Гастропарез — расстройство моторики желудка, характеризующееся замедлением эвакуации химуса в тонкую кишку в отсутствие механической обструкции.
Гипергликемия — уровень глюкозы в крови выше нормальных значений.
Гипогликемия — уровень глюкозы в крови ниже нормальных значений.
Гликемия — концентрация глюкозы в крови.
Гликированный гемоглобин (HbA1c) — показатель, отражающий средний уровень глюкозы в крови за последние 2–3 мес.
Диабетическая нейропатия — комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате сахарного диабета (СД).
Диабетический кетоацидоз (ДКА) — требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД с гипергликемией (уровень глюкозы в плазме > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее.
Инсулинорезистентность — нарушение биологического ответа на экзогенный или эндогенный инсулин.
Метаболический синдром — сочетание артериальной гипертензии, гипергликемии, гиперлипидемии, увеличение окружности живота.
Нормогликемия — уровень сахара в крови натощак составляет в пределах 3,3–5,5 ммоль/л и через 2 ч после еды не должен превышать 7,8 ммоль/л.
Предиабет — нарушение углеводного обмена, при котором не достигаются критерии СД, но превышены нормальные значения глюкозы крови (включает любое из нарушений: нарушенную гликемию натощак и нарушенную толерантность к глюкозе).
Стресс-гипергликемия — транзиторная гипергликемия у пациента после хирургического вмешательства или в критическом состоянии без предшествующего СД.
Хлебная единица — количество продукта, содержащего 10–12 г углеводов.
Целевой уровень глюкозы плазмы — индивидуально определяемый уровень глюкозы плазмы натощак, перед едой, через 2 ч после еды, на ночь, ночью.
Сахарный диабет — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушений секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД инициирует или усугубляет дисфункцию и недостаточность органов-мишеней, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов [1].
Стресс-гипергликемия — транзиторная гипергликемия у пациента после хирургического вмешательства или в критическом состоянии без предшествующего СД [4].
Причинами стресс-гипергликемии являются:
Инсулинорезистентность возникает вследствие выброса стресс-гормонов (кортизола, катехоламинов, глюкагона) и медиаторов воспаления. Инсулинорезистентность нарушает также и метаболизм липидов и белков, приводя к увеличению концентрации свободных жирных кислот и катаболизму белка. В свою очередь, увеличение концентрации свободных жирных кислот усиливает степень инсулинорезистентности. Периоперационная инсулинорезистентность может длиться от нескольких дней до нескольких недель после хирургического вмешательства.
Общепринятая теория патогенеза СД пока не создана [2]. Исследователи рассматривают следующие варианты: участие двух независимых генов, отвечающих, соответственно, за нарушение секреции инсулина или развитие инсулинорезистентности; наличие общего дефекта в системе распознавания глюкозы или глюкозостимулированного ответа β-клеток.
Какое бы из указанных обстоятельств ни играло ведущую роль в генезе СД2, нарушение обмена глюкозы обусловлено повреждением как минимум на трех уровнях:
По данным Дедова И.И. и соавт. [1], в федеральном регистре СД общая численность пациентов с СД в РФ, состоящих на диспансерном учете, на 01.01.2021 составила 4 799 552 человека (3,23 % населения РФ), из них: СД1 — 5,5 % (265,4 тыс.), СД2 — 92,5 % (4,43 млн), другие типы СД — 2,0 % (99,3 тыс.).
Динамика распространенности в 2020 г. составила при СД1 168,7→180,9/100 тыс. населения, при СД2 2709→3022/100 тыс. населения; заболеваемости — при СД1 10,5→7,7/100 тыс. населения, при СД2 219,6→154,2/100 тыс. населения. Половозрастные характеристики: доля мужчин при СД1 — 54 %, при СД2 — 30 %; наибольшая доля пациентов с СД1 в возрасте 30–39 лет, с СД2 — 65–69 лет. Смертность в 2020 г.: СД1 — 3,0→2,7/100 тыс. населения, СД2 — 87,7→93,9/100 тыс. населения, основная доля приходится на сердечно-сосудистые причины: при СД1 — 38,1 %, при СД2 — 52,0 %. Средний возраст смерти при СД1 составил 53,2 года, в динамике у мужчин 50,7→50,5 года, у женщин 58,7→55,2 года; при СД2 — 73,5 года, у мужчин 70,2→70,1 года, у женщин 75,7→75,4 года. Средняя длительность СД до момента смерти пациентов: при СД1 — 17,4→19,0 года; при СД2 — 11→11,4 года. Частота диабетических осложнений при СД1 и СД2: нейропатии — 43,3 и 24,4 %, нефропатии — 25,9 и 18,4 %, ретинопатии — 31,7 и 13,5 % соответственно. Доля пациентов с HbA1c < 7 %: при СД1 — 32,3 %→36,9 %, при СД2 — 51,9 %→52,1 %, с HbA1c ≥ 9,0 %: при СД1 — 23,1 %→18,7 %, при СД2 — 8,9 %→8,0 %. Структура терапии при СД2: сахароснижающие препараты пероральные (ССП) — 76,2 % пациентов (монотерапия — 44,1 %; комбинация 2 ССП — 28,9 %, 3 препаратов — 3,2 %), инсулинотерапия — 18,8 %, без медикаментозной терапии — 4,9 %.
Для проявлений декомпенсации СД1 характерны полиурия (в том числе в ночное время), жажда, потеря массы тела, сухость во рту и неспецифические симптомы (слабость и утомляемость), запах ацетона изо рта (как результат развития кетоза). СД2 характеризуется длительной бессимптомной доклинической стадией течения, чаще развивается у лиц с избытком массы тела, а появление клинических симптомов обусловлено выраженной гипергликемией вследствие дефицита инсулина [6].
К специфическим осложнениям СД, важным с позиций анестезиолога-реаниматолога, относятся [1]:
Итогом консультации эндокринолога в предоперационный период должно стать уточнение типа СД, длительности заболевания (или проведение первичной диагностики), наличия аутоиммунных заболеваний, ДКА и гипогликемии в анамнезе, сопутствующих заболеваний и схемы лечения СД в домашних условиях (таблетированные ССП, режим инсулинотерапии и время последней их коррекции) [7].
