Распространенность нозокомиальных инфекций в Российской Федерации составляет 7,61 %, внебольничных инфекций — 28,53 %. Наибольшая распространенность нозокомиальных инфекций отмечена в отделениях реанимации — 26,28 % и неврологических отделениях — 13,73 %. Распространенность нозокомиальных инфекций во взрослых и детских стационарах сходна. Среди нозокомиальных инфекций наиболее частыми являются инфекции нижних дыхательных путей (42,4 %) и уроинфекции (19,0 %).

Нозокомиальные инфекции в Российской Федерации в 58,8 % случаев вызваны поли- и панрезистентными грамотрицательными возбудителями, в 32,8 % случаев — грамположительными возбудителями, в 8,4 % — грибами. Наличие нозокомиальной инфекции ассоциировано с повышенной летальностью и более длительным пребыванием пациента в стационаре.

Нозокомиальная пневмония (НП) — заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме новых очагово-инфильтративных изменений в легких спустя 48 ч и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и др.), при исключении инфекций, которые имелись в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар [1]. В условиях практически тотальной поли- и панрезистентности грамотрицательных и грамположительных возбудителей НП в отделениях реанимации поиск альтернативных методов антибиотикотерапии и подходов к лечению НП (например, применение препаратов бактериофагов) является актуальным. Одна из таких альтернатив — применение ИА [2, 3].

Цель данного исследования — анализ частоты применения ИА при НП у реаниматологических пациентов в стационарах Российской Федерации.

Материалы и методы

С целью анализа распространенности и особенностей применения ИА при НП у реаниматологических пациентов в стационарах Российской Федерации нами было инициировано проспективное многоцентровое обсервационное исследование на основе анкетного опроса российских анестезиологов-реаниматологов — «Ингаляционные антибиотики в реаниматологии». Данный опрос был рецензирован двумя ведущими профильными специалистами, утвержден 25.11.2017 комитетом по рекомендациям и организации исследований Федерации анестезиологов и реаниматологов (ФАР) России (http://www.far.org.ru/research/362-ingabx). Опрос проводился 10.01.2018–30.10.2018. Анкета по электронной почте была разослана в региональные отделения ФАР.

В анкетный опрос были включены следующие вопросы (табл. 1): персональные данные и должность заполнившего анкету; название лечебного учреждения; количество коек в лечебном учреждении; встречаемость НП в отделении реанимации данного лечебного учреждения; факт использования ИА для лечения НП в лечебном учреждении; показания для назначения ИА; используемые препараты и небулайзеры; коррекция параметров ИВЛ при проведении ингаляционной антибиотикотерапии; коррекция режима базовой антибиотикотерапии при начале лечения ИА; использование ИА в монотерапии; использование ИА при нозокомиальном трахеобронхите; критерии эффективности ингаляционной антибиотикотерапии; критерии отмены ИА.

Таблица 1. Анкета опроса «Ингаляционные антибиотики в реаниматологии»

Table 1. Survey questionnaire “Inhaled antibiotics in critical care medicine”

Заполненные анкеты принимались по электронной почте. Регионы, принявшие участие в исследовании, указаны в списке авторов данной статьи. Статистический анализ полученных данных производился при помощи пакета Statistica 7.0. В процессе статистического анализа полученные данные представляли в виде описательной статистики (количество ответов, процент).

Результаты и обсуждение

В анкетном опросе принял участие 21 врач — анестезиолог-реаниматолог различных лечебных учреждений Российской Федерации. В 95 % случаев (20 респондентов) респонденты представляли отделения реанимации государственных учреждений здравоохранения (городские и областные клинические больницы, среди которых — 2 детские городские клинические больницы г. Москвы и одна центральная районная больница) с количеством коек от 60 до 1200. Также в анкетном опросе приняли участие университетская клиника анестезиологии-реаниматологии ВМедА им. С. М. Кирова, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Читинская государственная медицинская академия.

