Внутригоспитальная транспортировка(ВГТ) — процесс перемещения пациентов, осуществляемый медицинским персоналом внутри лечебного учреждения из одного отделения в другое для проведения лечебных или диагностических мероприятий.
Критическое состояние (пациента) — состояние, при котором развившаяся дисфункция органов и систем организма без внешнего воздействия приведет к необратимым функциональным и органическим повреждениям с гибелью организма.
Критический инцидент — это событие, ошибка человека либо поломка оборудования, которые, не будучи вовремя распознаны и устранены, могли бы привести или привели к нежелательным явлениям и неблагоприятным последствиям вплоть до летального исхода.
Транспортировка пациента в критическом состоянии является одной из важных задач отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Ежедневно случаи ВГТ составляют до нескольких десятков раз в сутки в зависимости от категории лечебного заведения [1–5].
Z41.8 — Другие процедуры, не имеющие лечебных целей.
Z41.9 — Неуточненная процедура, не имеющая лечебных целей.
Z51.8 — Другой уточненный вид медицинской помощи.
Z51.9 — Медицинская помощь неуточненная.
Кодирование по номенклатуре медицинских услуг согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» [5].
А14.30.002 — Транспортировка тяжелобольного пациента внутри учреждения.
По способу транспортировки:
По времени:
По потребности:
По назначению:
Цель проведения ВГТ — это возможность предоставить пациенту лучшие диагностические и лечебные мероприятия. Проведение транспортировки пациента в критическом состоянии является потенциально дестабилизирующим фактором и несет риск развития вторичных осложнений. Для принятия решения о необходимости проведения этой процедуры нужно оценить вероятные риски развития осложнений до начала транспортировки. Если предполагаемая польза от диагностической или лечебной процедуры не превышает риск от транспортировки, то следует пересмотреть необходимость проведения транспортировки [1, 6–9].
По экстренным и неотложным показаниям транспортировка должна выполняться в условиях крайней необходимости (ст. 39 УК РФ) и обоснованного риска (ст. 41 УК РФ), когда опасность, угрожающая здоровью пациента, не может быть устранена иными способами, а риск отказа от данной манипуляции может превышать риск возможных осложнений и смертельного исхода по сравнению с таковым при транспортировке [10].
Примечание: транспортировка пациентов с инфекционными заболеваниями в контагиозный период должна осуществляться с соблюдением противоэпидемического режима.
Оценка риска проведения ВГТ предполагает оценку состояния пациента перед транспортировкой и осуществляется на основании профессионального суждения лечащего врача или врача-специалиста, непосредственно осуществляющего транспортировку, объективных данных о состоянии пациента, лабораторных и дополнительных методов исследования [4, 11].
Рекомендация 1. Для оценки риска развития ранних осложнений у пациентов в критическом состоянии рекомендуется использование модифицированной шкалы Early Warning Systems (mEWS) (табл. 1 и 2, рис. 1) (УДД — 5, УУР — С) [3, 12, 13, 22].
Таблица 1. Оценка риска транспортировки с использованием модифицированной шкалы Early Warning Systems
Table 1. Transportation risk assessment using the modified Early Warning Systems scale
| Балл | 3 | 2 | 1 | 0 | 1 | 2 | 3 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Частота дыхания, вдох/мин | ≤ 8 | 9–11 | 12–20 | 21–24 | ≥ 25 | ||
| Сатурация 1, % | ≤ 91 | 92–93 | 94–95 | ≥ 96 | |||
| Сатурация 2, %* | ≤ 83 | 84–85 | 86–87 | 88–92 или ≥ 93 на воздухе | 93–94 | 95–96 | ≥ 97 |
| Кислородная терапия | Кислород | Воздух | |||||
| Артериальное давление систолическое, мм рт. ст. | ≤ 90 | 91–100 | 101–110 | 111–219 | ≥ 220 | ||
| Частота сердечных сокращений, уд./мин | ≤ 40 | 41–50 | 51–90 | 91–110 | 111–130 | ≥ 131 | |
| Верхние дыхательные пути | Спокойный пациент | Тревожность; вновь возникшее нарушение сознания; отсутствие реакции на голос, на боль | |||||
| Температура, °C | ≤ 35,0 | 35,1–36,0 | 36,1–38,0 | 38,1–39,0 | ≥ 39,1 | ||
| * Сатурация 2 для использования у пациентов с гиперкапнической дыхательной недостаточностью (обычно из-за ХОБЛ), у которых клинически рекомендуемое насыщение кислородом составляет 88–92 %. | |||||||
Таблица 2. Стратификация риска внутригоспитальной транспортировки
Table 2. Risk stratification of intrahospital transportation
| Низкий риск | Средний риск | Высокий риск | |
|---|---|---|---|
|
Оценка по шкале EWS |
< 3 | 3–5 | > 5 |
Группа низкого риска: низкая степень риска ухудшения состояния в ходе ВГТ.
Группа среднего риска: требует более детального планирования ВГТ.
Группа высокого риска: требует привлечения дополнительного оборудования, специалистов и целесообразности в отношении решения выполнить ВГТ.