Рекомендация 1. У пациентов с СД до операции рекомендуется собрать анамнез (наличие гипертензии, аритмии, острого инфаркта миокарда, стенокардии, болезней артерий в анамнезе, оперативных вмешательств на сердце, аорте или артериях, уточнить прием кардиальных лекарственных средств, данные результатов эхокардиографии, выполненные раннее электрокардиограммы (ЭКГ), результаты допплерографии брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей) для оценки функции сердца и выявления КАН [8] (УДД — 3, УУР — C).
Рекомендация 2. У пациентов с СД до операции рекомендуется исследование ЭКГ для выявления безболевой ишемии, инфаркта миокарда, оценки длины интервала QT [1] (УДД — 4, УУР — С).
Рекомендация 3. У пациентов с СД до операции рекомендуется определять мозговой натрийуретический пептид (BNP) или pro-BNP для оценки систолической и диастолической дисфункции [9] (УДД — 3, УУР — С).
Комментарий. Около 75 % пациентов с СД умирают от атеросклеротических осложнений. Острый инфаркт миокарда и ишемия миокарда протекают в безболевой форме у 30–50 % пациентов с СД [10–12].
Рекомендация 4. У пациентов с СД до операции рекомендуется выявлять КАН с целью прогнозирования ассоциированного с ней повышенного риска периоперационного инфаркта миокарда (безболевой формы), периоперационной гипотензии, аритмии и летального исхода [13] (УДД — 2, УУР — В).
Комментарий. КАН — частое осложнение СД (20–70 %), развивается в течение первых 2 лет после установления диагноза, обнаруживают у более половины пациентов без ретинопатии или нефропатии и у трети пациентов с нормальной ЭКГ [13, 14]. Клиническими проявлениями тяжелой КАН являются [13, 15]: постоянная тахикардия; ортостатическая и постпрандиальная гипотензия; критическая гипогликемия; отсутствие ночного снижения артериального давления (АД); инфаркт миокарда или ишемия миокарда (в том числе безболевые формы); удлинение интервала QT на ЭКГ более 440 мс. На доклинической стадии наиболее частыми проявлениями КАН являются нарушения сердечного ритма и аномальная вариабельность сердечного ритма [14].
Рекомендация 5. У пациентов с СД до операции рекомендуется проведение теста глубокого дыхания и ортостатического теста с целью определения кардиовагальной вариабельности сердечного ритма [8] (УДД — 3, УУР — С).
Комментарий. Тест глубокого дыхания: в положении лежа на спине пациент должен сделать 6 глубоких вдохов за 1 мин (по 5 с вдох и выдох), в процессе выполнения которых записывают ЭКГ и оценивают среднее соотношение длительности интервалов RR на выдохе (RR-E) к интервалам RR на вдохе (RR-I) за 6 дыхательных циклов; результат оценивают по номограмме (рис. 1).
Ортостатический тест: измеряют интервал RR через 10 мин после перемещения пациента в горизонтальное положение, а затем быстро перемещают пациента в положение стоя, записывают ЭКГ, измеряя интервал RR через 15 и 30 с после перемещения в положение стоя; результат оценивают по номограмме (рис. 2). Ортостатический тест считается положительным, если произошло снижение систолического АД на 20 мм рт. ст. и более (на 30 мм рт. ст. у пациентов с артериальной гипертензией) и/или диастолического АД на 10 мм рт. ст.
Рис. 1. Оценка результата теста глубокого дыхания
RR-E — длительность интервалов RR на выдохе; RR-I — длительность интервалов RR на вдохе.
Fig. 1. Evaluation of the result of the deep breathing test
RR-E — duration of RR intervals on exhalation; RR-I — duration of RR intervals on inspiration.
Рис. 2. Оценка результата ортостатического теста
RR-E — длительность интервалов RR на выдохе; RR-I — длительность интервалов RR на вдохе.
Fig. 2. Evaluation of the result of the orthostatic test
RR-E — duration of RR intervals on exhalation; RR-I — duration of RR intervals on inspiration.
Существует упрощенный алгоритм для выявления КАН в виде следующих последовательных действий: поместить пациента в положение лежа на 10 мин, записать ЭКГ покоя, провести тест глубокого дыхания, измерить АД, резко переместить пациента в положение стоя, записать ЭКГ в течение 1 мин, измерить интервал RR на 15 и 30 с, измерить АД на 1, 2 и 3-й минутах [16]
После проведения теста оценить наличие КАН:
Рекомендация 6. У пациентов с СД перед плановыми операциями рекомендуются нагрузочные тесты и холтеровское мониторирование для оценки риска развития инфаркта миокарда и других заболеваний сердечно-сосудистой системы [1] (УДД — 4, УУР — С).
Рекомендация 7. У пациентов с СД до операции рекомендуется оценить креатинин сыворотки и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Кокрофта—Голта с целью выявления диабетической хронической болезни почек (ДХБП) (снижение СКФ менее 60 мл/мин) [16] (УДД — 3, УУР — С).
Рекомендация 8. У пациентов с СД до операции рекомендуется определять соотношение альбумин/креатинин (мг/г или мг/ммоль) в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи для определения стадии ДХБП: стадия А1 < 3 мг/ммоль, стадия А2 — 3–30 мг/ммоль, стадия А3 > 30 мг/ммоль [17] (УДД — 1, УУР — В).
Комментарий. Экскреция альбумина в суточной моче не отражает тяжесть почечной дисфункции, оцененную по СКФ [17, 18].
ДХБП встречается у 30 % пациентов с СД1 и 20 % пациентов с СД2 [19, 20]. ДХБП увеличивает риск летального исхода в 40–100 раз по сравнению с пациентами без СД [19].
СД — независимый предиктор острой почечной недостаточности в послеоперационный период, которая может развиться и в отсутствие ДХБП [21].
Рекомендация 9. У пациентов с подозрением на СД в предоперационный период рекомендуется определить глюкозу крови натощак (уровень более 7 ммоль/л) и через 2 ч после орального теста с углеводной нагрузкой (уровень более 11,1 ммоль/л), а также гликированный гемоглобин (уровень более 6,5 %) [22] (УДД — 2, УУР — В).