Несмотря на то что объем выборки недостаточно репрезентативен, можно сделать определенные выводы и спланировать следующие этапы данного исследования. Результаты анкетного опроса показывают, что использование ИА достаточно прочно вошло в практику отечественных анестезиологов-реаниматологов: из опрошенных 64 % применяют ИА в своей ежедневной практике. Все опрошенные (21 респондент, 100 %) при назначении ИА используют отечественные рекомендации [2], 20 % (4 респондента) применяют международные, европейские и американские [4, 5]. В Российских национальных рекомендациях «Нозокомиальная пневмония у взрослых» 2016 г. предложено применять ИА в качестве дополнения к системным: цефтазидим 25 мг/кг 3 раза в сутки, амикацин 400–500 мг 2 раза в сутки (в России нет официально зарегистрированной лекарственной формы цефтазидима и амикацина); тобрамицин 300 мг 2 раза в сутки; колистиметат натрия (колистин, полимиксин Е) 2–3 млн МЕ (160–240 мг) 2 раза в сутки. Решение о назначении ингаляционной антибиотикотерапии должен принимать консилиум федеральной специализированной медицинской организации при условии наличия добровольного информированного согласия пациента или его законных представителей (Приказ Минздравсоцразвития России от 09.08.2005 № 494 «О применении лекарственных средств у больных по жизненным показаниям») [2].

Показанием к назначению ИА служит НП с неэффективностью нескольких режимов антибиотикотерапии (80 % опрошенных, 17 респондентов), 20 % (4 респондента) ответили на вопрос разнообразно: наличие в посеве мокроты полирезистентной флоры, развитие НП на фоне имеющейся органической патологии легких (муковисцидоз, бронхоэктазия и др.), факторы риска инфицирования полирезистентной грамотрицательной флорой, наличие технической возможности и др. Размытость показаний к назначению ИА у 20 % опрошенных отражает пока что слабую доказательную базу в данной области, что диктует необходимость проведения многоцентровых исследований по проблеме.

Спектр используемых для ингаляционной антибиотикотерапии лекарственных препаратов: колистиметат натрия применяется в 52 % (11 респондентов) случаев, тобрамицин — 9 % (2 респондента), амикацин — 24 % (5 респондентов), другое (ацетилцистеин-антибиотик, гентамицин, цефалоспорины различных поколений, бактериофаги) — 15 % (3 респондента) (рис. 1).

Рис. 1. Спектр используемых в Российской Федерации ингаляционных антибиотиков

Fig. 1. The spectrum of inhaled antibiotics used in the Russian Federation

В России зарегистрирована специальная лекарственная форма для ингаляционного введения тобрамицина. Аминогликозиды наиболее удобны для ингаляционного введения, поскольку обладают бактерицидной активностью, зависимой от концентрации [6, 7]. Из опрошенных 52 % (11 респондентов) применяют специальные лекарственные формы антибиотиков для ингаляций (что является преимущественным, так как специальные лекарственные формы не содержат раздражающих дыхательные пути консервантов), более 90 % используют небулайзеры с вибрирующей пластиной, которые обладают наибольшими преимуществами. Данный тип небулайзеров обеспечивает формирование капель аэрозоля размеров 2,1 мкм и доставку до 70 % дозы лекарственного препарата в легкие; температура аэрозоля не изменяется в процессе ингаляции, что минимизирует риск разрушения лекарственного препарата; поток аэрозоля оказывает минимальное влияние на параметры ИВЛ; при использовании данного типа небулайзеров можно продолжать увлажнение дыхательной смеси в контуре аппарата ИВЛ [8–12].

В наших ранних исследованиях была подтверждена клиническая эффективность ИА при НП, а также изучена фармакокинетика препаратов при ингаляционном применении. Нами было установлено, что при ингаляции тобрамицина с помощью современных небулайзеров с вибрирующей пластиной удается достичь высоких локальных концентраций тобрамицина в мокроте и низких — в крови (концентрация тобрамицина в мокроте значительно (в 20–25 раз) превышает минимальную подавляющую концентрацию для большинства возбудителей НП). Доказано, что применение ингаляционного тобрамицина и ингаляционного колистиметата натрия эффективно в качестве дополнения к системной антибактериальной терапии при лечении ИВЛ-ассоциированной пневмонии, вызванной полирезистентными грамотрицательными возбудителями: данное модифицированное лечение способствует более быстрому разрешению пневмонии и более раннему переводу больных на самостоятельное дыхание. При сравнении клинических исходов лечения пациентов НП двумя режимами ингаляционной антибиотикотерапии (ингаляционным тобрамицином, ингаляционным колистиметатом натрия, собственные данные) не было выявлено достоверных различий [13, 14].

Коррекцию режима базовой антибиотикотерапии при начале лечения ИА выполняют 24 % опрошенных (5 респондентов), 56 % (12 респондентов) этого не делают, 20 % (4 респондента) воздержались от ответа на данный вопрос. Согласно большинству отечественных и международных исследований по данной проблеме, базовый режим антибиотикотерапии при назначении ИА не изменяется [2, 3, 15].

Коррекцию параметров ИВЛ при проведении ингаляционной антибиотикотерапии, несмотря на то что данная процедура подробно описана в национальных рекомендациях, выполняют только 28 % опрошенных (6 респондентов), 48 % (10 респондентов) этого не делают, 24 % (5 респондентов) воздержались от ответа [2].

При нозокомиальном трахеобронхите ИА применяют 36 % опрошенных — данная спорная область возможного применения ИА подробно проанализирована в нашей публикации [3]. В монотерапии ИА применяют только 16 % опрошенных. Согласно современным исследованиям, ИА не используются в качестве монотерапии без системных препаратов [2, 12–15].

Неоднозначные результаты были получены в отношении критериев эффективности и отмены ИА: минимальный срок использования — 7 дней, максимальный — 14 дней (9 %, 2 респондента); четких критериев не разработано (14 %, 3 респондента); клиническое улучшение (18 %, 4 респондента); клиническая эффективность, развитие побочных реакций (6 %, 1 респондент); отсутствие клинических признаков дыхательной недостаточности, показатели общего анализа крови, отсутствие температуры в течение трех суток (14 %, 3 респондента); КОЕ возбудителя менее 10^3, слизистая мокрота, CPIS менее 5 баллов (6 %, 1 респондент); снижение СРБ ≥ 50 % от исходных значений (18 %, 4 респондента); отрицательный посев мокроты (15 %, 3 респондента). К сожалению, разнообразие ответов отражает скудную доказательную базу по данному вопросу и отсутствие четко сформулированных критериев.

Выводы

Полученные результаты свидетельствуют о том, что все клиники, принимавшие участие в опросе, используют ингаляционное введение антибиотиков: 52 % клиник, принимавших участие в опросе, используют ингаляционное введение антибиотиков. Колистиметат натрия применяется в 52 % случаев (11 респондентов), тобрамицин — 9 % (2 респондента), амикацин — 24 % (5 респондентов), другое (ацетилцистеин-антибиотик, гентамицин, цефалоспорины различных поколений, бактериофаги) — 15 % (3 респондента). Результаты анкетирования позволяют обосновать целесообразность дополнительных рандомизированных контролируемых исследований по данной проблеме.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Кузовлев А.Н., Лазарев В.В., Шабанов А.К., Кузьков В.В., Китиашвили И.З., Зыбин К.Д., Багин В.А., Костецкий И.В., Афуков И.И., Зильберт Е.В., Кулаков В.Ф., Лекманов А.У., Магомедов М.А., Скрипкин Ю.В., Ярошецкий А.И., Военнов О.В., Емельянов А.А., Дорогинин С.В., Шаповалов К.Г. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Отдельные благодарности. Выражаем глубокую признательность всем, кто принял участие в данном исследовании, в частности: Д.Р. Еналиеву, О.Н. Шандригос, М.А. Бардовскому, К.В. Родионову, С.А. Лукьянову.