Рис. 1. Алгоритм проведения транспортировки пациента в критическом состоянии
Fig. 1. Algorithm for critical patients transportation
Подготовительные мероприятия перед транспортировкой должны быть направлены на стабилизацию жизненно важных функций организма пациента, на согласование организационных вопросов, в том числе осуществление коммуникации и взаимодействия с принимающим отделением, на подготовку необходимого оборудования и проверку ее работоспособности.
Во время проведения ВГТ пациентов в критическом состоянии необходимо проведение динамического контроля витальных функций с использованием минимального мониторинга, включающего оценку сознания (оценка по шкале комы Глазго при отсутствии седации пациента), контроля периферической кислородной сатурации по данным пульсоксиметрии, контроля уровня АД (инвазивным или неинвазивным способом) и электрокардиографического мониторинга.
Рекомендация 2. Безопасными значениями параметров газообмена, при которых риск развития тяжелой гипоксии во время транспортировки остается низким, являются PаО2 > 98–100 мм рт. ст. и PаСО2 в пределах 35–45 мм рт. ст. (УДД — 5, УУР — С) [1, 7, 9, style='mso-ansi-language: EN-US'> 14].
Рекомендация 3. Безопасным значением параметров гемодинамики, при котором обеспечиваются адекватный сердечный выброс и поддержание оптимального уровня тканевой перфузии во время транспортировки, является среднее АД > 80 мм рт. ст. (УДД — 5, УУР — С) [3, 12, 13, 15].
Перед проведением транспортировки необходимо проверить работоспособность транспортного оборудования (с проверкой автономной работоспособности от аккумуляторных батарей) и достаточность запаса кислорода в транспортных баллонах.
Непосредственно перед началом транспортировки необходимо осуществить коммуникацию с принимающей стороной для исключения периодов задержки во время ВГТ.
Повышение безопасности транспортировки пациента в критическом состоянии может быть достигнуто привлечением специалистов, имеющих опыт проведения транспортировки реанимационных пациентов, обеспечением достаточного объема мониторинга и принятием организационных решений для конкретного лечебного учреждения [2, 3].
Рекомендация 4. С целью снижения частоты развития нежелательных клинических явлений и осложнений во время транспортировки пациентов рекомендовано проводить минимальный мониторинг функции дыхания, сердечно-сосудистой системы и (при необходимости) уровня сознания (УДД — 3, УУР — А) [4, 7, 8, 11, 13, 14, 16–19].
Рекомендация 5. Для снижения риска развития критических инцидентов, связанных с «человеческим фактором», для осуществления транспортировки пациентов в критическом состоянии рекомендовано привлечение врача-специалиста, имеющего опыт проведения транспортировки пациентов в критическом состоянии (УДД — 5, УУР — С) [4, 7, 8, 11, 13, 14, 16–19, 24].
После выполнения лечебных/диагностических процедур и возвращения пациента в ОРИТ проводится оценка витальных функций и при необходимости выполняются мероприятия, направленные на коррекцию и стабилизацию состояния. Все изменения в состоянии пациента, которые произошли вовремя транспортировки, должны быть записаны в историю болезни, доложены и обсуждены с лечащим врачом [14, 20].
Факт транспортировки влияет на состояние пациента посредством нескольких механизмов: изменение положения тела, перемещение с одной поверхности на другую, ускорение и замедление в процессе движения влияет на гемодинамику, функцию дыхания, неврологический статус и болевую восприимчивость. Кроме того, в процессе транспортировки происходит изменение условий оказания помощи, изменение характера вентиляции и смены режимов вентиляции. Шум, дискомфорт, температурные изменения окружающей среды, собственно факт проведения диагностической/лечебной процедуры формируют дополнительный физиологический стресс [18].
У пациентов в критическом состоянии могут быть частично или полностью истощены физиологические резервы. Неблагоприятные факторы транспортировки у такой категории пациентов могут декомпрессировать состояние и привести к необратимым последствиям и смерти [17].
Рекомендация 6.Рекомендуется врачам проводить детальный разбор причин развития критических инцидентов, неблагоприятных явлений и осложнений во время транспортировки, что способствует повышению и совершенствованию уровня подготовки персонала и анализа его работы (УДД — 5, УУР — С) [2, 6, 13, 20, 21, 25, 28].
В целях оценки качества медицинской помощи применяются следующие критерии (табл. 3).
Таблица 3. Критерии оценки качества медицинской помощи
Table 3. Criteria for assessing the quality of medical care
| № | Критерии качества | УДД | УУР |
|---|---|---|---|
| Во время транспортировки проводился минимальный мониторинг витальных функций (функция центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы и функция дыхания) | С | 5 |
Рекомендации разработаны в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения России от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрирован в Минюсте России 8 мая 2019 г. № 54588), а также с Приказом Министерства здравоохранения России от 23 июня 2020 г. № 617н «О внесении изменений в приложения № 1, 2 и 3 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».
Конфликт интересов. Е.В. Григорьев — председатель комитета по анестезиологии и интенсивной терапии в кардиохирургии и кардиологии Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. E.V. Grigoryev is the Chairman of the Committee for Anesthesiology and Intensive Care in cardiac surgery and cardiology of the all-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists”. Other authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.