Комментарий. Следует различать СД и приобретенную инсулинорезистентность («стресс-гипергликемию»), возникающую вследствие хирургического вмешательства или критического состояния. Дифференциально-диагностическим тестом, чтобы отличить стресс-гипергликемию от СД, является определение HbA1c — при стресс-гипергликемии его значение не превышает норму.
При установленном диагнозе у пациентов с СД необходимо исследовать [22–26]:
Рекомендация 10. У пациентов с СД до операции рекомендуется оценить степень коррекции гликемии по значениям HbA1с, гликемии и гликемического профиля с целью оценки гликемического профиля [1, 16] (УДД — 2, УУР — В).
Комментарий. Перед плановым оперативным вмешательством рекомендовано достичь контролируемого уровня гликемии. При наличии эпизодов гипер- или гипогликемии следует скорректировать терапию перед операцией. Гликемия перед оперативным вмешательством более 11 ммоль/л, а также высокая вариабельность гликемии до операции приводят к увеличению послеоперационных осложнений и летальности [27–31].
Эпизоды содержания глюкозы плазмы крови 3,9 ммоль/л и менее у пациентов с СД также увеличивают осложнения и летальность в послеоперационный период. Следует заметить, что любой эпизод слабости у пациента с СД следует расценивать как эпизод гипогликемии (если не доказано обратное). Эпизоды гипогликемии встречаются у 40 % пациентов с СД1, у 10 % пациентов с СД2 на фоне приема инсулина и иногда у пациентов с СД2, принимающих оральные гипогликемические препараты [32].
Причины развития — дисбаланс между поступлением и потреблением глюкозы вследствие недостаточного поступления углеводов или неадекватной терапии инсулином (или пероральными гипогликемическими препаратами). Частота встречаемости увеличивается в периоперационный период в связи с воздержанием от приема пищи и жидкости, нерегулярным приемом пищи, на фоне введения гипогликемических препаратов, а также препаратов, усиливающих их действие — хинолонов, гепарина, β-блокаторов, ко-тримоксазола, а также вследствие уменьшения клиренса гипогликемических препаратов при нарушении функции печени и почек.
Во время предоперационного осмотра пациента анестезиологу следует проверить гликемический профиль и (при доступности) HbA1с, уровень которого коррелирует со средним уровнем гликемии за 2–3 мес. до измерения, а также отражает возможные эпизоды гипо- и гипергликемии, а также возможный кетоз или кетоацидоз.
Корреляция между уровнем HbA1с (%) и средней концентрацией глюкозы крови за последние 3 мес. может быть выражена следующим уравнением:
Гликемия средняя (ммоль/л) = 1,5944 × HbA1с − 2,5944.
На основании оценки гликемического профиля перед операцией и уровня HbA1с выбирают тактическое решение — операция возможна, необходима консультация эндокринолога перед операцией с отсрочкой оперативного вмешательства, перенос планового вмешательства (табл. 1) [33].
Таблица 1. Планирование оперативного вмешательства в соответствии с уровнем гликированного гемоглобина (HbA1с) и гликемией у пациентов с сопутствующим СД [2]
Table 1. Planning of surgical intervention in accordance with the level of glycated hemoglobin (HbA1c) and glycemia in patients with concomitant DM [2]
| Показатели | Значения | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| HbA1с, % | Менее 5 | 5–5,9 | 6–8 | 8,1–9 | Более 9 |
| Средний уровень глюкозы плазмы крови, ммоль/л | Менее 5 | 5,0–6,5 | 6,6–10,0 | 10,1–11,5 | Более 11,5 |
| Особые состояния | У пациента были эпизоды гипогликемии в прошедшие недели | Оптимальный уровень глюкозы | Возможен кетоз | Возможен кетоз и/или кетоацидоз | |
| Действие | Отложить плановое вмешательство | Консультация эндокринолога | Оперативное вмешательство возможно | Консультация эндокринолога | Отложить плановую операцию |
Рекомендация 11. У пациентов с СД до операции рекомендуется достижение целевого HbA1с менее 7 % и до 5 % [7] (УДД — 3, УУР — С).
Комментарий. Повышенные значения HbA1c свидетельствуют о высоких значениях гликемии в последние 2–3 мес.
Рекомендация 12. У пациентов с СД рекомендуется отложить плановую операцию при HbA1c 8,5 % и выше [43] (УДД — 2, УУР — В).
Рекомендация 13. У пациентов с СД, которым предполагаются хирургические вмешательства малого объема (под местной анестезией, амбулаторные), не рекомендуется перевод на инсулинотерапию, если на фоне диеты и небольших доз таблетированных ССП уровень глюкозы крови натощак и в течение дня менее 7 ммоль/л и HbA1с менее 6,5 % [1] (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 14. У пациентов с СД в анамнезе сроком более 10 лет, тяжелыми структурными поражениями поджелудочной железы или после операций на ней, выраженными колебаниями гликемии в течение суток, при ДКА в анамнезе до операции рекомендуется перевод на внутривенную инсулинотерапию независимо от уровня глюкозы крови и HbA1с с целью оптимизации их состояния [24] (УДД — 4, УУР — С).
Рекомендация 15. У пациентов с СД без гастроэнтерологических заболеваний до операции рекомендуется продолжить прием препаратов глюкагоноподобного пептида-1 и аналогов ингибиторов дипептидилпептидазы-4 без риска развития гипогликемии [34] (УДД — 2, УУР — В).
Рекомендация 16. У пациентов с СД до операции рекомендуется отменить блокаторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа из-за увеличения окисления жиров и повышения концентрации кетоновых тел в плазме крови [1] (УДД — 4, УУР — С).
Рекомендация 17. У пациентов с СД перед средними и обширными хирургическими вмешательствами в условиях регионарной или общей анестезии рекомендуется отменить пероральные ССП [1] (УДД — 4, УУР — С).
Рекомендация 18. У пациентов с СД до операции рекомендуется избегать длительного воздержания от приема пищи и жидкости для предупреждения гипогликемии и обезвоживания [35] (УДД — 2, УУР — В).
Рекомендация 19. У пациентов с СД до операции на фоне инсулинотерапии рекомендуется назначить инфузию глюкозы [35] (УДД — 2, УУР — В).
Рекомендация 20. При исходной декомпенсации СД рекомендуется максимально возможная предоперационная коррекция ДКА (гликемии, дегидратации, гипокалиемии и метаболического ацидоза) при условии, что операцию можно отсрочить [34] (УДД — 3, УУР — С).
Комментарий. Пациенты, требующие хирургического вмешательства, при поступлении в медицинскую организацию могут находиться в стадии декомпенсации СД, вплоть до ДКА [24].
Алгоритм коррекции гликемии при экстренных хирургических операциях представлен в табл. 2.
Таблица 2. Алгоритм коррекции гликемии при экстренных хирургических операциях [2, 34, 36, 37]
Table 2. Algorithmforcorrectionofglycemiainemergencysurgicaloperations [2, 34, 36, 37]
| Предоперационная подготовка | |
|---|---|
| При СД2 — отмена таблетированных сахароснижающих препаратов и перевод на инсулинотерапию При СД1 — смена схемы инсулинотерапии |
|
| Операционный период | |
| Постоянная инфузия инсулина короткого действия под контролем гликемии (диапазон — 7,7–10 ммоль/л, при плохо контролируемом диабете допустимо до 13,44 ммоль/л) [9, 29] и калия крови каждый час | |
| Глюкоза плазмы 5,5–14,0 ммоль/л NaCl 0,9 % — 400 мл, KCl 4 % — 20 мл (10 ммоль), инсулин короткого действия 2–4 ЕД/ч Глюкоза 5 % — 100 мл/ч |
Глюкоза плазмы > 14,0 ммоль/л NaCl 0,9 % — 400 мл, KCl 4 % — 20 мл (10 ммоль), инсулин короткого действия 2–4 ЕД/ч |
| Интервалы мониторинга гликемии | |
| Абсолютная компенсация опасна развитием относительной гипогликемии! Контроль гликемии и калия: во время операции и 5–8 ч после нее — каждый час, далее каждые 3–4 ч |
|
При проведении анестезии следует помнить, что длительно существующие нарушения метаболизма могут привести к развитию осложнений анестезии, обусловленных не только основным заболеванием, но и сопутствующим СД, вызывающим поражения органов-мишеней (табл. 3).
Таблица 3. Возможные осложнения анестезии в связи с сопутствующим сахарным диабетом [1, 2, 4, 7, 38–41]
Table 3. Possible complications of anesthesia due to concomitant diabetes [1, 2, 4, 7, 38–41]
Заболевание |
Возможные осложнения |
|---|---|
Сахарный диабет |
Гипо- или гипергликемическая кома |
Метаболическая декомпенсация с развитием ДКА |
|
Абдоминальный синдром при ДКА |
|
Расстройства водно-электролитного баланса и КОС |
|
Трудная интубация |
|
Тромбоэмболические осложнения |
|
Инфекционные осложнения |
|
Почечная недостаточность |
|
Гемофтальм |
|
Повышенная чувствительность: печени и почек к анестетикам и другим препаратам, метаболизирующимся в печени; к вредным эффектам ИВЛ и послеоперационная дыхательная недостаточность при ожирении |
|
Автономная диабетическая нейропатия; хроническая сердечная недостаточность; артериальная гипотония; гастро- и/или дуоденостаз; аспирационный синдром; послеоперационная тошнота и рвота; паралитический илеус; атония мочевого пузыря; нарушение иммунитета/заживления ран; ретинопатия и др. |
|
ДКА — диабетический кетоацидоз; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; КОС — кислотно-основное состояние. |
|
При сочетании СД и артериальной гипертензии в 50 % случаев вероятно развитие диабетической автономной нейропатии, нарушающей способность кровообращения компенсировать изменения объема циркулирующей крови вследствие устойчивой вазоплегии, повышающей риск развития легочных осложнений и смертность, по сравнению с пациентами без метаболического синдрома [7, 38, 42].
Выбор метода анестезии у пациентов с СД основывается на следующих постулатах [43–45]:
Адекватность и выбор анестезиологической защиты влияют на способность организма к поддержанию нормогликемии во время операции и после хирургической травмы. Так, эпидуральная и спинальная анестезия снижает нейроэндокринный ответ на операционное повреждение, при этом эффект выражен в большей степени при операциях на нижнем этаже брюшной полости. Потребность в местном анестетике у пациентов с СД снижена, однако повышен риск повреждения нервов, а сочетание местного анестетика с адреналином представляет опасность ишемической и отечной травмы нерва [41].
Внутривенная анестезия, дополненная опиоидами, ослабляет гипергликемический ответ на операционную травму и предотвращает риск развития стрессорной гипергликемии. Однако этот эффект ограничен интраоперационным периодом [46]. Анестезия на основе ингаляционных анестетиков подавляет секрецию инсулина, нарушая усвоение глюкозы, и одновременно повышает ее образование путем стимуляции тонуса симпатической нервной системы.
Рекомендация 21. У пациентов с СД, получающих медикаментозную сахароснижающую терапию, плановые операции рекомендуется проводить в начале недели, в первой половине дня [7, 37] (УДД — 2, УУР — В).
Рекомендация 22. У пациентов с СД при наличии достоверных или вероятных признаков полного желудка до интубации трахеи рекомендуется опорожнить желудок зондом и использовать технологию быстрой последовательной индукции [47, 48] (УДД — 2, УУР — C).
Комментарий. У пациентов с СД перед операцией важно иметь информацию о выраженности гастропареза на основе дополнительных методов обследования (оценка шума плеска над проекцией желудка; эзофагогастродуоденоскопия и ультразвуковое исследование желудка натощак) [47, 48].
У 30–50 % пациентов с СД замедлено опорожнение желудка, что значительно повышает риск аспирации желудочного содержимого [47]. Кроме того, гастропарез приводит к постпрандиальной дисрегуляции уровня гликемии [48] и, наоборот, гипергликемия замедляет опорожнение желудка. Симптомами гастропареза являются: анорексия, тошнота, рвота, тяжесть или боль в эпигастрии, чувство переполненности желудка, раннее насыщение. Между симптомами и скоростью опорожнения желудка существует только слабая корреляция.
Рекомендация 23. У пациентов с СД и диабетической автономной нейропатией во время анестезии рекомендуется проводить профилактику регургитации и аспирационного синдрома [7] (УДД — 3, УУР — C).
Рекомендация 24. У пациентов с СД рекомендуется предоперационная (за 60 мин до разреза) профилактика инфекций области хирургического вмешательства [7, 16, 37] (УДД — 3, УУР — В).
Комментарий. Частоту нозокомиальной инфекции также можно уменьшить либо жестким контролем гликемии, либо интенсивным послеоперационным уходом, либо сочетанием обоих факторов [7].
Рекомендация 25. У пациентов с диабетической автономной нейропатией не рекомендуется высокая эпидуральная и спинальная анестезия [1] (УДД — 4, УУР — С).
Рекомендация 26. У пациентов с СД рекомендуется избегать анестетиков, которые обладают выраженным эметогенным эффектом (закись азота, галогенсодержащие ингаляционные анестетики), а также неостигмина [49] (УДД — 3, УУР — С).
Рекомендация 27. У пациентов с СД рекомендуется избегать нефротоксичных препаратов и рассчитывать дозы анестетиков с учетом фармакокинетики и клиренса креатинина [50] (УДД — 4, УУР — С).
Рекомендация 28. У пациентов с СД рекомендуется поддерживать среднее АД в пределах 60–70 мм рт.ст., а при сопутствующей артериальной гипертензии — более 70 мм рт. ст. [50] (УДД — 4, УУР — С).
Комментарий. У пациентов с диабетом и положительной кардиовагальной пробой высок риск развития периоперационной нестабильности гемодинамики [49, 51], дозы катехоламинов после операции зависят от степени КАН [52, 53]. Нейроаксиальные методы анестезии (спинальная, эпидуральная) оказывают более выраженное влияние на тонус сосудов [54, 55]. Во время проведения анестезии следует учитывать, что при наличии КАН анестезия (как общая, так и регионарная) оказывает длительный и выраженный эффект на тонус сосудов [56].
Пациенты с КАН имеют сниженный вентиляционный ответ на гипоксемию и гиперкапнию [47], а также периоперационную гипотермию [57р].
Рекомендация 29. У пациентов с СД рекомендуется увеличить дозу наркотического анальгетика во время анестезии [49] (УДД — 3, УУР — С).
Выбор премедикации должен быть индивидуальным — от доверительной беседы с анестезиологом до назначения седативных препаратов, например, на ночь и утром бензодиазепиновый препарат [58]. В частности, подавление чрезмерного стресс-ответа клофелином способствует оптимизации контроля гликемии у пациентов с СД2 и снижает риск ишемии миокарда после операции [59].
Рекомендация 30. У пациентов с СД рекомендуется прекратить прием метформина за 48 ч перед обширной операцией и не прекращать прием при малом или амбулаторном оперативном вмешательстве, кроме случаев почечной недостаточности [4, 11] (УДД — 2, УУР — В).
Комментарий. Подробнее сроки отмены препаратов представлены в табл. 4.
Таблица 4. Сроки отмены пероральных сахароснижающих средств до выполнения среднетяжелых и обширных операций [34]
Table 4. The timing of the withdrawal of oral hypoglycemic agents before performing moderate and extensive operations [34]
| Препарат | Сроки отмены (часы) | Причины |
|---|---|---|
| Метформин | 48 ч | Риск лактатацидоза |
| Тиазолидиндионы | 48 ч | Риск гипогликемии |
| Сульфонилмочевина длительного действия | 24 ч | |
| Сульфонилмочевина короткого действия | 12 ч или утром в день операции | |
| Глиниды | ||
| Препараты глюкагоноподобного пептида-1 и аналоги ингибиторов дипептидилпептидазы-4 | Нет данных | Риск гастро- и дуоденостаза |
| Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа | За счет увеличения окисления жиров повышают концентрацию кетоновых тел в плазме крови (экспериментальные данные) |
Рекомендация 31. У пациентов с СД1 не рекомендуется прекращать прием пролонгированного инсулина ввиду риска развития кетоацидоза в периоперационный период [1] (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Инсулиновая помпа (если есть) должна быть остановлена при обширных хирургических вмешательствах, а инфузия короткого инсулина немедленно продолжена через шприцевой дозатор в начале оперативного вмешательства; при этом следует рассчитать и ввести адекватную дозу пролонгированного инсулина.
Рекомендация 32. У пациентов с СД1 рекомендуется введение инсулина в режиме малых доз при малых хирургических вмешательствах и амбулаторной хирургии с целью предотвращения гипогликемии [1, 60, 61] (УДД — 1, УУР — А).
Рекомендация 33. При исходной декомпенсации углеводного обмена (резко выраженных колебаниях уровня глюкозы плазмы у пациентов, имеющих инсулиновую недостаточность или выраженную инсулинорезистентность) рекомендуется непрерывная внутривенная инфузия инсулина [61, 62] (УДД — 2, УУР — В).
Комментарий. Преимущества непрерывной
внутривенной инфузии инсулина (НВИИ) перед подкожными инъекциями инсулина
короткого действия доказаны при ДКА, гипергликемическом гиперосмолярном
Таблица 5. Алгоритм скорости введения инсулина в зависимости от уровня гликемии [1]
Table 5. Algorithm for the rate of insulin administration depending on the level of glycemia [1]
| Алгоритм 1 | Алгоритм 2 | Алгоритм 3 | Алгоритм 4 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Гликемия, ммоль/л, плазма | СВИ, ЕД/ч | Гликемия, ммоль/л, плазма | СВИ, ЕД/ч | Гликемия, ммоль/л, плазма | СВИ, ЕД/ч | Гликемия, ммоль/л, плазма | СВИ, ЕД/ч |
| ≤ 3,9 (пороговое значение глюкозы в крови как предвестник тяжелой гипогликемии) — инсулинотерапию прекратить, контроль гликемии каждые 30 мин, необходимые мероприятия — как при гипогликемии и гипогликемической коме | |||||||
| 3,9–6,1 | 0,2 | 3,9–6,1 | 0,5 | 3,9–6,1 | 1 | 3,9–6,1 | 1,5 |
| 6,2–6,6 | 0,5 | 6,2–6,6 | 1 | 6,2–6,6 | 2 | 6,2–6,6 | 3 |
| 6,7–8,3 | 1 | 6,7–8,3 | 1,5 | 6,7–8,3 | 3 | 6,7–8,3 | 5 |
| 8,4–9,9 | 1,5 | 8,4–9,9 | 2 | 8,4–9,9 | 4 | 8,4–9,9 | 7 |
| 10,0–11,6 | 2 | 10,0–11,6 | 3 | 10,0–11,6 | 5 | 10,0–11,6 | 9 |
| 11,7–13,3 | 2 | 11,7–13,3 | 4 | 11,7–13,3 | 6 | 11,7–13,3 | 12 |
| 13,4–14,9 | 3 | 13,4–14,9 | 5 | 13,4–14,9 | 8 | 13,4–14,9 | 16 |
| 15,0–16,6 | 3 | 15,0–16,6 | 6 | 15,0–16,6 | 10 | 15,0–16,6 | 20 |
| 16,7–18,3 | 4 | 16,7–18,3 | 7 | 16,7–18,3 | 12 | 16,7–18,3 | 24 |
| 18,4–19,9 | 4 | 18,4–19,9 | 8 | 18,4–19,9 | 14 | 18,4–19,9 | 28 |
| Более 20,0 | 6 | Более 20,0 | 12 | Более 20,0 | 16 | Более 20,0 | 32 |
| СВИ — скорость введения инсулина. | |||||||
Таблица 6. Инфузия инсулина во время и после операции [2]
Table 6. Insulin infusion during and after surgery [2]
| Показатели и действия | Гликемия, ммоль/л | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| < 2,2 | 2,2–3,3 | 3,4–5,0 | 5,1–6,0 | 6,1–10,0 | 10,1–14,0 | 14,0–16,5 | > 16,5 | ||
| Стартовый режим введения инсулина | В/в болюс, ЕД | 0 | 3 | 4 | 6 | ||||
| В/в инфузия, ЕД/ч | 0 | 1 (СД1) 0 (СД2) | 2 | 3 | 4 | ||||
| Интервалы измерения гликемии | 15 мин | 30 мин | 1 ч | 2 ч | 1 ч | ||||
| Скорость инфузии инсулина | Стоп | –1 ЕД/ч | Не менять | +1 ЕД/ч | +2 ЕД/ч | Болюс 6 ЕД | |||
| Болюс 40 % р-ра глюкозы | 20 мл | 10 мл | |||||||
Рекомендация 34. Пациентам с СД после полостных операций рекомендуется наблюдение в палате интенсивной терапии или отделения реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) [42] (УДД — 4, УУР — С).
Рекомендация 35. У пациентов с СД рекомендуется использовать принципы ускоренного восстановления после хирургических операций (протокол Enhanсed Recovery After Surgery — ERAS) [37] (УДД — 3, УУР — С).
Рекомендация 36. У пациентов с СД в условиях ОАРИТ рекомендуется мониторинг гликемии из венозной или артериальной крови, так как оценка глюкозы капиллярной крови часто переоценивает значение, особенно при гипоперфузии или гипогликемии [68] (УДД — 3, УУР — С).
Рекомендация 37. У пациентов с СД в послеоперационный период в условиях ОАРИТ рекомендуется прикроватное определение глюкозы каждые 30–60 мин, в дальнейшем — каждые 3 ч до ее стабилизации [1] (УДД — 4, УУР — С).
Комментарий. При НВИИ для непрерывного мониторирования уровня глюкозы в ОАРИТ существуют различные системы, в том числе работающие в режиме реального времени. Однако до настоящего времени продолжаются научные исследования по изучению возможности внедрения этого перспективного направления в рутинную клиническую практику [69].
Рекомендация 38. Пациентам с СД в послеоперационный период рекомендуется поддерживать целевой уровень глюкозы в пределах 7,7–10 ммоль/л [7, 28, 35, 70–72] (УДД — 2, УУР — A).
Рекомендация 39. При развитии инфаркта миокарда и в кардиохирургии у пациентов с СД после операции рекомендуется целевой диапазон гликемии не более 7,8 ммоль/л [12, 35, 72] (УДД — 1, УУР — А).
Рекомендация 40. У пациентов с СД в условиях ОАРИТ рекомендуется избегать гликемии менее 6 ммоль/л с целью профилактики гипогликемических эпизодов, а при значении гликемии 3,9 ммоль/л и менее рекомендуется расценивать ситуацию как гипогликемию с дополнительной верификацией результата в лаборатории с целью профилактики гипогликемических эпизодов [28, 35, 71] (УДД — 1, УУР — А).
Рекомендация 41. У пациентов с СД при достижении пороговых значений глюкозы плазмы 3,9 ммоль/л схемы лечения рекомендуется изменить для предупреждения развития гипогликемии [12] (УДД — 1, УУР — А).
Комментарий. Клинически значимая гипогликемия — менее 3,0 ммоль/л, пороговое значение глюкозы плазмы 3,9 ммоль/л используют как предвестник тяжелой гипогликемии для дальнейшего определения схемы лечения инсулином, тяжелая гипогликемия определяется независимо от уровня гликемии при развитии тяжелых когнитивных нарушений [73].
Рекомендация 42. У пациентов с СД при отсутствии поступления углеводов энтеральным путем рекомендуется внутривенное введение 2 г/кг глюкозы в сутки [28, 35, 71] (УДД — 1, УУР — А).
Рекомендация 43. У пациентов с СД рекомендуют среднюю начальную скорость НВИИ: в компенсированном состоянии — 0,5–1 ЕД/ч, при дефиците массы тела, почечной, печеночной или хронической надпочечниковой недостаточности — менее 0,5 ЕД/ч, в декомпенсированном состоянии без ожирения — 2 ЕД/ч, при выраженной декомпенсации, ожирении, инфекциях, хронической терапии стероидами и других состояниях с инсулинорезистентностью — 3 ЕД/ч, после чего по алгоритму выбирают скорость инфузии инсулина в зависимости от уровня гликемии [1] (УДД — 4, УУР — С).
Комментарий. Алгоритм 1 — начальный для большинства пациентов; алгоритм 2 — если на алгоритме 1 не достигнут целевой уровень глюкозы, при аортокоронарном шунтировании, пересадке солидных органов или β-клеток, на фоне терапии глюкокортикоидами и у пациентов с СД, ранее получавших более 80 ЕД инсулина в сутки; алгоритм 3 — используют в случае безуспешности предыдущего этапа, его не следует применять в качестве начального без консультации диабетолога; алгоритм 4 применяют только при неэффективности алгоритма 3 и никогда не используют в качестве начального этапа [1].
Переход с алгоритма на алгоритм: на более высокий — если глюкоза плазмы не попадает в целевой диапазон и не снижается хотя бы на 3,3 ммоль/ч; на более низкий — если гликемия при двукратном определении ниже 3,9 ммоль/л.
При уровне глюкозы плазмы менее 3,9 ммоль/л: НВИИ остановить, в/в ввести 30–60 мл 40 % глюкозы, при необходимости введение глюкозы повторять каждые 20 мин. После двукратного подтверждения уровня глюкозы плазмы более 3,9 ммоль/л — НВИИ возобновить с меньшей скоростью. После операции НВИИ продолжать до начала самостоятельного приема пищи и перевода на подкожную инсулинотерапию.
Для инфузомата смесь готовят следующим образом: 50 ЕД инсулина короткого действия доводят до 50 мл 0,9 % раствором натрия хлорида. В отсутствие инфузомата: а) для внутривенной капельной инфузии следует 40 ЕД простого инсулина растворить в 400 мл 0,9 % хлорида натрия. В 10 мл такого раствора содержится 1 ЕД инсулина, в 50 мл — 5 ЕД, в 60 мл — 6 ЕД и т.д. Чтобы ввести 6 ЕД инсулина в час, необходима скорость введения 14–26 капель в минуту; б) инсулин короткого действия вводят внутривенно 1 раз в час шприцем в трехходовой кран инфузионной системы. В инсулиновый шприц набирают инсулин короткого действия 0,1 ЕД/кг (но не более 8 ЕД) и доводят объем до 1 мл 0,9 % раствором натрия хлорида, что позволяет ввести инсулин очень медленно (за 2–3 мин).
Длительность фармакологического эффекта инсулина короткого действия при внутривенном введении — до 60 мин, что определяет частоту введения — 1 раз в час. Для предотвращения развития клинически значимой гипогликемии исходный уровень гликемии при данном способе введения инсулина должен быть более 12 ммоль/л [6].
Одновременно с НВИИ параллельно необходимо проводить медленную инфузию 5–10 % раствора глюкозы. Средняя скорость его введения, требуемая для профилактики гипогликемии, предотвращения голодового кетоза и протеолиза, — около 5 г/ч (например, 100 мл 5 % или 50 мл 10 % раствора). Если исходная гликемия у пациента превышает 14 ммоль/л, глюкозу не вводят.
Инсулин и глюкозу вводят через разные инфузионные системы, так как для достижения целевых показателей гликемии требуется частая коррекция скорости инфузии двух разных растворов по отдельности.
Рекомендация 44. У пациентов с СД после операции рекомендуется прекратить НВИИ утром: для пациентов с СД1 — через 30–60 мин после подкожного введения инсулина, для пациентов с СД2 — через 1–2 ч после первой подкожной инъекции инсулина перед завтраком [34] (УДД — 2, УУР — В).
Комментарий. Алгоритм коррекции гликемии при плановых операциях представлен в табл. 7.
Таблица 7. Алгоритм коррекции гликемии при плановых операциях у исходно компенсированных пациентов с сопутствующим сахарным диабетом [1, 6]
Table 7. Algorithm of correction of glycemia during planned operations in initially compensated patients with concomitant diabetes mellitus [1, 6]
| Терапия до операции | Терапия в периоперационный период |
|---|---|
| А. Недлительные, малообъемные операции (имплантация электрокардиостимулятора, инвазивные диагностические процедуры) | |
| Только диета | Определение гликемии каждые 3–4 ч |
| Пероральные сахароснижающие препараты |
|
| Инсулинотерапия |
|
| Б. Операции средней тяжести (протезирование тазобедренного сустава, ампутации небольшого объема и т.д.) | |
| Только диета |
|
| Пероральные сахароснижающие препараты |
|
| Инсулинотерапия |
|
| В. Обширные операции с последующим парентеральным питанием на протяжении нескольких дней (гастрэктомия, гемиколэктомия и т.д.) | |
| Только диета |
|
| Пероральные сахароснижающие препараты |
|
| Инсулинотерапия |
|
| НВИИ — непрерывная внутривенная инфузия инсулина; СД1/СД2 — сахарный диабет 1-го/2-го типа; ССП — сахароснижающие препараты. | |
Рекомендация 45. У пациентов с СД в послеоперационный период рекомендуют следующую последовательность действий при переходе с контролируемого внутривенного введения инсулина на подкожное:
- рассчитать среднюю скорость (ЕД/ч) введения инсулина за последние 12 ч и умножить на 24 для получения необходимой суточной дозы;
- половину дозы ввести в виде пролонгированного инсулина за 2 ч до начала еды;
- остановить инфузию инсулина перед едой;
- оставшуюся половину дозы ввести в виде простого инсулина перед каждым приемом пищи: 20 % дозы на завтрак, 40 % дозы на обед и 40 % дозы на ужин;
- уменьшить наполовину при снижении потребления пищи [16, 74] (УДД — 2, УУР — В).
Рекомендация 46. У пациентов с СД рекомендуется возобновить прием метформина через 48 ч после обширного хирургического вмешательства при условии нормальной функции почек [4, 11] (УДД — 2, УУР — В).
Рекомендация 47. У пациентов с СД рекомендуется мультимодальная анальгезия, профилактика послеоперационной тошноты и рвоты и быстрое возвращение к обычному режиму питания [35] (УДД — 3, УУР — С).
Рекомендация 48. У пациентов с СД рекомендуется использовать антагонисты 5-НТ3 рецепторов в сочетании с 4 мг дексаметазона для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты [50] (УДД — 3, УУР — С).
Комментарий. Увеличение дозы дексаметазона до 8 мг более эффективно, но несет риск гипергликемии [50].
Рекомендация 49. У пациентов с СД и вегетативной нейропатией рекомендуется контроль за регулярным опорожнением мочевого пузыря для профилактики восходящей инфекции [7] (УДД — 3, УУР — С).
Рекомендация 50. У пациентов с СД рекомендуется обязательная немедикаментозная и фармакологическая тромбопрофилактика [7] (УДД — 3, УУР — С).
Комментарий. Риск тромбоэмболических осложнений (возрастает при декомпенсированном СД, у пациентов старше 60 лет, имеющих ожирение, тяжелую инфекцию и до операции малоподвижных в течение более 3 сут, в частности, с синдромом диабетической стопы) [1].
Рекомендация 51. Пациентам с СД и нарушением толерантности к глюкозе рекомендуется модификация образа жизни для достижения наиболее эффективного гликемического контроля и снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний:
- отказ от курения [75, 76];
- рациональное питание [75, 77–80];
- физическая активность (в течение 150 мин в неделю) [60, 80, 82] (УДД — 1, УУР — А).
Комментарий. У лиц без СД и с СД общее содержание жиров в питании следует снизить < 35 %, насыщенных жиров < 10 % и мононенасыщенных жиров > 10 % от общей калорийности. Содержание пищевых волокон должно быть > 40 г/сут (или 20 г/1000 ккал/сут). Диету с ограничением калорийности можно рекомендовать для снижения избыточной массы тела. Умеренная физическая нагрузка ≥ 150 мин в неделю. Аэробные упражнения и тренировки на сопротивление, возможны их комбинации для предотвращения развития СД2 и контроля СД [1].
В целях оценки качества медицинской помощи применяются следующие критерии (табл. 8).
Таблица 8. Критерии оценкикачествамедицинской помощи
Table 8. Criteria for assessing the quality of medical care
| № | Критерии качества | УДД | УУР |
|---|---|---|---|
| 1 | У пациентов с СД до операции собран анамнез (наличие гипертензии, аритмии, острого инфаркта миокарда, стенокардии, болезней артерий в анамнезе, оперативные вмешательства на сердце, аорте или артериях, прием кардиальных лекарственных средств, данные результатов эхокардиографии, «старые» ЭКГ, результаты допплерографии брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей) для оценки функции сердца и выявления КАН | 3 | С |
| 2 | У пациентов с СД до операции проведено исследование ЭКГ для выявления безболевой ишемии, инфаркта миокарда, оценки длины интервала QT | 4 | С |
| 3 | У пациентов с СД до операции выявлена КАН с целью прогнозирования ассоциированного с ней повышенного риска периоперационного инфаркта миокарда (безболевой формы), периоперационной гипотензии, аритмии и летального исхода | 2 | В |
| 4 | У пациентов с СД до операции проведена оценка степени компенсации углеводного обмена по значениям HbA1с | 2 | В |
| 5 | У пациентов с СД отложена плановая операция при HbA1c 8,5 % и выше | 2 | В |
| 6 | У пациентов с СД перед операциями средней травматичности и обширными хирургическими вмешательствами в условиях регионарной или общей анестезии отменены пероральные сахароснижающие препараты | 4 | С |
| 7 | У пациентов с СД, получающих медикаментозную сахароснижающую терапию, проведена предоперационная антибиотикопрофилактика | 2 | В |
| 8 | У пациентов с диабетической автономной нейропатией не проводилась высокая эпидуральная и спинальная анестезия | 4 | С |
| 9 | У пациентов с СД во время операции среднее АД поддерживалось в пределах 60–70 мм рт. ст, а при сопутствующей артериальной гипертензии — более 70 мм рт. ст. | 4 | С |
| 10 | У пациентов с СД1 не прерывался прием пролонгированного инсулина ввиду риска развития кетоацидоза в периоперационный период | 5 | С |
| 11 | Пациенты с СД после операций высокой травматичности наблюдались в палате интенсивной терапии или ОАРИТ | 4 | С |
| 12 | У пациентов с СД в условиях ОАРИТ проводился мониторинг гликемии из венозной или артериальной крови, так как оценка глюкозы капиллярной крови часто переоценивает значение, особенно при гипоперфузии или гипогликемии | 3 | С |
| 13 | У пациентов с СД в послеоперационный период целевой уровень глюкозы поддерживался в пределах 7,7–10 ммоль/л | 2 | А |
| 14 | У пациентов с СД при отсутствии поступления углеводов энтеральным путем проводилось внутривенное введение 2 г/кг глюкозы в сутки (например, 10 % раствор глюкозы со скоростью 40 мл/ч) | 1 | А |
| 15 | У пациентов с СД возобновлен прием метформина через 48 ч после обширного хирургического вмешательства при условии нормальной функции почек | 2 | В |
| АД — артериальное давление; КАН — кардиальная автономная нейропатия; ОАРИТ — отделения реанимации и интенсивной терапии; СД — сахарный диабет; ЭКГ — электрокардиограмма. | |||
Рекомендации разработаны в соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрировано в Минюсте России 08.05.2019 № 54588), а также с Приказом Минздрава России от 23.06.2020 № 617н «О внесении изменений в приложения № 1, 2 и 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».
Конфликт интересов. И.Б. Заболотских — первый вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»; К.М. Лебединский — президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Остальныеавторызаявляют оботсутствииконфликта интересов.
Disclosure. I.B. Zabolotskikh is the First Vice-President of the all-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists” and K.M. Lebedinskii is the President of the all-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists”. Other authors declare that they have no competing interests.
Вкладавторов.Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.