкостная реанимация (fluid resuscitation). Значение и ценность ранней целенаправленной терапии у больных с острым панкреатитом остаются неизвестными [8], но, по мнению многих авторов, данная терапия может улучшать течение и исход заболевания [33].
Результаты, полученные в ходе нашего исследования, позволили констатировать факт, что больные тяжелым острым панкреатитом на момент поступления в ОРИТ находятся в состоянии тяжелой гиповолемии, о чем свидетельствуют данные транспульмональной термодилюции: ИВГОК, ИГКДО, измерение ДНПВ и ЦВД (см. табл. 3). Результатом секвестрации, больших потерь и синдрома капиллярной утечки является выраженная гемоконцентация, о чем свидетельствует уровень гематокрита, гемоглобина и эритроцитов (см. табл. 2). Полученные нами результаты подчеркивают важность и значимость ранней целенаправленной инфузионной терапии, что согласуется с мнениями отечественных и зарубежных авторов [1, 3, 7, 8, 33].
Важным результатом нашего исследования служат данные, подтверждающие, что проводимая инфузионная терапия в объемах 57,5–58,3 мл/кг/сут в 1-е сутки, 68,3–68,4 мл/кг/сут во 2-е сутки и 79,3–83,9 мл/кг/сут в 3-и сутки (см. рис. 1) не носит достаточного характера, о чем свидетельствуют результаты мониторинга ЦВД, диаметра НПВ и данные транспульмональной термодилюции (см. табл. 3). Следует отметить, что наиболее специфичным и ценным маркером адекватности волемической нагрузки является транспульмональная термодилюция (PICCO-мониторинг), по результатам которой уже к концу 2-х суток были достигнуты нормоволемические параметры, в отличие от значений ЦВД и ДНПВ (см. табл. 3), что было подтверждено гематологическими критериями в виде признаков гемодилюции (см. табл. 2). По мнению одних авторов, целесообразно достигать признаков нормоволемии уже к 1–2-м суткам, однако другие авторы констатируют факт, что быстрая и массивная инфузионная терапия сопряжена с рисками органных нарушений и неблагоприятного исхода [7–9, 21–23]. Данные о количестве и скорости проведения ИТ у больных с тяжелым острым панкреатитом по-прежнему остаются дискутабельными, противоречивы и далеки от своего решения [3–10, 21–23, 33].
Весьма обнадеживающими и любопытными выглядят данные, в которых отмечается скорейшая нормализация респираторного индекса (индекс Горовица) (см. рис. 4) на фоне проведения комплексной ЭКД в сравнении с группой консервативной терапии (р < 0,05). На наш взгляд, данный результат был получен вследствие возможного комплексного влияния экстракорпоральной детоксикации на маркеры системного токсикоза, как следствие уменьшение индекса проницаемости легочных капилляров (р < 0,05) (см. рис. 3), а также коррекции волемической составляющей в виде уменьшения ИВСВЛ (р < 0,05) (см. рис. 2), что в группе консервативной терапии получено не было.
Таким образом, результаты проведенного нами исследования убедительно продемонстрировали, что наиболее ранним и достоверным методом мониторинга волемической нагрузки является транспульмональная термодилюция. Увеличение объема инфузионной терапии носит патогенетический и целесообразный характер. Проведение комплексной интенсивной терапии совместно с применением методов экстракорпоральной детоксикации весьма положительно сказывается на клинико-лабораторных показателях, тяжести органной дисфункции и риске неблагоприятного исхода. Стоит отметить, что внедрение современных методов детоксикации, по мнению многих мировых авторов, может быть полезно в качестве инструмента контроля волемического статуса и купирования нежелательных последствий избыточной инфузионной терапии [16, 17, 34].
Проведение инфузионной терапии с 1-х по 3-и сутки в объеме 3,5 мл/кг/ч позволяет достичь нормоволемии ко 2–3-м суткам комплексной интенсивной терапии, что подтверждается классическими лабораторными показателями и данными транспульмональной термодилюции, что, на наш взгляд, не носит достаточного характера.
В условиях проведения комплексной интенсивной терапии и массивной волемической нагрузки оптимальным методом контроля волюметрических параметров является метод транспульмональной термодилюции. Изоволемия достигается ко 2–3-м суткам по результатам ТПТД, в отличие от классических методов контроля ДНПВ и ЦВД к 4-м и 5-м суткам соответственно.
Включение метода комбинированной экстракорпоральной детоксикации в стандартную комплексную интенсивную терапию позволило обеспечить скорейшую нормализацию респираторной функции легких за счет моделирования концентрации ИВСВЛ и ИПЛС, что нашло свое отражение в увеличении респираторного индекса.
Увеличение волемической нагрузки в первые 72 ч интенсивной терапии до 5–6 мл/кг/ч (120–144 мл/кг/сут), на наш взгляд, будет более эффективным, патогенетически обоснованным и целесообразным в условиях выраженной гиповолемии и гемоконцентрации, что вместе с проведением комбинированной экстракорпоральной детоксикации позволит избежать органных осложнений на фоне динамического модулирования волюметрических параметров, а это, в свою очередь, возможно, улучшит результаты лечения и исходы заболевания в целом.
Конфликт интересов. Авторы заявляют от отсутствия конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства, согласно международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).
Author contribution. All authors confirm the compliance of their authorship, according to international ICMJE criteria (all authors made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication).