Внедрение достижений медицинской науки в клиническую практику сопряжено с рядом трудностей, хотя это позволяет выбрать оптимальные варианты диагностики и лечения заболеваний, однако между научными знаниями и рутинной практикой остается колоссальный разрыв, что свидетельствует о необходимости поиска путей для его устранения [1].
Существует множество причин, которые лежат в основе неполного выполнения клинических рекомендаций в повседневной деятельности медицинских организаций разного уровня.
Например, при наличии у пациента лишь одного заболевания клинические рекомендации используются достаточно широко и эффективно [2]. Наиболее ярким примером такой ситуации является респираторный дистресс-синдром новорожденных. Однако при оказании помощи пациентам в критическом состоянии одним из наиболее важных факторов снижения приверженности к использованию клинических рекомендаций является наличие сопутствующих заболеваний, при которых рекомендации могут быть взаимоисключающими [2]. Одним из подобных примеров являются пациенты с фибрилляцией предсердий и внутричерепными кровоизлияниями, нуждающиеся в назначении антикоагулянтов и проведении искусственной вентиляции легких, особенно если течение заболевания осложняется сепсисом, нутритивной недостаточностью, острым повреждением почек и недостаточностью кровообращения, требующей катехоламиновой поддержки. В описанной ситуации возникает необходимость одновременного использования нескольких клинических рекомендаций, несовместимость которых создает терапевтические дилеммы, заставляющие врача расставлять приоритеты при отсутствии уверенности в правильности выбранного решения.
То есть при принятии решения анестезиолог-реаниматолог может достаточно часто учитывать только текущую клиническую ситуацию, уделяя особое внимание лишь тем патологическим процессам, которые непосредственно угрожают жизни пациента, тогда как состояния без ярко выраженных клинических проявлений не рассматриваются в качестве приоритетных и могут привести к развитию фатальных осложнений спустя некоторое время [2].
Есть и другие факторы, которые лежат в основе низкой частоты применения рекомендаций в повседневной практике. В первую очередь это кризис доверия к исследовательскому процессу, который обусловлен публикацией результатов исследований, содержащих неопределенные выводы, которые неприемлемы для реальных ситуаций у постели пациента [3]. В частности, воспроизводимость наиболее цитируемых статей едва достигает 25 % [4]. Это приводит к тому, что некоторые исследователи в качестве приоритета своей деятельности рассматривают проверку полученных результатов, а не поиск новых путей для научных открытий [4, 5]. Однако, несмотря на указанные неудачи и противоречия, несомненно, что за последние два-три десятилетия достигнуты значительные научные результаты, позволившие значительно улучшить исходы заболеваний и качество жизни пациентов. В качестве примеров можно привести такие заболевания и состояния, как сахарный диабет, бронхиальная астма, политравма и многие другие.
Научные достижения, которые доказаны и не вызывают сомнений, объединены в рекомендации и руководства, являющиеся неоценимым подспорьем для врача-клинициста, оказавшегося в трудной ситуации. Стоит отметить, что их использование ассоциируется с лучшим прогнозом [6, 7]. Именно поэтому их внедрение в лечебный процесс должно быть приоритетом не только для медицинских работников, но и для медицинских организаций, которые ответственны за результаты лечения пациентов.
Кроме того, необходимо понимать, что реализация клинических рекомендаций — это не механический процесс, который подразумевает прогнозируемый ответ на какое-либо конкретное действие как догму или единственно правильный подход к диагностике и лечению [8]. Напротив, цель любых рекомендаций заключается в том, чтобы предоставить специалистам здравоохранения актуальную информацию, которая поможет принять оптимальное решение с учетом индивидуальных особенностей пациента. Аналогичная ситуация складывается с внедрением в клиническую практику рекомендаций по лечению сепсиса.
Еще более 12 лет назад М.М. Levy et al. одними из первых продемонстрировали, что, несмотря на широкую известность международной программы «Surviving Sepsis Campaign», в реальности реализуется лишь 18,4 % содержащихся в ней рекомендаций по интенсивной терапии сепсиса в первые сутки выявления заболевания, и только после дополнительных двухлетних обучающих и организационных мероприятий этот уровень достиг 36,1 % [9].
В настоящее время под сепсисом подразумевается нарушение регуляции реакции организма на инфекцию, при этом он остается одной из ведущих причин предотвратимой смерти и инвалидности детей во всем мире. По последним оценкам, заболеваемость сепсисом у детей находится в пределах 1,2 млн случаев в год [10].
В странах с высоким уровнем развития экономики примерно 30 % летальных исходов от сепсиса отмечается у ранее здоровых детей, примерно у трети выживших развиваются необратимые последствия, оказывающие существенное негативное влияние на качество жизни пациентов и членов их семей [11, 12]. Одной из возможных причин достаточно высоких показателей летальности являются трудности с диагностикой сепсиса у детей различных возрастных групп, особенно у детей раннего возраста, хотя за последние несколько десятилетий выживаемость данной категории пациентов значимо улучшилась [11]. Наиболее остро проблема своевременной диагностики и лечения сепсиса стоит в странах с ограниченными экономическими ресурсами, что и послужило веским основанием для того, чтобы Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила сепсис глобальным приоритетом [13]. Для решения этой насущной проблемы требуются согласованные усилия специалистов здравоохранения всех стран мира.
Программа «Surviving Sepsis Campaign» недавно рекомендовала использовать протоколы диагностики и лечения сепсиса у детей как инструменты систематического скрининга для помощи врачам с целью раннего распознавания и лечения педиатрического сепсиса с позиций «Сепсис-3» [10]. Создание национальных и локальных протоколов с учетом имеющихся ресурсов здравоохранения позволит значительно улучшить осведомленность медицинских работников, качество диагностики и лечения сепсиса у детей [14–16].
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что применение протоколов диагностики и лечения сепсиса значительно снижает летальность и способствует улучшению исходов полиорганной дисфункции [17].
Однако внедрение протокола и приверженность к лечению — совершенно разные понятия, хотя на первый взгляд они и кажутся тождественными.
Приверженность к лечению, согласно определению ВОЗ, это «осознанный выбор пациентов по соблюдению рекомендаций медицинских работников, направленный на восстановление, поддержание и укрепление здоровья, который подразумевает ответственность за собственное благополучие», а имплементация/комплаенс — поведение, при котором пациент пассивно следует предписаниям врача [18].
Проблема приверженности к лечению в отделениях интенсивной терапии несколько отличается от общетерапевтической практики, где она практически не связана с выполнением пациентом или его законным представителем назначенного лечения. Ведущую роль здесь играет выполнение врачом современных клинических рекомендаций по интенсивной терапии критического состояния. Причем не просто формальное выполнение всех пунктов, а осознанный и обоснованный выбор необходимого спектра диагностических и терапевтических вмешательств в зависимости от тяжести состояния конкретного пациента, исходного состояния и особенностей течения патологического процесса [15]
В связи с этим должна отличаться и сама методика оценки приверженности. Если для терапевтов и педиатров это различные опросники для пациентов и врачей, то в условиях отделений интенсивной терапии, по нашему мнению, это, скорее всего, может быть степень соответствия прогнозируемой и реальной летальности, определяемая на основе использования шкал оценки тяжести состояния. К сожалению, ни в отечественной, ни в зарубежной литературе пока нет обоснованных предложений по оценке степени приверженности персонала отделений интенсивной терапии к лечению с использованием клинических протоколов и стандартов.
Следует отметить, что принципиально важным является не простое выполнение отдельных пунктов протокола лечения, а реализация всего комплекса диагностических и лечебных мероприятий, которые в нем предусмотрены. Известно, что прогнозы в отношении результатов и исходов лечения не могут быть эффективными, если для выбора оптимальной терапевтической стратегии не используется оценка приверженности к лечению, поскольку именно она имеет намного большее влияние на исход заболевания, чем просто обеспечение медицинскими ресурсами [19].
Недостаточная приверженность к лечению является глобальной проблемой современной медицины [18]. Результаты многочисленных работ выявили ряд фактов и особенностей рассматриваемой проблемы. Во-первых, отмечено большое многообразие терминов по теме приверженности, что свидетельствует о ее многозначности. Во-вторых, установлено множество факторов, оказывающих влияние на приверженность к лечению, что существенно усложняет задачи по решению этой проблемы. В-третьих, до сих пор так и не найдены метод «золотого стандарта» диагностики и универсальная стратегия повышения приверженности к лечению. За последние 30 лет многие исследователи отмечают отсутствие заметного прогресса в исследовании проблемы приверженности и малую эффективность большинства предложенных способов по ее улучшению. Таким образом, ряд вопросов по проблеме приверженности к лечению в настоящее время является нерешенным. Это связано с многофакторностью данной проблемы: по данным ВОЗ, определено более 250 факторов, в той или иной степени влияющих на соблюдение пациентами рекомендаций врача. Согласно классификации ВОЗ эти факторы делятся на пять групп:
Было установлено, что широкомасштабные образовательные мероприятия (семинары, совещания, онлайн-моделирование обучения) способствуют улучшению качества оказания медицинской помощи, сокращают задержки при назначении антибиотиков и волемической нагрузки при лечении септического шока у детей [20]. В то же время есть мнение, что образовательные мероприятия, направленные на повышение приверженности к лечению, эффективны только в краткосрочной и среднесрочной перспективе [18]. Недавние исследования в детской больнице Филадельфии также показали, что алгоритмические оповещения, основанные на анализе жизненно важных показателей и тяжести состояния ребенка, интегрированные в электронную базу данных, обеспечивают наилучшую чувствительность и специфичность при лечении сепсиса (чувствительность 96,6–99,4 %; специфичность 83,3–99,1 %) [21, 22]. Это исследование также подчеркивает важность внедрения цифровых технологий в повседневную работу клиники с целью улучшения качества терапии.
Сегодня доступно несколько крупных исследований, свидетельствующих о снижении летальности и/или длительности лечения в стационаре при адекватной имплементации современных протоколов лечения сепсиса. E. Damiani et al. (2015) провели систематический обзор 50 исследований у взрослых, оценивающих летальность при сепсисе, в зависимости от соответствия стартовой терапии рекомендациям SSC. Они пришли к выводу, что, несмотря на несопоставимость различных исследований, увеличение уровня выполнения рекомендаций по интенсивной терапии в первые 6 ч и 24 ч лечения сопровождалось значительным снижением летальности (отношение шансов [ОШ] 0,66 [0,61–0,72]) [23]. C.W. Seymour et al. (2017) указывают на необходимость более раннего выполнения рекомендаций по интенсивной терапии сепсиса. Они установили, что ранее назначение антибиотиков оказало более значимое влияние на исходы, чем своевременная волемическая нагрузка [24]. Таким образом, клиническая практика в ряде случаев свидетельствует еще и о разной степени важности рекомендаций с сопоставимым уровнем доказательности.
Вышеизложенное и определило цель нашей работы — продемонстрировать необходимость использования персоналом отделений интенсивной терапии протоколов диагностики и лечения критических состояний на примере сепсиса у детей.
Нами был проведен анализ особенности внедрения международных рекомендаций по лечению детей с сепсисом, находящихся в критическом состоянии, в рутинную клиническую практику. С этой целью были проанализированы исследования, оценивающие влияние приверженности рекомендациям «Surviving Sepsis Campaign» на исходы сепсиса у детей. Поиск статей осуществлялся в реферативных базах данных PubMed, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Web of Science Core Collection и Google Scholar за период с 2011 по 2022 г. с использованием четырех ключевых понятий: «pediatric sepsis», «implementation», «protocolized treatment», «adherence». После того как первый исследователь выбрал подходящие статьи, все разногласия по поводу первичного отбора разрешались путем обсуждения с рецензентом. Окончательный список статей обсуждался для подтверждения потенциально приемлемых исследований. Критерии включения в обзор: 1) вид статьи: клинические исследования во всех публикуемых международных журналах без языковых или национальных ограничений; 2) субъекты: дети с сепсисом; 3) исследование: влияние протокола лечения на исход.
Из выбранных статей второй исследователь независимо извлекал следующие данные: фамилию, имя, отчество первого автора; наименование журнала; страну; год публикации; дизайн исследования; количество пациентов (n); результаты и выводы исследования.
В процессе поиска было обнаружено 13 статей, соответствующих предъявляемым требованиям (табл. 1). Необходимо отметить, что все включенные статьи представляли собой обсервационные клинические исследования. Большинство статей по улучшению качества интенсивной терапии сепсиса у детей опубликовано сотрудниками крупных педиатрических центров США [25–31, 34]. Отечественные публикации на эту тему пока отсутствуют. Несомненно, что ни одна из представленных работ не отличается достаточно высоким уровнем доказательности, однако все они продемонстрировали, что качество оказания медицинской помощи детям с сепсисом и исходы заболевания существенно улучшаются при использовании в клинической практике протоколов, разработанных на основе программы «Surviving Sepsis Campaign».
В наиболее значимом, на наш взгляд, исследовании I.V.R. Evans et al. (2018) было установлено, что реализация всех рекомендаций по лечению сепсиса в течение первого часа значительно увеличивает шансы детей на выживаемость, в то время как выполнение лишь отдельно взятого элемента протокола никакого влияния на исход не оказывает [34].
R. Paul et al. (2012), J. Fernandez-Sarmiento et al. (2018), E. Long et al. (2021), А.Т. Cruz et al. (2011) выявили, что после обучения и внедрения протокола в клиническую практику значительно сократилось время от постановки диагноза до введения жидкостей и антибиотиков [25, 27, 32, 35].
А. Ackan Arikan et al. (2105) сообщили об уменьшении случаев острого почечного повреждения, а F. Balamuth et al. (2016) — о снижении частоты развития органной дисфункции [23, 24]. G.Y. Larsen et al. (2011) продемонстрировали сокращение длительности лечения в стационаре [25].
Указанные исследования выявили не только эффективность лечения сепсиса у детей с использованием протоколов. Они также показали, что в реальной клинической практике существуют значительные препятствия для их внедрения. Это приводит к существенным различиям при оказании медицинской помощи, как на национальном, так и международном и региональных уровнях [23, 24, 27].
В частности, исследователи из Великобритании сообщили о различных показателях внедрения, которые находились в диапазоне 22–47 % для элементов протоколов по лечению сепсиса в 160 больницах, участвующих в программе «Sepsis pathway» [15]. Создание комиссии по лечению сепсиса и координатора по безопасности пациентов привело к улучшению соответствия требованиям в рамках четырехлетней пилотной программы, реализованной в Лондоне [38]. I.V.R. Evans et al. (2018) выявили различия в выполнении обязательных элементов протокола лечения сепсиса у детей в Нью-Йорке [34].
На сегодня имеются лишь единичные данные о факторах, обеспечивающих успех реализации программ лечения сепсиса у детей. В частности, по мнению N. Roberts et al., они связаны с необходимостью проведения образовательных мероприятий и последующими изменениями в повседневной деятельности медицинского персонала клиник [39].
Таким образом, врачи-клиницисты, оказывающие помощь детям с сепсисом, иногда сталкиваются с многочисленными препятствиями, которые в конечном счете могут повлиять на качество оказания помощи и исход. К ним относятся следующие причины:
По мнению F. Lorton et al. (2022), неадекватные мероприятия интенсивной терапии могут быть связаны со следующим:
Установлено, что независимыми факторами нерационального лечения являются возраст детей менее 5 лет (отношение рисков [ОР] 3,15; 95%-й доверительный интервал [95 % ДИ] 1,25–7,90), диагноз «сепсис» без установленного источника инфекции (ОР 5,77; 95 % ДИ 1,64–20,30) или менингит (ОР 3,39; 95 % ДИ 1,15–9,96); неадекватная оценка тяжести состояния врачом первичного звена (ОШ 3,22; 95 % ДИ 1,17–8,88) [36].
Исходя из собственного клинического опыта, нами в табл. 2 представлен список предполагаемых сложностей, которые могут возникнуть при внедрении клинических рекомендаций по лечению сепсиса у детей (особенно в лечебно-профилактических учреждениях первого и второго уровней). Необходимо отметить, что это только наше экспертное мнение и выделенные нами положения нуждаются в клиническом подтверждении.
Необходимость в лечении детей с сепсисом, находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в мероприятиях интенсивной терапии, будет существовать всегда. Обеспечение баланса между целесообразностью применения дорогостоящих, ресурсоемких мероприятий интенсивной терапии и реализацией образовательных программ по повышению квалификации медицинского персонала клиник должно стать неотъемлемой частью глобальной тактики по улучшению исходов сепсиса у детей [42].
Современные клинические рекомендации, основанные на высококачественных исследованиях и разработанные для улучшения качества оказания помощи ребенку в критическом состоянии, могут быть стандартом интенсивной терапии и при лечении сепсиса у детей [43]. Для этого принципиально важными являются разработка и внедрение локальных протоколов по лечению сепсиса, септического шока и полиорганной дисфункции детей. Следует понимать, что для оказания экстренной помощи при сепсисе далеко не всегда требуется специализированное отделение интенсивной терапии с большим количеством ресурсов. Главное — это формирование высококвалифицированной команды специалистов, готовых делать осознанный выбор и принимать обоснованное решение при лечении пациентов в критическом состоянии на основании имеющихся рекомендаций [44].
Анализ современных данных свидетельствует о том, что общая приверженность клиническим рекомендациям реальных мероприятий интенсивной терапии при сепсисе у детей остается крайне низкой и не достигает 40 % даже в развитых странах. Однако, когда пациенты лечились в соответствии с имеющимися протоколами, исходы были лучше. Вероятно, улучшить результаты лечения сепсиса у детей может помочь не только внедрение в практику педиатрических отделений интенсивной терапии обоснованных протоколов его лечения, но и реализация стратегии, направленной на эффективное преодоление ментальных барьеров на пути принятия оправданного клинического решения.
Таблица 1. Анализ результатов протоколированного лечения сепсиса у детей
Table 1. Analysis of the results of the recorded treatment of sepsis in children
| Автор(ы), журнал, год публикации | Дизайн исследования | Пациенты, n | Изучаемые параметры | Вывод |
|---|---|---|---|---|
| Cruz A.T. et al. Pediatrics. 2011. США [25] | Ретроспективное обсервационное | 193 | Внедрение протокола лечения септического шока | Внедрение протокола сокращает сроки назначения адекватной антибактериальной и инфузионной терапии |
| Larsen G.Y. et al. Pediatrics. 2011. США [26] | Ретроспективное обсервационное | 642 | Внедрение протокола лечения септического шока | Внедрение протокола сокращает длительность лечения в стационаре |
| Paul R. et al. Pediatrics. 2012. США [27] | Проспективное обсервационное | 126 | Внедрение протоколов инфузионной, инотропной и антибактериальной терапии | Приверженность к выполнению рекомендаций составляет менее 40 %. При использовании всех рекомендаций длительность лечения в стационаре сокращается на 57 % |
| Weiss S.L. et al. Crit Care Med. 2014. США [28] | Ретроспективное обсервационное | 113 | Внедрение протокола антибактериальной терапии | Отсроченная антимикробная терапия — независимый фактор риска летального исхода и длительно сохраняющейся органной дисфункции |
| Akcan Arikan A. et al. J Pediatr. 2015. США [29] | Ретроспективное обсервационное | 202 | Оценка влияния внедрения протокола по лечению септического шока на инциденты острого почечного повреждения | Внедрение протокола ассоциировалось с уменьшением частоты острого почечного повреждения (54 % vs 29 %, р < 0,001), заместительной почечной терапии (4 vs 0, р = 0,04), длительности лечения в ОРИТ, стационаре (1,9 ± 2,3 vs 4,5 ± 7,6, р < 0,01; 6,3 ± 5,1 vs 15,3 ± 16,9, р < 0,001, ретроспективно) и летальности (10 % vs 3 %, р = 0,037) |
| Balamuth F. et al. Pediatr Crit Care Med. 2016. США [30] | Ретроспективное обсервационное | 189 | Внедрение протокола лечения сепсиса | При использовании протокола уже в отделении неотложной помощи вероятность развития органной дисфункции на 2-й день лечения в стационаре значительно снижалась (ОШ 4,2; 95 % ДИ 1,7–10,4) |
| Workman J.K. et al. Pediatr Crit Care Med. 2016. США [31] | Ретроспективное обсервационное | 321 | Взаимосвязь соблюдения протокола лечения сепсиса и исходов | Синдром полиорганной недостаточности развился у 9 (7,7 %) пациентов, получавших лечение, согласно рекомендациям и у 25 (12,3 %) детей, у которых терапия не соответствовала протоколу (р = 0,26). Летальный исход имел место у 17 (5 %) детей. Статистически значимых различий по выживаемости между группами выявлено не было |
| Fernandez-Sarmiento J., et al. Pediatr Crit Care Med. 2018. Колумбия [32] | Проспективное обсервационное | 236 | Оценка приверженности к лечению сепсиса по протоколу до и после реализации образовательной программы | В группе после вмешательства отмечено сокращение длительности лечения в стационаре (11,6 сут vs 7,9 сут; р = 0,01), времени до назначения болюсов жидкости (247 мин vs 5 мин; р = 0,001), применение первой дозы антибиотика (343 мин vs 271 мин; р = 0,03) и снижение потребности в ИВЛ (20,1 % vs 7,5 %; р = 0,01). Приверженность к протоколу после вмешательства составила 27,7 % vs 19,2 % (р = 0,17) |
| Moresco B.L. et al. Front Pediatr. 2018. Бразилия [33] | Ретроспективное обсервационное | 43 | Оценка соответствия антибактериальной, инфузионной и вазопрессорной терапии | Приверженность к терапии составила менее 30 % |
| Evans I.V.R. et al. JAMA. 2018. США [34] | Ретроспективное обсервационное | 1179 | Оценка влияния внедрения протокола первого часа лечения сепсиса на госпитальную летальность | Реализация всех рекомендаций по лечению сепсиса в течение первого часа ассоциируется с более низкой вероятностью госпитальной летальности (ОШ 0,59; 95 % ДИ 0,38–0,93, p = 0,02); однако выполнение отдельно взятого элемента протокола не было достоверно связано с более низкой летальностью (посев крови: ОШ 0,73 [95 % ДИ 0,51–1,06], p = 0,10; RD 2,6 % [95 % ДИ −0,5 ... +5,7 %]; антибиотики: ОШ 0,78 [95 % ДИ 0,55–1,12], p = 0,18; RD 2,1 % [95 % ДИ от −1,1 ... +5,2 %], болюсное введение жидкости: ОШ 0,88 [95 % ДИ 0,56–1,37], p = 0,56; RD 1,1 % [95 % ДИ −2,6 ... +4,8 %]) |
| Long E. еt al. Front. Pediatr. 2021. Бразилия [35] | Ретроспективное обсервационное | 548 | Оценка связи внедрения протокола лечения сепсиса со снижением летальности, профилактикой септического шока и органной дисфункции | У пациентов, у которых использовался протокол, отмечена меньшая продолжительность лечения в ОИТ (3 сут vs 11 сут; р < 0,001), меньшее количество систем органов, вовлеченных в синдром полиорганной недостаточности (0 vs 2, р < 0,001), и меньшая вероятность развития септического шока. Летальность была ниже после внедрения протокола (2,75 % vs 15,4 % [ОР 95 %, 0,13 (0,06, 0,27); р < 0,001]) |
| Harley А.et al. Critical Care Explorations. 2021. Австралия [36] | Многоцентровое обсервационное проспективное | 523 | Соответствие лечения протоколу и его своевременность | Приверженность к выполнению протокола составила 40 % |
| Lorton F. et al. JAMA Network Open. 2022. Франция [37] | Многоцентровое обсервационное проспективное | 259 | Соответствие лечения протоколу | Неадекватная медицинская помощь чаще была выявлена у выживших детей с осложнениями (ОШ 5,61; 95 % ДИ 1,19–26,36) и у умерших детей (ОШ 0,16; 95 % ДИ 0,04–0,65) по сравнению с выжившими без осложнений |
| RD — различия риска; 95 % ДИ — 95%-й доверительный интервал; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ОИТ — отделение интенсивной терапии; ОР — отношение рисков; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ОШ — отношение шансов. | ||||
Таблица 2. Предполагаемые проблемы при внедрении рекомендаций по лечению педиатрического сепсиса в клиническую практику отечественных медицинских организаций
Table 2. Alleged problems in the implementation of recommendations for the treatment of pediatric sepsis in the clinical practice of domestic medical organizations
| Скрининг, диагностика и систематическое лечение сепсиса |
|
|
|
|
|
|
| Противомикробная терапия |
|
|
|
|
|
|
| Жидкостная терапия |
|
|
| Мониторинг гемодинамики |
|
| Респираторная поддержка |
|
|
|
| Нутритивная поддержка |
|
|
| Гемотрансфузия |
|
| Плазмообмен и экстракорпоральная гемокоррекция |
|
| Иммуноглобулины |
|
| ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение; ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция. |
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.